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Nefrite Intersticial Aguda

Disciplina de Nefrologia
HCFMUSP, out/06 R3 Itamar Thom Vieira R3 Jos Otto Reusing Jr.

NIA

Introduo

Nefrite Intersticial Aguda (NIA) ou nefrite tbulo-intersticial aguda:

Causa de IRA resultante de leso imunomediada, podendo resultar da exposio alguma medicao, infeco, idioptica, entre outras causas. < 5% dos casos de IRA

NIA

NIA induzida por droga


Causa mais comum atualmente AINE No dose-dependente, somente alguns indivduos desenvolvem NIA, associa-se frequentemente a manifestaes de hipersensibilidade Recorre quando h reexposio droga suspeita Mediada por imunidade celular

NIA

Causas de NIA no-medicamentosa

Infeces bacterianas

Corynebacterium diphtheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr, hantavrus, hepatite C, herpes simplex, HIV, sarampo, poliomavrus Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, riqutsia, sfilis, toxoplasmose

Infeces virais

Outras infeces

Doenas imunes e neoplsicas

Rejeio aguda no transplante renal, glomerulonefrite, doenas linfoproliferativas, vasculite necrotizante, discrasias de clulas plasmticas, lpus eritematoso sistmico

NIA

NIA

Manifestaes clnicas em NIA por diferentes drogas

NIA

Aspectos clnicos da NIA medicamentosa de acordo com a classe da droga

Beta-lactmicos e cefalosporinas

Reaes de hiper-sensibilidade e alrgicas vistas histologicamente Trade de sintomas clssicos (febre, rash, artralgia) mais comum

Sem correlao entre a dosagem da droga e a durao da instalao da NIA


Reao cruzada entre cefalosporinas e penicilinas (sensibilizao prvia) Vasculite vista na histologia Reao cruzada entre sufas (atb) e diurticos usar cido etacrnico se necessrio NIA mais freqente e clinicamente importante, com qualquer AINE Mais comum em populao idosa Proteinria nefrtica comum (glomerulopatia de leses mnimas ou gn membranosa ); hematria rara Associada com interrupes e retomadas freqentes no tratamento

Sulfonamidas e diurticos

Antiinflamatrios no-esteroidais (AINE)


Drogas tuberculostticas (principalmente rifampicina)

NIA

Alteraes laboratorias na NIA induzida por droga

Urina 1

Proteinria em graus variados, geralmente <1g/24h (com exceo da NIA por AINE) Piria estril, com ou sem cilindros leucocitrios Hematria presente. Cilindros hemticos so raros Cilindros granulosos/creos e/ou clulas epiteliais (achado no-especfico) Eosinofilria: valor preditivo positivo de 38% Elevao de uria e creatinina varivel, a depender do grau de leso Hiper ou hipocalemia, entre outras anormalidades hidro-eletrolticas, dependendo da leso tubular Acidose metablica hiperclormica (leso tubular) Frao de excreo de sdio (FENa): geralmente maior que 2% Eosinofilia: mais associada com NIA induzida por beta-lactmicos. Elevao dos nveis de IgE: achado inconstante

Bioqumica sangnea

NIA

Valor da eosinofilria no diagnstico de NIA

Eosinofilria: positiva quando >1% de eosinfilos na urina (fazer colorao de Hansel melhor do que a de Wright)

NIA

Cintilografia renal com Glio67

Valor preditivo limitado. Pode ser til em pacientes nos quais a bipsia renal est contraindicada para distingir NTA de NIA Poucos estudos, sries pequenas:

Falso-positivos: glomerulonefrites como leso mnima, necrose cortical, algumas NTA, sobrecarga de ferro e doena heptica grave Falso-negativos: alguns casos Sensibilidade melhor que especificidade

NIA

Bipsia renal

Infiltrado inflamatrio no interstcio; edema intersticial Difuso ou focal, mais importante na regio da crtex interna Predominam clulas linfomononucleadas; plasmcitos, eosinfilos e alguns neutrfilos podem estar presentes. Granulomas eventuais Linfcitos podem infiltrar tbulos (tubulite); pode haver descamao do epitlio tubular com aspecto idntico ao de NTA Glomrulos e vasos normais na microscopia tica (na eletrnica, pode haver fuso podocitria quando NIA por AINE)

NIA

Diagnstico e manejo da NIA: algoritmo

NIA

Bipsia renal na NIA

NIA

Cuidados de suporte

Manejo dos distrbios hidro-eletrolticos Manter hidratao adequada; evitar hipervolemia ou depleo volmica Alvio sintomtico da febre e dos sintomas sistmicos, incluindo o rash Evitar drogas nefrotxicas Evitar o uso de drogas que reduzam o fluxo sangneo renal (AINE, IECA...) Ajustar a dose da medicao pela funo renal

NIA

Uso do corticide

O aspecto mais importante do tratamento a remoo da droga implicada Um breve curso de corticide p.ex. prednisona 1mg/kg/dia (com reduo progressiva aps 30 dias) - no parece diminuir a incidncia de IRCT. Estudos retrospectivos, grupos no controlados: alguns relatos mostraram tendncia a melhor recuperao da funo renal naqueles que usaram corticide.

Sugesto: utilizar corticide nos pacientes cuja funo renal no melhora aps 1 semana de suspenso da droga

NIA

Controvrsias: uso do corticide

Clarkson RM, Giblin L et al. Acute interstitial nephritis: clinal features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant (2004). Estudo retrospectivo com a maior casustica de NIA, avaliando a resposta teraputica 60 casos, (42 pacientes com seguimento completo) 58% necessitaram dilise; 7% evoluiram para IRCT 16 pacientes tratados com CE comparados com 26 pacientes com manejo conservador: sem diferena nos desfechos creatinina nos meses 1, 6 e 12 aps o diagnstico

NIA

Evoluo

A maioria dos pacientes recupera a funo renal at o basal ou prximo dele, em algumas semanas aps a descontinuao da droga Aqueles cuja droga foi suspensa em at 2 semanas da instalao da NIA tendem a recuperar totalmente a funo renal Um estudo sugere 2 fases de recuperao: uma inicial (6-8 semanas) rpida e outra com lenta melhora ao longo dos meses seguintes (funo ainda em recuperao at quase 1 ano depois do quadro de NIA). Extenso da fibrose intersticial na bipsia: mais implicado com pior prognstico e evoluo para IRC

NIA

bibliografia
Ruffing KA, Hoppes P et al. Eosinophils in urine revisited. Clin Nephrol, 1994; 41(3):163-6.

Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician 2003; 67:2527-34,2539.
Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nephrology Forum. Kidney International, 2001; 60:804-817.

Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8-11.
Clarkson MR, Giblin L, OConnell FP et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2778-2783. Alpers CE. The evolving contribution of renal pathology to understanding interstitial nephritis. Ren Fail 1998; 20(6):763-71. Kelly CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial Diseases. In: Brenner BM, Brenner & Rectors The Kidney. Ed Sauders, 7a edio, Philadelphia, 2004: pp 1483-1500.