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7. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA (FIGS. 28-30)

Todos los patrones electrocardiogrficos observados en pacientes con crecimiento auricular y con bloqueo de la conduccin auricular estn agrupados bajo el trmino: alteraciones del auriculograma. Es conveniente tener presente los siguientes hechos:1 a) La onda P normal (Figs. 16, 28A y 29A) se explica primero por la activacin de la aurcula derecha y despus por la de la aurcula izquierda, con un periodo intermedio durante el cual ambas aurculas estn despolarizadas juntas.13, 14 b) Las aurculas se dilatan ms que hipertrofian. c) La morfologa clsica de la onda P en el crecimiento auricular derecho es un aumento del voltaje sin aumento en la duracin de sta (Figs. 28B y 29B y C). d) La morfologa clsica del crecimiento auricular izquierdo es secundaria al retraso de conduccin interauricular ms que a la dilatacin auricular (Figs. 28C y 29D).15 e) El voltaje de la onda P est influido por factores extracardiacos que pueden aumentarlo (hipoxia, simpaticotona, etc.) o disminuirlo (enfisema, fibrosis auricular, etc.). f) En el bloqueo interauricular ocurre un trastorno en la conduccin del estmulo entre la aurcula derecha y la izquierda. Si bien habitualmente se asocia con el crecimiento auricular izquierdo, tambin puede existir como hallazgo aislado en casos de pericarditis, cardiopata isqumica, etc. El bloqueo puede ser parcial o completo.

7.1. Crecimiento auricular derecho (Figs. 28B, 29B y C)

El crecimiento auricular derecho (CAD) est especialmente presente en pacientes con cardiopatas congnitas y enfermedad valvular que afectan el lado derecho del corazn y en el cor pulmonale.
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Figura 28. Imagen superior: Representacin esquemtica de la despolarizacin auricular en: A) onda P normal, B) crecimiento auricular derecho (CAD), y C) crecimiento auricular izquierdo (CAI). Imagen inferior: tres ejemplos de estas ondas P.

Criterios diagnsticos Los criterios diagnsticos de CAD se basan en: 1) Alteraciones del complejo QRS: 1) morfologa qr (qR) en V1 en ausencia de infarto (especificidad = 100% segn algunos autores); 2) voltaje del complejo QRS <4 mm en V1 y voltaje del complejo QRS en V2/V1 >5 (criterio muy especfico; ES = 90%), 2) Alteraciones de la onda P (P >2,5 mm en II y/o 1,5 mm en V1). Estos criterios tienen baja sensibilidad, pero en cambio son ms especficos.

7.2. Crecimiento auricular izquierdo (Figs. 28C y 29D)

El crecimiento auricular izquierdo se observa en pacientes con enfermedad valvular mitral y artica, cardiopata isqumica, hipertensin y en algunas miocardiopatas.
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Fig. 29. Morfologa de la onda P: (A) normal; (B y C) crecimiento auricular derecho: (B) P pulmonar, eje de P a la derecha; (C) P congnita, eje de P algo izquierdo; (D) crecimiento auricular izquierdo (P mitral); y (E) crecimiento biauricular (CBA).

Criterios diagnsticos Los criterios diagnsticos del CAI son los siguientes: 1) Onda P con una duracin >0,12 s, que se observa especialmente en las derivaciones I o II, generalmente bimodal, pero con altura normal. 2) Onda P bifsica en V1, con negatividad final evidente de al menos 0,04 s de duracin porque la segunda parte del asa se dirige hacia atrs, debido al crecimiento auricular izquierdo (ver Fig. 29D-PH). Estos dos criterios tienen una buena especificidad (cercana al 90%) (pocos casos falsos positivos), pero una discreta sensibilidad (menor del 60%) (ms casos falsos negativos). 3) La morfologa de la onda P en II, III y VF con una onda P >0,12 s es muy especfica y presenta un alto VPP de crecimiento auricular izquierdo16, 17 (100% en valvulopatas y miocardiopatas), si bien la sensibilidad, as como el valor predictivo para negativos, es bajo (Tabla 2).
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Figura 30. Imagen superior: Ejemplo de la activacin auricular y caractersticas del asa de P en el plano frontal y morfologa de la onda P en VF en condiciones normales (A), y en caso de un bloqueo interauricular parcial (B) y completo con activacin retrgrada a la aurcula izquierda (C). Imagen inferior de la izquierda: Derivaciones I, II y III en un bloqueo interauricular completo con activacin retrgrada de la aurcula izquierda, con direccin de los vectores de activacin de la primera y segunda parte de la onda P y cuatro ondas P consecutivas con morfologa en VF, en un paciente con bloqueo interauricular completo. Imagen inferior de la derecha: Registros esofgico e intracavitario que demuestran la secuencia de la activacin en este tipo de bloqueo interauricular (aurcula derecha alta (ADA)-aurcula derecha baja (ADB)-derivacin esofgica alta con morfologa + (EA) (primero negativa porque se ve la cola del vector 1 de C y despus positiva porque se enfrenta con la cabeza del vector 2 de C).

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7.3. Crecimiento biauricular (Fig. 29E)

Criterios diagnsticos Los criterios diagnsticos para el crecimiento biauricular incluyen los criterios del crecimiento auricular derecho e izquierdo. 1) Onda P en II ms alta (>2,5 mm) y ms ancha (>0,12 s) de lo normal. En ciertas ocasiones puede haber una onda P positiva picuda en V1-V2. 2) Criterios de crecimiento auricular izquierdo con un P desviado a la derecha y/o criterios de crecimiento auricular derecho basado en las alteraciones del complejo QRS.

7.4. Bloqueo interauricular *

7.4.1. Bloqueo parcial
En un bloqueo interauricular* parcial, el estmulo llega a la aurcula izquierda a travs de la va normal, pero con cierta demora. Criterios diagnsticos Onda P con una duracin >0,12 s en el plano frontal. La duracin de la onda P y, en consecuencia, la morfologa bimodal de la onda P que se observa en la derivacin II, como la derivacin que muestra los cambios ms tpicos en el bloqueo interauricular parcial aislado, es similar a la onda P del crecimiento auricular izquierdo. En realidad, como ya hemos comentado, el retardo en la conduccin interauricular, ms que la dilatacin de la aurcula izquierda, explica generalmente la morfologa del crecimiento auricular izquierdo. Sin embargo, la morfologa de la onda P en el PH, especialmente en V1, suele ser diferente. En el caso de un bloqueo interauricular aislado (por ejemplo pericarditis), la segunda parte del asa no se dirige tanto hacia atrs, porque no hay CAI y, en consecuencia, la morfologa de la onda P en V1 es positiva o presenta slo una pequea parte negativa.
*El concepto de bloqueo significa que, en una cierta parte del corazn (unin sinoauricular, aurculas, unin auriculoventricular o ventrculos), el estmulo encuentra dificultades ms o menos significativas para su conduccin. Si la conduccin es lenta, pero el estmulo pasa a travs del rea con conduccin lenta, se denomina bloqueo de primer grado o bloqueo parcial; cuando el estmulo se bloquea completamente, se denomina bloqueo de tercer grado o bloqueo completo; y cuando el estmulo en ocasiones pasa y en otras no, se denomina bloqueo de segundo grado.

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7.4.2 Bloqueo interauricular completo con activacin retrgrada de la aurcula izquierda (Fig. 30)
En el bloqueo interauricular completo, el estmulo no llega a la aurcula izquierda por medio de la va normal, sino por activacin retrgrada de la aurcula izquierda.16-18 Criterios diagnsticos Onda P con una duracin >0,12 s y en II, III y VF. Es frecuente observar una onda P en V1 a V3-4. Este tipo de bloqueo se acompaa frecuentemente de arritmias supraventriculares, en particular flter auricular atpico.17, 18

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