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Juan Guillermo Velsquez L., Manuel Duque, Marisol Badiel Nefrectoma laparoscpica versus nefrectoma abierta. Experiencia en la Fundacin Valle del Lili Revista Urologa Colombiana, vol. XV, nm. 2, agosto, 2006, pp. 103-108, Sociedad Colombiana de Urologa Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=149120463017

Revista Urologa Colombiana, ISSN (Versin impresa): 0120-789X revistaurologiacolombiana@scu.org.co Sociedad Colombiana de Urologa Colombia

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Nefrectoma laparoscpica versus nefrectoma abierta

Experiencia en la .undacin Valle del Lili
Velsquez L. Juan Guillermo(1), Duque Manuel(2) y Badiel Marisol(3)
Instituto de Ciencias de la Salud - CES(1) Fundacin Valle del Lili(2) Instituto de Investigaciones Clnicas(3) Cali - Colombia

Resumen
Objetivo: Comparar los resultados clnicos entre nefrectoma laparoscopia (NL) versus nefrectoma abierta (NA) en un hospital de Colombia. Mtodos : Diseo: Cohorte retrospectiva Lugar: Servicio de urologa, FVL Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes que fueron llevados a nefrectoma laparoscpica o abierta entre 1995-2005. Se recolect la informacin demogrfica y clnica del procedimiento, hasta el egreso hospitalario. Los datos se analizaron en STATA v.8.0. Resultados- anlisis: Se incluyeron 143 pacientes, de ellos, 54 fueron tratados laparoscopicamente (laparoscopia total en 40, mano-asistida en 14) y con nefrectoma abierta, 89. El total de riones extrados fue de 161, 64 de ellos por laparoscopia. Los pacientes llevados a laparoscopia fueron ms jvenes (36 22 vs 48.5 19 aos, p<0.05), pero con mucha ms morbilidad (insuficiencia renal crnica) Hubo 4 conversiones en los pacientes llevados a laparoscopia por dificultades tcnicas: una por salida de material purulento abundante, una por tumor de gran tamao, dos por adherencias. Tiempo operativo promedio de los procedimientos laparoscpicos fue ms largo que en la ciruga abierta (210 vs 136 minutos, p<0.05). Sin embargo en el tiempo de estancia hospitalaria (4.2 vs 3.1 das, p<0.05), proporcin de pacientes que sangraron (61% vs 18.8%, p<0.05), requerimientos de glbulos rojos (51 unidades vs 1, p<0.05), y pacientes con infeccin de la herida (0 vs 31%, p<0.05) tuvo un mejor desempeo la nefrectoma por laparoscopia.
Enviado para publicacin: Junio de 2005 Aceptado para publicacin: Marzo de 2006

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UROLOGIA COLOMBIANA

ARTCULO ORIGINAL

Conclusiones: En la nefrectoma laparoscpica se observan mejores resultados clnicos en cuanto a la proporcin de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menores complicaciones.

Summary (Laparoscopic nephrectomy versus open nephrectomy.

Experience at .undacin Valle del Lili) Objective: To compare clinic results between laparoscopic nephrectomy (NL) versus open nephrectomy (NA) at a hospital in Colombia. Material and methods: Design: retrospective cohort Place: urology service, FVI Patients: all patients who were taken to open or nephrectomy laparoscopic in the years 1995-2005 were included. Demographic information and clinic of procedure were gathered, until the hospital release. The information was analyzed by STATA v. 8.0. Results-analysis: 143 patients were included, 54 of them were treated by laparoscopic (40 in total laparoscopy, 14 hand assisted) and with open nephrectomy, 89. A total of 161 kidneys were extracted, 64 of them by laparoscopy. The patients who went under laparoscopy were younger (36 22 vs 48.5 19 years old, p<0.05) but with a lot more morbidity (chronic renal insufficiency). There were 4 conversions on the patients who went under the laparoscopy because of technical difficulties: one due to abundant purulent material outcome, one due to a great size tumour, and two because of adherences. The average surgical time in the laparoscopic procedures was longer than in the open surgery (210 vs 136 minutes, p<0.05). However in the time of stay at the hospital (4.2 vs 3.1 days, p<0.05), proportion of patient who had bleeding (61% vs 18.8%, p<0.05), red globules required (51 units vs 1, p<0.05), and patients with wound infection (0 vs 31%, p<0.05) the nephrectomy had better performance by laparoscopy.

"

Conclusions: In the laparoscopic nephrectomy better clinic results are observed in the relation to the proportion of patients that required transfusions, less stay at the hospital and less complications.

Introduccin
Aunque la tcnica laparoscpica fue descrita por primera vez en 19011. Desde la dcada pasada mltiples reportes han logrado demostrar los beneficios de la ciruga laparoscpica2-8,10 inicialmente en rganos como el bazo, en el que no existe duda hoy de su utilizacin como tcnica standard para ciruga electiva, y ahora con el creciente conocimiento, avance tcnico y entrenamiento en ciruga minimamente invasiva, la ciruga renal por este medio desde su primera descrip-

cin por Clayman et al2 ha tenido gran aceptacin mundial, incluso en algunos centros del mundo se ha convertido en una practica usual 3. Desde el inicio de la nefrectoma por laparoscopia en nuestro centro, hemos observado un mejor resultado en la evolucin intra y post-operatoria de los pacientes cuando comparamos con la ciruga abierta. Decididos a evaluar esto de manera objetiva, comparamos una cohorte de pacientes sometidos a nefrectoma abierta y laparosc-

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pica, durante un perodo de 10 aos. No existe en nuestro pas un estudio que evale estadsticamente estos dos procedimientos en un perodo tan representativo.

Materiales y Mtodos
Todas las nefrectomas realizadas por el departamento de Urologa de la Fundacin Clnica Valle del Lili, entre los aos de 1995 y 2005 fueron analizados. Los datos demogrficos y operatorios de esos pacientes fueron retrospectivamente recolectados e introducidos a una base de datos. No se incluy en este trabajo ningn procedimiento tipo heminefrectomia. Adems de los datos demogrficos de cada uno de los pacientes, se evaluaron datos operatorios que incluyeron: tipo de tcnica, lado del procedimiento, tiempo operatorio, uso de tcnica mano asistida, necesidad de transfusin sangunea, complicaciones intraoperatoria y conversin, y como datos post-operatorios se analizaron complicaciones post-operatorias a corto y a largo plazo, tiempo de hospitalizacin y presentacin de muerte relacionada o no con el procedimiento quirrgico. Tambin en todos los pacientes se evalu fecha del procedimiento (mes y ao), diagnstico prequirrgico y posquirrgico, siendo este ltimo el resultado de la patologa del espcimen obtenido.

ca, exceptuando casos de grandes masas tumorales en los que era imprescindible su realizacin para lograr una adecuada extraccin del espcimen y no poner en riesgo la salud del paciente por una posible diseminacin tumoral al intentar una extraccin forzosa. Siempre se utiliz para la extraccin una bolsa de viaflex de 3000cc estril, previamente depositada en un recipiente con agua caliente para lograr mayor maniobrabilidad de sta a la hora de su introduccin, adems al borde libre de la bolsa se le realizaba una sutura intermitente alrededor con cabos libres, adquiriendo una configuracin de saco. Nunca se realiz morcelacion. En patologa benigna el espcimen se logr extraer con bolsa a travs del puerto de 10mm. Solo en un pequeo porcentaje se realiz tcnica con retroperitoneoscopia, la tcnica utilizada fue la convencional en nuestra institucin, muy similar a la reportada en la literatura, con ciertas modificaciones mas por nuestra situacin de costo-efectividad, bajo anestesia general una vez el paciente est intubado, se coloca en decbito lateral con flexin, se prepara baln disector con una sonda Nelatn y el dedo medio de un guante nmero 8, este ltimo se fija fuerte en la punta de la sonda con seda 0. Se localiza el tringulo de Petit, se incide con bistur y se diseca digitalmente el retroperitoneo, luego se pasa la sonda Nelatn y se instila con agua lentamente de 50cc en 50cc de solucin salina hasta completar un adecuado espacio: Dependiendo del tamao del paciente, la cantidad total de liquido oscila entre 400 - 500cc, se deja durante 5 minutos inflado el baln para hacer hemostasia local, se retira la sonda posteriormente previo vaciamiento, y se pasa el trcar nmero uno y se fija con seda a la fascia posterior, con cierre adecuado para evitar que se presente enfisema subcutneo. Posteriormente se insufla dixido de carbono a una presin de 15 mmHg y se pasa el lente de laparoscopio de 30: se visualiza el espacio retroperitoneal, se traza una lnea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12 costilla y se incide piel con bistur para el paso bajo vi-

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Tcnica operatoria
Los procedimientos puramente laparoscpicos fueron realizados mediante una tcnica transperitoneal, usando tres o cuatro puertos, este ultimo mayormente usado en procedimientos del lado derecho (dos de 10mm y uno o dos de 5mm) con distribucin en abanico, cuando se llev a cabo la Tcnica Mano Asistida (TMA) se practicaba una incisin transversa de 7-8 cm. aproximadamente a nivel de la unin del cuadrante superior e inferior del lado a intervenir, y se acompaaba de dos puertos. Solo en pocos casos se requiri de ampliaciones de la herida quirrgi-

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sin directa de trocar de 10 mm y otro de 5mm, se inicia la diseccin retroperitoneal por el polo inferior de rin y sus cara laterales con tijera y grasper, cuando se llega hasta el hilio renal se identifica el urter y se arrastra. Se localiza inicialmente la arteria renal ligndose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dstales cortndose entre ellos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el rin libre de vasos se diseca sus bordes, finalmente se liga y corta el urter. Por el trcar de 10 mm se extrae el rin. Se revisa hemostasia en lecho renal, se evacua el gas dejndose dren retroperitoneal y se cierra piel con prolene 3-0 y este tipo de tcnica se dejaba para pacientes con alto riesgo de adherencias abdominales por historia de mltiples procedimientos o sepsis abdominal. En la TMA la mano no dominante del cirujano, era la utilizada y encargada de la presentacin de los tejidos y diseccin directa. Esta tcnica se utilizo en todos los casos de malignidad confirmada por imagenologa (tomografa). En los casos de nefrectoma abierta, el tipo de incisin era una lumbotomia, con la cual se lograba acceso a la unidad renal luego de su diseccin por va extraperitoneal como esta descrito en literatura urolgica, igual para los casos de nefrectoma radical abierta la tcnica empleada fue similar a la descrita por Robson en 19639. En casos de conversin a ciruga abierta se realiz una incisin subcostal y por tcnica transperitoneal se logro el acceso renal. Todos los especimenes fueron extrados intactos. Anlisis estadstico
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viaciones estndar. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con prueba de chi cuadrado o t de Student, segn el tipo de variable. Se consider un valor p<0.05 como estadsticamente significativo. El anlisis fue realizado en STATA v.8.

Resultados
Un total de 143 pacientes durante el periodo de estudio fueron incluidos, 54 fueron tratados laparoscopicamente, de estos, 40 fueron con tcnica laparoscpica pura y 14 con tcnica mano asistida, y con procedimiento abierto un total de 89 pacientes. El total de riones extrados fue de 161, 64 de ellos por laparoscopia. La tabla 1 resume las caractersticas de los pacientes.
Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes

Laparoscopia Abierta n=54 n=89 Edad, promedioDE, aos Sexo, Hombre, % Factores de Riesgo, % Diabetes Mellitus IRC HTA Litiasis renal Anemia RVU ITU LADO, % Derecho Izquierdo Ambos Total riones 36 22 46.3 48.5 19 58.4

0.0003 0.37

$

2.0 59 55.6 16.7 9 31 43 37 33 24% 64

18 20.2 40.4 18 7.9 7.9 21.3 41.6 52.8 5.6 97

0.002 0.0002 0.08 0.8 0.98 0.002 0.007 0.59 0.02 0.00008 Total 161

Estudio descriptivo observacional, tipo cohorte retrospectiva. Se recolect la informacin en EPI INFO v.2000 con datos demogrficos, clnicos y quirrgicos de todos los pacientes incluidos. Las variables categricas se expresan en proporciones. Las variables continuas se expresan en promedios y des-

En la totalidad del grupo, la indicacin ms frecuente para la ciruga es tumor renal (40.8%), sin embargo segn el tipo de intervencin, son diferentes las indicaciones; son ms los pacientes intervenidos por cncer en

el de NL que en el de NA (52.8% y 29.6% respectivamente, p<0.05). El resto de indicaciones por cada tipo de procedimiento se muestran en la Tabla 2. En cuanto a las caractersticas de los pacientes llevados a laparoscopia (NL), estos fueron ms jvenes 36 22 vs 48.5 19 aos (p<0.05), pero a su vez eran los que tenan mayor comorbilidad, principalmente insuficiencia renal crnica (59% vs 20.2% respectivamente, p=0.0002).
Tabla 2. Indicacin de la ciruga segn tipo de intervencin

Diagnstico Laparoscopia Abierta P prequirrgico N=54 N=89 Tumor (cncer) 52.8% 29.6 0.003 Pielonefritis 11.2% 9.3 0.68 Hidronefrosis 9% 3.7 0.26 Enf. Poliqustica 6.7% 1.9 0.28 Litiasis 5.6% 7.4 0.85 Atrofia renal 4.5% 9.3 0.38 Nefropata por RVU 4.5% 27.7 0.0003 Otros 3.4% 3.7 0.84 IRC 2.3% 7.4 0.25

grupo de pacientes con tcnica laparoscpica (NL) comparado con el grupo de ciruga abierta 210 80 minutos versus 136 70 minutos (p<0.05). Sin embargo la ciruga laparoscpica tuvo un mejor desempeo en forma significativa: estancia hospitalaria total (3.1 das vs 4.2 das, p<0.05), al igual que la proporcin de pacientes que sangraron (18.8% vs 61%, p<0.05) y los requerimientos de unidades de glbulos rojos (1 unidad vs 51 unidades, p<0.05), ver tabla 3. En cuanto a las complicaciones como leus intestinal (1.9% vs 5.6%, p=0.5) igualmente para muerte relacionada con el procedimiento 0% vs 1.1% (p=0.86), no hubo diferencias entre los grupos. Ver tabla 4. El 13% de los pacientes sometidos a nefrectoma abierta presentaron algn tipo de infeccin, mientras que no se report ninguna en el grupo de NL. Otra complicacin con menor incidencia fue hernia incisional, que se present en 2% de las cirugas abiertas y en ninguno de los pacientes de NL, manejadas posteriormente por el departamento de urologa en conjunto con ciruga, realizando eventrorrafia ms colocacin de malla de polipropileno.

60.00% 55.00% 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
VU r) is na ol iq u st ic tro si si ce ef rit fro tia re rR n O IR C a l s s s

Discusin
En la mayora de los centros mdicos de Estados Unidos la ciruga laparoscpica se ha convertido en el procedimiento estndar de manejo para mltiples indicaciones de nefrectomas y claramente como eleccin para la extraccin de rgano (rin) de donante vivo3,4. Estudios previos han demostrado los beneficios de la ciruga laparoscpica en la nefrectoma cuando se compara con la tcnica abierta, las conclusiones han sido que ofrece una menor morbilidad, menor requerimiento de analgsicos, menor sangrado intraoperatorio, una tolerancia a la va oral ms temprano, menor estada hospitalaria y reanudacin a las actividades diarias ms rpido, con iguales resultados clnicos2-8,10. En nuestra serie de 143 pacientes, con indicacin de nefrectoma tratados ya sea con ciruga abierta o laparoscpica, el anlisis de los datos muestra resultados muy similares al reportado por pre-

%

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Laparoscpia

Figura 1. Laparoscpia vs Abierta.

Hubo 4 conversiones en los pacientes llevados a laparoscopia atribuibles a dificultades tcnicas: Una por salida de material purulento abundante, por un cuadro de pionefrosis diagnosticado intraoperatoriamente, otra por tumor renal de gran tamao y las otras dos por presencia de sndrome adherencial severo. El tiempo operatorio fue mayor en el

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ro p

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Abierta

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vios autores, concluyendo los beneficios de la ciruga laparoscpica en cualquiera de las indicaciones para nefrectoma: en patologa benigna, enfermedad poliqustica, extraccin de rgano de donante vivo y en carcinoma de clulas renales, en este ultim sin demostrarse alteracin en los resultados oncolgicos, ni en la tasa de sobrevida libre de cncer o sobrevida completa cuando se compara con la ciruga abierta, confirmado por varios autores con seguimientos variables Gill et al en 64 pacientes promedio de 13 meses10, Ono durante 5 aos5. Adems sin reportes de siembras en sitios de los puertos5,10,11. Pareciera ser que entonces la nica limitante de la tcnica laparoscpica fuese su alto costo pero esto esta mas bien relegado solo a su realizacin inicial, esta demostrado por Gill y Meraney que luego del entrenamiento y sobrepasar la curva de aprendizaje, se logran disminuir mucho ms los costos12. Adems en un pas como el nuestro los costos de los procedimientos no son equiparables a los de pases como los Estados unidos. Los resultados obtenidos en este estudio observacional son muy alentadores en cuanto a los beneficios que se obtienen con la nefrectoma laparoscpica comparados con los de la tcnica de ciruga abierta, con las limitantes que tienen las cohortes retrospectivas, principalmente porque no es controlada ni aleatorizada la seleccin de una u otra tcnica quirrgica, lo que repercute en el disbalance de los grupos, pero a su favor tiene que estos pacientes son del mundo real, y en la prctica cotidiana por lo menos en nuestro medio, hasta ahora, est representada de esta manera, reproduciendo los resultados clnicos de otras series. Estudios controlados mostrarn ms y en forma ms vlida los resultados observados en esta serie de pacientes.

malignas), demostr diferencias a favor de su realizacin como tcnica a elegir, cuando se compara con su contraparte la ciruga abierta, de manera consistente con la literatura mundial observamos mejores resultados clnicos en el grupo de pacientes sometidos a NL en cuanto a la proporcin de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menor nmero de complicaciones intra como post-operatorias. La NL es un procedimiento seguro y eficaz, que se est convirtiendo en el procedimiento de eleccin en nuestra institucin y su incremento en los ltimos 5 aos ha sido exponencial, tanto que se ha convertido en nuestra tcnica de eleccin a la hora de intervenir a un paciente.

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Conclusin
La experiencia en nefrectoma laparoscpica durante un periodo de 10 aos, llevada a cabo en una nica institucin, en cualquiera de sus indicaciones aqu anotadas (benignas y