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Hipertens Riesgo Vasc. 2012;xxx(xx):xxx-xxx

www.elsevier.es/hipertension

EDITORIAL

La deteccin de la hipotensin ortosttica

Detection of orthostatic hypotension
E. Vinyoles
Centro de Atencin Primaria La Mina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa na Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 6 de septiembre de 2012

...in some patients, and especially those in whom there was giddiness on assuming the erect posture, the immediate change (in blood pressure) may be much more pronounced, in one case amounting to (a fall of) 30 or 40 mm Hg. Thomas Lewis. The soldiers heart and the effort syndrome. London: Shaw & Sons; 1919. Nuestras actividades cotidianas requieren que permanezcamos muchas horas en pie, o deambulando, y cambiando a menudo de postura a lo largo del da. Con el paso del decbito a la bipedestacin, hasta 700 ml de sangre tienden a ocupar el sistema vascular esplcnico y de las extremidades inferiores. Disminuye el retorno venoso, hay un descenso transitorio del gasto cardaco, una estimulacin de barorreceptores y un aumento reejo del tono simptico y de las resistencias perifricas, con inhibicin parasimptica e incremento de la frecuencia cardaca. Todo ello mantiene o aumenta los valores de presin arterial, en condiciones normales. Este reejo siolgico se describi por primera vez a nales del siglo xix, cuando se empezaba a poder determinar la presin arterial con los primitivos esgmomanmetros de mercurio1 . Posteriormente, varios autores fueron pioneros en denir la presencia de hipotensin ortosttica (HO) en los soldados ms deshidratados y peor nutridos de la guerra de Secesin americana y en los de la Primera Guerra Mundial, y describieron la sintomatologa asociada. Actualmente, para el diagnstico de HO, es necesaria una anamnesis estructurada y varias determinaciones de presin

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arterial en decbito supino y en bipedestacin, siempre con el brazo apoyado, relajado, a la altura del corazn. Para ello, se precisa de algn soporte de brazo cuando el paciente est de pie. Por consenso desde 1996, la HO se dene como un descenso de la presin arterial sistlica media 20 mmHg o diastlica 10 mmHg, a los 3 min de bipedestacin tras el decbito2,3 . Lo ms habitual es que el paciente cumpla criterios de HO a costa del componente sistlico. Si la clnica es sugestiva de HO y no hay cada tensional en la bipedestacin, o en pacientes con deterioro motor, se puede realizar adems algn test de incorporacin pasiva a 60 -80 (tilt test o sit-up test, por ejemplo), pero que requieren de tiempo e infraestructuras no siempre disponibles en los pacientes ambulatorios (tabla 1). Desde el punto de vista prctico, la denicin actual de HO cuenta con 2 limitaciones. La primera, relativa a la cada tensional que suele ser ms pronunciada antes de los 3 min. Por lo tanto, es aconsejable evaluar la presin arterial en varios momentos a lo largo de la bipedestacin y no limitarse a la determinacin tensional acadmica, es decir, a los 3 min. La potencial disminucin de presin arterial a menudo es muy pronunciada en el instante inmediato a la incorporacin. En denitiva, es recomendable determinar la presin arterial inmediatamente despus de que el paciente se haya puesto de pie, e ir repitiendo las tomas tensionales al minuto y a los 3 min de bipedestacin. Algn estudio ha descrito tambin una HO tarda, ms all de los 3 min. Paralelamente, deberamos interrogar sobre la sintomatologa de HO, vinculada a hipoperfusin cerebral. En ocasiones, la HO es asintomtica o el paciente solo la maniesta si se le pregunta directamente, porque ya se ha adaptado a los sntomas que, en algunos casos, pueden

1889-1837/$ see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.09.002

Cmo citar este artculo: Vinyoles E. La deteccin de la hipotensin ortosttica. Hipertens Riesgo Vasc. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.09.002

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Tabla 2 Indicaciones de cribado de hipotensin ortosttica

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Tabla 1 Propuesta de medida y deteccin de la hipotensin ortosttica En pacientes ambulatorios (de primera eleccin): Reposo de 5 min en decbito, en condiciones basales Determinacin de 3 lecturas tensionales, con un tensimetro automtico validado. Realizar la media de las 2 ltimas Sin retirar el manguito, incorporacin del paciente por s mismo a bipedestacin y determinacin inmediata de la presin arterial, con el brazo a nivel del corazn (soporte, o sujecin por el observador) para prevenir una sobreestimacin de la presin arterial Como mnimo, repetir la determinacin tensional al minuto y a los 3 min de bipedestacin (opcional, hasta los 7 min) En pacientes con limitaciones a la deambulacin (sit-up test): Reposo de 5 min en decbito, en condiciones basales, en una cama elctrica elevable Determinacin de 3 lecturas tensionales, separadas un minuto. Realizar la media de las 2 ltimas Incorporacin pasiva del paciente de la posicin supina a sedestacin (60-80 ). El brazo debe estar a la altura del corazn, apoyado (almohada) Lecturas tensionales inmediatamente tras la sedestacin, al minuto y a los 3 min Advertencias: Para prevenir cadas, el observador debe permanecer al lado del paciente y nalizar prematuramente la exploracin si este presenta clnica relevante presincopal En casos dudosos, es recomendable repetirla en das y horas distintos, por la baja reproducibilidad de la exploracin

Pacientes con sintomatologa compatible (especialmente si hay antecedentes de cadas frecuentes, o de cuadros presincopales o sincopales) Hipertensos 65 a nos de edad Tratamiento con 3 frmacos antihipertensivos Antecedentes de diabetes mellitus de ms de 10 a nos de evolucin Antecedentes de enfermedad vascular asociada (cerebrovascular, coronaria, insuciencia cardaca, enfermedad renal crnica, arteriopata perifrica) Enfermedad crnica neurolgica concomitante (Parkinson, demencia, neuropatas), hematolgica (anemias), nefrolgica (dilisis), psiquitrica (depresin, psicosis) u oncolgica Pacientes que pasan muchas horas en cama (hospitalizados o no)

llevar a nos de evolucin. Por otra parte, debemos tener en cuenta que se trata de una exploracin con un bajo nivel de reproducibilidad, especialmente por la tarde, y puede requerir repetirla en das y horas distintos4 . Por ejemplo, en algunos pacientes, puede ser aconsejable explorar, adems, la HO en la primera hora despus de comer para valorar el efecto aditivo de la hipotensin posprandial. Otra limitacin de la denicin actual de HO est en considerar exclusivamente los valores absolutos de reduccin de presin arterial con el cambio postural. Algunos pacientes, con cifras ms bajas de presin arterial en decbito, no llegan a presentar cadas tensionales denitorias de HO (20/10 mmHg) y, sin embargo, el descenso tensional con el ortostatismo puede ser clnicamente relevante y representar un riesgo real de cadas. En estos casos, como siempre, es el juicio clnico el que debe prevalecer para abordar la situacin y para considerar el diagnstico HO, aunque no cumpla estrictamente los criterios consensuados. La HO es una situacin frecuente y, a menudo, infradetectada. En los hipertensos mayores de 65 a nos, la prevalencia de HO puede estar entre el 8 y el 14%5,6 y aumenta progresivamente con la edad hasta superar el 30% en los hipertensos mayores de 80 a nos, segn nuestra experiencia7 . La variabilidad de la prevalencia puede estar relacionada con los niveles basales de presin arterial de las poblaciones de estudio: a mayores cifras tensionales, mayor probabilidad

de cada tensional diagnstica, superior a 20/10 mmHg. En denitiva, la HO es ms prevalente en los grupos de hipertensos con potencial disfuncin autonmica y disminucin del barorreejo, por ejemplo, en diabticos de larga evolucin, en pacientes con insuciencia cardaca, con antecedente de ictus o en los ancianos. La deteccin de la HO es necesaria en estos grupos de riesgo, por su asociacin a morbimortalidad (inestabilidad, sncopes, fracturas, accidentes y deterioro de la calidad de vida), independientemente de si presentan sintomatologa, ya que los pacientes con HO asintomtica tambin presentan riesgo de complicaciones8 (tabla 2). Por otro lado, parece que la HO tambin es predictora de morbimortalidad cardiovascular, tras ajustar por otros factores de riesgo, en varios estudios prospectivos9,10 . En este sentido y, dado que en la mayora de los clsicos grandes ensayos clnicos en hipertensin se midi la presin arterial tambin en bipedestacin, sera interesante que se analizaran y publicaran los datos de morbimortalidad relacionados con la presencia de HO. Es decir, que se realizaran subanlisis que describieran el papel de la cada tensional y su potencial asociacin con la incidencia de eventos cardiovasculares, as como el impacto de los distintos tratamientos farmacolgicos antihipertensivos. En resumen, las evidencias indican que la HO es una enfermedad prevalente en el hipertenso y asociada a morbimortalidad. Por lo tanto, su evaluacin es recomendable en la mayora de los pacientes atendidos y debemos incorporarla rutinariamente a la prctica clnica. Por otra parte, la tcnica de medida de la presin arterial en bipedestacin es fundamental que cumpla con los estndares de calidad (el brazo relajado, en reposo, a la altura del corazn). Y por ltimo, queremos recordar la relevancia de un adecuado registro del diagnstico de HO en la historia clnica del paciente para prevenir complicaciones o tratamientos farmacolgicos poco adecuados.

Bibliografa
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Cmo citar este artculo: Vinyoles E. La deteccin de la hipotensin ortosttica. Hipertens Riesgo Vasc. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.09.002

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