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CIE-10. F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos. Uno de los trastornos del humor segn el CIE-10 son los episodios depresivos, a su vez dentro de ellos se encuentran los episodios depresivos leves, episodios moderados, episodios depresivos graves no psicticos, los episodios depresivos psicticos otros episodios depresivos y los episodios depresivos sin especificacin. Dentro de los episodios depresivos mencionados con anterioridad elegimos el episodio depresivo grave sin sntomas psicticos debido al aumento de incidencia episodios depresivos graves y en consecuencia la evidencia de intentos de suicidios ocurridos en los ltimos aos. II) DEFINICION: DEFINICION DE LA PATOLOGIA A ABORDAR Segn el CIE-10: Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES CLASIFICACION DE LA FISIOPATOLOGIA A ABORDAR. RESUMEN ELA ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA.
III) FRECUENCIA IV) FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. V) CUADRO CLINICO. DIAGNOSTICO Pautas para el diagnstico Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado. Incluye: Episodios depresivos aislados de depresin agitada. Melancola. Depresin vital sin sntomas psicticos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto f isiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de laboratorio o la exploracin fsica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un txico) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo Los sntomas cognoscitivos de la demencia en las personas ancianas suelen confundirse con sntomas atribuibles a un episodio depresivo. Para aclararlo es til la evaluacin mdica completa y una valoracin del comienzo de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un episodio depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin. Los episodios depresivos mayores con un estado de nimo muy irritable pueden ser difciles de distinguir de los episodios manacos con estado de nimo irritable o de los episodios mixtos. Esta distincin requiere una evaluacin clnica concienzuda de la presencia de sntomas manacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (exceptuando la duracin de 2 semanas) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana, entonces se trata de un episodio mixto. La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustracin pueden darse tanto en un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad adems del trastorno del estado de nimo. Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrs psicosocial se distinguir de un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo por el hecho de que en este ltimo no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la prdida de un ser querido, los sntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, incluso si son de nmero y duracin suficientes para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Finalmente, hay que sealar que los perodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana. Estos perodos no se deben diagnosticar
como un episodio depresivo mayor a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve sntomas), duracin (p. ej., la mayor parte del da, casi cada da durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro clnicamente significativos. VI) EXAMENES.
VII) MANEJO DE LA DEPRESION 7.1) PLAN DE TRABAJO. 7.2) TRATAMIENTO. Segn Stucchi, S. en el artculo publicado en la pgina del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi plantea lo siguiente: Una vez identificado el cuadro, debe tratarse lo antes posible y no conformarse con palabras de aliento ("pon de tu parte", "t puedes!", "no necesitas pastillas", "has ejercicios y se te pasa"), que no ayudan al paciente y hasta pueden empeorarlo. La depresin mayor es un trastorno, no es "falta de voluntad" ni "debilidad". El tratamiento serio comprende el uso de frmacos antidepresivos y psicoterapia, administrados por un profesional. En el libro Tratando Depresin de Xesus Frojan, M. se habla del tratamiento farmacolgico y el tratamiento psicolgico. Con respecto al primero menciona: La medicacin no es en absoluto indispensable para el tratamiento de la depresin en ningn caso ha de ser el tratamiento nico. Puede ser de gran ayuda en los momentos iniciales e incluso puede impedir el desarrollo de un proceso depresivo a raz de un acontecimiento traumtico la terapia psicolgica ha de ser el tratamiento de eleccinse ha comprobado que tiene la misma eficacia y efectividad, elimina los efectos indeseables de los frmacos ensea a las personas nuevas formas de comportamiento en su propio ambiente psicosocial con lo que aade elementos preventivos de posibles comportamientos deprimidos futuros. (Tratando Depresin, pginas 38 y 39).
Prevencin de recaidas Basados en el modelo medico el paciente despus del tratamiento debe de estar curado, sin embargo puede no estar curado los pensamientos insanos pueden parecer en cualquier momento o fechas significativas para el paciente, por ejemplo: cumpleaos, navidad, nacimientos o muertes de familiares, etc. La finalizacin del tratamiento formal ni implica el final de la terapia para el paciente suicida (Freeman, F. y Reinecke, M. Terapia cognitiva aplica a la conducta suicida, pg. 117). Es por ello de que a pesar de que se aya culminado con la terapia formalmente siempre es recomendable hacer el seguimiento del paciente por lo menos dos veces al ao, reforzar las tcnicas aprendidas por el paciente para que puede seguir resolviendo sus problemas de forma independiente.
Jean Delay Propuso una clasificacin de las psicofrmacos: Psicoanalepticos Fueron los primeros medicamentos que se utilizaron en el tratamiento de los cuadros depresivos.
Se observo despus del efecto stimulante inicial se presentaba un estado de fatiga y se incrementaba la depresin Entre los grupos mas importante es el de las anfetaminas. Quedo proscrito en los cuadros depresivos por su efecto toxico. El metilfenidato es un psicoestimulante que no causa los mismos problemas que las anfetaminas; puede utilizarse en el tratamiento de estos cuadros, teniendo siempre presente que su efeco es exclusivamente sintomtico y no de fondo.
Medicamentos antidepresivos o timoanalepticos El termino timoanalepticos se aplica en sentido amplio a todo frmaco cuya accin es antidepresiva. los timoanalepticos son medicamentos capaces de mejorar el humor deprimido y de normalizar el estado de animo. A diferencia de los psicoanalipticos, de accin estimulante y fugaz, el resultado teraputico de los timoanalepticos suele demorarse das o semanas, pero su efecto es sostenido; adema son utiles en el tratamiento de depresin psicotiva, neurtica y simple. Los medicamentos antidepresivos corrigen los estados depresivos anormales, pero no causan ningn efecto en el organismo normal. Los medicamentos antidepresivos no actan como estimulantes o euforizantes, a diferencia de las anfetamina, que originan dependencia. Los antidepresivos no son estimulantes del sistema nervioso central clasificacion Triciclicos, Inhibidores de la monoaminoaxidasa Tetraciclicos
Aplicacin de las tcnicas conductuales La terapia cognitiva de la depresin se basa en la teora cognitiva de la depresin. Trabajando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el mtodo teraputico de acuerdo con las necesidades especificas de un determinado paciente en un momento dado. Por ende, el terapeuta puede estar realizando una terapia cognitiva, aunque aplique tcnicas predominantemente conductuales o abreactivas (liberacin o descarga de las emociones). En las primeras fases de la terapia cognitiva y en especial con los pacientes ms deprimidos, suele ser necesario que el terapeuta restablezca el nivel de funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. Concretamente, manteniendo ocupados la atencin y el inters del paciente, lo que el terapeuta intenta es inducir a este para que contrarreste su huida y se dedique a actividades ms constructivas. El paciente depresivo grave se ve atrapado en un crculo vicioso, su bajo nivel de actividad hace que se considere a s mismo como un intil. A su vez esa etiqueta le produce desilusin, y en ltimo extremo le lleva a un estado de inmovilidad. Le resulta difcil realizar funciones intelectuales as como actividades complejas que exijan entrenamiento y/o habilidades especializadas. El papel del terapeuta. Al ayudar al paciente a modificar ciertas conductas, el terapeuta puede mostrarle que sus conclusiones negativas y excesivamente generales son incorrectas. Una vez conseguidas algunas modificaciones en la conducta, el terapeuta puede mostrar al paciente que no ha perdido la capacidad de funcionar como en pocas anteriores, sino que su pesimismo dificulta la movilizacin de los recursos necesarios. De esta forma, el paciente llega a reconocer que el origen de su problema es un error cognitivo: piensa (incorrectamente) que es un inepto, un intil, que es dbil..y estas creencias influyen negativamente sobre su motivacin y si conducta.
La expresin tcnicas conductuales puede sugerir que la atencin teraputica se centra exclusivamente en la conducta observable del paciente, es decir, que el terapeuta prescribe actividades dirigida a un objetivo. El objetivo ltimo, en e mbito de la terapia cognitiva, es lograr un cambio en la actitudes negativas del paciente que produzcan una mejora en su ejecucin. Los mtodos conductuales pueden considerarse como una serie de pequeos experimentos dirigidos a probar la validez de las hiptesis o ideas del paciente acerca de si mismo. Cuando las ideas negativas se ven desechadas o refutadas por estos experimentos, el paciente comienza a dudar de su validez y se siente motivado para emprender tareas que entraen mayor dificultad. Aunque el terapeuta de conducta estimule a ser ms activo, el pesimismo, la visin negativa de si mismo y la tendencia al suicidio permanecern inalterables. Para el terapeuta de conducta, la modificacin de la conducta es un fin en s mismo, para el terapeuta cognitivo, es un medio para llegar a un fin- la modificacin cognitiva. TECNICAS CONDUCTUALES Programacin de actividades Muchos depresivos se autocritican por ser como vegetales y evitar a otras personas. La prescripcin de actividades determinadas se basa en la observacin clnica de que a los pacientes depresivos les resulta difcil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo relativamente pequeo. El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivacin del paciente, su inactividad y su preocupacin en torno a las ideas depresivas. Es probable que la tcnica de planificar el tiempo del paciente hora tras hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad. Adems, el hecho de centrarse en tareas dirigidas a un objetivo proporciona al paciente y al terapeuta datos en los que basar las evaluaciones realistas de la capacidad funcional del paciente. El terapeuta puede elegir proporcionar al paciente un programa de actividades y/o registrar las actividades que, de hecho, tienen lugar a lo largo del da. Debe incorporarse en una jerarqua de tareas graduales al programa diario.
La planificacin de actividades en colaboracin con el paciente puede ser un paso importante para demostrarle que es capaz de controlar su tiempo. En pacientes depresivos graves suelen experimentar una sensacin de estar actuando por pura inercia, junto a la sensacin de que sus actividades no tienen un propsito claro. Programando las actividades diarias con el terapeuta, pueden lograr trazarse metas con sentido. Tcnicas de dominio y agrado Algunos pacientes depresivos realizan ciertas actividades, pero obtienen un escaso nivel de satisfaccin o agrado. Los pacientes abordan actividades generalmente poco interesante las cuales no encuentren gratificacin en la realizacin de la tarea. Cuando el paciente realiza viarias actividades es conveniente que anote el grado de Dominio (D) y de Agrado (A) asociado con cada una de ellas. El termino dominio se refiere al sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada. El terapeuta deber explicar al paciente que la evaluacin de la ejecucin actual (el grado de dominio) debe basarse lgicamente en la dificultad que entraa la tarea en el estado actual del paciente, no en su estado ideal. El agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversin o alegra derivados de una actividad. En ocasiones, incluso la ms mnima satisfaccin que el paciente atribuya a sus acciones puede ayudar a restablecer su optimismo. El paciente debe interpretar el dominio como un paso hacia delante, aunque no haya experimentado Agrado, si el paciente no registra su evaluacin en estas dimensiones despus de haber finalizado con xito una tarea, es probable que se deba a una interpretacin negativa de la actividad en cuestin. Por ende la programacin de actividades y la evaluacin de cada una de ellas en las dimensiones de dominio y agrado proporciona datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas. Asignacin de tareas graduales Despus de realizar con xito una serie de tareas, los pacientes depresivos suelen experimentar una cierta mejora de su estado de nimo, aunque sea
transitoria. Se sienten motivados para emprender tareas ms difciles, siempre que el terapeuta este atento para detectar y refutar la inclinacin del paciente a menospreciar sus logros. Las caractersticas principales de la asignacin de tareas graduales son los siguientes: 1. Definicin del problema (la creencia del paciente de que es incapaz de conseguir los objetivos que son importantes para el). 2. Formulacin de un proyecto asignacin de una serie de tareas ordenadas de ms simples a ms complejas 3. Observacin inmediata y directa por parte del paciente de su xito al conseguir un determinado objetivo-> el feedback continuo proporciona al paciente nueva informacin sobre sus capacidades funcionales. 4. Eliminacin de las dudas del paciente, de sus reacciones cnicas y de la minimizacin de sus logros. 5. Estimular al paciente para que evalu de forma realista 6. nfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus capacidades. 7. Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente. Practica cognitiva Es una tcnica que consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecucin de una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atencin a los detalles esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la vez contrarresta su tendencia a divagar. Otro objetivo de la practica cognitiva consiste en identificar posibles obstculos (cognitivos, conductuales o ambientales) que pudieran impedir la realizacin de la tarea. Entrenamiento en asertividad y role-playing El entrenamiento se centra en habilidades especificas e incluye tcnicas como el modelado, la practica cognitiva, etc. El role-playing implica sencillamente la adopcin de un papel por parte del terapeuta, del paciente, o ambos y la
subsiguiente interaccin social basada en el papel asignado. El entrenamiento en asertividad y el role-playing pueden emplearse con xito en el tratamiento de los pacientes depresivos. El role playing puede utilizarse de forma paralela para elicitar una respuesta de autocomprension por parte del paciente.
TECNICAS COGNITIVAS Deteccin de los pensamientos automticos El terapeuta le pide al paciente que registre cualquier pensamiento negativo con la mayor precisin posible. Es decir, en lugar de anotar, experimente el sentimiento de que era incompetente en el trabajo, como si estuviera manifestando el pensamiento en el curso de una conservacin, debera escribir, soy un incompetente en el trabajo, reproduccin ms precisa del pensamiento. Examinar y someter a una prueba de realidad las imgenes y los pensamientos automaticos El terapeuta hace que el paciente someta sus ideas a pruebas de realidad no para inducir un optimismo pasajero hacindole creer que las cosas son realmente mejores de lo que parecen, sino para suscita una descripcin y un anlisis mas correctos de como son las cosas. Aunque el depresivo tiende a ver su mundo bajo una luz negativa, el terapeuta no debera caer en la trampa de suponer que todos los pensamientos pesimistas del paciente son necesariamente errneos. Tcnicas de retribucin Un patrn cognitivo frecuente en la depresin consiste en autoatribuirseincorrectamente-la culpa o responsabilidad de acontecimientos negativos. Los pacientes depresivos presentan una fuerte tendencia a autoculparse por consecuencias negativas de situaciones que escapan a su control, asi como por las relativas a sus acciones y juicios. La tcnica de reatribucion se emplea
cuando el paciente atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas a una deficiencia personal, como la falta de capacidad o de esfuerzo. El terapeuta y el paciente revisaran los acontecimientos relevantes y aplicaran leyes lgicas a la informacin disponible, con objeto de atribuir responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda. Lo importante no es liberar al paciente de toda responsabilidad, sino definir los mltiples factores que pueden intervenir en una experiencia adversa. Conforme va ganando en objetividad, el paciente no solo deja de atribuirse el peso de la culpa, sino que adems puede buscar caminos para evitar las situaciones adversas e incluso su ocurrencia futura. Bsqueda de soluciones alternativas Esta tcnica se refiere a la investigacin activa de otras interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Este procedimiento constituye la piedra angular de la resolucin adecuada de los problemas. Gracias a la definicin cuidadosa a de sus dificultades, el paciente que antes puede llegar espontneamente soluciones para problemas consideraba
irresolubles. Adems, con una comprensin de los problemas basada en la realidad, las opciones que anteriormente haban sido descartadas pueden ahora considerarse prcticas y tiles. El terapeuta no debe fiarse solamente de las afirmaciones del paciente de que lo ha intentado todo. Dado que los pacientes depresivos creen sinceramente que han explorado todas las opciones posibles, es probable que rechacen automticamente algunas de las alternativas y abandonen la bsqueda de otras nuevas, debido a que previamente haban llegado a la conclusin de que el problema era irresoluble. Como hemos indicado anteriormente, la base de la desesperanza del paciente depresivo proviene de su seleccin, sistemticamente sesgada, de datos negativos. Registro de pensamientos inadecuados Anotar las cogniciones y las respuestas en columnas paralelas es un modo de comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones. El paciente recibe la
instruccin de escribir sus cogniciones en una columna y a continuacin una respuesta razonable a cada cognicin en otra columna. Se pueden incluir columnas adicionales donde se especifiquen los sentimientos y conductas del paciente, as como la descripcin de la situacin que precedi a la cognicin. En este sentido y en funcin del nmero de columnas, la tcnica puede ser de dos, tres, o incluso cuatro columnas. Se dispone de una hoja de registros para facilitar al paciente la tarea de anotar sus pensamientos e imgenes inadecuadas. El fundamento terico de este procedimiento consiste en ensear al paciente a discriminar con ms precisin sus emociones y sirve para asegurarse de que el paciente anota los pensamientos que resultan extraos. El objetivo principal del terapeuta es ayudar a elaborar respuestas racionales a sus cogniciones negativas. El terapeuta debe explicar detalladamente el empleo de la hoja, una vez que el paciente haya entendido la nocin de pensamientos (o cogniciones) automaticos. Es conveniente ofrecer algunos ejemplos de cogniciones inadecuadas y respuestas racionales durante la sesin.
Bibliografa: Xejus Frojan, M. Tratando depresin-Guia de actuacin para el tratamiento de la depresin. Editorial PIRAMIDE. Madrid (2006). Terapia cognitiva de la depresin Aaron T. Beck.1983