Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

La EIP es una infeccin ascendente que comienza en la vulva o la vagina y se extiende hacia arriba para afectar a la mayora de las estructuras del aparato genital femenino, y origina dolor plvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal. El gonococo contina siendo una causa comn de EIP, la complicacin ms grave de la gonorrea en las mujeres. La infeccin por Chlamydia es otra causa bien conocida de EIP. Adems de estos 2 grmenes, otras causas importantes de EIP son las infecciones tras un aborto espontaneo o inducido y tras el parto normal o patolgico (las denominadas infecciones puerperales). En esas situaciones las infecciones son tpicamente polimicrobianas y pueden estar causadas por estafilococos, estreptococos, bacterias coliformes y Clostridium perfringens. En el caso de los gonococos los cambios inflamatorios comienzan a aparecer aproximadamente 2 a 7 das despus de la inoculacin. La mucosa endocervical es el sitio ms comn de afectacin inicial. La inflamacin gonoccica tambin puede comenzar en la glndula de Bartolino y en otras glndulas vestibulares o periuretrales. Desde cualquiera de esos sitios, los microorganismos se pueden extender hacia arriba para afectar a las trompas de Falopio y la regin tuboovrica. Se cree que las infecciones bacterianas no gonoccicas que siguen al aborto inducido, la dilatacin y el legrado del tero y otros procedimientos quirrgicos sobre el aparato genital femenino, se extienden desde el tero hacia arriba a travs de canales linfticos o venosos en vez de sobre las superficies mucosas. Por tanto, esas infecciones tienden a producir menos afectacin mucosa, pero ms reaccin dentro de las capas profundas de los rganos.

Morfologa
Dondequiera que ocurre, la enfermedad gonoccica se caracteriza por inflamacin aguda marcada, limitada en gran parte a la superficie mucosa. Las extensiones del exudado inflamatorio muestran diplococos gram-negativos intracelulares; sin embargo, el diagnstico definitivo requiere cultivo o deteccin de ARN o ADN del gonococo. Cuando la infeccin se disemina, el endometrio se respeta en general por razones no muy claras. Una vez que la infeccin alcanza las trompas produce una salpingitis supurada aguda. La mucosa tubrica aparece congestiva e infiltrada difusamente por neutrfilos, clulas plasmticas y linfociticos. Los lipopolisacrido gonoccicos y los mediadores inflamatorios como el TNF causan lesin epitelial y desprendimiento de los pliegues. La luz tubrica se llena de exudado purulento que se puede salir de la trompa a nivel de las fimbrias. La infeccin puede extenderse al ovario determinado una ovariosalpingitis. Se pueden formar colecciones de pus dentro del ovario y la trompa (abscesos tuboovrica) o en la luz tubrica (pioslpinx). Con el paso del tiempo los grmenes infecciosos pueden desaparecer, dejando las secuelas de salpingitis folicular crnica e hidroslpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de lquido).

Los pliegues tubricos, denudados de epitelio, se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso reparador cicatricial que forma espacios glanduliformes y bolsas ciegas, lo que se conoce como salpingitis folicular crnica. La luz de tales trompas puede ser impenetrable para el ovocito, lo que provoca infertilidad o embarazo ectpico. El hidroslpinx se desarrolla como una consecuencia de la fusin de las fimbrias y la acumulacin subsiguiente de las secreciones tubricas con dilatacin de las trompas. El hidroslpinx es otra causa de infertilidad posterior a la EIP, puesto que la falta de fimbrias tubricas flexibles impide la captacin del ovocito despus de la ovulacin. La EIP causada por estafilococos, estreptococos y otros invasores puerperales tiende a cursar con menos exudado dentro de la luz de las trompas y menos afectacin de la mucosa, pero mayor respuesta inflamatoria dentro de las capas tisulares ms profundas. Esas infecciones se extienden con frecuencia a travs de la pared para afectar a la serosa y los ligamentos anchos, las estructuras plvicas y el peritoneo. La bacteriemia s una complicacin ms frecuente de la EIP estreptoccica o estafiloccica que de las infecciones gonoccicas. Las complicaciones agudas de la EIP incluyen peritonitis y bacteriemia, lo que a su vez puede originar endocarditis, meningitis y artritis supurada. Las secuelas a largo plazo de la EIP comprenden infertilidad y obstruccin tubrica, riesgo aumentado de embarazo ectpico, dolor plvico y obstruccin intestinal debida a las adherencias entre el intestino y los rganos plvicos. En las etapas precoces las infecciones gonoccicas se controlan fcilmente con antibiticos, aunque desgraciadamente han aparecido cepas resistentes a la penicilina. Cuando la infeccin queda encapsulada en abscesos tuboovricos, es difcil conseguir concentraciones suficientes de antibiticos dentro de tales focos infecciosos y a veces se hace necesaria la extirpacin quirrgica del rgano. Las EIP posteriores al aborto y al parto tambin son susceptibles de tratamiento con antibiticos, pero resultan mucho ms difciles de controlar que las infecciones gonoccicas debido a la posible participacin de una gama amplia de patgenos. Cada ao en los Estados Unidos se estima que ms de 750,000 mujeres experimentan un episodio agudo de enfermedad inflamatoria de pelvis. Aproximadamente un 10-15% de estas mujeres pueden resultar infrtiles debido a este padecimiento. Una gran porcin de los embarazos ectpicos ocurren cada ao como consecuencia de una infeccin plvica Entre los diagnsticos diferenciales de la inflamacin plvico podemos encontrar la apendicitis, un embarazo ectpico, un aborto sptico, tumores o quistes ovricos hemorrgicos, degeneracin de un mioma y enteritis aguda. La enfermedad inflamatoria plvica es ms propensa a ocurrir cuando hay una historia de la misma, contacto sexual reciente, menstruacin reciente, el usar un DIU como anticonceptivo, o si un compaero sexual tiene una infeccin. Es muy infrecuente que suceda cuando no se han tenido relaciones sexuales recientemente. Con una prueba de embarazo serolgica basta para negar la existencia de un embarazo ectpico. El ultrasonido plvico o vaginal es til tambien para diferenciar entre un embarazo ectpico de ms de 6 semanas y una infeccin plvica.

Frecuentemente se utiliza tambin la laparoscopia para diagnosticar la enfermedad inflamatoria plvica, y es absolutamente necesaria si el paciente no ha respondido a la antibioticoterapia despus de 48 horas. Aun cuando la inflamacin plvica sea curada, es posible que los efectos de la infeccin sean permanentes. Esto hace imperativo la identificacin temprana de la infeccin y el tratamiento adecuado, para poder prevenir el dao al sistema reproductivo. Ya que una infeccin gonoccica temprana puede ser asintomtica, es importante que los individuos que estn expuestos a factores de riesgo se hagan pruebas de diagnostico constantemente. El Tratamiento depende de la causa y generalmente involucra el uso de terapia antibitica. Si el estado del paciente no ha mejorado en dos o tres das despus de haber empezado el tratamiento con antibiticos, se recomienda que sea hospitalizado. Otros motivos de hospitalizacin incluyen: Abscesos tuboovricos, enfermedad grave, paciente inmunocomprometido, embarazo y el no poder descartar alguna otra patologa que amenace la vida. Es importante tambin hacerle pruebas a cualquier pareja sexual del paciente infectado, esto para aumentar el nivel de prevencin. Algunos de los regmenes antibiticos incluyen cefoxitina ms doxicilina, clindamicina mas gentamicina, ampicilina y sulbactam mas doxicilina, y cefotoxina mas doxicilina. Entre los mtodos de prevencin mas importantes para la enfermedad inflamatoria plvica podemos encontrar: La reduccin de la posibilidad de transmisin sexual de una infeccin utilizando mtodos barrera como los condones. Avisar al paciente que debe de asistir al mdico siempre que se presenten sntomas similares a los de una inflamacin plvica, si aparece alguna otra infeccin de transmisin sexual, o despus de saber que algn compaero sexual ha tenido o tiene una infeccin de transmisin sexual Examenes ginecolgicos constates como el Papanicolaou. Hacer saber al paciente que se debe evitar la actividad vaginal, en particular el coito, despus del final de un embarazo, sea este por dar a luz o un aborto.

Bibliografia
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Pelvic Inflammatory Disease. ACOG Patient Education Pamphlet, 1999.

Moore S Suzanne, Pelvic Inflammatory Disease Treatment & Management, Apr 10, 2013 consultado en http://emedicine.medscape.com/article/256448-treatment
Blenning CE, Muench J, Judkins DZ, Roberts KT (2007). "Clinical inquiries. Which tests are most useful for diagnosing PID?". J Fam Pract 56 (3): 21620 consultado en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17343812

La enfermedad inflamatoria plvica es un padecimiento muy peligroso por sus complicaciones, igual que cualquier otra infeccin, si no es que mas por su localizacin tan importante. Es importante tener en cuenta el peligro que puede llegar a representar una inflamacin plvica en una paciente que acaba de dar a luz o abortar, ya que estas personas estn inmunodeprimidas. Esto las hace un blanco para las infecciones gonoccicas, estafiloccicas y otras, por lo que es probable que si no se llevan a cabo medidas de prevencin correcta, como esterilizacin de instrumentos y lavado de manos, ellas acaben con una inflamacin plvica. Tambin es de suma importancia el conocer los diferentes frmacos antibiticos que se pueden utilizar en cada uno de los tipos de infecciones, ya que no todas las infecciones se tratan con los mismos antibiticos. Incluso hay que tener mucho cuidado con no administrar antibiticos en exceso, ya que esto puede aumentar el riesgo de infeccin de alguna enfermedad nosocomial. Las personas que acaban de dar a luz ya estn inmunosuprimidas y sera un gran problema el bajarles las defensas aun mas. Finalmente hay que tener en cuenta que no solamente las pacientes que acaban de dar a luz son susceptibles a este tipo de infecciones, por lo que se le debe informar a todas las pacientes sobre cmo prevenir este tipo de infecciones, ya sea ensendoles sobre una buena higiene personal o promocionando la monogamia.