INTRODUCCIN

La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clnicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, an no ha logrado ser erradicada, dado que est asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIH- SIDA. La infeccin por el Bacilo de Koch ha afectado a millones de seres humanos desde tiempos antiguos, generando enfermedad en un porcentaje relativamente reducido pero significativo de los afectados. Estos enfermos, en ausencia de tratamiento efectivo, presentan una alta letalidad, tras una penosa y, generalmente, prolongada enfermedad. Buena parte de ellos, los tuberculosos pulmonares o tsicos, por su condicin de sintomticos respiratorios esparcen bacilos al ambiente y son fuente de nuevos infectados, perpetuando la endemia. La reclusin en sanatorios, aislados y alejados de la poblacin general, de los enfermos contagiantes, ha estigmatizado hasta los das de hoy a una gran cantidad de enfermos. La coexistencia milenaria entre esta infeccin y nuestra especie ha cambiado drsticamente en las ltimas seis dcadas. La disponibilidad de tcnicas diagnsticas, tanto de laboratorio (baciloscopas y cultivos de Koch) como imagenolgicas (radiografa de trax); as como de recursos preventivos (vacunacin con BCG y quimioprofilaxis) y teraputicos (quimioterapia antituberculosa) han permitido plantear la erradicacin de esta infeccin en algunos pases. Sin un trabajo de Salud Pblica ejemplar, que ha guiado el actuar de los clnicos a travs de programas, sta perspectiva esperanzadora no podra haberse alcanzado.

EPIDEMIOLOGA
La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de un tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual de 9 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada ao fallecen alrededor de 1,7 millones de personas por tuberculosis (ao 2007). La aparicin y propagacin del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en especial en aquellos pases donde la endemia es ms severa. La mayor parte de los pases en vas de desarrollo o de economas emergentes y algunos desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a ms de 350 casos por 100.000 habitantes). Algunos pases desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin de la transmisin de la tuberculosis. En latinoamrica, es el caso de Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay. En Chile, segn datos oficiales del ao 2005, la incidencia anual de casos es de 15.4 por 100.000 habitantes, con una tendencia a la reduccin, y una mortalidad inferior a 2 por 100.000. Esta incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemiolgica de umbral de eliminacin de la transmisin de la enfermedad y, gracias a la sostenida tendencia descendente, se espera prontamente la eliminacin avanzada (tasa menor de 10). Hacia el ao 2020, la incidencia debiera ser inferior a 5, con lo que se elimina la tuberculosis como problema de salud pblica.

La evolucin favorable de la endemia a nivel nacional se refleja en otros aspectos epidemiolgicos, similares a los observados en naciones desarrolladas con mejores indicadores epidemiolgicos: los casos tienden a concentrarse en pacientes hombres y de edades mayores, siendo infrecuente en menores de 15 aos. La evidencia epidemiolgica nacional reciente muestra que la tuberculosis es 1,75 veces ms frecuente en hombres que mujeres y que la relacin entre edad y enfermedad es prcticamente de una proporcionalidad directa. Adems, la proporcin de formas extrapulmonares respecto del total de enfermos, est aumentando significativamente, constituyndose actualmente en aproximadamente el 25% del total de enfermos. Sin embargo, hay trabajo an pendiente: la velocidad de reduccin de las tasas de morbimortalidad ha disminuido en el ltimo tiempo y la realidad de algunas regiones dista desfavorablemente del promedio nacional, marcando niveles, incluso, ascendentes.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las especies de Mycobacterium capaces de enfermar al ser humano son las variedades humana y bovina. Otras formas, las llamadas atpicas, enferman al humano infrecuentemente, concentrndose en pacientes inmunosuprimidos (sida, enfermedades anergizantes, tratamientos citotxicos o inmunosupresores por neoplasias o transplantes). El bacilo de Koch posee una pared altamente resistente a condiciones fsicas y qumicas adversas, exceptuando la exposicin a la luz ambiental, lo que le permite sobrevivir en el ambiente por tiempo prolongado. Sin embargo, slo es capaz de reproducirse en su husped. Esta pared resiste a la decoloracin con cido y alcohol, lo que es de utilidad al momento de detectarlo en muestras biolgicas. Son varias las caractersticas del bacilo de Koch importantes para entender su patogenicidad: es un parsito estricto, aerobio, sensible a la luz, posee muchos antgenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicacin. Por esto, el dao que produce depende principalmente de la respuesta del husped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades teraputicas extras. El bacilo de Koch se transmite por va area, a partir de la fuente de contagio constituida por los enfermos con tuberculosis pulmonar, con una poblacin bacilar lo suficientemente abundante como para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al hablar, roncar o simplemente respirar. Este paciente bacilfero, de importancia crucial desde el punto de vista de salud pblica, se identifica al demostrar la presencia de bacilos en expectoracin mediante baciloscopa. El reservorio de la enfermedad es la poblacin humana infectada. Las condiciones socioeconmicas poblacionales influyen en la contagiosidad: la pobreza, asociada a hacinamiento en lugares desprovistos de luz y aireacin, facilita la transmisin de la enfermedad. Adems del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la infeccin, el desarrollo de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis (Tabla 1).
Tabla 1: Factores de riesgo relacionados a la Tuberculosis Infeccin Desarrollo de Enfermedad Letalidad Mayor prevalencia de Condiciones del husped: Diagnstico tardo con casos bacilferos y Edad (menores de un dao orgnico grave. contacto con ellos ao y mayores de 65 aos) Tratamiento irregular. Contacto prolongado con Falta de inmunizacin Fracaso de tratamiento. casos bacilferos: BCG y de quimioprofilaxis en Condiciones del husped:

Vivienda oscura y mal ventilada. Hacinamiento. Condiciones del husped: Edad Desnutricin Depresin del sistema inmune Calidad del Programa de Control de la Tuberculosis

contactos. Hbitos: Tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones. Enfermedades concomitantes: Infeccin VIH y SIDA Secuelas de Tuberculosis no tratada Desnutricin Silicosis Diabetes mellitus Gastrectoma Neoplasias sanguneas Enfermedades anergizantes Corticoides e inmunosupresores

Edad avanzada. Adicciones Marginalidad Desnutricin Inmunodeficioencias Patologas asociadas o concomitantes. Deficiente calidad del Programa de Control de la Tuberculosis o del sistema de Salud.

La primo-infeccin ocurre cuando el bacilo inhalado llega a la va area ms distal y sobrepasa los mecanismos de defensa inespecficos. Es capturado por el macrfago alveolar, en cuyo interior se multiplica, sin ser destruido, siendo necesaria la activacin de los mecanismos de inmunidad especficos, especialmente dependientes de los linfocitos T. Se inicia un proceso inflamatorio exudativo con acumulacin de macrfagos y monocitos y, posteriormente, la formacin de un granuloma especfico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrfagos por va linftica hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reaccin local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linftico tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparicin de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguneo da origen a una siembra hematgena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistmica (milia), dando origen a mltiples granulomas pequeos. El control y curacin de las lesiones granulomatosas determina la formacin de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporcin conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicacin bacilar, se producen acmulos de granulomas que forman ndulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infeccin y su evolucin a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresin espontnea y seguida de un periodo de latencia asintomtico. Este perodo puede durar meses a aos o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que slo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayora de los infectados. La reaccin inmune especfica frente al bacilo de Koch puede tener dos efectos fundamentales: como positivo, eliminar el agente infeccioso y, como negativo, producir lesiones tisulares, como una verdadera reaccin de hipersensibilidad.

La historia natural de la tuberculosis (Tabla 2) ha sido clsicamente descrita de la siguiente manera: el complejo primario ocurre en la infancia y es subclnico en la mayor parte de los casos, pudindose sospechar en nios con antecedente epidemiolgico de contacto con un caso de tuberculosis pulmonar bacilfera. El complejo primario puede dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o meses despus de la infeccin, en un plazo no superior a 5 aos, la que clnicamente se presenta como: Complejo primario progresivo Tuberculosis pulmonar post-primaria (tipo adulto) Diseminacin tuberculosa miliar o extrapulmonar

El complejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclnico, determina sntomas y signos generales (febrculas, sudoracin, anorexia, cambio de carcter, baja de peso) y slo cuando la extensin del dao pulmonar compromete los bronquios, se presentan sntomas respiratorios. La progresin de la linfoadenitis puede dar lugar a obstruccin bronquial y atelectasia secundaria, o bien, sembrar bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumona caseosa. Pasados 5 aos despus de la infeccin primaria, se considera que toda enfermedad tuberculosa, que aparece, es secundaria a una reactivacin endgena o reinfeccin. Reactivacin endgena: causada por la multiplicacin de bacilos persistentes viables, encerrados en un foco antiguo, reactivados ante una falla del sistema inmune. Reinfeccin: ms frecuente en condiciones de endemia severa, en la que un antiguo infectado toma contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala bacilos y es incapaz de impedir su multiplicacin y progresin. La posibilidad de enfermar est condicionada por la calidad de la respuesta inmune, que tambin determina la severidad, evolucin y pronstico de la enfermedad.
Tabla 2: Historia natural de la tuberculosis Tuberculoso bacilfero: inhalacin de bacilos por parte de contacto virgen (primoinfeccin) Inflamacin pulmonar inespecfica Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares y transporte a ganglios hiliares Bacilemia: siembras orgnicas post primarias Enfermedad: primoinfeccin, complejo primario, diseminacin secundaria, reactivacin endgena, reinfeccin exgena

CUADRO CLNICO
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmn. Las formas extrapulmonares pueden ser de cualquier localizacin, siendo las ms frecuentes la ubicacin pleural, ganglionar, menngeo, peritoneal gnitourinaria y cutnea. En un 5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompaada por alguna localizacin extrapulmonar. La enfermedad tuberculosa puede cursar en forma subclnica o ser evidente a travs de manifestaciones inespecficas. La intensidad del cuadro clnico es variable, de acuerdo a la localizacin, extensin y severidad del dao orgnico. La tuberculosis pulmonar habitualmente cursa en forma crnica con manifestaciones generales y del aparato respiratorio (Tabla 3). El sntoma ms frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva. El compromiso de vasos sanguneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede

ocasionar hemoptisis, a veces intensa, con obstruccin de la va area, compromiso hemodinmico y anemizacin. La presencia de focos subpleurales o invasin de la pleura origina dolor torcico y derrame pleural, ocasionalmente con caractersticas de un empiema. El cuadro clnico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por perodos de progresin y regresin de la sintomatologa, persistiendo siempre un cuadro basal de manifestaciones generales y respiratorias. En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgnico pulmonar y general cada vez mayor. (Tabla 4). No existe un cuadro clnico radiolgico especfico de tuberculosis pulmonar. La Tuberculosis miliar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada por una invasin hematgena de todo el organismo por bacilos. Se observa de preferencia en nios no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes con infeccin VIH/Sida. Se caracteriza por un sndrome febril, al que se agrega compromiso del estado general, baja de peso, sudoracin, tos seca o hmeda y disnea. En etapas tardas, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar la tuberculosis miliar en el diagnstico de todo paciente con Fiebre de origen desconocido (FOD).
Tabla 3: Manifestaciones clnicas de enfermedad pulmonar tuberculosa Constitucionales (generales) Sndrome febril. Sudoracin nocturna Astenia Anorexia Baja de peso Respiratorios Tos Expectoracin: serosa, mucosa, purulenta Hemoptisis Dolor torcico Disnea

Caracterstica Poblacin bacilar Curso evolutivo Lesiones

Extensin Lesiones Radiogrficas Cavidades Confirmacin bacteriolgica Curacin

Tabla 4: Formas de tuberculosis pulmonar Forma muy grave Forma menos grave Muy abundante Escasa Crnico progresivo Crnico autolimitada Infiltrados nodulares con Infiltrados con reabsorcin total, necrosis caseosa y fibrosis calcificacin o fibrosis Compromiso progresivo, Compromiso localizado, segmentario, lobar, bilateral unilateral, con escasa tendencia a progresar Moderadas a avanzadas Mnimas a moderadas Siempre presentes, nica o mltiples Por baciloscopa Baja Ausentes Por cultivo, a veces por baciloscopa Alta

espontnea Letalidad Secuelas Respuesta a tratamiento Contagiosidad

Alta, 80% sin tratamiento Frecuentes y severas Muy buena

Baja Infrecuentes y leves Excelente

Alta, responsable del 85% de las Baja, pero posible, infecciones aproximadamente 15% de las infecciones

En relacin a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y sntomas dependen del rgano comprometido. Si bien, la curacin espontnea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante. Se debe considerar el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar en el estudio de: Exudados en cavidades serosas: derrame pleural, pericrdico y ascitis. Examen de orina inflamatorio con cultivos corrientes negativos (piuria asptica) Adenopatas sin causa clara. Fiebre de origen desconocido. Compromiso neurolgico con lquido cfaloraqudeo claro e inflamatorio y cultivos corrientes negativos. Estudio histolgico sugerente.

DIAGNSTICO
El diagnstico de Tuberculosis es bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por baciloscopa o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnstico se efecta a travs de histopatologa caracterstica. Los exmenes radiolgicos y la reaccin tuberculnica (PPD) slo sugieren el diagnstico. La baciloscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) es la tcnica de rutina y herramienta fundamental para el diagnstico de tuberculosis que permite identificar bacilos alcohol-cido resistentes (BAAR) en mltiples muestras biolgicas (expectoracin, orina, lquido cfalo-raqudeo, lquido peritoneal, lquido articular; lavados broncoscpicos y biopsias). Es sencilla, rpida, de bajo costo y amplia cobertura. Su mayor inconveniente est en sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea positiva. En nuestro medio, una muestra de expectoracin BAAR (+) es prcticamente diagnstica de tuberculosis, considerada la infrecuencia de Mycobacterias no tuberculosas en aparato respiratorio. No ocurre lo mismo con las muestras de otros fluidos biolgicos, por lo que en tuberculosis extrapulmonar se requiere del cultivo para una confirmacin diagnstica completamente certera. El cultivo de Koch es el mtodo ms sensible y especfico y se considera el mtodo diagnstico de referencia. Permite diagnosticar la enfermedad an en pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar (paucibacilares). Su principal inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere treinta a sesenta das de espera. Se han desarrollado tcnicas de cultivo acelerado, que se informan en menos tiempo, pero su uso dista de estar disponible en forma masiva. El cultivo de Koch es un procedimiento complejo y de alto costo relativo. Se realiza de regla en una de las dos muestras de expectoracin en la pesquisa de sintomticos respiratorios y en las muestras de pacientes con imgenes radiolgicas sugerentes, en el estudio de TBC extrapulmonar, en estudios de pacientes VIH (+), contactos sintomticos,

nios y personal de salud. Requiere 500 a 1000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea positiva. El examen histopatolgico est especialmente indicado en las localizaciones extrapulmonares. Es altamente sugerente la existencia de granulomas con necrosis caseificante.

Las herramientas de apoyo al diagnstico de Tuberculosis son: Radiografa de trax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnstico de tuberculosis pulmonar, si bien es inespecfico y ms costoso que la baciloscopa. Las lesiones tuberculosas se incluyen en el diagnstico diferencial de prcticamente todas las patologas pulmonares (infiltrados alveolares o intersticiales, ndulos pequeos, cavidades de paredes limpias, calcificaciones, fibrosis y retracciones localizadas). La ubicacin de las lesiones en los vrtices pulmonares es muy sugerente pero inespecfica. En la diseminacin hematgena el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables pequeos ndulos de 2 milmetros repartidos difusa y homogneamente en ambos campos pulmonares. Esta imagen radiolgica se denomina patrn miliar (por similitud con la semilla de mijo). Medicin de Adenosindeaminasa (ADA) en lquidos orgnicos: esta enzima se encuentra elevada en el lquido pleural, pericrdica, peritoneal y en el lquido cfalo-raqudeo en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en lquido pleural inferior de 44U/L el diagnstico de tuberculosis pleural es improbable. Un valor superior plantea el diagnstico diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y artritis reumatoidea, principalmente. En LCR un ADA mayor a 8 U/L es sugerente de tuberculosis, si bien puede observarse en otras causas de meningitis. Prueba tuberculnica (PPD): consiste en la medicin de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la inyeccin intradrmica de derivado proteico purificado. En ausencia de efecto de vacunacin, la seroconversin es indicadora de infeccin. Un PPD reactivo (induracin de ms de 5 milmetros) se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos. Un PPD no reactivo, descartara infeccin, pero las condiciones anergizantes (inmunodepresin, desnutricin, infecciones virales, TBC diseminada) determinan resultados falsos negativos. La ayuda diagnstica de esta prueba es muy relativa y depende de su adecuada interpretacin, especialmente en medios como el nuestro, donde la cobertura de vacunacin es alta. Deteccin de ADN de Mycobacterium tuberculosis mediante tcnica de Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR): se basa en la amplificacin de una secuencia gnica especfica del micobacterium. Es una tcnica rpida, altamente sensible, de alto costo y que tiene limitaciones en su interpretacin, en especial en pacientes con baciloscopa negativa. Se considera de valor cuando hay una probabilidad clnica de tuberculosis moderada a alta.

Para evitar retrasos en el diagnstico se recomiendan estrategias de deteccin de casos: Realizar baciloscopa de expectoracin a todo paciente mayor de 15 aos con tos y expectoracin por ms de 15 das. Seguimiento diagnstico especializado en casos sospechosos pero con bacteriologa negativa.

Estudios diagnsticos especiales: el estudio de sensibilidad a las drogas antituberculosas no se realiza rutinariamente y slo debe efectuarse en pacientes con antecedentes de uno o ms tratamientos antituberculosos (recadas y abandonos recuperados) y en tuberculosis asociada a infeccin por VIH o SIDA. El estudio de tipificacin de Micobacterias est limitado a condiciones muy restringidas en las que hay sospecha de infeccin por micobacteria no tuberculosa: desarrollo atpico del cultivo en

laboratorio, todo cultivo positivo de orina, en tuberculosis asociada a infeccin por VIH o SIDA y en casos de multirresistencia a los frmacos antituberculosos.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La infeccin por Bacilo de Koch es frecuente, sin embargo, afortunadamente, solamente un diez por ciento enferma. El pronstico de quienes enferman y no acceden a tratamiento, es sombro, con una letalidad superior al 50% a dos aos plazo. El paciente sintomtico respiratorio evoluciona por semanas, meses a aos, contagiando a sus contactos. Sin embargo, la contagiosidad no es particularmente alta: se estima que un paciente expectorador bacilfero contagia e infecta a diez contactos en el espacio de dos aos. A nivel poblacional, la enfermedad tiende a mantenerse estacionaria: los nuevos enfermos reemplazan a los fallecidos como fuentes de contagio, establecindose un equilibrio epidemiolgico A nivel individual, el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de los pacientes bacilferos cumple con dos objetivos fundamentales en el control de la tuberculosis: en primer lugar, disminuye dramticamente la morbimortalidad de quien la padece, gracias a la efectividad de los esquemas actualmente en uso. En segundo lugar, disminuye la transmisin de la enfermedad, al reducir sus tiempos de contagiosidad. El pronstico con tratamiento es favorable desde todo punto de vista: las quimioterapias modernas permiten una alta tasa de curaciones, con una mnima posibilidad de recadas. Es ms, quienes fracasan con tratamiento, generalmente fallan en el cumplimiento de la terapia, larga y con dificultades de operatividad y tolerancia.

TRATAMIENTO
1.- Bases bacteriolgicas de la teraputica Todo caso con diagnstico de tuberculosis activa confirmada o sin confirmar, pero con diagnstico de actividad basado en el estudio clnico, debe ser tratado en forma eficaz y eficiente, segn la categora y severidad de la enfermedad. Los esquemas siempre deben ser asociaciones de medicamentos, con actividad esterilizante, bactericida y bacteriosttica sobre el Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento debe ser prolongado y completo, segn el nmero de dosis especificado para cada esquema. Toda dosis de tratamiento debe ser administrada bajo directa observacin del personal de salud. Asociado: para evitar la seleccin de formas resistentes. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparicin de resistencia. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa. Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas.

2.- Normas de Tratamiento de la Tuberculosis La Tuberculosis es una enfermedad de notificacin obligatoria diaria y su tratamiento se basa en la quimioterapia abreviada de acuerdo a las normas del Programa de Control de la Tuberculosis. El tratamiento es gratuito para todos los enfermos.

Las drogas de primera lnea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), a las cuales se agrega como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). El programa dispone para indicaciones excepcionales de Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino (Cp). La administracin del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser controlada con la observacin directa por personal de salud responsable. Se indica tratamiento a todo caso calificado como tuberculosis activa. Se requiere la calificacin por un mdico especialista parte del programa para casos especiales, con bacteriologa negativa, y planteados a partir de cuadro clnico, exmenes complementarios sugerentes (PPD, determinacin de ADA, exmenes serolgicos). Los enfermos portadores de tuberculosis activa, pulmonares o extrapulmonares, se clasifican en dos grandes grupos, en base a sus antecedentes de tratamiento, considerando aspectos complementarios relativos a poblacin bacilar, severidad y pronstico de su forma de tuberculosis. Enfermos nuevos, vrgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido tratados o que han recibido medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Segn su condicin bacteriolgica, se distinguen dos situaciones: casos confirmados bacteriolgicamente (baciloscopa y/o cultivo positivo), que son los enfermos de mayor prioridad para ser tratados, tanto por sus caractersticas clnicas de severidad como por ser las fuentes de transmisin; y, los casos sin confirmacin bacteriolgica, que son los confirmados por examen histopatolgico. Este ltimo grupo, por sus caractersticas clnicas de menor severidad, de poblacin bacilar escasa, y por no constituir fuentes de transmisin, debera iniciar tratamiento una vez cumplido el proceso de seguimiento diagnstico. Cuando el especialista decida iniciar tratamiento antes de completar este proceso, la demostracin posterior del cultivo positivo en alguna proporcin de estos casos, no implicar modificacin del esquema teraputico inicialmente prescrito. Constituyen alrededor del 30% de la incidencia anual. Enfermos con antecedentes de tratamiento antituberculoso: los antes Tratados (AT): son pacientes con recada o abandono recuperados. Tienen alta prioridad para ser tratados, con el objetivo de evitar fracasos teraputicos y transmisin de cepas resistentes. Los fracasos de tratamiento son los pacientes con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con confirmacin bacteriolgica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de multirresistencia). El nmero total de casos de este tipo se estima en aproximadamente 1% del total de enfermos.

3.- Esquemas de tratamiento De acuerdo a la clasificacin de los enfermos con indicacin de tratamiento antituberculosos, se distinguen tres diferentes esquemas de quimioterapia antituberculosa. a) Tratamiento primario: indicado en enfermos nuevos de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, vrgenes a tratamiento, que estn confirmados bacteriolgicamente. El especialista lo puede indicar en enfermos de mal pronstico y/o con tuberculosis extensa, an cuando no tengan confirmacin bacteriolgica.
Tabla: Esquema de tratamiento primario antituberculoso Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis diarias 32 dosis bisemanales 10 semanas (dosis en mg) 16 semanas (dosis en mg) 300 800 600 600 1500

Drogas Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

b) Tratamiento primario simplificado: indicado en enfermos nuevos, vrgenes a tratamiento y sin confirmacin bacteriolgica.
Tabla: Esquema de tratamiento antituberculoso primario simplificado Fase diaria Fase bisemanal 50 dosis diarias 32 dosis bisemanales Drogas 10 semanas 16 semanas Dosis (mg) Dosis (mg) Isoniacida 300 800 Rifampicina 600 600 Pirazinamida 1500 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg o mayor de 60 Kg.

c) Tratamiento secundario: corresponden a esquemas teraputicos reforzados en nmero de drogas y dosis, a utilizar en pacientes antes tratados (AT), recadas y abandonos recuperados. A estos pacientes se les practicar de rutina un estudio de sensibilidad a las drogas bsicas al inicio del tratamiento.
Tabla: Esquema de tratamiento antituberculoso secundario Fase Diaria I Fase Diaria II Fase Bisemanal Drogas 25 dosis 25 dosis 56 dosis 1 mes 1 mes 7 meses Dosis (mg) Dosis (mg) Dosis (mg) Isoniacida 300 300 800 Rifampicina 600 600 600 Pirazinamida 1500 1500 Etambutol 1200 1200 2400 Estreptomicina 750 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

d) Esquema normado de retratamiento: los fracasos confirmados de tratamiento deben ser referidos al mdico encargado del programa para su indicacin.
Tabla: Esquema normado de retratamiento antituberculoso Fase Inicial Fase continuacin Drogas 60 dosis diarias 300 dosis diarias 12 semanas 60 semanas Dosis (mg) Dosis (mg) Kanamicina 1000 Ethionamida 750 750 Ciprofloxacino 1000 1000 Pirazinamida 1500 1500

Etambutol 1200 Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

El esquema normado de retratamiento debe emplearse tambin en pacientes antes tratados con esquema primario o secundario y con multirresistencia demostrada por la prueba de sensibilidad. e) Consideraciones: Tratamientos especficos: en la prctica mdica clnica, se presentan con baja frecuencia, situaciones que requieren adecuaciones de los esquemas normados o el empleo de asociaciones especiales, como son los pacientes con infeccin VIH/SIDA, meningitis tuberculosa, slico-tuberculosis, pesos extremos, insuficiencia heptica e insuficiencia renal. Indicaciones de corticoides: Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquial o con atelectasias; meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa. f) Reacciones adversas a las drogas antituberculosas Todas las asociaciones de las drogas antituberculosas tienen un porcentaje de efectos secundarios indeseables, los que en una pequea proporcin de pacientes pueden revertir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. La incidencia total de manifestaciones adversas que obligan a la suspensin de alguna de las drogas, oscila entre el 2 y el 3%. Cuando aparece alguna manifestacin indeseable durante un tratamiento antituberculoso, lo primero a establecer es si ella efectivamente se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las manifestaciones ms importantes y frecuentes que son: la ictericia, y las reacciones alrgicas.
Tabla: Reacciones adversas ms frecuentes a los medicamentos antituberculosos Estreptomicina: reacciones alrgicas, oto y nefrotoxicidad, parestesias bucales Isoniazida: reacciones alrgicas; toxicidad: polineuritis perifrica y hepatitis Pirazinamida: artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alrgicas Rifampicina: ictericia con o sin otras manifestaciones hepticas; hepatitis y reacciones inmunolgicas, ya sean alrgicas, fiebre y artralgias (simulando un estado gripal) o alteraciones hematolgicas.

Conducta frente a las reacciones adversas a medicamentos: referir al mdico especialista y suspender, de ser necesario, el medicamento responsable. Cuando no se identifique un responsable, se suspende el esquema completo.

PREVENCIN
La mejor medida para prevenir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad es el diagnstico oportuno y eficaz de las formas bacilferas. La vacunacin con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la proteccin de los no infectados, especialmente en poblaciones con muchos bacilferos. La vacunacin con BCG no

impide la infeccin, pero induce un cambio inmunitario especfico, que otorga una proteccin que dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas. El Programa de Control de la Tuberculosis contempla la vacunacin de todo recin nacido con peso igual o mayor a 2 kg; menores de un ao no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados, al trmino de la quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis con Isoniazida se emplea para prevenir la infeccin de individuos susceptibles (quimioprofilaxis primaria) y el paso de infeccin a enfermedad en individuos ya infectados (quimioprofilaxis secundaria). La profilaxis primaria en nuestro medio es excepcional y se indica en recin nacidos PPD no reactivo y nios no vacunados con BCG, que conviven con bacilferos. La profilaxis secundaria se recomienda en contactos de bacilferos, coinfectados con VIH, portadores de lesiones radiolgicas inactivas, recientemente infectados (viraje de PPD en los ltimos dos aos) y, segn criterio mdico, en presencia de morbilidades de riesgo.

BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Paciente de 48 aos, obrero de la construccin. Padre fallecido de TBC pulmonar hace 20 aos. Fumador activo de 15 paquetes-ao. Sin antecedentes mrbidos. Consulta por hemoptisis, episodio nico presentado ayer. Al ser interrogado dirigidamente relata tos y expectoracin mucosa hace dos meses, que atribuye a que ha estado fumando ms. Adems tiene sudoracin nocturna, sin calofros, a veces con sensacin febril no cuantificada. Ha bajado de peso 10 kilos en estos dos meses, lo que atribuye a comer menos, por anorexia que relaciona a estrs laboral y familiar. Al examen fsico: temperatura 37.2 C, PA 110/70, pulso 82 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, palidez leve, sin cianosis. Peso 54 kilos, talla 1,72 m. Al examen segmentario solamente destaca respiracin soplante en vrtice pulmonar derecho. 1.- El examen de eleccin, con mayor sensibilidad y especificidad en este caso es: a) b) c) Gram y cultivo de expectoracin Baciloscopa de expectoracin Radiografa de trax

d) e)

Tomografa axial computarizada de trax Fibrobroncoscopa con lavados bronquial y broncoalveolar

Comentario: en el paciente sintomtico respiratorio, con tos y expectoracin por quince das o ms, la baciloscopa de expectoracin es el examen diagnstico de eleccin. El cultivo de Koch es de mayor sensibilidad y especificidad, pero no est incluida entre las alternativas. Los exmenes de imgenes, si bien pueden mostrar alteraciones pulmonares sugerentes, no son especficas. La Fibrobroncoscopa es til de segunda lnea, para toma de muestras para estudio microbiolgico. El gram y cultivo de expectoracin tienen cierta utilidad en el diagnstico de infecciones por bacterias corrientes, no incluyendo al bacilo de Koch. 2.- En este caso, una vez hecho el diagnstico de tuberculosis pulmonar, el tratamiento de eleccin debe ser: a) b) c) d) e) Esquema primario Dependiendo de si la microbiologa es positiva, esquema primario o primario simplificado. Esquema primario, modificando segn respuesta a tratamiento. Esquema secundario, en espera de estudio de sensibilidad. Dependiendo de si el padre fue tratado, esquema secundario o de retratamiento,

Comentario: el tratamiento del paciente virgen a tratamiento es con esquema primario si se demuestra microbiolgicamente la presencia de Bacilo de Koch y con esquema primario simplificado si no lo es.