Profilaxis antibitica en ciruga

Dra. Mara Cristina Ajenjo H. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto CPC-IAAS Hospital Clnico y Clnica. P. Universidad Catlica de Chile Comit Consultivo de IAAS Sochinf

VI Curso de IAAS para Mdicos Sochinf 7-8-2012

Temario
Definicin.
Impacto de IHO. Historia y antecedentes de profilaxis antibitica en ciruga. Objetivos de profilaxis antibitica quirrgica. Principios bsicos de profilaxis antibitica quirrgica.

Recomendaciones especficas.
Limitaciones.

Conclusiones.

Definicin
Profilaxis antibitica quirrgica:
Consiste en la administracin de antimicrobianos previo a la ciruga con el objetivo de prevenir infecciones de herida operatoria (IHO).

No ha sido diseada para prevenir otras infecciones del post-operatorio, salvo algunas excepciones.

Impacto de IHO

Impacto de IHO
La IHO es la 2 o 3 causa de infeccin nosocomial ms frecuente en pacientes hospitalizados y la ms comn de pacientes quirrgicos. IHO ocurre en 2-5% de pacientes quirrgicos.
Outcomes de IHO:
7-10 das adicionales de hospitalizacin. 2-11 veces mayor riesgo de fallecer comparados a pacientes operados sin IHO

77% mortalidad atribuible a la IHO.

Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15. Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61.

Impacto de IHO
Aumento significativo de costos:
Costos atribuibles varan entre US$ 3.000- US$ 29.000.
US$ 10 billones anuales.

El uso apropiado de antibiticos profilcticos perioperatorios disminuye el riesgo de IHO, pero puede favorecer aparicin de resistencia.
Bratzler et al. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15. Anderson et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51-S61

Uso de antimicrobianos Hospital Clnico UC

2 ATM 14% > 2 ATM 5%

1 ATM 36%

% de pacientes con antimicrobianos

sin ATM 45%

con ATM 55%

Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluacin de un programa de antimicrobianos restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectologa 2003.

Uso de antimicrobianos Hospital Clnico UC

profilaxis 45% desconocido 1% emprico 10%

documentado 44%

Chanqueo L, Ajenjo MC, De la Cerda y cols. Evaluacin de un programa de antimicrobianos restringidos en un Hospital Universitario. XXI Congreso Chileno de Infectologa 2003.

Temario
Definicin.
Impacto de IHO. Historia y antecedentes de profilaxis antibitica en ciruga. Objetivos de profilaxis antibitica quirrgica. Principios bsicos de profilaxis antibitica quirrgica.

Recomendaciones especficas.
Limitaciones.

Conclusiones.

Historia
Uso de antibiticos en 2 Guerra Mundial, sin
efecto en tasas de infeccin de herida operatoria.

En 1957 Miles y 1961 Burke, demuestran en

animales que el tiempo de administracin del antibitico es crucial .

Posterior aplicacin a pacientes con ciruga

electiva, demostr resultados clnicos efectivos con significacin estadstica.

Riesgo de infeccin quirrgica

Concentracin microbiana + Dao + Cuerpos + Resistencia y virulencia tisular extraos bacteriana

Inmunidad local y general

Riesgo IHO

Antibiticos perioperatorios

Prdida sangre, temperatura, glicemia,

oxigeno

Factores de riesgo de IHO

ASA 3 o Mayor. Ciruga mayor de 2 horas. Tipo de Herida quirrgica (C o S). Otros:
Edad Obesidad Hipoalbuminemia Diabetes Hipotermia Rasurado
CDC 1970 NNIS.

Prevencin de IHO

Humphreys. Preventing surgical site infection: Where now? J Hosp Infect 2009;73: 316e322.

Temario
Definicin.
Impacto de IHO. Historia y antecedentes de profilaxis antibitica en ciruga. Objetivos de profilaxis antibitica quirrgica. Principios bsicos de profilaxis antibitica quirrgica.

Recomendaciones especficas.
Limitaciones.

Conclusiones.

1.- Objetivos de profilaxis antibitica en ciruga

Reducir la incidencia de infeccin de herida operatoria, minimizar reacciones adversas y los gastos atribubles al uso de tratamiento de la infeccin.

2.- Objetivos de profilaxis antibitica en ciruga

El antibitico debe alcanzar niveles inhibitorios en el momento de realizar la incisin y estos deben mantenerse durante

toda la duracin de la ciruga.

Fisiopatologa de IHO
Incisin quirrgica : exposicin a ambiente no estril y contaminacin bacteriana. Con mayor frecuencia participa la flora endgena del enfermo (a veces exgena). Reaccin defensiva del organismo con mediadores celulares y humorales.

Antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen los efectos del trauma a tejidos.
El cierre de la herida produce un sello que asla patgenos de mecanismos defensivos.

Si los antimicrobianos se administran en el perodo preoperatorio, difunden a los tejidos saturando la herida cuando es abierta. Las bacterias potencialmente invasoras encuentran condiciones bactericidas, disminuyendo la contaminacin bacteriana. Este perodo se define como el perodo vulnerable.
Infect Dis Clin North Amer 1992;6:613-25.

3.- Objetivos de profilaxis antibitica en ciruga

El antibitico, debe ser activo para los

patgenos ms frecuentes asociados con

la IHO y para los patgenos endgenos relacionados con la zona operatoria.

Piel y profilaxis antibitica en ciruga

Staphylococcus Streptococcus

Tubo digestivo y profilaxis antibitica en ciruga

Flora estmago, duodeno e intestino delgado proximal: Streptococcus viridans, microaeroflicos,
Candida, Lactobacillus, Bacteroides, Fusobacterium.

Intestino delgado distal: Enterobacterias,

Enterococcus sp y Bacteroides sp.

Colon: Abundante flora 1012 organismos/g

deposiciones. Anaerobios: aerobios 1000:1. Bacteroides fragilis, E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Enterococcus sp.

Microorganismos a cubrir

Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008;70:(S2) 310.

Temario
Definicin.
Impacto de IHO. Historia y antecedentes de profilaxis antibitica en ciruga. Objetivos de profilaxis antibitica quirrgica. Principios bsicos de profilaxis antibitica quirrgica.

Recomendaciones especficas.
Limitaciones.

Conclusiones.

Principios bsicos en antibioprofilaxis

1.- Indicacin de antibioprofilaxis.
2.- Eleccin del antimicrobiano.
3.- Duracin de la antibioprofilaxis.

Clasificacin herida operatoria

Criterio
Herida Limpia
No Traumtica, sin inflamacin, sin trasgresin de la tcnica, sin ingreso a tractos digestivos, urinarios o respiratorio.

% Infeccin s/ AB c/ AB
5.1 0.8

Limpia Contaminada
No traumtica, quiebre menor en la tcnica. Ingreso a cavidades sin gran contaminacin.

10.1

1.3

Contaminada
Traumtica reciente. Quirrgica con quiebre en la tcnica o entrada a cavidades con infeccin. Pus.

21.9

10.2

1.Indicacin de antibioprofilaxis
Ampliamente aceptada en herida limpiacontaminada por reduccin de las tasas de infeccin en forma estadsticamente significativa. En ciruga limpia solo indicada en insercin de prtesis.

2.Eleccin del antibitico

Espectro adecuado para el patgeno contaminante ms frecuente. Dosis adecuada (nivel plasmtico y tisular til). Administracin intravenosa. Seguro ( pocas reacciones adversas). Administrar idealmente una sola dosis. CEFAZOLINA.

Administracin del antibitico

Administrar idealmente en la induccin anestsica ( 30-60 minutos ). Debe verificarse en cada hospital y de acuerdo al tipo de ciruga
CID 2004;38:1706-15

CID 2001;33:78-83.

n=1922

ClD 2007;44:921-7.

3. Duracin de la antibioprofilaxis
En la mayora de las intervenciones, basta una
sola dosis, ya que la contaminacin bacteriana

cesar al cerrar la herida operatoria.

Se requiere repetir una segunda dosis de antibiticos (betalactmicos) si la ciruga se prolonga ms de 4 horas, en ciruga con implantes o transfusiones mayor 15 ml / kg.

Efectividad
Randomizado, controlado.
Cefazolina 1 da vs 3 das en ciruga cardaca. Cirugas electivas de By pass coronario. Objetivo: comparar tasa de ISO.
Prospective randomized study of efficacy of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for preventing surgical site infection after coronary artery bypass graft. J Formosan Med Assoc 2011; 110:619e626

Resistencia Bacteriana
Ciruga cardaca (By pass), escenario en donde se prolonga profilaxis >48h. 2641 pac, seguimiento a quienes desarrollan ISO. Bsqueda de cultivos (+) y comparacin en cuanto a MO resistentes entre profilaxis corta y alargada.
Prolonged Antibiotic Prophylaxis After Cardiovascular Surgery and Its Effect on Surgical Site Infections and Antimicrobial Resistance; Circulation. 2000;101:2916-2921.

231 infecciones Bsqueda de FR para tener MO resistentes en cultivos

Costos

Costos ATB pre implementacin programa US 7.40 por ciruga. Al ao 280 cirugas, US 2072. Costos ATB post programa US 4.40, US 1042 anuales. Reduccin 40% . Principal reduccin: dosis post operatorias.
The implementation of a surgical antibiotic prophylaxis program: The pivotal contribution of the hospital pharmacy. Amer J Infect Control 2002; 30 N1.

 Profilaxis antibitica es una ms de varias medidas efectivas para

prevenir IHO. Administracin del antibitico 1 hora antes de la incisin (2 horas son permitidas cuando se usa vancomicina y quinolonas). Uso antibitico de acuerdo a guas locales. Uso por 24 horas y slo 48 horas en ciruga cardiaca.

Recomendaciones especficas

 La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), clasific las recomendaciones de acuerdo a validez y calidad de la evidencia. Tres categoras de recomendaciones (A) Vlida (B) Recomendable (C) Opcional
CID 1994;18:422-7. CID 2004;38:1706-15.

Recomendaciones
Calidad I : Evidencia Nivel I,II,III Calidad II : Evidencia Nivel IV, V, VI

Calidad III: Evidencia Nivel VII.

Dellinger et al. CID 1994;18:422-7.

Recomendacin AI
Ciruga tracto gastrointestinal :
Esofgica, gstrica, colon, biliar, apendicular.

Ciruga Cabeza y cuello

Ingreso a oro-faringe, implantes.

Ciruga Vascular
Con prtesis en abdomen y extremidades inferiores.

Ciruga Cardiaca con esternotoma media. Cesrea. Histerectoma. Dellinger et al CID 1994;18:422-7.

Recomendaciones
Implante protsico permanente Ciruga de mama Hernia con malla Colecistectoma laparoscpica Ciruga de intestino delgado Ciruga urolgica A-I B-I B-I C -III C - III B - III

Dellinger et al CID 1994;18:422-7.

Guideline Clearinghouse UK
Recomendaciones basadas en la evidencia cientfica 559 referencias bibliogrficas Clasifica : Altamente recomendada
Recomendada Recomendada con polticas locales No recomendada

Profilaxis altamente recomendada

Ciruga colo-rectal

Ciruga ortopdica: Reemplazo total de cadera Reemplazo de rodilla

Profilaxis recomendada
Cardiociruga Marcapasos Ciruga con trax abierto Reemplazo valvular

Neurociruga
Urologa Ortopedia

Craneotoma, Shunt, columna

Ciruga de cara y cuello limpia contaminada Biopsia transrectal Fijacin fracturas cerradas Reparacin fractura de cadera Amputacin de EI Ciruga vascular de Abdomen y EI Cesrea

Vascular
Obstetricia

Recomendacin ajustada a polticas locales

Apendicectoma
Digestiva Ciruga biliar abierta Gastrostoma endoscpica Ciruga gastroduodenal Ciruga esofgica Ciruga de ID Hernia con malla

Recomendada ajustada a polticas locales

Ginecologa

Histerectoma Mama Litotripsia extracorprea

Urologa Oftalmologa

Reseccin Tu de prstata
Cataratas

Profilaxis No Recomendada
Digestiva Hernia sin malla Colecistectoma laparoscpica Ortopedia Ciruga sin implante de osteosntesis Otorrino Tonsilectoma Ciruga de odo, nariz y CPN Cabeza y cuello Ciruga limpia

Controversias
La duracin por 24 a 48 horas en algunas cirugas es discutible, pero la tendencia es a acortar la profilaxis al tiempo peri-operatorio y a la monodosis (48 h ciruga cardaca). Algunas cirugas como la ortopdica y la ciruga de mama requieren ms evidencia tipo I, para aclarar la real utilidad de la profilaxis antibitica, no siendo posible desaconsejar su uso.

Temario
Definicin.
Impacto de IHO. Historia y antecedentes de profilaxis antibitica en ciruga. Objetivos de profilaxis antibitica quirrgica. Principios bsicos de profilaxis antibitica quirrgica.

Recomendaciones especficas.
Limitaciones.

Conclusiones.

Limitaciones
Debe haber pauta escrita, participativa. Pauta debe ser conocida por todos. Pauta debe ser aceptada por todos. Pauta debe ser cumplida por todos.

Elejir el momento y responsable apropiado.

Conciencia individual frente a decisin grupal.

Implementar supervisin de cumplimiento.

Problemas frecuentes encontrados en supervisin

Diferentes aproximaciones para una misma ciruga, con mltiples esquemas. Se cumple bien en antibitico definido. Solo 10% primera dosis entre 0 y 1 hora pre ciruga. Prolongacin de ms de 72 hrs. Cirugas prolongadas sin dosis de refuerzo.

Conclusiones
Las IHO son de gran importancia dentro de las IAAS. La profilaxis tiene gran impacto en consumo de antimicrobianos.

Aspecto crtico en prevencin de IHO.

Importante antibitico, momento y duracin.

No es fcil cumplir bien a nivel individual y grupal.

Falta mucho por trabajar en esta rea.