Paediatr Croat.

2012; 56 (Supl 1): 121-127

Pregled Review

LIJEENJE ANAFILAKSIJE U DJECE

MARIJA RADONI*

Anafilaksija je teka po ivot opasna, generalizirana reakcija preosjetljivosti i predstavlja rastui problem u grupi hitnih stanja u pedijatriji. Adrenalin primijenjen intra-muskularno prvi je lijek kojeg treba dati u lijeenju anafilaksije, bilo u bolnici ili izvan nje, i to odmah nakon to se anafilaksija prepozna. Nema apsolutne kontraindikacije za primjenu adrenalina u djece. Nadoknada volumena, bronhodilatatori u inhalaciji, antihistaminici i kortikosteroidi dodatna su terapija uz adrenalin. Procjena alergijskog statusa je obavezna u sve djece s anafilaksijom kako bi se identificirali i izbjegli alergeni i sprijeila ponovna pojava anafilaksije. Apsolutne indikacije za propisivanje samoinjektora adrenalina su prethodne kardiorespiratorne reakcije, naporom izazvana anafilaksija, idiopatska anafilaksija i trajna astma uz alergiju na hranu, dok su relativne indikacije reakcija na malu koliinu hrane, alergija na hranu u adolescenata i udaljenost kue od zdravstvene ustanove. Potrebna je uspostava partnerstva izmeu profesionalaca-lijenika, kolskog osoblja i udruga oboljelih.
Deskriptori: ANAFILAKSIJA, ADRENALIN, ALERGEN

UVOD

Anafilaksija je teka, po ivot opasna, generalizirana ili sistemna reakcija preosjetljivosti. Svjetska zdravstvena organizacija preporuuje da se naziv alergijska anafilaksija upotrebljava za imunoloku reakciju koja ukljuuje IgE, IgG ili imune komplekse (1). U IgE posredovanoj alergijskoj anafilaksiji otputaju se medijatori iz mastocitnih i bazofilnih stanica. Anafilaktika reakcija moe nastupiti i bez posredovanja imunosnog mehanizma, a tada se naziva nealergijskom anafilaksijom (raniji nazivi: anafilaktoidna reakcija ili pseudoalergijska anafilaksija). Nealergijsku anafilaksiju, koja je relativno rijetka u djece, pokree mehanizam izravne degranulacije mastocita odreenim tvarima. Kliniki se ova dva vida anafilaksije ne mogu sa sigurnou razlikovati. Nelijeena anafilaksija moe
*Djeji odjel OB Dubrovnik Adresa za dopisivanje: Mr. sc. Marija Radoni, dr. med. Djeji odjel OB Dubrovnik 20000 Dubrovnik, Dr. Roka Mietia 2 E mail: marijarado@bolnica-du

napredovati do anafilaktikog oka stoga je potrebno rano prepoznati simptome anafilaksije i na vrijeme zapoeti lijeenje.
EPIDEMIOLOGIJA

KLINIKA SLIKA ANAFILAKSIJE

Prema Europskim statistikama incidencija anafilaksije u odraslih je 30 na 100.000/godinu (2). Obzirom na oskudne podatke, ne samo za nau zemlju nego i za druge zemlje u svijetu, prema nekim studijama smatra se da je incidencija u pedijatrijskoj populaciji slina onoj u odraslih, a u drugim studijama navode da je incidencija 0,19/100.000 (3). Statistiki podaci o etiologiji anafilaksije slau se u procjeni da se u oko treine sluajeva ne moe utvrditi etioloki pokreta (idiopatska anafilaksija), dok je meu poznatim pokretaima hrana najei uzrok, zatim slijede lijekovi, ubodi opnokrilaca i lateks (4). Teka anafilaksija ima smrtni ishod u 0,65-2%. Smrtni ishod u dobi 2-33 godine gotovo je uvijek praen tekim bronhospazmom (96%) (5).

Kliniki anafilaksija je teki generalizirani ili sistemski sindrom koji ukljuuje respiracijske i/ili kardiovaskularne simptome i/ili znakove kao to je stridor, sviranje u grudima ili hipotenzija. IgE posredovana anafilaktika reakcija nastupa unutar nekoliko sekundi, minuta ili najvie 2 sata od dodira s uzronim alergenom. Alergeni iz hrane izazivaju simptome najee unutar 30 minuta, a parenteralno dani lijekovi i ubodi insekta i bre. U djece su najei prisutni koni znaci anafilaksije (svrbe aka, dlanova, stopala, glave), iako se ona moe dogoditi i u odsutnosti ovih znakova. Znakovi koji zabrinjavaju su: bronhospazam, laringealni stridor, disfonija, afonija ili respiracijski distres, te serozno curenje nosa, svrbe oiju i nosa. Jaki grevi u trbuhu udrueni sa estokim povraanjem i/ili proljevom mogu nagovijestiti teku anafilaktinu reakciju. Teina simptoma i znakova u anafilaktikoj reakciji prikazana je u Tablici 1.

121

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

Tablica 1. Simptomi i znaci u alergijskoj reakciji Table 1 Simptoms and signs in allergic reaction Simptomi/Symptoms Osjeaj peenja u ustima/Burning sensation in mouth Svrbe usana, usta i grla/Itching of lips, mouth, throat Osjeaj topline/Feeling of warmth Munina/Nausea Bol u trbuhu/Abdominal pain Kaalj, zvidanje u prsima/Coughing, wheezing Proljev/Loose bowel motions Znojenje/Sweating Iritabilnost/Irritability Oteano disanje/Difficulty breathing Kolaps/Collapse Povraanje/Vomiting Nekontrolirana defekacija/Uncontrolled defecation Znaci/Signs Koprivnjaa, urtikarija/Urticarial rash Angioedem/Angio-oedema Konjunktivitis/Conjunctivitis

koja imaju recidivirajue anafilaksije popraene bolom u trbuhu, te u djece s ranije dijagnosticiranom astmom (7). Nain primjene adrenalina Intramuskularna primjena adrenalina. Adrenalin se daje intramuskularno (najbolje u anterolateralno podruje femura), zbog brze bioraspoloivosti, postizanja maksimalne koncentracije unutar 10 minuta i duljeg djelovanja u odnosu na adrenalin dat intravenski. Doza tvornikog pripravka adrenalina 1:1000 (1 mg/ml) je 0,01 ml/kg tjelesne teine (10 g/kg tjelesne teine); maksimalna pojedinana doza je 0,5 mg. Npr. ako dijete ima 20 kg doza adrenalina za i.m. primjenu je 0,2 ml. Ova doza moe se ponavljati svakih 5-10 minuta do stabilizacije stanja bolesnika. Pri tome je vano pratiti rad srca, i kod izrazitih palpitacija i tahikardije smanjiti dozu ili produiti razmak izmeu doza (7). Intravenska primjena adrenalina. Intravenska primjena adrenalina preporuuje se samo u tekim anafilaktikim reakcijama, koje su refrakterne na intramuskularnu primjenu ili u kardiovaskularnom kolapsu. Intravenski adrenalin se daje u razrjeenju 1:10.000, tako da se uz 1 ml tvornikog pripravka doda 9 ml fizioloke otopine. Doza tako razrijeenog pripravka iznosi 0,1 ml/kg. Npr. ako dijete ima 20 kg doza adrenalina za i.v. primjenu je 2 ml. Intravenska primjena ograniena je za jedinice intenzivnog lijeenja III. stupnja s mogunostima invazivnog monitoringa kardiovaskularne, dine i bubrene funkcije, strojnog prodisavanja i osiguranim pristupom u centralnu venu i perifernu venu (adrenalin se primjenjuje putem periferne vene): 0,1 g/kg/min. Ispitivanja su pokazala da su vee doze manje uinkovite (7). Inhalacijska primjena adrenalina. Inhalacijska primjena adrenalina moe biti alternativni nain primjene ovog lijeka u anafilaksiji. Doza za inhaliranje izraunava se mnoenjem parenteralne doze sa 10. Npr., ako dijete treba primiti adrenalin 1:1000, 0,3 ml (0,3 mg) i.m., tada je doza za inhaliranje 3 ml adrenalina 1:1000 (3 mg). Ta se koliina dopuni fiziolokom otopinom do 5-10 ml, ulije u komoricu elektrinog inhalatora i putem

Blagi/Mild

Umjereni (Blagi +)/Moderate (Mild +)

Bronhospazam/Bronchospasm Tahikardija/Tachycardia Bljedilo/Pallor Teki bronhospazam/Severe bronchospasm Laringealni edem/Laryngeal oedema ok/Shock Respiratorni zastoj/Respiratory arrest Srani zastoj/Cardiac arrest

maske koja pokriva nos i usta stavi djetetu da inhalira. Pri tome je dobro pratiti kardiorespiracijsku funkciju pulsnim oksimetrom i mjerenjem arterijskog tlaka. Ako se stanje tijekom inhaliranja popravi, nije neophodno djetetu dati punu proraunatu dozu; ona se moe dati do kraja i ponavljati kao i kod parenteralnog davanja (7). Adrenalin se moe dati intraosealno ukoliko se ne moe nai venski put, a ako je dijete intubirano i endotrahealno. Istraivanja o sublingvalnoj terapiji su u tijeku ali je utvreno da je uinak sporiji od i.m. primjene. Nadoknada volumena. Kod svake anafilaksije potrebna je intravenska primjena kristaloidnih otopina, a kod tekih epizoda anafilaksije, popraenih padom krvnog tlaka, vano je kontinuirano nadoknaivati volumen. Primjenjuju se kristaloidne otopine ili koloidni ekspanderi u dozi od 10-20 ml/kg, kroz 10-20 min pratei kliniki odgovor (7). Inhalacija 2-agonista. Inhalacija 2agonista preko komorice ili nebulizatora upotrebljava se kao adjuvantna terapija, kada uz anafilaksiju postoji i bronhospazam. 2-agonisti djeluju vazodilatacijski tako da pad tlaka nastupa jo prije bronhodilatacijskog uinka i oito, u sluaju anafilaksije s hipotenzijom valja biti vrlo oprezan s davanjem salbutamola. Valja procijeniti teinu anafilaksije i relativnu opasnost od bronhospazma, odnosno, ako je on prisutan, njegove povezanosti sa rijetkim, ali realnim smrtnim ishodom. U ovom kontekstu inhalacijska primjena adrenalina moe biti uinkovitija od salbutamola. Salbutamol se daje u dozi od 0,15 mg/kg po inhalaciji (ili jednostavnije, djeci do 5 god. 2,5 mg, a starijoj od 5 god. 5 mg salbutamola u inhalaciji) (7). Oksigenacija. Kisik s visokim protokom neophodan je u bolesnika s anafilaksijom koji imaju respiracijske simptome ili hipotenziju (7). H1 antagonisti. H1-antagonisti bi se trebali dati to prije, ako je dijete bilo izloeno alergenu ili je razvilo klinike simptome ili znakove alergijske reakcije, bez obzira to nema dovoljno pouzdanih znakova o efikasnosti antihistaminika u anafilaksiji. Naravno, ne smiju se

Teki (Umjereni+)/Severe (Moderate +)

Osobitost anafilaksije u djece jest da hipotenzija i ok nisu karakteristini za ranu manifestaciju anafilaktikog oka, ali to ne iskljuuje opasnost naknadnog nastanka oka. Kanjenje u primjeni adrenalina poveava incidenciju bifazine reakcije. Neki pacijenti mogu takoer imati i perzistentnu anafilaksiju koja traje nekoliko sati (7). Poseban entitet je anafilaksija u tjelesnom naporu (EIA - Exercise-Induced Anaphylaxis). To je sindrom karakteriziran urtikarijom, opstrukcijom gornjih dinih putova i vaskularnim kolapsom a uglavnom se javlja u adolescenata, ponekad udrueno s hranom (Food Dependent EIA) (6).
KLINIKI KRITERIJI ZA DIJAGNOZU ANAFILAKSIJE

zija, bez obzira na podatak o eventualnoj izloenosti alergenu. Dvojna kombinacija slijedeih simptoma: urtikarija sa ili bez angioedema, bronhoopstrukcija, hipotenzija, gastrointestinalni simptomi ako je bolesnik bio izloen nekom vjerojatnom alergenu. Hipotenzija ako je bolesnik bio izloen poznatom alergenu. Kriteriji hipotenzije u djece zasnivaju se na sistolikom tlaku. Formula po kojoj moemo izraunati sistoliki tlak za odreenu dob je: RR = 80 mmHg + (2 godine) (8). Vrijednosti sistolikog tlaka za pojedinu dob navedene su u Tablici 2.
LIJEENJE ANAFILAKSIJE

uvjetima s ciljem prevencije ponovne anafilaktike reakcije i pravovremenog prepoznavanja i lijeenja anafilaksije. Lijeenje akutne epizode anafilaksije Brzo prepoznavanje simptoma i znakova anafilaksije i rana primjena adrenalina kljuni su za ishod bolesti. Prodromalni simptomi kao crvenilo lica, svrbe, otok lica, urtikarija, bol u trbuhu, proljev, sviranje u prsima i stridor mogu prethoditi oku ili mogu biti jedine manifestacije anafilaksije. Prisustvo ovih znakova potvruje anafilaksiju kao uzrok oka u djece. Potrebno je odmah prekinuti dodir s alergenom. Adrenalin (epinefrin). Adrenalin je prvi i najvaniji lijek u anafilaktikoj reakciji. Ima jednakomjerno izraene - i -adrenergike uinke. Njegovi a-adrenergiki uinci su: poveanje perifernog vaskularnog otpora, krvnog tlaka i koronarne arterijske perfuzije, smanjenje angioedema i urtikarije; 1-uinci su poveanje kontrakcije i frekvencije srca, a b2-adrenergiki uinak posreduje bronhodilataciju i inhibira otputanje upalnih medijatora (9). Indikacija za primjenu adrenalina. Adrenalin se primjenjuje ukoliko je u anafilaktiku reakciju involviran respiracijski i/ili kardiorespiracijski sustav. Za ostale znakove i simptome adrenalin nije indiciran. Meutim, indicira se u djece

dati prije adrenalina. Antihistaminici su kompetitivni antagonisti histamina na H1-receptoru, smanjuju tonus glatke muskulature, imaju vazokonstrikcijski, sedacijski i antipruritiki uinak, kao i lokalni anestetiki uinak. Idealni antihistaminik trebao bi biti primijenjen parenteralno, brzo i dugo djelovati. U praksi se intravenski daju difenhidramin ili klorfeniramin. U Hrvatskoj je registriran samo peroralni oblik lijeka difenhidramina u tabletama od 25 mg. Od parenteralnih antihistaminika u Hrvatskoj je registriran jedino kloropiramin u ampulama od 20 mg/2 ml, zastarjeli antihistaminik prve generacije. Uz mnoge nuspojave (sedacija, vrtoglavica, probavne smetnje, dizurija, suhoa usta, zamagljen vid, miina slabost, tinitus, hipotenzija, glavobolja) mogua je i paradoksalna stimulacija sredinjeg ivanog sustava, posebice kod djece, to se oituje nervozom, tahikardijom, tremorom i konvulzijama. Kao parenteralni pripravak kloropiramin nije predvien za djecu, iako se u preporuci proizvoaa moe dati do 1 ampule polagano i.v. osim u novoroenadi. Preostaje davati antihistaminike na usta (7). U Tablici 3 navedeni su antihistaminici za primjenu na usta registrirani u Hrvatskoj. Kortikosteroidi. Kortikosteroidi nisu lijekovi prvog izbora u lijeenju anafilaksije, jer ne djeluju dovoljno brzo. Parenteralno dati kortikosteroidi djelotvorni su najranije u roku od 1 sat, a vrak djelotvornosti postiu u roku od 2-4 sata. Peroralno dati kortikosteroidi imaju sporiji nastup djelovanja, odnosno nakon oko 2 sata, iako i oni postiu vrak djelovanja u roku od 4 sata. Oni stabiliziraju membranu mastocita i inhibiraju otputanje medijatora anafilaksije iz mastocita, blokiraju uinak leukotriena i kemotaktikih imbenika i smanjuju propusnost kapilara. Efikasni su u redukciji kasne faze alergijskog odgovora. Kortikosteroide treba dati na kraju hitne intervencije, kako bi se ublaili ili sprijeili eventualni kasniji anafilaktiki simptomi. Moe se dati metilprednizolon-sukcinat 1-2 mg/kg i.v., ili hidrokortizon-sukcinat u poetnoj dozi 4 mg/kg i.v. a daljnja doza od 2-4 mg/kg moe se ponoviti nakon 4-6 sati (7).

Anafilaksiju je vano to ranije dijagnosticirati na temelju slijedeih klinikih kriterija (7): Akutni poetak mukokutanih znakova + bronhoopstrukcija i/ili hipotenTablica 2. Vrijednosti sistolikog tlaka po dobi Table 2 Systolic blood pressure by age Dob (godine)/Age (years) <1 2-5 5-12 >12

Lijeenje anafilaksije ukljuuje lijeenje akutne epizode anafilaksije kao i primjenu ostalih mjera u vanbolnikim

Sistoliki tlak (mmHg)/Systolic blood pressure (mmHg) 70-90 80-100 90-100 100-120

122

123

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

Tablica 3. Antihistaminici za peroralnu uporabu registrirani u RH Table 3 Antihistamins for peroral use registered in Croatia Lijek/Medication cetirizin levocetirizin loratadin desloratadin 1,25 mg (sirup) 1 mjesec/month-1godina/ year dimetindenmaleat 1ml/20 kapi-drops/1mg 3-10 (kapi/drops)3 0,15-0,50 mg, 3 5 mg (sirup/syrup) 1,25 mg (sirup/syrup) 1-3 godine/years 10-15 (kapi/drops)3 0,50-0,75 mg, 3 12 mjeseci/months 2-5 godina/years 5 mg (or. susp.) 6-11 godina/years 10 mg (tbl.) 5 mg (drag.) 10 mg (sirup-syrup/tbl.) 2,5 mg (sirup/syrup) 3-12 godine/years 15-20 (kapi/drops)3 0,75-1 mg, 3 12 godina/years 10 mg (tbl.) 5 mg (drag.) 10 mg (tbl.) 5 mg (tbl.) 12 godine/years 20-40 kapi/drops, 3 1-2 mg, 3

tenzivnog lijeenja. Otpust iz bolnice: djeci s anafilaksijom (vidi indikacije za primjenu samoinjektora adrenalina) potrebno je dati recept za nabavku samoinjektora adrenalina sa detaljnim pisanim uputama kako ga primijeniti, preporuku za nastavak terapije prednisolonom (1-2 mg/kg) i antihistaminicima jo 72 sata nakon otpusta, i otpusno pismo za nadlenog lijenika s preporukom za alergoloku obradu i izradu osobnog plana lijeenja (8). Pristup djetetu s anafilaksijom u vanbolnikim uvjetima Veina anafilaktikih reakcija dogaa se izvan medicinskih ustanova. Djeca i njihovi roditelji kao i oni koji o njima skrbe trebaju znati kako prevenirati mogue nove reakcije, a kada se ove dogode trebaju ih moi na vrijeme prepoznati i lijeiti. Izbjegavanje alergena kao mjera prevencije Osnovni princip u prevenciji je izbjegavanje hrane ukljuujui mogunost krinih reakcija, kontaminaciju i indirektnu izloenost alergenu (6). Posebne informacije odnose se na anafilaksiju kod uboda insekata gdje se savjetuje imunoterapija (9). Kada se javi anafilaksija tijekom provoenja imunoterapije s imunoterapijom se prestaje (10). Kod preosjetljivosti na lateks oprez je potreban kod odlaska na operaciju i kod zubara a vano je prepoznati krine reakcije lateksa i hrane (banane, avokado, kivi i kesten). Za lijekove koji su izazvali anafiksiju mogua je desenzitacija ali zbog privremenih rezultata s vremenom ju treba ponavljati. U naporom izazvanoj anafilaksiji tamo gdje je odreena grupa namirnica prepoznata kao uzrok anafilaksije navedene namirnice ne preporua se jesti 6 sata prije oekivanog napora i ne jesti namirnice s krinim reakcijama (ra ili jeam) u osoba s anafilaksijom izazvanom naporom ovisno o penici. Kada se ne zna koje su namirnice tono odgovorne za anafilaksiju savjetuje se ne jesti prije napora 2-4 sata (11). Djecu i roditelje vano je upozoriti i na nepredvidljive reakcije tijekom medicinskih postupaka. 125

Daljnje lijeenje. Anafilaksija esto recidivira nakon prvog napada, tako da 10-20% djece treba drugu dozu adrenalina unutar 1-2 sata od prvog tretmana, a u 20% djece anafilaksija se u punom opsegu javiti nakon 4-24 sata. Ako postoje znaci opstrukcije gornjih i/ili donjih dinih putova ili hipotenzija nuna je hospitalizacija. Pristup djetetu s anafilaksijom/ anafilaktikim okom u djece u hitnoj slubi Anafilaksija moe biti po ivot ugroavajue stanje zbog mogueg nastanka opstrukcije dinog puta radi edema larinksa, oteanog disanja radi iznenadnog nastanka teke bronhoopstrukcije i/ili razvoja oka zbog akutne vazodilatacije i gubitka tekuine iz intravaskularnog prostora kao posljedica poveane kapilarne permeabilnosti (8). Anafilaktiki ok mora se lijeiti brzo i sustavno. Poetni pristup lijeenja bolesniku u oku neovisan je o etiologiji oka i utemeljen je na osnovnom patofiziolokom poremeaju u oku, a to je nedovoljna opskrba tkiva kisikom zbog zatajenja cirkulacije (7). Dva su osnovna elementa poetnog pristupa: prohodnost dinih putova uz uspostavu dobre ventilacije i oksigenacije, i uspostava dobrih hemodinamskih uvjeta uz agresivnu nadoknadu tekuine. Temelj hitnog lijeenja bolesnika u anafilaktikom oku podrazumijeva uobiajeni pristup lijeenja ivotno ugroenog bolesnika: dini putovi - A (airway), disanje - B (breathing), cirkulacija - C (circulation) uz primjenu adrenalina (Slika1) (8). 124

Dini put (A) procjena i terapija Brza procjena prohodnosti dinog puta provodi se postavljanjem lica iznad lica bolesnika: gledanjem podizanja prsnog koa, sluanjem izdahnutog zraka i osjeanjem izdahnutog zraka. Ako dijete die i uje se stridor on upuuje na edem larinksa i djelominu opstrukciju gornjih dinih putova. Zovi hitno za pomo anesteziologa ili tim osposobljen za intubaciju ili uspostavu dinog puta kirurkim putem. Daj adrenalin 0,01 ml/kg i.m. Daj adrenalin u inhalaciji 5 ml 1:1000, ili racemiki adrenalin 0,25 ml ili 0,5 ml i ponovi inhalaciju svako 10 min ako je potrebno. Daj hidrokortizon 4 mg/kg i.v. poetna doza, zatim 2-4 mg/kg svakih 6 sati. Ako nema znakova disanja otvaranje dinog puta postie se zabacivanjem glave, podizanjem brade i donje vilice. Ako postoji potpuna opstrukcija gornjeg dinog puta potrebna je endotrahejska intubacija ili postavljanje laringealne maske ili kirurkim putom otvaranje dinog puta. Disanje (B) procjena i terapija Procijeni snagu (uvlaenje, frekvenciju disanja, stenjanje, upotrebu pomone muskulature, irenje nosnih krila),

efikasnost (auskultacijski ujno disanje, irenje prsnog koa/trbune ekskurzije) i efekt disanja (puls, boju koe, stanje svijesti). Ako dijete die ali postoji zvidanje u grudima to upuuje na opstrukciju donjih dinih putova. Daj adrenalin i.m. 0,01 ml/kg 1:1000. Daj salbutamol u inhalaciji 2,5 mg za dob < od 5 god. i 5 mg za dob > od 5 god. (oprez od razvoja hipotenzije). Daj hidrokortizon 4 mg/kg i.v. poetna doza, zatim 2-4 mg/kg svakih 6 sati. Razmotri aminofilin, 5 mg/kg u polaganoj intravenskoj injekciji (tijekom najmanje 15 min). Ako dijete ne die, treba ga prodisavati. Prodisavanje se provodi maskom i balonom, ili preko tubusa ako je intubiran, uz visoki protok kisika. Cilj davanja dodatnog kisika je odravanje vrijednosti saturacije kisikom iznad 95%. Daj adrenalin 0,01 ml/kg i.m. 1:1000. Cirkulacija (C) procjena i terapija Krvni optok provjeravamo opipavanjem pulsa nad karotidnom arterijom u veeg djeteta, ili nad brahijalnom ili femoralnom arterijom u dojeneta i vremenom kapilarnog punjenja, normalno do 2 sekunde. Ako je bez pulsa:

Slika 1. Pristup djetetu s anafilaksijom/anafilaktikim okom (8) Figure 1 Emergency treatment of anaphylaxis/anaphylactic shock (8)

Provodi se osnovno i napredno odravanje ivota. Ako je u oku treba brzo nadoknaditi tekuinu. Periferni venski put sa to irom kanilom je prvi izbor u brzom uspostavljanju venskog puta. Ako nismo u mogunosti uspostaviti periferni venski put u roku od 2 minute, trebamo postaviti intraosalni pristup cirkulaciji. Daj adrenalin 0,01 ml/kg 1.1000 i.m. i ponavljaj svakih 5 min ako je potrebno. Daj 20 ml/kg kristaloidnih/koloidnih otopina/10 min.

Ako ni nakon viekratnog davanja adrenalina i.m. i 1-2 bolusa tekuine ok nije zaustavljen intravenozno davanje adrenalina moe biti spasonosno. Dijete mora biti monitorirano (puls i krvni tlak) i smjeteno u jedinicu intenzivnog lijeenja. Dodatno lijeenje: Uz ovu terapiju uobiajeno je dati antihistaminike. Daljnje lijeenje. Opservacija: djeca s respiratornim simptomima opserviraju se u bolnici najmanje 6-8 sati prije otpusta. Oni koji su imali anafilaktiku reakciju s hipotenzijom i okom opserviraju se najmanje 24 sata u jedinici in-

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

M. Radoni. Lijeenje anafilaksije u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127

Lijekovi za lijeenje anafilaksije

Samoinjekcija adrenalina

pravci u obliku sirupa jer se jednostavno daju i brzo resorbiraju. Poduka obitelji i ostalih koji se brinu o djeci Uloga lijenika je poduavati djecu i roditelje o rizicima za nastanak anafilaksije i vjetinama to uiniti kada se one dogode. Edukaciju je potrebno ponavljati jer se u praksi via da su lanovi obitelji vrlo esto nevjeti u primjeni samoinjektora adrenalina, jednostavno zaborave osnovne postupke (13). Postoji potreba i za trajnom edukacijom medicinskog osoblja u lijeenju anafilaksije. Korisne informacije mogu se nai na mrenim stranicama www.food-allergyalliance. org ili www.foodallergens.info. Ovako specijaliziranih stranica za sada kod nas nemamo. kole bi trebale imati dodatne upute o sigurnosti ove djece u koli za to su potrebne smjernice na nacionalnoj razini uz uspostavu partnerstva izmeu kole, javnog zdravstva i profesionalaca-lijenika (6). Osoblje u koli trebalo bi biti upoznato s uenicima koji su s rizikom za anafilaksiju te kroz redovite treninge podueno o prepoznavanju i lijeenju anafilaksije. Svi bi trebali znati gdje je mjesto s lijekovima za hitna stanja s planom lijeenja. Potrebno je redovito provjeravati rok trajanja autoinjektora adrenalina i na vrijeme ih zamijeniti novima (6). Zakljuak Veina postupnika za lijeenje anafilaksije temelji se na konsenzusu to je razumljivo obzirom na tekoe u provoenju dobro dizajniranih randomiziranih kontroliranih studija. Adrenalin je osnovni lijek u lijeenju anafilaksije i treba ga primijeniti im se jave prvi znaci anafilaksije. Intramuskularna primjena adrenalina udruena je s minimalnim nuspojavama stoga predstavlja prvu liniju terapije bilo u bolnici ili izvan nje. Alergene iz hrane potrebno je prepoznati to ranije kako bi se izbjegle ponovne reakcije. Prethodna anafilaksija i perzistentna astma pokazatelji su poveanog rizika za teku reakciju. Prepisivanje autoinjektora adrenalina trebalo bi biti

Dranje samoinjektora adrenalina indicirano je u osoba s pozitivnom anamnezom anafilaksije. Bez obzira to se adrenalin brzo razgrauje, samoinjektore adrenalina mogue je uvati na sobnoj temperaturi daleko od izvora topline i direktnog svjetla. Samoinjektor se primjenjuje u prednji dio natkoljenice (anterolateralni prednji dio bedra - m. vastus lateralis). Postoji nekoliko zatienih autoinjektora adrenalina: standardni pripravci sadravaju 0,3 mg adrenalina (za odrasle i djecu >30 kg), a uz oznaku "junior" sadravaju 0,15 mg adrenalina (za djecu 15-30 kg). Ne preporuuje se davati djeci ispod 15 kg (6, 12). U naoj zemlji samoinjektori adrenalina nisu registrirani i ne nalaze se na listi HZZO-a. Indikacija za primjenu/propisivanje samoinjekotora adrenalina Apsolutne indikacije su: prethodna kardiovaskularna ili respiracijska reakcija na allergen, anafilaksija uzrokovana naporom, idiopatska anafilaksija, djeca s alergijom na hranu i koegzistirajuom astmom. Relativne indikacije su: reakcija na malu koliinu hrane (alergeni iz hrane koji se prenose zrakom ili samo kontakt putem koe), podatak o ranijim umjerenim reakcijama na kikiriki, ljenjake, orahe, udaljenost kue od zdravstvene ustanove, alergija na hranu u adolescenata. Upotreba drugih lijekova u lijeenju anafilaksije izvan bolnice Uloga beta 2 agonista, oralnih antihistaminika i oralnih steroida za lijeenje ranih simptoma anafilaksije je kontroverzna obzirom na nedostatak dokaza o njihovoj uinkovitosti s jedne strane a njihova primjena moe odgoditi pravovremenu primjenu adrenalina s druge strane. No i pored toga ope je prihvaeno da peroralne brzo djelujue H1 antagoniste treba uvijek imati uz dijete i dati odmah bez obzira na oekivani stupanj alergijske reakcije. Preporuaju se pri126

obavezno za djecu s visokim rizikom za razvoj anafilaksije. Edukacija je temelj u prevenciji ponavljanih epizoda anafilaksije. Pacijenti trebaju imati svoj osobni plan lijeenja a obitelj i ostali koji brinu o djeci, ukljuujui kolsko osoblje, redovitu poduku. Lijenici u tome trebaju imati aktivnu ulogu a poduku trebaju proiriti i na ostalo medicinsko osoblje (farmaceute, medicinske sestre).
LITERATURA 1. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier B, Lockey R et al. A revised no menclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6. 2. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS,Volcheck GW, Schroder DR, Silverstein MD. Epidemio logy of anaphylaxis in Olmsted country: a po pulation based study. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 452-6. 3. Macdougall CF, Cant AJ, Colver AF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child 2002; 86: 236-9. 4. Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, Mugnaini L, Caffarelli C, Cavagni G et al. Anaphylaxis in children: clinical and allergic features. Pediatrics 1998; 101: 8-16. 5. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities dues to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clinical Immunol 2001; 107: 191-3. 6. Mauraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, Moneret-Vautrin A, Niggemann B, Rance F, EAACI Task force on Anaphylaxis in Children. The management of anaphylaxis in childhood: position papaer of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2007; 62: 85771. 7. Aberle N, Gagro A, Ivekovi Jurekovi I, Matika eti A, Mihatov tefanovi I, Metrovi J, Miuli J, Pavlov N, Radoni M, Richter D, Romani V. (Radna skupina Hrvatskog drutva za alergologiju i kliniku imunologiju) Smjernice za lijeenje anafilaksije u djece. http://www.hpd.hr 8. Advanced life support group. Advanced Paediatric Life Support: The practical approach. Manchester: Blackwell Publishing, BMJ Bo oks, 2005; 97-113. 9. Moffitt JE, Golden DB, Reisman RE, Lee R, Nicklas R, Freeman T et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 869-86. 10. Alvarez Cuesta E, Bosquet J, Canonica GW Durham SR, Mailing HJ, Valovirta E. EAA-

CI, Immuno-therapy Task Force Standards for practical allergen specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (82): 1-20. 11. Plavec D, Maloa Vuljanko I. Anafilaksija potaknuta naporom. Lije Vjesn 2010; 132: 173-6.

12. Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2009; 64: 204-212.

13. Arkwright PD, Farragher AJ. Factors determining the ability of parents to effectively administer intramuscular adrenaline to food allergic children. Paediatr Allergy Immunol 2006; 17: 227-9.

Summary
ANAPHYLAXIS MANAGEMENT IN CHILDREN M. Radoni

Anaphylaxis has been defined as a "severe, life-threatening generalized or systemic hypersensitivity reaction" , and is a growing paediatric clinical emergency. Intramuscular adrenalin is the acknowledged first-line therapy for anaphylaxis, in hospital and in the community, and should be given as soon as the condition is recognized. There are no absolute contraindications to administering adrenaline in children. Additional therapies such as volume support, nebulized bronchodilators, antihistamines or corticosteroides are supplementary to adrenaline. Allergy assessment is mandatory in all children with a history of anaphylaxis because it is essential to identify and avoid the allergen to prevent its recurrence. Absolute indications for prescribing self-injectable adrenaline are prior cardiorespiratory reactions, exercise-induced anaphylaxis, idiopathic anaphylaxis and persistent asthma with food allergy. Relative indications include reactions to small quantities of a given food, food allergy in teenagers and living far away from a medical facility. Collaborative partnerships should be established, involving school staff, healthcare professionals and patients organizations.
Descriptors: ANAPHYLAXIS, ADRENALIN, ALLERGEN Primljeno/Received: 28. 2. 2012. Prihvaeno/Accepted: 6. 4. 2012.

127