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LESES CERVICAIS NO-CARIOSAS: ETIOLOGIA E OPES DE TRATAMENTO RESTAURADOR NON-CARIOUS CERVICAL LESIONS: ORIGIN AND TREATMENT OPTIONS

Lara Portela Batista Barbosaa Raimundo Rosendo Prado Juniorb Regina Ferraz Mendesc

Resumo O objetivo desse trabalho foi fazer uma reviso da literatura sobre a origem e algumas opes de tratamento restaurador das leses cervicais no-cariosas, apresentando casos clnicos ilustrativos. Tais leses so descritas como apresentando etiologia multifatorial, sendo as causas mais comuns eroso, abraso e abfrao. O tratamento consiste na eliminao dos fatores causais e, quando indicado, no procedimento restaurador direto do tecido dental perdido, utilizando, preferencialmente, materiais adesivos. Descritores: Abraso dentria. Eroso dentaria. Abfrao. Leso cervical.

Abstract The aim of this study was to make a literature review about the aetiology and the restorative options to non-carious cervical lesions, and to present clinical cases to illustrate such options. Such injuries are described as of multifactorial etiology. Erosion, abrasion and abfraction are their main causes. The treatment involves controling the causal factors and, quite often, restoring loss dental tissue by using preferably adhesive techniques and materials. Descriptors: Tooth abrasion. Tooth erosion. Abfration. Non-carious cervical lesions.

Introduo No faz muito, as leses cariosas destacavam-se como as maiores responsveis pela sintomatologia dolorosa dos pacientes, e conseqente pela busca da assistncia profissional do dentista. Hoje, a reduo da incidncia de crie ntida, porm nota-se crescimento contnuo na ocorrncia de leses cervicais no-cariosas8. Tais leses so caracterizadas pela perda de tecido dental duro na regio prxima juno cemento-esmalte que, ao promoverem a exposio de dentina, podem desenvolver sensibilidade dentinria1. As leses cervicais apresentam grande variedade de forma e podem ocorrer nas superfcies vestibular, lingual e/ou proximal de adultos e idosos, embora possam se manifestar em todos os grupos etarios10. Quanto mais velha a populao, maior a prevalncia de indivduos
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que apresentam essas leses e maior o nmero de leses profundas neles encontradas2. O conhecimento da etiologia dessas leses importante para prevenir o desenvolvimento de novas leses, interromper a progresso de leses j existentes, e determinar o tratamento apropriado. Os fatores etiolgicos mais comumente citados que podem levar ao desenvolvimento de leses cervicais so eroso, abraso e abfrao10. Normalmente, fatores de risco de natureza diversas esto presentes, atuando com intensidade, durao e freqncia variveis, de forma isolada ou em associao entre si, o que caracteriza a condio como de natureza multifatorial1. Quanto ao tratamento, a primeira medida teraputica a ser adotada consiste na remoo dos fatores causais e, posteriormente

Especialista em Dentstica Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista. Professor Doutor da Disciplina de Dentstica Restauradora da Universidade Federal do Piau. c Professora Doutora da Disciplina de Dentstica Restauradora, da Universidade Federal do Piau.

Revista Dentstica on line ano 8, nmero 18, janeiro / maro, 2009. ISSN 1518-4889 - http://www.ufsm.br/dentisticaonline

na anlise individual de aspectos como a profundidade da leso e a presena de sintomatologia dolorosa para determinar a necessidade ou no de procedimento restaurador. Diante da necessidade de tratamento restaurador, diversos materiais esto disponveis no mercado, cada um com suas vantagens e desvantagens. Proposio O presente trabalho prope-se a realizar uma reviso da literatura sobre a etiologia das leses cervicais no-cariosas, bem como apresentar opes de tratamentos restauradores que podem ser utilizados na resoluo dos quadros desses tipos de leses, comparando suas vantagens e desvantagens. Reviso da Literatura Eroso dental definida como a perda de estrutura dental por meio de um processo qumico de ataque cido, sem o envolvimento de bactrias. conhecida tambm como perimlise, na qual as leses assumem o formato de pires12. Os cidos responsveis pela eroso no so produtos da microbiota intrabucal, mas provenientes de fontes extrnsecas (dietrias e ocupacionais) ou intrnsecas2. Fatores extrnsecos ocupacionais incluem cidos trazidos pelo ambiente de trabalho - cidos industriais ou gua de piscina clorada, por exemplo. Comidas e bebidas cidas, como sucos de frutas ou refrigerantes, e medicamentos administrados oralmente como tnicos de ferro, tabletes de vitamina C mastigveis e reposio de cido clordrico para pacientes que sofrem de acloridria gstrica tambm podem causar eroso dental extrnseca. Nesses casos, as leses usualmente envolvem boa parte da coroa clnica do dente, principalmente a superfcie vestibular, com esmalte apresentando-se opaco e algumas vezes com colorao alterada. Fatores intrnsecos relacionados ao desenvolvimento de leses erosivas nos dentes incluem vmitos freqentes devido a problemas gastrointestinais, gravidez ou alcoolismo, bem como vmitos autoinduzidos praticados por pessoas que sofrem de anorexia nervosa e bulimia. Outros problemas gastrointestinais incluem refluxo gastroesofgico e lcera duodenal, e tambm

tm sido associados eroso dental; alm de problemas na produo de saliva - xerostomia, por exemplo. Nesses casos, as leses apresentam padro diferente, com perda de estrutura principalmente na superfcie lingual e incisal dos dentes10. Abraso a perda de substncia por um processo mecnico repetitivo que envolve objetos ou substncias, podendo ser difusa ou localizada. A abraso ocorre quando uma superfcie spera e dura desliza ao longo de uma superfcie mais mole, cortando-a ou sulcando-a na forma de uma srie de ranhuras8. Muitos fatores esto envolvidos, entre eles: tcnica, fora aplicada e freqncia de escovao; rigidez das cerdas da escova dental; abrasividade do dentifrcio usado; uso abusivo do palito e/ou escova interdental e local onde iniciada a escovao. Hbitos de interpor objetos duros entre os dentes lpis, objetos metlicos, onicofagia - podem levar ao graus diversos de abraso dental14 . A rea da leso cervical se mostra quase sempre em forma de V, tendo aspecto lisa e brilhante, livre de placa e sem descolorao. Reconhece-se que os processos de eroso e abraso provavelmente agem juntos em diferentes graus e em perodos de tempo diferentes15. O termo abfrao usado para descrever uma forma especial de defeito em forma de cunha na regio cervical de um dente. Essas leses podem ser observadas geralmente em um nico dente ou em dentes no adjacentes e tem etiologia associada foras oclusais aplicadas em sentido no axial, levando flexo do dente e gerando esforos excntricos de trao. De acordo com a teoria da flexo do dente, foras parafuncionais em reas em que ocorrem interferncias - principalmente em lateralidade podem expor um ou mais dentes a fortes esforos tensionais, compressivos ou de cisalhamento. Essas foras se concentram na juno cemento-esmalte, onde provocam microfraturas no esmalte, atravs das quais molculas de saliva e gua penetrariam, tornando a regio suscetvel ao efeito solubilizador de cidos e efeito abrasivo da escovao. Acredita-se que, com o tempo, as microfraturas se propagam perpendicularmente ao longo eixo dos dentes sob presso at o

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esmalte e a dentina serem quebrados. Os defeitos resultantes em forma de cunha tm bordas afiadas2,16. Freitas et al. encontraram prevalncia de 52% de leses de abfrao ao avaliar 25 pacientes portadores de hbitos de bruxismo6. Conhecer o quanto cada agente etiolgico est contribuindo em uma determinada etapa no processo da leso instalada fundamental para tratar e prevenir futuras leses. Falhas na deteco desses fatores pode resultar em perda continuada da estrutura dental, sensibilidade dental, enfraquecimento do dente, necessidade de tratamento endodntico, ou perda do dente e a ocorrncia de novas leses em outros dentes. Evidncias clnicas sugerem que a restaurao de leses cervicais no-cariosas pode ser necessria para prevenir sua ampliao. As principais indicaes para o tratamento dessas leses so sensibilidade e deficincia esttica. Outras situaes que justificariam a restaurao dessas leses seriam: quando o dente est sob risco de exposio pulpar, a possibilidade de comprometer o planejamento de prtese parcial removvel ou fixa devido localizao da leso, quando a integridade estrutural do dente est ameaada, para deter ou retardar o desenvolvimento da leso e para melhorar a sade gengival por facilitar o controle de placa. Existem vrias possibilidades para a restaurao de leses cervicais, cada uma com suas vantagens e desvantagens15. Discusso Na etiologia das leses cervicais no cariosas fatores de natureza mecnica (caractersticas oclusais, trauma extrnseco, hbitos parafuncionais), qumica no-bacteriana ou a associao dos dois podem estar envolvidos8, 15. Aps o diagnstico e a tomada de deciso de restaurar determinada leso cervical no-cariosa, torna-se necessrio e fundamental definir o tipo de material restaurador a ser empregado. Para a seleo, deve-se considerar o potencial do material reproduzir e manter a cor e textura de superfcie em longo prazo, alm da resistncia ao desgaste, e tambm, o mdulo de

elasticidade do material devem ser considerados2. Na literatura, os testes de microinfiltrao marginal in vitro, apontam elevada penetrao de corante, especialmente na margem localizada em dentina/cemento, pois o cemento, devido sua complexa estrutura, ainda substrato onde os procedimentos adesivos conhecidos do resultados aqum do ideal. Outro agravante o alto fator de configurao (fator C) destes tipos de cavidades, que propicia um imenso desafio ao a integridade marginal da restaurao, a qual sofre com a contrao de polimerizao do material restaurador3,11. A resina composta uma excelente opo de material para restaurao de leses cervicais no-cariosas9,13. Elas se apresentam em uma grande variedade de cores e translucidez o que torna possvel conseguir uma aparncia esttica natural a restaurao. Alm disso, a resina composta pode ser escolhida pelo preparo conservador que requer e, portanto a conservao da estrutura dental que permite e pela sua facilidade de insero. Recomenda-se o uso de uma resina composta de baixo mdulo de elasticidade, uma vez que grande parte da energia mastigatria absorvida pela restaurao. As resinas de micropartculas apresentam mdulo de elasticidade menor que as hbridas e, portanto, tendem a flexionar com o dente sob presso ao invs de desprender dele (Caso clnico I - Figuras 1 a 5).

Figura 1. Leso no cariosa multifatorial

Figura 2. Risco de exposio pulpar cavidade profunda

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mecnica estrutura dental e liberao de flor, que pode ser especialmente benfico em pacientes com alto risco crie7,10,17.

Figura 3. Condicionamento cido dos tecidos duros

Figura 6. Leso a ser restaurada com Vitremer

Figura 4. Restaurao com resina composta

Figura 7. Insero do material usando matriz pr-fabricada

Figura 5. Aspecto final

No raro, os pacientes se queixam de sensibilidade ps-operatria, a qual pode estar relacionada profundidade da leso, presena de tbulos dentinrios expostos ao meio bucal ou contrao de polimerizao caracterstica dos materiais resinosos, o que determinam a movimentao de fluidos nos tbulos dentinrios, presso sobre as terminaes nervosas prximas aos odontoblastos5,12 O ionmero de vidro, ionmero de vidro modificado por resina e compmero tambm podem ser empregados (Caso clnico II -Figuras 6 a 8), porm no so usados to freqentemente quanto as resinas compostas porque sua insero mais difcil, possuem menor resistncia ao desgaste, resistncia compresso e tenso mais baixas e propriedades pticas inferiores, quando comparados resina composta. Por outro lado, esses materiais possuem adeso qumica e

Figura 8. Aspecto final

No caso clnico 2 foi utilizado o cimento de vidro Vitremer (3M), o qual foi inserido na cavidade com auxlio de seringa Centrix e contornado com matriz plstica pr-fabricada TDV, a qual permite a transmisso da luz do aparelho de fotopolimerizao atravs de sua extremidade. A colagem homgena tambm uma boa opo de tratamento, desde que se tenha disponvel um banco de dentes extrados e se consiga uma boa adaptao do fragmento (Caso clnico III - Figuras 9 a 15).

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Figura 9. Vista vestibular

Figura 13. Colagem concluda - vista vestibular

Figura 14. Colagem concluda vista oclusal Figura 10. Vista oclusal

Figura 15. Prtese em posio

Figura 11. Condicionamento cido do fragmento

Figura 12. Preparo para colagem

A grande vantagem dessa tcnica, desde que corretamente executada, a possibilidade de se obter melhor esttica, uma vez que a colagem permite a devoluo da textura superficial, sendo que o esmalte do fragmento apresentar a longo prazo, lisura e brilho semelhantes aos do esmalte do remanescente coronal bem como a devoluo de valores de resistncia semelhantes do dente natural. A colagem de fragmento pode ser especialmente indicada para aqueles dentes que serviro de apoio a uma prtese parcial removvel4. Nestas situaes, a colocao de um grampo diretamente sobre o material restaurador resultaria em rpido desgaste, o que no

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ocorrer, se apoiado sobre estrutura de esmalte (Figura 15). importante ressaltar mais uma vez que a deciso de restaurar uma leso cervical nocariosa deve ser precedida da identificao e controle dos seus fatores etiolgicos. Caso contrrio, o tratamento restaurador ter grande chance de fracassar a curto prazo.

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Concluses De acordo com a literatura pertinente consultada, pode-se concluir que a sobrecarga oclusal, a ao mecnica dos abrasivos dentais, a ao qumica dos cidos ou a combinao desses fatores pode ocasionar a perda irreversvel de estrutura dental na regio cervical dos dentes. Para o tratamento das leses cervicais nocariosas, indispensvel identificao e remoo do fator causal antes da restaurao da(s) rea(s) acometida. A restaurao pode ser realizada utilizando-se tcnicas e materiais restauradores vrios, os quais so selecionados de acordo com requisitos mecnicos e/ou estticos do caso em particular. Referncias Bibliogrficas
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