Franco Nunes Breilh Laurell (1991) Debates en Medicina Social

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DEBATES EN MEDICINA SOCIAL

FRANCO - NUNES - BREILH - LAURELL OPS - ALAMES
CORPORACION MYL
Manuel Meja Dalmau PRESIDENTE EJECUTIVO Carmen de Moya GERENTE GENERAL NON PLUS ULTRA
Primera edicin IMPRENTA NON PLUS ULTRA 1991 DEBATES EN MEDICINA SOCIAL Organizacin Panamericana de la Salud - Alames, 1991 Impreso y hecho en el Ecuador Direcci6n ySupervisi6n Editorial: CEAS Dep. Diseio Grfico Non Plus Ultra Diagramacin cubierta: Roco Recalde C. Ilustracin cubierta: Chalco Jorge "Suburbio Rojo" Gquil. 1983 IMPRESO EN: NON 7 PLUS ULTRA 4 Pasaje San Pedro 1 y Rumipamba QUITO -ECUADOR Telef.: 541-603 ISBN: ISBN: 9978 - 82 - 155 - 4 Coleccin 9978 - 82 - 155 - 4 (NQ 92)
DERECHOS A LA PRIMERA EDICION: IMPRENTA NON PLUS ULTRA, 1991, OB
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ceas centro de
estudios y asesora
en salud
Tei, Cod. Inl. 5932 No., 562-674 243-039 246-514
DiREcao4 POSTAI. Calle Roct 549 Dpto. 602 Quito- Ecuado
Quito, 20 de Octubre de 1991 Estimado compaero (a): El Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS) del Ecuador agradece al Departamento de Recursos Humanos de la Organizacin Panamericana de La Salud y a la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, por habernos confiado la direccin y supervisin editorial para la publicacin del trabajo Debates en Medicina Social. Esta obra corresponde al nmero noventa y dos de la Serie Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS y contiene, a no dudarlo, otra valiosa reflexin acerca de la historia, estado actual y perspectiva futura de la "Medicina Social' o "Salud Colectiva" en Amrica Latina. Nuestro Centro, al hacer llegar a usted (es) esta trascendental publicacin, aspira a que sus contenidos logren uno de los objetivos primordiales sealados por los autores, esto es, que ayuden a quienes estn vinculados o entregados a la Salud Colectiva, pero tambin a todos aquellos que se empean en seguir de cerca los adelantos en las disciplinas-sociales, a tener una visin objetiva de este campo en construccin, lleno de estimulantes aportes y de efervescentes debates, cuyo desarrollo, lgicamente, como conviene al futuro de cualquier campo multidisciplinar, debe mantenerse en el mas alto nivel. La contribucin que cada compaero pueda hacer en este campo ser favorecida, estamos convencidos de ello, por el papel orientador que tiene esta obra. Invitamos pues a leerla con atencin y pensarla quizs como una propuesta a ser enriquecida con tu opinin. Ediciones CEAS quisiera en tal sentido arrimar el hombro con los gestores de la iniciativa que hoy se concreta en este libro, y contribuir al desarrollo del esfuerzo sistematizador desplegado por los autores, ofreciendo su modesto contingente para receptar y canalizar los puntos de vista, las criticas, las correcciones y, en fin, todas las respuestas que la obra genere, en pos de su perfeccionamiento futuro.
Iu t fIn y FAX es:
Cale Roca 549 Dpto. 02 Quito-Ecuador Fax: 5932-566714
CENTRO DE ESTUDIOS Y ASESORIA EN SALUD CEAS
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EL SISTEMA DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS EN LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES Y PROGRAMAS DE lSALUD DEL PAIS
Dar cuenta de la forma que asume el sistema de suministro, constituye el objeto problema sobre el cual gira el trabajo de investigacin, sin embargo, con el fin de comprenderlo como un sistema operativo integral, se ha unido a la descripcin de sus elementos constitutivos, el anlisis de sus determinaciones inmediatas. Dos son los niveles fundamentales que el estudio plantea para el anlisis del suministro de medicamentos: Un nivel estatal general, a partir del cual se generan los determinantes polticos, jurdicos y financieros del farmacutico nacional y un nivel institucional de gestin administrativa y ejecucin operativa de las polticas nacionales en programas sociales. Adems, con la finalidad de romper con las limitaciones de algunos esquemas inflexibles, tradicionalmente utilizados enel anlisis del__ proceso de suministro de medicamentos, el texto incorpora al estudio de los elementos terico-explicativos, tcnicosaoperativos y farmacoteraputicos, el anlisis de la prescripcin, adquisicin, utilizacin y grados de satisfaccin de las necesidades farmacuticas de los usuarios, a partir de una investigacin de sondeo de opinin. (325 pp) Precio: Ecuador SI. 5.000 Exterior US $ 7
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PUBLICACIONES PERIODICAS DEL CEAS
CUADERNOS DE SALUD COLECTIVA

Avances en Medicina Social Patrones de trabajo/consumo y salud Determinaciones de la salud enfermedad Relaciones entre clnica y salud colectiva Proyecciones prcticas Resmenes bibliogrficos Entrevistas \Reportajes
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CUADERNOS DE SALUD DE LA MUJER

Condiciones de vida y salud de la mujer Especificidad genrica Condicin biolgica Trabajo femenino Doble jornada y salud Precio Suscripcin: Ecuador S/. 3.000
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DETERIORO DE LA VIDA: Un Instrumento para anlisis de Prioridades Regionales en lo s~~~ y la Salud
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El Deterioro de la Vida de las poblaciones latinoamericanas es un distintivo Xi\signo de la crisis econmico social contempornea. De all d la importancia de este libro, que es un serio aporte a la defensa de las condiciones de reproduccin social, con un pensamiento innovador y lneas de planeacin ms creativas e informadas. Presenta de modo indito, una interpretacin distinta de la produccin y distribucin de la enfermedad, integrando en el anlisis criterios \\\ ; N_ econmico sociales, geoecolgicos y biolgicos. Para ello estudia la ~! .L , , - Oj o :composicin D social de las distintas regiones y subregiones, observando las condiciones de trabajo y de consumo familiar, y vinculndolas al anlisis de los efectos terminales en la salud. Dirigida a trabajadores de la salud, planificadores, cientistas sociales, etc., esta obra es un importante instrumento de consulta e informacin para el anlisis y formulacin de prioridades regionales en lo social y la salud, y en donde los espacios y recursos para la accin no surgen solo del marco institucional, sino que tienen en cuenta las potencialidades de una participacin popular organizada. (510 pp) Precio: Ecuador S/. 17.000 Exterior US $ 20
TLA TRIPLE CARGA: Deterioro Prematuro
de la Mujer en el Neoliberalismo
Asume el reto de contribuir al esclarecimiento de los conceptos y categoras necesarios para la investigacin de los problemas del trabajo femenino. de la vida social de la mujer, sobre todo en lo que hace referencia al conocimiento de las determinaciones sociales de la calidad de vida y la salud femeninas, como un aporte para la formulacin de polticas autnticas en el campo social y sanitario. En lo general, la obra comienza por ubicar la lucha de la mujer en la constrnccin de un nuevo ser humano, en la coyuntura adversa y regresiva del neoliberalismo. Aborda la discusin conceptual de categoras como "sexo", "gnero" y "clase", as como el anlisis de los procesos de la reproduccin social, y del trabajo insertado y domstico especficamente, que determinan el desarrollo biolgico del fenotipo femenino y el deterioro del mismo. La Triple carga es una obra polmica y suscitadora, que parte en su ~ ciClo-deliconociuei nto cientfico y te-rnina en la formulacin de propuestas altemativas para lo social y la salud, constituyndose en un aporte ms de la lnea de produccin del CEAS. Es un libro escrito con apasionamiento po la defensa de la mujer. "Ms all de la identificacin del autor -un hombre de ciencia- con una visin igualitaria de la sociedad y del anhelo por un mundo ms justo, est la honda conviccin de que una parte decisiva de la utopa de un mundo mejor ser la vigencia plena de las capacidades postergadas de la mujer. Cuando ese mundo advenga se har totalmente visible la enorme magnitud del error ms grande de la sociedad machista y patriarcal: el haber confundido diversidad biolgica con inferioridad natural y haber colocado entre parntesis el potencial particular con que la mujer aporta, y aportar an ms, a nuestra profunda liberacin" (92 pp) Precio: Ecuador SI. 4.000 CENTRO DE ESTUDIOS Y ASESORIA EN SALUD Telf: 562 674 Exterior US $ 4
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Calle Roca 549 Dpto 602
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DEBATES EN MEDICINA
Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 92
DEBATES EN MEDICINA
SOCIAL
Franco - Nunes - Breilh - Laurell
OPS-ALAMES
ORGANIZACION PANAME R ICANA DE LA SALUD
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AUTORES: Presentacin: Captulo I: Captulo II:
ASOCIACION LATINOAMERICANA DE MEDICINA SOCIAL
Sal Franco y Everardo Nunes Everardo Duarte Jaime Breilh Edmundo Granda Jos Ypez Patricia Costales
Captulo III:
Cristina Laurell
Ficha de Catalogacin Debates en medicina social/Sal Franco, Everardo Nunes, Everardo Duarte, Jaime Breilh, Edmundo Granda, Jos Ypez, Patricia Costales y Cristina Laurell. Quito: Organizacin Panamericana de la Salud, 1991. 350p; diagrs; cuadrs; bibliog. (Serie recursos Humanos, 92) < EPIDEMIOLOGIA > <c EPIDEMIOLOGIA CRITICA > <MEDICINA SOCIAL-SALUD COLECTIVA > < SALUD PUBLICA > < SALUD OCUPACIONAL > < HISTORIA > < EPISTEMOLOGIA > < SABER, ESTADO Y SALUD >
INDICE
PRESENTACION .......................................... Sal Franco y Everardo Duarte CAPITULO 1 TRAYECTORIA DE LA MEDICINA SOCIAL EN AMERICA LATINA: ELEMENTOS PARA SU CONFIGURACION ....... Everardo Duarte Introduccin .............................................. Los orgenes latinoamericanos .............................. La medicina social como prctica pedaggica ................ La incorporacin de lo social a nivel de los cursos de pregrado .................................. Las ciencias sociales y la medicina social en los cursos de posgrado ................................ 7
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La medicina social como prctica terica: La produccin cientfica Introduccin a los estudios sobre produccin cientfica ............................................ 58 Anlisis cuantitativo de la produccin cientfica ......... 62 Anlisis temtico de la produccin cientfica ............ 64 Perspectivas en la investigacin en ciencias sociales en salud ............................................ 79 Las prcticas sociales ...................................... La evolucin de los servicios estatales de salud .......... Los aos 50-70 ....................................... La crisis de los aos 80 ............................... Los movimientos sociales ............................. Procesos organizativos internos ........................ Reflexiones finales ......................................... Bibliografa ............................................... 90 90 97 101 102 106 108 115
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CAPITULO II COMPONENTE DE METODOLOGIA: LA CONSTRUCCION DEL PENSAMIENTO EN MEDICINA SOCIAL. ............ Jaime Breilh Consideraciones preliminares ............................... Las luchas del contexto como referente histrico ........ Breves anotaciones sobre los problemas en la investigacin de la prctica y el saber (E. Granda) .... La epidemiologa (crtica) latinoamericana: anlisis general del estado del arte, los debates y desafos actuales ........................................ Aportaciones centrales del movimiento latinoamericano ..................................... Relacin con el sujeto popular: una politicidad replanteada ........................... Nueva construccin del objeto epidemiolgico y la subsuncin de la lgica formal .................................... Primeras aportaciones crticas y metodolgicas. Consolidacin instrumental, diversificacin de los objetos y multiplicacin docente ... Epidemiologa del consumo .......................... Epidemiologa laboral ............................... Epidemiologa geogrfica o del territorio .............. Epidemiologa del poder, la conciencia y la organizacin .................................... Epidemiologa histrica .............................. Discusin sobre algunas propuestas latinoamericanas .......................... Breves elementos autocrticos ......................... Categoras bsicas para este anlisis ................... Determinacin y mediacin ........................... Reproduccin social ................................. Las propuestas de Xochimilco y del CEAS ........... Reflexiones crticas .................................. Problemas instrumentales ............................ Otras propuestas latinoamericanas ....................
138 140 141 146
164 164 168 174 176 179 183 186 189 194 197 198 200 200 205 208 209 212 213
El mtodo empleado para el anlisis de la produccin latinoamericana y descripcin general (J. Ypez y P. Costales) . 216 Mtodo para el anlisis .............................. 216 Fuentes y criterios para la seleccin de los trabajos ...................................... 218
Procedencia, formas organizativas, tipos y reas temticas de 316 trabajos estudiados en la fase intermedia. ...................... 224 Anexos ........................................ Bibliografa . ....................................... 228 236
CAPITULO III TRABAJO Y SALUD: ESTADO DEL CONOCIMIENTO ..... 249 Cristina Laurell Introduccin ......................................... 250 Los enfoques tericos ................... La construccin del proceso de investigacin ................. Sobre la cuestin de las disciplinas .................... Sobre el sujeto y el objeto de la investigacin ........... Sobre los mbitos y niveles de la investigacin .......... Sobre la dimensin del tiempo ........................ Temas, problemas y conocimiento generado ................... Heterogeneidad industrial y desgaste diversificado: los estudios nacionales y sectoriales ......................................... Detrs de los muros de la fbrica: Los estudios de centros de trabajo ..................... Los Problemas especficos: accidentes y riesgos qumicos y fsicos ........................... Crisis y reestructuracin productiva .................. La defensa y desarrollo de la salud obrera: hacia una nueva prctica ................................... Los sindicatos: conocer para transformar .............. Hacia la transformacin de la prctica institucional ........................................ Bibliografa ......................................
2...................25 262 263 266 268 274 279 280 286 301 .306 312 313 318 322
PRESENTACION
n la medida en que un campo del conocimiento y por ende de la prctica - se va configurando y expandiendo, requiere mayor vigilancia conceptual, metodolgica y epistemolgica, y mayor crtica tanto interna como externa. Adems, dado que el crecimiento no es unifocal ni unidisciplinario ni monotemtico, va requiriendo levantamientos que articulen, establezcan regularidades, puntos comunes, perodos, inconsistencias, prioridades y posibilidades e imposibilidades. Y es justamente por su naturaleza y momento que conviene a la corriente de pensamiento y accin global - pero quizs impropiamente - llamada "Medicina Social" un trabajo de este tipo. Que la Medicina Social no es un campo constituido sino en constitucin podra considerarse entonces como la primera premisa de este material. Premisa cargada de implicaciones. Porque lo an no constituido es dbil y con mrgenes variables de incertidumbre. Pero al mismo tiempo relativamente abierto, convocante al trabajo de construccin y al debate. Puede ser sta la raiz y razn del ttulo adoptado: "Debates en Medicina Social". No es territorio de nadie o desierto sin senderos. Ya hay propuestas, propuestas con contenido y direccionalidad que merecen consideracin y requieren discusin. Pero tampoco es un bloque monoltico, sin fisuras. Las tiene y posiblemente lo mejor no sea cerrarlas sino seguirlas en busca de saludables diversidades o necesarias rupturas. La tarea que culmina con la publicacin de este material se propuso justamente mirar ese campo en construccin, ayudar a identificar sus fronteras, confrontar las propuestas originales7
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con los desarrollos posteriores y contribuir al proceso cons tructivo del cual hace parte importante la crtica interna.Que la Medicina Social es un campo multitemtico no es slo una premisa de este trabajo sino una condicin de su naturaleza. Premisa y condicin que plantea de inmediato dos preguntas bsicas: * Cul es la lnea divisoria de la especificidad temtica de la Medicina Social (MS)? O sea: cules temas son y cules no son mdico-sociales. Por qu los notables desbalances en los desarrollos temticos?
Sobre ambas preguntas se volver un poco ms adelante en esta introduccin. Pero es bueno anticipar: ms que temtica, la delimitacin parece ser conceptual, de enfoque, de criterios y mtodos de anlisis. Es decir: toda temtica que toque con la vida humana, con la salud, con la enfermedad o con la muerte en cuanto se aborde y analice como entidad y realidad histrico-social, con la rigurosidad y metodologa que tal identidad requiere, es un tema mdico-social. La identificacin entonces es de objeto, conceptual y metodolgica, y no exclusivamente temtica. Que la Medicina Social es al tiempo un saber y una prctica - mejor: un conjunto de prcticas - es la otra premisa del
trabajo y condicin de esencia del tema. Por eso el esfuerzo original se orientaba tanto a la identificacin del campo terico como a la delimitacin y anlisis de las prcticas, incluidas las tericas. Pero tambin aqu se plantea la pregunta, ya formulada a propsito de los temas, de la especificidad de las prcticas. Cul es y cul no es una prctica Mdico Social? La respuesta no est acabada, pero s perfilada en la nota anterior a la cuestin temtica. Sern prcticas mdico-sociales aquellas que, basndose en un esquema conceptual y modelos metodolgicos como los enunciados anteriormente, se concreten en procesos de activacin de las diferentes fuerzas sociales hacia la transformacin positiva de sus condiciones
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de vida y de salud. Caben entonces prcticas pedaggicas e investigativas; acciones al interior de movimientos sociales y polticos; acciones en los terrenos de la legislacin, y la organizacin popular, el debate poltico, las luchas gremiales y sindicales en el terreno de la salud, y muchas otras formas de accin social. Algunas de ellas son consideradas en los captulos de este trabajo. Pero muchas otras o no se han impulsado lo necesario o no son suficientemente conocidas an. Impulsarlas ms o conocerlas mejor es una tarea colectiva que se coloca por encima de las posibilidades de esta publicacin. Pero discutir algunas de ellas y, sobre todo, abordar la MS no slo como campo terico sino tambin de mltiples prcticas sociales, ese s ha sido uno de los objetivos esenciales de este trabajo, aceptando anticipadamente las limitaciones en los logros. Si bien no es el nombre el problema central de la Medicina Social latinoamericana actual, no debe excluirse de la agenda de asuntos pendientes. El cuestionamiento sobre la validez y adecuacin del nombre se viene incrementando en la medida en que se amplian los campos de trabajo y se aumentan el rigor metodolgico y la participacin interdisciplinaria e interprofesional. Para algunos la realidad expresada en la palabra Medicina tiene un significado demasiado cargado de una racionalidad y una prctica casi antagnicas con lo que quiere expresar y materializar el pensamiento y la accin hasta ahora denominadas mdico-sociales. En el contexto de las profesiones Medicina es tambin una de ellas, y con una historia de poder hegemnico en el campo de la salud no fcilmente conciliable con la democratizacin implicada y defendida por la "Medicina Social". Y, de mantenerse las denominaciones profesionales, en rigor habra que hablar tambin de Odontologa Social, Enfermera Social, etc. Adicionalmente, sin ser la Medicina una disciplina, desde las disciplinas se ve tambin como reduccionista el concepto de Medicina Social. El esfuerzo por trascender el territorio de la enfermedad
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- al que ha estado dedicada en buena medida la medicina - y
penetrar ms los campos de la vida, de la salud y de la muerte, tampoco parece quedar bien expresado en la categora Medicina Social. En esencia el argumento se refiere entonces a la inconveniencia de mantener un nombre que ni expresa la realidad terico-prctica que quiere sealarse ni produce el efecto de convocatoria y movilizacin transdisciplinar y transprofesional deseados, ni amplia la perspectiva de la salud y de la vida en las dimensiones proyectadas. Aunque el problema de la denominacin se viene agudizando recientemente, tal como ya se anot, su formulacin es muy antigua. Lo enfrent desde sus orgenes europeos la sistematizacin de un conocimiento referido a las relaciones de la salud con la sociedad. Cuando Guern utiliz por primera vez en Francia en 1948 el concepto de Medicina Social, la expresin haca parte de la propuesta global de reforma mdica en la convulcionada Europa de entonces. Para Guern todos los trminos utilizados hasta entonces para denominar esta rea - higiene social, polica mdica, higiene pblica - eran insuficientes y no expresaban las nuevas prcticas que deban orientar las relaciones entre la enfermedad, los "problemas sociales" y una clara intervencin del Estado en tales problemas. Otros reformadores de entonces, Virchow por ejemplo, consideraban a la medicina como una ciencia social. Y empezaron a construir la Medicina Social como una prctica poltico-social profundamente articulada con las condiciones econmicas y orientada por tres principios bsicos, a saber: -) Que la salud del pueblo es un objeto de incuestionable responsabilidad social, teniendo la sociedad la obligacin de proteger y asegurar la salud de la totalidad de sus miembros. -) Que las condiciones econmicas y sociales tienen un efecto importante sobre la salud y la enfermedad, requirindose de investigacin y rigor cientficos para la comprensin de tales relaciones.
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-) Y que es preciso tomar medidas en el sentido de
promover la salud y combatir la enfermedad tanto mdica como socialmente. Este ideario difiere del que origin la Salud Pb'lica inglesa. Ella se orientaba ms a las acciones prcticas relacionadas con medidas de saneamiento y consideraba al Estado como un agente complementario de la iniciativa privada. Hay entonces desde el origen dos denominaciones: Medicina Social y Salud Pblica afines pero diversas en su gnesis, en su conceptualizacin y en sus prcticas. Afinidad y diversidad que an persiste y que histricamente en unos
casos ha posibilitado - y puede seguir posibilitando - el acer-
camiento, y en otros contextos ha permitido - y puede seguir demandando - una demarcacin de campos y de estrategias. En la mitad de este siglo, y con fuerte influencia norteamericana, se consolidaron dos nuevas expresiones: Medicina Preventiva y Medicina Integral. Ambas surgieron como movimientos ideolgicos orientados a la reforma de las prcticas mdicas y referidos tanto a enfatizar los aspectos colectivos de la salud como a plantear la integracin de conocimientos biolgicos, psicolgicos y sociales. El primer captulo del libro desarrolla detenidamente la trayectoria de la Medicina Preventiva en especial en las escuelas de medicina en las que di el nombre a un Departamento - con frecuencia denominado tambin de Medicina Preventiva y Social. Particularmente en Brasil, y en forma creciente en otros pases de la regin, se ha venido utilizando el trmino de Salud Colectiva. Este logra superar la medicalizacin y el contraste pblico-privado, resaltando la temtica de la salud y su carcter colectivo. No siendo reductible lo social a lo colectivo, tampoco sta ha podido resolver totalmente la insuficiencia de las denominaciones en cuestin. Con todas las limitaciones ya anotadas, el concepto de Medicina Social ha logrado hasta ahora agitar la temtica, convocar y movilizar. La superacin positiva de la denominacin va a ser producto de la madurez conceptual y 11
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de la realizacin y legitimacin social del campo de saber y prctica reconocido hasta ahora bajo dicha denominacin. Especial preocupacin viene mereciendo tambin el reconocido desbalance temtico de la Medicina Social. Asumiendo los riesgos de un gran nivel de generalizacin puede decirse que en las dcadas del cuarenta y del cincuenta predominaron en el campo los estudios socio-antropolgicos. Las investigaciones centradas en la formacin de personal de salud en los sesenta. Los replanteamientos epidemiolgicos con la consiguiente formulacin de una propuesta alternativa, la salud de los trabajadores, y la organizacin social de la salud fueron dominantes en los setenta y los ochenta. La cuestin del Estado y de las polticas sociales avanzan significativamente en los ochenta y en lo que va de la dcada actual. Pero los desbalances son facilmente observables tanto entre los temas enunciados, como en su distribucin regional como, en especial, en la profundidad y rigurosidad alcanzadas. Y cada vez es mayor el inters por acercarse o incrementar el trabajo en temticas de alta prioridad social. Es el caso de la cuestin de la tecnologa, sus fronteras sanitarias, su impacto en la salud, en los servicios asistenciales y en sus costos; la biotica; el ambiente, su relacin con la salud, y las transformaciones e implicaciones sanitarias del espacio geo-poltico; las prcticas alternativas en salud; los movimientos sociales y sus posibilidades en el campo de la salud; la salud mental; la temtica del gnero y la problemtica de la mujer; las relaciones de poder en las instituciones de formacin de personal, gestin y prestacin de servicios de salud; las nuevas - o renovadas - polticas sanitarias; la violencia; el hambre; las relaciones cultura y salud, etctera. Lo social en Medicina Social no es slo cuestin de cientificidad o adjetivo para resaltar lo colectivo ante lo individual. Es tambin cuestin de naturaleza, de objeto, de escenario y agentes en accin. O sea: es social en la medida en que se construya y acontezca en, por y para las fuerzas que constituyen, dan tensin y razn de ser a la sociedad. Carece de realidad por fuera de la trayectoria cultural, del momento cientfico y poltico de la especfica sociedad en que se desen12
vuelve. Por eso es tan intenso y conflictivo su momento actual, tanto en Amrica Latina como en el contexto general. Amrica Latina, sobre los saldos acumulados de injusticias, desigualdades y marginaciones centenarias, carg en la dcada pasada con el peso aplastante de la deuda externa, los saldos rojos de la crisis vivida por el capitalismo a nivel mundial, y las consecuencias de las nuevas versiones de relaciones internacionales en las que el imperialismo no es una imagen inofensiva del pasado ni una creacin panfletaria o delirante. Al tiempo que unificada por las constantes enunciadas y por muchos otros procesos, la misma Amrica Latina es tambin diversa. Diversa en sus momentos poltico-sociales, en las especificidades de su contextura econmica y en las formas de enfrentar el impacto de la crisis. Esta diversidad subregional necesariamente se traduce tambin en la diversidad de prcticas, de enfoques y propuestas en el campo mdico-social latinoamericano. Prcticas diversas acadmicas e investigativas; prcticas polticas y de movilizacin por derechos y acciones por la vida y la salud; propuestas analticas y operativas, metodolgicas y administrativas. Diversidad que se intensifica, por supuesto cuando el escenario se ampla a Europa Occidental y Norte Amrica, a Africa y Europa Oriental. Con la obvia aclaracin de que no es la geografa la que marca la diversidad. En ella se expresan y delinean los modelos econmicos, y las grandes alternativas poltico-ideolgicas de la humanidad. Por la va de la constatacin de la diversidad y sus determinantes llegamos a los que pueden ser los dos ncleos centrales de toda esta discusin y en torno a los cuales gira no slo el material que se presenta a continuacin, sino el esfuerzo mdico-social en su conjunto. Tratemos de formularlos sistemticamente. El primero se refiere a la identidad misma del campo mdico-social. El segundo a la existencia, validez y viabilidad de su propuesta. Si, como se vi, la temtica es slo un primer nivel de delimitacin del campo, y ste slo se configura por la 13
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naturaleza del objeto y el tipo de abordaje y anlisis, cul es entonces la especificidad de la corriente mdico-social latinoamericana? Cules son los elementos que la unifican en la diversidad y diferencian de otras opciones y propuestas? El reconocimiento del esencial carcter histrico-social de toda la problemtica relacionada con la salud-enfermedad y la vida y la muerte es un primer elemento identificador. Pero insuficiente. En realidad en el amplio panorama de temas que tal problemtica abre, la corriente Mdico-Social Latinoamericana ha optado por aquellos ms vinculados a las necesidades de los trabajadores y de las clases populares y ms prximos a las posibilidades de pensamiento y accin de los investigadores. Y esto ayuda a delimitar y explicar lo hecho, pero no alcanza a justificar las exclusiones y desbalances ya anotados. Y entre las opciones terico-ideolgicas, aparece claro que la Medicina Social Latinoamericana ha trabajado basada fundamentalmente en los aportes de la visin y metodologa materialista-histrica. La fidelidad a la realidad, la rigurosidad, el carcter dinmico y dialctico que tal enfoque exige han permitido algunos de los avances obtenidos. Hasta el presente este ha sido el elemento ms especfico de la corriente a nivel regional. La necesidad de consolidarlo y enriquecerlo, superando dogmatismos y reduccionismos, es otro de los retos actuales. El segundo ncleo, y que constituye la ltima reflexin de esta introduccin, se refiere a si la Medicina Social es o no una propuesta global alternativa en el campo de la salud y, en caso positivo, cul es su vigencia y cules sus posibilidades y limitaciones. Con la informacin y el anlisis disponibles puede decirse que realmente constituye una propuesta pero an embrionaria. Embrionaria por cuanto buena parte de sus contenidos estn an por desarrollarse e inclusive varios de ellos apenas s se han enunciado; y embrionaria tambin en cuanto buena parte de sus planteamientos se encuentran an a nivel de formulacin terica con relativamente escasas implementaciones y operacionalizaciones prcticas. Pero es una propuesta global en cuanto toca las bases conceptuales de la problemtica sanitaria, los contenidos y prcticas meto dolgicas tanto del saber como del hacer social en la
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salud, y formula la revisin epistemolgica del campo cientfico implicado. Lo es tambin en cuanto pretende abordar la totalidad de la temtica y contribuir a la bsqueda de alternativas aplicables. Lo cual est lejos de significar que la Medicina Social sea o est intentando producir un nuevo y definitivo recetario para los bizarros problemas de salud regional. Est trabajando y continuar hacindolo por entender e interpretar mejor y por participar ms activamente en construir estrategias y mecanismos de transformacin y de respuesta. Hoy la propuesta no tiene, no puede tener an, plena vigencia. Est gestndose y ganando presencia y legitimidad no slo acadmica en los espacios donde se realizan las cuestiones que la constituyen: la vida y la muerte, la salud y la enfermedad del hombre como sujeto social. Su vigencia va a depender entonces de su propia capacidad para configurarse y validarse, de su articulacin sincrnica con la realidad tratada, de la viabilidad y oportunidad tanto de las respuestas tericas como de las propuestas ms inmediatas y concretas, y de su visin para canalizar su energa y sus avances justo hacia el logro de sus objetivos esenciales, sin dispersiones intiles o desgastantes en discusiones neo-bizantinas o prcticas ya histricamente superadas. Por elemental coherencia un trabajo sobre esta temtica debera ser colectivo. Y as se trat de hacerlo. Se parti de identificar los temas prioritarios y en los cuales hubiera un mayor volumen de conocimiento y prctica acumulados. Elementos para una reconstitucin histrica; conceptos bsicos; metodologa; trabajo y salud, y estado y polticas de salud, surgieron como las reas que deberan tratarse. Acordado realizar lo que algunos llaman un "estado del arte", un equipo de cinco investigadores inici el trabajo: Everardo Duarte Nunes, Jaime Breilh, Cristina Laurell, Sonia Fleury y Sal Franco. El plan contemplaba una primera fase de levantamiento y anlisis de informacin y elaboracin de una formulacin inicial. Una fase de discusin conjunta, y una tercera etapa de reelaboracin de los materiales. En la marcha se vi la conveniencia de agregar una etapa: una discusin ms
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amplia con otros investigadores. Se conform un grupo del que participaron: Hugo Mercer, Jaime Seplveda, Eliana Labra, Ana Mara Tambellini, Alberto Vasco, Mara Consuelo Castrilln, Cesar Mella, Josefina Padilla, Mario Brofman, Edmundo Granda, Roberto Prez, Catalina Eibenschutz, Cristina Laurel, Everardo Duarte y Sal Franco. Las discusiones y aportes de este grupo sobre los materiales ya re-elaborados, requirieron una nueva formulacin. El grupo consider tambin que, a pesar de la importancia del tema y de la indiscutida calidad del material preparado, al no contener propiamente el "estado del arte" acordado, no deberan incluirse en la publicacin un documento sobre Estado y polticas de Salud y un material sobre Crisis y Salud, quedando pendientes para posteriores publicaciones. An cuando los distintos captulos del trabajo personalizan su autor, cada uno de ellos es realmente el producto del trabajo colectivo y de intensas discusiones en los dos aos de elaboracin. Esto, por supuesto, no descarga las responsabilidades de contenido y forma de los autores principales, ni sobrecarga a los participantes en el grupo de trabajo con co-responsabilidades no atribuibles. A ms de colectivo en su produccin, el presente trabajo tuvo otra caracterstica en su ejecucin: fue interinstitucional. La Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES - plante la idea de la conveniencia de la revisincrtica, y ofreci la colaboracin de sus asociados, y la Organizacin Panamericana de la Salud - OPS - tom la idea con entusiasmo, ayud a elaborarla y desarrollarla y financi la totalidad de las distintas etapas del trabajo y de la publicacin del material. Por esto a las dems contribuciones que en distintos campos pueda hacer este documento debe sumarse sta: la de una forma concreta de cooperacin entre entidades de naturaleza diferente pero afines en el inters por entender y ayudar a difundir lo que acontece y se piensa en el mbito mdico-social latinoamericano. Saul Franco A. 16 Everando Duarte N.
CAPITULO I
TRAYECTORIA DE LA MEDICINA SOCIAL EN AMERICA LATINA ELEMENTOS PARA SU CONFIGURACION
Everardo Duarte Nunes
"Alfin, la medicina ser lo que debe ser, el conocimiento del hombre naturaly social" Lanthenas - "De I' influence de la libert sur la sant". Paris, 1792 "Basado en los pilaresgemelos de la medicina y de las cienciassociales, el concepto de medicina social slo poda ganaren precisin con el avance de la medicina y el desarrollo de las ciencias sociales. Es imposible destacarlo suficiente que la medicina social descansa por igual, tanto en las ciencias sociales como en las cienciasmdicas. La antropologa,la psicologa, la sociologa y la economa son tan importantes en este campo como las diversasramas de la medicina." G. Rosen - Qu es la medicina social? un anlisis gentico del concepto. 1947. "Para fines de 1968 - 1973, las condicionesparecen propiciaspara que se diera legitimidad (en la Amrica Latina) a la Medicina Social como un campo disciplinario ".
J.C. Garca- junio de 1984
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INTRODUCCION
La tentativa de analizar la trayectoria histrica de la Medicina Social en Amrica Latina plantea algunas dificultades. Estas se refieren, primero, al hecho de ser una rea de conocimiento y una prctica todava en elaboracin, en segundo lugar, porque no existen estudios nacionales completos, que permitieran una visin ms detallada. A estas dos dificultades, se junta la cuestin de que el entendimiento terico de esa rea, pasa por los caminos no resueltos de las relaciones interdisciplinares. Felizmente, la literatura que se acumul a lo largo de tres dcadas y media, posibilita evaluar, desde el punto de vista de las Ciencias Sociales, las contribuciones tericas y metodolgicas de la Medicina Social. De otro lado, es evidente la complejidad de un anlisis que est ubicado en la interseccin de factores sociales, econmicos y polticos con los adelantos cientficos tanto en el rea biomdica, como social, pero tambin, de otros campos del saber. Considrese, por tanto, que en relacin a esa rea su abordaje tiene que ser realizado considerando tanto las condiciones externas que determinaron su emergencia, como tambin, los condicionantes internos, relacionados al propio desarrollo histrico de las ciencias, que iran a proveer los elementos bsicos, para la existencia de una prctica terica. En realidad, esta ha sido la orientacin dada por los estudiosos de las ciencias, y, en el campo de la salud se destaca Garca (1) quien, al realizar un profundo anlisis de las instituciones de investigacin en Amrica Latina, apuntaba: "La tesis central que orienta este trabajo, es que la prctica 21
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y el saber en el campo de la salud - en el cual se incluye la investigacin - estn ligados a la transformacin histrica del proceso de produccin econmica. Desde un punto de vista epistemolgico, se opta por la postulacin que sostiene que, la concepcin y la proposicin de acciones mdicas no surgen por un simple juego del pensamiento, sino, que tiene su origen en la experiencia de los individuos con el mundo material objetivo, en las relaciones prcticas del hombre con las cosas, y en las relaciones que constituye el todo social y, en ltima instancia, en la estructura econmica". El autor contina afirmando que, es estudiando la totalidad social que se puede aprehender el sentido de las prcticas en el campo de la salud, y en el de la investigacin, inclusive de las categoras que emergen del discurso que se elabora en relacin a esas prcticas. Aunque quede claramente establecida la determinacin econmica, Garca, no descarta que en la productividad cientfica, tambin, se debe considerar la autonoma relativa de las ciencias de la salud, y que: "La tensin entre las influencias externas y las internas, constituyen la base de la creatividad cientfica"(1). Sin duda, los aportes de Garca son bsicos para la comprensin de la emergencia de la Medicina Social en Latino Amrica, realizando una obra, que se dedic a esa rea del conocimiento, incluyendo su ltimo trabajo que presenta algunos puntos importantes para la reconstruccin de la trayectoria de la Medicina Social latinoamericana (2). Otros trabajos, que procuran dar cuenta de aspectos referentes a ese campo, y que pueden ser citados como importantes en su reconstruccin, fueron elaborados en los aos 80: Laurell (3), Menndez (4); Rodrguez y Villarreal (5); Nunes (6); Mercer (7). Dentro de esa temtica, la referencia obligatoria para los estudiosos de la teora social de la medicina, es la tesis de Arouca (8), sobre la Medicina Preventiva, que procur deter-
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minar "las reglas de esta formacin discursiva y las relaciones mantenidas con instancias no -discursivas que abarcaron, y trataron de estudiar la articulacin de esta estructura con un determinado modo de produccin, para que se pueda aprehender la simultanea contradiccin, entre Medicina Preventiva Medicina Curativa". El trabajo de Arouca, es de la mitad de los aos 70, momento en que Donnangelo (9), tambin public "Medicina e Sociedade". Paim (10), sita ese perodo como marco "por una amplia discusin crtica, en el mbito de la Medicina Preventiva y Social", como "el grande divisor de aguas, que explicitando la ideologa comprendida en el proyecto preventivista, realiz un corte de ese movimiento, y seal, la posibilidad de la construccin de una Teora Social en la Medicina". En realidad la posibilidad de elaboracin terica en Medicina Social ser parte del proceso de desarrollo de ese campo que procuraremos demostrar a travs de las contribuciones dadas por las Ciencias Sociales. Esto constituye en esta presentacin el segundo punto de anlisis. El primero hace referencia a la prctica pedaggica, en la cual la incorporacin de lo social, tanto en el pregrado, como en el post-grado es la caracterstica de los aos 60 y segunda mitad de la dcada del 70, respectivamente. Otro punto bsico para comprender la construccin de la medicina social es el referente a la prctica social, que se desarrolla en la tercera parte de este trabajo. Como puede verse por los aspectos levantados, la tarea de reconstruir la historia de la Medicina Social en Amrica Latina es compleja, pues, adems de los aspectos tericos-conceptuales, existe todo un campo formado por prcticas tcnicas, polticas e ideolgicas que acompaaron el proyecto de ese campo del saber.
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Los Orgenes Latinoamericanos

Fue despus de la segunda Guerra Mundial, que se observ un proceso inicial de revisin en las tendencias que hasta entonces haban orientado las cuestiones de salud, tanto en lo que se denominaba Medicina Preventiva, como en el campo de la llamada Salud Pblica. Esta ha sido la observacin de todos los estudiosos que se dedicaron a analizar la historia social de los orgenes y desarrollo del rea que, titulada Medicina Social, vendra, no a yuxtaponerse, por un proceso de recuperar antiguas denominaciones, sino, principalmente, por un proceso de rearticulacin, y de redefinir un campo de prcticas especficas de salud. Para esto, a la salud - como proceso y prctica - lo social no se incorpora como una externalidad, si no que aquella es comprendida como un proceso social inclusivo y as, se torna un objeto de anlisis sociolgico, cuya principal caracterstica ser el nfasis analtico orientado en direccin a una perspectiva globalizadora. Paim (10), recuerda que esta propuesta que abarca la Medicina Social, e inspirada en los estudios de Garca, encuentra sus orgenes en los movimientos sociales ocurridos en Francia y en Alemania, a mediados del siglo XIX. Esta tendencia se diferencia de la inspirada en Foucault, para el cual la conceptualizacin de la Medicina Social tiene orgenes distintos, sea a travs de la medicina del Estado - polica mdica - en Alemania, sea en el mbito de las transformaciones urbanas - medicina urbana - en Francia, o de la medicina de la fuerza de trabajo, en Inglaterra. En este trabajo no se analiza la evolucin de la Medicina Social en Europa, pero la referencia es importante cuando se 24
considera la influencia ejercida por los patrones europeos en la medicina latinoamericana. Todava conviene resaltar que el desarrollo en Amrica Latina tiene caractersticas propias siendo importante la influencia en la demarcacin de esa rea de las propuestas de reforma educacionales en medicina desde mediados de los aos 50, de la produccin investigativa, y de la participacin del estado y del movimiento sanitario.
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La Medicina Social como Prctica Pedadgica
Al procurar situar los orgenes de la medicina social en Amrica Latina, se verifica que, un punto de referencia importante, est relacionado a las cuestiones de reformulacin de la enseanza mdica, especialmente en el rea de Medicina Preventiva y Social Como es sealado por Garca (2), en la dcada del 50, la Organizacin Panamericana de la Salud, comienza a interesarse por la cuestin de la enseanza mdica, pues, "La educacin mdica latinoamericana era evaluada como atrasada cientficamente, desintegrada de la prevencin, indisciplinada, metodolgicamente a-nacrnica. Se debe recordar que, junto a la OPS, aparecen otras organizaciones internacionales como la Fundacin Rockefeller, la Fundacin Milbank, el Punto IV, que se irn a interesar en el tema de la educacin mdica, "en un esfuerzo para corregir estas deficiencias. As, la OPS toma a su cargo la modernizacin de la enseanza de la medicina preventiva y social, la Fundacin Rockefeller crea y apoya pequeas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de los grandes centros urbanos nacionales. La Fundacin Milbank, se concentra en las ciencias sociales en salud, y el Punto IV, incorpora cientficos sociales, especialmente antroplogos, en sus programas de accin." Dos seminarios organizados por la OPS, ganaron importancia en 1955 y 1956, en Via del Mar (Chile), y Tehuacn (Mxico) respectivamente, que ya fue bastante explorada por algunos estudiosos (Garca, Arouca, Rodrguez y Villarreal), 26
pero cuando se analiza la cuestin de la medicina social, sin embargo, se vuelve imprescindible hacer algunos comentarios adicionales. Esa importancia se pone en evidencia en la dcada del 50 y 60, pues la Medicina Social en Amrica Latina aparece estrechamente vinculada al proyecto que se inicia con la tentativa de formalizar a travs de la enseanza de pregrado, los contenidos de las ciencias sociales, entonces denominadas ciencias del comportamiento o de la conducta. Bsicamente este esfuerzo de repensar la educacin mdica se fundamenta en propuestas de integracin en diversos niveles, as como de una crtica a la biologizacin de los contenidos de enseanza. En la filosofa de la educacin propuesta, se insista en la atencin integral del individuo y su familia, en la formacin biopsicosocial, en la prctica de la medicina integral, preventiva, curativa y de rehabilitacin, en el conocimiento y participacin en la solucin de los problemas de salud de la comunidad. El documento de 1955 afirma textualmente que se debe "entender al hombre como unidad biolgica, que esta integrado en una familia, y sta, a su vez, en la sociedad". El documento de 1956, detalla el programa que debe proporcionar al estudiante conocimientos: a) "del individuo como unidad biolgica, para lo cual se incluir la enseanza de biologa, gentica y psicologa; b) del hombre como unidad social, teniendo presente las relaciones recprocas con el medio ambiente-fisicoqumico, biolgico, psicolgico o social. Abarcar tambin aspectos de sociologa general, ecologa y antropologa social, saneamiento, epidemiologa y bioestadstica (11). Otros puntos referidos por esos seminarios, llaman la atencin para una definicin de la responsabilidad del mdico, la comprensin de su propia personalidad e influencias sobre el ambiente, la comprensin de sus limitaciones y relaciones con las especialidades, la importancia de la familia y de la comunidad en el cuidado del paciente, la visin de la evolucin histrica de la medicina, de la teraputica a la prevencin; los esquemas de clasificacin de los objetivos educacionales y el trabajo en equipo (11). As, esos seminarios determinaron los lmites de las pautas 27
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de materias y contenidos a adoptarse, y los ejercicios prcticos que pusieron a los estudiantes en contacto con la realidad. Veremos despus hasta que punto esas propuestas alcanzaron su realizacin, pero veamos antes, cules fueron los orgenes de ese movimiento en Amrica Latina. Segn sealan los estudiosos de los orgenes y evolucin de la medicina preventiva y social en Amrica Latina, los cuestionamientos bsicos que dieron origen a los seminarios citados, fueron la Conferencia de Colorado Spring (Estados Unidos), celebrada en noviembre de 1952 (para Canad, Estados Unidos y Jamaica); la conferencia de Francia (Nancy) en diciembre de 1952, (para los pases de Europa Occidental); la Primera Conferencia Mundial de Educacin Mdica, realizada en Londres en agosto de 1953, que dedic una de sus cuatro sesiones al tema de la enseanza en medicina preventiva; y en 1950, el Primer Congreso Panamericano de Educacin Mdica. Despus de los Congresos patrocinados por la OPS, hubo un desdoblamiento de los seminarios nacionales y "La Medicina Preventiva, asume as, la forma de un movimiento social, que a partir de los seminarios y congresos, se explayan en una red, en una dinmica de influencias de despertar y reforzar conciencias" (2). Al final de la dcada de los 60 y en la primera mitad de la dcada del 70, se estableci una crtica a las formulaciones y las propuestas que venan siendo implementadas por las escuelas mdicas. Tambin se discuten las diferencias entre medicina preventiva, medicina social y salud pblica. Sin duda, los trabajos que ms se destacaron en el anlisis de esa cuestin son los de Garca (12), publicado en 1972, y el de Arouca de 1975 (8). En el primero, es realizada una amplia y profunda investigacin sobre la educacin mdica en Amrica Latina, en la que la medicina en 1968 en las escuelas mdicas, cubra una variedad de campos que se extendan de la medicina cuantitativa a la epidemiologa, a las ciencias de la conducta, a la organizacin y administracin de los servicios de salud, y a las medidas preventivas. El autor verific tambin que el 45% de las escuelas investigadas incluan programas extramuros y 28
que la media de horas/alumnos en las disciplinas de medicina preventiva y social era de 205. Por eso, cuando en 1974 la OPS realiza un seminario para evaluar la situacin de esa enseanza, llega a la conclusin de que "lograron los objetivos de las reuniones de Via del Mar y Tehuacn, en su parte estructural, con la incorporacin de las diferentes disciplinas de medicina preventiva en los planes de estudio, pudiendo considerarse su desarrollo como uno de los hechos mas relevantes en el campo de la educacin mdica en el perodo de 1950 a 1959". Segn el documento, la enseanza de la medicina preventiva despertaba poco inters entre los estudiantes y por consiguiente se imponan modificaciones que llevaron a las facultades de medicina a redefinir sus objetivos y a presentar propuestas de medicina preventiva como parte integrante de un proceso global de reestructuracin. Los programas tuvieron que someterse a nuevas evaluaciones a fin de evitar "esquemas artificiales" y "desvinculados de los servicios existentes en la comunidad" porque en el seminario de 1955 se recomend "que el alumno -debidamente supervisado- acte como observador y consejero mdico de un nmero limitado de familias en la comunidad, durante un prolongado perodo". En el seminario de 1956, se insista en que se debera usar a la comunidad como un laboratorio -"como ncleo de estudio de problemas concretos, en donde los estudiantes participen activamente y bajo supervisin adecuada". Se sealaba tambin que en caso de que la facultad de medicina no dispusiera de un centro de salud, deberan celebrarse acuerdos con instituciones pblicas para usar sus instalaciones. En el documento de la OPS, (1974), se expone que "las ambiciosas metas de obtener la transformacin de las prcticas de salud, en especial de la atencin mdica, mediante la formacin de un profesional capacitado para realizar esos cambios, no lograron concretizarse en cambio se produjo, en forma correlativa, la incorporacin aislada de servicios de medicina preventiva en algunos programas de atencin mdica hospitalaria" (11). Haciendo un anlisis mas profundo de cmo sur29
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gieron las prcticas preventivas en Amrica Latina, Arouca seala que "La Medicina Preventiva realiza un trabajo de delimitacin, que por un lado afirma su identidad y la diferencia de la propia medicina y por otro lado establece sus diferencias con la Salud Pblica y la Medicina Social"(8). En 1974, en el documento de la OPS aparece por primera vez una tentativa de definir el objeto de la medicina social entendida como: "el campo de la prctica y conocimientos relacionados con la salud como su preocupacin principal y propone estudiar la sociedad, analizar las formas corrientes de la interpretacin de los problemas de salud y de la prctica mdica". El planteamiento de ese objeto exigir de las unidades de medicina social un gran esfuerzo de investigacin de nuevas metodologas para completar el anlisis de la atencin mdica (11). Rodrguez y Villareal (5) destacan que en esa reunin de la OPS surgen dos conceptos que tendrn mucha importancia hasta el presente. Los autores citan dos trechos de ese documento, que se transcriben a continuacin. El primero dice: "En cada formacin social concreta la educacin mdica cumple un papel fundamental en la reproduccin de la organizacin de los servicios de salud y se cristaliza en la reactualizacin y preservacin de las prcticas especficas, tanto en las dimensiones del conocimiento cuanto en las tcnicas y contenido ideolgico". El segundo afirma: "Es la propia estructura de la atencin mdica la que ejerce un papel dominante a travs de la estructura del mercado de trabajo y de las condiciones que circunscriben la prctica mdica". Como recuerdan Rodrguez y Villarreal (5), contra esa determinacin mecnica de la prctica sobre la enseanza y 30
para preservacin de un cierto grado de autonoma de la Universidad son claros los planteamientos de Garca y Bojalil (13). Por lo tanto, el documento muestra a nivel de una discusin de especialistas en una reunin internacional, que haba una necesidad de repensar el campo de la medicina preventiva y social. Cronolgicamente, con alguna anterioridad, esa preocupacin estuvo presente en el Brasil, en un encuentro de docentes de medicina preventiva del Estado de San Pablo. realizado en 1970. En esa ocasin y segn Arouca (8), se definieron posiciones: La identidad actual de los conceptos: presentada por el Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de San Pablo, que conceptu la Medicina Preventiva como la aplicacin de conocimientos y mtodos de varias disciplinas, a la promocin, manutencin y restauracin de la salud, como tambin, la prevencin de enfermedades, de incapacidad y de mortalidad prematura, a travs de programas individuales y colectivos de atencin mdica, y conclua: "La Medicina Preventiva, as conceptuada, tiene ms relaciones con los conceptos de Medicina Social desarrollados en Europa en la primera mitad del siglo XIX, que con las filosofas y propsitos de la defendida por el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Universidad Estatal de Campinas, que conceptu la Medicina Social como el estudio de la dinmica del proceso salud-enfermedad en las poblaciones, sus relaciones con la estructura de atencin mdica, como tambin, las relaciones de ambas con el sistema social global, considerando las transformaciones de estas relaciones para la obtencin, dentro de los conocimientos actuales, de los niveles mximos posibles de salud y bienestar de las poblaciones. As se verifica que, poco a poco, se establece un cuadro de referencia ms claro, en la tentativa de situar un campo de saber que se vena confundiendo con otras reas, no por razones de nomenclatura o de antiguedad cronolgica, o por denominacin de los Departamentos en las escuelas mdicas que
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adoptaron la designacin de Medicina Preventiva y/o Social. Como escribe Arouca (8), "se nota que en realidad se trata de un problema ms profundo". Retomando el anlisis realizado por ese autor, los puntos que enunciaremos a continuacin, sirven para demarcar el campo de la Medicina Preventiva, y establecer su delimitacin en relacin a la Medicina Social. * La Medicina Preventiva ir a caracterizarse por ser "un movimiento ideolgico, que procuraba transformar las representaciones sobre las prcticas mdicas sin intentar, con todo, ser un movimiento poltico que realmente transformase estas prcticas. De esta forma, su discurso mantena una relacin de organicidad con el movimiento histrico vivido por la sociedad norteamericana, representando una lectura civil y liberal de los problemas de salud". * La Medicina Social aparece en sus orgenes europeos, como un movimiento de modificacin de la medicina, ligada a los propios cambios de la sociedad, o asumiendo slo la modificacin de la medicina a travs de su transformacin institucional". Ejemplos del primer movimiento en la segunda mitad del Siglo XIX son: Francia y Alemania; y del segundo movimiento, cien aos despus (1948), cuando ocurre la creacin del Sistema Nacional de Salud,. es Inglaterra.
* La Medicina Social presenta - tambin - otra tendencia,

adems de la expuesta arriba, y que se refiere a "una tentativa de redefinir la posicin, y el lugar de los objetos dentro de la medicina, de hacer demarcaciones conceptuales, colocar en cuestin los cuadros tericos, en fin, se trata de un movimiento a nivel de la produccin de conocimientos que, reformulando las indagaciones bsicas que posibilitaron la emergencia de la Medicina Preventiva, intenta definir un objeto de estudio en las relaciones entre lo biolgico y lo psicosocial". Esta forma de entender la Medicina Social pasa a situarla como una disciplina y, segn Arouca, "en los limites de las ciencias actuales".
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Para sintetizar esa cuestin, es importante recurrir al ltimo captulo de la citada tesis de Arouca (8), donde ese autor coloca sus anlisis en los siguientes trminos: "existiendo formaciones discursivas en confrontacin, que se definen en relacin a la organicidad de sus discursos, la Medicina Preventiva parece como una prctica ideolgica, orgnicamente ligada a los grupos hegemnicos de la sociedad civil y existiendo como una norma que se instaura, por sus propias contradicciones, en el terreno de la articulacin de la medicina con lo econmico. Por otro lado la Medicina Social intenta realizar una ruptura con esta postura ideolgica y delimitar su objeto de estudio, a partir de lo cual podra producir conocimientos que contribuiran para una accin transformadora. Se trata de un discurso que procura su organicidad en la contradiccin de las clases sociales, asumiendo una posicin delante de estas contradicciones, en la teora". En el momento en que se elaboraban estas ideas, transcurra la fase en que, segn Garca (2): "las condiciones parecen propicias para que se diera legitimidad a la Medicina Social, como un campo disciplinario", y que va de 1968 a 1973. Adems las discusiones que hasta entonces se haban dirigido hacia un proyecto pedaggico a nivel de pregrado, se orientaron luego hacia la creacin de cursos de postgrado. El desarrollo de la Medicina Social latinoamericana apareca entonces como un proceso necesario e irreversible de una corriente de ideas. Varios encuentros (siete reuniones de trabajo y catorce seminarios hasta 1976) estimularon dicho proceso. Merece destacarse el Seminario de Cuenca, 1972, que reuni 14 representantes de 11 naciones y que represent una revisin crtica y una toma de posicin en relacin al papel de las ciencias sociales. La referencia especial al Seminario realizado en Cuenca, tiene su razn de ser. El es sealado como el momento en el cual se procura "trascender las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de la Salud Pblica y separndola de la Medicina Preventiva", como afirma Garca (2). Sin duda, haba llegado el momento de dar un balance en la teora y metodologa que venan informando y orientando los trabajos en el rea de la salud, porque ambas no conseguan dar cuenta de los problemas del sector que se agravaron a fines 33
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de los afos 60 y comienzos de la dcada siguiente, sin que se avistaran seales de mejora. En relacin a la cuestin terica y metodolgica, fu puesta en discusin la sociologa mdica funcionalista, que tuviera en Parsons, desde los aos 50, su mayor representante, cuando analiz la prctica mdica dentro de su tratado general sobre los sistemas sociales. Las crticas al funcionalismo se basaron en las "limitaciones explicativas, los sesgos ideolgicos y la parcializacin de la realidad estudiada", como se indica en el documento de 1972, en el que se agrega: "Las consecuencias tericas de esa integracin son que la sociologa mdica, entendida sta como la aplicacin del anlisis funcionalista a los problemas de salud, ha contribuido a una concepcin esttica de dichos problemas y otras esferas de los procesos productivos en general. En estas condiciones, la salud aparece como un valor, como una funcin y como un servicio con vida autnoma dentro de cualquier sociedad impidiendo entender las relaciones dinmicas entre la salud y otras esferas del proceso social" (14). De esa forma, en ese perodo, ocurre no slo una "crisis de generacin de conocimientos", en la expresin de Laurell (3), sino, una crisis de determinada prctica, o sea, "por una parte la insuficiencia del paradigma cientfico de la medicina como modelo explicativo de la salud-enfermedad colectiva y, por la otra, la incapacidad de la prctica mdica de transformar sensiblemente las condiciones de la salud de la poblacin". Ya en la segunda mitad de los aos 70, Laurell (15) hace un pertinente anlisis, a partir del hecho de que la medicina en los pases latinoamericanos se encontraba en situacin crtica. Segn la autora: * Se observa que la pertenencia de clase explica mucho mejor que cualquier factor biolgico la distribucin de la enfermedad en la poblacin y el tipo de patologa que predomina.
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* La suposicin "desarrollista" de que las condiciones de salud colectiva mejoraran como resultado automtico del crecimiento econmico. * El desarrollo de la atencin mdica hospitalaria tampoco ha implicado un avance sustancial en la salud de los grupos cubiertos por ella. * La distribucin de estos servicios entre los diferentes grupos y clases sociales - que estn en relacin inversa a las necesidades de cada uno - indica que no depende de consideraciones tcnicas y cientficas, sino principalmente de consideraciones econmicas, polticas e ideolgicas. Los puntos sealados arriba, son suficientemente abarcativos y diagnostican correctamente la situacin de la realidad latinoamericana, que en "la dcada de los setenta est caracterizada, por el sello de la crisis" (16) y cuando se habla de sta crisis "dicho rtulo se ha aplicado a diversos fenmenos y se habla de crisis econmica, energtica, educativa, de la medicina, etc" (16). Autores como Laurell (17), Franco A. (18), Musgrove (19), han trado importantes aportes para analizar esa situacin, no siendo este el momento para detenernos en este tpico.
La Incorporacin de lo Social a nivel de los Cursos de Pregrado

Cuando en 1972 Garca (12) realiz el estudio sobre la educacin mdica en Amrica Latina, verific que todas las escuelas mdicas con cursos completos tenan en su estructura una unidad encargada de la enseanza de los aspectos preventivos y sociales. Es interesante que en la clasificacin utilizada por el autor, aparecen las siguientes reas: la medicina preventiva propiamente dicha, las ciencias de la conducta, la epidemiologa, la medicina cuantitativa y la organizacin y administracin de los servicios de salud. Por tanto, no hay referencia
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a una area especfica de medicina social; lo social estaba comprendido en las llamadas ciencias de la conducta, o diluido en otras disciplinas. En ese sentido, el contenido que es tratado en organizacin y administracin de servicios de salud y descripcin y anlisis de servicios de salud en el pas, aparecan posteriormente, en algunos cursos, dentro de la asignatura de medicina social. Se considera que, a lo largo de los aos, la introduccin de un abordaje de lo social en los cursos de pregrado en especial los de medicina, no se hicieron bajo una nica denominacin. A fin de esclarecer este aspecto de la denominacin que perme la introduccin de las ciencias sociales, veamos el origen del nombre que la antecede: ciencias de la conducta. En la dcada del 50 la Fundacin Ford us el trmino como una descripcin abreviada de su programa de "comportamiento individual y relaciones humanas", cuando financi numerosos estudios. En 1946, la Universidad de Harvard organiz un Departamento de Relaciones Humanas para Investigaciones sobre el Comportamiento. En 1950, la Universidad de Chicago comenz estudios sobre una teora general del comportamiento. En 1952, la Fundacin Ford crea el Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences en Palo Alto, California. Y a fines de 1964, el Instituto Rockefeller inicia con un grupo de especialistas en ciencias del comportamiento, la relacin de stas con las disciplinas biomdicas. Berelson (20) refirindose al trmino ciencias del comportamiento, recordaba que esa expresin fue elaborada por dos motivos: primero, para integrar en sus enfoques interdisciplinarios la centralizacin de un problema ; ese concepto sera ms amplio que el de ciencias sociales; segundo, evitar la confusin y los equvocos entre ciencias sociales y socialismo. Esto indica que las ciencias del comportamiento se concentran en tres ciencias sociales, pero no en una clasificacin pura: "En el centro de las ciencias del comportamiento se encuentran las versiones americanas de la antropologa, la psicologa y la sociologa". En el caso concreto de las ciencias del comportamiento y medicina, es bastante aclaratoria la crtica hecha por Gaete A. y Tapia P. (21) al indicar que, por la construccin
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terica que las orienta: disocian el comportamiento individual de su base social, teniendo como objetivo, explcita e implcitamente, lograr el mximo ajuste de la medicina a la sociedad. De esa forma, esa corriente postula que los cambios necesarios para mejorar nuestro estado actual de salud no deben ser necesariamente cambios en la estructura social sino, innovaciones en la conducta personal o, cuando ms, en las instituciones de salud. Arriba citamos que fue a fines de los aos 40, e inicio de la dcada del 50, que la expresin ciencias del comportamiento o de la conducta hace su aparecimiento en el escenario cientfico norteamericano, cuando sobresale la perspectiva neopositivista y la represin macartista. Esas informaciones son importantes en la medida en que la inclusin de lo "social" dentro de las propuestas de los Seminarios, a los cuales nos referimos en otra parte de este trabajo, incorporan inicialmente la expresin ciencias de la conducta. La primera evaluacin del estado de la enseanza y de la produccin cientfica abordando lo social, fue realizado en 1965 en la Mesa Redonda sobre Ciencias de la Conducta y Enseanza Mdica en Amrica Latina, en la 60a. Conferencia de Aniversario de la Fundacin Milbank. Fu tema importante en esa Reunin la discusin acerca de las posibilidades de "casamiento de las ciencias sociales con la medicina"; discutindose tambin si se trata de una unin apropiada, y cul es la situacin de los cnyuges (frente a los trminos del imperialismo mdico y a la imposicin de normas pragmticas y orientadas a la accin, que reduciran a los cientficos sociales a una posicin servil). En cuanto a la enseanza, los participantes concluyeron que "Tal como son impartidos en muchas facultades de medicina latinoamericanas, los conceptos de ciencias sociales a menudo aparecen apagados o entremezclados con los preceptos de medicina social o de filosofa social" (22). Badgley y Schulte (23) sealaron que "los mdicos que en algunas circunstancias sirven de punta de lanza en la introduccin de las 37
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ciencias sociales en la enseanza mdica en Amrica Latina, se han enfrentado con frecuencia con el escepticismo de los colegas, la confusin que origina el nombre y el contenido de la nueva disciplina, y la escasez de candidatos adecuados para los puestos docentes". En 1964, poca de la investigacin, con la participacin de los departamentos de Medicina Preventiva y Social, los autores concluyeron que aproximadamente 25% de las facultades de medicina latinoamericana ofrecan cursos de antropologa, sociologa o psicologa a los estudiantes de medicina. Se comprob la falta de homogeneidad a partir del mismo nombre asignado a la disciplina que, dentro de la medicina preventiva, se relacionaba con las ciencias sociales: "tanto antropologa, antropologa social, antropologa fsica, ciencias sociales, ciencias de la conducta, sociologa, socioantropologa, psicologa, como psicologa social aparecen en diversas proporciones, a menudo sugieren distinciones acadmicas que se vuelven cada vez ms nebulosas a medida que se examina el contenido del curso". Entre las pocas experiencias es relatada la que trata de la enseanza integrada en la prctica clnica (24). La segunda evaluacin sobre la enseanza de las ciencias de la conducta, es realizada en 1967 por Garca (12), cuando verific que en el 79% de las facultades de medicina se enseaba "ciencias de la conducta" (definidas como agrupacin de sociologa, antropologa y sicologa social). Debe recordarse que en la investigacin realizada en 1964 los datos se basan en el 47% aproximadamente de las facultades de medicina de Mesoamrica y Sudamrica. Los datos de Garca abarcan a 100 escuelas o facultades de medicina. En esta investigacin se dan detalles de los temas ofrecidos, en las siguientes proporciones: conceptos bsicos, 78%; etiologa y medio ambiente social, 58%; conducta tanto en estado de salud como de enfermedad, 55%; aspectos psico-socioculturales de la atencin mdica, 39%. Como indica el autor, el captulo de los conceptos bsicos corresponde al desarrollo de los aspectos generales y conceptuales, y los restantes a los aspectos aplicados a los problemas mdicos.
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Teniendo presente que esa investigacin es hasta el presente la ms completa sobre la enseanza de las ciencias sociales en Amrica Latina, es importante exponer otros puntos que fueron estudiados. Se observ un predominio de los aspectos conceptuales sobre los aplicados, casi el 50% del tiempo dedicado a la enseanza se consagra a los primeros. En lo que se refiere a la metodologa de la enseanza, 66% de las horasalumno son de docencia en aulas tericas. Por otra parte "Cuando existen clases prcticas, la mayora de las facultades las dedican a visitas a barrios pobres, instituciones y, en el mejor de los casos, a participacin en censos de alguna poblacin marginal, en los que resaltan los datos sobre las viviendas y las condiciones sanitarias de la vecindad, sin ninguna elaboracin terica (12). Garca menciona algunos puntos referentes a las dificultades de la aceptacin de las ciencias sociales: a) el bajo status profesional en que los mdicos tienen a los cientficos sociales y b) la ubicacin poco clara de esos cientficos en la estructura administrativa. En lo que se refiere a la importancia atribuida por los estudiantes a las ciencias sociales, los resultados de los estudios realizados en seis facultades de medicina sealan que la mayora de los estudiantes atribuye gran importancia a este campo, pero, como aade el autor, "es posible que esa consideracin slo se refiere a la formacin de una cultura general y no como un instrumento de comprensin de la realidad o como arma efectiva para el trabajo". Desgraciadamente, no contamos en la actualidad con ningn trabajo tan completo como el estudio realizado por Garca. Hay algunos estudios nacionales procurando evaluar cmo ha sido la introduccin del abordaje de lo social en las escuelas latinoamericanas. Pueden ser citados los de Coe (25) y los de Villanueva y Quintana (26). En 1975 Coe visit ocho facultades de medicina que enseaban "ciencias del comportamiento" y present algunas consideraciones sobre la "conceptualizacin y puesta en prctica 39
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de las ciencias del comportamiento y aprovechamiento de la comunidad como instrumento de enseanza". El autor se refiere al hecho de que, a excepcin de pocas facultades, los programas se relacionan con la prctica de la medicina social y no de la medicina comunitaria. Este segundo modelo es ms comn en los Estados Unidos, en donde el aprendizaje pone nfasis en la comunidad: estructura, recursos y problemas. Segn sus observaciones, "los estudiantes de medicina latinoamericanos aprenden los principios de la medicina social en las aulas y los aplican en las clnicas de la comunidad como una extensin del centro mdico y no estn orientados hacia la comunidad en el sentido de convertirla en centro de salud y educacin". En el estudio de Villanueva y Quintana (26) se ofrecen datos ms recientes sobre la situacin de la enseanza de las ciencias sociales en Amrica Latina. En ese estudio, los autores analizaron los planes de estudio de 25 escuelas o facultades de medicina "a fin de seleccionar aquellos que fueran ms representativos en el mbito mdico-educativo de cada pas". Se analizaron las facultades de medicina de los siguientes pases: Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala, Jamaica, Nicaragua, Panam, Paraguay y Uruguay que contaban con una sola facultad de medicina; de Argentina, Bolivia, Colombia, Chile, Per, Repblica Dominicana y Venezuela se escogieron dos facultades y de Mxico se estudiaron los planes de tres facultades. No se presentan datos sobre Ecuador, Brasil y Cuba. Los datos corresponden a 1978. A fin de resaltar la participacin de las ciencias sociales en el plan de estudio, se agrup en seis reas el contenido programtico de los cursos: bsica, clnica, de ciruga, patologa, salud pblica y social. Las materias incluidas en el rea fueron: introduccin a la sociologa, antropologa, salud para la comunidad, salud pblica, medicina social, medicina comunitaria. Se resumen las informaciones cuantitativas en la Tabla 1, que rene datos sobre 12 pases, ya que cinco no ofrecen informaciones de ese tipo. Es evidente que el porcentaje destinado al rea social es muy inferior al de las otras, aunque se puede suponer que el rea denominada de salud pblica
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TABLA 1 - DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS AREAS OUE COMPONEN EL PLAN DE ESTUDIOS DE LA CARRERA DE MEDICINA EN LAS FACULTADESESCUELAS DE MEDICINA EN L OS PAISES DE LA AMERICA LA 7iNA -1978 AREAS PAISES
c,2ni4. | D7SIwVdo Hondu n~ rauayv ARCENTWA
BASICA
45.29 ;40.00 36.54 31.95 1.66
CLNlCA
CIRUGA
PATOLOGIA
SALUD PUBLICA
26.42
SOCIAL
TOTAL
20. 7 25.00 30a77 27. 76 3334
1.82 5.00 1.54 23 20.00
5.66 .00 o2.50 7.69 2.77 23.34
100 72.50 100 100 700 100
17.34 L. I r 6.66
1.92 .1
Co1dhib La.ir.
BOLIVIA S nAndr6s S3 nSimn COLOMBtI Unv., N.c. de Co/ombl.
23.08 10.00
41.04 46.67
15.38 6.20
1S.3J 13.33
5.12 10.00
100 100
31.82 43.47
28.759 1.9
6.67 1.59
6.06 13.04
13.63 3.04
3,03 2.69
100 100
45.40
22.73
4.54
7164
13.63
100
AntiauN
VENEZUELA And~ C5n;l
50.00
26.2
263
7.89
10.53
2.63
00
31.50 2.53 >
42.11 30,1
526 9.43
7.89 13.20
10.53 22.65
2.63
100 I00
CHIL
S nii.ivl N. Ca./ice Rep.Domnninc_ Au.o de Santo omingo P.o H. 27.78 22.26 36.37 12226 27.28 = 35.19 4.82 7.40 12.96 7.05 70 .45 13.63 r813 e. 9.09 S s 3.22 2.27 100 i00
i11.3
28.34
3.67
15.00
10.00
11.66
3.33
100
N o..S n<42.56 ;.d13.7o '
29.79 37.0 0 20
8.5 7r.00
8.51 12.50
I08J3 o0.00
r00
00
FUVTE;,Villn
C. y~.-en . P, (261 C.G.
puede contener muchas veces aspectos relacionados con lo social. En ocho facultades no se hace mencin de esa rea. Los autores sealan que muchas de esas facultades, a pesar de haber experimentado un cierto proceso de modificacin del plan de estudio, no integraron los contenidos de las disciplinas relacionadas con lo social. Se observa evidente predominio de materias bsicas en Costa Rica, El Salvador, Honduras, Panam, Bolivia, Colombia y Per. En Paraguay, el caso es diferente porque a las bsicas y de salud pblica se destina pocas horas
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de enseanza. En Argentina, Repblica Dominicana y Venezuela predominan las materias clnicas. Se observa un equilibrio de las reas bsicas y clnicas en una de las facultades de Chile, mientras que en otra de ese mismo pas el rea bsica representa un porcentaje ligeramente superior. Siete facultades no ofrecen datos bajos la sola forma cuantitativa: ttes de Mxico, una de Guatemala, Jamaica, Uruguay y Nicaragua, respectivamente. En Mxico, las tres universidades estudiadas ofrecen una programacin en ciencias sociales: se calcula que en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (Plan A-36) 20% es dedicado a sociomedicina (psicologa social, antropologa mdica, sociologa mdica, epidemiologa y medicina legal); en la Universidad Autnoma Metropolitana (Xochimilco) el programa busca investigar, analizar y evaluar crticamente el proceso salud-enfermedad, y presenta la relacin entre las actividades del hombre y la sociedad en su conjunto, como una base para este proceso; tambin, a partir de 1975, la Universidad de Guadalajara (Jalisco) incluy aspectos sociales en su plan de estudios. En 1984, Gonzlez C. y colaboradores (27) publicaron una extensa investigacin, sobre la enseanza de la medicina preventiva y social y analizando 60 programas en las universidades mexicanas, sealaron que: "El programa de la enseanza de la medicina preventiva y social en Mxico que se ha presentado en esta investigacin permite concluir de acuerdo con la hiptesis planteada, que la importancia que se concede a la medicina preventiva y social es ms a nivel discursivo que como respuesta a necesidades de salud concretas, en virtud de que, en general esta enseanza presenta muchas deficiencias de carcter cuantitativo y cualitativo". El programa de la Universidad de Nicaragua se presenta con caractersticas propias. Lo importante en ese plan de estudio es que establece como eje el estudio-trabajo, mediante
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programas a realizarse en los cinco aos de la carrera (jornadas populares de salud, higiene escolar, higiene ambiental, atencin integral del adulto, medicina y atencin materno-infantil) y tambin una concepcin terica que orienta los programas en cuatro niveles: 1) reproduccin de la conducta y de la conciencia; 2) reproduccin del medio ambiente; 3) reproduccin econmica y de la fuerza laboral; y 4) reproduccin biolgica. Por lo tanto, en este programa integrado puede observarse que la problemtica social sirve de base al plan de estudio, y favorece los esquemas conceptuales de las ciencias sociales (28). Actualmente en el currculum escolar de Cuba (29) con la denominacin de sociedad y salud se imparte un Curso Introductorio de 90 horas que incluye actividades de terreno. Este curso integra los aspectos generales de las ciencias mdico-sociales y se imparte en el primer ao. Sus objetivos son: aplicacin del mtodo cientfico al estudio de los problemas de salud del individuo, de las familias y de la comunidad; proporcionar conocimientos sobre factores psicosociales determinantes de la conducta en el proceso salud-enfermedad, factores ambientales, econmicos y socio-culturales que modifican la salud; organizacin del Sistema Nacional de Salud, con nfasis en la Atencin Primaria; situacin de la salud del pas y su interrelacin con el desarrollo socio-cultural y econmico; mtodos para el estudio del nivel de salud de las familias y de la comunidad. El curso tiene actividades prcticas en las que se confeccionan y discuten historias clnicas familiares y el diagnstico de la situacin de salud de algunas familias. Durante el curso mdico tambin se ofrecen cursos de materialismo histrico abarcando la concepcin materialista de la historia, la dialctica de la relacin naturaleza-sociedad, las clases sociales, la organizacin poltica de la sociedad, la revolucin social, la ciencia y la cultura y la crtica de las principales concepciones sociolgicas contemporneas. En lo referente a Jamaica y Uruguay, las informaciones indican que se llevaron a cabo algunos intentos de modificaciones de los planes de estudio, pero no pueden compararse con las de Mxico y Nicaragua, por ejemplo. Un programa que 43
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divide el plan en ciclos y proyectos comunitarios forma parte de la enseanza mdica, sin referencia a las ciencias sociales (26). En relacin a los estudios brasileros sobre la enseanza de las ciencias sociales, existen dos trabajos realizados por Campos y Nunes (30), en 1971 y por Nunes (31), en 1981. Se recuerda, tambin, que en el estudio de PESES (32), de 1976, hay algunas informaciones sobre el asunto. En el trabajo de 1971, primera encuesta global sobre la enseanza de las ciencias sociales en el sector de la salud, se ofrecen datos relacionados con la medicina (50 facultades, 67% del total), enfermera (29 escuelas, 80% del total), odontologa (37 escuelas, 80% del total) y salud pblica ( 6 escuelas, 100%). Del total de las instituciones 69.6% manifest que ofreca cursos que incluan temas de ciencias sociales o del comportamiento en su plan de estudio, en las proporciones siguientes: 80% de las facultades de medicina; 89.7% de las escuelas de enfermera; 43.2% de las facultades de odontologa y 50% de las escuelas de salud pblica. En esa ocasin, en las facultades de medicina se ofrecan 127 cursos que incluan la enseanza mencionada, pero de ese total solo 22.8% pueden considerarse especficamente de ciencias sociales. En la encuesta de 1980-1981, 44 facultades respondieron el cuestionario, es decir 57.8% de las facultades de medicina. Del total de las 44 facultades, 58.6% indican que ofrecen alguna forma de ciencias sociales. Se puede observar que 65.4% declara tener una disciplina para la enseanza de las ciencias sociales y el 34.6% restante ofrece temas relacionados con el rea. En el Cuadro 1 (vase pg. 47 ) se enumeran las disciplinas, sus ttulos, dependencia y departamentos, ano en que se ofrece la enseanza, horario, ao de origen, actividades prcticas y docentes que forman parte del curso. Se observa cierta concentracin alrededor de los departamentos de medicina preventiva y social, seguidos por salud colectiva. En general, la enseanza se lleva a cabo en los aos bsicos (lo, 2o, y 3o.) y
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raras veces en los cursos clnicos. El menor nmero de horas es de 45 y el mayor 120. A excepcin de una facultad que no inform sobre la fecha de origen de la disciplina, todas las dems se establecieron a partir de 1965. De los 37 docentes encargados de la enseanza, 16 tenan formacin en ciencias sociales o sociologa. Ya en 1971 se observ que del total de 323 profesores participantes en la enseanza de las ciencias sociales, slo 57 haban recibido formacin bsica en el rea de ciencias sociales. De las 19 disciplinas enumeradas en el Cuadro 1,slo 7 realizaban algn tipo de actividad prctica, que se refera a trabajos en la comunidad o entrevistas con pacientes hospitalizados. Se observ la siguiente metodologa de enseanza; clases tericas, 11 casos; clases tericas en pequeos grupos, 5 casos; seminarios 7, y clases prcticas en pequeos grupos, 7 casos. El aspecto que merece distincin en esa encuesta es el relacionado con el contenido de las disciplinas. En resumen los contenidos citados y que se agruparon en 12 puntos son: conceptos histricos; relacin mdico-paciente; el paciente; los profesionales de la salud; la organizacin del ejercicio de la medicina; salud: conceptos y determinacin; metodologa; comunidad; educacin; economa y poltica y miscelneos. Se observa una gran diversidad de temas y aparentemente no existe, excepto algunos casos, un esquema de referencia que ordene esos temas dentro de una orientacin terica. El orden de temas que se observa generalmente parte de conceptos bsicos seguido por una adaptacin a la temtica de la salud. Esa situacin no es diferente de la encontrada hace diez aos, pues en 1971 "est comprobada la existencia de una preocupacin de las facultades profesionales brasileas, del rea de salud, por incluir temas de ciencias sociales o del comportamiento en sus planes de estudio, si bien eso ocurre a travs de cursos bien diversos y que tratan de una gran variedad de temas". Segn se indic anteriormente, 34.6% de las facultades ofrecen temas de ciencias sociales y 7 facultades que tienen disciplinas emplean tambin esa forma de enseanza, es decir,
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un total de 16 facultades de medicina. Por tanto, es significativa la inclusin de alguna forma de enseanza de ciencias sociales de manera menos formal que la ofrecida por las disciplinas. En cuanto a los temas, su diversidad es bastante grande. El eclecticismo es bastante amplio y los temas pueden abarcar la presentacin de puntos tales como: migracin, metodologa de la investigacin, polticas de salud, etnocentrismo y relativismo cultural, colectividad y comunidad, interaccin social, sistemas de salud, medicina no convencional, el mdico como agente del cambio, problemas de salud pblica, y muchos otros ms. Los departamentos a los que se subordinan pueden ser los de psiquiatra, medicina preventiva, medicina social, y con frecuencia tambin el de salud colectiva. Del total de 45 profesores que ensean los temas de ciencias sociales, 35 son mdicos, 6 socilogos, 1 antroplogo y 3 tienen formacin como asistente social, farmacutico y dentista. Un punto importante en la evaluacin de la enseanza fu el de las dificultades. En un anlisis de conjunto de las respuestas, se llega a las siguientes conclusiones: a) inters de los estudiantes razonable en promedio general; b) material bibliogrfico: insuficiente; c) cantidad de horas: insuficiente: d) orden en que se ensea la materia: no hubo consenso, para unos es inadecuado y, para otros, satisfactorio o adecuado; e) coordinacin e integracin con otras disciplinas o temas: inexistente o es precaria y difcil f)popularidad: limitada g) popularidad entre los alumnos: razonable. Adems de esos problemas, algunos sealaron "autodidactismo de los profesores", "dificultades para establecer trabajo prctico", "resistencia a incorporar profesionales no mdicos", "nmero elevado de alumnos en cada grupo".
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Cuadro 1 -DISCIPLINAS DE CIENCIAS SOCIALES QUE SE ENSEAN EN LAS FACULTADES DE MEDICINA DEL BRASIL 1980-1981
DlSCIPLINAS DEPARTAMENTO ANO HORAS AO CREACION No. DOCENTES ACTIVIDAD
Medicina Prev. y comunitaria * Elemenroa de cien. esoc. aplicildae a lo salud
Cl/inca medics
2do
120/aio
1981
4 medic. 1 As.Soc. I Sociologo
Investig. de la comun. No ti.en
Ciencas Socsles
lero
451/o
1972
Cincia- Sociolho oplicadaa l ha medicins * Ciencias Socinles aplic.da$a oh Salud
Medicin- Social
leso
75/io
1968
2 Mdioso 2 Socilogos
Entevius Pac. inom..vtics domiciliise Investig do aspc. Med.Soc.
Medicint legal y en salud pblica
3sro 6to
92/on
1969
1 Socilogo
Medicira Socio Culimrel'
Medicins SociAl
3erc
30/ao
1966
1 Mdico
No ticn
CiencsSocia ociles aplicadas hl medicira**
Medici Preea y Social
2do
30S/fo
1967
1 Soci6logo
No tien
RRclcioncs Hum.'
Piquiatrisy psicologia mdis. Medicins Pvcntiv a y Social Medicin
leo 4/sestoiem 2do 60/1/io
1970
1Mdico 1 Soci6logo I Psic61go
No ticne
AntropologIa Coulturl' split. Sociologia

ha medicino
1966
No ucnc
2do
601afo
7
1968
I Socilogo
No ticne
Cienciacs nociales aplicadas y educ. en rsalud Anucopologia de

hlamedicina
Salud Colectiva
3cm
31/so
1972
2 Mdicos
Inven. yisb. en h comunidad
Medicina ColICtiv
lero
/601af
1978
I Soci6logo
No liene
Medicino
scial
Medicin- Soci.l
3ero
60/aR.o
1977
6 MCdicos
Trabajo con entsvisla dom No tihne
Sociologia y Atropologia
Sociologia y Aonropologia
3ero
6Oafio
1981
I Socialogo 1 Antiop
Mndicins Pre. Sociologia I
Medicina Prvont. Educ. y Cienc. Componamenoto
3cro ero
45/afio Info-r. inuL.
1968 No inf.
1 Soci6logo 1Abogdo
Trb. Com. No tince
Cihnci-s Sociale. aplicadeasa la

medicinea'
Medicin Prevent.
2do
120/abO
196S'
4 Cienias. ociales 1 C. So. y prof. con. 1 C. Soc. 4 Mdicos 1 Soci61ogo 1 Faeitsolt.
Invcsiig
Medicino aocial*
Medic. Prv.y Soc.
4to
601aie
1970
No tiene
Poblacidn y slud-
Medic. Psv.y So.
lero
45/ao
1979
No tiene
Sociologih Gen.
Cinci-a Humans
lros
451.afio
1976
No tiene
FUENME: iTO so ,Mdn
.1
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OPS -ALAMES
Las Ciencias Sociales y la Medicina Social en los cursos de postgrado

Sin duda, el gran impulso reorientador para la incorporacin de una perspectiva de las ciencias sociales en salud, ocurri especialmente en la segunda mitad de los aos 70 con la creacin de los cursos de postrado en medicina social. Esto ir a acontecer tanto a nivel de los cursos de postrado strictu sensu (maestra y doctorado), como tambin, en un sentido amplio incluyendo los cursos de especializacin y las residencias mdicas. A pesar de que se acenta en ese perodo su incorporacin, hay que recordar que en algunos casos excepcionales esa enseanza ya estaba presente en cursos de salud pblica organizados anteriormente, por consiguiente precediendo a la enseanza en los cursos de pregrado. Citemos como ejemplo, el curso de "problemas de sociologa aplicada a la higiene", en la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de San Pablo de 1946, programa exclusivo para mdicos con un total de 18 horas de actividades. Ese curso fue ampliado y posteriormente la disciplina "Tcnica de salud pblica" incluy las ciencias sociales. Ya al final de la dcada del 50, la Escuela Nacional de Salud Pblica de Ro de Janeiro tambin incluy cursos de "fundamentos socioeconmicos" y " educacin sanitaria" (33). Tenemos que citar, adems, que la Facultad de Salud Pblica de la Universidad Central de Venezuela, el Ministerio de Salud y la OPS firmaron en 1962 un convenio para consolidar la enseanza de las ciencias sociales, creando en esa Facultad un Departamento de Educacin Sanitaria" (34) En realidad, slo en 1973, se estableci un proyecto especfico de enseanza de las ciencias sociales a nivel de estudios de postrado en medicina social en Amrica Latina. El curso es resultado de un proyecto de apoyo a la enseanza de ciencias del comportamiento elaborado por el programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), en 1971, y que en 1972 48
aprob el Programa PAHO-AMRO 6223 para esa enseanza. As, la PAHO y la Fundacin W. K. Kellogg crean en el Instituto de Medicina Social de la Universidad Estatal de Ro de Janeiro, un curso de Medicina Social (35). En 1975, la Universidad Autnoma Metropolitana de Mxico, en Xochimilco, inaugur un programa de maestra en medicina social. En sntesis, ese programa fue elaborado para "volver a examinar los conceptos tericos y prcticos que tratan de los aspectos socioeconmicos de la salud y fomentar la formacin del personal en investigaciones, planificacin y salud" (35). Ese programa se llev a cabo mediante la cooperacin de la PAHO con la Universidad Autnoma Metropolitana. Puede citarse como uno de los puntos ms importantes de ese programa la creacin de un marco terico para orientar la organizacin del curso, lo que origin una produccin cientfica de suma relevancia en el rea de las ciencias sociales y salud. Segn seala Laurell (36), se hizo necesaria la creacin de un marco, que parta de una proposicin en la que considera que "el proceso salud enfermedad, el ejercicio de la medicina y la ciencia mdica son partes dinmicas de determinada sociedad y en ella encuentran su explicacin. Por lo tanto, es necesario estudiar los fenmenos mencionados con metodologa y tcnicas sociolgicas". Al exponer los diversos aspectos de esa propuesta, afirmaba que, "esta posicin no nos sita en una corriente cualquiera del pensamiento sociolgico, nos sita en la del materialismo histrico". La organizacin de ese plan de estudios se basa en dos ciclos" el primero, abarca las principales reas de influencia de la salud y la estructura social; la determinacin social de la ciencia mdica, la distribucin de morbilidad-mortalidad, la formacin de recursos humanos y finalmente, la planificacin de los servicios de salud; el segundo ciclo ofrece la posibilidad de escoger entre tres especialidades: epidemiologa, polticas de salud y planificacin de recursos humanos (37). En 1986 fue hecha una propuesta de modificacin del plan de estudio encaminado al Consejo Acadmico. Segn consta 49
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en el documento: En el transcurso de estos aos de trabajo, como es natural, el contenido de los programas se ha actualizado. Se ha visto la necesidad de redefinir algunos seminarios y se ha apoyado tambin la creacin de nuevos cursos optativos(38). Reorganizada en dos niveles, el nivel 1, abarca 3 trimestres con sus respectivos mdulos: Salud y Sociedad, Distribucin y Determinantes de la Enfermedad, y Prctica y Recursos Humanos; el nivel 2, para formacin de investigadores. En el primer nivel los objetivos especficos para formar profesionales especialistas en Medicina Social son: analizar la problemtica sanitaria en su relacin con el contexto socioeconmico y poltico, manejar la metodologa y las tcnicas de uso comn en la Medicina Social, operar programas mdicosociales en instituciones de docencia y servicio. Para el segundo nivel fueron fijados los siguientes objetivos: analizar crticamente problemticas complejas epidemiolgicas y de polticas sanitarias en relacin con el contexto socioeconmico y poltico; manejar la metodologa y las tcnicas complejas de la epidemiologa y de la planificacin e investigacin en servicios de salud; formular y operar programas epidemiolgicos y de servicios sanitarios en instituciones del sistema de salud; operar programas mdico-sociales en instituciones de docencia y servicio. Para ingresar al segundo nivel, el aspirante deber cumplir las unidades de enseanza-aprendizaje correspondiente al primer nivel. Esas modificaciones no alteran la orientacin bsica de los cursos que fundamentan en la teora y metodologa de las ciencias sociales, las bases necesarias para analizar e interpretar los problemas de medicina social. En ese sentido, el nfasis en el materialismo histrico contina siendo punto de fundamental importancia. Se acrecienta la caracterizacin de la formacin social mexicana y latinoamericana, as como el estudio de los enfoques que analizan la distribucin y los determinantes del proceso salud-enfermedad y la articulacin del estado y las polticas de salud. Una de las formas de analizar la importancia que viene teniendo el curso a partir del ao en que inici sus actividades, en 1975, es verificar algunos datos cuantitativos. Hasta 1986, 50
se inscribieron en el curso 297 alumnos, siendo 156 mexicanos y 141 extranjeros; de ese total, cumplieron los requisitos 121 y se graduaron 60, habiendo 19 tesis en proceso de elaboracin, adems de las 60 ya defendidas. Durante ese perodo, 15 pases latinoamericanos tuvieron alumnos cursando medicina social y 4 eran procedentes de Espaa. No constituye nuestro objetivo analizar la contribucin terica de los trabajos realizados por los alumnos en sus tesis, pero se verifica que la diversidad de temas y la manera como fueron abordados, hicieron importantes aportes a la trayectoria de la medicina social. Esto obviamente es reflejo de las propias lneas de investigacin desarrolladas a partir de 1977 por el personal docente, y que tuvieron cuatro lneas principales: proceso de trabajo y salud, crisis econmica y salud, estado y polticas de salud, situacin de salud y mbito regional actualmente sustituido por condiciones de vida y salud). En relacin a Brasil, la enseanza de postrado latu sensu, en lo que ha venido llamndose Salud Colectiva, inclua en 1987 23 programas de residencias, con cerca de 180 plazas en primer ao; 30 cursos de especializacin, totalizando 850 plazas, y las cursos, y que ofreMaestras y Doctorados, compuestos por 11 can entre 60 y 80 plazas anuales. En una caracterizacin general, las residencias son destinadas a los recin egresados de los pregrados de las reas de salud, especialmente los mdicos, y se distribuye-ron por todo el pas, aunque se concentraron en la regin Sudeste. Los cursos de especializacin se ofrecen preferencialmente al personal vinculado a los servicios de salud y se destinan a la formacin de sanitaristas de las reas especficas en Salud Pblica como: Educacin, Farmacia, Veterinaria. Los cursos de maestra y doctorado se destinan a formar personal para el ejercicio de la enseanza e investigacin. Adems de esos cursos, existen 20 cursos especiales, con aproximadamente 300 plazas, y en ellos estn incluidas reas como Ingeniera Sanitaria, Administracin y Planificacin de Salud, Epidemiologa, Salud Materno-Infantil, Odontologa Preventiva y Social y Medicina del Trabajo, entre otras (39). Los datos anteriores muestran que los programas de postgrado que tiene como punto de referencia principal la Medi51
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cina Social, vienen presentando un expresivo desarrollo, y no constituye objetivo en este momento analizar todos los cursos. Tomar como referencia para una visin de conjunto de la incorporacin de las ciencias sociales en ese programa un trabajo realizado en 1982 (40) y un estudio sobre el postgrado, stritu sensu, o sea aquellos cursos que conducen a maestradoctorado (41), realizado en 1987. Marsiglia y Rossi (40), analizan 31 programas de cursos e investigaciones y 50 docentes, cubriendo en la ocasin 80% de todos los cursos de Salud Colectiva. Se recuerda inclusive, que en esa investigacin se incorpora la expresin "salud colectiva", para significar el proceso de trabajo y de produccin de recursos humanos que se realizan en distintos centros de formacin: facultades de medicina, escuelas de salud pblica. Segn el anlisis de Paim (42), esa expresin procura superar las diferencias existentes entre los centros de formacin "en la medida en que elaboran y aceptan un marco terico comn" y ponen en evidencia "nuevas estrategias de formacin de recursos humanos, afines a los servicios de salud". Los programas de ciencias sociales, en relacin con los cursos de maestra-doctorado constituyen disciplinas y son relativamente autnomas. A pesar de llevar distintos nombres, se las puede caracterizar en su conjunto como Sociologa de la Salud. Se observa que, adems de las reas especficas, los temas de ciencias sociales aparecen en otros programas de los cursos. Los cursos de salud pblica analizados en el informe citado designan a sus programas como ciencias sociales y aparecen bajo los nombres ms variados. Segn el anlisis realizado, buscan una adecuacin al rea a que se refieren, por ejemplo, ciencias sociales aplicadas a la salud pblica, fundamentos sociales y culturales de la salud pblica. En los cursos ofrecidos por las Secretarias de Salud se observa una tendencia a establecer aproximaciones "al nivel local, a las realidades y a las propuestas alternativas de carcter general vigentes en las polticas de salud". Si, por una parte, existe un mejor conocimiento de la realidad brasilera, por otra, se da "una menor intensidad del esfuerzo terico-conceptual en el sentido de
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consolidar, clarificar o fundamentar tericamente las afinidades entre el instrumental sociolgico y el campo de la salud". Finalmente, otra categora de cursos se refiere a la residencia en medicina social. Los estudiantes de esos cursos son mdicos, a exepcin de la Residencia en Salud Pblica y Medicina Social de la Escuela Nacional de Salud Publica Fundacin Oswaldo Cruz que es multiprofesional. Al igual que en los cursos de licenciatura y doctorado, aqu tambin se presentan los programas como disciplinas. Estas, a su vez, presentan una gran diversidad de denominaciones. En esos cursos se puede descubrir una "preocupacin" centrada en el ejercicio de la medicina, indicando frecuentemente que el instrumental de campo puede conducir a una reflexin crtica de dicho ejercicio, y, en segundo lugar, a la bsqueda del fundamento de la determinacin social del proceso salud-enfermedad". Datos recientes sobre Brasil, 1986, (41) apuntan que el pas cuenta con 10 cursos de maestra y doctorado, de los cuales tenemos informaciones sobre 8. De estos, slo tres son exclusivamente a nivel de maestra, siendo los dems de maestra y doctorado. No existe una uniformidad en las denominaciones de los cursos, (Salud Colectiva, Salud Comunitaria, Salud Pblica, Medicina Preventiva y Medicina Social). Se verific, en relacin al elenco de las disciplinas, dos tendencias: una de ellas estructurada en el mbito de los conceptos clsicos de salud pblica, y otra, incorporando de forma clara la dimensin social en el campo de la salud colectiva. Queda evidente que en el primer caso hay una relacin de externalidad del anlisis de lo colectivo frente al fenmeno salud-enfermedad, en cuanto en el segundo caso la incorporacin se da al interior mismo del objeto de estudio. Como consecuencia se tiene que, en la primera vertiente las ciencias sociales son reducidas a las ciencias de la conducta, instrumentalizadas para medidas de intervencin en aspectos restringidos de la accin, y en la segunda, sin perder la dimensin de la prctica, las ciencias sociales tienden a componer el interior mismo del proceso del conocimiento de forma dialctica (41). Esa dicotoma ha sido superada en los programas desarrollados por la Escuela Nacional de Salud Pblica de Ro de Janeiro.
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En relacin a otros pases de Amrica Latina, contamos con informaciones ms detalladas de Ecuador, Venezuela y Cuba. Sintticamente trataremos de presentar algunos aspectos importantes sobre ellos. Campaa (43), despus de situar de manera bastante clara el contexto histrico que llev al surgimiento de nuevas corrientes mdico-sociales en el Ecuador, analiza el papel desempeado por las principales instituciones que intentaron implementar medidas y soluciones en el rea de la salud. As, "La Universidad Ecuatoriana, jugara, obviamente, un papel muy dinmico en el proceso de aprehensin objetiva de la realidad y en la bsqueda de alternativas de soluciones. Las facultades de Ciencias Mdicas y su institucin coordinadora, la Asociacin de Facultades Ecuatorianas de Medicina (AFAME), concentraran los ms valiosos esfuerzos por mejorar la estructura acadmico-cientfica y su alcance social desde fines de los aos 60". La intencin inicial de crear en los aos 70 un instituto ecuatoriano de investigaciones mdico-sociales no logr concretarse, y solo ms tarde el Ministerio de Salud llevara adelante la iniciativa, transformando el Instituto Nacional de Nutricin en Instituto de Investigaciones Nutricionales y Mdico-Sociales. En 1982, con el apoyo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y la Organizacin Panamericana de la Salud, se concretiz la creacin del postgrado de Investigacin y Administracin en Salud. Fue a partir de las posiciones del materialismo histrico y dialctico que el grupo de Ecuador desarroll importantes trabajos en los que algunas categoras fueron retomadas como claves. El sujeto social, la reproduccin social y la clase social constituyeron los conceptos ms destacadas para la elaboracin de un pensamiento social en la epidemiologa. Como anota Campaa, el desafo era "incorporar la dialctica como mtodo rector de la epidemiologa, sin renunciar a la matemtica, a la estadstica y a la demografa, y adaptando estas ltimas a la naturaleza social del objeto trabajo en el cual han sido especialmente importantes los aportes de Breilh y de Granda (44). Sin duda este grupo de estudiosos encontrara en el Centro de Estudios y Asesora en Salud - CEAS - el ambiente adecua54
da para la realizacin de proyectos de investigaciones, donde el nfasis en el perfeccionamiento terico-metodolgico ha trado excelentes contribuciones para el conocimiento de los problemas de salud ecuatorianos. El desarrollo de las Ciencias Sociales en Venezuela tuvo, de un modo general, la misma trayectoria de otros pases latinoamericanos, o sea, la puerta de entrada fu a travs de los Departamentos de Medicina Preventiva y Social, en la dcada del 60. Castellanos (45), que realiz un anlisis de la situacin de las Ciencias Sociales en su pas, seala que el Seminario realizado en 1976 sobre Metodologa de las Ciencias Sociales aplicadas a la salud bajo los auspicios de la Universidad Catlica Andrs Bello y con la colaboracin de la Organizacin Panamericana de la Salud, fue fundamental pues permiti una revisin de la metodologa de investigacin. Recuerda tambin que poco tiempo despus se abre en el CENDES (Centro de Estudio del Desarrollo), en la Universidad Central de Venezuela, el rea de Salud. Dicha institucin se dedicara fundamentalmente a la investigacin y docencia en planificacin, y concretiz ms tarde la idea de un curso sobre Poltica y Planificacin en Salud. Adems de ese curso se citan tambin las actividades desarrolladas por el CEVES (Centro Venezolano de Estudios de Salud); los cursos monogrficos sobre el Proceso Salud-Enfermedad y sobre Salud-Trabajo, en la Universidad de Carabobo. Tambin se debe sealar que a partir de 1983 ocurren varias tentativas de rediseo curricular en las Facultades de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Venezuela (Caracas), de la Universidad "Francisco de Miranda" (Coro); en la de Odontologa de UCV y en la de Odontologa de la Universidad del Zulia, donde la participacin de los abordajes de las Ciencias Sociales han sido importantes. En relacin a Cuba (46), el curso de maestra en Salud Pblica contempla dos mdulos tericos y uno con prcticas de terreno que se ocupa de la elaboracin de trabajo de terminacin de la tesis. Los dos primeros mdulos se denominan Salud y Sociedad y Servicios de Salud. El primero incluye: Semana Introductoria, Medicina Social, Mtodos Estadsticos, 55
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Estadstica de Salud y Poblacin, Metodologa del Conocimiento Cientfico, Higiene y Epidemiologa, Prctica Integral I (Diagnstico de Salud en una comunidad). El segundo mdulo tiene la siguiente composicin: Educacin para la Salud, Administracin de Servicios de Salud, Economa y Planificacin de Salud, Investigacin de Operaciones y Computacin, Prctica Integral II (Investigacin de las principales caractersticas del Sistema Nacional de Salud en una Provincia).
Con lo anterior, intent describir la inclusin de las Ciencias Sociales en los esquemas de enseanza, tanto en el pregrado como en el postgrado, relatando inclusive algunas experiencias nacionales. Sin duda, la vertiente pedaggica es bsica, para entender cmo a partir de los aos 60, lo social, a travs de algunas disciplinas, como la Sociologa y la Antropologa Social, llega a las escuelas mdicas y procura romper la hegemona del abordaje biolgico. Esto no fue una tarea fcil, tanto as que pasadas algunas dcadas an contina inconclusa. Obviamente, hay situaciones que favorecen esas inserciones, especialmente cuando ocurren cambios radicales en los sistemas de enseanza y de salud, condicionando un mejor aprovechamiento de las posibilidades ofrecidas por los marcos tericos, metodolgicos y aplicativos de las Ciencias Sociales. Como ya seal en trabajos anteriores en relacin al pregrado, "Pueden mencionarse muchos factores que impidieron la mayor expansin y penetracin de los cursos de ciencias sociales. Sin duda, ha habido logros pero debe sealarse por ejemplo la persistencia de la misma
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orientacin en muchas facultades que insisten en la especializacin y glorifican los valores tcnicos y cientficos de las disciplinas bsicas y clnicas. Inclusive cuando se incorpora lo social en las exposiciones, muchas veces no pasa de ser una simple variable en un esquema de factores multicausales. Ms an, no incorpora objetivos polticos y sociales en el ejercicio profesional. Al incorporar las finalidades tecnocrticas y racionalizadoras del estado capitalista, relega las posibilidades crfticas ofrecidas por las ciencias sociales" (31). No se puede negar que muchos cursos fueron fundamentales para una concientizacin de los estudiantes al transmitirles un conjunto de datos y anlisis sobre las precarias condiciones de salud y de asistencia a la salud de grandes contingentes de poblaciones. Hay muchos otros aspectos positivos que son difciles de evaluar. Sin duda, fue a travs de los cursos de postgrado que se logr un notable impulso al desarrollo terico en ese campo, como tambin en la formacin de docentes e investigadores.
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La Medicina Social como prctica terica: La Produccin Cientfica Introduccin a los estudios sobre Produccin
Cientfica
En Amrica Latina una de las ms recientes reas de estudio es la que se relaciona con la recopilacin, descripcin y anlisis de la produccin cientfica, especialmente en el campo de la salud y ms reciente an en el campo de las Ciencias Sociales en Salud. Ha sido observado que en los pases latinoamericanos la recoleccin de datos sobre ciencia y tecnologa se inici en los aos 70, siendo el punto de partida el trabajo desarrollado en Amrica Central y Panam, y que se extendi en 1979 a otros pases latinoamericanos (47). Garca, quien orient la realizacin de ese estudio, ya haba resaltado anteriormente algunos puntos fundamentales en lo que se refiere al desarrollo de las investigaciones en salud en Amrica Latina, cuando analiz el perodo que va desde 1880-1930. En ese trabajo Garca presenta una periodizacin en la historia de las instituciones de salud, que marcaron claramente las transformaciones ocurridas en relacin a las prcticas de salud, las investigaciones y sus articulaciones con la estructura socioeconmica. La transcripcin de un texto de Garca explica de forma sucinta la cuestin "Los cambios en las instituciones de la salud reflejan los cambios en la estructura social, y lo mismo parece ocurrir con la investigacin cientfica en salud". Segn el autor: "De 1880 a 1930, surge la investigacin bacteriolgica y parasitolgica ligada a los problemas de la pro-
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duccin agroexportadora. De 1930 a 1950, se desarrolla la investigacin bsica y clnica conectada con el crecimiento hospitalario impulsado por la industrializacin. A partir de 1960, y especialmente de 1979 se observa un renacimiento de la medicina tropical consonante con el nuevo inters por la produccin agroganadera y los estudios sobre los servicios de salud, impulsados por la necesidad de racionalizar el sector, frente a la disminucin de los gastos estatales en salud".(1) Como veremos a continuacin, fue justamente en esa tercera fase (1960) que se evidenci la preocupacin de tratar las cuestiones de salud con un enfoque de los factores sociales, acontecimiento que se haba iniciado tmidamente en los aos 50. El inicio de esa preocupacin y su desarrollo no irn a ocurrir de forma homognea en todos los pases de Amrica Latina, pudiendo observarse claramente las diferentes orientaciones temticas, tericas y metodolgicas asumidas por los investigadores. Antes de referirnos a esa produccin, es conveniente recordar los estudios que han tratado de recuperarla de forma sistemtica. La recoleccin de esa produccin fue iniciada en 1966, cuando Badgley y Schulte (48) realizaron los primeros levantamientos bibliogrficos en que, segn sus autores, reflejaban el estado de "una especialidad que est en los umbrales de un rpido incremento". En el inicio de los aos 80, Badgley, Bravo, Gamboa y Garca organizaron una de las revisiones ms completas: la Bibliografa Latinoamericana de Ciencias Sociales aplicadas a la Salud (49). Posteriormente, en 1983, elabor un amplio ensayo sobre "Tendencias y Perspectivas de las Investigaciones en Ciencias Sociales en Salud en Amrica Latina: una visin general" (50). Ambos trabajos se refieren a la produccin en el perodo de 1950-1979. En 1987, conclu la Bibliografa Latinoamericana de Ciencias Sociales aplicadas a la Salud; 1980-1985 (51), ampliando los levantamientos anteriores. Por otro lado, tambin se destacaron, especialmente en el 59
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perodo de 1980-1985, algunas revistas que publicaron tanto en Amrica Latina como fuera de la Regin no solamente nmeros especiales, sino tambin artculos diversos sobre la salud en Amrica Latina. Citar: Social Science & Medicine, Vol. 15 d, No.4, 1981, dedicado a la investigacin en Geografa Mdica; Vol. 17, No. 17, 1983, con algunos estudios de casos de pases latinoamericanos, con nfasis en aspectos culturales de la enfermedad; Vol. 19, No.3, 1984, nmero especial sobre Antropologa y la Atencin Primaria de la Salud, en pases subdesarrollados y que incluye algunos artculos sobre pases latinoamericanos; Vol 21, No. 1, 1985, trae contribuciones diversas sobre salud y ciencias sociales. Tambin en el nmero especial sobre perspectivas marxistas en medicina social, Vol. 28, No. 11, 1989, son reproducidos trabajos de investigadores latinoamericanos sobre epidemiologa social y salud ocupacional. Otra publicacin que incluy contribuciones latinoamericanas fu el Internacional Journal of Health Services. Entre las publicaciones brasileras, la Revista de Administragao Publica, de la Escuela Brasileira de Administracin Pblica de la Fundacin Getulio Vargas, dedic tres nmeros especiales al tema de la salud. El primero fue el Vol. 13, No. 14,1979, que public los trabajos del seminario que tuvo como tema la funcin del Estado en el desarrollo de los servicios de salud. El segundo, Vol. 17, No.5, 1983, public artculos, debates y conferencias del I Curso Internacional de Poltica y Administracin de Salud para Amrica Latina y el Caribe. El tercero, Vol. 19, No. 1, 1985, con artculos que tratan los aspectos poltico-organizacionales de la administracin pblica para el sector de salud. Entre otros nmeros especiales publicados en Mxico destacar: en 1976 la Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, Vol. 84, y en 1981, Volumen 106, y Estudios Sociolgicos de El Colegio de Mxico, Vol 2, Nos. 5 y 6, de 1984. En ese volumen se examina la accin estatal en materia de salud en Argentina, Brasil, Mxico y Chile, respectivamente. Tambin se presentan reseas de obras que representan diagnsticos crticos de la situacin de salud en Amrica Latina. Recientemente se public la compilacin de trabajos del Taller/Seminario que tuvo lugar en Lima, Per, Enero 27-30, 1987, con el ttulo de " Aplicaciones de las Ciencias Sociales
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en Programas de Salud", en el No. 1 del Sparkman Center Series in International Health, 1988. Cuando se citan las publicaciones que se dedican a los aspectos sociales de la salud, se verifica que todava existe una necesidad muy grande de canales especializados para la divulgacin de la produccin. Existen inmensas lagunas en los programas editoriales en esta rea, notndose tambin que la produccin no publicada, constituida por tesis, informes de investigacin y documentos diversos ha quedado bastante restringida en trminos de divulgacin. Algunas publicaciones no son especializadas en los temas abordados, pero publican artculos y colaboran en el rea de Medicina Social de forma positiva. Pueden citarse entre las publicaciones importantes de la Organizacin Panamericana de la Salud: Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana y Educacin Mdica y Salud. En 1980 la OMS inici la Publicacin del Foro Mundial de la salud - Revista Internacional de Desarrollo Sanitario. En Argentina, los Cuadernos Mdicos Sociales; en Cuba, la Revista Cubana de Administracin de Salud; en Costa Rica, la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud; en Brasil, los Cadernos de Sade Pblica, de la Fundacin Oswaldo Cruz - Escuela de Salud Pblica; la Revista de Sade Pblica, de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de San Pablo; la Revista Sade en Debate, y los Cadernos do Instituto de Medicina Social de la Universidad Estatal de Ro de Janeiro. En Chile los Cuadernos Mdico Sociales. Infelizmente la Revista Latinoamericana de Salud, de Mxico, tuvo solamente dos nmeros editados, en 1981 y 1982, pero prosigue la publicacin de Salud Problema. En Colombia Investigacin y Educacin en Enfermera. Recientemente han empezado a editarse entre otras: Salud y Pueblo, en Repblica Dominicana; Salud y Cambio en Chile; y Salud, Problema y Debate, en Argentina. En todos los trabajos de revisin, la preocupacin ha sido siempre actualizar las informaciones al mximo, pero los hechos ya sealados y las propias limitaciones en el intercambio de las informaciones, me llevaron a considerar que no son levantamientos completos, an cuando son utilizadas fuentes 61
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informales (trabajos no publicados). En ese sentido, la cita de las palabras que estn en la Introduccin de la Bibliografa Latinoamericana 1950-1979, me parece bastante oportuna: "Como toda publicacin de este tipo, pensamos que esta dista de ser exhaustiva, pero, sin embargo, creemos que es una muestra representativa importante de la cantidad, calidad y tendencia fundamentales que ha tenido la produccin latinoamericana en este mbito. Su utilidad reside por lo tanto, en servir, por un lado como una infraestructura bsica para el desarrollo de investigaciones y, por otra, para que los distintos centros e investigadores puedan visualizar, ms all de su propia rea y pas de estudio, el carcter y las tendencias de la produccin cientfica en el campo de las Ciencias Socialesy salud en Amrica Latina" (49) En este anlisis de la produccin cientfica adoptamos una clasificacin dividindola en cuatro grupos temticos (tambin denominados categoras en el texto): medicina tradicional, servicios de salud, proceso salud-enfermedad, formacin de recursos humanos. Esta es la clasificacin utilizada en la primera Bibliografa Latinoamericana de Ciencias Sociales aplicadas a la salud: 1950-1979, actualizada para el perodo 19801985 con la finalidad de hacer algn tipo de comparacin y una continuidad en el trabajo. Pienso que esta clasificacin no limita las posibilidades de profundizar el trabajo analtico de la produccin cientifica. Recurdese tambin que el criterio para la inclusin de referencias fue inicialmente amplia incluyndose tanto los trabajos realizados por cientficos sociales como por investigadores en salud que haban utilizado variables sociales en sus investigaciones.
Anlisis Cuantitativo de la Produccin Cientfica

Desde el punto de vista cuantitativo, y conforme a las cuatro grandes categoras utilizadas en la clasificacin de la produccin cientfica, (ver tabla 2), pudo notarse que hubo un considerable aumento a partir de fines de los aos 70. As, en
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la dcada del 50, la produccin reunida no alcanza 200 referencias, pero, en los aos 60 se eleva hasta cerca de 500, y llega a ms de 1000 entre 1970-79. Los cinco primeros aos de la dcada del 80, superan esa produccin llegando hasta 1086. Este crecimiento evidente presentar comportamientos diferentes al analizar las subcategoras. Se observa que la Medicina Tradicional, que en los aos 50 presentaba el mayor porcentaje de referencias, conserva en la dcada siguiente esa posicin, aunque, en trmino de porcentaje haya disminuido, pasando de 44.0 % a 35.55%. Ceder tal posicin en la dcada del 70, y en el 80-85 para los Servicios de Salud y Proceso Salud-Enfermedad. Durante todo el perodo de 1950-1979, la categora denominada Formacin de Recursos Humanos se situar en ltimo lugar y slo del 1980-85, asumir el 3er. puesto, dejando en ltimo lugar, la Medicina Tradicional. Resumiendo: de 1950-1985, en un total de 2.749 citas bibliogrficas, los servicios de salud, ocupan el primer lugar con 36.3% de la produccin cientfica; el proceso de Salud-Enfermedad viene en segundo lugar con 32.2%, la Medicina Tradicional, presenta un saldo de 18.4% y la Formacin de Recursos Humanos para la Salud, 13.% (Vase Tabla 2).
T A B L A
DISTRIBUCION DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DE LA "BIBLIOGRAFIA LATINOAMERICANA SOBRE CIENCIAS SOCIALES APLICADAS A SALUD", SEGUN CUATRO CATEGORIAS DE TEMAS Y FECHA DE PUBLICACION PERIODO: 1950 - 1985
ASO PUBLIC. CaTgGORIA_ Medicina Tradiciooal Salud
19S0 -1959
1.90-1969
1970-1979
1980-1995
TOT.L
74 41 46 07 168
44,0 24,4 27,4 4,2 100,0
158 101 114 99
33,5 21,4 24,1 21,0
213 365 309 136 1023
20,8 35,7 30,2 13,3 100,0
61 493 418 114 1086
5,6 45,3 38,5 10,6 100,0
506 1000 887 357 2749
18,4 36,3 32,2 13,0 100,0
Servicios de
Proceso Salud-Enferm. Formacin de Rec. Hum. TOTAL
472 100,0
R101911019U N
01)
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Anlisis Temtico de la Produccin Cientfica

Es interesante, comprobar como se distribuyen los contenidos temticos en las diversas categoras. En relacin a la Medicina Tradicional se verifica que es campo privilegiado de la Antropologa. Menndez (52) en su anlisis del desarrollo de la Antropologa Mdica en Amrica Latina apunta que las bases metodolgicas y tericas se constituyeron entre los 40 y 50, con fuerte influencia norte-americana. En ese perodo puede detectarse la preocupacin en describir y analizar valores, actitudes y patrones culturales dentro de cuadros de referencia relacionados con la polarizacin ruralurbana, secular-sagrado, mgico-cientfico, racional-irracional. De esta manera se podran conocer las barreras que existan para la comunicacin y difusin de las medidas de salud. De una manera general, la diversidad de temas en la antropologa mdica es muy grande: aspectos mgicos de cura, plantas medicinales, curanderos, prcticas alternativas, uso de drogas alucingenas entre los indgenas, y los primeros estudios sobre representaciones de salud entre las poblaciones (53). En la interpretacin de Menndez (52) la propuesta terica de los aos 50 y 60 es la de un "funcionalismo integrativo". Segn el autor "debe subrayarse que fue la versin antropolgica del funcionalismo cultural la que se conect con los organismos de salud latinoamericanos y no el modelo parsoniano, que slo fue manejado a nivel bibliogrfico pero sin incidir en la prctica directa de los servicios, por lo menos en este perodo."
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La introduccin de nuevos abordajes en los estudios antropolgicos, como la utilizacin de la fenomenologa ocurre en los aos 70 principalmente con el objeto de conocer mejor las representaciones sobre salud y enfermedad. De otro lado, se procura analizar la lgica del discurso popular sobre la enfermedad, como en el caso de la investigacin de Montero (54). En ese trabajo la autora afirma "La idea central que orienta nuestro abordaje de las representaciones populares de la enfermedad es que las producciones culturales de las clases subalternas no se oponen como un todo coherente a la cultura dominante, puesto que no constituyen sistemas simblicos autnomos, enteramente independientes, en su elaboracin de las leyes que rigen la produccin de la cultura hegemnica". Para la autora, la produccin dominante sirve como referente para la elaboracin del discurso popular. Tambin en los estudios ms recientes se ha procurado comprender mejor los llamados "agentes de curas populares" en espacios urbanos dominados por las prcticas mdicas oficiales (55). El replanteamiento de algunas investigaciones sobre representaciones se hace juntamente con la preocupacin de entender las causas atribuidas a las enfermedades: sentimientos negativos oriundos de otros individuos o del propio individuo; por un pariente muerto o por Dios, por un desequilibrio entre el individuo y su ambiente. El concepto caliente y fro vuelve a tener aplicacin en la elucidacin de las representaciones (56). En el campo de las representaciones es importante el estudio realizado por Loyola (57) en un municipio del Estado de Ro de Janeiro sobre los servicios de salud, representaciones y prcticas populares. La autora procura a travs de "la oposicin socialmente constituida entre la "cura del cuerpo" y la "cura del espritu" analizar las estrategias usadas por los especialistas cuando intentan imponer un tipo de representacin sobre la enfermedad as como de los sistemas de tratamiento ms adaptados a sus intereses en la conservacin y ampliacin de su clientela". Otros trabajos que pueden ser citados en el estudio de las representaciones con enfoque antropolgico pero con nfasis en la enfermedad mental fueron realizados por Alves (58) y Duarte (59). En el primero con datos de una poblacin "fave65
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lada" en un barrio de Ro de Janeiro y el segundo trata del concepto de persona entre las clases trabajadoras urbanas desde sus representaciones, discurso y prcticas sobre las perturbaciones fsico-morales. El concepto de "nervioso" es el ncleo bsico para comprender el de persona, estudiado tanto desde el punto de vista histrico como etnogrfico. Algunos autores, como Estrella (60), realizaron un detallado estudio sobre la Regin Andina, previndose una reactivacin de tales estudios, especialmente por el inters del Estado en aplicar para sus propios fines algunos aspectos de la medicina tradicional. Una visin general de la medicina tradicional en Amrica Latina, puede ser encontrada en el trabajo de Goldwater, quien analiza en la parte referente a la teora y terapia humoral, las categoras calor y fro como reacciones bsicas, y sus proyecciones en relacin a la salud. Trata de los mtodos de diagnstico y la utilizacin de plantas, y sintetiza algunas ideas sobre el espiritismo en Brasil (61). Dentro de la tendencia ms reciente, pueden ser encontrados algunos trabajos que procuran estudiar la integracin de la medicina tradicional en la estructura histrico-social de cada una de las sociedades donde esta prctica es importante (62). De las 1002 referencias reunidas en la categora Servicios de Salud, en el Cuadro 2, se verifica que 5 subtemas presentan en forma decreciente los mayores porcentajes: medicina y sociedad (25.3%), medicina estatal (13.7%), anlisis histrico (12.8%), y programas de salud (12.4%). Los otros subtemas: medicina privada, medicina preventiva, atencin secundaria y terciaria, insumos para la salud, mercado de trabajo, conducta de la poblacin frente a los servicios de salud e investigacin en salud, presentan porcentajes menores de 5%. En el contenido general de la clasificacin Medicina y Sociedad, se encuentran las publicaciones tericas y metodolgicas relacionadas a la forma de vincular la prctica mdica con la prctica social. Lo que se destaca en esta produccin, a partir de la segunda mitad de los aos 70, es que gran parte de los estudios tuvieron como base terica un enfoque histrico-estructural. Esta posicin terica se desencadena a partir
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del momento en que se reconoce la fragilidad, imperfeccin y fragmentacin con que venan siendo analizadas las relaciones salud y sociedad. En esta rea temtica hay una gran riqueza y variedad de temas que son analizados generalmente con profundidad. Pueden ser citados, como ejemplo, los anlisis sobre la medicina preventiva; medicina comunitaria; prcticas mdicas que se sitan ms all de sus propias determinaciones internas, en sus bases histrico-sociales, relacionndolas con las dems prcticas sociales; sobre los lmites de la epidemiologa basada en el positivismo; estudios de los discursos institucionales, elaborados en Amrica Latina que se refieren a las polticas de salud (63). A partir de los aos 80 en diversos pases latinoamericanos, principalmente Argentina, Brasil, Mxico y Venezuela, continan apareciendo importantes trabajos que en muchos aspectos amplan los anlisis anteriores no siendo rara la utilizacin de cuadros conceptuales ms elaborados. Se privilegian las relaciones entre la estructura socioeconmica y los servicios de salud; el rol del estado en las polticas de salud; los determinantes sociales de la planificacin; la crisis del modelo mdico; la medicina social, tanto terica como histricamente reciben atencin, as como el rol de las Ciencias Sociales en su desarrollo (64). Sin duda, los propios condicionantes estructurales y polticos demarcan claramente una direccin en los estudios con nfasis en las polticas sociales. En ese sentido, la produccin procura destacar puntos de importancia. Entre otros, el trabajo de Eibenschutz (65) llama la atencin en que hay diferencias muy claras entre pases como Brasil, Chile y Mxico cuando se analiza la cuestin del Estado. Segn la autora en Mxico la prctica mdica es generada por el Estado y no "intervenida" por l. Para ella la prctica mdica no slo se articula con el Estado sino que hace parte de su hegemonaotros trabajos que tratan de la relacin Estado-salud fueron clasificadosen la categora Medicina Estatal. Un subgrupo de temas titulados Anlisis Histricos, mantiene estrecha relacin con la categora anterior. En el caso 67
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de los estudios aqu agrupados, se verifica que tratan de investigaciones sobre pases, regiones y tipos de prcticas, y tienen una dimensin temporal ms amplia. Desde el punto de vista terico es considerable la contribucin dada a esos estudios por el enfoque histrico-estructural. Citaremos algunos de ellos: el anlisis crtico de la investigacin sobre servicios de salud en los pases latinoamericanos (66) estudios sobre polticas de salud en Amrica Latina (67); cuestiones demogrficas y servicios de salud (68). A esos ejemplos pueden agregarse los trabajos que diversos pases realizaron sobre la atencin mdica, la demanda de servicios y la poltica sanitaria. Se recuerda que Colombia fue el primer pas en realizar una amplia investigacin sobre las relaciones entre la situacin econmico-social, la produccin de la enfermedad y la utilizacin de los servicios de salud, en 1965-66 (69). Un buen ejemplo del estudio de la reconstruccin histrica fue realizado en Brasil y trata de los orgenes de la medicina social y la constitucin de la psiquiatra (70). En relacin a la Medicina Estatal, ha sido sealado que fu durante los aos 70 cuando se multiplicaron los estudios sobre la organizacin de los servicios de salud (71). De ese mismo perodo es el estudio realizado por Garca (72) y que analiza la medicina estatal en Amrica Latina de 1880 - 1930. El anlisis de las relaciones entre polticas de salud y el proceso de acumulacin capitalista es el tema de la tesis de Braga (73). Tambin, dentro de un marco histrico-estructural ha sido analizada la gestin oficial de la salud en Venezuela en el siglo actual (74). Dentro de esa categora encontramos tambin una cantidad apreciable de trabajos que tratan de la seguridad social (75). En el perodo del 80 al 85 aparecen nuevos trabajos de considerable importancia en las categoras antes sealadas, algunos de los cuales especifican ciertos perodos y temas. Entre otros se citan: las polticas de tuberculosis en el Estado de San Pablo (76); la historia del Ministerio de Salud del Brasil (77); las investigaciones de salud en Mxico (78); el estudio de las polticas de salud en Brasil de 1889 - 1930 (79); informaciones histricas sobre los servicios de salud en Honduras y Pana68
DEBA'ES EN MEDICINA SOCIAL
m (80); las instituciones de salud en Brasil (81); el origen de las prcticas sanitarias en el Estado de San Pablo (82), el movimiento sanitario de los aos 20 y sus conexiones con los movimientos internacionales (83). La Atencin Primaria y los Programas de Salud representan cada uno el 13.0% del total de la produccin en la categora Servicios de Salud. En cuanto al primer subtema, su presencia en la literatura se debe al amplio movimiento que se desencaden a partir de la Conferencia de Alma Ata, en 1978 (84). La produccin sobre atencin primaria es bastante diversificada: establecimiento de un marco conceptual (85); estudio comparativo entre Cuba y Costa Rica (86); el papel del Instituto de Desarrollo de la Salud (Cuba), en la atencin primaria (87); participacin popular (88). En los Programas de Salud estn incluidos temas relacionados con los anlisis de programas sanitarios en diversos sectores: materno-infantil, medicina preventiva, medicina integral, salud mental, campaas sanitarias, evaluacin de los medios de comunicacin en salud. Como puede verse en el Cuadro 2, algunos subtemas vienen recibiendo menos atencin en lo que se refiere a los enfoques que provienen de las Ciencias Sociales. Muchas veces a pesar de que la cantidad numrica es pequea, la contribucin terica es importante. Me refiero, por ejemplo, a algunos trabajos en el rea relacionada con los Insumos para los Servicios de Salud. Estos trabajos han analizado los costos, consumo, polticas de medicamentos, industria farmacutica y los medicamentos como mercanca en trminos de su valor de cambio y su valor de uso. As, Barros (89), apunta que "la cuestin del consumo de servicios mdicos no se determina a nivel de las "necesidades" o mejor dicho, a nivel de diagnsticos tcnicos de las condiciones sanitarias, sino que se remonta al tema "consumo" y las "necesidades" en el sistema de produccin capitalista". Tambin entre los estudios brasileros y dentro de un enfoque materialista-histrico se destacan los trabajos de Giovanni (90) y Cordeiro (91). El primero sobre el consumo de medicamentos y el segundo, sobre "la constitucin
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del complejo mdico industrial del pas (Brasil) como determinacin fundamental de las prcticas de consumo de medicamentos". El tema de la tecnologa recibira especial atencin en los aos 80 con el estudio de Banta (92) y de Borini (93) en la Argentina; los importantes trabajos de Conitrot (94) y Rodrguez (95), y, para una apreciacin general de las contribuciones de las Ciencias Sociales el estudio de la tecnologa, el trabajo de Cordeiro y Tavares (96). En relacin al estudio sobre Mercado de Trabajo y Profesin de Salud, deben citarse las importantes producciones argentinas elaboradas en los aos 80. Bloch (97) procura abordarlo agrupndolo en tres subreas: mercado de trabajo y medicina de mercado; demografa mdica e investigacin mdica; e ideologa profesional mdica. Considera el autor que slo un abordaje basado en el mtodo histrico-estructural podr alcanzar un nivel explicativo de la prctica mdica y del mercado de trabajo. Otros trabajos del grupo argentino, de la provincia de Rosario, procuran tratar la estructura y la dinmica ocupacional del mdico (98); origen social, e investigacin en el mercado de trabajo mdico (99). En Brasil se destaca el trabajo de Cohn y Donnangelo (100), analizando el ejercicio profesional mdico en la gran San Pablo; de Durand (101), que analiza las ocupaciones de salud; Medici (102), con un estudio sobre la fuerza del trabajo mdico en la dcada del 70 y el de Nogueira. (103) Hay pocos estudios sobre Conducta de la poblacin frente a los servicios de salud, destacndose uno en Guatemala (104), una encuesta sobre inmigrantes mexicanos que viven en California (105), y dos realizados en Brasil (106). Incluimos en la bibliografa, para el perodo de 1980-1985 un subtema dedicado a las Investigaciones en salud. En este tem aparecen: anlisis de la cuestin metodolgica, la produccin cientfica de algunas categoras profesionales; la situacin de las Ciencias Sociales en Salud en determinados pases latinoamericanos; las contribuciones de las disciplinas sociales para las investigaciones en salud; enseanza e investigacin en salud colectiva; investigaciones en servicios de salud; investi70
gaciones epidemiolgicas (107). Entre los estudios histricos se destaca el de Garca (1) quien hace un trabajo minucioso sobre las instituciones de investigacin en salud en Amrica Latina de 1880 a 1930. En la categora Proceso Salud-Enfermedad, el Cuadro 3 muestra que se destacan en ese perodo estudios que trabajan sobre aspectos sociales de las enfermedades mentales; factores sociales de la morbi-mortalidad; aspectos sociales de la nutricin; desarrollo y crecimiento; las relaciones salud-enfermedad-sociedad; la relacin entre el trabajo y el proceso saludenfermedad. En el perodo de 1950-1985, con relacin a la Salud Mental, se mostr en un trabajo reciente (108) que hubo un gran aumento en la produccin, representando el 26.0% del total de trabajos que tratan de los aspectos sociales en el proceso salud-enfermedad. Recordemos que algunos trabajos sobre salud mental y aspectos relacionados, fueron incluidos en otras categoras (por ejemplo 71 trabajos que tratan de drogas y etnopsiquiatra, se encuentran en la categora de Medicina Tradicional). La produccin escrita en espaol fu de 50.0% seguida por la de portugus, 29.8%; ingls, 19.2% siendo insignificante la produccin en francs y alemn. Se destaca en esa produccin como tema principal el alcoholismo, tratado bajo los ms diversos aspectos: patrones de consumo y actitudes frente al alcohol; factores etiolgicos; consumo relacionado a diferentes grupos poblacionales (109). Sin duda el trabajo de Menndez (110) se destaca como una de las revisiones ms cuidadosas sobre el tema. Las drogas tambin merecieron atencin siendo analizadas bajo el aspecto epidemiolgico (111). Deben citarse, sin entrar en detalles, como reas de inters en el campo de la salud mental: estudios epidemiolgicos (112), psiquiatra folclrica (105), prcticas alternativas (113), anlisis histricos e institucionales (114), y trabajos que de forma amplia analizan las polticas de salud mental (115). Incluiremos tambin, estudios sobre el suicidio e informaciones sobre las enfermedades mentales y violencia (116).
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El segundo subtema de la investigacin que realizamos incluye una diversidad bastante grande de trabajos, con el ttulo de Factores sociales determinantes de la morbi-mortalidad. Trataremos de dar una visin panormica del tema, as como algunas transformaciones ocurridas a lo largo del tiempo en lo que se refiere a la metodologa y al esquema terico de referencia. De un modo general hay evidencias de que en determinadas pocas los estudios no hacan una comparacin entre las clases sociales, y las principales investigaciones sobre la mortalidad daban nfasis a variables tales como: grupos ocupacionales, escolaridad de la madre y algunos aspectos socio-econmicos. Se comprueba, por ejemplo, en la revisin realizada por Troncoso (117) en el que la autora clasifica los estudios sobre la mortalidad infantil en tres grupos: las investigaciones con nfasis demogrfico, las de carcter epidemiolgico y aquellas que destacan lo social. Las primeras son esencialmente cuantitativas y se iniciaron bajo la influencia de las teoras de la modernizacin y del neomaltusianismo que se basaron en el esquema de anlisis funcionalista. A partir de los aos 60, ocurren algunas transformaciones y lo que se destaca es la relacin poblacin y desarrollo. Esta preocupacin se generaliza llegando hasta concentrar los estudios en los "estilos de desarrollo" y mortalidad. Ms tarde se irn a destacar las preocupaciones por introducir un marco conceptual histrico estructural que va a explicar las diferencias regionales de los pases y los contrastes urbano-rural de la mortalidad. Los trabajos que tratan de incorporar lo social a los estudios de mortalidad son ms recientes, y las tentativas de operacionalizar algunos conceptos, como clase social o fraccin de clase lo son an ms. En algunos de ellos ha sido considerada la relacin de la mortalidad y los procesos de acumulacin capitalista, pudiendo verificarse cmo un abordaje que integra la clase social como categora analtica, permite comprender mejor ese evento. Como seala Oliveira (118) "la mortalidad, despus de todo, es funcin del consumo y de la fuerza de trabajo. Sus niveles, tasas, coeficientes generales y especficos dependen en ltimo anlisis de los niveles de explotacin, de la intensidad y brutalidad de la explotacin." Especialmente en el perodo de 1980-1985, otras lneas de
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investigacin pueden ser detectadas: la cuestin de la pobreza (119); los procesos migratorios y sus relaciones con la salud (120); la relacin entre crisis y salud (121). Desde los aos 70 hay tambin un esfuerzo terico de comprender los procesos de salud-enfermedad dentro de un marco ms amplio, particularmente por las contribuciones de una nueva generacin de epidemilogos con formacin en Ciencias Sociales. Para un grupo de investigadores latinoamericanos queda bien claro que "resaltar las categoras bsicas - produccin y reproduccin social - constituye un avance importante. Junto a la redefinicin de las tcnicas epidemiolgicas convencionales es un paso ms adelante encaminado a tratar de que la epidemiologa no sea solamente un instrumento de diagnstico, sino que asuma una autntica dimensin histrica, en la medida en que se constituye en instrumento para la conciencia democrtica y la organizacin popular" (122). Recientemente, Breilh retomara el tema enfatizando que: "uno de los principales retos en el momento actual, es el de orientar las potencialidades del materialismo histrico, como pensamiento director, en la asimilacin de varias disciplinas que se ocupan de aspectos especficos, para la profundizacin del conocimiento epidemiolgico" (123). En el rea de la Nutricin, se observa que van a predominar los enfoques que proceden de la antropologa y de la sociologa. Hay estudios sobre la desnutricin y sus efectos para el desarrollo fsico y mental, as como sobre las creencias y prcticas alimentarias de las comunidades. Se han realizado otros estudios en los que se hace un anlisis crtico, sobre las polticas de nutricin (124). En el perodo de 80-85, se dio especial nfasis al tema de la lactancia materna (125); a las relaciones estructurales de las familias de bajos ingresos y la desnutricin (126); a estudios comparativos de patrones alimentarios (127); y a estudios de desnutricin entre grupos diversos: escolares, migrantes (128).
Dentro de la categora Proceso Salud-Enfermedad, se
debe destacar la contribucin dada por la subcategora Salud73
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Enfermedad y Sociedad. En esta subcategora se incluyen los trabajos de carcter terico y metodolgico relativos al proceso salud-enfermedad, su concepcin y las maneras de abordarlos. Hay algunas revisiones que procuran criticar las investigaciones que han analizado los procesos salud-enfermedad, y sin ser especficamente dedicados a Amrica Latina, ofrecen una opinin bastante interesante, sobre el tema, como el trabajo de Cordeiro y colaboradores (129). Este artculo se elabor en una poca en que los estudios sobre las relaciones de la salud y la enfermedad con la sociedad comenzaban a reformularse ntidamente en algunos pases en trminos de modelos tericos para la comprensin de esas relaciones. En esa poca (segunda mitad de los aos 70), comenzaban a surgir interesantes propuestas dentro de las corrientes tericas del materialismo histrico. A fines de los aos 70, Laurell (130) critica el paradigma dominante que considera la enfermedad como un proceso biolgico individual y seala varias posibilidades de entender la relacin de la salud con la enfermedad como un proceso social: subraya la naturaleza histrica del proceso y su comportamiento en las distintas clases sociales, proponiendo la construccin de un objeto de estudio que permita analizar la salud-enfermedad como un proceso social y, finalmente, la conveniencia de realizar una discusin sobre la causalidad. Se citan tambin otras importantes contribuciones provenientes de la epidemiologa social en las que se aborda la reproduccin social de la fuerza de trabajo y del control social por medio de los servicios de salud (131). En los aos 80, trabajos como los de Garca (132) traeran para esa rea una importante reflexin sobre la enfermedad de la pereza y sobre la historia del concepto de fatiga; las relaciones entre trabajo, ciencia e ideologa (133); el anlisis crtico sobre la historia natural de la enfermedad (134), y un extenso estudio de Rojas Soriano sobre capitalismo y salud (135). Cerca del 12.0% de los estudios sobre el proceso salud-enfermedad fueron incluidos en la subcategora Relaciones entre el trabajo y el proceso salud enfermedad. Sin detallar esos estudios citaremos los ms relevantes: Garca (136), con un importante estudio histrico conceptual de la categora trabajo en medicina; un estudio de Laurell sobre las relaciones entre 74
trabajo y salud en la sociedad mexicana (137); y algunos estudios epidemiolgicos sobre la salud ocupacional (138). En la segunda mitad de los aos 70 esta categora tuvo un gran impulso permitiendo una amplia utilizacin de las categoras del materialismo histrico. En 1983, Laurell (139) elabora un detallado estudio sobre los enfoques tericos que hasta ese momento estaban orientando las investigaciones que relacionaban salud-trabajo. Para la autora dos acontecimientos seran los determinantes para la emergencia de esta rea del conocimiento: los movimientos de la clase obrera y el ambiente universitario. Seala tambin que esos enfoques se originan en campos diversos del conocimiento: la medicina ocupacional, la medicina social y las ciencias sociales. La primera enfatiza los riesgos ocupacionales como punto de partida de las investigaciones; la segunda se origina bsicamente en la corriente epidemiolgica; y las ciencias sociales que hicieron importantes contribuciones especialmente al abordar las condiciones de trabajo de los obreros. Es cierto que cada corriente trae implicaciones diferentes para las prcticas que se desarrollan en relacin a la salud del trabajador. La primera, ms instrumental, se relaciona fundamentalmente con el conocimiento mdico-clnico convencional, la segunda, procura las categoras analticas y los problemas de la causalidad; y la tercera, dentro del materialismo histrico, se dedica a estudios en los que predomina la preocupacin por la organizacin social, las tcnicas, alternaciones y organizacin del trabajo. Se puede afirmar que en los aos 80 esta categora presenta una riqueza de estudios y un proceso de crecimiento terico y metodolgico de los ms importantes. Infelizmente no podemos citar los 70 trabajos reunidos del 80-85, pero como ejemplo citaremos: la salud ocupacional en Amrica Latina (140); estudios de determinadas categoras profesionales (141); trabajo y salud de la mujer (142), proceso de trabajo y desgaste obrero (143); los accidentes de trabajo (144), las relaciones entre crisis, trabajo y salud (145), ausentismo (146); enfermedades profesionales (147). Se observa que esos trabajos van a ser realizados, principalmente, en Mxico, Brasil, 75
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Chile y Ecuador. Lo anterior constituye slo un enunciado del tema. Un captulo de esta obra se dedica ntegramente a tratar en profundidad la relacin salud y trabajo en el campo mdico-social. A pesar de su prevalencia y distribucin en el continente latinoamericano, las Enfermedades Tropicales slo vendran a ser abordas dentro de un esquema explicativo ms amplio, en la segunda mitad de la dcada del 70. Franco (148), al analizar las enfermedades tropicales plantea el hecho de que en el estudio de tales enfermedades todava predomina el anlisis de factores, y que solamente algunos estudios las abordan como procesos. Adems en su concepto esas enfermedades deberan llamarse "enfermedades coloniales" pues la denominacin de enfermedades tropicales es muy ambigua y no expresa un nico concepto, ni desde el punto de vista histrico, ni ecolgico y mdico. Su contribucin principal en este trabajo est dirigida a la malaria dentro de un anlisis social y de los problemas tericos y metodolgicos implicados. A partir de los aos 80, se observa que algunas enfermedades pasan a merecer mayor inters y que se introduce y destaca en los anlisis el concepto de espacio social (149); la enfermedad de Chagas y su relacin con la estructura agraria (150); la enfermedad de Chagas y la estructura social (151); la esquistosomosis (152), y el anlisis del papel desarrollado por organismos internacionales en relacin a las enfermedades tropicales (153) son algunos de los temas abordados. En relacin a las Enfermedades Crnicas se citan algunos trabajos que procuran asociarlas a factores socio-econmicos. Es el caso de la hipertensin (154) y del cncer de cuello uterino (155). El interesante trabajo de Goncalves procura analizar la relacin entre la investigacin epidemiolgica de las enfermedades crnicas degenerativas y el contexto de la prctica mdica en cuanto una prctica social (156). Algunas subcategoras presentan una produccin escasa pero de importancia en el planteamiento del problema abordado. En el tema de los Accidentes de Trnsito se destaca el trabajo de Tambellini (157) que analiza los accidentes como
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una fase de consumo, tanto de la fuerza de trabajo como de productos materiales. Tambin por la metodologa adoptada, que incluye entrevistas e historias de vida de los conductores, este trabajo difiere especficamente de los estudios epidemiolgicos clsicos. Un trabajo reciente desde la perspectiva sociolgica, procura observar cmo son vividos los accidentes de trnsito: cmo las personas asimilan las leyes de trnsito, como obedecen las reglas de trnsito, cmo se da el trato con los acontecimientos pblicos, y cmo las personas intentan resolver los conflictos generados por las reglas de trnsito pblico (158). Destacase tambin un informe de la OMS, de 1984 (159). En cuanto a las Enfermedades Infecciosas, la produccin tambin es pequea, siendo que en el perodo de 80-85, se destac el tema de la vigilancia epidemiolgica (160). Tambin se destaca un estudio sobre la mortalidad por tuberculosis, en Ro de Janeiro, en el que los autores analizan los datos referentes al perodo de 1860-1977, relacionando la cada de la mortalidad con los factores econmicos, demogrficos, sociales y polticos-sanitarios de ese largo perodo de la historia brasilera (161). Sobre oncocercosis fue realizado un estudio en Mxico y sus relaciones con la organizacin capitalista de la produccin de caf (162). Finalmente, en esta amplia categora estn incluidos los trabajos que se refieren al Mtodo y Tcnicas aplicadas a la salud que estudian la programacin en salud, indicadores especficos, modelos, etc. Se destaca que en la dcada del 70, hubo una preocupacin acentuada por la reflexin terico-metodolgica relacionada con algunos campos del conocimiento como la epidemiologa, economa y sociologa (163). En este sentido uno de los trabajos bsicos para la comprensin de las "corrientes del pensamiento en el campo de la salud" fu elaborado por Garca (164). En ese ensayo el autor destaca las bases filosficas del neokantismo, del neopositivismo, del marxismo y de la fenomenologa presentes en autores y trabajos orientados al estudio de la medicina. En el campo de la epidemiologa, una de las obras ms destacadas es la de Breilh y Granda (165) que ofrece los conceptos instrumentales, me77
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todolgicos y tcnicos para el trabajo de investigacin, situando las contribuciones de las Ciencias Sociales y las potencialidades del materialismo histrico para el rea de la salud. La categora Formacin de Recursos Humanos, incluye la literatura que trata de los aspectos sociales y educativos de la formacin y proyeccin de los recursos humanos en el rea de la salud. Agrupamos los trabajos en subtemas a fin de poder apreciar mejor los estudios aqu clasificados. En el cuadro 4 se verifica que el mayor porcentaje de trabajos se rene en el grupo que trata del anlisis de planes de estudios, introduccin de nuevas disciplinas, y de temas relacionados con salud pblica, odontologa y enfermera, cubriendo el 42.5% de la produccin. En las dcadas de 50 y 60, la educacin mdica es motivo de muchos debates y tentativas de reformas curriculares, y as se destacan los temas referentes a la medicina preventiva y social y la introduccin de las ciencias sociales. Entre los estudios generales sobre la educacin mdica se destaca el trabajo de Garca (12), cuya investigacin realizada en 1967 sera publicada en 1972. Posteriormente l mismo escribira un importante estudio sobre la relacin de la medicina y de la educacin con la estructura social (166). Se cuenta tambin con una detallado estudio sobre el marco conceptual de la educacin mdica escrito por Andrade (167). Cuando en 1983 Nogueira (168) analiz los tenias relacionados con el personal de salud y revisando la literatura en el perodo de 1966-1982 lleg entre otras a las siguientes conclusiones: que haban pocas investigaciones basadas en fuentes primarias de datos; que la preocupacin principal era con el currculum y la organizacin de la enseanza universitaria, en especial del mdico; que comenzaba a ganar importancia la cuestin del personal auxiliar, faltando investigaciones que tratan de la administracin de personal, de las ideologas, y de los movimientos profesionales. De un modo general, ciertos temas como los relacionados con el anlisis crtico de la medicina preventiva y social, la
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enseanza en algunas reas mdicas como la psiquiatra y las ciencias sociales estarn presentes en la dcada del 80, como puede ser constatado en los trabajos de Paim (169), Ramn de la Fuente (170), Garca y Perera Q. (171), respectivamente. Tambin se puede observar un aumento en la produccin de trabajos en el rea de enfermera y para no extendernos recordaremos los nmeros especiales de la Revista Educacin Mdica y Salud de 1979-1980 (172), que tratan de diversas experiencias en servicios y docencia en Amrica Latina y los trabajos de Souza (173). Pocos fueron los estudios especficos sobre el estudiante de medicina. Destacamos: el de Nunes (174) en 1976 sobre las motivaciones de la eleccin profesional, entre estudiantes de una escuela mdica brasilera; el de Pereira (175), sobre la especializacin, el de Sobral que escribi un estudio sobre las percepciones de los estudiantes de pre-grado y de maestras del rea mdica y sobre funciones y conductas especficas de la enseanza (176); los de Gonclvez, Carvajal y otros (177), sobre las aptitudes de los estudiantes en relacin a los aspectos preventivos y sociales de la enseanza y del ejercicio de la medicina; y con los de Frenk y Bashur (178), sobre la eleccin de la carrera y el mercado de trabajo.
Perspectivas en la Investigacin en Ciencias Sociales en Salud

En el transcurso de este trabajo se puede verificar claramente la vitalidad de las Ciencias Sociales en Salud en Amrica Latina. Son ms de 2000 trabajos diferentes en temas, contenido, aspectos terico-metodolgicos y tambin, en su presentacin: ora en densos trabajos de tesis, ora en forma de libros, sin contar con otros documentos de varias especies. En realidad una seleccin ms rigurosa excluira algunos trabajos, pero todos constituyen una riqusima documentacin, imprescindible para conocer los caminos recorridos durante tres dcadas y media por las Ciencias Sociales en el campo de la salud. A pesar de la relativa juventud de esta rea en el campo mayor de las Ciencias Sociales, esta con una tradicin ms antigua -recordemos que en 1877 haba sido creado el Instituto de 79
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Ciencias Sociales en Caracas, en 1881 la ctedra de sociologa de la Universidad Nacional de Bogot, y ms tarde en 1923 se instala en el Brasil la primera ctedra de sociologa. En relacin a una sociologa de la medicina latinoamericana, Mercer (179) seala dos perodos: el de la bsqueda de una identidad terica (de los aos 50 al 75), y el de la identidad y legitimacin (de los aos 75 al 80). Para esa consolidacin, concurrieron, sin duda, de forma definitiva, la instauracin de los cursos de postgrado. Seguramente fue a partir de la crtica situacin sanitaria latinoamericana que los estudiosos percibieron que las teoras que buscaban explicar la continua degradacin de las condiciones de vida y salud eran insuficientes. Desde 1972, cuando un grupo de estudiosos se reuni en Cuenca, Ecuador (180) se torn evidente que una sociologa mdica con bases en el funcionalismo slo llevara a una concepcin esttica de los problemas de salud y a una descripcin formalista de las relaciones entre esos problemas y otras esferas de los procesos productivos. La adopcin de un marco alternativo que posibilita "contemplar la explicacin del cambio como proceso histrico que permite una conciencia crtica y autocrtica, y la necesidad constante de problematizar sus propias categoras" (180), fu fundamental en la orientacin terica y metodolgica de la produccin cientfica, principalmente a partir de la segunda mitad de los aos 70. Como seala Laurell (3): "sin embargo la realidad plantea algunos problemas que no se resuelven con el simple pronunciamiento de las reglas del mtodo alternativo (materialismo histrico), sino, que slo pueden ser dilucidadas en un proceso cuidadoso de investigacin". Se considera, por lo tanto, que el desarrollo de esta rea constituye un proceso en marcha y que inclusive necesita ser perfeccionada en algunos aspectos. Dentro de las categoras adoptadas en el estudio de la produccin cientfica se presentan a continuacin algunas sugerencias sobre los principales temas de debate e investigacin en el campo de la Medicina Social (181). I. El rea de la Medicina Tradicional, constituye un 80
campo abierto para la investigacin, principalmente si tal rea es considerada como parte de un proceso histrico comn a la sociedad latinoamericana. Esta posicin adoptada por estudiosos como Oliveira (182) en relacin a la sociedad brasilera y que extendemos a Amrica Latina, es de la mayor relevancia, si consideramos el hecho sealado por la autora cuando afirma: "en ella (medicina popular), pueden ser localizadas las diferentes relaciones de poder existente, bien como el modo como se expresa el enfrentamiento de los intereses polticos consolidados en estas relaciones". Las prcticas populares y sus transformaciones como respuesta a las necesidades de salud tanto en las poblaciones rurales, como urbanas, requieren ser mejor investigadas no slo a travs de algunas categoras (mgico-religiosas, por ejemplo) sino tambin en sus relaciones con la estructura social y en sus aspectos ideolgicos. II. Para el rea de Servicios de Salud, la cual se ha mostrado como una de las ms proliferas en el campo de la investigacin, se debe considerar el hecho de que los servicios de salud, por el propio carcter intrnseco que poseen, necesitan ser vistos bajo una perspectiva en la cual los componentes sociales predeterminan los tcnicos. Dentro de este enfoque es fundamental que las prcticas de salud se relacionen con otras prcticas econmico-poltico ideolgicas. De un modo general, esta rea es amplia, pues se relaciona tanto con las polticas sociales del Estado, como con las formas de organizacin social de los servicios de salud, no olvidando que abarca tambin la formacin del personal as como el anlisis de la participacin popular. En una situacin de crisis, los estudios en esta rea no pueden dejar de lado las cuestiones relacionadas con la reduccin de los gastos en salud y la base empresarial adoptada por la transferencia de los financiamientos del sector pblico al privado. Por otro lado, los procesos de redemocratizacin de algunos pases latinoamericanos y las posibilidades de apertura poltica, motivaron que se retomaran 81
temas como la extensin de cobertura y las formas adoptadas por las reformas sanitarias. La reciente reforma sanitaria, en el caso brasilero, necesitar una evaluacin y para eso el instrumental de las Ciencias Sociales es bsico. Frente al papel atribuido al Estado - Estado de bienestar y Estado subsidiario - y de sus polticas - distribucionistas o marginales, "una lnea de investigacin que se impone es el estudio del comportamiento de estas polticas en distintos momentos histricos, en los distintos pases de Amrica Latina, y el carcter que asume la asignacin de recursos al sector salud y su repercusin en la organizacin y financiamiento de los servicios" (183). Otra temtica, es la relacionada con el poder considerado por muchos como categora analtica central y que puede ser dividido en diferentes temas: poder tcnico, poder administrativo, poder poltico y poder como ideologa (poder-saber), que se estructuran y se relacionan en funcin de algunas prcticas especficas. Sin pretender esbozar todas las posibilidades de investigacin en este tema se debe citar, por lo menos, la que se refiere a la tecnologa en salud. En 1984, Cordeiro y Tavares (184), sealaron como prioritarios los estudios sobre la estructura y dinmica de los sectores productores de tecnologa mdica: evaluacin de las prioridades para las innovaciones tecnolgicas; del impacto de las innovaciones tecnolgicas en los diversos sectores de salud; de la eficiencia y efectividad de los procedimientos tecnolgicos especficos, as como el anlisis de las relaciones de la tecnologa con la organizacin social de la prctica mdica y sus consecuencias frente a las necesidades de salud de la poblacin, con nfasis en el anlisis del proceso de capitalizacin de la medicina". III. El abordaje del Proceso Salud-Enfermedad, que viene siendo enriquecido en los ltimos aos con la metodologa derivada del materialismo histrico tiene todava por delante una serie de problemas tericos para ser resueltos. Es probablemente en esta rea, que la inter82
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disciplinariedad entre las ciencias biolgicas y sociales tendr que enfrentar los mayores desafos ya que: "hay una diferencia esencial entre plantear el proceso biolgico humano como un fenmeno natural y postular que, an siendo un proceso biolgico, asume formas histricas especficas" (3). Laurell deja claro que existen dos formas de relacionar lo social: por un lado, que los procesos sociales dan origen a una determinada constelacin de riesgos que se expresaran en un determinado perfil de mortalidad, y por otro, la forma que enfatiza que el proceso salud-enfermedad, "no slo est socialmente determinado, sino que tiene carcter social en s mismo". En esta segunda teora hay una "interrelacin dinmica entre lo social y lo biolgico postulando, sin duda, la subordinacin de ste a aquel (3). La propia clasificacin adoptada al subdividir la categora Proceso Salud-Enfermedad, coloca en evidencia que hay una amplia posibilidad de estudios en esta categora. Las perspectivas de estudio se orientarn no solo en relacin a las cuestiones epistemolgicas, sino que tambin estarn estrechamente vinculadas a la magnitud y anlisis de los problemas de salud. En este sentido, el punto de partida ser la demarcacin de los procesos econmicos, sociales y polticos que caracterizan el perodo durante el cual se desarrollen los estudios. En la reunin realizada en Cuenca, 1983, se concluy que el eje articulador de las investigaciones de lasCiencias Sociales en salud, debera ser la crisis econmica y social en que se encontraba el Continente. Pocos trabajos, hasta esa fecha haban elaborado de forma sistemtica las vinculaciones entre la crisis y las condiciones de salud. Laurell (17), en un ensayo que data de 1982, hizo importantes contribuciones al tema. Segn la autora, "la actual crisis econmica se caracteriza por la tasa de ganancia, pero presenta algunos rasgos nuevos. La caracterstica ms sobresaliente es la presencia simultnea de inflacin y desempleo, que se 83
explica por la estructura monoplica del capital". Pollack (185) ya haba sealado que entre 1975 y 1980, se poda notar una fase de creciente deterioro de la economa global latinoamericana, marcando el perodo de menos crecimiento en 30 aos. Las consecuencias de la inflacin, desempleo y el estancamiento de la economa, sealados por Laurell (17), irn a reflejarse en la pauperizacin absoluta de las clases trabajadoras; transformaciones profundas en los procesos de trabajo, como resultado de la reestructuracin de la industria, con la quiebra de los pequeos y medios establecimientos y la aceleracin de la inversin extranjera; reduccin de los gastos sociales, y tambin, la privatizacin de los servicios de salud (Argentina y Chile). Esa situacin tendr repercusiones a nivel de las luchas populares que se vieron dificultadas. Sin embargo, como escribe Laurell: "no se ha podido derrotar la resistencia popular, que se expresa bajo formas muy variadas y, por necesidad, cada da ms polticas". Fue, por tanto, a partir de los aos 80, que se trat con mayor profundidad el tema. Franco A. (18) resalta que en la crisis actual, "el aporte terico-metodolgico de investigadores y trabajadores de la salud de Amrica Latina ha sido especialmente rico, y ha permitido no slo comprender ms globalmente la relacin en estudio, sino, principalmente, desagregar su significado en reas y grupos sociales especficos; y afinar los indicadores ms adecuados para la observacin de los procesos implicados". Recuerda el autor que el tema estuvo presente en los tres ltimos seminarios de Medicina Social, tanto en los latinoamericanos, como en los internacionales. La agudizacin de la crisis y la inexistencia de formas ms adecuadas para su solucin en los prximos aos, vuelve a colocar este tema como de fundamental importancia, pues l estara propiciando la aceleracin de procesos tales como el de urbanizacin y metropolizacin. En esa situacin, la marginalizacin de elevados contingentes poblacionales, con las evidentes consecuencias de pauperizacin y deterioro de las condiciones de vida constituyen puntos de partida para estudios que ponen en evidencia las modificaciones en los procesos de salud-enfermedad. Es obvio que esas cuestiones tienen que 84
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ser vistas en dimensiones que especifiquen las transformaciones en los procesos de trabajo, en las condiciones de vivienda, en los patrones de relaciones sociales, y en la distribucin del espacio social. Bsicamente ser a travs de las categoras referidas a los procesos de produccin y reproduccin social, expresados en la diferenciacin en clases sociales que se podrn comprender mejor las relaciones de la crisis y los procesos de salud-enfermedad. Contina siendo importante investigar el impacto de la urbanizacin y su significado e implicaciones en la salud; el proceso de migracin, acelerado por la crisis y como expresin de una estrategia de sobrevivencia, y de sus relaciones con ciertas enfermedades, inclusive las mentales. Llama la atencin la incipiente y promisoria lnea de investigacin que ha retomado los conceptos ecolgicos desde el punto de vista del proceso social. De esa forma, la incorporacin del materialismo histrico al anlisis del espacio fsico, que se transforma en espacio geogrfico, al integrar la organizacin social, permite avanzar en el conocimiento de los distintos modos de produccin, distribucin y desaparicin de determinadas enfermedades. Ya fue comentado que en los aos 80 continuaron apareciendo estudios que trataron de las relaciones entre salud y trabajo. No se trata aqu de desarrollar todos los argumentos que llevaron a estos estudios, pero, se citar por ejemplo, que la crisis econmica ir a apuntar para una nueva divisin internacional de trabajo, tanto en la produccin agrcola como en la industrial, cuya principal caracterstica ser la heterogeneidad de los procesos de produccin. Estos a su vez irn a llevar a la recomposicin del proletariado rural y urbano, y a un aumento del desempleo de carcter estructural, no olvidando que esas transformaciones irn a alcanzar los sectores de servicios, comercio y trabajo domstico. Los reflejos sobre la salud de los trabajadores son evidentes: aumento de los accidentes de trabajo, de las enfermedades profesionales y de las modificaciones de los perfiles de morbi-mortalidad de las poblaciones en edad productiva. La relacin trabajo-salud es sin duda un objeto de estudio 85
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privilegiado no slo para el campo de las ciencias sociales, sino para el desarrollo de esquemas tericos y metodolgicos que irn, seguramente, a permitir aclarar aspectos centrales de la produccin social de la enfermedad. Esta relacin abre la posibilidad de esclarecer la relacin de lo biolgico y lo social mediante estudios especficos. En 1983, Mercer (179) habia sealado con mucha propiedad que durante los ltimos aos la sociologa latinoamericana tuvo que tratar un nuevo problema: las consecuencias de la represin. Infelizmente, la relacin violencia y salud persiste y continuar siendo objeto de estudio, mientras persistan los factores determinantes de las diferentes violencias en la Regin. En la actualidad algunos grupos de trabajo e instituciones vienen desarrollando trabajos tericos y actividades de divulgacin sobre el tema (186). Existe expectativa sobre su expansin y profundizacin. Hay realmente una cantidad tan grande de temas y problemas de salud a ser estudiados que se torna difcil enumerarlos. Por eso preferimos el camino de presentar un cuadro general donde las fallas derivadas de la no citacin de investigaciones especficas, sean superadas por la tentativa de ubicar la temtica del proceso salud-enfermedad a partir de la propia situacin problemtica y de la crisis enfrentada por los pases latinoamericanos no olvidando como recuerda Guilherme Mota "la diversidad de los tiempos histrico-culturales de los diversos pueblos que la componen" (187). Faltara comentar dos aspectos referentes a las perspectivas de los estudios: uno relacionado con la Formacin de Recursos Humanos y el segundo con la Metodologa. IV. Mi impresin es que el campo de la Formacin de Recursos Humanos est encontrando sus caminos, y tendr en los prximos aos un desarrollo asegurado por las propias exigencias de las transformaciones que estn ocurriendo en relacin a las prcticas de salud. En este campo ser imprescindible que las investigaciones procuren relacionar las transformaciones estructu87
rales a los procesos educacionales en el contexto de las prcticas de salud, tanto en lo que se refiere a la organizacin como en la asignacin de recursos. Slo de esa forma ser posible comprender el desarrollo de la fuerza de trabajo representada por el conjunto de los trabajadores de salud. El anlisis de los llamados equipos de salud, redefinidos a partir del conocimiento de las necesidades y demandas de salud, es bsico especialmente en el marco de las reformas sanitarias. Al hacer referencia a las relaciones presentes en los estudios en el rea, tenemos en mente algunas recomendaciones realizadas por Medici (188) que trat el caso brasilero, pero que tambin, son relevantes para otros pases: "Cabe en la formulacin de los programas de gobierno, esbozar estrategias donde los recursos humanos en salud estn insertos en una perfecta coordinacin tcnica con los objetivos de las polticas de salud y de las polticas econmicas. Pero, en la definicin de estos objetivos, la tcnica deber ceder lugar a la sociedad brasilera encargada de definir, en ltima instancia, las prioridades sociales". La importancia de las investigaciones en ese campo qued claramente establecido en el I Seminario Regional de Investigacin del Personal de Salud, realizado en 1986 (189) reconociendo las investigaciones del personal de salud como un "campo", o sea una rea de estudios de problemas en sus mltiples determinaciones. En esa ocasin, "se indic la necesidad de establecer una relacin entre trabajo mdico y sistemas de salud, y entre estos la sociedad y la economa en general. El esclarecimiento de los rasgos esenciales del mercado de servicios de salud y de la forma como est organizado, es fundamental para el estudio del mercado de trabajo." Frente a los problemas actuales de recursos humanos, los expertos apuntaron que "La naturaleza compleja de estos problemas de recursos humanos requieren asumir una postura cognoscitiva ms integral y analtica." Por tanto, sealaron que constituyen situaciones problemticas importantes: la relacin entre oferta y demanda de fuerza de trabajo; la inade88
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cuacin entre capacitacin y desempeo, la distribucin desigual de la fuerza de trabajo; los problemas de empleo y los relacionados con el empleo de la mujer en salud; la migracin de profesionales; y los aspectos institucionales y de organizacin de la fuerza laboral. No se puede ignorar tampoco que contina siendo un campo abierto a la investigacin, y para el cual el instrumental de las Ciencias Sociales es bsico, el estudio de la educacin de pregrado y postgrado en Medicina Social. Por otro lado, un estudio global sobre la educacin mdica, en los moldes de lo realizado por Garca en 1972 (12), se hace necesario a fin de reevaluar los planes de estudio y la situacin y actitudes de estudiantes y personal docente, tanto de medicina como de enfermera, odontologa, etc. De otro lado, cabe destacar los esfuerzos de la OPS en la realizacin a fines de los 80 de un amplio estudio multinacional con la aplicacin de la metodologa de anlisis prospectivo (190). V. Finalmente, un punto que se reconoce como de la mayor importancia es el referente a la Metodologa, la Teora y, la Epistemologa de las Ciencias Sociales en salud. En los dos primeros campos existe una activa pero an insuficiente produccin mientras que en la epistemologa referida a este campo del conocimiento el trabajo es an embrionario. (191). Apezechea (192), al presentar un trabajo de epistemologa seala algunos puntos fundamentales que deberan orientar las investigaciones l)examinar escrupulosamente los paradigmas efectivamente empleados en la investigacin social y evaluar la capacidad explicativa de cada uno; 2) ahondar en la cuestin de la base emprica; 3) buscar un discreto consenso acerca de los diversos caminos de prueba; 4) recordar qu entendemos por describir, explicar, predecir y retroceder; 5) evaluar y vigilar, en sentido bachelariano las cuestiones demarcatorias e ideolgicas; 6) tener siempre presente las condiciones socio-histricas de la produccin cientfica, priorizando la prctica terica. 89
LAS PRACTICAS SOCIALES

En lo expuesto hasta aqu, parece claro que la Medicina Social es un campo de creacin, transmisin y aplicacin del conocimiento, en proceso de construccin. Y la prctica del conocimiento es una de las prcticas sociales. Conviene ahora desagregar un poco ms las otras reas en las cuales la Medicina Social se realiza tambin como prctica social, tales como la poltica y la organizativa. Dichas prcticas no son independientes, ni se desarrollan linealmente, ni de la misma forma en los diferentes pases. A fin de poder situar el perodo ms reciente - las dos ltimas dcadas - haremos una revisin sumaria de los perodos anteriores que marcaron la trayectoria del proyecto de la Medicina Social en Amrica Latina como prctica social. De otro lado, procuraremos desarrollar aspectos de la prctica social que se vinculan a la forma asumida por el Estado y tambin aquellas derivadas de la accin de grupos o de la sociedad civil.
La Evolucin de los Servicios Estatales de Salud

En el anlisis hecho por Garca (72) se expone claramente que fu durante las ltimas dcadas del siglo XIX y las tres primeras de este siglo que se crearon en Amrica Latina rganos de salud de carcter nacional. Segn el autor, "La centralizacin de los servicios de sanidad se explicara como parte de un proceso ms amplio de 90
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la salud por si misma no forma parte del proyecto colonial y slo puede ser registrado en el momento en que "la medicina se vuelca sobre la ciudad, disputando un lugar entre los organismos de control de la vida social (70). Considerando as mismo que la salud de la poblacin, especialmente en el combate a la lepra y a la peste y la existencia de algn control sanitario en relacin a los puertos, calles, casas y playas, haya sido objeto de atencin de la administracin portuguesa en perodos anteriores, la transformacin del objetivo de la medicina priorizando la salud solo ir a ocurrir en el siglo XIX. Como observan Machado y colaboradores, en el perodo anterior "el conocimiento en el perodo de la colonia es colocado como fundamento necesario para una intervencin dirigida hacia el aumento de la produccin, la defensa de la tierra y la salud de la poblacin (70). Se desarrollan acciones reguladoras, incluyendo las actividades de los cirujanos, crendose las primeras escuelas de medicina. En 1808 en Baha es creada una Escuela de Ciruga y en Ro la ctedra de anatoma en el Hospital Militar, seguida por la de medicina operatoria en 1909. Pero fue en 1829, con la creacin de la Sociedad de Medicina y Ciruga de Ro de Janeiro, "que luchar de diversas maneras, para imponerse como guardin de la salud pblica" cuando se inici la implantacin de la medicina social en el Brasil, que luchara tambin por la defensa de las ciencias mdicas. Desde su fundacin se puede observar la influencia que la Sociedad ir a ejercer sobre las decisiones gubernamentales en lo que se refiere a la salud pblica. Ella ir a presentar un amplio programa que se extiende desde la higiene hasta la medicina legal, la educacin fsica de los nios, la inconveniencia de los matrimonios precoces. Tambin condenar los entierros en las iglesias, denunciar la carencia de hospitales, establecer reglamentos para las farmacias, tomar medidas para mejorar la asistencia a los enfermos mentales, denunciar las casas insalubres y repletas de personas, y dar nfasis al saneamiento. Se destaca que es bsico el conocimiento del medio, y la influencia de la teora miasmtica de la enfermedad en el pensamiento mdico de aquella poca. De un modo general ese conocimiento ira a ser permeado por dos categoras de
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transformacin de la superestructura jurdico-poltica del Estado, transformacin requerida para que sta correspondiera con la fase inicial de la implantacin del capitalismo y realizada en los pases de Amrica Latina por la burguesa surgida de la produccin capitalista de materias primas y de productos alimenticios destinados al mercado exterior." Por otro lado, agrega que: "El surgimiento de la medicina estatal fue posible tambin debido a los cambios que se haban operado en el campo mdico como resultado de su vinculacin con el proceso de produccin capitalista y que la afecta en su conceptualizacin, en su prctica y en la forma como organiza sus actividades." El nfasis que ha dado al papel del Estado en el momento en que el centraliza a travs de algunos rganos burocrticos las actividades de salud, sirve para resaltar las diferencias que existieron en relacin a las fases anteriores. En ese sentido, Garca recuerda que durante el perodo colonial la nica instancia existente era para "administrar justicia en relacin con las profesiones mdicas" y en el perodo en que las naciones se tornan independientes, las atribuciones en el rea de salud quedaron a cargo de los municipios. La explicacin para esto forma de accin, se vincula a la propia configuracin del estado "liberal-oligrquico", incorporando las actividades mdicas de acuerdo con sus intereses econmicos, y que irn a expresarse a travs de la beneficencia pblica y de la sanidad. La primera como forma de atender indigentes, pobres y desvalidos en asilos, hospitales, manicomios, institutos para ancianos, ciegos y sordo-mudos; la segunda como "conjunto de servicios gubernamentales ordenados para preservar la salud del comn de los habitantes". Ser en el campo de la sanidad en el que el Estado concentrar sus mayores preocupaciones y as durante el perodo de 1880 a 1930, la medicina estatal podr ser considerada casi exclusivamente como sanidad estatal. Slo muchos aos despus iran
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CUADRO 3 TI.MAS SECUNDARIOS DE LA CATFGORIA PROCESOSALUD-ENFERMEDAD. REFERENCIAS DE LA "BIBLIOGRAFIA LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES APLICADAS A SALIID PERIODO: 1950- 1986
SUBTEMAS Salud-Enfernmedad y la Sociedad Factores Sociales Determinantes de la Morbilidad y Mortalidad Aspectos Sociales de la Nutricidn. el Desarrollo y el Crescimiento Aspectos Sociales de la Salud Mental La relacin entre el Trabajoy la SaludEnfermedad Aspectos Sociales de las Enfermedades Infecciosas Aspectos Sociales de las Enfermedades Tropicales Aspectos Sociales de las Enfermedades Crnicas Aspectos Sociales de las Enfermedades Genticas Aspectos Sociales de los Accidentes de
Trnsito
| 1950-1979 73 69 112 132 36 14 6 5 1 4 22
1980-1985 48 105 45 96 70 10 26 4 2 7 5
TOTAL 121 174 157 228 106 24 32 9 3 11 27
* 13 6 19.5 17.6 25.6 11.9 2.7 3.6 0.O 0.3 1.2 3.0
Metodo y Tecnicas Aplicados a la Salud
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a ocurrir transformaciones importantes, en la atencin mdica al ser creados los Ministerios de Salud, muchas veces denominados de Salud Pblica o de Asistencia. En el caso brasilero, los estudiosos (70) ubican la emergencia de un proyecto de Medicina Social al inicio del siglo XIX, vinculado sobre todo a la higiene pblica y medicalizacin del espacio urbano, proceso ocurrido a raz de las transformaciones que se impusieron con la transferencia de la corte portuguesa en 1808. Segn Machado y colaboradores "la administracin portuguesa no se caracteriz por lo menos hasta la segunda mitad del siglo XVIII, por la organizacin del espacio social con el objeto de un ataque planificado y continuado a las causas de las enfermedades, actuando por eso de modo mucho mas negativo que positivo respecto a la salud"(70). El estudio detallado de los documentos, peridicos, cartas, oficios y tesis ir a poner en evidencia que el tema de
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anlisis: lo natural y lo social. As "al diagnosticar el desorden urbano, la medicina comprendi que tal desorden era determinado por causas naturales como la situacin geogrfica en general y los accidentes geogrficos (pantanos y montaas) tanto del nivel macrosocial del funcionamiento general de las ciudades, como del nivel microsocial de las instituciones" (70). De esa forma, el profundo conocimiento sobre la ciudad y el examen minucioso de lo urbano ser completado con el anlisis de los espacios especficos que representan peligro de enfermedad y de desorden. Se torna imperativo medicalizar las instituciones como hospitales, cementerios, escuelas, cuarteles, fbricas y prostbulos. Como queda claramente demostrado en el estudio de Machado y colaboradores el proyecto de medicina social que se implanta en el siglo XIX, "tiene como objetivo la transformacin de la ciudad principalmente de la Corte, promoviendo sus habitantes libres a individuos saludables y patriotas, perfectos ciudadanos". Concluye destacando que "el proyecto de la medicina social, en el momento de su constitucin, no es una medicina del trabajo o del proletariado, sino una medicina urbana" (70). Estudios de diversos pases latinoamericanos, como Ecuador confirman que "la organizacin del sistema colonial, tuvo una marcada importancia en la determinacin del estado de salud colectivo, as como en la prctica mdica que se desarroll. Encontramos que frente al gran deterioro de la salud que amenazaba la existencia de la fuerza de trabajo, base de la economa colonial se construyeron los hospitales de caridad destinados a los menesterosos regidos por la iglesia catlica y apoyados por familias acaudaladas" (193). La situacin descrita no constituye un hecho aislado sino que se puede encontrar en los pases latinoamericanos como la forma inicial de organizacin de las prcticas hospitalarias. As en relacin a los primeros treinta aos de este siglo se observa que la totalidad de los pases latinoamericanos crean unidades administrativas nacionales. Esas unidades reciben distintas denominaciones: como departamentos, servicios o direcciones de sanidad y son incorporadas al Estado a travs de ministerios del Interior o de la Salud. Las distintas formas
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incorporacin pueden observarse en la Figura 1, tomada de Garca, y en la cual se resalta cmo esas formas se relacionan con la importancia dada por el Estado a la salud en los diferentes pases (194).
FIGURA 1 MODOS DE INCORPORACION DE UNIDADES ADMINISTRATIVAS SANITARIAS EN EL ESTADO DE LOS PAISES DE LA AMERICA LATINA, SEGUN ORDEN DE APARICION
Ministerio del Interior
Ministerio del Interior Direccin Nacional de Sanidad
Ministerio del Interior Consejo Nacional de Higiene Direccin de Sanidad Direccin de Asistencia
Consejo Nacional de Higiene Consejo Nacional de Higiene (fines XIX aprincipios II

FUENTE: Garca (194)
(1907-1969)7
Garca analiza que la creacin de espacios administrativos estatales dedicados a los asuntos de sanidad es posible en "aquellos pases que lograron primero crear una produccin capitalista alrededor de un producto de importancia para la exportacin y en que los grupos dominantes que emergieron de esta produccin lograron controlar los organismos del Estado" (194). Las circunstancias sealadas se dieron en Argentina, Uruguay, Brasil, Per, Bolivia y Ecuador. La sanidad estatal en los pases de Centroamrica y Panam segn Garca (72) tiene caractersticas que los diferencia del resto de los pases latinoamericanos. Con la excepcin de Honduras, fueron los ltimos en crear unidades administrativas estatales encargadas de sanidad. Adems en ellos la sani95
dad martima no constituye el centro sobre el cual se organiz la medicina estatal, siendo fundamental para ello la influencia de organismos norteamericanos. La influencia de tales organismos, seala Garca "contradice una de las tesis de este trabajo sobre el origen endgeno de las transformaciones del estado, al asignar al imperialismo una influencia preponderante en los cambios de un sector de las mismas" (72). El propio autor seala que la participacin de la Fundacin Rockefeller, de la Oficina Sanitaria Panamericana, y de organismos estatales norteamericanos no invalida la tesis pues "un anlisis ms cuidadoso revela que la sanidad estatal, a pesar de presiones e influencias, surge slo cuando la burguesa interesada en los aspectos de sanidad controla el aparato estatal. Estas burguesas capitalistas agrarias entran en alianza con el capital monoplico y colaboran con l, no solo a nivel nacional, sino tambin internacional (como sucede con el apoyo que estos pases le prestan a Estados Unidos para lograr la hegemona en la sanidad interamericana)" (72). En relacin a Cuba, Hait y Repblica Dominicana, la accin del imperialismo se canaliza a travs de varias instituciones, garantizando "los objetivos econmicos y estratgicos de los Estados Unidos" (72). Garca traza de forma detallada el desarrollo de la sanidad estatal en esos pases durante la ocupacin militar de los Estados Unidos en las primeras dcadas de este siglo, y que no es posible tratar en esta presentacin. En la periodizacin hecha por Garca, se verifica que en el perodo que va de 1930 a. 1950 ocurre en Amrica Latina "el ascenso de la atencin mdica en su camino hacia el predominio sobre el saneamiento y otras prcticas, que haban sido dominantes en el perodo anterior (...)" y "el hospital ha de ser smbolo y espacio privilegiado de esta supremaca" (166). Tambin, "La atencin mdica ha de satisfacer necesidades en forma diferente segn el grupo social al cual se dirige: los grupos urbanos medios lo han de hacer a travs de la prctica privada y de la seguridad social, el proletariado mediante los seguros sociales de enfermedad y el ejrcito industrial de re-
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serva, los obreros no especializados o los campesinos a travs de la asistencia pblica" (166). Durante el perodo el Estado toma a su cargo la asistencia al proletariado con la creacin de los organismos de seguridad social y para los grupos urbanos marginales la institucionalizacin de obras asistenciales. Ocurren tambin, modificaciones en relacin a la sanidad que tendrn en los centros de salud su forma de actuacin, privilegiando la atencin individualizada y la atencin preventiva.
Los aos 50 - 70
Muchas son las transformaciones en el perodo de post guerra posibilitadas por una redefinicin de las relaciones entre las grandes potencias capitalistas y que tuvo como punto central la hegemona econmica, poltica y militar de los Estados Unidos. Junto a la expansin econmica, ocurri una intensificacin de la produccin industrial manufacturera, principalmente en algunos pases latinoamericanos como Argentina, Brasil, Chile, Mxico. Como consecuencia de esas transformaciones se implanta un nuevo modelo de acumulacin basado en la sustitucin de importaciones. Tambin la ampliacin de la participacin estatal en el proceso de acumulacin al aumentar la productividad de la fuerza de trabajo. Las formas adoptadas para esto son la seguridad social y los programas de saneamiento ambiental en las zonas agroexportadoras. Como recuerda Garca (166) es en ese perodo los aos 50, que estar en boga el concepto de control. Esta conceptualizacin se iba a completar en la dcada de los 70 con nuevas categoras. Como seala Garca (166): "Hoy en da ya no es suficiente mantener al enemigo en el ghetto: es necesario introducirse en su intimidad. Hoy da ya no se intenta erradicar la enfermedad, el hambre, o analfabetismo, ni tampoco se desea slo controlar su avance, adems se quiere vigilar".
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Volviendo a los aos 50, cabe destacar que se asiste tambin a la progresiva utilizacin de los antibiticos y tcnicas quirrgicas y la consolidacin de la confianza en la atencin mdica individualizada. Ocurre una visin asistencialista de la salud con el enfoque de la medicina preventiva (se recuerda que los Seminarios definidores de los rumbos de la medicina preventiva para Amrica Latina fueron realizados en la mitad de los aos 50). Los aos 50, sern tambin marcados por las discusiones de las relaciones entre el desarrollo econmico y los problemas sociales. En ese perodo estuvo en boga la explicacin causal de la enfermedad basada en el crculo vicioso pobreza - enfermedad, y postulando que se alcanzara el mismo nivel de salud de los pases desarrollados gastando los mismos recursos y montando las mismas estructuras de salud de esos pases. Myrdal (195) desarrolla dialcticamente la idea de "crculo vicioso", transformndola en el concepto de "causacin circular". Entre los puntos destaca que siendo mayor el conocimiento de la interrelacin de los diferentes factores, mayor ser la capacidad de establecer medios para maximizar los resultados para el cambio. A mediados de los aos 50, la ideologa "desarrollista" ira a afirmar que el desarrollo econmico traera consigo un mejor nivel de salud. Se comprobar que la meta del desarrollo a travs de la aplicacin de esas corrientes tericas no pudo alcanzarse como tampoco una mejora en los niveles de salud (196). En consecuencia, el impulso de la economa latinoamericana que se observa aproximadamente hasta la mitad de los aos 50 sufrir a partir de ese momento un rpido descenso. Como analizan los estudiosos "El modelo de sustitucin de importaciones, basado en un pretendido desarrollo nacional autnomo encuentra sus lmites en las propias caractersticas del modelo" (16), que fue lo que realmente aconteci. Los estudiosos de ese perodo sealaron que el capital extranjero estuvo presente no solo a travs de financiamientos, sino tambin de forma directa en el sector industrial, relegando la produccin artesanal a los sectores menos dinmicos y determinando desempleo y subempleo. En lo referente a la 98
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poltica, se asiste a la cada de algunos gobiernos populares (Pern, Arbens y Vargas), que "fueron reemplazados por gobiernos que posibilitaron, por una parte, la rearticulacin y la dependencia en un nuevo nivel con Estados Unidos, y por otra la implantacin de medidas "estabilizadoras" y de austeridad al interior de los pases" (16). Como consecuencia, hay una disminucin del gasto estatal, aumento del desempleo y mayor recesin en la actividad econmica. En un momento de "creciente malestar social" el estado y las clases dominantes se sienten extremadamente vulnerables, especialmente por el impacto de la Revolucin Cubana. En los aos 60, los pases latinoamericanos que caminaban hacia un desarrollo industrial capitalista, reciben "una inversin masiva de capital extranjero, y ste toma los sectores ms dinmicos de la economa pero no logra crear el aumento del empleo que esperaban los tericos del "desarrollismo" para disminuir el cada vez mayor ejrcito industrial de reserva" (17). Ese perodo ser marcado para Amrica Latina por los acuerdos contenidos en la Carta de Punta del Este. Estos acuerdos "constituyen un real proyecto hegemnico del imperialismo, mediante el cual se proponen reformas para el conjunto de la sociedad de los pases latinoamericanos en torno a una ideologa de modernizacin y progreso" (16). La Alianza para el Progreso, producto de esos acuerdos, tendr en el incentivo de la planificacin econmica y social su principal instrumento de accin, y en la poltica estatal un instrumento importante para el cambio social. El sector salud no qued fuera de la planificacin, pues, siendo parte del sector social (con la educacin y la vivienda) ira a merecer atencin especial. En ese momento emerge la planificacin en salud en Amrica Latina, y en 1963, la primera Reunin de Ministros de Salud, delega a la OPS la responsabilidad de asesorar a los pases latinoamericanos en la preparacin de los planes sectoriales y en el desarrollo de la metodologa para el rea de salud. La efectividad de esta medida se dar a travs de la metodologa conocida como CENDES-OPS, que bsicamente propona reducir la enfermedad y la mortalidad optimizando la designacin y administracin de los escasos recursos 99
del sector. No es este el espacio para una discusin de la planificacin, pero se seala que a pesar de sus limitaciones "visin ecologista del fenmeno salud-enfermedad y una concepcin economicista y abstracta de los servicios de salud constituy el primer esfuerzo globalizador en torno a la problemtica de la salud" (16). En la dcada del 70, cuando ya se haba establecido una crtica a esta formulacin, los estudiosos irn a presentar una propuesta que aparecer con la denominacin de "planificacin estratgica" (197). En varios pases a mediados de los aos 60 la situacin era bastante precaria, y se ira a agudizar en la dcada siguiente expresndose polticamente de formas diferentes. As, Argentina y Per intentan a comienzos de los aos 70 instaurar gobiernos populares y nacionalistas; otros como Chile y Bolivia presentan proyectos de transicin al socialismo; en el caso de Brasil, persiste un estado de excepcin que vena del golpe militar del 64. En 1972, cuando se realiza la III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas, se revalan las propuestas formuladas una dcada atrs" (...) nuestro problema consiste en proveer de servicios al 37% de los habitantes que en la actualidad no reciben atencin." En este momento la gran meta es garantizar a travs de la intervencin del Estado la salud como un derecho inalienable para todos los individuos. Se define como importante la extensin de los servicios de salud y la racionalizacin en el uso de los recursos, que como recuerda Fassler (16), aparecen como aspectos contradictorios en un contexto de crisis fiscal. Adems de esto, el tipo de planificacin incluye la participacin de la poblacin en una propuesta de planificacin participante. En el cuadro general de los acontecimientos de la dcada del 70, el triunfo de la Revolucin Sandinista en julio de 1979 fu de gran importancia. En la perspectiva de la salud, la Revolucin Sandinista opt por la constitucin de una poltica sanitaria basada en un Sistema Unico de Salud en el que la participacin popular es fundamental. (198).
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CUADRO 4 TEMAS SECUNDARIOS DE LA CATEGORIA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS. REFERENCIAS DE LA 'BIBLIOGRAFIA LATINO-AMERICANA SOBRE CIENCIAS SOCIALES APLICADAS A LA SALUD'. PERIODO: 1950-1985
SUBTEMAS Anlisisde Planes de 1950-1979 1980-1985 TOTAL %
Estudio, Introduccin de nuevas Disciplinas, Ensefianza de Selud Plblica, Odontoloo[a, Enfermera Formacin Mdica Formacin de Recursos Humanos y Planificacidn Estudiantes de Medicinae FunciOn del Hospital y otras Instituciones Diversos Ternas
117 39 29 7 13 28
35 31 21 2 3 22
152 70 50 19 16 50
42.5 19.6 14.0 5.3 4.5 14.0
TOTAL
FUENTE: Perldo 1.50-1979.Bede
Pedo 1, 50tr
243ro. e.oL.
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114
357
100.0
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La crisis de los aos 80

A fines de la dcada del 70 la tendencia recesiva de las economas latinoamericanas se acenta, y hacia 1982 la crisis llega a su punto ms agudo. Trabajos como los de Laurell (17), Sepulveda (199), Musgrove (19), analizaron la crisis reciente de Amrica Latina y sus implicaciones para la salud. La inflacin, la deuda externa, el aumento del desempleo, el dficit fiscal, son tambin manifestaciones de la crisis latinoamericana y las consecuencias para la salud, an, sabiendo de la precariedad de las informaciones y del tipo diferencial de impacto, son bastante evidentes. Entre las consecuencias se citan: la desnutricin - solo 48% de los nios de 5 aos pueden clasificarse como "normales" al respecto; la esperanza de vida al nacer es de 63.6 aos para Amrica Latina, y dc 59,3 aos para Centro Amrica; la persistencia de un diferencial en la mortalidad 101
infantil de acuerdo con los estratos socioeconmicos, y la tendencia hacia una cada en su reduccin en los perodos de crisis; aumento de los accidentes de trabajo; aumento en las enfermedades infecciosas y de otras patologas. Llama la atencin de los estudiosos de las relaciones entre la situacin de crisis y la salud en Amrica Latina que "Como parte de las polticas puestas o impuestas a los gobiernos de la regin para enfrentar la crisis, ha habido en general una reduccin del gasto pblico en particular del gasto social y ms especficamente del gasto en salud" (16). Las consideraciones hechas son bastante generales y suscintas y sirven exclusivamente para sealar aspectos comunes de la realidad latinoamericana. La elaboracin de trabajos que particularicen cada realidad nacional, se torna imprescindible en la medida en que se puedan contextualizar los procesos econmicos, sociales y polticos de cada pas. Las tentativas de realizar ajustes y buscar una salida para la situacin sanitaria seran desarrolladas a partir del 70. Una de las estrategias empleadas, en especial a partir de 1977 ha sido la de atencin primaria sobre la cual existe un interesante debate en la regin. (200 - 201). Sin duda, la formulacin que ms se difundi en este perodo, especialmente a partir de 1977, es la atencin primaria, cuya Declaracin de Principios sera elaborada en el aio siguiente en Alma Ata. En septiembre de 1977, la IV Reunin de Ministros de Salud de las Amricas formula la propuesta para la Conferencia Internacional de 1978.
Los movimientos sociales

Frente al agravamiento de las condiciones de vida de amplios sectores de la sociedad y la incapacidad de las polticas sociales para darles respuesta satisfactoria, se dio a finales de la dcada del 70 y comienzos de los 80 el surgimiento de numerosos movimientos sociales. Tales movimientos se organizaron principalmente en el espacio urbano y se constituyeron en fuentes de reinvindicaciones de los sectores populares
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por servicios sociales, incluyendo salud, vivienda, saneamiento, transporte. etc. De manera general, como analiza Costa (202), los estudios al respecto de los movimientos sociales han tratado de examinar la naturaleza de las contradicciones resultantes de las polticas sociales excluyentes, ineficaces y predominantemente preventivistas. Como anota el autor, se consideraba el Estado "en el centro de las preocupaciones populares, movilizadas por demandas de servicios pblicos y mejores condiciones de existencia." Otra caracterstica de los movimientos populares es que su movilizacin ocurri fuera de los grupos ya organizados tales como los sindicatos y los partidos, reuniendo una poblacin bastante heterognea. Segn Jacobi y Nunes (203), en el mismo momento en que los grupos afirmaban su antagonismo con el Estado, definan las condiciones de su unidad: "Acelerando el desarrollo de nuevos ajustes histricos que podran adquirir autonoma e independencia y afirmarse como interlocutores polticos fundamentales en la construccin de la ciudadana". Inclusive en el caso de Brasil, segn el anlisis de Costa (202), esos movimientos se presentaron como esencialmente autnomos y no institucionales en el momento en que el rgimen autoritario, en el perodo de 1964-1974, restringi las actividades poltico-partidarias y sindicales. El mismo autor hace referencia a algunos trabajos hechos posteriormente y que llaman la atencin sobre la poca eficacia de los movimientos sociales. Tales crticas se refieren al hecho de que los movimientos "no consiguieron establecer formas institucionales de existencia y de relacin con el Estado en el sentido de redefinir su papel al interior de la sociedad brasilera" Agrega tambin que no lograron una posicin central en el escenario institucional ni reformular" estatutos, concepciones y prcticas de los partidos polticos y cuerpos legislativos, democratizando la gestin de la cosa pblica". Costa desarrolla de manera detallada una reflexin terica sobre los movimientos sociales que escapa a los objetivos de este trabajo. Pero es importante mantener la idea principal elaborada por l en dos sentidos. El primero en el de que los movimientos sociales actuales,
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llamados "nuevos" se caracterizan por ser pequeos espacios de prcticas sociales en los cuales el tema del poder no es fundamental, destacndose entonces el autonomismo y su nfasis en la cultura popular. El segundo referido a la cuestin del Estado como referente principal y a sus relaciones con los sectores populares. Tales afirmaciones cobran importancia en la medida en que, si bien existen mltiples prcticas que pueden considerarse dentro de la temtica de los movimientos sociales, en relacin al rea de la salud son an muy incipientes los anlisis y estudios al respecto. Pueden incluirse en esa temtica general los estudios iniciales de medicina comunitaria, educacin en salud y participacin popular en salud. Pero es preciso resaltar que tales prcticas se desarrollaron en coyunturas histricas muy especficas, especialmente en la dcada del 60 y 70, y muchas veces permanecieron ms a nivel de discurso que de una prctica real. En especial las prcticas anotadas partieron de iniciativa estatal o de propuestas de organismos internacionales. Lo anterior contrasta con lo ocurrido en los aos 80 en los que los movimientos sociales parten principalmente de demandas populares en busca de una distribucin ms equitativa de los bienes de consumo. En el campo de la Medicina Social es escasa la literatura sobre el tema de los movimientos sociales (204). Es cierto que ha habido una participacin activa de personas vinculadas a la corriente mdico-social latinoamericana en diferentes movimientos. No obstante, ni el desarrollo terico sobre el tema es an adecuado, ni existe una postura y evaluacin coherente frente a tales movimientos. En 1983 Teixeira (206) adverta que ese era un campo abierto a la investigacin ms recientemente, y en relacin a Brasil, Costa llamaba la atencin acerca de la carencia de un desarrollo terico sistemtico sobre el tema. Inclusive el concepto de participacin que se viene utilizando en salud en las dos ltimas dcadas, no ha recibido suficiente sistematizacin y profundidad (205). Hay esfuerzos al respecto, como el trabajo de Belmartino y Bloch (207) en el que lo abordan dentro
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de la atencin primaria. Para ellos, el modelo de participacin popular en salud dentro de la estrategia de atencin primaria, se ubica en la perspectiva de la ideologa desarrollista dominante en los organismos internacionales en los aos 50. En ese momento frente a la imposibilidad de resolver la crisis fiscal del Estado y el atraso de las comunidades, se propone que "la responsabilidad por mejorar las condiciones de vida de la poblacin carente se traslada del Estado a las comunidades, y el nfasis se desplaza de la transformacin de las condiciones estructurales hacia el cambio de hbitos y conductas y al esfuerzo individual" En busca de una reformulacin terica los autores sealan que debe basarse en "la idea de una necesaria integracin del concepto de participacin popular en la problemtica del Estado, la sociedad y la distribucin del poder en su seno". Por cuanto los movimientos sociales incluyen prcticas y polticas que discuten y luchan por la salud como un derecho, su importancia es creciente para la Medicina Social. Un caso ilustrativo al respecto fu la 8ava Conferencia Nacional de Salud realizada en Brasil en 1986, y en la cual a partir de una discusin amplia y democrtica se problematiz y redefini la salud considerndola como el resultado de las condiciones de existencia en una sociedad determinada. Por su validez en diferentes contextos latinoamericanos, considero conveniente citar algunos apartes de su propuesta: "En un sentido ms amplio, la salud es el resultado de las condiciones de alimentacin, vivienda, educacin, ingreso, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, ocio, libertad, acceso a la posesin de la tierra y acceso a servicios de salud. Es as, antes que nada, el resultado de las formas de organizacin social de la produccin, las que a su vez pueden generar grandes desigualdades en los niveles de vida." "La salud no es un concepto abstracto. Se define en el contexto histrico de determinada sociedad y en el momento determinado de su desarrollo, debiendo ser conquistada por la poblacin en su lucha cotidiana." "El derecho a la salud significa la garanta, por 105
parte del Estado, de condiciones dignas de vida y de acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud, en todos sus niveles, para todos los habitantes del territorio nacional, llevando al desarrollo pleno del ser humano en su individualidad." (208).
Procesos organizativos internos

En la medida en que el pensamiento mdico-social latinoamericano ha ido avanzando y configurando tanto un enfoque alternativo en el campo de la salud como algunas respuestas y propuestas especficas temtica y nacionalmente, ha ido requiriendo tambin de instancias y formas organizativas que le permitieron una cierta corporeidad y organicidad. Adems de los proyectos estrictamente acadmicos - postgrados y maestras constituidos en los 70 - empezaron a surgir en los 80 formas organizativas que reunan el doble carcter acadmico (centros de estudio, investigacin y asesoras), y organizativo (grupos, ncleos y asociaciones). En la prctica, a ms de los avances terico-conceptuales ya discutidos, tales formas organizativas han permitido una mejor circulacin de la produccin e informacin; una respuesta ms orgnica ante problemas o coyunturas nacionales; una mayor aproximacin entre investigadores y profesionales del rea y la realizacin de eventos, difusin y debate cada vez ms frecuentes. Son claras las articulaciones de estos procesos organizativos con los procesos polticos sociales ms amplios de los pases latinoamericanos, tanto as que en los pases que vivieron regmenes dictatoriales esos grupos y organizaciones se constituyeron como espacios de resistencia y anlisis crtico de la situacin y polticas sanitarias. Al mismo tiempo contribuyeron como puentes de transicin en el campo de la salud hacia los procesos de democratizacin configurando inclusive proyectos de reforma sanitaria.
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En los pases en los que a pesar de no haberse dado procesos dictatoriales, se han vivido intensos procesos de transformacin poltica, tales organizaciones han constituido parte de la conciencia crtica nacional y continental en el campo sanitario. En Brasil, por ejemplo se fund el CEBES (Centro Brasilero de Estudios en Salud) en 1976 cumpliendo importante papel en el debate sanitario. En 1979 es creada la ABRASCO (Asociacin Brasilera de Postgrado en Salud Colectiva) con la preocupacin bsica de ser el organismo coordinador de las actividades de salud colectiva. Habindose dedicado inicialmente a las cuestiones de enseanza, viene realizando continuas discusiones sobre investigacin y cumpli importante papel en el momento del debate de la reforma sanitaria y del texto constitucional en el captulo de la salud (209). Con un carcter ms acadmico se cre recientemente dentro de la ENSP-Fiocruz, el CESTEH (Centro de Estudios de Salud del Trabajador y Ecologa Humana) que ha venido aportando en los campos de investigacin como formacin de personal y asesora a los trabajadores en el campo especfico enunciado en su nombre. En la dcada de los 80 especialmente despus de la 8ava Conferencia Nacional de Salud y con la finalidad de asesorar invetigaciones y preparar recursos humanos para la implantacin de la Reforma Sanitaria fueron creados diversos ncleos: NESP (Ncleo de Estudios de Salud Pblica) en Brasilia; NESCON (Ncleo de Estudios de Salud Colectiva y Nutricin) en Bello Horizonte - MG; NESCO (Ncleo de Estudios de Salud Colectiva) en Paran. (210). En Ecuador, desde 1979 se cre el CEAS (Centro de Estudios y Asesora en Salud) que ha tenido una rica produccin terica y una activa participacin en los debates sanitarios y en la formacin de personal de alta calificacin en salud. Ms recientemente se cre el Instituto Juan Cesar Garca, Fundacin Internacional de Ciencias Sociales y Salud.
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En el campo de la salud de los trabajadores se han creado grupos de estudios en varios pases. ISAT (Instituto de Salud del Trabajador) en Per y CEST (Centro de Estudios de Salud del Trabajador, en Ecuador.) Tratando de agrupar sectores vinculados a investigacin y trabajo en el campo mdico social se han constituido grupos o asociaciones en buena parte de los pases de la Regin. Conviene enumerarlos: AVEDIS (Asociacin Venezolana para el Desarrollo de la Investigacin en Salud) en Venezuela; el grupo Salud-Colombia; el GICAMS (Grupo de Investigacin y Capacitacin en Medicina Social) en Chile; el Grupo de Ciencias Sociales y Salud, en Uruguay; el GES (Grupo de Estudios de Salud), en Mxico y ADES (Asociacin Dominicana de Estudios de Salud) en Repblica Dominicana. Tratando de articular los grupos existentes y de estimular la creacin de otros, se fund en 1984 en Ouro Preto, Brasil, la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). La Asociacin ha venido impulsando el desarrollo terico, el intercambio de informaciones y el incremento de los debates y la ms activa participacin de sus asociados en la discusin y solucin de los problemas de salud desde la perspectiva mdico-social. A su vez ALAMES hace parte de la Asociacin Internacional de Economa de la Salud que intenta articular los grupos a nivel mundial.
Reflexiones finales
Advertimos al inicio de este trabajo algunas de las dificultades enfrentadas al tratar de sistematizar el rea conocida como Medicina Social. Ellas se incrementaron notablemente a lo largo del trabajo, y se ampliaron con los cuestionamientos, las sugerencias y las crticas de algunos estudiosos de este campo del conocimiento. Retomando el texto de este captulo conviene recordar que la tentativa de reconstruir la Historia de la Medicina Social tom como eje orientador las prcticas surgidas en torno de un proyecto que la diferenciase esencialmente del saber y de la prctica mdica convencionales, delimitndola al mismo tiempo de la Higiene, la Salud Publica y la 108
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Medicina Preventiva. Al respecto se reconoca desde los aos 50 de este siglo que el "modelo mdico" era insuficiente y que se tornaba imprescindible el recurso terico y metodolgico de las Ciencias Sociales. Esto, por supuesto, sin negar la pre-existencia de prcticas que trataban de vincular la salud, la enfermedad y la sociedad en los siglos XVIII y XIX. Por otro lado, si en el perodo siguiente a la Segunda Guerra Mundial la atencin se concentr en la enseanza, trayendo al mbito de la Educacin Mdica el abordaje de las Ciencias Sociales, es preciso reconocer que el estado ya vena desempeando su papel desde las ltimas dcadas del siglo XIX, especialmente institucionalizando rganos de salud. Obviamente la estrategia de sistematizar el material emprico en funcin de las diferentes prcticas, no resuelve la cuestin de la periodizacin, pero puede ayudar a formularla. Pensamos que esta forma de sistematizacin facilita la comprensin del campo y permite configurarlo como una totalidad. Es casi innecesario repetir que tales prcticas se inter-relacionan pero tienen un cierto grado de autonoma relativa. Talvez es preciso reafirmar que esas prcticas discursivas se van articulando con prcticas no discursivas. Repensando entonces la cuestin de la periodizacin, puede decirse que hay un perodo pre-medicina social en el cual las cuestiones se colocan principalmente en el campo de la Higiene, la Salud Pblica y la Medicina Preventiva. No se niega en ese momento la preocupacin con lo social, pero es an circunstancial y perifrica en los anlisis. Este perodo puede ubicarse en las dcadas del 40 y el 50 del presente siglo. Se ha sealado que en tal perodo se da una especie de naturalizacin de lo social, y la factorizacin de la realidad se extiende a la comprensin del proceso salud-enfermedad con el modelo de la "historia natural de la enfermedad". En 1946 cuando la OMS define la salud comprendiendo aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, se intenta oficializar el enfoque multidisciplinario. An criticada "por la insistencia en un ideal inalcanzable" segn Sir Aubrey Lewis, o por "la generalidad del trmino, su historicidad o transhistoricidad y sus implicaciones ideolgicas" segn Vasco
Uribe, tal definicin contina siendo citada y utilizada. La
superacin de una concepcin puramente individualizada y

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biologizada de la salud y la enfermedad, y de lo social como meramente externo a tales procesos, expresndose a nivel de individuos o conjunto de individuos, sera un trabajo progresivo que se inicia al final de los aos 60. Puede decirse que el Segundo perodo de la Medicina Social se inicia en los aos 70 y estar profundamente marcado por la necesidad de elaborar un marco alternativo que explique la problemtica realidad mdico-sanitaria del continente. Se postula entonces que la manera de entender esa realidad es reconocer el carcter social del proceso salud-enfermedad. Se afirma tambin el papel central de las Ciencias Sociales en el anlisis de la salud colectiva y se intenta construir un nuevo objeto cientfico que pueda integrar campos distintos del conocimiento social, biolgico y de las dems ciencias bsicas de la medicina. Sin que exista una delimitacin rgida entre las fases, se entra en un tercer perodo que se dedica tanto a una reflexin acerca del objeto de la Medicina Social, como a la identificacin de los espacios institucionales a partir de los cuales se elabora y practica su discurso: la escuela, el estado y la sociedad civil. Para tal efecto la revisin y la precisin conceptual se convierten en el centro de atencin de muchos investigadores que buscan en las categoras mediadoras los nexos explicativos que no son suficientemente aclarados por los macroanlisis. Hay inclusive estudiosos que rediscuten la insercin polticosocial de la Medicina considerando que "ciertas concepciones, teoras y categoras, ms que mdicas o sociales, son biosociales" (211). Nos parece, por lo tanto, que si bien al momento de su surgimiento la Medicina Social trat de delimitar su espacio en relacin a otras prcticas y saberes, actualmente se intenta establecer su especificidad, en un contexto de crisis tanto al interior del propio campo como en los niveles econmico y poltico internacional con su necesario impacto en las prcticas polticas de los participantes en la corriente mdicosocial a nivel internacional. Se ha hablado de crisis interna especialmente al considerar el desequilibrio entre las deman110
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das de la realidad terica y prctica y la capacidad de respuesta de la corriente con un ritmo de produccin terica y formulacin de propuestas adecuadas y oportunas. Sin duda la crisis y su problematizacin no son exclusividad de la medicina social. Ella penetra otros campos del conocimiento y la discusin de nuevos paradigmas reaparece en los 80. Adems, no es posible entender la crisis del conocimiento como un hecho aislado. De hecho en el mismo perodo, especialmente al final, se han profundizado los anlisis crticos tanto de las prcticas poltico-sociales del capitalismo como del socialismo. Sin ser este el espacio para avanzar en una caracterizacin de la crisis, conviene sealar que la lectura de las crisis polticas tiene perspectivas distintas si se hacen desde los pases de Europa oriental, desde los Estados Unidos y Europa occidental, o desde los pases dependientes, incluidos los latinaomericanos. Sin olvidar lo anterior, una breve referencia a la crisis de la Sociologa puede dar elementos para comprender mejor la llamada crisis de la Medicina Social que est exigiendo nuevos avances temticos, conceptuales y metodolgicos y de prctica poltico-social. Segn Ianni (212), quien viene abordando la "crisis de los paradigmas" en Sociologa, el debate que creci en las ltimas dcadas se inici al terminar la segunda guerra mundial. Al citar a T. H. Marshall en la sesin inaugural del London School of Economics and Political Sciences en 1946, seala cmo ese autor estaba preocupado por substituir las teoras globalizantes por la formulacin de "puntos de apoyo intermediarios". Para Marshall la sociologa debera "escoger unidades de estudio de un espectro manejable, no la sociedad, el progreso, la moral, la civilizacin, si no estructuras sociales especficas en las cuales las funciones y procesos bsicos tienen significados determinados." Segn Ianni lo que se criticaba era la "insuficiencia u obsolescencia de las teoras clsicas" tanto por Marshall, como por Mannheim quien propuso los "principia media" o por Merton con las "teoras de alcance medio". Ms adelante aparecieron otros crticos tales como Bourricaud, en 1975, con su crtica al "sociologismo" al "hiperfuncionalismo" y al "realismo totalitario"; las de Touraine a los
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modelos clsicos, en 1984; las de Giddings a las nociones de capitalismo e industrialismo. Sera extensa la lista de aquellos que analizaron crticamente las teoras y los paradigmas sociolgicos, entre ellos: Gouldner, la Escuela Crtica de Frankfurt, y ms recientemente, Jon Elster. La cita de Ianni ubica las tendencias de los diferentes cuestionamientos: "Unos se colocan radicalmente en favor de nuevos paradigmas. Otros proponen renovaciones o desarrollos de los clsicos, incorporando ah contribuciones contemporneas. Y hay los que reconocen que la creacin de nuevos paradigmas no implica necesariamente la descalificacin de los otros. Inclusive porque en la historia del pensamiento sociolgico, al lado de las oposiciones y rupturas, se registran tambin convergencias y continuidades. En conjunto, se discuten problemas relacionados tanto con el mtodo como con el objeto de la Sociologa. Se discuten prioridades o adaptaciones en relacin a la induccin cuantitativa y cualitativa, al anlisis sincrnico y diacrnico, a la contraposicin entre las partes y el todo, a la dinmica y a la estabilidad sociales, a los individuos y a la sociedad, a lo objetivo y lo subjetivo" (subrayado nuestro). Me parece que, con su especificidad y los problemas que le son peculiares, a la Medicina Social se le pueden aplicar los problemas anteriormente sealados. Existe, por tanto, un amplio campo abierto a los estudios, pues aunque existan algunos sobre la cuestin metodolgica y epistemolgica, requieren ser ampliados. Garca (164) se refiere a muchos de ellos al tratai acerca de las corrientes de pensamiento en Medicina, centrndose en las bases filosficas que podran fundamentar el anlisis en el campo de la salud. Tambin Mercer (179) llamara la atencin sobre el hecho de que, a partir de los aos 80, se empez a priorizar la profundizacin del conocimiento del propio campo de la Medicina social. Anotaba que al momento
de hacer su reflexin - 1983 - en la sociologa mdica de la
regin no se mencionaba la "crisis del marxismo", sntoma que ya era frecuente en otras reas de la sociologa y de las ciencias sociales en general. Es importante resaltar que ya entonces Mercer detectaba que estaban ocurriendo transformaciones en el propio tratamiento dado a los problemas mdico-sociales" De un anlisis de totalidades con un amplio nivel de abstraccin, propio de la fase inicial en el cual son evidentes 112
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las restricciones explicativas si se miran retrospectivamente, se pasa a un tratamiento interno de los objetos de estudio." Hay que destacar tambin que en relacin a la Medicina Social, especialmente a sus fundamentos tericos, desde la dcada del 70 se inicia una crtica persistente al funcionalismo, cuyos principales puntos fueron tratados en este trabajo. Esto ira a orientar la preocupacin de los estudiosos hacia un abordaje que privilegiase la historicidad de los procesos, la determinacin socio-econmica y las relaciones conflictivas en la salud y en la enfermedad, y en las prcticas mdicas. Y aunque los trabajos fueron elaborados dentro de la visin ms ortodoxa del materialismo histrico, otros desde entonces adoptaron lecturas que pasaban por Gramsci, Althusser y Balibar. Otros inclusive caminaron por una lnea foucauldiana o combinaron las perspectivas marxistas con el anlisis del discurso, punto central de los anlisis del filsofo francs. No se trata de retomar ahora un anlisis de los trabajos elaborados que sin duda no se logr con la profundidad necesaria cuando se desarroll el estudio de la produccin terica mediante los grupos temticos y no por cortes tericos. La intencin era suministrar algunas indicaciones que posibilitasen otras formas de abordaje del material. Lo que se intent fu presentar las diferentes dimensiones de la Medicina Social, tema que deber desarrollarse en los prximos aos dado que indiscutiblemente su crecimiento depender de un trabajo que permita fundamentar y demarcar su singularidad. Una vez ms las reflexiones sobre la sociologa parecen muy aplicables a la Medicina Social. Los puntos antes sealados por Ianni sirven tambin en parte para el campo socio-mdico. El siempre se refiere a la Sociologa como ciencia. Pienso que para nosotros la Medicina social contina siendo un campo de conocimiento y de prctica dialcticamente relacionadas. Un primer punto, en consecuencia, es pensar crticamente el campo de actividades: tericas, pedaggicas, polticas, tcnicas y sociales. Un segundo punto es establecer que existe una relacin continua entre la realidad que se est investigando y el sujeto que la investiga. Al respecto es muy esclarecedora la cita de Ianni que dice: "Hay todo un complejo exorcis113
mo en toda interpretacin, explicacin o comprensin de esa realidad. Ella es un ser del cual el sujeto participa en alguna medida por el universo de prcticas, valores, ideas, fantasas. Simultneamente es un ser en movimiento, modificacin, devenir, revolucin. Permanentemente desafa al pensamiento como algo conocido e incgnito, transparente y opaco. Estaba en el pasado y est en el presente, igual y diferente." Un tercer punto que nos identifica con la problemtica de la Sociologa es que la Medicina Social, al igual que sta "es una forma de autoconciencia cientfica de la realidad social." El cuarto punto en comn se refiere al desafo de las finalidades prcticas de los estudios. En ese sentido creo que la construccin de una teora social de la Medicina no es incompatible con la aplicacin prctica de sus descubtimientos. Finalmente, como en la sociologa, tambin en la Medicina Social el sujeto que realiza el conocimiento debe ser visto como individual y colectivo. De esa forma la personalidad no excluye su participacin como miembro de un grupo o asociacin. Pienso que, en su conjunto, estas observaciones son aplicables al campo de la Medicina Social pero que, como ya se anot, no cubren toda la realidad de este campo. Siendo un campo interdisciplinario y que intenta entender no slo las repercusiones sociales en el campo de la salud, si no entender el proceso salud-enfermedad como proceso social, la Medicina Social tiene que enfrentar una cuestin compleja que va ms all de una "adecuacin" terica en el campo de las Ciencias Sociales. Sin duda en este momento de grandes cuestionamientos ante las rpidas transformaciones del cuadro polticosocial mundial, puede ya preverse que las reformulaciones tericas y la reubicacin de las prcticas polticas van a configurar una nueva etapa de la medicina social latinoamericana.
114
BIBLIOGRAFIA
1. GARCIA, J. C. Historia de las instituciones de investigacin en salud en Amrica Latina. 1880-1930. Educacin Mdica y Salud, 15(1):71-88, 1981. GARCIA, J. C. Entrevista Juan C. Garca. En: NUNES E.D. (editor) Ciencias Sociales y Salud en Amrica Latina:
Tendencias y Perspectivas. Montevideo, OPS/CIESU, 1986, p. 21-29. 3. LAUREL, A.C. El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina. Cuadernos Mdico Sociales, 37:43-48, 1985. MENENDEZ, E. El modelo mdico dominante y las limitaciones y posibilidades de modelos antropolgicos. Desarrollo Econmico, 24(96), 1985. RODRIGUEZ, M.I. y VILLARREAL, R. La administracin del conocimiento. Lo biolgico y lo social en la formacin del personal en Amrica Latina. Educacin Mdica y Salud, 20(4):429-441, 1986. NUNES, E.D. La Medicina Social en el Brasil: Un estudio de su trayectoria. Presentado en el 4to. Congreso Latinoamericano y 5to. Congreso Mundial de Medicina Social, Medelln, Colombia, julio-agosto, 1987 (mimeo). MERCER, H. La Medicina Social como campo intelectual. Presentado en el 4to. Congreso Latinoamericano y 5to. Congreso Mundial de Medicina Social, Medelln, Colombia, julio-agosto, 1987 (mimeo). AROUCA, A. S. S. O dilema preventivista: Contribuao para a compreensao e crtica da Medicina Preventiva. Campinas, 1975. (Tesis de Doctorado presentada en la Facultad de Ciencias MdicasUNICAMP), 261p. DONNANGELO, M.C. Medicina e Sociedade. Sao Paulo, Pioneira, 1975. 115
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
OPS - ALAMES
10. PAIM, J. S. Medicina Preventiva e Social no Brasil: Modelos, crises, perspectivas. Sade em Debate, 11:57-59, 1981. 11. OPS. Enseanza de la Medicina Preventiva y Social - 20 Aos de Experiencia Latinoamericana, Washington, D.C.,Pub. Cientfica No. 234, 1976. 12. GARCIA, J. C. La educacin mdica en la Amrica Latina. Washington, D.C., Pub. Cient. No. 255, 1972. 13. BOJALIL, L. F.y GARCIA, J. C. La Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco - Consideraciones sobre el marco terico de una prctica universitaria. Mxico, UAM, Rectora, Xochimilco, 1981. 14. OPS.Aspectos tericos de las ciencias sociales aplicadas a la medicina. Educacin Mdica y Salud, 8(4):354-359, 1974. 15. LAURELL, A.C. "Presentacin" Revista Mexicana de Ciencias Politicas y Sociales, 84:5-8, 1976. 16. FASSLER, C. Planificacin-salud y desarrollo. Santo Domingo, SESPAS, 1980, 105p. 17. LAURELL, A.C. Crisis y salud en Amrica Latina. UAM-Xochimilco, 1982, 43 p. (mimeo). 18. FRANCO, A.S. Crisis y salud en Amrica Latina. Cuadernos Mdico Sociales, 32: 21-32, 1985. 19. MUSGROVE, P. The economic crisis and its impact on health and health care in Latin America and the Caribbean. International Journal of Health Services,7(3):411-441, 1987. 20. BERELSON, B. "Behavioral Sciences". En: International Encyclopedia of Social Sciences. New York, Macmillan and Free Press, 2:41-45, 1968; 21. GAETE A., J. y TAPIA P.I. Ciencias Sociales: Una discusin acerca de su enfoque en medicina. Cuadernos Mdico-Sociales, Chile, 9(2), 1970.
116
22. BADGLEY, R.F. y ROBERTSON, A. Ciencias de la conducta y enseanza mdica en Amrica Latina. En BADGLEY, R.F. (Editor) Ciencias de la Conducta y Enseanza Mdica en Amrica Latina. New York, Fundacin Milbank Memorial, 44(2): 9-13, 1966. 23. BADGLEY, R.F. y SCHULTE, M. Programas de enseanza de ciencias sociales en las escuelas de medicina de la Amrica Latina. En BADGLEY, R.F. (Editor) ob.cit., ref. 22, p. 199-210, 1966. 24. MOLINA, G. y JIMENO, C. Enseanza de conceptos de ciencias sociales en medicina preventiva integrada en clnicas. En: Badgley, R.F. (Editor) ob. cit. Ref. 22, p. 225-241, 1966. 25. COE, R.M. Teaching Behavioral Sciences in Schools of Medicine: observations on some Latin American schools. Social Sciences and Medicine, 9:221-225, 1975. 26. VILLANUEVA, C.G. Y QUINTANA, S.P. Los aspectos sociales de la enseanza de la medicina en Amrica Latina. Instituto Mexicano del Seguro Social, 1981 27. GONZALEZ, C. E. et al. La enseanza de la medicina preventiva y social en la carrera de medicina en Mxico. Mxico, Departamento de Medicina Social, Medicina Preventiva y Salud Pblica, 1984, 130p. 28. SALAMANCA, F. y FEO, O. Educacin Mdica y revolucin. Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud. Costa Rica, 18: 129-139,1981. 29. INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA. Programas de las asignaturas del Plan de Estudio de Medicina, 1988. 30. CAMPOS, R.Z. y NUNES, E.D. - O ensino das Ciencias Sociais nas escolas profissionais da rea de sade no Brasil. Revista de Sade Pblica. S. Paulo, 383-390, 1976. 31. NUNES, E. D. Las Ciencias Sociales en los planes de estudio de graduacin y posgraduacin. En: NUNES, E. D. (editor) 117
OPS - ALAMES
Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina; Tendencias y Perspectivas, Montevideo, OPS-CIESU, 1986, p4 4 3 -47 2. 32. SANTOS, R.A. et al Investigagao nacional sobre o ensino da Medicina Preventiva Rio de Janeiro, Programa de Estudos Scio-Econmicos em Sade-PESES, s.f. 33. MEDINA, C.A. Evaluacin de los cursos de Salud Pblica. En: BADGLEY, R.F. (editor) ob. cit. ref. 22. p.166-174 , 1966 34. VALLEJO, N. y GARCIA, G. El programa de Ciencias Sociales en una escuela de salud pblica. En: BADGLEY, R. F. (editor). ob. cit. ref. 22, p. 242-252. 1966. 35. PAHO - Report of the Advisory Committee on Medical Research Working Group on Research in the Social Sciences. XIX Meeting of the PAHO Advisory Committee on Medical Research, San Jos, Costa Rica, 9-13-6-1980. 36. LAURELL, A.C. - Investigacin en Sociologa Mdica. Salud Problema, Mxico, 1, 1978 37. UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA, Maestra en Medicina Social. Programas del Curso, 1977-79. (mimeo) 38. UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA. Propuesta de modificaciones al Plan de Estudios de la Maestra en Medicina Social-Unidad Xochimilco, 1986 (mimeo) 39. ABRASCO, Catlogo de Ps-Graduagao em Sade Coletiva-Brasil-1987. Rio de Janeiro, ABRASCO, set. 1986. 40. MARSIGLIA, R. y ROSSI, S.S. - Caracterizagao do Ensino, Pesquisa e Recursos Docentes da Area de Ciencias Sociais nos Cursos de Pos-Graduacao em Sade Coletiva no Brasil. En: Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social. Rio de Janeiro, ABRASCO, p.62-77, 1983. 41. COHN, A. y NUNES, E.D. - A Ps-Graduaao em Sade Coletiva: Mestrado e Doutorado. Reunio da 118
ABRASCO, Junho-87 (mimeo). 42. PAIM J.S. - Desenvolvimento terico-conceitual do ensino em Sade Coletiva. En: Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro, ABRASCO, 1982. 43. CAMPANA, A. - Las Ciencias Sociales en Salud en Ecuador. En: NUNES, E.D. (editor), ob. cit. ref. 31, p. 117-132, 1986. 44. BREILH, J. y GRANDA, E.Investigacin de salud en la sociedad., Quito, Ediciones CEAS, 1982 45. CASTELLANOS, P.L. - Las Ciencias Sociales en Salud en Venezuela. En: NUNES. E. D. (editor), ob. cit. ref. 31, p. 143-161, 1986. 46. INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA. Curso Internacional de Salud Pblica - Plan de Estudio, 1988 47. GARCIA, J.C. - La Investigacin en el campo de la salud en once pases de la Amrica Latina. Washington, D.C. OPS, 1982, 111P. 48. BADGLEY, R. F. e SCHULTE, M. - Las Ciencias de la Conducta y la Medicina en la Amrica Latina: Bibliografa selecta. En BADGLEY, R.F. (Editor), ob.cit. ref. 22, p.30-54, 1966 49. BADGLEY, R.F. - BRAVO, G. GAMBOA, C: y GARCIA, J.C. Bibliografa Latinoamericana sobre Ciencias Sociales aplicadas a Salud. OPS/OMS, 1980, 648p. 50. NUNES, E. D. - Tendencias y perspectivas de las investigaciones en Ciencias Sociales en Salud en la Amrica Latina: una visin general. En: NUNES, E.D. (editor) ob. cit. ref 31, p.32-83, 1986. 51. NUNES, E.D. Bibliografa Latinoamericana de Ciencias Sociais aplicadas a Saude: 1980-1985, ops, 1987 (mimeo) 52. MENENDEZ, E.L. - Aproximacin crtica al desarrollo de la Antropologa Mdica en Amrica Latina. Nueva antropologa, Mxico, 28:11-27, 1985. 119
OPS -ALAMES
53. Algunos trabajos en esta direccin son citados: CURRIER, R. The hot-cold syndrome and symbolic balance in Mexican and Spanich American Folk Medicine. Ethnology, 5(3): 251-263, 1966; CHIAPPE, M. Curanderismo. Universidad de San Marcos, Lima, 1974 (Tesis de Grado): MONTOYA, J. Estructura y funcin de la brujera. Amrica Indigena, 31: 656-575, L971; Susto revisited: illness as a strategic role. American Ethnologist, 1:369-378, 1974; RUBEL A. The epidemiology of a folk illness: susto in hispanic Amrica. Ethnology, ULLRICH, A.C. Traditional healing in the third world. Journal of Holistic Medicine, 6(2):200-212, 1984; PAGES LARRAYA, E. y otros. Migracin y patologa mental en la civilizacin de los chiriguanos. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 27(1):15-27, 1981; PERDERSEN, D. E Coloma, C. Traditional Medicina in Ecuador: The structure of the non-formal health system. Social Science & Medicine, 17(17):1249-1255, 1983. PERDESEN D. y BARUFFATTI, V. Health and Traditional Medicine cultures in Latin American and the Caribbean. Social Science & Medicine, 21(1):5-12, 1985. 54. MONTERO, P. Da Doenca Desordem: A Magia na Umbanda. Rio de Janeiro, Graal, 1985, 274p. 55. OLIVEIRA, E.R. De Doenca, Cura e Benzedura: Um estudo sobre o Oficio da Benzedeira em Campinas. Campinas, IFCH/UNICAMP, 1983, 2 Vol. 476p. (Tesis de Maestra). 56. QUEIROZ, M. de S. - The social construction of health and illness in Iguape, Brazil. Manchester, University of Manchester, 1982 (Tesis de Doctorado). 57. LOYOLA, M.A. Mdicos e Curandeiros: Conflito Social e Sade. Sao Paulo, Difel, 1984, 198p. 58. ALVES, S.R.P. - Do outro lado do mundo: Estudo sobre representacao de doenca mental em urna populacao favelada do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro /I.P./UFRJ, 1982 (Tesis de Maestra). 59. DUARTE, L.F.D. - Da Vida Nervosa; Pessoa e modernidade entre as classes trabalhadoras. Rio de Janeiro, Museu Nacional /UFRJ, 1985, 660p. 2 Vol. (Tesis de Doctorado)
120
60. ESTRELLA, E. Las constribuciones de la Antropologa a la investigacin en salud. En: NUNES E. D. (Editor), ob, cit.ref.31, p.167-182, 1986. 61. GOLDWATER, C. - La mdicine traditionelle en Amrica Latina. In: BANNERMAN, R. y otros (org) Medicine Traditionelle et couverture des soins de sant. OMS, Geneve, 1983, p.37-50. 62. ESTRELLA, E. Medicina y estructura socio-econmica. Quito, Ed. Belen, 1980. 63 .Entre los trabajos: AROUCA, A. S. S. - O dilema preventivista: contribugao para a compreensao e crtica da Medicina Preventiva. Campinas, 1975 (Tesis de Doctorado); BREILH, J. La medicina comunitaria: una nueva polica mdica. Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 84:33-56, 1976; DONNAGELO, M.C. F. Sade e Sociedade. Sao Paulo, FM/USP, 1976 (Tesis de Doctorado); GARCIA, J.C. Medicina Comunitria: Concepto e Historia, 1975, 21p. (mimeo); GANDRA, D. Consideraciones sobre la naturaleza y dinmica de la prctica mdica. Revista Centroamericana de Salud, 3:189-197, 1976; NOGUEIRA, R.P. Medicina interna y ciruga a formaao social da prtica mdica. Rio de Janeiro, UERJ, 1981 (Tesis de Maestra); GONCALVES, R.B. Medicina e Historia: razes sociais do trabalho mdico. Sao Paulo, FM/USP, 1979; (Tesis de maestra); BREILH, J. Economa, Medicina y Poltica, Quito, Ed. Universitaria, 1979; MERCER, H. La prctica mdica. Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 84:9-31, 1976; MERCER H. Estados de excepcin y polticas de salud en el cono sur: notas preliminares para una caracterizacin. UAM -X, 1979 (mimeo); WAITZKIN, H. Medicine, socialism and totalitarism: lessons from Chile. New England Journal of Medicine, 291(4):171-177, 1974; VASCO U., A. Salud Medicina y Clases Sociales. Colombia, Universidad de Antioqua, 1974 (mimeo) Medelln, Ed. Rayuela, 1986, 5a Ed.
64. Algunos estudios en los aos 80: ALDEREGUIA VALDEZ-BRITO, J. Economa de la salud pblica: Consideraciones sobre su importancia para el sistema nacional de salud. Revista Cubana de Administracin de Salud. 9(1):49-53, 1983; ARAUJO BERNAL, L. Cuba - Antologa de autores Cubanos. Trad. de P.H. de PAIVA e A. Caetano. Ro de Janeiro, Achiam/CEBES, 1984, 343p.; BELMARTINO, S. 121
OPS - ALAMES
y BLOCH C. La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo. Cuadernos Mdico Sociales. 14:5-25. VASCO, U. A. Estructura y proceso en la conceptualizacin de la enfermedad. Taller Latinoamericano de Medicina Social. Medelln, 1987, p.15-33. 1980; CAPOTE MIR, R. E. La evolucin de los servicios de salud y la estructura socioeconmica en Cuba (la. parte) Saude em Debate, 13:39-47,1981; CAPOTE MIR, R.E. - La evolucin de los....(2da.parte) Sade em Debate, 14:51.68, 1982; CARVALHEIRO, J. da R. - La investigacin de necesidades de salud en relacin con la prestacin de servicios. Cuadernos Mdico Sociales, 34:15-23, 1985; CASTELLANOS, P.L. - Notas sobre el Estado y la salud en Venezuela. Revista Latinoamericana de Salud, 1:5-39, 1981; CORDEIRO, H. de A. - As empresas mdicas: un estudo sobre as transformagoes capitalistas da prtica mdica no Brasil. Sao Paulo, FM/USP, 1981, 313p. (Tesis de Doctorado); FASSLER, C. - Poltica Sanitaria de la Junta Militar Chilena 1973-1980. Revista Latinoamericana de salud 1, 1981; FORTUNA, J.C. e APEZECHEA, H. -La salud y su contexto en el Uruguay de los ltimos aos y resea de la situacin de los medicamentos. Montevideo, CIESU, 1984, 16p.; HORN, J.J. Brasil: The health care model of the military modernizers and technocrats. International Journal of Health Services, 15(1): 47-68, 1985; LOPEZ A., D. - La salud desigual en Mxico, Siglo XXI, 24 7p.; MENENDEZ, E. L. La crisis del modelo mdico y las alternativas auto gestionarias en salud. Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 19:65-90, 1981; MESA-LAGO, C. - Health in Costa Rica; Boom and crisis. Social Science & Medicine, 21(1):13-21, 1985; NAVARRO, V. (org.) Salud e imperialismo. Mxico, Siglo XXI, 1983, 503p; NERI A. Evolucin de los sistemas de atencin mdica en el mundo. Cuadernos Mdico Sociales, 20:3-15, 1982; NUNES E.D. (org) Medicina Social: aspectos histricos e tericos. Sao Paulo, Global, 1983, 2 05p. PEREIRA, J.C. de M. A explicaao sociolgica na Medicina Social. Ribeirao Preto, FM/USP, 1983, 2 58p. (Tesis de Docencia): TEIXEIRA, S.M. F. Poltica social e democracia: Reflexoes sobre o legado da seguridade social. Cuadernos de Sade Pblica, 1(4):400-417, 1985; TESTA, M. Planejamento em Saude: as determinaoes sociais. En: NUNES, E.D. (org) As Ciencias Sociais em Sade na Amrica Latina; tendencias e perspectivas. Brasilia, OPAS, 1985, p. 335-367. POLANCO, D.J. -La organizacin de los servicios de salud En: NUNES, E.D. (ed) ob. cit. ref. 31. p.381-403, 1986. 122
65. EIBENSCHUTZ, C. - Hegemona y Salud en el Estado Mexicano. Rev. Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 106, 1981 66. FASSLER, C. - Hacia un enfoque crtico de la investigacin en Servicios de Salud. UAM-X, Mxico, 1978 (mimeo). 67. VARGAS, R. - Health policies in Latin America. Social Sciences & Medicine, 13(2):69-73, 1979. 68. BEHM, H.- Demographic growth and health service in Latin America. Internacional Journal of Health Services, 9(1), 1979. 69. BADGLEY, R.F. - (Ed) - Ciencias Sociales y Planeacin de la Salud: Cultura, Enfermedad y Servicios de Salud en Colombia. Fundacin Milbank Memmorial, 46(2), 1962, parte 2. 70. MACHADO, R. - et al Danagao da Norma: Medicina Social e constituicao da Psiquiatria no Brasil, Rio de Janeiro, Graal, 1978. 71. DONNANGELO, M.C. - A pesquisa na rea da Sade Coletiva no Brasil. A dcada de 70. In: ABRASCO - Ensino da Sade Coletiva, Medicina Preventiva e Social no Brasil, 1983, p.18-35. GARCIA, J. C. - La medicina estatal en la Amrica Latina. Revista Latinoamericana de salud 1. 1981 e 2, 1982.
72.
73. BRAGA, J.C. de S. A questao da sade no Brasil: un estudo das polticas sociais em sade pblica e medicina previdenciria no dcsenvolvimento capitalista. Campinas, IFCH/UNICAMP, 1978. (Tesis de Maestra). 74. CASTELLANOS, P.L. - Notas sobre el estado y la salud en Vcnezuela, 1978. 55p. (mimeo). 75. Sobre la situacin de la seguridad social en Centroamrica vase Numero Especial de la Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud. Enero-abril, 1980. Sobre el Brasil vase OLIVEIRA, J. A. de A. c TEIXEIRA, S.M. F. (Im) previdncia social: 60 anos de historia da Previdencia Social no Brasil, Petrpolis, Vozcs, Rio de Janeiro, ABRASCO, 1985. COHN, A. Previdencia Social e Processo Poltico no Brasil, Sao Paulo, Moderna, 1980.
123
OPS -ALAMES
76. AMADO, A. - Polticas de tuberculose na formacao industrial de Sao Paulo. Sao Paulo, 1985, 135p. (Tesis de Doctorado.) 77. BUSS, P.M.; SHIRAIWA, T. Y MARANHAO, E. - Ministerio da Sade e Sade Coletiva: A histria de 20 aos (1953-1974) Cadernos de Saude Pblica. Ao I, Serie Ensaios No.2, 1980, p. 3 5- 55 . 78. CARRILLHO, G. et al. Las instituciones de salud en Mxico: 1917,1980. Investigacin Mdica Internacional, 11(3):192-200, 1984 79. COSTA, N. - Lutas urbanas e controle sanitario: origens das polticas de sade no Brasil. Petrpolis, Vozes, Rio de Janeiro, ABRASCO, 1985, 124p. 80. KRON, E. Health Care Services in 19th century Honduras. Social Science & Medicine. 14A (4):353-356; GUARDIA, C.A. Salud Pblica y saneamiento en la zona del Canal de Panam: un recuento histrico, 1880-1915. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 95(1):62-73, 1983 81. LUZ M.T. Medicina e ordem poltica brasileira: polticas e instituoes de sade (1850 - 1930). Rio de Janeiro, Graal, 1982, 218p. 82. MERHY, E.E. A emergencia das prticas sanitarias no Estado de Sao Paulo. Sao Paulo, DMP/FM/USP, 1983, 143p. (Tesis de Doctorado). 83. LABRA, M.E. - O movimento sanitarista dos anos 20. Da conexao sanitria internacional a especializacao da sade pblica no Brasil. Rio de Janeiro. Fundacao Getulio Vargas - Escola Brasileira de Administracao Pblica 1985, 410p. (Tesis de Maestra) 84. OMS/UNICEF Atencin Primaria de Salud. Informe conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo da UNICEF a la Conferencia Internacional sobre atencin primaria de Salud. Ginebra, 1978 85. BUZZARD, S. - Appropriate research for primary health care: an anthropologist's view. Social Science & Medicine, 19(3): 273-277, 1984 124
86. CAMACHO, C, E.M. Modelo metodolgico para el anlisis de la atencin primaria de salud en formaciones econmico-sociales distintas. La Habana. Instituto de Desarrollo de la Salud, 1980, 103p. (Tesis de Maestra). 87. CARMONA G., A.: ALVAREZ, J.M. y GARCIA, J.M. - El papel del Instituto de Desarrollo de la Salud en la Atencin Primaria. Revista Cubana de Administracin en Salud, 10(3):189-201, 1984. 88. VASQUEZ O., L.E. - Participacin de la comunidad en salud. Mxico, UAM-X, 1980. (Tesis de Maestra): SOTO G. C.M. et al Participagao comunitria. Revista de Administragao, 17/3): 87-99, 1983; SADER, N.M. B. O desenvolvimento da medicina comunitria no estado da Bahia. Salvador, UFBA-MSC, 1981, 104p. (Tesis de Maestra); OPS. Participacin de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Amricas: anlisis de estudios de casos seleccionados. OPS. Washington, D.C., 1984, 91p (publ. Cient. No. 473) 89. BARROS, M.B. A. - Sade e Classe Social: um estudo sobre morbidade e consumo de medicamentos. Riberao Preto, DMP/FM/USP, 1983. (Tesis de Doctorado). 90. GIOVANNI, G. A questao dos remdios no Brasil (produgaao e consumo). Sao Paulo, Polis, 1980. 91. CORDEIRO, H. de A. A industria de sade no Brasil. Rio de Janeiro, Graal/CEBES, 1980 92. BANTA, D.H. Evaluacin de la tecnologa mdica. Cuadernos Mdico Sociales, 15:25-32. 1981 93. BORINI, L.M. - Estrategias para la incorporacin de tecnologa mdica. Cuadernos Mdico Sociales, 29/30: 41-52, 1984. 94. CANITROT, C. H. Tecnologa mdica: el advenimiento de un cambio radical en la medicina - la parte. Cuadernos Mdico Sociales, 16:21-29, 1981 y 2a parte idem 17:5-15, 1981 95. RODRIGUEZ, T. A.G. - Condicionantes estructurales en el uso y difusin de la tecnologa mdica. Cuadernos mdico Sociales, 19:21-35, 1982
125
OPS -ALAMES
96. CORDEIRO, G. y TAVARES, R. - Las contribuciones de las Ciencias Sociales al estudio de la tecnologa en salud. En: NUNES, E. D. (ed), ob.cit, ref. 31, p.335-3 4 6, 1986. 97. BLOCH, C. - Los profesionales de salud: ampliando el campo de estudio. En: NUNES, E.D. (ed), ob. cit. ref 31. p.319-334, 1986. 98. BLOCH, C.; QUINTEROS, Z. de T. y BELMARTINO, S. Estructura y dinmica ocupacional del mdico: Rosario, 1978. Cuadernos Mdico Sociales, no. especial, 1980. 99. BLOCH, C.; QUINTEROS, Z. de T. y BELMARTINO, S. Origen social e insercin en el mercado de trabajo mdico. Cuadernos Mdico Sociales, 16:5-19, 1981. 100. COHN, A. y DONNAGELO, M.C.F. - Condioes do exerccio profissional da medicina na rea metropolitana de Sao Paulo, Departamento de Medicina Preventiva/USP, 1983, 185p. 101. DURAND,J.C. Profissoes de sade em Sao Paulo: expansao e concorrencia entre 1968 e 1983. Cadernos FUNDAP, 10:4-23, 1985. 102. MEDICI, A.C. Estrutura e dinmica da fora de trabalho mdica do Brasil na dcada de 70. Revista de administraao Pblica, 19:(2)31-77, 1985. 103. NOGUEIRA, R.P. A fora de trabalho em sade. Rev. Administraao Pblica, 17(3): 61-70, 1983. NOGUEIRA, R.P. Dinmica do mercado de trabalho em sade no Brasil. Brasilia OPS, 1986, 56p. (Monografas del GAP 1) 104. TONON, M. Concepts in community participation: a case of sanitary change in a Guatemalan village. International Journal of Health Education, 23(4), 1980 (suppl.) 105. CHAVEZ, L.R.; CORNELLUS, W.A. y JONES, O.W. Mexican immigrants and the utilization of health services: the case of San Diego. Social Science e Medicine. 21 (1):93-102. 106. SOUZA, M.C. G. de. Doencas dos nervos uma estratgia de sobrevivencia. A sade no Brasil, 1(3):131-139, 1983: VARELA, Z. M. V. Utilizaao de servicos de sade segundo estratos sociais. Salvador, UFBA/MSC, 1980, 12 4 p. (Tesis de Maestra). 126
107. Para una visin general del campo de investigaciones en salud en la perspectiva de las Ciencias Sociales vase: NUNES, E.D. Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina: Tendencias y perspectivas. Montevideo, OPS/CIESU 1986, 491p. Sobre Repblica Dominicana vase Robles C. D. y col. Tendencias de las Investigaciones en Ciencias Sociales aplicadas a la salud en la Repblica Dominicana. Santo Domingo, Editora Universitaria, UASD, 1984. 108 NUNES, E.D. - Aspectos Sociais da sade mental - Notas para o estudo da producao cientfica sobre o tema (presentado en el Congreso Nacional de Sade Mental, Campinas, SP, 10-12/06/88. 109. HEATH,D. - Perspectivas socioculturales del alcohol en Amrica Latina. Acta Psiquiatrica y Psicolgica de Amrica Latina. 20(2), 1974; ESTRELLA, E. - Evolucin histrica de los patrones de consumo de alcohol en el Ecuador. Memorias, Primer Seminario Nacional de Alcoholismo, Cuenca, Ecuador, 1978; SIMMONS, O. Drinking patterns and interpersonal performance in a Peruvian mestizo community. Quarterly Journal of Studies in Alcohol, 20:103-11, 1959, ALVANI, C. F. Aspectos antropolgicos do alcoholismo. Revista Brasileira de psiquiatria, 5, 1972. 110 MENENDEZ, E. L. Socioantropologa del proceso de alcoholizacin en Amrica Latina, 1970-1980 (la. parte) Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 29: 247-256,1983 y El Proceso de Alcoholizacin en Amrica Latina: anlisis crtico de la produccin biomdica y sociolgica, 1970-1980, (2a parte) Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 30: 29-40, 1984. 111 MORGADO, A.F. Dependncia de drogas: descrigao de uma pesquisa emprica e revisao de algunos aspectos relevantes para a sua prevengao. Sao Paulo, 1983, 287p. (Tese de Doutorado, FM/USP); MORGADO A. F. et al. Epidemiologa da dependencia de drogas em grupos populacionais no Brasil. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 32(5): 281-292, 1983. 112 ALMEIDA, F., N. Cultura e psicopatologa: revisao da literatura epidemiolgica latino-americana. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 34(6): 357-364, 1985 113. COUTINHO, D. M. - e ROSSI R., Concepgao e prticas
127
OPS -ALAMES
alternativas em torno da doenca mental em um estado do Brasil: o candombl na Bahia. Revista Brasileira de Sade Pblica, 10 (2/4): 136-160, 1983. 114. AMARANTE, P.D. de C. - Psiquiatra Social e colonias de alienados no Brasil: 1820-1920. Rio de Janeiro, IMS/UERJ, 1982, 160p. (Tesis de Maestra); CUNHA, M.C. P.O. Espelho do Mundo-Juqueri, a historia de um asilo. Sao Paulo, FFLCH/USP, 1985, 244p. (Tesis de Doctorado). 115. MACEDO, M.R.C. - Polticas de sade mental. Departamento de Sade Coletiva e Nutricao/UFRGN, 1985, 45p. 116. CASSORLA, R.M.S. O que Suicidio? Sao Paulo, Brasiliense, 1984, 102p. BRAVO, L. Aspectos sociales de la violencia. Revista Colombiana de Psiquiatria, 10(1): 25-36, 1981. 117. TRONCOSO, M. del C. - Mortalidad infantil: revisando un indicador de salud. En: NUNES, E.D. (Ed) ob; cit. ref. 31, p.289-303, 1986. 118. OLIVEIRA, F.A. - A producao dos homens: notas sobre a reprodugao da populacao sob o capital. Estudos CEBRAP, 16:17-25 119. ALDEREQUIA VALDES-BRITO, J. - Estudio de la eliminacin de la pobreza critica en Cuba: aspectos de salud. Revista Cubana de Administracin de Salud. 10(2):99-104, 1984. 120. ALMEDIA F. N. The phychosocial costs of development; labor migration and stress in Bahia, Brazil. Latin American Research Review, 17(3):91-118, 1982. 121. Vase referencias Nos. 17,18,19,199. 122. BREILH, J. y GRANDA, E. - Los nuevos rumbos de la Epidemiologa. En: NUNES. E.D. (Ed.) ob.cit. ref. 31, p.251-263, 1986 123. BREILH, J. - La epidemiologa entre fuegos. Taller Latinoamericano de Medicina Social. Medelln, Colombia, julio 27-31, 1987. 124. L'ABBATE, S. - Fome e desnutricao: os descaminhos da poltica social. Sao Paulo, USP/FFLCM, 1982, 2 05p. (Tesis de 128
Maestra): ESCUDERO, J. C. - Daos sociales por malnutricin. Cuadernos Mdico Sociales, 25:5-16, 1983. 125. FIGUEIREDO, I. Aleitamento materno nas classes sociais mdia e alta. Jornal de Pediatria, 50(6):260-262, 1981: GUTIERREZ L. M. Lactancia y desarrollo socioeconmico. Revista Centroamericana de Ciencia de la Salud, 18:53-65. 1981 126. GOLDENBERG, P.Organizagao social e desnutrigao em familias de baixa renda no Municpio de Sao Paulo. Sao Paulo, Departamento de Epidemiologia/FSP/USP/, 1981, 225p. (Tesis de Doctorado). 127. MARI, S. - Determinantes de hbitos alimentares em criancas de 0 a 4 aos. Salvador. UFBA/MSC, 1983, 115p. (Tesis de Maestra). 128. ALVARE A., L. OLIVER, P.S. y JORDAN R.J. - Algunos aspectos del desarrollo de los adolescentes. Estudio preliminar en el sector 6 de pediatria del Policlnico docente "Reina". Revista Cubana de Pediatra, 54(6):697-708, 1983; BAEZ M., J.M.; JORDAN R.J. e RODRIGUES G.J. - Estndares cubanos y norteamericanos. Resultados comparativos al aplicarlos en una comunidad de un pas subdesarrollado. 129. CORDEIRO, H. de A. y otros. Los determinantes de la produccin y distribucin de la enfermedad. Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 84: 159-181 1976. 130. LAURELL, A. C. - La salud-enfermedad como proceso social. Revista Latinoamericana de Salud, 2:7-25, 1982. 131. LAURELL, A.C. - Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologa social. Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud 6, pp. 79-89, ene-abril 1977; BREILH, J. Reproduccin social de la fuerza de trabajo. I Seminario Centroamericano de Medicina Social, San Jos, Costa Rica, ene-feb. 1979; OLIVEIRA, F.A. - A Economa da Sade. Movimento (Jornal) 8(9), 1975; SINGER, A. e outros. Prevenir e Curar; o controle social atravs dos servicos de sade. Forense Universitaria, Rio de Janeiro, 1978; LAURELL, A.C. "Introduccin" In: TIMIO, M. Clases Sociales y enfermedad: Introduccin a una epidemiologa diferencial. Traduccin de Mariela Alvarez, Edicin Nueva Imagen, Mxico, 1980. 129
OPS - ALAMES
132. GARCIA, J.C. - The laziness disease. History and Phisolophy of the Life Sciences, 3(1):31-59, 1981. 133. NAVARRO, V. - Trabajo, ideologa y ciencias: el caso de la medicina. Revista Latinoamericana de Salud, 2:71-101, 1982. 134. QUADRA, A.A. F. - Viver resistir: A Historia Natural da Doenca. Rio de Janeiro, Achiam, 80p., 1983 135. ROJAS SORIANO, R. Capitalismo y enfermedad. Mxico, Folios Ediciones, 1982, 271p. Del mismo autor, Sociologa Mdica, Mxico, Folios Ediciones, 1983, 108p. 136. GARCIA, J. C. - La categora trabajo en medicina. Cuadernos Mdico Sociales, 21,1983. 137. LAURELL, A.C. - Proceso de trabajo y salud. Cuadernos Polticos, 17,1978. 138. CABRAL, J.C. y otros. Estudio sobre salud ocupacional en la produccin azucarera. CSUCA, Costa Rica, 1979; CAMPOS, A. y MOVA, E. Estudio sobre salud ocupacional en el sector de la construccin. CSUCA.. Costa Rica, 1978. 139. LAURELL, A. C. - Salud y Trabajo: los enfoques tericos. En: NUNES, E.D. (Ed.) ob. cit. ref. 31. p.265-287, 1986. 140. MENDES, R. - Salud ocupacional un rea prioritaria en la salud de los trabajadores. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 93(6): 506-521, 1982. 141. ANGELO, U., A. Proceso de trabajo y proceso de salud en un grupo de trabajadores de la construccin. Mxico, UAM/X., 1981. (Tesis de Maestra); BARRIENTOS, G. La salud de los trabajadores de la salud. Revista Mexicana de Sociologa, 45(3):877-914, 1983; CARLESSO, E. M. y RODRIGUES, G., del C. Proceso laboral y el desgaste obrero. Caso maquiladora de procesamiento de mariscos en Matamoros. Mxico, UAM/X, 1985, 126p. (Tesis de Maestra). 142. BARROSO, C. Trabalho e sade da mulher. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 38 (10): 7-11, 1982. CARDONE, M.A. A. A disciplina jurdica do trabalho da mulher. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 8(10): 17-21, 1982. 130
143 LAURELL, A. C. Y MARQUEZ, M. - El desgaste obrero en Mexico: proceso de produccin y salud. Mxico, Era, 1983, 118p. 144. COHN A. otros. Acidente de trabalho: uma forma de violencia. Sao Paulo, Brasiliense, 1985, 158p.: COSTA, M. R. As vitimas do capital: os acidentados do trabalho. Rio de Janeiro, Achiam, 1981, 11 7 p
145. ECHEVERRIA, T., M. - Crisis, trabajo y salud - Chile -
Estudio de caso: 1970-1980. Mxico, UAM/X, 1982, 111p. 146. NOGUEIRA, D.P. - Absenteismo-doenca: aspectos epidemiolgicos. Sao Paulo, FSP/USP, 1980, 264P. (Tesis de Docencia) 147. NOGUEIRA, D.P. - Epidemiologa das doencas profissionais. Revista Brasileira de Safide Ocupacional, 39(10): 22-25, 1982. 148. FRANCO, A., S. - Las enfermedades tropicales: del anlisis de "factores" al estudio de los "procesos". En: NUNES, E.D. (Ed.) ob. cit. re.31,,p.305-318, 1986. 149. SILVA, L.J. - Evoluao da Doenca de Chagas no Estado de Sao Paulo. Ribeirao Preto, DMS/FM/USP, 1981. (Tesis de Doctorado). 150. CALDAS Jr., A.L. - Epidemiologia e controle da Doenca de Chagas - Relagao com a estrutura agrria na Regiao de Sorocaba-SP. Sao Paulo, DMP/FCM/USP, 1980. (Tesis de Maestra). 151. LITVOC, J. - Doenca de Chagas e estrutura social: infestagao domiciliar e infec9ao humana em reas submetidas a acoes de controle. Sao Paulo, DMP/FCM/USP, 1985. (Tesis de Doctorado): ELU NETO, E. - Doenca de Chagas em rea urbana: avaliagao da fungao cardaca de trabalhadores industriais e implicajoes para a atividade laboral. Sao Paulo DMP/FCM/USP, 174p. (Tesis de Maestra) 152. ANDRE, S.B. - Aspectos socio-culturais da Esquistossomose Mansoni no Municipio de Sapeacu/Bahia. Salvador, UFBA/MSC, 1983, 106p. (Tesis de Maestra);BARRETO, M. L. Esquistossomo se Mansnica: distribuigao da doenca e organizaao social do espago. Salvador, UFBA/MSC, 1982, 113p. (Tesis de Maestra). 131
OPS - ALAMES
153. FRANCO A., S. - The Rockefeller Foundation's antimalarial program in Latin America: donating or dominating, International Journal of Health Services, 13(1): 51-67.1983. 154. COSTA, E. de A. y otros. Hipertensao arterial como problema de massa no Brasil. Ciencia e Cultura, 35(11): 1636-1654, 1983: RIBEIRO, M.D. y otros. Prevalncia de hipertensao arterial na forca de trabalho da Grande Sao Paulo: influencia da idade, sexo, grupo tnico. AMB-Revista da Associacao Mdica Brasileira, 28 (9/10):209-211, 1982. 155. CHAVES, E. y otros. Epidemiologia do cancer do colo do tero. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 93 (1):33-37,1983. 156. GONCALVES, R.B. M. - Reflexao sobre a articulagao entre a investigagao epidemiolgica e a prtica mdica a propsito das doencas crnicas degenerativas. ABRASCO, 1985, p.31-86. 157. TAMBELLINI, A. T. Contribuiao anlise epidemiolgico dos acidentes de trnsito. Campinas, DMPS/FCM/UNICAMP, 1975. (Tesis de Doctorado). 158. DA MATTA, R. - Para una sociologa do trnsito. Jornal "Folha de Sao Paulo" - 10/6/85 a 26/8/85. 159. OMS-Accidentes del trafico en los pases en desarrollo. OMS, Ginebra, 1984, 38 pg. (Serie Informes Tcnicos, No. 703). 160. VONTOBELL, M. - Contribuiao para a anlise do sistema de vigilancia epidemiolgica no controle do sarampo no Municipio de Sao Paulo. Sao Paulo FMV-USP, 1985, 165p. (Tesis de Maestra); EDUARDO M..B. de P.O. Sistema de vigilancia epidemiolgica no Estado de Sao Paulo: un estudo do modelo de controle da Difteria. Sao Paulo, DMP/FM/USP, 1984, 194p. (Tesis de Maestra). 161. RUFFINO NETTO, A. e PEREIRA, J.C. - Mortalidade por Tuberculose e condioes de vida: o caso do Rio de Janeiro. sade em Debate, 12:27-34, 1981. 162. VASQUEZ C., J.L. - Oncocercosis y cafeticultura en Soconusco, Estado de Chapas - Mxico, Mxico, UAM/X, 1984, (Tesis de Maestra).
132
163. GRANDA, E. - La investigacin epidemiolgica. (Mimeo) Ecuador, 1975; HOEGEN, M. Von, y Z'SCHOCK, D.- Marco Conceptual para investigaciones en economa sanitaria. Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 4:55-72, Mayo-agosto, 1976; MERCER H. - Investigacin social aplicada al campo de la salud. Educacin Mdica y Salud, 9(4):347-354, 1975; BREILH, J. Hacia una definicin de las posibilidades y lmites de las ciencias sociales al desarrollo de la investigacin mdica en el pas. Salud Problema, 7, 1981 164. GARCIA, J.C. - Medicina e Sociedade. as correntes de pensamento no campo da sade. En: NUNES, E.D. (Org.) Medicina Social: aspectos histricos e tericos. Sao Paulo, Global, 1983, p.95-13 2 . 165. BREIHL, J. y GRANDA, E. - Investigacin de la salud en la sociedad. Quito, Ediciones CEAS, 1982. 166. GARCIA, J.C.- La articulacin de la medicina y de la educacin en la estructura social. 1976. (mimeo). 167. ANDRADE, J. - Marco conceptual de la educacin mdica en Amrica Latina. Educacin Mdica y salud, 12(1) (2) (3), 1.978. 168. NOGUEIRA, R. - Personal de salud: discusin terica y produccin cientfica sobre el tema. En: NUNES, E.D. (Ed.) ob. cit. ref. 31, p. 405-423, 1986. 169. PAIM, J.S. - Medicina preventiva e social no Brasil: modelos crises e perspectivas. Sade em Debate, 11:57-59, 1981; PAIM, J.S. e FORMIGLI, V. L. A. - Redefinicoes do ensino da medicina preventiva e social. Revista Brasileira de Educacao Mdica, 5(1):7-18. 170. RAMON DE LA FUENTE, J. - Enseanza e investigacin en salud mental en Amrica Latina: prioridades e implementacin. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 31 (4):269-283, 1985. 171. GARCIA, V. C. e PERERA, Q. S.- Los aspectos sociales de la medicina en Amrica Latina. Mxico, Instituto Mexicano del Seguro Social, 1981. 172. EDUCACION MEDICA Y SALUD, 13(4), 1979 e 14(1), 1980.
133
OPS -ALAMES
173. SOUZA, A.M. de A. La enfermera: anlisis de las principales investigaciones y sus problemas. En: NUNES, E.D.ob. cit. ref. 31, p. 425-442, 1986. SOUZ, A. M. Desenvolvimento dos servicos de assessoria de enfermagem da Organizacao Pan Americana de Sade: Impacto na Educacao de enfermagem latino-americana (1940-1980). Salvador, Bureau Grafica e Editora Ltda., 1982. 354p. 174.NUNES, E. D. - A Medicina como profissao: Contribuicao ao estudo da escolha ocupacional entre estudantes de medicina. Campinas, 1976 (Tesis de Doctorado, FCM/UNICAMP). 175. PEREIRA, J.C. - Sobre a tendencia a especializagao em medicina. Educacion Mdica y Salud, 14(3): 252-262, 1980. 176. SOBRAL, D.T. - O papel docente em medicina: avaliagao pelos estudantes. Revista Brasileira de Educaccao Mdica. 177. GONZALEZ, C. E. - et al. La actitud de los estudiantes de medicina hacia los aspectos preventivos y sociales de la enseanza y del ejercicio mdicos. Educacin Mdica y Salud, 16(2):118-133, 1982.
178. FRENK, J. - e BASHUR, R. - Career preferences and
perceptions of the medical labor market among Mexican interns. Social Science & Medicine, 11(1):693-704, 1983.
179. MERCER, H. - Las contribuciones de la sociologa a la
investigacin en salud. En: NUNES, E.D. ob. cit. ref. 31, p.231-242, 1986. 180. OPS - Aspectos tericos de las Ciencias Sociales aplicadas a la medicina. Educacin Mdica y Salud, 8(4) 354-359, 1974 181. Algunos otros comentarios sobre la cuestin en "Reflexiones Finales" en esta trabajo. 182. OLIVEIRA, E. R. - O que Medicina Popular. Sao Paulo, Brasiliense, 1984. p.10. 183. Reunin sobre Ciencias Sociales en Salud, Cuenca, Ecuador, 29 de noviembre al 2 de diciembre de 1983. 184. CORDEIRO, H. y TAVARES, R. - Las contribuciones de las
134
Ciencias Sociales al estudio de la tecnologa en Salud. En: NUNES, E.D. (Editor), ob. cit., ref. 31, p. 335-346, 1986. 185. POLLOCK, D.H. - A Latin American strategy to the year 2000 En: RITTER, A.R. M. e POLLOCK D.H. (Ed.) Latin American prospects for the 1980s, New York, Praeger, 1983. 186. En el reciente Seminario Sobre Violencia y Salud en Amrica Latina, realizado en Ro de Janeiro del 11 al 14 de diciembre de 1989 fueron presentados entre otros los siguientes trabajos: FRANCO, A. - Violencia y/o Salud; DE LOS RIOS, A. -Races psicosociales de la agresin y la violencia; CARDACI, D. Hablar y que ms. Aproximaciones al problema na comprensao de la violencia y salud; MINAYO, M.C. de S. - Interdisciplinariedade na comprensao da violencia e saude. 187. MOTA C. G. - Ciencias Sociais na Amrica Latina. En: MORAES R.; ANTUNES, R.; FERRANTE, V. B. (org.) Intelegencia Brasileira. Sao Paulo, Brasiliense, 1986, p.2 78 - 3 05 . 188. MEDICI, A.C. - La fuerza de trabajo en salud en Brasil. Los aos setenta: balance y tendencias. Cuadernos Mdico Sociales, 37:55-70, 1986. 189. Informe Final del I Seminario Regional de Investigacin Personal de Salud - Educacin Mdica y Salud, 21(3):271-300, 1987. 190. FERREIRA, J.R. et al. El anlisis prospectivo de la educacin mdica en Amrica Latina. Educacin Mdica y Salud, 2(3): 242-372; 1988 (nmero especial sobre el tema). 191.Vese: PIAGET, J. (Org.) Epistemologa de las Ciencias Humanas. Buenos Aires, Editorial Proteo, 1972. ACHARD, P. - y otros - Discurso biolgico y orden social, Mxico, Editorial Nueva Imagen, 1980. 192. APEZECHEA, H.J.- Problemas metodolgicos de la investigacin en ciencias sociales en salud. En: NUNES E. D. (editor), ob. cit. p. 477-491. 193. SUARES, J. et al. La situacin de la salud en el Ecuador: 1962-1985. Quito, MSP/IINM/OPS/OMS, 1987.1985
135
OPS -ALAMES
194. GARCIA, J.C. - La nacionalizacin de los servicios de salud. La Organizacin sanitaria en los pases latinoamericanos, 1880-1930, s.f. (mimeo). 195. MYRDAL, G. - Teoria Economica e Regioes Subdesenvolvidas. Rio de Janeiro, 121 Saga, 1956. 196. Para un anlisis sobre salud y subdesarrollo, vese: BRAGA, J.C. de S. y PAULA, S.G. de Sade e previdencia: Estudos de Poltica social. Sao Paulo, CEBES/HUCITEC, 1981, P.26-33. 197. TESTA, M. - Planificacin en salud: las determinaciones sociales. En: NUNES, E.D. (ed), ob. CIT. REF. 31, P. 347-380, L986. 198. Entre los trabajos sobre la cuestin de la salud en Nicaragua, la Revista Sade em Debates, No. 12:8-17, 1981, public las entrevistas realizadas por el Dr. Eleuterio Rodrguez Neto cpn el Vice-Ministro de la Salud (Dr. J.Solis Piura), el Representante de la OPS (Dr. M.Mrquez) y con el asesor de la OPS, Dr. S. Arouca. 199. SEPULVEDA, S,J. - Crisis y salud de los trabajadores en Amrica Latina. Cuadernos Mdico Sociales, 40:5-24, 1987. 200. TESTA, M. - Atencin Primaria o Primitiva de Salud. Cuadernos Mdico Sociales, 34:3-13, 1985. 201. JAEN, M. H. - Revisin Bibliogrfica para evaluar los logros de la estrategia de atencin primaria de salud, especialmente en Amrica Latina. CENDES/AVEDIS, Venezuela, julio, 1987, 35p. (mimeo). 202. COSTA, N. do R. - Transicin y movimientos sociales. Contribuciones al debate de la Reforma Sanitaria. Cuadernos Mdico-Sociales, 44:51-61, 1988. 203. JACOBI, P. y NUNES, E. - Movimentos populares urbanos, poder social e conquista da democracia. En: Cidade, Povo e poder. Rio de Janeiro, CEDEC/paz e terra, 1982, p. 165-199. 204. Entre los trabajos se citan: JACOBI, P. Movimentos sociais e politica: demandas por saneamento basico e saude - Sao Paulo, 1974-84. Sao Paulo, Cortez, 1989, SMEKE, E. de L.M. Sade e democracia: experiencia de gestao popular: um estudo de caso. DMPS/FCM/UNICAMP, 1989 (Tesis de Doctorado). 136
205. RAMOS, C.L. - Participacao popular nos programas de sade En: MINAYO, M.C. de S. (Org.) A sade em estado de choque, Rio de Janeiro, FASE/Espaco e tempo, 1986. Vase tambien las citas bibliogrficas en 81. 206. TEIXEIRA, S.M.F.- Las Ciencias Sociales en Salud en el Brasil. En: NUNES. E.D. (org.) Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina: Tendencias y perspectivas, Montevideo, OPS/CIESU, L986. P.91-115 207. BELMARTINO, S, y BLOCH, C. - Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina. Cuadernos Mdico Sociales, 27:7-21, 1984. 208. VIII Conferencia Nacional de Sade. Relatorio Final. Brasilia, 17-21 marco de 1986. 209. Anlisis de las asociaciones brasileras en los trabajos: NUNES, E.D. - A Medicina Social no Brasil: um estudo de sua trajetria. En: Campos, G.W. de S. Merhy, E.E. e Nunes, E.D. Planejamento sem Normas, Sao Paulo, Hucitec, 1989, p. 113-134; ESCOREL, S. Reviravolta na sade: origen e articulacao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro, ENSP, 1987 (Tesis de Maestra). 210. Para una visin de los ncleos, vase: CORDONI, Jr., L. e MARTINS, V.L. Uma visao do papel dos Nucleos de Estudos em Sade Coletiva, Sade em Debate, 26: 58-59, 1989. 211. MADEL, T.L. - Natural, racional, social: Razao Mdica e racionalidade cientfica moderna. Rio de Janeiro, Campus, 1988. 212 .IANNI, O. A crise dos paradigmas na Sociologia. Campinas, IFCH/UNICAMP, 1989. (Mimeo).
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CAPITULO II
COMPONENTE DE METODOLOGIA:
"LA CONSTRUCCION DEL PENSAMIENTO EN MEDICINA SOCIAL"

Avances, Problemas Terico-Metodolgicos y Discusin de Categoras Bsicas
AUTORES
De acuerdo a la divisin interna del trabajo las siguientes fueron las responsabilidades cumplidas: DISEO Y PLANIFICACIN GENERAL Jaime Breilh Edmundo Granda Arturo Campaa Jos Ypez Patricia Costales TAMIZAJE INICIAL Y ANLISIS BSICO Jos Ypez Cristina Merino Patricia Costales Zaida Betancourt Karen Delgadillo Edith Valle ANLISIS EN PROFUNDIDAD
* Anlisis General del Estado del Arte, los Debates
y Desafos Actuales: Jaime Breilh * Breves Anotaciones Acerca de los Problemas de Conocimiento en la Prctica y el Saber: Edmundo Granda * Anlisis Documental: Edmundo Granda Arturo Campaa Jos Ypez Oscar Betancourt Jorge Kohen Patricia Costales Cristina Merino PROCESAMIENTO Jos Ypez Fausto Heredia ADMINISTRACIN Edith Valle Marlene Jarrn Catalina Trujillo 139
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
La compleja tarea de evaluar los avances y recursos metodolgicos puestos en prctica en las ltimas dcadas por los trabajadores de la ciencia de Amrica Latina en el campo de la Medicina Social, debe situarse en una perspectiva epistemolgica que adopte, como punto de referencia histrica, las demandas urgentes de la necesidad popular en la poca actual -postulado poltico- y que asuma el mximo horizonte de visibilidad y capacidad instrumental que haya alcanzado hasta hoy da el trabajo investigativo -postulado cientfico-. Se trata de juzgar lo producido como recurso de perfeccionamiento del quehacer, de la lucha por la defensa y transformacin de la vida, como elemento de la formulacin cientfica de la necesidad social y de los problemas masivos y urgentes de salud, pero hacerlo con rigurosidad, en el ms alto nivel que permita el desarrollo del conocimiento contemporneo, evitando las distorsiones y reduccionismos, y abriendo un espacio real para el anlisis de las distintas posturas y enfoques. Es por eso indispensable explicitar dichos referentes, para que la posicin epistemolgica adoptada en este estudio se comprenda y justifique.
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Las Luchas del Contexto como Referente Histrico

Jaime Breilh En ningn otro terreno como en el de la salud se hacen ostensibles las consecuencias en el sufrimiento humano de un mundo dominado por el ejercicio voraz de la acumulacin de capital. La vida de las poblaciones se configura en sociedades en conflicto, donde las leyes de la acumulacin sojuzgan los intereses de las mayoras, polarizan la riqueza, concentran el acceso a los bienes e imponen formas polticas y culturales que determinan la aparicin de procesos destructivos, los cuales se contraponen dialcticamente a los procesos de desarrollo biolgico, dominndolos, constrindolos y deteriorndolos sistemticamente. En el largo plazo, las consecuencias de este masivo deterioro se concentran y transmiten genticamente y en el tiempo ms corto, se expresan en el avance y diversificacin permanentes de condiciones fisiopatolgicas, psicopatognicas y, en su conjunto, como los perfiles de salud-enfermedad. En el contexto mundial esta imposicin logra ejercerse, no slamente sobre las clases subordinadas de los pases capitalistas ms atrasados sino que afecta tambin a las que viven en los pases de una "semiperiferia recientemente industrializada", a las de los propios centros imperiales, y an ms, a los trabajadores de algunos pases socialistas. En efecto,"la crisis del capitalismo ha puesto fin ciertamente a las ilusiones keynesianas, as como a las derivadas de la ideologa del desarrollo, mientras que la del socialismo no ha encontrado todava la respuesta a sus problemas;....en el vaco creado por esta doble 141
crisis se ha ido introduciendo la ofensiva conservadora de un neoliberalismo que se reduce a recomendar el uso de un remedio universal: el mercado". Mas, ese antdoto falaz para las contradicciones de la acumulacin no podr modificar las tendencias concentradoras y slo recrear las condiciones de injusticia. As por ejemplo, an en la Europa unificada por la Comunidad Econmica la poltica de expansin mercantil, controlada por los monopolios transnacionales y capitales como los alemanes e ingleses, y no acompaada de una poltica de prioridades y desarrollo social, slo empobrecer ms a las masas y convertir especialmente a los trabajadores de pases como Portugal, Espaa y Grecia en fuerza barata para la acumulacin. As tambin, en los pases de industrializacin intermedia como Mxico, Brasil y la India, la lgica de universalizacin por el mercado impone exigencias de ajuste ante las cuales sucumben las posibilidades de un capitalismo benigno y democrtico. An las aperturas semiprotegidas de los pases socialistas los exponen a retrocesos y distorsiones graves. De ese modo, el robustecimiento de los espacios de acumulacin y el creciente sometimiento a la lgica del mercado, llevan en su seno su propia negacin y acabarn por desencadenar una nueva y talvez ms peligrosa polarizacin e irracionalidad. Pero, en la coyuntura, este hecho histrico y las falencias de la conduccin socialista, han facilitado el reblandecimiento momentneo de las contradicciones de la acumulacin en algunos sitios clave, han permitido distraer transitoriamente la conciencia de las masas no organizadas y han creado la falsa imagen de un capitalismo imbatible y superior. Acerca de la metamorfosis de los intelectuales latinoamericanos, posibilidad de la cual no escapan los del rea mdico social, se ha empezado a alertar desde diferentes frentes de pensamiento democrtico. La revista venezolana Foro Democrtico reproduce en su nmero 18 del ao 1990, un artculo en el que se devela la naturaleza ntima de dicha metamorfosis. En l, se seala como la dependencia econmica de los centros latinoamericanos de produccin de conocimientos respecto a benefactores externos que encubiertos en un discurso liberal142
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democrtico y de aparente auspicio y respeto a la autonoma, ha llevado, muchas veces, a manifestaciones ideolgicas,".... estableciendo los parmetros polticos del discurso intelectual." 2 Se explica entonces como en la actualidad latinoamericana, por medio de la propaganda intencionada o la confusin de algunos intelectuales se haya difundido la nocin de un capitalismo irreversible, donde se robustece como supuesta nica alternativa el pensamiento social-demcrata, donde muchos se han dejado tentar por los cantos de sirena del "gradualismo reformista" o "posibilismo" y donde pretende justificarse y teorizar esta gran claudicacin de la intelectualidad, esgrimiendo una supuesta obsolecencia del pensamiento revolucionario. As, por esa va, se pretende producir un vaciamiento de contenido y crtica de las categoras de las ciencias sociales. Se olvida, en este caso, que el marxismo se constituy haciendo la viviseccin del concepto de sociedad civil hasta descubrir su mdula econmica y su contradictoria estructura clasista" 3. Igualmente, la interpretacin errnea del concepto de hegemona es otro ejemplo de tergiversacin de una categora forjada en el marxismo, la cual, "fuera de su uso europeo occidental que alude a la forma de dominacin por consenso en el interior del espacio metropolitano y coercin en la periferia, explotacin atenuada adentro y sobreexplotacin afuera...induce a pensar que el poder se estructura por medio de la libre competencia de ideas, imgenes y representaciones, que termina por favarecer a los concursantes polticos ms meritorios" 4 El trabajo de investigacin y poltico desde la medicina social, esta expuesto ahora a todo ese tipo de tergiversaciones que redundaran en dos errores polticos muy graves: fijar como lmites para la accin y el conocimiento, los que fueran posibles gradualmente dentro de las reglas de juego establecidas por la burguesa, con lo cual a lo mximo que podramos aspirar es a un "socialismo a la europea occidental, slo que sin periferia de donde extraer excedentes econmicos para
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atenuar los efectos de la explotacin" 5 y, segundo, "pensar que el robustecimiento de la sociedad civil es un sinnimo de entrada en la era de las grandes organizaciones de masas" 6 cuando casos como la historia poltica del pueblo norteamericano demuestran exactamente lo contrario. Es en medio de ese proceso de endurecimiento de los sectores de poder, y de restriccin cada vez mayor de las posibilidades de supervivencia, que a las capas medias que alimentan el trabajo intelectual, acecha el peligro de la confusin ideolgica, cuestin de la cual no esta exenta la Medicina Social. Semejante coyuntura favorece el surgimiento de tesis reformistas que pueden afectar la coherencia poltica y la objetividad cientfica de nuestro quehacer. Tales condiciones crean al ambiente propicio para que se revitalicen conceptos de moda en el lxico sanitario como los de "reforma" y "participacin" para la salud, cuya definicin tergiversada puede enmascarar una ofensiva reformista. La luchas sociales y el quehacer cientfico son interdependientes y por eso la produccin cientfica y el quehacer tcnico se abren paso en nuestros pases en ese contexto conflictivo y contradictorio. Es ah, donde se estn modelando las posibilidades y caractersticas actuales de la Medicina Social Latinoamericana. "Mientras en los aos setenta se logr dar pasos firmes en el rescate de la esencia social de la salud y se lograron avances de trascendencia en el replanteamiento de la investigacin y la prctica, parece que en la dcada anterior y en los aos recientes dicha tendencia va perdiendo fuerza. Si por un lado, la derecha pretende rescatar los viejos recursos ideolgicos del determinismo biolgico o remozar las tesis empiristas de la investigacin bajo modelos popperianos e introducir esquemas del reduccionismo funcional como el "enfoque de riesgo" y la epidemiologa clnica, por otro lado surge el peligro de una "izquierda" conciliadora y reformista, con un discurso mistificador que termina promoviendo alternativas distractoras, y favoreciendo el desarme ideolgico. Resulta ilustrativa la aplicacin acrtica de modelos de prctica correspondientes a estrategias internacionales que, encubiertas de un ropaje democrtico y de sentido social, han involucrado la creatividad
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y experiencia de muchos cuadros intelectuales que, de uno u otro modo, se ven envueltos en la lgica y proyeccin final de esos programas cuya intencionalidad es ajena al inters histrico de las mayoras. El objeto del presente estudio es el anlisis de los desarrollos terico-metodolgicos alcanzados en la investigacin epidemiolgica ( produccin y distribucin de la salud-enfermedad ). Si bien tenemos conciencia de la gran riqueza que resultara de un anlisis que articule las tres reas bsicas de la Medicina Social: epidemiologa, prctica mdica y saber, sobre estas dos ltimas trataremos apenas de delinear en este momento introductorio, los nudos crticos que permitan establecer algunas pautas preliminares para una eventual indagacin ulterior de sus desarrollos metodolgicos. Por otra parte, el hacer este bosquejo es sin duda trascendentalmente importante para el abordaje del objeto epidemiolgico, en la medida en que aquello nos permitir no perder la dimensin totalizadora y unitaria de este campo en relacin con el saber y la prctica.
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Breves Anotaciones sobre la Investigacin de la Prctica y el Saber

Edmundo Granda Es posible apuntar algunos aspectos que llaman la atencin en la investigacin en Prctica en Salud y que obviamente repercuten en la construccin de la imagen del objeto epidemiolgico, toda vez que el planteamiento del problema en este campo entraa una politicidad adelantada en el tiempo que pretende, a travs de la praxis tranformar la realidad particular en salud como parte del empeo de transformacin social global. En base a un grupo seleccionado de trabajos elaborados por autores ms representativos de la produccin en este campo en Amrica Latina, que no agota ni mucho menos todas las aportaciones que se estn dando, es posible hacer algunas reflexiones generales acerca de la construccin de la imagen del objeto Prctica Mdica, aspecto que obviamente entraa una serie de cambios metodolgicos que no podrn ser cubiertos en el presente estudio. Posiblemente, el problema esencial que debe tomarse en consideracin es el desplazamiento del "espacio" de inters en la investigacin histrico social sobre la prctica en salud desde lo econmico hacia lo poltico-ideolgico. La bsqueda de los determinantes del surgimiento y desarrollo de las acciones y servicios de salud se haba centrado bsicamente alrededor de los procesos econmicos. Juan Csar Garca en su estudio "La Medicina Estatal en Amrica
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Latina (1880-1930) plantea que "En el modo de produccin capitalista, la medicina se desplaza del espacio religioso y poltico donde se encuentra en los modos de produccin pre-capitalistas para articularse con el proceso de produccin econmico... La regin econmica juega, entonces, el papel dominante en la estructura social y a este se vincula tambin la medicina variando las. formas concretas de su articulacn segn las maneras en que se implanta el capitalismo"7 . Segn Garca la medicina comienza su tranformacin desde el momento mismo en que surgen los supuestos de la produccin capitalista, en el perodo de acumulacin originaria que permite la acumulacin de obreros libres y medios de produccin. La medicina interviene sobre los obreros libres que no pueden ser absorbidos por la manufactura colaborando para su confinamiento "mediante instituciones tales como asilos, casas de trabajo, de disciplina y orden necesarios para el trabajo industrial" . Un segundo espacio de intervencin de la prctica mdica ocurre alrededor de la circulacin de mercancas. La cuarentena se convierte en una traba para el comercio y por lo tanto la lucha contra las enfermedades que justifican la cuarentena pasa a constituir un problema de preocupacin mdica. Un tercer aspecto se relaciona con la necesidad de incrementar el rendimiento de la fuerza de trabajo, debido a lo cual las enfermedades debilitantes9 y la fatiga o agotamiento de la fuerza de trabajo aparecen como objetos del trabajo mdico. Por ltimo, en fases avanzadas del capitalismo, la prctica mdica pasa a ser un sector de realizacin del valor de las mercancas, insumos, y medicamentos, as como una instancia para la extraccin directa de plusvala. La medicina estatal se relaciona con los determinantes indicados, en distinta intensidad y de acuerdo al requerimiento de la reproduccin de las relaciones de produccin capitalista. Garca reconoce adems que la medicina puede ser utilizada como excelente herramienta poltica para disminuir las tensiones sociales en ciertos sectores de la poblacin. Bajo este planteamiento se privilegia, entonces, la calidad
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ntica de apoyo para la acumulacin de capital que cumple el Estado a travs de la prctica mdica, sin dejar de lado su carcter legitimador. Otros autores resaltan, en cambio, las acciones de legitimacin, generacin de consenso y control que tiene la prctica mdica; entre ellos se inscribe el trabajo de Clara Fasler "Planificacin, Salud y Desarrollo", mientras que Hugo Mercer destaca la subordinacin de los servicios al valor econmico y poltico que se les asigna dentro de la lgica del capital. 11 La dialctica entre acumulacin y legitimacin tambin constituye la gua para la interpretacin de trabaosl que se desarrollan en el campo de la prctica odontolgica , para el estudio de las empresas mdicas, 14 o para el anlisis de los cambios ocurridos en las formaciones sociales concretas. 15 Partiendo de la categora nuclear "consumo de acciones y servicios de salud" y a travs del anlisis del carcter estatal de acumulacin y legitimacin, de las necesidades del capital y populares en salud, el CEAS desaroll varios estudios sobre servicios de salud 16 y ciencia en salud 17, los mismos que permiten visualizar la constitucin del objeto como producto de las contradicciones que se dan a nivel de la estructura y superestructura. Los planteamientos anteriores (que parten desde las fuerzas productivas y relaciones de produccin) han sido cuestionados por Madel Luz porque: 1. "El concepto de contradiccin slo es empleado estructuralmente, esto es, en el sentido de las contradiciones del sistema". Las contradicciones por las clases y grupos no tienen lugar importante en el anlisis. 2. "Esas corrientes no consideran las instituciones como ncleos de poder central. Los micropoderes o son asimilados al Estado, como aparatos, o son simplemente reflejos del aparato productivo... se termina viendo el aspecto estructural de las instituciones como reflejo de la dominacin; luego somos llevados a ver toda institu148
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cin como prctica de dominacin y a pretender una desinstitucionalizacin radical de la sociedad. Somos llevados a una visin poltica anarquista" 18. De lo que se tratara es de "explicar las contradicciones institucionales tanto a nivel del discurso/prctica y a nivel interno del discurso, como a nivel de las respuestas de aquellos
a quienes la institucin intenta encuadrar" 1. Para
cumplir con este objetivo, se debera desarrollar un abordaje especficamente poltico de las instituciones descubriendo en ellas su "densidad especfica como modo de poder de un modo de produccin social, evitando reducirlas a un reflejo de las fuerzas productivas o a la funcin de reproductora de las relaciones sociales de produccin" 20. El anlisis dialctico de las instituciones posibilitara observarlas en movimiento, en lucha, en la medida en que las reconoce como parte de una estrategia hegemnica, entendiendo la hegemona como proceso, "como prctica siempre recomenzada y contradictoria" 21 Para Madel Luz las instituciones seran al mismo tiempo civiles y polticas, puesto que la divisin civil/poltico, privado/estatal sera totalmente artificial, intituciones que sobre todo mantendran su ligazn vital, orgnica con las relaciones de produccin. "Integrando lo "civil" en lo poltico (en el Estado), lo "poltico" (aparatos) en lo civil (asociaciones, sindicatos, rganos de todos los tipos que constituyen las vas de organizacin de los grupos y clases sociales) podremos tener presente no apenas la universalidad del Poder (hegemona), mas tamben su reverso necesario: la Resistencia, la Contrahegemona, 'lo que no tiene gobierno ni nunca tendr'. Las instituciones son as, lugar privilegiado de lucha poltica" 22 En los trabajos de Madel Luz, el objeto aparece situado a nivel de la contradiccin hegemona-contrahegemona institucional nica, mientras que en los ltimos trabajos de Sonia Fleury 23 y Mario Testa-Carlos Bloch 24 aparece una diversificacin institucional "civil" y "poltica", siendo las instituciones 149
de la sociedad civil donde debera depositarse el esfuerzo y accionar de los intelectuales para "construir la direccin poltica y cultural de la sociedad, es decir su voluntad colectiva y su reforma intelectual y moral" 25, toda vez que "son las ideologas, cuya sede es la sociedad civil, lo que determina a las situaciones contribuyendo a crear la nueva historia a travs de un nuevo poder que se crea, en lugar de justificar el poder constituido" 26, de lo que se desprende que la conquista de la hegemona se lograra a travs de una larga lucha por la transformacin de las instituciones de la sociedad civil que al mismo tiempo parece que terminaran por transformar la sociedad poltica y la estructura econmica en su conjunto. Esta es una interpretacin contrapuesta al pensamiento y prctica que manifiesta la necesidad del descubrimiento de las condiciones de transformacin, las mismas que permitiran el accionar partidario y la toma del poder como nico medio para cambiar las relaciones de produccin, en donde las instituciones (de acuerdo a como las concibe Madel Luz) constituiran un espacio privilegiado de lucha para la consolidacion del poder proletario. Adems, es conveniente anotar que en aquel punto de vista el hilo conductor parecera despalazarse desde lo econmico a lo ideolgico. Bajo el planteamiento anteriormente mencionado, el objeto de estudio de la prctica mdica se sita en los trabajos de Testa alrededor del poder en el sector salud 27, mientras que Sonia Fleury visualiza las polticas sociales.2 8 Si bin la aproximacin que privilegia las fuerzas productivas y relaciones de produccin, permite tan slo la visualizacin de las constradicciones a nivel estructural y no concibe las instituciones como ncleos de poder, sinembargo la propuesta de Bobbio, a la que plegan algunos investigadores latinoamericanos, minimiza la importancia de la propiedad de los medios de produccin como eje para la constitucin del poder y como barrera fundamental para el cambio de la "sociedad civil" burguesa inmensamente represiva y de la estructura social dependiente, aspectos que tienen fundamental importancia para la formulacin de las estrategias de lucha en el campo de la salud. 150
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Para otros, la prctica en salud se desarrolla por influencia de los cambios estructurales ocurridos en la sociedad pero es la medicalizacin la que tambin explica su conformacin: "la extensin del campo de normatividad de la medicina a travs de la definicin de nuevos principios referentes al significado de la salud y a la interferencia mdica en la organizacin de las poblaciones y de sus condiciones generales de vida". 29 En la bsqueda de expresiones alternativas de la prctica de salud no subordinadas, Menendez recurre a una "lectura que articule los procesos productivos e ideolgicos, en los cuales las clases subalternas aparezcan como sujetos de las luchas y las transacciones y no como meros objetos de manipulacin" encontrando en las tendencias de autogestin en salud la respuesta a su interrogante, "procesos de autogestin "que siempre han sido absorbidos o destruidos por el sistema dominante... pero que pueden significar una alternativa embrionaria y nuclear de otras alternativas". 30 Catalina Eibenschutz propone la participacin popular como ejercicio del poder por parte del pueblo a travs del anlisis de las fuentes de poder en cada momento histrico y en cada sociedad, con miras a la construccin de la contrahegemona. 31 Los nuevos aportes de conocimiento que ha ofrecido esa lnea de estudio que ha propuesto el desplazamiento del objeto desde lo econmico hacia lo poltico, son incuestionables, tanto en el plano terico, cuanto en el metodolgico y en la organizacin del quehacer en salud, quedan sin embargo cuestionamientos relacionados con la praxis poltica, los mismos que deben ser analizados. La investigacin sobre el saber en salud constituye otro de los campos de la Medicina Social cuyo tratamiento no corresponde a este componente, pero que se esboza aqu, porque contribuye a la comprensin del escenario ideolgico que rodea la produccin metodolgica. La Produccin y Transmisin del Saber constituyen los objetos privilegiados de un importante nmero de trabajos latinoamericanos. 151
Al inicio de la dcada de los 70 los trabajos de Foucault y muy especialmente "El Nacimiento de la Clnica" 32 impactaron con fuerza el pensamiento de la Medicina Social latinoamericana. En su libro, Foucault "..intenta un anlisis estructural de un significado -el objeto de la experiencia mdica- en una poca en la cual, antes de los grandes descubrimientos del siglo XIX, ste ha modificado menos sus materiales que su forma sistemtica. La clnica es a la vez un nuevo corte del significado, y el principio de su articulacin en un significante en el cual tenemos la costumbre de reconocer, en una conciencia adormecida, el lenguaje de una "ciencia positiva" 33. Este nuevo anlisis epistmico que inagura Foucault permite al mismo tiempo estudiar las formaciones discursivas, las positividades y el saber en su relacin con las figuras epistemolgicas y las ciencias. "Por episteme se entiende en verdad, el conjunto de relaciones que pueden unir, en una poca dada, las prcticas discursivas que dan lugar a figuras epistemolgicas, a ciencias, eventualmente a sistemas formalizados; el modo segn el cual, en cada una de las formaciones discursivas se sitan y operan los pasos a epistemologizacin, a cientificidad, a formalizacin... (el episteme) es el conjunto de relaciones que se puede descubrir, entre las ciencias, cuando son analizadas a nivel de las regularidades discursivas". 34 El anlisis epistmico en salud abre un campo indefinido de relaciones. Los trabajos de Foucault enriquecen grandemente la comprensin de la Clnica y de la Psiquiatra y posibilitan su aprehensin como formaciones discursivas, saberes y ciencias: "La medicina clnica seguramente no es una ciencia. No slamente porque no responde a los criterios formales y no alcanza el nivel de rigor que se puede esperar de la fsica, de la qumica y an de la fisiologa, mas, tambin, porque ella comporta un cmulo, apenas organizado, de observaciones empricas, de tentativas y de resultados brutos, de recetas, de prescripciones terapeticas de reglamentaciones institucionales. Sinembargo, esta no-ciencia no excluye a la ciencia: durante el siglo XIX estableci relaciones definidas entre ciencias perfectamente constituidas como la fisiologa, la qumica o la microbiologa; an ms: di lugar a discursos como el de
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la anatoma patolgica, al que sera presuntuoso dar el ttulo de falsa ciencia." Sobre una matriz de anlisis cuyo eje constituye el materialismo histrico y con los aportes del abordaje epistmico y aquellos elaborados por Canguilheim 35 se desarrollan avances sobre la comprensin de las especificidades del trabajo mdico como base para la constitucin del saber. Donnangelo, M.3 6 y Gongalves, R.3 7 estudian la forma como la manutencin y recuperacin del cuerpo se constituyen en objeto de la prctica mdica en el capitalismo, lo cual permite la unificacin de la interpretacin feudal distinta de la enfermedad y el dao fsico, y la unificacin, bajo la conceptualizacin gobernada por la clnica (clnica mdica y clnica quirrgica), de aquellos postulados tericos distintos que sustentaban las prcticas del cirujano y del fsico de la poca feudal.3 8 Por otro lado, la reforma hospitalaria capitalista factibiliza la constitucin de un espacio donde es posible la visin homognea, individual, biolgica y tcnica (no social) de la enfermedad. Schraiber 39 describe as este cambio: "Al mismo tiempo, sinembargo, en esa reorganizacin de la prctica hospitalaria, por un lado, los procedimientos van siendo caracterizados como intervencin sobre el individuo en base al estudio comparado de los casos, en base al estudio y control del medio. Por otro lado, el espacio en el cual son realizados esos procedimientos (el espacio hospitalar) va siendo caracterizado como compuesto de medios individualizados en un espacio colectivo, y al mismo tiempo espacio colectivo individualizado y aislado del medio social. Tales caractersticas posibilitan la observacin del colectivo como el conjunto de las observaciones individuales, y de estas ltimas, a su vez, como observacin de casos totalmente aislados y controlados en su individualidad. Ocurre as una aproximacin a los casos que se los toma, exclusivamente, en cuanto individuos biolgicos, y una aproximacin de sus situaciones vitales reducidas apenas a los procesos biolgicos en ellos presentes". En este mismo campo, Juan Csar Garca brinda aportes anafundamentales. En su artculo "The Laziness Disease liza cmo surge y se desarrolla el concepto "enfermedad de la
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pereza": "La produccin intelectual relacionada con el proceso de trabajo slamente puede desarrollarse si existen condiciones o si las posibilidades de existencia de dichas condiciones se hallan presentes, entre las cuales, la base material es la ms importante... El reaparecimiento de los conceptos de enfermedades debilitantes y de medicina tropical pueden ser interpretados como relacionados con los cambios en la situacin econmica y militar" 41. Es decir, un nuevo concepto que se acua y que pasa a integrar el discurso cientfico debe ser estudiado con el fin de encontrar sus relaciones con los procesos sociales. Juan Csar Garca nunca se enreda en anlisis oscuros de dudosa filiacin, su mtodo siempre es la dialctica materialista y su hilo conductor la economa. Es por sto que vale la pena abundar un poco sobre este tpico: Parte del planteamiento Lukacsiano, en el que "las categoras no slo tienen un significado objetivo sino tienen una historia objetiva y subjetiva: una historia objetiva porque algunas categoras presuponen un estado definido de evolucin del movimiento de la materia; la historia subjetiva de las categoras es el duscubrimiento por parte de la conciencia humana". Establece que los trminos "perezoso", "negligente" o "vago" aparecen cuando el hombre latino deja de ser concebido como hombre y pasa a ser tomado como sirviente o esclavo en el proceso colonizador. Posteriormente, debido a la forma de explotacin algodonera (de plusvala absoluta) que implementa el imperialismo en el sur de los Estados Unidos y en Amrica Latina, aparece la necesidad de dar una solucin al requerimiento de incremento de capacidad de trabajo durante un tiempo determinado y por lo tanto de superar el problema de la "pereza". Surge entonces -segn Garca- el intento de explicar cientficamente las causas de la "pereza". El anquilostoma aparece como causa explicatoria porque produce una toxina. Despus se sustenta su naturaleza predatoria y por ltimo nace la teora de la deficiencia, slamente cuando el pensamiento mdico acepta la posibilidad de que aspectos no biolgicos y ligados con la distribucin del producto del trabajo aparezcan como causas de la enfermedad.
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Los trminos epidemiolgicos como "erradicacin, control y vigilancia surgen hacia la superestructura desde la prctica social y ms especficamente desde el campo de batalla... el concepto de erradicacin es propuesto prematuramente sin conocimiento de lo que se va a obtener y emerge cuando la eliminacin del adversario, el competidor, el enemigo, es deseable y an posible. En el capitalismo de libre competencia, la lucha por la supervivencia es total y la rendicin incondicional del enemigo es una condicin de supervivencia. El capitalismo monopolista asume una alianza con los competidores; primero el control y luego la vigilancia del enemigo... Estas categoras que se originan en la estructura econmica llegan a la super-estructura y permean los lenguages mdico, militar y poltico entre otros. No existe coincidencias o prstamos, slo categoras histricamente determinadas que luego se rehusan a desaparecer cuando fracasan" 42. Sin lugar a dudas, Garca propone una historia del saber y de las categoras cientficas totalmente diferente a la propuesta por Foucault y por los Foucaultianos. No es slamente necesario -segn Garca- revisar las prcticas discursivas, el saber y la ciencia, sino que estas deben permanecer atadas a un eje, que en ltima instancia es la economa. En este mismo mbito de la produccin del saber en salud, es posible ubicar los esfuerzos que se desarrollan en Amrica Latina por comprender los determinantes del desarrollo de la investigacin y la ciencia en este campo. Nuevamente, es Juan Csar Garca el que propondr una visin distinta en su trabajo "La Investigacin Mdica en el Campo de la Salud en Once Pases de la Amrica Latina". Y la novedad radica en que Garca no intenta slamente comprender el problema sino transformarlo. El considera que los pases latinoamericanos son capaces de planificar el desarrollo cientfico-tcnolgico mediante la elaboracin de indicadores que permitieran entender las leyes que rigen la estructura y el desarrollo de la ciencia y de esta forma hacer un uso ms adecuado de los mismos en el proceso de organizacin y administracin de actividad cientfica. En esta misma direccin, el CEAS elabora tres estudios
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dirigidos a comprender los determinantes cientfico-tecnolgicos de la investigacin en salud y que ya fueron mencionados anteriormente. Tan slo vale la pena anotar que en todos sus trabajos privilegia la categora consumo o utilizacin del conocimiento en salud en su intento de conocer los determinantes y relaciones, porque: "el conocimiento se integra en la produccin de bienes materiales o simblicos en el momento en que ste es consumido o utilizado. En la sociedad capitalista, el conocimiento se consume o utiliza productivamente como tcnica, al dinamizar o multiplicar la energa productiva del instrumento y la fuerza de trabajo, o liberando la energa del objeto de trabajo. Se consume, por otro lado, no productivamente como ideologa o como conocimiento en s. Al ser el conocimiento un producto/bien determinado, se integra en la produccin social en el momento en que es consumido o utilizado. El momento de consumo, de utilizacin social del conocimiento, acta, por lo tanto, como determinante fundamental para su propia produccin, distribucin e intercambio". 43
Adems del anlisis sobre la constitucin del saber mdico y de los determinantes de la investigacin y ciencia en salud, la Medicina Social latinoamericana ha realizado esfuerzos por comprender los determinantes del desarrollo del mtodo y tcnicas y ha propuesto innovaciones en estos campos: Los trabajos del CEAS1 han circulado ampliamente en Amrica Latina y han intentado superar el encuadre positivista tradicional para dar paso a la constitucin de un abordaje ms integral y abarcativo: Es tambin conveniente resaltar los aportes de Juan Samaja y especialmente su obra "Dialctica de la Investigacin Cientfica" 44 la que -en palabras de su
Breilh, J. y Granda E.- Investigacin de la Salud en la Sociedad, CEAS, edicin. 1988. 5ta. Breilh, J. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica, Fontamara, 5ta. edicin, Mxico, 1989. Otros trabajos del CEAS como "Problemas Metodolgicos en la Investigacin en Medicina Social; Epidemiologa entre fuegos; Epidemiologa:Mtodo y Poltica; Reproduccin Social y Salud.
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autor- constituye "un esfuerzo por llenar un notorio vaco de la literatura sobre el Mtodo de la Ciencia, el que se refiere a la Teora Cientfica y a los procedimientos para su construccin... nos enfrenta de manera insoslayable con la tarea de construir, para cada investigacin concreta, una perspectiva propia, en polmica con otras perspectivas, de cuya superacin depender en gran medida, el desenmaraamiento de nuestro objeto que las distorciones ideolgicas lo envuelven". Propone una interpretacin en la que la Ciencia de la Lgica de Hegel deje de ser un monumento metafsico para llegar a ser un instrumento para el anlisis y tratamiento de las matrices de datos de cualquier investigacin cientfica. Bajo este requerimiento, analiza el papel de la teora, la forma como se constituye el arte de operar con conceptos y en este acpite rescata la forma de anlisis invertido que realiza Hegel partiendo desde los valores, pasando por las variables y terminando en las unidades de anlisis, lo cual, reconoce, "produce una serie de consecuencias trascendentes, tanto para la concepcin de la realidad natural y social, cuanto para la organizacin cientfica y para la exposicin de resultados" porque a travs de la dialctica "el riguroso anlisis del contenido de una nocin, no slo da lugar a vacas reiteraciones de lo mismo -a tautologas abstractas- sino que tambin conduce necesariamente a una sntesis, a una produccin de nociones ms ricas, lo que nos pone ante la paradoja de concebir un anlisis"que engendra novedad, progreso, construccin sinttica". La Medicina Social latinoamericana va desmitificando, en esta forma, el carcter cientificista del saber mdico dominante. Este, se ha demostrado, responde a las necesidades del capital, a los requerimientos del Estado Capitalista de homogenizar, de individualizar, de tecnificar, de biologizar la interpretacin del proceso salud-enfermedad, de desarrollar la mquina corporal o cuerpo productivo, de impedir la desalienacin del sujeto social, de encerrarlo en el mbito del hospital que adopta la forma de hospital-escuela encargado de reproducir el saber dominante como tcnica y como ideologa: "Las referencias de igualdad social y de naturalizacin de los fenmenos reales, reproducidos en la prctica mdica a travs de su unicidad, uniformidad y tecnificacin, repercutirn en las
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prcticas educativas, tanto en trminos de su contenido, cuanto en las tcnicas didcticas y en las estructuras que pasarn a ser adecuadas a la transmisin de nuevos conocimientos exigidos por la prctica y a la reproduccin e inculcacin de los nuevos valores atribuidos al saber y a la intervencin mdica... Su origen (escuela y hospital-escuela) reside exactamente en la rearticulacin de las prcticas sociales en el modo de produccin capitalista, cuando entonces son constituidas como prcticas que, debiendo reproducir las relaciones de produccin como relaciones de clase, deben al mismo tiempo ocultar este carcter de clase en su reproduccin. De este modo, si las caractersticas de las prcticas sociales en el modo de produccin capitalista -entre ellas las que son propias de la educacin mdica escolar- posibilitan, efectivamente, la reproduccin de las relaciones de produccin, posibilitan tambin, en la medida en que, al mismo tiempo, ocultan el carcter de clase de esas relaciones, la construccin de una imagen distinta del papel de aquellas prcticas, que, en esta misma reproduccin se revisten en su rearticulacin de un significado aparente separado de su significado efectivo". 4 5 Al constituirse la prctica mdica y el saber en salud en relaciones necesarias para el desarrollo del capital, la escuela de medicina y el hospital-escuela no pueden salir de este encuadre. Juan Csar Garca 46 demuestra esta realidad en Amrica Latina en su profundo y bien hilvanado trabajo "La Articulacin de la Medicina y de la Educacin en la Estructura Social" 47. Parte del planteamiento de que "la prctica y el saber en el campo educacional y en el de la salud estn ligados a la transformacin histrica del processo de produccin econmica. En otras palabras, se sostiene que la estructura econmica determina el lugar y la forma de articulacin de la medicina y de la educacin en la estructura social". Pero, -segn Garca- es necesario no slamente estudiar el contexto especfico de cada pas latinoamericano, sino que tambin debe tomarse en consideracin el nivel de dependencia que cada uno de estos tiene con el imperialismo norteamericano. A partir de la periodizacin de la historia americana en tres etapas, puntualiza los aspectos estructurales y supraestructurales que caracterizan a cada una de ellas y resalta la prctica
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y la educacin mdicas impulsadas coherentemente con los intereses hegemnicos en cada uno de esos perodos. Se establecen las relaciones con el discurso imperante en salud pblica para los modelos interpretativos y modelos econmico-militares vigentes y advierte que "...la solucin de los problemas en el campo educacional y en el campo de salud tambin se enfrentan con obstculos difciles de salvar sino se toman en cuenta las fuerzas que actan en lo poltico y en lo econmico. La Belle y Verhine, en un artculo reciente expresan con respecto a la educacin "no formal" que a menos que existan cambios en los valores e instituciones asociadas con el proceso de estratificacin ocupacional de la sociedad, la educacin "no formal" no podr lograr sus objetivos de igualdad social y econmica" 8. Critica en esta forma el planteamiento fenomenolgico en educacin que a mediados del 70 ya comenzaba a tener fuerza. En efecto, la "Educacin Desescolarizada" 49 y la "Nemesis Mdica" 50 de Ilich tendran en esta poca gran influencia en el pensamiento sobre la educacin, en general y sobre la prctica y educacin mdica, en particular y posteriormente creceran notoriamente introducindose con fuerza en el pensamiento Mdico Social latinoamericano. En 1982 Garca critica a la fenomenologa porque "...no diferencia la produccin del concimiento cientfico de los grupos sociales que la financian, que en algunas circunstancias la orientan y que generalmente, la usan" 51. Adems, la fenomenologa -segn Garca- reduce todos los concimientos sociales a la motivacin, a la experiencia de lo inmediato y al consenso de la comunidad, lo que produce la negacin de los fenmenos estructurales, concentrndose en la experiencia diaria. En el campo de la salud, la fenomenologa niega el valor de la prctica mdica, da importancia a las estructuras mediadoras, las que protegen al individuo de las megaestructuras sociales productoras de enfermedad reduciendo as el papel del Estado y de las instituciones mdicas y educacionales. Transfieren el rol del accionar en salud al sector privado, al autocuidado y la autoinstruccin con participacin de las estructuras mediadoras. La fenomenologa es, por lo tanto, una respuesta lcida de la burguesa en un momento en que es necesario dejar tranquilo al Estado capitalista que soporta una aguda crisis fiscal, en que es necesario recabar apoyo de cualquier lugar para mantener las ero159
gaciones institucionales, en que es indispensable disminuir el gasto social y en que es urgente desarmar y confundir al pensamiento y accionar popular y democrtico. La fenomenologa produce un recorte substancial del objeto saber en salud y de la educacin. Todo el esfuerzo desarrollado por la Medicina Social por comprender ms profundamente los determinantes de la prctica y saber en salud son criticados por esta corriente y en su lugar aparecen concepciones totalmente pobres: no se requiere conocer los determinantes de la prctica mdica oficial porque esta es iatrognica, no se necesita comprender los determinantes y relaciones de la educacin escolar porque esta es abstracta, represiva y poco relacionada con la realidad, en su lugar, debe introducirse la educacin desescolarizada, lo cual lleva a la conclusin de que la lucha por las reformas y cambios al interior de la escuela y el hospital-escuela son intrascendentes. No se requiere reformular el mtodo, criticar y ubicar a la lgica formal dentro del mtodo, dar posibilidad a la dialctica, porque la intuicin repetitiva la sustituye. No es conveniente conocer el intrincado mundo de la ciencia y sus relaciones porque no existen leyes de lo social, poque no es posible fundar un encuadre nomottico sino tan slo ideogrfico, con lo cual, de un plumazo, tambin se desconoce la posibilidad de la transformacin social y se desvaloriza el empeo que la Medicina Social vena desarrollando con el fin de apuntalar desde el plano particular aquel intento de tranformacin general, al mismo tiempo que descubra las bases de su propia transformacin. Garca sale al paso y propone que "La Universidad puede determinar con cierto grado de autonoma la organizacin de sus actividades y la reinterpretacin de las necesidades sociales provenientes de la estructura externa...". "Los cambios en la prctica mdica parten del cuestionamiento del ejercicio profesional vigente y que la universidad puede incidir en la transformacin de esa prctica mediante una estrategia educacional adecuada que permita el reordenamiento del saber acumulado, la construccin de un nuevo saber, la comprensin de la insercin social de la prctica mdica y la incidencia sobre las relaciones sociales de produccin en que est inmersa la prc160
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tica mdica". Garca se sita directamente en este trabajo, sobre la reforma o cambio de la educacin mdica escolarizada, sto es, sobre el "para qu" de todo el esfuerzo interpretativo o "filosfico" desarrollado por la Medicina Social latinoamericana. El mismo llev a cabo una inmensa investigacin tendiente a establecer las bases estructurales de la educacin mdica latinoamericana y dise los pasos generales que deban cumplirse para activar una reforma consonante con los intereses de nuestros pueblos. 53 La reforma educativa escolarizada constituye, entonces, otro de los objetos problema de estudio que abarca la investigacin mdico social en el mbito del saber. A ms de los trabajos ya mencionados de Garca, vale la pena tomar nuevamente en consideracin el trabajo de Cecilia Donnangelo, "Sade y Sociedade"5 4 , que aborda el anlisis de la "Medicina Comunitaria" como empeo reformista, la misma que -en palabras de la autora- "...corresponde a la bsqueda de racionalizacin-de la prctica mdica por medio de la manipulacin de aspectos parciales de la estructura de produccin de servicios, al mismo tiempo, una tentativa de integracin de lo social a la prctica, a travs de modalidades consistentes con los lmites de la reforma que se proponen realizar;:. La connotacin primera de esas propuestas es dada por la posibilidad de compatibilizar 'reforma mdica' y preservacin de la estructura predominante de atencin mdica... la interferencia sobre los grupos que constituyen el objeto de la prctica con fines de reorientar sus patrones de accin social y compatibilizarlos poltica e ideolgicamente con el patrn dominante polticoideolgico". En el mismo mbito de la reforma educativa escolarizada, Lilia Schraiber 55 reflexiona sobre las contradicciones existentes en las propuestas tradicionales de las reformas de la enseanza mdica: las prcticas sociales, incluida la educacin, al ser concebidas ideolgicamente como prcticas eminentemente tcnicas, sus contradicciones son interpretadas como "desajustes formales o de contenido tcnico, una vez que las propias relaciones entre las prcticas sociales son entendidas como relaciones de ajustes y adaptaciones entre ellas". Pasan, enton161
ces, las contradicciones existentes en la educacin mdica a ser vistas como procesos de desajuste, ya sea en relacin a las necesidades sociales de produccin de servicios mdicos, ya sea en relacin al desempeo profesional efectivo (efectividad concebida como adaptacin a las "necesidades de salud de la poblacin"). Adems, en todos los casos se "pretende la reformulacin de la propia prctica mdica a ser conquistada mediante las transformaciones educacionales". En base a esta caracterizacin, la autora reconoce dos tipos de reforma: a) integrativa y b) relacionada con la cobertura de las "necesidades de salud del conjunto poblacional". La primera, "abordando las necesidades sociales bajo el ngulo del cuidado mdico individual, se centra en la necesidad de cambio del carcter fragmentario de la calificacin de los profesionales formados por la escuela como instrumento de recomposicin del acto mdico individual. La segunda, abordando la misma cuestin bajo el ngulo de la extensin del cuidado mdico, lo cual implica una rearticulacin de los servicios y tambin una revalidacin de los tipos de servicios predominantes, se centra en la mudanza del patrn de diversidad existente al interior del conjunto de las cualidades escolares, pretendiendo compatibizarlas al patrn estimado a partir de las necesidades de salud como medio de reorganizar la prctica. 56 En base a este planteamiento, analiza la reforma "cientificista" representada fundamentalmente por la "reforma Flexner" que sustenta "...una educacin en medicina, hoy en da consiste simultneamente en aprender, y aprender cmo; el estudiante no puede efectivamente saber, a menos que sepa cmo..." 57. Al ser concebida, en la propuesta "cientificista" la medicina como una ciencia similar a la fsica o la qumica, la prctica mdica es consecuentemente interpretada como una prctica puramente tcnica, excenta de determinaciones histrico-sociales y la formacin como una prctica clnica hospitalaria indisolublemente ligada a la investigacin de laboratorio. En las palabras de Schraiber, "la propuesta cientificista" es la elaboracin ms acabada -tanto en el plano conceptual cuanto en el plano de las prcticas-de las especificidades que adquiere la educacin mdica en el modo de produccin capitalista, y con esto, antes que una propuesta de reforma, se
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evidencia como una propuesta de sistematizacin y formalizacin de estas especificidades" 58. Entre las propuestas integrativas, Schraiber analiza la "medicina comunitaria" ya estudiada en el trabajo de Cecilia Donnangelo y por ltimo, critica las propuestas de reforma dirigidas a las "necesidades de cobertura del conjunto poblacional", descubriendo que el "ncleo de la reforma educacional se identifica con una reorientacin del privilegio de la calificacin especializada, en el sentido de la capacitacin en el conocimiento "prioritario" correspondiente a la frecuencia y simplicidad de las patologas". 59 En resumen, ninguna de estas reformas producen cambios profundos en la educacin mdica modelada por el capital. Para desarrollar una propuesta ms coherente ser necesario reconocer las contradicciones existentes en la propia prctica mdica y en la educacin en salud "para proponer prcticas que desenvolviendo las contradicciones puedan llevar al encuentro de formas de superacin de esas mismas contradicciones" En el momento actual, los movimientos de Reforma Sanitaria, al plantear una estrategia de lucha alrededor de la forja de una nueva conciencia sanitaria que factibilice la conformacin de un movimiento sanitarista de nuevo tipo, activan la ampliacin del objeto de estudio y requieren la implementacin de nuevos caminos metodolgicos que estn conduciendo a la reactivacin de estudios dirigidos a comprender la forma en que se genera el saber popular en salud y a descifrar la educacin en salud escolarizada y no escolarizada. Por otro lado, las experiencias desarrolladas por el nuevo pensamiento mdico social (salud colectiva) han abierto espacios diferentes al hospital-escuela en donde se registran las heterogeneidades sociales, se quiebra la visin tecnicista, biologicista y singular de la enfermedad, lo que consecuentemente permite proponer nuevas interpretaciones del saber y de la prctica en salud que en el presente enriquecen grandemente las posibilidades de pensar en nuevas propuestas de reforma educativa y del saber en salud que apuntalen la transformacin de las actuales condiciones de vida de los pueblos latinoamericanos.
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LA EPIDEMIOLOGIA (CRITICA) LATINOAMERICANA ANALISIS GENERAL DEL ESTADO DEL ARTE, DEBATES Y DESAFIOS ACTUALES EN LA CONSTRUCCION DEL METODO
Jaime Breilh
Aportaciones Centrales del Movimiento Latinoamericano

El significado real de las aportaciones del movimiento latinoamericano, consolidado desde la dcada de los aos setenta, se establece en medio de las urgencias socio-sanitarias de los pueblos sobre-explotados de la regin y se mide comparativamente respecto a los postulados terico-metodolgicos y prescripciones prcticas de la Salud Pblica oficial y la medicina hegemnica. Lo que marca la diferencia sustancial de dicho movimiento, respecto a las escuelas convencionales, no es, como algunos lo comprenden, el buen uso, o utilizacin progresista de los mismos conceptos, tcnicas y lneas programticas de la vieja Salud Pblica, ni es tampoco la adaptacin "tercermundista" de modalidades simplificadas y hasta "folklricas" del saber y la prctica forjados en los centros imperiales -una especie de ciencia de segunda para pueblos subordinados-, muy en boga en esta poca'de las "revoluciones conservadoras". Por el
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contrario, esta vertiente innovadora surge alrededor de la adopcin de un pensamiento cientfico emancipador que ha roto las amarras conceptuales y poltico-ideolgicas de la Salud Pblica positivista y fenomenolgica de Norteamrica y Europa. Es por tanto una expresin particular de la lucha por la autarqua, significa el crecimiento y profundizacin especializada de una revolucin filosfica que hasta aos recientes se haba mantenido lejos o en la periferie de los campos tcnicos. De esa manera, este movimiento adquiere carta de identidad en la ruptura con los reduccionismos e idealizaciones de la ciencia neopositivista, porque para ejercer su vocacin transformadora, arranca de una construccin objetiva de la realidad y de un nuevo tipo de vnculos con el pueblo. El eje vertebrador de esa tarea contrahegemnica es el pensamiento materialista dialctico e histrico, conocido genricamente como marxismo, cuyas aportaciones decisivas frente al avance del saber en salud y a la transformacin de la prctica fueron expuestas en un trabajo anterior: 61 a) La forja de una cultura de la transformacin, libre y desalienada, que fertiliza un quehacer innovador y favorece un clima de compromiso con las clases sociales subordinadas. b) La consolidacin de un saber crtico, no contemplativo, que busca transformar los objetos de conocimiento, una verdadera revolucin en los postulados filosficos del pensamiento cientfico en salud, superando las bases empristas y neopositivistas que han impregnado la investigacin hegemnica con su visin esttica y reduccionista, y abriendo amplios caminos para la investigacin de un mundo en movimiento en el que es necesario comprender de otra forma la relacin entre lo biolgico y lo social, entre los eventos individuales y colectivos, entre la necesidad y el azar, con lo cual ha permitido transformar sustancialmente el principio de causalidad. c) La profunda renovacin del mtodo cientfico, rescatndolo de las posturas racionalistas y empiristas, me165
diante una articulacin ms objetiva y dinmica de los mtodos deductivo e inductivo en correspondencia con una nueva formulacin de la lgica (dialctica), produciendo un cambio en la metodologa para reestructurar la integracin de la base emprica y la construccin terica en el proceso investigativo y para formular la relacin adecuada del anlisis cualitativo y cuantitativo, para lo terico y lo prctico, en el proceso de verificacin y demostracin cientficas, dando como resultado una reconformacin del papel y a veces an del contenido de las tcnicas observacionales; d) Una interpretacin objetiva de las instancias de la "prctica" y el "Estado", desentraando su verdadero carcter y fuerzas determinantes y transformando las concepciones funcionalistas del quehacer. e) La transformacin que produjo en la teora del conocimiento que ha posibilitado un estudio objetivo de los determinantes y caractersticas del saber en cuanto problemas de la formacin y desarrollo del pensamiento cientfico, del saber tecnolgico, del saber popular ms estructurado de la "medicina popular" y del saber "casero", as como las hondas repercusiones que esta teora trajo para la pedagoga y el proceso de enseanza aprendizaje en salud por medio del surgimiento de las modalidades de trabajo-estudio. Alrededor de ese marco de ruptura, la investigacin latinoamericana en Medicina Social se ha consolidado en estas dos ltimas dcadas. La poca de las investigaciones dbilmente fundamentadas y de orientacin metodolgica titubeante ha comenzado a dar paso a una era de mayor solidez terico-metodolgica y ms clara articulacin poltica. El hecho es que, al margen de cualquier consideracin que se pueda hacer sobre tendencias y de los desacuerdos que estn plantendose conforme crece y se diversifica la lnea, lo que es cierto es que la nueva corriente va mostrando signos de afianzamiento y depuracin en el mtodo, forjando y haciendo operables propuestas innovativas que denotan creatividad y rigor. 166
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Tan es as, que cuando se contrasta los ms recientes materiales latinoamericanos sobre mtodo epidemiolgico y teoras sobre causalidad, por ejemplo, con aquellos publicadas estos das por poderosas entidades sajonas que capitanean la epidemiologa positivista y se enrolan en la nueva prctica lucrativa y empresarial en que va sumergindose crecientemente al quehacer epidemiolgico en dichos contextos, no puede dejar de reconocerse una oposicin diametral entre el enfoque integrador y dinmico de las investigaciones latinoamericanas y el avance unilateral y formalista con que los tericos de la orilla dominante profundizan en un refinado neopositivismo, a veces de corte popperiano y en otras de fundamento induccionista. Precisamente, a manera de ilustracin del corto alcance epistemolgico que caracteriza los debates epidemiolgicos de la lnea "hegemnica", en el simposio de la "Society for Epidemiological Research" (Junio de 1985) convocado por Rothman, puede mostrarse como testimonio de ese empirismo un fragmento de la ponencia presentada por un conocido epidemilogo quien, situando los trminos de la discusin sobre causalidad epidemiolgica entre el deduccionismo popperiano y la induccin de Bacon, Hume y los empiristas, explica las propiedades de las causas as: "el concepto pragmtico de una causa o determinante es cualquier factor que produce una diferencia; en una situacin dada tiene un efecto o produce un cambio..." y "...en epidemiologa reconocemos la probable presencia de una causa de un trastorno de la salud, por su coincidencia, fuera de lmites acordados de probabilidad, con el supuesto efecto. Es decir el factor (x) y el resultado (y) estn estadsticamente asociados" 63. De esa forma, el autor "moderno" sigue rescatando la vieja tradicin empirista y coloca en el centro de la investigacin causal los principios asociativos del plano fenomnico que Hume (17111776) sistematiz, -semejanza, contiguidad y causalidad- y su concepcin acerca de los principios de relaciones factuales, -contiguidad, prioridad y conjuncin- que son los mismos que los epidemilogos de esa escuela han desarrollado desde la poca de oro de Bradford Hill, reduciendo la investigacin epidemiolgica a un refinado anlisis de los fenmenos o expresiones formales cuantificables. Entonces, como lo hemos expuesto en otro trabajo 64 "...las teoras epidemiolgicas con167
temporneas de base positivista y neopositivista, aunque conllevan aportes valiosos para el proceso de construccin de la epidemiologa moderna y reunen una rica experiencia, sinembargo se enmarcan en esa visin reduccionista y expresan, bajo distintas modalidades, las distorsiones de los determinismos antes sealados. En efecto, desde los postulados de MacMahon (1960) 65, pasando por los planteamientos de obras como las de Leavell y Clark (1965) 6 , varios textos del tipo del de Lilienfeld (1976) 67, hasta los trabajos ms actuales como los de Susser (1973,1988) 68 69 y los ms recientes de Rothman (1986,1988) 70 71 pretenden conjuntar lo social y lo biolgico por medio de la simple asociacin externa. As, toda la produccin positivista asume de una o de otra forma una cosmovisin que dicotomiza lo social y lo biolgico y fracciona la realidad, congelndola en factores aislados con los cuales reduce la determinacin de los procesos de la salud-enfermedad a las relaciones llamadas "causales" que se establecen por asociacin emprica. Frente a esa persistente reduccin y parcelamiento de la realidad, la escuela latinoamericana insurge, pese a sus tremendas limitaciones y dificultades, como una alternativa de mayor objetividad que, utilizando un enfoque contrario, devuelve a la mirada cientfica la capacidad de reflejar la compleja y dinmica unidad de los procesos y de articularse ricamente a la praxis. A continuacin se discuten algunas de las aportaciones ms importantes que la Medicina Social (Salud Colectiva) de Amrica Latina ha ofrecido, para el adelanto metodolgico en el conocimiento de los problemas de la salud.
Relacin con el Sujeto Popular: Una Politicidad Replanteada

En la cienciologa contempornea se reconoce el peso determinante de los vnculos prcticos de una ciencia respecto a su configuracin interna. Efectivamente, el avance metodolgico en las disciplinas cientficas, no depende slo de ese hilo conductor y proceso acumulativo interno, "aun cuando toda
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ciencia mantiene cierta lgica interna en su desarrollo y una autonoma relativa respecto a los acontecimientos histricos generales, sinembargo sus contornos bsicos se modelan como expresin de los desarrollos generales de la formacin social" 72, y la dimensin prctica de la ciencia constituye el principal proceso mediador en esa relacin. La praxis cientfica tiene ese estatuto jerrquico y es necesario enfocar su importancia frente a la metodologa. Hay dos dimensiones de la politicidad de la ciencia que deben reconocerse en el anlisis epistemolgico para la comprensin del problema del mtodo. Una politicidad "externa" que radica en el contenido y proyeccin clasista de los vnculos del trabajo cientfico con la sociedad y el poder, lo que podra referirse a la relacin entre lo general y lo particular, y una politicidad "interna" que se encuentra en la construccin del modo de pensar cientfico y que se expresa en la configuracin misma de las categoras y explicaciones que la ciencia incorpora. Es en referencia a esta segunda dimensin que Echeverra 73 plantea que el discurso cientfico slo puede ser innovador y operar como instrumento de transformacin "si es estructuralmente crtico, si vive de la muerte del discurso del poder, si resulta de una estrategia de contradecir". Hay la tendencia a considerar la primera forma, separndola de la segunda y descuidando la congruencia interna del quehacer cientfico. De esa falsa dicotoma surgen posturas equivocadas acerca del papel de la ciencia frente a las clases subalternas, reducindolo al problema del control de la ciencia y su uso, y descuidando la transformacin interna de las disciplinas. Es lo que Laurell 74 discrimina, por un lado, como una posicin que llamara democratizadora (la ciencia y la tecnologa derivada seran neutrales en s mismas y de lo que se trata es de dirigir su uso para el pueblo) y, por otro, como una posicin transformadora (la ciencia al responder sistemticamente a problemas definidos por la correlacin de poder se configura de acuerdo a intereses dominantes y por eso es necesario reconfigurarla an internamente). Entonces el problema de la politicidad es inherente a la forma en que histricamente se desarrolla el mtodo. La se169
leccin de objetos de estudio y la manera de construirlos cientficamente se interrelacionan dialcticamente, pero adems, esa modalidad de construccin favorece formas de praxis con una proyeccin social especfica, e inversamente, la forma de prxis es determinante frente al avance de la propia construccin interna de las categoras. Los investigadores latinoamericanos han desenvuelto su quehacer en distintos tipos de contexto. La heterogeneidad de los contextos implica para el trabajo: el enfrentamiento de diferentes condiciones estructurales, la posibilidad de aparicin de distintos objetos de estudio, la factibilidad de diversas articulaciones prcticas y la exposicin a distintas influencias tericas. Del reconocimiento de esos condicionantes se desprenden algunas reflexiones de inters para lo metodolgico. La diversidad estructural marca diferencias que deben anotarse. En primer lugar en las sociedades capitalistas dependientes, sean las ms atrasadas o las semi-industrializadas, el nfasis mayor del conocimiento crtico se proyect hasta aos recientes, hacia el enriquecimiento de los instrumentos y consignas del enfrentamiento social, puesto que en sociedades altamente polarizadas y enfrentadas, el conflicto mismo debe pasar a ser parte del objeto de estudio "salud", mientras que en las sociedades de transicin (ms ahora que se reconoce una transicin difcil), el mayor nfasis se otorga a la resolucin directa y prctica de los problemas tcnicos emergentes, por lo cual el problema necesariamente enfocado es la funcionalidad. Desde el punto de vista metodolgico, esas distintas realidades histricas conllevan fortalezas y debilidades propias. En Amrica Latina, las investigaciones que se han forjado en la crtica de la salud en las sociedades clasistas, han logrado fortalecer los recursos de las ciencias sociales y han mostrado un mayor esfuerzo para incorporar el materialismo dialctico y lograr una integralidad y penetracin en la esencia de las determinaciones, por eso han impulsado replanteamientos terico-metodolgicos segn las urgencias y posibilidades objetivas de cada contexto, pero, por ubicarse "fuera" del poder,
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en la oposicin poltica, ha disminuido su posibilidad de instrumentar tcnicamente las propuestas alternativas para las instituciones, porque las acciones se ejecutan insertndose junto a los sectores populares, con toda la riqueza y limitaciones que eso conlleva. En otras palabras, al margen de las pequeas fisuras que existen en la mquina estatal capitalista y que han permitido el desenvolvimiento vigilado de cuadros progresistas, el Estado drena poder a la poblacin, controla y subsume las propuestas que surgen en su seno y las desnaturaliza, restndoles su capacidad crtica y viabilidad como alternativas de construccin de un poder hacia "afuera". Lo grave es que, muchas veces, esa cuota relativamente pequea de poder vigilado que se entrega a los tcnicos en el aparato estatal, incluido el universitario, han subyugado a muchos de estos, hacindoles pensar que el poder popular puede fortalecerse desde el quehacer tecnocrtico y por el slo desarrollo de las fuerzas productivas. En cambio, el trabajo funcional en las sociedades de transicin ha empobrecido el horizonte crtico de la produccin en las mismas, pero ha potenciado su experiencia instrumental, aunque sea sobre bases interpretativas muchas veces equivocadas, producindose el efecto aparente de que son estas ltimas las que funcionan, cuando en realidad lo que ocurri fue que la conquista del poder democrtico real y la reconfiguracin de la esencia misma del Estado y su proyeccin, lograron replantear las posibilidades de impacto de los servicios y programas convencionales. As por ejemplo, lo que ha otorgado eficacia a los CDR cubanos, a los programas de salud familiar en la Isla, a las acciones preventivas en los mbitos del consumo y del trabajo, a los modernos recursos de la ciruga y diagnstico implementados en Cuba, etc., ha sido el efecto impulsor de la revolucin, la lgica de igualdad social que se torn hegemnica y el replanteo de las prioridades en la inversin y distribucin de la riqueza social y de los recursos tecnolgicos, que han transformado profundamente la calidad de vida, al margen de lo cual, no tiene ningn sentido interpretar la eficiencia del sistema de salud construido por la revolucin en la tierra de Mart, y peor an, pretender transportarlo a nuestro contexto, donde no se dan las condiciones anotadas. La lectura del problema metodolgico en nuestras socie171
dades, exige considerar entonces, especialmente para el caso de los pases capitalistas de la regin, que la diferencia estructural implica tambin una distinta evolucin del crecimiento y relaciones entre las clases, de sus sistemas de necesidades de clase y, como "son estos los aspectos que definen las condiciones objetivas para el surgimiento de las categoras 'celulares' (en el sentido marxiano), alrededor de las cuales gira el avance de los 'marcos tericos' ...no es de extraarse, por ejemplo, que dentro del campo de estudio de la epidemiologa los problemas obrero-industriales hayan alcanzado antes pertinencia y mejor horizonte de visibilidad en los pases con mayor desarrollo del capitalismo monoplico" 75 como Mxico y Brasil. Tambin los "condicionamientos estructurales definen las posibilidades subjetivas, las condiciones de acumulacin de conocimiento, las posibilidades para la elaboracin terica de los problemas, por parte de tcnicos, profesionales y cientficos politizados" 76.Si a eso se suma la diferencia de insercin prctica de los investigadores, unos vinculados a la accin partidaria, otros al trabajo gremial, a los sindicatos, a las federaciones barriales, etc., donde cada contexto presenta objetos de estudio distintos que presionan al desarrollo de categoras diferentes, se podr entender la aparicin de distintas tendencias y nfasis metodolgicos que se comentarn ms tarde. El movimiento latinoamericano est transformando la politicidad de la medicina social en esas dos dimensiones: primero, una articulacin distinta del trabajo acadmico y tcnico con el pueblo, mediante la superacin de ese paternalismo verticalista para contribuir a la formulacin de un proyecto histrico global de las clases subordinadas, proyecto que busca ampliar y consolidar los espacios democrticos de construccin de un poder popular en la gestin, que pretende rescatar la autarqua de los pases en las decisiones de salud y que se proyecta como instrumento de canalizacin de las necesidades ms profundas de las masas, incorporando la participacin de los grupos dominados como sujeto del proceso de conocimiento y, en segundo lugar, una reconfiguracin torico-metodolgica que se estructura alrededor del eje materialista dialctico, y permite reflejar la realidad objetivamente, en su movimiento
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y relaciones antes que en el contacto externo de cosas o "factores de enfermedad",transformando los diagnsticos, para entender los procesos mediante los cuales la "totalidad" (socio-econmica) con sus contradicciones determina el movimiento, las condiciones y lmites del desarrollo de la "parte" (patrones generales de salud) pero, a su vez, de qu forma las condiciones especficas de la "parte" (salud) contribuyen, dentro de esos lmites, en la configuracin y dinamismo del objeto-problema del quehacer, segn el momento y el sitio que se hayan seleccionado para actuar 77. Entonces, el movimiento latinoamericano recogi como uno de los desafos metodolgicos centrales el replanteamiento de la relacin sujeto-objeto, que implica una profundizacin de la relacin entre la ciencia y el saber popular. En la metodologa convencional el sujeto es la academia y/o el Estado, el objeto es la colectividad, la cual, en el mejor de los casos desempea un papel pasivo o de apoyo secundario en el proceso de conocimiento, y obviamente, los intereses u objetivos que se realizan son los del Estado y las fuerzas del poder. En cambio, la nueva corriente busca incorporar la colectividad al sujeto cognoscente bajo un nexo orgnico con los expertos "democrticos" y, los problemas epidemiolgicos de la colectividad son mirados bajo el inters histrico de esa poblacin. Por eso es que cobra especial trascendencia la inquietud planteada por Noriega respecto a la necesidad de trabajar tericamente sobre la participacin de los trabajadores en el proceso de conocimiento cientfico: "a)Genera conocimiento, difunde conocimiento o ambas?; b)Es tambin un problema tico y de respeto? (cosa no menor en la investigacin);y c)Es esencial como elemento poltico y de transformacin social?" 78 La trascendencia poltica de este modo integrador de construir los objetos-problema es la de recuperar la unidad de la realidad y entender los determinantes de su movimiento. La forma desarticulada con que la ciencia convencional mira la realidad lleva a una prctica igualmente desarticulada y superficial. Es decir, la lucha por la transformacin social y de la salud se enriquece e interalimenta con la transformacin de la ciencia y su mtodo, un proceso de revolucin social que se proyecta y recrea en la revolucin torica. 173
En sntesis, dos son las transformaciones metodolgicas que ha implementado el movimiento latinoamericano y que se relacionan al asunto de la politicidad de la epidemiologa: una modificacin del carcter y de los mecanismos de la relacin sujeto-objeto en la investigacin 1 y una construccin racional de los problemas de salud que supera la visin esttica y parcelaria de los factores para transformarse en una visin dinmica del movimiento de los procesos y sus relaciones, de tal modo que, pueda desentraarse la patogenicidad de una estructura social explotadora y conflictiva que destruye la vida e impone patrones destructivos, pueda develarse la manera en que una organizacin poltica dominante desnaturaliza el papel del Estado en funcin de la vida e introduce un comportamiento institucional corrupto, despilfarrador, ineficiente e ineficaz y, finalmente, las consecuencias epidemiolgicas de una cultura alienante y cohersitiva.
Nueva Construccin del Objeto Epidemiolgico y la Subsuncin de la Lgica Formal

Para la Medicina Social (Salud Colectiva) de nuevo cuo fue imperioso trabajar en la transformacin del mtodo y plantear una construccin distinta de la realidad. Los esquemas emprico-funcionalistas eran incongruentes con la necesidad de conocer a fondo para aportar a la transformacin. Era esencialmente contradictorio aducir la importancia de lo social, mientras la esencia de lo social no se haba incorporado en la entraa misma de los conceptos y relaciones del conocimiento, y por tanto de la prctica. Era un simple reconocimien1 Al respecto, es especialmente sugerente la propuesta del grupo de la Universidad Autnoma de Xochimilco (Laurell, Noriega y otros) para la implementacin de una forma modificada del modelo obrero que explora la participacin de los trabajadores en la investigacin, mecanismos de estudio de la fbrica "a distancia" y la articulacin directa del proceso educativo en la lucha gremial.
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to retrico del hecho determinante de lo social respecto a lo biolgico, cuando se lo haba relegado a una ubicacin externa, convirtindose, en trminos metodolgicos, en una variable ms del anlisis. Era incongruente teorizar sobre la decisiva importancia de la prevencin, mientras por otro lado se la reduca a las restringidas medidas clsicas de prevencin individual etiolgica, desplazando del campo de inters todo lo que pertenece al estudio de las condiciones de reproduccin social que experimentan los conglomerados socialmente diferentes. Por esas razones, el quehacer cumplido a lo largo de una buena parte de los aos setenta se encamin a la crtica y replanteamiento terico. Especialmente en la primera mitad de esa dcada el contexto latinoamericano se vi plagado de dictaduras y estados de excepcin que, como lo explica Granda 79 , "persiguieron a la intelectualidad progresista que debi, segn los contextos, recurrir al exilio o refugiarse en las universidades y centros de investigacin" para salvar su creatividad y pensamiento crtico. De ese modo, en los espacios de mayor apertura y tolerancia, la izquierda en salud se dedic a continuar el esfuerzo iniciado por los pioneros de la Salud Pblica de nuevo cuo y a consolidar un marco distinto para el quehacer y pensamiento. La lnea progresista de epidemilogos y salubristas de la generacin de oro de Chile como Hernn San Martn, Gustavo Molina, Hugo Behm y Rolando Armijo deba proyectarse en una nueva fase1. Es entonces, bajo nuevas condiciones histricas que aparece la produccin pionera de Juan Cesar Garca. Luego de varios escritos iniciales, la publicacin en 1972 de su "Educacin Mdica en Amrica Latina" 80 marca la aparicin de un pensamiento marxista, incorporado, por primera vez, en el cuerpo terico metodolgico de la investigacin en salud colectiva. Esto no quiere decir que mdicos marxistas no hayan 1 En un trabajo anterior (CEAS - Heterogeneidad Estructural y Epidemiologa en la Amrica Andina - Oro Preto, III Seminario
Latinoamericano de Medici na Social, 1984) se revisan las condiciones histricas que hicieron posible la aparicin del citado grupo chileno que encabez la fase precursora del progresismo en salud.
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realizado aisladamenmte, importantes investigaciones de denuncia del capitalismo frente a la enfermedad desde las primeras dcadas del presente siglo, como puede ejemplificarse con la produccin de Ricardo Paredes8s , pero el signo distintivo del movimiento que nace con Garca, Savloff y Jimeno, y otros que en etapa temprana secundaron y amplificaron su labor, como Miguel Mrquez y Mara Isabel Rodrguez, ser el desarrollo de un trabajo sistematizado y permanente en todo el campo de la salud colectiva que cobrar forma de movimiento, simblicamente conformado en Cuenca (Ecuador) en 1972. Desde entonces fue multiplicndose la tarea reformuladora. Los grupos y autores comenzaron a madurar propuestas metodolgicas que se bosquejaron en los primeros trabajos con los cuales se inici una superacin seria del diletantismo de aos anteriores. En epidemiologa se sistematizaron las primeras aportaciones crticas y metodolgicas de este movimiento alrededor de 1975. Laurell 82 83 84 85 8h public sus trabajos iniciales, con una crtica general a las concepciones positivistas y propuestas preliminares para teorizacin distinta del proceso salud-enfermedad. Un hito importante en su tarea de replanteo tericometodolgico es la publicacin de su trabajo de "Anlisis de la Morbilidad en Dos Pueblos Mexicanos" (ya citado-1976) en el que ya se perfila su preocupacin por el estudio de las condiciones estructurales como determinantes de la salud y el impacto de la penetracin de las relaciones sociales capitalistas en la transformacin de las condiciones de vida, incluidos los tipos de actividad productiva y subordinacin por asalariamiento de la fuerza de trabajo, todo esto encuadrado en un anlisis robusto, en un manejo cada vez ms solvente de las ciencias sociales y con una direccin que le llevara, en aos posteriores, a especificar su bsqueda en la temtica de la salud y el trabajo y plantear las categoras de desgaste y nexo biopsquico humano (respecto a las cuales se plantea una discusin en otra parte). Tambin en 1975 apareci un trabajo pionero de Arouca 8 7 ,que aunque discute principalmente aspectos de la prctica preventiva, trae una crtica epidemiolgica del positivismo ecologista que fundamenta las propuestas de la Medicina Preventiva. En 1976 el autor del presente 176
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estudio y un grupo de compaeros publicaron los primeros trabajos de una crtica epidemiolgica marxista en Ecuador (1976) 88 89 90 y, un ao ms tarde, apareci una propuesta terico-metodolgica ms estructurada, que tiene en su centro las categoras de reproduccin social y perfil epidemiolgico 9 1 alrededor de la cual se han construido avances posteriores no slo en epidemiologa, sino en investigaciones de la prctica y el saber. Otros trabajos representativos de esa fase inicial fueron los que se encaminaron al replanteamiento de la relacin entre esencia y forma o, mejor, al anlisis de los fundamentos para la interpretacin del referente emprico o registro estadstico. Tales son los estudios publicados por Tambellini (1975) 92 ,con un replanteamiento dialctico de la relacin entre el azar y la necesidad en la gnesis de la mortalidad por accidentes, y Escudero (1976)93 con su trabajo desmitificador de la informacin epidemiolgica oficial. Hacia fines de los aos sitenta y primera mitad de los ochenta, a la par que se estructuraron bases suficientemente especficas del discurso crtico, se lograron los esclarecimientos iniciales y deslinde de campos con el empirio-positivismo y la fenomenologa, aparecieron nuevos desafos. Haba que plantear una propuesta ms orgnica, sentar bases instrumentales y operacionales para la implementacin de la accin de campo que permitiera avanzar en el conocimiento necesario para la formulacin de un proyecto popular. En las palabras de Granda, era el momento en que "una vez consolidado un marco interpretativo distinto...debamos comprender como desarrollar y direccionar la ciencia en salud para sacarla del marasmo en que se encontraba, tenamos que comprender cuales eran sus determinantes en nuestro contexto, cuales ramas cientficas deban ser fortalecidas a travs de la movilizacin democrtica y popular, entender que aspectos tenan mayor prioridad, como atraer los recursos hacia dichos campos y sobretodo formar un personal cientfico profundamente politizado...encontrar nuevas formas de docencia...un esfuerzo investigativo profundamente conectado con el quehacer prctico, con la elaboracin de instrumentos de transformacin... (en definitiva)... tenamos los conocimientos bsicos para retornar a la sociedad, para cuestionar a las 177
instituciones del Estado, para comprender el papel de la cultura en la salud y en la demanda de servicios, en la posibilidad de inquirir sobre el movimiento social y la salud...a figurarnos una respuesta sobre la distribucin de la salud en el espacio, las diferencias sociales en salud, etc. " 94 En ese momento ocup un lugar preponderante la tarea de consolidacin instrumental, multiplicacin docente y diversificacin de los objetos de transformacin. Este desarrollo arrancara de los planteamientos tericos ms robustos para discutir las tcnicas de observacin y anlisis, generar espacios de insercin concreta y obras docentes. Son signos distintintivos del momento, primero, la proliferacin de los primeros trabajos de investigacin sobre problemas especficos a los que se aplicaron las reformulaciones logradas, donde, poco a poco se iran manifestando direcciones de profundizacin distinta y, segundo, el surgimiento o consolidacin de espacios y recursos investigativos y/o de multiplicacin docente de la lnea (a las primeras maestras de Medicina Social de Ro -1974- y de Xochimilco -1976- se sumaron las de Quito -1980-, La Paz -1984- y se consolidaron los centros de estudio CEBES -1976- y ABRASCO -1979- en Brasil, el Centro de Estudios Sanitarios y Sociales de Argentina (Rosario) -1978- y el Centro de Estudios y Asesora en Salud de Ecuador -1979-, que constituyen los espacios decanos y ms representativos del desarrollo de la tendencia) e incluso la aparicin de textos de metodologa y proyeccin docente del nuevo enfoque, como "Investigacin de la Salud en la Sociedad -1979- ". El proceso de diversificacin de los objetos de estudio y avance metodolgico se debi a las determinaciones histricas que fueron analizadas en una seccin anterior. De modo general pueden distinguirse algunas areas de nfasis en los trabajos ms representativos de esta fase: epidemiologa laboral y del consumo, epidemiologa del espacio o territorioy, menos
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desarrolladas, la epidemiologa del poder y la organizacin,' y la epidemiologa histrica. Unas veces los estudios estn referidos a grupos o clases particulares y en otros al mbito regional o nacional. En anexos constan los listados de la bibliografa recogida de la considerable produccin latinoamericana, aqu slo cabe destacar algunos, con el fin de plantear avances y dificultades y tambin algunos puntos de divergencia. En el terreno de la investigacin sobre la salud-enfermedad en la poblacin, buena parte de los trabajos todava giraron, al menos en los primeros aos de esta fase, alrededor de la distribucin clasista de los "efectos" como la mortalidad, ms que en torno de la dinmica o gnesis de los procesos epidemiolgicos. La investigacin de la epidemiologa del consumo se concentra en el conocimiento de los procesos determinantes de la salud-enfermedad colectiva relacionados con la conversin de los productos en objetos de disfrute -subjetivacin de los objetos-. El consumo se realiza tanto en la poblacin de trabajadores como de sus dependientes y se realiza en varias dimensiones o formas de conversin interrelacionadas: de los bienes mediados por la distribucin -mercado-, de los bienes distribuidos por el Estado -salario social-, de los bienes producidos en el trabajo familiar-domstico en el seno de las estrategias familiares-comunitarias y, por ltimo, de los valores de uso naturales como el oxgeno. En el sistema unitario de contradicciones de la reproduccin social, el proceso de consumo forma unidad dialctica con el proceso de trabajo, con las formas de vida poltico-culturales de los conglomerados, con las condiciones del territorio-medio geogrfico y, al concretar1 Aqu se incluyen los trabajos dedicados a la investigacin de los procesos polticos y culturales vinculados al desarrollo de la organizacin y de la conciencia autrtica que son determinantes de la salud-enfermedad. Es el campo de la epidemiologa de la agresin institucionalizada yparamilitar, de los efectos de la lucha popular sobre la salud-enfermedad. Es el campo de la epidemiologa de la agresin institucionalizada y paramilitar, de la conciencia individual y colectiva.
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se en los individuos se relaciona con los procesos de carcter fenotpico y genotpico que se desarrollan en los cuerpos humanos de los miembros de cada clase social y que por tanto participan en la dinmica de la salud (asunto sobre el que se volver ms tarde). Sinembargo en los estudios de la fase que se analiza, se muestra una tendencia a aislar el estudio del consumo slo a algunas de sus dimensiones, desmembrndolo de esos otros procesos. Desafortunadamente, dicha desviculacin no se realiz metodolgicamente como recurso de nfasis en el conocimiento, sino como limitacin en la construccin de la unidad dialctica de la reproduccin social (igual cosa ha sucedido con la epidemiologa del trabajo). El nuevo marco interpretativo determinaba la necesidad de discriminar cualitativamente la calidad de vida y las condiciones epidemiolgicas de las clases sociales y por eso, buena parte del esfuerzo realizado en esas etapas, sea frente al procesamiento de datos secundarios o para el diseo de encuestas, fue para definir y operacionalizar nuevos sistemas de estratificacin social, puesto que las estratificaciones empiristas que se haban empleado hasta ese momento, partan de criterios emprico-inductivos de estratificacin por variables.' En este punto es importante recuperar dos tipos de produccin: la realizada desde el campo de la nueva demografa y la de estudios propiamente epidemiolgicos. En el primer caso, a partir del trabajo "clsico" de Behm y Rosero (1977) 96 en el que se emple la educacin materna como variable de inferencia de la clase social y el mtodo de Brass para la estimacin de los diferenciales de mortalidad por regiones socio-econ1 En una recopilacin reciente sobre "Medicin (sic) de la Clase Social en Epidemiologa" elaborada por Liberatos, P.;Link, B. y Kelsey, J. (Epidemiologic Reviews 10: 87-121, 1988) constan las propuestas empiricistas de clasificacin social de la poblacin en epidemiologa, que parten unas veces de la ocupacin, de la educacin, del ingreso como variables aisladas o sistemas de ndices compuestos como los de Duncan, el de Hollingshead, el de Nam Power o el de Warner, todos los cuales son esquemas lgico-formales se segregacin emprico inductiva.
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micas y clases sociales, hasta la publicacin del libro de Dierckxsens (1979) 97 con una profunda discusin, desde la economa poltica, sobre las clases sociales, la produccin demogrfica logr avances de enorme utilidad epidemiolgica. La investigacin de Celis y Nava (1979)9 8 que estableci las diferencias en estructura de la mortalidad entre la casustica hospitalaria de Mxico es otra expresin de esa tarea nueva discriminadora que se impuso el movimiento latinoamericano. Las investigaciones de Carlos Garca (1982 y 84) 99 100 permitieron establecer estimaciones de mortalidad segregadas por clase social, tanto en comparaciones temporales como de tipo transversal, utilizando las tcnicas de Trussell, comparadas con datos de encuestas de hogares y estadsticas vitales. Tambin los estudios efectuados desde el ngulo demogrfico fueron los de Jimnez y Minujn (1984) 101 y el de Bronfman y Tuirn (1984), este ltimo formulando una propuesta para el estudio de las fracciones de clase. Estos trabajos desarrollaron la operacionalizacin de la clase social como fue definida por Lenin en "Una Gran Iniciativa", llegando a resultados semejantes a los que el CEAS de Ecuador haba obtenido tres aos antes en un estudio sobre el aborto. En efecto, en la vertiente de los estudios epidemiolgicos sobre la mortalidad, uno de los trabajos originales en esa direccin fue el realizado por el CEAS en 1981 acerca del aborto en Ecuador, 102 donde se implementa la categora de clase social (en cuanto situacin de clase) tal como Lenin la explic en "Una Gran Iniciativa" y la cual reconoce una insercin en el aparato productivo, relaciones sociales, relaciones tcnicas y relaciones de distribucin que fueron operacionalizadas para instrumentar un estudio retrospectivo modificado, e iniciar una lnea de investigacin sobre la dialctica de la reproduccin social. Se distingi en ese estudio la situacin de clase ("clase en s"') con la posicin de clase ("clase para s"). Esa nueva estratificacin sealaba la necesidad de identificar a las clases segn su vnculo estructural y no por los efectos de la.misma (tales como: el ingreso, el nivel educativo y otras caractersticas componentes y derivadas de la insercin). Era la etapa en la que se buscaba discriminar "transversalmente" las clases para comparar sus ndices epidemiolgicos. Otro trabajo importante que sigui esa lnea de bsqueda fue el de Bloch, Belmartino, Troncoso y Torrado
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(1984) 103 que estudi los diferenciales de clase para la mortalidad infantil, incorporando una innovativa variante tcnica de prospeccin.. Una investigacin tambin representativa de esa fase de la construccin fue la del boliviano Argandoa (1985) 14 quien utiliz la categora clase social para analizar el comportamiento diferencial de los cuadros sindrmicos depresivos, descubriendo, de esa forma, contrastes importantes de una misma entidad en varias clases. Un ao ms tarde Menndez y Di Pardo (1986) 1 05 publicaron un trabajo polmico que aborda la crtica de las estratificaciones utilizadas, cuestionando acertadamente las falencias de las propuestas empricas pero con una errada extrapolacin a toda la produccin latinoamericana, debida seguramente a la falta de conocimiento sobre los trabajos latinoamericanos que aqu se citan y muchos otros que se incluyen en el listado bibliogrfico ampliado que consta en anexos. Es interesante resaltar el avance metodolgico que experiment en aos posteriores la investigacin de los determinantes de salud-enfermedad en la esfera del consumo, porque asumi el conocimiento de la gnesis o movimiento de la determinacin epidemiolgica y no slo el contraste "transversal" de los diferenciales. La categora en torno a la cual se desarrollaron estas aportaciones fue la de reproduccin social. En esta lnea se registra como una aportacin temprana la fundamentacin terica que el autor de esta recopilacin public en su obra ya citada "Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica" (1979), donde se establece una lectura epidemiolgica de la economa poltica y se situa la dialctica de produccin y consumo en el marco del sistema de contradicciones que operan como determinantes epidemiolgicos. En esa misma direccin aparecieron varios trabajos de los cuales se puede destacar un estudio de Torrado (1983) que en su aportacin demogrfica ofrece a la epidemiologa pautas instrumentales para el anlisis de la unidad familiar aplicado a la observacin de fuentes secundarias y la comprensin de las llamadas estrategias de vida que sern incorporadas al acervo metodolgico de la epidemiologa para el examen de los procesos mediadores familiares. Luego se sucedieron estudios que profundizan en aspectos especficos del consumo. En unos
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casos como el trabajo de Molina (1982)107 se enfoc los patrones socio-familiares como determinantes de los procesos infecciosos, en otros casos como los estudios de grupo de Guadalajara se analizaron los patrones familiares de distintas clases sociales y la relacin entre las estrategias de supervivencia, condiciones polticas y culturales con la insercin productiva y la produccin de tipos de morbilidad (Mercado-1982 108 y Uribe-Ramirez 1987 109 ). Tambin a manera de ejemplo de la nutrida produccin brasilera en esta lnea, cabe citar los trabajos sobre reproduccin social, patrones de nutricin familiar y lactancia publicados por Goldenberg lo0 m' que exploran ricamente el proceso de conformacin de las mediaciones familiares en las distintas clases y en su relacin con los perfiles laborales de la mujer. Finalmente, estn los estudios epidemiolgicos aplicados al anlisis de la demanda de servicios y evaluacin de la oferta estatal como es el caso del estudio del CEAS 11 2 en el cual se emple la investigacin epidemiolgica como base para la construccin de la necesidad popular en un barrio urbano, a partir de la cual se evalu los programas locales y la adecuacin de las polticas centrales. El inters por la epidemiologa laboral surgi, en promedio, ms tarde que los estudios de clase iniciales. Es un campo en el que se han producido en las maestras y centros de investigacin latinoamericanos una considerable cantidad de trabajos cuya riqueza no corresponde analizar aqu puesto que en otro componente de esta publicacin son cubiertos en profundidad. Especialmente en Mxico y Brasil, dos de los pases semi-industrializados de la regin donde el objeto de estudio o proceso laboral en grandes unidades productivas y el obrero colectivo se presentaba ms claro y desarrollado, se produjeron los avances ms interesantes de ese momento, sinembargo tambin en Colombia, Ecuador, Per y Chile existen esfuerzos importantes en la construccin de esta rea de la epidemiologa. Los nudos problemticos de carcter metodolgico ms importantes que aparecen en la epidemiologa laboral se refieren a: cmo ligar la investigacin del proceso productivo a las otras contradicciones de la reproduccin social, cmo imple183
mentar la nueva relacin sujeto-objeto o investigacin participativa en contextos'no fabriles y formas productivas no capitalistas y el sector terciario, cmo articular la investigacin del trabajo familiar-domstico y diferenciar sus procesos determinantes del-trabajo insertado, sobretodo en la epidemiologa laboral de la mujer y de las clases que realizan su trabajo en el domicilio.-Es importante tambin esclarecer, no slo en la epidemiologa laboral sino en las dems, una conceptualizacin correcta de la relacin entre el pensamiento cientfico y el saber popular. Es decir, se percibe como un problema metodolgico central la articulacin de los fundamentos y requisitos del conocimiento cientfico con las posibilidades del saber popular que se integra como herramienta en la investigacin epidemiolgica, no tanto como un asunto de validacin sino como un problema de complementacin. Es el caso de la relacin entre la encuesta colectiva del modelo obrero y sus variantes; respecto a la encuesta epidemiolgica individual, asunto en el que no se trata de validar lo uno frente a lo otro, sino de entender las capacidades explicativas de lo uno y lo otro, as como su complementacin en el anlisis. Una mirada panormica a las aportaciones del movimiento latinoamericano en este campo rebasa la responsabilidad de este captulo, pero quizs pueden mencionarse algunos trabajos con el slo fin de resaltar el tipo de avances metodolgicos que se han cumplido en este terreno. En Mxico se realiz a fines de los setenta un estudio de los electricistas (1978 y 81) 113 114 que es de ruptura, porque a pesar de su esquema metodolgico clsico, inicia una aproximacin distinta al conocimiento de la unidad productiva, con su gnesis histrica y la organizacin del trabajo en s misma, con lo cual abri paso a modalidades de investigacin que comenzaron a rebasar el abordaje emprico. Analiza las diferencias del perfil patolgico, accidentabilidad y sobrevida de los trabajadores vinculndolos a la forma de explotacin de la fuerza de trabajo y la organizacin del proceso productivo. Dos aos ms tarde Tern y Espinosa (1983)115 reeditan dicho procedimiento con los trabajadores elctricos de Quito, incursionando en la relacin con el consumo de los trabajadores: Importantes estudios transicionales de esta lnea, que utilizan creativamente las fuentes
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oficiales como recurso metodolgico para demostrar la patogenicidad del trabajo bajo el capitalismo, son los de Seplveda sobre el trabajo de construccin (1979) 16 y sobre el impacto de la crisis en los trabajadores (1987) 117 Cohn, Karsch, Hirano
y Sato (1985)118 el cual utiliza tambin la entrevista a los
trabajadores como recurso metodolgico. Pero la epidemiologa laboral llega a su madurez con los trabajos de Laurell,
Noriega y Mrquez (1983 al 89)
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y ms recientemente
de miembros del grupo Xochimilco (Lpez, Garduo, Ros y Villegas) en Mxico y de Tambellini (1981)122 en Brasil., porque en estos se avanza notablemente en la construccin del objeto de estudio particular de la epidemiologa laboral, incorporan con rigor las categoras de la economa poltica al estudio del proceso productivo, las modalidades de estraccin de plusvalor y el cambio tecnolgico articulndolos a la observacin epidemiolgica del proceso laboral y logrando innovaciones an en la relacin sujeto-objeto de la investigacin. Echeverra (1987) 123 124 en Chile, a la vez que analiza el efecto epidemiolgico de las nuevas tecnologas (burtica, robotizacin, etc.) incursiona tambin en la investigacin del llamado trabajo precario, la problemtica de la heterogeneidad productiva del capitalismo perifrico y la imbricacin de formas de punta con formas de sobreexplotacin y trabajo atrasado como la subcontratacin, los contratos a corto plazo, trabajo a domicilio, trabajo estacional y formas de trabajo clandestino y termina lanzando la propuesta de avanzar en la lnea de los estudios sectoriales o intermedios. Betancourt (1984 al 90) 125 126 127128 ha desplegado un importante esfuerzo por contrastar las ventajas y limitaciones de los modelos propuestos, por incorporar a los planteamientos alternativos el uso de tcnicas como las de estudio de diagramas de bloque y flujos y por impulsar el conocimiento de las distorsiones que el Estado introduce en la prctica de la "medicina ocupacional". Recientemente, Kohen 12 9 conluy un estudio en el que se obtiene interesantes conclusiones sobre la antes mencionada relacin entre la encuesta colectiva y la individual frente a la epidemiologa del estrs y el trastorno mental en las trabajadoras. Conocemos que existen fuertes grupos en este campo tanto en Venezuela como en Per, pero lamentablemente hasta el momento de elaborar este anlisis no pudimos obtener sus traba185
jos para analizarlos en esta brevsima revisin de las aportaciones metodolgicas. No puede dejarse de mencionar las reflexiones tericas que al respecto del proceso laboral y la salud, public Juan Cesar Garca (1984) 13 , quien discuti la importancia metodolgica de las categoras trabajo concreto y trabajo abstracto en el examen de los problemas de la salud laboral en el capitalismo, enfoca las condiciones estructurales como moldeadoras de las demandas al trabajo y el desempleo, en su relacin con la "fatiga patolgica" y "enfermedad de la pereza", cuya interpretacin en las sociedades agrcolas y en las ms industrializadas de Amrica Latina ya fue tratada en uno de sus trabajos anteriores 131. Ha sido este un terreno de la epidemiologa que ha ofrecido invalorables aportaciones y que ha realizado un devenir importante desde las primeras fases cuando se estructuraba incompletamente alrededor de la categora "proceso laboral" hasta alcanzar un desarrollo terico-prcticoforjado alrededor de la categora "proceso de produccin". En una seccin posterior se contrastan algunas de las propuestas metodolgicas ms acabadas en el campo de la epidemiologa que tienen indudable trascendencia para la investigacin de la epidemiologa laboral. La epidemiologa geogrfica o del territorio es otra area donde se ejerce el trabajo reformulador del movimiento latinoamericano. Se trata de replantear la interpretacin y estudio del medio geogrfico para superar la visin esttica y pasiva del mismo frente al proceso salud-enfermedad. Se investiga para comprender la segregacin social del espacio y el comportamiento y distribucin de los procesos epidemiolgicos, para entender la lgica de la distribucin de los servicios de salud y su papel epidemiolgico y se estudia los procesos ecolgicos para entender su historicidad. Es este un filn de enorme importancia para el desarrollo de la epidemiologa y de su aplicacin frente a la planeacin social. En la actualidad se da un debate acerca de las bases tericas para la interpretacin del espacio. Desde los trabajos de Marx y Engels, Lefebvre, pasando, por los de Castells,
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Harvey y otros, se han producido avances metodolgicos importantes en el estudio del territorio, lo cual es una necesidad imperiosa para la investigacin epidemiolgica.' Un hecho evidente es que en el anlisis epidemiolgico del espacio, se pone en claro, una vez ms, la capacidad explicativa y bondades anliticas de la concepcin marxista de la reproduccin social. Berqo (1982) 132 la aplic a la regionalizacin del territorio brasilero, delimitando zonas que por su historia social y desarrollo econmico pudieron considerarse. Se conocen muchos trabajos realizados en esa ptica pero los requerimientos de la investigacin epidemiolgica implican otros problemas metodolgicos y la inclusin de aspectos de los fenmenos naturales. En esta lnea, varios estudios del CEAS tienen un carcter precursor. La investigacin sobre los determinantes del aborto (1985)133 y la de la mortalidad infantil diferencial en el area urbana de Quito (1983) 134 parten de una regionalizacin epidemiolgica que se fundamenta en la distribucin espacial de las formas de organizacin productiva y confluencia de clases con sus perfiles de reproduccin social para conformar zonas homogneas cuya construccin terica se bosquej en esos 1 Una de las discuciones tericas ms recientes y completas a cerca de la llamada teora del espacio, tambin reconocida como teora del territorio o lo que en trminos del materialismo dialctico-histrico sera la interpretacin de las condiciones naturales externas, es la que ofrece Pradilla en su libro " Contribucin a la Crtica de la Teora Urbana" (Mxico, ediciones de la UAM-X, 1984).
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aos. En trabajos ms recientes sobre "Geografa de la salud en Ecuador" (1990)135 y "Deterioro de la Vida en Ecuador" i1990)136 se lleg a la construccin de la categora corepidema que expresa la contradiccin entre el carcter benfico o destructivo que pueden tener los elementos geogrficos como consecuencia de las contradicciones del orden social que los determina y, a la vez, el efecto que aquellos tienen en la sociedad y en la salud-enfermedad. Esta idea se desarrolla y lleva a operacionalizacin en un libro reciente de investigadores del CEAS donde se analiza la implantacin espacial de las formas de reproduccin social en las zonas epi-climticas del pas, formulando una matriz de regionalizacin alternativa y comprendiendo la dinamia del espacio donde se desenvuelve histricamente la reproduccin de las clases y se expresan sus perfiles de salud-enfermedad. De ese modo surge la concepcin epidemiolgica integral del distrito epidemiolgico como base para la planeacin social y el otorgamiento de prioridades en el territorio. La investigacin de la distribucin de la mortalidad ha sido un campo de aplicacin de esa epidemiologa del territorio, a ms de las investigaciones del CEAS antes citadas aparece el trabajo de Berqo (1982) 138 Mercer 139 y el de Blanco 140 esta ltima desemboca en la propuesta de las "unidades socio-espaciales de reproduccin" utilizando la categora de Pradilla de "soportes materiales de vida".
COREPIDEMA es una categoa acuada por Breilh y Granda (CEAS) que viene de las races griegas "jore" que significa espacio, lugar o regin y "epidemos" que etimolgicamente significa"sobre la poblacin". Expresa una sntesis de los histrico-natural o modelo espacial donde se distinguen formas de desarrollo de la estructura econmica implantada en el territorio, se acumulan ciertos patrones de vida social preponderantes y caractersticos con perfiles de salud-enfermedad tpicos (incluidas formas fenotpicas y genotpicas), todo lo cual ocurre en zonas de vida especficas principalmente determinadas por condiciones de fertilidad, pluviosidad, humedad y temperatura promedio, producidas histricamente y que participan en la determinacin (codeterminacin) del proceso salud-enfermedad.
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Tambin el estudio de la implantacin de los servicios de salud ha sido terreno propicio para el adelanto de la epidemiologa del territorio, en este sentido cabe destacarse la construccin histrica de esas relaciones que han planteado Lpez Cmara-Lara (1983)141 y el CEAS con sus estudios sobre los recursos odontolgicos profesionales' 4 2 donde se analiza la lgica que el sistema imprime a la distribucin de los recursos, los condicionamientos del mercado y las contradicciones entre el valor de uso y el valor de cambio en la epidemiologa de los procesos estomatognticos. El uso de la epidemiologa en la crtica del Estado, la evaluacin de servicios y acciones de salud ha permitido desmitificar su eficacia y descubrir incongruencias, conjuntando el anlisis epidemiolgico como instrumento para establecer la necesidad objetiva y el anlisis administrativo para medir las acciones. En esa lnea destacan trabajos como los de Surez'4 3 y algunos del CEAS. 144 145 Otra dimensin de la mirada epidemiolgica del espacio se proyecta en funcin del anlisis ecolgico, pero no de la interpretacin positivista de la naturaleza como un eco-sistema equilibrado, sino como un conjunto de procesos determinados por las modificaciones que la sociedad produce, pero que tambin participan en producir cambios en la vida social y por ende en la salud-enfermedad. El trabajo de Vsquez 146 sobre oncocercosis en Chiapas, explora desde un ngulo dialctico la relacin entre produccin agrcola, la transformacin de la flora y el comportamiento entomolgico del vector, devolviendo al conjunto la codeterminacin y movimiento. Un campo menos trabajado pero que cobra ahora creciente importancia en medio del endurecimiento de los conflictos y la violencia social es el de la epidemiologa del poder, la conciencia y la organizacin. Los procesos polticos y culturales que modelan las formas organizativas de la poblacin y el avance de su conciencia son determinantes epidemiolgicos. En trminos generales esto significa que la calidad de vida en la que se determina la salud, no se refiere nicamente a las condiciones fsicas y psquicas del trabajo y del ambiente, a la 189
adecuacin de los bienes de consumo y acceso a los servicios, etc. Lo esencial de la vida humana se define en la construccin de la conciencia y la solidaridad. Ms desarrollada es la vida y la salud de una colectividad mientras mayor conocimiento objetivo y dominio tenga esta sobre las leyes del mundo fsico, biolgico y social (mxima expresin de libertad y capacidad objetiva). Ms evolucionada se encuentra la vida y la salud en las colectividades donde mayores sean las formas de solidaridad y seguridad (mxima expresin de la esencia social del sujeto colectivo) y mientras ms desarrollados estn sus vnculos universales y autarqua propia. Entonces la cultura como instrumento de conciencia y organicidad es un elemento clave para la defensa y desarrollo de la vida, es un campo decisivo de la determinacin epidemiolgica. Son estos los aspectos que generalmente se soslayan en los enfoques empricos y pragmticos, pero que paradjicamente son reconocidos fragmentariamente por estudios empricos. Hace pocos meses se public, por ejemplo, un estudio demostrativo de la correlacin negativa entre el convencimiento religioso y la hipertensin arte4 7 Lo importante es que, como el citado trabajo lo recorial. 1 noce, la prctica religiosa est ligada a procesos culturales, de conciencia y de solidaridad. Entonces, la determinacin epidemiolgica se da en el desarrollo de las contradicciones entre organizacin clasista y privatizacin-aislamiento, entre conciencia objetiva y alienacin, entre solidaridad y agresin-violencia. En las formaciones sociales existen condiciones culturales y polticas de carcter general (del todo social) y particular (de las clases y grupos) que operan como determinantes epidemiolgicos. Las coordenadas del enfrentamiento poltico y debate ideolgico que ocurren en una sociedad y los procesos de organizacin y pensamiento sobre la realidad que sus miembros experimentan, sobre todo en las pocas de mayor crisis, son dirimentes del carcter protectivo o por el contrario del carcter destructivo de la cultura y la organizacin. La cultura alienada y la organizacin agresiva o desorganizacin convenientes al rgimen de dominio, tornan ms lbil a la poblacin, la desprotegen y potencian la enfermedad y la muerte, mientras que el fortalecimiento de la cultura, la conciencia objetiva
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y el avance de la organizacin autrquica, son bienes para la salud y la vida. El estudio de Raczynski y Oyarzo 14 8 (1981) que se comenta ms adelante comprueba indirectamente el efecto epidemilgico compensador y protector de la cultura y la organizacin en las etapas de regresin social. Tambin el trabajo de Menndez sobre "Poder, Estratificacin y Salud en Yucatn " 149, asume el reto de entender el papel de lo ideolgico como determinante de la salud. Al explicar la evolucin histrica de la mortalidad general e infantil en esa regin de Mxico, para los aos 1900-1978, toma como eje analtico la relacin entre los cambios de la estructura productiva, la configuracin cultural y la importancia de los procesos ideolgicos como determinantes de la salud. Para hacerlo, no slo demuestra la inefectividad durante ese perodo de las medidas convencionales de la epidemiologa oficial (inmunizaciones, dotacin de agua, alcantarillado, educacin para la salud, etc.) sino que cuestiona las explicaciones antropolgicas de carcter etnicista y culturalista, siendo este el punto en que ofrece una rica discusin para el problema que aqu nos atae. Parte de una revisin crtica de los postulados de las antropologas evolucionistas con su aproximacin ahistrica, homogenizadora, focalizada en lo superestructural y microsocial, sus concepciones gradualistas y su enfoque esteriotipado de la llamada "medicina tradicional". Examina aportaciones como las de Fanon que rescata la unidad dialctica entre lo tradicional y lo revolucionario y en ese punto establece una aguda reflexin sobre el papel de la prctica tradicional en el contexto de la sociedad capitalista moderna. Menndez plantea que el proceso de constitucin y expansin de la ideologa curativa dominante supone la exclusin ideolgica de otras prcticas pero no su eliminacin, y que las prcticas "alternativas" (tcnicas, caseras, religiosas y mgicas) tan acariciadas por los viejos y nuevos sustentadores de la visin fenomenolgica, son en general complementarias del sistema dominante y no necesariamente cuestionadoras. Garca Canclini 150 tambin aporta importantes reflexiones para el esclarecimiento metodolgico de la relacin entre lo "microsocial" antropolgico y lo "macrosocial" sociolgico en el conocimiento de la realidad latinoamericana. Parte de reconocer
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que existe una compleja interaccin entre lo "tradicional" y lo "moderno" y, alejndose de una postura excluyente, reconoce la necesidad de incorporar los instrumentos de la antropologa como elementos tiles para interpretar de que forma los grupos reproducen en su interior el desarrollo capitalista dominante, constituyendo formas mixtas de reproduccin e ideologa. As, explica como la cosmovisin racionalista liberal, las tradiciones aborgenes y el hispanismo colonial-catlico se articulan con desarrollos propios y desiguales en cada lugar, frente a lo cual las herramientas antropolgicas ayudaran a desenmascarar lo que puede haber de etnocntrico, reconocer las formas locales de simbolizar los conflictos y desentraar cmo es vista la sociedad, la vida, la salud desde la periferie cultural. En este sentido, se esclarece un desafo metodolgico y una tarea para la epidemiologa que consistira en alimentar una conciencia objetiva sobre las complejas articulaciones ideolgicas alrededor de la salud, relievar los efectos destructivos de la ideologa y la organizacin dominantes, develar los efectos patgenos de la represin poltica, del deterioro de la seguridad y la cohersin ideolgica, temas y aspectos que no se quiere asumir como problemas epidemiolgicos. Adems la investigacin epidemiolgica, armada de estos nuevos recursos metodolgicos ayudara a discriminar las prcticas populares verdaderamente protectivas respecto a las que mediatizan y limitan las opciones ms saludables. Una temtica que puede ejemplificar las potencialidades de esta propuesta es la del campo de la lucha de ypor la mujer, donde aparecen desafos para la epidemiologa sugeridos por Cardaci (1989).15 1 Es una rama clave para el desarrollo de la epidemiologa y debera convertirse en punto cardinal del avance de esta ciencia, mxime cuando la realidad del sistema mundial permite pronosticar una poca de restriccionesy plomo para los pases dependientes. En verdad, en la frontera de los aos noventa Amrica Latina se abre paso hacia una dcada endemoniada en la que, al margen del optimismo calculado de los empresarios y de los ofrecimientos de las organizaciones polticas que los representan, se agudizar la crnica penuria de
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las mayoras poblacionales penetrando hasta en los ms remotos resquicios de la vida cotidiana de los trabajadores y sus familias, obligndolos a replantear sus patrones de vida para sobrevivir en niveles extremos de trabajo extenuante y privacin, en contextos donde la miseria se racionaliza, se descomponen las expresiones comunitarias y se extiende el deterioro de la vida. En un trabajo reciente acerca del desconcierto de la salud en Amrica Latina en el decenio anterior 152, llamado eufemsticamente como "decenio perdido", el autor muestra las regularidades que se observan en el menoscabo de la vida y la salud en latinoamrica, lo cual hace ms necesaria que nunca la construccin de un proyecto popular de defensa y avance de la vida y la salud. Y es precisamente ese desafo histrico el que otorga a la epidemiologa crtica su mayor importancia. El acervo bibliogrfico en el que se sustenta este anlisis no es completo para este campo pero cabe pasar revista a algunas de las contribuciones efectuadas. El reto de la construccin poltica tiene que recrearse y alimentarse en el reto de la nueva construccin cientfica y la salud es un campo privilegiado para esa tarea. Tanto en las sociedades capitalistas como en las de transicin se reconocen vacos de teorizacin y conocimiento necesarios para el desarrollo de una propuesta popular en salud. Las plataformas y programas de las organizaciones de vanguardia de la mayor parte de pases capitalistas muestran serias falencias en la construccin de la necesidad en salud y los caminos polticotcnicos. An en las sociedades de transicin, como lo seala Arouca (1982)155, pese al desarrollo poltico mayor son poco conocidas las condiciones para el cambio. Hay que reconocer, adems, que el conocimiento de la necesidad no slo es un problema de la consolidacin revolucionaria sino de la construccin misma del pensamiento y la accin transformadoras. La epidemiologa puede enriquecer y concretar un alto horizonte de visibilidad en la lucha. El problema de la violencia en sus variadas y complejas dimensiones es parte del objeto de esta rama epidemiolgica. 193
Muiz (1984) esboz la construccin de las dimensiones de la agresin utilizando las categoras de reproduccin social y perfil epidemiolgico, logrando una primera articulacin terica para el anlisis epidemiolgico del problema. Campaa (1989) avanz una sistematizacin crtica de las interpretaciones hegemnicas de la violencia y articul metodolgicamente en la categora de reproduccin social la historia biolgica y psicolgica de los seres humanos su conformacin bionerviosa actual y pasada, de ese modo recuper para la investigacin, toda la riqueza del perfil epidemiolgico en lo que atae a la dialctica social-biolgico, entendiendo que, "...una conformacin o potencialidad neurofisiolgica se define y surge dentro de los lmites impuestos en ltima instancia por la reproduccin social....es en la fase ontogentica donde se configura definitivamente el sistema nervioso y se modelan, a partir de las premisas neurofisiolgicas sealadas y a partir de prcticas sociales y patrones socio-grupales especficos, ensamblajes actitudinales y formas de comportamiento". La categora reproduccin social permite entonces vincular lo macro con lo cotidiano y configurar la unidad de los procesos generadores de violencia de todos los tipos. Los procesos regresivos en fases de dictadura tienen una estrecha relacin con efectos epidemiolgicos de la violencia, es el punto que aborda el trabajo de Escudero (1981)156, cuando examina, por ejemplo, el deterioro de los recursos de salud en los estados de excepcin. La epidemiologa histrica ha enfrentado grandes escollos para desarrollarse, especialmente las serias falencias de los registros estadsticos en los paises de la regin. Es importante distinguir su objeto de estudio -que es el comportamiento histrico de las series seculares de procesos epidemiolgicos especficos- del que corresponde a la historia de la prctica epidemiolgica y el de la historia del saber en la disciplina. Algunos epidemilogos europeos como McKeown 15 7 sentaron interesantes precedentes de este tipo de trabajo, pero su interpretacin de la "variable" tiempo se redujo a la correspondencia secuencial y emprica de eventos de la historia general y de la cronologa de la implementacin de servicios de salud, respecto a los momentos y fluctuaciones de las curvas de indicadores de mortalidad o morbilidad. Aunque no existe
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mucho material forjado desde una reconstruccin histrico marxista de la categora tiempo, sinembargo pueden citarse trabajos como los de Ruffino Netto y Pereira 15 que analiza la evolucin secular de la tuberculosis de 1860 a 1977 en Rio de Janeiro y que separa en la curva de descenso, tres fases con tendencias que se explican por determinantes econmico estructurales y polticos. Souza Lima y Peret Antunes (1982)159 profundizaron en la fase de descenso 1860-1900, en la cual no existi el enmascaramiento de las medidas de control preventivo y teraputicas. Ya se mencion el estudio de Raczynski y Oyarzo1 6 0 que explica la variacin histrica de los ndices de mortalidad infantil en Chile y efecto compensatorio de la conciencia y organizacin de las familias chilenas, as como el mantenimiento tctico de un mnimo de actividad estatal preventiva. Un trabajo histrico muy importante es la investigacin de Franco (1981)161 que analiza profundamente las determinaciones estructurales, polticas e ideolgicas de la historia de la malaria. La construccin distinta de la categora tiempo permite formular "perodos", "etapas" y "fases",* 1 para "establecer lapsos que en forma relativa sealen momentos cualitativamente diferenciables ... el esquema histrico, en este caso, opera como una sntesis inicial o visin anticipada de las determinaciones generales de la que no se puede prescindir metodolgicamente". 162 En definitiva esta segunda etapa de la epidemiologa latinoamericana dej como producto una consolidacin y diversificacin metodolgica e instrumental. Hacia finales de la dcada de los ochenta, al cerrarse un decenio de crisis en Amrica Latina y dentro del marco de un mundo sacudido por la conmosin poltica de la Europa del Este se manifiesta un proceso de polarizacin al interior del movimiento de la Medicina Social latinoamericana. Es una etapa que fu analizada en la seccin primera de este captulo
1 Segn la terminologa del mexicano Enrique Semo.
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y que tiene como teln de fondo el endurecimiento de los mecanismos internacionales y nacionales de dominacin y de empobrecimiento -unas veces relativo y en otras absoluto- de las capas medias y de la intelectualidad, producindose una verdadera "metamorfosis" de un sector de los intelectuales hacia posturas menos crticas. Pero ese desplazamiento tuvo que acompaarse de una fundamentacin terica y, de ese modo se ha empezado a observar un proceso regresivo, conceptual y prctico, efectuado en nombre de la heterodoxia y en contra de una supuesta obsolescencia del marxismo. Paradjicamente, justo cuando esta doctrina estaba consolidando la riqueza de sus aportes metodlogicos es cuando se pretende clausurar o reprimir su utilizacin. Las expresiones de un conflicto, que por otro lado rebasa las fronteras de la Medicina Social o Salud Colectiva, no dejaron de hacerse sentir en los planteamientos terico-metodolgicos desarrollados en los pases y llevados a los ltimos congresos de la especialidad en los que se anteponen una corriente fuertemente influida por el pensamiento eurocomunista-socialdemcrata y una postura que principaliza la construccin poltica desde fuera del Estado y junto a las organizaciones populares revolucionarias. La produccin epidemiolgica no est excenta de estos condicionamientos y por eso en los congresos de Medelln y de Canarias se enfrentaron ponencias enmarcadas en la polmica indispensable para aclarar los rumbos y compromisos de fondo de la Medicina Social. Es decir, en estos aos cobra mayor importancia el anlisis del contenido y proyeccin polticos de la tarea investigativa en su interdependencia con el mtodo, es como si se insinuara la aparicin de una fase de profundizacin de la politicidad del quehacer, que empieza a expresarse con ms fuerza en el propio mtodo. Lo que ha sucedido es que en el proceso acumulativo, una vez configurados los marcos tericos y algunos recursos instrumentales en las dos fases anteriores, se habra llegado a una madurez para reconocer la necesidad de introducir ms profundamente el proceso de conocimiento donde est la accin: en las organizaciones populares y en el Estado. Los trminos de esta doble proyeccin no debieran ser
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excluyentes pero, por las razones que se enunciaron en un captulo anterior, han cobrado forma las dos tendencias.
Discusin sobre Algunas Propuestas Latinoamericanas

Los apartados anteriores trataron de exponer las contradicciones principales entre los postulados terico-metodolgicos de la visin neopositivista y fenomenolgica de la epidemiologa hegemnica y aquellos que desarrolla el movimiento latinoamericano desde una ptica contraria. Para esta revisin crtica y comparativa del "estado del arte" de la nueva produccin en Amrica Latina no se consider necesario ampliar una sistematizacin de los profundos cuestionamientos que el movimiento latinoamericano formul, pues aquellos se encuentran ampliamente tratados en los trabajos que desde fines de los setenta publicaron algunos de sus protagonistas como Juan Cesar Garca, Ana Mara Tambellini, Sergio Arouca, Cristina Laurell y algunos miembros del equipo del cual es miembro el autor, as como en trabajos ms recientes, como los de Naomar de Almeida Filho y Cristina Possas. Lo que se ha pretendido sintetizar, como marco histrico del enfrentamiento ideolgico en medio del cual se forj el contradiscurso latinoamericano, son los contrastes principales que se dan entre las bases del discurso cientfico fragmentario y reduccionista de la epidemiologa oficial, que cosifica (o reifica) los "factores" causales y luego reduce su investigacin a las asociaciones empricas de los mismos, con el discurso cientfico dialctico y relacional que mira la realidad como un mundo material unitario pero diverso, donde los procesos se concatenan en su movimiento permanente y mantienen una jerarqua en su determinacin. Es decir, se trat de explicar la trascendencia del movimiento latinoamericano en su lucha para enfrentar el pensamiento de los expertos de la epidemiologa hegemnica. Una epidemiologa cuyos sustentadores se presentan como adalides de una supuesta objetividad y precisin, revestida de sofisticados modelos formal-matemticos, pero que simplifican la realidad con una teora igualmente simplificada, creando un conjunto de
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abstracciones que llevan a una concepcin tambin simplificada y fragmentaria de la prctica. Era necesario situar histricamente las principales falencias y distorsiones frente a las cuales se construy el quehacer en el mundo del capitalismo perifrico, en funcin de apuntalar una interpretacin transformadora para la prctica en salud y poner en evidencia el reduccionismo que ha constreido la prctica epidemiolgica a una lnea descriptivista y emprica que desarticula el poder transformador del conocimiento. Ahora corresponde revisar crticamente las propuestas emitidas desde la nueva ptica para iniciar un juicio preliminar de sus avances y dificultades. Siendo amplia y diversa la produccin en este campo es necesario acoger para el anlisis aquellos planteamientos que muestren un mayor desarrollo. Con tal finalidad se confrontan a continuacin algunas de las propuestas terico-metodolgicas para la epidemiologa, emanadas del trabajo latinoamericano. El objetivo es el de reconocer sus potencialidades y dificultades y, sobretodo, afinar las bases de su complementacin para la tarea futura. Cabe aclarar que no se pretende mostrar en este punto una reflexin acabada y profunda de las propuestas, sino sistematizar los puntos nodales de las mismas con el fin de contribuir a situar los aspectos en los que una discusin ms profunda permita descifrar sus acuerdos y desacuerdos ms importantes.
Breves Elementos Autocrticos

Es necesario anticipar, con miras al trabajo futuro y como base de una reflexin autocrtica para nuestro quehacer, la explicacin de algunas regularidades que se detectan al observar las formas y mecanismos de comunicacin entre los ncleos latinoamericanos que han estado vigentes y que han limitado o entorpecido la fertilizacin cruzada de las propuestas. Como consecuencia de la debilidad tcnica y presupuestaria de los sistemas alternativos de comunicacin que se han forjado para romper los cercos y restricciones de las redes hegemnicas, frente a las cuales el flujo de informacin del
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mundo dependiente tiene una ubicacin "marginal", se tornan evidentes algunos errores y carencias. La revisin comparativa de los trabajos latinoamericanos, las citas y comentarios metodolgicos mutuos que se publican ponen en evidencia en primer lugar una lectura parcial y atrasada de unos respecto a los otros. No es difcil encontrar, por ejemplo, crticas publicadas a fines de la dcada de los 80, sobre trabajos de otros grupos de fines de los setenta, luego de los cuales estos ltimos ya han realizado explicaciones, adiciones y mltiples experiencias de campo que no son siquiera conocidas por quien las analiza. As mismo, se detecta el pronunciamiento de crticas sobre trabajos posteriores o menores del autor analizado, cuando sus planteamientos ms completos se encuentran en obras anteriores o se redondean en trabajos no conocidos por el analista. En segundo lugar, se registra el procedimiento incorrecto de juzgar slo trabajos de reflexin terica, producidos con una determinada intencionalidad, sin incorporar a la crtica los trabajos de aplicacin concreta de esos planteamientos, donde se ubica la mayor riqueza y se demuestran las potencialidades de los mismos. En tercer lugar, se percibe en algunos casos una discriminacin o relegamiento de cierta produccin debida probablemente a pre-conceptos ideolgico-polticos o quizs motivadas por la reaccin que los primeros trabajos produjeron en quien asume el papel crtico. Entonces, las posibilidades de extraer los mejores frutos de ese necesario proceso de integracin-divergencia quedan libradas, sea a las limitantes condiciones de esa lectura parcial y desfasada o a las de los eventuales congresos y seminarios, ms que a la ejecucin del trabajo conjunto. La discusin de propuestas que se expone a continuacin muy probablemente arrastra las deficiencias que quedaron anotadas y deber tomrsela como un esfuerzo de sntesis de algunas de las principales identidades y divergencias que surgieron en el transcurso de las ltimas dcadas. Debe aclararse tambin, como ya se dijo anteriormente, que slo se incluyen, de las propuestas metodolgicas conocidas, las que a juicio del autor son ms acabadas y han logrado mayor resonancia. El orden de discusin de las mismas tambin sugiere el orden histrico y antecedencia de su produccin.
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Dentro del movimiento regional de la Medicina Social (Salud Colectiva) las dos propuestas que alcanzaron ms temprano desarrollo y que ostentan la mayor identidad, son las de los grupos de Xochimilco (Mxico) y del CEAS (Ecuador), (En el esquema NO 1 se esbozan las categoras centrales de las propuestas). Es necesario, sinembargo, intercalar en este punto la discusin de algunas categoras bsicas, al margen de las cuales, no tendran sentido las comparaciones y juicios del movimiento latinoamericano.
Categoras Bsicas para este Anlisis

El contraste de las propuestas requiere el esclarecimiento previo de ciertas categoras fundamentales que el autor ha incorporado al anlisis epidemiolgico.
Determinacin y mediacin
Los procesos de la realidad son determinados o necesarios ("determinacin" es una categora explcitamente incorporada en la epidemiologa por Breilh - 1977) porque estn sujetos a leyes objetivas del mundo material. Las leyes objetivas explican la regularidad del movimiento, el cual est determinado por relaciones invariantes, necesarias, esenciales, internas y estables dentro de condiciones histricas especficas. Las leyes que determinan el movimiento del proceso salud-enfermedad abarcan un conjunto de contradicciones que corresponden a varios dominios y que se desarrollan en su unidad y oposicin de contrarios (leyes de determinacindialctica ), y en medio de las cuales ocurren los procesos de causacin de una causa necesaria y suficiente externa frente a un efecto (leyes de determinacin causal), los procesos de accin recproca (leyes de determinacin funcional) y los procesos de desviacin de lo regular originados en vnculos individuales no previstos (leyes de determinacinporprocesos aleatorioso estocsticos). Estas leyes tienen un estatuto jerrquico, siendo las leyes dialcticas las de orden superior en la determinacin. Pero es importante recalcar el hecho de que la determinacin dialctica no es 200
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unidireccional, sino precisamente dialctica. Inclusive en el caso del ltimo tipo de leyes que definen los procesos aleatorios, se ha establecido una relacin dinmica entre determinacin y casualidad pues "no slo puede ser que lo aparentemente aleatorio sea explicado como resultado de fuerzas de determinacin en una dimensin ms alta con ms especificacin, pero una reduccin en la dimensionalidad por medio de la promediacin tambin convierte la estocasticidad en determinacin. Por ejemplo, la estocasticidad de los movimientos moleculares en un gas subyace las leyes completamente determinsticas de los gases, que relacionan temperatura presin y volumen...Por tanto los procesos aleatorios pueden ser la base de procesos determinados y viceversa". 163 Entonces, la determinacin de la salud-enfermedad pasa por esa rica relacin dialctica entre las distintas dimensiones de la determinacin. En efecto, las leyes del movimiento epidemiolgico dan cuenta de un sistema de contradicciones complejo, y multidimensional y jerarquizado en el cual las relaciones que definen principalmente la calidad de vida son las relaciones estructurales deproduccin-consumo mediadas por la distribucin (en las sociedades capitalistas distribucin por el mercado y la distribucin del salario social), las relacionescon la naturaleza o el entorno natural "externo" mediadas por la produccin y de la produccin mediadas por las condiciones del entorno natural, las relacionespoltico-ideolgicasy las relacionesdel movimiento biolgico subsumido que a su vez operan como mediadores que especifican el efecto de la historia en los organismos, en la corporeidad, participando de ese modo en la determinacin. Pero, como lo ha sostenido el autor en varios escritos desde 1977, existe la necesidad de estudiar la determinacin segn las categoras dialcticas de lo universal, lo particular y lo singular, nico camino metodolgico que permite comprender la diversidad y jerarqua de los procesos epidemiolgicos determinantes pero manteniendo a la vez su unidad. "La diferencia existente entre lo universal, lo particular y lo singular 201
es relativa...solamente viendo a un fenmeno determinado en su interdependencia con otros puede establecerse si es singular, particular o universal"'.64 Un conjunto de procesos como los que conforman la salud-enfermedad suele ser todo a la vez, es decir universal, particular y singular, slo el caso especfico de una persona, con los procesos fisiopatolgicos y etiopatognicos que ocurren en su fenotipo, dentro del marco de lo que permiten las normas de reaccin de su genotipo, no puede ser universal ni particular, aunque contendr los rasgos definitorios de lo universal y particular. "Por universal se entiende la comunidad que existe objetivamente de rasgos, propiedades y caracteres de los objetos y fenmenos singulares de la realidad objetiva, o tambin la similitud de las relaciones y nexos entre ellos. Universal es lo que se repite a travs de lo mltiple, diverso y singular." 16 5 Las leyes epidemiolgicas universales o generales son las que corresponden a la dimensin estructural (base material econmica), en primera instancia, y a la superestructura social, porque estas definen la esencia de la determinacin de todos los dems procesos, determinan los nexos estables, esenciales, y reiterados de los fenmenos que conforman la salud-enfermedad colectiva y que delimitan el movimiento de los procesos particulares (los perfiles de reproduccin social en los grupos) y de los procesos singulares (condiciones especficas de la cotidianidad individual y los caracteres fenotpicos y genotpicos). Lo universal no forma parte del contenido de lo casual, ni de lo fenomnico porque estos aspectos no contienen lo estable y forzoso de la realidad que se estudia, pero el fenmeno epidemiolgico singular permite que se exprese y especifique la esencia de lo general o universal. Como queda dicho, lo particularcorresponde a un grupo de procesos "objetos, fenmenos o hechos que, siendo generales, forman al mismo tiempo parte de otro grupo ms general"' 66. En el caso de la realidad epidemiolgica lo particular corresponde a los procesos de la reproduccin social de una clase social, de una fraccin de la misma o de otro grupo menor, porque si bien en esta dimensin se marcan los rasgos esenciales que ocurren particularmente en dichos grupos y que 202
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delimitan el movimiento de los fenmenos singulares que se dan dentro de ese grupo, en cambio su movimiento o desarrollo se encuentra determinado a su vez por las regularidades de la dimensin ms amplia de la reproduccin social que, en tratndose de nuestras sociedades, corresponde al proceso de acumulacin de capital y sus manifestaciones poltico-ideolgicas. Por fin, lo singular"se halla ntimamente vinculado con el fenmeno en que se manifiesta la esencia...los procesos singulares estn dotados de una existencia real, objetiva... (sinembargo) ... en el mbito del pensamiento lo singular slo se conoce en sus rasgos comunes con otros objetos singulares...as pues, el pensamiento slo puede conocer y definir lo singular considerndolo como universal, el pensamiento no puede expresar lo singular si no es por medio de lo universal."' 6 7 Si quiero explicar, por ejemplo, lo que es una tuberculosis, la defino por sus razgos comunes que comparte con otras tuberculosis del mismo grupo. En esta circunstancia no agoto en mi definicin de ese caso de tuberculosis todas sus caractersticas sino que incorporo en mi definicin algunos rasgos que son esenciales. Si requiero definir la tuberculosisdefino el objeto de un modo universal, si quiero definir los atributos particulares de un caso tambin recurro a lo universal, as pues el pensamiento no puede expresar lo singular si no es por medio de lo general. Entonces es absolutamente necesario integrar adecuadamente los dominios de la realidad en el conocimiento epidemiolgico. Las leyes histricas obviamente operan en lo individual y delimitan los procesos biolgicos que se desarrollan en las individualidades, definiendo su operacin y sus lmites. Si bien lo biolgico implica un campo con legalidad propia y especfica, ese movimiento no ocurre al vaco sino en estrecha codeterminacin con lo social, dentro de las posibilidades objetivas dadas por las leyes universales. El mirar la determinacin epidemiolgica de este modo unitario, jerarquizado y dinmico tiene otra consecuencia importante para lo metodolgico, pues contribuye a romper la falsa dicotoma que el mtodo epidemiolgico positivista emprico establece para los diseos de observacin, segregndo203
los segn su extensin yprofundidad. La epidemiologa hegemnica jerarquiza a los diseos segn una supuesta capacidad demostrativa diferente, otorgando siempre a los diseos experimentales la mayor capacidad, seguido por los analticos de cohorte, luego los retrospectivos y finalmente los transversales, a los que concede slo una capacidad exploratoria y para lo que llama "diagnsticos generales de salud" Lo experimental sera, en esa gama, lo profundo y lo transversal cubrira lo extenso. Pero, el conocimiento epidemiolgico no establece "a priori" la extensin y profundidad en la observacin cientfica, aquello resulta de las caractersticas del objeto y los requerimientos de llegar a lo esencial. En todo diseo debe asumirse la extensin y profundidad que sean necesarias para conocer los procesos de determinacin, lo cual no se reduce a demostrar asociaciones empricas sino a desentraar las leyes del movimiento de los procesos de gnesis y reproduccin de la salud-enfermedad. Asunto sobre el que se volver al comentar la propuesta que en esta direccin formula Naomar de Almeida Filho. Las Mediaciones en la Determinacin Las mediaciones son procesos necesarios para que se especifique la determinacin. En la relacin dialctica entre lo general, lo particular y lo individual, o dicho de otro modo entre el todo y la parte, las leyes del todo o de la dimensin ms amplia determinan los lmites dentro de los cuales pueda operar el poder determinante de la parte o de lo singular, pero, estos tambin median la determinacin, especificndola. Desde el punto de vista epidemiolgico esto quiere decir que las leyes de la totalidad histrica sociedad, determinan a las de las partes (clases e individuos) pero estas partes tambin tienen sus propias leyes que contribuyen al proceso de determinacin especificndolo. La relacin social-biolgico tambin se explica por esa interrelacin dialctica entre el todo y la parte porque lo social, al subsumir lo biolgico, determina los lmites de lo biolgico pero lo biolgico tambin participa en condicionar, especificar el movimiento. Lo social, las leyes de la reproduccin social, el sistema de contradicciones de la repro204
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duccin social determinan las condiciones dentro de las cuales sucede el movimiento biolgico subsumido pero tambin las condiciones naturales del entorno y de la biologa humana participan en la determinacin de la salud-enfermedad, sea a travs de la experiencia biolgica acumulada que define las normas de reaccin del genotipo de los individuos, o a travs de los procesos fisiolgicos que son posibles en un fenotipo en circunstancias histricas especficas (configuracin ergonmica, configuracin inmune, estado nutricional y metablico-endcrino, capacidad de reposicin, base neurofisiolgica, etc.). La mediacin por tanto define un espacio con una legalidad propia, un espacio de especificacin y de relacin entre procesos de dimensiones ms altas, la forma en que lo general se hace presente en lo particular y los niveles de articulacin de los procesos reales. En Amrica Latina la investigacin epidemiolgica de nuevo cuo avanz hasta descifrar las relaciones y determinaciones ms amplias, pero ahora es indispensable consolidar el conocimiento de mediaciones en distintos niveles: mediacin en las fracciones de clase, en las comunidades o barrios, las mediaciones de la unidad familiar (lo cual nos remite a la categora de (trabajo domstico), las mediaciones del medio geogrfico en el territorio donde se desenvuelve la reproduccin social de las clases y las mediaciones individuales de carcter gentico y fisiopatolgico. La vida y las posibilidades de la salud se definen en las grandes determinaciones estructurales pero se especifican en las mediaciones, para concretarse y tornarse "visibles" en los individuos.
Reproduccin Social
La reproduccin social en trminos marxistas se interpreta en dos dimensiones: la gran reproduccin social en el nivel general, que en el caso de nuestras sociedades adquiere el carcter histrico de acumulacin de capital y dentro de sta, las formas de reproduccin social particulares. Estas ltimas estn configuradas por un sistema de contradicciones multidimensional que abarca, como eje de la determinacin, el movi205
miento dialctico de produccin-consumo, mediado por la distribucin y que incluye tambin las relaciones con el entorno o medio geogrfico o territorio (condiciones naturales externas), las relaciones poltico-ideolgicas que definen las contradicciones entre la organizacin-autarqua de las clases y la privatizacin-alienacin que las afecta, entre las formas solidarias de vida y las formas competitivo-agresivas. Estas ltimas incorporan un elemento de conciencia y organizacin, porque la reproduccin social aunque est determinada, en ltima instancia, por el movimiento material econmico, no se reduce a este sino que incorpora un movimiento en la dimensin de la conciencia. El consumo como categora bsica para entender un aspecto de la reproduccin social ha sido mal comprendido. Se confunde consumo con reproduccin y por eso se habla de un momento productivo y un momento de reproduccin en la base econmica de la vida de las clases. Pero la reproduccin se refiere al movimiento total, mientras que el consumo es uno de sus polos contradictorios. Marx define el eje de dicho movimiento como la oposicin entre produccin y consumo, mediados por la distribucin. En la produccin los miembros de la sociedad hacen que los productos resulten acordes con la necesidad histricamente definida (la necesidad no se define por determinacin cultural-fenomnica, ni por unas motivaciones individuales inherentes al psiquismo humano individual), la distribucin determina la proporcin en que los individuos participan de esos productos ( no se produce y luego distribuye lo producido, sino que de acuerdo al modo de producir es que se distribuye y, en una sociedad de clases la distribucin asume la forma de mercado y tambin est definida por el papel distributivo del Estado -salario social-), y en el consumo individual los productos se convierten en objetos de disfrute. En la produccin las personas se objetivan en los productos y en el consumo individual los objetos, las cosas se subjetivizan. La produccin regida por intereses de las clases dominantes no es slo produccin de cosas sino produccin de significados que se decodifican en el consumo. El consumo adopta varias formas: consumo de los bienes producidos y mediados por la distribucin; consumo de los bienes produci206
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dos en el trabajo domstico y las actividades "improductivas"; consumo de los valores de uso naturales (oxgeno del aire, radiaciones ultravioletas). El consumo no se ejerce por parte de individuos desprovistos de una especificidad biolgica sino que se especifica y configura tambin de acuerdo a las mediaciones biolgicas del genotipo y la fisiologa del fenotipo. Por tanto toda esa complejidad y multidimensionalidad del proceso de reproduccin social tiene que ser recogida por las categoras y formas de conceptualizar la determinacin de la salud-enfermedad porque, de lo contrario, estamos ante el peligro de perder objetividad y reconstruir una nueva forma de reduccionismo o empirismo de molde pseudo-marxista.
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Las Propuestas de Xochimilco y del CEAS

Esquema N 1 Categoras Principales de las Propuestas
REPRODUCCION SOCIAL Relaciones: (de determinacin) jerarquizada, varias formas y dominios) * Cond. naturales externas (esp.corepidemas) *Prod.-d-Cons. *Polftico-ideol. Mediacin: Familiar-comunit. PERFIL EPIDEMIOL.
PROCESO PRODUCTIVO Relaciones:
* Del
proceso laboral
NEXO BIOPSIQUICO HUMANO *Estereotipos de adaptacin (historicamente especf.)
'Sistema de contrad. en movimiento *Subsuncin y mediacin biolgica: -gentica (biologa pretrita-normas de reaccin) -fisiolgica biolog. presente fenotpica)
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Reflexiones Crticas sobre las Propuestas

Cuando se contrastan las dos propuestas sintetizadas en el esquema N0 1 surgen algunas inquietudes. Primero se pueden explicar las diferencias en el mbito que abarcan porque fueron pensadas para objetos de dos distintos niveles de generalidad. La propuesta CEAS se configur para construir el objeto proceso de salud-enfermedad colectivo, el objeto de la epidemiologa, mientras que la propuesta Xochimilco se configur alrededor de la preocupacin por construir el objeto salud-enfermedad laboral, un objeto epidemiolgico de menor generalidad. Pero es necesario exteriorizar algunas preocupaciones adicionales. La propuesta pionera de Laurell, Noriega y otros investigadores de Xochimilco, igual que la del CEAS, enfrenta algunas dificultades pese a la riqueza y potencialidad que contiene. Desde el punto de vista metodolgico hay necesidad de establecer algunas reflexiones. Primero, lo que es su dificultad ms seria es la restriccin o desarticulacin, por otro lado no buscadas, del proceso productivo respecto a la unidad produccindistribucin-consumo, tambin conlleva una limitacin para integrar el proceso global de reproduccin social en el territorio o espacio o entorno y no incorpora tampoco en el estudio de la determinacin epidemiolgica propiamente dicha, las contradicciones poltico-ideolgicas. No porque los autores no las hayan tomado en cuenta en sus anlisis, que son por otro lado profundos y plenamente marxistas, sino porque las categoras que emplean no abarcan los procesos que deben tomarse en cuenta para analizar el movimiento epidemiolgico. Al reducir el horizonte de preocupacin a la instancia productiva y descontextualizarla, se produce como problema ms grave, 209
desde el punto de vista de la proyeccin histrica de la propuesta, un problema de politicidad incompleta, puesto que no articula los problemas del centro laboral y sus luchas con los de la clase fuera de la fbrica, con los del espacio del consumo, con los del medio o territorio o regin. El peligro que subyace para la utilizacin de esta propuesta en la construccin de un proyecto popular globalizante es que esa desconexin metodolgica podra favorecer una desconexin de la lucha fabril. Nadie duda de la integralidad del compromiso poltico y de los avances en ese sentido del grupo mencionado pero el mtodo tiene que acompaar congruentemente la tarea. Por otro lado, el planteamiento se estructura fundamentalmente en el terreno fabril y el grupo tendr que construir formulaciones metodolgicas que cubran el conocimiento de otros tipos de trabajadores y los subempleos, en este sentido, si bien ha enriquecido la indagacin y reformulacin del conocimiento de la salud obrera es limitante frente a otros mbitos de la transformacin. La categora gramsciana del nexo biopsquico propugnada por Laurell introduce algunos problemas epistemolgicos. Gramsci expuso su idea del nexo psico-fsico para referirse a la imposicin de patrones sobre todo conductuales y control de la "animalidad" del hombre por parte de los sistemas taylorizados y fordizados del capitalismo moderno. Haca alusin a la imposicin necesaria del capital, de su disciplina productiva a los comportamientos de la clase obrera, al control de sus instintos y tiempos fisiolgicos y deca que la vida de la industria exige un aprendizaje general, un "proceso de adaptacin psico-fsica a determinadas condiciones de trabajo, nutricin, habitacin, costumbres, etc." 16 8 Ms all del giro behaviorista que puedan ofrecer ciertas explicaciones de Gramsci en esos escritos y de la idea emprica que sugiere el vocablo "nexo", se sostiene la veracidad de sus juicios histricos en el contexto del problema que busca explicar cual es la reglamentacin de los instintos sexuales del obrero como forma de comportamiento familiar, de su vida ntima, de su moralidad, de su tiempo ldico. Pero, extender el uso de esa categora a la especificacin del objeto proceso salud-enfermedad, no parece ser un procedimiento metodolgico adecuado. El problema se com210
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plica an ms cuando se recupera la nocin de esteriotipos de adaptacin. Parece haber dos problemas principales: primero, que el modo de plantear esa categora introduce la idea, por otra parte no sostenida por Laurell, de un nexo externo de lo histrico-social respecto a los esteriotipos, lo social como externo a lo biopsquico, con el riesgo de reproducir una asociacin reduccionista de.nuevo cuo y de confundir determinacin con causacin externa y, segundo, el problema ms serio de introducir por medio de la categora "adaptacin", una nocin de ajuste, o vuelta al "steady state" que la propia autora ha combatido en su nutrida y enriquecedora obra. Los procesos adaptativos existen en el movimiento biolgico pero no como eje del mismo sino como un momento determinado por las fuerzas de transformacin de la realidad en todos sus dominios y rdenes. La visin dialctica de los procesos no se define por el ajuste o adaptacin sino por su cambio, por la lucha y oposicin de los elementos de su naturaleza contradictoria. De aceptarse esa nocin tendra que concluirse que la historia de la biologa de la clase obrera se reducira a una secuencia de adaptaciones cuando estas no son ms que un accidente o momento coyuntural de un movimiento. La esencia del proceso no se define por esos momentos adaptativos y por tanto no pueden constituirse aquellos en eje explicativo de dicho movimiento y, por otro lado, la historicidad de la biologa de los trabajadores no le viene slo "desde afuera", como relacin externa, sino que es inherente a la propia configuracin de lo biolgico, se gesta en las determinaciones ms amplias y se expresa en la legalidad propia de los procesos biolgicos que participan en la determinacin. La historia no escribe en la biologa de los trabajadores como en una pgina, pasivamente, sino que las clases subordinadas desencadenan una oposicin que se ejerce en varias dimensiones. Lo sustancial del desarrollo de la clase obrera no es que pueda adaptarse sucesivamente, sino que resista, se enfrente y transforme y para hacerlo debe adaptarse circunstancial y secundariamente tambin en lo biolgico, por lo cual, si bien se acepta que existen sistemas, retroalimentacin y ajuste, que no son el eje del proceso, la categora adaptacin lleva a estatuto central lo que es secundario y subordinado.
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La propuesta del CEAS no ha desarrollado sus categoras completamente y presenta tambin dificultades, sobretodo en lo que se refiere a la especificacin de muchos objetos particulares, como lo ha logrado la propuesta Xochimilco por haber enfocado un problema ms circunscrito. Si bien es cierto que el trabajo de equipo ha permitido extender y desarrollar los planteamientos iniciales de "Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica" (1977) el trabajo en varios frentes demuestra la existencia de algunas dificultades y falencias a las cuales se estn dedicando esfuerzos en la actualidad. Cabe citar dos de las principales. En primer lugar, se halla la necesidad de profundizar en el conocimiento de los procesos mediadores biolgicos y la forma en que opera la codeterminacin de procesos fenotpicos y las normas de reaccin del genotipo en el marco de las determinaciones de la reproduccin social. Una segunda dificultad metodolgica es el escaso conocimiento de las tcnicas cualitativas de observacin, respecto a lo cual cobra especial trascendencia la incorporacin de la experiencia antropolgica. Y en tercer lugar, se encuentra la incompatibilidad de las tcnicas de apoyo matemtico y de la teora que las sustenta con el manejo del referente emprico. En esta lnea ser de enorme importancia desentraar la utilidad de nuevas formas de espacio geomtrico y tcnicas de observacin de la empiria en movimiento que radican potencialmente en las nuevas teoras matemticas como la de la geometra fractal que se comenta a continuacin. En definitiva, dada la complementaridad de las dos propuestas, ofrecen un campo bastante nutrido de posibilidades y desafos y existen amplias posibilidades de compartir los avances de una y otra para el desarrollo global de la epidemiologa.
Problemas Instrumentales
En el manejo del plano fenomnico las dos propuestas han logrado avances considerables pero aun persisten problemas y dificultades. Se han logrado operacionalizaciones de varias categoras
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que han permitido desenvolver logros frente a nuevas formas de estratificacin de clases sociales, reclasificacin de la morbi-mortalidad, el inicio de la incorporacin de otras disciplinas como la antropologa, etc. Pero existen dificultades para el manejo del plano fenomnico. Un problema central es la incorporacin de tcnicas de anlisis cuantitativo. Las pruebas matemticas utilizadas son las que parten de una base cartesiana, como las de asociacin y correlacin (regresin), contingencia, anlisis de varianza, etc. que rigidizan y reducen el manejo emprico, puesto que en ltima instancia se concretan en relaciones del tipo x--y, o xl,x2,x3,...xn--y, o xl,x2,...xn-yl,y2...yn etc., las cuales contradicen la ptica de movimiento e integracin que contempla el nuevo enfoque. Parece ser que el desarrollo de nuevas concepciones sobre el espacio geomtrico como las que est desarrollando la geometra fractal, ofrecen una perspectiva interesante para la observacin matemtica del movimiento y el desarrollo de pruebas coherentes. La importante innovacin que el grupo de Xochimilco ha implementado para la aplicacin de investigacin participante bajo el modelo obrero, an no ha articulado la integracin de los dos tipos de instrumentos que son, la encuesta colectiva y la encuesta individual. No se trata en este caso de un problema de intervalidacin sino de que reflejan aspectos o dimensiones distintas de la realidad de los trabajadores y ngulos diferentes de percepcin de la realidad, la primera refleja el saber popular colectivo y la segunda registra aspectos de la conciencia individual y de la salud-enfermedad en la mirada cientfica.
Otras Propuestas Latinoamericanas en Epidemiologa

Los trabajos de Naomar de Almeida Filho del importante grupo de Baha que surgieron alrededor de la investigacin epidemiolgica de los procesos mentales, publicados a mediados de la dcada de los ochenta 169, a ms de aportar en la crtica de los modelos convencionales convergen a un planteamiento metodolgico sobre la construccin del objeto epide213
miolgico y el mtodo de la epidemiologa. Si bien la parte dedicada a la construccin del objeto trae aportaciones y algunos planteamientos que ameritaran una crtica a la luz de los principios epidemiolgicos sustentados por las dos propuestas anteriores, el trabajo de Almeida Filho trae una importante crtica y propuesta alternativa en cuanto a la discusin de los diseos para observacin, sobre todo en la necesidad de combinar tipos de estudio que garanticen extensin y profundidad y rompan los criterios de la epidemiologa convencional sobre los diseos experimentales, analticos y descriptivos. El autor propone esquemas de integracin que seran de gran utilidad para el trabajo epidemiolgico futuro. Cristina Possas, sobre todo en su trabajo "Epidemiologa e Sociedade"1 7 0 lanza, luego de establecer algunos cuestionamientos sobre los que no se insistir en esta parte por considerar que en las secciones anteriores estn discutidas algunas de sus apreciaciones crticas, su propuesta sobre los patrones de determinacin, que los define como "la distribucin de determinantes relativamente homogneos de riesgo de morbimortalidad en una poblacin, identificados a partir del anlisis del impacto epidemiolgico de las formas de insercin socio-econmicas (condiciones especficas de viday trabajo) a las que 1 . Si bien en ciertos est expuesta en aquella sociedad dada"7 trminos intenta aproximarse a las propuestas precedentes, conlleva algunas diferencias de fondo que traducen un marco terico distinto, porque reducen la ptica de la epidemiologa a la distribucin de efectos relacionados con la morbimortalidad sin tomar en cuenta el otro polo de la contradiccin (procesos vitales-salud) y porque prioriza en la determinacin los procesos de trabajo y consumo sin tratar otros dominios de la determinacin. Pero lo que nos interesa destacar de la produccin de Possas es su trabajo de reoperacionalizacin para el manejo de fuentes secundarias que le permite ofrecer una mirada vasta y rica de la situacin epidemiolgica brasilera. En resumen, esta breve revisin de las aportaciones y desafos de la produccin latinoamericana en epidemiologa no pretende ser un trabajo exhaustivo y seguramente habrn
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omisiones de trabajos importantes, por las cuales se pide anticipadas disculpas, pero interesaba construir una idea aproximativa del hilo conductor del quehacer en este campo y un sealamiento de los retos que el "Sur" tendr que afrontar en un mundo dominado e insalubre.
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EL METODO EMPLEADO PARA EL ANALISIS DE LA PRODUCCION LATINOAMERICANA Y DESCRIPCION GENERAL

Jos Ypez y Patricia Costales
Mtodo para el Anlisis de la Produccin Latinoamericana

El movimiento histrico del saber latinoamericano acerca de la salud colectiva se constituye en objeto de estudio. Se pretende desentraar los aportes y falencias principales del mtodo empleado por los investigadores de la regin para el conocimiento de los procesos particulares de carcter epidemiolgico, poltico e ideolgico. Es preciso dar cuenta de las caractersticas esenciales de los modos de investigar la salud poblacional, la prctica y el saber, superando la simple descripcin de los fenmenos bibliogrficos en cuestin. El estudio no persigue una simple clasificacin descriptiva de informacin bibliogrfica respecto a metodologa, se trata de ponderar el significado histrico y la validez cientfica de las formulaciones metodolgicas, aportaciones tericas y categoras implementadas por los investigadores latinoamericanos en el campo, as como del desarrollo instrumental y analtico conseguidos. Es indispensable encuadrar el anlisis de la produccin latinoamericana en un marco de interpretacin integrador y dialctico para que puedan desentraarse las determinaciones y movimiento del objeto de estudio. Se busca que la tarea investigativa asumida no sea un simple ejercicio acadmico especulativo sobre la bibliografa de la regin, sino una contribucin al afinamiento del saber en funcin de la lucha por la
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salud y un recurso de vigilancia epistemolgica que destaque los aciertos y avances metodolgicos ms importantes, que identifique las lneas de trabajo ms promisorias, pero que tambin descubra los resagos y filtraciones de formalismo y empirismo que menoscaban la objetividad cientfica y el principio emancipatorio que los investigadores latinoamericanos han adoptado como eje del quehacer.
El Procedimiento Investigativo
El proyecto global establece precisiones metodolgicas generales que no es necesario repetir en esta seccin. A continuacin se explican los aspectos referentes al componente de metodologa. Limitaciones: Al concretar. el componente metodolgico del objeto de estudio se enfrentaron algunas dificultades que deben explicitarse con el fin de establecer de antemano las limitaciones de la investigacin en este componente: en primer trmino, las que son propias de toda tarea internacional e intergrupal, donde pese a los esfuerzos de coordinacin y las reuniones integradoras, fu difcil compartir toda la informacin y los anlisis que eran indispensables para redondear la construccin del objeto de estudio particular. En segundo lugar, y lo que es ms importante desde el punto de vista metodolgico, el objeto de estudio como parte de un todo ms amplio, es el producto de su propia historia y de la historia del todo, aspectos de una diacrona que la presente investigacin no ha podido recoger adecuadamente, razn por la cual los correspondientes anlisis adolecern de esa limitacin. En definitiva, no slo se ha experimentado una dificultad para obtener y/o procesar todos los materiales de valor sino que, al haber cumplido una especie de "corte transversal" en el anlisis, no fue posible seguir la historia de los autores y la evolucin de su produccin, para entender mejor el proceso de conformacin de sus aportaciones y categoras. El estudio comenz por fijar los criterios generales de 217
delimitacin: se aborda el anlisis de los materiales publicados y de carcter informal* 1., aparecidos luego de 1970, realizados por autores latinoamericanos e identificados con un enfoque terico integral. La delimitacin temporal se estableci para corresponder a la poca respectiva a la consolidacin del movimiento latinoamericano contemporneo (tomada a partir de la primera reunin internacional de Cuenca, Ecuador). Los esfuerzos del anlisis se concentraron en el material "progresista o de ruptura", con lo cual qued fuera el inmenso acervo de trabajos realizados desde las pticas positivista-funcional y fenomenolgica.
Fuentes y Criterios para la Seleccin de los Trabajos

El intento de rescatar los aportes metodolgicos generados por la medicina social comenz concretando los criterios de seleccin de las fuentes y trabajos en los cuales es posible identificar, en latinoamrica, documentos inscritos en la corriente. Como se seal anteriormente, la forma de ubicar la produccin en medicina social escogida fu. la revisin del material escrito (impreso o no) difundido en libros, publicaciones regulares, publicaciones informales, etc.
La bibliografia gris en el lxico informtico consiste en el material no publicado que circula en forma de policopias de manuscritos y originales. Al respecto es especialmente sugerente la propuesta del grupo de la Universidad Autnoma de Xochimilco (Laurell, Noriega y otros) para la implementacin de una forma modificada del modelo obrero que explora la participacin de los trabajadores en la investigacin, mecanismos de estudio de la fbrica "a distancia" y la articulacin directa del proceso investigativo en la lucha gremial.
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a) Se propuso realizar la revisin de las publicaciones seriadas que, en su trayectoria, han dado cabida a esta forma de interpretacin del proceso salud-enfermedad, tratando de que se pueda recoger la produccin de los distintos pases. Estas publicaciones seriadas fueron:
PUBLICACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Cuadernos Mdico Sociales Revista Salud Problema Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa Revista Cubana de Administracin de Salud Cuadernos de Postgrado Revista Sade em Debate Revista Salud y Trabajo Revista Latinoamericana de Salud Revista Mex. de Ciencias Polticas y Sociales Revista de la Escuela Nacional de Salud Pblica Revista Investigacin y Educacin en Enfermera
CIUDAD
PAIS
Rosario Mxico San Jos La Habana La Habana Sto.Domingo R. Janeiro Portoviejo Mxico Mxico Medelln Medelln
Argentina Mxico Costa Rica Cuba Cuba R.Dominicana Brasil Ecuador Mxico Mxico Colombia Colombia
b) Otros documentos (tesis, ponencias, ensayos, etc.), que se difunden informalmente, fueron tambin incluidos como referente emprico. c) Un tercer elemento importante lo conformaron algunos de los libros de que dispone el Servicio de Informacin del Centro de Estudios y Asesora en Salud.
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Puesto que no todos los trabajos comprendidos en las publicaciones mencionadas corresponden a esta corriente, se establecieron algunos criterios para la delimitacin de aquellos que se incluiran. Estos criterios fueron: a) Temporal: trabajos de 1970 en adelante. b) Espacial: Tratando de abarcar la produccin de la mayora de pases latinoamericanos. c) Areas Temticas: Intentando cubrir las tres grandes reas en las que se puede dividir a la Medicina Social: produccin y distribucin de la salud-enfermedad, prctica en salud y saber en salud. d) Categoras sociales y referencias bibliogrficas. En este tamizaje o barrido de documentos, fue indispensable rescatar trabajos en los que en una revisin rpida fue posible identificar la utilizacin de categoras sociales, la crtica a las concepciones tradicionales sobre el proceso salud-enfermedad, y/o que tuvieran entre las referencias bibliogrficas autores de reconocida presencia y desarrollo en esta reformulacin. As se procedi a tamizar los documentos, desde luego reconociendo algunas limitaciones materiales y subjetivas. Limitaciones materiales: El abundante fondo bibliogrfico, en proceso de organizacin y sistematizacin, la carencia de parte del "material gris", especialmente tesis, que se estn produciendo en los principales centros de la Medicina Social latinoamericana, la discontinuidad, excepto en algunos casos, de algunas publicaciones seriadas. Limitaciones subjetivas: Afinidad y desarrollo preferencial de quienes participaron en este tamizaje inicial, por el rea de produccin y distribucin del proceso salud-enfermedad, limitaciones en el conocimiento de materiales actualizados sobre prctica en salud.
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Fases para el Anlisis: Con el fin de implementar el procesamiento de la bibliografa y llevar a cabo el anlisis de los aspectos antes formulados se cumplieron las fases que constan en el esquema No 2. El tamizaje inicial y el anlisis bsico tuvieron como fundamento el acervo bibliogrfico del CEAS organizado con el programa Micro-Isis con una base de datos a la que se incorporaron codificaciones especiales propias de la Medicina Social. En el sistema CEASBIB cada documento es analizado por una documentalista y por un mdico especializado en Medicina Social. A ms de los registros convencionales de BIREME (Biblioteca Regional de Medicina de Sao Paulo), se establecen registros propios del CEASBIB para cubrir reas y subreas temticas que no consideran los sistemas convencionales. En el proceso se incluyen descriptores de tres tesauros internacionales* 1 y los propios del CEASBIB levantados para responder a las necesidades de indizacin del material especializado de "ruptura" que conforma la mayor parte del acervo. El tamizaje parti de la revisin de ms de 1500 documentos los que se sometieron a los criterios de seleccin inicial: delimitacin temporal ( > 1970 ), que los autores individuales o colectivos fueran latinoamericanos, y la identificacin de un enfoque terico integral ubicable a travs de las categoras de anlisis empleadas y de las fuentes bibliogrficas utilizadas. De ese modo fueron seleccionados 316 documentos como los ms representativos. 1 Adems de los descriptores nuevos que el CEAS est incorporando se emplean los de tesauros internacionales: el Tesauro Multilingue sobre Poblacin del Comit Internacional para las Investigaciones
Nacionales en Demografa, los Descriptores de Ciencias de la Salud -DeCS- de BIREME (tanto el jerarquizado como el alfabtico), el Macrotesauro de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico -OCDE-, el Tesauro Multilingue de Terminologa Agrcola -AGROVOC- y como tesauro de referencia el SPINES.
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El anlisis bsico se aplic a los 316 documentos detectados en esa etapa ms algunos pocos adicionales que por su importancia fueron incluidos despus. Consisti fundamentalmente en un registro sistematizado de un conjunto de variables que constan en el formulario (MEDSOC1) incluido como anexo. Es muy importante destacar que si bien la base de datos del CEAS no est totalmente completa, sinembargo dispone de colecciones de las principales revistas latinoamericanas de nueva orientacin, de los libros ms importantes publicados por autores latinoamericanos, de tesis de las maestras en Medicina Social, y de material gris recogido desde hace 10 anos. El anlisis de profundidad se aplic a ms de cien documentos que fueron marcados en el formulario MEDSOC1. Para llevar a cabo esta parte del anlisis se aplicaron los criterios para "formulacin de aspectos esenciales" que se exponen a continuacin. Formulacin de aspectos esenciales. Para proceder al anlisis documental y desentraar las caractersticas fundamentales de la produccin, el equipo rescat los elementos que se explicitan en la siguiente gua. El material fue procesado por un grupo de investigadores del CEAS, cada uno de los cuales efectu el anlisis segn una divisin del trabajo. El propsito inicial fue el de integrar tambin en esta parte la tarea, lamentablemente esa integracin final no se consigui totalmente.
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Esquema N- 2
Fases del Esttudio

TAMIZAJE INICIAL 1500 documentos Criterios *Delimitacin temporal ( >1970) *Autores (individuales o institucionales latinoamericanos *Enfoque terico integral (ubicable por categoras y fuentes) ANALISIS BASICO 316 documentos Estudio de las Caractersticas Bsicas: 'Generales (ao,procedencia, autor, pas, *Areas y subreas temticas *Objeto de estudio (ser, espacio y tiempo) *Complejidad, originalidad *Descriptores y palabras clave ANALISIS DE PROFUNDIDAD 120 documentos Anlisis Epistemolgico: *Procesos y problemas *Politicidad *Formulaciones, Aportaciones tericas y categoras *Operacionalizaciones, desarrollo instrumental y formas de anlisis
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Procedencia, Formas Organizativas, Tipos y Areas Temticas de 316 Trabajos Estudiados en la Fase Intermedia del Estudio
Del anlisis descriptivo de esas caractersticas, podemos realizar algunas observaciones. Si se analizan los trabajos, de acuerdo al tipo de publicacin, el volumen mayor lo constituyen artculos (39%), existiendo un porcentaje importante de inditos (20%). Mencin especial hacemos de las tesis (14.6%), que aunque constituyen tambin documentos inditos, poseen caractersticas que de alguna manera los convierten en diferentes, al ser el producto inicial de quienes culminan un perodo de su formacin acadmica y con posibilidades mnimas de difusin. Al agregar inditos y tesis, se observa que conjuntamente constituyen trabajos de difusin muy limitada, circunscrita a ncleos o personas interesadas vivamente en la comunicacin de logros, obstculos y potencialidades de esta forma de abordaje de los procesos. Si, an ms, se agregan las ponencias y memorias, que tambin poseen limitaciones de difusin, en conjunto llegan al 47.5%. De ello se pueden establecer aproximaciones al importante esfuerzo de difusin existente (aunque no de manera igualitaria entre los diferentes pases), pero queda todava un porcentaje muy apreciable de trabajos que no logran acceder a canales de divulgacin. Se ha alcanzado un grado importante de institucionaliza224
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cin de la produccin. El 79 % de los trabajos preseleccionados son de carcter institucional (personal o impersonal). De todas maneras, existe una quinta parte de trabajos que se elaboran exclusivamente a ttulo personal, lo que significa que todava existe un considerable esfuerzo individual. Podra explicarse por el proceso de conformacin colectiva o de aglutinacin progresiva de la gente inmersa en este nuevo enfoque. Si se mira por pases este grado de institucionalizacin, se observa que, entre los trabajos institucionales personales, Mxico (29%), Ecuador (20.5%) y Brasil (17.1%), alcanzan los porcentajes ms elevados. Existe un grado considerable de institucionalizacin de la produccin mdico social de esos pases. Entre las publicaciones personales son los mismos pases los que tienen la mayor produccin. Cuando se analizan los trabajos por el grado de elaboracin o nivel de complejidad, el 52% lo constituyen ensayos cientficos y el 28.8% investigaciones. Poco ms de la mitad corresponde a aproximaciones interpretativas inmersas dentro del gran esfuerzo de construccin y afianzamiento del marco terico histrico estructural en la explicacin del proceso salud-enfermedad. Existe un porcentaje respetable de investigaciones, dentro de las cuales seguramente tienen un peso importante los cursos de Medicina Social y su produccin cientfica. En Argentina, Brasil, Mxico y Ecuador, la produccin es institucional en porcentajes superiores al 50%. En Mxico y Ecuador se alcanzan el 82 y 92% respectivamente . Esta institucionalizacin se considera que tiene caractersticas distintas para los dos pases. En Mxico es probable que sea predominantemente universitaria, en tanto que en Ecuador comparte lo universitario con lo privado. En la asociacin institucionalizacin y grado de elabora225
cin o complejidad, dentro de los trabajos institucionales alrededor del 35% son investigaciones, mientras que entre los personales solamente el 10% tienen esa categora. Podramos afirmar que la institucionalizacin favorece el desarrollo de la investigacin (asignacin de recursos,apoyo para la conformacin de ncleos de trabajo,posibilidades de divulgacin,etc). En la produccin de tipo personal el 88% se encuadra en monografas y ensayos cientficos. Parece ser que los esfuerzos personales se orientan mayoritariamente a elaborar aproximaciones y reconceptualizaciones, en tanto que la institucionalizacin permite progresivamente la aprehensin de objetos concretos por las razones mencionadas anteriormente. Podran cuestionarse estas aseveraciones porque no se ha tomado en cuenta para hacerlas, la discriminacin de tiempos. De hecho, la primera etapa de construccin de la Medicina Social fue de crtica a la concepcin hegemnica y dio lugar a la necesidad de construccin del marco terico-conceptual, para posteriormente pasar a la siguiente etapa de concretizacin en realidades particulares, siendo esta ltima la ms reciente y en actual desarrollo. Al mirar la asociacin tipo de institucin y nivel de elaboracin, se puede anotar que en general el 46% de la produccin es universitaria y existe un 12% de produccin por instituciones privadas. El resto de instituciones (gubernamentales o combinaciones de gubernamental con universitaria, gubernamental con privada, etc.), alcanzan bajos porcentajes. En la produccin universitaria existen proporciones similares de investigaciones y ensayos cientficos.Se encuentran balanceadas las aproximaciones interpretativas y la aplicacin a objetos concretos. Si se hace referencia a pas ejecutor y grado de elaboracin, limitndose a los pases que inscriben el mayor nmero de trabajos en este filtrado, se observa que Brasil y Ecuador distribuyen igualitariamente sus productos entre ensayos cientficos e investigaciones, en tanto que en Argentina y Brasil
226
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alcanzan porcentajes ms elevados los ensayos. El bajo porcentaje de Mxico, en investigaciones se podra explicar por la no disponibilidad en nuestro Centro, de buena parte de los trabajos universitarios.
227
ANEXO 1
ASOCIACION LATIINe9EICAP A DEIEDICINA SOCIAL COORDINACION IDIA - CEOS, WUITO
FORO IEDSOC 1 $o.
C00160 siCROIS
r ]l J E
IIl
=EE
1/4
5/z16
PROYECT0 DE INVESTIGACIONi DESRROLLO DE L1A EDIClA SOCIAL Et AlERICA LlTIT1- cOPC~: ETODlLOSIA PAPLSIS DESCRIPTIVO ASICO DEDOCUEITOS SELECCI0DS EttLA PRI991ETAPA
A. IDEITIFICACION
1. ktor (n) 17/216 2. Titulo 217/1466 3. Pals

PUILICACIO 5. FcRPa Libro Folleto
467468
4. Fecha
J
lejtcuOr)
469/476
rescatable aIntorecde de 4icrois
7.USICACION 6SEWIFCAI Institucional o de autor (1)
221
(31 14) Ciudad 479492 497/696
Tesis
Articulo
I ,ori. (5) Ponencia(6) Inbdito (7) Otro 49)
m . 493/494
Pis
477/477
8. IM 0 DE 0I0TESOl6OES
6. TIPO Institucional Personal (1) Ilpersinal (2) Personal (3) 0 478/479 (si arca I o 2, llmne 9 11)
m
9. ItR~E
495/496
INSTITLUCION
II. TlPO uSbernaental 1) universitaria 2) Priada 43) EubAUniv (4) oub+Prin (5) nivPrin (b6 GubULnivPrl, (47) Otra 46) datos 9) 0 697/697
r
228
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8. TEM. Armas y subtres 11. Epistealogla (11) 12. Produccide y distritacin de sslud -_fersMdad Deterinintes (12) . OistribuciM espiail (13) sociil (4) tiorrl (05) Eamf~ traibjo (i6) Ce o limple (67) CUs. apliado (N} aibtnbe (99) 13. Produtccii y distriucidn de PRACTIC nsatd . Tipo Formal - Estatal HII) - mintatal (11) - Prisada (12) i7. UET r.r nslcio tienpo 711/777 ser rer espacio tiepo 771187 838/97 No foral - cotidiaa (13) - piric (14{ Detlriinutms Distribucin - espacial (16) - social (17) - tnporal (18) Pollticas (19) PlnlHicacinr y Adminiitracie (21{ . RmCUrsos IAbo ariado d. empleo(21) Evluacidn de accionn (22) Inla sIliud (231 Organozacin Populir n salud (24) I I 14.Produccidn y distribucidn del SABER en salud
- Formal
- Ao for!al .*Dterminantes . Oistribciin - spacil - sociil - tporal Trauijsion Coa~uniccin Did&ctica y Pedag. 1U.Mtodo Tdrico Mtodolg. ktodolog. opere. 16.Otronocontemplado I I i I I Cdig T7n I
(25) (26) (27) (28) (29) (39) (31) (32)
(35) I1 698/717
esacio
tinpo
C. COEUJINA 1S. einl deelabracidn R elifi biblioqrltic . Ensayo cientifico , Iomugriaf;l . Invetigacidn Tratdo tedrico etod. Otro (1I (2) (3) (4) (5) (&) u 89818
D ECRIPTRES e. 1. Trins repremntivtt
E. EUII~CIO 21. Cdigo y fecha
F. PASD FASE 2 A FASE 3 21. Seleccidn Cert.z (11) .6da (2) lb pasa (13 O1 1119/1119
/t1l1 18 9
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ANEXO 2 GUIA DE ANALISIS DOCUMENTAL

Para proceder al anlisis documental se deben seguir las siguientes fases: es importante que se identifique y desarrolle cada uno de los numerales, con el objeto de cubrirlo completamente y facilitar el procesamiento.
1. PROCESOS Y PROBLEMAS SELECCIONADOS

1.1 Identificar el objeto problema de estudio,el cual se definir por el trabajo terico, metodolgico y tcnico desarrollado por el autor en su intento de construccin del mismo 1.2 Establecer los determinantes por las cuales se escoge ese problema-objeto de estudio. Es necesario que se trate de visualizar si los tres elementos determinantes que a continuacin se describen, intervienen en la seleccin del objeto-problema o con ms fuerza uno ellos. a. Desarrollo de la teora (factor ideal) "...la lgica general del desarrollo de la ciencia debe conducir a que el planteamiento de este problema sea no slo posible sino necesarioe incluso inevitable para poder moverse hacia adelante" (Kiedrov). En el mbito de una investigacin particular puede ocurrir que el determinante fundamental se halle en la necesidad de consolidar elementos tericos, metodol230
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gicos o tcnicos que apoyen el proceso de investigacin en esa rea. b. Realidad material "... demandas de la prctica histrico social, demandas de la tcnica y de la produccin material", es decir, demandas del desarrollo de las fuerzas productivas. El determinante debe ser visto conjuntamente con las necesidades surgidas en la dinmica social (lucha de clases). c. Si bien stos son los determinantes fundamentales del desarrollo de la ciencia se perfila tambin como condicionante la realidad particular de la prctica investigativa, esto es, la insercin del investigador en la lucha poltica, su interiorizacin del mtodo, la conformacin del SUJETO SOCIAL INVESTIGADOR que coyunturalmente se organiza. 1.3 Estudiar las razones por las cuales el investigador escoge dicho objeto problema de estudio. 2. POLITICIDAD Y PROYECCIONES PRACTICAS (VALOR DE USO)
2.1 Relaciones con el poder y la prctica poltica: Se pretende hacer una lectura de la intencionalidad del investigador en su produccin cientfica, buscar el potencial impacto del conocimiento producido en la realidad. Para cumplir con este objetivo se deber delimitar la relacin del saber con el poder. Esta relacin puede aparecer en un doble momento: Poder como producto: Es difcil establecer una delimitacin precisa entre los tres momentos o "componentes de poder", pues todos ellos se interrelacionan. Por lo general ocurre 231
que uno de los momentos se hace presente con mayor fuerza. De lo que se trata es de ubicar aquel momento o "componente" que tiene mayor fuerza en el trabajo investigativo. a. Poder ideolgico-discursivo: Es el intento de generar un espacio para el discurso contra-hegemnico. El investigador prioritariamente desea llenar vacos interpretativos de carcter terico-metodolgico o generar nuevas hiptesis. b. Poder tcnico-administrativo: A travs del conocimiento, el investigador intenta crear nuevos elementos tecnolgicos (instrumentos) consecuentes con la teora a la que responde, los mismos que permitirn operacionalizar o conducir acciones investigativas o de otro tipo en el mbito de la salud colectiva. Adems, dentro de esta relacin poder-conocimiento, el investigador puede proponer movilizar recursos administrativos y de diferente tipo para consolidar un espacio para el desarrollo de la investigacin y accin en el campo de la salud colectiva c. Poder poltico: Mediante el conocimiento el investigador se propone apuntalar el desarrollo de la conciencia, organizacin y movilizacin popular en torno a la salud como problema particular dentro de la lucha general por la transformacin histrica de la sociedad. Poder como proceso: La investigacin puede ser planificada en forma tal que en el propio proceso de investigacin es posible generar los elementos de poder anteriormente explicitados conjuntamente con la poblacin "objeto" de estudio. FORMULACIONES TEORICAS Y CATEGORIAS 3.1 Bases epistemolgicas, discusin crtica de escuelas y modelos: En este punto se debe registrar si el investigador hace dicha discusin y por otro lado, los aspectos tericos, metodolgicos y tcnicos que son criticados.
232
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Cuando el autor no hace una clara discusin epistemolgica, se debe ubicar la teora del conocimiento dominante, as como la teora de la realidad en la que se enmarca. 3.2 Construccin de la imagen del objeto: En este punto se pretende analizar los conceptos fundametales que produce o utiliza el investigador, sus relaciones con otros conceptos y categoras, la jerarquizacin de los mismos, las categoras directrices y las formas de explicacin. En resumen, se establecer la forma en la que el investigador concretiza y contextualiza la realidad objeto de estudio o dicho de otra manera, los andamios que construye el investigador en su trabajo en su intento de relacionar lo particular con lo general. Se pueden diferenciar cuatro tipos de trabajos terico-metodolgicos: a. Trabajos en los cuales el autor intenta construir una teora explicativa general a travs de la interrelacin de abstracciones que son jerarquizadas mediante un anlisis de su peso determinativo y ubicacin en las distintas dimensiones de la realidad. Este tipo de trabajo corresponde a estudios de naturaleza eminentemente terica, en donde aparece como producto final, un concreto pensado en innumerables hiptesis.(Ej. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica.) b. Estudios de problemas particulares, en donde el esfuerzo fundamental radica en la concretizacin y contextualizacin del mismo. El autor construye los puentes o andamios de su objeto particular con los restantes procesos que lo producen y atraviezan. c. Estudios en los cuales predomina un inters de operacionalizar, esto es buscar las formas o las escencias descubiertas. d. Estudios en los cuales prima el inters expositivo o 233
"demostrativo", en donde la dialctica calidad-cantidad puede ser en unos momentos el eje de la preocupacin, mientras que en otros aparece el razonamiento lgico no matematizado como elemento fundamental. Es obvio que en muchos de los estudios se encuentren varios de estos momentos y an todos ellos, pero por lo general es posible encontrar la primaca de uno o dos de ellos.
4.
OPERACIONALIZACION, DESARROLLO INSTRUMENTAL Y ANALISIS
4.1 Manejo del referente emprico: Mismos procedimientos operacionales? En que se ha producido la ruptura? Variables e indicadores? Mismos instrumentos? En que se han producido variaciones? Arsenal: recursos tcnicos, procesos y equipos. Replanteo del modo de uso de fuentes secundarias y procedimientos tradicionales. 4.2 Articulacin de anlisis cualitativo y cuantitativo: 4.3 Criterios de validez y eficacia.
5.
TIPO DE ESTUDIO
Tipo de diseo de investigacin: documental, de fuente directa, prospectivo, retrospectivo, etc.
234
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6.
PRINCIPALES DESARROLLOS
Cules son los principales logros o productos que el proceso de investigacin aporta? elementos tericos, metodologicos, tcnicos, de formacin de investigadores, de conciencia y lucha colectiva, etc.
235
BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. AMIN, S.- La Desconexin, Hacia un Sistema Mundial Policntrico- Madrid, Editorial IEPALA, 1988, pp. 7. La Metamorfosis de los Intelectuales Latinoamericanos- Foro Democrtico: 18-19,1989. CUEVA, A.- El Marxismo Latinoameriano: Historia y Problemas en "La Teora Marxista" -Quito, Editorial Planeta, 1987, pp.183. Ibid., pp.184 Ibid., pp.185 CUEVA, A.- Las Democracias Restringidas de Amrica Latina -Quito, Planeta, 1988, pp.6 8 . GARCIA, J. Medicina y Estructura Social- SESPAS, Repblica Dominicana, 1980. Ibid. GARCIA, J. The Laziness Disease- Firenze, Npoles, 1981. FASLER, C.- Planificacin, Salud y Desarrollo- Coleccin SESPAS, Santo Domingo, 1980. MERCER, H.- La Prctica Mdica- en: Revista Mexicana de Ciencias Polticas y sociales, UNAM, Mxico, 1976. LOPEZ, V. Y LARA, N.- Trabajo Odontolgico en la Ciudad de Mxico. Anlisis de la prctica dominante- UAM-X, Mxico, 1983. 236
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
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13. 14. 15.
CEAS.- Situacin y Tendencia de los Recursos Odontolgicos Profesionales del Ecuador- Quito, Impreso CEAS, 1985. CORDEIRO, H.- As Empresas Mdicas: As Transformagoes Capitalistas da Prctica Mdica. Edigoes Graal, Rio, 1984. TETELBOIN, C.- La Prctica Mdica en Chile: El proceso de conformacin de un nuevo "modelo" y sus tendencias- Tesis para la Maestra en Ciencias de Medicina Social, Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco, Mxico, 1980. CEAS.- Evaluacin de Servicios de Salud Materno-infantilQuito, Impresos del CEAS, 1985. GRANDA, E.- La Investigacin en Salud: Un Reto de Construccin Democrtica- Anales de la Universidad de Cuenca, 1988. LUZ, M.- As Institugoes Mdicas no Brasil- Rio, Edijoes Graal, 1979. Ibid. Ibid. Ibid. Ibid. FLEURY, S.- Estado, Poder e Democratizagao da SadeTrabajo elaborado para la Asociacin de Medicina Social, Quito, 1989. BLOCH, C. Y TESTA, M.- Estado y Salud- Medelln, Memorias del 4to. Congreso Latinoamericano y 5to. Congreso Mundial de Medicina Social, 1987. Ibid. Ibid. TESTA, M. y col.- Estructura de Poder en el Sector SaludCENDES, 1981.
16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23.
24.
25. 26. 27.
237
28. 29. 30.
FLEURY, S.- Estado Capitalista e Poltica Social- Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, Colombia, 1987. DONANGELO, C.- Sade e Sociedade- Librara Duas Cidades, Sao Paulo, 1979. MENENDEZ, E.- Hacia una Prctica Mdica AlternativaHegemona y Autoatencin en Salud- Cuadernos de la Casa Chata, 86, Mxico, CIESAS, 1984. EIBENSCHUTZ, C.- Participacin Popular en Salud.- en: Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, No.21, CSUCA, San Jos, 1982. FOUCAULT, M.- El Nacimiento de la Clnica, Siglo XXI, Mxico, 1966. Ibid. pp.13 FOUCAULT, M.- A Arqueologia do Saber, Vozes, Rio, 1971, pp.231-232 CANGUILHEIM, G.- Lo Normal y lo Patolgico- Mxico, Siglo XXI Editores, 1966. DONNANGELO, M. y PEREIRA, L.- Sade e SociedadeDuas Cidades, Sao Paulo, 1976. GONALVEZ, R.- Medicina e Historia: Razes Sociais do Trabalho Mdico, Dissertagao de mestrado, FMUSP, Sao Paulo, 1979. NOGUEIRA, R.- Medicina Interna e Ciruga: A Formagao Social de Prctica Mdica- Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (tese de mestrado), Rio, 1977. SCHRAIBER, L.- Educagao Mdica e Capitalismo- Sao Paulo, HUCITEC-ABRASCO, 1989. GARCIA, J.C.- The Laziness Disease. Op. cit. Ibid. pp.2. Ibid. Op. Cit. pp. 238
31.
32. 33. 34. 35. 36. 37
38.
39. 40. 41. 42.
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43. 44. 45. 46.
GRANDA, E.- La Investigacin en Salud, un Reto de Construccin Democrtica. Op. cit. SAMAJA, J.- Dialctica de la Investigacin Cientfica- Helgero Editores, Argentina. 1987. SCHRAIBER, L.- Educacin Mdica...Op. cit. pp.104 GARCIA, J.C.- La Articulacin de la Medicina y de la Educacin en la Estructura Social- Policopiados del CEAS, Quito, 1980. Ibid. pp.2 Ibid. ILICH, I.- La Educacin Desescolarizada- Barral, Barcelona, 1976. ILICH, I.- Nemesis Mdica: la Expropiacin de la Salud- Barral, Barcelona, 1975. GARCIA, J.C.- La Formacin del Mdico en la Realidad Social de cada Pas: consideraciones sobre el Marco Terico de la Educacin Mdica. XII Conferencia de Facultades y Escuelas de Medicina de Amrica Latina. Universidad Autnoma de Honduras, Ediciones UDUAL, Mxico, 1982. Ibid. Op. Cit. GARCIA, J.C.- La Educacin Mdica en la Amrica LatinaOPS/OMS, Publicacin Cientfica No.255, Washington, 1972. DONNANGELO, M.- Sade y Sociedade... Op. cit. SCHRAIBER, L.- Educagao Mdica e... Op. cit. pp. 104-127. Ibid. pp. 108. FLEXNER, A.- Medical Education in United States and Canada, A report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin No.4 DBU Updike. The Merrymont Press, Boston, 1910. SCHRAIBER.- Op. Cit. pp.116. 239
47. 48. 49. 50. 51.
52. 53. 54. 55. 56. 57.
58.
59. 60. 61.
Ibid. pp.123. Ibid. pp.127. BREILH, J.- El Marxismo en la Defensa y Transformacin de la Vida- Pases Bajos, 11ma. Conferencia Internacional sobre las Ciencias Sociales y Medicina, Julio de 1989. ROTHMAN, K.- Causal Inference- Chesnut Hill, Epidemiology Resources Inc., 1988. SUSSER, M.- Falsification, Verification and Causal Inference in Epidemiology: Considerations in the Light of Sir Karl Popper's Philosophy in "Causal Inference" (Rothman, K, editor)Chesnut Hill, Epidemiology Resources Inc., 1988, pp. 3 7 BREILH, J.- El Marxismo en la Defensa y Transformacin de la Vida- Op. Cit., pp.7 MacMAHON, B.- Principios y Mtodos de Epidemiologa. La Prensa Mdica Mexicana, Mxico, 1975 (Traduccin basada en "Epidemiologic Methods" y "Epidemiology: Principles and Methods" del autor). LEAVELL, H. and CLARK, E.- Preventive Medicine for the Doctor in his Community. McGraw-Hill, New York, 1965. LILIENFELD, A.- Foundations of Epidemiology. University Press, New York, 1976. Oxford
62. 63.
64. 65.
66. 67. 68. 69. 70. 71.
SUSSER, M.- Causal Thinking in the Health Sciencies. Oxford University Press, New York, 1973. SUSSER, M.- Falsification, Verification and Causal Inference in Epidemiology: Reconsideation in... (Ref. 63) ROTHMAN, K.- Epidemiologa Moderna. Little Brown, Madrid, 1987. ROTHMAN, K.- Inferring Causal Connections-Habit, Faith or Logic? In Causal Inference (edited by Rothman K.), p.3-12. Epidemiology Resources Inc., Chesnut Hill, 1988. BREILH, J.- Epidemiologa: Economa, Medicina y PolticaQuito, Universidad Central, 1979 (3ra. ed. mexicana 1990). 240
72.
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73. 74. 75. 76. 77.
ECHEVERRIA, B.- El Discurso Crtico de Marx. LAURELL, A.- Ciencia y Experiencia Obrera: La Lucha por la Salud en Italia- Cuadernos Polticos 41: 63-83, 1984. BREILH, J. Y GRANDA, E.- Epidemiologa y Contrahegemona- Revista "Salud Problema" 11: 25-40, 1986, pp.2 7 . Ibid., pp.2 7. BREILH, J.- Una Nueva Propuesta para Salud en "Deterioro de la Vida en Ecuador" (varios autores)- Quito, Ediciones del CEAS, (en prensa). NORIEGA, M.- Problemas Terico-Metodolgicos de la Investigacin Sobre Salud en el Trabajo- Salud Problema, 17: 9-13, 1989, pp. 1 2 . GRANDA, E.- Algunos.Elementos sobre el Desarrollo de la Salud Pblica en Amrica Latina- La Habana, Documentos del CEAS, 1990. GARCIA, J.C.- La Educacin Mdica en Amrica LatinaWashington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1972. PAREDES, R.- Oro y Sangre en Portovelo (El Imperialismo en el Ecuador)- Quito, Editorial "Artes Grficas", 1938. LAURELL, A.C.- Morbilidad, Ambiente y Organizacin Social-Salud Pblica de Mxico, XVII (4), 1975. LAURELL, A.C.- Medicina y Capitalismo en Mxico- Cuadernos Polticos, 5, 1975. LAURELL, A.C.- Enfermedad y Desarrollo: Anlisis Sociolgicos de la Morbilidad en Dos Pueblos Mexicanos- Revistas Mexicana de Ciencias Polticas, 84, 1976. LAURELL, A.C.- Notas para una Metodolgicos social en el Estudio del Crecimiento y Desarrollo del Nio- Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 7, 1976. LAURELL, A.C.- Algunos Problemas Tericos y Conceptuales de la Epidemiologa Social- Revista Centroamericana de Ciencias de la salud, 6, 1977. 241
78.
79.
80. 81. 82. 83. 84.
85.
86.
87. 88. 89.
AROUCA, S.- O Dilema Preventivista. Contribugao para a Comprensao e Critica de Medicina Preventiva, 1975. BREILH, J.- Notas Acerca de Salud y Sociedad- Quito, Area de Medicina Popular de la Universidad Central, 1976. GRANDA, E.- Epidemiologa: Instrumento de Dominacin o de Liberacin- Quito, Area de Medicina Popular de la Universidad Central del Ecuador, 1976. CAMPAA, A.- Papel de la Sociedad en la Estructuracin Psquica y en la Formacin de la Personalidad- Quito, Area de Medicina Popular, 1976. BREILH, J.- Crtica a la Concepcin Ecolgico-Funcionalista de la Epidemiologa- Mxico, Tesis presentada a la Maestra de Medicina Social de la UAM-Xochimilco, 1977. La tesis se transformara dos aos ms tarde en la obra "Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica" que a la fecha tiene cinco ediciones realizadas: una en Ecuador, una en Repblica Dominicana y tres en Mxico. TAMBELLINI, A.- Contribugao a Analise Epidemiologica dos Accidentes de Transito- Campinas, Tesis presentada a la Universidad De Campinas, 1975. ESCUDERO, J.- Desnutricin en Amrica Latina, Su Magnitud, una Primera Aproximacin- Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 84, 1976. GRANDA, E.- Algunos Elementos sobre el Desarrollo de la Salud Pblica- Op. cit., pp.13-14. BREILH, J. Y GRANDA, E.- Investigacin de la Salud en la Sociedad- Quito, Ediciones CEAS, 1980. (en la actualidad la obra est en su cuarta edicin en Espaol y dos ediciones en portugus). BEHM, H. Y ROSERO, L.- La Mortalidad en los Primeros Aos de Vida en Amrica Latina- San Jos, Centro Latinoamericano de Demografa, 1977. DIER CLXSENS, W.- Capitalismo y Poblacin, La Reproduccin de la Fuerza de Trabajo Bajo el Capital- San Jos, Editorial Universitaria Centroamericana, 1979. 242
90.
91.
92.
93.
94. 95.
96.
97.
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98. 99.
CELIS, A. y NAVA, J.- Patologa de la Pobreza- Revista Mexicana del Hospital General, 33, 1979. GARCIA, C.- La Mortalidad de la Niez Temprana segn Clases Sociales- Medelln, Universidad Pontifica Bolivariana, 1982. GARCIA, J.C.- Mortalidad Infantil y Clases Sociales: El Caso de Medelln en la Dcada de los Setenta-, Medelln, Centro de Investigaciones para el Desarrollo Integral de la U.P.B., 1984. JIMENEZ, R. y MINUJIN, A.- Mortalidad Infantil y Grupos Sociales: Metodologa de la Encuesta Socio-Demogrfica- Mxico, Edicin del Instituto de Investigaciones Sociales de la UNAM, 1984. CEAS.- Determinantes Estructurales del Aborto Hospitalario Quito, CEAS, 1981. BLOCH, C.; BELMARTINO, S.; TRONCOSO, M.; TORRADO, S. y QUINTERO, Z:- El Proceso de Salud Enfermedad en el Primer Ao de Vida- Rosario, Centro de Estudios Urbano y Regionales, 1984. ARGANDOA, M.- Determinantes Histricos y Culturales de la Depresin- Cochabamba, Universidad de San Simn, 1985. MENENDEZ, E. y DI PARDO, R.- El Concepto de Clase Social en la Investigacin de la Problemtica de Salud- Enfermedad- Revista de la Casa Chata (Puebla), 1: 53-62, 1986. TORRADO, S.- La Familia como Unidad de Anlisis en Censos y Encuestas de Hogares- Buenos Aires, Ediciones CEUR, 1983. MOLINA, E.- Enfermedad Diarreica Infantil en Distintos Conglomerados Sociales de una Ciudad en Fase Urbanstica Inicial- Quito, Curso de Especialidad en Investigacin y Administracin, 1982. MERCADO, F.- Las Manifestaciones Familiares del Fenmeno Salud-Enfermedad- Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 23: 65-74, 1982.
100.
101.
102. 103.
104. 105.
106.
107.
108.
243
109.
URIBE, G. y RAMIREZ, J.- Trabajo y Salud: El Caso de un Grupo de Mujeres Obreras, Campesina y Alfareras en JaliscoGuadalajara, Presentado al IV Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, 1987. GOLDENBERG, P.- Mulher, Trabalho e Aleitamento- Sao Paulo, IV Encontro de Estudos Poblacionais, 1984. GOLDENBERG, P.- Repensando a Desnutriao como Questao Social- Campinas, Editora de UNICAMP, 1988. GRANDA, E.; BREILH, J. y CAMPAA, A.- Nuevo Enfoque para la Evaluacin de Programas de Atencin Materno-Infantil-Quito, CEAS, 1986. EPELMAN, M.; FERNANDEZ, J.; RODRIGUEZ, C. y LLORET, A.- Estudio Mdico, Psiquitrico y Fisiolgico en Trabajadores Expuestos a Riesgo Elctrico- Mxico, mimeo, 1978. RODRIGUEZ, C.; PEREZ, E.; y JAUREGUI, A.- Proceso de Trabajo y Condiciones de Salud de Trabajadores Expuestos a Riesgo Elctrico- Rev. Latinoamericana de Salud, 1, 1981. TERAN, G. y ESPINOSA, A.- Organizacin Social y Proceso Laboral en los Trabajadores de la Empresa Elctrica- Quito, CEIAS, 1983. SEPULVEDA, J.- Salud Ocupacional'y Condiciones de Trabajo y de Vida en Centroamrica- San Jos, I Seminario Latinoamericano de Medicina Social, 1979. SEPULVEDA, J.- La Crisis y la Salud de los TrabajadoresCuadernos Mdico Sociales, 40: 5-24, 1987. COHN, A.; KARSCH, U.; HIRANO, S. y SATO, A.- Accidentes do trabalho: Uma Forma de Violencia- Sao Paulo, Editora Brasiliense, 1985. LAURELL, A. y MARQUEZ, M.- El Desgaste Obrero en Mxico- Mxico, ERA, 1983. LAURELL, A. y NORIEGA, M.- Trabajo y Salud en SICARTSA- Mxico, Programa de Difusin Cultural del SITUAM, 1987.
110. 111. 112.
113.
114.
115.
116.
117. 118.
119. 120.
244
OPS -ALAMES
121.
LAURELL, A. y NORIEGA, M.- La Salud en la Fbrica, Estudio sobre la Industria Siderrgica en Mxico- Mxico, ERA, 1989. TAMBELLINI, A.- O Trabalho e a Doenca em "Saude e Medicina no Brasil" (R. Guimaraes-editor)- Rio de Janeiro, Edioes Graal, 1981, pp. 93-119. ECHEVERRIA, M.- Comentarios Metodolgicos Tcnicos al Estudio de la Salud en su Relacin con el Proceso de Produccin de C. Laurell- Medelln, 1987. ECHEVERRIA, M.- Trabajo y Salud- Medelln, V Congreso Mundial de Medicina Social, 1987. BETANCOURT, O.- La Salud en el Trabajo en el Ecuador: Notas para su Estudio-Revista Salud y Trabajo, 8-9: 3-12, 1984. BETANCOURT, O.;.NORIEGA, M. y Col.- Proceso Productivo y Salud de los Trabajadores de TECNOESA- Quito, CEAS-CEIAS, 1990. BETANCOURT, O. y NAVAS, B.- Proceso Productivo y Salud en los Trabajadores del Sector Informal- Quito, Proyecto CEAS-OPS, 1989. BETANCOURT, O. y KOHEN, J.- Proceso Productivo y Salud en los Trabajadores de Limpieza Municipal- Quito, Sindicato de Trabajadores de Limpieza-CEAS, 1990. KOHEN, J.; GOMEZ, R.; LIZANO, E.; SALGADO, R.; ESPINOSA, E. Y YEPEZ, J.- La Salud en las Enfermeras de Cuidados Intensivos en dos Hospitales de Quito- Quito, CEAS, 1990. GARCIA, J.C.- La Categora Trabajo en la Medicina- Cuadernos Mdico Sociales, 23, 1983. GARCIA, J.C.- The Laziness Disease- Firenze, Leo Olschki Editore, 1981. BERQUO, E.- A Pesquisa sobre Reprodugao Humana no Brasil- Reproduccin de Poblacin y Desarrollo 4, SEADE, 1982.
122.
123.
124. 125. 126.
127.
128.
129.
130. 131. 132.
245
133. 134.
CEAS.- Determinantes del Aborto- op. cit. BREILH, J.; GRANDA, E.; CAMPAA, A. Y BETANCOURT, O.- La Mortalidad Infantil Diferencial en el Area Urbana de Quito- Quito, CEAS, 1981. (Publicada en 1983 como el libro "Ciudad y Muerte Infantil"). BREILH, J.; CAMPAA, A. y GRANDA, E.- Geografa de las Condiciones de Salud Enfermedad en el Ecuador- Quito, Instituto Panamericano de Geografa e Historia, 1990. (en prensa) BREILH, J.; GRANDA, E.; CAMPAA, A.; PAEZ, R.; YEPEZ, J. Y COSTALES, P.- Deterioro de la Vida en EcuadorQuito, Corporacin Editora Nacional, 1990. VARIOS AUTORES- Deterioro de la Vida en Ecuador- Ibid. BERQUO, E.- A Pesquisa sobre Reprodujao Humana no Brasil- Reproduccin de Poblacin y Desarrollo 4 (SEADE), Sao Paulo, 1982. MERCER, H.- Espacio Social y Salud- Revista Salud Problema, 8, 1982. BLANCO, J.- Regiones y Clase Social en la Determinacin de la Enfermedad, el caso de la Meseta Tarasca-Mxico, 1987. LOPEZ CAMARA, V. y LARA, N.- Trabajo Odontolgico en la Ciudad de Mxico, Anlisis de la Prctica Dominante-Mxico, Ediciones UAM-X, 1983. CEAS- Situacin y Tendencia de los Recursos Odontolgicos Profesionales en Ecuador- Quito, CEAS, 1982. DIVISION DE ESTUDIOS MEDICO SOCIALES- Evaluacin del Plan Nacional de Salud Rural- Quito, Instituto Nacional de Investigaciones Nutricionales y Mdico Sociales, 1982. CEAS- Investigacin Internacional sobre Evaluacin de Programas de Salud Materno Infantil-Quito, Proyecto CEASICOMP, 1985. BREILH, J.- Ciudad y Muerte Infantil- op. cit. 246
135.
136.
137. 138.
139. 140. 141.
142. 143.
144.
145.
OPS -ALAMES
146.
VASQUEZ, L.- Oncocercosis y Cafeticultura en Chiapas (Soconusco)- Xochimilco, Tesis de la Maestra de Medicina Social, s.f. LEVIN, J. AND VANDERPOOL, H.- Is Religion Therapeutically Significant for Hypertension?- Soc. Sci.Med. 29 (1): 69-78, 1989. RACZYNSKI, D. Y OYARZO, C.- Mortalidad Infantil en Chile-Santiago, Estudios CIEPLAN, 1981. MENENDEZ, E.- Poder, Estratificacin y Salud. Anlisis de las Condiciones sociales y Econmicas de la Enfermedad en Yucatn-Mxico, Ediciones de la Casa Chata, 1981. GARCIA CANCLINI, N.- Antropologa vs. Sociologa Un Debate entre Tradicin y Modernidad?- Mxico, Nueva Imagen. CARDACI, D.- Pensando como Mujeres... Propuestas Educativas en Salud de los "Colectivos" y "Redes" de Mujeres- Mxico, UAM-X, 1989. BREILH, J.- Deterioro de la Vida en el Decenio Perdido, El Desconcierto de la Salud en Amrica Latina- Caracas, Seminario sobre Ciencia y Tecnologa de la Salud, 21: 83-89, 1982. AROUCA, S.- Salud en las Sociedades en transicin- San Jos, Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 21: 83-89, 1982. MUIZ, E.- Epidemiologa de la Agresin- Managua, Maestra de Salud Pblica, 1984. CAMPAA, A.- Hacia una Epidemiologa no Hegemnica de la Violencia- Rio de Janeiro, I Encuentro Internacional del Grupo de Trabajo sobre Violencia y Salud en Amrica Latina, 1989. ESCUDERO, J.- Estados de Excepcin y Salud- Revista Salud Problema 7, 1981. McKEOWN, T.- The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis?-London, The Nuffiel Provincial Hospitals Trust, 1976. 247
147.
148. 149.
150.
151.
152.
153.
154. 155.
156. 157.
158.
RUFFINO NETTO, A. y PEREIRA, J.- Mortalidade por Tuberculose e CondiQoes de Vida: O Caso Rio de Janeiro- Sade em Debate 12:27-34, 1981. SOUZA LIMA, J. Y PERET ANTUNES, J.- A Historicidade do Biolgico, Estudo de um Caso Concreto: A Tuberculose no Rio de Janeiro na Segunda Metade do Sculo XIX- Rio de Janeiro, mimeo, 1982. RACZYNSKI, D. Y OYARZO, C.- Mortalidad Infantil en Chile- Op. cit. FRANCO, S.- El Paludismo en Amrica Latina- Medelln, Universidad de Antioquia, 1981. BREILH, J.- Epidemiologa: Economa, Medicina y Polticaop. cit. pp. 72 . LEVINS, R. AND LEWONTIN, R.- The Dialectical BiologistCambridge, Harvard University Press, 1985, pp.153-154. ROSENTHAL, M. Y STRAKS, G.- Categoras del Materialismo Dialctico- Mxico, Grijalbo, 1960, pp.2 5 8 . ROSENTHAL, M. Y STRAKS, G.- Ibid., pp.2 57. ROSENTHAL, M. Y STRAKS, G.- Ibid., pp.257. ROSENTHAL, M. Y STRAKS, G.- Ibid., pp.260. GRAMSCI, A.- Americanismo y Fordismo - Mxico, Juan Pablos Editor, 1975, pp. 29 6 . ALMEIDA FILHO, N.- O Objeto e.o Mtodo da Epidemiologia- Salvador, Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Baha, 1985. POSSAS, C.- Epidemiologa e Sociedade- Sa Paulo, Editora HUCITEC, 1989. POSSAS, C.- Ibid., pp.193.
159.
160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169.
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CAPITULO III
TRABAJO Y SALUD: ESTADO DEL CONOCIMIENTO

Asa Cristina Laurell
* Mis agradecimientos a Margarita Mrquez S. por su ayuda en la revisin del material bibliogrfico y por sus estimulantes comentarios al trabajo, as como a los compaeros integrantes del Grupo de Trabajo "Desarrollo de la Medicina Social en Amrica Latina", particularmente los Drs. Ana Mara Tambelini y Jaime Seplveda que fueron los comentaristas del ensayo.
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INTRODUCCION
Durante los ltimos diez aos la temtica de trabajo y salud se ha convertido en uno de los campos de mayor desarrollo dentro de la Medicina Social latinoamericana. Este crecimiento rpido de la produccin cientfica y de las acciones no es gratuito, ya que en esta rea se condensan varias de las principales preocupaciones de esta corriente de pensamiento. De esta manera ofrece un campo fecundo para la reflexin terica sobre el carcter social del proceso salud-enfermedad y para el desarrollo de distintos acercamientos metodolgicos al estudio de problemas especficos, socialmente importantes pero poco explorados. Se ubica, por otra parte, en un terreno poltico crucial en cuanto aborda una problemtica que surge de la relacin entre las clases bsicas de la sociedad capitalista; cuestin que le confiere relevancia tanto respecto a las luchas reivindicativas como a la construccin de un proyecto histrico de clase. Es decir, es una temtica que no slo tiene un objeto cientfico definido sino que el conocimiento generado sobre ella tiene adems un sujeto social conformado con potencialidades de convertir a este conocimiento en la base de una nueva prctica. Si a esto se aade el dbil desarrollo de la prctica mdica dominante en este campo se aprecia su emergencia como un espacio privilegiado de confrontacin hegemnica entre dos distintas concepciones y prcticas. Sin embargo, por todas estas caractersticas tiende a ser un campo de aguda conflictividad, que slo puede ser amortiguada si logra una alta legitimidad social. La proliferacin de los estudios sobre trabajo y salud ha permitido abarcar nuevas temticas y profundizar en otras. Esquematizando se puede agrupar las investigaciones en tres 250
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grandes reas problemticas: la referida a cuestiones tericas y metodolgicas; la de los estudios analticos y descriptivos sobre la relacin trabajo-salud y la de las investigaciones sobre el impacto en la salud de las transformaciones en el proceso productivo. Como es obvio una misma investigacin puede contener elementos de varias de estas reas, pero este agrupamiento resulta conveniente no slo porque en cada una se genera conocimiento de diferente tipo sino tambin porque estn involucrados problemas terico-metodolgicos y tcnicos distintos. La relacin trabajo-salud se convirti en tema de la reflexin sobre el carcter social del proceso salud-enfermedad porque permite pensar estructuradamente el problema crtico del encuentro entre lo natural y lo social; del proceso social de apropiacin de la naturaleza como proceso de transformacin de sta y del hombre. Sin embargo, una vez fijado este punto de partida surgen las cuestiones tericas especficas necesarias de resolver para construir tericamente la relacin entre el trabajo y la salud. En la literatura encontramos tres vertientes de este problema. La primera versa sobre cmo conceptualizar el "trabajo" y cmo desplegarlo para que adquiera relevancia respecto a la salud. La segunda explora cmo representarse las "mediaciones" entre-el trabajo y la salud. La tercera se refiere a cmo conceptualizar la "salud". Cabe sealar que con cierta frecuencia los planteamientos tericos no abordan el conjunto de estos problemas sino que se restringen a uno o dos dejando vacos tericos importantes; cuestin que tiende a relacionarse con el origen disciplinario de la reflexin. En el perodo reciente la actividad y el debate ms intensos en este campo se han dado respecto a los problemas metodolgicos y no sobre las cuestiones tericas. Parece haber consenso de que la resolucin de las controversias tericas no puede lograrse si no es a travs del enriquecimiento del conocimiento en la prctica de la investigacin y la accin, lo que requiere de un desarrollo metodolgico mayor. De esta manera los interrogantes y ensayos metodolgicos tienen un trasfondo epistemolgico, pero el inters principal se centra en los problemas de la construccin del proceso investigativo. Sinte251
tizando y simplificando se pueden ubicar las principales discusiones metodolgicas en tres reas: La primera se refiere al lugar de la experiencia obrera en el proceso de generacin de conocimiento; cuestin que aparece bajo varias formas pero que en el fondo se refiere al problema de la relacin entre el sujeto y el objeto y de lo subjetivo y lo objetivo en el proceso de investigacin. Es, pues, el debate sobre los lmites y alcances del llamado Modelo Obrero y de la historia de vida, la observacin participante y la entrevista profunda a informantes claves. La segunda concierne a la relacin o articulacin entre las distintas disciplinas y sus instrumentos investigativos. Aqu se ubica la discusin de la interdisciplinariedad (confluencia de las disciplinas sobre un objeto de estudio) versus la transdisciplinariedad (constitucin de un cuerpo metodolgico en funcin de una teorizacin y un objeto cientfico especficos). Otro aspecto del mismo problema, pero de menor complejidad, es el papel de lo cuantitativo y lo cualitativo. La tercera rea de discusin engloba las posibles soluciones a los problemas prcticos de la investigacin en el contexto concreto de su realizacin. O sea, actualiza las dos anteriores reas de discusin pero a la luz de las condiciones especficas de cada estudio concreto; condiciones que en el caso de la salud obrera se sintetizan en cul es el acceso a y la relacin con los trabajadores, cul con las instituciones y las empresas y cules son los recursos humanos, de tiempo, tcnicos y monetarios disponibles. Lo extenso de las preocupaciones metodolgicas es un signo de maduracin del campo de salud-trabajo, ya que es en los procesos de investigacin donde se mide la capacidad de plantear y resolver problemas de la generacin del conocimiento; es la prueba de fuego de la proposicin terica de dar cuenta de la realidad para transformarla. Un nmero creciente de los estudios sobre salud de los trabajadores son el resultado de proyectos conjuntos entre grupos de profesionistas y sindicales. En stos se plantean de 252
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entrada un vnculo directo entre la investigacin y las acciones transformadoras. Es, decir, ofrecen la oportunidad de ir construyendo una nueva prctica. La manera como sta se va conformando depende del contexto poltico de cada pas concreto. As, en algunos pases latinoamericanos es una prctica esencialmente sindical mientras que en otros juegan un papel importante tanto los sindicatos como las instituciones educativas, sanitarias y del trabajo. El vnculo directo de la investigacin con la prctica ha mostrado la necesidad de generar conocimiento tanto en la perspectiva de la construccin de un nuevo modo de abordar conceptual y prcticamente la salud como para fundamentar las luchas inmediatas de los trabajadores que se dan parcialmente en un marco cientfico, legal e institucional impuesto. Esto a su vez actualiza de modo urgente los problemas metodolgicos y la competencia tcnica. Slo un movimiento obrero a punto de hegemonizar la sociedad puede llevar un nuevo marco cientfico a la prctica institucional y legal y a la negociacin reivindicativa. Mientras que sto no ocurra, como es el caso de la absoluta mayora de las sociedades latinoamericanas, slo se puede transitar tendencialmente hacia una nueva prctica ampliando el marco institucional y legal en la resolucin de los problemas reivindicativos inmediatos.
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Los Enfoques Tericos

Despus de la fase inicial de la Medicina Social, marcada por su nfasis en la denuncia, se hizo patente la necesidad de avanzar en un proceso de teorizacin para sustentar sus postulados. Durante los ltimos aos de los setenta y primeros de los ochenta ste fue el centro de la actividad de sus distintos grupos. El trabajo y el debate que suscit, culmin temporalmente en una serie de formulaciones tericas suficientemente slidas como para permitir la apertura de nuevos caminos de investigacin. Adems, esto explica que las cuestiones que hoy requieren de soluciones urgentes son las metodolgicas ms que las tericas. Por ello dedicar en este ensayo un espacio mayor a la discusin metodolgica y al conocimiento generado que a los planteamientos tericos. Asimismo me ubicar dentro del debate de la medicina social ms que en la polmica de sta con otras corrientes tericas. Un primer terreno de discusin terica de la medicina social respecto a la relacin trabajo-salud se refiere a los conceptos analticos centrales. Aqu se inscribe la polmica, ya clsica, respecto a dos de ellos, a saber, "proceso de trabajo" (1) y "reproduccin social" (2). La discrepancia manifiesta tiene dos planos: uno que se refiere a cul de los dos es el concepto ms general y otro que se refiere a cul tiene mayor poder explicativo respecto al proceso salud-enfermedad de los distintos grupos sociales. Revisando la primera cuestin en la perspectiva de los conceptos marxistas generales resulta que no hay tal contraposicin, dado que, a este nivel de abstraccin, el propio Marx los usa indistintamente para significar el proceso de apropiacin por parte del hombre de la naturaleza sobre la cual se da la (re)produccin de la sociedad (3).
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El esclarecimiento de la segunda cuestin requiere de algunas precisiones para poder ser resuelta. De esta manera si por "reproduccin social" se entiende la unidad contradictoria entre produccin y consumo obviamente contiene al concepto "momento de la produccin" -que en la sociedad capitalista es el proceso de produccin- y, en cuanto pretende dar cuenta tanto de este momento como del momento del consumo, tiene un valor explicativo mayor respecto al proceso de salud-enfermedad. Por lo dicho anteriormente respecto a la equivalencia entre los conceptos "reproduccin social" y "proceso de trabajo", sin embargo, se puede adelantar un argumento equivalente respecto a ste ltimo concepto; tan es as que el resultado es muy semejante cuando ambos conceptos se desdoblan en un esquema general (4). Sin embargo, el debate ha sido esclarecedor por varias razones. Una primera es que ha obligado a explicitar que en la sociedad capitalista la produccin (de valor) organiza a todas las dems actividades sociales y, por tanto, tambin al consumo. Esto implica que el punto de partida analtico necesario es el mbito de la produccin. Cabe sealar aqu que este hecho ha llevado a algunos investigadores a plantear como concepto analtico privilegiado respecto al proceso salud-enfermedad al "proceso de acumulacin" (5) pero sin especificar cual es la relacin especfica entre ambos conceptos. As quedan slo con una articulacin externa. Una segunda razn es que la orientacin distinta de los procesos de investigacin ha quedado de manifiesto. En el caso de "reproduccin social" las investigaciones tienden a encaminarse al anlisis de las caractersticas diferenciales del proceso salud-enfermedad de las clases sociales (6), mientras que en el caso de "proceso de trabajo" tienden a ir por el lado del anlisis del proceso de produccin como uno de los determinante del proceso saludenfermedad (7) La tercera razn es que se ha podido apreciar es que varios estudiosos (8) tratan la "reproduccin social" como equivalente a momento de consumo y excluyen, por tanto, el anlisis del proceso de produccin. El acercamiento de Possas (9) al estudio de la salud de los trabajadores en Brasil combina de manera original los concep255
tos de trabajo y consumo. As propone que, en pases de desarrollo capitalista tardo el criterio principal para distinguir patrones distintos de morbi-mortalidad sera la subordinacin o no a las formas capitalistas de produccin. Su planteamiento es, esquematizando, que los patrones de salud-enfermedad de la parte de la poblacin que funciona como fuerza de trabajo al capital estn principalmente determinados por el desgaste sufrido en el proceso de trabajo, mientras que los de la sobrepoblacin relativa estn determinados principalmente por sus precarias condiciones de consumo. Es una propuesta terica, pues, que busca en la "lgica del capital" la explicacin de la salud de los trabajadores y no-trabajadores, mientras que stos como sujetos polticos encuentran poca cabida. La dificultad de esta propuesta es que las categoras, que lgicamente "enlazan" el planteamiento general con la salud-enfermedad, en este caso "proceso de trabajo" y "condiciones de vida", no estn desarrolladas por la autora. Para el tema que nos ocupa, o sea trabajo-salud, la importancia del debate referido se puede sintetizar en que existe hoy un reconocimiento generalizado de que la comprensin de la salud de los trabajadores no se agota en el anlisis del proceso de produccin sino que necesita ser complementada con el anlisis del consumo, cuya problemtica terica empero no ha sido satisfactoriamente trabajada. De esta manera, el esfuerzo se ha centrado en construir tericamente la relacin entre el proceso productivo y la salud. Encontrarnos dos caminos principales: uno que parte de "trabajo" desdoblndolo en "trabajo abstracto-trabajo concreto" y otro que parte del "proceso de produccin" desdoblndolo en "proceso de valorizacin-proceso laboral". Garca (10) plantea el primer camino en un ensayo, que es a la vez analtico histrico y terico propositivo respecto a cmo construir la relacin trabajo-salud. Parte de plantear como concepto analtico central "trabajo" que desdobla en "trabajo abstracto" (creador de valor) y "trabajo concreto" (creador de valores de uso). Este desdoblamiento permite analizar el gasto energtico -aspecto cuantitativo- en funcin del primero y el uso especfico del cuerpo -aspecto cualitativo256
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en funcin del segundo. Argumenta que la forma concreta que asumen estas dos vertientes est determinada por la articulacin entre el cuerpo productivo y el cuerpo biolgico* 1 As, el cuerpo productivo en la manufactura est integrado por trabajadores "parciales" cuyo uso del cuerpo (trabajo concreto) origina una especfica atrofia-hipertrofia de sus potencialidades que se expresa como "enfermedades del oficio". En la gran industria el centro del cuerpo productivo es la maquina con el cuerpo biolgico como rgano accesorio. El trabajo concreto pierde su especificidad y tiende a convertirse en trabajo abstracto (equivalentes de energa) y aparecen las "enfermedades industriales" ligadas a la fatiga psquica y social. Garca complementa su anlisis con las estrategias de ahorro del capital constante, que permitiran explicar las enfermedades surgidas de la insalubridad y inseguridad en los centros de trabajo. Una preocupacin central de Garca es resolver la paradoja de que el trabajo -la esencia del hombre y la actividad a travs de la cual se da su crecimiento biolgico y psquicose convierte en una actividad destructora bajo el capitalismo. Para aclarar este problema define a la salud como el mximo desarrollo de las potencialidades del hombre de acuerdo al grado de avance de la sociedad en un perodo histrico dado. La respuesta a su interrogante es entonces que, en cuanto la organizacin y divisin del trabajo capitalista coarta la posibilidad del trabajador de desplegar sus potencialidades, la sociedad capitalista se convierte en productora de enfermedad. Varios otros autores han tocado este mismo problema introduciendo el concepto de enajenacin. De esta manera Betancourt (12) plantea el trabajo bajo el capitalismo como externo, ajeno, al obrero. Ganado (13) hace un razonamiento 1 Samaja (11) ha hecho un acercamiento semejante en su anlisis, basado en los Grundrisse de Marx, de la articulacin entre el cuerpo orgnico y el cuerpo inorgnico, en las dos grandes etapas histricas del capitalismo: la manufactura y la gran industria.
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semejante y sostiene que la lucha por la salud puede ser un campo de desenajenacin a condicin de que sea un proceso en el cual los trabajadores asuman un papel protagnico generando y apropindose del conocimiento. Sin embargo, la introduccin del concepto "enajenacin" -que de por s es un concepto de difcil manejo por sus distintas interpretaciones- en la discusin mdico-social ha generado confusiones, cuando en algunos trabajos (14) se plantea "enajenacin" como equivalente a "enfermedad" sin mayores precisiones. Los avances de Gmez y los integrantes del Programa de Estudios Epidemiolgicos y Sociales de la Universidad Federal de Baha (15) apuntan a la solucin del problema al trabajar este concepto especficamente en el anlisis de los trastornos psquicos. La mayor parte de los estudios sobre trabajo-salud se sustentan tericamente en el concepto "proceso de trabajo" que en la sociedad capitalista se plantea como el "proceso de produccin" (16). Este concepto desdoblado permite estudiar sobre una realidad concreta la lgica de acumulacin (proceso de valorizacin) y su medio- el proceso laboral- como un modo especfico de trabajar-desgastarse y como enfrentamiento de clase, que a su vez determinan un patrn particular de reproduccin. Este al combinarse con el desgaste se constituye en un proceso de salud-enfermedad especfico. En un primer momento se pretendi interpretar los patrones de desgaste a partir de las formas del plusvalor (17), o sea, directamente en funcin del proceso de valorizacin. Sin embargo, as planteado quedaba un vaco conceptual, ya que se iba del trabajo abstracto a las formas de desgaste sin pasar por el trabajo concreto. La solucin a este problema fue postular que el desgaste ocurre en el proceso laboral, pero aadiendo que el anlisis de los elementos de ste es posible slo a la luz del proceso de valorizacin. As, la conversin de un objeto en objeto de trabajo no es azarosa sino que obedece a la posibilidad de transformarlo en un producto vendible en el mercado con ganancia. De la misma manera, los instrumentos de trabajo no son el simple resultado del desarrollo cientfico-tecnolgico sino, tambin, la materializacin de determinadas relaciones de clase (18). El consumo de la fuerza de trabajo al realizarse
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el trabajo, finalmente, sintetiza las caractersticas del objeto, de los instrumentos y de una determinada correlacin de fuerza entre el capital y el trabajo. En la teorizacin de la medicina social de la relacin trabajo-salud no slo se ha problematizado el trabajo sino tambin la salud; cuestin central para esta corriente de pensamiento en cuanto postula el carcter social del proceso salud-enfermedad. A fin de poder profundizar en este planteamiento se sustituye el concepto de "proceso salud-enfermedad" por el de "nexo bio-psquico" como la expresin en la corporeidad humana del proceso histrico. Al identificar la historicidad de los procesos biolgicos y psquicos humanos, plantea una ruptura a profundidad con el pensamiento mdico dominante cuyo postulado fundamental es el carcter natural y ahistrico de estos procesos. Para comprender cmo se constituye el nexo bio-psquico es preciso recuperar el concepto de "estereotipos de adaptacin" o, con la expresin de Tambellini, los "modos de andar por la vida" (19). La nocin de adaptacin aqu utilizada es la de capacidad del cuerpo de responder con plasticidad ante sus condiciones de desarrollo (20), lo que conlleva cambios especficos en los procesos corporales. Los "estereotipos de adaptacin" caracterizan a los grupos sociales, ya que las condiciones ante y a travs de las cuales surgen son sociales; emergen del modo especfico como los hombres se apropian de la naturaleza por medio de una determinada organizacin social. A fin de completar esta construccin terica de la relacin trabajo-salud era necesario introducir el concepto de carga laboral y definir con ms precisin el concepto de desgaste. El concepto de carga laboral busca resaltar en el anlisis del proceso laboral a los elementos de ste que interactuan dinmicamente entre s y con el cuerpo del trabajador generando aquellos procesos que se traducen en desgaste. Es decir, el concepto de carga posibilita un anlisis del proceso laboral que extrae y sintetiza los elementos que determinan importantemente el nexo bio-psquico de una colectividad obrera y que le confiere un modo histrico especfico de "andar por la vida". 259
El concepto de desgaste complementa el de carga en cuanto consigna las transformaciones negativas, originadas por la interaccin dinmica de las cargas, en los procesos bio-psquicos humanos. El desgaste se define, entonces, como la prdida de la capacidad, potencial y/o efectiva, corporal y psquica. O sea, no se refiere a algn proceso particular aislado sino al conjunto de los procesos bio-psquicos. Resulta importante referirlo tanto a la capacidad, efectiva como potencial, ya que en cuanto estos procesos no son estticos sino cambiantes no tiene sentido fijar una condicin ideal ptima y definir el desgaste como la desviacin de sta. Tan es desgaste, pues, la destruccin lenta o abrupta de rganos, como la imposibilidad de desarrollar una potencialidad psquica o biolgica. Finalmente habra que aadir que el desgaste no slo se refiere a procesos irreversibles, ya que frecuentemente se pueden recuperar capacidades perdidas o desarrollar potencialidades latentes. Finalmente es necesario resaltar que los conceptos proceso de produccin-cargas laborales-desgaste incluyen una dimensin poltica, que tenda a ser opacada en otros planteamientos tericos. Es decir, en cuanto estos procesos no se dan en un mbito neutro o de acuerdo a la lgica pura del capital sino que se desenvuelven en el campo conflictivo entre capital y trabajo resulta indispensable tener presente esta vertiente en cualquier anlisis sobre la salud de los trabajadores. Esta conceptualizacin sobre trabajo-salud no debe considerarse como terminada ya que contiene elementos discutibles o, incluso, hipotticos. De esta manera, los conceptos especialmente controvertidos son los de nexo bio-psquico y carga laboral. Respecto al primero Tambellini (21) argumenta, por una parte, que es necesario dar cuenta con mayor profundidad de su dimensin histrica en funcin del desarrollo social para poder explorar la produccin tanto de la salud como del desgaste. Vuelve pues al problema del movimiento contradictorio del capitalismo como productor y destructor de la salud. Por otra parte, considera cuestionable la nocin, subyacente al concepto de nexo bio-psquico, de la subsuncin de lo biolgico en lo social, ya que en cuanto son de naturaleza distinta
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resulta problemtico pensar lo biolgico como subordinado e incluido por lo social. Otro aspecto insuficientemente desarrollado del nexo biopsquico es lo psquico. Empieza a darse una reflexin sobre este problema en el debate sobre salud y trabajo (22). Destacan en este campo las aportaciones de Gmez y de Almeida Filho. De esta manera, Gmez ha trabajado el concepto de enajenacin en su relacin con los trastornos psquicos sealando que permite captar los efectos de la doble expropiacin del capital de la afectividad y cognitividad obrera. Asimismo Filho y su equipo han adelantado una propuesta terico-metodolgica con elementos del marxismoydel psico-anlisis planteando que el proceso salud- enfermedad mental debe pensarse en las tres dimensiones de formacin de la estructura psquica, desvo-sntoma y rotulacin. En su concepcin desempea tambin un papel central el concepto de enajenacin en el proceso de produccin. Respecto al concepto de "carga laboral", finalmente, algunos investigadores (23) han propuesto sustituirlo por el de "exigencias laborales" para distinguirlo claramente del concepto de "riesgo" y de "cargas" del mtodo LEST. El proceso de teorizacin de la medicina social apenas est en su inicio, ya que se ha planteado la construccin de un nuevo paradigma cientfico y lleva escasos veinte aos de vida. Sin embargo, ha avanzado suficientemente como para poder poner a prueba la capacidad explicativa de sus postulados tericos y de esta manera enriquecerlos y superarlos, no como un ejercicio terico formal sino en el proceso de generacin de conocimiento sobre la realidad. Por ello los problemas metodolgicos han pasado a ocupar un lugar destacado de atencin.
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La Construccin del Proceso de Investigacin

En la Medicina Social latinoamericana se observa como tendencia general una postura epistemolgica que resalta la importancia de la teorizacin de un rea en la construccin del proceso de investigacin. Es decir, parece haber cierto consenso de que la teora debe desempear un papel preponderante para determinar qu estudiar y por qu. Sin embargo, esta postura no resuelve automticamente el cmo investigar, ya que a este problema se pueden dar varias soluciones distintas. Una se resume en la posicin que propone una reformulacin completa argumentando que una nueva teorizacin, como la mdico-social, impone la construccin de una metodologa propia con tcnicas libres de la teora ajena que las gener (24). Esta proposicin plantea dos dificultades serias en el campo que nos ocupa; por un lado, su prctica investigativa tiende hacia el formalismo metodolgico y, por el otro, no soluciona cmo incorporar el conocimiento existente generado bajo otras concepciones tericas. Otra posicin, que es la prevaleciente, intenta la construccin del proceso investigativo bajo un planteamiento metodolgico -en cierta medida pragmtico- que permite rescatar y rearticular tcnicas de investigacin ya existentes al tiempo que genera nuevas bajo un marco interpretativo global surgido de la nueva teorizacin. Es decir, para esta posicin la teora resulta mucho ms relevante para determinar el qu conocer que para el cmo conocerlo. Este procedimiento tiene una serie de ventajas, ya que no renuncia a priori ni al conocimien262
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to existente ni a las tcnicas de investigacin que gener. De esta manera puede incorporar instrumentos de investigacin adecuados para dar luz sobre aspectos particulares del objeto siempre y cuando se mantenga una vigilancia epistemolgica respecto a las posibles distorciones que stos pueden introducir en la comprensin de la realidad. Habra que subrayar, sin embargo, que no se trata -como ocurre con cierta frecuencia- de "llenar" el marco terico con hechos "empricos" sino justamente de confrontrarlos entre s y analizar la capacidad explicativa de la formulacin terica. Esto significa, por una parte, analizar si la informacin considerada relevante a partir de la formulacin terica efectivamente permite una reconstruccin significativa (separa lo circunstancial de lo esencial) de las relaciones que se quieren conocer y, por la otra, si las relaciones de determinacin que propone se cumplen. Planteada de esta manera la construccin de la investigacin, se hace ineludible revisar la relacin entre las disciplinas potencialmente involucradas en este campo, ya que son muchas y con bases epistemolgicas diversas, como pueden ser, por slo mencionar algunas, el materialismo histrico, la medicina biologista, la estadstica, la ingeniera, la ergonoma, la qumica, etctera. Encontramos en las investigaciones varias maneras de acercarse a esta cuestin, est o no explcitamente problematizada.
Sobre la Cuestin de las Disciplinas

La forma menos elaborada simplemente las yuxtapone. Es decir, toma los instrumentos de investigacin de las distintas disciplinas sin una reflexin sobre la ubicacin de cada uno y sobre la relacin entre ellos en la exploracin del objeto especfico. El resultado de este procedimiento, las ms de las veces, es un conocimiento sobre aspectos aislados y parciales del objeto que difcilmente pueden articularse en un cuerpo coherente. Generalmente est detrs de esta dificultad una deficiente teorizacin o una dominacin disciplinaria no-cuestionada. De esta manera es frecuente encontrar este tipo de problemas en estudios con un marcado origen disciplinario en 263
las ciencias sociales o en la medicina ocupacional. En el primer caso (25) el estudio del "trabajo" en general est bien logrado metodolgicamente mientras que el estudio de la "salud" resulta accesorio. En las investigaciones de marcado origen mdico-ocupacional (26) ocurre lo inverso: logran precisin en los problemas especficos de riesgos y su impacto en la salud mientras que lo social aparece slo en relacin al marco contextual. Una segunda forma de abordar la cuestin es hacer converger las disciplinas sobre el objeto de estudio. Un ejemplo de este abordaje es el proyecto de investigacin brasileo, Salud y Trabajo Industrial (27). As, plantea la interdisciplinariedad a partir de la seleccin de objetos de estudio concretos que se ubican en la interseccin entre las distintas disciplinas. Uno de ellos es el "proceso de fatiga" que para su exploracin actualiza conocimientos de la sociologa para el anlisis de la divisin tcnica y social del trabajo; los de la fisiologa respecto a los ritmos biolgicos y su desincronizacin; los de la ergonoma para alcanzar una comprensin lgico-matemtica de la conformacin de la base tecnolgica; y los de algunas especialidades clnicas como la psiquiatra y la psico-somtica para analizar las expresiones patolgicas de la fatiga. Con este acercamiento la coherencia entre los distintos sub-estudios est prefigurada en el objeto comn seleccionado, pero cabe la posibilidad de que sta se pierda si las preguntas especficas formuladas en cada uno de ellos no obedecen a una concepcin terica sobre la naturaleza del objeto compartida por los distintos investigadores. El grupo de investigacin del Programa de Economa del Trabajo (PET) de Chile (28), que plantea la interdisciplina de una manera semejante al grupo brasileo, ha sealado explcitamente este problema. De esta manera lave como la posibilidad de iluminar distintos aspectos del objeto emprico siempre y cuando est definido a partir de la construccin terica de sus relaciones. El estudio coordinado por Tambellini (29), reviste especial inters en esta discusin metodolgica por la originalidad de su proceso investigativo. Est articulado alrededor de un
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objeto real: una fbrica, los obreros y el territorio circundante. Es a travs de la penetracin de este objeto real que se pretende construir el objeto cientfico, precisar consideraciones tericas de orden general y lograr un desarrollo metodolgico y tcnico. Est planteado, pues, como un experimento tericometodolgico-tcnico basado en el encuentro de distintos cuerpos de conocimiento y su instrumental cientfico sobre un objeto real nico. En este caso el ensayo interdisciplinario no est establecido a priori sino que obedece a las exigencias surgidas del carcter del objeto. Una primera dimensin, explorada por el historiador, es el proceso de constitucin del objeto como expresin singular de la acumulacin capitalista, de la formacin de la burguesa y del proletariado y de sus distintas prcticas. Una segunda dimensin abarca las distintas lecturas del proceso de trabajo propias de los obreros, del socilogo y del ingeniero. Al observar los mismos hechos descubren aspectos distintos que llevan a diversas interpretaciones de la fbrica. Una tercera dimensin son las lecturas de la salud y la enfermedad. El epidemilogo provee su descripcin de los hechos sanitarios relevantes; el mdico hace la exploracin clnica; los obreros, junto con el antroplogo, hablan de sus molestias y enfermedades, ofreciendo su experiencia para una nueva mirada de la problemtica. La prueba de fuego de esta investigacin es la fase final de integracin de estas dimensiones, porque en ella se podr apreciar cmo se configura y articula el cuerpo metodolgico sintetizador de sus partes integrantes. La solucin de este problema todava est por concluirse, pero se prefigura como una transdisciplina integradora y superadora. Una forma distinta de acercarse al problema de la relacin entre las disciplinas, parte del desdoblamiento de las categoras analticas del planteamiento terico respecto a la relacin trabajo-salud lo que permite precisar qu aspectos particulares de esta relacin interesa conocer (30). En funcin de este anlisis se propone qu tcnicas de investigacin posibilitan el abordaje de cada uno de ellos en funcin de las condiciones concretas de los estudios particulares sealando de entrada cuales son las limitaciones y alcances de cada una de ellas. 265
Representa pues un cuerpo terico-metodolgico estructurado. No hay una diferencia de fondo con los dos acercamientos anteriores ya que tambin en estas proposiciones la naturaleza del objeto y la formulacin terica determinan qu instrumentos de generacin de informacin elegir. Tienen la ventaja de garantizar la coherencia entre lo terico y lo instrumental y que hay una reflexin epistemolgica sistematizada. De esta manera se corre un riesgo menor al de que el acceso a determinados especialistas o tcnicas se imponga como un criterio central en el diseo de la investigacin forzando su lgica terica. Asimismo, al estar pensado el problema de los instrumentos de investigacin directamente en funcin de la formulacin terica se resuelve cual es el marco que articula la interpretacin de los resultados particulares. Sin embargo, es importante subrayar que estas proposiciones son preliminares y deben ser probadas crticamente en la investigacin concreta.
Sobre el Sujeto y Objeto de la Investigacin

Otra problemtica metodolgica, que ha adquirido gran importancia en el campo que nos ocupa, se refiere a la relacin entre el sujeto y el objeto en el proceso de investigacin. Es decir, en cuanto la medicina social se plantea generar conocimiento desde el horizonte de visibilidad de las clases dominadas -particularmente de la clase obrera- para substanciar una nueva prctica, no puede eludir la cuestin de cmo se insertan ellas en el proceso. Este problema se ha actualizado todava ms en la medida en que muchos estudios son conjuntos entre profesionistas y organizaciones obreras o incluso se realizan a peticin de stas. La posicin ms radical al respecto es la que subyace al llamado Modelo Obrero italiano (31), que ha tenido una influencia grande en Amrica Latina. As en l se sostiene que -por el lugar que ocupan los obreros en el sistema de produccin- slo su experiencia sistematizada y consensualmente validada puede lograr una comprensin verdadera del mundo del trabajo. Como se ha sealado (32) esta concepcin, con una visible influencia fenomenolgica, tiene rasgos importantes de un empirismo "obrerista" en cuanto no plantea una diferenciacin entre teora y prctica; para ella hacer es inme266
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diatamente conocer. Aun con las reservas respecto a la posicin epistemolgica del Modelo Obrero resulta muy importante haber ubicado a la experiencia obrera como una fuente de conocimiento central en el campo salud-trabajo y haber propuesto una forma estructurada de movilizarla en el proceso de generacin de conocimiento. De esta manera supera otros planteamientos que ms bien utilizan las observaciones obreras sobre su centro de trabajo, recogidas en la discusin colectiva no-estructurada o en la encuesta individual, como punto de partida de los estudios (33). Una de las modificaciones que se ha introducido en el Modelo Obrero en el mbito latinoamericano (34) est justamente encaminada a resolver su sesgo empirista estructurando la encuesta colectiva en funcin de la teorizacin sobre las relaciones entre el proceso de produccin y el nexo bio-psquico. De esta manera se intenta dar un marco distinto a las "preguntas-temas de reflexin" que conducen la discusin de los grupos obreros homogneos sin eliminar lo especficamente "otro" de la mirada obrera sobre el centro de trabajo. Otra modificacin de distinto orden es la introduccin de un quinto "grupo de riesgo" referido a las condiciones causantes de accidentes (35). La gran difusin de la metodologa del Modelo Obrero en Latinoamrica (36) ha suscitado una discusin intensa sobre las condiciones necesarias para su utilizacin y sobre si puede ser usada como una simple tcnica de investigacin cuando stas no se cumplen; sobre este mtodo como arma de lucha, impulsora de la organizacin y medio para eliminar la delegacin de la lucha por la salud; sobre las limitaciones de la experiencia obrera para detectar cierto tipo de problemas, etc. (37). Una cuestin particularmente relevante se refiere a la posibilidad de usar los resultados obtenidos con este mtodo exitosamente en los contextos institucionales como pueden ser la negociacin colectiva o las gestiones ante el Seguro Social o el Ministerio del Trabajo. Las experiencias al respecto son variables por lo que se ha visto la necesidad de someter el Modelo Obrero a un proceso de validacin (38), que aparte de precisar sus posibles sesgos permitir hacer una confrontacin 267
crtica con las tcnicas tradicionales respecto al grado de complejidad de la comprensin de la realidad que se logra con los distintos acercamientos. Con los resultados de esta validacin se puede adems dar luz sobre cmo y con qu completar la investigacin realizada con el Modelo Obrero. Otra cuestin que no ha sido sistemticamente abordada pero que tiene una importancia grande es cal es la relacin entre la conciencia de un problema y la decisin de actuar para eliminarlo. O sea, los estudios realizados muestran que los trabajadores frecuentemente estn conscientes de que el trabajo daa su salud pero a pesar de sto no han desarrollado ninguna accin para defenderla. Resulta, entonces, urgente desentraar cul es el proceso que media entre la conciencia y la accin; cuestin que necesariamente incluye el anlisis poltico de la organizacin y accin obrera. Un modo distinto de incorporar la subjetividad obrera como elemento central en la exploracin de la relacin trabajo-salud ha sido con tcnicas antropolgicas como la historia de vida y los testimonios (39). Tienen la ventaja de generar un conocimiento cualitativo mucho ms profundo que, por ejemplo, cualquier encuesta individual al tiempo que permiten acceder directamente a la vivencia y la representacin obrera de su trabajo y su salud. Sin embargo, son, con todo, una visin individualizada de la problemtica que es justo lo que el Modelo Obrero intenta superar trabajando con los grupos obreros homogneos y la validacin consensual para que la visin lograda sintetice la experiencia colectiva acumulada.
Sobre los Ambitos y Niveles de la Investigacin

En la construccin concreta de los procesos investigativos la eleccin del mbito y el nivel del estudio implica opciones metodolgicas distintas, cuyos alcances y limitaciones es conveniente revisar sintticamente. La primera decisin es si partir del mundo laboral (de los centros de trabajo) o del territorio
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(de los lugares habitacionales). Ambos tienen problemas, ya que al partir del primero se corre el riesgo de estudiar una poblacin seleccionada justamente por la condicin de salud, o sea, han sido expulsados ya los enfermos y los invlidos -fenmeno que la epidemiologa registra como "efecto del obrero sano". Partir del territorio, por otra parte, dificulta una reconstruccin significativa del proceso de trabajo a menos de que se trate de una zona habitacional segregada en funcin de un lugar de trabajo especfico, como ocurre cuando la vivienda es una prestacin laboral proporcionada por la empresa. Si se opta por partir del mundo laboral los estudios se pueden hacer a cuatro distintos niveles, a saber, el global-nacional, de la rama o sector, el centro de trabajo y del puesto de trabajo. En cuanto los estudios nacionales (40) se basan esencialmente en la investigacin documental y utilizan datos de fuentes secundarias tienen limitaciones para abordar cierto tipo de problemtica. As, pueden generar conocimiento respecto a las caractersticas generales de cada uno de los tipos de proceso laboral, pero no respecto a las caractersticas particulares. Al apoyarse frecuentemente en el conocimiento generado en otros contextos histricos se corre el riesgo de subestimar un elemento central respecto a nuestro tema, que es la relacin concreta de fuerza entre capital y trabajo. Esto puede ser una limitacin muy importante, ya que todo proceso laboral es un campo de enfrentamiento de intereses contradictorios por lo que algunos de sus elementos se van moldeando en funcin de como ste se resuelve en cada momento. Esto implica que puede haber diferencias considerables entre una realidad concreta y otra. Las caractersticas del proceso investigativo en estos estudios, tambin, dificultan en muchas ocasiones la verificacin emprica directa. Ocurre as porque se puede constatar la presencia de una serie de elementos que indican la dinmica y existencia de ciertos procesos, pero resulta muchas veces imposible tener el tipo de informacin necesaria para comprobar positivamente tal o cual relacin. Por ejemplo, se puede mostrar sin lugar a dudas que una parte importante de la clase obrera mexicana labora en procesos laborales caracterizados 269
por la "subcarga cualitativa-sobrecarga cuantitativa" psquica. Se puede asimismo constatar que la patologa relacionada con este tipo de cargas est incrementando en la poblacin. Se infiere que no son hechos desligados sino estrechamente relacionados. Sin embargo, no hay modo de demostrar directamente a partir de las fuentes de datos existentes que los obreros insertos en este tipo de procesos laborales son los que se mueren por las causas mencionadas. Para algunos la prueba directa no resulta indispensable, pero los que quieren negar la relacin la exigirn. Un tercer problema de los estudios globales es que revelan muy poco sobre las articulaciones internas de los procesos laborales y sobre la insercin especfica de los obreros en ellos. De nuevo existe la posibilidad de hacer caracterizaciones generales que antes no existan, pero se pierde sin duda un conocimiento ms preciso respecto a la realidad concreta. Una vez conocido lo general se impone, pues, explorar las particularidades, ya que pueden tener un significado muy importante. De nuevo hay sobre todo una prdida de la comprensin del impacto en la microconformacin del proceso laboral y en el desgaste de las relaciones concretas entre capital y trabajo en la fbrica. Una ltima limitacin de los estudios globales es que slo pueden proporcionar elementos generales para una nueva prctica. Es decir, es importante tener como punto de partida un marco interpretativo claro y conocimientos referidos al conjunto de la industria para imprimir una determinanda direccin a la lucha por la defensa de la salud. Sin embargo, para ir forjando una prctica obrera al respecto se necesitan elementos concretos de lucha especfica. Asimismo, en cuanto esta prctica est planteada como una prctica de clase tiene que abordarse, tambin, la cuestin de quin genera y detenta el conocimiento. Los estudios de rama o sector productivo permiten resolver algunos de los problemas de los estudios nacionales pero tienen sus propias limitaciones. El grupo del PET de Chile (41) ha dado un nfasis particular a este tipo de estudios argumen270
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tando que permiten un avance terico-metodolgico en el desarrollo de la operacionalizacin de la categora proceso de trabajo y en la precisin de las relaciones de ste con otros procesos socio-econmicos para dar cuenta de la heterogeneidad y diversidad interna de una rama. Asimismo los presenta como un campo de estudio privilegiado para impulsar la accin sindical a nivel de las federaciones sindicales de rama industrial. Estos estudios comparten con los nacionales que tienen que basarse parcialmente en fuentes de datos secundarios con las limitaciones que esto conlleva. Sin embargo, al tratarse de un universo de estudio ms restringido y mejor delimitado existe la posibilidad de acceder a datos de salud referidos a poblaciones bien definidas, por ejemplo respecto a accidentes, morbilidad e, incluso, mortalidad en los registros institucionales o sindicales. Es pues posible lograr la comprobacin positiva de determinadas relaciones. Asimismo, se puede hacer uso de tcnicas de investigacin como la entrevista a profundidad para generar informacin cualitativa sobre aspectos relevantes. Sin embargo, para profundizar en el estudio de la rama frecuentemente resulta necesario recurrir a los estudios de centros de trabajo "tpicos", sean industriales (42) o agrcolas (43). Ante las limitaciones de los estudios nacionales y por rama se plantea, as, la necesidad de realizar estudios de centros de trabajo concretos orientados de tal modo que puedan servir como ejemplos de tipos de procesos de produccin, como campo de desarrollo terico-metodolgico-tcnico y para abrir el terreno de lucha para forjar una nueva prctica. Una de las ventajas de los estudios de caso es que permiten una mayor flexibilidad en el diseo de la investigacin. De esta manera se puede generar la informacin necesaria directamente y, adems, usar fuentes secundarias. Sin embargo, este mismo hecho abre la problemtica metodolgica, ya que la mayor flexibilidad exige mayor precisin respecto a qu elementos estudiar y con qu instrumentos investigativos. Los estudios de caso se han convertido, as, en un campo 271
importante de desarrollo metodolgico-tcnico y, adems, han permitido profundizar los planteamientos tericos. Los problemas por enfrentar, sin embargo, no son de fcil solucin, ya que las dificultades de la interdisciplina estn particularmente candentes en este tipo de estudios. Se corre, pues, el peligro de un proceso investigativo que nicamente yuxtapone el instrumental cientfico de las distintas disciplinas sin lograr una nueva articulacin entre ellas en funcin de las caractersticas especficas del objeto de conocimiento. Las soluciones mejor logradas son las que han vertebrado el proceso de investigacin a partir de los planteamientos tericos fundamentales respecto a la naturaleza histrica y social de la salud-enfermedad colectiva y al carcter del proceso de produccin siguiendo la concepcin marxista. Dentro de este marco se han introducido con cierto pragmatismo tcnicas de generacin de informacin que corresponden a los aspectos particulares que se quieren conocer. Las opciones metodolgicas utilizadas en cada uno de estos estudios dependen en gran medida de las condiciones bajo las cuales se realizan. El diseo est, de esta manera, determinado por el acceso que se tiene a los trabajadores, a la empresa y a las instituciones del trabajo y de la salud y, desde luego, por los recursos con los cuales se cuenta. De esta manera en los estudios de caso se han ensayado un gran nmero de instrumentos de generacin de informacin, tan variados como el anlisis histrico documental de la constitucin de los procesos de produccin (44); las distintas proposiciones estructuradas (45) de anlisis del proceso laboral con instrumentos de las ciencias sociales, de la ingeniera, de la ergonoma, de la toxicologa, etctera (46); las tcnicas antropolgicas como historia de vida y testimonio (47); las tcnicas fisiolgicas de medicin de estrs, funcin pulmonar, tensin arterial, etctera (48); las tcnicas toxicolgicas de monitoreo biolgico (49): las tcnicas epidemiolgicas como la encuesta individual de morbilidad (50) y la revisin de expedientes clnicos (51) y muchas ms. Todava quedan cuestiones importantes por resolver, pero se puede afirmar que las experiencias de los ltimos aos han permitido estructurar un arsenal metodolgico- tcnico amplio, que permite resolver por lo menos los
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problemas ms comunes del estudio de un centro de trabajo. Aunque el estudio del puesto de trabajo casi siempre se da dentro de las investigaciones sobre los centros de trabajo requiere de cierta atencin, ya que actualiza la utilizacin del mtodo LEST (52). Este mtodo francs ha sido utilizado principalmente por algunQs investigadores integrantes del grupo de trabajo "Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo" de CLACSO, que instrumentalizaron su traduccin y difusin en Amrica Latina (5:3). Como es conocido el LEST es una propuesta integral para el estudio de cinco dimensiones (el ambiente fsico, las cargas fsica y mental, el aspecto psico-sociolgico, el tiempo de trabajo) del puesto de trabajo. Consiste en dar un puntaje a cada una de estas dimensiones en base a escalas con criterios preestablecidos y redunda en la elaboracin de un histograma. Es una propuesta pragmticamente multidisciplinaria en cuanto incorpora tcnicas de medicin y recoleccin de informacin de un gran nmero de disciplinas en la construccin de sus escalas sin problematizar las implicaciones metodolgicas de este proceder. Ofrece, sin embargo, la ventaja de un instrumento estandarizado de fcil manejo utilizable para analizar aquellos puestos de trabajo que tienen un ciclo regular. Los propios promotores del LEST han sealado algunas de sus desventajas (54). Entre las ms importantes est que no incluye a todos los elementos relevantes del puesto de trabajo; que cuantifica de acuerdo a una misma escala elementos de distinta naturaleza; que tiene como referencia a normas estticas a pesar de la constante evolucin de los procesos productivos; que no est diseado para captar condiciones conducentes a accidentes y enfermedades profesionales; que es un instrumento cerrado que tiende a marginar el conocimiento obrero sobre el proceso de trabajo y la salud. Habra que aadir otras dos limitaciones importantes. Por un lado, no ofrece instrumental para medir el impacto en la salud y mucho menos problematiza esta cuestin. Por el otro, no permite captar la dinmica global del proceso laboral ya que no lo analiza ms que como una suma de puestos (55). Un ltimo tipo de investigacin es el que estudia la poblacin trabajadora en un 273
mbito territorial. Estos estudios tienen la ventaja de poder usar datos de fuentes secundarias, ya que generalmente estn recolectados con ese mismo criterio. La otra opcin es generar datos con una encuesta individual sobre trabajo y salud. La dificultad mayor de este procedimiento es lograr una reconstruccin significativa del proceso de trabajo, tanto porque los datos referidos al trabajo individual son insuficientes para comprender sus articulaciones como porque puede haber trabajadores de un nmero grande de centros de trabajo. Generalmente no se puede llegar a conocer ms que algunos riesgos especficos, una caracterizacin gruesa del tipo de proceso laboral o de la fraccin de clase a la cual pertenece el trabajador. Si el territorio est dominado por una determinada industria estas limitaciones no son tan serias, ya que se puede utilizar informacin complementaria para conocer los procesos de trabajo. El estudio de Cubatao de Brasil (56)-un polo industrial compacto-es un buen ejemplo de esto. As, empez con el levantamiento de encuestas individuales territoriales para la recoleccin de datos bsicos para posteriormente completarlos con estudios de problemas especficos con mejores posibilidades de penetracin en los centro de trabajo. Habra que advertir, sin embargo, que ante las dificultades que se tienen en la mayor parte de los pases latinoamericanos para acceder a las fbricas o a grupos organizados de trabajadores los estudios territoriales pueden ser los nicos factibles de realizar. Otro estudio brasileo realizado por un equipo interdisciplinario en un "polo de desarrollo" de Minas Gerais (57) tiene un diseo semejante pero no se llega a diversificar en tantos subestudios.
Sobre la Dimensin del Tiempo

Otra vertiente de la problemtica metodolgica se refiere a la dimensin del tiempo en los estudios. Esta cuestin adquiere particular relevancia en la medicina social por el lugar central en su teorizacin de las nociones de proceso e historicidad de los fenmenos. Es decir, en prcticamente cualquier
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estudio mdico-social estn presentes las dimensiones histricas y de transformacin. A esto se aaden adems los problemas tradicionales de la epidemiologa ocupacional que se refieren, por ejemplo, al tiempo de exposicin, al tiempo de latencia, etc. Los estudios, donde aparece ms ntidamente la problemtica metodolgica ligada al tiempo, son los que plantean conocer el impacto en la salud de las transformaciones econmicas o polticas. En el campo especfico de trabajo-salud se ha intentado aproximarse a las repercusiones en la salud colectiva de la crisis y de los procesos de industrializacin a partir de las transformaciones del proceso de trabajo. Este tipo de estudios es estratgico porque ilumina problemas que son centrales en la realidad latinoamericana y que se dan bajo formas que no son anlogas con las de los pases centrales. Por otra parte, representa "experimentos" histricos, que ponen de relieve una sucesin de eventos de modo comprimido, que en otras circunstancias ocurren de forma lenta y difcil de estudiar. Sin embargo, los problemas metodolgicos de este tipo de investigacin no son de fcil solucin, ya que, aun cuando en la perspectiva histrica se refieren a perodos cortos, vistos desde el ngulo de la instrumentacin investigativa, significan un seguimiento durante varios aos; cuestin que implica recursos financieros grandes o, alternativamente, buenas fuentes de datos secundarios, y ambos son poco comunes en nuestros pases. Es adems frecuentemente difcil construir situaciones comparables en los distintos momentos de los procesos de la crisis o de la industrializacin, dado que la unidad de observacin no puede ser siempre slo territorial o el centro de trabajo. Asimismo, dado que la crisis es un proceso complejo conlleva transformaciones globales que dificultan aislar el impacto especfico de ciertos elementos sobre la salud. Por ello, se han ensayado varias distintas maneras de resolver metodolgicamente estos problemas. La solucin dada por Echeverra (58) al estudio del impacto en la salud de los trabajadores de la crisis y la adopcin de un nuevo patrn de acumulacin en Chile reviste en este contexto gran inters. Elige centros de trabajo que tipifican el impacto diferencial 275
de esta transformacin en el aparato productivo y que cumplen con el requisito de tener registros de morbilidad comparables durante los diez aos que abarca el estudio. La reconstruccin de los cambios en los procesos laborales y en las relaciones laborales se hace con una combinacin de observacin directa y entrevistas a los trabajadores y a los directivos de las empresas. De esta manera resulta factible confrontar el tipo de cambios ocurridos en este terreno con las transformaciones en los perfiles patolgicos reconstruidos a partir de los datos de los registros de morbilidad. El estudio de Facchini (59) representa otro acercamiento metodolgico, ya que realiza un estudio de caso sobre el impacto de un cambio tecnolgico puntual sobre la accidentabilidad. La ventaja de este diseo es que provee una reconstruccin minuciosa de los cambios ocurridos tanto en la dinmica global del proceso laboral como a nivel de los puestos de trabajo usando la encuesta colectiva con los trabajadores y documentos de la empresa. Esta informacin permite una explicacin detallada de las modificaciones en la frecuencia de los accidentes a raz del cambio tecnolgico. A pesar de que los resultados de este estudio no se pueden generalizar indiscriminadamente, iluminan una serie de cuestiones involucradas en los procesos de cambio tecnolgico muy difciles de aprehender en estudios ms panormicos. Un tercer ejemplo de cmo instrumentar metodolgicamente la investigacin sobre transformaciones en el proceso laboral en su relacin con la salud es el estudio sobre el riesgo elctrico impulsado por el Sindicato Mexicano Electricista (60). Usa como eje analtico el papel cambiante de la industria elctrica en la acumulacin para explicar los cambios en su base tcnica. Para ello utiliza tcnicas de investigacin documental y entrevistas a trabajadores claves. Esto permite no slo registrar los cambios en los procesos laborales sino tambin detectar sus determinantes; cuestin que adquiere importancia al dejar al descubierto que la implantacin de la tecnologa importada conlleva riesgos en Mxico que no tena en sus pases de origen. En esta investigacin se cuenta para el estudio de la salud con registros sindicales de mortalidad, por
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ejemplo, que permiten el anlisis de series histricas de daos. Con rigor terico la historicidad de los fenmenos debera ser una preocupacin tambin en los estudios transversales. Sin embargo, no es frecuente encontrar una indagacin sistemtica y metodolgicamente satisfactoria sobre la cuestin en este tipo de estudios sobre salud-trabajo. El aspecto tal vez ms tratado se refiere al proceso de constitucin de una colectividad obrera (61) pero hay muy poco sobre el aspecto de la salud. Esta ausencia redunda en una comprensin incompleta de las caractersticas especficas del desgaste de una colectividad (62). Este problema indudablemente se explica por deficien cias tericas de muchos estudios, pero habra que reconocer que tambin se deriva de obstculos metodolgicos casi irresolubles. Aunque apenas toca un aspecto de esta cuestin est el problema -presente en todos los estudios realizados en un corte de tiempo- de cmo ha sido "depurada y recompuesta" la colectividad obrera en funcin de determinados procesos de desgaste. Esta cuestin nunca es trivial ya que puede significar que lo que ms importa estudiar est fuera del campo de visibilidad o, por el contrario, est aumentado por ser una caracterstica deseable para el patrn. Es decir, si hay un proceso de expulsin-retencin de obreros en funcin de algunos procesos de desgaste, este hecho necesariamente introduce un sesgo importante en los estudios. Por lo pronto habra dos maneras de investigarla. Una implica el seguimiento de una cohorte de trabajadores, sea por medio de registros existentes adecuados o con un estudio longitudinal, y la otra por medio de la estimacin cualitativa a partir de la experiencia de los propios obreros (63). Una ltima problemtica, entrecruzada con la anterior, se refiere a los distintos "tiempos de exposicin" y al "tiempo de latencia" para que aparezcan los resultados especficos del proceso de desgaste. La forma ms directa de abordar esta cuestin es a partir de la comparacin de los perfiles de morbilidad entre grupos de trabajadores con distinta antigedad en la empresa (o en rigor en el puesto de trabajo). Empero este
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tipo de anlisis puede arrojar resultados paradjicos justamente por la expulsin de obreros a causa de determinada patologa. Existe cierta posibilidad de franquear esta limitacin por medio del anlisis fino de la variacin de la patologa en funcin de la antigedad y de los requerimientos especficos del proceso de trabajo (64). Sin embargo, la nica solucin tcnicamente satisfactoria es el seguimiento de una cohorte. Otra manera de solventar metodolgicamente el problema del "tiempo de latencia" de la aparicin de la patologa es pensar el proceso de desgaste por fases y establecer "indicadores de proceso", que no son necesariamente definidos como "patolgicos" (65).
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Temas, Problemas y Conocimiento Generado
La elaboracin de los planteamientos terico-metodolgicos de la Medicina Social latinoamericana ha permitido realizar estudios novedosos que han producido un conocimiento rico sobre el mundo del trabajo. En cuanto estos planteamientos ponen de relieve la importancia de ciertos problemas han servido como base para formular estrategias sistematizadas de investigacin; han facilitado determinar qu estudiar y por qu. De esta manera, la mayor parte de la investigacin tiene un doble propsito. Por una parte, persigue elaborar la comprensin compleja sobre la relacin trabajo-salud necesaria para ir forjando una nueva prctica. Por la otra, busca proporcionar los elementos indispensables para sustentar las luchas reivindicativas inmediatas pero manteniendo la perspectiva de esa nueva prctica. Esto requiere producir conocimiento a distintos niveles: desde el nacional-global hasta el puesto de trabajo, y sobre temas diversos: desde el impacto de la crisis sobre la salud obrera hasta los riesgos especficos. Significa, tambin, prefigurar la nueva prctica desde el momento mismo de la investigacin; cuestin que se ha empezado a lograr en los trabajos conjuntos entre grupos de profesionistas y de trabajadores con el uso de metodologas participativas.
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Heterogeneidad Industrial y Desgaste Diversificado:

Los estudios nacionales y sectoriales: Dada la ausencia de una visin de conjunto sobre los problemas de salud relacionados con el trabajo, una primera tarea ha sido realizar estudios panormicos nacionales sobre el mundo laboral y la salud de los trabajadores. Una manera de solucionar esta tarea fue partir de la relacin, tericamente fijada, entre proceso de valorizacin, proceso laboral y desgaste, que abre la posibilidad de establecer las formas histricas generales de los procesos laborales en funcin de la articulacin especfica entre la base tcnica y la divisin y organizacin del trabajo. As se pueden distinguir dos formas bsicas; la de la subsuncin formal y la de la subsuncin real del trabajo al capital que en trminos del proceso de valorizacin corresponden al plusvalor absoluto y relativo respectivamente. A partir de esta "tipologa" general se puede, luego, explorar la conformacin de la industria de un pas especfico en trminos de sus procesos laborales y los patrones de desgaste en el marco dinmico del proceso de valorizacin y de la relacin entre capital y trabajo. Los hallazgos de un estudio mexicano (66) basado en este marco permiten sacar algunas conclusiones generales con cierta validez para otros pases latinoamericanos. De esta manera una de las caractersticas sobresalientes de la industria mexicana es su gran heterogeneidad tecnolgica, que adems se da en todas las ramas industriales. Es decir, todos los tipos de procesos laborales estn presentes simultneamente en la industria y en cada una de las ramas tiende a haber ms de un tipo. En trminos cuantitativos se observ, de esta manera, que el 12% de los obreros labora en procesos de subsuncin formal y el 88% en procesos de subsuncin real, o sea en los procesos laborales plenamente capitalistas, con un 48% en los automticos, un 19% en los tayloristas o fordistas y un 18% en los de
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maquinismo simple. La importancia para la salud obrera de esta conformacin industrial reside en que cada uno de estos procesos se caracteriza por el predominio de distintas cargas laborales, como se analizar adelante. Esto a su vez implica que no hay un solo patrn de desgaste tpico de la clase obrera sino uno para cada tipo de proceso laboral. La existencia misma de esta heterogeneidad, que se da todava en los pases capitalistas avanzados aunque no con la misma amplitud, seala algunas cuestiones generales importantes. Resulta clave preguntar por qu persisten los procesos laborales atrasados y la respuesta revela que no'estamos ante un simple hecho de "subdesarrollo" industrial. As, al calcular la tasa de ganancia de las empresas, agrupadas segn su tipo de proceso laboral, result que es la misma para todas. Es decir, la heterogeneidad industrial existe (ms que persiste) porque los procesos "atrasados" son rentables, o sea, permiten extraer plusvalor. Estos hallazgos nos conducen a identificar dos grandes estrategias de extraccin de plusvalor. La primera descansa sobre la depresin salarial y la prolongacin de la jornada laboral y se asientan en los procesos laborales con una base tcnica atrasada, o sea los de subsuncin formal. Algunos datos respecto a Mxico permite ejemplificar esta estrategia. As, mientras que el salario medio industrial en 1975 era de 39,900 pesos, el salario medio en los procesos de subsuncin formal apenas alcanzaba 13,520 pesos, o sea, una tercera parte del salario medio industrial. Asimismo, el 57% de los obreros en los procesos de subsuncin formal laboraba en empresas donde la nica fuente de plusvalor era esta depresin salarial y slo el 16.5% se encontraba en empresas que no dependan de ella para sus ganancias. Que la prolongacin de la jornada sigue siendo un mecanismo comn de generar plusvalor se desprende, finalmente, del hecho de que un 21% del total de obreros industriales mexicanos trabaja 49 horas o ms a la semana. La razn ltima de la viabilidad de esta estrategia de extraccin de plusvalor no es propiamente econmica sino que debe buscarse en la relacin concreta de fuerza entre capital y trabajo. Se explica as, en el caso mexicano, por el control 281
estatal sobre las organizaciones sindicales, que se refuerza todava ms por la magnitud del des- y subempleo. Los procesos laborales de subsuncin formal se caracterizan por una base tcnica artesanal y una organizacin del trabajo que se basa en el oficio. Puede haber una mayor o menor divisin del trabajo en el taller, pero el obrero sigue teniendo cierto control sobre su trabajo. Este proceso laboral significa trabajar sobre un nmero reducido de objetos naturales que pueden tener propiedades nocivas, pero no modifican sensiblemente el ambiente qumico. El carcter rudimentario de los instrumentos de trabajo generalmente conlleva un esfuerzo fsico considerable, ya que los mueve la fuerza humana. Redunda as en un gasto calrico alto que adems se prolonga durante una jornada larga. El control del productor sobre sus tareas directas significa que puede regular el ritmo de trabajo aun en contra de la presin del patrn. La relativa preservacin de la unidad entre la concepcin y la ejecucin del trabajo salva al obrero de la realizacin de un trabajo montono y descalificado lo que permite un esfuerzo psquico equilibrado. Los principales elementos de desgaste en este tipo de proceso laboral se derivan del esfuerzo fsico grande, de la jornada prolongada y las caractersticas de algunos objetos de trabajo. Esta combinacin entre una labor dura y largas horas de trabajo origina fatiga y un gasto calrico alto. La jornada prolongada tiene como contraparte pocas horas de descanso con una reposicin deficiente de las energas gastadas. Asimismo, el alto consumo calrico tiene que confrontarse con el insuficiente salario. En el perfil de morbi-mortalidad que resulta del "sobretrabajo-subconsumo" predomina la patologa infecto-nutricional, esqueleto-muscular, ciertas enfermedades ocupacionales causadas por riesgos especficos y los accidentes. La otra gran estrategia de extraccin de plusvalor se basa en el incremento de la productividad del trabajo por medio de la revolucin de la base tcnica y formas "cientficas" de dividir y organizar el trabajo en la fbrica. Corresponde a la etapa de
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subsuncin real del trabajo al capital, que a su vez puede ser dividida en las subetapas de maquinismo simple, taylorismo, fordismo y automatizacin. En trminos generales los procesos laborales pertenecientes a esta etapa se caracterizan por una separacin definitiva entre el concebir o pensar y ejecutar el trabajo; una divisin extrema del trabajo dentro de la fbrica, que redunda en la parcelacin de las tareas que se convierten en montonas y descalificadas; el uso intensivo del tiempo con altos ritmos de trabajo y frecuentemente trabajo por turnos durante las 24 horas del da y una tecnologa avanzada que despoja al trabajador del control sobre el proceso laboral y lo transfiere a la maquinaria. Las cargas laborales que predominan en los procesos laborales de subsuncin real son las surgidas de la revolucin tecnolgica y la nueva divisin y organizacin del trabajo. La diversificacin de los objetos de trabajo introduce cambios importantes en el ambiente qumico-fsico y la maquinaria incrementa la accidentabilidad y los niveles de ruido. El esfuerzo fsico disminuye con la introduccin de nuevas fuentes de energa y la jornada laboral se regula. Sin embargo, el esfuerzo fsico y psquico se ejerce cada vez bajo condiciones ms artificiales y se utiliza solamente una pequea parte de la potencialidad del trabajo humano. Hay una ruptura entre pensar y realizar el trabajo; la velocidad resulta ms importante que el cuidado; los ritmos fisiolgicos se trastornan a raz del uso capitalista del tiempo, por ejemplo, en el trabajo por turnos con rotacin. Es, pues, una labor parcelada, descalificada, montona y estrictamente controlada que, adems, se ejecuta a altos ritmos o, en el caso de los procesos automticos, condena a la inactividad vigilante. Sus caractersticas fundamentales son la sobrecarga cuantitativa y la subcarga cualitativa psquicas; combinacin que origina fatiga y estrs. Se potencian, asimismo, por el trabajo por turnos y por la fijacin en el puesto de trabajo que necesariamente lleva a la casi anulacin de la interaccin entre los obreros. La conjugacin de estas cargas dan origen a un patrn de desgaste que se expresa en traumatismos, intoxicaciones agudas y crnicas, cncer, sordera, gastritis y lceras, enfermeda283
des cardiovasculares y una amplia gama de otros trastornos psico-somticos y mentales. En el caso mexicano se encontr una notable concentracin de obreros en los procesos donde se presentan ntidamente las caractersticas desgastantes de los procesos laborales de la subsuncin real; cuestin que no parece ajena al hecho de que para 1980 se reportaban las enfermedades cardiovasculares como la primera causa de muerte en el pas y a los tumores malignos como la quinta causa. Igualmente, resulta significativo que la nica tasa de mortalidad que no disminuy en el perodo de 1977 a 1980 fue el de hombres en edades de 35 a 64 aos, cuya mortalidad adems increment su peso relativo con respecto al total de defunciones del 26.6 al 29.2%. La situacin de los accidentes de trabajo, asimismo, sirve para ilustrar las implicaciones de una estructura industrial como la mexicana. El primer hecho, ampliamente conocido, es el sostenido incremento en su nmero, su frecuencia relativa y su gravedad. Esto se traduce en una tasa de mortalidad por accidentes de trabajo, calculada en base a los datos del IMSSla nica fuente que permite conocer los accidentes en relacin con la poblacin en riesgo-, de 25.6 por 100 mil lo que la ubicara entre las principales causas de muerte de los hombres entre 15 y 45 aos. La relacin entre la accidentabilidad y el tipo de proceso laboral se expresa en que el 6.2% de los obreros en los procesos de subsuncin formal laboran en industrias de bajo riesgo (clase II del IMSS) y el 5.6% de alto riesgo (clase V) mientras que los mismos datos para los de los procesos tayloristas, fordistas y automticos son el 0.7% y 9.8% respectivamente. En cuanto estrategia de generacin de plusvalor, cuyo medio son estos procesos laborales, se basa en el incremento de la productividad y generalmente hay condiciones salariales y de prestaciones comparativamente favorables. La vertiente de la relacin capital-trabajo que adquiere especial importancia es la gestin de la fuerza de trabajo en la fbrica. Es por lo regular autoritario con el control total sobre el proceso laboral en manos de la empresa. Esto tiene implicaciones profundas para el problema de la salud, ya que atenderla significa 284
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poner a discusin quin detenta el conocimiento y cmo organizar el trabajo; cuestin que explica en parte la resistencia de las empresas a satisfacer demandas de salud. Por otra parte, los sindicatos generalmente ubican sus luchas en el terreno del consumo y no en el de la produccin. Otro logro de los estudios panormicos (67) es que han permitido sistematizar y socializar informacin dispersa que complementa la visin global del mundo laboral. De esta manera, se han hecho estimaciones respecto a la frecuencia del trabajo con turnos rotativos (68) mostrando que es ms comn y menos regulado en Amrica Latina que en los pases centrales; se ha estudiado la distribucin de las distintas formas salariales (69) encontrando que una proporcin alta de los trabajadores est sujeta a las distintas formas de pago a destajo; se ha registrado (70) que la concentracin de ciertos txicos en el ambiente de trabajo sobrepasa con mucho las normas establecidas; se ha mostrado contundentemente el enorme subregistro de las enfermedades ocupacionales (71). De esta y muchas otra maneras se ha logrado armar una especie de rompecabezas que permite conocer con ms precisin y socializar en grupos ms amplios lo que antes haba sido un "secreto industrial" y una dolorosa experiencia individual. Con los estudios sobre las ramas industriales se ha podido profundizar en algunos aspectos de la heterogeneidad tecnolgica y sus implicaciones para la salud obrera. En ellos se descubren algunas cuestiones que se explican en funcin de formas especficas de las estrategias de extraccin de plusvalor como pueden ser el uso de la separacin espacial de segmentos del proceso laboral y la subcontratacin de tareas aun en las ramas modernas. La industria del vestido (72) es el ejemplo clsico de lo primero, ya que frecuentemente realiza la produccin en talleres clandestinos o con trabajo a domicilio. La industria de ensamble (73) de partes, por ejemplo para la industria espacial, automotriz o electrnica, en las zonas francas latinoamericanas representa la versin transnacional y moderna del mismo fenmeno. Es decir, aun en esta industria de punta se hace uso de los mecanismos "atrasados" de generar ganancia usando mano de obra barata y desorganizada en aquellos segmentos del proceso laboral que no requieren de una tecnologa sofisticada. Las 285
condiciones de este trabajo ha llevado a algunos autores a denominarlo de "taylorismo sangriento" (74). La subcontratacin de tareas (75) es una forma de divisin del trabajo usada, por ejemplo, en la siderurgia y la gran empresa de construccin, que permite a las empresas evadir la reglamentacin de la relacin laboral fijada en los contratos colectivos e incluso en la legislacin laboral. No se trata de un fenmeno de heterogeneidad tecnolgica sino de heterogeneidad de las condiciones laborales al interior de una rama manteniendo a una parte de los trabajadores en condiciones de "informalidad". En este contexto son significativos los datos sobre la industria mexicana, ya que el porcentaje de obreros en condiciones "informales" por rama flucta entre 22.0% y 56.5% (76). Los estudios sectoriales de la industria textil y del vestuario (77), del cuero y calzado (78), de la construccin (79), y de la grfica (80) de Chile ejemplifican esta heterogeneidad'tecnolgica y de condiciones laborales. Asimismo demuestra la relacin estrecha de estos fenmenos con el ciclo econmico. Los estudios territoriales complementan los anteriores estudios y permiten cuantificar algunos problemas. De esta manera un estudio sobre los trabajadores de Len, Nicaragua (81), muestra que el 68% de ellos estn sometidos a niveles de ruido daino; el 30% a vibraciones; 58.2% a iluminacin inadecuada y 71.2% a una sobrecarga psquica. En trminos de la morbilidad encontrada se registr un 17% de trabajadores con problemas dermatolgicos, un 16% con problemas msculoesquelticos, un 9.4% con problemas urinarios, un 7.4% con afecciones digestivas, un 7% con afecciones respiratorias, un 5% con problemas psquicos y un 3% con problemas cardiovasculares. Dentro del grupo con sobre-carga psquica el 7.2% era hipertenso, el 9.8% tena problemas gstricos y el 26% sufra de insomnio.
Detrs de los Muros de la Fbrica:

Los estudios de centros de trabajo: Los estudios de caso de centros de trabajo especficos han
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sido importantes para conocer a fondo las caractersticas de los procesos laborales en su relacin con el desgaste as como para proporcionar informacin de base para la defensa de la salud obrera. El estudio de una fbrica de procesamiento de mariscos en Mxico (82) ejemplifica algunas de las caractersticas del proceso laboral de manufactura. As, los nicos instrumentos de trabajo usados son manuales y las operaciones realizadas son la limpieza, corte y empaquetado de camarn. Cada obrera trabaja individualmente cumpliendo con una cuota de produccin prefijada. Se trata de un trabajo descalificado, montono y repetitivo, con altos ritmos de trabajo, bajo supervisin estricta y con un esfuerzo fsico considerable al realizarse de pie y con movimientos estereotipados y simples. La jornada es de 8 horas y el salario un 10% por debajo del salario industrial medio de la zona. El anlisis de la morbilidad de las obreras, basada en los diagnsticos mdicos, mostr un promedio de 4.4 episodios mrbidos por ao por obrera. De ellos el 25% estaba directamente relacionado con el trabajo y otro 25% potenciado por el trabajo. Destacaban los traumatismos laborales con una tasas de 69.0 por 100 obreras, enfermedades de vas respiratorias con 89.3%, los trastornos psicosomticos y psquicos con 46.9 por 100, infecciones gastrointestinales con 34.7%, dermatitis de contacto con 33.5%, enfermedades articulares con 27.3% y enfermedades relacionados con esfuerzo o posicin con 16.9%. Resulta llamativa la alta frecuencia de episodios mrbidos y algunos rasgos del perfil patolgico. As concuerdan con el perfil tpico de este tipo de proceso laboral las altas tasas de enfermedades infecciosas, de traumatismos, de padecimientos msculo-esquelticos y de dermatitis por las caractersticas del objeto de trabajo. Por otra parte, la alta frecuencia de trastornos relacionados con la tensin nerviosa parece explicarse por la organizacin del trabajo. Esto tiene relevancia, ya que muestra la incorporacin de la organizacin taylorista del trabajo y sus mecanismos de incrementar la productividad en un proceso laboral tecnolgicamente atrasado. Es decir, no hay una necesaria correspondencia entre la base tcnica y las for287
mas de organizacin y divisin del trabajo de acuerdo con las formas histricas de desarrollo del proceso laboral capitalista. Los hallazgos de otros estudios confirman esta situacin, ya que muestran que incluso en el trabajo a domicilio (83) operan mecanismos tpicos del trabajo taylorizado como son la parcelacin de las tareas y pago a destajo calculado en base al estudio de tiempos y movimientos. Este hallazgo se repite en distintos estudios (84) sobre la industria del vestido, cuyos procesos laborales pueden ser clasificados unos de maquinismo simple y otros de taylorizados. En todos se usa maquinaria relativamente simple pero la divisin del trabajo va desde la produccin de prendas completas a domicilio (85) hasta prendas que pasan por 20 a 25 diferentes puestos de trabajo ordenados en secuencia(86). La organizacin del trabajo en todos los casos se basa en los principios tayloristas de determinacin del tiempo y los movimientos de la tarea. Se traduce en la fijacin de cuotas de produccin o en el monto del salario al destajo y redunda en extensin de la jornada ms all de las 8 horas. Cuando se trata de procesos fabriles se usa adems la parcelacin extrema de la tarea, inmovilidad en el puesto de trabajo, supervisin estrecha y sistemas de castigos y premios (87). Las cargas o exigencias laborales (88) de estos procesos son la sobrecarga cuantitativa y subcarga cualitativa psquica; las posiciones forzadas y el desplazamiento de cargas pesadas; exposicin a fibras y disolventes y condiciones inseguras de la maquinaria. El perfil de dao causado por este trabajo muestra una incidencia alta de problemas msculo-esquelticos, traumatismos leves, fatiga y trastornos psquicos y psicosomticos (89). El estudio de dos plantas de ensamble de partes electroelectrnicos en Mxico (90) ha permitido confirmar algunos de los problemas involucrados en los procesos taylorizados. En primer lugar ejemplifican la separacin geogrfica de distintas fases de un proceso laboral ms complejo. Reciben de los EUA piezas prefabricadas para ensamblar y sus productos no son terminales sino que se incorporan en otra fase del proceso
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laboral ubicada de nuevo en los EUA. En segundo lugar sus procesos laborales se caracterizan por una extrema divisin del trabajo, que redunda en tareas simples y montonas realizadas con altos ritmos; implican un mximo de 10 movimientos y su realizacin toma entre 1.6 y 12 segundos. A la subcarga cualitativa y sobrecarga cuantitativa psquicas, que esto implica, se aaden las posiciones incmodas, la fijacin en puesto, el esfuerzo visual intenso y la exposicin a una gran variedad de qumicos. En trminos del perfil de morbilidad esto se expresa en una tasa anual de 90 episodios mrbidos directamente relacionados con el trabajo por 100 obreras, destacando la patologa psico-somtica, las enfermedades debidas al esfuerzo y posicin y las enfermedades irritativas de piel y de ojos y los signos y sntomas inespecficos; hallazgo confirmado en otro estudio sobre la industria maquiladora fronteriza mexicana (91). Se mostr, adems, una clara tendencia de expulsin de las obreras a causa de problemas de salud a partir de 6 a 8 aos de antigedad en la industria. O sea, despus de este tiempo haban sufrido un desgaste que las incapacitaba para seguir realizando su trabajo. Estos hallazgos verifican, pues, los rasgos generales del patrn de desgaste de los procesos laborales taylorista, pero resaltan tambin la necesidad de tomar en cuenta elementos particulares, en este caso los qumicos, de cada proceso laboral concreto. As, Mertens (92) ha enfatizado especialmente el uso abundante de qumicos en la industria microelectrnica y sus efectos en la salud: las intoxicaciones agudas y crnicas, la irritacin de las vas respiratorias y el cncer. El estudio de una fbrica automotriz mexicana (93) ilumina algunas de las caractersticas de los procesos laborales fordistas. As resalta como hecho fundamental a la cadena de montaje como principio organizador de todas las dems actividades de la planta. Es decir, a pesar de que hay una serie de subprocesos laborales en la planta, tecnolgicamente desfasados, todos estn organizados con la lgica de mantener el abastecimiento constante de la cadena de montaje, que slo ocupa el 27.2% de los obreros. Ambos elementos -la lgica 289
impuesta por la cadena y el desfase tecnolgico al interior del proceso- tienen implicaciones para las cargas laborales y consecuentemente para el desgaste. De esta manera, impone la aplicacin de distintos mecanismos de divisin y organizacin del trabajo para armonizar las distintas tareas tecnolgicamente contradictorias e intensificar los ritmos de trabajo. Esto a su vez ha significado montar una "cadena de control" que se traduce en una supervisin estrecha y perdida de control de los obreros sobre su trabajo. A las cargas laborales derivadas de la organizacin y divisin del trabajo se aaden niveles de ruido altos, condiciones inseguras por las caractersticas de los instrumentos y objetos de trabajo y la exposicin a distintos qumicos. En el perfil patolgico de estos trabajadores se destacan los traumatismos con un 20% de los episodios registrados, los trastornos relacionados con estrs con el 12.2%, los padecimientos relacionados con esfuerzo fsico pesado o posiciones forzadas con el 8.4%, y las reacciones a agentes fsicos o qumicos con el 7%.. Los padecimientos directamente relacionados con el trabajo suman as cerca del 50% de los episodios mrbidos registrados. Un ltimo hallazgo interesante es la distribucin diferencial de los trastornos relacionados con el estrs y el esfuerzo fsico y las posiciones forzadas entre los trabajadores segn su insercin en el proceso laboral. El 50% de los obreros supervisores y el 42.8% de los obreros indirectos padecieron trastornos relacionados conl el estrs, contra el 19.4% de los obreros directos fuera y el 14.5% de los obreros directos en la lnea de montaje; situacin que se explicara por la ubicacin contradictoria de los supervisores y las dificultades para poner a tiempo los segmentos del proceso tecnolgicamente desfasados. Respecto a los trastornos relacionados con el esfuerzo fsico y la posicin ocurre al revs ya que son ms altos en los obreros de la lnea de montaje -40.7%- mientras que una proporcin mucho menor del resto de los obreros los presentan -7.1% a 19.4%; situacin que se explicara por la subordinacin total de aquellos al ritmo y las exigencias de la cadena. Algunos hallazgos del estudio de una planta refresquera
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mexicana (94) adquiere especial inters en el contexto de los dems estudios. As se trata de un proceso laboral poco complejo, cuyo principio organizador es la banda de produccin con un grado importante de automatizacin. El perfil patolgico de sus obreros presenta los rasgos esperados en su mayor parte, pero hay una frecuencia comparativamente baja de trastornos relacionados con el estrs. Probablemente esto se explica por las particularidades de esta fbrica surgida de la lucha sindical. La fbrica pas a ser propiedad de los obreros despus de una huelga prolongada y al momento del estudio era administrada por ellos. Una de las consecuencias de la formacin de la cooperativa sobre la organizacin del trabajo fue la introduccin de la rotacin entre los distintos puestos de trabajo y la eliminacin de la supervisin; cuestin que no parece ajena a la baja incidencia de trastornos relacionados con el estrs. Un estudio mexicano de una planta siderrgica integrada (95) permite analizar con ms detalle algunas caractersticas fundamentales de los procesos automticos de flujo continuo ms complejos. De esta manera su proceso laboral, basado en la tecnologa ms moderna, est globalmente regido por las fases automatizadas y computarizadas, pero presenta una articulacin compleja entre tipos de trabajo que van desde la vigilancia de tableros hasta el trabajo manual con herramientas de mano. Esto se explica por el desfase tecnolgico en su interior y por la distribucin de los obreros entre las distintas tareas con el 29% en operacin, el 50% en mantenimiento y el 21% en apoyos como transporte y servicios. O sea, la gran mayora de los obreros realiza tareas de mantenimiento o de apoyo mientras que apenas una tercera parte opera o vigila la maquinaria; cuestin que se expresa en riesgos laborales diferenciales entre uno y otro tipo de obreros y la generacin de problemas derivados directamente de la articulacin entre los segmentos tecnolgicamente desfasados. Esto se muestra con claridad en la accidentabilidad ya que la tasa de accidentes con incapacidad fue de 16.5 por 100 obreros en operacin, de 20.0 en mantenimiento y de 5.9 en actividades de apoyo. Estas caractersticas del proceso laboral global significa la
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presencia simultnea de todos los tipos de cargas laborales -fsicas, qumicas, fisiolgicas y psquicas- destacando entre ellas niveles de ruido alto, temperaturas elevadas, concentracin alta de polvos y gases, esfuerzo fsico pesado en ciertas categoras, rotacin de turnos, trabajo peligroso, supervisin estricta, situaciones ambiguas de responsabilidad, y trabajo montono y repetitivo. La combinacin de cargas se expresa en una prevalencia de enfermedad de 1.1 por obrero, lo que es muy alto en una poblacin joven. Sin embargo, la diferencia entre uno y otro tipo de trabajadores es considerable con 0.9 en los de operacin, 1.6 en los de mantenimiento y 1.1 en los de apoyo. En el perfil patolgico encontrado dominan las enfermedades de vas respiratorias (17.3%), de espalda y articulaciones (15.2%), psicosomticas (9.8%), la neurosis (7.5%), e irritativas de ojos (6.5%) y piel (5.5%), que juntos constituyen el 66% de la patologa. Tambin los perfiles resultan distintos para cada tipo de trabajadores como expresin de sus diferentes procesos de desgaste. Se encontr, adems, un aumento sostenido en la tasa de morbilidad por 100 obreros en cuanto incrementan los aos de trabajo en la siderrgica: 46.8 para los con 1 a 3 aos, 90.6 para los con 4 a 6 aos y 135.8 para los con 7 o ms aos. El estudio muestra, por una parte, que la dinmica global del proceso laboral -regida por las fases automticas de flujo continuo- genera el desgaste caracterstico de este tipo de procesos laborales. Por la otra, la articulacin especfica del trabajo en su interior aade otros elementos desgastantes importantes. Es decir, aun con una base tcnica altamente sofisticada, que determina globalmente la organizacin y divisin del trabajo, existen maneras distintas de insertarse en el proceso laboral que generan un desgaste diferencial. Algunas de ellas obedecen al carcter mismo de la tecnologa, como la necesidad de un ejrcito numeroso de obreros de mantenimiento. Otras, sin embargo, se deben a situaciones particulares histricas, como por ejemplo, la realizacin de tareas en condiciones precarias e inseguras que no son inherentes al proceso como tal, sino que expresan un uso exploratorio de la fuerza de trabajo.
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El estudio de otra planta siderrgica mexicana (96) con mayor tiempo de funcionamiento confirma los hallazgos anteriores y muestra, adems, una frecuencia extremadamente alta de las enfermedades del trabajo legalmente reconocidas; el 48.9% de los obreros las sufren. Presentan, adems, una tasa anual de accidentes del 24.6 al 33.8 por 100 obreros segn el rea de trabajo. En el estudio se analiza cmo este proceso de desgaste acelerado se relaciona con la organizacin del trabajo, la incompatibilidad entre las reglas de seguridad y las tareas de produccin fijadas, y el intento de la empresa de compensar el creciente deterioro de la maquinaria y equipo intensificando el trabajo. Disponemos de dos estudios, uno de Mxico (97) y otro de Ecuador (98) de la industria elctrica que ejemplifican un aspecto particular de los procesos automticos de flujo continuo. As se ocupan del problema de "riesgo elctrico", estrs y sus manifestaciones patolgicas. Ambos centran su atencin en la conciencia del trabajo peligroso que probablemente es una de las cargas psquicas ms comunes en la industria y muchos de los servicios como por ejemplo el transporte. Los estudios encuentran que el trabajo con lneas de alta tensin se convierte en trabajo peligroso por la organizacin del trabajo y en particular por la conformacin tecnolgica heterognea que convierte al accidente mortal en una amenaza constante. El estudio mexicano (97) demuestra que los obreros de riesgo elctrico presentan tasas de trastornos psicosomticos de 5 a 10 veces mayores que otro grupo de trabajadores no expuestos; tienen niveles de catecolaminas en orina ms altos que el grupo control como expresin fisiolgica de estrs sostenido y finalmente tienen una sobrevida menor. Los resultados el estudio ecuatoriano no son tan contundentes, pero encuentran una tasa mayor de trastornos digestivos, 70.6%, y de hipertensin, 76.5%, en el grupo con riesgo elctrico contra 35.6% y 35.5% respectivamente en el grupo no expuesto a esta carga; cuestin que parece explicarse como un "efecto del obrero sano", ya que los trabajadores de alta tensin son seleccionados con criterios muy rigurosos. Otro estudio ecuatoriano de una fbrica textil (100) inves293
tiga los trastornos mentales en un proceso automtico incluyendo el anlisis de las condiciones de consumo. Encuentra -utilizando la escala de Goldberg- trastornos mentales en el 16.6% de los obreros y en el 20% de los trabajadores administrativos. Aparte de las caractersticas del trabajo en la planta, generadoras de tensin nerviosa, resaltan que otro elemento importante para explicar los hallazgos del estudio es que tanto los obreros como los trabajadores de "cuello blanco" tienen condiciones de reproduccin insuficientes. Otros estudios que ponen de relieve el problema de la heterogeneidad de los procesos laborales son los que siguen las distintas fases de la transformacin del objeto de trabajo en producto. Este acercamiento resulta particularmente til en el caso de la agroindustria, ya que son procesos de transformacin con pocas fases y geogrficamente circunscritos. Los resultados de dos de estos estudios, uno sobre el proceso de trabajo del azcar (101) y otro sobre el sisal (102), revelan algunos situaciones importantes. De esta manera, ambos muestran que la fase de trabajo agrcola tiene un resago tecnolgico importante en comparacin con la fase industrial, que se traduce en distintos tipos de cargas laborales para los trabajadores. Por otra parte, en ambos casos adquieren mucha importancia las formas especficas de la relacin laboral, ya que resultan determinantes para el nivel salarial, la duracin de la jornada, la estabilidad en el empleo, etc. En el caso del azcar los trabajadores de la fase agrcola (el corte) -que carecen de organizacin sindical y son migrantes- realizan un esfuerzo fsico muy intenso durante una jornada de 10-12 horas y muestran un perfil de morbilidad con predominio de los padecimientos infecto-nutricionales. Los obreros del ingenio -organizados sindicalmente con un contrato colectivo razonable y en su mayora operadores de maquinaria y oficiales de mantenimiento- muestran un perfil con predominio de traumatismos y enfermedades crnico-degenerativas. En el caso del sisal se presenta una situacin distinta, ya que los trabajadores de la fase agrcola tienen una relacin laboral ms favorable que los de la fase industrial. De esta manera ambos muestran un perfil de morbilidad de tipo infecto-nutricional, pero de mayor gravedad en los obreros fabriles y sus familias.
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Aparte de estos estudios hay pocas investigaciones sobre el trabajo agrcola en relacin a la salud a pesar de su indudable relevancia. Por ello destaca la importante labor desarrollada por el Programa Centroamericano de Ciencias de la Salud del CSUCA que desde hace tiempo ha priorizado la investigacin en este campo. As, ha realizado estudios muy exhaustivos respecto a los trabajadores azucareros (103) y del banano (104) y a los temporeros (105). En trminos generales estos estudios muestran que la profundizacin de la agricultura capitalista en la regin durante los ltimos veinte aos ha tenido un impacto decisivo en los proceso de trabajo, que ha conllevado la prolongacin e intensificacin de la jornada y la introduccin masiva de agrotxicos y maquinaria. Estos cambios se expresan en el empeoramiento de las condiciones de salud obrera con una tendencia al incremento en los accidentes, las enfermedades laborales y el desgaste, que se traduce en una reduccin del tiempo de vida til. Durante los ltimos aos se ha realizado una serie de estudios sobre trabajadores de los servicios, que han ampliado nuestro conocimiento sobre sus problemas de salud. En estos estudios hay una discusin no resuelta respecto a cmo manejar el concepto proceso de produccin respecto a los trabajos no propiamente hablando productivos y a los procesos laborales incompletos (sin objeto de trabajo y producto-mercanca). Sin embargo, en cuanto stos obedecen a la misma lgica productiva que los industriales y agrcolas, en la prctica se ha mostrado til analizar sus procesos laborales bajo el mismo esquema en lo que se refiere a la divisin y organizacin del trabajo y en muchos casos a la base tcnica. Por otra parte, encontramos con frecuencia en ellos trabajadores de mantenimiento que realizan tareas muy semejantes a sus contrapartes industriales. Entre los servicios el transporte es una de las ramas que ha atrado ms la atencin. As disponemos de estudios de los trabajadores del metro y de autobuses urbanos y forneos. El estudio sobre el Metro de la ciudad de Mxico (106) resulta particularmente ilustrativo porque abarca todas las distintas tareas desarrolladas en la empresa: las de transportacin (ven295
ta de boletos y conduccin del tren), de mantenimiento y de administracin. La distribucin de los trabajadores entre estas actividades -44.8%, 39.1% y 15.5% respectivamente- resalta la importancia de los de mantenimiento; cuestin relevante ya que generalmente no estn considerados en los estudios de la rama de transporte. El anlisis del proceso laboral de los tipos de trabajadores muestra que, en cuanto sus labores son muy distintas, estn expuestos a cargas laborales de distinta ndole. Entre los trabajadores de transportacin predominan las cargas psquicas y fisiolgicas, que para las taquilleras son el poco control sobre el trabajo, la supervisin, la organizacin de la jornada, la inmovilidad, el aislamiento, el contacto con el pblico y las posiciones incmodas. Entre los conductores prevalecen las que se derivan de la relacin con el equipo automatizado que implica poco control sobre el trabajo,. alta atencin, una situacin de responsabilidad ambigua y monotona. A ello se aade una jornada prolongada y posiciones incmodas. Las cargas de los trabajadores de mantenimiento son, por una parte, semejantes a las de los obreros industriales con exposicin a ruido, qumicos, trabajo pesado y posiciones forzadas, y, por la otra, para algunos grupos las psquicas derivadas del trabajo peligroso. Los perfiles patolgicos de los distintos grupos de trabajadores, construidos en base a sus expedientes mdicos, muestran algunas diferencias significativas. As, los de transportacin tienen un promedio de 4.6 episodios mrbidos por ao, los de mantenimiento 3.8 y los administrativos 2.5. El perfil de los de transportacin est dominado por patologa relacionada con el estrs (54.8 %), con posiciones forzadas (45.8%) y traumatismos (36.8%); el de los de mantenimiento por traumatismos (52.0%), padecimientos relacionados con el estrs (40.6%) y con posiciones forzadas (40.6%); el de los administrativos por padecimientos relacionados con el estrs (32.9%) y con posiciones forzadas (23.9%) y traumatismos (21.6%). Los hallazgos relativos a los conductores se confirman en dos estudios realizados sobre esta categora de trabajadores en el Metro de Sao Paulo; uno por la parte sindical (107) y otro por la parte patronal (108). El estudio sindical muestra que el trabajo con el equipo automatizado redunda en poco control del conductor, monotona y 296
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altos niveles de atencin a lo que se aaden los efectos de la rotacin de turnos y problemas de ruido y cambios bruscos de temperatura. Las molestias ms frecuentes reportadas por los trabajadores son nerviosismo, cuadros depresivos, alteracin del sueo y cefalea tensional. El estudio encargado por la empresa es centralmente un estudio ergonmico y de ciclos circadianos. Muestra lo inadecuado de la organizacin de la jornada y lo antiergonmico del diseo del puesto de trabajo. Significativamente la morbilidad reportada, que predomina entre los trabajadores, son las dorso-lumbalgias (49.6%); lcera gstrica o duodenal (14%); hipertensin (12%); ansiedad, tensin nerviosa y reacciones depresivas (8%). Otro sector de trabajadores del transporte estudiado durante los ltimos aos es el de autobuses forneos y urbanos. En un estudio realizada en una empresa mexicana de transporte forneo (109) resalta como el problema ms significativo la organizacin de la jornada, ya que redunda en una semana laboral promedio de 107 horas con 69 horas de manejo. Cabe sealar que el mecanismo utilizado para hacer que los choferes acepten esta situacin es el pago a destajo y la imposicin de un sindicato blanco. A las jornadas extenuantes se aaden otras cargas como la conciencia de trabajo peligroso, alto nivel de atencin combinada con monotona, aislamiento y alto grado de responsabilidad; ruido; posiciones incmodas y forzadas. Estos trabajadores reportan como daos a su salud ms comunes la fatiga, nerviosismo, trastornos del sueo, disminucin de la libido, dorso-lumbalgias y accidentes. Los resultados de la aplicacin del Indice Mdico Cornell (IMC) muestran una tasa alta de depresin (45.3%) y de ansiedad (16.0%). El estudio (110) de los choferes de los autobuses urbanos de la ciudad de Mxico registra un alto grado de tensin nerviosa por el trfico, la conciencia de un trabajo peligroso, el alto grado de responsabilidad, la atencin sostenida y una relacin conflictiva con el pblico. A ello se suma altos niveles de ruido, exposicin a humos, posiciones incmodas y forzadas. En trminos de enfermedades y molestias se reporta irritabilidad, fatiga patolgica, trastornos del sueo, dolores musculares, problemas circulatorios perifricos, irritacin de los ojos y dao auditivo. La semejanza entre el trabajo productivo y el 297
de servicios en cuanto a la organizacin del trabajo y la relacin con los medios de trabajo se pone de manifiesto en dos estudios mexicanos sobre las operadoras de la compaa telefnica mexicana (111, 112). As realizan tareas estereotipadas y normatizadas con tiempos predeterminados y estrechamente supervisadas. El 70% de ellas rotan turnos y estn sometidas a una jornada "quebrada". Su relacin con los instrumentos de trabajo se caracteriza por tener que responder a estmulos y por la fijacin en el puesto de trabajo en posiciones incmodas, de manera que su trabajo no se distingue mucho de la operacin de cierto tipo de maquinaria. Finalmente estn expuestos a ruido de pulsacin que puede llegar a niveles muy altos. Su perfil de morbilidad construido a partir de una encuesta muestra una frecuencia muy alta de padecimientos relacionadas con estas cargas. As en el 90.4% de las trabajadoras se encontr dorsolumbalgias, en el 62.5% gastritis, en el 52.1% fatiga patolgica, en el 42.9% problemas circulatorios perifricos y en el 42.3% hipertensin arterial. Asimismo hay una asociacin directa entre la antigedad y la frecuencia de estos padecimientos con un pico entre las de 4 a 9 aos; situacin coincidente con otros estudios que contemplan la expulsin de los obreros del trabajo a causa de problemas de salud. En un estudio sobre estrs y fatiga en mdicos residentes (113) se insiste en las semejanzas entre el trabajo de servicios y el trabajo productivo en trminos de su organizacin y divisin. As las fuentes ms importantes de estrs y fatiga del trabajo de los mdicos residentes son una jornada prolongada con rotacin de turnos; la divisin jerrquica del trabajo que para los residentes redunda en ambigedad en la delimitacin de la responsabilidad y cargas de trabajo extenuantes; la exigencia de dar respuestas de emergencia con una preparacin y recursos insuficientes; inestabilidad laboral; bajos salarios y aislamiento social. Se encontr en la encuesta realizada una alta frecuencia de irritabilidad, alteraciones del sueo, prdida de peso y trastornos psicosomticos: el 77.3% presentaba gastritis o colitis, el 10% lcera pptica y el 10% migraa. Asimismo se mostr un incremento de catecolaminas en orina durante las guardias cuando las cargas se presentan con ms
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intensidad. Otro estudio ms amplio sobre los trabajadores de la salud efectuado en Bolivia (114) llega a resultados y conclusiones muy semejantes. Ubica las principales fuentes de estrs en la divisin jerarquizada del trabajo; la jornada prolongada y la rotacin de turnos; los precarios recursos que impiden realizar un trabajo tcnicamente satisfactorio; el deterioro salarial que se traduce en la necesidad de empleo doble y niveles de vida precarios. La medicin de la morbilidad mental con la escala de Goldberg muestra una prevalencia global promedio alta: 29%. Se encontraron diferenciales importantes entre distintas categoras de personal. As los internos tienen la tasa ms alta y los mdicos de base la ms baja. Asimismo, la organizacin de la jornada influye en los trastornos mentales, ya que los trabajadores de jornada prolongada o nocturna o con rotacin muestran una prevalencia mayor de estos problemas. Vistos en su conjunto los estudios de caso confirman en general los hallazgos de los estudios globales, pero los matizan en cuanto muestran con particular nitidez la importancia de una serie de circunstancias particulares. Estas se dividen en dos vertientes principales. Una tiene que ver con la conformacin especfica de la base tcnica y el uso de determinados objetos de trabajo y materias auxiliares. Otra se relaciona directamente con las relaciones que se establecen entre capital y trabajo en una empresa o rama en particular y pueden llegar a ser determinantes respecto al tipo de desgaste que se genera. Los estudios de caso nos revelan una situacin dramtica de insalubridad y enfermedad lo que lleva a un interrogante respecto a qu es lo especficamente nuestro respecto a la salud de los trabajadores. Es decir, habra que preguntarse si la nuestra es una situacin "normal" de la produccin capitalista o si estamos ante condiciones de extrema expoliacin. Al buscar una respuesta a esta pregunta se encuentran una serie de vacos en la literatura cientfica. As, disponemos de estudios de otras partes del mundo que nos permiten hacer comparaciones respecto a problemas especficos donde Amrica Latina sale del lado negativo. Sin embargo, cuando se quieren 299
hacer comparaciones globales y respecto a problemas inespecficos no hay material de comparacin, ya que prcticamente toda la investigacin sobre la salud en el trabajo est basada en la concepcin del agente nocivo y el dao especfico. El problema de la comparacin se reproduce a nivel interno de nuestros pases ya que no disponemos de datos poblacionales confiables. Por ello prcticamente todos los estudios se limitan a hacer comparaciones entre distintos grupos de trabajadores del centro de trabajo a fin de desentraar el impacto de distintas constelaciones de cargas laborales. Sin embargo, habra que aadir que los criterios para integrar los grupos de comparacin no estn claros dado que un diseo simplista de exposicin y no-exposicin a riesgos especficos no es suficiente. Este problema es particularmente complejo respecto a patologa no-especfica que por otra parte es la que ms interesa. Esta limitacin significa que la mayor parte de los estudios muestran coherencia entre las cargas existentes y la patologa detectada, pero no pueden producir evidencias concluyentes respecto a esta relacin. A fin de resolver este problema se ha trabajado con los llamados indicadores sintticos tanto de cargas como de daos a la salud dado que ambos son conceptos complejos. El indicador sinttico de las cargas ms utilizado es antigedad ya que permite medir el tiempo de "exposicin al trabajo", o sea, al conjunto de las cargas involucrados en el. Como indicadores sintticos de los daos se han utilizado, por ejemplo, aos de vida til en un determinado trabajo o ausentismo que permiten acercarse al efecto combinado de el grado de desgaste en reaccin con las caractersticas del trabajo. Otro problema pendiente relacionado con el anterior se refiere a la expulsin de los trabajadores del proceso de trabajo como el resultado del desgaste sufrido. Es de suma importancia, ya que sera una medida de resumen ptima del proceso de desgaste que podra darnos la clave para analizar la diferencia entre nuestros pases y los pases capitalistas centrales. Nos abre la veta de analizar la salud del obrero colectivo en trminos de su recomposicin en funcin del desgaste deseable e 300
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indeseable para el capital contrastando su significado para el capital y el trabajo (115). Es decir, esta lnea de anlisis permitira establecer si la diferencia crucial entre Amrica Latina y los pases centrales consiste en que la relacin de fuerza entre las clases en nuestro continente ha facilitado al capital imponer un desgaste deseable para l -la prdida de capacidad creativa y de resistencia- e igrnorar el indeseable -la expoliacin franca de las potencialidades obreras. Un ltimo problema que se descubre en los estudios de caso se refiere a cmo abordar los trastornos mentales en su relacin con el proceso de produccin. As, las ms de las veces se reduce esta relacin a situaciones de estrs, que aunque indudablemente son importantes no agotan la problemtica. Por otra parte, los propios estudios confirman la urgencia de avanzar en esta cuestin, ya que muestran que estos trastornos ocupan un lugar central en los perfiles patolgicos de prcticamente todos los grupos de trabajadores; situacin que contrasta con su poca "legitimidad social". Finalmente llama la atencin que a pesar de que hay un nmero importante de estudios que analizan grupos de trabajadoras no exploran su problemtica en funcin de la especificidad de las mujeres. O sea, los interrogantes que se formulan son los mismos que para cualquier grupo de trabajadores. De la misma manera, hay un vaco en la literatura mdico-social respecto al trabajo infantil y sus particularidades. Estas ausencias son especialmente notables en vista de que la crisis est provocando un incremento importante en ambos grupos de trabajadores ya que la depresin salarial obliga a una estrategia de sobrevivencia consistente en incluir ms miembros de la familia al trabajo.
Los Problemas Especficos:

Accidentes y riesgos qumicos y fsicos: Durante los ltimos aos se han realizado estudios encaminados a conocer los riesgos ocupacionales especficos. Entre 301
estas investigaciones destacan las dedicadas a los accidentes, pero tambin empezamos a disponer de otras sobre distintos riesgos qumicos y fsicos. Los hallazgos de los estudios latinoamericanos sobre accidentes son coincidentes en varias cuestiones. As, caracteriza al subcontinente que los ndices de frecuencia y gravedad de los accidentes son mucho ms altos que en los pases centrales (116). Asimismo, en varios pases (117) se ha registrado una baja en la frecuencia de los accidentes durante los ltimos aos combinado con un incremento en su gravedad. El primer fenmeno puede explicarse por la recesin econmica, ya que un estudio chileno (118) sobre la industria de la construccin ha mostrado una variacin concomitante entre las fluctuaciones del ciclo econmico y la frecuencia de accidentes. El incremento en su gravedad se explica en gran medida por una tercera cuestin general de nuestros pases que es un subregistro importante de este riesgo ocupacional aunque no llega a ser de la magnitud del subregistro de las enfermedades profesionales (119). Las razones que explican el subregistro son de varios tipos. Entre ellos tenemos la legislacin restrictiva al respecto (120); los mecanismos instrumentados por las empresas que "resuelven" los accidentes sin registrarlos (121) los trabajadores sin cobertura de seguro social (122); los trabajadores que no insisten en registrar el accidente por temor o por desconocimiento (123). Otro aspecto estudiado de los accidentes se refiere a la revisin crtica de la clasificacin "causal" de acto inseguro y condicin insegura. Hay en estos estudios una demostracin contundente de que el alto porcentaje de accidentes por actos inseguros no describe verazmente los hechos. Al analizar con ms detenimiento las condiciones del accidente aparecen varias cuestiones. La ms burda es clasificar como acto inseguro a situaciones que en realidad son condiciones inseguras (124). El problema de ms fondo, sin embargo, es desentraar que hay detrs del acto inseguro. Aparece en los estudios un vnculo estrecho entre los accidentes y malas condiciones de trabajo (125) con jornadas prolongadas, altos ritmos de trabajo, supervisin desptica, exposicin a txicos, etc, que producen en el trabajador un proceso de fatiga que propicia las conductas "equivocadas" (126). Finalmente se descubre que 302
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detrs del acto inseguro es frecuente encontrar la ausencia de capacitacin para la tarea y la falta de informacin; cuestin particularmente relevante respecto a los trabajadores temporales o contratados por empresas contratistas (127). A pesar de la situacin dramtica de los accidentes de trabajo, tanto para las colectividades obreras como para el individuo, todava no son reconocidos como un problema social importante sino que se ven como una tragedia individual que fatalmente tiene que ocurrir a alguien. Dos estudios brasileos (128) han explorado los elementos ideolgicos que explican esta situacin. Muestran, por una parte, como hay una "ideologa del acto inseguro", construida socialmente a partir de la propaganda y de las prcticas institucionales, que culpabilizan a la vctima. Esta ideologa es introyectada a tal grado que casi todos los accidentados manifestaban en la entrevista haber causado ellos el accidente por descuido. Por la otra, exploran cmo el accidente deja a la vctima con un proyecto de vida roto en el terreno laboral y familiar. Despus del accidente de cierta gravedad las instituciones, los empresarios, el crculo social ms cercano, incluyendo a la familia, miran al accidentado como un invlido y l pierde el lugar que antes ocupaba. En este contexto resalta la importancia de esclarecer toda la problemtica que subyace a los accidentes a fin de poder generar una accin organizada y colectiva para combatir sus causas ms profundas. Entre los riesgos qumicos que han atrado un particular inters est el asbesto, ya que es el prototipo del cancergeno industrial involucrado en la "exportacin de riesgos". Un estudio de Mxico (129), donde la mayor parte de las empresas de asbesto son de capital transnacional, muestra la permisibilidad de las normas legales respecto a esta sustancia, ya que es 2 a 5 veces mayor que en los pases centrales. Adems encuentra que estas normas se violan con frecuencia, dado que en algunas mediciones la concentracin de la fibra era 127 veces mayor que la permitida. En cuanto a los problemas de salud causados por el asbesto, el mesotelioma y la asbestosis, se encontr un registro incompleto y una prctica institucional tendiente a ocultar el origen laboral del problema. Sin embargo, entre los 303
16 casos de mesotelioma localizados en los distintos registros institucionales se pudo comprobar exposicin de origen fabril al asbesto en 10 casos. Otro estudio de Ecuador (130) muestra una situacin legal y de exposicin semejante. Asimismo encuentra en el 98% de los obreros del asbesto estudiados sndromes respiratorios, dermatolgicos o digestivos probablemente relacionados con su exposicin a la fibra. Finalmente enfatizan que el problema seguramente se extiende al territorio circundante por la localizacin de las empresas, por la falta de medidas de higiene en el manejo de los desechos y la ropa de los trabajadores, as como por el uso de tubera de agua potable de asbestocemento. Otro caso ilustrativo del manejo de los qumicos en la industria latinoamericana es la intoxicacin crnica con benceno de ms de 1,300 trabajadores en una planta siderrgica en Brasil (131), que lleg a ser conocida esencialmente por la accin del sindicato. Ocurri a raz de un cambio en el proceso de coquizacin e involucr a trabajadores de toda la planta. Aparte de la extensin del problema resalta las enormes dificultades que ha tenido el sindicato para que el dao sea reconocido como laboral a pesar de la demostracin clara de concentraciones de benceno muy por arriba de lo permitido en el centro de trabajo. Otros ejemplos de estudios sobre los riesgos qumicos y fsicos son los realizados sobre la intoxicacin con plomo en Argentina (132); sobre la intoxicacin y contaminacin mercurial en Venezuela (133) y Nicaragua (134); sobre el uso y las intoxicaciones con plaguicidas en Brasil (135), Mxico (136), Colombia (137), Centroamrica (138) y Ecuador (139); sobre los polvos y la frecuencia de silicosis en Ecuador (140) y Mxico (141); sobre el ruido en Colombia (142) y los estudios de diferentes riesgos especficos en la industria colombiana (143). Estos estudios no slo verifican la importancia de estos problemas respecto a la salud de los trabajadores y los habitantes de las zonas fabriles, sino que muestran, tambin, que tienden a ser de una gravedad extrema. O sea, no encuentran
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una frecuencia "esperable" de vctimas de los riesgos laborales sino situaciones que llegan al extremo, por ejemplo, de intoxicaciones de grupos humanos enteros. Vistas en esta perspectiva las grandes catstrofes industriales como, por ejemplo, la explosin de los tanques de gas en San Juanico, Mxico, con cientos de muertos no son fenmenos aislados sino ms bien el pico espectacular del "iceberg" de las psimas condiciones de higiene y seguridad de la industria latinoamericana. Generalizando se puede decir que los anlisis muestra que las condiciones insalubres y de seguridad precaria se derivan de formas de maximizar la ganancia basadas, entre otras cosas en minimizar la inversin en medidas de higiene y seguridad y escamotear a los trabajadores sus derechos en este campo. La viabilidad de esta actuacin se explica, esencialmente, en el terreno poltico, ya que descansa sobre la no-intervencin para corregir la situacin de los rganos estatales (144) y de las organizaciones sindicales controladas o la relativa debilidad de las organizaciones sindicales democrticas para reivindicar exitosamente sus intereses en este campo. Ciertamente el desconocimiento obrero respecto a los riesgos implicados en los distintos procesos laborales explica parcialmente el nivel relativamente bajo de conflictividad acerca de la problemtica. Sin embargo, caben dos aclaraciones. Por un lado, existe una serie de elementos para sostener que se trata de una ignorancia "construida" a travs de la manipulacin del conocimiento En este contexto resultan relevantes los resultados de una investigacin realizada en la industria automotriz mexicana (152), referida al impacto de la primera ola de racionalizacin en 1977, que llev al despido de un grupo importante de obreros y a un incremento considerable en la intensidad del trabajo de los que quedaron. El estudio muestra una asociacin directa entre los aumentos en la produccin por obrero y la patologa relacionada con estrs y fatiga, que, sin embargo, llega a su punto ms alto en el momento cuando se estn dando los despidos. Una segunda cuestin involucrada en la reconversin industrial se refiere a la articulacin de los procesos laborales 305
existente por parte de las empresas y las instituciones responsables y la descalificacin sistemtica de la experiencia obrera al respecto (145). Por el otro, hay varios ejemplos que muestran que, aun cuando los trabajadores tengan conciencia respecto a los riesgos, deben desarrollar luchas prolongadas para ganar el reconocimientos de sus derechos tal como ha sido el caso de los electricistas mexicanos (146) los qumicos de Venezuela (147) y minero- metalrgicos de Brasil (148) y Mxico (149).
Crisis y Reestructuracin Productiva

La crisis es hoy una temtica prioritaria que ha suscitado una serie de reflexiones por el rpido proceso de transformacin que ha provocado. Abordarlo desde el ngulo de la relacin trabajo salud significa poner en el centro a la reestructuracin o reconversin del aparato productivo en su relacin con el desgaste obrero. Esta cuestin tiene que ser analizada en varias vertientes, que se entrelazan de modo complejo y dinmico. En el meollo del proceso estn la introduccin de nueva tecnologa, la reorganizacin del trabajo en la fbrica y la expulsin masiva de trabajadores (150). Un primer interrogante a desentraar es qu pasar con la heterogeneidad industrial en el proceso. El discurso modernizador pregona la desaparicin de la parte obsoleta del aparato productivo por medio del fomento del recambio tecnolgico. Sin embargo, este problema tiene una serie de facetas, que no quedan claras con la consigna "modernizar o morir". Una primera cuestin se relaciona con la productividad. Esto es, cuando se habla de aumentar la productividad estn confundidos el incremento de la produccin por obrero debido a cambios tecnolgicos y el que se logra por la intensificacin del trabajo reorganizndolo. Hay indicios que hacen suponer que este segundo tipo de "incremento de la productividad" es la meta para un gran grupo de empresas (151). En estos casos el nico cambio en el proceso laboral es su reorganizacin para incrementar las cuotas de produccin de los obreros que se quedan y expulsar a otros. 306
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entre si. Es decir, el recambio tecnolgico frecuentemente se da como un doble movimiento: mientras, por un lado, se moderniza la tecnologa de ciertas fases centrales del proceso laboral, por el otro, otras fases son desprendidas y encargadas a empresas subsidiarias (153). El caso ms tpico de esto son las empresas maquiladoras, que ensamblan piezas para las grandes empresas a bajo costo y con una tecnologa muy simple (154). As, paradjicamente, el recambio tecnolgico reproduce ampliadamente la diversidad tecnolgica. No se discierne, pues, que la crisis terminar con la actual heterogeneidad industrial, pero sta asumir caractersticas distintas. Se introducirn, por un lado, las cargas particulares de los procesos automatizados, que afectarn a los obreros de la industria de punta, donde, tambin, se generalizar el trabajo rotativo en turnos para usar al mximo las instalaciones. Por el otro, sin duda se incrementar el nmero de obreros empleados en procesos laborales con una base tcnica simple pero "cientficamente organizados" (155). Una tercera cuestin se relaciona con la acelerada depresin salarial de los ltimos aos. En realidad se ha generalizado la estrategia de extraccin de plusvalor por esta va, lo que desde el punto de vista de los trabajadores significa la generalizacin del subconsumo (156) antes especialmente caracterstico de los obreros de los procesos laborales atrasados. Ciertamente esta redefinicin del precio de la fuerza de trabajo hace menos competitiva a la industria atrasada, ya que sta su "ventaja comparativa" frente al resto de la industria se elimina. Por las caractersticas sealadas se puede constatar que la subcarga cualitativa y la sobrecarga cuantitativa psquica parece generalizarse y el subconsumo ha dejado de ser exclusivo de los obreros ocupados en los procesos laborales con una base tcnica atrasada. Se puede pronosticar para nuestros pases, pues, la permanencia de la heterogeneidad tecnolgica pero con cierta homegenizacin, en direccin desfavorable, de las condiciones de trabajo y de existencia. Ha quedado de manifiesto tanto en los pases perifricos (157) como en los centrales (158), que la reconversin tiene como uno de sus propsitos centrales cambiar la correlacin 307
de fuerza entre capital y trabajo. Esta cuestin se expresa entre otras cosas en la eliminacin de partes importantes de los contratos colectivos existentes o, alternativamente, en su sustitucin por nuevos contratos. Este debilitamiento de los sindicatos puede repercutir por varias vas en el desgaste obrero. La prdida de clusulas del contrato, que generalmente son las referidas al uso de la fuerza de trabajo en el proceso laboral, tiende a disminuir todava ms el control obrero sobre ste, as como facilitar que los obreros tengan que realizar tareas para las cuales no estn capacitados y en horarios variables y frecuentemente prolongados (159). Igualmente, la disminucin de la capacidad de negociacin puede obligar al abandono de las demandas por la defensa de la salud y aun el cumplimiento de las ms elementales medidas de higiene y seguridad. La falsa disyuntiva entre estas medidas y salario o empleo adquiere en tiempos de crisis mucha realidad. Ante el espectro del desempleo por el cierre del centro de trabajo, pocos sindicatos se atreven a insistir en las demandas de salud. Otro efecto de la reconversin industrial para la salud obrera es, justamente, el surgimiento de un nuevo tipo de desempleo (160). O sea, aquel que afecta a los obreros que tenan trabajo de base con salario fijo, prestaciones y seguridad en el empleo y no a la parte de la poblacin crnicamente subempleada que tiene estructurada toda una estrategia de sobrevivencia en condiciones adversas. Una serie de estudios de otros pases (161) muestra que la prdida del empleo en grupos que antes lo tenan asegurado tiene impactos graves en la salud somtica y mental tanto a corto como a largo plazo y genera estados de estrs que se mantienen durante aos. Se puede suponer que estos efectos se agravan todava ms en pases como los nuestros, donde no existe un seguro de desempleo. Hay otros dos aspectos de la reestructuracin productiva a tomar en cuenta al pensarla en funcin de la salud obrera. El primero es que se est dando una reubicacin territorial importante de la industria de los viejos centros fabriles a los "polos de desarrollo" como pueden ser, por ejemplo, los complejos petroqumicos y siderrgicos (162). De esta manera la 308
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geografa de la salud de los trabajadores est cambiando. Esta adems refuerza el segundo aspecto que se refiere a cambios importantes en las caractersticas de la clase obrera, ya que tiende a haber un incremento importante de mujeres y de migrantes rurales recientes (163). Es necesario, pues, descubrir la patologa del trabajo en nuevos lugares y en grupos donde anteriormente no estaba presente. Al revisar la literatura se advierte que el estudio del impacto de la reestructuracin productiva en la salud obrera implica una serie de dificultades. En cuanto se da como un proceso desigual no es siempre posible detectar sus efectos a menos de que la investigacin se centre en los grupos directamente involucrados, ya que los impactos sobre ellos pueden diluirse si se observan desde la poblacin general. Adems, es necesario considerar que muchos de los problemas generados por la reestructuracin tienen un perodo de latencia prolongado, ya que por ejemplo parte de la patologa asociada con el estrs crnico puede tardar muchos aos en manifestarse. Lo mismo resulta cierto respecto a los efectos de la exposicin a qumicos en la industria contaminante "exportada" a los pases latinoamericanos a fin de producir para el mercado internacional (164). Otra de las dificultades metodolgicas se deriva del hecho de que la crisis en cuanto proceso global conlleva cambios no slo en la produccin sino tambin en el consumo, situacin que tiene que contemplarse en el diseo de los estudios. El conjunto de las dificultades de este tipo de estudios parece explicar que a pesar de la importancia de esta problemtica hay pocos estudios empricos que la abordan. As, una de las pocas investigaciones latinoamericanas con un seguimiento longitudinal del impacto en la morbilidad obrera de las transformaciones causadas por la crisis y la imposicin del nuevo patrn de acumulacin es la realizada por Echeverra en Chile (165) para el perodo de 1970-1980. Siguiendo los cambios en los perfiles patolgicos de tres grupos de trabajadores -uno de la industria favorecida por la crisis, otro de la industria deprimida por la crisis y un tercero de obreros expulsados de su trabajo- llega a algunas conclusiones significativas. En trminos generales el impacto de la crisis agrava las condi309
ciones de salud de todos, ya que la tasa anual de morbilidad sube en cuanto avanzan los aos de crisis, de 171 a 239 a 297 por 100 obreros. Sin embargo, la insercin especfica de cada grupo en el proceso productivo origina un empeoramiento diferencial en cuanto al tipo de patologa. De esta manera se pueden distinguir patrones distintos entre los grupos expulsados de la produccin, los involucrados en las empresas deprimidas y los que laboran en las empresas favorecidas. Entre los dos primeros grupos la patologa psicolgica y psicosomtica tiene un peso muy importante, mientras que los accidentes de trabajo y las enfermedades por posicin y esfuerzo adquieren gran relevancia entre los trabajadores de la industria favorecida. La problemtica de los dos primeros grupos est directamente relacionada con la amenaza o la real perdida del empleo, mientras que la patologa del ltimo se relaciona con la intensificacin del trabajo a raz de los cambios en la organizacin del trabajo. Otro estudio (166) diseado de una manera que permite analizar directamente el impacto del cambio tecnolgico en el desgaste se realiz en un ingenio azucarero. Analiza, por una parte, como se transform el proceso laboral con la introduccin de un cambio tecnolgico puntual y, por la otra, cmo repercuti en la accidentabilidad. El primer hallazgo importante es que, a pesar de su carcter puntual, tuvo repercusiones en todos los departamentos de la fbrica, ya que en general contribuy a intensificar el trabajo considerablemente. A fin de entender las modificaciones en la accidentabilidad conviene recordar que el proceso laboral del ingenio es predominantemente automtico de flujo continuo, pero presenta en su interior un desfase tecnolgico en cuanto hay segmentos subordinados de operacin de maquinaria y de trabajo manual sin herramientas. El cambio introducido tendi a incrementar este desfase tecnolgico. Fue justamente en las fases ms rezagadas donde hubo un incremento considerable en los accidentes (120%) y en su gravedad, mientras que la accidentabilidad disminuy en las fases automatizadas. Asimismo, los obreros de mantenimiento mostraron una baja en su accidentabilidad, pero menor que los de operacin.
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Si bien es cierto que la lgica de la modernizacin productiva parece agravar una serie de elementos nocivos a la salud obrera, tambin hay hoy una discusin intensa sobre cmo producir. Esta discusin, por lo pronto, tiene un sesgo productivista y expresa ntidamente los intereses de la burguesa, pero abre la posibilidad de plantear las posiciones obreras. Es en este contexto que los estudios sobre la salud obrera tienen una gran importancia, ya que ofrecen elementos para introducir en el debate el cuestionamiento de un productivismo que no contabiliza ms que los resultados econmicos de la modernizacin dejando a un lado los costos sociales y, en este caso estrictamente hablando, de vidas humanas. La complejidad de la crisis, sin embargo, requiere de una estrategia de defensa de la salud obrera igualmente compleja, que tiene dos ejes centrales. Uno es avanzar en la lucha sindical por la salud basada en un conocimiento cada da ms preciso. El otro es socializar el significado social-global de esta lucha y legitimarla ante la sociedad. Se establece una relacin necesaria y potenciadora entre ambos; la sociedad'tiene que fortalecer la lucha obrera y la lucha obrera tiene que dar alternativas tericas y prcticas a la sociedad.
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La Defensa y Desarrollo de la Salud Obrera: Hacia una nueva prctica:

Desde un principio la Medicina Social se planteaba generar conocimiento para una nueva prctica en cuanto surge como respuesta a la incapacidad de la medicina dominante de modificar sustancialmente la salud de la colectividad. Como ya se mencion la salud de los trabajadores se ha mostrado como un campo privilegiado para avanzar en esta nueva prctica por varias razones. Una es que se ha podido generar un cuerpo amplio de conocimiento como base para pasar del conocer al transformar. Otra se relaciona con la existencia de una fuerza social organizada -los sindicatos- capaz de hacer realidad esta nueva prctica. La ltima tiene que ver con la dbil hegemona de la medicina dominante en este campo. Los terrenos donde la nueva prctica se ha podido abrir espacio, dependen en gran medida del contexto poltico especfico de cada uno de los pases. De esta manera los procesos de democratizacin nacional constituyen un marco favorable para influir en las polticas e instituciones estatales. Por otra parte la situacin del movimiento sindical influye en la fuerza y capacidad real que tiene para desarrollar una nueva prctica desde este mbito. De nuevo parece central la cuestin de la democracia en los sindicatos, ya que es una experiencia general que la lucha por la defensa de la salud obrera se da cuando las preocupaciones e intereses de la base sindical tienen un peso importante en la formulacin de las polticas sindicales (167). En ambos casos, sin embargo, se ha mostrado indispensable abordar la problemtica en dos vertientes, ya que aun
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cuando las condiciones generales sean favorables para lograr un avance siempre se plantean simultneamente la solucin de problemas inmediatos y la reconstruccin de fondo de la prctica. Asimismo toda lucha por la defensa de la salud se da dentro de un marco legal previo que impone dar respuesta a cierto tipo de requisitos que no necesariamente estn previstos en el marco de la medicina social. El ms obvio y problemtico es que prcticamente toda legislacin sobre "riesgos profesionales" se basa en una concepcin unicausal de la enfermedad. Si bien uno de los propsitos de la conformacin de una nueva prctica es cambiar la legislacin existente no se puede hacer caso omiso a su formulacin actual en aras de un futuro mejor sino que es preciso estructurar una estrategia que a la vez satisfaga sus requisitos y apunte a su transformacin.
Los Sindicatos: conocer para transformar

Los avances en la construccin de una nueva prctica respecto a la salud de los trabajadores y el papel de los planteamientos de laMedicinaSocial en ella se aprecia con particular nitidez en algunas luchas sindicales basadas en estudios propios realizados conjuntamente con grupos de profesionistas. Este creciente inters sindical tiene explicaciones tanto "objetivas" como "subjetivas". Es decir, el acelerado proceso de industrializacin de los ltimos treinta aos ha generado un nuevo proletariado industrial. Su constitucin objetiva como clase se acompaa de su maduracin subjetiva, que la lleva a plantear nuevas necesidades y la lucha por su satisfaccin. El hecho de que un nmero creciente de sindicatos est impulsando estudios sobre salud muestra que han adquirido la capacidad de plantearse problemas complejos y encontrar nuevas soluciones a ellos. Resulta tambin significativo que la propia prctica de investigacin con frecuencia se caracteriza por la participacin protagnica de los trabajadores, sea por medio de la utilizacin del Modelo Obrero (168) u otras formas de recuperacin de la experiencia obrera (169). La transformacin de la prctica se prefigura, pues, desde el mismo proceso de generacin de conocimiento reconstituyendo la unidad entre el concebir y ejecutar de la cual el obrero colectivo ha sido 313
despojado en el proceso de produccin. Es significativo que la necesidad de que los trabajadores sean sujetos de la investigacin y la prctica de transformacin ha sido retomada en un documento de la OPS sobre vigilancia epidemiolgica de la salud ocupacional (170). Entre los estudios sindicales adquiere especial inters "Los trabajadores de Altos Hornos en lucha por la defensa de nuestra salud "(171), escrito por un sindicalista. Documenta las razones y el desarrollo de la lucha por la reduccin de la jornada emprendida por los obreros de esta planta siderrgica en 1982. El proceso de toma de conciencia de los trabajadores respecto a la situacin se articula a partir de varios elementos: la comprensin de que la enfermedad y los accidentes no son sucesos aleatorios individuales sino una condicin de la colectividad; la democratizacin del quehacer sindical y, con sta, la posibilidad real de luchar y lograr cambios. Es significativo que la demanda planteada sea la reduccin de la jornada, ya que expresa una comprensin integral de la relacin entre el trabajo y la salud: en cuanto no es tal o cual riesgo que nos hace enfermar sino el conjunto de los elementos del proceso laboral la nica defensa de nuestra salud es disminuir la exposicin a l reduciendo la jornada. Otro testimonio del profundo conocimiento y el grado de complejidad con el cual algunos sindicatos abordan hoy le defensa de la salud obrera es el libro "La muerte ronda en las fbricas" escrito por un luchador venezolano (172). Abarca el anlisis de las caractersticas del proceso de trabajo capitalista, de los riesgos especficos y los problemas polticos y prcticos involucrados en la lucha por la salud. La demanda de reduccin de la jornada como amortiguador de los efectos de un proceso laboral globalmente desgastante ha sido promovido por una serie de otros sindicatos, que la han basado en estudios concretos. Tal es el caso de los metroviarios de Sao Paulo, Brasil, (173) y los siderrgicos de Sicartsa, Mxico (174). En ambos estudios fue la recuperacin de la experiencia obrera la que permiti comprender la gravedad del desgaste a partir de la interaccin de las distintas cargas, as como la importancia de daos y molestias que no conforman "enfermedades" mdicamente definidas. Una de314
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manda similar fue planteado por el Sindicato Mexicano Electricista (175) al exigir la jubilacin con 25 aos de servicio para los trabajadores expuestos a riesgo elctrico, ya que los obreros haban observado que stos tenan una sobrevida menor que sus compaeros. Ante la negativa de la empresa a satisfacer la demanda el sindicato emprendi un estudio al respecto (176) mostrando que efectivamente hay una clara sobremorbilidad en stos trabajadores por causas relacionadas con el estrs, que se traduce en una sobrevida disminuida. Otro estudio sindical (177) realizado por el Sindicato de Telefonista de la Repblica Mexicana se encamin a apoyar la demanda de reglamentacin de la prevencin, curacin y rehabilitacin de los riesgos de trabajo de las operadoras. Se centr en mostrar la presencia de enfermedades relacionadas con el trabajo no reconocidas por la legislacin laboral. Los datos recolectados documentan que efectivamente las hay. Otra serie de estudios sindicales con un enfoque mdico-social se han desarrollado para sustentar demandas sindicales para los contratos colectivos o los reglamentos de higiene y seguridad por ejemplo en SOFASA (178), Colombia, y Aeromxico (179) y el Sindicato de Costureras (180) en Mxico. Aunque no se inscriben directamente en la lnea de la Medicina Social habra que mencionar dos luchas emprendidas contra riesgos especficos, ya que han suscitado una discusin pblica muy relevante sobre la responsabilidad de las empresas y las instituciones estatales en los casos de la intoxicacin masiva con sustancias industriales. Se trata del caso del benceno en COSIPA (181), Brasil, y del mercurio (182) en Maracay, Venezuela. En el caudal de estudios sindicales y luchas por la defensa de la salud se est gestando una transformacin a fondo de la prctica respecto a la salud de los trabajadores. Sin embargo, tambin ha mostrado que se tiene que vencer obstculos importantes. Al sistematizar las experiencias mexicanas de la lucha sindical por la salud se encontr que la respuesta de las empresas ha sido tan similar que se puede hablar de una estrategia patronal al respecto (183). Varios de sus elementos
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probablemente son generalizables a otros pases latinoamericanos pero matizados por las condiciones especficas del movimiento obrero en cada caso. De esta manera, lo primero que llama la atencin es la negacin de la problemtica hasta que el sindicato la plantea, a pesar de que en muchos casos ya existan estudios realizados por instituciones estatales que la documentaban. Una vez que se plantean demandas de salud casi invariablemente la empresa pretende contraponerlas con otras, generalmente de tipo econmico, como por ejemplo la salarial o monetarizarlas. Si el sindicato insiste la parte patronal intenta sacar la temtica de salud de la negociacin bilateral firmando acuerdos especiales. Estos suelen encargar a las instituciones estatales estudiar la situacin para emitir un juicio cientfico "imparcial" respecto a la procedencia de las demandas. A menos de que el sindicato logre imponer que las investigaciones se planeen e instrumenten de comn acuerdo son invariablemente desviadas al estudio transversal de algunos riesgos aislados, casi siempre los que ya estn previstos en la legislacin laboral. Esto significa la perdida de un anlisis integral de la relacin trabajo-salud, que es lo que los sindicatos han intentado. Aparte de que los estudios "de conciliacin" generalmente tardan mucho y no siempre tienen la calidad requerida, estn enfocados de tal modo que apenas pueden desembocar en el reconocimiento de la violacin de alguna de las normas establecidas o de la presencia de alguna de las enfermedades ocupacionales ya previstas por la ley en un grupo de trabajadores. Es decir, no permiten mover las estrechas fronteras legales de la salud obrera. Habra que subrayar que este tortuoso camino impuesto por las empresas y apoyado por las instituciones de salud o del trabajo, con frecuencia, ha estado salpicado por la represin; no son pocos los luchadores por la salud obrera que han sido despedidos. Estos hechos confirman, por una parte, que el avance cientfico en un campo depende no slo de sus dificultades intrnsecas ni de su relevancia social objetiva, sino de la insercin especfica de su problemtica en un campo de intereses contradictorios. Esta misma dinmica es, adems, el contexto 316
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dentro del cual se determina en qu medida y bajo qu modalidad se expresan los elementos de conocimiento en la prctica institucional. Si estas son las caractersticas generales del proceso cientfico y de la incorporacin del conocimiento a la prctica, se advierte como se agudizan en el campo de la salud obrera por su ubicacin en un campo de aguda conflictividad. Sin embargo, en cuanto el movimiento obrero se fortalezca social y polticamente y sea capaz de promover sus posiciones, logra contrarrestar estos obstculos y se convierte en la punta de lanza de la nueva prctica (183). Hace falta, sin embargo, analizar sistemticamente las luchas por la defensa de la salud obrera a fin de poder formular estrategias de poltica sindical ms coherentes y eficaces. A pesar de las dificultades que se han enfrentado para transformar las prctica de la salud de los trabajadores, siguen en aumento las actividades investigativas, educativas y de accin sindicales. De esta manera se est generalizando en Amrica Latina la colaboracin entre sindicatos y profesionistas para estos efectos bajo formas distintas. Tenemos como ejemplo la Escuela Sindical Nacional de Colombia; el Departamento de Salud en el Trabajo de la CUTV en Venezuela; el Departamento Intersindical de Estudios de Sade e dos Ambientes de Trabalho (DIESAT) y el Centro de Estudios da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana en Brasil; la Comisin Sindical de la Salud Laboral en Costa Rica; el Instituto Salud y Trabajo en Per; el Programa de Economfa del Trabajo en Chile; el Centro de Salud Laboral, Los Veteranos del Trabajo, la Oficina de Asesora en Salud en el Trabajo y, la Maestra en Medicina Social UAM-X, en Mxico; y varios organismos en Argentina. Todos realizan trabajo con los sindicatos. Adems se ha logrado montar una estructura de coordinacin latinoamericana entre ellos con la Red Salud y Trabajo. Esta misma tendencia se expresa tambin en la celebracin de un nmero creciente de encuentros regionales, nacionales y continentales sobre la cuestin de la salud de los trabajadores y la publicacin de boletines y revistas.
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Hacia la Transformacin de la Prctica Institucional

El proceso vivido en Brasil durante los ltimos aos es tal vez el ejemplo ms significativo de una coyuntura poltica que ha permitido a la corriente de Medicina Social o de salud colectiva tener una influencia decisiva en la conformacin de una nueva prctica institucional. Para entender este proceso habra que tomar en cuenta dos antecedentes particulares que son, por un lado, el gran auge del movimiento sindical y su democratizacin a fines de los setenta e inicios de los ochenta y, por el otro, el surgimiento del movimiento sanitarista antes del fin de la dictadura. Una revisin del proceso brasileo, aunque sea sumaria, permite entonces establecer cules son las posibilidades y cules los problemas para hacer avanzar una prctica distinta en el marco institucional en un pas donde no estn cuestionadas las relaciones de produccin capitalistas. Faltara una revisin semejante de Nicaragua como ejemplo de un pas en transicin y Cuba como pas socialista. Sin embargo, es en si mismo un proceso de investigacin ya que no disponemos de una literatura sobre ellos. En la coyuntura de la transicin democrtica brasilea se plantearon dos terrenos de transformacin institucional: uno inmediato ocupando espacios dentro de las instituciones de salud, de trabajo y de educacin-investigacin y otro en el mbito legal centralmente para la formulacin de la nueva constitucin. Como es conocido miembros de la corriente de medicina social brasilea llegaron a ocupar puestos a distintos niveles en prcticamente todas estas instituciones con el gobierno de la Nueva Repblica. Esto result en una gran cantidad de planes, programas y actividades. En el terreno de la investigacin destaca la fundacin del Centro de Estudios da Sade do Trabalhador e Ecologa Humana en la Fundacao Oswaldo Cruz, que est concebido como un centro de refe318
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rencia cientfica nacional. Como ejemplo de programas interinstitucionales con la participacin de las partes interesadas en el problema de la salud de los trabajadores -la sindical y la patronal- se puede mencionar la Comissao Interinstitucional de Sade e Trabalho do Estado de Sao Paulo (184). Esta instancia agrupa a los ministerios federales de seguridad social y del trabajo; a las secretaras de la salud, del trabajo, del medio ambiente y el ministerio pblico a nivel estatal; las organizaciones patronales; las organizaciones sindicales y las universidades. Si bien este tipo de estructuras interinstitucionales y tripartitas existen en varios otros pases latinoamericanos y por tanto no revela como tal una transformacin institucional, su forma de funcionamiento y el contenido de sus programas permite percibir la influencia de los planteamientos de la Medicina Social. De esta manera se priorizan las necesidades sindicales por encima de las patronales. Asimismo se pone un nfasis muy importante en el proceso de fiscalizacin de los centros de trabajo con una participacin sindical central previendo la necesidad de resolver el problema de capacitacin para tal efecto. Por otra parte, los criterios de prioridad para abordar una problemtica especfica se basan en una concepcin mdico- social y no bio-mdica; cuestin que adems se expresa por el hecho de que la problemtica derivada de la organizacin del trabajo tiene prioridad y no slo los agentes especficos. Cabe sealar que la eficacia para los trabajadores de una instancia como sta depende esencialmente de la capacidad sindical de hacerla funcionar en los trminos propuestos, ya que su carcter institucional por si mismo no lo garantiza. Una polmica que ha adquirido importancia en el debate brasileo se refiere a la cuestin de si establecer centros especficos de salud del trabajador o integrarla como parte de los servicios territoriales horizontales (185). En espera de que se resuelva esta polmica se han establecido programas sobre la primera lnea de los cuales el programa piloto de vigilancia epidemiolgica de cinco enfermedades profesionales en Cubatao (186) es un ejemplo. En trminos tcnicos es un programa tradicional de vigilancia epidemiolgica, pero en su funcionamiento los sindicatos desempean un papel central. Para ello
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se ha intentado un acercamiento al problema desde los planteamientos del Modelo Obrero. Los responsables del proyecto sealan como problemas el hecho de que se trata de un programa no asumido institucionalmente a nivel estatal y las dificultades de encontrar personal con la competencia tcnica requerida. La transformacin de la poltica sanitaria como paso necesario en la construccin de una nueva prctica requiere de una modificacin de la legislacin como expresin de una nueva relacin de fuerzas a nivel de la sociedad. En este contexto la actuacin de la corriente de salud colectiva de Brasil tiene una importancia grande. El primer hecho significativo respecto a su actuacin en el campo legal es que asumi que tendra que ser un proceso democrtico real desde abajo que permitiera la expresin de las posiciones populares. De esta manera en la 8a Conferencia Nacional de Salud organizada para poner las bases de la propuesta de legislacin sanitaria para el Congreso Constituyente se decidi convocar a otras conferencias sobre problemas especficos. Una de ellas fue la la Conferencia Nacional de Salud de los Trabajadores celebrada en 1986, despus de la realizacin de conferencias regionales, con participacin de representantes de los trabajadores y las instituciones estatales involucradas (187). A pesar de que las organizaciones empresariales formaban parte de la comisin organizadora no se presentaron a la conferencia. Las resoluciones adoptadas por estas conferencias reflejan la penetracin de una serie de conceptos de la corriente de Medicina Social. En el terreno que nos ocupa se expresa por ejemplo en que se conceptualiza al campo de la salud de los trabajadores a partir del proceso de produccin y la relacin capital-trabajo que se establece en ste (188). De all se deduce que una poltica de salud del trabajador tiene que estar articulada con una poltica laboral -penalizando su no cumplimiento- que reglamente las condiciones de trabajo y garantice los derechos del trabajador; con una poltica de desarrollo industrial y agrcola; debe desenvolverse solidariamente, lo que significa que se articule con una poltica del medio ambiente y urbana; debe tener como fundamento a las necesidades de 320
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los trabajadores y por tanto considerar prioritariamente las propuestas colectivas de las organizaciones obreras; requiere del conocimiento de los perfiles patolgicos diferenciales de las fracciones de clase a fin de establecer qu acciones emprender y necesita de una poltica de formacin de recursos para crear la competencia tcnica requerida para su instrumentacin. As una poltica democrtica de salud de los trabajadores, segn las resoluciones de la Conferencia, debe ser caracterizada por la gestin paritaria, la descentralizacin del sistema, la hegemona del estado en el control y ejecucin de las actividades de atencin, la priorizacin de las acciones de prevencin y la jerarquizacin y regionalizacin de los servicios (189). Resalta que varias de las propuestas ya estn plasmadas en las polticas de salud en otros pases latinoamericanos, como por ejemplo, Mxico. La diferencia crucial no se encuentra, entonces, en la formulacin del proyecto sino en las condiciones concretas de su instrumentacin y la capacidad de hacer prevalecer los intereses populares. Est en el centro, pues, la diferencia entre la reforma desde arriba y la reforma desde abajo.
321
BIBLIOGRAFIA
1. Vase por ejemplo: -Franco Agudelo, S.: La salud y el trabajo, Cuadernos Mdico Sociales n. 35, 1986, pp.15-24 -Ganado, C.: El diagnstico de la salud en la fbrica Hacia una ciencia proletaria de salud ? Salud y Trabajo n. 8-9, 1984, pp.13-25 -Laurell, A.C., Mrquez, M.:EI Desgaste Obrero en Mxico, ERA, Mxico, 1983 -Neffa,J.C.: Proceso de trabajo, divisin del trabajo y nuevas formas de organizacin del trabajo, INET, Mxico, 1981 Vase por ejemplo: -Breilh, J., Granda, E.: La Investigacin de la Salud en la Sociedad, CEAS, Quito, 1980 -Betancourt, O.: La salud en el trabajo en el Ecuador Salud y Trabajo n. 8-9, 1984, pp.3-12 -Castellanos, P.L.: Sobre el concepto de salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiolgico, Cuadernos Mdico Sociales n. 42, 1987, pp.15-24 -CSUCA: Salud Ocupacional: Determinantes Histrico Sociales en Amrica Latina, Ponencia XII Conferencia de Facultades y Escuelas de Medicina, Tegucigalpa, 1981 -CEBES: Anda sobre processo de trabalho e sade Sade em Debate n. 11, 1981, pp.23-27 Marx, C.: El Capital, Libro I, Captulo V, Siglo XXI, Mxico,
1975
2.
3.
Echeverra, B.: La "forma natural" de la reproduccin social Cuadernos Polticos n. 41, 1984, pp.33-46 4. Confrntese por ejemplo: Breilh-Granda op cit y Laurell, A.C.: El carcter social del proceso salud-enfermedad y su relacin con el proceso de trabajo en Ortiz, F. (ed): Vida y Muerte del 322
OPS -ALAMES
Mexicano, Folios, Mxico, 1982, pp. 189-217 5. Fernndez Osorio, J., Tamez S.: Condiciones de Trabajo en la Pequea y Mediana Industria, 2o. Seminario "Condiciones de trabajo en Amrica Latina", CLACSO, Mxico, 1979
6.
Vase por ejemplo: -Breilh, J., Granda, E. et col.: Ciudad y Muerte Infantil, CEAS, 1983 Vase por ejemplo: -Alvear, G., Ros, V., Villegas, J.: Condiciones de trabajo y salud de las costureras Salud Problema n. 14, 1988, pp.2 5 -3 9 -Echeverra, M., Franco Agudelo, S. et col: La salud en DINA Cuadernos Polticos n. 26, 1980, pp. 77 -8 9 -Facchini, L.A.: Proceso de Trabajo, cambio Tecnolgico y desgaste obrero: el caso del ingenio A. Lpez Mateos. Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1986 -Laurell, A.C., Noriega, M.: Proceso de trabajo y salud en Sicartsa Cuadernos Mdico Sociales n. 40, 1987, pp. 2 5-4 7 -Mrquez, M., Romero, J.: El desgaste de las obreras en la maquila elctro-electrnica. Salud Problema n. 14, 1988, pp.924 Blanco, J., Lpez A., O.: Clase Social y Regin como categora de anlisis de la morbilidad Ponencia III Reunin Nacional sobre la Investigacin Demogrfica en Mxico, Mxico, 1986 Possas C.: Sade e Trabalho Graal, Rio de Janeiro, 1981 Garca, J.C.: La categora trabajo en la medicina, Cuadernos Mdico Sociales n. 23, 1983, pp. 6-17 Samaja, J.: Lgica, biologa y sociologa mdicas. Revista Centroamericana Ciencias de la Salud n. 6-12, 1977 Betancourt op cit Ganado op cit Leal, G.: Ensayo sobre el proceso de trabajo como modelo para la conceptualizacin de la relacin entre trabajo y salud, (mimeo) UAM-X, Mxico, 1979 323
7.
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14.
15.
Gmez, G.: Proceso de trabajo y trastornos psquicos en Tecla, A. et al: Clase Obrera y Enfermedad, IPN, Mxico, 1982, pp. 185-243 -Salud y Trabajo, ENEP-UNAM, Mxico, 1985 -Programa de Estudos Epidemiolgicos e Sociais: Questoes tericas levantadas pelo projecto "Condijoes de Vida e Sade Mental", Universidade Federal de Baha, 1986 (mimeo) La exposicin de esta conceptualizacin sigue, cuando no se indica otra cosa: Laurell, A.C., Noriega, M.: La salud en la fbrica ERA, Mxico, 1989 Laurell, A.C.: Proceso de trabajo y salud Cuadernos n. 17, 1978, pp. 59- 7 9 Polticos
16.
17. 18. 19.
Coriat, B.: Ciencia, Tcnica y Capital H. Blume, Madrid, 1976 Tambellini, A.M.: Contribui;ao a Anlise Epidemiolgica dos Accidentes de Trnsito, Tesis de Doctorado, Campinas, 1975, pp.5 5-6 0 Levins, R., Lowentin, R.: The Dialectical Biologist, Harvard University Press, Cambridge, 1985, pp.6 5- 8 5 Tambellini, A.M.: Contribuigao para o Debate: Estudo da Sade em sua Relajao com o Processo de Produjao, Taller Latinoamericana de Medicina Social, Medelln, 1987 (mimeo) Vase por ejemplo: - Almeida Filho, N.: Doena mental y formagao socio-cultural. Nota metodolgica, I Congreso de Sade Mental, UNICAMP, Campinas, 1988 -Campaa, A., Breilh, J., Granda, E.: Deterioro mental en Obreros y Trabajadores de "Cuello Blanco", CEAS, Quito, 1987 -Gmez op cit -Henao, S.: Salud mental y trabajo. Salud y Trabajo n. 6, 1983 -Matrajt, M.: Hacia una nueva salud mental ocupacional en Rajchenberg, E., Teixeira, J. (ed): Salud y Seguridad en el Trabajo en Mxico, Cuadernos del DEP, Fac. de Economa, UNAM, Mxico, 1984 -Martinez, C.: Salud Mental, Trabajo y Crisis Econmica, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1979 -Programa de Estudos Epidemiolgicos.. op cit -Rodriguez, C.: Psicosomtica, Proceso de Trabajo y Salud 324
20. 21.
22.
OPS -ALAMES
Mental (mimeo), UAM-X, Mxico, 1979 -Seligman, E. et al: Crise Econmica, Trabalho e Sade Mental, Trao Ed., Sao Paulo, 1986 23. 24. 25. Alvear-Ros-Villegas op cit Bourdieu, et al: El Oficio de Socilogo, Siglo XXI, Buenos Aires, 1975 Vase por ejemplo: -Galin, P.: Las Condiciones de Trabajo y de Vida de los Trabajadores por Turno en el Per, CLACSO, 1982 -Urquizo, M.T.: Anlisis de las Condiciones de Trabajo en Empresas Autogestionarias. Ponencia 3a. Reunin de CLACSO sobre Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, Mxico, 1982 (mimeo) Vase por ejemplo: -Hassan, A. et al: Mercury poisoning in Nicaragua International Journal of Health Services vol. 11, n. 2, 1978 -Pina Ribeiro, H., Lacaz, F.: De que Adoecem e Morrem os Trabalhadores, DIESAT, Sao Paulo, 1985 -La Medicina del Trabajo al Servicio de los Trabajadores, EUDEBA, Buenos Aires, 1974 Farias, M. et col: Proyecto: Sade y Tabalho Industrial (mimeo), Sao Paulo, (s/f) Duhart, S.: Los Estudios Sectoriales como Visin Integrada de las Condiciones de Trabajo, Ponencia del PET ler Encuentro Internacional de ONGs que Actan en el Campo de la Salud de los Trabajadores, Costa Rica, 1985 Tambellini, A.M.: Factory and Health: a methodological essay, Ponencia 2o Simposio Internacional de Epidemiologa Ocupacional, Montreal, 1982. Informes preliminares de esta investigacin fueron presentados como ponencias en el 3er Seminario Latinoamericano de Medicina Social en Ouro Preto, Brasil, 1984: -Firpo, M., Bertossi, C., Tambellini, A.M.: Estudo das relagoes tcnicas do processo de trabalho em metalrgica do Grande Rio -Andrade, J., Tambellini, A.M.: Estudo das condicoes de vida e sade das familias dos operrios metalrgicos -Tambellini, A.M., Lima, S., Perez M.: Accidentes de trabalho 325
26.
27. 28.
29.
em empresa metalrgica do Grande Rio 30. Vase por ejemplo: -Betancourt op cit -Ganado op cit -Laurell-Noriega La salud.... Oddone, I. et al: L'Ambiente di Lavoro. La fbricca nel Territorio Ed. Sindicale Italiana, Roma, 1977 Laurell, A.C.: Ciencia y experiencia obrera Cuadernos Polfticos. n. 41, 1984, pp. 6 3 -8 2 Vase por ejemplo: -Rodrguez, C.et al: Proceso de trabajo y condiciones de salud de los trabajadores expuestos a riesgo elctrico Revista Latinoamericana de Salud, vol. 1, n. 2, 1982, pp. 41-72 -Tamez, S.: Una experiencia de lucha por la salud: STRM en RajchenbergTeixeira op cit Laurell, A.C., Noriega, M.: Trabajo y Salud en Sicartsa SITUAM-Seccin 271 Sindicato Minero, Mxico, 1986 -Lozano, R.: Una Experiencia de Participacin Activa de los Trabajadores en la Investigacin de Condiciones de Trabajo y Daos a la Salud, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1984 -Lozano, R., Noriega, M.: Un Mtodo para el Estudio de la Relacin Trabajo-Salud, CICAST, Mxico, 1984 Vase por ejemplo: -Alvear-Rios-Villegas op cit -Facchini op cit -Fernndez, J.L.: Proceso de Trabajo y Salud en los Conductores de la Flecha Roja, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1988 -Izco, N., Palacios, M.: Trabajo, Salud y Experiencia Obrera en el Metro, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1987 -Laurell-Noriega Trabajo y salud... op cit Lpez A., O., Martnez A., S., Moreno, C.: La relacin saludtrabajo. El caso de la cooperativa Pascual. Salud Problema n. 13, 1987, pp. 7-25 -Rangel, G., Flores, A.: Salud en el trabajo secretarial en la UAM, Secuencias vol. 7 n. 1 1988, pp.39-44 -Tovaln, H., Lazcano, F.M.: Condiciones de Salud en Operadores de Ruta-100 Ponencia Encuentro-Seminario sobre Expe326
31. 32. 33.
34. 35.
36.
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riencias de investigacin y vigilancia epidemiolgica sobre salud de los trabajadores, UAM-X, Mxico, 1987 37. Para un resumen de esta discusin ver: Documento final de discusin del Encuentro-Seminario sobre experiencias de investigacin y vigilancia epidemiolgica sobre salud de los trabajadores. Laurell, A.C., Noriega, M.: Proyecto: La Validacin de una Metodologa Participativa para el Estudio de la Patologa Laboral, UAM-X, 1986 (mimeo) Vase por ejemplo: -Cohn, A., Karsch, U., Hirano, S., Sato, A.: Accidentes do Trabalho. Uma Forma de Violencia Ed. Brasiliense, Sao Paulo, 1985 -Seligman op cit Vase por ejemplo: -IBASE: Sade e Trabalho no Brasil, Vozes, Petropolis, 1982 -Laurell-Marquez op cit -Pina Ribeiro-Lecaz op cit -Echeverra, M.: Trabajo y salud, Ponencia 40 Congreso Latinoamericano y 5o Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987 -Duhart op cit Alvear-Rios-Villegas op cit Vase por ejemplo: -Cabral, J.C.: Salud Ocupacional en la Produccin Azucarera, Programa Centroamericana de Ciencias de la Salud, CSUCA, San Jos, 1979 - Vinocur, P., Seplveda, J.: Salud Ocupacional en el SectorBananero Centroamericano, Programa Centroamericana de Ciencias de la Salud, CSUCA, San Jos, 1977. -Rodrguez op cit -Tambellini Factory ... op cit Laurell-Noriega Proyecto Validacin... op cit Farias op cit -Cohn op cit 327
38.
39.
40.
41.
42. 43.
44. 45. 46. 47.
-Seligman op cit 48. -Freyermuth, G.: Stress y Fatiga en Mdicos Residentes, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1983 -Laurell-Noriega Proyecto Validacin... op cit -Farias op cit -Rodriquez op cit Augusto, L.: Benzolismo em Trabalhadores do Parque Industrial de Cubatao, Cubatao, s/f -Campaa-Breilh-Granda op cit -Fernndez op cit -Laurell-Noriega Proyecto Validacin op cit -Farias op cit -Rodriquez op cit -Tambellini Factory ... op cit -Tovaln-Lazcano op cit -Carlesso, E., Rodrguez, J.: Proceso Laboral y Desgaste Obrero: El Caso de una Maquiladora de Procesamiento de Mariscos, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1985 -Echeverra, M.: Enfermedades de los Trabajadores y Crisis Econmica, PISPAL, Santiago, 1983. -Echeverra-Franco op cit -Izco-Palacios op cit -Romero, J., Zubieta, M., Mrquez, M.: Proceso de Produccin y Patrones de Desgaste en las Obreras de la Industria Maquiladora Electro-electrnica, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1986. Gulaud, F. et al.: Para el Anlisis de las Condiciones de Trabajo Obrero en la Empresa (Mtodo LEST), INET-INDA, Mxico, 1981. Forni, F., Novick, M.: La Especificidad de las Condiciones de Trabajo: propuesta metodolgica y esquema de investigacin, Ponencia presentada a la Reunin de CLACSO sobre Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, Lima, 1977. -Neffa, J,C.: Los Mtodos de Anlisis de las Condiciones de Trabajo, Ponencia 3a Reunin de CLACSO sobre Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, Mxico, 1982. -Matheu, P.: Informe sobre la Aplicacin del Mtodo LEST en 328
49. 50.
51.
52.
53.
54.
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un Conjunto de Empresas de la Repblica Argentina, Ponencia 3a Reunin de CLACSO sobre Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, Mxico, 1982. 55. Para una discusin ms exhaustiva de estos problemas vase: Laurell, A.C.: El estudio del proceso de trabajo y salud: anlisis crtico de tres propuestas metodolgicas Revista Mexicana de Sociologa vol. 49 n.1, 1987. -Farias op cit Campos, F. et al: Produclao e Sade, Fundaao de Desenvolvimento de Pesquisa, Belo Horizonte, 1982 (mimeo) Echeverra Enfermedades de los Trabajadores... op cit Facchini op cit Rodrguez op cit -Laurell, A.C.: Proceso de Produccin y salud: una propuesta terico-metodolgica y tcnica y su utilizacin en un estudio de caso, Tesis de Doctorado, FCPS-UNAM, Mxico, 1987 -Tambellini. Health... op cit Tambellini Contribuigao para o Debate... op cit Laurell-Noriega Trabajo y Salud... op cit -Laurell Proceso de Produccin... op cit -Romero-Zubieta-Mrquez op cit ibid Cuando no se indica otra fuente este apartado es un resumen de Laurell-Mrquez op cit -Betancourt, O., Noriega, M., Cuellar, R.: Los trabajadores Mexicanos y sus Condiciones de Salud, DCBS, UAM-X, 1988 -Pina Ribeiro-Lacaz op cit -Ibase op cit -Galn op cit Laurell, A.C.: Condiciones de trabajo y desgaste obrero en 329
56. 57. 58. 59. 60. 61.
62. 63. 64. 65. 66. 67.
68. 69.
Gonzlez Casanova, P. (coordinador): El Obrero Mexicano, Siglo XXI, Mxico, 1984 70. 71. Pina Ribeiro-Lacaz op cit Vase p.e. -Laurell-Marquez op cit -Pina Ribeiro-Lacaz op cit Alvear-Ros-Villegas op cit -Carrillo, J.: "Maquiladoras: industrializacin fronteriza y riesgos de trabajo. El caso de Baja California", Economa: Teoria y Prctica n. 6, 1984, pp.97-130. -Mertens op cit -Romero-Zubieta-Mrquez op cit Lipietz, A: Towards global fordism ? New Left Review n. 132, 1982, pp.3 3 -4 7 -Duhart, S., Echeverra, M., Larrain, P.: Diez Aos de Regimen Militar: Efectos sobre los Trabajadores de la Construccin, PET, Santiago, 1984 -Laurell Proceso de produccin... op cit La Ocupacin Informal en Areas Urbanas 1976, SPP-STPSPNUD/OIT, Mxico, 1979 Faras, P., Echeverra, M., Herrera, G., Larran, C.: Industria Textil y del Vestuario en Chile, PET, Santiago, 1987 Weinstein, J.: Cuero y Calzado: Crisis Econmica y Accin Sindical, PET, Santiago, s/f Duhart-Echeverra-Larran op cit Duhart, S., Echeverra, M., Larrain, P.: Cambios en la Industria Grfica, PET, Santiago, 1985 Amador, R., Castro, N., McConnell, R.: Concepto en Marcha: La Salud de los Trabajadores de Len, Ponencia 4o Congreso Latinoamericano y 5o Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987. Carlesso-Rodrguez op cit 330
72. 73.
74. 75.
76. 77. 78. 79. 80. 81.
82.
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83.
Roldn, M.: Trabajo industrial domiciliario, subcontratacin y dinmica hogarea en la ciudad de Mxico en M. Novick (ed): Condiciones de Trabajo en Amrica Latina, CLACSO-CONICET, Buenos Aires, 1987. -Alvear-Ros-Villegas op cit. -Frias et col op cit -Lacabana, M.: Trabajo domiciliario: un estudio de caso sobre empleo precario en la industria de la confeccin en M. Novick (ed): Condiciones de Trabajo en Amrica Latina, CLACSOCONICET, Buenos Aires, 1987 Lacabana op cit -Frias op cit -Alvear-Ros-Villegas op cit Alvear-Ros-Villegas op cit ibid ibid Romero-Zubieta-Mrquez op cit Carrillo op cit Mertens op cit Echeverra-Franco op cit Lpez-Martnez-Moreno op cit Laurell-Noriega. Trabajo y Salud ... op cit Zamudio, H.F.: Los trabajadores de Altos Hornos en la lucha por la defensa de nuestra salud, Cuadernos de Democracia Sindical, Mxico, 1983. Epelman, M., Frnandez Osorio, J., Rodrguez, C., Lloret, A.: Estudio mdico, psiquitrico y fisiolgico en trabajadores expuestos a riesgo elctrico Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud n. 11, 1978 pp. 207-225
84.
85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96.
97.
331
98.
Tern, G. Espinosa, E., Herrera, C.: Organizacin Social Proceso de Trabajo y Stress en la Empresa Elctrica Quito S.A., Tesis de Maestra, Universidad Central, Quito, 1982 Rodriguez et col op cit Campaa, A., Breilh, J., Granda, E. et col: Deterioro Mental en Obreros y Trabajadores de Cuello Blanco, Ponencia 4o Congreso Latinoamericano y 5o Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987 Varios: Proceso de Trabajo del Azcar y Perfiles Patolgicos, UAM-X, Mxico, 1981 (mimeo) Ortega, J.: Henequen y Salud, Universidad Autnoma de Yucatn, Mrida, 1987 Cabral op cit Vinocur- Seplveda op cit Los trabajadores temporeros en la agricultura Centroamericana, Programa Centroamericano de Ciencias de la Salud, CSUCA, San Jos, 1983.
99. 100.
101. 102. 103. 104. 105.
106. Izco-Palacios op cit 107. DIESAT-Sindicato dos Metroviarios de S. Paulo: Trabalho e sade em Funcionarios do Area Operativa do Metro de S. Paulo, mimeo, Sao Paulo, 1986 Fischer, F.: Estudo das condicoes de vida e trabalho dos Operadores de Trens, Supervisores e Inspetores Operacionais do Metropolitano de S. Paulo, USP, Sao Paulo, 1986 Fernandez op cit Tovaln -Lazcano op cit Tamez op cit Chavez, C.: Condiciones de Trabajo en la Industria Telefnica Fac. de Economa, UNAM, Mxico, 1984
108.
109. 110. 111. 112.
332
OPS -ALAMES
113. 114.
Freyermuth op cit Rios, J., Tapia, E., de la Glvez, A., Pando, R.: Proceso Laboral y Morbilidad Mental en Trabajadores de la Salud. Estudio de caso en el Hospital de Clnicas, mimeo, La Paz, 1987 Laurell Proceso de Produccin... op cit Vase por ejemplo: - Cohn et al. op cit - Da Costa, M.R.: As Vctimas do Capital, Achiam, Rio, 1981 - Laurell-Mrquez op cit - Pina Ribeiro-Lacaz op cit -DaCosta op cit -Laurell, A.C.: La reestructuracin productiva y la salud de los trabajadores, El Cotidiano n. 20, 1987, pp. 386-390 -Pina Ribeiro-Lacaz Duhart-Echeverra-Larrain op cit Vase p.e. -Laurell-Marquez op cit -Pina Ribeiro-Lacaz op cit -DaCosta op cit -Pina Ribeiro-Lacaz op cit Vase p.e.: -DaCosta op cit -Laurell-Noriega Proceso de trabajo... op cit -Faria, M.A. et col: Algunos aspectos sociais relacionados a ocorrencia de acidentes do trabalho em municipio industrial: o caso do Cubatao. Revista Brasileira de Sade Ocupacional vol. 11, n. 43, 1983 -Laurell-Mrquez op cit -Pina Ribeiro-Lacaz Vase p.e. -Laurell-Noriega Trabajo y Salud... op cit -Faria et col op cit -Restrepo, H., Rueda, M.: Desempleo - Empresas Temporales y Accidentalidad Laboral, Ponencia. Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, 1987 333
115. 116.
117.
118. 119.
120. 121.
122. 123.
124.
Gerencia de Seguridad Industrial, PEMEX: Informe sobre el Estudio de Multiaccidentabilidad Laboral, mimeo, Mxico, 1984 DaCosta op cit Faria, M.A. et col: Sade e trabalho: acidentes de trabalho em Cubatao Revista Brasileira de Sade Ocupacional. vol. 11 n. 42, 1983 Restrepo-Rueda op cit -Cohn op cit -DaCosta op cit Alarcn, M. et col: El- Asbesto y la Salud en el Area Metropolitana de la ciudad de Mxico, Tesis de Maestra, Escuela de Salud Pblica, Mxico, 1986 Vargas, C., Salazar, N., Vimos, A.: El Asbesto y el Deterioro de la Salud en el Ecuador, Tesis de Maestra, Universidad Central, Quito, 1986 -Augusto op cit -Varios: Relatorio Estudo da Leucopenia, Cubatao, 1985 mimeo La Medicina del Trabajo al Servicio...op cit Briseo, A.: Polticas de salud y contaminacin mercurial, Tesis de Maestra, UAM-X, Mxico, 1984. Hassan op cit Pina Ribeiro-Lacaz op cit ECO: Plaguicidas y salud Ecologa Humana y Salud vol. 5, n. 2, 1986 Franco Agudelo, S.: El saldo rojo de los insecticidas en Amrica Latina Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud n. 20, 1981, pp. 35-54 -Benzekri, P.T.: La problemtica de los plaguicidas en el sector 334
125. 126.
127. 128. 129.
130.
131.
132. 133. 134. 135. 136. 137.
138.
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agronmico, Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud n. 20, 1981, pp.31-34. -Chediak, R.: Breves reflexiones sobre trabajo, transferencia de tecnologa y sus repercusiones en el medio ambiente y la salud, Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, n. 20, 1981, pp.23-30. -Epelman, M.: Salud Ocupacional en el campo de los plaguicidas Salud y Trabajo n. 4, 1982 139. -Tern, G., Almeida, C., Navia, G.: Estudio de las intoxicaciones por plaguicidas en el hospital docente de Portoviejo Salud y Trabajo n. 10, 1985. -Tern, G.: Plaguicidas y salud. Salud y Trabajo n. 11, 1987 Ayala, M., Dueas, M.I., Carrera, Y.: Investigacin de silicosis en canteras de la provincia Pichincha, Salud y Trabajo n. 3, 1982, pp. 10-14 Snchez, J.D.: Silicosis.y clase obrera regiomontana, Salud Problema n. 12, 1986, pp. 55-58 Tern, G. et col: Determinacin ambiental del ruido y disminucin auditiva en trabajadores de plataforma del aeropuerto. Salud y Trabajo n. 1, 1982 pp.19-28 Olaya, M., Molina, G., Torres, Y.: Enfermedades pulmonares en una industria textil, Boletn de la Oficina Panamericana de la Salud Snchez op cit Ibid Cantarell, A.: Alta tensin. Con los pelos de punta Informacin Cientfica y Tecnolgica vol. 7, n. 103, 1985, pp.4 7 -4 9. Briseo op cit Augusto op cit Zamudio op cit Vase por ejemplo: -Echeverra Trabajo... op cit 335
140.
141. 142.
143.
144. 145. 146.
147. 148. 149. 150.
-Epelman, M.: Impacto de Nuevas Tecnologas sobre el Funcionamiento del Organismo Humano y la Salud Ponencia 40 Congreso Latinoamericano y 50o Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987 -Laurell La reestructuracin productiva... op cit -Novick, M.(ed): Condiciones de Trabajo en Amrica Latina. Tecnologa, empleo precario y salud ocupacional, CLACSOCONICET, Buenos Aires, 1987 -Pina Ribeiro, H. Lacaz, F.: A Crise Econmica e a Sade dos Trabalhadores, DIESAT, Sao Paulo, 1984 -Seplveda, J.: Crisis y Salud de la Fuerza de Trabajo en Centroamrica Salud y Trabajo n. 10, 1985 -Seligman op cit 151. Laurell, A.C.: Crisis y salud en Amrica Latina Cuadernos Polticos n. 33, 1982 -Seligman op cit Echeverra-Franco op cit Roldn op cit -Mrquez-Romero op cit -Mertens op cit -ibid -Campaa-Breilh-Granda op cit -Laurell Proceso de Produccin... op cit -Rios-Tapia-de la Glvez-Pando op cit Gilly, A.: Mxico la larga travesa, Nueva Imagen, Mxico, 1985 Chiaramonte, F.: Sindicato, ristruturazione y organizzazione del lavoro, Ed. Sindicale Italiana, Roma, 1978 -Gilly op cit -Harari, R.: La Crisis del Capitalismo en la Industria en Argentina y Ecuador y la Funcin de los Sindicatos en la Lucha por la Salud de los Trabajadores, Ponencia 40 Congreso Latinoamericano y 50 Mundial de Medicina Social, Medelln, 1987 -Noriega, M., Laurell, A.C.: Crisis, reconversin y salud en la 336
152. 153. 154. 155. 156.
157. 158. 159.
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industria siderrgica, Salud Problema n. 15, 1988 160. -Echeverra Enfermedades... op cit -Novick op cit -Seligman op cit Vase por ejemplo: -D'Arcy, C., Siddique; C.M.: Unemployment and health International Journal of Health Services vol. 15, n. 4, 1985, pp.609635 -Grayson, J.P.: The closure of a factory and its impact on health, International Journal of Health Services vol. 15 n. 1, 1985, pp.6 9 -9 3 Laurell La reestructuracin... op cit -Lacabana op cit -Roldan op cit -Mertens op cit Hassan op cit Echeverra Enfermedades... op cit Facchini op cit Laurell, A.C.: The role of union democracy in the struggle or workers' health in Mexico International Journal of Health Services vol. 19, n. 2, 1989 p. 279 Vase por ejemplo: -Alvear-Rios-Villegas -Izco-Palacios op cit -Laurell-Noriega Trabajo y salud... op cit -Lpez-Martnez-Moreno op cit -Lozano-Noriega op cit
161.
162. 163.
164. 165. 166. 167.
168.
169. - Vase por ejemplo -Ganado op cit -Seligman op cit 170. 171. Romero, A.: Vigilancia Epidemiolgica de la Salud Ocupacional mimeo s/f Zamudio op cit 337
172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183.
Hernndez, L.: La Muerte Ronda en las Fbricas, Maracay, 1983 - DIESAT-Sindicato do Metroviarios op cit - Seligman op cit Laurell Proceso de Produccin... op cit. Cantarell op cit. Epelman-Fernndez-Rodrguez-Lloret op cit. Tamez op cit. Ganado, C.: Condiciones de salud en la empresa SOFASA, Tesis de Maestra, UAM-X, 1986. Lozano-Noriega op.cit. Alvear-Rios-Villegas op cit. Augusto op cit. Briseo op cit. Menndez, E.: Proceso de Trabajo y Salud. Un Balance Provisorio Ponencia ler Coloquio sobre Crisis, Proceso de Trabajo y Clase Obrera, Xalapa, 1986. CIST: Plano Director da Comissao Interinstitucional de Saide e Trabalho do Estado de S. Paulo, mimeo s/f Faria, M.: Os Trabalhadores, Os Tcnicos, Os Empresarios e a Reforma Sanitaria, USP, Sao Paulo, 1986 Augusto, L., Haick, M.: Vigilancia Epidemiologica. Instrumento de Controle de Nocividade Ambiental, Ponencia 50. Congreso Mundial y 4 Latinoamericano de Medicina Social, Medelln, Colombia, 1987. Tambellini. A.M.: Anotagaos para a Elaboracao de uma poltica Nacional de Sade dos Trabalhadores no Brasil, CESTEH-FIOCRUZ, Rio, 1987 (mimeo) 338
184. 185. 186.
187.
OPS- ALAMES
188. 189.
ibid. -ibid. -DIESAT: Constituyente e sade o tema da VII SEMSAT Trabalho e Sade vol. 6, n. 13, 1986.
339
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'8'
ii
IIMEDICAMENTOS
EL SISTEMA DE SUMINISTRO DE
EN LAS PRINCIPALES
INSTITUCIONES Y PROGRAMAS DE ~SALUD DEL PAIS

Dar cuenta de la forma que asume el sistema de suministro, constituye el objeto problema sobre el cual gira el trabajo de investigacin, sin embargo, con el fin de comprenderlo como un sistema operativo integral, se ha unido a la descripcin de sus elementos constitutivos, el anlisis de sus determinaciones inmediatas. son los niveles fundamentales que el estudio plantea para el anlisis del suministro de medicamentos: Un nivel estatal general, a partir del cual se generan los determinantes polticos, jurdicos y financieros del comportamiento farmacutico nacional y un nivel Institucional de gestin administrativa y ejecucin operativa de las polticas nacionales traducidas en programas sociales. Adems, con la finalidad de romper con las limitaciones de algunos esquemas inflexibles, tradicionalmenteutilizados en eLanlisis ddeL de suministro de medicamentos, el texto incorpora al estudio de los elementos terico-explicativos, tcnicosoperativos y farmacoteraputicos, el anlisis de la prescripcin, adquisicin, utilizacin y grados de satisfaccin de las necesidades farmacuticas de los usuarios, a partir de una investigacin de sondeo de opinin. (325 pp) Precio: Ecuador S/. 5.000 Exterior US $ 7
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En las actuales condiciones de vida de las poblaciones latinoamericanas se ha acrecentado el reto de innovar los conceptos, mtodos y formas de prctica en salud. La indita complejidad y congestionamiento de los problemas plantean a los profesionales e investigadores de la salud y cientistas sociales, el desafio de consolidar un nuevo y dinmico quehacer. La presente obra recoge y analiza la tarea que han cumplido ms de una veintena de ncleos latinoamericanos frente a ese desafio de transformar el conocimiento y la accin. A partir de una extensa y profunda revisin de trabajos y propuestas, configura un estudio del "estado del arte" en el campo de la Medicina Social o Salud Colectiva, convirtindose en un referente de enorme valor para quien necesite conocer los avances tericos, instrumentos y proposiciones prcticas que la corriente latinoamericana ha producido. Fruto de un esfuerzo internacional e interdisciplinario, los trabajos que aqui se recopilan cumplen con la necesidad de evaluar logros, establecer regularidades, puntos comunes, inconsistencias, posibilidades y prioridades de accin, asumindo el mximo horizonte de visibilidad posible y siempre desde la perspectiva de las demandas urgentes de la necesidad popular. Debates en Medicina Social trata en definitiva de "juzgar lo producido como recurso de perfeccionamiento del quehacer, de la lucha por la defensa y transformacin de la vida, como elemento de la formulacin cientfica de la necesidad social y de los problemas masivos y urgentes de salud".
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Franco Nunes Breilh Laurell (1991) Debates en Medicina Social

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