RELAJACIN DEL PISO DE LA PELVIS

PISO PLVICO El piso plvico est conformado por un grupo de msculos que forman una hamaca, la cual se fija a ambos lados de la pelvis, adelante en el pubis y atrs en la columna. Esta estructura tiene tres orificios a travs del cual pasan la uretra-vejiga, intestino-recto y tero-vagina como se ve en la ilustracin.

FUNCIN DEL PISO PLVICO

Ofrece soporte a los rganos plvicos y abdominales especialmente cuando est de pie o en pujo. Soportar el peso del bebe cuando est embarazada. Permite el control de la continencia es decir que la vejiga se mantenga cerrada y evita fugas de orina cuando tose o estornuda Permite tener los intestinos dentro del abdomen. Ayuda mejorar la sensibilidad y satisfaccin sexual para usted y su pareja durante el acto. Los msculos del piso plvico juegan un rol importante en nuestra estabilizacin plvico-espinal.

RELAJACIN DEL PISO PLVICO Uno de los motivos de consulta frecuente en ginecologa, es el tener la sensacin de la prdida involuntaria de la orina con los mnimos esfuerzos, o tener sensacin de que algo ocupa espacio y arrastra hacia afuera de la vagina; estos dos eventos hacen parte de lo que se conoce como relajacin del piso plvico donde, adems, de lo expuesto, existen otros hallazgos clnicos y otros sntomas o dolencias adicionales descritas por las pacientes.

CONDICIONANTES La causa ms frecuente de esta relajacin, es la prdida de fuerza en los msculos de la pelvis femenina que sostienen los diferentes rganos como la vejiga, el recto, el tero y el fondo de la vagina, conllevando a una prdida total de la anatoma normal y el funcionamiento adecuado de estos rganos. Los factores predisponentes o condicionantes que llevan a esta relajacin son: El parto: porque provoca lesiones msculo-aponeurticas y neurolgicas perineales durante el periodo expulsivo. Adems los esfuerzos realizados actan directamente sobre la musculatura del suelo plvico. El embarazo debido tanto al peso del tero como el efecto relajador de las hormonas pueden debilitar el suelo plvico. La obesidad El aumento de presin dentro del abdomen, como ocurre en aquellas pacientes que tienen masas en la pelvis o que son grandes fumadoras. La menopausia es otro factor a tener en cuenta, porque los tejidos al dejar de recibir la accin hormonal adecuada hacen que el colgeno (sustancia clave en la calidad del musculo) desaparezca o disminuya la calidad, ya que el colgeno est enlazado directamente con una accin hormonal adecuada, esto provoca prdida de tono y flacidez de los msculos perineales. El envejecimiento natural e inactividad debilitan tambin los msculos del piso plvico. Estreimiento crnico Tos crnica en mujeres fumadoras Profesiones de riesgo (deportistas, cantantes, msicos de instrumentos de viento,..). As como cirugas de piso plvico etc.

PONDERACION CLNICA ANAMNESIS La paciente al acudir a la consulta manifiesta: Dificultades para orinar Aumento en la frecuencia de la eliminacin urinaria Dolor en la pelvis Dolor durante las relaciones sexuales Dificultad para la evacuacin intestinal Prdida involuntaria de la orina

HALLAZGOS CLNICOS Ulceraciones del cuello del tero por estar fuera de su sitio adecuado. Una exploracin visual en donde se observa el estado de la piel, la coloracin, el dimetro de apertura vaginal (en las mujeres), la distancia ano-vulvar y la existencia de cicatrices. Una exploracin en la que se valora el tono de la musculatura perineal, la movilidad del coxis, la parte anterior y posterior de la vagina y la uretra. Una valoracin muscular basada en un testing perineal, la valoracin de la esttica de la pelvis y tests especficos para identificar el tipo y grado de incontinencia urinaria. Una valoracin de la esttica de los rganos de la pelvis para apreciar la existencia de algn tipo de prolapso de los rganos plvicos y cuantificar su estadio de evolucin. Despus se realizan los tests especficos a fin de evidenciar el tipo y grado de incontinencia urinaria Y finalmente una valoracin neurolgica donde se evala las afecciones perifricas parciales a travs de reflejos y sensibilidad cutnea. La valoracin funcional se fundamenta en una evaluacin de la esttica lumboabdominopelviana y diafragmtica donde se valora los tonos de la cincha abdominal (oblicuos y transversos), presencia de distasis abdominal, la existencia de hiperlordosis, el estado del psoas ilaco y el del diafragma.

EL PARTO Ms de la mitad de las mujeres que sufren de incontinencia urinaria tuvieron un embarazo. Un estudio report que el riesgo de trastornos de piso plvico se incrementa con el nmero de embarazos. Estos trastornos afectan a 12.8% de las pacientes que nunca tuvieron hijos, a 18.4% con un embarazo, a 24.6% con dos embarazos y 32.4% con tres o ms embarazos. En mayora de los casos

estos sntomas desaparecen naturalmente. Sin embargo 1 de 5 mujeres que al ao continuaron presentando incontinencia urinaria, persistieron y empeoraron con los aos. Este es uno de los momentos ms importantes en la vida de una mujer para prevenir y/o tratar problemas futuros cmo la incontinencia urinaria, la cada de las vsceras de la cavidad plvica (vejiga, tero, recto), el dolor durante las relaciones sexuales, etc. Todas las mujeres, independientemente del tipo de parto que hayan tenido, se exponen a un sobreesfuerzo durante el embarazo y el parto y daan estructuras plvicas, abdominales, perineales, etc. por lo que deberan someterse a una valoracin funcional alrededor de las 10 semanas tras el parto. Es el momento de identificar posibles problemas futuros, o de tratar los que ya puedan existir, ya que es cuando mayor eficacia tienen las terapias y ms fcilmente pueden prevenirse o resolverse los problemas. Muchas mujeres realizando pequeos tratamientos de recuperacin y reeducacin se pueden evitar grandes problemas en el futuro y tratamientos ms complejos, de mayor riesgo y mayores posibilidades de efectos secundarios a la vez que ahorran un gasto importante a la sanidad de cada pas. Otras necesitarn tratamientos completos, pero debido a la celeridad con la que se ataja el problema, si se realiza esta valoracin, con muchas posibilidades de xito. Un porcentaje elevado de las mismas no necesitar nada pero es importante confirmar esta situacin ya que en muchas ocasiones no aparecen sntomas que hagan sospechar a la mujer que pueden existir problemas presentes o futuros y sin embargo pueden comprobarse tras la valoracin. Prevencin y aspectos teraputicos del embarazo, parto y postparto El traumatismo obsttrico consecuencia del parto es uno de los principales factores de riesgo que predisponen a una mujer a padecer disfuncin del suelo plvico (incontinencia urinaria y/o ano rectal). De este modo entendiendo que el parto es un factor de riesgo epidemiolgico conocido, el embarazo y el postparto deben de ser objeto de intervencin para abordar la prevencin de estos trastornos.

TRATAMIENTO Ms que tratar el problema se debe intervenir a travs de una prevencin. En el preparto la gestante debe tener: Informacin terica acerca de la anatoma del suelo plvico, informacin sobre el embarazo y parto, hospitalizacin, hbitos alimenticios, lactancia, pareja, entre otros.

Preparacin prctica: Ejercicios respiratorios Entrenamiento de las contracciones con la respiracin Preparacin perineal Liberacin de la pelvis Ejercicios circulatorios Ejercicios de tonificacin Estiramientos Tcnicas de relajacin

En la recuperacin postparto partiendo de un diagnstico bien definido, debe informar a la paciente sobre la anatoma del suelo plvico, la problemtica y las tcnicas que se emplean tales como : Ejercicios del suelo plvico Biofeedback Electroestimulacin Ejercicios corporales globales, flexibilizantes de la columna lumbar, estiramientos dirigidos al tren inferior y regin lumbosacra, ejercicios respiratorios Tcnicas de relajacin. El tratamiento estar enfocado hacia las secuelas que se hayan presentado tras el parto (traccin perineal, episiotoma o desgarros) como cicatrices, hematomas vaginales, incontinencias, disfuncin sexual. UROLOGA En este campo se trata la patologa de la miccin: Incontinencia urinaria Definida como prdida involuntaria de orina a travs de la uretra objetivamente demostrada y que causa problemas higinicos y sociales. De esfuerzo: Se presenta durante el incremento de la presin abdominal (con esfuerzo fsico, la tos, los estornudos) en ausencia de contraccin del msculo detrusor. Puede ser producida por fallo en el cierre uretral, por la prdida de soporte anatmico de la uretra y de la unin uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc. No est asociada a deseo miccional ni se nota sensacin previa de escape. De urgencia o vejiga inestable: Se caracteriza por ir acompaada de deseo intenso y sbito de orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de orinar y no puede

evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del msculo detrusor por defectos neurolgicos o inestabilidad vesical. Mixta: Combina urgencia y la emisin de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o rer. Por rebosamiento: Asociada a una sobredistensin de la vejiga cuando la presin intravesical excede a la presin uretral mxima debido a una elevacin de la primera asociada a sobredistensin vesical con o sin actividad del detrusor. Se manifiesta en forma de goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza y breve y est asociada a una retencin de orina continua. Se da en ausencia de deseo miccional. Neurgena: Toda alteracin de la dinmica miccional cuyo origen est en el sistema nervioso (excluyendo las causas psicgenas) que puede dividirse en tres niveles: Cerebral, medular (alta o baja), de los nervios perifricos y mixta. La primera de ellas se manifiesta como incontinencia urinaria de urgencia con fuerte deseo miccional y se presenta en AVC, Parkinson, esclerosis mltiple, etc. La segunda se puede clasificar bien en lesin alta o suprasacra produciendo una descoordinacin entre la vejiga y la uretra o bien, en lesin baja o sacra donde la vejiga y la uretra quedan desconectadas del sistema nervioso.

Las tcnicas ms empleadas para el tratamiento de la incontinencia son: Testing perineal Valoracin de la movilidad y posicin del coxis Ejercicios de Kegel Gimnasia abdomino-pelviana Biofeedback Electroterapia Tcnicas de bloqueo perineal y automatizacin de stas Calendario miccional Bolas chinas Medidas higinico dietticas Tratamiento farmacolgico (bajo prescripcin mdica)

Reeducacin post-ciruga El tratamiento se fundamenta en: Toma de conciencia de la musculatura Disminuir los esfuerzos intra-abdominales Refuerzo muscular del msculo elevador del ano y del esfnter uretral Aprendizaje del cierre anticipado

EJERCICIOS PARA FORTALECER EL PISO PLVICO Los ejercicios de piso plvico se llaman Ejercicios de Kegel, en honor de su descubridor, el Dr. Arnold Kegel. Cualquier mujer puede hacer estos ejercicios.

Ejercicio 1: Contraiga y levante sus msculos de ano y vagina como si fuera a evitar que salga algn gas u orina al mismo tiempo. Tratar de apretar lo ms fuerte que se pueda y contar hasta 8 y luego se relaja. Repita el ejercicio y hgalo 8 a 12 veces continuo, 3 veces al da.

Ejercicio 2: Cuando ya aprendi a realizar los ejercicios arriba mencionados, tose o realiza una risa fuerte y contraiga un segundo antes los msculos en forma intencional. Haga este ejercicio 10 veces continuo 3 veces al da.

Lo ms nuevo: Biofeedback y Electroestimulacin A muchas mujeres se les dificulta realizar estos ejercicios principalmente al principio, ya que es difcil confirmar si el msculo que se est ejercitando es el adecuado. Por lo tanto los resultados logrados pueden no ser satisfactorios y por falta de motivacin las pacientes dejan de realizarlos. Actualmente existen equipos sofisticados con los cuales en forma objetiva se puede rehabilitar el piso plvico. El mtodo consiste en colocar un dispositivo (perinemetro) en la vagina para ayudar a contraer y ensear a contraer los msculos correctos. Las pacientes pueden ver los logros obtenidos en el monitor, lo cual crea una motivacin extra para realizarlo.