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Artigos de atualizao

tica mdica, cdigos de tica mdica e biotica


H. Tristram Engelhardt Jr.
Resumo Tendo por base conferncia proferida para a Comisso Nacional de Reviso do Cdigo de tica Mdica brasileiro, na sede do Conselho Regional de Medicina do Amazonas, em 18 de setembro de 2008, na cidade de Manaus/AM, este artigo examina questes maiores de formao cultural e filosfica, estruturando a tica mdica e questionamentos relacionados ao profissionalismo da classe mdica. Num breve histrico, apresenta algumas das caractersticas dos cdigos de tica mdica que desde o incio do sculo XIX vm servindo para estabelecer a identidade profissional da medicina e lhe dar foco e contedo. Mostra que o contedo desses cdigos se transformou para refletir as tendncias morais de cada poca. Este trabalho esboa sua geografia cultural e conceitual em grande escala, que estabelece o contexto dos cdigos de tica contemporneos e os atuais desafios enfrentados pela profisso mdica. Palavras-chave: tica mdica. Cdigos de tica mdica. Biotica.

Em uma cultura ps-moderna e ps-tradicional, o desafio enfrentado pelos mdicos manter e aperfeioar o sentido do profissionalismo, bem como a autoidentidade moral. Esse trabalho se concentra na tarefa de aperfeioar o sentido de profissionalismo mdico, tomando-se, por exemplo, a situao especfica dos Estados Unidos (EUA).
H. Tristram Engelhardt Jr. Doutor em Medicina pela Universidade de Tulane e em Filosofia pela Universidade do Texas, pesquisador na rea de biotica, professor de Filosofia na Universidade de Rice e professor de Medicina no Baylor College of Medicine, ambas em Houston, Texas, Estados Unidos

Duas caractersticas essenciais da profisso mdica so a autorregulao e identidade moral distinta, que se refletiram na medicina transformando-a inicialmente em uma corporao, com conhecimentos e habilidades especiais. Essas caractersticas imbuam responsabilidade fiduciria pelos pacientes e pela sociedade que se nutria em um relacionamento de responsabilidade da parte de mdicos, derivado do profissionalismo dos mdicos da Europa Ocidental o qual, por sua vez, advinha da prtica solo e da responsabilidade individual. Assim, os profissionais eram inseridos em uma profisso como uma associao autogovernante de mdicos formados e habilitados, guiados por sua prpria estrutura moral, apenas parcialmente aberta aos de fora. No sculo XX, a medicina nos EUA foi desprofissionalizada, transformando-se de corporao autorregulada com
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estrutura e identidade moral prprias em um comrcio, supervisionado por reguladores (supervisores), tanto pblicos como particulares, responsveis por clientes e membros (o que implica na marginalizao dos pacientes enquanto pacientes), cuja tica profissional precisava se conformar s exigncias da biotica. Sob tal perspectiva, a obteno de uma resposta para a crise de identidade moral dos mdicos contemporneos fundamentar-se-ia na proposta de que desafiassem a biotica. Tal proposio tem como pressuposto a seguinte considerao: todas as perspectivas morais plenas de contedo so uma viso a partir de um lugar, de modo que a reivindicao da biotica, de falar a partir de nenhum lugar, falsa. Alm disso, o lugar moral a partir do qual se realiza a experincia clnica essencial para se prover uma assistncia de sade adequada e os mdicos podem oferecer um conjunto de insights especficos, relacionados finitude que caracteriza a condio humana, o que se configura compreenso necessria s sociedades contemporneas. Em decorrncia, a profisso mdica deve reavaliar o fato de sua tica no precisar se conformar com as exigncias e aspiraes da secular biotica geral. A desprofissionalizao da medicina nos EUA resultou de vrios fatores. As revolues morais dos anos 60 e 70 desafiaram os valores tradicionais e a sociedade americana que de crist de facto e de jure se tornou secular de jure. A autoridade moral das profisses foi provocada e, em parte, desconstruda: figuras da autoridade tradicional por exemplo, pais, maridos e mdicos foram questionadas.
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Nesse contexto, a medicina deixou de ser formada por estruturas sociais tradicionais para tornar-se parcialmente ps-tradicional. Esses desenvolvimentos geraram as guerras culturais contemporneas. Na medicina, importantes reformulaes social, legal e poltica ocorreram no sculo XX, de modo que a Associao Mdica Americana (AMA) no mais pode afirmar que todas as caractersticas do servio mdico, em qualquer mtodo de prtica mdica, devem ser controladas pela profisso mdica. No obstante, a tica mdica e os cdigos de tica mdica tm substancial histria que se estende, pelo menos, ao longo dos ltimos quatro sculos o que pode ser verificado nos trabalhos de Giovanni Codronchi, De Christiana ac tuta medendi ratione libri duo 1 (1591); Rodericus Castro, Medicus-politicus:sive de officiis medicopoliticis tractatus 2 (1614); Wolfgang Thomas Rau, Gedanken von dem nutzen und der nothwendigkeit einer medicinischen policeyordnung in einem staat 3 (1764); Johann Peter Frank, System einer vollstndigen medicinischen polizey 4 (1779); John Gregory, Observations on the duties and offices of a physician 5 (1770); Thomas Percival, Medical ethics 6 (1803); Medical Association of North Eastern Kentucky, A system of medical etiquette 7 (1839); Samuel A. Cartwright, Synopsis of medical etiquette 8 (1844) e AMA, Code of medical ethics 9 (1848). Para um panorama geral dessa histria, aps o estabelecimento da AMA, pode-se citar Donald E. Konold, A history of american medical ethics, 1847-1912 10 e, tambm, o recente The codification of medical morality 11, editado por Robert Baker em 1995.

Em decorrncia dessa reformulao a capacidade da profisso em controlar o ethos da propaganda mdica foi atenuada 12. A revoluo biotica inseriu a tica mdica em uma base moral leiga. As reivindicaes de autoridade do conhecimento moral clnico foram frequente, global e pejorativamente rotuladas de paternalistas. O conhecimento moral especial foi negado aos mdicos. Para tanto, contribuiu especialmente a perspectiva inserida pela biotica, que efetuou profunda transformao na identidade moral da medicina ao requerer que a perspectiva moral que oferecia provinha de nenhum lugar, ou seja, seria neutra. Com isso, negava a legitimidade da perspectiva moral profissional a partir do lugar em que se realizava a experincia clnica. Os profissionais da biotica penetraram no vcuo criado pela marginalizao dos mdicos e eticistas religiosos para se tornarem os novos telogos e padres morais seculares. A partir disso, a biotica tentou vir a ser a perspectiva moral decisria para a medicina e os profissionais mdicos. Nesse processo, os valores internos da medicina, derivados da experincia clnica, passaram a ser explicitamente conformados por nova tica societria (como neste exemplo, ocorreu em relao biotica), de modo que os especialistas mdicos-morais no mais fossem os mdicos experientes e reflexivos, mas os profissionais da biotica. Como resultado, a autoridade moral dos mdicos foi depreciada. Essas mudanas trouxeram vantagens e desvantagens, custos e benefcios. Dentre as primeiras pode-se afirmar que a medicina se

beneficiou de importantes reflexes sobre a vida profissional ao recapturar o sentido de seu lugar como parte integral das cincias humanas. No entanto, ainda precisa recapturar sua prpria identidade moral profissional. E este o desafio: restaurar a identidade mdica profissional, de forma a sustentar e nutrir a vida do mdico como um chamado moral especial com sua prpria integridade moral. Essas mudanas nas suposies morais que redefinem a profisso mdica surgiram contra um histrico de desenvolvimentos cientficos e tecnolgicos que alteraram o contedo e a linguagem da medicina. Como apontado, a profisso havia sido reformulada pelas novas cincias dos sculos XVIII e XIX. A prtica clnica da medicina se tornou dependente do laboratrio, como Giovanni Morgagni j mostrava, em 1761, no trabalho De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis 13. Cincias como anatomia, fisiologia e bacteriologia se tornaram bsicas, no sentido de que a realidade clnica foi novamente descrita em termos cientficos bsicos. Uma nova linguagem cientfica ou discurso mdico da medicina surgiu, reformulando a linguagem clnica. As queixas por parte de pacientes, para serem de bona fide, exigiam valores verdadeiros do ponto de vista anatomofisiolgico: precisavam ser comprovadas pelas cincias bsicas. A tendenciosidade do observador foi reconhecida como um problema a ser abordado por meio de: a) correlaes clnicas patolgicas (a autpsia tomou importncia central); b) expeRevista Biotica 2009 17 (3): 355 - 361

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rincias controladas (o laboratrio veio a definir a clnica); c) anlise estatstica das descobertas (as estatsticas vieram a guiar as decises clnicas). Assim, a arte da medicina se tornou dependente da cincia da medicina. A ltima parte do sculo XX testemunhou a revoluo da informao: o advento da inteligncia artificial permitiu a rpida acumulao e anlise de dados, fazendo com que a nova medicina baseada em evidncias endossasse o tratamento apenas quando o mesmo fosse legitimado por uma probabilidade aceitvel dos benefcios, aliada com um nvel aceitavelmente baixo de riscos de morbidez e mortalidade. Tornou-se possvel a avaliao detalhada da qualidade do servio de sade, realizada por outros profissionais que no os mdicos. A partir dessa base de informaes as instituies e os leigos podem, frequentemente, ter acesso a informaes mdicas tanto quanto os prprios mdicos. Essas alteraes estavam ocorrendo na estrutura social da prtica mdica. Os mdicos deixaram de ser, antes de tudo, praticantes individuais. O profissional mdico independente, amplamente responsvel por seus atos, est sendo substitudo no simplesmente por mdicos trabalhando em ambientes de prtica em grupo, mas por mdicos frequentemente trabalhando inseridos em ambientes institucionais controlados por grandes empresas, com ou sem fins lucrativos, bem como pblicas. Decorre, como resultado, o fato de que as escolhas feitas pelo mdico quanto a diferentes tratamentos esto, sempre mais, sendo administradas por mdicos alheios ao trata358
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mento ou por profissionais que no pertencem classe mdica: cada vez mais terceiros administram e controlam a medicina. Essas mudanas na relao mdico-paciente tm tornado esta dade amplamente anacrnica. Entre eles h agora, normalmente, um conjunto de outros interlocutores: 1. Pagadores outros que no o paciente (por exemplo, o empregador do paciente ou o governo); 2. Fiducirios (por exemplo, sistemas de seguro particulares e pblicos, mantendo fundos advindos de pagadores para os pacientes), que so administradores de fundos e obrigaes; 3. Grandes instituies provedoras de servios de sade, no interior das quais cada vez mais so fornecidos os cuidados de sade; 4. Agncias reguladoras do governo, buscando conter custos e proteger os pacientes; e 5. Administradores, julgando a adequao de intervenes mdicas. Foras econmicas tambm tm reformulado o carter da profisso mdica. O crescimento nos gastos, que se provaram como de difcil corte, resulta da contraposio de perspectivas paradoxais. Por um lado, se instaurou uma ideologia igualitria que comprometeu a medicina com a impossvel tarefa de prover o melhor cuidado possvel a todos (fazendo todo o possvel para prolongar a vida e diminuir o sofrimento), e tambm props assegurar cuidados iguais para todos (mesmo em face das desigualdades biolgicas irredutveis). Em contraparte, se pretende preservar a escolha mdico-

paciente e ainda controlar custos. Nos EUA, apenas o Estado do Oregon pde admitir que em vez de tentar equilibrar essas demandas praticamente irreconciliveis se deveria, em vez disso, estar comprometido com menos do que o melhor cuidado para a maioria (denominado como pelo menos, cuidado adequado a todos), cuidados desiguais (reconhecendo que a natureza criou todos desiguais) e escolha limitada mdico-paciente, sem pagamento adicional, de modo a, efetivamente, controlar os custos (os benefcios adicionais estavam disponveis apenas mediante pagamento). Em decorrncia da maioria dos mdicos, polticos e pacientes no terem desejado admitir a impossibilidade de uma ideologia mdica igualitria, tornou-se necessrio impor limites ao acesso ao diagnstico e a intervenes teraputicas desejadas e benficas, para conter custos, enquanto se reivindica, ao contrrio dos fatos relacionados ao assunto, que o acesso a cuidados benficos importantes no estavam sendo significativamente limitados; que limites de custos no geram impactos importantes nos resultados relacionados sade; e que a qualidade dos cuidados pde ser preservada pela administrao, apesar dos limites de recursos. O managed care (cuidados gerenciados), os pagamentos a receber e outras abordagens semelhantes visando ao controle de custos envolveram um desvio nos paradigmas do tratamento, realizados com o objetivo de limitar os custos. Sob o regime do reembolso total retrospectivo da indenizao, as intervenes diagnsticas e teraputicas provavelmente benficas, pelas quais algum deseja pagar, so

inocentes at que se prove o contrrio. Sob o regime de reembolso futuro limitado, intervenes caras (mesmo associadas a riscos reduzidos) so culpadas, at que se prove o contrrio (isto , cuja eficcia seja estatisticamente comprovada). Os administradores causaram um desvio nas imagens morais que do forma profisso. Tendo em vista essas profundas mudanas, como poder a profisso mdica recapturar sua identidade moral substantiva e o sentido de profissionalismo? O que podem os mdicos brasileiros aprender com o que ocorreu nos EUA? Uma das possibilidades para os mdicos e a medicina como profisso formada estarem profundamente envolvidos na informao sociedade e aos pacientes sobre os limites da condio humana. John Kitzhaber, mdico e governador do Oregon, buscou alcanar essa meta ao desenvolver o Plano Oregon segundo o qual a profisso mdica deveria ajudar a orientar as polticas pblicas e as decises dos pacientes de modo prudente e honesto, para melhor levar em considerao a condio humana. Como profisso qualificada, a medicina deveria lembrar sociedade a intratvel diversidade das vises morais e da falncia das esperanas do Iluminismo, refletidas na emergncia da biotica original americana. H desacordo sobre o significado das principais passagens da vida, desde a sexualidade e reproduo ao sofrimento e morte. H disputas sobre a autoridade e integridade da famlia. Essas circunstncias provocam as guerras culturais. No compartilhamos uma moral nica. Por exemRevista Biotica 2009 17 (3): 355 - 361

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plo, no moralmente autoevidente que os mdicos no devam informar aos pais sobre o diagnstico e o tratamento de seus filhos menores, como prope o artigo 103, constante do Captulo IX do Cdigo de tica Mdica brasileiro (1988). Consideraes finais A profisso mdica deveria lembrar sociedade que a biotica no encontrou uma viso neutra de lugar nenhum, bem como informar que a medicina, e no a biotica, compreende melhor o significado moral do carter da finitude humana, como ela marca a assistncia de sade. Os mdicos deveriam ser os educadores em relao natureza da condio humana. Ensinando sociedade e aos pacientes sobre os limites dos poderes e possibilidades humanas: a) todos morrero (quantidade alguma de recursos poder evitar isso); b) a maioria das pessoas sofrer antes de morrer (quantidade alguma de recursos poder evitar isso); c) o conhecimento emprico (por exemplo, mdico) probabilstico; d) os recursos so limitados; e) toda vida um jogo e, por isso, a medicina um jogo, no qual geralmente se recebe aquilo que se paga (e os seres humanos so drasticamente desiguais nesse sentido).

A profisso mdica deve recapturar sua autoidentidade moral e preservar os prprios compromissos morais internos, no servindo agenda poltica de esconder as consequncias dos recursos limitados, ou endossando uma viso especfica de justia em alocaes de assistncia de sade. A profisso mdica, por causa de seu foco no sofrimento humano, na agonia e na morte, deveria ver sua identidade moral como dependente de uma revelao franca dos limites da finitude humana, incluindo os da moralidade e biotica secular. A profisso mdica deveria buscar sua prpria voz moral. Em resumo, os mdicos so membros de uma profisso que lida com o sofrimento, mas podem encontrar uma completude e integridade profissional realizada ao ajudar nossa cultura a enfrentar a finitude humana, nossos limites e diferenas inevitveis. Por fim, imprescindvel alertar que os mdicos no devem reduzir sua perspectiva moral s aspiraes supostamente annimas e universais da biotica, que tomaram forma nos anos 70. Os mdicos deveriam reconstruir uma viso moral fundamentada a partir do lugar da experincia clnica e no deveriam aceitar acriticamente as tendncias bioticas de cada poca.

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Resumen tica mdica, cdigos de tica mdica y biotica Teniendo como base la conferencia dictada para la Comisin Nacional de Revisin del Cdigo de tica Mdica brasileo, en la sede del Consejo Regional de Medicina de Amazonas, el 18 de Septiembre de 2008, en la ciudad de Manaus/AM, este artculo examina cuestiones relevantes de formacin cultural y filosfica, estructurando la tica mdica y cuestionamientos relacionados al profesionalismo de la clase mdica. En un breve histrico, se presenta algunas caractersticas de los cdigos de tica mdica que desde el inicio del siglo XIX sirve para establecer la identidad profesional de la medicina y para darle enfoque y contenido. Muestra que el contenido de esos cdigos se transform para reflejar las tendencias morales de cada poca. Este trabajo esboza su geografa cultural y conceptual en gran escala, que establece el contexto de los cdigos de tica contemporneos y los actuales desafos enfrentados por la profesin mdica. Palabras-clave: tica mdica. Cdigos de tica mdica. Biotica. Abstract Medical ethics, codes of medical ethics and bioethics Based on the conference presented before the National Committee for Review of the brazilian Code of Medical Ethics, at the headquarters of the Regional Council of Medicine in the State of Amazonas, on September 18, 2008, in the city of Manaus/AM, this paper analyzes major issues in cultural and philosophical education to structure medical ethics and questions related to professionalism in the medical sector. In a short retrospective, it presents some characteristics of codes of medical ethics which, since the beginning of the 19th century, have helped to establish a professional identity of medicine, providing it with focus and content. It shows that the content of these codes were transformed to reflect the moral trends of each time period. This work drafts its cultural and conceptual geography in large scale, setting the context of contemporary codes of ethics and current challenges experienced by the medical profession. Key words: Medical ethics. Codes of Medical Ethics. Bioethics.

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