AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

UNIVERSIDAD NACIONAL

Curso: Introduccin a la Obstetricia Docente: Olaza Maguia Augusto Felix Tema: Control Prenatal Integrantes: Milla Lpez Susy Karen Granados Guerrero Karen

CONTROL PRENATAL

Maldonado Castillo Ana Maria

Ciclo: I Fecha: 22-04-10

2010

INTRODUCCION
Para hablar de control prenatal se tiene que tener primero el concepto claro de salud reproductiva, que es el estado completo de bienestar fsico y mental y social y no solamente la ausencia de las enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Para lograr lo anterior se tiene que tener instrumentos que cumplan las caractersticas de ser fcilmente entendibles y que se adapten a los diferentes niveles de atencin y complejidad, es
CONTROL PRENATAL 2

aqu cuando hablamos de la consulta preconcepcional y el control prenatal, para lograr una maternidad y nacimiento seguros. Es casi muy probable que muchas mujeres no inicien el control prenatal lo suficientemente temprano en el embarazo, antes de las 12 semanas y nos permita prevenir, diagnosticar y tratar los factores de riesgo que puedan condicionar la morbimortalidad materna perinatal. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente, esto significa una cobertura del 100% de la poblacinobsttrica y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. pues a pesar de que se tiene un seguro de integral de salud que permite coberturar gratuitamente a todas las gestantes no acuden oportunamente.

CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL
El control prenatal, como lo conocemos hoy en da, es relativamente nuevo. Se origin en Boston, durante la primera dcada del siglo pasado. Antes de esto las mujeres acudan al mdico para la confirmacin del embarazo y regresaban nicamente para la resolucin de ste. Las enfermeras hacan visitas domiciliarias a las pacientes registradas para el nacimiento en el hospital de Boston. Estas visitas tuvieron xito, as que su principio fue aceptado por los mdicos y el sistema evolucion hasta lo que conocemos ahora. El embarazo es un proceso fisiolgico normal que nicamente se complica por eventos patolgicos peligrosos para la madre, en un 5 a 20% de los casos. El mdico encargado del cuidado de la salud de las pacientes embarazadas, debe estar familiarizado con los cambios normales que ocurren durante el embarazo, para poder reconocer precozmente las anomalas y minimizar sus efectos.

CONTROL PRENATAL

I.

DEFINICION: El control prenatal debe tener como objetivo principal, la identificacin y tratamiento especializado de la paciente de alto riesgo aquella cuyo embarazo, por algn factor en sus antecedentes mdicos o alguna situacin que se desarrolla durante el mismo tiene posibilidades de un resultado no deseable. Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.
CONTROL PRENATAL 5

Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud.

II.

OBJETIVOS GENERALES: Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: Promover hbitos de vida saludable, factores protectores a las gestantes y sus familias.

CONTROL PRENATAL

Vigilar el proceso de la gestacin para prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo biolgicos psicolgicos y sociales. Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y orientar el tratamiento adecuado de los mismos. Ofrecer educacin a la pareja que permita una interrelacin adecuada entre los padres e hijos mucho antes de que nazcan stos.

III.

IDENTIFICACIN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGOS: Durante la anamnesis se debe interrogar a la paciente para detectar posibles factores de riesgo, con el fin de abolir aquellos que se puedan abolir y modificar y controlar aquellos que lo permitan. Algunos son: a) Demogrficos: edad menor de 17 aos o mayor de 35 aos. b) Obsttricos: abortos, embarazos ectpicos, mortinatos muerte neonatal, bajo peso al nacer, macrosomia, malformaciones, retardo mental, periodo intergensico corto, Nuliparidad, multiparidad, partos intervenidos y cirugas. c) Mdicos: hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, diabetes pregestacional y gestacional cardiopatas, nefropatas, isoinmunizaciones, obesidad, desnutricin, infecciones de transmisin sexual.
CONTROL PRENATAL 7

d) Socioculturales: baja escolaridad, bajo nivel socioeconmico, madre soltera, promiscuidad. e) Ambientales: malos hbitos, alcoholismo y drogadiccin. IV. CARACTERSTICAS: En el control prenatal se tienen que cumplir algunas caractersticas: a) Oportunidad: la gestante debe involucrarse en el control prenatal tan pronto conozca su condicin de embarazada. b) Pertinencia: cada gestante que ingrese al programa es un ser individual con diferentes caractersticas y situaciones que deben ser analizadas para as particularizar la atencin a cada una de estas. c) Eficacia: hace referencia al cumplimiento de los objetivos propuestos en la atencin de cada gestante en particular. d) Eficiencia: es lograr el cumplimento de los objetivos con la menor cantidad de recursos.

CONTROL PRENATAL

V.

ACTIVIDADES: Las actividades generales a realizar en el control prenatal incluyen la primera consulta que debe ser realizada por un medico general, las consultas de seguimientos y la remisin a niveles superiores de acuerdo a las condiciones de las gestante. CONSULTA DE PRIMER VEZ POR MEDICO GENERAL Esta tiene como objetivo principal, hacer una completa evaluacin del estado de la salud y los factores de riesgo de la gestante y determinar el plan de controles posteriores, para ello es necesario realizar las siguientes actividades: 1. ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA Debe ser completa, se debe incluir una identificacin completa de la paciente, una anamnesis amplia de los antecedentes mdicos, quirrgicos, ginecolgicos y obsttricos, familiares y sicosociales, una organizada revisin por sistema, se debe hacer un enfoque especial en el calculo de la edad gestacional, considerando la fecha
CONTROL PRENATAL 9

de la ultima menstruacin, su confiabilidad para ser correlacionada con la altura uterina y los hallazgos ecogrficos.

2. EXAMEN FSICO Es importante realizar un exhaustivo examen fsico, este debe incluir medidas antropomtricas, como estatura y el peso para definir el ndice de masa corporal, para establecer el riesgo nutricional que tiene la paciente; deben tomarse muy bien los signos vitales, en especial la presin arterial, la cual deber ser tomada en la gestante en el brazo derecho en posicin sentada despus de 10 minutos de reposo. Posteriormente se realiza un examen por sistemas, caractersticas de los genitales externos, la especuloscopia y el tacto genital, para la palpacin del tero y anexos. En caso de un ingreso tardo al control prenatal se debe realizar una valoracin obsttrica que incluya medicin de la altura uterina, determinar la situacin presentacin FCF y detectar los movimientos fetales.

CONTROL PRENATAL

10

3. SOLICITUD DE PARACLNICOS Se hace necesario pedir exmenes paraclnicos iniciales con el fin de identificar la presencia de factores de riesgos de algunos problemas especficos que puedan alterar el resultado prenatal.

VI.

ACTIVIDADES DE PREVENCIN:

CONTROL PRENATAL

11

VII.

ACTIVIDADES DE PROMOCIN EN SALUD: a) Actividades fsicas: ejercicio de relajacin y preparacin para el parto, evitando servicios de impacto.

CONTROL PRENATAL

12

b) Actividad sexual: cuidarse y realizarlas con delicadeza, se restringen cuando haya amenaza de aborto y otra patologa que vuelvan el embarazo de alto riesgo.

c) Acompaamiento: por el compaero o la familia. d) Preparacin para la lactancia. e) Prevencin de la automedicacin. f) Prevencin del trago (alcohol), tabaco,

CONTROL PRENATAL

13

g) Planificacin familiar.

VIII.

CLASIFICACIN DEL RIESGO: Con la historia clnica, examen fsico y paraclnicos, el medico debe definir el grado de riesgo de la gestante. Los siguientes son los niveles de riesgo: a) Bajo: no se identifica ningn factor de riesgo conocido. b) Medio: existen factores de riesgo que no producen directamente alteraciones del resultado perinatal, pero que si se asocian favorecen a una condicin que s lo produzca o atente directamente contra el embarazo: Condicin socioeconmica desfavorable. Primigestante en edades menores de 17 y mayores de 35 aos. Embarazo no deseado, talla baja, fumadora, RH(-). Multpara, obesidad, infeccin urinaria. Hemorragia en el primer trimestre.

CONTROL PRENATAL

14

c) Alto: condicin clnica que afecte directamente el embarazo, requiere una atencin especializada: Anomalas pelvianas. Cardiopata. Nefropatas. Anemia grave. Ciruga uterina previa. Diabetes gestacional y pregestacional. Embarazo gemelar. Infeccin materna(TORCHS). S. hipertensivo. Placenta previa. IX. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Se efectan de acuerdo al riesgo para la paciente: a) Bajo: pueden ser controladas por enfermeras, la cantidad de visitas pueden ser disminuidas. b) Medio: realizado por el medico general, en caso de considerarlo se har interconsulta con especialista. c) Alto: manejo por especialista en institucin de 2 y 3 nivel. El esquema de consultas clsicas, de una consulta mensual, desde el ingreso hasta la sena 34 luego quincenal hasta la semana 38 y luego semanal hasta el parto. ANAMNESIS

CONTROL PRENATAL

15

Esta dirigida a la deteccin de sntomas urinarios, gastrointestinales, ginecolgicos, edemas, sangrados anormales, movimientos fetales, y cumplimiento de las recomendaciones y tratamiento indicado en las consultas siguientes. EXAMEN FSICO En este se incluye toma de signos vitales, elaboracin de curva de ganancia de peso, examen fsico por sistema, valoracin ginecoobsttrica. EVALUACIN DE PARACLNICOS PREVIOS Y SOLICITUD DE NUEVOS PARACLNICOS Se deben revisar los paraclnicos que traiga la paciente y mirar la normalidad o anormalidad de estos y tomar conducta; y adems, adicional a esto, solicitar para clnicos para el problema especifico. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN Al igual que en la primera visita, el plan debe continuar y dar estrategias para prevenir la enfermedad.

X.

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO: Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor
CONTROL PRENATAL 16

frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal.

La interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente: Puntaje 0 Control en nivel primario Puntaje 1 o 2 Control en nivel secundario Puntaje 3 o ms Control en nivel terciario

CONTROL PRENATAL

17

XI.

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL: Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.

XII.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL:

CONTROL PRENATAL 18

Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: latidos cardacos fetales movimientos fetales tamao uterino estimacin clnica del peso fetal estimacin clnica del volumen de lquido amnitico Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad FetoPlacentaria" ), los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.

Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un
CONTROL PRENATAL 19

signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria"). Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su
CONTROL PRENATAL 20

progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada. Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional. Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las
CONTROL PRENATAL 21

membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.

XIII.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc. Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad. Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas,
CONTROL PRENATAL 22

parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos.

XIV.

EDUCACION MATERNA:

Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal.

Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: Signos y sntomas de alarma
CONTROL PRENATAL 23

Nutricin materna Lactancia y cuidados del recin nacido Derechos legales Orientacin sexual Planificacin familiar Preparacin para el parto

Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Debe estar informada de su edad gestacional y fecha
CONTROL PRENATAL 24

probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc. Nutricin materna

Lactancia y cuidados neonatales. Simultneamente, y muy especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos

CONTROL PRENATAL

25

bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc).

Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite. Certificado de leche Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio. Certificado de asignacin familiar
CONTROL PRENATAL 26

Toda embarazada con contrato laboral, o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar. Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona. Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. Planificacin familiar Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos tradicionales. Preparacin para el parto

CONTROL PRENATAL

27

La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto

XV.

EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: Grupo sanguneo Urocultivo VDRL HIV Hematocrito Glicemia Albuminuria Papanicolaou Ecografa Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de

CONTROL PRENATAL

28

Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva (ver "Enfermedad Hemoltica Perinatal"). Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado. Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28 semanas).

CONTROL PRENATAL

29

H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector al captulo"SIDA". Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas. La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se agregan
CONTROL PRENATAL 30

2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28 semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre habitualmente coresponden a una preeclampsia. Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados.

Ecografa.
CONTROL PRENATAL 31

XVI.

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera. En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su control. Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc). En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica,
CONTROL PRENATAL 32

la secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna. Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla IV. XVII. TABLA I:
FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL

Factor ANTECEDENTES OBSTETRICOS - Primpara precoz (< 17 aos) - Primpara tarda (> 35 aos) - Gran multpara - Mayor de 40 aos HISTORIA OBSTETRICIA - Infertilidad

Puntaje 2 2 1 1 2

CONTROL PRENATAL

33

- Aborto provocado - Aborto habitual - Mortalidad perinatal - Malformaciones congnitas - Bajo peso de nacimiento SOCIOECONOMICAS - Extrema pobreza - Analfabetismo - Consumo de alcohol, tabaco y drogas - Actividad laboral inadecuada - Ruralidad NUTRICIONALES - Desnutricin materna - Obesidad PATOLOGIA PELVICO-GENITAL - Cicatriz uterina previa - Pelvis estrecha - Patologa genital PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA - Sndrome hipertensivo - Colestasia intraheptica - Rh negativa sensibilizada - Hemorragia primera mitad del embarazo - Hemorragia segunda mitad del embarazo - Edad gestacional dudosa - Embarazo prolongado - Rotura de membranas ovulares - Gemelar - Macrosoma - Diabetes - Cardiopatas - Anemia

2 3 3 2 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 3 2 CONTROL PRENATAL 34

- Amenaza parto prematuro - Enfermedades neuropsiquitricas

3 2

XVIII.

TABLA II:
ALTURA UTERINA MATERNA (en cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACIONAL

PERCENTILES SEMANAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

10 8,0 8,5 9,5 11,5 12,5 13,5 14,0 15,0 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,0 20,5 21,0 22,4 23,5 24,0 25,0

25 8,0 10,0 10,5 12,5 13,0 15,0 16,0 17,0 18,5 18,5 19,5 20,5 21,0 21,5 21,5 23,0 24,0 24,5 26,0 26,5

50 10,8 11,0 12,5 14,0 15,0 16,5 17,5 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 22,5 23,0 23,5 25,0 25,5 26,5 27,0 28,0

75 11,0 13,0 14,0 16,0 17,5 18,0 19,0 19,5 20,0 21,5 22,5 23,0 24,0 24,5 25,0 26,0 26,5 28,0 28,0 29,5

90 12,0 14,5 15,0 18,0 18,0 19,0 19,5 21,0 21,5 22,5 23,0 24,0 25,5 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0
35

CONTROL PRENATAL

33 34 35 36 37 38 39 40

25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0

26,5 27,5 28,5 29,0 29,5 30,5 31,0 31,0

29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5

30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5

31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

CONTROL PRENATAL

36

XIX.

TABLA III:
CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD GESTACIONAL PERCENTIL DE PESO 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 901 1.001 1.142 1.316 1.514 1.730 1.954 2.178 2.396 2.599 2.777 1.050 1.180 1.356 1.567 1.805 2.060 2.323 2.583 2.832 3.060 3.257 1.258 1.434 1.653 1.906 2.183 2.474 2.768 3.055 3.327 3.572 3.780 10 50

90

CONTROL PRENATAL

37

39 40

2.924 3.032

3.415 3.523

3.943 4.040

XX.

TABLA IV ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS ANAMNESIS MEDICA ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN GINECOOBSTETRICO TALLA PESO INDICE PESO/TALLA PRESION ARTERIAL MEDICION ALTURA UTERINA

INSTANCIA PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL
CONTROL PRENATAL 38

AUSCULTACION FETAL ESTIMACION DE PESO FETAL ESPECULOSCOPIA PAPANICOLAOU HEMATOCRITO VDRL GLICEMIA AYUNO GLICEMIA POST 50 g DE GLUCOSA UROCULTIVO ALBUMINURIA CUALITATIVA GRUPO-RH ECOGRAFIA EDUCACION MATERNA ASIGNACION FAMILIAR PRENATAL LICENCIA PRENATAL CERTIFICADO DE LECHE

DESDE LAS 20 SEMANAS DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE PRIMER CONTROL A LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS EN CADA CONTROL AL QUINTO MES CUMPLIDO A LAS 34 SEMANAS MENSUALMENTE

XXI.

RECOMENDAMOS NO OLVIDAR QUE:

1. Todas las mujeres embarazadas debern asistir como mnimo a cinco

consultas de control

2. . Las consultas deben realizarse de acuerdo a la etapa de gestacin 1,2

CONTROL PRENATAL 39

Antes de las 12 semanas A las 20 semanas (NOM 22-24 sem) A las 32 semanas (NOM 27-29 sem) A las 36/38 semanas (NOM 33-35 sem) Consulta posparto en la primera semana

3. Programar las consultas adicionales que sean necesarias dependiendo

de las condiciones necesidades e identificacin de factores de riesgo

4. Toda paciente debe tener su propio carn de control prenatal (A) 5. Promover, si es posible, que la mujer embarazada lleve su propio
diario de embarazo.

XXII. CONCLUSIONES:
Este trabajo nos permite fundamentar lo importante que resulta el control de la mujer embarazada, ya que la precocidad y el aumento del nmero de controles durante el embarazo redundara en una disminucin de la Mortalidad Perinatal evitable, y tendra que ser acompaada de una disminucin de la solicitud de das de internacin en las unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Entendemos a este control prenatal como uno de los pilares bsicos de la Atencin Primaria, no desde el punto de vista de una atencin mdica primaria o primitiva sino desde el punto de vista de una atencin mdica primordial, tratando de poner all a recursos
CONTROL PRENATAL 40

humanos formados y motivados para esta atencin fundamental. Adems los lugares donde se efecte esta atencin deben contar con sus estadsticas y las de los Hospitales de referencia para conocer la real importancia de su labor y el impacto beneficioso que su tarea puede llegar a ejercer sobre la comunidad en que actan. Al mismo tiempo, se debera favorecer el acceso de toda embarazada al sistema, establecindose que toda la atencin y las prestaciones que sean necesarias para la misma no impliquen gasto alguno para ese grupo familiar.

CONTROL PRENATAL

41

XXIII. RECOMENDACIONES:
Elegir al personal con previa capacitacin para que realice visitas a los diferentes domicilios de la ciudad. Se buscara concientizar a la poblacin sobre el beneficio del control prenatal, y as hacer cultura sobre la salud, adems de apoyar a la concientizacin de la planificacin familiar, la lactancia materna exclusiva, etc. Elaborar material didctico, como folletos o revistas que contengan informacin sobre como manejar el estado de salud de la embarazada, signos y sntomas de alarma, como mejorar la calidad de su alimentacin etc. Nos atrevemos a pensar que de este modo se favorecer la interaccin entre los servicios de salud y la poblacin en general.

CONTROL PRENATAL

42

XXIV. BIBLIOGRAFIA:
Asociacin de Mdicos del Hospital de Ginecologa y Obstetricia No 3 del IMSS, A. C. "Ginecologa y Obstetricia" 3 Edicin. Mndez editores S.A. de C.V. Mayo de 1998. Pag. 85 101. Scott DiSaian Hamimond "Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth" 6 Edicin. Mc Graw Hill Interamericana Mxico 1994 Pag. 127 162. Secretaria de Salud Yolanda Senties Echeverria (Dir. General de Atencin Materno Infantil) "Proyecto de norma oficial
CONTROL PRENATAL 43

Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido criterios y procedimientos para la prestacin de servicios" 1993 Pag. 62 63. Ralih C. Benson, M.D. "Manual de Ginecologa y obstetricia" 7 Edicin. El manual moderno, S.A. de C.V. Mxico 1985 Pag 105 128. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana (NOM. 007SSA2-1993 .Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, a recin nacidos. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio Villar J, Bergsjo P. Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigacin del Estudio de Control Prenatal de la OMS. Organizacin Mundial de la Salud, 2003. General Prenatal Care and Counselling Issues. EvidenceBased Prenatal Care: Part Il. Am Fam Physician 2005;71:1555-60, 1561-2. CLAP: Definiciones y Terminologa Aplicables al Perodo Perinatal, Salud Perinatal, Volumen 2, 31:34,1985. CARRERA MACIA, J. M. y colaboradores. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal. Instituto Dexeus. Barcelona. 3:10,1986 Williams Obstetrics. 19th.Edition. Section III. Captulo 9: Prenatal Care. p. 263.

CONTROL PRENATAL

44

CONTROL PRENATAL

45