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ARTIGOS

Conceitualizao cognitiva de caso: Uma proposta de sistematizao a partir da prtica clnica e da formao de terapeutas cognitivo-comportamentais.

Cognitive case conceptualization: Systematizations proposal from clinical practice and cognitive-behavioral therapists training.

Carmem Beatriz Neufeld 1; Carla Cristina Cavenage

1-Doutora em Psicologia pela PUCRS. Coordenadora do Laboratrio de Pesquisa e Interveno Cognitivo-Comportamental - LaPICC do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. 2-Psicloga pela USP-RP. Colaboradora do Laboratrio de Pesquisa e Interveno Cognitivo-Comportamental - LaPICC do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

Correspondncia: Departamento de Psicologia e Educao DPE, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto FFCLRP, Universidade de So Paulo USP. Av. Bandeirantes, 3900 - CEP: 14040-901, Ribeiro Preto-SP. Telefone: (16) 3602-3724. E-mail:cbneufeld@ffclrp.usp.br;lapicc@usp.br
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2010 VOLUME 6 N2

RESUMO O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma proposta de sistematizao do processo de conceitualizao cognitiva com base na literatura e na prtica clnica e de superviso na formao de terapeutas cognitivo-comportamentais. A conceitualizao cognitiva uma tcnica de compreenso do caso e de adeso ao tratamento por parte do cliente. Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conceitualizar o caso significa traar um panorama de como o cliente funciona e a partir disso, propor a forma mais eficaz de interveno. A aplicao correta desse recurso psicoterpico pressupe, alm do domnio da tcnica, uma base slida de conhecimento dos pressupostos e da teoria subjacente. Neste sentido, inicialmente, sero abordados alguns pressupostos da TCC. O segundo foco do trabalho apresentar uma reviso da literatura sobre a conceitualizao cognitiva de caso e seus desafios no atendimento clnico. Por fim, apresentada uma proposta de sistematizao da conceitualizao cognitiva, visando auxiliar os terapeutas menos experientes na prtica da conceitualizao de seus clientes, independente dos diferentes grupos de transtornos e/ou sintomatologias que os mesmos possam apresentar. Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Conceitualizao cognitiva.

Formao do psicoterapeuta. ABSTRACT This paper aims to present a systematization proposal of the cognitive conceptualization process based on the literature, and on clinical and supervision practice in the education of cognitive behavioral therapists. The cognitive conceptualization is a technique of case comprehension and treatment compliance by the client. In Cognitive Behavioral Therapy (CBT), to conceptualize a case means to give an overview of how the client works and to propose the most effective intervention form. The correct application of this

psychotherapeutic feature requires technical expertise, as well as a solid base knowledge about assumptions and underlying theory. Initially, some CBT assumptions will be discussed. The second focus of this paper is to present a literature review about cognitive case conceptualization and its challenges in clinical practice. Finally, a systematization

proposal about practical activity on cognitive conceptualization will be presented, aiming to help less experienced therapists with the practice of conceptualizing their clients case, independent of disorders and/or symptomatology they may present. Key words: Cognitive Behavioral Therapy. Cognitive conceptualization. Therapists education.

INTRODUO A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) abrange intervenes

psicoteraputicas que tem como objetivo: produzir mudanas nos pensamentos, nos sistemas de significados, alm de uma transformao emocional e comportamental duradoura; e proporcionar autonomia ao cliente, alcanando assim o alvio ou a remisso total dos sintomas (A. Beck, 1993). A TCC se prope a ser uma forma empiricamente validada de interveno, cuja eficcia j foi testada para uma grande quantidade de transtornos psiquitricos (A. Beck & Weishaar, 2000). A cognio, funo da conscincia relacionada s dedues feitas acerca das experincias de vida, considerada o principal elemento envolvido na manuteno dos transtornos psicolgicos pela teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia (Knapp & Rocha, 2003). Neste sentido, A. Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) ressaltam que clientes com distrbios psicolgicos apresentam pensamentos disfuncionais ou

distorcidos. Desta maneira, o foco do terapeuta cognitivo-comportamental ser obter mudanas cognitivas atravs de uma avaliao realista da situao e da modificao do pensamento, produzindo, consequentemente, uma melhora no humor e no

comportamento dos clientes. J. Beck (1997) ressalta que as mudanas emocionais e comportamentais sero duradouras se resultarem da modificao de crenas

disfuncionais bsicas dos clientes. Trs nveis de cognies so identificados pela TCC, sendo eles: pensamentos automticos (PAs), crenas intermedirias e crenas centrais (A. Beck et al., 1997). Os PAs fazem parte de um fluxo de processamento cognitivo subjacente ao processamento consciente. Geralmente, so particulares ao indivduo e ocorrem de maneira rpida
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atravs da avaliao do significado de episdios de sua vida (Wright, Basco, & Thase, 2008). As crenas intermedirias so regras, atitudes ou suposies. So afirmaes do tipo se... ento ou deveria que se apresentam de modo inflexvel e imperativo (Leahy, 2006). Tambm podem ser chamadas de pressupostos subjacentes ou condicionais ou de crenas associadas. Estas formam um conjunto de crenas, em geral, coerentes que oferecem apoio s crenas centrais com as quais apresentam relao (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2010). De acordo com White (2003), todas as pessoas tm um conjunto de crenas condicionais que foram aprendidas e somadas umas s outras ao longo da vida, no intuito de dar significado ao mundo. De acordo com J. Beck (1997), as crenas centrais ou nucleares so desenvolvidas na infncia atravs das interaes do indivduo com outras pessoas significativas e da vivncia de muitas situaes que fortaleam essa idia. As crenas centrais podem ser relacionadas ao prprio indivduo, s outras pessoas ou ao mundo. Geralmente, essas crenas so globais, excessivamente generalizveis e absolutistas. A. Beck et al. (1997) ressaltam ainda que as crenas centrais representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situaes cotidianas, ou seja, a maneira como os indivduos percebem a si mesmos, aos outros e ao mundo, e ao futuro, sendo esta percepo chamada de trade cognitiva. Em uma reviso de sua teoria, A. Beck (2005) prope a teoria dos modos, a partir da qual ele afirma que as crenas centrais pressupem, necessariamente, ambos os plos de uma interpretao sobre si, o mundo/os outros e o futuro. Sendo assim, o autor ressalta ainda que no so as crenas centrais em si que so disfuncionais, e sim sua forma de ativao que se torna disfuncional em alguns casos, quando esta no est condizente com o contexto e com as evidncias. Desta maneira, de acordo com teoria dos modos, todos os indivduos podem apresentar todas as crenas e estas no serem disfuncionais, at o momento em que sua ativao se torne disfuncional, quando o contexto e as evidncias no derem base para aquela ativao.

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Como em qualquer forma de psicoterapia, a TCC comea sua avaliao realizando uma anamnese completa e um exame do estado mental do cliente. Na TCC, a avaliao e a realizao de conceitualizao de caso so baseadas em um modelo amplo de tratamento. A conceitualizao cognitiva, formulao de caso, enquadre cognitivo do caso ou conceituao de caso funciona como um mapa que orienta o trabalho a ser realizado com o cliente (J. Beck, 1997). O terapeuta a utiliza a fim de obter a estrutura para o entendimento de cada cliente em sua subjetividade, o que o auxilia no planejamento das estratgias teraputicas que so utilizadas ao longo do tratamento (Kuyken, Fothergill, Musa, & Chadwick, 2005; Persons, Roberts, Zalecki, & Brechwald, 2006). Kuyken, Padesky e Dudley (2010) definem a conceitualizao de caso como um processo no qual terapeuta e cliente participam visando, inicialmente, descrever e, em seguida, explicar as dificuldades apresentadas pelo cliente. Sua funo principal orientar a terapia para suavizar o sofrimento e desenvolver a resilincia do cliente. Alm disso, a conceitualizao de caso uma proposta de adeso do cliente terapia, uma vez que aps a concretizao da mesma, observa-se um aumento da motivao e da compreenso de todo o processo psicoterpico por parte do cliente e do terapeuta. Diversos autores (Bieling & Kuyken, 2003; J. Beck, 1997; J. Beck, 2007; Kuyken et al., 2005; Persons et al., 2006) indicam a conceitualizao cognitiva como o corao, o elemento vital da TCC. Dada a importncia da conceitualizao cognitiva para a TCC, o objetivo principal deste artigo descrever como elaborar a conceitualizao cognitiva colaborativa com o cliente. O caminho a ser percorrido na tentativa de alcance deste objetivo ser, primeiramente, discorrer sobre a literatura na rea e realizar uma explanao sobre a conceitualizao cognitiva de maneira geral. Em seguida, alguns tipos de conceitualizao e crticas a esta prtica sero apontados. Por fim, ser apresentada uma proposta de sistematizao da conceitualizao cognitiva, que ser dividida em etapas visando facilitar a compreenso do processo de elaborao da mesma. A sistematizao a ser apresentada fruto da experincia clnica da autora principal, bem como de sua experincia em superviso na formao de terapeutas cognitivocomportamentais. Cabe ressaltar ainda que, embora essa prtica da TCC seja nomeada
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de diferentes maneiras (conceitualizao cognitiva, formulao de caso, enquadre cognitivo do caso ou conceituao de caso), ser adotado somente o termo

conceitualizao cognitiva ao longo do texto, visando favorecer a leitura do mesmo.

A Conceitualizao Cognitiva

Para que uma conceitualizao cognitiva seja considerada eficaz, o terapeuta deve investigar determinados aspectos com seu cliente, tais como: o diagnstico clnico, os problemas atuais enfrentados pelo cliente juntamente com os fatores estressores precipitantes dos mesmos, suas predisposies genticas e familiares, seus pensamentos automticos (PAs), suas crenas intermedirias ou subjacentes e suas crenas centrais ou nucleares (Knapp, 2004a; Knapp & Rocha, 2003; Wright et al., 2008). Segundo Rang (2004), a conceitualizao cognitiva abrange uma coleta de dados de todas as queixas do cliente. O autor refere que dentre estes dados esto a explicao do motivo para o desenvolvimento dessas dificuldades, bem como daquilo que as mantm, e a possibilidade de realizao de previses sobre seu comportamento considerando determinadas condies. Tambm faz parte desta estratgia de tratamento, o desenvolvimento de um plano de trabalho para intervir nas demandas do cliente ao longo da terapia. Durante a coleta de dados, feita uma lista de problemas do cliente. Estes sero organizados de acordo com prioridades, segundo as quais os problemas sero abordados na terapia. Essa ordenao poder ser feita de acordo com vrios critrios, como por exemplo, pelo papel de ameaa integridade fsica do cliente, pela complexidade das demandas ou pela centralidade do problema na vida do indivduo (Rang, 2004). Dessa maneira, importante pontuar que a conceitualizao cognitiva inclui um conjunto de problemas apresentados pelo cliente, mas no ele como um todo (Bieling & Kuyken, 2003). J. Beck (1997) afirma que o terapeuta deve decidir quando, como e quanto da conceitualizao, elaborada por ele inicialmente, ser partilhada com o cliente,

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atentando-se para faz-lo de maneira a investigar se tais dados fazem sentido para o cliente. No entanto, diferentes autores ressaltam a importncia de que esse processo seja desenvolvido, preferencialmente, de maneira colaborativa com o cliente (Knapp, 2004a; Knapp & A. Beck, 2008; Kuyken et al., 2010; Sudak, 2008). Alm destes autores, Waller (2009) ressalta ainda que o processo de conceitualizao deve percorrer o processo psicoterpico como um todo. Isso significa que, por mais que o terapeuta escolha um corte transversal para trabalhar a conceitualizao com o cliente em sesso, a mesma no se esgota aps esse momento. Sugere-se que a conceitualizao possa ser retomada ao longo do processo psicoterpico, e que esta possa atuar, na verdade, como um fio condutor que ligar todas as intervenes histria e ao processo psicoterpico daquele cliente. Conceitualizar um cliente em termos cognitivos fundamental na determinao do caminho mais eficiente e efetivo para a realizao do tratamento, pois auxiliar na escolha das metas que sero trabalhadas e das intervenes teraputicas a serem realizadas (Knapp & A. Beck, 2008). Sem a compreenso cognitiva do cliente, todo o tratamento se resumir aplicao de vrias tcnicas cognitivas e comportamentais, que no resultaro em um trabalho eficaz. Diferentemente disso, os terapeutas cognitivocomportamentais elaboram um plano de tratamento adequado ao cliente, levando em conta o entendimento cognitivo do mesmo, com um planejamento estratgico para garantir um resultado eficaz. A elaborao da conceitualizao cognitiva individual favorece o reforo do trabalho produtivo da relao teraputica e pode ser usada para compreender possveis problemas que surjam durante o tratamento (Knapp & Beck, 2008; Rang, 2004). Nesse sentido, Waller (2009) ressalta que toda vez que o clnico perceber que o cliente diminuiu sua adeso ao tratamento, a conceitualizao cognitiva dever ser retomada para que a dade compreenda o problema que se impe e o que pode ser feito em relao a isso. O aparecimento de impasses teraputicos, como problemas na aliana teraputica e falta de adeso s tarefas de casa, pode oferecer dados importantes para a conceitualizao. Essas questes favorecem a oportunidade de explorar crenas centrais
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e intermedirias que influenciam a vida do cliente e fazem parte do modelo conceitual. Uma questo fundamental reside no s em identificar as dificuldades do cliente, mas tambm em determinar os motivos pelos quais o cliente no consegue colocar em prtica suas prprias solues para um determinado problema (Sudak, 2008). O terapeuta deve trabalhar de maneira estratgica, organizando a forma como conduzir o processo teraputico e as metas a serem atingidas. preciso tambm que nunca deixe de se preocupar com o estabelecimento de uma boa relao teraputica. Alm disso, deve fundamentar-se no mtodo de questionamento socrtico e na colaborao emprica, utilizando a descoberta guiada para favorecer o processo (Knapp, 2004b). Kuyken, Padesky e Dudley (2008, 2010) propem a metfora de um caldeiro para explicar a definio de conceitualizao cognitiva. no caldeiro que diferentes elementos se misturam, transformando-se, de maneira substancial e duradoura, em um novo produto. Na conceitualizao cognitiva, dificuldades e experincias do cliente so combinadas com a teoria e a pesquisa da TCC, permitindo chegar a uma compreenso original e nica daquele cliente. No caldeiro da conceitualizao cognitiva, so incorporados trs princpios chaves que funcionam como guias para os terapeutas. O primeiro refere-se aos nveis de conceitualizao; o segundo, ao empirismo colaborativo e o terceiro, incorporao dos pontos fortes do cliente e sua resilincia. Quanto aos nveis de conceitualizao, pode-se dizer que a mesma geralmente comea a ser trabalhada em nveis mais descritivos, quando os problemas so apresentados de maneira detalhada. Em seguida, trabalha-se em nvel explanatrio, buscando encontrar uma compreenso sobre a manuteno dos sintomas. Havendo necessidade, procura-se uma explicao histrica da participao dos fatores

predisponentes e protetores no desenvolvimento das dificuldades (Kuyken et al., 2010). O empirismo colaborativo, segundo princpio chave apontado por Kuyken et al., (2008, 2010), responsvel por acionar o processo de conceitualizao. As perspectivas do terapeuta e do cliente so combinadas para desenvolver uma compreenso compartilhada do cliente, favorecendo a obteno de informaes que auxiliem a resolver os problemas apresentados por ele. O terapeuta contribui com informaes tericas,
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prticas e da pesquisa em TCC, enquanto o cliente apresenta seu conhecimento aprofundado acerca de suas demandas e dos fatores que contribuem para sua vulnerabilidade e resilincia. Quando a conceitualizao cognitiva elaborada de maneira colaborativa, os clientes tendem a refletir de maneira crtica sobre aquilo que o terapeuta est lhes dizendo, ficando mais propensos a apontar-lhes possveis falhas no processo. Alm disso, apropriam-se da conceitualizao e percebem um motivo convincente para realizar o tratamento (Kuyken et al., 2010). A conceitualizao cognitiva tambm auxilia no planejamento de possibilidades para o tratamento e caminhos para a resoluo de desafios encontrados. Atravs do empirismo, utiliza-se um mtodo baseado na experincia para a tomada de decises clnicas. As hipteses elaboradas por terapeuta e cliente so testadas e adaptadas atravs do feedback das intervenes teraputicas (Kuyken et al., 2008). Essa proposta de Kuyken et al., (2008, 2010) repousa nos pressupostos da psicologia positiva. Seligman (2004) aponta que a psicologia tem se direcionado ao estudo contundente das dificuldades e desabilidades humanas, sendo que seus aspectos positivos tm sido historicamente negligenciados na literatura cientfica. Neste mesmo sentido, Passareli e Silva (2007) ressaltam que at a data de publicao de seu artigo, existiam poucos estudos feitos no Brasil sobre as foras e virtudes humanas, o que indicava que as pesquisas se direcionavam mais para as questes referentes ao afeto negativo. Dessa forma, sugerem que estudos relacionados ao bem-estar subjetivo podem favorecer a compreenso dos seres humanos atravs de suas potencialidades. O terceiro princpio chave da conceitualizao cognitiva (Kuyken et al., 2008, 2010), a incorporao dos pontos fortes do cliente e sua resilincia, refere-se justamente lacuna apontada por Seligman (2004) e por Passareli e Silva (2007), propondo que esses pontos devem ser trabalhados em todos os estgios do processo de elaborao da conceitualizao. Embora, tradicionalmente, os problemas do cliente tenham sido enfatizados, o modelo da conceitualizao de casos colaborativa incorpora os pontos fortes do cliente a essa prtica.
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Nesse mesmo sentido, Sudak (2008) aponta que o terapeuta trabalha com a observao dos recursos do cliente, ajudando-o a fortalecer e usar os mesmos para enfrentar e lidar com as dificuldades. Dessa maneira, proporciona uma compreenso do indivduo como um todo. Focalizando-se os pontos fortes do cliente, pode-se obter a ampliao dos resultados potenciais da terapia, construir um caminho seguro para uma recuperao duradoura, aliviar o sofrimento do cliente, favorecer a retomada do funcionamento normal de sua vida, garantir melhorias em sua qualidade de vida e o fortalecimento de sua resilincia, bem como o fortalecimento de uma aliana teraputica positiva. Kuyken et al. (2008) ressaltam que tal mudana aumenta as possibilidades da terapia atingir seus dois principais objetivos: aliviar o sofrimento do cliente e desenvolver sua resilincia.

Tipos de Conceitualizao Cognitiva Cada indivduo e cada transtorno psicolgico exigem uma conceitualizao cognitiva especfica e individual, pois se relacionam a um conjunto determinado de PAs, crenas intermedirias e crenas centrais. Dessa maneira, o plano de tratamento da TCC deve basear-se na conceitualizao cognitiva do cliente e no modelo cognitivo especfico de cada psicopatologia (Knapp, 2004b). De acordo com J. Beck (2007), pessoas com crenas centrais negativas a respeito de si mesmas podem apresentar, de maneira geral, conceitualizaes dentro das seguintes categorias: desamparo (sentimento de incompetncia), desamor

(desmerecimento de amor dos outros) e desvalorizao (com um aspecto moral diferente, tendo um significado negativo da prpria natureza da pessoa). A Tabela 1 (adaptada de J. Beck, 2007) apresenta exemplos de crenas centrais negativas sobre si que podem ser identificadas dentro de cada uma das trs categorias. As categorias citadas na tabela 1 podem aparecer isoladas ou combinadas de diferentes maneiras. Visando favorecer um planejamento adequado para a terapia, faz-se necessrio que os terapeutas coletem dados a fim de elaborar hipteses a serem confirmadas ou no pelo cliente para identificar quais so seus tipos de crenas negativas
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sobre si. Cabe ressaltar, no entanto, de acordo com A. Beck (2005), que os indivduos no apresentam apenas categorias de crenas centrais negativas sobre si, apesar destas serem o foco central da interveno psicoterpica. As crenas centrais negativas se encontram comumente ativadas quando o cliente chega para a interveno, mas fundamental que o terapeuta esteja ciente de que existem as crenas centrais que expressam idias exatamente contrrias s expostas acima. O que far com que estas ou aquelas sejam disfuncionais a ativao fora de um contexto baseado em evidncias. Ainda no que tange s crenas centrais que expressam o plo oposto s idias apresentadas por J. Beck (2007), as mesmas tambm podem estar disfuncionalmente ativadas. Apesar de em algumas situaes os PAs expressarem idias embasadas em crenas centrais positivas, estas podem no ser, necessariamente, condizentes com o contexto.

Tabela 1. Exemplos de crenas centrais negativas sobre si nas diferentes categorias


Categorias de crenas centrais negativas sobre si Exemplos de crenas centrais negativas sobre si

Desamparo

Desamor

Desvalorizao

Sou incapaz, inadequado, ineficiente, fraco, descontrolado, uma vtima, vulnervel, sem recursos, passvel de maus-tratos, inferior, um fracasso, um perdedor. No consigo me proteger, no consigo mudar, no tenho atitude/objetivo, no sou bom o suficiente, no sou igual aos outros. Sou indesejvel, indigno de amor, diferente, feio, defeituoso, imperfeito, montono, negligenciado, rejeitado, abandonado, sozinho, relegado prpria sorte. No sou amado, querido, bom o suficiente para ser amado. Sou sem valor, inaceitvel, mau, louco, derrotado, um nada, um lixo, cruel, perigoso, venenoso, maligno. No mereo viver, receber ateno.

Tabela adaptada de J. Beck (2007) pp. 35.

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Para o completo entendimento do sistema de crenas, faz-se necessrio apresentar ainda o conceito de estratgias compensatrias. As estratgias

compensatrias so comportamentos nos quais todos se engajam eventualmente. Estas aes causam sofrimento quando so executadas em excesso, em detrimento de outras estratgias mais funcionais. fundamental que se realize uma avaliao da influncia das estratgias na vida dos clientes, bem como da rigidez das mesmas, pois, dessa forma, torna-se possvel criar expectativas realistas na orientao do tratamento (J. Beck, 2007). As estratgias compensatrias atuam como uma forma de retroalimentar o sistema de crenas, sendo que quando as mesmas so disfuncionais acabam por reforar e auxiliar a manuteno dos sintomas e o sofrimento dos clientes. preciso ter uma conceitualizao cognitiva baseada na sintomatologia, histrico e funcionamento neurocognitivo do cliente. Essas questes influenciam na maneira como o tratamento ser desenvolvido. Clientes com bom histrico pr-mrbido e nvel mais elevado de funcionamento podem receber tratamento atravs de algumas das tcnicas cognitivas comuns. Por outro lado, com aqueles que apresentam comprometimento neurocognitivo significativo, o terapeuta deve ser muito mais diretivo e passar um tempo maior envolvendo o cliente em sesses individuais e oferecendo explicaes em termos mais simples, favorecendo que o cliente compreenda e lembre-se das mesmas (A. Beck, Rector, Stolar, & Grant, 2010). Existem duas abordagens principais para realizao da conceitualizao cognitiva, sendo uma baseada em modelos para transtornos especficos e outra em modelos gerais de funcionamento (Kuyken et al., 2008). Ambos os modelos podem ser utilizados concomitantemente com um mesmo cliente, uma vez que o modelo geral refere-se ao entendimento geral do modelo cognitivo, enquanto a conceitualizao cognitiva para transtornos especficos busca explicar o funcionamento do cliente de acordo com os sintomas e dificuldades que se repetem dentre as pessoas com caractersticas de uma mesma psicopatologia. Apesar de a conceitualizao cognitiva ser nica e especfica para cada cliente, uma gama de modelos tericos para o funcionamento cognitivo dos transtornos pode ser
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encontrada na literatura. fundamental que o clnico conhea os modelos tericos explicativos de conceitualizao cognitiva para transtornos e grupos especficos, como por exemplo: para transtornos afetivos (Lima, Knapp, Blaya, Quarantini, Oliveira, & Lima, 2004; Lotufo, Yacubian, Scalco, & Gonales, 2001); transtorno de estresse pstraumtico (Caminha, 2005; Knapp & Caminha, 2003); transtorno de pnico (Rang & Borba, 2008); fobia social (Moscovitch, 2009); transtorno dismrfico corporal (Didie, Reinecke, & Phillips, 2010); transtornos alimentares (Duchesne & Appolinrio, 2001); transtorno do pensamento formal como esquizofrenia e transtorno delirante (A. Beck e cols., 2010); transtornos de personalidade (J. Beck, 2007; Pereira, 2004; Sudak, 2008); casais (Dattilio, 2004; Dattilio & Padesky, 1995); intervenes em grupos (Greanias & Siegel, 2003; White, 2003); e intervenes com crianas (Caminha & Caminha, 2007; Stallard, 2007).

Desafios para a Conceitualizao Cognitiva Baseada em Evidncias A importncia da conceitualizao cognitiva tem sido referendada na literatura, sobretudo pelos clnicos (A. Beck et al. 1997; J.A. Beck, 1997; Knapp & Rocha, 2003; Rang, 2004). J em pesquisas controladas, os dados indicaram uma semelhana de resultados quando comparadas intervenes com e sem nfase na conceitualizao cognitiva. Persons et al.. (2006), por exemplo, compararam clientes com transtorno de ansiedade e depresso que receberam protocolos especficos para tratamento da ansiedade ou da depresso em TCC e clientes que receberam TCC com nfase na conceitualizao cognitiva. Os resultados indicaram que os clientes que foram submetidos conceitualizao cognitiva apresentaram melhoras semelhantes nos sintomas de ansiedade e depresso s dos clientes com os mesmos sintomas que foram submetidos a protocolos especficos de TCC, porm sem nfase na conceitualizao cognitiva. No obstante, estudiosos como Bieling e Kuyken (2003) tecem fortes crticas conceitualizao cognitiva enquanto tcnica estruturada e cientificamente validada. Em uma reviso da literatura, os autores indicam que os estudos sugerem que a confiabilidade do mtodo de conceitualizao cognitiva pode ser obtida atravs dos
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aspectos descritivos do mesmo, mas no com os aspectos inferenciais. Os autores ressaltam ainda que a credibilidade do processo possa melhorar com o treino e uso de mtodos mais sistemticos de realizao da conceitualizao cognitiva. No entanto, h uma carncia de estudos sobre a confiabilidade e a validade da conceitualizao cognitiva no decorrer de diferentes situaes e contextos ou com a passagem do tempo. No nvel descritivo da conceitualizao cognitiva, os autores sugerem que h algum escopo na literatura que pode servir de base para o entendimento de um modelo de funcionamento que resuma os dados dos problemas atuais e a presena e movimento desses problemas desde a infncia do cliente. No entanto, no nvel inferencial, onde esses dados deveriam demonstrar a ativao das crenas disfuncionais, a validade e a confiabilidade da conceitualizao cognitiva ainda no foram demonstradas de forma contundente. Bieling e Kuyken (2003) sugerem ainda que, alm dos aspectos mencionados acima, mais estudos so necessrios para aumentar a compreenso da relao entre a conceitualizao cognitiva, a aliana teraputica e os resultados teraputicos. Os autores indicam como desafios algumas questes como: quo amplamente a conceitualizao cognitiva praticada pelos terapeutas cognitivos; que tipo de conceitualizao cognitiva utilizado com mais frequncia; em que fase do processo de avaliao-interveno os terapeutas cognitivos obtm a conceitualizao cognitiva e como essas formulaes de caso so revisadas durante o trabalho; qual o uso que o terapeuta faz da conceitualizao cognitiva (a considera o mapa para seu entendimento do caso, partilha instrues apenas de acordo com a necessidade, ou o mapa como um conjunto elaborado de forma colaborativa e acordado antes do terapeuta e cliente comearem); quais so as vises do terapeuta sobre o papel e a importncia da conceitualizao cognitiva no seu trabalho. Todas essas so questes que permanecem em aberto, se recorrermos literatura sobre conceitualizao cognitiva. Nesse mesmo sentido, Kuyken et al. (2005), por sua vez, chamam ateno para o fato de que h um processo chamado top-down da TCC (para mais detalhes sobre processo button-up e top-down e terapia cognitiva ver Lopes & Alves, 2009) que fornece uma estrutura descritiva til clinicamente. No entanto, os autores ressaltam que se a
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conceitualizao cognitiva realmente to importante para a TCC quanto os terapeutas afirmam sistematicamente, isso tem uma implicao inegvel na formao de terapeutas cognitivo-comportamentais, que a necessidade de aquisio de habilidades de conceitualizao de casos atravs de treinamentos e superviso antes de darem incio a uma prtica efetiva em TCC. Conceitualizao cognitiva uma estratgia baseada, antes de tudo, em pressupostos tericos. Como tal, requer do terapeuta uma anlise crtica e habilidade de testar hipteses tericas que faam sentido na vida de um cliente em especfico, com queixas, experincias e contextos peculiares. Friedberg, Gorman e Beidel (2008) ressaltam que conceitualizao cognitiva requer habilidades sofisticadas, como lidar com as especificidades de cada cliente, com as circunstancias atpicas e ter o domnio terico que lhe oferea habilidade de anlise e entendimento aprofundados do funcionamento de um sistema de crenas. Os autores sugerem fortemente o uso de supervises em grupo e o compartilhamento da conceitualizao cognitiva com os clientes, como uma forma de desenvolver essas habilidades e de testar, em cada caso, se as hipteses levantadas fazem sentido para aquele cliente em especfico. Assim como necessrio que se formule estratgias para a sistematizao da conceitualizao cognitiva como uma tcnica baseada em evidncias, tambm necessrio que se invista na idia de que a TCC uma teoria que visa instrumentalizar terapeutas e no tcnicos. Nesse sentido, Friedberg et al. (2008) apontam para a importncia de que a TCC fortalea as formulaes tericas, mas que no seja negligenciado o contexto individual de cada cliente e a necessidade de manejo da emoo na sesso psicoterpica. Na mesma direo dos crticos anteriores, e em resposta aos mesmos, Jose e Goldfried (2008) propem a anlise causal e sntese de eventos - CASE (Causal Analysis and Synthesis of Events) como uma forma de sistematizao da conceitualizao cognitiva em TCC. Esse modelo de conceitualizao repousa sobre a identificao de diferentes aspectos do funcionamento do cliente, reconhecendo seus padres e sintetizando os mesmos em termos de reas problema. A proposta de Jose e Goldfried (2008) traz como principal contribuio o fato de integrar as ambivalncias da
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conceitualizao cognitiva de cada cliente, uma vez que, tanto os padres cognitivocomportamentais, quanto o desvio destes padres, podero ser mapeados nas diferentes reas problema. Os autores ressaltam que essa forma de conceitualizao tem se mostrado eficaz, uma vez que diferentes clnicos tendem a chegar a concluses similares sobre o mesmo cliente. Essa confiabilidade e replicao nos dados de entendimento cognitivo dos clientes parece ser um dos principais desafios da sistematizao da conceitualizao cognitiva. Considerando tais aspectos e com o intuito de auxiliar terapeutas cognitivo-

comportamentais iniciantes na construo da conceitualizao cognitiva de seus clientes, ser apresentada uma proposta de sistematizao da conceitualizao cognitiva de casos.

Proposta de Sistematizao da Conceitualizao A proposta a ser apresentada a seguir foi formulada pela autora principal do presente trabalho ao longo de quase 15 anos de experincia clnica em TCC e da atuao de 10 anos como supervisora na formao de terapeutas cognitivo-comportamentais. Cabe ressaltar ainda, que no se trata de um modelo novo de formulao de caso e sim uma sequncia de sugestes que visam auxiliar clnicos iniciantes a desenvolverem habilidades de conceitualizao cognitiva de casos, embasada na literatura apresentada anteriormente neste trabalho. A presente sistematizao ser apresentada em etapas, sendo necessrio lembrar que o processo de conceitualizao no ocorre de forma estanque e que cada cliente ter seu tempo e forma de assimilar os conceitos trabalhados ao longo do processo teraputico, assim como cada terapeuta precisar encontrar sua forma individual de conduzir esse processo. Alm disso, no objetivo do presente texto esgotar todas as possibilidades e variabilidades no processo de conceitualizao, e sim auxiliar o terapeuta a dar incio ao processo de sistematizao de suas conceitualizaes de casos, para que o mesmo possa apropriar-se da filosofia de base da TCC que norteada por uma compreenso de homem e de mundo e que se expressa de forma definitiva em toda conceitualizao cognitiva de caso.
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Antes de qualquer processo de enquadre cognitivo do caso, fundamental que o terapeuta tenha realizado o levantamento da histria do cliente. Tais aspectos foram abordados anteriormente no presente trabalho e podem ser encontrados em maiores detalhes na leitura cuidadosa de textos que referem o processo de avaliao cognitiva (por exemplo: J. Beck, 1997, 2007; Caminha & Habigzang, 2003; Knapp, 2004a).

Primeira Etapa Antes da Conceitualizao A psicoeducao sobre o modelo cognitivo o primeiro passo de uma conceitualizao cognitiva eficaz. Antes de iniciar o processo de conceitualizao com o cliente, fundamental que o terapeuta verifique se este compreendeu o modelo cognitivo e a inter-relao entre pensamento, emoo e comportamento, para que o mesmo possa dar incio ao processo de compreenso da conceitualizao de seu sistema de crenas. A explicao do modelo cognitivo realizada utilizando-se a parte de baixo do Diagrama de conceitualizao cognitiva (Beck, 1997), que inclui a identificao de situao,

pensamento automtico, emoo, reao fisiolgica e comportamento. Antes de iniciar o trabalho com a conceitualizao cognitiva colaborativamente com o cliente, o terapeuta preenche o Diagrama de conceitualizao com os dados coletados em sesso. Aos terapeutas menos experientes, sugerido que discutam esses dados com seus supervisores antes de lev-los para a sesso. De acordo com Kuyken et al. (2010), simultaneamente conceitualizao de caso colaborativa desenvolvida com o cliente em sesso, ocorre um processo de superviso e consulta para o terapeuta. A conceitualizao colaborativa entre supervisor e terapeuta (supervisionado) pode

favorecer uma excelente experincia de aprendizagem. So discutidos nas supervises questes como: o plano de tratamento, o andamento e o progresso da terapia, os resultados das intervenes, os impasses teraputicos e as reaes do terapeuta. Waller (2009) aborda ainda um ponto muito interessante no que se refere dificuldade dos terapeutas e clientes em darem andamento conceitualizao. Segundo ele, este processo de travar e no avanar com a conceitualizao muitas vezes expressa um comportamento de busca de segurana interligado entre terapeuta e cliente.
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Este tipo de questo merece ser identificada e trabalhada na superviso, uma vez que a conceitualizao colocar prova a habilidade do terapeuta em compreender o cliente e em lhe propor mudanas. Para o cliente, por sua vez, o processo de conceitualizao trar a oportunidade de ele conhecer objetivamente a compreenso que a TCC ter sobre o seu funcionamento, atuando como uma forma de psicoeducao e interveno sobre seu estilo cognitivo.

Segunda Etapa Levantamento de Situaes A segunda etapa refere-se ao levantamento de situaes, pensamentos, emoes, comportamentos e reaes fisiolgicas no cotidiano do cliente. Para Sudak (2008), esta etapa inicial da conceitualizao envolve um corte transversal dos pensamentos, emoes e comportamentos do cliente em determinada situao. De acordo com Jose e Goldfried (2008), fundamental explicar para o cliente o que uma situao, um pensamento, um comportamento, uma emoo ou sentimento e uma reao fisiolgica. Os autores ressaltam que, inicialmente, parece ser desejvel que o cliente entenda situaes como eventos externos, relativos ao ambiente, para facilitar sua compreenso, apesar de que o clnico dever ficar atento para ensin-lo, no futuro, que eventos internos tambm podem ser situaes. No que se refere a pensamentos, muitos tipos diferentes de cognies podem ser nomeados neste momento e cabe ao terapeuta ficar atento a algumas cognies em especial: expectativas sobre si, os outros/o mundo e o futuro, auto-avaliaes e auto-observaes, atribuies e

categorizaes de pessoas e eventos. Em termos emocionais, sero foco da ateno do clnico, e devem ser explicados e exemplificados, tanto os sentimentos subjetivos e como o cliente os nomeia, quanto as reaes fisiolgicas que acompanham estes sentimentos. Na categoria dos comportamentos, sero includas todas as aes (e falta de ao) nas quais o cliente se engaje. Neste ponto, pode ser relevante avaliar o significado idiossincrtico de expresses como eu no fiz nada ou eu deixei pra l, pois eles podem ser interpretados como ausncia de ao, quando na verdade podem expressar aes de evitao.
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Na mesma direo Knapp (2004a) aponta que uma das primeiras intervenes utilizadas com o cliente na TCC ensin-lo a realizar a identificao de PAs que surgem em momentos de dificuldade, juntamente com as consequncias dos mesmos nas emoes e comportamentos e maneiras de responder eficazmente a esses pensamentos. Comumente, esse ensino feito atravs da descoberta guiada, dada a maior eficcia deste mtodo. Utiliza-se uma situao vivida pelo cliente para identificar cada um dos componentes iniciais da conceitualizao. Quando necessrio faz-lo de maneira mais didtica, utiliza-se uma situao presenciada pelo terapeuta durante a sesso como exemplo. Uma estratgia que pode dar bons resultados utilizar situaes cotidianas para exemplificar. Inicialmente, pode ser mais eficaz utilizar situaes hipotticas e que sejam aparentemente pouco intimidadoras para o cliente. Utilizam-se exemplos cotidianos do cliente para garantir que ele compreenda a lgica do funcionamento desse modelo. Em seguida, a mesma atividade indicada como tarefa de casa, solicitando-se que o cliente identifique uma gama de situaes em sua vida que lhe causam incmodo, gerando dvida, incerteza, medo, frustrao, tristeza ou raiva. importante que as situaes abranjam as mais diversas reas de sua vida. Inicialmente, pedido que o cliente identifique situaes de maneira mais genrica, at que compreenda a atividade. Em seguida, so indicadas reas especficas de sua vida para que ele identifique situaes. Knapp (2004a) prope que durante o processo continuado de conceitualizao cognitiva, inicialmente o terapeuta dirige mais a atividade, at que o cliente v aprendendo a se perceber e a se conhecer cognitivamente. Rang (2004) sugere que a elaborao da conceitualizao cognitiva seja iniciada solicitando-se que o cliente descreva trs situaes tpicas de seu funcionamento em seu cotidiano. Aps o registro das trs situaes, pede-se ao cliente que descreva experincias infantis significativas com familiares ou outras pessoas importantes. Esse levantamento recomendado porque essas experincias fortalecero as crenas do indivduo sobre si mesmo e sobre o mundo. J. Beck (1997) enfatiza ainda, que a TCC tem como caracterstica essencial a utilizao de dados oferecidos diretamente pelo cliente para a elaborao da conceitualizao.
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Sendo assim, mesmo que o terapeuta seja diretivo, fundamental que os dados da conceitualizao venham das falas do cliente. Comumente, na prtica de superviso, terapeutas iniciantes questionam quantas situaes so necessrias para se ter um nmero de dados suficientes para uma conceitualizao abrangente do cliente. Com base na experincia clnica e de superviso foi proposto o Mapa de situaes por rea da vida para conceitualizao cognitiva de caso (Neufeld, 2009) que apresentado na Tabela 2. Este Mapa tem por objetivo auxiliar o clnico a ter uma viso global de seu cliente, alm de gerar uma representao visual da extenso que uma dificuldade/sintoma ocupa na vida do cliente. Adicionalmente, oferece suporte ao clnico iniciante para sistematizar sua coleta de dados, de maneira que seu mapeamento por reas da vida do cliente o auxilie a no negligenciar nenhum aspecto da vida do mesmo. Para o preenchimento deste Mapa, o terapeuta incentivado a identificar todas as reas da vida do cliente. O nmero dessas reas vai depender da variedade e riqueza de relaes que o cliente estabelece. Pode-se citar como exemplos de reas: relacionamento amoroso, relacionamento social, familiar, com filhos, trabalho, sade, vida cotidiana, dentre outros. A utilidade desse mapa reside no fato de verificar se o terapeuta conseguiu obter uma viso abrangente acerca das dificuldades do cliente, evitando-se preencher um Diagrama de conceitualizao que seja um recorte no generalizvel da vida do indivduo. Assim sendo, reduzido o risco do terapeuta compreender equivocadamente a totalidade do cliente a partir de uma dificuldade circunscrita a uma nica rea de sua vida. Para preenchimento desse mapa, sugere-se que sejam levantadas no mnimo duas situaes de cada rea da vida do cliente dentro dos grupos de crenas sobre si e sobre os outros/o mundo. No que se refere ao futuro, so levantadas no mnimo duas situaes que no precisam ser referentes a nenhuma rea em particular, pela dificuldade de se levantar situaes to especficas que se refiram ao futuro. Essa estratgia uma tentativa de identificar quando foram coletadas situaes suficientes para a elaborao da conceitualizao cognitiva do cliente na sesso. comum que as reas mais

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comprometidas da vida do cliente apaream mais vezes nas situaes coletadas. Entretanto, esse mapa visa garantir que no se omitiu algum aspecto da vida do indivduo, alm de oferecer ao clnico uma idia acerca da extenso dos sintomas apresentados
Tabela 2. Mapa de Situaes por rea da Vida para Conceitualizao Cognitiva de Caso
Trade cognitiva Categorias a serem levantadas
Situao 1: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA: Emoo e Reao fisiolgica (RF): Comportamento: Situao 2: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA: Emoo e Reao fisiolgica (RF): Comportamento:

rea da vida 1

rea da vida 2

rea da vida 3

rea da vida 4

rea da vida 5

rea da vida n...

Sobre si

Situao 1: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA: Emoo e Reao fisiolgica (RF): Comportamento: Situao 2: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA: Emoo e Reao fisiolgica (RF): Comportamento:

Sobre os outros/mundo

Situao 1: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA:

Situao 2: Pensamento Automtico (PA): Significado do PA: Emoo e Reao fisiolgica (RF): Comportamen to:

Sobre o futuro

Emoo e Reao fisiolgica (RF):

Comportamento:

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importante que o terapeuta tenha coletado muitas informaes sobre o cliente para ajud-lo a identificar seus pensamentos, emoes e comportamentos em cada situao, e esteja munido do mximo de informaes na sesso onde ser dado incio ao processo de construo colaborativa da conceitualizao com o cliente. Entretanto, no se deve apresentar o cliente para ele mesmo, como se o terapeuta soubesse tudo a seu respeito e no lhe desse a oportunidade de pensar acerca de si mesmo. A idia que cada um dos passos seja feito com o cliente, para que ele possa identificar sua maneira de pensar, sentir e agir. Por isso, essa primeira fase da conceitualizao cognitiva to importante. o cliente quem escreve em seu prprio Diagrama de conceitualizao durante a sesso, com raras excees, como por exemplo, quando o cliente no sabe escrever ou tem dificuldades para faz-lo. O registro de diversas situaes fundamental para que fique bem claro o funcionamento do modelo cognitivo e para que sejam coletados dados suficientes sobre a vida do cliente, que fundamentaro as estratgias a serem utilizadas durante a terapia. comum se observar terapeutas inexperientes utilizando muitas palavras tcnicas para explicar o modelo cognitivo e o sistema de crenas. Eles precisam, entretanto, ser orientados por seus supervisores e, com o passar do tempo, comear a encontrar maneiras de explicar que faam sentido para cada cliente. Alguns clientes compreendero palavras eruditas, enquanto outros precisaro da mesma lgica concreta usada nas explicaes dadas s crianas. Em muitos casos, o grande desafio para o terapeuta ser auxiliar o cliente na identificao dos PAs. preciso que esteja bastante claro para o cliente o que so PAs. A idia principal ajud-lo a entender essa possibilidade do PA cruzar os nossos pensamentos e gerar interpretaes especficas para cada situao.

Terceira Etapa O Registro no Diagrama de Conceitualizao Cognitiva No levantamento de situaes sobre a vida do cliente, utilizado o Diagrama de conceitualizao cognitiva de J. Beck (1997). De acordo com J. Beck (2007), ele necessrio para auxiliar na organizao das informaes coletadas com o cliente, consequentemente favorecendo a identificao das crenas e estratgias compensatrias,
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a compreenso dos motivos que levaram ao desenvolvimento dessas crenas e da maneira como as estratgias compensatrias se conectaram s crenas centrais e organizao das metas da terapia. Knapp e Rocha (2003) referem que o Diagrama pode ser utilizado durante a sesso com o cliente, como exerccio para o terapeuta, visando realizar avaliao cognitiva do cliente, ou como tarefa de casa. O preenchimento do Diagrama inicia-se assim que houver um levantamento suficiente de dados. Essa suficincia pode ser avaliada objetivamente com base no Mapa de situaes por rea da vida para conceitualizao cognitiva de caso descrito acima. importante que o terapeuta escolha, junto com o cliente, problemas tpicos que exemplifiquem diferentes temas nos seus PAs e no seu modo de funcionamento, visando evitar que crenas importantes sejam ignoradas e, ao mesmo tempo, evitar que a conceitualizao seja feita de maneira imprecisa. No Diagrama devem ser includos trs grupos de crenas centrais: um grupo referente ao prprio cliente (sobre si); outro com relao aos outros (sobre os outros) e/ou ao mundo (o mundo); e outro quanto ao futuro. A conceitualizao de caso visa descrever os problemas do cliente em uma linguagem construtiva, ajudando-o a compreender a lgica da manuteno de seus problemas (Kuyken et al., 2010). Nesse sentido, fundamental que o cliente registre as situaes apontadas como mais tpicas com suas prprias palavras, no sendo necessrio o emprego de termos eruditos ou que faam pouco sentido para ele.

Quarta Etapa Identificao dos Significados dos PAs Aps o registro de algumas situaes no Diagrama de conceitualizao cognitiva (J. Beck, 1997), pede-se ao cliente que identifique o que as situaes registradas tm em comum. muito usual, inicialmente, os clientes identificarem suas reaes

comportamentais como recorrentes. Essa percepo deve ser enfocada pelo terapeuta, de forma que o cliente passe a perceber seus padres comportamentais, emocionais e cognitivos. Neste ponto, fundamental que o foco se volte para a semelhana em
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sentido/significado dos PAs, pois mesmo eles parecendo, inicialmente diferentes, podem conter significados idnticos. Os significados dos PAs so explorados com o cliente. Explica-se a ele que o PA revela algo que, em ltima instncia, ele acredita sobre si, e que se ele pensa de uma determinada maneira a seu respeito, ento deve indagar o que isso significa sobre mim?. Assim, inicia-se indiretamente a identificao das crenas centrais. Muitas vezes, essa atividade demanda bastante tempo de trabalho com o cliente, mas uma vez identificados os significados dos PAs, o processo de identificao das crenas centrais facilitado. As tcnicas da flecha descente e da utilizao de outros como referncia podem ser poderosas aliadas no processo de identificao do significado dos PAs. Nesse momento, muito importante verificar sistematicamente com o cliente se esses significados esto fazendo sentido para ele, se isso se generaliza em sua vida ou se circunscrito a determinada rea. Essa atividade de identificar as similaridades entre os registros tem tambm a funo de auxiliar o cliente a digerir essas informaes, comeando a perceber a frequncia com que isso acontece e a extenso que aquela caracterstica ou aquele tipo de interpretao tem em sua vida.

Quinta Etapa Identificao das Crenas Centrais, Intermedirias e Estratgias Compensatrias O prximo passo refere-se identificao das crenas centrais e intermedirias. Explica-se, neste momento, que as interpretaes que as pessoas fazem das situaes so formas encontradas para compreender o mundo. Esses modos de pensar so construdos a partir das experincias de cada indivduo e esto relacionadas com a maneira como cada pessoa se sente e se comporta. Cabe ressaltar aqui, que existem grandes premissas que regem a maneira de lidar com o mundo, e que essas premissas geram regras que visam organizar a vida e as reaes dos indivduos. Aps a identificao dos significados dos PAs, inicia-se o trabalho com a parte de cima do Diagrama de conceitualizao cognitiva (J. Beck, 1997), onde ficam localizadas as crenas centrais, as crenas intermedirias e as estratgias compensatrias. Podem-se
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utilizar vrias tcnicas (flecha descendente, questionamento socrtico, outros como referncia) para ajudar o cliente a identificar o que ele pensa sobre si, sobre os outros/o mundo e sobre o futuro. A idia principal nessa atividade propor para o cliente completar as frases: eu sou..., os outros so..., o mundo ... e o futuro ... com base nos significados dos PAs anteriormente identificados por ele. Cabe ressaltar aqui que no necessrio que o cliente nomeie as crenas centrais com os termos tcnicos utilizados na literatura. Tampouco h necessidade que as palavras sejam excessivamente eruditas, como por exemplo: a si como vulnervel, incapaz, indigno de amor, inadequado; aos outros como malvolos, persecutrios, avaliativos, dentre outras. Em contrapartida, fundamental que o cliente identifique a lgica do seu sistema de crenas, utilizando sinnimos dos termos citados e que faam sentido na sua realidade e no seu vocabulrio, como por exemplo, para a crena de vulnerabilidade mais comum que o cliente expresse estou em perigo ou sou inseguro. Quando concluda a identificao das crenas centrais, comea-se a trabalhar com as crenas intermedirias. Uma forma de auxiliar nesta identificao pedir ao cliente que transforme as frases das crenas centrais em premissas do tipo se... ento.... Nesse caso, pedido ao cliente que complete este exerccio com o mximo de possibilidades de preenchimento dessa frase que faam sentido para ele, e que expressem o que ele realmente pensa em termos dessa relao condicional. As regras tambm devem ser investigadas nesse momento, ento os deveria e tenho que tambm podem ser explorados com exerccios de completar frases. As crenas intermedirias tendem a ser muito diversas de um indivduo para outro. A de uma pessoa pode ser absolutamente antagnica de outra. Podem ser citados como exemplos de crenas-regra idias como se eu sou incapaz, ento eu preciso me esforar mais para ser perfeito para que ningum note a minha incapacidade ou se eu sou incapaz, ento nada que eu faa vai fazer diferena, portanto, no vou nem tentar. Essa diversidade de possibilidades de crenas intermedirias para uma mesma crena central , provavelmente, o que torna nossos sistemas de crenas to
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individualizados e afasta toda a possibilidade de compreender a conceitualizao cognitiva como uma receita pronta de funcionamento do cliente. Por fim, trabalha-se com as estratgias compensatrias (EC). Diferentes reaes podem atuar como EC, dependendo do caso. Os mecanismos de evitao e os comportamentos de busca de segurana podem funcionar como EC muito eficientes em diferentes tipos de ativao disfuncional do sistema de crenas. Nesse momento do trabalho com a conceitualizao cognitiva, fundamental que o cliente perceba quais reaes ele emite com maior freqncia e que impedem que o ciclo vicioso de ativao disfuncional de uma crena seja cortado. Neste ponto, o questionamento socrtico e a anlise de evidncias podem ser utilizados como formas de auxiliar o cliente a identificar essas reaes. O processo realizado anteriormente, de identificar a repetio do padro comportamental, tambm pode ser retomado e costuma auxiliar muito na identificao de EC. Terapeuta e cliente iro se centrar naquelas EC que so mais tpicas e nocivas e que influenciam disfuncional. Para encerrar esta etapa da conceitualizao cognitiva, sugere-se que seja realizado um processo de checagem e de reflexo com o cliente. Pede-se a ele que pense sobre todos os aspectos levantados e que avalie o quanto considera que tais aspectos so realmente representativos de seu funcionamento, ou seja, o quanto ele se reconhece naquela conceitualizao. Caso relate sua identificao com os contedos trabalhados, produtivo incentiv-lo a recuperar lembranas de eventos ou situaes nos quais identifique que tais mecanismos tenham atuado em sua vida. Comumente, este momento muito produtivo, pois em geral, instaura um processo de insight genuno. Muitas vezes, o cliente relata o quanto todo este processo o faz perceber, com clareza, inmeras reaes que vem expressando no seu cotidiano, alcanando-se assim um dos objetivos principais da conceitualizao cognitiva, que ajudar o cliente a compreender seu modo de funcionamento. Neste nterim, cabe ressaltar ainda que, caso o cliente no se identifique com os contedos da conceitualizao, faz-se necessrio rever o processo e de maneira mais marcante na retroalimentao desse sistema

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encontrar, juntamente com o cliente, os pontos a serem revistos e os aspectos com os quais ele tenha se identificado.

Sexta Etapa Sedimentar a Idia Cclica do Sistema de Crenas e Traar Metas para Interveno Neste momento, fundamental verificar o quanto a natureza cclica do funcionamento do sistema de crenas foi absorvida pelo cliente. Sugere-se solicitar a este que identifique essa natureza cclica em sua vida. No entanto, ao encerrar este momento do processo colaborativo de conceitualizao, fundamental retomar uma viso normalizadora dos contedos identificados, pois muitos clientes podem experienciar um misto de alvio e culpa ao tomar conhecimento destes aspectos de sua cognio. Nesse sentido, reforar que esta apenas uma parte de seu funcionamento, e que tomar conscincia disso pode atuar como uma ferramenta importante na luta que se iniciar em seu processo teraputico contra a ativao disfuncional de algumas dessas crenas, pode ser extremamente reconfortante para o cliente. Essa viso normalizadora e a instilao de esperana so fundamentais, uma vez que este geralmente um momento difcil no processo teraputico e talvez por isso seja negligenciado tantas vezes por terapeutas e clientes. Aps o fechamento parcial da conceitualizao cognitiva, considerando-se que ela continua a ser feita durante todo o tratamento do cliente, Kuyken et al. (2010) referem que terapeuta e cliente discutem e decidem quais aspectos sero prioridades para as intervenes. A conceitualizao pode ser utilizada como justificativa explcita para a tomada de deciso sobre quais aspectos intervir primeiro. Os autores tambm ressaltam a possibilidade de se repetir a conceitualizao dos aspectos positivos e saudveis do cliente. De acordo com Rang (2004), importante garantir que a conceitualizao atenda aos seguintes critrios: ter utilidade, ser simples, teoricamente coerente, oferecer explicaes sobre comportamentos passados, encontrar sentido nos comportamentos presentes e ter capacidade para predizer comportamentos futuros. Nesse sentido, a
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presente proposta de sistematizao visa justamente atender aos critrios mencionados por Rang (2004) e que esse processo seja facilitado tanto para terapeutas quanto para clientes. CONSIDERAES FINAIS A conceitualizao cognitiva mostra-se uma ferramenta clnica importante no auxlio da identificao das dificuldades dos clientes e da organizao das mesmas dentro do modelo cognitivo. Alm disso, ela favorece a visualizao, por parte do terapeuta e do cliente, dos contedos que esto sendo expressos verbalmente, alm da compreenso do delineamento das tcnicas a serem utilizadas ao longo da terapia dentro da abordagem cognitivo-comportamental. Considera-se a conceitualizao de caso como uma habilidade teraputica fundamental. Ainda assim, muitos terapeutas sentem falta de confiana sobre como conceitualizar cognitivamente seus clientes. A escassez de pesquisas na rea traz dvidas sobre o valor positivo da conceitualizao de caso em TCC. Um dos maiores desafios para os terapeutas cognitivos aprender a utilizar a conceitualizao de caso de maneira eficiente (Kuyken et al., 2010). Dadas as crticas apontadas quanto necessidade de melhorar a confiabilidade e a validade da conceitualizao cognitiva como tcnica e a sugesto de que esta seja feita de maneira mais sistematizada, este artigo buscou contribuir para auxiliar terapeutas iniciantes a aprenderem, passo a passo, como desenvolver essa tcnica de forma mais sistemtica. Alm disso, uma forma de submeter esta metodologia avaliao dos pares, uma vez que gera a oportunidade de terapeutas mais experientes avaliarem o que foi proposto, compararem com sua prtica e fazerem sugestes a partir de futuras publicaes. Ainda nesse sentido, o presente trabalho visa incentivar estudos

sistemticos na rea de conceitualizao cognitiva entre autores brasileiros, contribuindo na produo de conhecimentos condizentes com a nossa realidade scio-cultural. Por fim, em consonncia com o que prope Waller (2009), dois dos elementos fundamentais em TCC repousam sobre o questionamento das cognies e a mudana nos comportamentos. Estes dois elementos so potencialmente estressores, tanto para
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terapeutas quanto para clientes. Conceitualizar cognitivamente um caso , sem dvida, um dos grandes estressores na aquisio de habilidades teraputicas, e conceitualizar-se certamente no menos estressante para o cliente. Portanto, todo movimento na direo da busca de compreender os mecanismos envolvidos neste processo podem auxiliar na diminuio desses estressores para a dade teraputica.

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