IPERTENSIONE ENDOCRINA

DEFINIZIONE Lipertensione interessa circa 1/3 della popolazione (ma solo il 30% di questi viene trattato) ed uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari: porta a un maggiore rischio di IMA e ictus. In base alleziologia si riconoscono due forme di ipertensione: - primitiva: essenziale o idiopatica - secondaria: a eziologia nota Ipertensione arteriosa secondaria - Ipertensione nefrovascolare - Ipertensione nefroparenchimale - Ipertensione endocrina - Ipertensione neurogena - Ipertensione indotta da gravidanza - Ipertensione indotta da farmaci: soprattutto estroprogestinici - Ipertensione associate a OSAS: apnea di tipo ostruttivo nel sonno - Ipertensione dismetabolica? - S.metabolica, ipercolesterolemia EZIOLOGIA Ipertensione endocrina E una forma di ipertensione la cui eziologia e/o patogenesi identificabile in una causa endocrina (ormonale) responsabile integralmente o in parte del quadro fisiopatologico e clinico. Le cause endocrine di ipertensione sono: - Ipertensione primitiva (essenziale) (?) - Mediata dal sistema renina-angiotensina Renovascolare Tumori secernenti renina Malattie del parenchima renale (?) Coartazione aortica Farmacologica (EP, ecc.) - Mediata dai mineralcorticoidi Iperaldosteronismo primario Sindrome di Cushing: cortisolo ha anche attivit mineralcorticoide Iperplasia surrenalica congenita Deficit di 11-HSD - Esogena Liquirizia, Glucocorticoidi, Mineralcorticoidi La liquirizia contiene una sostanza che compete a livello recettoriale con aldosterone. - Mediata dal volume Ritenzione primaria di sodio (sindrome di Liddle/Gordon) Acromegalia Aumento del volume intravasale (policitemia) - Mediata dalle catecolamine Feocromocitoma e neuroblastoma Riassunti GEM - Luca Croci - 2009

 Stress acuto (postoperatorio, ipoglicemia, abuso alcolico) Malattie neurologiche (> p. intracranica, tetraplegia, porfiria) - Sostanze esogene o Simpaticomimetici o Inibitori delle MAO e cibi contenenti tiramine - Meccanismi vari: o Ipercalcemia (iperparatiroidismo, altri stati ipercalcemici) o Iper- Ipotiroidismo o Terapia con steroidi gonadici e ipertensione gestazionale PATOGENESI Iperaldosteronismo primario Laumento inappropriato dellaldosterone determina ritenzione sodica e ipervolemia. Si ha inoltre un aumento della portata cardiaca e una vasocostrizione con R periferiche che determinano un peggioramento della P arteriosa. Liperaldosteronismo primario determinato da un assoluto o relativo della produzione di aldosterone con soppressione della sintesi e secrezione di renina. E una patologia abbastanza frequente. Gli iperaldosteronismi primitivi sono determinati da: - Adenoma surrenalico o Monolaterale o Atipico 1. renino-sensibile 2. bilaterale 3. familiare (FH-II) - Iperaldosteronismo idiopatico o micronodulare o macronodulare - Iperplasia surrenalica primaria - Iperaldosteronismo sopprimibile con glucocorticoidi (GRA) - Iperaldosteronismo familiare (FH-II) - Carcinoma: rarissimo - Tumore extrasurrenalico Ladenoma surrenalico in genere unilaterale, piccolo e si presenta con egual frequenza in entrambi i reni. E pi frequente nelle donne rispetto agli uomini (2:1); si manifesta tra i 30 e 50 anni ed presente in circa l1% di pz ipertesi non selezionati. Liperaldosteronismo idiopatico caratterizzato da uniperplasia nodulare corticale bilaterale a causa sconosciuta. Tali pz, a differenza di quelli con aldosteronoma, presentano pi raramente ipopotassemia, hanno livelli pi bassi di aldosterone. Iperaldosteronismo secondario Si indica una condizione in cui si ha unaumentata produzione di aldosterone in risposta allattivazione del sistema renina-angiotensina. Di solito si presenta in associazione con la fase accelerata dellipertensione o in seguito a malattia edemigena preesistente. Riassunti GEM - Luca Croci - 2009

Durante la gravidanza invece costituisce una risposta fisiologica agli estrogeni che determinano un aumento dei livelli circolanti del substrato della renina e dellattivit della renina plasmatica. Negli stati ipertensivi pu essere dovuto a una iperproduzione di renina primitiva (rari tumori) o secondaria alla riduzione del flusso ematico renale o della P di perfusione (stenosi di una o entrambe le arterie renali) o conseguente a una nefrosclerosi arteriolare grave (ipertensione maligna) o a una importante vasocostrizione renale (fase accelerata dellipertensione). Liperaldosteronismo secondario caratterizzato da alcalosi ipokalemica, modesto o marcato aumento dellattivit reninica plasmatica e aumento pi o meno marcato dei livelli di aldosterone. E presente anche in numerose situazioni di edema determinato, ad es., da cirrosi o da sindrome nefrosica. Nellinsufficienza cardiaca congestizia laumento della secrezione di aldosterone variabile e dipende dalla gravit dello scompenso; in queste situazioni lo stimolo sembra essere lipovolemia arteriosa. CLINICA La continua ipersecrezione di aldosterone aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale tra gli ioni K+ e H+ secreti e il Na+ intratubulare, determinando una progressiva deplezione di potassio dallorganismo e sviluppo di ipokalemia. Il segno principale per sicuramente lipertensione. La deplezione di potassio pu essere responsabile di debolezza e affaticamento muscolare. Lipertensione almeno in parte responsabile dei segni elettrocardiografici di ipertrofia ventr sx. Se presente deplezione di K+ possono esservi segni ECG caratteristici quali onda U prominente e aritmie. Non vi edema in seguito al fenomeno di fuga dalle conseguenze della ritenzione di sodio dovuta ai mineralcorticoidi. N.B. La sintomatologia rappresentata dallipertensione; lipokalemia pu anche non esservi.

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DIAGNOSI

I criteri per la diagnosi di iperaldosteronismo primario sono: ipertensione (spt diastolica) non associata a edema iposecrezione di renina che non in modo adeguato in seguito a deplezione del volume circolante ipersecrezione di aldosterone che non si riduce in risposta allespansione del volume circolante Tuttavia la valutazione dellattivit reninica plasmatica scarsamente utile per distinguere i pz con iperALD primitivo da quelli con altre cause di ipertensione (manca di specificit). Invece il rapporto tra aldosterone plasmatico/attivit reninica un test di screening utilissimo; un rapporto aumentato (>40) suggestivo di una secrezione autonoma di aldosterone. Per porre la diagnosi di iperaldosteronismo primitivo necessario dimostrare la non sopprimibilit dellaldosterone (dopo carico orale di sodio). A questo punto si procede alla localizzazione delladenoma aldosteronesecernente con la TC; se negativa si procede alla cateterizzazione venosa trans femorale bilaterale con prelievi dalla surrenale dx e sx al fine di dimostrare un aumento di 2-3 volte dellaldosterone dal lato affetto (se iperplasia nodulare bilaterale manca la laterizzazione). Attivit Reninica Plasmatica(PRA)/Aldosterone Plasmatico (pALDO) Come detto in precedenza un test fondamentale per la diagnosi di iperaldosteronismo e la d.d. - PRA pALDO (ARR =10) Ricercare le cause di Iperaldosteronismo secondario: o Ipert. reno-vascolare o Uso di diuretici o Tumore secernente renina o Ipertensione maligna o Coartazione dellaorta - PRA pALDO (ARR>40) Indagare eventuale Iperaldosteronismo Primitivo: o Carico salino o Test al Captopril o al Losartan o Test posturale - PRA pALDO Indagare per: Iperplasia surr. congenita o Mutazioni recett. attivanti Mineralcorticoidi Mineralcorticoidi esogeni o Alterato metabolismo aldosterone Tumore producente DOC o Sindrome di Liddle Sindrome di Cushing Deficit 11--HSD2 Criteri utilizzabili per la misurazione del rapporto aldosterone (ng/dl)/renina (ng/ml/h) (A/R): - Va eseguito il mattino, in posizione seduta, dopo almeno 30 min di quiete e da ripetersi 2 volte in casi di positivit; - Va eseguito dopo adeguata sospensione delleventuale terapia ipotensiva gi instaurata (almeno 3 settimane per antialdosteronici e diuretici) - E necessario provvedere un sufficiente apporto dietetico di sodio (4-6 gr/die per 5 giorni)

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- Deve essere corretta eventuale ipokaliemia, se presente. Possibili interferenze - Dieta o Iposodica probabili falsi negativi o Eccesso di sale possibili falsi positivi - Farmaci -bloccanti possibili falsi positivi Calcio-antagonisti possibili falsi negativi ACE-inibitori falsi negativi (improbabili) sartanici possibili falsi negativi Antialdosteronici probabili falsi negativi diuretici possibili falsi negativi -bloccanti non effetti vasodilatatori non effetti Test di soppressione - Test di infusione di salina 0.9% - Test captopril - Test della postura N.B. La mancata soppressine dellaldosterone indicativa di una produzione autonoma in eccesso Diagnosi differenziale La valutazione dellattivit reninica plasmatica utile per distinguere iperaldosteronismo primario e secondario; nel primo caso si hanno livelli di renina soppressi, nel secondario i livelli di renina sono . Importante poi distinguere tra adenoma e iperplasia nodulare bilaterale (importante soprattutto dal punto di vista terapeutico i pz con iperplasia non traggono benificio da surrectomia bilaterale). La diagnosi viene posta essenzialmente su rilievi radiografici e cateterizzazione. Diagnosi classica di IAP - Forme sporadiche vs forme genetiche: (IA sopprimibile con GC (gene ibrido CYP11B1(11-idrossilasi) /CYP11B2 (aldosterone-sintetasi) - DD ipertensione con bassi livelli di K: con bassa renina (IAP, iatrogene, pseudo-IA) con alta renina (reno-vascolare, feo, tumori sec. renina) Bassi livelli di K Aumento aldosterone (sangue/urine) Bassa PRA (esclusione di altre cause) Clinica: asintomatica vs sintomatica (sintomi dovuti allipokaliemia: astenia, nicturia, febbricola, poliuria, parestesie, sete, alcalosi metabolica, tachiaritmie, paralisi flaccida, ecc.) Come e dove sospettare la diagnosi La diagnosi in genere effettuata o su rilievi di masse incidentali alla TC o in studi medici, centri dellipertensione in seguito a esami pi approfonditi su pz Riassunti GEM - Luca Croci - 2009

ipertesi. La prevalenza nellambito TC/RM addome del 3-4% Il riscontro occasionale autoptico variabile dal 2,4% al 10% Vi sono inoltre marcate differenze di prevalenza in relazione alla diversa popolazione selezionata (fino al 4,4% dei casi in pazienti neoplastici) La prevalenza maggiore nel sesso femminile mentre lincidenza in aumento allaumentare dellet: picco intorno alla sesta-settima decade di vita La sede pi frequentemente interessata il surrene destro. Le cause di masse surrenaliche alla TC sono varie; la maggioranza sono adenomi, ma si riscontrano anche carcinomi, cisti, metastasi e il mielolipoma, cio un surrene infarcito di grasso. C dunque una grande poliedricit di masse. Qual il paziente tipo per porre il sospetto diagnostico? - Ogni paziente con ipertensione di prima diagnosi - Pz in trattamento resistenti alla terapia - Pz in giovane et - Pz con massa incidentale surrenalica di ndd ed ipertensione TERAPIA Nelladenoma surrenalico la terapia - Chirurgica o Laparoscopica o laparotomica Nelliperaldosteronismo idiopatico la terapia : - Medica o Antialdosteronici (spironolattone)

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