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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hemorragias Digestivas

Autoria: Federao Brasileira de Gastroenterologia


Elaborao Final: 17 de abril de 2008 Participantes: Ferreira RPB, Eisig JN

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Pesquisa de artigos na base de dados MEDLINE, preferencialmente metaanalticos e de reviso sistemtica; captulos de livros-texto de referncia em gastroenterologia. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Estabelecer uma orientao prtica para o mdico frequentemente envolvido com casos de hemorragia digestiva, nas unidades de internao hospitalar e servios de urgncia. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A hemorragia digestiva aguda, evidenciada clinicamente pela exteriorizao de hematmese, melena ou enterorragia, uma causa frequente de hospitalizao de urgncia. As hemorragias que decorrem de leses proximais ao ligamento de Treitz so consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele, hemorragias digestivas baixas (HDB). Habitualmente, a HDA expressa-se por hematmese e/ou melena, enquanto a enterorragia a principal manifestao da HDB. No entanto, HDA de grande vulto pode produzir enterorragia, da mesma forma que leses baixas, do clon direito ou delgado terminal podem manifestar-se com melena. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA POR VARIZES ESOFAGIANAS

O rastreamento de varizes esfago-gstricas recomendado a todo paciente portador de cirrose heptica e visa ao diagnstico precoce da hipertenso portal, permitindo a adoo de medidas de profilaxia primria de hemorragia varicosa1(D). A hemorragia consequente ruptura de varizes esofagianas (VE) e/ou gstricas (VG) a principal complicao da hipertenso portal e cursa ainda com expressiva mortalidade. Todavia, nos ltimos anos, as taxas de mortalidade tm cado para algo em torno de 15% a 20%, graas ao uso precoce e combinado dos tratamentos endoscpico e farmacolgico e profilaxia antibitica2,3(C). O tratamento do sangramento agudo por varizes objetiva corrigir o choque hipovolmico, obter a hemostasia do stio sangrante, prevenir o ressangramento precoce e as complicaes associadas HDA. REPOSIO VOLMICA E MEDIDAS GERAIS A HDA por varizes esofagianas presumvel em um paciente admitido com histria de hepatopatia crnica ou com estigmas perifricos de insuficincia heptica, uma vez que essa etiologia identificada em 70% dos pacientes com hipertenso portal4(C). Habitualmente produz sria instabilidade hemodinmica, mas cessa espontaneamente em 40% a 50% dos casos5(A).

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Pacientes com suspeita de HDA varicosa devem ser transferidos para unidades de terapia intensiva para adequada monitorizao hemodinmica e adoo de medidas de suporte inicial, que incluem a manuteno de vias areas prvias, por vezes necessitando de intubao orotraqueal, especialmente em cirrticos com encefalopatia heptica concomitante, e a obteno de acesso venoso perifrico1(D). Os pacientes cirrticos apresentam um permanente estado de circulao hiperdinmica, com pronunciada vasodilatao esplncnica por ao de substncias vasoativas, notadamente o xido ntrico. O volume arterial efetivo baixo, motivo pelo qual estes pacientes tendem habitualmente hipotenso arterial6(D). A correo da hipovolemia deve ser muito criteriosa, uma vez que a distribuio do volume oferecido tende a ser direcionada preferencialmente para o territrio esplncnico, com elevao da presso portal, formao de ascite e pouco impacto sobre a presso arterial. Desta forma, a manuteno de nveis de hemoglobina em torno de 8 g/dl e da presso sistlica em torno de 90 mmHg so suficientes para manter uma boa perfuso tecidual, com menor risco de ressangramento pelas varizes, devendo-se considerar, contudo, a presena de comorbidades, o status hemodinmico, a idade do paciente e a persistncia do sangramento. A reposio de volume deve ser feita preferencialmente com papa de hemcias e o mnimo possvel de solues cristaloides, visto que ressuscitaes volmicas vigorosas podem precipitar novo sangramento, formao de ascite e extravasamento de lquidos para o espao extravascular1,7(D). Apesar da ausncia de estudos que comprovem benefcios, transfuso de plasma fresco congelado ou de concentrado de plaquetas pode ser utilizada em pacientes com significativa coagulopatia e/ou plaquetopenia1(D).

USO DE DROGAS VASOATIVAS A utilizao de drogas vasoativas que promovem vasoconstrio esplncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotdeo) est indicada de imediato, assim que se presuma ser a HDA secundria hipertenso portal1,7(D). Evidncias demonstram que o tratamento apenas farmacolgico apresenta resultados semelhantes ao tratamento endoscpico isolado (escleroterapia) no controle do sangramento varicoso, com menores taxas de complicaes 8 ( A ). A terlipressina, anlogo sinttico da vasopressina e nica droga que isoladamente demonstrou reduo de mortalidade na HDA varicosa quando comparada ao placebo, ministrada em bolus, na dose de 2 g, endovenosa, 4/4 h inicialmente, com reduo para 1 mg, endovenosa, 4/4 h aps o controle da hemorragia9(A). As demais drogas vasoativas demonstram benefcios quando associadas ao tratamento endoscpico: somatostatina, utilizada por via venosa na dose de 250 g em bolus, seguida de infuso contnua de 250 g por hora; e octreotdeo, anlogo sinttico da somatostatina, ministrado tambm por via venosa, na dose de 50 g em bolus, seguida de infuso contnua de 50 g por hora10(A). O tempo de manuteno da teraputica farmacolgica pode variar de 2 a 5 dias7(D). importante que a teraputica vasoativa seja combinada com uma interveno endoscpica precoce, reposio volmica criteriosa, preveno e tratamento de infeces. HEMOSTASIA ENDOSCPICA recomendvel passar uma sonda nasogstrica e efetuar lavagem com 1000 a 1500 ml de soro fisiolgico, com vistas a melhorar as

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condies de trabalho do endoscopista que ser acionado preferencialmente nas primeiras 12 horas aps a internao, assim que o paciente esteja estabilizado hemodinamicamente. A presena de sangue vermelho vivo no aspirado descrita como importante indicador prognstico de recorrncia ou persistncia da HDA11(D). Recomenda-se que a tcnica de hemostasia endoscpica utilizada seja a ligadura elstica, que detm melhores ndices de controle da HDA varicosa, com menores taxas de complicaes. Entretanto, a tcnica de escleroterapia pode ser empregada na vigncia do sangramento agudo, nas situaes em que a ligadura elstica demonstrar-se tecnicamente difcil7,12(D). Os melhores resultados da terapia endoscpica so obtidos quando h associao com o tratamento farmacolgico (terlipressina, somatostatina ou octreotdeo), que deve ser iniciado preferencialmente antes da endoscopia digestiva alta (EDA)1,7(D). Essa associao aumenta as taxas de controle inicial do sangramento e reduz o ressangramento precoce, sem impacto sobre mortalidade ou eventos adversos significativos10(A). Cerca de 10% a 20% dos pacientes, a despeito das medidas endoscpicas e/ou farmacolgicas institudas, podero no obter sucesso no controle do sangramento ou apresentar ressangramento dentro das primeiras 24 horas1(D). Nesses casos, uma segunda inter veno teraputica por via endoscpica dever ser tentada7(D). Persistindo o sangramento, est indicada a colocao do balo de Sengstaken-Blakemore, que, por seu alto risco de complicaes aspirao traqueal, migrao, necrose e perfurao esofagiana, com mortalidade de at 20% dever ser

mantido por, no mximo, 24 horas1(D), perodo em que dever ser providenciada a teraputica invasiva de resgate implante por hemodinmica de TIPS (derivao portossistmica intra-heptica transjugular) ou cirurgia13,14(B). Ambas so medidas salvadoras, eficazes na interrupo do sangramento, mas com alto ndice de mortalidade, sobretudo nos pacientes com pobre reserva heptica Child C. O ressangramento pelas varizes pode ocorrer em 30% a 40% dos pacientes, dentro das primeiras seis semanas 40% nos primeiros cinco dias. Aps seis semanas, o risco de ressangramento torna-se muito prximo daquele antes do episdio inicial. O ressangramento precoce um importante preditor de mortalidade por HDA varicosa e alguns fatores so determinantes na sua ocorrncia, como infeces bacterianas, sangramento ativo na endoscopia de emergncia, classificao de Child-Pugh, nveis de aspartato aminotransferase, presena de trombose de veia porta, insuficincia renal, carcinoma hepatocelular e gradiente de presso da veia heptica (medido por hemodinmica) > 20 mmHg admisso5(A)15(D). PREVENO DAS COMPLICAES Embora a ocorrncia de encefalopatia heptica possa ser precipitada por sangramentos digestivos, no h evidncia que justifique o uso profiltico da lactulose em pacientes cirrticos com HDA. Todavia, seu uso teraputico est indicado quando h sinais clnicos de encefalopatia heptica j admisso ou no decorrer da internao hospitalar5(A)15(D). Poder ser ministrada por via oral, em doses variveis que permitam 2 a 3 evacuaes ao dia. As lavagens colnicas por via retal - clisteres

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glicerinados de 500 a 1000 ml ao dia podero ser utilizadas nos casos de hemorragias vultosas, com encefalopatia manifesta, em que se pretenda uma exonerao colnica imediata. Nos pacientes com depresso acentuada do nvel de conscincia, recomendvel a intubao orotraqueal com vistas preveno de pneumonia aspirativa; nesses casos, a manuteno da sonda nasogstrica pode ser til para a oferta de medicamentos. Outros potenciais fatores precipitantes de encefalopatia heptica devem ser identificados e corrigidos, como desidratao, hipoxia, hipoglicemia, azotemia, anemia, medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e distrbios eletrolticos16(D). Infeces bacterianas so frequentemente documentadas em pacientes com HDA varicosa e a sua ocorrncia um importante fator prognstico de falha no controle do sangramento ou de ressangramento precoce15(D). A peritonite bacteriana espontnea (50%), as infeces de vias urinrias (25%) e de vias areas (25%) so prevalentes. O uso de antibiticos em pacientes cirrticos com HDA proporcionou reduo na incidncia de infeces bacterianas e nas taxas de ressangramento, com consequente reduo de mortalidade. Dessa forma, a antibioticoterapia profiltica (por sete dias) mandatria para todo paciente cirrtico com HDA varicosa e deve ser iniciada no momento da admisso hospitalar. O antibitico mais utilizado a norfloxacina (400 mg, via oral, 12/12h), mas a ciprofloxacina endovenosa pode ser usada quando a administrao oral no for possvel5(A)17(B)15(D). Em pacientes de alto risco, isto , Child B ou C, com ascite, choque hipovolmico, ictercia ou desnutrio, o uso de ceftriaxona endovenosa (1g/dia) j demonstra melhores resultados na profilaxia infecciosa, devendo ser considerada especialmente em

centros com elevada prevalncia de organismos resistentes s quinolonas18(A). A alimentao por via oral deve ser restituda o mais precocemente possvel 24 horas aps estabilizao do sangramento com restrio de protena animal para aqueles com encefalopatia heptica, at melhora clnica16(D). HDA
DE CAUSA NO VARICOSA

As HDA de etiologia no varicosa so causadas principalmente por lcera pptica gastroduodenal, leso aguda de mucosa gastroduodenal, lacerao aguda da transio esfago-gstrica (Mallory-Weiss), cncer gstrico e esofagites. Causas mais raras de HDA esto relacionadas a leses vasculares (angiodisplasias, fstula aorto-duodenal, leso de Dieulafoy), plipos, hemobilia, hemosucus pancreaticus19(D). Embora cerca de 80% das HDA no varicosas cessem espontaneamente, a abordagem diagnstica necessita ser dinmica e associada a cuidados teraputicos no sentido de preservar o equilbrio hemodinmico e a vida. A magnitude do sangramento nem sempre est relacionada etiologia, mas ligada principalmente idade do paciente, s comorbidades e ao uso prvio de medicamentos lesivos mucosa ou anticoagulantes19(D). REPOSIO VOLMICA A intensidade da ressuscitao deve ser proporcional gravidade do sangramento. Aps a obteno de dois acessos venosos calibrosos, a reposio rpida de volume com cristaloides (soluo fisiolgica 0,9%) deve objetivar a normalizao dos sinais vitais e dos parmetros

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Algoritmo 1 Conduta na HDA varicosa Suspeita de HDA varicosa

Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou octreotdeo)

Reposio volmica, ATB

Estabilizao hemodinmica

Endoscopia diagnstica e teraputica

Sucesso na hemostasia

Falha na hemostasia

Manuteno de drogas vasoativas (2 a 5 dias)

Segunda endoscopia

Estabilizao

Ressangramento

Sucesso

Falha

Balo

Profilaxia secundria eletiva (medicamentosa, endoscpica ou cirrgica)

TIPS ou cirurgia

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hemodinmicos do paciente. Aqueles com instabilidade hemodinmica devem ser preferencialmente monitorados em ambiente de terapia intensiva. A transfuso de concentrado de hemcias tem como objetivo a manuteno do hematcrito em torno de 30% em idosos, enquanto valores de 20% a 25% podem ser bem tolerados em indivduos jovens e saudveis, exceto em situaes de instabilidade hemodinmica ou sangramento persistente. Na vigncia de coagulopatias, pode-se utilizar plasma fresco congelado e/ou concentrado de plaquetas20(D). TERAPIA ANTISSECRETORA O emprego de inibidores de bomba protnica (IBP), em casos de HDA por lcera, reduz significativamente as taxas de ressangramento, a necessidade de interveno cirrgica ou de retratamento endoscpico, quando comparado a placebo ou bloqueadores H221(A). Alm disso, redues das taxas de mortalidade podem advir do uso de IBP em pacientes de alto risco (sangramento ativo ou vaso visvel no-sangrante EDA)21(A). As formulaes venosas de IBP podem ser ministradas em bolus ou por infuso prolongada e, na eventual falta dessas formulaes, a utilizao de doses dobradas de IBP (12/12 horas) por via oral apresenta bons resultados. Nos pacientes que, endoscopia, no apresentarem sangramento ativo, lceras com vaso visvel ou cogulo aderido (ou seja, baixo risco de ressangramento), o tratamento pode ser iniciado com IBP por via oral21(A). Sugere-se que o omeprazol endovenoso seja utilizado na dose de 80 mg, endovenosa, em bolus, seguido da infuso de 8 mg/h, por 72 horas, quando dever ser trocado para 20 mg por via oral (1x/

dia), por oito semanas. A suspenso da medicao aps esse perodo estar na dependncia da correo de fatores precipitantes, como H. pylori , anti-inflamatrios noesteroides (AINE) e cido acetilsaliclico (AAS)22(B)23(D). A utilizao de outras drogas, como somatostatina ou octreotdeo, pode ser benfica pelos efeitos produzidos na reduo do fluxo esplncnico, inibio da secreo cida e suposta ao citoprotetora gstrica24(A). No entanto, em decorrncia do alto custo e da menor disponibilidade, o uso dessas drogas fica reservado s raras ocasies em que a teraputica convencional tenha sido ineficaz. ENDOSCOPIA DIGESTIVA O exame endoscpico o mtodo mais sensvel e especfico no diagnstico da HDA (acurcia de 92% a 95%) e deve ser realizado preferencialmente nas primeiras 24 horas de internao, j com o paciente hemodinamicamente estvel. conveniente que se faa previamente a lavagem gstrica com 1000 a 1500 ml de soluo fisiolgica 0,9%, a fim de aumentar a acurcia do exame 25 ( D ). Os objetivos do exame endoscpico so: reconhecer o ponto de sangramento, proceder hemostasia, quando indicada, e reconhecer estigmas que predigam ressangramento iminente. No caso das lceras ppticas, os seguintes achados so relevantes para estimar o risco de ressangramento: sangramento ativo em jato 55% a 90% de recorrncia; sangramento tipo porejamento 30%; vaso visvel 43%; cogulo aderido 22%. A ausncia destes estigmas identifica um subgrupo de pacientes em que no h indicao de hemostasia endoscpica11(D). Em pacientes com sangramento ativo ou vaso

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visvel no sangrante, a teraputica endoscpica efetiva e reduz os riscos de ressangramento11(D). As lceras com cogulo aderido na base devem ser irrigadas, na tentativa de remoo do cogulo e tratamento adequado da leso subjacente11(D). A teraputica endoscpica depende do tipo de leso. Os mtodos mais utilizados so a injeo de substncias esclerosantes com o intuito de provocar uma reao inflamatria e a subsequente hemostasia, trmico com o uso de eletrocoagulao ou de termocoagulao (heater probe), mecnico atravs de hemoclip, laser atravs de argnio ou Nd:YAG ou uma combinao dos mtodos. Dados da literatura demonstram que a teraputica endoscpica combinada das lceras gastroduodenais sangrantes reduz os ndices de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade, quando comparada injeo de adrenalina isoladamente26,27(A), mas com resultados semelhantes ao uso isolado da teraputica trmica ou mecnica28(A). Portanto, recomenda-se, nas lceras gastroduodenais com alto-risco de ressangramento, que a injeo de adrenalina seja combinada a outra tcnica de hemostasia endoscpica, sendo preferida por muitos autores a injeo de adrenalina seguida de termocoagulao com heater probe. Complicaes do Tratamento e dos Procedimentos Diagnsticos Complicaes podem surgir antes, durante ou depois da endoscopia de urgncia. Antes do exame podem ocorrer: aspirao (especialmente em pacientes sedados, agitados, encefalopatas); hipoventilao (relacionada sedao excessiva) e hipotenso (reposio volmica inadequada, sedao com narcticos).

Durante e aps o exame, sobretudo quando h necessidade de teraputica, pode haver agravamento do sangramento ou perfurao gastroduodenal, motivo pelo qual devem ser prdeterminados limites para cada tcnica a ser utilizada a utilizao de mais de 30 ml de adrenalina 1/10.000, ou mais de 2 ml de lcool absoluto, ou aplicaes repetidas das sondas trmicas, carreiam srios riscos de complicao29(B). SANGRAMENTO REFRATRIO Nos casos em que no se obtm a hemostasia com as medidas clnicas, e aps duas tentativas frustradas de teraputica endoscpica, recorrese angiografia teraputica (injeo de s u b s t n c i a s v a s o c o n s t r i t o r a s o u embolizao) 20 ( D ) ou ao tratamento cirrgico de emergncia30(C). A cirurgia tambm est indicada quando ocorre perfurao gastroduodenal consequente teraputica endoscpica. So situaes extremas e de alto risco. HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA20(D)

O espectro clnico de apresentao da HDB amplo, variando desde episdios recorrentes e pouco expressivos de hematoquezia at hemorragias macias e choque hemodinmico. Na maior parte das vezes, o sangramento autolimitado. A abordagem inicial dos casos graves direcionada para garantir a estabilidade hemodinmica, dentro dos mesmos princpios do tratamento da HDA. A definio do stio de sangramento e o tratamento especfico so objetivos consequentes. A etiologia da HDB varivel segundo a faixa etria. Na criana, o divertculo de Meckel a

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causa mais comum de sangramento, ao passo que, no adulto, a doena diverticular dos clons, as angiodisplasias e as doenas proctolgicas, sobretudo hemorroidrias, so mais relevantes. So tambm causas de HDB as neoplasias, as colites isqumicas e infecciosas, alm das doenas inflamatrias intestinais. AINE podem produzir leses de delgado e clon, com consequente HDB31(D). Fstulas aorto-entricas, vasculites, intussussepo e enteropatia associada hipertenso portal podem tambm causar HDB19(D). DOENAS PROCTOLGICAS Os sangramentos originrios de doena hemorroidria so muito comuns, raramente vultosos e apresentam-se com caractersticas que permitem sua suspeio sangue rutilante, habitualmente de pequeno volume, no misturado s fezes, que goteja e tinge o vaso ou o papel higinico 20,32( D ). Nestes casos, a realizao de uma retossigmoidoscopia pode ser suficiente para afirmar a fonte do sangramento e providenciar o tratamento local20(D). DOENAS DO CLON Se nenhuma doena orificial sangrante for estabelecida, a realizao de uma colonoscopia recomendvel para avaliao de possveis doenas do clon e leo terminal32,33(D). A doena diverticular, apesar de predominar no clon esquerdo, tem a maioria dos sangramentos oriundos de divertculos situados no clon direito. A hemorragia sbita, volumosa, habitualmente autolimitada, mas profusa em algumas ocasies. As angiodisplasias ocorrem, sobretudo, em

indivduos com mais de 65 anos de idade e predominam no ceco e clon ascendente proximal. A hemorragia nesses casos tende a ser recorrente, pouco volumosa, mas em at 15% dos casos pode ser macia20(D). Quando detectadas pelo exame colonoscpico so passveis de tratamento local termocoagulao ou injeo de esclerosantes34(D). A colonoscopia, com o acrscimo do estudo histolgico, tambm permite diagnosticar leses neoplsicas (plipos e tumores), doenas inflamatrias intestinais (Crohn e retocolite ulcerativa), colites infecciosas ou amebianas e as colites isqumicas20,32(D), cada qual merecedora de seu tratamento especfico. DOENAS DO INTESTINO DELGADO As hemorragias consequentes s leses do intestino delgado, fora do raio de ao dos exames endoscpicos, so de difcil diagnstico e responsveis pela maioria dos casos de hemorragia de origem obscura. Predominam as leses vasculares angiodisplsicas, seguidas das neoplasias. Nestes casos, a realizao de arteriografia mesentrica, exames cintilogrficos ou endoscopia intraoperatria podem ser necessrios para esclarecimento diagnstico20(D). A utilizao de tratamento hormonal combinaes de estrognio e progestognio proposta para os casos de angiodisplasias mltiplas35(C). Outra opo, a talidomida, detentora de potente ao inibidora da angiognese, tem demonstrado resultados promissores na profilaxia de sangramentos enteroclicos relacionados angiodisplasias mltiplas e pode ser usada (100-300 mg ao dia, por via oral) em casos refratrios, com contraindicaes ou sem resposta a outras terapias36(D).

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CONDUTA NAS HEMORRAGIAS MACIAS Nesses casos, as medidas de reposio volmica, correo da anemia e restaurao do equilbrio hemodinmico so prioritrias. O exame colonoscpico de urgncia nem sempre consegue detectar o ponto de sangramento, o que pode impossibilitar a hemostasia32,33(D). A experincia com o uso vasoconstritores esplncnicos somatostatina ou octreotdeo limitada 37 ( C ), mas seu uso pode ser recomendado quando a hemorragia persiste e a perspectiva de tratamento cirrgico iminente. A realizao de uma angiografia

mesentrica seletiva pode detectar o ponto sangrante e permitir a embolizao ou a injeo local de vasoconstritores38(C). A cirurgia de urgncia deve ser proposta quando no se consegue cessar o sangramento, notadamente nos casos em que persiste a instabilidade hemodinmica e h necessidade de mais de quatro unidades de hemotransfuso nas primeiras 24 horas, ou de mais de 10 unidades no total20,33,34(D). A laparotomia exploradora de emergncia, quando complementada por endoscopia intraoperatria, pode orientar resseces mais precisas e menos mutilantes39(C).

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