Guía de Práctica Clínica en Salud Oral - Cirugia Basica

GUA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD ORAL - CIRUGA BSICA
GUA DE PRCTICA CLNICA EN SALUD ORAL
CIRUGA BSICA
SECRETARA DISTRITAL DE SALUD
Alcalde Mayor de Bogot, D.C. Samuel Moreno Rojas Secretario Distrital de Salud Hctor Zambrano Rodrguez Subsecretario de Salud Juan Varela Beltrn Direccin de Salud Pblica Liliana Sofa Cepeda Amars rea de Acciones en Salud Guillermo Alfonso Urquijo Vega Coordinacin General - Direccin de Salud Pblica, S.D.S. Adriana Constanza Padilla Castaeda Elaborada por: Sandra Elizabeth Aguilera Rojas Camilo Bernal Vlez Jos Manuel Moreno Gonzlez Direccin General Sofa Jcome Livano Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa - ACFO Pares expertos: Pablo Emilio Correa Echeverri Guillermo Gracia Coordinacion Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones Alejandra Maldonado Rivera Correccin de Estilo Patricia Arvalo Pieros Correccin de Estilo Preliminar Diseo y Diagramacin lex Bonilla Nio Fotografa Diego Bautista Mancilla Secretara Distrital de Salud Carrera 32 No. 12 - 81 www.saludcapital.gov.co ISBN: 978-958-99314-1-7 Bogot, D.C. 2009
ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE ODONTOLOGA CONSEJO DIRECTIVO 2009
Presidenta MARTHA LILIANA RINCN RODRGUEZ Vicepresidenta GLORIA ELENA PREZ TRESPALACIOS JESS ALBERTO HERNNDEZ SILVA MARA BEATRIZ FERRO CAMARGO JULIN EMILIO VLEZ ROS VCTOR HUGO VILLOTA ALVARADO JORGE EDUARDO RESTREPO PELEZ LUISA LEONOR ARVALO TOVAR MARA CLARA RANGEL GALVIS CARMENZA MACAS GUTIRREZ CARLOS MARIO URIBE SOTO ALFREDO JOS DE LA CRUZ VILLA MARIO SERRATO HUERTAS SCAR ARMANDO HORMIGA LEN CLEMENCIA RODRGUEZ GACHARN JOS ALBERTO ACOSTA RUEDA CARLOS EMIRO TASAM MEJA CLAUDIA MEJA LPEZ PILAR PATRICIA MESA OCHOA MARA JOS VILLALOBOS CASTRO LUIS ARMANDO VILA SIERRA JAIRO FORERO FONSECA GINA CAROLINA CASTRO BARIZN SOFA JCOME LIVANO LINA MARA GARCA ZAPATA FARITH GONZLEZ MARTNEZ
CONTENIDO
PRESENTACIN. INTRODUCCIN. CAPTULO 1. GUA PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN EN CIRUGA ORAL BSICA. 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.3.1. 1.3.1.1. 1.3.1.2. 1.3.1.3. 1.3.1.4. 1.3.1.5. 1.3.1.6. 1.3.1.7. 1.3.1.8. 1.3.1.9. 1.3.2. 1.3.2.1. 1.3.2.2. 1.3.2.3. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. EXODONCIA. EXODONCIAS EN PERMANENTES. EXODONCIAS EN TEMPORALES. COMPLICACIONES. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. FRACTURA RADICULAR. FRACTURA DE INSTRUMENTOS. LESIN DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS Y DUROS). FRACTURA MANDIBULAR. LUXACIN Y/O FRACTURA DE DIENTES VECINOS. COMUNICACIN OROANTRAL. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS VECINOS. LUXACIN O DISLOCACIN ACCIDENTAL DE ATM. HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. ALVEOLITIS. HEMORRAGIA. EQUIMOSIS. PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO. CELULITIS. ABSCESO. PERICORONITIS. LESIONES TRAUMTICAS DE LOS MAXILARES LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS. LACERACIN. CONTUSIN. ABRASIN. LESIN EN TEJIDOS DUROS POR TRAUMA. FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR. FRACTURA MANDIBULAR. FRACTURA DEL MAXILAR SUPERIOR. 15 17 21 24 24 26 27 27 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 35 36 36 37 37 39 42 44 44 44 45 45 46 46 47 48
4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.
GUA DE MANEJO Y RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL PACIENTE CON COMPROMISO SISTMICO. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INFARTO DEL MIOCARDIO. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ANGINA DE PECHO. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA. PACIENTE ANTICOAGULADO. PACIENTE QUE REQUIERE PROFILAXIS ANTIBITICA. RECOMENDACIONES EN LA GESTANTE PACIENTE EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD.
49 49 52 54 56 58 59 60 61 64
CAPTULO 2. MARCO DE REFERENCIA 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.7.1. 1.7.1.1. 1.7.1.2. 1.7.1.3. 1.7.1.4. 1.7.1.5. 1.7.1.6. 1.7.1.7. 1.7.1.8. 1.7.1.9 1.7.2. 1.7.2.1. 1.7.2.2. 1.7.2.3. 1.7.2.4. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 2.1.8. 2.1.9. 2.1.10. 2.1.11. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 2.2.7. 2.2.8. 2.2.9. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. . LA EXODONCIA INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES PERMANENTES. CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES. TCNICA QUIRRGICA MTODO CERRADO. INDICACIONES EXODONCIA EN DIENTES TEMPORALES. CONTRAINDICACIONES EXODONCIA DIENTES TEMPORALES. TCNICA QUIRRGICA DE LA EXODONCIA. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSQUIRRGICAS. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. FRACTURA DE RACES. FRACTURA DE INSTRUMENTOS. LESIN DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS O DUROS). FRACTURAS DE LOS MAXILARES. LUXACIN Y/O FRACTURA DE DIENTES VECINOS. COMUNICACIN OROANTRAL. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS PROFUNDOS. LUXACIN ACCIDENTAL DE ATM. HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. ALVEOLITIS. HEMORRAGIA. EQUIMOSIS. INFECCIN POSQUIRRGICA. PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO CELULITIS. DEFINICIN. CARACTERSTICAS CLNICAS. HALLAZGOS RADIOGRFICOS. HALLAZGOS GENERALES. ETIOLOGA. PROCESO DIAGNSTICO. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES. DIAGNSTICO DEFINITIVO. TRATAMIENTO. COMPLICACIONES. CRITERIOS DE REMISIN. ABSCESO. DEFINICIN. CARACTERSTICAS CLNICAS. HALLAZGOS RADIOGRFICOS. LOCALIZACIN. FISIOPATOGENIA EXMENES COMPLEMENTARIOS. TRATAMIENTO. TCNICA. REMISIN PERICORONITIS. DEFINICIN. CARACTERSTICAS CLNICAS. CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS.
67 67 68 68 69 69 69 69 70 71 71 72 72 73 73 74 74 74 74 75 75 76 77 77 78 78 78 78 78 78 78 79 80 80 80 81 82 82 82 82 82 83 83 83 83 84 84 84 84 84 85
2.3.4. 2.3.5. 2.3.6. 3. 3.1. 3.1.1. 3 1.1.1. 3.1.1.2. 3.1.1.3. 3.1.1.4. 3.1.2. 3.1.2.1. 3.1.2.2. 3.1.2.3. 3.1.3. 3.1.3.1. 3.1.3.2. 3.2. 3.2.1. 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.2. 3.2.2.1. 3.2.2.2. 3.2.2.3. 3.2.2.4. 3.2.3. 3.2.3.1. 3.2.3.2. 3.2.3.3.
ETIOLOGA. DIAGNSTICO. COMPLICACIONES. LESIONES TRAUMTICAS. LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS. LACERACIN. DEFINICIN. CARACTERSTICAS CLNICAS. EXMENES COMPLEMENTARIOS. TRATAMIENTO. CONTUSIN. DEFINICIN. EXMENES COMPLEMENTARIOS. TRATAMIENTO. ABRASIN. DEFINICIN. TRATAMIENTO. LESIONES EN TEJIDOS DUROS POR TRAUMA. FRACTURAS DEL PROCESO ALVEOLAR. HALLAZGOS RADIOGRFICOS. TRATAMIENTO. FRACTURAS MANDIBULARES. FACTORES A TENER EN CUENTA. TIPOS DE FRACTURAS. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES. HALLAZGOS RADIOGRFICOS. FRACTURAS MAXILARES. CLASIFICACIN. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO.
85 85 85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 87 87 87 88 88 88 89 89 89 89
4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. 4.2.6. 4.3. 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.
GUA DE MANEJO Y RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PACIENTES CON COMPROMISO SISTMICO. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL. DEFINICIN. CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN. ETIOLOGA Y PATOGENIA. FISIOLOGA. CARACTERSTICAS CLNICAS. MANEJO MDICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INFARTO AL MIOCARDIO. DEFINICIN. ETIOLOGA Y PATOGENIA. CARACTERSTICAS CLNICAS. DIAGNSTICO DEL INFARTO AL MIOCARDIO. MANEJO MDICO DEL INFARTO DEL MIOCARDIO. MANIFESTACIONES ORALES DE MEDICAMENTOS USADOS EN EL MANEJO DEL. INFARTO AL MIOCARDIO. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ANGINA DE PECHO. DEFINICIN. HALLAZGOS DE LABORATORIO. CARACTERSTICAS CLNICAS.
90 90 90 91 91 91 91 92 93 93 93 94 94 94 94 95 95 95 95
4.3.4. 4.3.5. 4.3.6. 4.3.7. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4. 4.4.5. 4.4.6. 4.4.7. 4.4.8. 4.5. 4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.5.4. 4.5.5. 4.5.6. 4.6. 4.6.1. 4.6.2. 4.7. 4.7.1. 4.7.2. 4.8. 4.8.1. 4.9. 4.9.1.
INCIDENCIA ETIOLOGA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO MDICO DE ANGINA DE PECHO. PACIENTE DIABTICO. DEFINICIN. FACTORES ETIOLGICOS DIABETES MELLITUS. FACTORES DE DESCOMPENSACIN. CLASIFICACIN. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO MDICO Y CONTROL FARMACOLGICO. EXTENSIN Y NFASIS DE LAS FASES DEL PLAN DE TRATAMIENTO. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA. DEFINICIN. CARACTERSTICAS CLNICAS. CLASIFICACIN. FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS EPILPTICAS. QU HACER ANTE LA PRESENCIA DE UNA CRISIS EPILPTICA?. EFECTOS SECUNDARIOS DEL CONSUMO DE ANTICONVULSIVANTES. PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA. DEFINICIN. COMPLICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN. PACIENTES QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA. PACIENTES CON INDICACIN PARA RECIBIR PROFILAXIS ANTIBITICA. ESTADOS DE INMUNOSUPRESIN E INMUNODEFICIENCIA. GESTANTES. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA MUJER EN EMBARAZO. PACIENTES EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD. DISCAPACIDADES MS COMUNES.
95 95 96 96 97 97 97 97 98 98 99 99 100 101 101 101 101 102 102 103 103 103 104 105 105 107 108 109 111 112
ANEXOS BIBLIOGRAFA
119 126
NDICE DE CUADROS CUADRO 1 CUADRO 2 CUADRO 3 CUADRO 4 CUADRO 5 CUADRO 6 CUADRO 7 CUADRO 8 CUADRO 9 CUADRO 10 CUADRO 11 CUADRO 12 CUADRO 13 CUADRO 14 NIVELES SOBRE LOS CUALES SE DEBE ENFOCAR LA TERAPUTICA. CUNDO REMITIR A UN NIVEL SUPERIOR?. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN PARA UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTGENA. PASOS SECUENCIALES PARA EL DRENAJE QUIRRGICO DE UN ABSCESO. CLASIFICACIN DE RIESGO RELATIVO DE ATENCIN DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN Y DEFINICIN DEL ESTADO FSICO SEGN LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS. CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y SEVERIDAD CLASIFICACIN JNC VII DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. PACIENTE HIPERTENSO DIAGNOSTICADO. PACIENTE NO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO. MANEJO ODONTOLGICO DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DE LA HTA. MANIFESTACIONES BUCALES SECUNDARIAS AL USO DE ANTIHIPERTENSIVOS. TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL CONTROL DE MANIFESTACIONES BUCALES. INDICACIONES PARA LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL. CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA LA ANGINA DE PECHO (NYHA). ATENCIN ODONTOLGICA DEL PACIENTE CON ANGINA DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS DE LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA ORAL. INTERACCIN DE LA WARFARINA CON OTROS MEDICAMENTOS. INDICACIONES ACTUALES PARA REALIZAR ANTICOAGULACIN. INR NECESARIOS PARA CADA PROCEDIMIENTO ODONTOLGICO. INTERPRETACIN DEL INR PARA LA TOMA DE DECISIONES EN ODONTOLOGA. CARACTERSTICAS CLNICAS. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA ALTERACIONES CARDIACAS PROPUESTAS POR LA AMERICAN HEART ASSOCIATION. CLASIFICACIN DE MEDICAMENTOS DE ACUERDO AL RIESGO PARA LA MUJER EMBARAZADA. MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES. PROBLEMAS ORALES PRESENTES EN EL PACIENTE CON RETRASO MENTAL. CAUSAS DE PRDIDA AUDITIVA. COMO REDUCIR LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE. CITA INICIAL O PRIMERA VISITA.
81 82 82 84 90 91 92 92 92 92 93 93 96
CUADRO 15 CUADRO 16 CUADRO 17 CUADRO 18 CUADRO 19 CUADRO 20 CUADRO 21 CUADRO 22 CUADRO 23 CUADRO 24 CUADRO 25 CUADRO 26
96 104 104 104 105 106 106 119 112 114 115 116 116
PRESENTACIN
Bogot cuenta con una Poltica Pblica en Salud Oral con Participacin Social, ratificada en octubre de 2004 con diferentes actores, a travs de un pacto institucional. Esta Poltica Pblica plantea la necesidad de redimensionar la accin en la ciudad para garantizar el derecho a la salud. Para lograrlo, se ha propuesto garantizar el acceso a la atencin para la proteccin y recuperacin de la salud oral de los habitantes del Distrito Capital, lo cual requiere reorganizar la prestacin de los servicios. As mismo, plantea como una de sus principales tareas, reorganizar los servicios de salud oral para que respondan de manera eficaz y equitativa a los problemas actuales. Uno de los aspectos ms importantes al hablar de equidad en los servicios de salud, adems de los relacionados con acceso y financiamiento, es el de la calidad, y es ah, en donde los trabajadores de la salud y la estructura de los sistemas de salud deben prestar iguales esfuerzos y cuidados para los distintos grupos de la sociedad, de tal manera que cada individuo pueda esperar el mismo nivel ptimo de atencin en salud. En este sentido, las Guas de Prctica Clnica se constituyen en una herramienta fundamental para garantizar equidad en la atencin en salud oral ante necesidades especficas, ya que permiten consolidar las mejores alternativas de decisin clnica que debern emplearse segn las necesidades y caractersticas especficas de cada caso. Estas Guas Prcticas orientarn la toma de decisiones clnicas gracias a la combinacin de la mejor evidencia cientfica disponible, las experiencias exitosas en la ciudad, las consideraciones sobre las caractersticas actuales de la prctica odontolgica y las condiciones de salud oral de la poblacin en la ciudad. Se pretende que las Guas impulsen cambios en los servicios de salud oral y mejoren la calidad de los mismos. Para ello es necesaria la participacin activa de todos los actores involucrados en el proceso. Las Guas se constituyen en una herramienta de trabajo acadmico, administrativo y poltico en el marco de la renovacin de compromisos del Pacto por la Salud Oral, reconociendo nuevamente que slo con el esfuerzo compartido lograremos que Bogot sea una ciudad protectora de la salud oral. Para la elaboracin de esta Gua, bajo la direccin de la Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa ACFO-, se cont con un grupo de docentes expertos en el tema y se desarrollaron distintos mecanismos de participacin de los profesionales vinculados a los hospitales de la Red Pblica adscrita a la Secretara Distrital de Salud.
INTRODUCCIN
La Gua de Prctica Clnica para la Atencin en Ciruga Oral Bsica, ofrece a odontlogas (os), auxiliares, equipo de salud y usuarios en general, unos parmetros que unifican criterios, facilitan el logro de objetivos y buscan mejorar la calidad en la prestacin del servicio de la poblacin que acude a los diferentes puntos de atencin en el Distrito Capital. Tiene como propsitos: 1. Unificar criterios para crear un consenso en torno al manejo de los principales procedimientos quirrgicos que realiza la/el odontloga (o) a nivel de la consulta de la red de hospitales de la Secretara Distrital de Salud ya que se hace evidente, segn encuestas realizadas a Odontlogas (os) de los hospitales, que existe una gran diversidad de procedimientos, tcnicas diagnsticas y teraputicas para abordar una misma patologa. 2. Generar puntos o elementos de referencia para la toma adecuada de decisiones en el manejo quirrgico de algunos procedimientos odontolgicos. 3. Proporcionar a la/el odontloga (o) la informacin ms relevante sobre enfermedades sistmicas que influyen o modifican la consulta odontolgica de tipo quirrgico. 4. Resaltar la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en equipo, as como el Sistema de Referencia y Contra-referencia con el fin de realizar diagnsticos y tratamientos integrales, preservando el estado de salud del paciente en el momento de la realizacin de procedimientos odontolgicos de tipo quirrgico. 5. Identificar las principales manifestaciones orales de algunas patologas sistmicas a considerar dentro de la consulta y procedimientos quirrgicos y/o sus complicaciones. 6. Establecer las principales consideraciones farmacolgicas a tener en cuenta para el manejo de pacientes con y sin compromiso sistmico los cuales requieren procedimientos quirrgicos. - Esta Gua da cuenta del proceso de atencin desde que el paciente ingresa al servicio odontolgico para la realizacin de procedimientos de Ciruga Bsica, hasta que termina su tratamiento. - Para la construccin de la gua se trabaj con base en una revisin bibliogrfica sistemtica de la informacin o literatura existente a nivel de publicaciones, as como en Protocolos de Manejo ya expuestos a nivel de la comunidad cientfica en buscadores avanzados de Internet como Medline. Una vez obtenidos los anteriores elementos, fueron sometidos a discusin y obtencin del consenso de los expertos, quienes trabajaron en la contextualizacin de la informacin, de acuerdo con las necesidades de la Secretara Distrital de Salud y los hospitales de la red pblica. - La Gua consta de dos secciones: 1. Gua de atencin y procedimientos clnicos en Ciruga Bsica. En esta seccin se abordan, de una manera muy sencilla y dinmica, los principales eventos quirrgicos de manejo odontolgico general, as como las principales complicaciones intraoperatorias y posquirrgicas a las que puede verse expuesto el profesional. As mismo, se contempla un captulo de infecciones odontognicas, seguido de revisin sobre los principales traumas de manejo del
Gua de Prctica Clnica - Ciruga Bsica en Odontologa
primer nivel; y por ltimo, en atencin a que la cavidad oral hace parte de un todo y que debe ser vista bajo esa complejidad. Se decidi hacer la inclusin de un captulo para el manejo quirrgico de pacientes con patologa previa o sistmica con la ms alta incidencia a nivel de los servicios y que requieren la modificacin del tratamiento rutinario. La presentacin de la primera parte se hace bajo el esquema de cuadros que consignan lo ms importante y relevante a ser tenido en cuenta en el momento del procedimiento, o actuar del profesional. 2. Fundamentacin terica. La segunda parte est constituida por el referente o marco terico que sustenta y ampla la primera seccin. Es propsito de los autores, que la Gua se convierta en material de consulta y punto de partida para la ampliacin de conceptos, tcnicas y manejo de procedimientos odontolgicos. - Esta Gua debe considerarse como tal, teniendo en cuenta que los estndares de cuidado se determinan sobre la base de todos los datos clnicos disponibles para un caso individual y dichos estndares estn sujetos a cambios, en la medida que el conocimiento cientfico y la tecnologa avanzan y los patrones de cuidado evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de la Gua no aseguran un resultado exitoso en cada caso; y stas tampoco deben ser consideradas como la interpretacin de todos los mtodos apropiados de cuidado, o la exclusin de otros aceptables de cuidado que pretenden los mismos resultados. El juicio final concerniente al procedimiento clnico o plan de tratamiento particular debe hacerse por el/la odontloga (o), discutiendo las opciones viables con el paciente cuando amerite. Se aconseja, sin embargo que, cuando se tomen decisiones alejadas de la Gua, consignarlas en la historia clnica del paciente y en la documentacin del sitio de atencin. Las dificultades que puedan surgir para su aplicacin requieren de la toma de decisiones, tanto a nivel distrital, como local y particular. - La Gua es tambin un aporte de la Secretara Distrital de Salud para que los prestadores del servicio de salud oral cumplan con la normatividad vigente. El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad establecido en el Decreto 1011 de 2006 y la Resolucin 1043 de 2006, determinan para el estndar de Procesos Prioritarios Asistenciales que los prestadores de servicios de salud, tanto las IPS como los profesionales independientes, deben tener documentados los principales procesos asistenciales y Guas de Prctica Clnica. - Esta Gua requiere de una revisin peridica posterior a su implementacin y acorde con los avances y/o cambios epidemiolgicos, cientficos, tecnolgicos y normativos. Se recomienda en una primera fase evaluar su efectividad en diferentes espacios de atencin y en los diferentes grupos etarios. Luego, tres aos despus de su evaluacin inicial, se debe realizar una revaluacin de la misma para introducir los ajustes pertinentes.
Secretara Distrital de Salud - Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa - ACFO -
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CAPTULO 1. GUA DE ATENCIN EN CIRUGA BSICA

1. EXODONCIA ESTUDIOS PREVIOS A PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. Las recomendaciones previas a cualquier momento quirrgico son: 1. Historia Clnica del paciente. Es importante indagar en el paciente durante la realizacin de la Historia Clnica sobre los antecedentes sistmicos, patolgicos, traumticos o farmacolgicos que pudieran afectar el curso de un tratamiento odontolgico, en especial el de tipo quirrgico e incluso contraindicarlo, segn la Historia Clnica. 2. Exploracin de la cavidad bucal. Se trata de establecer una adecuada inspeccin de los tejidos blandos y duros que circundan la zona a intervenir, con el fin de determinar tamao y posicin de la estructura; as como su relacin con rganos vecinos. Esta inspeccin proporciona elementos de juicio importantes para clasificar o calificar el grado de complejidad del procedimiento y con el resultado obtenido, realizarlo o remitirlo a un Nivel de atencin II o III. Es igualmente importante realizar valoracin de la articulacin temporo mandibular, y en especial tener en cuenta el grado de apertura oral debido a que es un factor determinante en el Nivel de complejidad quirrgica. 3. Uso de ayudas complementarias. Hay numerosos recursos imagenolgicos y de laboratorio clnico que permiten confirmar la impresin diagnstica, o corroborar el estado de salud general de su paciente. Se ordenan previo a cualquier procedimiento quirrgico y se consignan sus resultados en la Historia, con la correspondiente interpretacin. En caso que tenga alguna duda o lo considere conveniente solicite interconsulta con el mdico tratante. Dentro de los exmenes recomendados se encuentran:
- PT y PTT le permite valorar la cascada de la coagulacin en su paciente Va Extrnseca e Intrnseca respectivamente para prever posible sangrados. - Cuadro hemtico, para descartar aumentos o disminuciones en el nmero de clulas de la lnea blanca, roja y plaquetas - Tiempo de sangra para medir funcin plaquetaria. - INR para pacientes anticoagulados. - Glicemia preprandial para pacientes diabticos.
Ordene un estudio radiogrfico que incluya por lo menos radiografa periapical de la zona a intervenir o idealmente una Ortopantomografa - Rx Panormica (de acuerdo con la Resolucin 5261 del 5 de agosto de 1994, en la cual se incluye la Radiografa en el plan de beneficios del POS) que proporciona una idea global del estado de los tejidos duros de la cavidad oral.
2. 3. 4.
Establecer el tipo de hueso en cuanto a calidad y cantidad. Evaluar el compromiso con estructuras anatmicas vecinas como el nervio dentario inferior, seno maxilar. Determinar la presencia de lesiones tumorales o qusticas asociadas o no.
MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGA 1. Asepsia y antisepsia. Siga cuidadosamente los protocolos de control de infecciones internacionalmente establecidos, con el fin de minimizar el riesgo de producir infecciones posquirrgicas, la posibilidad de contaminacin de un paciente con otro, o la infeccin de la herida quirrgica. Genere un adecuado ambiente oral de acuerdo con las siguientes recomendaciones: a. Realice detartraje previo a procedimientos quirrgicos. b. Ordene a su paciente la realizacin de enjuagues con antispticos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0,2 % por 20 - 30 segundos. c. Haga desinfeccin de la zona perioral y la zona a tratar con gasas embebidas en solucin a base de Yodo Povidona, Solucin o Bucofarngeo. d. Si posee campos quirrgicos estriles utilcelos con el fin de evitar la contaminacin cruzada. e. Maneje las medidas de bioseguridad universales. 2. Seleccin de la tcnica anestsica a utilizar. El tipo de tcnica depende de la ubicacin de la zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral es de tipo local con modalidades infiltrativa o troncular. Igualmente la seleccin del tipo de anestsico y la cantidad a utilizar dependern del juicio del profesional y del paciente a intervenir. Por ejemplo, Lidocana con vasoconstrictor, 6.6 mg/kg de peso. La dosis mxima del frmaco calculada debe reducirse siempre en las personas debilitadas, ancianas o con compromisos de origen mdico.1 3. Explicacin del procedimiento al paciente. El paciente necesita y requiere conocer la magnitud y complejidad de cualquier accin que se vaya a ejecutar. Se debe ser claro en sealar la naturaleza y los objetivos del procedimiento, los beneficios que obtendr el paciente, pero tambin en explicar las posibles complicaciones o efectos adversos que se pudieran ocasionar o esperar. Es vital, no slo que el paciente firme el Consentimiento Informado (Incluido en la Historia Clnica Unificada) donde el paciente consigna su voluntad y deseo para ser atendido en consulta, as como su permiso para ejecutar acciones que l entienda, comprenda, siendo capaz de explicar el procedimiento que se le va a realizar, as como explicarle las posibles complicaciones que se pueden presentar. Cuando se trate de menores o pacientes en situacin de discapacidad, es importante la firma del consentimiento informado por parte del acudiente o responsable que lo acompaa.
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INDICACIONES POSQUIRRGICAS Sugiera a su paciente que: Haga uso de las medidas fsicas para el control de la inflamacin: para el primer da, hielo con el fin de generar vasoconstriccin y a partir del tercer da terapia de calor hmedo con el fin de producir vaso dilatacin. Se debe recomendar al paciente que la utilizacin de estos medios fsicos deben ser de carcter extraoral y con proteccin, para que no se queme o lesione. En el caso del hielo recomiende a su paciente utilizar una toalla o guante para hielo; y en el caso del calor envolver una bolsa para agua caliente en una toalla hmeda con el fin de aplicar calor hmedo. 2. Sea preciso y reiterativo con su paciente acerca de la necesidad de tomar los medicamentos prescritos por usted, y en las dosis y tiempos estipulados. 3. Limite el ejercicio fsico con el fin de evitar hemorragias e inflamacin posquirrgica. 4. Mantenga hbitos alimenticios normales, con el fin de no alterar los procesos de cicatrizacin debido a hipo proteinemias por estados carenciales, y que no consuma alimentos irritantes. 5. No ingiera alimentos con pitillo ya que podra desalojarse el cogulo por succin inapropiada. 6. No consuma bebidas alcohlicas, ni fume en el posquirrgico. 7. Ante la presencia de hemorragia posoperatoria que no cede con medidas locales de presin, acuda al centro asistencial, con el fin de ser valorado nuevamente. 8. Asista a controles posoperatorios con puntualidad, con el fin de evaluar cicatrizacin y retirar las suturas. 9. No se asolee ni exponga a altas temperaturas. 10. No se automedique bajo ningn supuesto; que en caso de dolor severo o evidencia de infeccin, acuda al centro asistencial. As mismo recomindele que no solicite formulacin de medicamentos va telefnica; infrmele que debe pedir valoracin clnica. 11. No escupa en las siguientes horas al procedimiento quirrgico con el fin de evitar sangrados o desalojo del cogulo, as como no introducir palillos ni otros objetos en el lugar del procedimiento. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS De acuerdo con el Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB III (1998), se concluye que en las necesidades de tratamiento en denticin permanente (Cuadro 81), la exodoncia o extraccin dentaria es mayor en la zona rural que la urbana, asimismo, que el mayor porcentaje de pacientes que requieren exodoncia estn en el sistema No afiliado (2,3 %), seguido de los subsidiados con (2,2%). Igualmente el grado de escolaridad para la necesidad de Exodoncia, es mayor en los pacientes con primaria incompleta (2,7%). De la misma forma se evidencia que las necesidades de tratamiento para exodoncias, se incrementan con la edad: A los 12 aos necesidad de Exodoncia De 15 a 19 aos necesidad de Exodoncia De 20 a 34 aos necesidad de Exodoncia De 35 a 44 aos necesidad de Exodoncia Mayores de 55 aos necesidad de Exodoncia 0,3 % 0,7 % 1,7 % 2,1 % 3,0 % 1.
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1. EXODONCIA 1.1. EXODONCIAS EN PERMANENTES

CONTENIDOS
DEFINICIN
Teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuando sobre la 2 articulacin alvolo dentaria (sinartrosis). Es el procedimiento quirrgico de mayor ocurrencia en odontologa.
INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES PERMANENTES
Caries no restaurables. (CIE-10:K028). Prdida de soporte seo. (Indicacin periodontal) (CIE-10:KO81). Fracaso repetitivo de endodoncia convencional y no convencional. Trauma dento-alveolar que no permita la rehabilitacin final. Infecciones apicales refractarias, periodontitis apical crnica. (CIE10:K045). Infecciones de espacios profundos asociados. Transformacin Qustico-tumoral de sacos dentarios. (CIE-10:K090). Reabsorcin Radicular externa y/o interna. (CIE-10:K033). Rizoclasia de dientes vecinos. Pericoronitis. Traba de erupcin. (A dientes vecinos) Riesgo fractura mandibular. Neuralgias asociadas. Indicacin prostodntica. Indicacin ortodntica. Apiamiento. Previo a Ciruga Ortogntica y Reconstructiva.
CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES
1. Contraindicaciones locales. Infeccin aguda que amerite antibioticoterapia. Infeccin de las mucosas tales como Gingivitis Ulceronecrosantes o Gingivoestomatitis Herptica. Pericoronitis en etapa aguda. Irradiacin en la zona a intervenir en un lapso inferior a un ao. 2. Contraindicaciones sistmicas. Coagulopatas no tratadas. Ingesta de Bifosfonatos. Diabetes no compensada. Inmunodeficiencia (adquirida o medicamentosa). Otras patologas sistmicas no tratadas. (Angina de pecho, Asma 3 Sndrome Convulsivo , HTA, infarto reciente del miocardio).
TCNICA QUIRRGICA
Etapas: 1. Anestesia. 2. Sindesmotoma. 3. Luxacin. 4. Aprehensin. 5. Exodoncia propiamente dicha. 6. Revisin del alvolo. (Visual vs. exploracin con cureta de Lucas) 7. Verificacin del proceso hemosttico local. Cerciorarse que haya cogulo estable y que no haya sangrado importante.
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Instrumental para exodoncias por mtodo cerrado de dientes 4 permanentes. 1. Jeringa crpula. 2. Elevadores rectos. 3. Elevadores angulados. (Potts, Apicales, de Cryer o de bandera y de Winter 4. Frceps bsicos. 150, 151,16 (o Cuerno de Vaca), 69. 5. Cureta de Lucas. Instrumental bsico para exodoncias por mtodo abierto de dientes permanentes. Instrumental bsico antes descrito. Mango de bistur # 3. Periosttomo (Molt 9 o disector de Freer). Separador de colgajo (Minnesota, Seldin 23). Fresas quirrgicas de baja velocidad y tallo largo (redondas # 5, 6, 7, 8. Troncocnicas # 701, 702, 703). 6. Pinzas de diseccin con y sin garra. 7. Pinzas mosquito curva y recta. 8. Tijera para tejidos. 9. Tijera para sutura. 10. Cnula de succin. 11. Porta-agujas. 1. 2. 3. 4. 5.
TCNICA QUIRRGICA
Se orienta al control del dolor y a la antisepsia bucal.
MANEJO FARMACOLGICO
Ibuprofeno 400 - 600 mg. V.O. C/6 horas o Acetaminofn 500 mg. V.O. C/ 4 horas, segn evolucin del dolor. Gluconato de Clorhexidina al 0,2 % por 20-30 segundos. Usar 2 - 3 veces/da por cinco das.
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1.2. EXODONCIAS EN TEMPORALES

CONTENIDOS
DEFINICIN
Teraputica destinada a extraer el rgano dentario temporal actuando sobre la articulacin alvolo dentaria (Sinartrosis). Es el procedimiento quirrgico de mayor ocurrencia en odontologa peditrica.
INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES TEMPORALES
Caries no restaurables. (CIE-10:K028). Prdida de soporte seo. (Indicacin periodontal) (CIE-10:K081). Fracaso del tratamiento endodntico. Infeccin apical persistente (CIE-10:K045). Trauma dentoalveolar. (Fracturas coronales (CIE-10:S025) o radiculares). Infeccin de espacios profundos asociados. Reabsorcin radicular externa. (CIE-10:KD45). Anquilosis. (CIE-10:K035). Incorrecta reabsorcin. Reabsorcin extrema que represente riesgo de deglucin o bronco aspiracin. Traba para la erupcin de dientes subyacentes. Como estrategia de gua de erupcin. Exfoliacin retrasada.
CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES
CONTRAINDICACIONES LOCALES. Infeccin aguda que amerite antibitico terapia. Infeccin de las mucosas, tales como Gingivitis lcero Necrosantes o Gingivoestomatitis Herptica. (CIE-10:K055). Irradiacin en la zona a intervenir en un lapso inferior a un ao.
TCNICA 5 QUIRRGICA
Evite la utilizacin de instrumentos como: pinza Cuerno de Vaca, o elevadores grandes. Genere fuerzas de menor magnitud al luxar o al aprehender por la mayor elasticidad del hueso. Cuando ocurren fracturas de las races a diferencia del diente permanente, no se puede ser agresivo, siempre hay que recordar la presencia de un diente permanente subyacente, por consiguiente evale el balance riesgo-beneficio de intentar remover dicho segmento o dejarlo en observacin. Los movimientos de luxacin en los dientes anteriores deben orientarse ms hacia vestibular, porque conviene recordar que los grmenes de los permanentes anteriores se ubican por lingual de los temporales. Se complementa la maniobra aprehendiendo, rotando y extruyendo simultneamente. Los molares se luxan y eliminan igual que los permanentes.
MANEJO FARMACOLGICO
TERAPIA ANALGSICA Acetaminofn, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas V.O. Mantenga segn evolucin del dolor.
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1.3. COMPLICACIONES 1.3.1. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 1.3.1.1. FRACTURA RADICULAR (CIE-10:S025)

CONTENIDOS
Fuerzas excesivas y mal aplicadas. Dilaceracin radicular. Anquilosis. (CIE-10:K035) Pobre valoracin radiogrfica previa. Alta densidad sea. Caries extensas. Deficiente escogencia del instrumental. Hipercementosis. (CIE-10:K034). Races muy largas. Pacientes adultos mayores. Jeringa crpula. Agujas para anestesia. Mango de bistur # 3. Hoja de bistur # 15. Periosttomo. (Molt 9 o disector de Freer). Separador de Colgajo. (Separador de Minnesota o Seldin 23). Micromotor. Cnula o eyector adecuados. Fresas. (redondas o troncocnicas, # 4 5 y/o 702, 703) Jeringa para irrigacin. Suero fisiolgico o Agua destilada. Elevadores rectos de diferente calibre. (p. ej # 32, 33, otros). Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinza de diseccin para sutura- Adson. Porta-agujas. Sutura. (Seda o Vicryl 3/0 4/0). Tijeras. Gasas. Esponjas hemostticas. Revise y encuentre el factor causal. Realice un colgajo para mtodo abierto. Elimine los restos radiculares mediante osteotoma y/o odonto seccin. Irrigue cuando utilice instrumental rotatorio. Limpie y revise el alvolo. Suture y formule con analgsicos y antibiticos si fuere necesario de acuerdo al caso. Programe cita control y retiro sutura. Si no es viable la remocin quirrgica remita el especialista.
ETIOLOGA
INSTRUMENTAL Y MATERIAL
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
Se orienta al control del dolor y a la antisepsia bucal. Ibuprofeno 400 - 600 mg. V.O. C/6 horas o Acetaminofn 500 mg. V.O. C/4 - 6 horas. Segn evolucin del dolor. Gluconato de Clorhexidina al 0,2 % por 20 - 30 segundos. Usar 2 - 3 veces/da por cinco das.
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1.3.1.2. FRACTURA DE INSTRUMENTOS

CONTENIDOS
Jeringa crpula. Agujas para anestesia. Mango de bistur # 3. Hoja de bistur # 15. Periosttomo. (Molt 9 disector de Freer). Separador de Colgajo. (Separador de Minnesota o Seldin 23). Micromotor. Cnula o eyector, adecuados. Fresas. (redondas o troncocnicas, # 4 5 y/o 702, 703).
INSTRUMENTAL Y MATERIAL
Jeringa para irrigacin. Suero fisiolgico o Agua destilada. Elevadores rectos de diferente calibre. (p. ej # 32, 33, otros) Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinza de diseccin para sutura Adson. Porta-agujas. Sutura. (Seda o Vicryl 3/0 4/0). Tijeras. Gasas. Esponjas hemostticas.
Planee la remocin del fragmento metlico sin perder de vista el objetivo quirrgico. Para ello se requieren las mejores condiciones de visibilidad del sitio que aloja el fragmento (luz, succin y eventualmente disear un colgajo).
MANEJO CLNICO
De necesitarse un colgajo, los elementos que se requieren son los mismos sugeridos para eliminar un pice radicular, pero adicionando la ayuda que provee una pinza mosquito muy delgada o eventualmente una pinza algodonera. Si las maniobras no tienen xito, y el balance riesgo-beneficio no es bueno, remita al especialista pero siempre debe estar acompaada de una buena informacin e instruccin al paciente.
Se orienta al control del dolor, inflamacin y a la antisepsia bucal. ADULTOS: 1. Ibuprofeno 400 - 600 mg V.O. C/6 horas. O Acetaminofn 500 mg. V.O. C/4 - 6 horas. Segn evolucin del dolor. 2. Gluconato de Clorhexidina al 0,2% por 20 - 30 segundos. Usar 2 - 3 veces/da por cinco das. NIOS 1. Acetaminofn, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. V.O. Mantenga Segn evolucin del dolor.
MANEJO FARMACOLGICO
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1.3.1.3. LESIN DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS Y DURO) (CIE-10:K062)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Es la injuria que reciben los tejidos duros y blandos, de manera accidental, con los instrumentos cortantes, rotatorios o de separacin. Como resultado de manejo impropio de fuerzas por parte del operador. Movimientos bruscos del paciente. Inadecuada visibilidad durante el procedimiento. Deterioro de los instrumentos. Manejo inadecuado de qumicos de esterilizacin en fro. Cuando se trate de lesiones compatibles con trauma dentoalveolar de algn tipo, la instruccin del caso debe verse en las guas correspondientes a Enfermedad Pulpar o en el captulo correspondiente de sta misma Gua. Laceraciones en tejidos blandos requerirn bsicamente control de hemostasia y sutura si la longitud de la herida as lo amerita. Se sugiere suturar heridas superiores a 8 mm., previa regularizacin de los bordes de la herida. Se disea una elipse en el sentido de los pliegues mucosos para proveer una herida lineal cuando se suture. Si la herida involucra en algn trayecto de su recorrido la unin muco cutnea del labio, se recomienda remitir con especialista. (Cirujano Plstico, Cirujano Mxilofacial a un Nivel II o III de atencin). TERAPIA ANALGSICA 1. Ibuprofeno 400-600mg. V.O. C /6 horas o Acetaminofn 500 mg. V.O. C/4 - 6 horas. Segn evolucin del dolor.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
2. Cuando se trate de abrasiones (CIE-10:K031) provocadas con el tallo de una fresa de baja velocidad, lave la zona abrasionada y cubra con vaselina o eventualmente con un ungento antibitico como cido Fusdico, pomada, aplicar dos veces al da en el rea afectada Nitrofurazona, pomada, aplicar dos veces al da en el rea afectada.
1.3.1.4. FRACTURA MANDIBULAR (CIE-10:S026)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Las fracturas mandibulares durante una exodoncia son desafortunados accidentes consistentes en la prdida de la continuidad sea mandibular, desde la cresta alveolar hasta la basal. Su ocurrencia no es frecuente. Fuerzas excesivas y/o mal aplicadas. Inadecuado uso de cinceles. Molares incluidos (en posicin C de clasificacin de Gregory y Pell) muy cercanos al borde inferior. Lesiones qusticas o tumores asociados. (CIE-10:K098). Altura deficiente del cuerpo mandibular. (Atrofia alveolar). Suspenda el procedimiento. Informe completa y adecuadamente al paciente. Remita a especialista a un Nivel de atencin II o III Nivel.
1. TERAPIA ANALGSICA ADULTOS: Ibuprofeno 600 - 800 mg. C/6 horas o Diclofenaco Sdico 75 mg. IM C/8 horas, si no es viable la va oral. Segn evolucin del dolor. NIOS: Acetaminofn, 10 mg/Kg. C/4 - 6 horas. No sobrepase 1,2 gramos/da V.O. Mantenga Segn evolucin del dolor. 2. Delegue la prescripcin de antibiticos al cirujano, el mismo da.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
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FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD (CIE-10:S024)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Consiste en la ruptura accidental de la tuberosidad del maxilar superior, durante las exodoncias de terceros molares superiores incluidos o erupcionados, o bien de cualquiera de los molares superiores. Dilaceracin radicular pobremente evaluada en perodo preoperatorio. Hipercementosis (CIE-10:K034) pobremente evaluada en perodo preoperatorio. Anquilosis dental. (CIE-10:K035) Tuberosidad maxilar con predominio exagerado de hueso esponjoso y/o cortical delgada y frgil. Fuerza desmedida y mal aplicada. Utilizacin exagerada del frceps. Regularice el reborde con lima para hueso, gubia o fresa quirrgica. No requiere manejo especial, excepto suturar, si no hay comunicacin oroantral. Revise el alvolo en busca de fragmentos seos libres desperiostizados, y elimnelos. Evale la posibilidad de suspender el procedimiento y remita a Nivel II o III de atencin, con el cirujano Mxilofacial.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
1. TERAPIA ANALGSICA Ibuprofeno 600-800 mg. C/6 horas. O Diclofenaco Sdico 75 mg. IM C/8 horas, si no es viable la va oral. Segn evolucin del dolor. Delegue la prescripcin de antibiticos al cirujano.
1.3.1.5. LUXACIN Y/O FRACTURA DE DIENTES VECINOS(CIE-10:S025)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Es la injuria a los tejidos dentales o dentoalveolares vecinos ocurrida durante una exodoncia. Podra incluir cualquiera de los estados clnicos que clasifica el trauma dentoalveolar o tan slo el desalojo de restauraciones grandes o pequeas de los dientes vecinos. Fuerzas apoyadas equivocadamente. Seleccin inadecuada de palancas. Golpe con el dorso del frceps. Fije y ferulice (segn gua de manejo propuesta para enfermedad pulpar CIE-10:K040). Haga reconstruccin con materiales plsticos, si es el caso. Remita a endodoncia. Informe al paciente el proceso a seguir.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
1. TERAPIA ANALGSICA Ibuprofeno 600 - 800 mg. C/6 horas o acetaminofn 500 mg. C/6 horas o Diclofenaco Sdico 75 mg. IM C/8 horas, si no es viable la va oral. Segn evolucin del dolor.
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1.3.1.6. COMUNICACIN ORO-ANTRAL (CIE-10:T819)

CONTENIDOS
Se presenta durante una exodoncia generalmente de molares superiores, por ruptura del sptum seo que separa la cavidad sinusal y los pices de los molares superiores, aunque se describen accidentes como este por neumatosis que se extienden hasta los premolares, establecindose comunicacin entre cavidad oral y seno maxilar. De poca ocurrencia en nios. Neumatosis de Seno Maxilar. Alteracin del piso sinusal por infeccin del seno maxilar. Dilaceracin radicular. Hipercementosis (CIE-10:K034). Fuerzas desmedidas con elevador. Curetaje irracional del fondo alveolar. Lesiones apicales extensas. Cortical del piso del seno maxilar delgada.
DEFINICIN
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
Realice un lavado generoso del alvolo y succin puntual en fondo alveolar en busca de posibles restos radiculares pequeos o esquirlas seas. Evale con radiografas la presencia de posibles fragmentos dentales en el fondo alveolar o en la luz del seno maxilar. De ser positivo el hallazgo, antes mencionado, suture el alvolo y remita al especialista. De ser positiva la prueba de Valsalva y negativo el hallazgo de pices en el seno, coloque una esponja absorbible en el alvolo, procure una sutura que no se base en rotacin de colgajos y remita inmediatamente al cirujano Mxilofacial, con previa prescripcin de antibioticoterapia. Indique evitar estornudos, esfuerzo fsico, natacin. Se recomienda no sonar fuertemente las fosas nasales. Realice control radiogrfico. Rx. periapicales y/o extraorales para senos maxilares. (Rx. Waters).
1. ANTIBITICOTERAPIA PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/ 8 horas, por una semana SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. 2. Recomiende realizar lavado con Solucin salina normal tibia y jeringa (sin aguja) por la fosa nasal del lado afectado, 3 o 4 veces en el da. 3. Ordene el uso de descongestionantes nasales del tipo Oximetazolina gotas 2 - 3 gotas en cada fosa 2/veces al da y antigripales convencionales C/12 horas 2/veces al da.
MANEJO FARMACOLGICO
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1.3.1.7. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS VECINOS (CIE-10:T819)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Es el desplazamiento de dientes durante la exodoncia bien sea por mtodo cerrado o abierto, a cavidades como el seno maxilar, fosa infratemporal, espacio submandibular. Vecindad muy estrecha con espacios anatmicos. Inadecuado bloqueo de fondos de colgajos con separadores quirrgicos. Mala orientacin de la fuerza al hacer la exodoncia.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
Si el diente o resto dental se puede observar, mejore las condiciones de visibilidad a travs de separadores adecuados, luz y succin. Procure aprehender el resto dental con una pinza mosquito o utilizando elementos curvos como Curetas de Lucas para impulsarlo hacia una zona que facilite su atrapamiento. Si lo anterior no es posible, suspenda el procedimiento y remita y al especialista en un Nivel II o III de atencin. Es lo ms recomendable. Si el paciente traga el diente recurra al servicio de urgencias del hospital.
Si logr recuperar el diente como se describi antes, limite su manejo farmacolgico a : 1. TERAPIA ANALGSICA: Ibuprofeno 400 - 600 mg. V.O. C/6 horas o Acetaminofn 500 mg. V.O. C /4 - 6 horas. 2. ANTIBITICOTERAPIA:
MANEJO FARMACOLGICO
PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125 - 250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg., V.O., C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana.
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1.3.1.8. LUXACIN O DISLOCACIN ACCIDENTAL DE ATM (CIE-10:S033)

CONTENIDOS
Es el desalojo sbito del cndilo mandibular de su cavidad articular durante la exodoncia. Se expresa como un espasmo brusco y doloroso que obliga al paciente a hacer como acto reflejo, un masaje de la articulacin comprometida, seguida de imposibilidad para cerrar la boca, ni voluntariamente ni a travs de manipulacin sencilla.
DEFINICIN
Predisposicin anatmica del paciente expresada como hipermetra bucal (apertura extrema).
ETIOLOGA
Aplicacin de fuerzas exageradas que desplacen el cndilo. (frceps). Procedimiento muy prolongado.
MANEJO CLNICO
Reduzca la luxacin. La maniobra utilizada consiste en que la/el odontloga (o) se ubique detrs del paciente con la silla en posicin vertical a 90 grados, apoyando bimanualmente los dedos pulgares sobre las lneas oblicuas externas y con los restantes dedos de cada mano soportando el borde inferior del cuerpo mandibular. Se manipula a continuacin el segmento sobre el que estn los dedos pulgares hacia abajo y atrs, llevando la mandbula a su posicin normal. Lo anterior es de fcil ocurrencia si la luxacin fue reciente. Si no es as, la espasticidad de los msculos y ligamentos harn imposible estas maniobras y se requerir apoyo especializado, de tipo mdico, para lograr relajacin controlada con medicamentos y reducir la luxacin.7 A continuacin, estudie la evolucin del procedimiento, decida si se cancela o si existe la posibilidad de terminarlo. Medios fsicos: recomiende la aplicacin de medidas locales tendientes a controlar la inflamacin articular. Hielo durante las primeras 24 horas, seguido de calor hmedo (paos calientes), con incremento de la movilidad mandibular.
MANEJO FARMACOLGICO
1. TERAPIA ANALGSICA: Ibuprofeno 400 - 600 mg. V.O. C/6 horas o Acetaminofn 500 mg. V.O. C/ 4 - 6 horas. Segn evolucin del dolor.
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1.3.1.9. HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA

CONTENIDOS
DEFINICIN
Sangrado abundante en capa o pulstil, que puede producirse durante la extraccin o inmediatamente despus de retirado el diente de su alvolo. Las lesiones crnicas apicales o periodontales no eliminadas provocan sangrados pasivos importantes, en virtud de la gran vascularidad que les confiere su condicin de eventos inflamatorios. Gingivitis, la gran vascularidad de la enca marginal provoca sangrado anormal. Lesin en vasos de mediano o mayor calibre, durante las maniobras de luxacin o aprehensin dental, con los instrumentos o bien con los pices. Lesiones vasculares subyacentes. Coagulopatas. Utilizacin de medicamentos como antiagregantes o anticoagulantes. Por ejemplo: cido Acetil Saliclico, Warfarina, Heparina, otros.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
Remueva cogulos y realice observacin juiciosa del alvolo. Haga curetaje del alvolo si se encuentran restos de lesin apical o periodontal remanente. Realice presin constante por 10 minutos utilizando gasas estriles hmedas alojadas cuidadosamente en el alvolo con el extremo de la Cureta de Lucas o el periosttomo. Suture. Si hubo colgajo, procure un cierre primario suturando. Si no cede el sangrado, coloque material hemosttico en el alvolo. Puede utilizar puntos de sutura para ayudar a mantenerlo en posicin. Haga bruido, con el dorso de la Cureta de Lucas o con un bruidor de bola estril, si se concluye que el sangrado proviene de los capilares de la cortical alveolar. Cauterice. Si se cuenta con el equipo, se puede realizar, pero no se recomienda en el maxilar inferior cerca de estructuras como el nervio alveolar o el mentoniano. Recomiende al paciente, la aplicacin de medios fsicos como el hielo durante las primeras 24 horas as como la presin de la gasa durante 30 a 45 minutos. D recomendaciones al paciente sobre cuidados para el cogulo. Advierta al paciente no realizar enjuagues bucales a manera de buches fuertes ya que desalojan el cogulo, as como escupir fuertemente o introducir la lengua entre el alvolo durante el perodo posoperatorio inmediato.
Si tiene a mano utilice procoagulantes o hemostticos del tipo:
MANEJO FARMACOLGICO
Celulosa oxidada. Colgeno hemosttico. Esponja de gelatina reabsorbible.
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1.3.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 1.3.2.1. ALVEOLITIS (CIE-10:K103)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Alteracin del proceso cicatrizal de un alvolo,caracterizada fundamentalmente por la prdida total o parcial del cogulo, acompaada de dolor intenso, lancinante, irradiado, hemifacial e incapacitante. Trauma transoperatorio. Infeccin local subyacente. Utilizacin de anestsicos con vasoconstrictor. Perodos transoperatorios muy largos. Anestesia intraligamentaria. Presencia de focos infecciosos adyacentes Se considera que varios factores participan directa o indirectamente acelerando el proceso fisiolgico de la fibrinlisis; tambin se atribuye a efecto mecnico local deletreo sobre el cogulo durante el evento quirrgico. Ingesta anticonceptivos orales. (Estrgenos exgenos). Utilizacin de vasoconstrictor. Incidencia mayor en mandbula, por el tipo de irrigacin de la misma. Alcoholismo. Fumadores. (Nicotina). Descuido en el postoperatorio por parte del paciente. Falta de sutura en el alvolo.8
ETIOLOGA
FACTORES PREDISPONENTES
MANEJO CLNICO
PROPUESTA 1 1. Lave en forma profusa con suero fisiolgico tibio. 2. No curete el alvolo. 3. Seque el alvolo con gasa. 4. Haga sedacin local alveolar con torunda de algodn impregnada en Eugenol. (7 minutos), exprima muy bien la torunda. 5. Retire la torunda. No lave. 6. Realice taponamiento mecnico. (Cinta gasa yodoformada con 3 o 4 cms. por tres das). 7. Realice eventual repeticin del proceso a los tres das si la sintomatologa no remite completamente o persiste intensa. 8. No utilice anestsico. De anestesiarse, no se use vasoconstrictor. 9. Acoja esta propuesta si tiene la certeza de poder retirar de nuevo el tapn mecnico. PROPUESTA 2 Siga los primeros cinco pasos de la anterior propuesta pero adems instruya al paciente sobre la eliminacin del detritus, utilizando jeringa con suero fisiolgico durante las maniobras diarias de higiene oral. (Utilice esta propuesta si no dispone de elementos necesarios para hacer taponamiento mecnico).
MANEJO FARMACOLGICO
TERAPIA ANALGSICA: Ibuprofeno 600 - 800 mg. V.O. C/6 - 8 horas hasta que remita sintomatologa o Acetaminofn - Codena 500 mg. V.O. C/6 - 8 horas, como alternativa.
35
1.3.2.2. HEMORRAGIA (CIE-10:T810)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Sangrado inesperado en capa o pulstil, que puede producirse inmediatamente despus de retirado el diente de su alvolo o bien durante el perodo postoperatorio inmediato. Las mismas causas del transoperatorio (ver tem correspondiente). Ingesta de medicamentos que intervengan en procesos de coagulacin. Alteracin de procesos de fibrinlisis. Coagulopatas. Elevacin de presin arterial postoperatoria. Descuido a las recomendaciones tcnicas dadas por la/el odontloga (o), tales como presin adecuada con la gasa, invasin del alvolo con elementos extraos o la misma lengua, enjuagues agresivos que desalojen el cogulo del alvolo.
LOCAL * Siga las recomendaciones de manejo local planteadas en el tem correspondiente en complicaciones intraoperatorias. * Evale el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia. * Si resultan intiles las maniobras, no las prolongue (riesgo de shock hipovolmico en su consulta) y remita al especialista en ciruga en el Nivel II o III de atencin.
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
SISTMICO * Evale los signos vitales del paciente. En ocasiones el sangrado llega a tener repercusiones en el equilibrio hemodinmico del paciente, generando signos de Hipovolemia, como palidez mucocutnea, sudoracin, hipotensin, taquicardia hasta leves alteraciones del estado de conciencia. Solicite interconsulta con medicina general o con hematologa.
MANEJO FARMACOLGICO
No requiere.
1.3.2.3. EQUIMOSIS
CONTENIDOS
Es la expresin secundaria de sangrado previo subyacente, que migra por planos subdrmicos y que clnicamente se presenta como una mancha inicialmente de color rojo vino seguida de una coloracin posterior verde y terminando amarillenta antes de desaparecer espontneamente. Coincide esta policroma con los diferentes estados de metabolismo de la hemoglobina. Sangrado trans o postoperatorio. Manejo brusco de tejidos durante el procedimiento. Edad avanzada del paciente. La fragilidad y laxitud tisular del paciente mayor, facilita la aparicin de las equimosis. Explique al paciente las posibles causas de la situacin. Slo requiere aplicacin de calor hmedo en la zona. No requiere.
DEFINICIN
ETIOLOGA
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
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2. PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO

La infeccin odontognica se constituye en la infeccin ms comn de la regin cervicofacial. A pesar de ser fcil de controlar, en algunas ocasiones y dependiendo de ciertas circunstancias, se pueden presentar complicaciones que agravan o retrasan el curso de recuperacin y cicatrizacin fisiolgica. El punto central para establecer un adecuado manejo y teraputica es establecer un diagnstico oportuno que permitir la resolucin del proceso infeccioso en forma rpida y eficaz. La (el) odontloga (o) debe estar en capacidad de limitar sus acciones de acuerdo con la magnitud de lo encontrado y proceder a la remisin a niveles superiores. Las Tablas que presentamos a continuacin muetran en forma clara, los aspectos ms importantes que permiten establecer un adecuado diagnstico y por consiguiente un correcto manejo, de acuerdo con el anlisis e interpretacin de las caractersticas clnicas (signos y sntomas), as como los hallazgos radiogrficos, etiologa y establecimiento de diagnsticos diferenciales.
2.1.
CELULITIS (CIE-10:L032)
CONTENIDOS
DEFINICIN
Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo, ocasionada por procesos infecciosos odontognicos que se diseminan en espacios intersticiales aponeurticos, afectando tanto los aledaos a las estructuras dentales vecinas, como los distantes a ellas.9 Deformacin de contorno extraoral. Borrado de surcos faciales. Piel tensa y brillante. Piel con coloracin violcea o eritematosa. Foco odontgeno evidente. Limitacin en la funcin. Calor local a la palpacin. Dolor a la palpacin. Hipometra en apertura Restos radiculares con lesiones apicales. Periodontitis. Dientes en erupcin. Lesiones radiolcidas de origen infeccioso. Focos infecciosos evidentes como caries con compromiso de cmara, tratamientos endodnticos defectuosos, fracturas radiculares, entre otros. Adinamia. Malestar general. Fiebre: Mayor a 38 C. Escalofros. Taquicardia: frecuencia cardaca mayor a 90 pulsaciones /minuto Pulso dbil e irregular. Dolor agudo, pulstil e irradiado. Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 20 ciclos/minuto.
CARACTERSTICAS CLNICAS
HALLAZGOS RADIOGRFICOS
HALLAZGOS GENERALES
1. ORIGEN ODONTOGNICO
ETIOLOGA GENERAL
a. Origen pulpar. b. Proceso relacionado con el entorno dental (ej: pericoronitis o abscesos periodontales).
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2. ORIGEN TRAUMTICO a. Traumatismos dentoalveolares. b. Contusiones. c. Luxaciones.
ETIOLOGA GENERAL
3. ORIGEN NO ODONTOGNICO a. b. c. d. e. Osteomielitis. Sinusitis maxilar, causada por una complicacin dentaria o por traumatismos. Infecciones de las glndulas salivales: parotiditis, submaxilitis, entre otras. Infecciones drmicas: foliculitis, dermatitis pigenas (erisipela), entre otras. Infecciones ganglionares, como consecuencia de cualquier lesin mencionada anteriormente.
IDENTIFICACIN DE LA LESIN Verifique si se cumplen los criterios clnicos explicados anteriormente. DESARROLLO DE LA ALTERACIN Defina tiempo de evolucin. Defina situaciones odontognicas previas a la aparicin de la deformacin de contorno: Odontalgias severas. Dolor periodontal. Pericoronitis. Defina tratamiento recibido. EXAMEN DE LA LESIN Defina la extensin de la lesin. Defina los espacios aponeurticos comprometidos. Identifique posibles riesgos por extensin a espacios crticos. Identifique el foco odontognico de la infeccin.
PROCESO DIAGNSTICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Cuadro Hemtico. Se puede observar: Leucocitosis: valor superior a 8.000. Velocidad sedimentacin globular aumentada.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Enfisema (CIE-10:J43). Adenitis. Sialoadenitis aguda. Edema angioneurtico. Trauma facial. Parotiditis. (CIE-10:B269). Celulitis en piel: el origen, puede ser por infecciones cutneas o reacciones a picaduras de insectos que generan deformacin de contorno; la causa odontognica no es evidente.
CONTROL DEL FOCO ODONTGENO Realice apertura cameral para obtener drenaje, haga ambientacin del conducto y alivie la oclusin. Haga instrumentacin periodontal, detartraje, eliminacin de tejido de granulacin. Realice la exodoncia una vez se obtengan concentraciones plasmticas sanguneas adecuadas (Tercer da despus del inicio de la antibiticoterapia inicial) y que la celulitis este en franca disminucin o etapa fra. Remita al especialista en caso que con las medidas anteriormente sealadas, no se evidencie resolucin del problema.
MANEJO CLNICO
38
1. TERAPIA ANTIBITICA: PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O C/6 horas, por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg peso V.O. C/6 horas, por una semana. 2. TERAPIA ANALGSICA Ibuprofeno 600 - 800 mg. V.O. C/6 - 8 horas hasta que remita sintomatologa, o acetaminofn-codena 500 mg. V.O. C/6 - 8 horas.
MANEJO FARMACOLGICO
COMPLICACIONES
Compromiso simultneo de espacios aponeurticos. Extensin a cavidad craneal. Trombosis del Seno Cavernoso. Sepsis generalizada. Cuando la celulitis afecte topogrficamente a los espacios profundos. Cuando se sospeche alta virulencia del germen. Cuando se sospeche o conozcan estados de inmunodepresin. Cuando exista rpida propagacin entre espacios contiguos. Cuando exista resistencia a la antibiticoterapia inicial. Fiebre persistente > 39 C. Hipotermia marcada. Pacientes con deterioro uni o multiorgnico. Leucocitosis > 12.000 con desviacin izquierda. Leucopenia. Deglucin limitada. Deshidratacin. Trismus. Compromiso de la va area. Sospecha de inmunodeficiencia.
CRITERIOS DE REMISIN
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
2.2. ABSCESO (CIE-10:K122)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Coleccin localizada de pus en un tejido ocasionado por degeneracin tisular asociado a multiplicacin bacteriana.
Deformacin de contorno bien delimitada. Fluctuante a la palpacin. Zona eritematosa relacionada. Los dientes relacionados muestran pruebas de vitalidad negativas. Adenopatas regionales dolorosas. Dolor moderado y localizado. Procesos cariosos con compromiso de cmara. Lesiones apicales. Periodontitis apical crnica. (CIE-10:K053). Fracturas dentales y/o alveolares. Trauma mandibular.
CARACTERSTICAS CLNICAS SIGNOS Y SNTOMAS
39
1. IDENTIFICACIN DE LA ALTERACIN: las caractersticas clnicas descritas anteriormente facilitan su identificacin. El paciente consulta por la tumefaccin presente. 2. DESARROLLO DE LA ALTERACIN: generalmente previo a la coleccin de pus, el paciente refiere dolor espontneo y severo. La tumefaccin presenta un crecimiento lento por lo que este es un proceso infeccioso crnico. Es importante conocer el tratamiento farmacolgico previo e identificar cmo ste pudo modificar la evolucin normal de la enfermedad.
PROCESO DIAGNSTICO
3. EXAMEN DE LA ALTERACIN: la coleccin de pus tiene forma de domo bien delimitado, la cual flucta a la palpacin, y presenta un dolor entre leve y moderado al examen. Se debe buscar el origen de la infeccin, examinando las estructuras dentales adyacentes y definiendo su estado pulpar (Ver Gua de Terapia Pulpar). En caso de abscesos orofaciales, es importante definir el espacio aponeurtico comprometido para establecer el riesgo presente. 4. DIAGNSTICO DEFINITIVO: la alteracin debe cumplir con la mayora de criterios clnicos expuestos incluyendo el origen odontognico de la lesin para realizar el diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS NO ODONTOGNICAS Procesos infecciosos localizados en piel como infeccin por estafilococos. Respuesta a la presencia de cuerpo extrao en piel o picadura de insecto. Quistes de desarrollo odontognico. Sialoadenitis. Adenitis cervical.
DRENAJE DE LA ACUMULACIN PURULENTA Establezca una va de drenaje para el material purulento. Se sugiere que slo en Nivel I, se realice el drenaje de abscesos dentoalveolares y submucosos. Drenajes ms complejos deben ser emitidos a Niveles de atencin superiores. ANESTESIA Utilice tcnicas tronculares, o lo ms alejado al sitio de la infeccin si la situacin lo permite. 1. INCISIN Con una hoja de bistur nmero 15 realice una incisin de aproximadamente un centmetro de extensin y 5 mm. de profundidad. Escoja un sitio en declive donde la gravedad permita la eliminacin del contenido purulento. Ubique la incisin en mucosa sana. Evite hacer la incisin donde se observa la pstula, en la cima de la deformacin de contorno, pues la mucosa se encuentra atrofiada en este punto y la cicatrizacin se puede afectar, porque el tejido lesionado se encuentra hipxico y con posibilidades de necrosarse. Al hacer la incisin intraoral se debe tener especial atencin con el nervio mentoniano, vasos palatinos, y conductos de excrecin glandular.
MANEJO CLNICO
40
1.
DEBRIDAMIENTO
Con este procedimiento se pretende romper las bandas fibrosas que dificultan la salida de microorganismos y fragmentos tisulares necrosados. Hay adems un beneficio sintomtico puesto que con la descompresin cede parcialmente el dolor. Se suele realizar con una pinza hemosttica curva paralela a los accidentes anatmicos. Se debe realizar una completa exploracin de todos y cada uno de los espacios afectados, de forma suave y en todas las direcciones, para romper las posibles tabicaciones del absceso. 2. Realice una presin leve en la base del absceso para facilitar el drenaje. 3. Lave dentro de la incisin con suero fisiolgico y espere a que la coleccin de pus termine de salir.
MANEJO CLNICO
4. Si la coleccin de pus es extensa y se considera que va a haber un drenaje posterior, inserte un dren de tipo PEN-ROSE con tela de caucho dentro de la incisin y mantngalo en posicin con un punto simple de sutura. No deben utilizarse gasas como drenajes, ya que impiden el drenaje y son un reservorio de grmenes. 5. Cite a controles diarios para realizar lavados dentro de la cavidad a travs del dren. 6. Evale la evolucin del proceso; cuando observe resolucin con ausencia de exudado purulento retire el dren. ELIMINACIN DEL FOCO ODONTGENO Despus de disminuir los signos y los sntomas, realice la exodoncia del diente causal, aplicando los conceptos expuestos anteriormente en relacin con la tcnica anestsica. Tenga en cuenta que antes de hacer la exodoncia no debe haber coleccin de pus en la zona, para evitar la dispersin del exudado en el proceso alveolar. Despus de la exodoncia, irrigue abundantemente con solucin salina, para eliminar completamente los restos de pus.
MANEJO FARMACOLGICO
1. ANTIBITICO TERAPIA INICIAL PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg. peso, V.O. C/6 horas, por una semana. 2. TERAPIA ANALGSICA Ibuprofeno 600-800 mg. V.O. C/6 - 8 horas hasta que remita sintomatologa o Acetaminofn-codena 500 mg. V.O. C /6 - 8 horas. 1. DRENAJE ESPONTNEO: formacin de cicatrices en forma de estrella en la piel de difcil reparacin.
COMPLICACIONES
2. SEPSIS: compromiso sistmico generalizado que produce debilitamiento, adinamia, fiebre, sudoracin.
41
2.3. PERICORONITIS (CIE-10:K0522)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Proceso infeccioso agudo que afecta los tejidos blandos circundantes a la corona de un diente en erupcin. SIGNOS: Presencia de diente semierupcionado o en proceso de erupcin. Deformacin de contorno de los tejidos blandos circulantes. Eritema. Presencia de irritantes locales (placa, clculo, cuerpos extraos). Exudado en surco. Limitacin de la funcin (Trismus, dificultad para cerrar). Fiebre. SNTOMAS: Dolor constante de tipo opresivo. Imposibilidad de cerrar por la deformacin de contorno y el dolor causado. Dificultad para deglutir. Malestar general. Dolor a la palpacin
Diente en proceso de erupcin. Zona radiolcida relacionada con la corona del diente. Prdida sea como producto de enfermedad periodontal. Acmulo de detritus y placa bacteriana entre el tejido blando y la corona del diente en erupcin. Lesin periodontal (pericoronitis). Acmulo de pus alrededor de la corona del diente. (absceso pericoronal). Diagnstico con base en criterios clnicos. Diagnstico diferencial: QUISTES DE ERUPCIN (CIE-10:K090).
ETILOGIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. INSTRUMENTACIN - DRENAJE. Si el grado de diseminacin de la lesin lo permite, aplique anestesia troncular.

? Pida al paciente que haga un enjuague con Clorhexidina. ? Elimine todos los irritantes locales presentes. ? Drene el material purulento por surco. ? Haga un lavado abundante con suero fisiolgico. ? Si se observa un absceso franco, realice una incisin para drenar el
MANEJO CLNICO
material purulento. En el caso de terceros molares, extraiga el antagonista, si se observa trauma directo al ocluir.
2. INSTRUCCIONES. Suministre indicaciones al paciente, acerca de tcnicas de higiene especficas para la zona afectada, as como del uso de jeringas con agujas anguladas, y enjuagues orales antimicrobianos
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3. REMISIN: No intente remover el diente comprometido porque la anestesia no tendra efecto y se puede favorecer la diseminacin de la infeccin a otros espacios. Remita a Nivel II o III de atencin. 1. TERAPIA ANTIBITICA PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg peso V.O. C/6 horas, por una semana. 2. TERAPIA ANALGSICA Ibuprofeno 600-800 mg. V.O. C/6-8 horas hasta que remita sintomatologa o Acetaminofn-codena 500 mg. V.O. C /6-8 horas. Diseminacin de la infeccin a espacios aponeurticos como por ejemplo el submandibular o el farngeo lateral. Compromiso severo de la funcin. Sepsis. Fallas en la nutricin del paciente pueden aumentar la posibilidad de diseminacin de la infeccin y posteriores complicaciones.
MANEJO FARMACOLGICO
COMPLICACIONES
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3. LESIONES TRAUMTICAS DE LOS MAXILARES.

El trauma se define como dao intencional o no, causado por la exposicin brusca del organismo a fuentes o concentraciones de energa, mecnica, qumica, trmica o radiante que sobrepasa su capacidad de respuesta. En relacin con el trauma facial, ste se puede observar como una patologa frecuente que tiene una etiologa multifactorial y causa lesiones complejas que pueden ir desde el compromiso de tejidos blandos o rebordes alveolares, hasta fracturas de maxilares que afecten la funcin y la esttica del paciente. Por ejemplo, las fracturas mandibulares son las ms frecuentes, siendo motivo de numerosas consultas en los servicios de urgencias. Su etiologa viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara lo que puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisiarios). De igual forma las fracturas del tercio medio de la cara, son de gran complejidad pues comprometen estructuras importantes como piso de rbita y vas areas superiores. La/el odontloga (o) general debe estar en capacidad de identificar este tipo de trauma para hacer un correcto manejo inicial que permita limitar el dao a los tejidos y la prdida de funcin.
3.1. LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS 3.1.1. LACERACIN (CIE-10:S015)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Herida profunda producida en tejidos blandos por desgarramiento de la mucosa. Prdida de continuidad de la mucosa. Exposicin de conectivo o periostio. Superficie sangrante o hemorragia franca. Dolor en la zona. Edema adyacente. En ocasiones se puede presentar prdida de sustancia con bordes irregulares. Relacin causa - efecto evidente. Diagnstico se basa en criterios clnicos. Al evaluar el paciente tenga en cuenta lo siguiente: o Etiologa del trauma. o Extensin de la lesin. o Prdida o no de tejido. o Compromiso de otras estructuras como corticales seas o dientes. Hemorragia por dao vascular. 1. 2. 3. 4. Use la tcnica anestsica indicada para la zona. Lave la lesin con suero fisiolgico. Induzca hemostasia por compresin, si es necesario. Confronte los bordes por medio de sutura.
DIAGNSTICO
MANEJO CLNICO
Si hay prdida de sustancia, la sutura debe acercar los bordes e inmovilizar el tejido para facilitar la cicatrizacin por segunda intencin. 1. Formule enjuagues orales Gluconato de Clorhexidina al 0,2%. 2. Formule analgsicos tipo AINES. Ibuprofeno 600 - 800 mg. V.O. C/6 - 8 horas o acetaminofn-codena 500 mg. V.O. C/6 - 8 horas, hasta que remita sintomatologa. 3. Si la lesin est contaminada se debe formular antibitico: amoxicilina tabletas 500 mg. V.O. C/8 horas durante 6 das.
MANEJO FARMACOLGICO
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3.1.2. CONTUSIN (CIE-10:T000)

CONTENIDOS
DEFINICIN CARACTERSTICAS CLNICAS
Lesin asociada a traumatismo, que produce alteracin en tejidos profundos, sin evidenciar desgarramiento superficial del tejido. Equimosis localizada en submucosa. Dolor a la palpacin en la zona.
DIAGNSTICO
La relacin causa- efecto es evidente por lo que el diagnstico se basa en criterios clnicos. Al evaluar el paciente tenga en cuenta lo siguiente: Etiologa del trauma. Extensin de la lesin. Compromiso de otras estructuras como corticales seas o dientes.
MANEJO CLNICO
Tome una radiografa para descartar daos en tejidos duros. Mantenga en observacin. Recomiende el uso de hielo durante las primeras 48 horas.
MANEJO FARMACOLGICO
Terapia analgsica segn el dolor que se presente.
3.1.3. ABRASIN (CIE-10:K031)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Alteracin de la superficie de un tejido como resultado del rozamiento mecnico o traumtico. Lesin superficial de mucosa o piel. Exposicin del tejido conectivo. Aspecto eritematoso y sangrante. Prdida de continuidad superficial. Sensacin de ardor. La relacin causa- efecto es evidente por lo que el diagnstico se basa en criterios clnicos. Al evaluar el paciente tenga en cuenta lo siguiente:
DIAGNSTICO
Etiologa del trauma. Extensin de la lesin. Compromiso de otras estructuras como corticales seas o dientes. Utilice la tcnica anestsica requerida para la zona. Lave con suero fisiolgico. Ordene la aplicacin de anestsicos tpicos como Lidocaina 2 % jalea aplicar 3 - 4 segn necesidad. Sugiera el uso de enjuagues orales antimicrobianos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0,12% por 20 - 30 segundos.
MANEJO CLNICO
MANEJO FARMACOLGICO
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3.2. LESIN EN TEJIDOS DUROS POR TRAUMA 3.2.1. FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR (CIE-10: S0260-40)
CONTENIDOS
La fractura de los procesos alveolares estn acompaadas de una serie de signos y sntomas como: Dao a tejidos blandos como laceracin, contusin y abrasin. Desgarramiento extenso de la mucosa con exposicin de superficies seas o espculas.
Hemorragia en tejidos blandos. Prdida de contorno en la superficie del reborde alveolar. Dolor a la palpacin. Signos de movilidad dentaria, mal posicin y alteraciones en la oclusin. Lneas de fractura radiolcidas, generalmente paralelas al eje axial de los dientes. Signos de trauma como alvolos de dientes avulsionados y fracturas dentales. Utilice la tcnica anestsica requerida para la zona. Lave con suero fisiolgico. Reduzca la fractura del proceso alveolar. Si la tabla fracturada no est del todo separada del proceso alveolar: o Haga una presin leve que permita su reposicin. o
MANEJO CLNICO
o
Si hay un diente asociado, ferulcelo, para tener un punto de referencia que permita la inmovilizacin del segmento desplazado, por 4-6 semanas y squelo de oclusin. Remita para valoracin endodntica.
Suture los tejidos blandos con una sutura compresiva que mantenga fija la cortical desplazada. Si el segmento se encuentra completamente separado: o Elimine la porcin de hueso. o Suture como en el punto anterior.
1. TERAPIA ANTIBITICA PRIMERA ELECCIN. Adultos: Acpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250 mg/5ml V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10 mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana. 2. TERAPIA ANALGSICA Diclofenaco Sdico. Grgeas V.O. de 50 mg. C/8 horas. Segn evolucin del dolor.
MANEJO FARMACOLGICO
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3.2.2. FRACTURA MANDIBULAR (CIE-10:S026)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Prdida de la continuidad del hueso mandibular generando dos o ms segmentos.
Limitacin en la funcin articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca). Asimetra en el contorno del arco mandibular. Alteraciones oclusales. Crepitacin. Inflamacin dolorosa a la palpacin. Asimetra facial. (por fractura o luxacin sea). Desgarro de la mucosa, parestesias. Disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Dolor en la zona.
Lneas de fractura radiolcidas. Bordes definidos o no de los segmentos originados, desplazamiento de dientes o fracturas de los mismos.
Despeje la va area de cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilacin.
MANEJO CLNICO
Remita inmediatamente a un Nivel superior II o III de atencin, para que se haga una reduccin lo antes posible, pues si se difiere mucho tiempo se corre el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.
TERAPIA ANTIBITICA Inicie una terapia antibitica, teniendo en cuenta que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca): o o o Amoxicilina + cido Clavulnico: Tabletas. 500 mg. V.O. C/8 horas por siete das. Clindamicina Cp. 300 mg. V.O. C/6 horas por siete das. Cefalexina Tab. 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana.
MANEJO FARMACOLGICO
Limpie la herida para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana, con Yodopovidona Solucin o espuma 8 % Sol. Tpica.
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3.2.3.
FRACTURA DEL MAXILAR SUPERIOR Y/O MALAR(CIE-10:S024)

CONTENIDOS
Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar. Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor. Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn ms bajas que las del otro. Edema de los tejidos blandos del tercio medio. Equimosis bilateral periorbitaria y subconjuntival. Deformacin notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara. Dificultad al abrir y cerrar la boca. Mordida abierta. Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular. Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio infraorbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos. Rinorrea. Disestesia o anestesia en la zona por dao a estructuras nerviosas
Lneas de fractura radiolcidas. Signos de trauma como alvolos de dientes avulsionados y fracturas dentales. Establezca manejo inicial de la urgencia.
MANEJO CLNICO
Elimine todos los cuerpos extraos. Remita de inmediato a un Nivel superior II o III para que se haga una reduccin.
TERAPIA ANTIBITICA Inicie una terapia antibitica, teniendo en cuenta que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca).
MANEJO FARMACOLGICO
o o o
Amoxicilina + cido Clavulnico, Tab. 500 mg. V.O. C/8 horas por siete das. Clindamicina Cp. 300 mg. V.O. C/6 horas por siete das. Cefalexina. Tab. 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana.
Limpie la herida para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana, con Yodopovidona Solucin o espuma 8 % Sol. Tpica.
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4. GUA DE MANEJO Y RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL PACIENTE CON COMPROMISO SISTMICO
Durante la realizacin de procedimientos quirrgicos pueden presentar algunos tipos de complicaciones; o bien, puede ser necesario modificar ciertas actividades de acuerdo con las necesidades especficas de cada paciente. Este tipo de conductas se hacen ms evidentes en pacientes con compromiso sistmico, debido a las condiciones patolgicas que presentan. Es entonces donde se hace necesario tener en mente algunos puntos comunes que puedan afectar o modificar los tratamientos quirrgicos como pueden ser: el manejo del estrs en el paciente, las interacciones farmacolgicas que se presentan entre los medicamentos que ingiere el paciente para el control de la sintomatologa de la enfermedad base, y los medicamentos formulados por la/el odontloga (o) (con el fin de controlar episodios o cuadros infecciosos y/o dolorosos). Por lo anterior, es importante que el profesional conozca la patologa base con el fin de establecer los lmites para la atencin que puede ofrecer. Es conveniente que se realice una correcta y completa valoracin del paciente en condiciones de normalidad y con mayor razn en pacientes con patologa previa, independiente del tratamiento a realizar. Es necesario tener en mente la necesidad de intensificar las medidas preventivas de evaluacin del paciente que va a ser sometido a procedimientos quirrgicos. En los pacientes con compromiso sistmico, realice actividades o procedimientos que no alteren el equilibrio que se est buscando obtener nuevamente. Recuerde que la manifestacin de una patologa no es ms que el desequilibrio o alteracin de la Homeostasis que debe mantener el cuerpo en condiciones fisiolgicas. Tenga siempre presente clasificar a su paciente segn su condicin sistmica en paciente ASA I al V, siguiendo los parmetros propuestos por la American Society of Anesthesiologists en relacin con el riesgo relativo de atencin, el cual se explica en el Cuadro 6 de la segunda parte de la Gua. A continuacin presentamos las condiciones patolgicas ms frecuentes en la poblacin colombiana con los protocolos de manejo sugeridos en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos. Las patologas a continuacin presentadas son el resultado del consenso con las/los odontlogas (as) referentes de la Secretara Distrital de Salud, de acuerdo con el mayor nmero de pacientes con compromiso sistmico que solicitan los servicios para consulta odontolgica.
4.1. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE-10:I 10Hip I 15Hip)

CONTENIDOS
DEFINICIN
Se define como una presin sistlica mantenida superior a 140 mm.Hg. y diastlica superior a 90 mm. Hg., teniendo en cuenta la edad. Para su diagnstico se requiere de tres o ms lecturas mayores a 140/90 mm. Hg. Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V. y a la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la Categora III, IV o V no es apto para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante. Los aspectos que debe tener en cuenta para su atencin son: 1. Manejo de anestsicos y si stos son con vasoconstrictor o no. 2. Control del dolor y la ansiedad. 3. Control y manejo de la hemorragia.
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4. 5.
Interacciones farmacolgicas, as como manifestaciones orales asociadas al uso de antihipertensivos. Generacin de hipotensin por cambios posturales.
1. En el paciente hipertenso controlado se pueden utilizar anestsicos con vasoconstrictor, con el fin de generar anestesia local profunda y duradera que controle de una forma efectiva la posible presentacin de episodios dolorosos, siempre y cuando se tengan en cuenta recomendaciones en cuanto al nmero de crpulas mximas a utilizar, que no debe ser mayor a dos de acuerdo con lo recomendado por la American Heart Association. Siempre que infiltre hgalo previa 10, 11, 12 aspiracin y lentamente en cualquier tipo de bloqueo. En pacientes que reciben B bloqueadores del tipo Propanolol, Atenolol, Timolol, no utilice anestsicos con vasoconstrictor, ya que esto es considerado como una contraindicacin absoluta, en razn a que la epinefrina interacta con los B bloqueadores, incrementado la 13 frecuencia cardiaca y por consiguiente la presin arterial. Considere el uso de anestsicos del tipo Prilocana con Felipresina en este caso.
2. La ansiedad y el temor generan una liberacin excesiva de catecolaminas endgenas lo cual puede generar episodios de incremento de la presin arterial, por esta razn se hace imperioso el control de stas de la siguiente forma:
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
a. b. c. d.
Trabaje en ambientes agradables y relajados con el fin de no generar crisis hipertensivas (distoles superiores a 120 mm. Hg.). Programe citas en las horas de la tarde cuando existen menos 14 variaciones en la presin arterial. Evite sesiones prolongadas, realizando el mayor nmero de procedimientos en la consulta. Si el paciente est ansioso previo a los procedimientos quirrgicos usted puede ordenarle el uso de ansiolticos de vida corta o ultracorta del tipo Alprazolam, tab. 0,25 mg cada 6 - 8 horas desde la noche anterior.15
3. A pesar que los mecanismos de coagulacin del paciente hipertenso controlado son normales, podra esperarse un sangrado mayor al normal en pacientes con incremento de los valores diastlicos. Si se presenta sangrado profuso que no cede con tcnicas convencionales de presin, no aplique anestsico con vasoconstrictor en la zona sangrante ya que esta infiltracin ocasionar incremento de la presin arterial al ser absorbido en forma sistmica. Controle el posible sangrado con la utilizacin de hemostticos locales del tipo Celulosa Oxidada, Esponja de Gelatina, Cera para Hueso o Sutura. 4. En cuanto a las interacciones farmacolgicas tenga en cuenta: evite la prescripcin prolongada con AINES ya que esta conducta requiere control de los parmetros hematolgicos y valoracin peridica de la funcin renal.16
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Reconozca y trate las manifestaciones bucales producidas por 17, 18 los medicamentos antihipertensivos. El paciente hipertenso que como parte del control de su patologa consume Diurticos puede desarrollar lo siguiente: a. Xerostoma: para su control y manejo sugiera el uso de saliva artificial comercial o saliva casera (Un vaso con agua por una cucharada de glicerina, la cual debe ser dispensada en Spray tantas veces como sea necesario). Hiperplasia gingival: se presenta en pacientes que son manejados con Bloqueadores de los canales de Calcio del tipo Nifedipina por consiguiente se sugiere al paciente realizar estricto control de placa bacteriana ya que sta se considera un factor agregado para su desarrollo. Numerosos estudios reportan una estrecha relacin entre la presencia de Placa Bacteriana y la presentacin de la Hiperplasia. Remita al cirujano para realizar remodelado 19 gingival cuando sea necesario.
b.
5. Para evitar un cuadro de Hipotensin postural, despus de un tiempo de atencin prolongado, incorpore a su paciente lentamente y permtale descansar un momento en posicin semi sentada, antes de darle de alta.20
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4.2. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE INFARTO DEL MIOCARDIO (CIE-10:219)

DEFINICIN
CONTENIDOS
Necrosis localizada del msculo cardaco, que se produce como resultado de una Isquemia Aguda y sostenida del aporte sanguneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias.
Clasifique al paciente de acuerdo a su condicin sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V. segn la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la Categora III, IV o V no es apto para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante. 1. Perodo requerido para la atencin posterior a un evento cardaco: Los pacientes no deben someterse a procedimientos quirrgico antes de 6 meses de haberse presentado un infarto al miocardio (ASA IV), debido a la posibilidad de generar un preinfarto.21 Tras este perodo de recuperacin la mayora de los pacientes han pasado a un ASA III y se tratarn con las modificaciones pertinentes. Toda actividad electiva o programada antes de 6 meses debe posponerse y resolver slo situaciones de emergencia como control del dolor o infecciones, previa consulta con el mdico para decidir si la atencin se brinda de manera ambulatoria en un entorno hospitalario.22 2. Precauciones antes de la consulta. Seale el tipo y cantidad de medicamentos que toma. Indague por el ltimo infarto:qu lo desencaden, y cmo fue tratado? Terapia farmacolgica o quirrgica empleada. Identifique el grado de resistencia al estrs que puede manejar el paciente. Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio de la Historia Clnica. Establezca interconsulta con el mdico tratante para informarle sobre el tipo de tratamiento que va a recibir el paciente, y consigne en la Historia Clnica el resultado de la misma. Controle el temor y la ansiedad de la misma forma sugerida para pacientes con antecedentes de Hipertensin Arterial. 3.Manejo durante el acto quirrgico: Control de signos vitales. Tmelos antes, durante y posterior a la ciruga. Todos los pacientes con historia de infarto del miocardio que muestren cifras de presin arterial y de pulso normal o cercano a lo normal, pueden ser tratados rutinariamente, pero ante lecturas superiores al 20 % de las cifras base, mayores de 180/110 mm. Hg. O cuando se observan alteraciones en el pulso, se deben remitir a consulta mdica, para lograr el control de la HTA y la arritmia.23 Control del dolor. Las enfermedades cardiovasculares y las coronarias controladas, no contraindican el empleo de anestsicos locales con vasoconstrictores adrenrgicos, siempre y cuando se empleen en concentraciones de epinefrina no mayores de 1:80000. Es aconsejable limitar la administracin a dos cartuchos por sesin.24,25 Ante situaciones de verdadera emergencia dental, debe seleccionarse un anestsico con vasoconstrictor no adrenrgico, como la Prilocana con felipresina. En todos los casos debe realizarse la administracin del anestsico, previa aspiracin para evitar depositar el frmaco dentro de un vaso sanguneo cuya consecuencia directa sera el incremento de la toxicidad del anestsico. Estn contraindicadas las inyecciones intraligamentarias, intrapulpares e hilos retractores de tejido que contengan adrenalina.26
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En pacientes con marcapasos evite el uso de instrumentos de ultrasonido, vitalmetros y bistur elctrico, ya que los campos magnticos que stos producen pueden alterar el funcionamiento de dichos dispositivos. No existe contraindicacin para el uso de anestsicos locales. Necesidad del uso de antibiticos. Los pacientes que fueron sometidos en los ltimos seis meses a intervenciones quirrgicas para realizarles puentes coronarios (by pass), deben recibir profilaxis antibitica antes de procedimientos quirrgicos 27 que impliquen sangrado. Una vez pasado ese perodo no es necesario prescribir estos medicamentos, ya que el riesgo de sufrir endocarditis bacteriana desaparece. Los pacientes que sufrieron infarto del miocardio y no fueron sometidos a by pass (desviacin o puente coronario), o aquellos que fueron tratados con cateterismo cardiaco tampoco requieren antibiticos profilcticos, antes de procedimientos que produzcan sangrado.
Interacciones farmacolgicas En los pacientes que han sufrido infarto del miocardio y que estn bajo la terapia de anticoagulantes orales del tipo Warfarina, es importante considerar el tipo de actividad bucal a realizar: a. Para un examen rutinario, toma de modelos o radiografas, no hace falta solicitar al mdico que modifique la dosis del medicamento. b. Si lo que se va a llevar a cabo es una extraccin, es importante que el INR, sea menor a 2,5. No deben tratarse estos pacientes con cifras de 3,0 o ms, por el riesgo implicado de hemorragia abundante y sin control.28 Ver Gua de manejo pacientes anticoagulados. Si el paciente informa consumir cido acetilsaliclico por largos perodos de tiempo, debe solicitrsele interconsulta con el mdico tratante para que ste suspenda el medicamento por lo menos seis das antes de cualquier procedimiento quirrgico, ya que el cido acetilsaliclico tiene la facultad de unirse a las plaquetas durante su vida promedio (11 - 12 das), as que al eliminarlo, las nuevas plaquetas que estn siendo eliminadas por la medula, estarn libres del medicamento y funcionarn adecuadamente. Por ltimo tenga especial cuidado con la reincorporacin del paciente a la posicin supina para no generar hipotensin postural.
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4.3. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ANGINA DE PECHO (CIE-10:I20)

CONTENIDOS
La hipoxemia del msculo cardaco, resultante de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxgeno al corazn, es la alteracin fisiopatolgica bsica de la angina de pecho.
ETIOLOGA
Clasifique al paciente en relacin con su condicin sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V., de acuerdo a la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la Categora III, IV o V no es apto para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante.
Identifique al paciente con antecedentes de angina de pecho, si tiene angina estable o inestable de acuerdo al Cuadro 1. Seale el tipo y cantidad de medicamentos que toma. Clasifique cules son usados profilcticamente y cuales de emergencia. Indague por el ltimo ataque anginoso. Qu lo desencaden, y cmo fue tratado?. Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio de la Historia Clnica. Reduzca el estrs que puede generar los procedimientos operatorios dentales (prescribir tranquilizantes menores como Alprazolam, tab. 0,25 mg. cada 6 - 8 horas desde la noche anterior. Para procedimientos largos o de mucha tensin, como cirugas o tallados protsicos, solicite interconsulta con el mdico tratante. Programe citas cortas a primera hora o en la tarde.
RECOMENDACIONES ANTES DE LA CONSULTA ODONTOLGICA
1. En relacin con el uso de anestsicos con vasoconstrictor tenga en cuenta:

Proporcione anestesia local profunda y duradera con el fin de controlar el dolor y el estrs ya que stos son desencadenantes de las crisis. Los pacientes con angina ESTABLE (ASA III) pueden recibir anestsicos locales con vasoconstrictores adrenrgicos, sin rebasar la dosis recomendada por la American Heart Asocciation. Dos cartuchos. No es recomendable emplear concentraciones de epinefrina mayores a 1:80000.
Los anestsicos sin vasoconstrictor no estn indicados, ya que la duracin y profundidad anestsica sern menores, y se incrementa el riesgo de toxicidad por la rpida liberacin del anestsico local. Realice infiltracin lenta y con varias aspiraciones para evitar la infiltracin anestsica en vaso sanguneo. No utilice vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes con bloqueadores B adrenrgicos. 2. En cuanto al control de la ansiedad y el temor: Si el paciente refiere fatiga o malestar suspenda el tratamiento, ya que cualquier aumento en demanda de los requisitos de oxgeno puede desencadenar un episodio anginoso.
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Mantenga en el equipo de emergencia del consultorio nitroglicerina o solicite al paciente que lleve su medicamento de manejo para que se sienta tranquilo. 3. Interaccin farmacolgica. Evite el uso de los AINES en pacientes con terapia anticoagulante.
4. Control de la hemorragia. Si va a realizar algn procedimiento quirrgico simple: Solicite un INR a quienes estn anticoagulados con valores superiores a 2,5 remita al mdico tratante para que ajuste la dosis. Solicite el tiempo de sangrado y el recuento de plaquetas a pacientes manejados con cido acetilsaliclico. Si reporta valores por encima de 3 min. y/o menos de 70000 plaquetas remita al mdico tratante. 5. Control de la variacin de signos vitales. Evite movimientos bruscos que generen hipotensin postural.
1.
Suspenda el tratamiento odontolgico si un paciente con enfermedad coronaria presenta dolor precordial, durante la cita odontolgica. Administre la nitroglicerina sublingual (0,3 mg) o el medicamento que ha llevado el paciente. Administre oxgeno. Deje que el paciente adopte una posicin cmoda que le permita respirar de manera adecuada y afloje las prendas de ropa que le aprieten. Monitoree los signos vitales. Si el dolor no ha disminuido en 5 minutos, coloque otra tableta de nitroglicerina y traslade el paciente inmediatamente al centro mdico hospital ms cercano.
2.
QU HACER SI SE PRESENTA DURANTE LA CONSULTA UN CUADRO ANGINOSO?
3. 4.
5. 6.
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4.4. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES (CIE-10:E232)

CONTENIDOS
En la anamnesis de la historia clnica, indagar sobre la existencia de antecedentes de: Diabetes tipo I. Diabetes tipo II. Coma diabtico. Coma hipoglicmico. Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin sistmica, en pacientes ASA II, III, IV o V., segn la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la categora III, IV o V no es apto para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante. 1. El primer paso a seguir en el manejo del paciente diabtico, es identificarlo como controlado o no. Si el paciente est controlado puede atenderlo en forma rutinaria. Los pacientes con Diabetes Mellitus, independientemente del tipo, que se encuentran bajo control mdico riguroso, pueden recibir cualquier tipo de tratamiento quirrgico simple. Si no est controlado o usted encontr alguna caracterstica clnica (aliento cetnico o a manzana, paciente refiere polidipsia, polifagia, poliuria) REMITA al mdico tratante. Registre el tipo y dosis de medicamentos que toma. Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio de la Historia Clnica. 2. El paciente diabtico puede presentar como complicaciones posquirrgicas, alteraciones en el proceso de cicatrizacin e incremento de las posibilidades de generar procesos infecciosos. Es vital que la/el odontloga (o) desde la fase prequirrgica visualice esas posibles complicaciones, para prever el manejo o tratamiento de las mismas. 3. As mismo, es necesario que se genere previo a la ciruga las condiciones necesarias para mantener estados normales de glicemia as como evitar cuadros de hipoglicemia. 4. Minimice y controle la ansiedad y posible estrs adicional buscando citas cortas y por la maana sobre todo en los diabticos tipo 1, que usualmente reciben como tratamiento una dosis matutina nica de insulina de accin intermedia, la cual empieza su actividad teraputica a las dos horas de su aplicacin logrando el pico de accin insulnica entre las 8 y 12 horas posteriores a su aplicacin. Existiendo mayor riesgo de descompensacin hipoglicmica durante citas vespertinas o 29 nocturnas. Tenga en cuenta que las citas no impidan el consumo de 30 alimentos. 5. Los pacientes que se presenten a consulta dental con urgencia y que requieran exodoncia o drenaje de un absceso, deben ser minuciosamente valorados. De ser posible evale mediante una prueba rpida de glucosa en sangre, las cifras varan de acuerdo al control de cada individuo pero en general deben ser menores a 180 mg/dL (en ayunas o a las dos horas).
HISTORIA CLNICA
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6. La premedicacin antibitica es opcional y no se recomienda de rutina en el paciente controlado y sin evidencia clara de infeccin local, por el riesgo de producir infecciones micticas secundarias a su empleo 31, 32, 33 indiscriminado. 7. Indique a sus pacientes cuidados posquirrgicos, que se deben mantener sin modificacin en la dieta y tratamiento habitual. No alterarla ni omitirla por causa exclusiva de la ciruga. Puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de descompensacin, como el choque hipoglicmico que es lo ms comn. 8. Genere un adecuado bloqueo anestsico con vasoconstrictor adrenrgico a discrecin y en dosis teraputicas (< 0,2 mg epinefrina). Evite el uso excesivo de vasoconstrictores que pueden causar necrosis del tejido y problemas regenerativos. Adems la adrenalina tiene un efecto antagonista de la epinefrina.
34, 35, 36
9. En relacin con las interacciones farmacolgicas evite el uso de AINES en pacientes que toman Hipoglicemiantes orales como Artosin, Euglucon, Daonil ya que estos potencializan el efecto hipoglicemiante.37
ACTUACIONES ODONTOLGICAS DE CARCTER PROFILCTICO
Promueva una higiene dental esmerada. Realice un seguimiento odontolgico peridico, de acuerdo a las indicaciones de la Gua de enfermedad gingival. Trate las caries incipientes. Controle la enfermedad periodontal. Minimice el trauma iatrognico de mucosa y msculo.
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4.5. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA (CIE-10:G40)

CONTENIDOS
ETIOLOGA
Desorden caracterizado por episodios recurrentes de disfuncin cerebral debido a descargas repentinas desordenadas y excesivas.
Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V., segn la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la Categora III, IV o V no es apta para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante. Establezca qu medicacin toma el paciente y verifique si cumple con dicha medicacin. En cuanto a los protocolos sugeridos para intervenciones quirrgicas en pacientes con antecedentes de epilepsia se debe tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Uso de anestsicos: Genere anestesia local profunda y duradera. Se usan anestsicos locales con vasoconstrictor (2 crpulas). Inyecte lentamente previa aspiracin. Evite la generacin de episodios dolorosos que ocasionan hiperventilacin, taquicardia, irritabilidad; y por consiguiente, se constituirn en efectos desencadenantes. 2. Mecanismos para evitar la presentacin de un nuevo evento:
Explquele al paciente la naturaleza y duracin del procedimiento quirrgico, recuerde que el miedo y la angustia son factores desencadenantes.38 Programe citas matutinas, respete el horario de atencin, no le genere ansiedad. Recuerde a su paciente tomar el medicamento de acuerdo con las especificaciones del mdico tratante y que no lo suspenda por ningn motivo. 3. Respecto a las interacciones farmacolgicas del paciente epilptico tenga en cuenta: Los pacientes que consumen cido valproico como medicamento para el control de la Epilepsia tienen aumento del tiempo de sangrado al actuar como un antiagregante plaquetario con un efecto similar al del cido acetilsaliclico. 39 Igualmente puede llegar a producir hepatopata. Igualmente la Carbamacepina puede producir retraso en la cicatrizacin.
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4.6. PACIENTE ANTICOAGULADO

CONTENIDOS
1. Medidas antes del tratamiento. Solicite al mdico tratante ajuste la dosis de acuerdo con el procedimiento programado, y que indique la viabilidad de ste, debido a la condicin controlada. Solicite un INR, lo ideal es que sea lo ms reciente posible respecto al da del tratamiento. 2. Medidas durante el tratamiento odontolgico: En lo posible no aplique anestesia conductiva o troncular, 40 prefiera infiltrativa o intraligamentaria. Use una tcnica quirrgica lo ms atraumtica posible. Debe tener a la mano las medidas hemostticas locales adecuadas. Existen mltiples opciones locales como la presin en la zona intervenida, el uso de sutura no traumtica, el uso de agentes hemostticos locales absorbibles, esponja de gelatina, 41, 42 colgena o cera para hueso, o el uso de cido tranexmico.43 Los pacientes bajo tratamiento con warfarina sdica y que requieren extraccin dental, necesitan ser manejados de manera que permitan realizar el tratamiento sin omitir la terapia anticoagulante oral, sin inducir una gran hemorragia postoperatoria, ya que, cuando se suspende se corre el riesgo de reaparicin de eventos trombticos. Hay investigadores que usan el control previo del INR y tras las exodoncias, suministran cido tranexmico para aplicar en principio con un apsito compresivo y posteriormente, mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos das, para 44, 45 disminuir el sangrado postoperatorio en estos pacientes. Al 46 respecto, Sindet-Pedersen y Col., recomiendan que inmediatamente despus de la exodoncia se aplique una gasa empapada en cido tranexmico, con compresin local durante unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das. Tambin se puede utilizar el enjuague bucal con cido tranexmico (250 mg. disueltos en 10 ml. de agua). Medidas posteriores al tratamiento odontolgico: Las hemorragias pueden ocurrir durante el tratamiento o inmediatamente despus, pero generalmente ocurren ms tarde, entre el 1 y 5 da postintervencin. Ordene la aplicacin de medidas locales (presin) y enjuagues postoperatorios (sin deglutir) cada 6 horas con una ampolla de 500 mg. de cido tranexmico durante un mnimo, por 2 das. Ordene la administracin profilctica de antibiticos. Evite, en lo posible, interacciones medicamentosas. En caso de terapia sustitutiva con heparina, reinicie la anticoagulacin oral bajo control del hematlogo. Medidas urgentes ante un sangrado importante. o Tome signos vitales. o Aplique medidas hemostticas locales sealadas anteriormente. Contacte al centro asistencial ms cercano y traslade al paciente. 3.
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4.7. PACIENTES QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA

CONTENIDOS
Pacientes con rganos transplantados. Pacientes con disminucin de sus defensas, como en el caso de discrasias sanguneas, enfermedades inmunodeficiencias o autoinmunes, pacientes que estn recibiendo quimioterapia y radioterapia. Pacientes con secuelas de dao valvular producto de endocarditis. Pacientes que deban ser o fueron intervenidos quirrgicamente para procesos tales como prtesis total de cadera o sustitucin de 47 una vlvula cardaca.
PACIENTES QUE INDICAN PROFILAXIS ANTIBITICA
PROCEDIMIENTOS DENTALES QUE GENERAN BACTEREMIA EN ALTO GRADO Y REQUIEREN PROFILAXIS 48 ANTIBITICA
Exodoncias dentales. Procedimientos periodontales incluyendo sondaje, alisado y raspaje radicular. Colocacin de implantes dentales. Reimplante de dientes avulsionados. Instrumentacin de conductos ms all del pice radicular o ciruga endodntica. Colocacin de bandas ortodnticas. Anestesia intraligamentaria. Manipulaciones protsicas subgingivales: o Preparacin. o Impresin. (Directa, cofias, hilos retractores). o Cementacin: excesos o Colocacin de restauraciones. Toma de radiografas. Anestesia local. Odontologa con restauracin supragingiva, con aislamiento relativo o absoluto (dique). Postes y muones: Preparacin y cementacin. Aplicacin de flor. Impresiones en desdentados. Terapia oclusal y prueba para ajustes. Articulador. Procedimientos para montaje. 1. Esquema estndar: Amoxicilina Adultos: 2 g. Nios: 50 mg/kg. peso. Tomar una hora antes del procedimiento.
PROCEDIMIENTOS DENTALES QUE GENERAN BACTEREMIA EN BAJO GRADO Y NO REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA
ESQUEMA PROPUESTO
2. Pacientes alrgicos a la penicilina: Clindamicina Adultos: 600 mg. Nios: 20 mg/kg. peso. Tomar una hora antes del procedimiento. 3. Pacientes alrgicos a la penicilina que no puede tomar va oral: Clindamicina Adultos: 600 mg. Nios: 20 mg/kg. peso. Aplicar IV 30 minutos antes del procedimiento.
1. Controle el estado gingivo periodontal de los pacientes, antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo. 2. Controle cualquier estomatitis viral o mictica antes de programar algn procedimiento de tipo electivo. 3. Evite generar manipulaciones prolongadas o traumticas. 4. Optimice tiempo operatorio. Programe el mayor nmero de acciones posibles en el menor nmero de sesiones clnicas. 5. Prescriba el uso de enjuagues antispticos ligeros, para uso cotidiano.
PREVENCIN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA PRCTICA DENTAL
60
MANEJO CON MEDICAMENTOS 49 NO ANTIBITICOS
6. 7. 8. 9.
Indicar una vez a la semana el uso de antispticos potentes. Clorhexidina a 0,12 %, dos minutos sin enjuagar posteriormente. Use enjuagues o aplicaciones directas de antispticos potentes antes de cada sesin clnica. Clorhexidina a 0,2 % dos minutos sin enjuagar posteriormente.50, 51 Elimine las restauraciones desadaptadas que favorezcan la infeccin o acmulo de placa bacteriana. Use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profilctico. Permita intervalos mayores a dos semanas entre sesiones de tratamiento, para multiplicar el efecto acumulativo bactermico. Ingrese al paciente a un programa de mantenimiento dentoperiodontal. Ver gua enfermedad gingival.
4.8. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN LA MUJER GESTANTE (CIE-10:Z321)

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1. Diligencie una completa historia clnica. Indague por evolucin del embarazo. Tiempo y complicaciones del mismo. 2. Clasifique a la paciente de acuerdo con su condicin sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V. segn la valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la Categora III, IV o V, no es apto para realizar ningn procedimiento. Remita al mdico tratante. Maneje el dolor y la infeccin como urgencia si es necesario pero no como tratamiento electivo.52, 53 Se sugiere realizar procedimientos electivos preferiblemente en el segundo trimestre del embarazo, ya que en el primer trimestre la gestante puede presentar molestias como nuseas y vmito, y en el tercero existen limitaciones fsicas como la posicin en el silln dental. Sugiera el cambio de posicin de la paciente cada 3 - 7 minutos para 54 evitar hipotensin y dificultades respiratorias en la madre. Si se presenta hipotensin supina, ordene a su paciente se recueste sobre el lado izquierdo con el fin de descomprimir la zona. Evite la toma de radiografas durante el primer trimestre del embarazo ya que ste es el perodo de la formacin y maduracin de tejidos y rganos por lo cual el embrin es susceptible de ser afectado por radiacin ionizante que actuar como teratognico. Si fuere necesario la toma de radiografas estn indicadas tan slo en casos estrictamente necesarios, utilizando equipos con colimadores y filtros, as como pelculas de alta velocidad, no olvide 55, 56, 57 colocar chaleco plomado.
3.
4.
5.
6.
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Establezca estricto control de placa bacteriana con el fin de evitar las alteraciones gingivo-periodontales que se presentan como complicacin del embarazo. Sea enftico en concientizar a la paciente de la necesidad de participar activamente en las actividades de prevencin oral y de asistir por lo menos una vez a consulta odontolgica de control durante este tiempo. 1. Control de dolor: debe ser realizado en el momento que sea necesario de acuerdo a las necesidades; el analgsico de eleccin es: a. b. Dolor leve a moderado es Paracetamol (acetaminofn) Tab. 500 mg. C/ 6 horas. Dolor severo: Paracetamol (acetaminofn) ms Codena.
El cido Acetilsaliclico est totalmente contraindicado especialmente en el ltimo trimestre debido sus propiedades de antiagregante plaquetario que puede generar hemorragias espontneas. 2. En las gestantes est indicado el uso de anestsico con vasoconstrictor, Lidocaina con epinefrina 1:80000 o Prilocana con Felipresina, previa aspiracin y se realiza infiltracin lenta.58, 59, 60 En las lactantes el uso de la Prilocana esta contraindicada ya que no existe evidencia concluyente acerca de sus efectos. No se recomienda el uso de Mepivacana ni Bupivacana durante el embarazo ni durante la lactancia ya que se encuentran en clasificacin C de acuerdo a las categoras de FDA.61
RECOMENDACIONES DE MANEJO FARMACOLGICO
3.
Para el control de la ansiedad est contraindicado el uso de las 62 benzodiacepinas. Si la paciente se torna ansiosa interrumpa el tratamiento y reprograme una nueva cita. En relacin con el control y manejo de una posible infeccin odontognica se sugiere: 63, 64, 65, 66 Celulitis y absceso orofacial (CIE-10:L032). Clindamicina Cpsulas. 300 mg. # 28. Tomar 1 C/6 horas por 7 das. Penicilina G Procanica: Allerpn Amp. 1000000 U. # 2. Aplicar IM 1 C/24 horas. Continuar Amoxicilina por 5 das. Amoxicilina + cido Clavulnico Tab. 500 mg. # 21. Tomar 1 C/8 horas por 7 das. Para pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina Cp. 300 mg # 28. Tomar 1 C/6 horas por 7 das, o Azitromicina Tab. 500mg. # 3. Tomar 1 C/24 horas por 3 das. Absceso dentoalveolar Amoxicilina Cp. 500 mg. # 15. Tomar 1 C/8 horas por 5 das. Clindamicina Cp. 300 mg. # 20. Tomar 1 C/6 horas por 5 das. Amoxicilina + cido Clavulnico Tab. 500 mg. #15. Tomar 1 C/8 horas por 5 das.
4.
62
USO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS A LA GESTANTE

FRMACO
ANESTSICOS LOCALES LIDOCANA MEPIVACANA ANALGSICOS CIDO ACETIL SALICLICO ACETAMINOFN CODENA FENACETINA ANTIBITICOS PENICILINA ERITROMICINA TETRACICLINA ESTREPTOMICINA SEDATIVOS HIPNTICOS XIDO NITROSO AL 50% DE OXGENO DIAZEPN BARBITRICOS NO NO NO SI NO NO SI SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI NO
SI, PERO DEBE EVITARSE EN LA FASE TERMINAL DEL TERCER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
SI NO
SI NO
SI SI NO
USO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS A LA GESTANTE

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE
CONTROL PLACA INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL PROFILAXIS Y CURETAJES SIMPLES TRATAMIENTO DE EMERGENCIA SIMPLEMENTE NO TOMAR RADIOGRAFAS
CONTROL PLACA INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL PROFILAXIS Y CURETAJES SIMPLES TRATAMIENTO DENTAL DE RUTINA
CONTROL PLACA INSTRUCCIONES DE HIGIENE ORAL PROFILAXIS Y CURETAJES SIMPLES TRATAMIENTO DE EMERGENCIA SIMPLEMENTE TOMA DE RADIOGRAFAS CON PRECAUCIN
TOMA DE RADIOGRAFAS CON PRECAUCIN
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4.9. METAS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ODONTOLGICO PARA PACIENTES EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD
Las recomendaciones que se enuncian a continuacin, se constituyen en indicaciones generales para el manejo odontolgico del paciente en situacin de discapacidad. En el caso de situaciones especficas de tipo quirrgico, estos pacientes deben ser remitidos a Nivel II o III para ser atendidos bajo sedacin con xido Nitroso o bajo Anestesia General. Remita al respectivo nivel de atencin. Ej: Hospital La Victoria, Clnica Fray Bartolom, Hospital Simn Bolvar, entre otros. El motivo de dicha conducta se fundamenta en la falta de atencin, incapacidad de recibir rdenes complejas, as como el estrs que se puede generar en estos pacientes al no identificar adecuadamente estmulos que les pueden resultar nocivos. Otro punto a tener en cuenta, es que la atencin rutinaria requiere de procedimientos cortos que no cansen al paciente, situacin que no se puede asegurar en caso de actividades quirrgicas. Es importante que antes de cualquier intervencin quirrgica se solicite la interconsulta con el mdico tratante, donde se le informe la naturaleza del procedimiento, la duracin y la complejidad del mismo con el fin de obtener un consentimiento mdico para la intervencin. No olvide diligenciar el consentimiento informado que en este caso ser proporcionado por los padres o representante legal del paciente. (Segn Gua de Historia Clnica). Es importante que previo a procedimientos quirrgicos, se deben intensificar las medidas preventivas de Higiene Oral con el fin de disminuir la Placa Bacteriana que podra potenciar una sobre infeccin del procedimiento. Consideraciones especiales en cuanto al uso de anestsicos, se manejan al interior del procedimiento y dependen del criterio del anestesilogo.
RECOMENDACIONES PARA ATENCIN RUTINARIA Disponga de tiempo suficiente para hablar con los padres y el paciente, antes de iniciar cualquier atencin dental, para disminuir su ansiedad y establecer una buena comunicacin con ellos. Esta demostracin de sinceridad e inters resulta vital en el tratamiento. En el caso de los pacientes en situacin de discapacidad mental, los formularios de consentimiento deben estar diligenciados y firmados por los padres o tutor. En los casos en que el paciente en situacin de discapacidad puede comprender la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la naturaleza de la situacin incapacitante determinar si ser capaz o no de utilizar un cepillo dental por sus propios medios, por tal motivo se han modificado algunos cepillos dentales para facilitar el manejo por parte de estos pacientes. Hable lentamente y con trminos sencillos. Asegrese de que las explicaciones sean entendidas por el paciente. D solo una instruccin a la vez. Felicite al paciente luego de haber finalizado de una forma una exitosa. Escuche cuidadosamente al paciente. Los pacientes con deficiencia cognoscitiva suelen tener problemas de comunicacin. Programe sesiones cortas. Procure progresar gradualmente a procedimientos ms difciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente odontolgico.
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Cite a los pacientes en situacin de discapacidad a primeras horas del da, cuando la/el odontloga (o) y el paciente se encuentran menos fatigados, tanto fsica como mentalmente. En caso de impedimento fsico y el paciente se encuentre en silla de ruedas, es conveniente atenderlo en su propia silla. Si es necesario trasladarlo al silln odontolgico, la/el odontloga (o) debe preguntarle cmo prefiere que lo/la traslade. Procure mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los movimientos bruscos de las extremidades. Evite los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, para minimizar las reacciones reflejas sbitas. La tcnica de cepillado para pacientes en situacin de discapacidad debe ser eficaz pero sencilla; y la ms recomendada frecuentemente es la del mtodo horizontal. La dieta es esencial en el programa preventivo y debe ser evaluada repasando un estudio de ella con los padres, entendiendo que cada caso en particular necesitar una dieta con caractersticas independientes para cada paciente (ej: un paciente con dificultades para deglutir, como ocurre en parlisis cerebral grave, necesitar una dieta blanda, tipo pur o papilla). Implemente terapias con fluoruros, tcnicas de prevencin como sellado de fosas y fisuras, las cuales son muy tiles y convenientes.
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CAPTULO 2. MARCO DE REFERENCIA DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS EN CIRUGA BSICA

1. LA EXODONCIA
Se define como el procedimiento orientado a eliminar el rgano dentario de su articulacin (Sinartrosis). En la revisin estadstica, es el acto mdico quirrgico de mayor ocurrencia en la prctica odontolgica. La exodoncia como cualquier acto mdico teraputico, obedece a un diagnstico claro y preciso y se ajusta a las indicaciones y contraindicaciones descritas por los estudios clsicos y contemporneos. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
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Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsin dentaria, se tienen referencias dadas por Baudoin Matsuto y otros autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del perodo neoltico. En la antigua Mesopotamia, como refiere Febres Cordero, las Tablas Asirias de la Coleccin Kuyunjil mencionan que un dentista aconsej a su Rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser stos la causa de su enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. En las culturas de antigua India (Libro de los Vedas), imperios Persa y Chino, as como en otras altas culturas primarias, prehelnicas o precolombinas, se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos, entre ellos el de la ablacin dentaria. La exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de los cartlagos seos alveolares. En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 aos A.C.) ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia. Tambin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la ablacin dentaria que realizara con la pinza llamada odontagogo. Hipcrates (460 aos antes de Cristo) describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Hbeas Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bucal y mxilofacial. En el Siglo I, Cornelio Celso en su tratado De arte Mdica, hace amplias referencias a la Ciruga Bucal, describiendo por primera vez la importancia de practicar la Sindesmotoma. Guy de Chauliac en su obra Chirurgia Magna (Siglo XIV), hace numerosas referencias de la extraccin dentaria y considera que sta debe ser practicada por doctores. Esta opinin tiene mucho valor en aquel tiempo, ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado por empricos, charlatanes y barberos. Andrea Vesalio (1565) descubri la patologa producida por el tercer molar y propone la intervencin quirrgica con osteotoma para conseguir su exodoncia. En 1570, Fabricio D Acguapendente disea toda una coleccin de instrumentos para la ablacin dentaria adaptados a la morfologa de cada diente en particular. En su obra Crisol de la Ciruga describi las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.
Simon Hulliben (1860), mdico dentista de Estados Unidos, es considerado histricamente como el fundador de la Ciruga Bucal y Mxilofacial; sus mltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo. ANESTSICOS LOCALES La introduccin de la anestesia local cambia sustancialmente la prctica y tcnica de la exodoncia desde el punto de vista prctico. No obstante, con anterioridad Horace Wells, dentista americano, presenciando una sesin que Colton realizaba en Harfortd (1844), deduce los efectos anestsicos del xido nitroso, y se someti despus l mismo a una extraccin dentaria. Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestsicas del ter. Cloroformo, entre otros; y en 1884 Koller comienza la aplicacin de los anestsicos locales a base de soluciones de cocana hasta llegar a las modernas sustancias anestsicas actuales. El Dr. William Stewart Halsted es considerado como el descubridor de la anestesia troncular. La anestesia por infiltracin se atribuye a los Drs. Schleich y Reclus.68 ASEPSIA Y ANTISEPSIA Gracias al qumico Louis Pasteur y a sus precursores, dos hombres del Siglo XIX, Holmes y Semmelwis, se describi que la infeccin es una enfermedad contagiosa. La antisepsia se debe a una figura de la medicina, Joseph Lister, que con el empleo del cido Fnico, marca un hito en la ciruga y en el control de los procesos infecciosos. 1.1. INDICACIONES DE EXODONCIA EN DIENTES PERMANENTES De la misma manera como se distribuyen los factores causales de las prdidas dentales en los estudios modernos como el de Ayda y colaboradores, las indicaciones en nuestro medio apuntan a la caries y la enfermedad periodontal, como los factores que recogen estadsticas de alrededor del 85% para justificar las exodoncias. Y son los molares seguidos de los premolares, los dientes ms afectados para realizar este procedimiento. Las razones de orden ortodntico, el trauma dentoalveolar, son causales a tener en cuenta, as como la distribucin de estos procedimientos indicados por ortodoncia, tiene mayor ocurrencia en los primeros veinte aos. 1.2. CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES LOCALES Las contraindicaciones de las exodoncias en paciente tanto peditrico como adulto, apuntan a la preservacin de condiciones locales y sistmicas a travs de la evaluacin de aspectos, como el microambiente bucal para el caso de las contraindicaciones locales. As, las infecciones locales atentan contra una exodoncia no slo cuando la/el odontloga (o) no encuentra el efecto requerido de su anestsico, por el PH tisular cido, sino cuando pone en riesgo una diseminacin del proceso sptico. Esto ltimo se cumple tanto para la pericoronitis como para los abscesos dentoalveolares extensos. Igual consideracin deber tenerse de entidades como los estadios de inmunosupresin expresados localmente como gingivoestomatitis herpticas o condiciones periodontales dramticas como la gingivitis ulceronecrosante. SISTMICAS Un procedimiento quirrgico oral tiene su indicacin precisa, con un objetivo teraputico definido, pero no puede poner en riesgo, por su esencia, la vida del paciente. La evaluacin sistemtica del paciente en sus condiciones endocrinas, hematolgicas, inmunolgicas, cardiovasculares, neurolgicas, tiene especial atencin en esta Gua con la amplia revisin que respalda el captulo de Manejo del Paciente con Compromiso Sistmico. All se consignan las pautas que amparan cada una de las situaciones sistmicas frente a los procedimientos quirrgicos. Por mencionar slo algunos, la evaluacin del paciente de infarto reciente del miocardio y/o con hipertensin arterial, frente al coyuntural uso de un anestsico con o sin vasoconstrictor catecolamnico. O la evaluacin de las condiciones de los procesos hemostticos en pacientes que las tiene alteradas por enfermedad, o por terapias especficas y su manejo puntual. La misma filosofa de proteccin al paciente peditrico debe tenerse en cuenta, por supuesto aplicada a las patologas propias de la edad.
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1.3 TCNICA QUIRRGICA MTODO CERRADO Se espera que los principios quirrgicos bsicos aplicables durante una exodoncia, permitan terminar sin necesidad de un colgajo, con la eliminacin de un diente de su alvolo, sin trauma innecesario. Esto es, que la exodoncia por mtodo cerrado, desde la anestesia, pasando por las fases de sindesmotoma, luxacin, aprehensin, remocin y revisin del alvolo, puede lograrse con una evaluacin de las condiciones locales, dentales y por supuesto con el apoyo radiogrfico. Si condiciones como dilaceracin radicular extrema, permiten suponer una segura fractura radicular, evaluadas previamente, lo ideal es programar un procedimiento por mtodo abierto es 69 decir, basado en colgajos. 1.4. INDICACIONES DE EXODONCIA EN DIENTES TEMPORALES
Las indicaciones de exodoncias en dientes temporales no son diferentes a las mencionadas para dientes permanentes tal como lo reportan autores clsicos de la Odontopediatra, como Pinkham. Estos autores recomiendan la atencin especial al diente permanente, subyacente al diente a extraer, desde su indicacin hasta la tcnica quirrgica, que tienen aspectos especficos. As por ejemplo, su anquilosis, incorrecta reabsorcin, su traba a la erupcin de dientes subyacentes o vecinos, infecciones apicales o el mismo trauma dentoalveolar, de manejo diferente en nios, son indicaciones frecuentes. Sin embargo, sigue siendo la caries el factor preponderante en indicacin de exodoncias en dientes temporales.
1.5. CONTRAINDICACIONES DE EXODONCIA EN DIENTES TEMPORALES Son en esencia las mismas para dientes permanentes, exceptuando las que hacen referencia a las condiciones sistmicas propias del paciente adulto.
1.6. TCNICA QUIRRGICA La tcnica en que se basan es la misma del paciente con denticin permanente, pero tenga en cuenta aspectos que marcan diferencia en lo tcnico, como por ejemplo, la reduccin en la magnitud de las fuerzas al luxar o al desalojar el diente del alvolo, por el mayor mdulo de elasticidad del hueso del nio. De igual forma, recuerde la posicin de los folculos dentales permanentes con respecto a los temporales, al realizar movimientos de luxacin. En el segmento anterior superior e inferior, los permanentes se ubican por lingual de los temporales; por ello el predominio de los movimientos vestibulares durante su exodoncia. En la zona de molares los permanentes son inmediatamente subyacentes a los deciduos, lo cual facilita la exodoncia. Se debe tener especial consideracin con los molares, que al tener un proceso de reabsorcin muy pobre, es decir, que abrace con sus races al folculo, movimientos laterales podran desalojar el germen. La evaluacin radiogrfica podra sugerir una odonto-seccin previa, asimilada dentro de los principios descritos para las 70 exodoncias por mtodo abierto. Los molares se luxan y eliminan igual que los permanentes. Especial consideracin tiene la evaluacin postexodoncia del alvolo del deciduo, por cuanto si se realiza un curetaje agresivo, sin tener en cuenta la posicin del folculo, ste se puede avulsionar, con las desafortunadas consecuencias. As mismo, autores como Pinkham, sugieren que el proceso resortivo radicular del temporal, puede eliminar pequeos fragmentos de races del temporal. Se debe evaluar, no perpetuar un proceso infeccioso que altere el desarrollo del diente permanente.
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1.7. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSQUIRRGICAS Es de vital importancia, entender que la responsabilidad de (l) la odontloga (o) ante el paciente que ha sido objeto de actividades quirrgicas no cesa cuando se logra el objetivo inmediato, esto es, una exodoncia, una frenillectoma, un raspaje periodontal o periapical, por mencionar slo algunos ejemplos; sino cuando el seguimiento postoperatorio tardo le permite tener la certeza de que no se requerirn controles adicionales. Por tal razn, entienda que slo el proceso inflamatorio final, es decir la fase de remodelacin tisular, le dar la garanta de la correcta realizacin de su procedimiento. Mientras tanto, deber estar preparado y entrenado para manejar complicaciones transoperatorias y/o postoperatorias. CIRUGA PROGRAMADA O DE URGENCIAS Cualquier procedimiento de ciruga oral bsica, bien sea de urgencias o programada, genera efectos locales clnicos y complicaciones locales o sistmicas. Los efectos locales clnicos son el conjunto de signos y sntomas normalmente esperables por una ciruga y que tienen explicacin fisiolgica, fundamentalmente relacionada con el proceso inflamatorio, que la/el odontloga (o) obligatoriamente debe tener presente cuando el cuadro clnico requiera su interpretacin. As hablamos del edema, el dolor, el trismus, el sangrado leve, como algo, de alguna manera, normal durante un perodo posquirrgico. En contraposicin a sto, las complicaciones locales o sistmicas son un conjunto de sntomas y signos de magnitud, duracin, aparicin y evolucin, no predecibles, asociados a la ciruga. EFECTOS LOCALES TRANS Y POSTOPERATORIOS DE LA CIRUGA DENTO ALVEOLAR: Dolor. Edema. Sangrado. Trismus. COMPLICACIONES TRANS Y POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGA DENTO ALVEOLAR: Alveolitis. Cicatrices. Fracturas de instrumentos. Lesiones en tejidos blandos y/o duros. Infecciones. Hemorragia. Infecciones cruzadas. Luxacin articular. (ATM). Infeccin postoperatoria. Osteomielitis. Comunicaciones oroantrales. Neuropatas posquirrgicas. Otras. Las complicaciones en ciruga oral pueden asimilarse a la clasificacin que de ellas hizo Mercier en 1992 como pasajeras y permanentes. As mismo, segn su magnitud calificarse como Mayores y Menores, siendo sta una clasificacin ms subjetiva segn la perspectiva del paciente frente a la de (l) la odontloga (o). Por ejemplo, contaminacin con VIH o Hepatitis B por deficiente control de la bioseguridad, comparable con una fractura mandibular durante la exodoncia vs. alveolitis o equimosis 71 postoperatoria. Por todas estas razones es necesario que cada procedimiento quirrgico, por bsico que sea, tenga su indicacin que le soporte, y ella tiene que ver definitivamente con el diagnstico.
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INDICADORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES 1. Tcnica Quirrgica: depende de la dificultad del procedimiento, o de posicin de la rama, 72 profundidad o anatoma radicular. Estudios como el publicado por Adeyemo, en febrero del 2007, confirman la relacin directa entre el grado de complejidad del procedimiento y alteraciones de la cicatrizacin, considerando dificultades como cantidad de hueso por remover en el alvolo, tiempo de duracin del procedimiento. Termina el estudio recomendando atender a los principios bsicos de diseo, manejo, disminucin del trauma, fuerzas controladas y meticulosa tcnica quirrgica como estrategia necesaria para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con alteraciones de la cicatrizacin alveolar. 2. Experiencia de (l) la odontloga (o): tenga muy clara su capacidad tcnico-quirrgica antes de abordar la ejecucin de un evento quirrgico, toda vez que no slo sus experiencias previas sino la evidencia clnica reportada en la literatura, como los estudios del mismo Adeyemo o 73 como los de Sisk y Hammer en 1986; le alertan sobre la importancia de entender la relacin directa entre inexperiencia y complicaciones trans y posquirrgicas. 3. La edad del Paciente: deber orientarse la evaluacin de la edad del paciente en dos sentidos, a saber: relacionando su edad cronolgica con la de retencin dental. Cuando se trate de eliminar dientes incluidos (a mayor edad, mayor dificultad para eliminar dientes retenidos), y relacionando edad cronolgica con trauma quirrgico esperable; durante fracturas de races en la exodoncia, mayor fragilidad tisular, presencia frecuente de equimosis faciales, fracturas 74, 75 mandibulares, alveolitis, hemorragias, lesiones neurolgicas, entre otros. Chiles. 4. Condicin sistmica del paciente: situaciones como inmunosupresin, por retrovirus o por medicamentos; diabetes, cardiopatas reumticas, antiagregacin plaquetaria o anticoagulacin, son factores condicionantes de complicaciones; desafortunadamente, 78 76 77 muchas veces clasificadas como mayores. Moreno, Peterson, Venta. COMPLICACIONES DE MANEJO BSICO PARA LA/EL ODONTLOGA (O) GENERAL Aunque las complicaciones que tenga la/el odontloga (o) general en ciruga oral bsica, pueden ser de la menor a mayor complejidad, el manejo de las mismas, s deber ser racionalizado en la medida de la magnitud de la complicacin. As el trabajo multidisciplinario asignar la complejidad a quien corresponda. Por tal razn, del listado antes mencionado, maneje o establezca las siguientes complicaciones trans y postoperatorias: 1.7.1. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS. 1.7.1.1. FRACTURA DE RACES (CIE-10:S025) Es la ms comn de las complicaciones transoperatorias y su eventualidad obliga a plantearse una dotacin en material y equipos mnimos, as como un acerbo de conocimiento, tcnicocientfico bsico del profesional, relacionado con los principios quirrgicos, la anestesiologa, la farmacologa, integrados a un dominio de situaciones apremiantes. Con gran frecuencia se encuentran simultneamente varios factores causales como origen de la fractura radicular durante un procedimiento que se presuma por mtodo cerrado, esto es, sin utilizar colgajos. Igualmente cabe la posibilidad de que la/el odontloga (o) prevea la fractura radicular con base en el listado descrito de causas, y se adelante de manera racional a un mtodo abierto donde su pericia y buen juicio clnico le permitan, con base en una osteotoma adecuada y 79 una eventual odonto-seccin, llevar a feliz trmino su procedimiento.
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MANEJO Cuando se produce una fractura radicular transoperatoria, el punto inicial para hallar la solucin ms pronta y eficaz, es revisar y encontrar el factor causal y disponerse a realizar un procedimiento por Mtodo Abierto, es decir , eliminar la o las races a travs de un colgajo, osteotoma o adicionando una odonto-seccin. 1. La eleccin de un adecuado colgajo (bolsillo, triangular o trapecio) es decir, que provea la mejor visibilidad, es fundamental, as como la mejor succin disponible, por cuanto le permite al profesional escoger y cuantificar el sitio y medida de la cantidad de hueso a sacrificar para que permita la eliminacin de la raz, sin deterioro del soporte seo de los dientes vecinos, evitando as complicaciones periodontales tardas a esos dientes.80 2. La irrigacin sobre la fresa de baja velocidad evita el recalentamiento seo. Se considera de alto riesgo el uso de la fresa de alta velocidad en reas de colgajo, en la medida de los reportes de enfisema hallados en la literatura y que involucraban espacios aponeurticos parafarngeos y en el peor de los casos en mediastino.81, 82, 83 3. El uso eficaz de elevadores que tengan cabida en la interfase hueso-diente despus de la osteotoma facilita la expulsin de la raz. 4. Complementar la maniobra con una limpieza y revisin del alvolo, con Cureta de Lucas y a travs de lavado del alvolo previo a la sutura, permiten suponer que, al menos por razones de manejo local del alvolo, el paciente no tiene por qu padecer ms all de los efectos locales de la ciruga. 5. De cualquier forma, es necesario poner al tanto de la situacin presentada al paciente. En ocasiones podra llegar a escoger entre el riesgo y el beneficio real de buscar un pice radicular o producir lesiones importantes a estructuras como paquete alveolar inferior o seno maxilar.84 6. La opcin de remisin al especialista es vlida y racional. 7. La opcin complementaria de prescribir antibiticos es revisable dependiendo individualmente de cada caso. 1.7.1.2. FRACTURA DE INSTRUMENTOS El uso permanente de los instrumentos crticos en ciruga y el procesamiento para descontaminacin, hace que la vida til de esos elementos se acorte y que si no se hace recambio y/o evaluacin constante, se fracturen durante un procedimiento, alojndose en fondos de alvolo, tejidos blandos gingivales o en la mdula sea, no sin antes producir, en muchos casos lesiones a los tejidos vecinos. El uso inadecuado de los instrumentos en tareas para las que no fueron diseados o bien a travs de fuerzas exageradas hace igualmente que se fracturen. En cualquier caso la prioridad ha de ser la eliminacin y recuperacin del fragmento de instrumento, a travs de las maniobras descritas en el Captulo 1. Es importante recordar que de ser imposible para la/el odontloga (o) general esa recuperacin del instrumento, el paciente debe remitirse con el cirujano en Nivel II o III de atencin, y ser informado de la situacin. 1.7.1.3. LESIN DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS O DUROS) Pueden ocurrir con fresas, instrumentos o con qumicos. Se incluyen en este tem las laceraciones de tejidos blandos vecinos y/o distantes del rea quirrgica (enca del diente en terapia, labio lacerado con bistur, periosttomo, fresas de alta velocidad o con el tallo de fresas de baja velocidad), las rupturas de reborde alveolar o de los tejidos blandos producidas por desplazamiento de instrumentos como elevadores, fracturas o luxacin de dientes vecinos o del arco contrario por desplazamiento brusco de elevadores o frceps, dientes vecinos con enanismo radicular, races cnicas, obturaciones extensas, entre otros. Igualmente las quemaduras qumicas producidas cuando no se hace un lavado con solucin estril del instrumental esterilizado en fro, se contemplan en este tem.
Secretara Distrital de Salud - Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa - ACFO 72
CAUSAS
Como resultado de manejo impropio de fuerzas por parte del operador. Movimientos bruscos del paciente. Inadecuada visibilidad durante el procedimiento. Deterioro de los instrumentos. Manejo inadecuado de qumicos de esterilizacin en fro.
MANEJO
Se orienta a reparar transoperatoriamente la lesin si su magnitud lo amerita en la consulta de la (el) odontloga (o), esto es, recubrimientos pulpares, ferulizaciones, debridamiento de tejidos lacerados, sutura, cubrimientos con medicaciones tpicas o remisin a especialista. 1.7.1.4. FRACTURAS DE LOS MAXILARES FRACTURA MANDIBULAR (CIE-10:S026) Son tal vez de las complicaciones ms complejas y por fortuna poco frecuentes de la exodoncia y aunque su manejo es sencillo, es considerada una de las mayores complicaciones junto con las neuropatas posquirrgicas y las infecciones cruzadas. Su ocurrencia se restringe fundamentalmente a eventos como: exodoncias de terceros molares, incluidos o erupcionados, exodoncias de molares en pacientes con altura pobre del cuerpo mandibular, exodoncias de dientes remanentes en rebordes casi edntulos totales o exodoncias de dientes mandibulares incluidos en mandbulas atrficas. Informacin de estos hallazgos se dan en los estudios de Sisk y Liuzuca mencionados en los factores de riesgo, al evaluar la edad del paciente como punto especfico de riesgo. En ese orden de ideas es claro pues, que las fracturas mandibulares, como las describen los clsicos como Dingman, se presentan en ngulo mandibular y parasnfisis, con excepcin de las condilares. CAUSAS Las condiciones de soporte seo mal evaluadas tanto clnicamente como radiogrficamente, complementadas con descuido en la tcnica quirrgica (instrumentos y fuerzas inadecuados) son el factor comn en este evento adverso de la ciruga oral. MANEJO Se debe orientar a restituir la anatoma y funcin mandibular por parte del especialista, pero la/el odontloga (o) general que ocasiona la complicacin debe generar en el paciente, condiciones de comodidad mientras que ste es remitido a nivel superior, con la consiguiente medicacin. FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD Dada la caracterstica menos rgida que le confiere el hueso esponjoso al maxilar superior, las fracturas totales del maxilar superior no son frecuentes y el accidente ms reportado es la fractura de la tuberosidad durante la exodoncia de terceros molares incluidos, erupcionados, o bien exodoncias pronosticadas como procedimientos cerrados de los molares. MANEJO Por la importancia del seno maxilar como estructura anexa, la valoracin de la integridad del seno, simultnea con la evaluacin del grado de compromiso seo son preponderantes en el tratamiento, esto es la regularizacin y sutura del tejido blando, si no hay comunicacin oroantral. Y la remocin de espculas y fragmentos seos libres desperiostizados es una maniobra que debe atenderse en cualquier rea de los maxilares.85 1.7.1.5. LUXACIN Y/O FRACTURA DE DIENTES VECINOS (CIE-10:S025) Al igual que en las lesiones de tejidos blandos vecinos, la injuria a dientes adyacentes puede involucrar luxaciones avulsivas, luxaciones laterales, en casos ms dramticos fracturas corono-radiculares complicadas o en casos menos complejos el desalojo de obturaciones extensas, coronas o incrustaciones. En cualquier caso la evaluacin radiogrfica previa de condiciones como proximidad radicular con dientes vecinos, fulcrum inadecuado interdental para ejercer palancas, convergencia radicular de dientes adyacentes, profundidad de restauraciones existentes, ayudan a prever complicaciones programando una tcnica quirrgica depurada o bien para advertir el riesgo en el consentimiento informado.
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1.7.1.6. COMUNICACIN OROANTRAL (O PERFORACIN OROANTRAL) Se presenta por ruptura del sptum seo que separa la cavidad sinusal y los pices de los molares superiores, establecindose comunicacin entre cavidad oral y seno maxilar, un elevado riesgo de infeccin del seno maxilar y un sinnmero de molestias clnicas para el paciente, adicionales a las propias, generadas por la sinusitis y la fstula misma, como prdida de alimentos lquidos por la fosa nasal ipsilateral afectada, halitosis y dolor hemifacial. Est asociada principalmente a exodoncias de segundos molares superiores, seguida de la eliminacin de los primeros. Estudios de Guven86 sugieren de todos modos no descuidar la valoracin previa de la salud real del seno maxilar, por cuanto un proceso infeccioso del seno, no slo podra existir desde antes de la ciruga, sino que podra ser el causante de la misma comunicacin oroantral, por la condicin de una lesin previa y complicar el proceso cicatrizal. Por razones anatmicas, este accidente no es comn en nios. Debe ser descartada una vez se haya eliminado el molar a travs del establecimiento de pruebas diagnsticas sencillas como la Prueba de Valsalva, pidiendo al paciente que inspire y que una vez tapadas las fosas nasales y con la boca abierta, procure exhalar suavemente por la nariz; simultneamente, observe el alvolo y verifique que el aire no se est eliminando por el mismo, provocando un silbido o expulsando gota de sangre al tiempo de la maniobra. Podra el cuadro clnico hacerse ms complejo si se aloja un resto radicular en el seno. Se tratar de manera breve en el tem correspondiente a alojamiento de dientes en espacios virtuales vecinos. 1.7.1.7. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS PROFUNDOS Durante la realizacin de exodoncias, especialmente por mtodo abierto, la falta de bloqueo de los accesos a los espacios vecinos o su exagerada cercana facilitan un accidente de potencial riesgo de carcter infeccioso. De igual forma, la traba mecnica o la fibrosis que puede representar un molar o un resto radicular grande es un evento que es necesario procurar evitar. El seno maxilar, la fosa infratemporal, el espacio submandibular, el espacio bucal son destinos cercanos para los dientes, cuando no se utilizan adecuadamente separadores tipo Minesota o tipo Seldin durante la exodoncia, como bloqueo a los accesos a los espacios. 1.7.1.8. LUXACIN (O DISLOCACIN) ACCIDENTAL DE ATM Se expresa clnicamente con un espasmo brusco y doloroso que obliga al paciente a hacer como acto reflejo, un masaje de la articulacin comprometida, seguida de imposibilidad para cerrar la boca de manera voluntaria, o a travs de una manipulacin sencilla. Lo sucedido, tcnicamente expresado, es el desplazamiento anterior a la eminencia articular del temporal, por parte del cndilo mandibular, sin posibilidad de retornar por si solo a su posicin habitual, esto es, a travs de la actividad que normalmente ejecutan los msculos y ligamentos de la ATM. En este momento las estructuras periarticulares, los ligamentos, musculatura asociada y cpsula sufren un gran estrs mecnico por elongacin que transcurre hacia la espasticidad que har que con el paso de los minutos sea muy difcil lograr la reduccin de la luxacin.87 . Se trata de un status transoperatorio que genera gran angustia en el paciente y, en algunas ocasiones, para la/el odontloga (o) y que debe ser manejado pensando en la viabilidad de continuar el procedimiento, agilizndolo o bien suspendindolo y reprogramndolo, mediando un seguimiento de la muy segura sintomatologa articular postoperatoria. 1.7.1.9. SANGRADO La/el odontloga (o) debe esperar como efecto local normal, durante el procedimiento, un sangrado leve durante la evolucin de su exodoncia, susceptible de controlarse muy fcilmente ante una presin firme. Lo que no puede evaluar como normal son sangrados abundantes en capa o pulstil, ni durante la extraccin ni inmediatamente despus de retirado el diente de su alvolo.
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CAUSAS
Las lesiones crnicas apicales o periodontales no eliminadas provocan sangrados pasivos importantes, en virtud de la gran vascularidad que les confiere su condicin de eventos inflamatorios. Gingivitis. La gran vascularidad de la enca marginal provoca sangrado anormal. Lesin en vasos de mediano o mayor calibre durante las maniobras de luxacin o aprehensin dental, con los instrumentos o bien con los pices. Lesiones vasculares subyacentes. Coagulopatas. Ingesta de medicamentos como antiagregantes o anticoagulantes, v.gr., cido Acetilsaliclico, Warfarina, Heparina, otros.
MANEJO Este busca plantear las estrategias para consolidar el cogulo como el apsito primario ideal, responsable del proceso hemosttico y del inicio del proceso cicatrizal que habr de concluir con la remodelacin tisular final. 1.7.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Una vez establecido un diagnstico claro, que soporte el planteamiento y ejecucin de una exodoncia, previa firma del Consentimiento Informado, se realizan los procedimientos bsicos de ciruga. Es durante esta fase que aparecen las complicaciones transoperatorias, y muchas veces sin saberlo, estamos condicionando las complicaciones postoperatorias.
1. Alveolitis. 2. Hemorragia. 3. Infeccin. 4. Prdida de soporte seo en dientes vecinos. 5. Neuropatas. 6. Osteomielitis. (CIE-10:M869).
1.7.2.1. ALVEOLITIS (CIE-10:K103) Se define como la alteracin del proceso cicatrizal de un alvolo, caracterizada por la prdida total o parcial del cogulo, acompaada de dolor intenso, lancinante, irradiado, hemifacial e incapacitante. Este dolor no suele empezar desde el primer da, ms all del dolor esperable como efecto local. Le acompaan tambin la gran acumulacin de detritus y halitosis. No es hallazgo asociable la presencia de adenopatas y en general aunque pudiera tener el bacteriano entre los mltiples posibles factores causales, no se considera un proceso infeccioso. CAUSAS Todas las revisiones sistemticas concluyen la multicausalidad de la alveolitis, asociada a factores predisponentes de gran peso como coadyuvantes etiolgicos. Se mencionan posibles causas como:
Trauma transoperatorio. Infeccin local subyacente. Uso de anestsicos con vasoconstrictor. Perodos transoperatorios muy largos. Anestesia intraligamentaria.
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FACTORES PREDISPONENTES
Se considera que cualquiera o varios de ellos participan directa o indirectamente acelerando el proceso fisiolgico de la fibrinlisis; tambin se atribuye a efecto mecnico local deletreo sobre el cogulo durante el evento quirrgico. Ingesta anticonceptivos orales (Estrgenos exgenos). Uso de vasoconstrictor. Incidencia mayor en mandbula, por el tipo de irrigacin de la misma. Alcoholismo. (CIE-10:Y919). Fumadores. (Nicotina). Sexo femenino. Descuido de condiciones orales en postoperatorio. Paciente no suturado.88 Edad del paciente.
Es prevenible la alveolitis? sta es tal vez la complicacin de la ciruga oral sobre la que ms se reporta. Estudios con todo el rigor que la evidencia exige son publicados, as como de experiencias clnicas aisladas, que aportan de todas maneras elementos que hay que tener en cuenta. Se puede afirmar que los reportes giran fundamentalmente alrededor de la naturaleza de los apsitos que se recomiendan alojar en el alvolo. Los seguimientos a pacientes que utilizan clorhexidina desde perodos preoperatorios y se continan en el postoperatorio arrojan buenos resultados para recomendar su uso como enjuague.89 El uso de apsitos con antibiticos como Tetraciclina o Clindamicina no ha reportado evidencia que recomiende su utilizacin.90, 91 PROPUESTA DE MANEJO Las actuales propuestas de manejo buscan el control del dolor, esto es, que tienen carcter paliativo y no incluyen prescripcin antibitica, en la medida en que la etiologa bacteriana no tiene suficiente soporte; y en segundo lugar porque no se describe como un cuadro infeccioso. Punto de discusin importante, como bien lo describe Torres Lagares, es la que no recomienda el cureteado del alvolo en la medida de la evaluacin etiolgica del cuadro clnico. La naturaleza del hueso en este momento, no lo hace un lecho receptor adecuado para iniciar un proceso cicatrizal. Conviene recordar que la literatura menciona citotoxicidad asociada al uso de eugenol o alguno de sus derivados; por la permanencia y dosificacin de los mismos. Su uso en ciruga se ampara en utilizacin de dosis mnimas, como torundas impregnadas, durante algunos minutos y aplicacin exclusiva como la que se da lugar en eventuales casos de alveolitis. 1.7.2.2. HEMORRAGIA La hemorragia postoperatoria suele presentarse asociada a las mismas causas locales que generan un sangrado transoperatorio; sin embargo, condiciones sistmicas especficas podran desencadenar el cuadro en el perodo postoperatorio, tales como elevacin de presin arterial, ingesta de medicamentos, entre otras ya descritas. MANEJO El tratamiento tiene como objetivo, restablecer el equilibrio hemodinmico del paciente, bien sea desde el control mecnico del sangrado y la posterior hidratacin del paciente por va oral, o estableciendo la hemostasia y procurando la hidratacin parenteral del paciente, teraputica sta, que deber llevar a cabo el mdico general o el especialista en Ciruga Mxilofacial. Complemente el diagnstico a travs de estudios paraclnicos, manteniendo un monitoreo de los signos vitales y la evolucin del cuadro clnico, estableciendo interconsulta con el hematlogo o mdico tratante.
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1.7.2.3. EQUIMOSIS Es una de las complicaciones postoperatorias menores, que tiene, en la mayora de los casos, connotaciones estrictamente estticas y que se asocia con factores muy puntuales como trauma transoperatorio, edad del paciente, fragilidad tisular y no requiere manejo, ms all de los fsicos. Es una expresin tarda de un sangrado subyacente que tiene un comportamiento clnico benigno. 1.7.2.4. INFECCIONES ASOCIADAS A EVENTOS QUIRRGICOS (EXODONCIAS). En el paciente preoperatoriamente sano, las infecciones suelen ser causadas por incumplimiento de gua de manejo de asepsia y antisepsia, cirugas extensas, trauma quirrgico intenso con maltrato de los tejidos y el recalentamiento del tejido seo, la eliminacin incompleta del saco dentario y los restos radiculares. Dependiendo de la magnitud del cuadro infeccioso, la/el odontloga (o) podra haber iniciado antibiticoterapia previa (pericoronitis, abscesos dentoalveolares u orofaciales), y deber esmerarse en realizar una tcnica quirrgica que le garantice al paciente la eliminacin de la causa de su infeccin. Se sugiere prestar atencin a la semiologa del perodo postoperatorio, la cual es bsica y gira alrededor de:
1. 2. 3. 4.
Edema por trauma quirrgico, es progresivo desde el primer da (efecto local) por infeccin se incrementa desde el tercer da. Trismus por trauma quirrgico, es progresivo desde el primer da (efecto local) por infeccin puede aparecer o incrementarse desde el tercer da. Dolor por trauma quirrgico, es mximo a las 12 horas e inicia disminucin. Por infeccin, se incrementa desde el tercer da.
MANEJO
Drenaje. Retiro de factor causal. Antibioticoterapia: PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/ 8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana. Manejo intrahospitalario (Para celulitis orofaciales externsas). Manejo intrahospitalario. (Para celulitis orofaciales extensas). En los terceros molares inferiores, los espacios submandibulares y los parafarngeos son los ms comprometidos en los procesos infecciosos. En los molares superiores ocurre con el espacio bucal y temporal, y seno maxilar. En la zona de caninos superiores son crticas las infecciones por poner en riesgo estructuras neurolgicas intracraneales. El tratamiento ser eliminar siempre el factor causal, drenar e iniciar antibiticoterapia.92
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2. PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO

2.1. CELULITIS (CIE-10:L032) 2.1.1. DEFINICIN Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo, ocasionada por procesos infecciosos odontognicos que se diseminan en espacios intersticiales aponeurticos, afectando tanto los aledaos a estructuras dentales como los ms distantes. 2.1.2 CARACTERSTICAS CLNICAS La celulitis se caracteriza por los signos clsicos de la inflamacin, presenta un dolor agudo, pulstil, lancinante, el cual no es localizado. Se observa una tumefaccin mal delimitada, firme y dolorosa a la palpacin, con una piel tensa y brillante; esta deformacin de contorno limita la funcin, como un mecanismo de defensa ante el dolor, siendo el Trismus un hallazgo comn. La sensacin de diente, elongado dificulta la masticacin, limitando an ms la funcin.93 2.1.3. HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Intraoral: periapicales y oclusales (siempre que el paciente pueda abrir la boca). Extraorales: o La Ortopantomografa (vista panormica para observar maxilar y mandbula en toda su extensin). o Rx. de Waters para valoracin de senos paranasales y laterales oblicuas de la mandbula. Si no se dispone de Panormica cuando el paciente presenta trismus o limitacin de la apertura bucal. o La Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magntica (R.S.M). Se indicarn y evaluarn por especialista en Nivel II o III.
2.1.4. HALLAZGOS CLNICOS GENERALES Siempre hay un grado de afectacin sistmica, el cual puede variar segn la extensin de la infeccin y puede verse influenciado por la presencia de alguna patologa sistmica presente. Como norma general se presenta fiebre, pero sta puede estar ausente cuando el paciente se ha automedicado antibiticos. La fiebre puede estar acompaada de escalofros, taquicardia, pulsaciones dbiles e 94 irregulares y sensacin de malestar general. 2.1.5. ETIOLOGA Diseminacin de un proceso infeccioso de origen: 1. Odontognico ya sea pulpar o relacionado con el entorno dental (ej: pericoronitis o abscesos periodontales). Las bacterias presentes en los tejidos producen proteasas que facilitan la destruccin paulatina de fibras colgenas o hueso adyacente, creando vas de propagacin hacia espacios ms profundos y extensos que sean adaptables como ecosistemas propicios para la multiplicacin bacteriana. Las bacterias predominantes son especialmente los estreptococos, comunes en las infecciones dentales, aunque tambin pueden observarse estafilococos cuando hay contaminacin 95 con microorganismos provenientes de la piel. Diversos estudios han demostrado que el 90 - 95 % de estas infecciones tienen una etiologa mixta, lo que hace que en ocasiones sean muy agresivas por la 96 simbiosis entre grmenes aerobios facultativos y anaerobios estrictos.
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2. Traumticas
Traumatismo dentoalveolar. Contusiones. Luxaciones (CIE-10:S032). Otras (no odontognicas). Osteomielitis. Sinusitis maxilar, causada por una complicacin dentaria o por otras razones, como por ejemplo los traumatismos. Infecciones de las glndulas salivales: parotiditis, submaxilitis, entre otras. Infecciones drmicas: foliculitis, dermatitis pigenas (erisipela), entre otras. Infecciones ganglionares, como consecuencia de cualquier lesin mencionada anteriormente. Esta propagacin est influenciada por diferentes factores: Anatmicos como la relacin de los pices dentales con las corticales seas, con la posicin de la fibromucosa y con las inserciones msculo-aponeurticas. Mecnicos: fuerza de gravedad que favorece la progresin hacia puntos declives. Sistmicos: en los cuales se vea comprometido el sistema inmune del paciente, favorece la diseminacin de estos procesos infecciosos hasta el punto de presentar complicaciones severas como sepsis generalizada que puede ocasionar la muerte del paciente. El deterioro estructural y funcional de los tejidos por causas diversas como alteraciones metablicas (diabetes), nutricionales (malnutricin, deficiencias vitamnicas). Exgenos (radioterapia), permite la colonizacin bacteriana a planos mas profundos. De igual forma, la presencia de compromisos sistmicos.
2.1.6. PROCESO DIAGNSTICO IDENTIFICACIN DE LA ALTERACIN: la aplicacin de los criterios de diagnstico clnico explicados en el punto anterior permite la identificacin de la alteracin como Celulitis. DESARROLLO DE LA ALTERACIN: es importante definir el tiempo de evolucin, ya que este proceso por lo general es de tipo agudo y de diseminacin rpida con aparicin de signos y sntomas en corto tiempo despus de iniciado el proceso. Los sucesos previos a la aparicin de la alteracin como odontalgias severas, dolor periodontal o pericoronitis son importantes para explicar la formacin de la Celulitis. El tratamiento recibido antes de la consulta ya sea por automedicacin o prescripcin de un profesional debe ser anotado, pues puede enmascarar la evolucin natural de la enfermedad, produciendo alteraciones en el cuadro clnico como por ejemplo ausencia de fiebre o de dolor. REEXAMINACIN DE LA ALTERACIN: por medio de tcnicas semiolgicas de evaluacin es necesario definir la extensin de la Celulitis y los espacios faciales comprometidos para determinar la severidad y los riesgos presentes por diseminacin a zonas de alto riesgo como por ejemplo el espacio periorbitario y farngeo lateral. La causa odontognica debe ser identificada pues es su eliminacin parte esencial de la teraputica. EXMENES COMPLEMENTARIOS A pesar de ser un diagnstico que se basa en hallazgos clnicos, estos exmenes complementarios se pueden solicitar para hacer diagnstico diferencial cuando ste no es claro, no son mandatarios, son opcionales a criterio del profesional. Es importante conocer las alteraciones existentes como parte de los hallazgos. En caso de ser necesarios deben ser remitidos para su realizacin a Nivel II. CUADRO HEMTICO: Leucocitosis: glbulos blancos por encima de 8000, predominio de formas inmaduras como neutrfilos en banda, velocidad de sedimentacin globular aumentada que puede llegar hasta los 70 mm. /h.
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2.1.7. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Aunque la relacin causa efecto es evidente, y tanto los antecedentes odontolgicos, como los signos y sntomas orientan el diagnstico hacia un proceso infeccioso, es necesario establecer un diagnstico diferencial con deformaciones de contorno, que se pueda asociar con la ubicacin de los 97 espacios aponeurticos faciales. Entre stos se pueden mencionar, procesos infecciosos o tumorales de glndulas salivales mayores, inflamacin post-trauma o edema asociado a infecciones cutneas 2.1.8. DIAGNSTICO DEFINITIVO El conjunto de signos y sntomas y la causa odontognica evidente hacen que el diagnstico de la Celulitis se haga de forma sencilla en la prctica clnica. Es importante recordar que la Celulitis compromete espacios aponeurticos que pueden ser afectados por infecciones odontognicas y que al definir cul es el espacio comprometido, ayuda a establecer el diagnstico y el pronstico de la infeccin. Estos espacios son: a. Bucal. b. Maseterito. c. Infraorbitario. d. Submandibular. e. Submentoniano. f. Sublingual. 2.1.9. TRATAMIENTO 1. ANTIBITICOTERAPIA INICIAL: antes de establecer la terapia antibitica es necesario tener en cuenta lo siguiente: a. Establecer el origen odontognico de la infeccin: si es de origen pulpar hay prevalencia de estreptococos viridans y peptoestreptococcus; si es de origen periodontal, hay prevalencia de bacilos anaerobios gram negativos. Estas infecciones por lo general son mixtas aerobias anaerobias (65 % de los casos) combinndose cocos gram positivos aerbicos-anaerbicos y bacilos gram negativos anaerobios. b. Establecer la gravedad de la infeccin con base en criterios de extensin y compromiso de espacios, as como presencia de signos y sntomas de diseminacin sistmica. Por lo anterior se deben tener antibiticos de primera, segunda y tercera eleccin dependiendo de estos criterios. PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina cpsulas 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125-250mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg peso, V.O. C/6 horas, por una semana.
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2. CONTROL DEL FOCO DE INFECCIN ODONTOGNICO: Una vez establecida la terapia antibitica se procede a eliminar el foco de infeccin en cavidad oral; para esto es necesario que se observen signos de control de la diseminacin del proceso infeccioso como: Recuperacin de la funcin. Disminucin de la sintomatologa a la palpacin en la zona. Delimitacin evidente del proceso. Disminucin de signos y sntomas sistmicos. Se debe escoger la teraputica indicada de acuerdo a la identificacin del factor causal, a la magnitud del compromiso local o sistmico y a la experticia del operador. Por tal motivo se sugiere: o Apertura, drenaje por cmara, ambientacin, alivio de oclusin. o Instrumentacin periodontal, detartraje, eliminacin de tejido de granulacin. o Exodoncia. o Remisin al especialista en caso que con las medidas anteriormente sealadas no muestren resolucin del problema. Al tomar le decisin hay que tener en cuenta la limitacin que presenta el uso de anestsicos locales pues debido al PH cido que se puede presentar en la zona, su efecto puede ser menor. La tcnica anestsica de eleccin es la troncular o conductiva. La teraputica antibitica debe continuarse despus de la eliminacin del foco de infeccin, hasta que la deformacin de contorno ceda y la sintomatologa desaparezca.
NIVELES SOBRE LOS CUALES SE DEBE ENFOCAR LA TERAPUTICA

Sobre el diente causal. Sobre el agente microbiolgico. (Antibioticoterapia). Sobre los tejidos comprometidos. (Debridamiento y ambientacin). Sobre el dolor. Sobre la repercusin en sistemas y aparatos.
CUADRO 1
2.1.10. COMPLICACIONES COMPROMISO SIMULTNEO DE ESPACIOS APONEURTICOS: el proceso de diseminacin de la celulitis puede continuar si el tratamiento no es el adecuado. Ocupando simultneamente varios espacios lo que puede originar complicaciones severas, como limitacin severa de funciones como la deglucin y la respiracin, sepsis y compromiso de espacios vitales como el pericardio. Los compartimentos infraorbitarios, sublinguales, submaxilares, lateros y retro farngeos son los ms peligrosos por el posible compromiso del paso del aire o por la extensin a territorios vitales como el mediastino o al sistema nervioso central, va vena facial y polgono de Willis, siendo de curso y evolucin muchas veces fatal. ANGINA DE LUDWIG: en la cual la celulitis compromete todos los espacios mandibulares en forma bilateral, ocasionando protrusin lingual y obstruccin de la va area superior con riesgo para la vida del paciente. Otros espacios vitales que pueden verse comprometidos son los espacios farngeos laterales lo cual puede producir dificultad respiratoria y desde stos, la infeccin puede llegar al mediastino y producir Mediastinitis, la cual puede ser mortal. EXTENSIN A CAVIDAD CRANEAL: a travs de la hendidura esfenoidal una celulitis que afecta el espacio infraorbitario puede llegar al cerebro produciendo meningitis y alteraciones neurolgicas. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO: trombos de bacterias pueden hacer una embolia retrgrada a travs de los vasos faciales produciendo una infeccin que puede producir protrusin ocular y alteraciones visuales, as como alteraciones neurolgicas.
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2.1.11. CRITERIOS DE REMISIN En algunos casos la hospitalizacin del paciente es obligatoria si el examen fsico determina compromiso de espacios de alto riesgo, pudiendo producir complicaciones fatales para el paciente, como por ejemplo compromiso de espacios farngeos laterales que puede terminar en compromiso del pericardio La presencia de compromiso simultneo de espacios, especialmente los sub mandibulares o el espacio infraorbitario, amerita remisin a atencin de II o III Nivel, para realizar un manejo intrahospitalario. Antes de remitir al paciente se debe iniciar la terapia antibitica y hacer el manejo inicial propuesto.
CUNDO REMITIR A UN NIVEL SUPERIOR?
Cuando la celulitis afecte topogrficamente a los espacios profundos. Cuando se sospeche alta virulencia del germen. Cuando se sospeche o conozcan estados de inmunodepresin. Cuando exista rpida propagacin entre espacios contiguos. Cuando exista resistencia a la antibitico-terapia emprica.
CUADRO 2
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN PARA UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTGENA
Fiebre elevada persistente > 39 C. Hipotermia marcada. Pacientes con deterioro uni o multiorgnico. Leucocitosis > 12.000 con desviacin izquierda. Leucopenia. Deglucin limitada. Deshidratacin. Trismus. Compromiso de la va area. Sospecha de inmunodeficiencia.
2.2. ABSCESO (CIE-10:K046) (CIE-10:K047) 2.2.1. DEFINICIN
CUADRO 3
Coleccin localizada de pus en un tejido, ocasionado por degeneracin tisular asociado a multiplicacin bacteriana. 2.2.2. CARACTERSTICAS CLNICAS Esta coleccin de pus produce una deformacin de contorno con exudado, que a la palpacin es fluctuante y resilente, cuando el absceso es superficial, porque si es profundo estas caractersticas son poco apreciables. A pesar de haber dolor, ste es ms leve que el observado en la celulitis. Con el tiempo el absceso puede producir pstulas en la superficie de la piel o de la mucosa que pueden terminar en fstulas francas. 2.2.3. HALLAZGOS RADIOGRFICOS El origen del proceso infeccioso puede identificarse con radiografas, procesos cariosos con compromiso de cmara, lesiones apicales o enfermedad periodontal avanzada. Pueden establecerse como el origen de la infeccin, fracturas dentales y/o alveolares, trauma.
2.2.4.
LOCALIZACIN
La coleccin de pus puede ubicarse en diferentes planos de los tejidos as: SUB PERISTICO: entre la cortical y el periostio. SUB MUCOSO: entre el periostio y la mucosa. SUB CUTNEO: entre la mucosa y la piel. As mismo, se puede utilizar el trmino DENTOALVEOLAR que correspondera a los abscesos subperisticos y submucosos; o el trmino OROFACIAL que correspondera al subcutneo. 2.2.5. FISIOPATOGENIA Los productos de la necrosis del tejido pulpar, se extienden hasta el peripice produciendo osteolisis por la presin y la accin de las enzimas proteolticas bacterianas. El exudado purulento recorre las vas de menor resistencia a travs de las corticales coleccionndose en nichos que se pueden localizar en diferentes planos del tejido. De igual manera la coleccin de pus puede presentarse en una bolsa periodontal, originando un absceso en tejidos blandos. Como en el caso de la Celulitis, este proceso puede diseminarse desde la cavidad oral y afectar espacios subcutneos. En el proceso de maduracin que se observa en la celulitis sta puede convertirse en absceso, despus de iniciarse su manejo teraputico, pues pasa de ser un proceso difuso a uno localizado en el cual cambian las caractersticas clnicas por presentarse una coleccin de pus. 2.2.6. EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico se basa principalmente en criterios clnicos pero se puede complementar con pruebas de laboratorio en las que es evidente una leucocitosis, neutrofilia, hiperglicemia y aumento del volumen de sedimentacin globular. 2.2.7. TRATAMIENTO El objetivo de la teraputica inicial es el drenaje de la coleccin purulenta para intervenir en el desarrollo del proceso infeccioso. Aunque el antibitico no tiene perfusin dentro del exudado purulento, es necesario establecer una terapia antibitica para prevenir la diseminacin del proceso y a la vez prevenir las posibles complicaciones que se pudieran originar durante la bacteremia desencadenada durante el drenaje. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL: antes de establecer la terapia antibitica es necesario tener en cuenta lo siguiente: a. Establecer el origen odontognico de la infeccin: si es de origen pulpar hay prevalencia de estreptococos viridans y peptoestreptococcus. Si es de origen periodontal, hay prevalencia de bacilos anaerobios gram negativos. b. Establecer la gravedad de la infeccin con base en criterios de extensin y compromiso de espacios, as como presencia de signos y sntomas de diseminacin sistmica. Por lo anterior se deben tener antibiticos de primera, segunda y tercera eleccin dependiendo de estos criterios. PRIMERA ELECCIN. Adultos: Amoxicilina Cp. 500 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Amoxicilina suspensin 250 mg/5ml. V.O. C/8 horas, por una semana. SEGUNDA ELECCIN. Adultos: Eritromicina, 500 mg. V.O. C/6 horas por una semana. Nios: Eritromicina, suspensin 125 - 250 mg/5ml. V.O. C/6 horas, por una semana. TERCERA ELECCIN. Adultos: Clindamicina, 300 mg. V.O. C/8 horas, por una semana. Nios: Clindamicina solucin 10mg/kg. peso. V.O. C/6 horas, por una semana.
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2.2.8. TCNICA DRENAJE DE LA ACUMULACIN PURULENTA Una vez que el paciente est cubierto por el antibitico escogido, es necesario establecer una va de drenaje para el material purulento. Se sugiere que slo en Nivel I, se realice el drenaje de abscesos dentoalveolares, submucosos. El drenaje de abscesos ms extensos como los de tipo orofacial debe ser remitido a Niveles de atencin superiores. JUSTIFICACIN
La eliminacin del material purulento reduce la absorcin de materiales txicos, permitiendo as que el paciente se recupere y evita el avance de la infeccin. Desde el punto de vista de la inmunidad celular, hay que tener en cuenta que las clulas fagocticas no responden en forma adecuada en las colecciones metablicas que ofrece una coleccin purulenta. Los antibiticos no son muy efectivos contra las bacterias que se encuentran el los abscesos, porque no penetran bien a esta cavidad, y porque estos agentes actan mejor sobre bacterias que mantienen una divisin activa, la mayor parte de las bacterias que se encuentran en el interior de los abscesos no se divide. Evita el drenaje espontneo y secuelas poco estticas. Acorta el perodo de infeccin. Disminuye la presin intratisular, aumentando el flujo vascular.
PASOS SECUENCIALES PARA EL DRENAJE QUIRRGICO DE UN ABSCESO

Se realiza una amplia limpieza y desinfeccin de la zona ya sea en piel o mucosas, con clorhexidina o con yodo. Cubrir con un campo quirrgico dejando expuesta slo zona comprometida. Realice tcnica anestsica. La incisin se debe realizar en una zona sana y desde ese punto debridar hacia el espacio afectado. La cantidad, color, olor y consistencia de la secrecin se registra en el informe quirrgico. Hay que realizar un lavado de la cavidad con una solucin salina (suero) ms agua oxigenada, en proporciones iguales, aprovechando las cualidades de sta de llevar oxgeno a un rea anaerobia. La incisin se mantiene abierta mediante un drenaje Penrose o un tubo de goma (fijos con puntos). Si la extensin de la misma lo amerita. CUADRO 4 2.2.9. REMISIN Como se dijo anteriormente, slo los abscesos intraorales deben ser drenados por la/el odontloga (o) general. En abscesos de mayor extensin y con compromiso sistmico del paciente, se debe hacer la remisin a un Nivel superior. Una vez establecida la terapia antibitica el paciente debe ser remitido para su atencin en Nivel II o III. Por ningn motivo debe intentarse un drenaje extraoral si no se tienen los conocimientos, ni el lugar equipado de forma adecuada para hacerlo. De igual forma ante signos y sntomas de Sepsis el paciente debe ser remitido para su manejo intrahospitalario. 2.3. PERICORONITIS 2.3.1. DEFINICIN Este trmino se refiere a la inflamacin aguda de los tejidos adyacentes a un diente en proceso de erupcin. Puede variar desde una gingivitis hasta un verdadero absceso periodontal el cual puede complicarse con celulitis de espacios adyacentes. 2.3.2. CARACTERSTICAS CLNICAS Como todo proceso infeccioso, la Pericoronitis est acompaada de los signos clsicos de inflamacin como eritema de los tejidos circundantes, fiebre, dolor localizado y limitacin de la funcin, como dificultad para abrir o cerrar la boca, as como dificultad para deglutir.
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2.3.3. CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS Esta es una infeccin asociada siempre a un diente en proceso de erupcin. En algunas ocasiones se puede observar una zona radiolcida relacionada con la corona del diente la cual puede corresponder a prdida sea como producto de enfermedad periodontal. 2.3.4 ETIOLOGA La principal etiologa es el acmulo de detritus y placa bacteriana entre el tejido blando y la corona del diente en erupcin, lo que produce una lesin periodontal (Pericoronitis), la cual puede evolucionar hacia un absceso al haber acmulo de pus alrededor de la corona del diente. Cuando se presenta este cuadro el trmino correcto es absceso pericoronal. 2.3.5. DIAGNSTICO Las caractersticas clnicas y radiogrficas son evidentes y facilitan el diagnstico basndose slo en criterios clnicos. Se debe establecer diagnstico diferencial con QUISTES DE ERUPCIN, los cuales se observan con deformacin de contorno, pero el diente no se ve clnicamente y su aspecto es ms violceo que eritematoso. A menos que haya sobre infeccin, no se observa exudado purulento. 2.3.6. COMPLICACIONES La principal complicacin es la diseminacin de la infeccin a espacios aponeurticos como por ejemplo el submandibular o el farngeo lateral, comprometiendo severamente la funcin y convirtindose en un riesgo para la salud del paciente al facilitarse la sepsis. El trismus presente afecta la nutricin del paciente aumentando la posibilidad de diseminacin y posteriores complicaciones.
3. LESIONES TRAUMTICAS
3.1. LESIN DE TEJIDOS BLANDOS 3.1.1. LACERACIN 3.1.1.1. DEFINICIN Desgarramiento de la mucosa ocasionada por una abertura profunda del tejido. 3.1.1.2. CARACTERSTICAS CLNICAS Es una lesin sangrante debido a la prdida de continuidad de la mucosa, con exposicin de conectivo o periostio. En ocasiones sus bordes son irregulares si la lesin presenta prdida de sustancia. La exposicin del conectivo muestra una superficie eritematosa si la lesin es superficial, pero si la lesin es ms profunda, se puede observar una hemorragia franca. La exposicin de receptores puede ocasionar dolor en la zona. Su diagnstico es fcil pues la relacin causa efecto es evidente lo que elimina otros diagnsticos diferenciales. 3.1.1.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS Debido a que el trauma dentoalveolar puede venir acompaado de mltiples lesiones, es necesario hacer un anlisis radiogrfico para detectar si la lesin viene acompaada de dao a tejidos duros.
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3.1.1.4. TRATAMIENTO La teraputica est enfocada a la hemostasia y a la prevencin de la sobreinfeccin de la lesin. En algunos casos la extensin de la herida puede requerir de sutura. 3.1.2. CONTUSIN 3.1.2.1. DEFINICIN Es un hematoma submucoso producido por la extravasacin sangunea secundaria a un trauma contuso que produce aplastamiento del tejido, pero no su desgarramiento. Lo anterior se observa clnicamente como una equimosis localizada con dolor a la palpacin en la zona. Su diagnostico es fcil debido a lo evidente de la relacin causa efecto. Es importante tener en cuenta que la contusin puede ir acompaada de daos ms graves a los tejidos relacionados, por lo que su 98 evaluacin debe incluir un examen integral de la zona. 3.1.2.2. EXMENES COMPLEMENTARIOS Debido a que el trauma dentoalveolar puede venir acompaado de mltiples lesiones es necesario hacer un anlisis radiogrfico para detectar si la lesin a su vez tiene dao en tejidos duros. 3.1.2.3. TRATAMIENTO Esta lesin slo amerita observacin, hasta que el hematoma desaparezca. 3.1.3. ABRASIN 3.1.3.1. DEFINICIN A diferencia de la erosin, la abrasin es una lesin superficial de mucosa con exposicin del tejido conectivo, de aspecto eritematoso y sangrante, con prdida de continuidad. El paciente puede referir sensacin de ardor. La relacin causa- efecto es evidente por lo que el diagnstico se basa en criterios clnicos. Al evaluar el paciente se debe tener en cuenta lo siguiente: Etiologa del trauma y extensin de la lesin. 3.1.3.2. TRATAMIENTO La teraputica debe estar enfocada al control de la sintomatologa, se pueden utilizar analgsicos tpicos en crema. De otro lado, es importante prevenir la sobreinfeccin por medio de enjuagues 99 orales antimicrobianos. 3.2. LESIONES EN TEJIDOS DUROS POR TRAUMA 3.2.1. FRACTURAS DEL PROCESO ALVEOLAR El trauma dentoalveolar severo que incluye luxacin lateral de los dientes, suele estar acompaado de fractura de las corticales especialmente la vestibular. Una valoracin integral de los daos causados a la unidad dentoalveolar, implica el anlisis del estado de las estructuras de sostn, en busca de prdida de estabilidad y continuidad en los procesos alveolares. 3.2.1.1. HALLAZGOS RADIOGRFICOS En radiografas periapicales o panormicas es posible observar lneas de fractura radiolcidas, generalmente paralelas al eje axial de los dientes. De igual forma se pueden observar otros signos de trauma como alvolos de dientes avulsionados y fracturas dentales.
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3.2.1.2. TRATAMIENTO La teraputica est enfocada a la reduccin de la fractura del proceso alveolar. Es importante evaluar si la tabla fracturada no est del todo separada del proceso alveolar. Si no es as, debe hacerse una presin leve que permita su reposicin, si hay un diente asociado, ste debe estabilizarse primero por medio de ferulizacin, para tener un punto de referencia que permita la inmovilizacin del segmento desplazado. Luego se suturan los tejidos blandos con una sutura compresiva que mantenga fija la cortical desplazada. La irrigacin colateral y la nutricin provenientes del periostio facilitar su revascularizacin y por ende la viabilidad del tejido. Si el segmento se encuentra completamente separado y se considera que su reposicin es imposible, debe ser eliminado pues se necrosar y se convertir en un cuerpo extrao que afectara la cicatrizacin y favorecer la sobreinfeccin. El paciente debe ser cubierto por un antibitico para prevenir posibles infecciones. Se deben formular analgsicos para control de dolor en un rango entre moderado y severo como: Diclofenaco Sdico, grageas de 50 mg. C/8 horas, o la misma sustancia por va parenteral en ampollas de 75 mg. intramusculares C/12 horas. Otro analgsico de eleccin es el Meloxicam en tabletas de 7,5 mg. C/12 horas. 3.2.2. FRACTURAS MANDIBULARES Son las ms frecuentes en traumatologa facial. Su etiologa se encuentra asociada a impactos en el tercio inferior de la cara. El agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisiarios). Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria antero-inferior, es decir, hacia abajo y adelante, se consideran fracturas horizontales favorables, porque la fractura tiende a la estabilidad por accin de la musculatura anterior y posterior (msculo masetero y pterigoideo interno). En las fracturas verticales desfavorables, la lnea transcurre desde atrs hacia delante y hacia dentro.
3.2.2.1. FACTORES A TENER EN CUENTA PUNTOS DBILES Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (ej. El cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. ESTRUCTURAS NERVIOSAS Existen dos nervios que se pueden ver involucrados en este tipo de trastornos: la rama marginal del nervio facial y la divisin mandibular del nervio trigmino. El nervio alveolar inferior se introduce en el aspecto medial del hueso a travs del foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo dentro del canal mandibular. El nervio facial se divide a nivel de la glndula partida en las ramas temporofacial y cervicofacial, dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal, cervical. sta ltima avanza hacia la regin sinfisiaria bajo el plano del msculo Platisma.
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3.2.2.2. TIPOS DE FRACTURAS Por su localizacin se pueden clasificar como:

1. Fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias: las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisiarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. 2. Fracturas de la regin de los caninos: se trata del lugar donde, con mayor frecuencia, se localizan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticacin. 3. Fracturas del cuerpo de la mandbula: son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes. 4. Fracturas del ngulo mandibular: son frecuentes y se asocian a fracturas contral laterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces Lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. 5. Fracturas de la rama mandibular: son poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo que ms se encuentra. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. 6. Fractura longitudinal: no desplazadas. 7. Fractura transversal: desplazadas por accin del msculo temporal. 8. Fracturas del cndilo mandibular: el cndilo es un lugar donde con frecuencia se observan fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin y no es comn que alteren la oclusin. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. 9. Fractura de la apfisis coronoides: las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que se deben buscar otras fracturas que la acompaen.
3.2.2.3. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES Las fracturas ms frecuentes en los adultos son:

Angulares. Parasinfisiarias. Condleas.
En los nios hay un predominio de las fracturas a nivel del cndilo. 3.2.2.4. HALLAZGOS RADIOGRFICOS En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una visin general como primera opcin. En ella se puede ver toda la mandbula y el estado de los dientes. Es necesario realizar radiografas posteriores en distintas proyecciones para completar un mejor estudio, las cuales pueden incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Town y una oblcua lateral derecho e izquierda.
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3.2.3. FRACTURAS MAXILARES La ubicacin del hueso maxilar superior dentro del macizo crneo facial y su estructura poco compacta, lo hace susceptible a fracturas extensas y conminutas, ante el trauma facial. 3.2.3.1. CLASIFICACIN Ren Le Fort clasific las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto de la lnea de fractura. Fractura de Le Fort I: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes superiores. Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el sptum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomtico-maxilar. Fractura de Le Fort III (Disyuncin crneo facial): es una verdadera separacin de los huesos de la base del crneo. 3.2.3.2. DIAGNSTICO Se realiza con base en criterios clnicos pero si hay duda de la presencia de una fractura maxilar, se debe confirmar la impresin diagnstica por medio de exmenes de imagenologa complementarios, como por ejemplo: Radiologa convencional. Proyecciones de Waters, Caldwell y radiografas laterales de crneo. Tomografa axial computarizada. Indicada en todas las fracturas complejas del tercio medio facial.
3.2.3.3. TRATAMIENTO
El manejo inicial debe limitarse a la urgencia: hay que eliminar todos los cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados y fragmentos seos. As mismo, se debe hacer una limpieza a las heridas para disminuir la contaminacin. Se debe iniciar una terapia antibitica, teniendo en cuenta que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca), con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera generacin. Es necesario hacer una remisin inmediata a un Nivel Superior de Atencin II o III para que se haga una reduccin lo antes posible, pues si se difiere mucho tiempo, se corre el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que le dificulte posteriormente la reduccin de la fractura.
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4.PACIENTES COMPROMETIDOS SISTMICAMENTE QUE REQUIEREN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.

El profesional previo a cualquier procedimiento odontolgico y en especial antes del quirrgico, debe valorar si su paciente es capaz de tolerar, sin complicaciones, cualquier tipo de atencin y en especial verificar si la administracin de medicamentos de uso rutinario no va a ocasionar o agravar condiciones sistmicas del paciente. Es por eso que se hace necesario establecer el riesgobeneficio de cualquier accin y si es el caso, se hagan las modificaciones al tratamiento propuesto. Igualmente debe valorar si su paciente es capaz, desde el punto de vista fisiolgico como psicolgico, de tolerar el estrs que supone la realizacin de una ciruga por simple o compleja que sea, y de acuerdo a esto, instaurar medidas para el control y reduccin del estrs como: Sedacin el da anterior y el de la consulta. Sedacin intra-operatoria. Control analgsico eficaz. Consultas matutinas. Citas cortas. Ambiente clido y hmedo. Prescripcin postoperatoria para el control del dolor. Se sugiere que cada paciente sea clasificado de acuerdo al riesgo relativo de atencin, a la 100 clasificacin y definicin del estado fsico, segn la American Society of Anesthesiologists.
CLASIFICACIN SEGN EL ASA
MODIFICACIONES AL TRATAMIENTO
. . Ninguna (Protocolo de reduccin de estrs).
I II III IV V VI
. Normal, paciente sano.
Paciente con enfermedad sistmica leve o moderada. Paciente con enfermedad sistmica grave, que le limita la actividad, pero que no es incapacitante. Paciente con enfermedad sistmica grave, que le limita la actividad y que supone una amenaza constante para la vida. . Paciente moribundo que no se espera que espera que sobreviva ms de 24 horas, con o sin intervencin. Paciente clnicamente muerto .
Posibilidad de reduccin del estrs u otras modificaciones. Posibilidad de modificaciones estrictas, reduccin del estrs e interconsulta mdica. Contraindicado el tratamiento programado. Ingresar . de urgencias. al hospital para tratamiento Solicite consulta mdica. Ingreso hospitalario. el tratamiento odontolgico se limita a cuidados paliativos.
CUADRO 5
Una vez se realice esta clasificacin debe ser consignada en la Historia Clnica con el fin de programar el tratamiento. Recuerde que no deben ser atendidos pacientes descompensados o no estables con el fin de evitar complicaciones. 4.1. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE-10:I10X) 4.1.1. DEFINICIN La hipertensin arterial como signo indica la elevacin de los valores tensionales por encima de los aceptados como normales. Se conoce como enfermedad hipertensiva al sndrome constituido por los signos y sntomas derivados de esa situacin, con repercusin en rganos blancos como sistema nervioso central, corazn, riones y sistema vascular perifrico.101 La hipertensin arterial es una enfermedad sistmica, que se constituye en un problema sanitario frecuente con consecuencias devastadoras y que en muchas ocasiones no produce sntomas hasta fases avanzadas de evolucin. La hipertensin se constituye en unos de los factores de riesgo ms importantes para la arteriopata cardiaca y para los accidentes cerebro vasculares.
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Se define como una presin sistlica mantenida superior a 140mm.Hg. y diastlica superior a 90 mm. Hg. Para su diagnstico se requiere de tres o ms lecturas mayores a 140/90 mm. Hg. Es importante anotar que la presin arterial presenta algunas variaciones de incremento de acuerdo con la edad es decir paciente de 50 aos se considera normal para el valor sistlico 150 mm. Hg., as como para un paciente de 60 aos, valores de 160 mm. Hg. En cuanto a las cifras de la distole si son patolgicas los incrementos por encima de 90 mm. Hg., para cualquier edad. La hipertensin afecta a ms de 800 millones de individuos en todo el mundo.
4.1.2. CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN La HTA se clasifica de acuerdo a la etiologa en dos: 1. Hipertensin primaria, ideoptica o esencial: debe su nombre a que no existe causa obvia identificable, pero tal vez es originada por factores genticos traducidos en defectos en la excrecin renal de sodio, o trastornos en el transporte de calcio en los msculos de los vasos sanguneos; sin embargo, tambin la influencia ambiental, la hormonal y la psicognica desempean funciones importantes en su patogenia. Se presenta en el 95 % de la poblacin, en general esta forma de hipertensin no causa problemas a corto plazo, sobretodo si se controla, es compatible con una larga vida y no origina sntomas a menos que se produzca un infarto al miocardio, un accidente cerebro-vascular otras complicaciones. 2. Hipertensin secundaria: las causas son mltiples como alteraciones renales, endocrinas, cardiovasculares, o neurolgicas; pero una vez identificadas pueden ser corregidas fcilmente. La experimenta el 5 % de la poblacin. La hipertensin tambin puede clasificarse en Benigna la cual suele cursar con buen pronstico cuando el paciente recibe tratamiento y la Maligna que es mortal. A corto plazo dos aos o menos ya que el paciente alcanza cifras de 120 mm. Hg. en la tensin diastlica, algunas veces a pesar del 102 tratamiento farmacolgico.
HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL

CLASIFICACIN NORMAL PREHIPERTENSIN HIPERTENSIN ESTADIO 1 HIPERTENSIN ESTADIO 2 PAS Presin Arterial Sistlica <120 120-139 140-159 160 PAD Presin Arterial Diastlica y <80 80-89 O 90-99 100
CUADRO 6
CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y SEVERIDAD CLASIFICACIN JNC VII (VII report of the joint National Committee 103 on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure 2.003).
4.1.3. ETIOLOGA Y PATOGENIA La hipertensin Arterial es un trastorno generalizado que puede ser inducido por una causa solitaria identificable o por varias alteraciones primarias. Estos dos tipos de Hipertensin no se excluyen mutuamente, dado que en la mayor parte de los episodios hipertensivos secundarios es posible identificar una causa definida. 4.1.4 FISIOLOGA La presin arterial se mide de manera indirecta con el tensimetro o esfingomanmetro. La presin diastlica representa la resistencia vascular total dentro del sistema arterial a la fuerza de la sangre enviada por el ventrculo izquierdo, la cual es modificada por la elasticidad de las paredes de las arterias y la resistencia del lecho vascular. La presin sistlica est representada por la presin mxima del ventrculo izquierdo y es modificada por incrementos en la viscosidad (hematocrito) de la sangre, en el volumen circulante, en el gasto cardaco por ejercicio, fiebre y exceso de hormona tiroidea.104 4.1.5. CARACTERSTICAS CLNICAS La mayora de los casos de hipertensin arterial esencial sigue un curso crnico. El nico signo suele ser la elevacin de la tensin arterial.
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Sntomas: Cefalea predominio occipital. Cambios en la visin, Fatiga y debilidad.

4.1.6. MANEJO MDICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL El mdico buscar como objetivo, llevar al paciente hipertenso a cifras cercanas a lo normal, para evitar el dao en los tejidos y sus complicaciones. Suele iniciar los tratamientos farmacolgicos con un diurtico y un B bloqueador como primera eleccin o bien inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores de los receptores a-1 y 105 bloqueadores a1-B. En los pacientes catalogados con presin arterial normal alta hasta la etapa 2 de hipertensin, se recomiendan modificaciones profundas en el estilo de vida para eliminar los factores contribuyentes. Por este motivo los obesos y personas con sobrepeso deben someterse a un rgimen de prdida de peso con dieta y ejercicio, limitar la ingesta de alcohol, de sodio y de lquidos, y eliminar el consumo del tabaco. Estas medidas son muy tiles para el control hipertensivo.106
PACIENTE HIPERTENSO DIAGNOSTICADO

CONTROL ADECUADO PACIENTE MAL CONTROLADO CONTROL ERRADO PACIENTE NO CONSTANTE PACIENTE NO CONTROLADO
REALICE ATENCIN ODONTOLGICA
REMITA AL MDICO TRATANTE
CUADRO 7
PACIENTE NO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO

Pacientes con cifras mayores a 140/90 mm. Hg. Pacientes con disnea Pacientes con dificultad para subir escaleras Pacientes que refieren dormir con doble almohada Paciente con edema de miembros inferiores
REMITA AL MDICO PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
CUADRO 8
MANEJO ODONTOLGICO DE ACUERDO CON LA SEVERIDAD DE LA HTA

Valores tensin arterial 140-159 / 90-99 Tratamiento Odontolgico Sin modificacin. Informar al paciente de los valores. Uso de anestsico con vasoconstrictor, previa aspiracin en dosis teraputicas y concentraciones adecuadas. Tratamiento odontolgico selectivo: ? Restauraciones ? Profilaxis. ? Prevencin primaria Detartraje y Alisado. ? Tto. Endodntico no quirrgico. Urgencias que no generen stress. Alivio del dolor. Manejo de la infeccin. Control y manejo disfunciones masticatorias. Tratamiento mdico . Remita al mdico tratante
160-179 / 100-109
. Remita al mdico tratante
180-209 / 110-119 o Mayor 210 / mayor 120
. Remita inmediata al mdico tratante

CUADRO 9
MANIFESTACIONES BUCALES SECUNDARIAS AL USO DE ANTIHIPERTENSIVOS

Hipo salivacin, Xerostoma. Reacciones liquenoides. Hiperplasia gingival. Lengua negra. Eritema multiforme.
109 108 107
Diurticos. Agonistas y centrales: Metildopa. Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipina. Inhibidores de ECA: Captopril y otros. Agonistas a centrales: Metildopa. Diurticos. ALTERACIONES SENSORIALES
lceras aftosas y edema angioneurtico.
Parestesias y parlisis de Bell .
Agonistas a centrales: Metildopa.
CUADRO 10
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TRATAMIENTO SUGERIDO PARA EL CONTROL DE MANIFESTACIONES BUCALES

Hipo salivacin Xerostoma . Reacciones liquenoides . Hiperplasia gingival . lceras aftosas. Lengua negra . Eritema multiforme (No muy frecuente) . Sugiera el uso de saliva artificial comercial (Salivar) o casera (Un vaso con agua por una cucharada de glicerina). Control Remita al cirujano para escisin quirrgica. Control de placa bacteriana- Remita al cirujano para Gingivoplastia y Gingivectoma. Manejo paliativo y control para evolucin de cicatrizacin. Control y educacin al paciente. Control y remisin al especialista. (Dermatlogo). ALTERACIONES SENSORIALES Parestesias y parlisis de Bell (No muy frecuente) Control y Remisin al Neurlogo.
CUADRO 11
INDICACIONES PARA LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

1. 2. 3. Medicin de la presin sangunea al menos dos veces (dos minutos de diferencia), con el paciente sentado o en posicin supina, y despus de colocarse de pie por lo menos por dos minutos. Verificar presin en brazo contra lateral, si hay diferencia utilizar valor ms alto. Palpacin de pulsos perifricos.
CUADRO 12
Uno de los interrogantes ms frecuentes en la consulta odontolgica es determinar en qu tipo de situaciones o pacientes estn absolutamente contraindicados el uso de vasoconstrictores adrenrgicos, y a continuacin se listan: 110 1. Cuando el paciente no est bajo estricto control mdico. 2. Cuando las cifras an bajo tratamiento mdico, sean mayores a 160 mm. Hg. en la presin sistlica y 100 mm. Hg. en la diastlica. 3. Cuando su condicin actual se desconozca. 4. Cuando est recibiendo bloqueadores de los receptores B-adrenrgicos no cardioselectivos, como parte de la terapia antihipertensiva, como son propranolol, atenolol, timolol. 5. Cuando sufra arritmia y no est bajo tratamiento, o sea refractario al mismo. 6. Los siguientes seis meses posteriores a un infarto del miocardio (por la inestabilidad elctrica del msculo cardaco). 7. Paciente con angina de pecho inestable. 8. Pacientes que reciben antidepresivos tricclicos. 9. Paciente que est bajo la influencia de cocana. 4.2. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INFARTO AL MIOCARDIO (CIE-10:I219) 4.2.1. DEFINICIN Necrosis localizada del msculo cardaco, que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias. El infarto del miocardio sigue siendo la manifestacin primera de cardiopata coronaria y la causa de muerte en la poblacin. 4.2.2. ETIOLOGA Y PATOGENIA En el 97 % de los casos, es el desarrollo de un trombo oclusivo en una placa arteroesclertica preestablecida en una arteria coronaria. El infarto del miocardio suele afectar a individuos mayores de 40 aos, aunque no se descarta la posibilidad de que se presente en personas de menor edad, principalmente varones (la relacin 3 - 1). La incidencia de este trastorno aumenta despus de la menopausia, de tal manera que a los 70 aos la proporcin hombre-mujer es casi de 1,1. Los principales factores de riesgo para infarto de miocardio son hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol y estrs. Los infartos del miocardio se presentan por los general en el ventrculo izquierdo, debido a que las arterias coronarias en esta rea son terminales y la circulacin colateral es deficiente.
4.2.3. CARACTERSTICAS CLNICAS Aparicin sbita de dolor torcico, opresivo, retroesternal, descrito como en garra, que se irradia al hombro y brazo izquierdo, aunque en ocasiones se extiende hacia el ngulo de la mandbula del mismo lado. Puede desencadenarse por situaciones de estrs, ejercicio extenuante o comidas copiosas, aunque tambin se puede presentar de manera espontnea, con el paciente en reposo. Sensacin de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoracin fra, nuseas o vmito, disnea, hipotensin, pulso dbil y en ocasiones irregulares. La presin arterial que en un principio se eleva, luego tiende a bajar. De dos a siete das despus de presentarse el infarto, por necrosis tisular el paciente desarrolla fiebre y leucocitosis (12000 a 20000 leucocitos/mm.). Todo dolor que dure ms de 20 minutos debe considerarse como infarto del miocardio, hasta no demostrar lo contrario. 4.2.4. DIAGNSTICO DEL INFARTO AL MIOCARDIO EL ECG es un importante mtodo de diagnstico, ya que detecta el lugar y dimensiones del sitio de necrosis, sin embargo slo en 80 % de los casos puede identificar un infarto del miocardio, por ello la historia del cuadro y esta herramienta de diagnstico deben emplearse juntas. Ecocardiograma, radiografa de trax, estudios con radioistopos o cateterismo, as como pruebas de laboratorio para la identificacin de enzimas liberadas por el miocardio necrosado. 4.2.5. MANEJO MDICO DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
? Uno de los primeros objetivos mdicos es el control del dolor torcico, para lo cual suele administrarse
sulfato de morfina o meperidina.

? Si se presenta paro cardio-respiratorio debe iniciarse la reanimacin cardio-pulmonar. Buscarse el
traslado a un centro asistencial que maneje mayor complejidad; ah le sern administrados antiarrtmicos, oxgeno y frmacos. Igualmente, se le puede realizar una tromblisis que consiste en la administracin de fibrinolticos, como urocinasa, antiestreptocinasa o activador plasmingeno tipo tisular recombinante, con el fin de eliminar el cogulo que ha obstruido el vaso sanguneo y restituir de esta forma el fludo sanguneo. Una vez que el paciente ha sobrevivido un infarto del miocardio el mdico prescribir:
? Control de los factores de riesgo coronario, as como una modificacin radical de los hbitos de vida del
paciente.
? Control de la concentracin de lipoprotenas en la sangre. ? Reduccin del estrs. ? Dieta estricta. ? Eliminar el uso del tabaco. ? Llevar a cabo un programa de actividad fsica. ? Entre los medicamentos que han probado alargar la supervivencia cuando se emplean de manera
profilctica, se destaca cido acetilsaliclico, en dosis de 160 a 325 mg. diarios. Reduce la mortalidad cardiovascular y riesgo de infarto. ? Indicacin para la ingesta de anticoagulantes orales los siguientes 3 - 6 meses despus del infarto del 111 miocardio, en especial si existe evidencia de trombosis intracardaca.
4.2.6. MANIFESTACIONES ORALES DE MEDICAMENTOS USADOS EN EL MANEJO DEL INFARTO ? MIOCARDIO 1. Xerostoma. La hipo salivacin es una complicacin frecuente en quienes utilizan medicamentos antihipertensivos, por lo que existe una mayor presencia de: Caries y enfermedad periodontal, situacin que complica la extensin y complejidad del ? dental. Fisuras linguales y de los labios, deshidratacin de las mucosas, infecciones por Cndida Albicans, en especial ? debajo de prtesis removible o totales. Atrofia de epitelios y tendencias a traumatismos de la mucosa oral. ? De esta forma se sugiere higiene adecuada y estricta para lograr controlar el desarrollo de la placa bacteriana, as como el uso profesional y casero de geles y enjuagues fluorados. Sustitutos de saliva que pueden encontrarse en el mercado son: VD-Oralube. Xerolube, Salivar, Unimist;o tambin se recomienda el uso de saliva casera (un vaso de agua por una cucharada de glicerina, aplicar en Spray tantas veces como sea necesario). AL
diurticos y
plan de tratamiento
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2. Disestesias: la terapia farmacolgica con inhibidores de los canales de calcio, o por nitroglicerina drmica. Pueden producir trastornos en el sentido del gusto. 3. Cambios hematolgicos: en los pacientes que reciben cido acetilsaliclico o anticoagulantes orales pueden observarse petequias palatinas (paladar blando) o hemorragia gingival espontnea. 4. Cambios en encas: hiperplasia gingival por el uso de Nifedipina. Bloqueadores de los canales de calcio. Tratamiento sugerido: instaure un estricto control de placa de acuerdo a gua enfermedad gingival. 5. Otros cambios: reacciones liquenoides, las lceras aftosas y reacciones alrgicas.
4.3. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ANGINA DE PECHO 4.3.1 DEFINICIN La hipoxemia del msculo cardaco, resultante de un desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxgeno al corazn, es la alteracin fisiopatolgica bsica de la angina de pecho. Con la disminucin progresiva de la luz del vaso, el flujo sanguneo disminuye y se presenta una isquemia del tejido que clnicamente se manifiesta como un dolor torcico breve (angina).112 Es el resultado de una discrepancia ente las demandas de oxgeno del miocardio y la incapacidad de las arterias coronarias para satisfacerlas debido a la disminucin en el lumen arterial. El espasmo de la arteria coronaria o menos frecuentemente al desprendimiento y embolizacin de un fragmento de la placa ateromatosa. 4.3.2. HALLAZGOS DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio se utilizan para confirmar si se trata de angina o es un infarto agudo del miocardio; se utilizan el electrocardiograma de reposo, la prueba de ejercicio, el Holter ambulatorio (electrocardiograma de 24 horas), el ecocardiograma, las pruebas de perfusin con medios radioactivos y el cateterismo cardaco. La determinacin de las enzimas sricas es de valiosa ayuda para establecer la presencia de un IAM y la extensin del mismo. 4.3.3. CARACTERSTICAS CLNICAS Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdo, hasta la punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasiones cuello, mandbula y cara del mismo lado. Adems de la sensacin de muerte inminente. 4.3.4. INCIDENCIA La angina de pecho representa 2,5 % de todas las formas de cardiopatas. Suele presentarse entre los 45 y 65 aos de edad, especialmente en varones cuya profesin suele considerarse como altamente estresante. 4.3.5. ETIOLOGA Diversos factores pueden precipitar un ataque de angina, entre los que destacan ejercicio, estrs, fro, calor, comidas abundantes. Trastornos emocionales como el miedo y la ansiedad pueden originar la liberacin de catecolaminas endgenas que dan como resultado la elevacin del gasto cardaco, la presin arterial y la demanda de oxgeno por el miocardio.
4.3.6. DIAGNSTICO La valoracin de angina de pecho se establece por los antecedentes del paciente (Historia Clnica) y por el cuadro clnico propiamente dicho. La arteriografa es un recurso invasivo de diagnstico de gran utilidad para la identificacin de las obstrucciones coronarias. Tambin pueden descubrirse lesiones coronarias fijas por medio de centelleografas y el uso de istopos radioactivos. 4.3.7. TRATAMIENTO MDICO DE ANGINA DE PECHO El tratamiento mdico integral incluye la identificacin y reduccin de los factores de riesgo. Es frecuente que se prescriba un rgimen de reduccin de peso. Con ejercicio y dieta, disminuyendo el uso del tabaco, bajando las concentraciones sricas de colesterol y triglicridos. En cuanto al empleo de medicamentos, para la angina de pecho se utilizan dos tipos de frmacos: los de larga duracin y los de accin corta.
1. En los episodios agudos se hace uso de los de accin inmediata. Como son los nitratos, nitroglicerina translingual, dinitrato de isosorbide (sublingual). Estos frmacos producen vasodilatacin coronaria casi inmediata entre 1 y 5 minutos y su efecto se extiende de 30 a 180 minutos en promedio. 2. El objetivo principal de la terapia farmacolgica es evitar que se presente un ataque anginoso. Para ello, se emplean frmacos que actan produciendo vasodilatacin coronaria constante y reducen las demandas de oxgeno del miocardio. En este grupo de medicamentos estn los bloqueadores B adrenrgicos, los nitratos de larga duracin, los bloqueadores de los canales de calcio, tetrarinato de pensentrilo en tablas deglutibles o masticables. Otra va de administracin comnmente utilizada es la piel, a la cual se admiten parches de nitroglicerina. En el manejo de la angina de pecho es comn el empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico el cual ha demostrado una alta efectividad en la reduccin de ataques coronarios fatales y de infartos de miocrdicos no normales.113
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA LA 114 ANGINA DE PECHO (NYHA )
I II III IV Asintomtico; sin limitacin a la actividad fsica habitual. Sntomas leves y ligera limitacin a la actividad fsica habitual. Asintomtico en reposo. Marcada limitacin a la actividad fsica, incluso siendo inferior a la habitual. Slo asintomtico en reposo. Limitacin severa, con sntomas incluso en reposo.
CUADRO 13
ATENCIN ODONTOLGICA DEL PACIENTE CON ANGINA, DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIN DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS DE LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA ORAL115
RIESGOS BAJO Medicamentos solamente Con sintomatologa presente Programa de reduccin de peso Control de la ansiedad MODERADO Nitratos permanentes Calcio antagonista beta. ALTO Ciruga de revascularizacin. (Bypass) PROCEDIMIENTOS I II -III- IV V GUA DE MANEJO Normal Considerar sedacin
I - II III IV V I II III - IV V
Normal Nitroglicerina profilctica Considerar hospitalizacin Normal Nitroglicerina profilctica Hospitalizacin
CUADRO 14
96
4.4. PACIENTE DIABTICO 4.4.1. DEFINICIN La Diabetes Sacarina o Diabetes Mellitus es una enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglucemia crnica y anormalidades metablicas de los carbohidratos y de los lpidos, debida a un dficit de insulina pancretica, bien absoluta (Diabetes de tipo I, insulino-dependiente) o relativa (diabetes de tipo II o no insulino-dependiente). Entre sus complicaciones tardas destacan las siguientes: a) b) c) d) e) Vasculares: Microangiopata diabtica, que aumenta el riesgo de angina de pecho, infarto del miocardio, isquemia cerebral, claudicacin intermitente y gangrena. Oftalmolgicas: Retinopata, con ceguera progresiva. Renales: Nefropata e insuficiencia renal. Neurolgicas: Polineuropata perifrica. Otras: Infecciones recurrentes y cicatrizacin retardada.
Gran parte de estas complicaciones dificultan la atencin odontolgica del paciente diabtico, aparte de predisponer a determinados padecimientos dentales (que pueden ser unos de los primeros indicios diagnsticos), a experimentar complicaciones teraputicas y a ensombrecer el pronstico de los tratamientos odontolgicos. De ah el inters de revisar el papel de la/el odontloga (o) en la atencin no slo dental, sino integral, del paciente diabtico.116 4.4.2. FACTORES ETIOLGICOS DIABETES MELLITUS
Autoinmunes. (Auto-Ac vs. Clulas B del Pncreas, Enfermedad ?
Graves, Tiroiditis Hashimoto). Genticos. (Disminucin secrecin/efectividad insulina). ? Secundaria a enfermedad pancretica. (Malnutricin, trauma, infeccin y alcoholismo). ? Asociada enfermedad endocrina. (Cushing, acromegalia, feocromocitoma, aldosteronismo). ? Ambientales. (Virus Coxsackie B, adenovirus, parotiditis, citomegalovirus y rubola). ? Frmacos. (Vacor, cido nicotnico, antagonistas -adrenrgicos, dilantn, alfa-interfern, H. ? tiroidea, pentamidina, diazxido, glucocorticoides y ticidas). Otros. (Embarazo e idioptico). ?
4.4.3. FACTORES DE DESCOMPENSACIN
? Estrs emocional y fsico. ? Calidad y cantidad de dieta. ? Infecciones crnicas y agudas. ? Deshidratacin. ? Medicamentos. ? Sobrepeso. ? Ejercicio. ? Embarazo. ? Alcohol.
117
97
4.4.4. CLASIFICACIN 118 La National Diabetes Data Group clasifica la diabetes en: I. DIABETES PRIMARIAS
A. Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID): Predominante en nios y jvenes. Se inicia bruscamente. Propensin a la Cetoacidosis. (elevacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina). Autoanticuerpos y destruccin de las Clulas del Pncreas. B. Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID): En no obesos. En obesos. Diabetes juvenil en inicio de la madurez. Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de los 40 aos (diabetes del adulto o senil). Son factores desencadenantes la sobrealimentacin y la vida sedentaria (es una enfermedad del bienestar). Tiene un Inicio gradual y lento. II. DIABETES SECUNDARIAS Enfermedad pancretica. Enfermedad Endocrina. (Sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma). Inducida por Frmacos. (Diurticos, fenotiacinas, catecolaminas, isoniacidas). Gestacional. Sndromes genticos. Otros. (Destaca el alcohol entre los agentes destructores del tejido heptico). III. DETERIORO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Valores de glucosa intermedios entre los normales y los patolgicos. Hallazgo casual y no de manifestaciones clnicas.
4.4.5. DIAGNSTICO
119
1. Hemtica: Hiperglucemia superior a 200 mg/dl. a cualquier hora del da y superior a 126 mg/dl., en ayunas.120 Prueba de tolerancia a la Glucosa: concentraciones de 200 mg/dl. o superiores dos horas despus de la toma de 75 grs. de glucosa por va oral. (Esta prueba da falsos positivos). 2. Urinaria: Glucosuria. Los valores deben ser considerados con cautela. 3. Pruebas con tiras de papel. Puncin digital, y contacto directo de la sangre con la tira (se puede realizar fcilmente en las consultas). Sirve para un diagnstico de sospecha y para evaluar el estado ante un tratamiento odontolgico. 4. Hemoglobina A 1c : a mayor Glucemia, mayor concentracin de A 1c en Hb. 5. Semiologa: hiperglucemia leve. Poliuria, polidipsia y polifagia. 6. Cetoacidosis: PH plasmtico bajo con hiperglucemia y acetona y glucosa en orina. Se puede valorar por la cantidad de bicarbonato en sangre, que en el coma diabtico llega a no detectarse en sangre.
98
Tipo I. Inicio sbito, prdida de peso, valores de insulina muy bajos o no detectables y aumento de concentracin de glucagn. Tipo II. Edad avanzada, obesos, inicio gradual, valores de insulina normales, y manifestaciones adicionales (alteraciones vasculares, ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatas, claudicacin intermitente, gangrena de pies, nefropata e insuficiencia renal, neuropata diabtica perifrica [entumecimiento, dolor y disestesias] y vegetativa [disfagia, enlentecimiento del vaciado de estmago, estreimiento, entre otros.]). 4.4.6. TRATAMIENTO MDICO Y CONTROL FARMACOLGICO 1.
121
Preparados insulnicos. Para pacientes tipo 1 y algunos 2. De accin corta Inicio accin 5 - 10 min. Finaliza 2 - 3 horas. Accin intermedia Inicio accin 1 - 2 horas. Finaliza 16 - 20 horas. Accin prolongada Inicio accin 2 - 4 horas. Finaliza 24 - 36 horas. (Se les conoce tambin con el trmino como rpido, regular, neutro, lento, entre otros.). Hipoglicemiantes orales. Para pacientes tipo 2. Existen de dos tipos: Sulfonilureas y Biguanidas (tolbutamida,clorpropamida, acetohexamida, tolazamida, gliburida y glipizida). Medicamentos Varios. Antihipertensivos, glucagn, hipolipidemiantes, medicacin endocrina diversa.
2.
3.
4.4.7. EXTENSIN Y NFASIS DE LAS FASES DEL PLAN DE TRATAMIENTO 122 1. Fase sistmica: nfasis en auto-control y manejo mdico-farmacolgico estricto. Postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto a control. Si usted determina que no hay un manejo adecuado por parte del paciente remita al mdico tratante o interconsulte sobre las posibilidades de realizar el tratamiento odontolgico. 2. Local no dental: Atender lesiones o condiciones caractersticas. (Hipo salivacin, candidiasis, entre otras). 3. Acondicionamiento: Erradicar activa y enrgicamente focos probables y activos de infeccin. nfasis en la fase preventiva y control de placa bacteriana. 4. Rehabilitacin: Valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte. Prtesis removibles, valorar el estado de hidratacin mucosa para evitar desajuste, friccin, molestia-dolor y ulceracin. Los implantes se contraindican en los pacientes descompensados. 5. Seguimiento: Reforzar aspectos preventivos y de conservacin. Motivacin auto-control.
4.4.8. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS

1.
123
No alterar dosis de hipoglicemiante o insulnico, salvo trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional, ejercicio u otros tratamientos farmacolgicos concomitantes como aquellos que inducen hiperglucemia y siempre bajo vigilancia (interconsulta) y prescripcin del mdico tratante. Frmacos que inducen hiperglicemia: Vacor (raticida), Pentamidina (antiparasitario), cido nicotnico (hipolipidemiante y vasodilatador), glucocorticoides, h.tiroidea, diazxido (anti-HTA IV.), fenotiacinas (antipsictico), anticoncepcin oral y estrgenos; simpaticomimticos (vasoconstriccin perifrica-catecolaminas-), isonicidas (anti-tuberculosos), antagonistas badrenrgicos, dilantn (anticonvulsivo), ticidas (diurtico y anti HTA), alfainterfern (anti-viral). Medicamentos que promueven la Cetoacidosis Diabtica y Coma Hiperglicmico hiperosmolar no cetnico, ya que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la prdida de lquidos (diurticos, glucocorticoides, fenitona e inmunosupresores). La adrenalina tiene un efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y efecto de sta y estimula la liberacin de glucagn por lo que aumenta la glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas (0,2 mg. equivale a 11 cartuchos de 1,8 ml. de Xilocana al 2 % con epinefrina al 1:100.000 [0,018 mg. por cartucho]) sobre todo para lograr un buen tiempo de anestesia local, disminuyendo as la produccin endgena por ansiedad/dolor. La cantidad mnima incluida como vasoconstrictor en el anestsico local (0,018mg.) representa una 5a-10a parte de la dosis usada como parte del tratamiento rutinario del choque hipoglicmico y esta cantidad (5 a 10 veces mayor) slo logra elevar los niveles de glucemia en 30 - 40 mg/dl.20. Cabe sealar que es ms importante para el manejo odontolgico controlar mediante la disminucin de la ansiedad y el temor, la produccin de epinefrina endgena crnica que ocasiona, mucho ms descontrol, ya que el estrs produce aumento de sta, de los corticoesteroides y disminucin de la secrecin de insulina; lo cual, a su vez, aumenta la gluconeognesis en el hgado, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo y por tanto la liplisis. Finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la glucemia y cidos grasos libres, lo cual 124 paradjicamente aumenta las demandas de insulina.
2.
3.
4.
5.
Antibiticos/Barbitricos: como premedicacin opcional y uso enrgico de los primeros cuando exista infeccin oral aguda, idealmente previo test de sensibilidad microbiana o antibiograma complementado con drenaje y tratamiento paliativo. Tratamiento hipoglicemiante a base de sulfonilurea: evitar o medir el empleo de barbitricos, AINES, salicilatos, acetaminofn, sulfonamidas, cloramfenicol, propranolol y probenecid, ya que potencializan el efecto hipoglicemiante. Aumentan requerimientos de insulina situaciones como trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs emocional, tratamientos farmacolgicos concomitantes, aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de insulina, caso contrario al ejercicio que los disminuye.
6.
7.
100
4.5. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA (CIE-10:G40) La presentacin de un ataque convulsivo en la consulta odontolgica suele generar angustia en el profesional, bsicamente por el desconocimiento de la etiologa y el manejo que se le debe dar a dicha patologa, es entonces cuando la/el odontloga (o) debe instaurar medidas preventivas para evitar la generacin de nuevos episodios desencadenados por prcticas inadecuadas con estos pacientes, quienes deben ser atendidos con la consideracin y respeto de cualquier otro, pero con rutinas muy sencillas y fciles de aplicar. 4.5.1. DEFINICIN Desorden caracterizado por episodios recurrentes de disfuncin cerebral, debido a descargas repentinas desordenadas y excesivas. Los sistemas de clasificacin se basan en: caractersticas clnicas de los episodios, etiologa, sitio anatmico de origen del evento, tendencia a diseminarse a otros sitios del cerebro 125 y patrones temporales. Crisis epilptica Es la expresin clnica de una descarga neuronal excesiva y/o hipersincrnica que se manifiesta como una alteracin sbita y transitoria del funcionamiento cerebral cuya caracterstica depender de la regin cerebral afectada, pudindose encontrar o no alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, 126 autonmicas o psquicas. Epilepsia El concepto clnico y epidemiolgico de epilepsia como enfermedad segn la OMS y la ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia) exige la repeticin crnica de crisis epilpticas, realizando el diagnstico cuando el paciente ha tenido dos o ms crisis espontneas. Las crisis epilpticas nicas o secundarias a una agresin cerebral aguda, no constituyen epilepsia.127 4.5.2. CARACTERSTICAS CLNICAS Las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales repentinos y transitorios que pueden incluir desde alteraciones del nivel de conciencia (cuadros de ausencias), trastornos motores (crisis tnicas), sensitivas (parestesias), sensoriales (alucinaciones auditivas, visuales) hasta crisis generalizadas tnica-clnicas o ataque de gran mal. Estas alteraciones pueden ser percibidas por el paciente o por un observador.128 La convulsin se inicia con un grito sbito, provocado por el espasmo del diafragma seguido de la prdida de la conciencia, con cada al suelo. La fase tnica consiste en rigidez muscular generalizada seguida de actividad clnica, consistente en golpes y movimientos no coordinados de extremidades y de la cabeza. Una vez los movimientos cesan el paciente entra en estado comatoso. Posteriormente tras unos minutos el paciente recobra la conciencia acompaado de cefalea, estupor y confusin. En el momento del inicio de la 129 convulsin la mandbula es apretada con fuerza hasta que termina la convulsin.
4.5.3. CLASIFICACIN Segn la Comisin Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia las crisis epilpticas se clasifican en: Crisis parciales
130
A. Crisis parciales simples (con sntomas o signos motores, sensitivos, autonmicos o psquicos). B. Crisis parciales complejas (con disminucin del nivel de conciencia): Parciales simples seguidas de parcial compleja. Crisis parciales complejas desde el inicio. C. Crisis parciales complejas que evolucionan a secundariamente generalizadas.
101
Crisis generalizadas A. No - convulsivas: Ausencias. Crisis atnicas. B. Convulsivas: Crisis generalizadas tnico-clnicas. Crisis tnicas. Crisis mioclnicas. Crisis sin clasificar
4.5.4. FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS EPILPTICAS
131
Es importante que el profesional est atento a la presentacin de factores desencadenantes de crisis epilpticas con el fin de prevenir la presentacin de las mismas: 1. Ansiedad y estrs. 2. Supresin del tratamiento antiepilptico habitual. 3. Proceso infeccioso intercurrente. 4. Alteracin o privacin del sueo. 5. Consumo de alcohol o excitantes. 6. Menstruacin. (Epilepsia catamenial). 7. Hipoglicemia. 8. Deshidratacin. 9. Hiperventilacin de forma mantenida. 10. Luces intermitentes. 11. Trastornos gastrointestinales como vmito o diarrea. 12. Frmacos.
4.5.5. QU HACER ANTE LA PRESENCIA DE UNA CRISIS EPILPTICA?. MEDIDAS GENERALES Retire todos los instrumentos y materiales dentales. Retire aparatos protsicos u ortodnticos removibles. Coloque al paciente en posicin decbito supino, en el silln o en el suelo Evite que se d golpes en la cabeza o en las extremidades. Aparte los objetos con los que el paciente pueda lesionarse. Est al lado del paciente para cuando ste termine la crisis, se sienta apoyado y tranquilo, hblele dicindole dnde est y qu le pas. No introduzca ningn objeto en la boca del paciente, ni diques, pauelos o dedos. Incline la cabeza hacia un lado. Mantenga la va rea permeable. MEDIDAS TERAPUTICAS DE UNA CONVULSIN Si la crisis se prolonga ms de 5 minutos: Asegure una adecuada ventilacin. Administre oxgeno con mascarilla. Administre benzodiacepina por va intravenosa 10 - 20 mg en adultos 0,1 - 0,3 mg/kg. en nios o por va rectal (10 - 20 mg.). Si las crisis epilpticas persisten despus de 15 minutos, traslade el paciente a la mayor brevedad al servicio de urgencias.
102
4.5.6. EFECTOS SECUNDARIOS DEL CONSUMO DE ANTICONVULSIVANTES

1. Hiperplasia gingival- Fenitona.
132
Asociada a frmacos, es una reaccin adversa relacionada con el uso sistmico de medicacin del tipo de la fenitona, ciclosporina y bloqueadores de los canales del calcio. Estos frmacos son estructuralmente distintos, pero tienen en comn la accin de inhibir la captacin celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia de los Agrandamientos Gingivales. Los agrandamientos gingivales (AG) se caracterizan por la acumulacin de matriz extracelular en el 133 tejido conectivo gingival particularmente componentes colgenos con grados variables de inflamacin. Presentan una serie de caractersticas en comn, como ser: variacin en la respuesta entre pacientes y dentro del mismo paciente, lo que sugiere una posible predisposicin gentica. Tendencia a ocurrir con mayor frecuencia en el sector anterior de la boca, con mayor prevalencia en personas jvenes, y aparicin dentro de los tres primeros meses de uso del frmaco. Usualmente comienzan a nivel de las papilas gingivales y pueden presentarse en un periodonto con o sin prdida sea, no se asocian a prdida de insercin o de piezas dentarias, y un factor agravante es el inadecuado control de placa bacteriana que incrementa las posibilidades de desarrollar cuadros severos. La rata de prevalencia se ha sealado con variaciones del 10 al 50 % en pacientes que consumen fenitoina dependiendo del control de placa.134, 135 2. Tendencia al sangrado. El cido valprico es un medicamento anticonvulsivante que produce aumento del tiempo de sangrado al actuar como un antiagregante plaquetario similar al efecto del cido acetilsaliclico. Igualmente puede 136 llegar a producir hepatopata. 3. Discracias sanguneas como la anemia y leucopenia. La carbamacepina produce retraso en la cicatrizacin de heridas, as como glositis, queilitis angular, parestesia, disgeusias, cambios mucosos como palidez, ictericia, petequias y hematomas. 4.6 PACIENTES ANTICOAGULADOS Para la/el odontloga (o) que requiere realizar procedimientos en pacientes anticoagulados por presentar patologas previas, el punto importante a sealar es establecer el riesgo-beneficio de controlar un posible sangrado, o generar posible liberacin de un trombo al suspender o modificar las pautas de tratamiento generadas por el mdico tratante; por eso es de vital importancia que el profesional se concientice de que la nica persona que debe modificar dosis al paciente es el mismo mdico, y que por el contrario todo procedimiento odontolgico debe ser consultado con l mismo, de acuerdo a las necesidades de (l) la odontloga (o). 4.6.1. DEFINICIN El tratamiento con Anticoagulantes Orales (ACO) se ha usado desde hace aos con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad trombo emblica. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulacin adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clnica y analtica. Con los frmacos anticoagulantes se retrasa el depsito de fibrina sobre los trombos preformados y se evita la formacin de trombos nuevos. Los anticoagulantes cumarnicos, como la warfina y el dicumarol, impiden la reduccin de los epxidos de la vitamina K en los microsomas hepticos e inducen un estado anlogo a la carencia de vitamina K. Tambin retrasan la generacin de trombina y la formacin del cogulo al disminuir la actividad biolgica 137 de las protenas del complejo protrombnico. El tiempo de vida media de la protrombina es de cerca de 72 horas, por lo que los cumarnicos deben administrarse por tres o cuatro das antes de alcanzar los niveles de anticoagulacin adecuados. Determinar y mantener la dosis adecuada de Warfarina es complicado y difcil. Los tratamientos deben ser ajustados de manera individual con cada uno de los pacientes. Ningn otro medicamento en lo posible debe ser administrado al paciente porque se podra afectar la accin de la Warfarina.
103
INTERACCIONES DE LA WARFARINA CON OTROS MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS QUE POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA Acetaminofn. Salicilatos. Cefalosporina. Penicilina. Corticoesteroides. Fenilbutazona. Eritromicina. Amoxicilina. Fluconazol. Ketoconazol. Tetraciclina.
138
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA cido ascrbico. Barbitricos. Dicloxacilina. Griseofulvina. Carbamacepina.
CUADRO 15
El tiempo de protrombina o PT es el tiempo necesario para que se forme un cogulo en plasma con la 139 presencia de un tejido animal. Con el fin de normalizar la anticoagulacin por va oral, la mayora de los laboratorios hospitalarios y mdicos han optado por el mtodo del International Normalized Ratio (INR), en el cual se compara el ndice del TP del paciente con el TP medio de un grupo de personas normales. (1995, Organizacin Mundial de la Salud). El empleo del INR le permite al mdico obtener un nivel adecuado de anticoagulacin con independencia de los reactivos del laboratorio.
INDICACIONES ACTUALES PARA REALIZAR ANTICOAGULACIN

PATOLOGA Profilaxis del Trombo Embolismo Venoso . Prevencin del Embolismo Sistmico. Embolismo Sistmico Recurrente . Infarto Agudo de Miocardio. Enfermedad Valvular Cardaca . Reemplazo valvulares con tejidos. Fibrilaciones atriales. Vlvulas cardacas mecnicas. INTERVALO 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,5 - 3,5
140
CUADRO 16
4.6.2. COMPLICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN Las complicaciones pueden ir desde una epistaxis relativamente fcil de controlar hasta un sangrado en sistema nervioso central que puede poner en peligro la vida del paciente. Los factores de riesgo asociados con posibilidades de sangrado son: Ser mayor de 65 aos. Antecedentes de shock. Antecedentes de sangrado gstrico. Las complicaciones pueden aparecer durante el procedimiento quirrgico, despus, o incluso dos a tres das en el postoperatorio.
INR NECESARIOS PARA CADA PROCEDIMIENTO ODONTOLGICO

Procedimiento < 1.5
Examen clnico, Rx, modelos Instruccin Higiene Oral
141
Sub-ptimo 1.5 - 2.0 Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro
ptimo > 3.5
Supra-ptimo
seguro
No realizar No realizar No realizar No realizar No realizar No realizar

CUADRO 17
Operatoria sencilla, alisado supragingival, seguro ortodoncia. Operatoria compleja, rehabilitacin, endodoncia Exodoncia simple, curetaje y alisado radicular, gingivoplastias. Exodoncias mltiples, gingivectomas, apicectomas, implantes, osteotoma. Exodoncias de toda una arcada, ciruga ortogntica, implantes mltiples.
seguro seguro seguro No realizar
No realizar
104
INTERPRETACIN DEL INR PARA LA TOMA 142, 143 DE DECISIONES EN ODONTOLOGA

INR 2.0 2,0 a 2,5 <3 >3 PROCEDIMIENTO Ciruga Bucal y Periodontal Exodoncia simple Operatoria Dental, prtesis Anestesia por infiltracin Evitar cualquier procedimiento
CUADRO 18
4.7. PACIENTES QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA Este procedimiento se define como el uso de agentes antimicrobianos antes, durante o despus de procedimientos diagnsticos, teraputicos o quirrgicos, con el fin de reducir o prevenir complicaciones infecciosas. Hoy da la/el odontloga (o) se ve enfrentado a manejar pacientes con alto compromiso sistmico, en los que se hace necesario evaluar los riesgos y beneficios de premedicar profilcticamente, con el fin de evitar complicaciones de tratamientos previos. Es entonces, donde surge la importancia de tener claridad en qu tipo de procedimientos ameritan el uso de la profilaxis antibitica y si sta se hace con el fin de evitar infecciones locales producto de pacientes inmuno-deprimidos, bien sea a travs de medicamentos o por causas infecciosas de tipo viral, en los que el acto quirrgico pudiera complicarse como producto de las condiciones sistmicas del mismo paciente, o para evitar infecciones a distancia como es el caso de pacientes portadores de prtesis valvulares, cardacas o articulares, en los que no deseamos comprometer su salud general. 4.7.1. PACIENTES CON INDICACIN PARA RECIBIR PROFILAXIS ANTIBITICA Existe un acuerdo general acerca de utilizar la profilaxis antibitica en los siguientes casos de pacientes: con rganos transplantados, con disminucin de sus defensas, como en el caso de discrasias sanguneas; que estn recibiendo quimioterapia y radioterapia; susceptibles a la endocarditis; que presentan secuelas de daos valvulares; y que deban ser o fueron intervenidos quirrgicamente para procesos tales como prtesis total de cadera o sustitucin de una vlvula 144 cardaca. ENDOCARDITIS BACTERIANA Es una enfermedad producida por la infeccin microbiana de las vlvulas cardiacas o del endocardio. La (el) odontloga (o) debe esforzarse en identificar los pacientes que presenten lesiones cardiovasculares, adquiridas o congnitas antes de realizar cualquier tipo de manipulacin dental que produzca una bacteriemia transitoria. En estos pacientes la bacteriemia puede dar lugar a endocarditis o a endarteritis. Tanto la Endocarditis como la Endarteritis pueden prevenirse en el paciente con mayor susceptibilidad mediante la adecuada terapia profilctica. Es ms frecuente en los hombres (en proporcin de 2:1). La edad media se ha incrementado de los 30 a los 50 aos y tambin se ha producido un incremento en el nmero de casos producidos por hongos y por bacterias gramnegativas.145 ETIOLOGA Se produce cuando las bacterias penetran en el torrente sanguneo e infectan el miocardio lesionado el tejido endotelial situado cerca de cortocircuito de gran flujo. Otros microorganismos como los hongos pueden tambin infectar estas localizaciones. Los estreptococos y los estafilococos son responsables del 80 % de los casos de endocarditis.
105
FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES Las lesiones de la endocarditis se dividen en tres grupos: cardacas, emblicas y generales: a. Las cardiacas habitualmente son valvulares. La vlvula mitral es la que se afecta con mayor frecuencia. b. Las emblicas son frecuentes dado que las vegetaciones son friables y se desprenden fcilmente. Estos mbolos pueden producir hemorragias petequiales en piel y mucosa. c. Otros procesos que pueden ocurrir en pacientes con endocarditis incluyen la insuficiencia cardaca, alteraciones hepticas y anemia. Estos procesos pueden ser debidos a la toxemia de la infeccin. La morbilidad de esta enfermedad es importante. La estancia hospitalaria media se encuentra entre 4 - 6 semanas. Los pacientes que se recuperan se encuentran todava amenazados por muchas complicaciones potenciales, incluyendo la infeccin, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y accidentes cerebro 146 vasculares.
Fiebre. Escalofros y sudoracin. Anorexia, prdida de peso, malestar general. Mialgias, artralgias. Dolor de espalda. Soplo cardiaco. mbolos arteriales.
147
80 90 40 75 25 50 15 30 7-15 80-85 20 50
CUADRO 19
DATOS DE LABORATORIO En un paciente con endocarditis las pruebas de laboratorio para determinar la presencia de infeccin activa son generalmente positivas. Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia. La velocidad de sedimentacin global est aumentada, la protena C-reactiva es positiva. Los niveles de inmunoglobulinas sricas se hallan aumentados. TRATAMIENTO MDICO Los principios bsicos para el tratamiento de los pacientes con endocarditis son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratarlos lo ms rpido posible. ste se hace con base en los resultados de cultivo y del antibiograma. Tratarlos con agentes bactericidas. Tratarlos con las dosis adecuadas de antibiticos. Administrar antibiticos, por va IV. Prolongar el tratamiento durante el tiempo suficiente.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA ALTERACIONES CARDACAS 148 PROPUESTAS POR LA AMERICAN HEART ASSOCIATION Situacin Medicamento Dosis
Profilaxis estndar Pacientes que no pueden tomar va oral Pacientes alrgicos a la penicilina Amoxicilina Ampicilina Clindamicina
CUADRO 20
Adultos: 2 g Nios: 50 mg por kg. Tomar una hora antes del procedimiento. Adultos: 2 g Nios: 50 mg por kg. Aplicar IM o IV 30 minutos antes del procedimiento Adultos: 600 mg. Nios: 20 mg. por kg. Tomar una hora antes del procedimiento
Cefalexina Azitromicina o claritromicina Pacientes alrgico a la penicilina y no puede tomar va oral Clindamicina
Cefalexina
Adultos: 2 g. Nios: 50 mg por kg. Tomar una hora antes del procedimiento Adultos: 500 mg. Nios: 15 mg. por kg. Tomar una hora antes del procedimiento Adultos: 600 mg Nios: 20 mg. por kg. Aplicar IV 30 minutos antes del procedimiento. Adultos: 1 g Nios: 25 mg. por kg. Aplicar IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
106
4.7.2.
ESTADOS DE INMUNOSUPRESIN E INMUNODEFICIENCIA
PRTESIS DE INJERTOS CORPORALES En odontologa se deben tomar decisiones sobre el uso profilctico de antibiticos cuando existen elementos autlogos, homlogos, heterlogos, que han sido colocados intracorporalmente. Prtesis valvulares (cardacas y cerebrales), marcapasos, prtesis femorales y trasplantes orgnicos. Igualmente estn las cubiertas para regeneracin tisular, injertos seos, rellenos sintticos, implantes dentales y prtesis mxilofaciales elaboradas en diversos materiales. Las instancias en las que se emplea profilaxis antimicrobiana son dos: a. Preservar la estabilidad funcional y aceptacin biolgica de un elemento previamente implantado. b. Evitar un proceso infeccioso que interfiera con la aceptacin e integracin orgnica de un material u rgano o ser injertado. Slo las prtesis valvulares cardiacas tienen una gua de manejo profilctico establecido, los otros dependen de modalidades y experiencia clnica. Esta es una discusin el uso de antibiticos profilcticos en todos los pacientes con prtesis articulares. El uso preventivo del antibitico se justifica por alguna de las siguientes razones: a. Prevenir contaminacin accidental del material injertado durante el acto quirrgico. b. Contrarrestar la posible existencia microbiana en la propia zona receptora. c. Evitar la implantacin microorganismos por va hematgena en las superficies irregulares y rugosas de algn tipo de material injertado. d. Prevenir implantacin de microorganismos por va hematgena en reas orgnicas en proceso de curacin. ESTADOS DE INMUNODEFICIENCIA Y ODONTOLOGA En los procedimientos de atencin odontolgica revisten especial importancia los pacientes con compromiso de su sistema inmunitario, bien sea en forma adquirida en el caso del paciente con HIV positivo, o de los pacientes que por compromiso sistmico requieran la inmunosupresin como es pacientes que van a ser trasplantados, o que han recibido quimioterapia como parte del tratamiento del cncer. En estos pacientes es comn observar una mayor predisposicin al desarrollo de procesos infecciosos a causa de procedimientos dentales. La depresin inmunitaria primaria o la inmunolgica adquirida, aumenta entre otros aspectos la sensibilidad al desarrollo de distintos tipos de condiciones infecciosas y neoplsicas. Las de tipo infeccioso que pueden ser de impacto dental ms prximo, se manifiestan como de origen viral, mictico y bacteriano. Es posible observar estados o propensin infecciosa a condiciones mixtas bacteria-bacteria, bacteria-hongo, bacteria-virus.
GUAS DE MANEJO ODONTOLGICO DE LA INMUNOSUPRESIN
149
En general en las inmunodeficiencias primarias relacionadas con anticuerpos, la susceptibilidad a infecciones bacterianas renuentes y severas de las vas pulmonares, tienen alta prevalencia, la micosis y la sensibilidad neoplsica asociadas a inmunodeficiencia celular. El manejo anti-infeccioso es usualmente agresivo, aunque la recuperacin puede ser parcial, por la severidad del cuadro y la cronicidad infecciosa, difcil de controlar. En los casos de depresin inmunitaria artificial, la condicin infecciosa es difcil de manejar, pueden presentarse infecciones mixtas, por lo que es comn en el uso de cultivos y la solicitud de antibiogramas para que la prescripcin antimicrobiana sea especfica. En casos de depresin inmunitaria patolgica por neoplasias e infecciones, el cuadro clnico y e l manejo estaran categricamente determinados por el mdico tratante. Solicite interconsulta.
107
Es conveniente no tratar a estos pacientes hasta que una condicin infecciosa aguda presente, no sea curada o al menos controlada a un grado de cronicidad. En la inmunodeficiencia humana (VIH), bajo estas circunstancias es conveniente el uso de medidas preventivas dentales estrictas y mtodos no antibiticos, para mantener la boca de estos pacientes en el nivel ms bajo de riesgo local o focal de infecciones. Al realizarse procedimientos dentales electivos o de urgencias, adaptados a la situacin, dependientes del grado de avance de la enfermedad y las expectativas de vida, ser necesario recurrir al uso de profilaxis antimicrobiana. Los esquemas de proteccin no son especficos y deben ser individuales en cada paciente. Cuando la depresin inmunitaria es patolgica por neoplasias, adquiridas como en el caso de los transplantes de rganos, la condicin sistmica tiene un peso peculiar que impone el manejo conjunto y coordinado con el mdico.
4.8. GESTANTES (CIE-10:Z321) El embarazo es un estado complejo, de cambios para la madre, establecindose una estrecha relacin madre-feto de marcada profundidad. Algunas de las consultas, dificultades e interrogantes que se presentan con relativa frecuencia son: qu cuidados o recomendaciones debo mantener con una paciente embarazada?, qu procedimientos pudieran afectar al feto?, qu medicamentos puedo formular en caso de necesidad? Antes que nada es importante asumir el embarazo como un estado fisiolgico de la mujer y no como una patologa o enfermedad. Las precauciones son elementales teniendo en cuenta los cambios fsicos de la gestante de acuerdo al tiempo de embarazo, as como con la utilizacin de elementos o materiales que no generen daos al feto. Por ejemplo, toma de radiografas, uso de medicamentos, generacin de ansiedad y estrs en la paciente. El embarazo ir acompaado de una serie de eventos que hacen parte del proceso y dentro de los cuales citamos:
150, 151, 151A
1. Cambios cardiovasculares. Durante el embarazo se generan cambios en el volumen circulatorio materno con incremento de 45 - 50%, igualmente hay aumento del gasto cardiaco en casi un 40 %, la presin arterial inicialmente disminuye en 10 mm. Hg., posteriormente se incrementa despus de la semana 24. As mismo, se produce una disminucin de los valores de hemoglobina y del hematocrito generando una falsa anemia o anemia relativa, en un 3 - 5 %, cambios que generalmente son bien tolerados por la paciente. Si la/el odontloga (o) llegare a evidenciar alteraciones en tiempos de sangrado y otros deber remitir la paciente al mdico tratante. 2. Cambios en el sistema inmunolgico. Se presentan algunos cambios en la mujer embarazada que suprimen el sistema inmune o promueven el crecimiento local de bacterias. Esta supresin del sistema inmune es una consecuencia de la respuesta materna al feto. 3. Se puede producir aumento en el nmero de las micciones, producto de la compresin del tero, 153 igualmente se hace ms susceptible de infecciones urinarias. 4. Son frecuentes las nuseas y vmitos durante el primer trimestre atribuibles a la hipoglicemia y aumento de la gonadotropina corinica. 5. Incremento en la produccin de cido gstrico, incompetencia del esfnter gastro-esofgico y disminucin de los movimientos peristlticos, lo cual puede limitar la prescripcin de 154 medicamentos analgsicos. 6. Se presenta un incremento de las necesidades de insulina y algunas mujeres pueden llegar a desarrollar una intolerancia a la glucosa. Se manifiesta por hiperglicemia y desaparece despus del parto. Hay dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratos durante la gestacin normal: la secrecin de las hormonas placentarias con efectos hiperglicemiantes y los 155 requerimientos de glucosa por parte del feto. 7. Aumento de peso materno durante el embarazo: Durante la evolucin del embarazo, el aumento 156 promedio de peso ser de 10 a 12 kg. El embarazo predispone al consumo o ingesta de alimentos con el fin de suplir las necesidades nutricionales que se presentan, pero esto tambin genera un incremento del consumo de alimentos cariognicos lo cual permite la aparicin de nuevas lesiones cariosas y que se agraven las existentes; as como el establecimiento de enfermedad periodontal. La gingivitis que se desarrolla puede ser de moderada a severa o la existente puede agravarse debido a factores hormonales.157, 158
152
4.8.1. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA MUJER EN EMBARAZO TOMA DE RADIOGRAFAS Debe realizarse con cautela y en el menor nmero posible, sobre todo en el primer trimestre, perodo en el cual los rganos del feto estn en plena formacin y la radiacin ionizante tiene efectos tanto mutagnicos como teratognicos; sin embargo, los riesgos de malformaciones fetales por exposicin a radiaciones son muy bajos. Las dosis aceptadas acumuladas de radiaciones ionizantes durante el embarazo son de 5 rads. y un examen diagnstico no excede este mximo. Las tomas recomendadas son las panormicas, ya que stas concentran menor radiacin por rea que otros equipos. Para mayor resolucin se emplean periapicales o interproximales selectivas Si la/el odontloga (o) determina la necesidad de la toma de Rayos X y en razn a establecer un adecuado diagnstico como parte del procedimiento a realizar; sin duda se debe ordenar su estudio. Entidades acadmicas importantes como son la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa afirman al respecto que: "Los procedimientos diagnsticos radiogrficos no deben ser realizados durante el embarazo a menos que la informacin obtenida de stos sea necesaria para el cuidado de la paciente y que no puedan ser 159 obtenidos por otros medios (especialmente ultrasonido). En lneas generales se considera necesario siempre, que se empleen pelculas de alta velocidad, filtro, colimacin y delantales de plomo, no slo en la mujer gestante sino en todos los pacientes y en cualquier grupo etario.160, 161 CONSUMO DE MEDICAMENTOS Ya que la atencin de tipo quirrgico en la mujer gestante debe limitarse tan slo al control del dolor y la infeccin, se debe establecer el riesgo-beneficio de la administracin de algn medicamento. El objetivo de cualquier terapia con medicamentos prescrita durante el embarazo es evitar los efectos adversos tanto para la madre como para el feto. Hipersensibilidad, alergias o reacciones txicas que ocurren en la mujer pueden comprometer su salud y limitar su capacidad para soportar el embarazo. Los efectos adversos que afectan al feto incluyen defectos congnitos, aborto, complicaciones durante el nacimiento, bajo peso al nacer, y dependencia posnatal de medicamentos. Estos efectos estn relacionados al tiempo de administracin del medicamento (primer, segundo o tercer trimestre), a la dosis y a la duracin de la terapia. En la teraputica dental, usualmente se emplean medicamentos de vida media, corta y administrada por perodos de tiempo limitados, disminuyendo as la probabilidad de complicaciones durante el embarazo. La FDA (de las siglas en ingls Food and Drug Administration de U.S.), ha establecido cinco categoras para la clasificacin de medicamentos de acuerdo al riesgo que stos poseen para la mujer embarazada y para el feto:
CATEGORAS
A B C D X
TIPO DE MEDICAMENTO
Medicamentos que han sido estudiados en humanos y tienen soporte de evidencia para su uso seguro. No muestra evidencias de riesgo en humanos. Medicamentos para los cuales los riesgos teratognicos no deben ser descartados. Medicamentos que han demostrado riesgo en humanos. Agentes que han demostrado dao en la madre o en el feto.
CUADRO 21
109
a. Anestsicos Locales La mayora de los anestsicos locales no han demostrado ser teratognicos en humanos y son considerados relativamente seguros para usar durante el embarazo. Las recomendaciones de precaucin (Categora C) cuando se prescribe Mepivacana y Bupivacana se relaciona con datos obtenidos de teratogenicidad en estudios realizados en animales. Los efectos adversos de estos medicamentos no pueden ser descartados en humanos, debido a que todos los anestsicos locales pueden atravesar la placenta y causar depresin fetal, es aconsejable entonces, limitar la dosis a la mnima requerida para el control efectivo del dolor. Se ha considerado que la epinefrina no tiene efectos teratognicos cuando es administrada con anestsicos dentales; sin embargo, su administracin demanda una tcnica cuidadosa y una dosis apropiada debido a su funcin estimuladora cardiovascular.162, 163 Es frecuente encontrar en la literatura como contraindicacin para la paciente embarazada el uso de anestsicos locales tipo prilocana, debido al riesgo de producir metahemoglobinemia. Por estas razones, se considera que los argumentos existentes en cuanto a las precauciones del uso de prilocana como anestsico local son iguales tanto para la mujer embarazada como para cualquier otro tipo de paciente, y que la posibilidad de inducirse metahemoglobinemia es un riesgo potencial, en donde se deben tener en cuenta los factores de riesgo predisponentes, as 164, 165 como tambin las dosis mximas recomendadas. b. Analgsicos de accin perifrica El acetaminofn administrado en dosis teraputicas es considerado la mejor eleccin para el manejo del dolor orofacial durante el embarazo. El cido acetilsaliclico debera evitarse al final del embarazo, debido a su asociacin con complicaciones durante el parto y hemorragias posparto en la madre. El uso crnico del cido acetilsaliclico al inicio del embarazo se ha asociado con anemia. El cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos AINES, tales como el ibuprofn y el naproxn, tienen un mecanismo comn de inhibicin de sntesis de prostaglandinas. Debido a este mecanismo, los AINES pueden prolongar el trabajo de parto; adicionalmente, la inhibicin de prostaglandinas puede causar constriccin de los ductos arteriovenosos en el feto, resultando en Hipertensin Pulmonar en el infante.166, 167 c. Antibiticos Las penicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina son los antibiticos que ms se usan en odontologa y por lo general, son seguros para usar durante el embarazo. Estos medicamentos atraviesan la barrera placentaria pero no estn asociados con defectos congnitos. El metronidazol: Su uso en mujeres embarazadas genera controversia, diversos estudios han demostrado que en animales es carcinognico; sin embargo, tales efectos en humanos no han sido probados. La relacin riesgo beneficio debe ser valorada cuidadosamente antes de prescribir esta medicacin, particularmente en el primer trimestre del embarazo. Las tetraciclinas: estn contraindicadas en el embarazo debido a sus diversos grados de toxicidad. La quelacin tetraciclina/calcio interfiere con el desarrollo normal de los dientes y de los huesos. La calcificacin de los dientes deciduos comienza en la semana diecisis de gestacin y contina hasta los 14 meses despus del nacimiento. La exposicin neonatal a tetraciclinas puede resultar en decoloracin dental (amarillo-caf) e hipoplasias. El grado de la injuria es dependiente de la dosis, pero la exposicin fetal a pequeas dosis de 1 g. de tetraciclina diario por tres das durante el tercer trimestre ha resultado en dao significativo. Las tetraciclinas son excretadas en leche materna y deben ser evitadas si la madre se encuentra amamantando. Las cefalosporinas: de primera, segunda y tercera generacin son de categora B, atraviesan la barrera placentaria, pero no se han reportado como teratgenos. En las infecciones orofaciales, presentan utilidad cuando se sospeche de infecciones estafilocccicas debido a su selectividad 168, 169 (cefazolina).
110
4.9. PACIENTES EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD Actualmente y en concordancia con la Poltica Pblica Nacional de Discapacidad (Mayo 2004) se propone el mejoramiento de capacidades de personas en situacin de discapacidad y la creacin de ambientes amables desde una perspectiva promocional de calidad de vida y salud, a travs de las estrategias de rehabilitacin basada en comunidad (RBC) y la rehabilitacin institucional. En este sentido, la/el odontloga (o) como miembro del equipo de la salud debe hacer parte y contribuir a la aplicacin de dicha poltica, apropiando el manejo de los pacientes en situacin de discapacidad, con el fin de contribuir al mejoramiento de las condiciones orales que de una u otra forma afectan las condiciones generales del individuo. Es importante que la (el) odontloga (o) desarrolle las competencias necesarias para la interaccin con el paciente y su familia, con el fin de generar hbitos de vida saludables. Es vital la concientizacin por parte del profesional para que no se generen conductas de atencin diferentes con sus pacientes en condicin de discapacidad, sino para que sus estrategias de atencin sean ms personalizadas y tengan en cuenta las limitaciones fsicas, mentales y emocionales. Gran parte de los profesionales piensan que la atencin odontolgica al paciente en situacin de discapacidad requiere entrenamiento especial y equipo adicional. Adems muchas (os) odontlogas (os) piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa poblacin requerir hospitalizacin de acuerdo a sus necesidades de tratamiento especficamente, sin embargo la mayora puede ser tratada en consultorio privado por la/el odontloga (o) general. Las/los odontlogas (os), como profesionales deben considerar a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen adems una condicin mdica particular.170 Los factores importantes para el manejo del paciente en situacin de discapacidad son: comprensin, compasin y paciencia. El manejo eficaz de estas personas implica ms un cambio de actitud que de tcnica. La/el odontloga (o) debe brindar la mejor atencin posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicolgicamente con las necesidades del individuo, y en particular si desea lograr el objetivo de la atencin odontolgica. Hay dos razones bsicas para ello: mejorar la comunicacin con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal. La discapacidad refleja las consecuencias de la deficiencia en cuanto a capacidad funcional y actividad del individuo, y se define como toda restriccin o ausencia (como resultado de una deficiencia) de capacidad para desplegar una actividad de la manera normal o dentro de los lmites considerados normales para un ser humano. La discapacidad representa pues, trastornos en el plano de la persona, y sus principales subclases se refieren al comportamiento, la comunicacin, los cuidados normales, la locomocin, la disposicin corporal, la destreza (en 171 particular las habilidades) y situaciones especficas. Por el contrario, llamamos pacientes especiales a aquellos que presentan signos y sntomas que los alejan de la normalidad, sean de orden fsico, mental o sensorial, as como de comportamiento; que para su atencin odontolgica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personal de ayudas especiales, con capacidad de atender en el consultorio las necesidades que stos generan. Es decir, que escapan a los programas y rutinas estndar que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la poblacin.
111
Las personas con necesidades especiales se clasifican en cuatro grupos, segn las afecciones que 172 presentan: Grupo I. Pacientes con enfermedades crnicas degenerativas, como diabticos, cardipatas, nefrpatas, discrasias sanguneas, epilpticos y otros. Grupo II. Pacientes con enfermedades que provocan dficit motor, donde se incluyen pacientes parapljicos, cuadripljicos, hemipljicos y otros. Grupo III. Pacientes con enfermedades que provocan dficit sensorial como ciegos, sordos, sordomudos y otros. Grupo IV. Pacientes con limitacin o discapacidad cognoscitiva segn clasificacin: ligeros, moderados, severos y profundos. Se describen las caractersticas de las enfermedades bucales en pacientes especiales.
MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES
? Maxilar superior pequeo y mesial a base del crneo. ? La lengua puede parecer estar protegida (macroglosia), haciendo que la boca se mantenga abierta. ? Pobre control de la neuro-musculatura oro facial. ? Disarmonas oclusales Clase II. . ? Microdoncia. ? Problemas periodontales. ? Retraso de la erupcin de los dientes. ? Alta incidencia de gingivitis.
173
CUADRO 22
En materia odontolgica se puede sealar que; segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, dos terceras partes de la poblacin portadora de deficiencias no recibe atencin bucodental alguna y aunque los porcentajes estimados de poblacin con discapacidad varan de una localidad a otra, los aspectos de salud integral para este grupo poblacional no incluyen su rehabilitacin bucodental. El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales, asociados a sus propias reacciones emocionales, las de sus familiares, as como las del profesional, crean e 174 incrementan las barreras en el acceso a los servicios de atencin. "El paciente en condicin de discapacidad tiene derecho a recibir atencin mdica, psicolgica y funcional, incluidos los aparatos de ortesis y prtesis, la rehabilitacin mdica y social o la educacin; a la formacin de profesionales, a las ayudas, consejos, servicios de empleo y otros servicios que aseguren el aprovechamiento mximo de sus facultades y aptitudes, y aceleren el proceso de su 175 integracin o reintegracin social. De todas las personas que acuden a la consulta odontolgica y estomatolgica, muchos son pacientes mdicamente comprometidos o que presentan patologas sistmicas que exigen un conocimiento exacto de ellas y de sus implicaciones e interacciones en el rea estomatolgica.
4.9.1. DISCAPACIDADES MS COMUNES PARLISIS CEREBRAL (PC) PACIENTE EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD MOTORA176
Incluye a un grupo de trastornos no progresivos de los centros y vas motoras del cerebro. El paciente es dbil y est impedido de realizar muchas funciones motrices. Tambin puede haber retardo mental, ataques y otros trastornos emocionales. Los pacientes con parlisis cerebral presentan muchas complicaciones en la atencin odontolgica, incrementados en casos de retardo mental por problemas de conducta. Adems los posibles trastornos del habla pueden tornarse difciles y hasta imposible la comunicacin con la/el odontloga (o). Grupo de trastornos crnicos que aparecen durante los primeros aos de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el tiempo. El trmino cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro o hemisferios; y parlisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo.
112
PROBLEMAS ORALES PRESENTES EN EL PACIENTE CON PARLISIS CEREBRAL a. Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de cepillarse o usar adecuadamente el hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta tambin es significativo, los nios que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fcilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman Fenitona para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival. Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parlisis cerebral, comparada con la de la poblacin general, son contradictorios. Pero generalmente se acepta que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen ms prdida de dientes permanentes, mostrando una diferencia en el tratamiento dental. Mal oclusiones. La prevalencia de maloclusiones es aproximadamente del doble que las de la poblacin en general. Con frecuencia se observan protrusin de los dientes antero superiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relacin no armoniosa entre los msculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbula, labios y lengua se observan con frecuencia en los pacientes con parlisis cerebral. Bruxismo. Por lo general se observa en los pacientes con parlisis cerebral atetsica. Puede notarse atricin severa de la denticin temporal y permanente, con la consecuente prdida de dimensin vertical intermaxilar. Trastornos de la articulacin temporo-mandibular. Es ms alta que en otros grupos de poblacin. Esto es considerado que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones. Trauma. Las personas con parlisis cerebral son ms susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situacin se relaciona con la tendencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del reflejo extensor que amortiguara esas cadas y la frecuente protrusin de los dientes antero superiores. Hipoplasia del esmalte. La parlisis cerebral cursa, en un alto porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formacin del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en nios con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurolgicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa de la lesin cerebral en pacientes en los que la causa no est bien definida. Empuje lingual y respiracin bucal. Los nios con parlisis cerebral tienen ms estos hbitos que otros grupos.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
113
EPILEPSIA Ver Gua de manejo de paciente con epilepsia. RETARDO MENTAL DEFINICIN Se consideran pacientes con limitacin cognoscitiva a aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (la percepcin, los procesos voluntarios de la memoria, el pensamiento lgico-verbal, el lenguaje y otros), a consecuencia de una lesin orgnica cerebral.
CLASIFICACIN DE LOS DIFERENTES NIVELES DE RETRASO MENTAL: Fronterizo. Ligero. Moderado. Severo. Profundo. SEGN LA ETIOLOGA SE CLASIFICAN EN: Retraso mental como resultado de anomalas cromosmicas. Formas enzimopticas de retraso mental. Retraso mental como resultado de influencias exgenas prenatales embriopatas y fetopatas. Retraso mental como resultado de influencias patgenas posnatales. Retraso mental determinado por otras causas.
Desde el punto de vista prctico, se ha observado que el tratamiento de las lesiones bucodentales a los pacientes con retraso mental, resulta muy difcil de realizar por la complejidad de su atencin. En su gran mayora, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la funcin motora, debilidad muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinacin vasomotora, temblores o rigidez y algunos con afectacin de los msculos masticadores y del cuello.177
PROBLEMAS ORALES PRESENTES EN EL PACIENTE CON RETRASO MENTAL

? Caries Dental. ? Malformaciones de dientes y maxilares. ? Arcos dentales angostos, largos, con paladares profundos en los pacientes con parlisis cerebral, sobre tod o en
los atetsicos.
? Maloclusin grave, macroglosia, fundamentalmente en enfermos con Sndrome de Down. ? Complicaciones en la deglucin y el habla. ? Dientes y huesos pobremente calcificados. Encas hiperplsicas e inflamadas, sobre todo en los respiradores bucales y epilpticos. ? ? Encas hiperplsicas en los pacientes con tratamiento con Fenitona. ? Bruxismo. ? Clculo supra y subgingival. ? Periodontopatas severas. ? Terceros molares retenidos y semi retenidos. ? Infecciones micticas. ? Sepsis oral generalizada. ? Quistes periodontales y residuales.
CUADRO 23
114
SORDERA Se puede definir como sordo a aquella persona que no posee suficiente audicin residual para 178 comprender el habla, an con aparato, sin recurrir a la instruccin especial. La persona que padece sordera puede ser un buen paciente. Algunos necesitan especial preparacin, pero su habilidad para descifrar las palabras a travs de los labios del interlocutor o palabras impresas, es muy buena, posibilitando la recepcin de informacin. Generalmente los nios con esta patologa se encuentran estrechamente vinculados con sus padres o con su maestro, y en esos casos es til la presencia de ellos en el consultorio para actuar como interlocutor e intrprete entre el paciente y la/el odontloga (o). CLASIFICACIN DE LA PRDIDA AUDITIVA: Leve, prdida de 15 a 30 decibeles. La incapacidad es ligera, interfiere poco en el desarrollo y requiere poca ayuda. Parcial, prdida de 30 a 65 decibeles. Habitualmente requieren amplificacin combinada con lectura de labios. Grave prdida de 65 a 95 decibeles. Los entrenamientos auditivos y de diccin deben iniciarse temprano, la amplificacin puede ser til si se complementa con lectura labial. Profunda, prdida de 95 decibeles y ms. Muy pocos individuos tienen una prdida auditiva total. Generalmente suelen or algunos sonidos si son amplificados. Es necesario un entrenamiento temprano e intensivo en la lectura labial y otras tcnicas como la comunicacin digital. Las personas con prdidas de audicin de leve a moderadas, en el rango de 25-65 decibelios, son incapaces de entender todas las palabras durante los niveles conversacionales normales. CLASIFICACIN DE LA SORDERA DE ACUERDO A LA LOCALIZACIN DE LA PRDIDA Conductiva: lesin a nivel del odo medio. Senso neuronal: se afecta el caracol y las vas centrales. CLASIFICACIN DE LA SORDERA SEGN EDAD Y FACTOR CAUSAL Sordera congnita . Sordera adquirida. Hereditaria infecciones vricas. Prenatal toxicidad farmacolgica. Perinatal Meningitis. (CIE-10:G039). Traumatismos rea del temporal.
CAUSAS DE PRDIDA AUDITIVA ? Prenatales. ? Prematuridad. ? Enfermedades hereditarias. ? Bajo peso < 1500 g. . ? Malformaciones Congnitas. ? Postnatales. ? Rubola. ? Infecciones. ? Sfilis. ? Medicamentos ototxicos ? Citomegalovirus. ? Sarampin, parotiditis. ? Toxoplasmosis . ? Trauma acstico. ? Medicamentos ototxicos. ? Meningitis. ? Toxemia Diabetes. ? Mastoiditis. ? Irradiacin. ? Infeccin materna. ? Perinatales. ? Trauma obsttrico. ? Hipoxia.
CUADRO 24
115
El paciente sordo muestra alteraciones en su cavidad bucal como hipoplasia y desmineralizacin dental, relacionadas con la causa de la deficiencia sensitiva, por ejemplo la rubola o la prematurez. Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad (sordociego), en muchos casos este hbito para funcional aparece durante los momentos de vigilia en los perodos de inactividad para suplir el vaco sensorial dejado por las incapacidades. Los nios sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deber iniciar al paciente en un programa preventivo, explicndole la importancia de la higiene oral, as como del mantenimiento de sta. Debemos vigilar la dieta y cerciorarnos de que es equilibrada.179 CEGUERA Los nios ciegos requieren una especial preparacin para superar su discapacidad. Generalmente el paciente ciego no plantea problemas para la/el odontloga (o). Sin embargo deber ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se realizar y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descritos al nio con anterioridad al empleo del instrumental que los producir. AUTISMO El autismo tambin es llamado Sndrome de Kanner, psicosis infantil, o esquizofrenia de la niez. Incluye retardo mental, escasa capacidad para el lenguaje y fragilidad emocional, muchos presentan adems trastornos convulsivos. El nio autista plantea un problema en el manejo odontolgico, sin embargo los nios con una extensa preparacin teraputica pueden ser aptos para la experiencia. HIPERACTIVIDAD Significa actividad incrementada o excesiva. Un nio hiperactivo tiene una conducta exacerbada, ajuste difcil a las circunstancias sociales, y nerviosismo. Estas caractersticas causan dificultad en la atencin odontolgica por la falta de cooperacin del paciente.
CMO REDUCIR LA ANSIEDAD EN EL PACIENTE?

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
CUADRO 25
D un breve paseo por el consultorio antes de iniciar el tratamiento para que el paciente se familiarice con el diseo y mobiliario, reduciendo su temor a lo desconocido. Hable lentamente y con trminos sencillos. Asegurarse de que las explicaciones sean entendidas por el paciente. De slo una instruccin a la vez. Felicitar al paciente luego de haber finalizado exitosamente una accin. Escuche cuidadosamente al paciente. Los individuos retardados suelen tener problemas de comunicacin. Programe sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos ms difciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente odontolgico. Cite a los pacientes en situacin de discapacidad a primeras horas del da, cuando tanto odontloga (o) como paciente se encuentran menos fatigados, tanto fsica como mentalmente. En caso de impedimento fsico en que el paciente se encuentre en silla de ruedas, es conveniente atenderlo en ella. Si es necesario trasladarlo al silln odontolgico, la/el odontloga (o) debe preguntar como prefiere que se le traslade. Mantenga la cabeza del paciente estabilizada durante todo el tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los movimientos de sacudidas de las extremidades. Evite los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, as minimiza las reacciones reflejas por sorpresa.
CITA INICIAL O PRIMERA VISITA180
CUADRO 26
? Una evaluacin de la capacidad del paciente para cooperar, un examen bucal. ? Historia clnica y recomendaciones de los padres. ? Se debe evaluar tambin el grado de cooperacin de los padres y es muy importante tratar los planes para el tratamiento futuro. ? Establecer una buena relacin con el paciente y sus padres de una forma ms positiva, cuando la consulta no es por urgencia.Si es de urgencia d prioridad en el manejo odontolgico del paciente.
116
PREVENCIN EN PACIENTE EN CONDICIN DE DISCAPACIDAD Es considerada como uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta, para asegurar una buena salud bucal de cualquier paciente. Un programa preventivo eficaz es de gran importancia para una persona discapacitada, y an ms para un nio con este impedimento, que debido a factores sociales, econmicos, fsicos y mdicos, hacen difcil una buena atencin odontolgica. La/el odontloga (o) debe percibir la problemtica del individuo en particular y formular un plan individual, as como transmitir a los padres y al paciente cmo debe llevar a cabo tal programa. La mayora de los pacientes discapacitados requerirn de la supervisin de los padres o sustitutos. Existen tres componentes esenciales en un programa preventivo: 1. Reclutamiento. Parte del programa que alerta al padre o al supervisor institucional acerca de las necesidades cotidianas en higiene bucal del paciente en situacin de discapacidad. Educacin. El programa educacional debe hacer hincapi en los puntos sobresalientes de la salud bucal y su mantenimiento que posibiliten al encargado, realizar las tcnicas de fisioterapia bucal particular en el hogar. Seguimiento. Se incluye este punto para vigilar el estado de salud dental del paciente y su calidad fisioteraputica hogarea diaria.
2.
3.
117
ANEXO
REFERENTES CONSULTADOS
Secretara Distrital de Salud S.D.S. Jairo Ternera Patricia Londoo Ricardo Durn Rosa Malambo Colaboradores Luca Fajardo Torres Hospital Centro Oriente Aura Luisa Camargo Ayda Prez Claritza Prez Claudia Melo Elsa Patricia Mayorga Luz Myriam Barreto Mabel A. Roncacio Maritza Pealoza Nidia Esther Pinzn Victoria Sann Yahaira Figueroa Hospital Chapinero Claudia Galn Claudia Patricia Montaez Claudia Patricia Rodrguez Ingrid Barrera Luz Marina Flrez Maritza Gonzlez Patricia Ruz Teresa Molina Hospital de Usaqun ngela Surez C. Bertha Gorda Libia Patio Nabil Morad
Hospital del Sur Beatriz Murcia Clara Sarmiento Consuelo Galeano Dayan Chiquisa Dayssy Chiquiza Edna Janeth Rincn Elvira Ferro Fernando vila Giovanni Acosta Isabel Cristina vila Jairo Gmez Janeth Len Jos Manuel Snchez Laura Betancourt Liliana Trivio Luca Fajardo Luz Adriana Daz Manuel Guzmn Mara Claudia Ramrez Mauricio Parra Melba Ordez Mercedes Pinzn Mnica Puche Aroca Nancy Gaitn Nidia Crdoba Oswaldo Aguilar Piedad Soler Rubby Ariza Yanneth Len Jos Manuel Moreno Hospital Engativ Amparo Vargas Clara Mendoza Claudia Bernal Homero Tunarosa Luca Grueso Luisa Briceo Nubia Barn Sandra Santana Hospital Fontibn Adriana Moreno Bohrquez Clara Ins Moreno
Continuacin Hospital Fontibn Clara Ins Pulido Claudia Rosero Gisela rias R. Isabel Guerrero Julia Alaby Palomeque Juliana Halaby Liliana Castiblanco Margarita Olaya Margarita Prieto Mara Claudia Mantilla Mara del Pilar Giraldo Mercedes Gaitn Nathalia Echavarra Reyes Murillo William Lpez Ardila Hospital Meissen lvaro Barbosa Andrea Karina Bermdez Maritza Romero Roco Caicedo Hospital Nazareth Jimmy Sarmiento Karen Montes Leonardo Garzn Hospital Pablo VI Bosa Mnica Pez Alexnder Gamboa lvaro Sierra Ana Mara Mahecha Ana Ortz Beatriz Fner Bibiana Melo Cecilia Lugo Hospital Rafael Uribe Crmen Salguero Hospital Suba Leonor Moncaleano
121
Continuacin Hospital de Suba Mara Teresa Moreno Olga Buitrago Orlando Pez Yolanda Quintero Yumma Sefair Silva Hospital Tunjuelito ngela Barragn Asdrbal Choles Clara Manrique Clara Yaneth Villalba Claudia Parrado Consuelo Balaguera Ivonne Prada Jairo Rojas Johana Medina Juana Muoz Liliana Piedrahta Mara Juliana Gmez Mlida Castellanos Paola Andrea Barajas Pilar Acosta Pilar Snchez Ruth Valencia Sandra Milena Muetones Sandra Milena Reina Yaneth Villalba Yenith Roa Yohana Meja Hospital Usaqun Diego Cruz V. Herly Paola Baquero Ingrid Cristina Vargas Lilia Suescn Carreo Liliana Pardo Nieto Lorna Crdenas Mnica Patricia Luna Susana Arangren Teresa Crdenas G. Yohana Valentn Hospital Usme Adriana Bonilla
122
Continuacin Hospital Usme Anayibe Ayala Andrea Borda Andrea Carvajal Andrea del Pilar Borda Claudia Cabrera Claudia Patricia Rodrguez Constanza Siachoque Diana Guana Gina Snchez Jenny Blanco Julia Torres Celeita Leonardo Montenegro Lina Margarita Lozano Luis Guillermo Caicedo Mara del Pilar Cruz P. Mara Gladys Galindo Mary Luz Rivera Mireya Daz Daz Mnica Arboleda Mnica Nio Nancy Yaneth Espitia Olga Salazar Rodrigo Prez Samuel Palacio Vctor Hugo Laguado Virginia Castro Karol Mora Nancy Elizabeth Castro Olga Luca Lpez Hospital Vista Hermosa Alexnder Merchn Betty Gonzlez Cristina Flrez Edwin Simbaqueba Greys Mrquez Janeth Torres Jayne Urrego Juan Camilo Rodrguez Liliana Cullar Liliana Gualdrn Luisa Fernanda Garca Luz ngela Mndez Myriam Rodrguez Nancy Alonso Norma Heredia
Continuacin Hospital Vista Hermosa Nubia Surez Paula Duarte Rafael Molina Rossemery Crdenas Vanessa McCornick Universidad Antonio Nario Vctor Gordillo Universidad del Bosque lvaro Amaya Gloria Lafourie Jaime Alberto Ruz Javier Nio Juan Camilo Tocora Juan Sebastin Lara Mara Clara Gonzlez Mauricio Gmez Stefana Marignn Yuli Carmona Universidad Javeriana Camilo Bernal Gloria Barrientos Juan Jaime Serrano Silvia Barrientos Carol Guarnizo Otros participantes Diana Patricia Arango Luisa Fernanda Escobar Manuel Cifuentes Mary Luz Boada Paola Hernndez Sonia Yaneth Huertas
124
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131
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132
Impreso por: SERVIPEL LTDA. 2009 Bogot, D.C.

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ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE ODONTOLOGA CONSEJO DIRECTIVO 2009

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

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CAPTULO 1. GUA DE ATENCIN EN CIRUGA BSICA

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1. EXODONCIA 1.1. EXODONCIAS EN PERMANENTES

INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES PERMANENTES

CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES

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Se orienta al control del dolor y a la antisepsia bucal.

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1.2. EXODONCIAS EN TEMPORALES

INDICACIONES DE LAS EXODONCIAS DE DIENTES TEMPORALES

CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES

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1.3. COMPLICACIONES 1.3.1. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 1.3.1.1. FRACTURA RADICULAR (CIE-10:S025)

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1.3.1.2. FRACTURA DE INSTRUMENTOS

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1.3.1.3. LESIN DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS Y DURO) (CIE-10:K062)

1.3.1.4. FRACTURA MANDIBULAR (CIE-10:S026)

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FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD (CIE-10:S024)

1.3.1.5. LUXACIN Y/O FRACTURA DE DIENTES VECINOS(CIE-10:S025)

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1.3.1.6. COMUNICACIN ORO-ANTRAL (CIE-10:T819)

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1.3.1.7. DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS VECINOS (CIE-10:T819)

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1.3.1.8. LUXACIN O DISLOCACIN ACCIDENTAL DE ATM (CIE-10:S033)

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1.3.1.9. HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA

Si tiene a mano utilice procoagulantes o hemostticos del tipo:

Celulosa oxidada. Colgeno hemosttico. Esponja de gelatina reabsorbible.

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1.3.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 1.3.2.1. ALVEOLITIS (CIE-10:K103)

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1.3.2.2. HEMORRAGIA (CIE-10:T810)

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2. PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN ODONTOGNICO

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2. ORIGEN TRAUMTICO a. Traumatismos dentoalveolares. b. Contusiones. c. Luxaciones.

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