UNIVERSIDA DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS-ESCUELA DE MEDICINA

Tema: Caso Clnico

Nombre: Ruben Santiago Lasso Lazo

Grupo: #6 A

Asignatura: Urologa

Fecha de entrega: Jueves 2 de mayo de 2013

Cuenca-Ecuador

1. Manejo de la hematuria microscpica obstructiva ( uso de sonda de 3 vias)

2. Tto del clico renal. El trabajo consiste en: a) Ir al hospital o seguro al rea de emergencia y preguntar y observar como tratan los residentes ( no internos) el colico renal. B) analizar comparando lo que observaron con lo ledo, si el tto es correcto o no y porqu C) conseguir una ficha de paciente de emergencia y analizar como ha sido tratado evaluando el tto que se deberia dar y el que recibe en el hospital ( analizar si se trata el dolor y no la eliminacin de calculo renal)

2. TRATAMIENTO DEL CLICO RENAL

2.1. COMENTARIOS REALIZADOS POR EL MEDICO RESIDENTE:

Es indispensable tomar los datos completos del paciente, y escribirlos en la Historia Clnica respectiva. Se canaliza inmediatamente una va, colocndose solucin salina 0,9% pasar 30 gotas por minuto un total de 2000cc. Se aade un gastroprotector: omeprazol o ranitidina. El anagsico de primera eleccin es el tramal, y de segunda eleccin el diclofenaco/ketorolaco. Estudios imagenolgicos: ecografa o UROTAC.

2.2. ANLISIS: El clico renal es considerado actualmente una urgencia urolgica frecuente que comporta una de las formas ms angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rpido Diagnstico y tratamiento. Ms del 12% de la poblacin sufrir un CR durante su vida. La causa es la obstruccin ureteral aguda parcial o completa por un clculo que provoca distensin aguda del sistema colector. Este dolor clico no es causado directamente por contracciones espasmdicas del urter obstruido, y que por tanto, el uso de frmacos espasmolticos tendr escasa utilidad, y adems, podran ser contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiolgico ureteral dificultando y retardando la eliminacin de la causa obstructiva. Ciertos criterios semiolgicos y la semiotecnia frente a estos sobrepasa el objetivo de este informe. Pero es menester enunciar que una de las complicaciones son los abcesos renales pues permiten el ascenso de microorganismos causantes de patologa renal. El medicamento usado como analgsico es el Metamizol (Dipirona): Metamizol (Dipirona).- Efecto frente a dolor, fiebre e inflamacin pero su utilizacin es limitada por sus efectos adversos (anormalidades hematolgicas, ataques de porfiria, reacciones alrgicas, Sindrome Lyell). Flebitis e hipotensin cuando se administran por va venosa. NC: Dolrad Comprimidos 500mg; Solucin Inyectable 1000mg/2ml 2

DATOS DE FILIACIN
Nombre: Ocupacin: Lugr. Resid: Instruccin: Eufemia Teodosia Criollo Vlez QQDD Religin: Quevedo Lugr.Proced.: Primaria Completa. Edad: 48 aos Catlica Quevedo Sexo: Raza: Estad. Civil: Femenino Mestiza Soltera

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en regin lumbar derecha, alza trmica, astenia, prdida de peso. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que desde hace 12 das presenta dolor a nivel de flanco derecho de moderada intensidad sin causa aparente con perodos de remisin y exacerbacin acompandose de nausea y vmito en una ocasin; refiere alza trmica, diaforesis, escalofros por lo que acude a facultativo quien remite a Guayaquil y luego la transfieren a esta casa de salud. Actualmente refiere dolor en fosa ilaca derecha, alza trmica, palidez, astenia e hiporexia. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS: El dolor incrementa con la respiracin profunda. ANTECEDENTES PERSONALES: No Patolgicos. No fuma, no ingiere alcohol y practica una vida sedentaria. Patolgicos. Diagnstico de Hipertensin arterial hace 5 aos no toma medicacin con regularidad. ECV isqumico hace 5 aos. Diagnstico de DM tipo II no recibe tratamiento durante 4 aos. Familiares. Padre y madre diabticos. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Vive en una casa que cuenta con todos los servicios bsicos. PERSONALIDAD: Introvertido-estable FUENTE: Directa.

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: T.A. F. Cardiaca 130/100 100 x minuto F. Respiratoria Pulso radial Brazo Izquierdo: 22 x minuto 100 por Temperatura: minuto.

37C

INSPECCIN GENERAL: Paciente con aspecto general regular, facies algica y sudorosa, orientada en tiempo, espacio y persona, decbito supino activo. Piel y faneras: Piel caliente, diafortica con regular cantidad de panculo adiposo. Uas en buen estado general.

CABEZA Y CUELLO: Ojos: Reflejo fotomotores a la luz, esclera y conjuntivas amarillentas. Boca: mucosas orales secas, lengua saburral.

TRAX: Inspeccin: Simtrico. Palpacin: Expansibilidad y elasticidad disminuidas. Frmito disminuido en base pulmonar derecha. Percusin: Sonoridad pulmonar conservada Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha.

ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen globoso, distendido. Palpacin: Dolor a la palpacin profunda en hipocondrio y flanco derechos que se irradia hacia la regin inguinal, cara interna de muslo derecho y tambin a la regin lumbar del mismo lado. Puntos ureterales superiores positivos, ms intenso el derecho. Percusin: Timpanismo Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos.

SISTEMA OSTEOARTICULAR: Dolor a la puo percusin en regin lumbar derecha. Prescripcin: 1. NPO 2. CSV c/4h 3. Curva trmica 4. 5. 6. 7. Por el vmito y nausea reflejos de la irritacin de plexos. Importante conocer los valores de Presin Arterial, Temperatura, etc. Por la sensacin de alza trmica que presenta la paciente.

Semifowler Ejercicios Respiratorios Deambulacin S.S. al 0,9% pasar 2000cc en 24 horas Va de acceso a medicamentos. No se emplea a XXX gotas por minuto. dextrosa pues la paciente es diabtica y podramos elevar el nivel de glicemia. 8. Ceftriaxona 1 gr VVLD c/12 h Cefalosporina de III Generacin uso en infecciones severas, menos sensibilidad a beta lactamasa. Espectro Gram y Gonococo. La puo percusin + nos lleva a pensar infeccin o abceso renal. 9. Clindamicina 600mg VV c/8h Accin contra cocos Gram+ eficaces contra anaerobios, como bacteroides. Es un frmaco de preferencia por su absorcin. 10. Dolrad 2 g VV c/8h (*)Nombre Comercial del Metamizol Dipirona, efecto sobre fiebre, dolor e inflamacin.* Importante conocer que la 4

11. Ranitidina 50 mg VV c/12h

12. Metoclopramida 10 mg VV PRN

13. Perfil heptico, pancretico

14. Tipificacin 15. 16. 17. 18. TAC Abdomen Rx standar de trax EKG EMO

utilizacin es limitada por los efectos adversos. Como prevencin/profilaxis de lceras de estrs. Es un antihistamnico H2, usado como tratamiento emprico en entidades (dispepsia) de etiologa desconocida. Como efecto adverso importante puede originar bradicardia e hipotensin incluso deficiencia de Vitamina B12. Ayudan a control de las nauseas y vmitos causados por irritacin de plexos mesentrico y celaco. Para tener informacin del estado del hgado que interviene en el metabolismo, para conocer los valores de las enzimas. Importante para reposicin de glbulos rojos. Para descartar cualquier patologa que puede confundir el diagnostico diferencial. Conocer las cifras de los elementos sanguneos y sus elevaciones o descensos para orientar nuestra impresin clnica. Importante frente a la existencia de bacterias y conocer su resistencia y sensibilidad. (*)Por el evidente riesgo de Diabetes Mellitus, nos permite controlar la glucemia para proteger al rin.

19. Urocultivo y antibiograma 20. Glicemias QUID

21. IC a Medicina Interna 22. Novedades. 10(*) No se debe escribir el Nombre Comercial sino el nombre Genrico: Metamizol. En todo caso en la prctica comentamos que de primera eleccin en este aspecto es un AINEs sin embargo no se cumple probablemente porque tambin se sospecha una lcera de estrs por eso la administracin de Ranitidina. 20(*) La paciente es Hipertensa y Diabtica a la vez considero de importancia el dar un IECA/ARA II protectores del rin, la presin arterial no est controlada farmacolgicamente.

BIBLIOGRAFA
GOODMAN & GILMAN, Las bases Farmacolgicas de la Terapeutica, Undcima Edicin, McGraw-Hill Interamericana. VADEMECUM FARMACOTERAPEUTICO DEL ECUADOR 2011, 3era. Ed., CTB, Salud de Altura. Milln, R. Sanchez, M. Clico renal: revisin de la literatura y evidencia cientfica.Revisin de conjunto. Servicio de Urologa. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n3/v30n3a04.pdf

La sintomatologa no urinaria ms frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma de nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo. La fiebre no forma parte de la sintomatologa del clculo renal no complicado, aunque puede existir febrcula. Adems, sera de inters valorar en estudios posteriores si la adicin de antimuscarnicos al tratamiento, al disminuir el peristaltismo ureteral, retardara el progreso ureteral de la causa obstructiva, dificultando y aumentando el tiempo de expulsin

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INTRODUCCIN
Dentro de una de las alteraciones del Sistema Nervioso, se encuentra la epilepsia siendo esta una enfermedad de causa idioptica, y teniendo como signos las convulsiones, las mismas pueden ser parciales o generalizadas, cada una de ellas a su vez incluye tipos propios de cada una. Los principios activos empleados sern mencionados y comentaremos sobre los frmacos utilizados en la prescripcin del caso clnico realizado.

OBJETIVOS
Conocer la utilizacin prctica de cada uno de los anti convulsivos utilizados. Sustentar el empleo de cada medida escrita en la prescripcin del paciente seleccionado.

MARCO TEORICO
Los principales principios activos empleados como Antiepilpticos revisados en clase son: Acido Valproico Carbamazepina y oxcarbazepina Fenitoina Fenobarbital Gabapentina Lamotrigina. Anticonvulsivos

Tipo de Convulsin Convulsiones Parciales: Parciales Simples Parciales Complejas

Carbamacepina, Fenilhidantona Gabapentina. Carbamacepina, Fenilhidantona, Valproato. Gabapentina, lamotrigina Valproato, Lamotrigina Vaproato, Lamotrigina Carbamacepina, fenobarbital, fenilhidantona, Valproato. Lamotrigina.

Convulsiones Generalizadas Crisis de ausencia Convulsin mioclnica Convulsin tnicoclnica

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Es conocido que antes de impartir un tratamiento farmacolgico se debe tener un criterio diagnstico bien establecido y ms frente a una epilepsia. Algunos de los frmacos antes mencionados tienen distintos efectos adversos y pueden ser usados en otros aspectos (neuropatas, dolores crnicos y migraa). Fenitona.- Frmaco eficaz en todos los tipos de convulsiones parciales y tnico-clnicas pero no en crisis de ausencia. Su principal mecanismo accin es limitar la activacin repetitiva de los potenciales de accin evocados por la despolarizacin sostenida de las neuronas de la mdula espinal.1 Est indicado en: Convulsiones tnico clnicas generalizadas, Estatus epilptico, neuralgia del trigmino, arritmias cardacas clase Ib. Es importante en la administracin la dosis debe ser ajustada de acuerdo a los niveles plasmticos (10-20 ug/l), las inyecciones musculares no son apropiadas en el estatus. **Durante la administracin el Monitoreo de presin arterial y el ECG son muy necesarios**. Posologa: Epilepsia: 150 a 300 mg/da (mx. 600 mg dividida en tres dosis). Estatus epilptico: Diazepam IV inicialmente seguido de Fenitona 15 mg/Kg/da IV lentamente. Mantenimiento 100 mg VO c/ 6-8h. Arritmias Cardacas: 3.5 mg/Kg IV lento.

NC: EPAMIN Comprimidos 100 mg; Solucin Inyectable 5ml (50mg/ml). Diacepam.- No es un antiepilptico sino una Benzodiacepina, y como tal se emplea en: Trastornos de ansiedad solos o asociados a depresin. Sedantes previo a procedimientos quirrgicos menores. Estatus epilptico y estados agudos convulsivos provocados por sobredosis o envenenamiento.

Posologa: 5-20 mg (tres administraciones - ansiedad). Comprimidos = 10 mg, Solucin Inyectable = 10mg/2ml. *La vida media se prolonga en ancianos y con dao heptico.

Capitulo 19 Farmacoterapia de las Epilepsias. Pag 501. GOODMAN & GILMAN, Las bases Farmacolgicas de la Terapeutica, Undcima Edicin, McGraw-Hill Interamericana. 13

Mara Maita, 83 aos, Ama de casa, analfabeta, de religin catlica, procedencia y residencia Cuenca. Resumen: Paciente Diagnosticada de Hipertensin hace 9 aos, Insuficiencia Cardaca hace 4 aos y con antecedentes de trombosis hace 3 aos. Familiares de paciente refieren que desde hace 6 meses y sin causa aparente presenta cefalea de moderada intensidad que cede con la ingesta de paracetamol y un da anterior a su ingreso tras emocin fuerte presenta convulsiones tnicas clnicas generalizadas, duracin que no recuerdan sus familiares sin recuperar la conciencia por lo que es trada a HVCM. Abstemia desde hace siete aos, no fuma y con actividad fsica moderada, cuenta tomar espironolactona+ lanicor cada 12 horas y su ltimo control fue hace 2 meses. Examen Fsico: Signos vitales: 130/82 mmHg, 88 l.p.m, 36C, 28 respiraciones por minuto. Actividad Psicomotriz disminuida, biotipo astnico, facies algica OJOS: pupilas isocoricas, arco senil, pterigin bilateral y conjuntivas rosadas. OIDOS: CAE permeable. CAVIDAD ORAL: mucosa bucal hmeda, lengua saburral. EXAMEN DEL ABDOMEN: (Normal en los cuatro tiempos) EXAMEN DEL TORAX: Inspeccin: trax simetrico, respiracin superficial Palpacin: expansibilidad y elasticidad disminuida. Frmito no valorado Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido Percusin: Claro pulmonar Ruidos cardiacos: R1 y R2 arrtmicos, frecuencia aumentada. R1 aumentado de intensidad. EXAMEN NEUROLOGICO Estado de conciencia: estupor. Orientacin: Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona Glasgow: 6/15 Evaluacin de los pares craneales: II pupilas hipo reactivas a la luz, III, IV, V, VII, VI NORMALES, I, VIII, IX NO EVALUADOS. Examen motor: Hipertonia de miembros superiores e inferiores izquierdos, hiperrreflexia en lado izquierdo, en Miembros superior e inferior derecho fuerza de 4/5, en miembros superior e inferior de lado izquierdo fuerza de 2/5. Babinsky lado izquierdo. Sensibilidad: Respuesta no responde a estmulos, tctiles, trmicos, dolorosos Cerebelo: No valorado, Meninges: no valorado. Diagnstico: Estatus Epilptico, Sndrome Piramidal, Sndrome Confusional
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Prescripcin: 1. NPO Por el trastorno cuantitativo de la conciencia (estupor) que puede llevar al coma y provocar inconciencia en la paciente con riesgo de asfixia al alimentarse. Para control de Presin arterial, pulso, temperatura que nos informa el estado del paciente. O semisentada por el estado de conciencia, y para evitar aspiraciones por la va respiratoria. La paciente de edad mayor necesita un control estricto de su funcin renal, para mantener niveles plasmticos de los frmacos y excrecin adecuada de los mismos. Para evaluar si progresa o no al coma pues el estado estuporoso tambin es llamado pre coma. Debido al riesgo de nuevas crisis convulsivas. Para mantener una adecuada oxigenacin de neuronas y su actividad pues las convulsiones alteran la ventilacin respiratoria. (*) (*)Como va de acceso a posteriores medicamentos, el potasio es importante pues esta paciente toma Digoxina, y se ejerce un efecto antagnico. Administracin de alimentos y medicamentos. (*) Para seguir con la medicacin previa del paciente, por la Insuficiencia Cardaca. Constituye la dosis antiagregante plaquetaria para evitar un ECV de tipo trombtico. Medicamento indicado para Estatus epilptico. En caso de una nueva convulsin y el efecto es inmediato aunque se sabe que se elimina ms rpido. Para controlar la funcin renal de la paciente y conocer a groso modo como se encontrar la eliminacin renal de algunos frmacos. Descartar otras alteraciones probablemente presentes. 15

2. CSV c/6h 3. Posicin Semi fowler

4. CIE Colocar Sonda vesical

5. CEC

6. Control de posibles convulsiones 7. Oxgeno para mantener la Saturacin ms del 95%

8. Aspirar secreciones PRN 9. S.S 0,9% 1000 cc+ 1 Amp de K a XV gts por minuto.

10. Colocar SNG 11. Digoxina Tab por SNG QD 12. ASA 100mg por SNG QD

13. Epamin 125 mg VV c/6h 14. Diazepam 15mg VVLD PRN

15. Urea, Creatinina

16. TAC.

(*) Comentarios: 8 (*) En el examen fsico ya se revisaron las mucosas orales y se expres que estaban semihmedas y no existe mucho riesgo desde mi punto de vista. 9(*) Es correcto no haber usado Dextrosa en este paciente neurolgico pues esta aumenta el edema y aumenta la produccin de radicales libres txicos para las clulas nerviosas. 11(*) Se mencion en la anamnesis que la paciente toma una combinacin de LANICOR + Espironolactona; probablemente se omite dar el segundo por la S.S. 0,9% 1000 cc+ 1 Amp de K a XV gts por minuto. Y evitar la acumulacin de K; sin embargo la paciente es Hipertensa y necesita control de su presin arterial. Se podra usar un Diuretico Tiazdico pero sera necesario verificar la Creatinina (no debe ser mayor a 2,5 pues se perdera el efecto. 13(*) El nombre Comercial EPAMIN no se debera colocar en la prescripcin sino el nombre de Fenitona; Si se va a dar como una terapia prolongada sera importante recordar que habra una disminucin de Vitamina k, incluso en los exmenes se debera pedir TP, TTP, INR. Segn el Vademecum Ecuatoriano es importante que haya Monitorizacin de Presin Arterial e incluso ECG. Por la edad de la paciente se debera revisar la funcin renal para orientarnos como se encontrar la concentracin plasmtica pues recordemos que la administracin de la dosis es en funcin de esta, ya que la Fenitoina en dosis excesivas puede ser pro-convulsivante.

CONCLUSIONES
La parte final de comentarios contiene la utilizacin prctica de los frmacos empleados, tratando de sustentar el empleo de cada uno de ellos.

BIBLIOGRAFA
GOODMAN & GILMAN, Las bases Farmacolgicas de la Terapeutica, Undcima Edicin, McGraw-Hill Interamericana. VADEMECUM FARMACOTERAPEUTICO DEL ECUADOR 2011, 3era. Ed., CTB, Salud de Altura. Lamsfus, A. Estado Epilptico. Guas Clnicas en Atencin primaria. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/status.pdf.

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