MANUALDEOFTALMOLOGIABASICA

HugoHOcampoD. ProfesorauxiliarServiciodeOftalmologa UniversidaddelValle HospitalUniversitariodelValle,Cali.

INTRODUCCION
La realizacin de este texto es el resultado de algunos de los trabajos aislados que como residente hice a lo largo de mis tres aos de entrenamiento en el servicio de oftalmologa en el HUV, algunos de ellos simplemente los hice para poder entender ms claramente un tema determinado, otros, fueron proyectos ms slidos y trabajados con la gua de mi profesor Alejandro de la Torre, y que quedaron en forma de cartillas para los estudiantes que rotan por nuestro servicio. Ahora como docente, y a partir de mi experiencia en el diplomado de docencia en salud, y del curso de multimedia para docentes, me propuse crear un texto que no pretendiera competir con los excelentes que ya existen, simplemente, concebir una cartilla de fcil entendimiento y acceso a una especialidad, que a pesar de ser muy lgica y de fcil entendimiento, sigue siendo un coco para los estudiantes y un tab para el mdico general cuando de manejos se trata.

Es un proyecto que pretende crecer con el tiempo, y que se ha creado en dos formatos: El libro impreso en papel, para el estudiante que no tiene fcil acceso a los computadores (situacin que espero sea historia dentro de muy poco), y para tenerlo a la mano siempre como me lo hizo saber un estudiante de quinto ao hace poco cuando conversbamos de este proyecto. El segundo formato, es el del libro electrnico, que espero circule muy pronto dentro del campus virtual de nuestra universidad y con mucho orgullo, si el proyecto sigue sin cambios, ser el primer texto del la Univalle en publicarse en dicha pgina virtual. Este texto tendr la enorme ventaja de poder ser actualizado cada vez que sea necesario sin tener que recurrir nuevamente a tirajes, ediciones, imprentas, etc. El propsito de este libro, es orientar a los estudiantes que rotan por nuestro servicio para que aprovechen ms su corto tiempo de rotacin, y a los mdicos generales que necesiten una informacin somera y rpida de alguna patologa o manejo oftalmolgico determinado. Realmente es motivo de gran satisfaccin poder ver terminado un proyecto que estaba en ciernes hace mucho tiempo, y que en el momento menos pensado, lo encuentro disperso en mis apuntes y listo para salir si lo organizaba; y con esto simplemente pretendo devolver algo de lo que mis docentes en su debido momento me dieron de forma desinteresada y que, gracias a ellos, es que existe este libro. La luz del conocimiento nunca se puede apagar, y la nica forma de perpetuarla, es alimentarla con nueva informacin, y pasarla a cada generacin que llega a nuestra universidad, a nuestro hospital, pues, maana, sern ellos quienes continen esta encomiable labor.

Hugo H Ocampo D.

CONTENIDO
1.- Examen fsico oftalmolgico bsico 2.- Examen fsico oftalmolgico peditrico 3.- Nistagmus infantil 4.- Problemas visuales de la infancia 5.- Ambliopia

Pag 5 Pag 21 Pag 22 Pag 27 Pag 32

6.- Ojo rojo agudo como problema 7.- Conjuntivitis infecciosa 8.- Lesiones ms comunes en oftalmologa 9.- Ceguera nutricional; 10.- La pupila 11.- Nervio ptico vas visuales 12- Trauma Ocular 13- Neuropata ptica traumtica 14.- Manejo de quemaduras 15.- Frmacos en oftalmologa

Pag 37 Pag 62 Pag 75 Pag 79 Pag 84 Pag 89 Pag 91 Pag 98 Pag 107 Pag 109 Pag 118

16.- Protocolo de manejo urgencias oftalmolgicas

17.- Pequeos test de oftalmologaPag 125 1.-EXAMENFISICOOFTALMOLOGICOBASICO (captulo hecho bajo la tutora del Dr. Alejandro de la Torre)

"La medicina basada en la evidencia es la prctica de tomar decisiones mdicas a travs de la identificacin, evaluacin y aplicacin de la informacin ms relevante

Aprender a hacer un buen examen oftalmolgico basados en la evidencia, es una tarea que requiere de conocimiento oftalmolgico bsico, y de la juiciosa observacin de los signos, para tratar las enfermedades adecuadamente, o para mantener un estado de normalidad en el caso de la promocin y la prevencin.

Son 8 pasos bsicos en el examen fsico oftalmolgico: -1 : Agudeza visual -2: Examen externo: Orbita, prpados y sistema lacrimal -3: Movimientos extraoculares -4: Pupilas -5: Campimetra -6: Biomicroscopa -7: Tonometra -8: Fondo de ojo 1.-AGUDEZA VISUAL: Nos permite relacionar el estado refractivo de los medios transparentes normales y su asociacin con la retina como centro integrador y transformador de la luz en impulsos elctricos, los cuales sern conducidos al cerebro para significarse como visin. En la niez, la ambliopa es una enfermedad que disminuye esta habilidad, en la adultez se altera por los problemas refractivos, el trauma; y en personas de edad avanzada, se presentan causas que disminuyen esta funcin, como las cataratas y la degeneracinmacularsenil. Se utiliza la tabla de Snellen la cual estandariza los resultados visuales obtenidos. ** Recuerde siempre , especialmente en los casos de trauma ocular , enfatizar al paciente y/o a su familia, del estado de la agudeza visual antes de hacer cualquier procedimiento , esto podra evitarle problemas mdico-legales futuros. La A. V. Se mide para lejos y para cerca: Lejana: Mide la capacidad visual sin acomodacin. Por estandarizacin, se hace a una distancia de 20 pies ( 6 mt ). El trmino 20/20, indica que un paciente, ubicado a 20 pies de distancia de la pantalla , ve lo que normalmente debe verse a 20 pies de distancia. El trmino 20/400, indica que un paciente slo logra ver, a 20 pies de distancia, lo que una persona sana , vera normalmente a 400 pies de distancia. Tcnicadelatoma: Por convencin, se hace primero el ojo derecho y luego el izquierdo. Utilice un oclusor o la mano del paciente. **Ojo!! Los nios (y algunos adultos), tienden a hacer trampa , y tratan de mirar por el ojo tapado . Colocar al paciente a una distancia de 6 mts ( 20 pies) de la cartilla o del proyector , y empezamos por la mayor letra, la E que nos mide la relacin 20/400. A medida que el paciente responda acertadamente, vamos mostrndole la siguiente lnea , hasta que el paciente no la pueda leer bien. Posteriormente, le realizamos el Pinhole o estenopico , que no es ms que hacer mirar al paciente por un agujero; si el defecto es de refraccin, nos mejorar la visin en la carta de lectura.

PREGUNTA:

POR QUE MEJORA LA AGUDEZA VISUAL CON EL ESTENOPEICO?

-Una vez que terminamos de valorar el ojo inicial , pasamos al contralateral, repitiendo los mismos pasos. Y qu pasa si el paciente ni siquiera ve la letra de 20/400"? Hacemos los siguientes pasos: Lo acercamos a la pantalla o cartilla, hasta que pueda leer la letra, por ejemplo, si el paciente pudo leer la E a 5 pies, se anotar 5/400 (ms adelante veremos cmo se anota). -Si el paciente no pudo definitivamente leer la letra ( o ver dibujos si es analfabeta) , pasamos acuentadedos(CD) ,que nos determina si el paciente es capaz de contar los dedos que le mostramos. -Si a 20 cms. No puede contar dedos, pasamos amovimiento de manos (MM) que se inicia a los 20 cms. Y se va alejando hasta que deje de percibir el movimiento ( ej: Mov. De manos a 70 cms. ) -Si no percibe MM , pasamos a percepcin de luz (PL) : Si la percibe, (PL) buscamos la proyeccin desde los diferentes cuadrante (PPL = Percibe y Proyecta Luz) y si puede distinguir colores. Si no percibeluz(NPL) equivale al ojo ciego.

20/20 a 20/400 CUENTA DEDOS MOVIMIENTO DE MANOS PERCEPCION DE LUZ NO PERCEPCION DE LUZ

Cercana: Valora la capacidad de acomodacin, la cual se pierde con el tiempo. Se utilizan unas cartillas especiales , y se mide la agudeza visual, a una distancia de 33 cms. Cmo se anota en la Historia clnica ? Por convencin el ojo derecho arriba y el izquierdo abajo. Ej : 20/100 AVLSC 20/100 PH: 20/40 -2 PH: 20/30 - 1

Significa que por el O. D. Ve a 20 pies lo que una persona sana vera a 100 pies de distancia, con el pinhole ( o estenopico) logra corregir a 20/30 . El - 1 significa que err una letra en la linea 20/30 . Abajo est anotado , con igual interpretacin, el ojo izquierdo. AVLSC , significa Agudeza Visual para Lejos Sin Correccin ( es decir, sin lentes). Ej # 2 : 20/400 PH 20/400

AVLSC CD a 30 Cms Significa que por el ojo derecho logra ver a 20 pies , lo que una persona sana vera a 400 pies; no corrige con el PH , lo cual probablemente, nos oriente a un problema no refractivo ( por ejemplo un desprendimiento de retina). El CD significa que el pte. Slo puede contar dedos a una distancia de 30 cms por su ojo izquierdo.

PREGUNTA: QUE ES LA PRESBICIA ?

SIEMPRE:
RELACIONE LA AV LEJANA CON LA CERCANA EXAMINE LA MACULA.

DIFERENCIE LOS CUADROS AGUDOS DE LOS CRONICOS

2.- EXAMENEXTERNO: Orbita , prpados, pestaas y sistema lacrimal. Orbita: Exoftalmos es el desplazamiento hacia afuera del globo ocular de su rbita. Es el signo ms importante que tenemos que buscar. Aprenda a diagnosticarlo. Una fotografa vieja del paciente puede servirnos para comparar una anormalidad orbitaria actual. Ocasionalmente un paciente puede quejarse de que tiene un ojo ms grande, cuando en realidad tiene un enoftalmos en el otro ojo. Buscar sntomas de hipertiroidismo en pacientes que consulten por exoftalmos; la enfermedad de Graves es la causa ms comn de exoftalmos. Todo paciente con exoftalmos o con enoftalmos debe ser cuestionado cuidadosamente por antecedentes de cncer. En el exoftalmos, se observa esclera entre el limbo y el borde del prpado inferior, por retraccin de ste, lo cual no ocurre en condiciones normales. En todos los casos de trauma de rbita debe primero verificarse la integridad del globo antes de manipularlo.

Prpados: La ptosis es el descenso del prpado superior. Es la patologa palpebral ms frecuente en la infancia, es congnita y su importancia radica en que puede llevar a ambliopa por deprivacin, pues el ojo ocludo es deprivado del estmulo visual y no aprende a ver. Cuando es unilateral, se mide la diferencia existente entre la fisura interpalpebral de cada ojo. Buscar signos de trauma o la presencia de masas en prpado. Electropin es la eversin del prpado y es producido por laxitud de los ligamentos que se encargan de mantener el borde palpebral en su posicin normal Elentropin, es lainversin del prpado y su causa bsica es nuevamente la prdida de la tensin normal ligamentaria. Hay diferentes etiologas: Senilo involucional : Por laxitud tisular. Cicatrizal : Secundario a trauma o quemadura. Paraltico: Disfuncin del VII par craneal. En el entropin existe el riesgo adicional de lesin corneal por las pestaas que la lastiman al parpadear. El Orzuelo es la Inflamacin aguda de las glndulas de Meibomio , usualmente secundaria al estafilococo. Su tratamiento es mdico. El Chalazin es un Lipogranuloma crnico de las glndulas de Meibomio , usualmente secundarias a patologa grasa en meibomitis. Su tratamiento es quirrgico. Se debe recordar que el carcinoma de clulas sebceas del prpado puede lucir exactamente igual al chalazin y as un chalazin recurrente debe hacernos pensar en esta patologa. El sistema de drenaje linftico palpebral va a los nodos preauricular y submandibular y estos deben ser examinados en casos de inflamacin y tumores de los prpados, o en las conjuntivitis virales. La dermatochalasis es un cuadro muy frecuentemente visto en la senilidad, y es secundario a laxitud de los tejidos de sostn, lo cual hace que sobre piel en los prpados. Las bolsas observadas principalmente en prpados inferiores obedecen a una etiologa similar, pero ac existe adems prolapso de paquetes grasos a travs del tejido laxo. Estas dos ltimas entidades son de manejo quirrgico. Sistema lacrimal: Epfora es el lagrimeo, nos habla de una obstruccin del sistema de drenaje. Se debe diferenciar de entidades que aumenten la produccin normal de lgrimas ( irritacin , cuerpos extraos , etc.). En nios menores de seis meses, es frecuente la causa de consulta de lagrimeo y ojo rojo. Debe descartarse una dacrioestenosis congnita, entidad de relativa frecuencia producida por inmadurez del sistema lacrimal, el cual al estar incompletamente horadado, impide el flujo normal de lgrimas, con la estasis y posibilidad de sobreinfeccin, lo cual se convertira en una dacriocistitis. Es una entidad que se maneja conservadoramente con masajes, calor local y antibitico tpico, hasta el ao de edad. El 90% de los nios antes de los seis meses han remitido su cuadro, los que no lo hacen, se

llevan a sondaje, intubacin o ciruga si es un caso refractario. 3.- MOVIMIENTOSEXTRAOCULARES: Cuando el movimiento es de un solo ojo, se denomina duccin, cuando son los dos ojos los que se mueven, lo llamamos versin. Los ojos se pueden mover en sentido horizontal hacia la lnea media (Aduccin) o hacia afuera de la lnea media (Abduccin). De estos movimientos se encargan los msculos rectos medial y recto lateral de cada lado. TEMPORAL ABD ADD NASAL Ensentido vertical, los movimientos son nasales y temporales: Los nasales estn a cargo de los oblicuos: El msculo oblicuoinferior lleva el ojo adentro yarriba, mientras que el msculo oblicuosuperior lo lleva adentroyabajo. Los temporales estn a cargo de los rectos. El msculo rectosuperior lleva el ojo afuerayarriba, y el msculo rectoinferior lleva el ojo afuerayabajo. R.S. TEMPORAL NASAL. R.I. O.S. Recuerde que la inervacin de los msculos esta dada por: Msculo recto lateral: VI par craneal. Msculo oblicuo superior: IV par craneal. M. recto medial, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior: III par craneal. Tropia: Es el estrabismo establecido, el cual puede ser de movimientos horizontales o verticales. Cuando se dirige hacia afuera, hablamos de exotropia y cuando va hacia adentro de endotropia. En los nios, el tipo de estrabismo ms frecuente es la endotropia, y es producida por inmadurez de los msculos extraoculares que lleva a una hiperfuncin del msculo recto medial. Reflejo corneal a la luz: Cuando se pone una luz enfrente de los ojos, esperamos que el reflejo se presente en el centro de las pupilas si los ojos estn alineados. Este principio nos servir, por tanto, para tratar de valorar el alineamiento ocular . El mtodo ms conocido es el mtodo de Hirschberg, que se basa en la premisa de que un milmetro de descentracin del reflejo corneal a la luz, corresponde a siete grados de desviacin del reflejo corneal, por tanto, un reflejo en el margen pupilar, aproximadamente 2 mms. del centro de la misma corresponde a 15 grados de desviacin. El reflejo en la regin medioiridiana corresponde a 4 mms. : 30 grados de desviacin. Si lo encontramos en el limbo: 45 grados de desviacin. Ac debe tenerse en cuenta que el reflejo se dirigir ensentidoinversoaladesviacin en las exotropias el reflejo estar haciaadentro, en las endotropiashaciaafuera, etc. O.I.

PREGUNTA: A QUE EDAD SE DEBEN EXAMINAR LOS NIOS? R/: al nacer, al ao, a los tres aos y antes de entrar a estudiar.

Evaluacindelamotilidad: Despus de determinar el grado de alineamiento se hace la evaluacin de la motilidad. Los ojos se movern en sentido horizontal o vertical de acuerdo a los msculos que estn dominando en ese momento la accin. Las posiciones cardinales son las posiciones en las cuales un msculo de cada ojo es el motor primario: La siguiente grfica ilustra el sentido del movimiento y su msculo responsable (para ambos ojos):

RSD/OII

OID/RSI

RLD/RMIRMD/RLI RID/OSIOSD/RII

La motilidad ocular se evala pidindole al paciente que siga un objeto determinado o la luz de una linterna sin mover la cabeza Esto movimientos se clasifican de 0 a -4 , donde 0 es lo normal y - 4 es elmovimiento nulo, de acuerdo al grado de paresia se clasifica -1, -2 etc.

4.- PUPILAS: La pupila acta como un diafragma que controla la cantidad de luz que entra al ojo. Su dimetro es de 3 mms. aproximadamente, pudiendo variar entre 2 y 6 mms. Los nios y ancianos tienen pupilas ms pequeas, y son ms difciles de dilatar. Puede existir una diferencia normal de 0,5 mms. entre ambas pupilas. Si hay una diferencia mayor se considera una anisocoria patolgica. Puede existir alguna fluctuacin en el dimetro pupilar cuando se fija un objeto, esto se conoce como juego pupilar o hippus y es normal. El msculo esfnter del iris, es responsable de la constriccin pupilar, es inervado por ramas parasimpticas que llegan con el III P C , y el msculo dilatadordelapupila es inervado por los nerviossimpticos que pasan de los plexos carotdeos a travs del ganglio ciliar al ojo. Reflejos a la luz: Hay dos tipos de reflejo a la luz:.Directo y consensual. El directo es la constriccin de la pupila que recibe la luz, el consensual

se observa en la pupila contralateral que recibe la luz. La intensidad de contraccin debe ser simtrica en ambos ojos, tanto para el directo como para el consensual. Como examinar la pupila: Idealmente debe observarse su tamao en una habitacin iluminada, y tambin en un ambiente semioscuro. Cualquier anormalidad en su forma y diferencia de tamaos debe ser investigada. La respuesta pupilar se grada de +4 a +1 dependiendo de su actividad para contraerse. Defecto pupilar aferente o Pupila de Marcus Gunn: Para entender este signo claramente, debemos partir de unos principios bsicos: 1.- Elreflejodirecto se produce por la aferencia sensitiva normal de un II par craneal, ms la eferencia motora normal de un III par craneal en un mismo ojo. 2.- El reflejo consensual se produce por la aferencia normal de un II par craneal de un ojo, ms la eferencia normal del III par craneal del ojo contralateral. 3.- La intensidad del estmulo para la contraccin es exactamente la misma en ambos ojos, pues las fibras que producen la contraccin pupilar se distribuyenequitativamente hacia las dos pupilas. Cuando yo estoy valorando el reflejo luminoso, normalmente espero encontrar que los reflejos sean simtricos, tanto para el directo como para el consensual de ambos ojos. Si yo tengo la sospecha que existe un defecto en uno de los nervios pticos, el signo que debo encontrar ser una deficiente percepcin de la luz por ese nervio lo cual se traducir en una contraccin igualmente pobre. Vamos a realizar el ejercicio paso a paso analizando cada uno de ellos: Reflejo directo ojo derecho: Alumbro el ojo derecho, me fijo en su pupila y observo una buena contraccin: Hasta ahora puedo concluir que tanto el segundo par como el tercero de ese ojo estn sanos, pues la respuesta fue normal. Reflejodirectodelojoizquierdo: Alumbro el ojo izquierdo, me fijo en su pupila y observo una pobre contraccin :Aqu puedo concluir que hay un dao o del segundo que no se estimula por la luz, o del tercero que no contrae al estmulo luminoso. Como puedo aclarar el cuadro? Hago el reflejo consensual. Reflejo consensual ojo derecho: Alumbro el ojo izquierdo, pero me fijo en la pupila del ojo derecho, y veo que contrae muy pobremente. Ac concluyo que muy posiblemente sea un dao del segundo par izquierdo el responsable del hallazgo, dado que tampoco me llev informacin para que se contrajera la pupila del ojo derecho. Cmo aclaro definitivamente este hallazgo? Hago el consensual del otro ojo. Reflejoconsensualojoizquierdo: Alumbro el ojo derecho pero me fijo en el izquierdo, y veo que contrae vigorosamente esta pupila. Esto me acaba de confirmar que el dao se encuentra en el segundo par del ojo izquierdo, pues la contraccin vigorosa me esta diciendo que su tercero est sano.

Este ejercicio se ilustr paso a paso, pero en la prctica debe hacerlo rpidamente buscando asimetra en la respuestas pupilares. En un paciente normal no deben encontrarse variaciones en el tamao de las pupilas, dado que en un momento determinado estn bajo el influjo del reflejo directo, y en otro momento, bajo el estmulo del consensual, y como ya explicamos que la intensidad del estmulo es exactamente la misma, pues no debe haber cambios en el tamao pupilar. Si encontramos una midriasis paradjica (no es lgico que una pupila se dilate al recibir la luz) al realizar el examen, estamos frente a un defecto pupilar aferente directo, pero cuando no podemos valorar la pupila del ojo que suponemos afectado, podemos valernos del defecto pupilar aferente inverso. Consideremos un paciente con un ojo izquierdo normal , y con atrofia del nervio ptico derecho, pero con una gran opacidad corneal que impide valorar esa pupila. Al acercar la luz al ojo derecho no sabremos que ocurre con esa pupila. Si pasamos la fuente de luz rpidamente al ojo izquierdo, observaremos que lapupilasecontraerpidamente. Esto nos indica que la respuesta consensual en el ojo izquierdo es ms pobre que la respuesta directa en ese mismo ojo, y por tanto hay patologa de conduccin en el ojo derecho. Reflejo a la acomodacin: Cuando la mirada se dirige de un punto lejano a uno ms cercano, tres fenmenos ocurren: Convergencia, acomodacin, y miosis. Esta prueba es mejor realizarla en una habitacin semioscura. Tambin se grada de +4 a +1.

5.- CAMPOS VISUALES: Una cuidadosa evaluacin de los campos visuales puede revelar valiosa informacin acerca de lesiones neurolgicas y adems nos puede indicar el punto exacto donde una lesin oftalmolgica est asentada. Los instrumentos para el examen de los campos visuales, como la pantalla tangente, el campmetro computarizado son muy precisos en revelar el sitio de la lesin, pero a nivel del consultorio ( y a manera de screening) es el examen de dedos y manos o de confrontacin, el mtodo del cual nos valemos para hacer esta prueba.

Para hacer el examen, el paciente debe estar sentado dndole la cara al examinador. Cubrir el ojo que no se prueba con un oclusor o una gasa. El paciente debe mirar directamente al ojo del examinador (ojo derecho del pte. con ojo izquierdo del examinador y viceversa). Esta es la parte ms importante del examen, que fije siempre la vista en el ojo del examinador. El examinador lentamente mueve su mano en los diferentes cuadrantes y le pregunta al paciente si lo puede ver (sobra decir que la campimetra del examinador debe ser normal para llevar a cabo esta prueba). Es importante dejar descansar unos minutos al ojo parchado, antes de proceder con la prueba , para evitar falsos positivos. Este test nos permite saber si un paciente presenta un defecto en sus campos visuales y se pasara a un test ms especializado. En la hoja del examen se grafica un crculo dividido en cuadrantes en donde se coloca + _ de acuerdo a los hallazgos.

6.- BIOMICROSCOPIA: Se hace con un microscopio llamado lmpara de hendidura , en el cual, mediante aumento, se evalan prpados, pestaas, conjuntiva, esclera , crnea, capa lacrimal, cmara anterior iris y pupila; y se aplican otras tcnicas especiales de examen tiles para valorar estructuras oculares en ms detalle ( por ejemplo gonioscopia, fondo de ojo con lente de 90 Dioptras, etc.). A partir de un examen regional y sistematizado, identificamos los signos de una enfermedad, los cuales al correlacionarse nos llevarn a concluir sobre dicha enfermedad. Es muy importante aprender a conocer los signos clnicos, pues stos siempre nos llevarn a una patologa que ser vlida para cualquiermdicoencualquierparte.

APRENDA A CONOCER LOS SIGNOS CLINICOS BASICOS EN OFTALMOLOGIA

La forma como se anota en el examen fsico de nuestro servicio es la siguiente:

CC = Crnea Clara Prpados CAF = Cmara Anterior Formada I (Iris) P (Pupila) C (Cristalino) T (Tindall) F (Fluorescena) C (Clulas)

Crnea Pupila

Se hace un esquema para cada ojo , el que queda a la izquierda de la hoja representa el ojo derecho, y el que queda a la derecha representa el ojo izquierdo ( como si viramos al paciente de frente). En cada una de los datos se coloca O. K. , si no hay alteracin , o colocamos la alteracin que se observa a la biomicroscopa. La presencia de Tindall o de clulas, indica que hay patologa inflamatoria en el ojo (por ejemplo, una uvetis). El fenmeno de Tindall lo buscamos aplicando un rayo de luz muy delgado ( generalmente de 0,2 mm) a travs de la pupila. Se observa como el rayo de luz que vemos en cine y al cual se le ve el humo de los inconscientes que fuman en los teatros; es decir, vemos como si el rayo se pintara. Las clulas las vemos flotando entre el rayo proyectado a travs de la pupila . La tincin de fluorescena la utilizamos para buscar desepitelizaciones en la crnea , y la vemos con una luz especial llamada azul de cobalto.

7.-TONOMETRIA: Es un dato de importancia en glaucoma. Existen diferentes tcnicas que pueden ser utilizadas de acuerdo a los recursos, colaboracin y/o estado del paciente, etc. La presin intraocular PIO , se considera normal entre 10 y 20 mm Hg. Si no disponemos de ningn aparato diseado para tal fin, podemos utilizar la tonometra bidigital, en la cual comparamos la resistencia que ofrece el globo ocular al presionarlo suavemente con la yema de dos dedos aplicadas al prpado superior. Debemos ser muy cuidadosos en casos de trauma ocular, pues podramos precipitar la salida del contenido del ojo si utilizamos esta tcnica. Recuerde que unos de los signos fundamentales en el glaucoma es la hipertensin ocular, y usted debe aprender a diferenciar si es un glaucoma de ngulo estrecho o de ngulo abierto. El dengulo estrecho es el cuadro agudo, doloroso, que consulta por urgencia y que se acompaa adems de ojo rojo, pupila midritica y paraltica, y edema de crnea. El de nguloabierto es un cuadrocrnico, indolente, y que se descubre por la excavacin aumentada del nervio ptico y la dureza del ojo, pero puede no tener otros signos. Si usted no los busca, no los va a encontrar.

8.- FONDO DE OJO : El fondo del ojo puede considerarse una semiesfera cncava con la fvea en su punto ms posterior. Puede dividirse en cuadrantes trazando lneas horizontales y verticales que pasan a travs de la fvea, formando superior temporal;, inferior temporal, superior nasal, e inferior nasal. Existen varios instrumentos para valorar el fondo del ojo, el oftalmoscopio directo , en la cual la imagen es directa , es usado para valorar el disco ptico , los vasos y el rea macular. Es el utilizado usualmente en medicina general. El oftalmoscopio indirecto , es el utilizado por los oftalmlogos, provee estereopsis, y permite un buen examen de la periferia.

ACOSTUMBRESE SIEMPRE A TENER UN ORDEN EN EL EXAMEN DEL FONDO DE OJO

Reflejo rojo: Es debido a la reflexin de la luz en la coroides a travs de la retina. Indica la claridad de los medios transparentes del ojo. Siempre inicie el fondo de ojo buscando el reflejo rojo y comparndolo con el ojo contralateral.

El nervio ptico es el sitio de llegada de 1200.00 axones de clulas ganglionares de la retina en cada ojo. Ac se debe valorar: Forma, tamao, color, salida de vasos y relacin copa/disco o excavacin/disco La forma normal es redonda, ligeramente ovalada, mayor en dimetro vertical que horizontal. El tamao normal promedio del disco ptico es de 1,5 milmetros (1.500 micras). Su color debe ser rosado, por la irrigacin que est recibiendo de la circulacin coroidea y retinal. Los vasos salen generalmente, del centro del disco ptico, ramificndose en dos sentidos: 1)Temporal, que forma dos arcadas fcilmente identificables, una superior y otra inferior, las cuales van a rodear a la mcula, 2) Nasal, cuyo recorrido es ms dificil de identificar y no tiene la forma de arco tan definida como las temporales. La excavacin corresponde al sitio de entrada de los axones en la lmina cribosa de la esclera, no debe sobrepasar el 40% del rea total del disco. Excavaciones mayores del 40 % se consideran patolgicas. Luego de definir bien el N. O. se siguen las arcadas vasculares temporales hasta donde sea posible, regresando luego al disco. Por ltimo, se valora mcula y fvea (la fvea es la depresin que est dentro de la mcula); se le puede pedir al paciente que mire a la luz, o se puede girar unos 15 grados temporalmente. Este examen requiere de mucha prctica para adquirir habilidad; no se desanime ante los primeros intentos, pues el fondo de ojo da una informacin muy valiosa acerca de la salud de un paciente. Los hallazgos se anotan en una carta especial llamada carta de retina, o los puede escribir en la historia clnica. Estos son los ocho pasos bsicos del examen oftalmolgico, en la medida que usted los practique, ir adquiriendo mayor habilidad en su realizacin, y as podr establecer una impresin diagnstica adecuada y saber que manejo darle a ese paciente. Gracias.

2.-EXAMENFISICOOFTALMOLOGICOPEDIATRICO

Es todo un arte. Debe observarse al paciente detalladamente. Sacar tiempo para la empata es muy importante, dado que si el paciente de entrada no colabora, muy posiblemente no se podr examinar satisfactoriamente. Los pasos del examen son los mismos que en el adulto, pero deben acomodarse de acuerdo a la edad del paciente y a la colaboracin que nos pueda dar. Lo ms importante es no forcejear con el paciente, ste debe sentir que est en un juego, y aprovechar cada una de las oportunidades que nos d para obtener son verificar la claridad de los medios transparentes (es decir, debe verse un reflejo rojo normal y bilateral) y certificar que la anatoma del ojo est normal. Llamarlo por su nombre, hacer del examen un juego (se insiste en este punto), y no hacer contacto fsico inicialmente son puntos claves en el xito del mismo. Mientras se hace la historia clnica se debe observar detalladamente por: Fijacin, desviacin del alineamiento, inclinacin de cabeza, elevacin del mentn , etc. Para nios preverbales, la agudeza visual se determina con el estmulo ms pequeo posible, de acuerdo a la edad del paciente: Nios de un mes, una cara humana -sin hacer ruido- es un buen estmulo., nios de un ao, ya se pueden estimular con un juguete de colores llamativos, pero que no haga ruido. Recordar que los nios no siguen hasta que cumplen las 6 a 8 semanas de edad. La fijacin monocular y binocular se examina fijndose en: Calidad, Localizacin y Duracin (FSS). En nios verbales, los ortoptipos de HNVO o de figuras de acuerdo a la edad del paciente: Nios menores de 3 aos con ortoptipos de 20/30 (HNVO) y mayores de 5-6 aos las letras tradicionales. El reflejo rojo por medio del retinoscopio es quiz la parte ms importante del examen dado que informa muchos datos acerca del estado ocular y refractivo del paciente. Debe hacerse pre y post-dilatacin. En estrabismo se observa aumento del reflejo rojo y pupila aumentada de tamao en el ojo desviado. La valoracin de las pupilas a veces es difcil dado que en los pequeos son miticas, pero debe descartarse DPA. Pacientes en los cuales es importante valorar la Presin Intraocular: Afacos, trastornos del segmento anterior, trastornos orbitales, uso de esteroides. Recordar que los anestsicos inhalados disminuyen la PIO, pero no as el hidrato de cloral. La dilatacin y cicloplegia es parte fundamental del examen peditrico pues debe descartarse problemas refractivos que llevan a ambliopa. El Mydriacyl es poco fuerte para este propsito. En menores de 6 meses: Ciclogyl. En mayores de 6 meses: Ciclogyl + fenilefrina. En neonatos: Una mezcla de Fenilefrina 2,5% + ciclogyl 1% + tropicamida 1% (10% + 45% +45%).

3.-NISTAGMUSINFANTIL

 1.-Definicin: Oscilacin rtmica, involuntaria de los ojos (Kline, Bajandas) Oscilacin rtmica de los ojos, conteniendo una fase lenta (Wrigth) 2.-Jergadelnistagmus: Tipo: 1.- Pendular: fases de igual velocidad. 2.- Sacudida: fases de velocidad diferente. Direccin: La direccin del componente rpido. Trayectoria: Horizontal, vertical, diagonal, rotatorio, circular, elptico Amplitud: Fino, medio, gureso. Frecuencia: Rpido. Lento. Conjugacin: Si ambos ojos demuestran el mismo movimiento, se llama conjugado, si tienen movimientos diferentes ( uno horizontal y otro circular) se llama desconjugado. Disociacin: Si el nistagmus tiene diferente amplitud en ambos ojos. 3.-Generalidades: El oftalmlogo no debe dejarse impresionar por el aspecto del nio con nistagmus, ni por la ansiedad de los padres, un buen examen y una buena historia usualmente orientan bien el cuadro y podran evitar un sinnmero de exmenes innecesarios. Recordar que ladireccin del nistagmus se describe en base a su fase rpida, pero lafaselentaeselmovimientopatolgico. El nistagmus es debido a una anormalidadenelsistemadelosSEM. Tres defectos han sido identificados en este sistema: Incremento de la velocidad en la fase lenta exponencial, disminucin de la velocidad en la fase lenta exponencial y en la fase lenta linear. La meta de la historia y el examen fsico es determinar cuando el nistagmus es neonatal o es adquirido. Las formas neonatales son benignas y requieren solamente orientacin, mientras que las formas adquiridas deben investigarse. 4.-Tcnicasdeexamen: La paciencia es esencial. Como la ansiedad afecta el nistagmus, debe observarse a una distancia prudente, evitar el contacto fsico, mientras se le habla al nio o a los padres. Usualmente, es mejor valorado mientras se juega con el nio. Observar inclinaciones de la cabeza o torsiones, amplitud, frecuencia y direccin del nistagmus en todas las posiciones de cabeza. La conjugacin del nistagmus es importante dado que asimetra usualmente sugiere enfermedad de la va visual anterior. 5.- Neurofisiologa del nistagmus: Cuando existe dao en el sistema vestibular se pierde el balance normal que este sistema produce y los ojos tienden a dirigirse hacia el lado afectado, y ocurre una sacada correctiva hacia el lado contrario (la fase rpida del nistagmus). Caracterstico del nistagmo vestibular es que la fase lenta tiene velocidad constante en el

elctronistagmgrafo. El integrador neural es un sistema neuronal terico que cambia las fuerzas de posicin de los MEO para sobreponerse a las fuerzas viscoelsticas de la rbita y mantener una posicin de mirada determinada. Se cree que la localizacin del integrador neural est en el ncleo preposito hipogloso, justo caudal al ncleo del abducens. Se ha propuesto dos tipos de defectos del integrador: Escape del integrador e inestabilidad del alto gasto. En elescape del integrador la fuerza que se da es menor que las fuerzas viscoelsticas de la rbita y esto produce un movimiento lento hacia la posicin primaria de mirada y la sacada correctiva normal. Este es el Gaze Evoked nistagmus y se caracteriza porque laelectronistagmografalograbaconuna fasededesaceleracin.

NISTAGMUSFISIOLOGICO Nistagmusdeposicinextrema: Hay tres tipos: 1.- Nistagmusporfatiga: Ocurre despus de desviacin prolongada de los ojos (10 a 15 seg). 2.- Nistagmus de posicin extrema no sostenido: Visto inicialmente en los extremos de posicin de mirada (excepto hacia abajo) pero resuelve en 5 a 10 segundos. 3.- Nistagmus de posicin extrema sostenido: Nistagmus fino, simtrico, visto en extrema derecha e izquierda, desaparece cuando se retorna a la posicin primaria de mirada. Nistagmusoptoquintico: Puede ser explicado por la asociacin entre un SEM (al hacer movimiento de bsqueda) y un FEM compensatorio (sacada). Se considera anormal cuando es asimtrico.

Nistagmus calrico: Es la combinacin de un SEM (vestibular) y un FEM (sacada) al estimular o inhibir los canales semicirculares dependiendo de la temperatura del agua. Como pnemotecnia los ojos le huyen al agua fra (fase rpida del nistagmus). Nistagmus rotacional: La rotacin o aceleracin al mover la cabeza induce movimientos de endolinfa en los canales semicirculares lo cual resulta en un nistagmus en tirn o sacudida. Durante la rotacin, los ojos se desvan tnicamente en la direccin del movimiento, y la fase rpida se da hacia el lado opuesto. Es muy til para valorar el sistema oculomotor en los infantes.

NISTAGMUSNEONATAL

 Cualquier patrn de nistagmus aparecido en el primer mes de vida debe ser considerado congnito y benigno. Sin embargo, la dificultad radica en que pocas veces los padres documentan con seguridad haber visto el nistagmus temprano en la vida del paciente. Existen dos formas de nistagmus neonatal tpicos de este perodo y debe asumirse que aparecieron temprano en la vida: El nistagmuscongnito, y el nistagmuslatente/manifiestolatente. Cualquier otra forma de nistagmus debe asumirse como adquirido e investigarse a fondo. Debe diferenciarse muy bien cuando un paciente tiene nistagmus congnito, el cual se define como un disturbiomotorprimario, de aquella situaciones en las cuales la pobre visin produce un nistagmus como consecuencia, pero no es la causa primaria de la consulta. Causas de pobre visin en la vida temprana incluyen:

Albinismo ocular. Aniridia. Acromatopsia. Enfermedad congnita del nervio ptico: Atrofia, hipoplasia. Cataratas congnitas.

Nistagmuscongnito: El nistagmus congnito tiene unas caractersticas especiales con las cuales debemos familiarizarnos. Daroff menciona once caractersticas:

Binocular y conjugado. Similar amplitud en ambos ojos. No oscilopsia. Desaparece durante el sueo. Puede asociarse con oscilacin de la cabeza. Disminuye en convergencia. Empeora con los esfuerzos de fijacin Dos tercios tienen nistagmus optoquintico invertido Puede existir un nistagmus latente superimpuesto. Tiene un registro electronistagmogrfico caracterstico. Es uniplanar: Lamarcadeorodelnistagmuscongnito.

Los nios con nistagmus congnito, frecuentemente se presentan con torsin de cabeza, para mantener los ojos en posicin de mirada de punto nulo (punto de mnimo nistagmus). Deben buscarse las caractersticas arriba mencionadas en estos pacientes. No existe un tratamiento definitivo para estos pacientes, algunos parecen responder a estmulos tctiles corneales por lentes de contacto, otros tratamientos propuestos consisten en aplicacin de toxina botulnica en algunos msculos extraoculares o grandes resecciones quirrgicas. (procedimiento de Kestenbaum) Nistagmuslatente/latentemanifiesto:

Este tipo de nistagmus es benigno, en forma de sacudida, que se presenta bajo condiciones de mirada monocular, es decir, cuando tapamos un ojo. Es bilateral y conjugado, con la fase lenta hacia el ojo cubierto, y la fase rpida hacia el ojo destapado. Es frecuente encontrar en estos nios estrabismo, principalmente de tipo endotropia. El latente manifiesto se diferencia del latente en que se presenta con ambos ojos abiertos, pero solo uno es utilizado para ver, y la fase rpida del nistagmus se da hacia el ojo que ve.

NISTAGMUSADQUIRIDO Comnmente causado por prdida visual o enfermedad intracraneana. Este tipo de nistagmus debe ser estudiado muy a fondo para descubrir su posible causa, especialmente en los casos donde no hay prdida visual. Caractersticas atpicas que deben ponernos alertas son: Tipo circular, vertical o elptico, disociacin del nistagmus entre los dos ojos, presencia de oscilopsias, prdida de la audicin, ataxia o debilidad.

Nistagmus por prdida sensorial: Prdida de la visin antes de los dos aos puede causar nistagmus de cualquier caracterstica. Puede ser imposible de diferenciar del congnito excepto porque no se desarroll antes de las diez semanas de edad. Ac lo importante no es el nistagmus sino buscar la causa de la prdida visual, que casi siempre es debido a patologa de la va visual anterior y puede ser monocular, y nunca es debido a patologa cortical. Si se encuentra atrofia ptica, debe buscarse la causa de esta con neuroimagenologa.

2.-Nistagmus peridico alternante: Es parecido al nistagmus congnito, excepto que en el punto nulo cambia a un patrn cclico.lo cual se manifiesta como cambios en la amplitud y direccin del nistagmus por unos minutos. Debe por tanto observarse al paciente detenidamente para excluir esta posibilidad. Puede ser congnito y benigno, pero puede asociarse con lesiones vestbulocerebelares, condiciones neurodegenerativas como la ataxia de Friedreich, o an en prdida visual. Puede responder a tratamiento con Baclofeno a bajas dosis. 3.- Espasmus Nutans: Nistagmus adquirido que usualmente se asocia con torsin e inclinacin de la cabeza, y se caracteriza por un movimiento pendular, rpido y muy fino, que puede ser horizontal, vertical o torsional., usualmente asimtrico. Puede ser una condicin benigna que puede desaparecer en dos aos despus de aparecido, pero puede asociarse con gliomas de la va visual anterior, por tanto, siempre debe hacerse un estudio imagenolgico en este tipo de nistagmus. Nistagmusevocadoporlamirada: Es el nistagmus que no aparece en la posicin primaria de la mirada. Existen dos etiologas principales: Drogas anticonvulsivantes o cualquier tipo de tranquilizante o sedativo. Enfermedades de fosa posterior (tumor, trauma, desmielinizacin).

Este tipo de nistagmus requiere un extensa evaluacin para tratar de identificar la causa.

4.-PROBLEMASVISUALESENLAINFANCIA

La valoracin del estado visual es un paso fundamental en el examen clnico peditrico, puesto que la deteccin temprana de anomalas puede evitar muchas complicaciones y limitaciones en la vida futura de un individuo, e inclusive puede salvarle la vida (en el caso de tumores). La deteccin es difcil por: Los nios usualmente no se quejan de prdida de la agudeza visual y aunque esta sea significante pueden desenvolverse en el medio ambiente familiar. Los signos oculares pueden ser sutiles. La medicin de la agudeza visual en nios preverbales requiere tcnicas especiales. Nios con prdidas monoculares de la visin tienden a hacer trampa a travs del oclusor y se escapan a la deteccin. EXAMENVISUAL(SCREENING): Se realizan tres pasos bsicos:

Medicin de la agudeza visual en ambos ojos. Verificar la alineacin ocular. Ver reflejo rojo.

El examen visual se hace a todo recin nacido por el mdico general buscando los tres pasos expuestos atrs. Antes del ao de edad por el oftalmlogo haciendo un examen completo incluyendo valoracin del estado refractivo. Nueva valoracin antes de iniciar colegio as haya resultado normal, bsicamente para revisar nuevamente el estado refractivo, pues puede haber cambiado (ver ms adelante).

Agudeza visual:

1MES FIJAESTIMULO 2MESES FIJA,SIGUE,NOSOSTIENE. 3-6MESES F,S,SCARADELEXAMINADOR 6-12MESES F,S,SJUGUETESPEQUEOS 12-30MESES LOCALIZAOBJETOSPEQUEOS 30-60MESES CARTADEFIGURAS(HNVOS) 5-6AOS TABLADELAE >6AOS CARTADESNELLEN (JAMESMcMANAWAYIII) El desarrollo de la agudeza visual debe entenderse claramente para poder interpretar adecuadamente los hallazgos del examen: Debe utilizarse el estmulo ms pequeo posible de acuerdo a la edad del paciente y verificar que la agudeza sea simtrica en ambos ojos. Un nio de un mes de edad se fija en una cara humana, y ese debe ser el estmulo, mientras que un nio de un ao, sigue un mueco de los que se ponen en el dedo pulgar, como una especie de dedal (finger puppet). Cuando se hace FSS tener en cuenta no hacer ruido, pues pueden seguir el estmulo auditivo y confundir al examinador.

Los nios son incapaces de perseguir objetos de forma sostenida hasta las 6 a 8 semanas de edad. Solo hasta el ao de edad se permiten estmulos finos, pequeos, porque la mcula permanece inmadura hasta los 15 meses de edad en promedio y esta es necesaria para el detalle de estos estmulos.

DESARROLLO VISUAL NORMAL: Reaccinpupilaralaluz

parpadeoanteunaamenazavisual

fijacinbiendesarrollada seguimientolentoysostenido acomodacinapropiada desarrollodeestereopsis sensibilidaddecontraste alineacinocularestable maduracinfovealcompleta mielinizacincompletadelN.O.

30 semanas gestacin 2a5meses 2meses 6a8semanas 4meses 3a7meses 7meses 1mes 4meses 7mesesa2aos.

de

(KENNETHWRIGTH.PEDIATRICOPHTALMOLOGYANDSTRABISMUS)

Alineacin ocular:La deteccin del estrabismo es fundamental en el paciente peditrico, puesto que puede estar indicando la presencia de patologas, algunas muy peligrosas como retinoblastoma, o el estrabismo en s puede llevar a lesiones de la capacidad visual, que pueden ser irreversibles, es decir a la ambliopa. Durante las primeras semanas de vida la alineacin ocular es muy variable: El 67 % de los R N muestran una exodesviacin variable (XT), 30% tienen los ojos bien alineados, 2% fluctan entre exo y endodesviacin, y solamente un 1% tienen endodesviacin. A los dos meses de edad las endodesviaciones resuelven, y el 97% de las exodesviaciones han mejorado hacia los 6 meses. La importancia de tener los ojos bien alineados radica en que la visin binocular y la fusin se presentan entre el 1 a 2 meses de edad, y la estereopsis entre los 3 y los 6 meses de edad.

El mdico general puede valerse de dos mtodos para detectar desviaciones: El reflejo corneal a la luz (Test de Hirschberg) y elcover-uncover test. 1.- Reflejocornealalaluz: Se basa en la premisa que la luz se reflejar en el centro del eje pupilar si los ojos estn bien alineados. El desplazamiento temporal de la luz ocurre en endotropia, y nasal en exotropia. Debe asegurarse que el nio est mirando la luz, de lo contrario no se podr valorar si cae en el eje pupilar.

2.- Cover-uncover test: Se ha diseado para detectar la presencia de una tropia. Se lleva a cabo cubriendo muy brevemente y luego descubriendo un ojo mientras observamos que pasa con el ojo contralateral. Si ocurre refijacin, entonces hay una tropia manifiesta: Si se mueve de nasal a temporal, entonces hay una endotropia, si se mueve de temporal a nasal, entonces hay una exotropia. La ausencia de movimientos del ojo descubierto, nos indica que no hay tropias, pero pueden existir forias. Una foria la detectamos con el test alternante. Con el test alternante lo que se buscar es disociar la binocularidad para determinar si existen forias que estn latentes debido a que caen en el rango de fusin binocular. Se desarrolla ocluyendo alternadamente los ojos, y se observa si el ojo que se acaba de destapar hace refijacin. Ac es importante demorarse ms de 2 segundos para estar seguros de disociar la binocularidad, y estar seguros de ocluir rpida y totalmente el ojo siguiente. Se interpreta igual que en el cover-uncover. Cualquier tipo de alteracin encontrada debe ser remitida inmediatamente al oftalmlogo.

Reflejo rojo: La presencia del reflejo rojo descarta cualquier opacidad de los medios transparentes: Crnea, Humor acuoso, Cristalino, Humor vtreo. Adems nos est indicando que la retina est perfectamente aplicada (pegada) al globo. Se lleva a cabo con un oftalmoscopio directo en una habitacin semioscura, a una distancia de 1 a 1,5 mts. De tal forma que pueda ver ambos reflejos al tiempo y pueda comparar. Lo ideal es hacerlo al nacimiento y ojal dilatados. Cualquier alteracin encontrada debe ser remitida urgentemente al oftalmlogo, pues es una urgencia cualquier alteracin que lleve a prdida del reflejo rojo, y su manejo depender de la causa (desde cataratas congnitas que causan ambliopa, hasta retinoblastoma que puede ser letal).

ERRORES REFRACTIVOS: Existen cuatro errores refractivos bsicos que deben conocerse cuando se examina un paciente de cualquier edad: 1.- Miopa: El poder refractivo es ms poderoso para la longitud axial y enfoca los objetos delante de la retina . Los recin nacidos prematuros suelen tener ms miopa que los nios a trmino, especialmente si tuvieron retinopata de la prematurez. 2.-Hipermetropa: El poder refractivo del ojo es muy dbil para la longitud axial existente, y los objetos se enfocan detrs de la retina.. 3.- Astigmatismo: Ocurre cuando el poder refractivo del ojo es diferente en los meridianos horizontal y vertical, especialmente de la crnea, lo cual produce dos imgenes enfocadas a nivel de la retina. 4.- Anisometropa: Este trmino se refiere a la diferencia notable de poderes refractivos en ambos ojos. Un ojo puede ser hipermtrope y el otro miope, o un ojo puede ser ms o menos miope o hipermtrope que el otro, lo cual hace que un ojo se desarrolle ms que el otro. Los errores refractivos constituyen la causa ms comn de disminucin de la visin en la infancia. El estado refractivo depende de la relacin entre la longitud axial del ojo y el poder refractivo de la crnea y cristalino. La longitud axial cambia durante la vida de 16,8 mm. en promedio al nacer, hasta 23,6

mm en la adultez. Para compensar este incremento en la longitud axial, la crnea se aplana, haciendo que el poder refractivo promedio de la crnea y cristalino disminuya de un 51,2 dioptras en promedio (crnea), y 34,4 dioptras (cristalino), a 43,5 dioptras y 18,8 dioptras respectivamente en la adultez. Es por esta razn que los errores refractivos son tan comunes en la infancia. Un recin nacido a trmino es generalmente hipermtrope . Los estudios realizados al respecto han mostrado lo siguiente: 75% de los infantes son hipermtropes (+1 a +12 dioptras). El 50 % de estos, tienen ms de +3 dioptras de error refractivo. 25 % son miopes (-1 a -12 dioptras). El estado refractivo inicial generalmente vara por los cambios en el crecimiento del globo descritos anteriormente. El astigmatismo ocurre ms frecuentemente en la infancia que en la adultez, predomina el astigmatismo contra la regla (cilindro positivo o mayor hacia el eje de 180), presentndose en el 71% de la poblacin infantil, un 21% con la regla, y un 8% oblicuo. Con el crecimiento y los cambios en la curvatura corneal, el astigmatismo va mejorando notablemente, estos cambios se producen hasta la segunda dcada de la vida. Cualquier alteracin que se encuentre durante el examen visual, debe ser referida al oftalmlogo para determinar la patologa refractiva y si esta amerita correccin visual. No todos los defectos refractivos de la infancia requieren correccin con anteojos, esto depende del poder diptrico que tiene de exceso o de defecto. PERDIDA VISUAL FUNCIONAL: Es una causa comn de disminucin visual unilateral o bilateral. Esto ocurre comnmente en nios temerosos, o cuando se llevan a cabo procedimientos dolorosos. En algunos casos se presenta en nios que desean obtener anteojos por cualquier circunstancia. Estos se pueden diagnosticar fcilmente si se le pone un par de anteojos sin poder (neutros) y se le vende la idea que con esa correccin va a ver muy bien. Este es un diagnstico muy delicado ydebedejarsecomoltimaopcin, despus de haber descartado todas las opciones posibles. AMBLIOPIA: Se define como la prdida parcial de visin en un ojo, sin encontrar ninguna causa fsica aparente, se calcula que ocurre en el 2 al 5 % de la poblacin general. La deteccin de ambliopa es importante por: Puede ser tratada exitosamente si la deteccin es temprana, y adems lesiones tan letales como un retinoblastoma pueden producir ambliopa y presentarse como tal. Existen cinco tipos de ambliopa: Deprivacin, estrbica, anisometrpica, por oclusin y ametrpica. Cada una de ellas produce una deprivacin visual que si no se detecta a tiempo puede ser irreversible. Se considera que el perodo crtico de desarrollo visual est entre los dos primeros meses, pero hasta los siete aos de edad ocurre este desarrollo. Cuando se sospeche ambliopa, tener en cuenta que un nio puede leer o ver las imgenes de una cartilla de visin muy bien si se presentan en forma separada, pero cuando se le muestran en conjunto, en toda la hilera, es incapaz de verla o leerla con claridad, esa es una de las tres leyes de la ambliopa que debe conocerse para una deteccin precoz de la ambliopa. El

manejo de la ambliopa sigue siendo el parcheo del ojo sano, con un tiempo que depende de la edad del paciente, y el grado de ambliopa que presente. La duracin del tratamiento depende de la evolucin, pero puede llegar hasta edades como 10 aos. Si se llega a sospechar ambliopa el paciente debe ser referido inmediatamente al oftalmlogo para confirmar la ambliopa, clasificarla, e iniciar el tratamiento. DESORDENES OCULARES Y NEUROLOGICOS QUE CAUSAN PERDIDA VISUAL: Estos desrdenes se clasifican en cuatro categoras: Opacidad de los medios transparentes del ojo. Enfermedades y desprendimiento de la retina. Desrdenes del nervio ptico. Desrdenes de la va visual y la corteza cerebral. Debe realizarse una anamnesis completa que incluya datos de embarazo y parto (descartar enfermedades del embarazo tipo TORCH), prematurez, donde tiene gran importancia las semanas y el peso al nacer, nios menores de 1200 gramos y que adems reciben oxigenacin, pueden desarrollar retinopata de la prematurez, causa de prdida visual importante. Descartar anomalas congnitas neurolgicas, las cuales usualmente se acompaan de otros hallazgos. Debe tenerse en cuenta que los nios pueden presentar un retraso en su maduracin normal, y los padres consultan porque creen que el nio no ve. Esta situacin se revierte totalmente hacia los seis meses de edad, pero es al igual que las prdidas funcionales, uno de los ltimos diagnsticos.Nunca secomprometa a decir que un nio no ve, esto es muy impactante para los padres del nio, y este diagnstico es difcil de hacer en nios preverbales, mejor remita al oftalmlogo si tiene duda.

5.-AMBLIOPIA Definicin: Disminucin de la agudeza visual uni o bilateral provocada por causas no orgnicas que pueda ser detectada en un examen fsico del ojo y que en determinados casos es reversible con mtodos teraputicos. (Von

Norden). Ocurre aproximadamente en el 2% de la poblacin general. Otra definicin es la pobre visin causada por desarrollo visual anormal secundario a estimulacin visual anormal (Kenneth Wrigth). Viene del griego Amblis = nublado y Ops = ojo. Desarrollovisual: Al nacimiento, la agudeza visual es de MM a CD, debido a la inmadurez de los centros visuales del ncleo geniculado lateral. Entre las 4 a 6 semanas se establece la fijacin central foveal. Los primeros 2 a 3 meses de vida es el llamado perodo crtico de desarrollo visual y depende de una clara imagen enfocada en la retina en este perodo. Despus de este perodo, la agudeza visual se enlentece y alcanza el 20/30 alrededor de los tres aos. En la corteza estriada, existen dos poblaciones celulares: Clulas corticales binoculares (70%) y clulas corticales monoculares. Las clulas binoculares son las encargadas de la visin binocular con estreopsis. La visin binocular y la fusin, se encuentran entre el 1 a 2 meses de edad, y la estereopsis entre 3 a 6 meses de edad. Para que se lleve a cabo el desarrollo de estas clulas, se necesita un adecuado alineamiento ocular: El 67% de los RN tienen una XT variable, 1% tienen ET, 2% fluctan entre XT y ET, y un 30% tienen ojos alineados. A los dos meses de edad, las ET resuelven y a los 6 meses, el 97% de las XT. Fisiopatologa de la ambliopa: Debe ser considerada como un dao cerebral causado por estimulacin visual anormal durante el perodo crtico de desarrollo visual. Se han encontrado daos estructurales y funcionales al ncleo geniculado lateral y a la corteza estriada. En el NGL existen dos poblaciones celulares: Parvo-clulas, y Magno-clulas. Las parvo clulas se encargan del color, orientacin espacial, discriminacin fina, estereopsis fina, proyecta el rea del campo visual central y la fvea. Las magno clulas, se encargan de la direccin, movimiento, velocidad, visin en luz trmula y estereopsis gruesa, proyecta la visin parafoveal y de retina perifrica. En otras palabras, las magnoclulas se encargan del dnde, mientras que las parvoclulas se encargan del qu. En la ambliopa hay un maldesarrollo de magno vs, parvoclulas lo que produce una imagen borrosa en la retina, hay un maldesarrollo de las parvoclulas, y diferentes anormalidades pueden darse dependiendo del tipo de ambliopa. Visin amblipica: Tiene caractersticas nicas: Fenmeno de amontonamiento: El paciente ve mejor ortoptipos solos que mltiples. Efecto del filtro de densidad neutra: El ojo ambliope y el sano disminuyen su visin cuando se exponen a una luz menor o a un filtro de densidad neutra. Fijacin excntrica: El paciente no fija en la fvea. Es signo de ambliopa severa y de pobre pronstico visual. Existen muchas definiciones y clasificaciones, pero el manejo para todas es el mismo. Se divide en dos partes: 1) Darle la ojo afectado la ms clara imagen foveal posible, lo ms temprano posible y 2) ocluir el mejor ojo.

Usualmente se asocia con anisometropa o estrabismo, existen impulsos desiguales a la corteza visual y como resultado se da una supresin del ojo no dominante. Otras causas son cataratas, ptosis completas, o cualquier otro estmulo fsico que deprive la visin.

CausasyTiposdeambliopa:

Ojo desviado: Ambliopa estrbica: Es unilateral. Se desarrolla en el 100% de los pacientes con ET adquiridas constantes sin tratamiento de menos de 3 aos de edad. La disminucin de la agudeza visual se da en pocas semanas. En las ET congnitas se da una forma ms leve, en el 19,7%, pero se incrementa a un 50% si la ET se reduce hasta 10 dioptras prismticas, porque con este valor, el paciente desarrolla un ojo dominante. NO ocurre en XT intermitente.

Ojo desenfocado: Ambliopa refractiva o ametrpica: Causada por un error refractivo no corregido en la cual hay una imagen borrosa a la distancia, puede ser unilateral o bilateral, la bilateral se ve ms en hipermetropas mayores de +4 D o en astigmatismo, o ambos. Puede no presentarse con estrabismo o nistagmus. Ambliopa Anisometrpica: La ambliopa es unilateral, se asocia con estrabismo en el 30% de los casos. La aniseikonia no se considera un problema y no debe ser usada como una razn de tratamiento tardo. Ojo deprivado: Puede ser uni o bilateral, se produce por una prdida o disminucin de estimulacin foveal adecuada, es especialmente devastadora si ocurre en los primeros meses de vida. Situaciones como: Catarata congnitas, cicatrices corneales, H. Vtrea llevan a ambliopa. Si es unilateral, lleva a estrabismo. Si se ha hecho un tratamiento ocular que produzca deprivacin, como ocluir el ojo todo el da por unas semanas en los estados tempranos del desarrollo visual. Todas las situaciones que produzcan oclusin del eje visual antes del ao de edad son potencialmente peligrosas, deben refractarse todos los pacientes para detectar defectos refractivos.

Ambliopa Orgnica: Resulta de defectos que afecten la fvea y rea retinal subyacente como toxoplasmosis, RTB, o lesiones traumticas retinales, o lesiones de la va visual. Puede superimponerse con una ambliopa funcional.

DETECCION TEMPRANA Y TRATAMIENTO ESENCIALESPARAUNRESULTADOEXITOSO.

TEMPRANO

SON

LAAMBLIOPIAAPARECEUSUALMENTEENLOSPRIMEROS6A8AOS DEVIDA

Investigacindelaambliopa: Agudeza visual: En nios alrededor de los tres aos de edad se puede medir con el test de HNVO. El test de la E es dificil en esta edad, dado que tienen dificultad con la orientacin espacial. La agudeza visual debe testarse lo ms rpido posible, para lejos y cerca. Pinhole: Es una va rpida para saber si el paciente tiene o no un defecto refractivo, y si esta responde a la correccin. En pacientes que son incapaces de valorarse objetivamente la agudeza visual, existen algunas pruebas como el patrn de fijacin, que es la habilidad del paciente para mantener la fijacin con cualquier ojo. En nios hay una regla: Un juguete, una mirada, muchos juguetes, muchas miradas. En pacientes con estrabismo, la fijacin se estudia con ambos ojos mirando un objeto. La presencia de alternancia indica igual agudeza visual. Si el paciente no alterna, el ojo que no fija se sospecha que es el ambliope. Si el ojo no mantiene la fijacin an despus de parpadear, la agudeza visual es alrededor de 20/70. En pacientes cuyos ojos estn derechos, se crea un estrabismo artificial vertical con un prisma de 10 dioptras. Existen otras pruebas como el test de Brkcner y Teller acuity cards. Fijacin excntrica: Se utiliza un aparato llamado oftalmoscopio de fijacin, con el cual se le mide al paciente el grado de excentricidad de la fijacin al pedrsele que mire el estmulo, mientras este se proyecta en la retina del paciente. Los patrones encontrados son: Fijacin excntrica paramacular, fijacin excntrica evasiva o perifrica. Otras pruebas utilizadas son: Filtros de densidad neutral, Campos visuales, sensibilidad de contraste, test electrodiagnsticos, los cuales tienen su utilidad respectiva dependiendo del caso. Pronstico: Entre ms temprano se detecte, menor el tiempo de tratamiento, estos pacientes requieren de un estrecho seguimiento, y a veces requiere parcheo por muchos aos. Tratamiento:La va ms efectiva es: Deteccin temprana, correccin de defectos refractivos y oclusin constante del ojo dominante. La oclusin ha sido usada desde hace 250 aos y sigue siendo el mtodo de eleccin. Tipos de oclusin: La oclusin constante del ojo dominante es el mejor mtodo de tratamiento. La oclusin parcial y la penalizacin no son tan efectivas y se consideran tratamientos alternativos. El lmite de edad es controvertido: Se puede usar en menores de un ao siempre y cuando se haga un seguimiento semanal, el lmite superior de edad

es determinado por cada mdico tratante. El Opticlude es tal vez el mejor mtodo, pero la familia puede aprender a hacer el parche en su casa. Programas de oclusin: Es personalizado de acuerdo a cada paciente: Depende de la edad, la densidad de la ambliopa, la cooperacin de los padres, y la facilidad de los controles. En pacientes que se pueden controlar fcilmente: Si tienen menos de 18 meses de edad, ocluir el ojo dominante el 80% del tiempo que est despierto, por 3 das, seguido de oclusin del ojo desviado por un da (3:1).Estos pacientes se valoran semanalmente. Si tienen ms de 2 aos de edad, tener el parche todo el da, e inclusive pueden dormir con l. Se pueden valorar cada dos semanas, hasta 4 semanas de intervalo. Pacientes que no pueden ser vistos regularmente: Durante el primer ao de vida, 3:1, hasta que alterne la fijacin. De 1 a 3 aos,4:1. De 3 a 5 aos, 6:1. Mayores de 5 aos, ocluir el ojo dominante toda la semana, y se chequea cada dos semanas. Muchos nios experimentan un empeoramiento pocos das antes que la ambliopa empiece a mejorar. Esta mejora se logra alrededor de tres meses de oclusin constante. Una vez la visin se ha igualado, o no hay progreso despus de tres meses de oclusin constante, se va reduciendo gradualmente el tiempo de parcheo tratando de encontrar la mnima cantidad necesaria de oclusin para mantener la ptima agudeza visual corregida. El manrtenimiento de la oclusin debe hacerse hasta que el nio tenga entre 5 a 6 aos, y de preferencia hasta los 8 aos de edad en un esfuerzo por estabilizar la visin y prevenir la recurrencia de la ambliopa. Qu tanto mejora la visin? Entre un 70 a 80% de los pacientes lograrn un 20/ 30 o mejor, y un 90% un 20/40 o mejor. Gregersen y Rindziunski encontraron que un 25% mantenan la AV ganada y un 58% mantenan la mitad de lo ganado. Un 50% de todos los pacientes seguidos hasta 10 aos tenan un 20/ 40 o mejor.

REFERENCIAS:

Estrabismos. Decisiones clnicas: Gunter K Von Noorden. Eugene M Helveston. Pginas 80 a 87. Pediatric Ophtalmology and Strabismus: Kenneth W Wrigth. Pginas 119 a 139. Management of strabismus and ambliopia. A practical guide: John A Pratt-Johnson, Geraldine Tilson: Pginas 74 a 90.

6-OJOROJOAGUDOCOMOPROBLEMA (Texto trabajado con el Dr. Alejandro de la Torre)

RevisadoAbrilde2002.

Hay que evitar las adivinanzas terapeticas. La historia clnica debe conducirnos a un diagnstico preciso. La experiencia mdica, basada en la medicina por evidencia y el buen juicio, son las mejores herramientas que poseemos.
OBJETIVO: Como mdico de atencin primaria en oftalmologa, usted debe ser capaz de evaluar y tratar adecuadamente la condicin ojo rojo, o saber cuando referirla al especialista. Usted debe aprender a:
Desarrollar Reconocer

los pasos bsicos del examen oftalmolgico. los signos diferenciales del ojo rojo y hacerse las preguntas adecuadas conducentes a un diagnstico apropiado. Conocer el tratamiento de aquellos casos que usted pueda manejar, y reconocer aquellos casos serios que requieran pronta remisin. Conocer las complicaciones que implica el uso prolongado de anestsicos y esteroides tpicos.

PROBLEMA : Usted est iniciando su ao rural en un puesto de salud en San Vicente del Cagun, y de repente ingresa a su consultorio una seora tapndose el ojo derecho con un pauelo, por cierto, bastante sucio. La seora en cuestin desea que le examine su ojo derecho, pues desde hace dos das lo tiene colorado, le duele, y ha tenido bastante maleza. La paciente opt por aplicarse terramicina, pero en vista que no hay mejora, y viendo que lleg nuevo mdico de la capital al pueblo, decide consultarle. Dejemos el problema hasta aqu por ahora...

TODO PACIENTE TIENE DOS OJOS MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. El problema es unilateral, o bilateral?

PREGUNTAS: 1) Por qu se vuelve rojo el ojo? 2) Qu es agudo? Qu es crnico? 3) Qu importancia tiene la agudeza visual en el ojo rojo? 4) Podramos en San Vicente del Cagun hacer un buen diagnstico diferencial del ojo rojo? 5) Podramos hacer una excelente terapetica?

COMENTARIO: La inflamacin de cualquier tejido en el ojo es capaz de producir ojo rojo. El ojo rojo como signo hace referencia a un sndrome caracterizado por la hiperemia de los vasos visibles de la conjuntiva, epiesclera y esclera, secundario a injurias de diversa ndole en la conjuntiva, en la cornea, iris, cuerpo ciliar, cmara anterior, y anexos oculares. Ocasionalmente la condicin que causa el ojo rojo, puede ser un desorden severo como uvetis, infeccin corneal, o glaucoma agudo. El clnico debe diagnosticar estos desrdenes capaces de daar el ojo.

QUE TAN GRAVE ES EL CUADRO

SNTOMAS MAYORES EN EL OJO ROJO: Sensacindecuerpoextrao Erosincorneal Cuerpoextrao Prurito Alergia Dolor,visinborrosa. Glaucoma Secrecin Conjuntivitis Dolor,fotofobia. Uveitis

Es el cuadro agudo o crnico?

ELOJOROJOCOMOSIGNODEDIFERENTESPROBLEMASOCULARES: La circulacin ocular es de dos tipos: superficial, y profunda. La arteria oftlmica, rama de la cartida interna, se divide en 1) la arteriacentraldela retina, que se encarga de irrigar a la retina, y la cual podemos observar con el oftalmoscopio directo a su salida de la papila 2)arteriasciliaresposteriores, largas y cortas, que nos dan la suplencia posterior, y 3) arterias ciliares anteriores, que son continuacin de las ramas musculares que irrigan los rectos, y nos dan la nutricin anterior. Son tres grupos arteriales los cuales se anastomosan entre s: La arteria central de la retina se anastomosa con vasos coroideos, las arterias ciliares posteriores se anastomosan con ramas de las ciliares anteriores, y las arterias ciliares anteriores terminan como ramas conjuntivales y vasos recurrentes perilimbares. Existe una rica red anastomtica a nivel de los vasos coroidales, entre las ramas anteriores y las ramas posteriores.

La inflamacin de cualquier tejido en el ojo es capaz de producir ojo rojo.

Las arterias del ojo, tanto profundas como superficiales, son muy sensibles a efectos de la Pg E1, que produce aumento entre los espacios endoteliales, incrementando su permeabilidad y llevando a congestin, esto se traduce clnicamente, en ojo rojo. Toda situacin de agresin ocular (fsica, qumica, mecnica), me incrementa los niveles de Pg E1 (SzalayJ,NunziataB:Permeabilityof
iridialbloodvesseles.ExpEyeRes21:531,1975).

DESORDENESASOCIADOSAOJOROJOAGUDO

En oftalmologa, se define aguda aquella entidad que lleva menos de dos semanas de evolucin.

Glaucoma agudo de angulo cerrado : Elevacin sbita de la presin intraocular debido al cierre agudo del ngulo irido corneal, por donde drena normalmente el humor acuoso, produce ojo rojo, dolor intenso, pupila midritica y visin borrosa. Uvetis : Inflamacin del tejido uveal, que puede incluir uno o ms de las siguientes estructuras : Iris, Cuerpo ciliar, o Coroides.Se caracteriza por fotofobia, dolor moderado y disminucin de la agudeza visual. Keratitis : Necrosis de la crnea, ulcera blanca dolorosa con secrecin, secundaria a trauma, causada por bacterias, siendo las ms frecuentes Staphilococo aureus, y la pseudomona aeruginosa;hongos, como el Aspergillus, el Fusarium y la Cndida. Cuadro de ojo rojo, muy doloroso, acompaado de secrecin, lcera blanca y prdida de la visin. Conjuntivitis agudas : secrecin ocular con hiperemia de los vasos conjuntivales superficiales visibles, secundario a bacterias como el Staphylococo aureus y el Streptococo en los adultos, y el Haemophillus influenzae en los nios. Los virus productores de conjuntivitis son el adenovirus y el enterovirus-70. Su secrecin es serosa, con adenopatas preauriculares. Todaconjuntivitisunilateralconvesculasenunnio esunherpessimplex. Epiescleritis : Ojo rojo moderadamente doloroso localizado de la capa comprendida entre la conjuntiva y la esclera, poco comn. Siempre hay que descartar colagenosis (enfermedades sistmicas) en las escleritis.

Escleritis : Inflamacin (localizada o difusa) de la esclera, poco comn, dolorosa, es una entidad seria, generalmente orienta a enfermedades sistmicas severas. Hemorragia subconjuntival : La acumulacin de sangre en el espacio potencial entre la conjuntiva y la epiesclera. Asintomtica, y raramente seria. Pterigion : Es una reaccin conjuntival elstica, degenerativa, hiperplsica, de forma triangular, que crece nasalmente en direccin a la crnea. Los factores etiolgicos son desconocidos y su tratamiento siempre es quirrgico. Abrasiones y cuerpos extraos : La hiperemia es la resultante de la irritacin mecnica generalmente en la crnea. Evierta siempre el prpado superior, puede presentarse en la conjuntiva tarsal.

EXAMINE LA SUPERFICIE CORNEAL CUIDADOSAMENTE Y EVIERTA EL PARPADO SUPERIOR. NO SE DEBE HACER EL DIAGNOSTICO DE CONJUNTIVITIS SI NO SE DESCARTA CUERPO EXTRAO SUPERFICIAL.

10) Funcin palpebral anormal : Parlisis de Bell, oftalmopata relacionada con tiroides y otras lesiones que causen exposicin ocular, pueden llevar a ojo rojo, Puede ser potencialmente serio. 11) Patologa de anexos : La dacriocistitis, inflamacin del saco lagrimal, la blefaritis, inflamacin de los prpados, y la meibomitis, inflamacin de las glndulas de meibomio, pueden llevar a ojo rojo.

REGLA DEL DOS EN CONJUNTIVITIS:

ESCUERPOEXTRAOOESCONJUNTIVITIS? ESCONJUNTIVITISVIRALOBACTERIANA? ESGONOCOCICAOESOTRABACTERIA?

Usted pregunta: cmo est su agudeza visual?. Tiene secrecin?. Qu le pas? Hay dolor?.

Con sus preguntas usted determin que la paciente tiene : Ojo rojo, dolor, secrecin, y disminucin de la agudeza visual, ms el antecedente de posible trauma en el ojo derecho al cortar una rama. Esto diagnostica una queratitis posiblemente por hongos, porelantecedentedetraumavegetal.

Siempre paciente

en

una

consulta

oftalmolgica pregunte como ve el

OPINION POR EVIDENCIA: Tenemos una paciente adulta, procedente de zona rural con antecedente de trauma vegetal, ojo rojo, dolor, secrecin y prdida de visin. Claramente me oriento por un cuadro infeccioso:

Una queratitis.

COMOEXAMINAR

El instrumental mnimo para llevar a cabo un buen examen ocular consta de : Cartilla de Snellen : Agudezavisual.

Linterna : Valorarlacrnea. Oftalmoscopio directo :Reflejorojo,retina.

Agudeza visual con cartilla de Snellen. Defina por inspeccin que hay ojo rojo. Detecte la presencia de secrecin : Mucha o poca ? Purulenta o serosa ?. Examine crnea : Ulcera blanca ? Ulcera transparente ? Opacidades difusas ?. Lo puede hacer con lmpara de mano, u observando la disminucin del reflejo rojo. Trate de definir la integridad del epitelio corneal. Si lo desea, pude valerse de la fluorescena de sodio, si su oftalmoscopio tiene luz azul de cobalto. Hay edema corneal ? Defina la pupila : Reactiva ? Midritica ?. Profundidad de la cmara anterior. Intente examinar el fondo de ojo. Palpe el globo: Hay dolor? Est duro?. Descarte patologa de los prpados y de los anexos oculares.

PREGUNTAS: 1) Porqu es importante el dolor en el ojo rojo? Porqu es necesario clarificar si el paciente ve borroso? Porqu se compromete la visin en el ojo rojo?

COMENTARIO: Eldolor como sntoma en el ojo rojo es de gran importancia y slo lo producen las patologas ms graves como glaucoma, uvetis, keratitis. La conjuntivitis noproducedolor. El dolor del glaucoma agudo es severo y se puede acompaar de vmito. En la uvetis el dolor es leve pero hay fotofobia , la conjuntivitis nunca duele. La agudeza visualen el ojo rojo se compromete por alteracin de los medios transparentes: Opacificacin de la crnea en queratitis, edema corneal en glaucoma, o turbidez vitreo-retinal por toxoplasmosis o endoftalmitis. La crnea es el tejido transparente del ojo que constituye 1/6 de la pared ocular, da el 75 % del foco o poder refractivo del ojo, su transparencia corneal central es necesaria para la visin clara. El estroma corneal representa el 95 % del grosor y est compuesto de fibras colgenas ordenadas espacialmente. Cuando el estroma se edematiza como una esponja al absorber agua, este orden estricto desaparece causando disminucin de la agudeza visual . Las infecciones retinales, como las endoftalmitis secundarias a trauma, son muy dolorosas, y no nos permiten ver el fondo de ojo.

Ojo rojo doloroso con disminucin clara de la agudeza visual, SIEMPRE es un caso severo, y debe remitirse .
COMENTARIO:Es absolutamente necesario que usted conozca muy bien los pasos que componen el examen fsico oftalmolgico, puesto que esta es la nica manera de reunir la suficiente cantidad de signos que nos permitan al final emitir un diagnstico, y una conducta consecuente. Los pasos que componen este examen, son muy sencillos de hacer e interpretar, y, si los hacemos a conciencia, tendremos casi con seguridad al final del examen, aunado a la anamnesis, un diagnstico de trabajo. COMOINTERPRETARLOSSIGNOS AGUDEZA VISUAL REDUCIDA: Sugiere siempre una enfermedad ocular seria (keratitis, uveitis, glaucoma). No olvide nuevamente que nunca encontrar una conjuntivitis con disminucin de la agudeza visual. ULCERA BLANCA DOLOROSA:Orienta a una patologa de la crnea en la que se ha presentando una lesin en epitelio y estroma con colecccin de exudado proveniente de un proceso infeccioso, es decir, ha ocurrido una necrosis corneal grave, secundario a un proceso bacteriano, o mictico. Estas opacidades las podemos observar con una lmpara de mano, o con el oftalmoscopio con lentes positivos (+20). Debe hacerse el diagnstico diferencial con lceras transparentes muy frecuentes en nios, cuya etiologa ms probable sea keratititis por herpes virus. *** Es importante distinguir el edema corneal del glaucoma agudo. En ste hay ojo rojo, prdida generalizada del brillo de la crnea, y usualmente se acompaa de pupila midritica no reactiva y dolor sin secrecin, lo que claramente nos conduce a un diagnstico de glaucoma agudo de ngulo cerrado.

ANORMALIDADESPUPILARES:. La pupila deformada, en forma de gota, cuando hay traumas oculares, es la chismosa del ojo, pues siempre est apuntando al sitio de la lesin y nos habla claramente de un trauma abierto con el riesgo de infeccin. En glaucoma, la pupila afectada se ve midritica no reactiva, por la isquemia de los vasos iridianos debido a la elevada presin intraocular. Ojorojocon dolorsevero,disminucindelaagudezavisualymidriasis,esun glaucomaagudo. PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR: En un ojo rojo que veamos con una cmara anterior estrecha, el diagnstico ms probable es un glaucoma agudo de ngulo estrecho. Recordemos que la profundidad de la cmara anterior puede ser determinada a travs de la iluminacin lateral con una lmpara de mano : Cuando

iluminamos la crnea lateralmente apuntando la luz hacia la zona nasal, la cmara anterior proyectar una sombra que ser mayor entre ms estrecha sea la cmara. INYECCION CILIAR : Es la inyeccin de los vasos epiesclerales y subconjuntivales profundos alrededor de la crnea. Se observa como un anillo violceo. Considrelo un signo de alarma. SECRECION : Nos orienta siempre a las conjuntivitis, descarte queratitis y cuerpo extrao. La secrecin purulenta o mucopurulentas orientan a etiloga bacteriana, las secreciones serosas con adenopatas nos orientan a virus. ADENOPATIAS PREAURICULARES : Palpar ndulos preauriculares, orienta claramente a etiologa viral, usualmente, en conjuntivitis bacteriana no se aprecia este signo. Existe un signo muy importante que debe buscarse en todo paciente con ojo rojo :Hipopin es la presencia de clulas inflamatorias (blancas) en la cmara anterior , secundaria a procesos infecciosos generalmente. Por eso decimos que el hipopin es la presencia de pus en la cmara anterior. Para efectos prcticos, paciente con ojo rojo e hipopin es igual a endoftalmitis hasta que no se demuestre lo contrario, y debeserreferidourgentemente. Volviendo a nuestro caso problema, observamos que la agudeza visual de la paciente se afect notoriamente, las pupilas estaban normales, no haba alteraciones en sus reflejos, los movimientos extraoculares eran normales, y al examen externo lo positivo fue encontrar una lesin blanquecina dolorosa en la crnea con secrecin, y un ojo rojo que nos orient a un compromiso de vasos profundos. Con este conocimiento y los hallazgos obtenidos, podemos inferir que la paciente tiene una queratitis, y que su compromiso obedece a un cuadro severo de compromiso ocular. Obviamente, falta ponerle el apellido a la queratitis (bacteriana, viral, mictica) , pero, usted ha hecho un gran avance al reconocer que la entidad que aqueja a la paciente es grave.

Toda patologa corneal debe remitirse al especialista. Defina que remite y que trata.

ELDIAGNOSTICO,ELMANEJO,LAREFERENCIA.

CONJUNTIVITISAGUDA :

SIEMPRESECRECION,CONVISIONNORMAL
Es la forma ms comn de las enfermedades externas oculares, las cuales nombramos a continuacin: Celulitis, Orzuelos, Conjuntivitis, Keratitis, Escleritis y Epiescleritis. La superficie ocular (borde palpebral, conjuntiva, crnea), posee una flora normal que se adquiere temprano en la vida. La flora normal ocular est compuesta de organismos grampositivos, Staphylococcus species y Difteroides. Se han aislado otra serie de microorganismos en menor concentracin. El balance entre la flora normal, factores del husped, y la flora patgena, permite mantener las condiciones de salud de la conjuntiva. El ojo posee mecanismos inespecficos de defensa: el prpado, pestaas, la integridad del epitelio conjuntival ,lizosimas, lactoferrinas y betalisinas de las lgrimas. Los mecanismos especficos son dados por los componentes humoral y celular del sistema inmune que estn en abundancia en la conjuntiva y lgrimas. De la flora patgena, el Staphylococcus aureus es la bacteria ms comunmente encontrada. Los Estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan en racimos. Se deviden en varias especies, de las cuales las ms importantes en medicina son: Staphilococcus aureus y Staphilococcus epidermidis. Los factores que contribuyen a su patogenicidad son: A) El hecho que una pequea fraccin ingerida por fagocitos pueda sobrevivir hasta la destruccin del mismo y entonces seguir reproducindose. B) La propensin del estafilococo de producir reacciones de hipersensibilidad retardada que aumentan la susceptibilidad a las infecciones por dicha bacteria y la seriedad de las mismas. La infeccin conjuntival es probablemente causada por diseminacin de la piel de la cara o nariz. El patrn de infeccin puede variar de un cuadro agudo, exudativo y autolimitado, hasta un evento crnico. La habilidad para producir sustancias biolgicamente activas como exotoxinas aumentan las manifestaciones de la infeccin, como blefaritis, lceras marginales, queratitis epiteliales, flictenulosis etc. El Haemophilus influenzae biotipo III (H. aegyptius) es ms encontrado en nios que en adultos. El Haemophilus es un cocobacilo gram negativo, que para desarrollarse, necesita factores especiales que slo posee el humano. El nombre haemophilus significa "amante de la sangre" (Haemo = sangre, Philus = amante). Esta bacteria coloniza el tracto respiratorio hasta en el 50 % de los nios, la mayora de personas desarrollan inmunidad humoral antes de llegar a la adultez, y los nios se protegen por la inmunidad pasiva transferida por la madre, lo que le protege de infecciones, excepto de la conjuntivitis, que es muy contagiosa y ocurre cuando disminuyen las defensas del husped. Las especies de Neisseria (gonorrhoeae y meninigitidis) se asocian con conjuntivitishiperpurulentas. Su patogenicidad es dada por la capacidad de atacar el epitelio intacto. Es un verdadero parsito epitelial, y es capaz de eludir la fagocitosis al invadir las clulas epiteliales y los PMN neutrfilos.

CARACTERISTICASCLINICASDELASCONJUNTIVITIS Encontramos un paciente con secrecin ocular, "ardor" o "fastidio" ocular, agudeza visual normal, y ojo rojo, pero NUNCA dolor. La secrecin es el sntoma y el signo mayor en las conjuntivitis. Defina si es unilateral o bilateral, y recuerde que siempre debe descartarse cuerpo extrao superficial, por tanto noolvideevertirlos prpadossuperiores. Al examen, los signos relevantes son los siguientes: No hay compromiso de la agudeza visual, se observa un ojo con secrecin la cual puede ser mucoide o purulenta, no debe haber alteraciones a nivel corneal, las pupilas no deben observarse comprometidas, la profundidad de la cmara est conservada, no hay hallazgos patolgicos al fondo de ojo y los anexos estn normales, aunque algunas veces hay edema de prpados. No olvide buscar adenopatas preauriculares. Aunque la expresin clnica y la severidad de las conjuntivitis son el resultado de patogenicidad, virulencia, invasividad, toxicidad de cada organismo, los mecanismos bsicos en cada expresin son similares. Los patgenos producen una respuesta hipermica, estasis vascular, exudado celular, escape vascular que produce edema. El siguiente es un esquema que ayuda a distinguir la severidad de una conjuntivitis:

SIGNO EDEMA PALPEBRAL DESCARGA PURULENTA CONJUNTIVA CORNEA

NO SEVERA NINGUNO, MINIMO MINIMA, ESCASA HIPEREMIA MODERADA NORMAL

SEVERA MARCADO COPIOSA MARCADA HIPEREMIA, QUEMOSIS KERATITIS

PATOGENESIS: contacto de bacterias del tracto respiratorio superior, contacto con mucosas infectadas o estructuras adyacentes o relacionadas con infeccciones del tracto genital. Las conjuntivitis bacterianas se pueden dividir de acuerdo al modo de aparicin, severidad, y el curso de la enfermedad en: AGUDA,HIPERAGUDA YCRNICA. Conjuntivitis bacterianas agudas:Usualmente inicia como un cuadro unilateral de irritacin y lagrimeo seguido de descarga mucopurulenta. El segundo ojo se compromete usualmente entre las 24 a 48 horas despus. Los sntomas se acompaan de hiperemia conjuntival tarsal y bulbar y puede haber keratitis puntata. Los patgenos ms comunmente asociados dependen de la edad: Nios: Haemophilusinfluenzae. Adultos: Staphilococcus,Streptococcus

Ancianos: Staphilococcusyotros. Los siguientes cuadros ilustran la flora normal de la conjuntiva, y la distribucin de los diferentes tipos de grmenes en 100 casos de conjuntivitis, revisados en el HUV.

FLORANORMAL,100PACIENTES: Sthaphilococcus 68% epidermidis Diphteroides 16% Sthaphilococcus aureus 11% Streptococcus 3% Haemophilus 3%
AlejandrodelaTorre.CongresoNacionaldeoftalmologa,1981

CONJUNTIVITISBACTERIANAENADULTOS,100CASOS: GERMEN Sthaphilococcus epidermidis Sthaphilococcus aureus Neisseria ghonorreae Pneumococo Otros Streptococos Klebsiella Proteus E. coli NUMERO 32 16 16 10 6 2 1 1 PORCENTAJE 32% 16% 16% 10% 6% 2% 1% 1%

Aejandro de la Torre.Congreso Nacional de oftalmologa,

CONJUNTIVITISBACTERIANASENNIOS,100CASOS: GERMEN Haemophilus influenzae Sthaphilococcus epidermidis Pneumococo Sthaphilococcus aureus E coli Klebsiella Neisseria ghonorreae Proteus NUMERO 40 21 13 12 7 3 2 2 PORCENTAJE 40% 21% 13% 12% 7% 3% 2% 2%

AlejandrodelaTorre.CongresoNacionaldeOftalmologa,1981.

Las conjuntivitis por H. Influenzae algunas veces son ms severas que las producidas por los gram-positivos. Se dan ms frecuentemente en climas clidos y afectan ms a los nios y jvenes. Alcanzan su pico entre el tercer o cuarto da del inicio y presentan una descarga mucopurulenta y una fina hemorragia petequial conjuntival y afectanelodomedio. Las caractersticas clnicas de la conjuntivitis por Haemophilus son: No hay linfadenopata preauricular, presentan edema bipalpebral de color rojo o prpura, hiperemia severa a moderada con descarga purulenta, la crnea no se afecta, y hay fiebre, irritabilidad, e infeccin del tracto respiratorio superior con OTITIS. Conjuntivitishiperaguda: Neisseriagonohrreae es la causa ms comn de este tipo de conjuntivitis, y debe considerarse como una infeccin oculogenital. Es visto en neonatos y en pacientes activos sexualmente. La transmisin es generalmente de genitales a mano y luego, al ojo. Es importante una historia clnica cuidadosa de actividad sexual o de abuso sexual. Los sntomas son los mismos de la aguda, pero progresa rpidamente a edema severo, de los prpados, abundante descarga purulenta amarillo-verdosa y ndulos preauriculares.La conjuntivitis hiperpurulenta se caracteriza por una descarga purulenta abundante, quemosis severa y edema palpebral marcado. Puede infiltrar el epitelio corneal provocando perforaciones graves. El tratamiento es especfico del germen causante, tpico y sistmico, es til el lavado profuso, de la superficie con solucin salina. Entre un 30 a un 50 % de los casos de conjuntivitis neonatales son producidas por Chlamydia trachomatis, En las conjuntivitis del recin nacido debe considerarse siempre Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, y usualmente se acompaan de cuadros de infecciones nasofarngeas o pneumon Conjuntivitis bacteriana crnica: La conjuntivitis mucopurulenta crnica es aquella conjuntivitis que lleva ms de tres semanas de evolucin. Es ms frecuente en los ancianos, en pacientes con ojo seco por enfermedad reumtica u otras causas. Los sntomas y signos de este tipo de conjuntivits varan notablemente, lo cual hace ms dificil su identificacin. Los grmenes ms usualmente comprometidos son el Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata. El primero es el organismo ms comnmente aislado en conjuntivitis crnica. Coloniza el borde del prpado y la inflamacin conjuntival es producida por las exotoxinas del Staphylococcus.. La Moraxella es la principal causante de la blefaritis angular, al colonizar los cantos palpebrales. Los sntomas de la conjuntivitis crnica son muy variables. Muchos pacientes se quejan de sensacin de cuerpo extrao, inyeccin, y secrecin escasa palpebral. Puede haber hiperemia conjuntival difusa, papilas o folculos y engrosamiento de la conjuntiva. Es usual encontrar lesiones corneales tipo queratitis epitelial, puntata, lceras corneales que usualmente se dan entre la zona de las cuatro y las ocho. Estas lesiones son generalmente negativas a los cultivos y son producidas por sensibilizacin a toxinas del estafilococo. El tratamiento de las conjuntivitis crnicas tienen su base en la higiene de los prpados adems del tratamiento antibitico.

CONJUNTIVITISYLAEDAD: NEONATOS:ChlamydiaoNeisseria. NIOS:Haemophillusinfluenzae. ADULTOS:Pneumococo,Staphilococcus

A CUALES CONJUNTIVITIS LES HACEMOS INVESTIGACION DE LABORATORIO:

NEONATALES. RESISTENTES A TRATAMIENTO ADECUADO. CRONICAS

EN NIOS CON CONJUNTIVITIS, BUSQUE LA PRESENCIA DE OTITIS, SINDROME PRODUCIDO POR Haemophyllus influenzae.

Las grandes bacterias en la conjuntivitis del adulto son: Staphylococo aureus y Streptococo

La gran bacteria en la conjuntivitis infantil es: Haemophillus influenzae.

Recuerde siempre buscar las caractersticas de la secrecin: Transparente, orienta a cuadros de etiologa viral. Purulenta, orienta a etiologa bacteriana.

Las conjuntivitis virales por adenovirus o por enterovirus 70 siempre producen adenopatas preauriculares Presencia de papilas gigantes, especialmente en prpado superior, con prurito, nos orientan a etiologa alrgica. Las conjuntivitis severas de la infancia pueden requerir antibiticos sistmicos anti- Haemophillus.

Remita las conjuntivitis crnicas.

TRATAMIENTODELASCONJUNTIVITIS:

Quinolonas(Ciprofloxacina, Ofloxacina). Una gota cada tres a cuatro horas instilada en el saco conjuntival inferior, por 7 a 10 das. Sulfas(Blef-10, Blef-30). Una gota cada tres a cuatro horas instilada en el saco conjuntival inferior, por 7 a 10 das.

La frecuencia de aplicacin puede ir desde cada 3 horas en casos severos, tiempo mnimo de 7 das. Nios con conjuntivitis por Haemophilus deben recibir adems de la terapia tpica, tratamiento sistmico. Las lneas de manejo antibiotico usadas en estos cuadros son: -PrimeraLnea: Ampicilina o Amoxacilina. -SegundaLnea: Cefaclor o Trimetropn con sulfametoxasol. -TerceraLnea: Amoxacilina con cido clavulnico o cefixime. El cuadro siguiente ilustra la forma de orientar el manejo: ORGANISMO Grampositivo: Sthaphilococcus aureus Strepcococus pneumoniae Cocos Gram negativos: Neisseria ghonorreae TOPICO Sulfas 10% o Quinolonas ORAL PARENTERAL

Dicloxacilina Antiestafilococo o Cefalosporinas de 1

Penicilina G: Cefixime (Denvar) Gotas a 100.000

Ceftriaxone (Rocefin)

Neisseria unidades por cc. meninigitidis Bacilos Gram negativos Haemophilus Quinolonas Cefuroxime axetil Ceftriaxone influenzae Sulfas al 10% (Zinnat) (Rocefin) Cefproxil (Procef)

En las conjuntivitis virales, los agentes ms frecuentemente involucrados son el adenovirus y el enterovirus-70. En adultos, el agente ms comnmente implicado es el adenovirus, que produce la conjuntivitis viral tpica. Es el prototipo de la conjuntivitis folicular aguda, se produce por transmisin de gotitas del tracto respiratorio, o por llevar los dedos directamente en los prpados y/o superficie conjuntival. Se presenta un perodo de incubacin de 5 a 12 das y posteriormente inician con hiperemia, descarga acuosa y formacin de folculos. La enfermedad persiste por 7 a 21 das durante el cual puede encontrarse el virus en la conjuntiva y en tracto respiratorio superior. Existen 41 serotipos de adenovirus que se han identificado como causantes de conjuntivitis. En nios, el adenovirus 8 produce una infeccin que afecta el tracto respiratorio superior, con fiebre, otitis media, y conjuntivitis leve. Las principales entidades asociadas con adenovirus son la conjuntivitis folicular aguda, causada por muchos serotipos, principalmete 1,2,3, y 4, la infeccin se confina al ojo, puede ser unilateral o bilateral, produce una keratitis epitelial leve que no progresa al estroma, y es de rpida resolucin. La faringoconjuntivitis febril causada principlamente por los serotipos 3 y 7, tambin los 2,4,7A, 14 y otros. Se caracteriza por fiebre, cefalea, conjuntivitis y faringitis; menos comn anorexia, mialgias y naseas. Puede ser unilateral o bilateral, evoluciona rpidamente con keratitis epitelial leve que raramente progresa a estromal. La keratoconjuntivitisepidmica es causada principalmente por los serotipos 8 19 y 37, ms comn en adultos, el 50% de los pacientes tendrn faringitis y rinitis, puede ser unilateral o bilateral, ac la keratitis es epitelial y estromal. En nios menores de dos aos el cuadro puede ser severo: Fiebre, faringitis, otitis, diarrea, vmito, conjuntivitis membranosa. En la rara conjuntivitis aguda hemorrgica con dos epidemias, en 1982 y 1998, los agentes causales son picornavirus: El enterovirus70 y elcoxsackie tipo A24. Los pacientes presentan un cuadro sbito de dolor leve, ojo rojo, edema palpebral y lacrimacin marcada sin prdida de la agudeza visual. Los signos encontrados son: Conjuntivitis folicular, hemorragias subconjuntivales y keratopatia puntata fina. Este tipo de conjuntivitis es autolimitada, y su tratamiento es slo sintomtico. Generalmente se hace con lubricantes (lacril, tears naturale). Puede utilizarse una mezcla de antibiticos con esteroides (Flobact-D, Tobradex,Maxitrol), o AINEs tpicos (diclofenaco sdico, ketorolaco, flurbiprofeno). Es ms importante la educacin al paciente, explicarle que es altamente contagiosa, que debe usar pauelos desechables, lavarse las manos cuantas veces se toque los ojos, si trabaja en centros comunitarios debe aislarse para evitar la diseminacin, y debe desmitificarse su forma de contacto. Es absolutamente claro que nosetransmitepormiraraotrapersona.

En conjuntivitis de los nios especialmente si son unilaterales busque siempre vesculas en los prpados para descartar herpes. NO UTILICE ESTEROIDES EN ESTE CASO!

CONJUNTIVITISDEORIGENALERGICO

SI NO HAY PRURITO NO HAY ALERGIA.

Inflamacin conjuntival crnica caracterizada por prurito y ojo rojo, provocada por una reaccin de hipersensibilidad contra antgenos ambientales comunes, iniciada por una reaccin inmunolgica mediada por Ig E. Se reconocen cuatro tipos de conjuntivitis alrgicas: Rinoconjuntivitis alrgica: Es la ms comn, producida por una reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por Ig E. Los alergenos ms comunes son el polvo y los plenes. Queratoconjuntivitis Atpica: Produce marcada lesin de crnea y prpados. Hay una reaccin de hipersensibilidad inmediata de Ig E ms hipersensibilidad retardada mediada por clulas. Queratoconjuntivitisvernal: Hipersensibilidad mediada por Ig E e Ig G. Muy frecuente en asmticos. Conjuntivitispapilargigante: Hipersensibilidad retardada mediada por clulas. Hipersensibilidad inmediata por Ig E. La forma ms comn la provocan los lentes de contacto.

La patognesis involucra mltiples procesos que terminan en la degranulacin del mastocito lo cual a su vez, produce vasodilatacin en la conjuntiva, aumenta la permeabilidad vascular, produce migracin de leucocitos, y todos estos mecanismos terminan agrediendo la superficie ocular. La reaccin de hipersensibilidad es una condicin recurrente, en la cual un alergeno se reencuentra con Ig E, unido a un receptor Fce en la superficie del mastocito conjuntival. Esta unin alergeno- IgE- mastocito resulta en la degranulacin del mastocito en la liberacin de mediadores qumicos que

conducen a los signos y sntomas de la enfermedad. Existen dos receptores para histamina: El receptor H1 es el responsable del prurito. El receptor H2 provoca la vasodilatacin (ojo rojo). La histamina es bloqueada por la levocabastina (antihistamnico H1).

PRESENTACIONCLINICA: RINOCONJUNTIVITIS ALERGICA: Ojo rojo crnico recurrente, con prurito intenso y sensacin de quemadura con rinitis alrgica. Es muy sintomtico. Busque siempre micropapilas en tarso superior. No hay queratitis ni cambios estructurales en conjuntiva. Un solo eosinfilo hace el diagnstico de alergia. Pregunte siempre por antecedentesdeatopia. Tratamiento: La lnea de tratamiento es: Cromoglicato sdico o lodoxamida(estabilizadores del mastocito). Cada 6 horas. Levocabastina(antihistamnico). Cada 6 horas. KetorolacotrometaminaoDiclofenacosdico.(AINE). Cada 6 horas. A veces tiene que recurrirse a esteroides, tipo prednisolona al 0,12% o fluorometalona. Recuerde que stos se utilizan slo en caso necesario y por un tiempomximode15das.

QUERATOCONJUNTIVITIS ATOPICA: Conjuntivitis crnica asociada a atopias mayores: Dermatitis atpica, asma, urticaria. El 80% de los pacientes se asocian con asma y eczema. Se caracteriza por presentar prurito intenso, mucho moco, y sntomas de dermatitis atpica. Usualmente los desordenes oculares son la complicacin ms comn de las dermatitis atpicas. Hay dos signos importantes: Vascularizacin corneal con defecto epitelial, y desrdenes palpebrales como blefaritis, maceracin, ectropin, triquiasis. Presentan una alta colonizacin por estafilococos.

Tratamiento: Se orienta a prevenir el dao corneal y disminuir los cambios conjuntivales: Pulso de esteroides tpicos: Prednisolona al 0,12%, o fluorometalona. Estabilizadores del mastocito: Cromoglicato sdico al 4% o Lodoxamida al 0,1% cada 6 horas. AINEs: Ketorolaco trometamina al 0,5% cuatro veces/da. Importante el control por alergista, el control ambiental y el uso de antihistamnicos sistmicos. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL: Inflamacin bilateral recurrente de la conjuntiva caracterizada por cambios estructurales conocidos como papilas gigantes en empedrado, usualmente en el tarso superior. Hay una hipersensibilidad de tipo I y IV frecuente en nios y jvenes. Se caracteriza por prurito intenso, moco, fotofobia y blefarospasmo. Existen dos formas de la enfermedad: Palpebral y limbar.La papila gigante en tarso superior es la marca de la forma palpebral. En la forma limbar ocurre el mismo fenmeno de formacin de la papila gigante, pero a nivel del limbo: Infiltracin de linfocitos,

clulas plasmticas, esosinfilos, basfilos y formacin de nuevo colgeno con neovasos. En crnea se presentan erosiones epiteliales en puntata, epiteliopatas, y la lcera vernal tpica en forma de escudo, de base gris, bordes gruesos, placa de calcio en la base causada por protena mayor, moco y fibrina. Tratamiento: Debe buscarse el alergeno y eliminarse. El tratamiento son los pulsos de esteroides. Tambin se utilizan antihistamnicos y estabilizadores del mastocito. Es tili el lente de contacto desechable cuando hay lcera estril. En casos severos requiere el uso de ciclosporina tpica al 2%, la cual acta como inmunomoduladora, no tiene efecto ni en los mastocitos ni en la Ig E.

QUERATOCONJUNTIVITISPAPILARGIGANTE: Asociada frecuentemente al uso de lente de contacto blandos, se caracteriza por prurito, moco, sensacin de cuerpo extrao, e intolerancia al lente de contacto. Se considera que se produce por irritacin mecnica de la conjuntiva tarsal superior, ms una respuesta inmunolgica a la deposicin de mucoprotenas en la superficie del lente. Se observa una gran hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal superior. Tambin se puede presentar por suturas expuestas, prtesis oculares y bucle escleral extrudo. Tratamiento: Lente desechable de uso diario, esteroides tpicos, antihistamnicos, AINEs. Retiro del estmulo. Manejo conjunto con el optmetra si es por lente de contacto.

PROCURE DIAGNOSTICAR LA CONJUNTIVITIS ALERGICA Y REMITIR AL OFTALMOLOGO

CONJUNTIVITISNEONATAL Se define como la inflamacin de la conjuntiva, con secrecin, durante el primer mes de vida. Es importante considerarlo como parte de un compromiso sistmico severo por grmenes como Neisseria y Chlamidia. Una identificacin etiolgica es fundamental en este tipo de lesiones. El gran peligro es la prdida de la visin. Por esto debemos hacer buena profilaxis y tratamiento por evidencia.

La gran bacteria es la Neisseria gonorrheae.

Todos los infantes estn expuestos a mltiples agentes infecciosos duranteelpasajeporelcanaldelparto.Laduracindelaexposicines importante,entremsprolongada,mayorriesgodeinfeccinocurre.

Profilaxis ocular: UNA SOLA DOSIS DE LAS SIGUIENTES DROGAS: El nitrato de plata al 1 %, es uno de los agentes ms usados en profilaxis ocular, produce conjuntivitis qumica, caracterizada por una irritacin la cual aparece pocas horas despus de la instilacin, y no dura ms de 24 a 36 horas. Se reconoce por un cuadro de inyeccin leve a moderado y lagrimeo, aunque puede presentarse con quemosis, exudado, pseudomemebranas o membranas. El nitrato de plata no protege contra todos los microorganismos, como Chlamydia o virus, y adems es muy irritante. La eritromicina al 0,5% y la tetraciclina al 1%, una sola dosis al momento de nacer. Son consideradas igualmente de efectivas para la profilaxis ocular en infecciones por gonorrea. La yodopovidona al 2,5% ha demostrado cubrimiento contra todos los grmenes productores de oftalmia neonatorum, pero hay datos que la relacionan con hipotiroidismo como efecto secundario, por lo cual no se ha autorizado su uso oficial. Un germen frecuentemente implicado en la conjuntivitis neonatal es la Chlamydia trachomatis, considerado un parsito intracelular obligado. Es una manifestacin ocular de una enfermedad sistmica. Muchos factores hacen esta entidad de difcil diagnstico, como el hecho que sea muy poco sintomtica, sea de difcil deteccin por pruebas de screening, y su costo elevado (deteccin de cidos nuclicos). Se ha calculado que entre un 30 a un 40 % de recin nacidos de madres con Chlamydia desarrollarn la infeccin. Y de esos, un 10 a 20 % desarrollarn pneumona. El perodo de incubacin es entre 5 a 14 das, pero pueden darse casos desde el primer da cuando ha existido ruptura prematura de membranas. Los signos son descarga acuosa, la cual se va transformando en purulenta progresivamente, pseudomembranas, engrosamiento de la conjuntiva palpebral. Los casos manejados solamente con terapia tpica no se mejoran, requiere terapia sistmica con eritromicina a 50 mg/kg/dia dividida en cuatro dosis por 14 das. La conjuntivitis neonatal por Neisseria gonorrheae ha disminudo notablemente desde la introduccin de la profilaxis ocular. Este diplococo tiene la capacidad de penetrar el epitelio intacto produciendo conjuntivitis hiperaguda, edema marcado, quemosis, descarga purulenta, comenzando entre 24 a 48 horas despus del nacimiento. Produce lceras corneales que

rpidamente pueden perforarse. Neonatos con esta conjuntivitis deben manejarse con gotas de penicilina G a concentraciones de 100.000 a 200.000 unidades/cc. cada 30 minutos. Adems adicionar terapia sistmica con penicilina G 50.000 a 75.000 u/kg/dia por siete das. Dada la prevalencia de resistencia a la penicilina, actualmente se maneja con ceftriaxonaadosisde25a50mg/kgIMdosisnica. Otras bacterias pueden estar implicadas en conjuntivitis infecciosas del neonato, como Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans,etc. Una especie de importancia es la Pseudomona aeuroginosa, que raramente causa conjuntivitis neonatal, pero cuando ocurre, es devastadora, lleva a perforacin corneal, endoftalmitis, y muerte si no es manejada con celeridad. Cuando el liquido amnitico est infectado, hay una posibilidad de un 1 a un 5 % de que haya infeccin en el neonato. Este riesgo se incrementa si la gestacin tiene menos de 34 semanas o si hay RPM de ms de 24 horas. (Sandstrom KI, Bell TA et al: Microbial causes of neonatal conjunctivitis. J pedriatr 105:706,1984) En la evaluacin de un paciente con conjuntivitis neonatal debe buscarse keratitis una vez que la neisseria tiene la capacidad de atravesar el epitelio intacto, y juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Observar tambin por obstruccin del conducto nasolacrimal. Ac es mandatoria la toma de muestras para gram y cultivo.

Ante la mnima sospecha de conjuntivitis en un recin nacido, debe solicitarse un extendido perifrico. Solicite diplococos gram negativos intracelulares.
La etiologa viral tambin tiene importancia en el neonato, al menos 600.000 nuevos casos de conjuntivitis por HSV se reportan cada ao en USA (Gunby P; Genital herpesresearch. JAMA 250:.2417,1983). El 70 % de los casos es producido por HSV II. Un recin nacido de una madre con infeccin activa, tiene un chance de un 40 a un 60 % de contraer la enfermedad, y un 60 % de las madres de pacientes infectados no tienen antecedentes. Tipicamente se presenta en las primeras dos semanas post-parto, y puede ser unilateral o bilateral, los pacientes tienen edema palpebral inespecfico, inyeccin moderada de la conjuntiva bulbar usualmente no purulenta. El signo ms tpico son las dendritas o lceras geogrficas en crnea. Es un caso delicado y deben buscarse otras lesiones concomitantes.

Conjuntivitis neonatales son un captulo aparte: Siempre descarte Chlamidia o Gonococo, y requieren tratamiento sistmico.

2) QUERATITISINFECCIOSA: La podemos definir como aquella enfermedad caracterizada por la replicacin de microorganismos dentro de la crnea que conduce a necrosis el estroma corneal. .Si no se diagnostica, termina en perforacin con prdida del globo ocular. Clnicamente se caracteriza por la ULCERABLANCA.

La queratitis bacteriana es producida generalmente por los siguientes grmenes: (estudio de 311 casos H.U.V. 1979 a 1987. Alejandro De la Torre B.) Sthaphilococo epidermidis Pseudomona aeuroginosa Sthaphilococo aureus Pneumococo Otros estreptococos E. coli Serratia Proteus Otros 107 85 56 13 30 10 4 4 2

En los antecedentes tienen gran importancia los siguientes datos (obtenidos como los principales factores predisponentes en el mismo estudio):

Trauma ocular. (41.2%). Exposicin corneal (lagoftalmos, parlisis facial, etc). (5,4%). Cuerpo extrao. (3,2%). Enfermedad palpebral.(2,2%). Uso de lentes de contacto.(2,2%). Ciruga de crnea.(2,2%). Diabetes.(1,08%). Desnutricin.(1,08%). Quemadura corneal.(1,08%). Picadura de insecto.(1.08%). Al examen fsico, los hallazgos orientarn a un cuadro de ojo rojo doloroso, con lcera blanca, secrecin notoria, y disminucin de la agudeza visual. Toda queratitis debe remitirse inmediatamente, si

est en zona rural donde se dificulte la remisin del paciente, procure siempretomarle muestras de la secrecin para orientar el diagnstico bacteriolgico. Si necesita iniciar tratamiento, hgalo con una quinolona (ciprofloxacina, ofloxacina), cada quince minutos todo el tiempo, inclusive durante la noche. Si existe sospecha de infeccin por hongos, remita inmediatamente. Es una emergencia .

Recuerde siempre que las queratitis son de manejo especializado.

3)UVEITIS: Ojo rojo por inflamacin del tejido uveal : Coroides, cuerpo ciliar e iris, es lo que conocemos como uvetis. La principal causa de uvetis en nuestro medio es la toxoplasmosis. Otras causas son la TBC, toxocariasis, citomegalovirus. Las enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, llevan a cuadros de uvetis anteriores generalmente. La sintomatologa clsica es de ojo rojo, fotofobia marcada, disminucin de la agudeza visual y dolor leve. El manejo de la uvetis debe hacerse corrigiendo la causa que la desencaden, por tanto una historia clnica que oriente hacia las etiologas atrs comentadas, debe ser realizada. El manejo sintomtico se hace con una droga ciclopljica como la atropina o el ciclopentolato, y un antiinflamatorio esteroideo como la prednisolona o la dexametasona, o uno no esteroideo, AINE. Es una entidad de manejo especializado y muchas veces, a pesar de los estudios, no se logra determinar la etiologa.

4) GLAUCOMA AGUDO: Ojo rojo doloroso sbito, con disminucin de la agudeza visual, edema de la crnea, naseas o vmito. Es un ojo duro a la palpacin, con midriasis no reactiva. Recordar que situaciones que lleven a dilatacin de la pupila, pueden llevar a glaucoma agudo en pacientes con ngulos muy estrechos (drogas simpaticomimticas, estados de ansiedad o ira, cambio sbito de un sitio iluminado a otro oscuro como entrar a una sala de cine , etc). El tratamiento consiste en abrir el ngulo iridocorneal, dar drogas que disminuyan la produccin y/o aumenten la excrecin del humor acuoso . En el servicio de oftalmologa del HUV se utiliza el siguiente protocolo :

Osmornal20%de 0,5 - 1 gm/kg EV en bolo en una hora. Una gota de maleato de timolol en ojo afectado. (timopress, timoptol, oftabet).

Una gota de prednisolona en ojo afectado. (ultracortenol, prednefrinforte) Acetazolamida, 250 mgs. Una tableta VO. (Diamox, Glaucomed). Masaje con goniolente. ( o muy suave con la yema del dedo en el ojo cerrado. Sea cauto en ancianos con el reflejo oculo-cardiaco). Control de la PIO despus del bolo de osmorn.

El paciente debe ser remitido urgente al servicio de oftalmologa para definir el tipo de glaucoma y orientar el manejo respectivo. La pilocarpina es un frmaco de mucho uso durante las crisis agudas y es una alternativa que debe tenerse en cuenta, pero recuerde que nunca se aplica en casos de glaucoma asociados a uvetis, pues la pilocarpina provoca disrrupcin de la barrera hematoocular y por este mecanismo se empeora el cuadro inflamatorio. Si usted no est seguro de la etiologa del glaucoma, es preferible que la evite. Si ha realizado el manejo anterior, el paciente estar bien cubierto hasta que sea valorado por el oftalmlogo.

RECUERDE NUEVAMENTE QUE EN QUERATITIS VIRALES ESTA TOTALMENTE CONTRAINDICADO EL USO DE ESTEROIDES.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Duanes clinical ophtalmology, vol 4, ao 1993,Chapter 5: Bacterial

conjunctivitis:MarkJ.Mannis,57pp.
Duanes clinical ophtalmology, vol 4, ao 1993 ,Chapter 6: Neonatal

conjunctivitis:WalterMRotkis,JohnW. Chandler. 17pp.

Duanes clinical ophtalmology, vol 4, ao 1993,Chapter 7: Follicular

conjunctivitis: Chandlerr Dawson,JohnDSheppard,18pp.

 Duanes clinical ophtalmology, vol 4, ao 1993,Chapter 9: Vernal

conjunctivitis:MatheaR.Allansmith,27pp.
Fundamentos de medicina: Enfermedades infecciosas, Hernn Vlez,

WilliamRojas,JaimeBorrero,JorgeRestrepo.4edicin.corporacinpara investigaciones biolgicas CIB. cap. 35: enfermedades infecciosas de la pielytejidosblandos.338-342pp.

Introduccin a la microbiologa medica. Prentice Hall, 1987. Marcus

Jensenn,DonaldWrigth. Cap.23:Hemofilo,Bordetela,yBrucela.308-318 pp.

A controled trial of povidone iodine as prophylaxis against ophtalmia

neonatorum:SherwinJIsenberg,LeonardApt,MaricWood. NewEngland JournalofMedicine,March2,1995,Vol332,N9,562-566pp.

Problem Solving in cornea and external disease: Dan B Jones, Kirk

Wilhelmus, Alice Y Matoba. 1993. American Academy of Ophtalmology, course229,Noviembre1993,9-13pp.

Enfermedades externas en oftalmologa: Alejandro De la Torre, Luis

F Dueas. HUV, Universidad del Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, Fundacin Oftalmolgica del Valle. XXVII congreso nacional de oftalmologa,Cartagena,Septiembre21,1996.
Antibiticos en oftalmologa: Alejandro De la Torre, Luis F Dueas.

HUV, Universidad del Valle, Clnica de Oftalmologa de Cali, Fundacin Oftalmolgica del Valle. XXVII congreso nacional de oftalmologa, Cartagena,Septiembre21,1996.

Conjuntivitis: M Snchez Salorio, T Rodrguez Ares, et al. Curso bsico deconjuntivitis.1992,Nocin-Quito.724pp.

3.-CONJUNTIVITISINFECCIOSA (Texto realizado con la asesora del dr Alejandro de La Torre) Revisado Abril de 2002. Los pacientes con conjuntivitis pueden convertirse en un reto diagnstico dada las mltiples condiciones con que pueden presentarse, sin embargo, con una excelente aproximacin sistemtica, podemos encontrar las causas en muchos casos. Esto es especialmente cierto cuando hablamos de conjuntivitis infecciosa, donde a veces es muy difcil determinar cuando es un virus, una bacteria, e inclusive - en casos raros - un hongo el causante de la enfermedad. Estrechndonos ms en la etiologa, si estamos seguros que se trata de una conjuntivitis bacteriana, el reto ahora es saber que tipo de bacteria es la que

est atacando el ojo para realizar un adecuado tratamiento. Esta revisin pretende ofrecer claves importantes que permitan realizar este acercamiento de una forma ms efectiva para as tener xito cuando nos enfrentamos a un paciente con conjuntivitis.

APROXIMACINALPACIENTECONCONJUNTIVITIS Elprimerpasoimportantees establecerlasdiferenciasbsicasdeeste paciente : Duracin de los sntomas, tipo de descarga, presencia o ausencia de papilas, folculos, membranas, ulceraciones, granulomas, cicatrizaciones, unilateralidad o bilateralidad, dado que esto nos orientar a formas agudas o crnicas. La tabla que se presenta a continuacin nos muestra que los hallazgos pueden darse tanto en fases agudas como en crnicas, por tal razn, es muy importante definir con claridad cunto tiempo de evolucin lleva la infeccin que el paciente presenta, recuerde que la conjuntivitis se considera aguda cuando dura menos de tres semanas en su evolucin, y crnica si dura ms de este tiempo, pero, por otro lado, todas las conjuntivitis crnicas deben pasar por un estado agudo, y esto no debe confundirnos cuando vamos a enmarcar la enfermedad en su tiempo de evolucin.

AGUDA
FOLICULAR ULCERATIVA/MEMBRANOSA GRANULOMATOSA DESCARGAPURULENTA DESCARGAMUCOPURULENTA DESCARGAMUCOIDE
Extrado de Graysons diseases of the cornea

CRONICA
FOLICULAR PAPILASGIGANTES MEMBRANOSA GRANULOMATOSA CICATRICIAL DESCARGAMUCOIDE

Las conjuntivitis infecciosas pueden clasificarse de muchas formas, la siguiente distribucin que ac se presenta, las divide de acuerdo a su tiempo de evolucin y a las caractersticas ms relevantes que poseen en el momento del examen; observe que es prcticamente igual a la tabla que enumeramos arriba.

Conjuntivitisaguda: Conjuntivitis folicular aguda. Conjuntivitis membranosa o ulcerativa. Conjuntivitis granulomatosa aguda Otras causas de conjuntivitis aguda. Conjuntivitiscrnica: Conjuntivitis folicular crnica. Conjuntivitis papilar gigante

Conjuntivitis membranosa crnica. Conjuntivitis granulomatosa crnica. Conjuntivitis cicatricial. Otras causas de conjuntivitis crnica.

A1)Conjuntivitis Folicular Aguda: Es causada por infecciones virales o por chlamidia. De rpida aparicin y usualmente unilateral, pero a los pocos das compromete el ojo sano. Es frecuente encontrar adenopatas preauriculares. Los agentes ms comnmente implicados son:

Viral: Adenovirus. Herpes simplex Picornavirus. Influenza virus Herpes zoster Citomegalovirus. Rubeola. Chlamidia: Queratoconjuntivitis chlamidial del adulto. Tracoma agudo.

Muchas de las infecciones que provocan este tipo de conjuntivitis tienen manifestaciones extraoculares y esto sirve para diferenciarlas. Posiblemente la meta en este tipo de infeccin, seadescartar la presencia de una chlamidia como agente productor, dado que las complicaciones oculares como vascularizacin y cicatrizacin de la conjuntiva, deben evitarse a toda costa; y de descartar una infeccin por herpes, puesto que las complicaciones al administrar corticosteroides son devastadoras. Recordar que la infeccin por chlamidia usualmente es unilateral, con descarga mucopurulenta y ocurre solo en individuos con vida sexual activa. El herpes simplex primario ocurre generalmente en individuos menores de 25 aos, usualmente unilateral y se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, inflamacin del TRS, presencia de vesculas cutneas, y la obvia presencia de dendritas corneales. Uno de los diagnsticos diferenciales ms difciles al principio de la enfermedad es el de la keratoconjuntivitis epidmica, la cual tiene un curso y pronstico mucho ms benigno que las dos anteriores, pero en su evolucin se comprometen ambos ojos, la descarga es ms acuosa y no hay presencia de dendritas, adems del antecedente positivo de contactos cercanos con la enfermedad. A2)Conjuntivitis aguda membranosa o ulcerativa: Membranas son colecciones de fibrina y exudados en la superficie conjuntival, y ocurren cuando la inflamacin conjuntival es severa y produce reas de ulceracin. El cuadro clnico incluye dolor, edema palpebral marcado y descarga purulenta o mucopurulenta. Al despegar las tiras de membranas estas pueden sangrar. Con el tiempo, las membranas producen un tejido de granulacin que termina en cicatrizacin conjuntival llevando a ectropin, simblfaron, triquiasis, deficiencia de moco y queratoconjuntivitis sicca. Son frecuentes la formacin

de abscesos orbitales y la gangrena de la piel de los prpados. Los grmenes usualmente implicados en este tipo de conjuntivitis son:

Viral: Adenovirus tipo 8. Herpes simplex. Herpes zoster. Citomegalovirus. Bacteriano: Corynebacterium diphteriae Streptococcus piogenes. Staphilococcus aureus. Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae. Moraxella catarrhalis. Pseudomona aeuroginosa. Escherichia coli. Otras: Candida albicans. Quemaduras qumicas Steven-Johnson syndrome Enfermedad de Lyell (necrolisis epidrmica txica).

Todos los agentes que causan conjuntivitis membranosa pueden causar ulceracin conjuntival.Lacausamscomneslainfeccinporadenovirus. La infeccin usualmente es bilateral y se asocia con adenopatas, pero no con infecciones sistmicas. No existen muchas caractersticas distintivas entre las bacterias que pueden causar este tipo de conjuntivitis, pero los agentes ms comunes son Streptococcus piogenes y Staphilococcus aureus. La infeccin por Neisseria se distingue por su carcter de hiperpurulenta. En este tipo de compromisos el manejo antibitico especfico, o antiviral debe darse lo ms pronto posible, y la adicin de un antiinflamatorio es deseable para disminuir la posibilidad de cicatrizacin post-inflamatoria. El pelamiento de las membranas causa mucho malestar al paciente, pero es mejor separar todas estas estructuras para disminuir la posibilidad de un simblfaron. A3) Conjuntivitis granulomatosa aguda: Los granulomas conjuntivales son masas polipoides o ssiles altamente vascularizadas que pueden ser encontradas en cualquier parte de la superficie conjuntival. Usualmente son elevadas, mltiples, y se asocian con ulceracin y necrosis de la conjuntiva. Los grmenes que producen este tipo de conjuntivitis son aquellos capaces de producir granulomas y ac entra el cuadro conocido como el sndrome oculoglandular de Parinaud, que se define como cualquier condicin en la cual los granulomas conjuntivales o ulceraciones se asocian con adenopatas preauriculares o submandibulares. dentro de las cuales, la enfermedad ms representativa es la enfermedad por araazo de gato, producida por la Bartonelae henselae. Otras etiologas en este tipo de conjuntivitis son tularemia y esporotricosis, La tuberculosis, sfilis y coccidiodomicosis son causas ms raras de conjuntivitis aguda granulomatosa.

El granuloma pigeno puede simular un verdadero granuloma pero ocurre despus de trauma o ciruga y no se asocian con adenopatas. A4) Otras causas de conjuntivitis aguda: Otros tipos de conjuntivitis aguda pueden dividirse de acuerdo al tipo de descarga producida: Purulenta, mucopurulenta o mucoide/serosa. La descarga purulenta, en ausencia de membranasindicainfeccinbacteriana. Infecciones parasitarias como Enterobius vermicularis y la miasis pueden presentarse como una conjuntivitismucoide/serosaaguda. Reacciones alrgicas agudas (beflaroconjuntivitis anafilactoide) pueden desarrollarse despus de exposicin conjuntival a cualquier medicamento u otro antgeno al cual el paciente estaba previamente sensibilizado Se caracteriza por prurito intenso, urticaria o angioedema palpebral y quemosis de la conjuntiva.

B1)Conjuntivitisfolicularcrnica: Pensar en este tipo cuando los sntomas persistan por ms de tres semanas , y puede continuar por meses o aos. Las principales etiologas son: Chlamidia: Tracoma, keratoconjuntivitis clamidial del adulto, neumonitis felina, psitacosis, linfogranuloma venreo. Viral: Molusco contagioso. Bacteriana: Moraxela, Streptococcus,Haemophillus. Medicamentosa: Eserina,idoxuridina, cosmticos. Desconocida: conjuntivitis folicular crnica de Axenfeld (conjuntivitis de los orfanatos). Estos pacientes deben ser cuestionados acerca de actividad sexual, sntomas genitales, contacto con aves o gatos. Examinar los prpados cuidadosamente para buscar lesiones de molusco. Si est recibiendo medicacin para conjuntivitis alrgica, esta debe ser suspendida como prueba terapetica. Ac cobra gran importancia el uso del laboratorio clnico: Extendidos conjuntivales, tinciones de Gram y Giemsa, y cultivos. B2) Conjuntivitis papilar gigante: Se define una papila gigante a la que mide ms de 1 milmetro de dimetro, y se encuentran usualmente en la conjuntiva tarsal superior.Laspapilasgigantessonrarasenlaconjuntivitis atpica, pero se pueden encontrar. Debe pensarse en reaccin a lentes de contacto, keratoconjuntivits vernal, reaccin a prtesis, conformadores, suturas expuestas y bandas expuestas. Sonmuycomunesenlakeratoconjuntivits vernal, en la conjuntiva tarsal superior. B3) Conjuntivitis membranosa crnica: La nica forma crnica de conjuntivitis membranosa es la conjuntivitis ligneous en la cual grandes membranas, duras, se forman en la superficie conjuntival tarsal. Afecta nios entre los 2 a 6 aos y usualmente es bilateral. Las membranas pueden persistir por meses a aos y el tratamiento usualmente es inefectivo. B4) Conjuntivitis granulomatosa crnica: El diagnstico diferencial es el mismo que en las conjuntivitis granulomatosas agudas, lo nico que cambia es la evolucin en el tiempo.

B5) Conjuntivitis cicatricial: Cualquier causa de conjuntivitis membranosa puede producir una cicatricial (ver tabla atrs). Muchas otras patologas llevan a cicatrizacin de la conjuntiva como patologas de la piel tipo StevenJohnson, dermatitis atpica, penfigoide cicatricial, dermatitis exfoliativa,etc. El trauma puede traer como consecuencia una cicatriz conjuntival, drogas como pilocarpina, idoxuridina, atropina, epinefrina. Pero cuando estemos frente a un cuadro infeccioso, pensemos siempre en Chlamidia tracomatis como potencial productora de conjuntivits cicatricial. La cicatriz patognomnica del tracoma se ve en el limbo, y se conoce como el hoyoperifricodeHerbert, y es el remanente cicatricial de un folculo limbal. Las lneas de Arlt, lneas cicatriciales cerca al borde palpebral del tarso superior, puede verse tambin en el tracoma. En las keratoconjuntivitis atpicas, las cicatrices son focales y ocurren en el centro de la papila gigante. En las conjuntivitis vernales usualmente no hay compromiso de tipo cicatricial. En penfigoide cicatricial, el compromiso es ms del frnix inferior. B6) Otras causas de conjuntivitis crnica: Existe una amplia gama de patologas que pueden producir conjuntivitis crnicas, y es difcil clasificarlas clnicamente. Probablemente la mejor va para orientarse es descartando los hallazgos de las conjuntivitis crnicas ms comunes. Mucha atencin al sndrome de enmascaramiento, tpicamente afecta ambos prpados, es unilateral y exhibe anormalidades del borde del prpado y de la superficie conjuntival. En todos los casos de conjuntivitis crnica debe hacerse examen minucioso del borde de los prpados buscando blefaritis y meibomitis y hacerunapruebadeSchirmer.

PATOGENESISDELACONJUNTIVITIS La superficie ocular resiste las infecciones a travs de muchos mecanismos: La accin mecnica de los prpados y el efecto de lavado de las lgrimas ayuda a la remocin fsica de los agentes patgenos. Enzimas antimicrobianas como la lizosima, lactoferrina , betalisinas, y Ig A secretoria, estn presentes en las lgrimas. La superficie epitelial intacta sirve como mecanismo de barrera que inhibe la penetracin de los organismos. Adems existe una flora normal, no patgena en la superficie ocular que inhiben el crecimiento de bacterias extraas. La rica irrigacin y la poblacin linfoide de la conjuntiva provee una rpida y abundante suplencia de clulas inflamatorias y de mediadores cuando as se requiere. Lainfeccinconjuntivalocurrecuandounorganismoescapazdevencer los diferentesmecanismos de resistencia del hospedero, esto depende de la virulencia del organismo y del estado de resistencia que ofrezca el hospedero. El agente causal produce una vasodilatacin por mltiples mediadores que ahora especificaremos. Esta vasodilatacin es la que nos va a producir el tpico ojorojo de la conjuntivitis. Posteriormente se produce dao endotelial, lo cual lleva a aumento de la permeabilidad, esto se traduce en escape de fluidos y clulas al medio intersticial, lo cual clnicamente vemos como quemosis, la

cual puede darse en grados de intensidad muy diversos. La liberacin de los mediadores estimula las terminaciones sensoriales de las fibras nerviosas, lo que produce los sntomas subjetivos de la conjuntivitis, como la sensacin de cuerpo extrao, fastidio, intolerancia a la luz en grado leve, etc. Adems se hiperestimulan las glndulas conjuntivales, tanto lacrimales como productoras de moco (globet cells), que aumentan su actividad, y esto se traduce en hipersecrecin. Todas estas manifestaciones clnicas se producen como respuesta inflamatoria inespecfica a una agresin determinada. El primer tipo de respuesta se presenta con la liberacin de metabolitos del cido araquidnico: Ciclooxigenasa, lipooxigenasa, lipoxinas A y B. La lipooxigenasa va a producir leucotrienos, de los cuales, el leucotrieno B4 tiene un efecto muy importante sobre la leucotaxis activa, que finalmente se traduce en la aparicin de la hipersecrecin clsica (legaa). La Ciclooxigenasa produce las prostaglandinas con diferentes efectos de acuerdo al tipo liberado. La conjuntiva y los prpados son las nicas estructuras oculares que tienen receptores H1 y H2. La degranulacin de los mastocitos como parte de este proceso activo inflamatorio produce un fenmeno de hipersensibilidad tipo 1. La activacin de clulas inmunocompetentes, liberando interleukinas 1 y 2, activan los linfocitos T, atraen polimorfoucleares, mononucleares, inhibe la emigracin de macrfagos, y por el contrario los activa in situ, haciendo que la enfermedad siga un curso determinado de acuerdo a la capacidad de erradicar el estmulo que llev al proceso inflamatorio, lo cual har que unos cuadros sean agudos, otros subagudos y otros se cronifiquen. EPIDEMIOLOGA Debemos recordar que la conjuntiva posee una flora nativa, y esto no debe confundirnos al momento de leer el resultado de un extendido o un cultivo en un paciente con conjuntivitis bacteriana. Sin embargo, tambin es preciso anotar que la flora nativa en un momento determinado puede convertirse en patgena si se produce un desequilibrio entre los factores defensivos y los agresores. Varios estudios se han realizado para determinar la flora normal de la conjuntiva; ac vamos a comparar dos realizados con un ao de diferencia; uno hecho en el Eye Hospital, Southampton por D.V. Seal, S.P. Barret y J.I. McGill, y publicado en el British Journal of Ophtalmology, nmero 66 del ao 1982 (4). El otro estudio fue realizado por el Dr. Alejandro de la Torre B. y presentado en el Congreso Nacional de Oftalmologa en el ao de 1981(8) En ambos estudios, Staphilococcus epidermidis ocup el primer lugar dentro de la flora normal conjuntival, con un 57% en el estudio Britnico, y un 68% en el Colombiano. El segundo puesto para el estudio Britnico lo ocup Staphilococcus aureus con un 23% del total, mientras para el Colombiano fue el tercer puesto con un 11%. El segundo germen nativo ms frecuente para el Estudio Colombiano fue el Diphteroides con un 16%, mientras que en el Britnico no creci ninguna muestra con este germen. Es importante anotar que en ambos estudios el universo era de 100 pacientes. En el Eye Hospital Southampton, tambin se tomaron muestras para anaerobios en conjuntiva sin encontrar resultado positivos; sin embargo, en otro estudio realizado por Perkins et al (9),encontraron Propionibacterium

acnes en 44%, Peptoestrepcococci en 6% y Clostridium en 1%. Se considera que esta flora es proveniente del ducto nasolacrimal el cual tiene un medio ambiente anaerbico y no de la conjuntiva, cuyo medio ambiente es aerbico. No se aislaron Streptococci, Haemophilus ni Coliformes de la conjuntiva normal y prpados en el estudio Britnico. En el Colombiano slo se reporta un 2% de Streptococcus, y el 3% de Haemophilus se aislaron en nios menores de 3 aos. Enel50%delosprpadosnormales,seaislStaphilococcusepidermidis , y en 27% tenan una mezcla de Staphilococcus aureus con epidermidis. Pero, los pacientes con blefaritis presentaban estos dos grmenes como patgenos, por esta razn realizaron un estudio comparativo donde concluyeron que cuando se asla Staphilococcus aureus, es ms significativo de ser el agente patgeno ( 7% control vs. 26% pacientes) que cuando se encuentra Staphilococcus epidermidis.(50% control vs 34% pacientes). Debe tenerse en cuenta sin embargo, que en pacientes inmunocomprometidos con blefaroconjuntivits estafiloccica crnica, el germen patgeno puede ser Staphilococcus epidermidis.

GERMEN
Staphilococcus epidermidis Diphteroides Staphilococcus aureus Streptococcus Haemophilus

NUMERO 68 16 11 2 3

PORCENTAJE 68% 16% 11% 2% 3%

Flora normal, 100 pacientes. Alejandro de la Torre B. Congreso Nal. De Oftalmologa 1981.

GERMEN
Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Diphteroides Streptococcus Haemophilus Sin crecimiento

NUMERO
57 23 0 0 0 20

PORCENTAJE
57% 23% 0 0 0 20%

Modificado de Seal, Barret, McGill, British J Opht, 1982, 66, 357-360. Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye.

Cuando se analizan los grmenes causantes de conjuntivitis bacteriana, tambin hay bastante similitud con los resultados: En ambos estudios, Staphilococcus epidermidis fue el primer germen (39% en el estudio britnico, vs 32% en el Colombiano), seguido por Staphilococcus aureus (23% en el estudio Britnico vs 16% en el Colombiano). Llama la atencin que en el estudio del HUV, Neisseria gonohrreae comparte el segundo puesto con 16%, mientras en el estudio Britnico no aparece ningn registro al respecto. El tercer lugar en el estudio Britnico lo ocupa un grupo llamado flora mixta que encierra Diphteroides, Neisseria sp. y Streptococcus viridans, con un 6%, mientras que en el Colombiano es el Pneumococo con un 10%.

El 77% de las muestras del estudio Britnico dieron crecimientos de un solo germen, y el 23% restante fue flora mixta, mezcla de los grmenes que crecieron aislados. El estudio de McGill y colaboradores tomaron las muestras para conjuntivitis en nios cuando stos tenan menos de un ao de edad, lo cual no nos sirve para comparar con el estudio Colombiano, pues la flora cambia notablemente con la edad de las personas. El germen ms comn para los Britnicos fue Staphilococcus aureus con un 30%, seguido de coliformes con un 15%; esto es esperado dada la edad de los pacientes. El tercer lugar lo ocupa Haemophilus influenzae con un 12%, puesto que comparte con Streptococcus viridans. En nuestro estudio, el primer lugar lo ocupa el Haemophilus influenzae Con un 40%, seguido de Staphilococcus epidermidis con un 21%. Este germen ocupa la posicin nmero 8 con un 2% en el estudio Britnico. Dejando de lado la comparacin de las conjuntivitis en nios, las cuales no son adecuadas por los lmites de edad dismiles, podemos observar que la tendencia tanto en flora normal como en flora patgena es muy similar en ambos estudios.

GERMEN
Staphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Neisseria gonohrreae Pneumococo Otros streptococos Klebsiella sp. E. coli Proteus

NUMERO
32 16 16 10 6 2 1 1

PORCENTAJE
32% 16% 16% 10% 6% 2% 1% 1%

Conjuntivitis bacteriana en adultos, 100 casos. Alejandro de la Torre B. Congreso Nacional de Oftalmologa, 1981.

GERMEN
Stphilococcus epidermidis Staphilococcus aureus Sin crecimiento Flora mixta Haemophilus Coliformes Streptococcus pneumoniae

NUMERO
39 23 16 6 5 5 4

PORCENTAJE
39% 23% 16% 6% 5% 5% 4%

Modificado de Seal, Barret y McGill, British J of Opht., 1982, 66, 357-360. Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye.

En un estudio realizado en el Eye and Ear Hospital of Pittsburgh,(2) entre 1983 a 1986, cambia un poco el espectro bacteriano en las conjuntivitis. Ac observamos que el principal germen es Staphilococcus aureus, con un 34,1%, seguido de Haemophilus spp con un 26,6%; despus est Streptococcus pneumoniae con un 17,3%, luego Moraxella spp. Con un 7,3%. Llama la atencin que Staphilococcus epidermidis no aparece en la tabla de este estudio, lo cual podra indicarnos que existe una tendencia al cambio en la flora patgena; debe recordarse que los estudios tienen 5 aos de diferencia (1981 los dos primeros y este ltimo reportado en 1986) y debe conducirnos por tanto

a estudios actuales tanto de flora normal como patgena en nuestro medio.

CLNICADELACONJUNTIVITISBACTERIANA Las manifestaciones de la conjuntivitis bacteriana dependen de la virulencia del organismo y de la respuesta del hospedero, la gran mayora son autolimitadas y no dejan secuelas, sin embargo, algunos agentes pueden causar cuadros ms severos que resultan en cicatrizacin corneal o conjuntival. Encuentra un paciente con secrecin ocular, ardor o fastidio ocular, agudeza visual normal y ojo rojo, pero NUNCA dolor. La secrecin es el sntoma y signo mayor en las conjuntivitis. Siempre debe descartarse cuerpo extrao superficial, por tanto, nunca olvide evertir los prpados en estos pacientes.

REGLADELDOSENCONJUNTIVITIS: ES CUERPO EXTRAO O ES CONJUNTIVITIS? ES CONJUNTIVITIS VIRAL O BACTERIANA? ES GONOCOCCICA O ES OTRA BACTERIA?

No existe ningn signo o sntoma patognomnico para una etiologa particular. La gran mayora presentan los mismos sntomas inespecficos como lagrimeo, irritacin, ardor, fotofobia leve. Cuando haya dolor, y fotofobia severa, debe pensarse en queratitis sobreagregada. Se han reportado descargas serosas en infecciones bacterianas tempranas, y Streptococcus pneumoniae puede simular una conjuntivitis viral o alrgica. Los cuadros que comprometen ambos ojos al mismo tiempo, son ms frecuentes en casos de conjuntivitis alrgicas sin que esto sea patognomnico de estos cuadros. Cuando encontremos un cuadro de compromiso folicular unilateral buscar ndulos preauriculares que nos sugieran una enfermedad de inclusin. Recuerde que las linfadenopatas se presentan en este tipo de conjuntivitis y en las virales, sin embargo las excepciones a la regla son las conjuntivitis

hiperagudas por Neisseria gonohrreae, las conjuntivitis crnicas por Moraxella, y el sndrome oculoglandular de Parinaud.

Comnmente las conjuntivitis se dividen en aguda, hiperaguda, y crnica. La forma hiperaguda se diferencia de la aguda en lo copioso de la descarga purulenta y en el edema palpebral resultante. Los grmenes ms frecuentes en cada uno de los subtipos son:

CONJUNTIVITIS AGUDA
Staphilococcus aureus Haemophilus aegyptus Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus piogenes Pseudomona aeuroginosa Escherichia coli

CONJUNTIVITIS HIPERAGUDA
Neisseria gonohrreae Neisseria meningitidis

CONJUNTIVITIS CRONICA
Staphilococcus aureus Moraxella catarrhalis Escherichia coli Streptococcus piogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria gonohrreae Acinetobacter

Conjuntivitis aguda: Generalmente inician con un cuadro de irritacin y descarga acuosa seguida rpidamente de descarga mucopurulenta y adhesin de los prpados en las maanas debido a esta produccin purulenta. Frecuentemente compromete ambos ojos, pero los sntomas preceden uno del otro en uno o dos das. Al examinarlos, la conjuntiva est difusamente inyectada y el exudado puede verse en el frnix o saliendo por el margen palpebral. Las hemorragias petequiales pueden verse, especialmente en infecciones por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus. Durante los dos o tres primeros das, se puede ver una keratopata difusa puntata. Las adenopatas preauriculares no se presentan en este tipo de conjuntivitis bacterianas. Las conjuntivitis por Pneumococo son ms frecuentes en ambientes fros y tiene predileccin por los nios, pero definitivamente el germen que ataca ms a los nios es el Haemophilus influenzae, (nios menores de 5 aos), lo cual no quiere decir que pueda verse a cualquier edad. Cuando los pacientes tienen menos de 36 meses de edad, esfrecuenteque elcuadrodeconjuntivitispor Haemophilusseacompaedeotitismedia. Estos pacientes pueden desarrollar una celulitis preseptal con gran edema y decoloracin de los prpados. Es muy importante reconocer esta condicin dado que se puede complicar con septicemia, meningitis, artritis sptica, o endoftalmitis endgena. En pacientes hospitalizados, debe pensarse en Pseudomona aeuroginosa particularmente en aquellos con traqueostomas, tubos endotraqueales o succionadores. Conjuntivitis hiperaguda: Tpicamente causada por Neisseria gonohrreae o meningitidis. Usualmente se adquiere por autoinoculacin de genitales infectados y por tanto es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes,

aunque puede ocurrir en cualquier edad. La conjuntivitis neonatal, un captulo totalmente diferente por todas sus implicaciones, es generalmente causada por este germen y obviamente se adquiere a travs del canal del parto o por manipulacin del neonato con las manos contaminadas. Inicia con un cuadro de enrojecimiento e irritacin que rpidamente progresa a una copiosa produccin purulenta, edema de los prpados, dolor y renitencia. Hay una marcada quemosis y enrojecimiento conjuntival, y se forman membranas. Ya habamos mencionado que es uno de los casos en los que se presenta adenopata preauricular. Es frecuente el compromiso corneal el cual puede darse en cualquier momento de la evolucin, inclusive en las primeras 24 horas, pero es ms comn que se presente a largo plazo si la infeccin no es manejada. Conjuntivitis crnicas: La blefaroconjuntivitis estafiloccica es una enfermedad comn con muchas manifestaciones: Blefaritis rebeldes a tratamientos convencionales, inflamaciones conjuntivales, lceras corneales como resultado de las toxinas producidas por el germen. Es un cuadro ms frecuente en ancianos y en pacientes con ojo seco, pero puede darse en cualquier paciente. El Staphilococcusaureus y la Moraxellalacunata son los dos grmenes ms frecuentemente implicados en este tipo de conjuntivitis. La Moraxella es la principal causante de la blefaritis angular al colonizar los cantos palpebrales y liberar enzimas proteolticas que llevan a ulceracin del canto lateral. Los sntomas de la conjuntivitis crnicas son muy variables. Muchos pacientes se quejan de sensacin de cuerpo extrao, inyeccin y secrecin escasa palpebral. Puede haber hiperemia conjuntival difusa, papilas o folculos y engrosamiento de la conjuntiva. Anormalidades del prpado como collaretes, poliosis, madarosis, telangiectasias, orzuelos, o chalazios. Es usual encontrar lesiones corneales tipo queratitis epitelial, puntata, lceras entre las cuatro y las ocho de la crnea producidas por sensibilizacin a toxinas del estafilococo y que no reportan nada en los cultivos. Si el estafilococo es el responsable de la infeccin se encuentra eritema y maceracin de los bordes palpebrales, collaretes, infiltrados catarrales y flictenulosis.

TRATAMIENTODELASCONJUNTIVITIS Para muchos casos de conjuntivitis bacteriana la antibioticoterapia tpica es suficiente. Podra suponerse que el ideal sera escoger el antibitico de acuerdo al resultado de los cultivos obtenidos, pero en muchos casos se considera que la infeccin no es tan severa para enviar una muestra de secrecin para cultivo. Adems, existen estudios prospectivos que han demostrado que el diagnstico etiolgico hecho sobre la base del examen clnico inicial, se correlaciona muy pobremente con los resultados del laboratorio incluidos los cultivos bacterianos (6). Estas circunstancias hacen que el tratamiento de la mayora de las conjuntivitis bacterianas se inicie con un antibitico de amplio espectro y se vigile la evolucin clnica del paciente. Hay una amplia gama de antibiticos tpicos, pero debe tenerse en cuenta la resistencia que los microorganismos desarrollan de acuerdo al medio donde

se encuentren, por tal razn, debera conocerse el estado de resistencia bacteriana en el medio donde nos encontramos para poder iniciar un manejo efectivo. En nuestro servicio, utilizamos de preferencia:

Quinolonas: (Ciprofloxacina, Ofloxacina, y Lomefloxacina), una gota cada tres a cuatro horas instilada en el saco conjuntival inferior, por 7 a 10 das. La Lomefloxacina tiene la ventaja de ser aplicada cada ocho a doce horas, luego de administrar una dosis de carga de una gota por hora durante 6 horas o una gota cada 4 minutos durante 20 minutos. Sulfas: (sulfacetamida sdica al 10% y al 30%), Una gota cada tres a cuatro horas instilada en el saco conjuntival inferior, por 7 a 10 das.

La evidencia que demuestra la efectividad de las quinolonas como droga de primera eleccin, puede encontrarse en mltiples estudios en la literatura oftalmolgica. Un estudio llevado a cabo por Howard M. Leibowitz, en Boston Massachusetts, y publicado en el AJO de octubre de 1991 (5)report la eficacia antibacteriana de la ciprofloxacina al 0,3% al compararla con placebo y con tobramicina al 0,3%. La ciprofloxacina erradic o redujo las especies bacterianas en 93,6% de los pacientes. Cuando se compar con la tobramicina al 0,3% no hubo diferencia estadsticamente significativa (94,5% de ciprofloxacina vs 91.9% de tobramicina), otros estudios han reportado que los aminoglucsidos tipo gentamicina y tobramicina son inefectivos contra el 7% de las cepas de S. pneumoniae y 8% de S. Aureus adems el significante riesgo de hipersensibilidad y toxicidad (2). Otro estudio publicado en el American Journal of Ophtalmology, en Octubre de 1989, y presentado por Osato, Jensen et al,(7)compar la ofloxacina con cinco antibiticos comnmente utilizados en la conjuntivitis bacteriana. Demostraron que la Ofloxacina exhiba una gran potencia contra 190 organismos gramnegativos, con una MIC90 mucho menor que los otros antibiticos usados. Obtuvo un resultado similar cuando se us en gram-positivos. Un dato interesante es que fue menos efectiva que los aminoglucsidos cuando se enfrent a cepas de Haemophilus influenzae. Las otras drogas utilizadas fueron: Gentamicina, Tobramicina, Cloramfenicol, Polimixina B y Norfloxacina. Un aspecto que debe tenerse en cuenta es el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, lo ideal sera tener un antibiograma de la secrecin del paciente para poder administrar otras drogas alternas en las que objetivamente se demuestre su efectividad, pero esto es muy difcil en la prctica, pues implicara un cambio de antibitico una vez salga el resultado del cultivo, si es que este reporta algo. Cuando nos enfrentamos a ciertos tipos de grmenes, el manejo debe ser mucho ms agresivo y dirigido: Tal es el caso de las conjuntivitis por Haemophilus, donde estos nios adems de la terapia tpica, deben recibir terapia sistmica. Las lneas de manejo antibitico utilizadas son:

Primera lnea: Amoxacilina, a dosis de 40 mg/kg/da dividido en tres dosis.

Segundalnea: Cefuroxime axetil (Zinnat) a 30 mg/kg/da en dos dosis.

Cefprozil (Procef) a 3 mg/kg/da. Monodosis.

En pacientes con conjuntivitis por gonococo, el manejo tpico se hace con gotas de penicilina G en concentracin de 100.000 unidades/cc. Adems debe administrarse ceftriaxona IM, 125 mg para adultos y nios mayores de 20 kilos, o cefixime VO 400 mg. Si se presenta keratitis o compromiso sistmico la ceftriaxona debe darse IV a dosis entre 25 a 40 mg/kg cada 12 horas por tres das. En pacientes alrgicos a los betalactmicos, la eleccin es espectinomicina 2 gm/12 horas por 2 das. En la keratoconjuntivitisporChlamidia, el tratamiento tpico no es suficiente y frecuentemente se presenta compromiso extraocular. El tratamiento de eleccin es tetraciclina oral 500 mg/6 horas por 7 das, o doxiciclina 100 mg/12 horas por 7 das. En mujeres embarazadas y nios menores de 7 aos estn contraindicadas, y las alternativas existentes son: Azitromicina oral 1 gm., eritromicina base 500 mg/6 horas por 7 das, etilsuccinato de eritromicina 800 mg/6 horas por 7 das. En caso de tracoma, el tratamiento se extiende hasta tres semanas como mnimo. En las conjuntivitis crnicas, gran parte del xito del tratamiento radica en la higiene de los prpados y pestaas adems del tratamiento antibitico, usualmente administrado en forma de ungento, este tratamiento debe hacerse mnimo por tres semanas. Debe prestarse atencin a aquellos pacientes con blefaritis crnicas resistentes a los tratamientos convencionales, pues podramos estar frente a un sndrome de enmascaramiento.

El siguiente cuadro resume la forma de orientar el manejo de las conjuntivitis de acuerdo al criterio clnico:

ORGANISMO
GRAM POSITIVO S. aureus, epidermidis COCOS GRAMNEGAT N gonohrreae, mening. BACILOS GRAMNEG. H influenzae

TOPICO
QUINOLONAS SULFAS PENICILINA G EN GOTAS 100000 U/ CC QUINOLONAS SULFAS

ORAL
DICLOXACILINA CEFALOSPORINAS 1 CEFIXIME (DENVAR)

PARENTERAL
PENICILINAS ANTIESTAFILOC. CEFTRIAXONA (ROCEFIN).

CEFUROXIME AXETIL (ZINNAT)

CEFTRIAXONA (ROCEFIN)

REFERENCIASBIBLIOGRAFICAS

GRAYSONS DISEASES OF THE CORNEA: Chapter six: Approachto patients withconjunctivaldisease. 107 122 pp. GRAYSONS DISEASES OF THE CORNEA: Chapter seven: Infectious conjunctivitis. 131 147 pp. W. Bruce Jackson. Differentiating conjunctivitis of diverse origins. Survey of Ophtalmology 1993;38, 91s - 102s. Seal D.V. Barret S.P. McGill J.I. Aetiology and treatment of acute bacterial infectionoftheexternaleye. British Journal of ophtalmology, 1982;66, 357-360. Leibowitz Howard M. Antibacterial effectiveness of Ciprofloxacin 0,3%Ophtalmic solutioninthetreatmentofbacterialconjunctivitis. American Journal of ophtalmology, 1991;112, 29s-33s. Leibowitz, H.M., Pratt, M.V.Flagstad I.J. and Berrospi, A.R.: Human conjunctivitis.I. Diagnosis evaluation. Arch Ophtalmology 94:1747,1796. Osato M.S.,Jensen H.G. Trousdale M D. Bosso J A.Borrmann L R. Frank J and Akers P The comparative in vitro activity of Ofloxacin and selected Ophtalmic antimicrobial agents against ocular bacterial isolates. American Journal of Ophtalmology 1989;108:308-386. De la Torre Alejandro, Ocampo Hugo H. Ojo rojo agudo como problema. Especialidades oftalmolgicas, 1988, 10-11. Perkins RE, Kundsin RB, Pratt MV, Abrhamsen I, Leibouwitz HM. Bacterilogyof normalandinfectedconjunctiva. J clinic microbiology 1975; 1 147-149.

10.-LESIONESMASCOMUNESENOFTALMOLOGIA
Nota: Esta seccin se anexa pues muchas veces durante mi residencia, especialmente en el primer semestre, quedaba bastante desubicado cuando mis residentes mayores hablaban con la mayor naturalidad del dellen que tena fulano, o que el pannus del pacienteeralacausadesumolestia.Ahoraveoesacaraenlosresidentesmenoresy especialmenteenlosestudiantes.Paraquenosientanesedesubique,yespecialmente, paraqueentiendandequeseesthablando,seanexaestaespeciedediccionario,que seiralimentandoconeltranscursodeltiempo. DeboanotarqueestomelopidielDoctordelaTorrecuandomeviounadeesascaras denomepregunteam....quemuchasvecespusimosenalgunarevista......

1)DEGENERACIONNODULARDESALZMANN: Es una lesin elevada blanca o amarillenta localizada en la crnea, usualmente bilateral , que se presenta principalmente en mujeres y frecuentemente superimpuesta a un rea de injuria corneal , especialmente en el borde de un

pannus antiguo. Histolgicamente el epitelio muestra reas de atrofia y de hipertrofia con un incremento marcado de la membrana basal epitelial, y tejido cicatrizal. 2)DELLEN: Es un rea de deshidratacin y adelgazamiento estromal corneal localizada y reversible, debido a una interrupcin en la pelcula lacrimal secundario a elevacin de estructuras circundantes. Por ejemplo por pterigium, granulomas, tumores limbares. La histologa consiste de un defecto epitelial parcial o total con el estroma subyacente , los cuales estn colapsados por deshidratacin. 3)XANTELASMAS: Ms comunmente ocurre en individuos en la edad media o vejez, usualmente con niveles normales de colesterol, pero puede ocurrir sin embargo en hipercolesterolemia primaria, o en pacientes con elevacin del colesterol no esencial. Las lesiones son mltiples, suaves, en forma de placas amarillentas, ms comunmente en la regin interna de prpados superiores e inferiores. Histolgicamente aparecen racimos celulares espumosos en la dermis superficial. Las clulas contienen un material lipdico. Generalmente se organizan en racimos alrededor de los vasos sanguneos pudiendo comprometer sus paredes.

4)KERATITISPUNTATASUPERFICIAL: Es una enfermedad crnica de la crnea de causa desconocida caracterizada por lesiones focales epiteliales . La condicin es usualmente bilateral. La sensibilidad corneal permanece intacta y no se acompaa de conjuntivitis. Los pacientes tienen sntomas de lagrimeo, irritacin y fotofobia. Histolgicamente se encuentra edema de las clulas basales epiteliales con ausencia de hemidesmosomas y las clulas estn separadas de su membrana basal. 5)EROSIONSUPERFICIAL: Puede ser secundaria a queratitis txicas, inflamatorias o por distrofias corneales hereditarias. Esta condicin se caracteriza por dao a las clulas epiteliales corneales, las cuales son mejor vistas despus de teir la crnea con fluorescena. 6)CICATRIZACIONCONJUNTIVAL:

Tambin llamado penfigoide cicatrizal, pnfigo conjuntival, conjuntivitis crnica cicatrizal. Es una enfermedad conjuntival ampollosa bilateral, muy rara, la cual involucra a la conjuntiva solamente, o a otras membranas mucosas y la piel en individuos ancianos. Es de curso crnico, y usualmente, la salud en general no est comprometida. Una base inmunolgica como la causa del penfigoide ocular ha sido sugerida por los hallazgos de inmunoglobulinas y C3 del complemento en la membrana basal de la conjuntiva comprometida ; por Acs circulantes del epitelio conjuntival y por una frecuencia incrementada de HLA-B12 . La enfermedad resulta en encogimiento de la conjuntiva secundaria a cicatrizacin, triquiasis, xerosis y finalmente disminucin de la Agudeza visual por la cicatrizacin corneal secundaria. Histolgicamente se encuentra ruptura de bulas conjuntivales subepiteliales, las cuales son reemplazadas por tejido fibrovascular. Los componentes inflamatorios llevan a cronicidad resultando en contraccin del tejido fibroso llevando a encogimiento, simblfaron. Etc. La cicatrizacin secundaria se presenta en muchas condiciones como quemaduras qumicas, eritema multiforme, tracoma, trauma etc. Drogas como practolol y yoduro de ecotiofato producen un cuadro de pseudopenfigoide. 7)PANNUS: Extensin de vasos limbares superficiales hacia la crnea sobre la membrana de bowman y bajo el epitelio.

8)FOLCULOS: Elevaciones redondeadas, amarillo blancuzcas, de la conjuntiva, debido a respuestas linfocticas. A diferencia de la papila, la porcin central del folculo es avascular , con vasos sanguneos deslizndose desde la base hasta los bordes superiores. Se observan ms fcilmente en la conjuntiva tarsal superior y el fondo de saco inferior, pero tambin pueden ser vistos en el limbo. El tamao tpico es de 0,5 a 2,0 mms.. pero pueden ser ms grandes, especialmente en infecciones por clamidia. Los folculos son centros linfoides germinales, con fibroblastos en el centro y pueden ser vistos en la conjuntiva normal, especialmente en el sector temporal en pacientes jvenes. 9)PAPILAS: Las papilas se forman slo donde la conjuntiva se ancla al tejido subyacente por septos conectivos. Estos septos normalmente dividen la conjuntiva en un patrn en mosaico de papilas poligonales de tamao menor de 1 mm. Se caracterizan por pliegues o proyecciones del epitelio hipertrfico que tienen un corazn central de tejido fibrovascular cuyos vasos sanguneos se ramifican al llegar a la superficie. La respuesta papilar es un signo inespecfico de

inflamacin conjuntival secundarias a edema e infiltracin polimorfonuclear. 10)FLICTENULAS: Expresin morfolgica de hipersensibilidad retardada a un antgeno, que puede ocurrir tanto en la crnea como en la conjuntiva. -Conjuntivales :Ndulos rosado - grisceos de uno a dos mms. De dimetro usualmente cerca al limbo; luego de cinco das, su apariencia se torna muy suave y menos congestiva. Una lcera central se pude desarrollar usualmente junto con una necrosis. -Corneales: Inicialmente aparecen en el limbo, pero pueden migrar para ambos lados. Son de color blanco, elevados, rodeados por inyeccin conjuntival. Puede haber ulceracin central y se curan luego de 10 a 14 das dejando una cicatriz estromal anterior. 11)LINEASDEHIERRO: Depsitos epiteliales de hierro que toman un color amarillo cafesoso, descritas en condiciones normales y patolgicas. La acumulacin de lgrimas en reas de irregularidades topogrficas permiten esta deposicin de hierro. Histolgicamente, el hierro se localiza dentro del citoplasma de las clulas epiteliales y se concentran dentro de las clulas basales. Algunas de las lneas de hierro descritas son: Pterigio : Stackeus line Fisura palpebral: Hudson-Stahli line. Filtrante: Ferrys line. Keratocono: Fleischers ring.

12)FILAMENTOS: Estructuras compuestas por un corazn de moco rodeada por clulas epiteliales degeneradas. La definicin es controversial. Se adhieren a la crnea por su base. Pueden ser cortos o largos y con formas variadas. Queratitis filamentosa es un trmino amplio, que agrupa mltiples condiciones en las cuales se presentan filamentos sobre la superficie corneana. Son muy sintomticos y los tratamientos son largos y difciles. 13)TESTDEROSADEBENGALA: Se emplea para evaluar el epitelio corneal y conjuntival; esta tincin muestra las clulas desvitalizadas por desecacin. Los utilizamos cuando a travs del examen con la lmpara de hendidura vemos anomalas epiteliales, o cuando hay sintomatologa de ojo seco o sensacin de cuerpo extrao. Esta tincin puede observarse sin ningn filtro especial. 14)TESTDESCHIRMER: Se utiliza para evaluar el sistema de secrecin lacrimal. El test de schirmer No 1 mide la cantidad total de secrecin lagrimal en un perodo de cinco

minutos. La secrecin total es la suma de la secrecin basal ( producida por las glndulas accesorias de Krause y Wolfring ) y la secrecin refleja ( producida por la glndula lagrimal principal). En el test de lgrima basal, se anestesia tpicamente, de tal manera que slo se mida la secrecin basal en un perodo de cinco minutos. El valor normal de la secrecin total es ms de 15 mms. Y en la secrecin basal de ms de 10 mms. Si tenemos un resultado de secrecin total mayor de 25 mms. Indica lagrimeo reflejo excesivo, y se debe realizar el test de lgrima basal.

9.-CEGUERANUTRICIONAL:XEROFTALMAYQUERATOMALACIA RevisadoAbril2002

Nota: Este texto lo hice a partir de una experiencia que tuve con un paciente de la UCI al que le pidieron interconsulta cuando era residente de segundo ao. Era un nio de escasos 10 aos que tena una ulcera corneal secundaria a deficiencia de vitamina A. Me impact tanto saber que an se poda presentar ese tipo de lesiones en pleno siglo XX, que me sent a sacar este resumen la noche que llegu de revisarlo. El paciente falleci a los dos das de la interconsulta.

DEFINICION: Son las ms comunes y devastadoras enfermedades oculares atribuibles a deficiencia nutricional.Xeroftalma significa ojo seco literalmente, este nombre se da a todo un espectro de anormalidades oculares atribuibles a deficiencia de vitamina A. Esto incluye ceguera nocturna, retinopata, xerosis conjuntival y corneal, ulceracin y melting corneal. Queratomalaciase describe como una necrosis licuefactiva o colicuativa de la cornea, y es el ltimo estadio de la xeroftalma. La queratomalacia puede ocurrir en otras condiciones como en sarampin severo, con malnutricin pero

sin que necesariamente exista deficiencia de vitamina A.. La vitamina A juega un papel muy importante en el sistema de defensa inmune, deficiencias leves llevan a incremento en enfermedades del tracto respiratorio, diarrea, anemia, retardo del crecimiento, las complicaciones oculares son slo una parte de todo el espectro de complicaciones.

ETIOLOGIA,PATOGENESIS,PATOLOGIA:

La ceguera nocturna y su cura es conocida desde el tiempo de los faraones en Egipto, hace ms de 3500 aos. En el siglo 19 dos Franceses, Hubbenet y Bitot, describieron la asociacin entre xerosis conjuuntival y ceguera nocturna, y un Ingls Snell, demostr que ambas condiciones revierten rpidamente tras la administracin de aceite de higado de bacalao. A principios del siglo 20 , Bloch, un pediatra dans inici la administracin de vitamina A liposoluble. Esta vitamina se encuentra en el hgado de peces, huevos, higado de aves de corral. El caroteno, especialmente betacaroteno se presenta en frutas amarillas y en vegetales verdes, se convierte en el intestino en vitamina A. Despus de su absorcin el 50% de la vitamina ingerida se almacena en el hgado. Cuando se necesita, se libera en asociacin con la protena transportadora de retinol (RBP). El retinol es necesario para la elaboracin de la rodopsina o purpura visual de los conos, as como para el mantenimiento de la diferenciacin epitelial normal en muchas estructuras del cuerpo. Todas aquellas condiciones que interfieren con la ingestin, absorcin, almacenamiento o transporte de la vitamina A pueden llevar a xeroftalma. La causa ms comn es la ingesta deficiente. El requerimiento diario es de 300 a 1200 microgramos de retinol, cuando esto falla, la reserva heptica acta, y en casos crnicos cuando ya caen los niveles sricos de retinol, aparecen las manifestaciones clnicas. Enfermedades que interfieren con la absorcin de grasas, llevan a deficiencia en absorcin de vitamina A. Deficiencia protica lleva a disminucin de RBP. Todas estas condiciones se exacerban con cuadros febriles por aumento de la demanda metablica. Los valores normales en suero estn entre 30 a 40 microg/dl. La clnica aparece usualmente cuando los niveles estn por debajo de 20 microg/dl. Aprox. Un 10% de nios con niveles entre 10 a 19 microg/dl tienen ceguera nocturna y/o xerosis conjuntival, y 50% tendrn metaplasias detectables por citologas. Los casos ms severos de xerosis se dan en niveles inferiores a 10 microg7dl. Deficiencia permanente de vit A resulta en degeneracin del pigmento retinal y de los fotorreceptores, y en prdida de la arquitectura normal epitelial particularmente en membranas mucosas como la conjuntiva: prdida de globet cells, aparicin de material queratinizado conteniendo organismos saprfitos especialmente bacillus, se presenta un infiltrado leve, crnico. La queratomalacia representa una necrosis corneal franca con fragmentacin y disolucin del estroma corneal y prdida de queratocitos. Se ha observado casos de queratomalacia en ausencia de dficit de vitamina A, y se sugiere que el herpes virus pueda jugar un papel significativo.

HISTORIANATURAL:

La epidemiologa de la xeroftalma es la de la deficiencia de vitamina A. A pesar de las dietas fortificadas, contina siendo un problema de magnitud severa, especialmente en Asia, Caribe, Centro y Sur Amrica. Se calcula que entre 5 a 10 millones de nios Asiticos desarrollan xerofttalma cada ao, y de estos un 5 a 10 % tienen compromiso corneal. La mortalidad promedio en casos no tratados es del 50 al 90%. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn entre los 1 a 6 aos. Un grupo de edad que se afecta ms severamente es el comprendido entre los 6 meses y los 3 aos. Hay cuatro factores para esto: Son hijos de madres vitamino-A deficientes. Es un perodo de rpido crecimiento con altas demandas. La no administracin de leche materna y su reemplazo por leches sin vitamina A Es una edad de gran morbilidad por enfermedades infectocontagiosas lo cual exacerba los requerimientos de vitamina A. La xeroftalma no siempre lleva a ceguera, muchas manifestaciones leves ceden con el tiempo, presumiblemente al consumir Vitamina A y betacaroteno.

CLASIFICACIONCLINICA:

Las manifestaciones clnicas fueron reclasificadas en 1980. Bajo condiciones de deplecin continua, las manifestaciones suelen darse en secuencia.

XN X1A X1B X2 X3A X3B XF XS

CEGUERA NOCTURNA XEROSIS CONJUNTIVAL MANCHAS DE BITOT XEROSIS CORNEAL

ULCERACION CORNEAL/KERATOMALACIA QUE COMPROMETE MENOS DE UN TERCIO DE LA CORNEA KERATOMALACIA DE MAS DE UN TERCIO DE LA CORNEA

XEROFTALMIA FUNDUS CICATRIZ CORNEAL SECUNDARIA A XEROFTALMIA

XN(CEGUERANOCTURNA): Es la primera manifestacin de la deficiencia de vitamina A inicia como poca adaptacin a la oscuridad y termina con ceguera nocturna. En nios muy pequeos, es difcil de testar, pero pruebas gruesas en habitaciones oscuras pueden ser realizadas. Usualmente son nios que no pueden encontrar sus juguetes, comida, o cualquier cosa en las horas

de penumbra, y tienden a sentarse en una esquina del cuarto. La ceguera nocturna responde extremadamente rpido a la administracin de la vitamina A. X1 (XEROSIS CONJUNTIVAL):La evidencia clnica mas temprana es la aparicin de un parche granular, seco, que se aprecia en iluminacin oblicua. Se presenta temporalmente siempre, y puede o no estar nasal. Aunque las lgrimas estn funcionando normalmente, usualmente no humedecen el parche. Puede estar pigmentado o no. Puede comprometer 180 o ms de conjuntiva usualmente inferior, produciendo engrosamiento, dando a la conjuntiva apariencia de piel. Las manchas de Bitot (X!B), son concreciones de queratina descamada, espumosas, como queso, con bacilos saprofiticos en su superficie. Son fcilmente reconocidas, ocasionalmente no se asocian a dficit de vitamina A y algunas veces no responden a la terapia de reemplazo.Las que responden lo hacen rpidamente entre 1 a 2 semanas de tratamiento. X2 (XEROSIS CORNEAL): La manifestacin ms temprana de deficiencia de vitamina A en la crnea es la tincin de puntata a la fluorescena, la cual se limita usualmente al cuadrante inferonasal. Esto no se detecta con lmpara de mano y usualmente el paciente tiene manchas de Bitot.Con la evolucin, van confluyendo y cubren grandes reas. Cuando se detecta con lmpara de mano, ya ha comprometido la crnea entera .y hay edema corneal. La cornea adquiere una apariencia de seca, el paciente suele ser fotofbico, pero el ojo est blanco y tranquilo , y la condicin casi siempre es bilateral. Cuadros no complicados responden rpidamente a terapia con Vitamina A, usualmente en una semana. X3 (DESTRUCCION CORNEAL): La seal ms precoz de este estado, es una lesin pequea, fina, como en sacabocado de espesor parcial o total, usualmente localizada en la periferia del cuadrante nasal. Cuando es de espesor total, hay iris tapando la lesin, pero no alcanza a borrar la cmara. Las lceras pueden crecer y sobreinfectarse. La queratomalacia es el proceso de necrosis corneal licuefactiva, con bordes bien definidos, lesin opaca, de apariencia amarilla-grisosa. Usualmente se acompaa de descematocele. El tratamiento lleva a rpida cicatrizacin y algunas veces sin compromiso de la agudeza visual. En casos severos, se extiende de limbo a limbo, con prdida de la cmara anterior, estas generalmente se sobreinfectan y complican el cuadro. XF (XEROFTALMIA DEL FONDO): Esto se observa en personas con deficiencia crnica, en adultos especialmente. Se observan unas pequeas manchas blancas, como ampollas, en la periferia retinal. Esto puede representar prdida focal de pigmento, y el paciente puede presentar escotomas en el rea de la retina comprometida. Esto responde a terapia con vitamina A en 1 a 2 semanas con recuperacin de la visin y en 1 a 4 meses de las lesiones retinales.

DIAGNOSTICO:

Requiere un alto grado de sospecha, en personas malnutridas, con enfermedades sistmicas, con lesiones xerticas en conjuntiva, o en lesiones corneales atpicas refractarias al tratamiento antibitico. El tratamiento es simple, no txico, barato, y altamente efectivo, y es la forma ms segura de confirmar el diagnstico. Es un diagnstico clnico. Los paraclnicos son costosos y no son necesarios. Los exmenes que se pueden pedir son: Niveles de Vitamina A, RBP total, Holo RBP, citologas de impresin conjuntival.

TRATAMIENTO: La meta terapetica es la rpida replecin de los niveles de vitamina A. La administracin oral de 200.000 unidades internacionales de vitamina A en forma de aceite, repitiendo al da siguiente, es adecuado. En pacientes con enfermedad corneal severa y malabsorcin potencial, la dosis inicial debe ser de 100.000UIdeVitaminaAacuosavaIntramuscular. Repetir la dosis cada dos semanas va oral si la deficiencia es muy severa. La terapia ocular se dirige bsicamente a prevenir la sobreinfeccin. La lesin clsica no esta infectada y no necesita terapia intensiva de antibitico, pero si se beneficia de aplicacin espaciada como profilctico. Acido retinico al 0,1% de forma tpica una a tres veces al da, ha sido usado para acelerar la cicatrizacin, pero produce cicatrices densas, vascularizadas, y por tanto debe reservarse para lceras que no comprometan el eje visual. No sirve en la queratomalacia limbo a limbo. La ciruga tiene un papel limitado y se aplica en aquellas lesiones que borran la cmara, donde debe hacerse KPP para reformar la cmara. Las queratomalacias limbo a limbo usualmente son inoperables, pues el paciente est miuy debil para una anestesia general, el compromiso corneal es muy severo, requieriendo EKPP, y para el momento en que se diagnostican el compromiso de la cmara anterior es irreversible. En pacientes con cuadros resueltos y con cicatrices densas, se benefician de KPP.

PREVENCION:

Una vez se ha tratado al paciente, debe prevenirse un nuevo episodio. Cpsulas de 200.000 UI de Vit A cada tres a seis meses, debe darse a estos nios.En pacientes con malabsorcin debe tenerse en cuenta los niveles existentes de Vit A, alimentos ricos en beta caroteno, programas de vacunacin contra sarampin.

10.-LAPUPILA La pupila normal: La funcin principal de la pupila es controlar la cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones son aumentar la profundidad de foco y el disminuir las aberraciones cromticas y esfricas. El dimetro pupilar normal vara entre 2 a 6 mm. , en una habitacin iluminada es en promedio, de 3 mm. El dimetro pupilar aumenta hasta la edad de 7 a 8 aos. La pupila normalmente est cambiando de tamao para adaptarse a los cambios de luz, esto se denomina el "juego pupilar", en algunos casos esto se exagera y produce el "hippus". Se contraen durante el sueo y cuando se intenta cerrar los prpados (reaccin de Piltz-Westphal).

Reflejos pupilares normales: Las fibras constrictoras de la pupila parasimpticas preganglinicas, se originan en el Ncleo de EdingerWestphal en el extremo rostral del complejo nuclear oculomotor en el tallo. Estas fibras estn situadas en la superficie del III P.C. y su localizacin en la superficie cambia a lo largo de su curso intracraneal. Esto sirve de apoyo clnico para ubicar lesiones en casos de patologa intracraneal, como aneurismas o tumores. Estas fibras preganglinicas hacen sinapsis en el ganglio ciliar, estas fibras viajan en el nervio ciliar corto al esfnter de la pupila.

La inervacin del dilatador de la pupila es ms compleja. Estmulos elctricos a algunas reas de la corteza cerebral, del hipotlamo, y otras partes del diencfalo llevan a dilatacin pupilar. Se piensa que la principal va para la dilatacin de la pupila se encuentra en el hipotlamo posterior. La va que recorren no es enteramente conocida, pero se sabe que en la mdula se sitan lateralmente e ipsilateralmente, y terminan en la columna celular intermediolateral en C8,T1 y T2. Por va de la raz ventral de T1 y T2 fibras preganglinicas eferentes ascienden la cadena simptica cervical y hacen sinapsis en el ganglio cervical superior. Muchas fibras postganglinicas atraviesan el plejo carotdeo interno y se unen en la divisin oftlmica del trigmino para entrar al ojo a travs de los nervios ciliares largos, para terminar en el dilatador de la pupila.

Reflejo a la luz: La cantidad de constriccin depende del estado de adaptacin de la retina, el estado emocional individual, el estado de alerta y otros factores. Lasreaccionespupilaresdirectayconsensual en personas normales son idnticas en magnitud y tiempo de duracin. La va aferente del reflejo a la luz comienza en la retina, ms especficamente en los conos y en los bastones, van a las clulas ganglionares de la retina, viajan por N.O. quiasma y tracto. De ac entran al brazo del C.C.S. y terminan en el rea pretectal, la regin de transicin entre el C.C.S y el diencfalo. La mitad de las fibras del rea pretectal se curvan alrededor de la sustancia gris periacueductal para terminar en el N.E.W. Ipsilateral; mientras que la otra mitad cruza, por la va de la comisura posterior al N.E.W contralateral. Esta decusasin es la base anatmica para el reflejo consensual. De ac salen las vas eferentes explicadas anteriormente. Reflejo a la acomodacin: Tiene tres componentes: Miosis, acomodacin y convergencia.. La constriccin depende de la cantidad de luz ambiente. La constriccin incrementa la profundidad focal, y disminuye las aberraciones esfricas. El reflejo a la acomodacin envuelve un esfuerzo consciente, y por tanto, involucra la corteza cerebral, especficamente el rea 19 de Brodman, de ah baja por sinapsis an no conocidas al N.E,W, haciendo sinapsis posiblemente primero en el rea pretectal.

DESORDENESNEUROLOGICOSQUEAFECTANLAPUPILA

Lesiones de la va visual: Cualquier informacin o prdida de la informacin visual que alcance el rea pretectal afectar ambos ojos en igual condicin, con respecto al reflejo de luz, por esto, se dice que cualquier lesin en cualquier localizacin de la va visual, no producir anisocoria obvia. Es por este mecanismo de cruce que se produce el defecto pupilar aferente por dao total en un N.O. Al nivel del tracto se

producen hemianopsias, por lo cual solo habr defectos hemianpicos en el campo visual difciles de descubrir por reflejo a la luz. Lo nico clnicamente demostrable son unos reflejos dbiles a la luz en ambos ojos. En lesiones del tracto s es posible encontrar anisocoria, y es un signo clnico que orienta a lesin contralateral (Signo de Behr). Lesiones quiasmticas son el espectro intermedio de las dos mencionadas arriba. Lesiones del C.G.L. en adelante no tienen efecto en los reflejos pupilaresalaluz.

Valoracin del paciente con anisocoria: Podemos tener los dos espectros: Dilatadas y contradas. Las pupilas patolgicas dilatadas ocurren por paresiadel esfnter (comn), o por irritacindeldilatador (Raro). De otro lado, la pupila patolgica contrada ocurre por paresia deldilatador (comn) o por irritacindel esfnter(comn).

Los ocho tipos de pupilas anormales ms comunes en la prctica clnica son: Pupilaamaurtica. Defectopupilaraferente. SindromedeHorner. PupiladeHutchinson. RegeneracinaberrantedelIIIP.C. PupilamiotnicadeAddie. PupiladeArgyllRobertson. Disociacindeluz-acomodacin. PupilaAmaurtica: No responde a la luz ni provoca reflejo consensual en el ojo bueno, el reflejo directo a la luz en el ojo sano es normal, y produce un consensual en el ojo ciego. La pupila amaurtica es el estado final del defecto pupilar aferente.

Defecto pupilar aferente: es el mismo swinging flashlight test y es extremadamente sensitiva. La prueba permite la comparacin entre la respuesta al reflejo a la luz y la respuesta consensual en el mismo ojo. An una catarata madura que permita slo P.L. no afecta la percepcin de la luz y no produce defecto pupilar aferente. Obviamente, no existe el D.P.A. bilateral. Sindrome de Horner:Se produce por una parlisis de las fibras simpticas oculares y lleva a varios hallazgos:

Ptosis. Miosis. Anhidrosis. Heterocroma del iris. Enoftalmos aparente. Disminucin transitoria de la PIO.

Aumento en la amplitud de acomodacin. Cambios en la viscosidad lagrimal.

Para entender este sndrome deben recordarse las tres conexiones simpticas que operan en el ojo: De hipotlamo posterior a mdula espinal. Mdula espinal a ganglio superior cervical. Ganglio cervical superior al ojo. Al nivel de la mdula, las fibras entre C7 a T2 (centro cilioespinal de Budge). La tercera neurona sube en la adventicia de la cartida interna, pasa el promontorio del hueso temporal y de ah en adelante por la cisura superior orbital a la rbita y el ojo. Por tanto, una lesin que involucre el III P.C. puede estar localizada en muchas partes diferentes. Un signo importante es que la pupila afectada no responde a la instilacin de midriticos (el ms sensible es la cocana).

4) La pupila dilatada y fija: Existen cuatro posibilidades cuando nos encontramos frente a una pupila dilatada y fija: Oftalmopleja interna. Pupila de Hutchinson. Regeneracin aberrante del III P.C. Pupila miotnica de Addie.

Recordar que la primera causa de pupila dilatada y fija es la instilacin voluntariaoaccidentaldegotasmidriticas. La oftalmopleja interna, generalmente es bilateral, es el resultado de un cuadro de origen central, se puede diagnosticar con la ayuda de pilocarpina al 1 2 %, la cual contraer las pupilas en 5 a 10 minutos, adems reaccionan a la acomodacin. La pupila de Hutchinson se presenta en el paciente con herniacin transtentorial secundaria a un subdural, es unilateral, y ocurre por compresin de la porcin superior del III P.C. por el uncus del lbulo temporal herniado. Un paciente con una parlisis sbita del III P.C. con pupila dilatada y fija, es de gran significado neurolgico, y debe descartarse un aneurisma de la cartida. Por otro lado parlisis del III P.C. con pupilas normales, es una oftalmopleja diabtica. La regeneracinaberrantedelIIIP.C. se acompaa de seis signos : Signo de pseudo-Graeffe: El paciente mira hacia abajo, y las fibras que inervan el MRI tambin inervan el elevador del prpado, por tanto, hay retraccin del prpado superior al mirar hacia abajo. Discinecia del prpado en mirada horizontal: Hay cambio de tamao de la cisura palpebral asociado con la mirada a ambos lados, y se explica por el mismo mecanismo anterior. Pseudo pupila de Argyll-Robertson: Es una pupila que no se contrae a la luz, reacciona moderadamente a la convergencia, pero reacciona en aduccin. Y se debe a direccin errnea de fibras del recto medial a la pupila.

Retraccin en movimientos verticales de mirada: Hay una inervacin aberrante al MRS y al MRI simultneamente, y al MRM. Cuando el paciente trata de subir la mirada, el ojo se retrae a la cavidad orbitaria y un poco medial. Aduccin en movimientos verticales de mirada: Idem que el anterior. Respuesta monocular en el nistagmo optoquintico vertical: Se pierde el reflejo optocintico normal y el ojo con regeneracin aberrante parecer estar quieto, y por tanto simula una respuesta monocular. La causa fisiopatolgica es la misdireccin que toman las fibras del III P.C. al regenerarse despus de un trauma donde han tenido algn grado de dao. Causas de este sndrome son: Aneurisma y trauma (comunes), tumor, congnita, les(raras). La oftalmopleja diabtica NO produce este cuadro. Cuando aparece , usualmente deben haber pasado 3 mas meses. La pupila de Addie: Entidad clnica comn, entre mujeres de 20 a 30 aos de edad, unilateral en el 90 % de los casos, se caracteriza por una pupila grande con una reaccin lenta a la luz, tnica, igual reaccin a la acomodacin: lenta y tnica. La redilatacin al mirar a lo lejos es lentaytnica (es el llamado "momento de la verdad" en el diagnstico). Clsicamente la pupila dilata bien con gotas y se contrae con gotas de pilocarpina a bajas dosis. El paciente es neurolgicamente sano excepto por disminucin de los reflejos rotulianos y aquileos. Como regla, la condicin es permanente. Cuando se ve en la L. de H., uno de los cuadrantes nasales responde mejor que el resto a la luz, con movimientos vermiformes. La acomodacin se compromete en forma variable. La lesin bsica est a nivel del ganglio ciliar en la rbita. Usualmente el cuadro es secundario a una virosis que afecta el G. Ciliar, pero, puede ser secundario a otras patologas como amiloidosis, sfilis.

Disociacindeluz-acomodacin: La clsica pupila con este hallazgo es la pupila de Argyll-Robertson, que tiene ocho caractersticas:

El ojo tiene visin en grado variable. Pequea. Irregular. Asimetra pupilar. No hay reaccin a la luz (Ni directa ni consensual). Reacciona a acomodacin y convergencia. Difcil de dilatar. Puede ser unilateral. Si uno encuentra un paciente que cumpla todos estos requisitos, tiene neurosfilis, pero slo se encuentra en el 18% de los casos. Una pupila puede tener disociacin luz-acomodacin y no ser una de Argyll-Robertson. Los diagnsticos difrenciales son: "Tabes diabtica", pupilas del tectum, distrofia miotnica, amiloidosis familiar, regeneracin aberrante del III P.C., y pupila miotnica da Addie. Para tener en cuenta: Lesiones del cerebro medio producen pupilas grandes, mientras que lesiones del puente producen pupilas miticas.

Criterio importante: El ojo tiene que ver para hablar de disociacin esta patologa. Importante por tanto valorar la agudeza visual y el campo visual por confrontacin. La causa ms comn de disociacin luz-acomodacin es tener pilasdbiles , tambin el hacer la prueba en una habitacin demasiado iluminada. Se cree que la causa bsica se encuentra en el cerebro medio, cerca al ncleo de Edinger-Westphal donde hay destruccin de fibras del rea pretectal que terminan a ese nivel. pero no es claro an.

11.-NERVIOOPTICOYVIASVISUALES El Nervio ptico vara en longitud en la poblacin. Se divide en cuatro porciones: A) Intraocular, de 1 mm de longitud; orbital, de 20 a 30 mm; intraosea, de 4 a 9 mm; y la intracraneal, de 10 mm de longitud. Tiene relacin importante con el lbulo frontal, el cual descansa sobre los nervios pticos, y est separado del tracto olfatorio por las arterias cerebral anterior y comunicante anterior. El Quiasma ptico o comisura, est formada por la unin de los nervios pticos, ac se cruzan las fibras nasales, y las temporales siguen su camino por el mismo lado. Mide entre 10 a 20 mm., y descansa sobre el hueso esfenoides de diferentes formas, es parte de la pared anteroinferior del tercer ventrculo, y posteriormente se relaciona con el hipotlamo y el infundbulo. Las arterias cerebrales anteriores lo cruzan medialmente, y junto con las comunicantes anteriores, forman una relacin anatmica importante. Lateralmente se relaciona con las A. Cartidas internas. Los Tractos pticos son la continuacin del quiasma en el ngulo posterolateral y lo comunican con el cuerpo geniculado lateral, y cada uno lleva fibras cruzadas y directas adems de fibras pupilomotoras. Se va por el espacio interpeduncular y se extiende alrededor del pednculo cerebral con

la arteria cerebral posterior. Cuando llegan al aspecto lateral del tlamo, los tractos se dividen en dos ramas: La medial, que entra al cuerpo geniculado medial, y la lateral, que va al cuerpo geniculado lateral, pulvinar, y colculo superior.. El Cuerpo geniculado lateral uno en cada lado, es parte del tlamo, y constituye la ltima estacin de las fibras visuales en el curso del tracto ptico. Est formado por capas alternadas de sustancia gris y sustancia blanca, y se considera un centro visual primario o inferior. Est conectado con la parte adyacente del tlamo y recibe fibras de la corteza occipital, en el rea estriada. El C.G.L. da origen a las radiaciones pticas. Las Radiaciones pticas o tracto genculocalcarino, conecta el C.G.L. con la corteza occipital y contiene todas las fibras visuales. Cuando las fibras abandonan el C.G.L., se convierten en el pednculo ptico, y se disemina para formar la lmina ptica medular. Las fibras visuales estn en ntima relacincon fibras sensoriales y motoras al nivel de la cpsula interna. Corren posteriormente va estrato sagital externo en la sustancia blanca de los lbulos temporal y occipital hasta alcanzar el rea estriada de la corteza occipital. La corteza visual del humano se divide en tres porciones; el area estriada, orea17, est situada a lo largo de los labios superior e inferior de la cisura calcarina, extendindose alrededor del polo posterior del hemisferio a una distancia de 1 a 1,5 cm. Mieloarquitectnicamente est formada por seis capas. Sus conecciones aferentes estn dadas por las radiaciones visuales del cuerpo geniculado lateral. El rea18,ocortezavisuomotoraoparaestriada, ocupa el lbulo occipital adyacente al rea 17. El rea 18 da y recibe fibras de grandes ramos de asociacin hemisfricos. Se asocia con reas frontales, sensoriales, motoras y auditivas, provee las vas por la cual hay desviacin voluntaria coordinada de los ojos. El rea 19 o corteza periestriada, ocupa una gran rea de corteza que descansa en el aspecto lateral del hemisferio. Su funcin es integrar la informacin sensorial cruda recibida de la corteza visual estriada y elaborarla en el rea 18 de ambos hemisferios. ANATOMIA TOPOGRAFICA DE LAS PROYECCIONES VISUALES AFERENTES:ORGANIZACINRETINOTOPICA Fibras visuales en la retina: La porcin central de la retina se desarrolla mucho ms temprano que la parte perifrica, estas ltimas fibras siguen un curso arqueado sobre y debajo de la regin central de la retina, formando el raf temporal . El haz papilomacular alcanza el disco directamente y ocupa de 1/ 4 a 1/3 del rea central. Sobre, y debajo del haz, manojos de fibras convergen al disco. Las fibras retinales se dividen en cinco partes:haz papilomacular, donde est el 65 % de las fibras retinales. fibrasarciformes superiores, que van desde el raf horizontal hasta el N. O., las fibrasarciformesinferiores, el hazradiadosuperior, y el hazradiado inferior, estos dos ltimos en el rea nasal. Fibras visuales en el nervio ptico: El arreglo de las fibras en la porcin distal del nervio ptico corresponde generalmente a la distribucin de fibras en la retina: Cada zona en su respectivo lado. Las fibras maculares ocupan entre 1/3 a 1/4 del disco ptico temporalmente. Este racimo de fibras se localiza centralmente. Las fibras dorsales y ventrales no cambian de posicin. Realmente, todas las fibras retinales conservan su posicin relativa a travs

de la va visual, esto es, fibras superiores permanecen superiores, e inferiores permanecen inferiores, excepto en el tracto ptico y el cuerpo geniculado lateral, donde existe una rotacin la cual se arregla nuevamente en las radiaciones pticas. Fibras visuales en el quiasma:Debe recordarse que las fibras maculares son cruzadas y directas al tiempo que las fibras perifricas. Estas fibras comienzan a separarse en la terminacin del N. O. En el ngulo anterior del quiasma. En el quiasma, los axones procedentes de los cuadrantes superiores se localizan superiormente, y lo de los cuadrantes inferiores, inferiormente. Las fibras nasales se decusan, y las temporales siguen por el mismo lado. Al nivel de los tractospticos, las fibras de la retina superior se localizan dorsomedialmente y terminan en sectores mediales del ncleo geniculado lateral, mientras que las inferiores lo hacen ventrolateralmente y terminan en las porciones laterales de los ncleos geniculados. Las fibras de la mcula cursan centralmente y alcanzan la porcin posterior de los ncleos geniculados laterales. El arreglo de las fibras en el cuerpo geniculadolateral es extremadamente complicado. El C.G.L. tiene dos ncleos, el ventral y el dorsal. Al parecer, el ncleo ventral no tiene funcin visual; el dorsal se divide en seis lminas, tres conectadas con cada retina. Estudios demostraron que las fibras cruzadas estn en la periferia y en la zona intermedia,(zonas 1,4,6) mientras que las no cruzadas terminan en la capa central y centromedial (zonas 2,3,5). Las fibras retinales superiores se proyectan en la cara medial del ncleo dorsal, con las fibras temporales (no cruzadas) proyectads al C.G. homolateral y las fibras nasales (cruzadas) al cuerpo geniculado contralateral. Las fibras retinales inferiores se proyectan lateralmente en el ncleo dorsal, con las fibras no cruzadas proyectadas al ncleo dorsal homolateral y las cruzadas al contralateral. Al nivel de la corteza, la mcula est representada en su parte posterior, donde una gran rea est destinada a su representacin

12.-TRAUMAOCULAR.Diagnsticoymanejo. RevisadoFebrero2002.

Introduccin: El trauma ocular constituye un evento frecuente dentro de las unidades de urgencias en los servicios de salud, y corresponde al mdico general definir y atender en primera instancia este tipo de lesiones. Con mucha regularidad, el mdico general desconoce los manejos bsicos que los pacientes deben recibir, y esto, aunado al temor que muchas veces inspira el manejo de un ojo, ensombrece el pronstico visual de estos pacientes. El propsito de esta revisin, es dar a conocer la clasificacin del trauma ocular, y el manejo adecuado que los pacientes deben recibir de acuerdo a las lesiones que presenten. Datos epidemiolgicos: Se revis el nmero de urgencias de trauma ocular en el ao 1997 (Enero a Diciembre), y se encontraron los siguientes datos: Se atendieron 320pacientes en este perodo. El 69% de los pacientes tenan un trauma penetrante, de diferente etiologa y severidad.

El 48% tenan entre 11 a 30 aos. El 81% de los pacientes eran de sexo masculino. El 51% llegaron con agudeza visual de Percepcin de Luz (PL) a No Percepcin de Luz (NPL). La gran mayora de las lesiones fueron secundarias a accidentes de trnsito o lesiones personales, el resto por accidentes laborales, caseros o deportivos. Al final de la charla se anexan grficas que ilustran cada uno de estos datos entregados. Debido a la alta frecuencia de presentacin y las limitaciones que conlleva, es que todos los mdicos generales deben conocer cmo se clasifica el trauma y ms importante, cmo se debe manejar correctamente.

Referencias anatmicas: Debe recordarse que el ojo est conformado por tres capas que de afuera hacia adentro son: Esclera, capa fibrosa, de soporte y proteccin; Coroides, capa vascular, de nutricin; y Retina, la capa ms interna, encargada de la funcin sensorial. La conjuntiva, es una capa transparente, vascularizada, que recubre al globo en su parte anterior, y se repliega en los prpados, formando lo que conocemos como la conjuntiva Bulbar y la conjuntiva tarsal. La crnea, que ocupa la parte anterior del globo, tiene el mismo origen embriolgico de la esclera, pero funcionalmente se diferencia en una zona transparente, para servir como lente. Cuando una lesin compromete el espesortotal de la esclera y/o de la crnea, estamos frente a un trauma penetrante, pues ya se ha establecido una comunicacin entre el medio externo y el interior del globo ocular. Clasificacin: El trauma ocular se clasifica de acuerdo a la existencia de ruptura de la capa de proteccin (esclera y/o crnea), o a la ausencia de la misma. La clasificacin internacional es la siguiente:

TraumaAbiertodeglobo(openetrante) TraumaCerradodeglobo(ocontuso).

Asuvez,eltraumaabiertodeglobo,sesubclasificaentrestipos,queson lossiguientes:

Traumapenetrante:Cuandoexisteunsoloorificiodeentrada. Trauma perforante: Cuando existe un orificio de entrada y otro de salida. Cuerpo extrao intraocular: La presencia de cualquier material dentrodelojocomoconsecuenciadeltrauma.

PENETRANTE:

PERFORANTE:

CUERPOEXTRAOINTRAOCULAR:

Eltraumacerrado,sesubclasificatambinendostipos:

Laceracin lamelar: Cuando la lesin no alcanza a penetrar el espesortotaldelapared. Estallido:Cuandolapresinejercidaporeltraumacontusosupera la fuerza tensil de la esclera, esta se vence y se "revienta". Mucho cuidado, que en este tipo de trauma, el mecanismo es cerrado, (un puo, por ejemplo) pero la consecuencia final es un trauma abierto, ycomotaldebemanejarse.

Diagnstico: Para hacer el diagnstico adecuado, debemos, obviamente, hacer un examen fsico adecuado. Como primera instancia, usted debe recordar que el examen fsico consta de siete pasos bsicos, y se deben hacer todos en lo posible:

Agudeza visual. Pupilas y reflejos. Campimetria. Movimientos extraoculares. Examen externo. Presion intraocular. Fondo de ojo

No es objeto de esta revisin recordar cmo se hace el examen fsico, solo daremos a conocer lo que usted debe buscar en cada uno de los pasos, definir si existen criterios de severidad de trauma ocular y si el trauma es penetrante o no, pues los manejos y los pronsticos difieren mucho.

Agudeza Visual: Es lo primero que debe hacer, por dos razones: Le da una idea del estado funcional del ojo, y por tanto de la severidad del trauma, y segundo, usted debe informarle al paciente que tan mal est viendo antes que usted lo manipule, esto como proteccin legal. La agudeza visual puede afectarse en un amplio rango, desde un 20/25 hasta NPL. Obviamente, entre ms comprometida est la visin, ms severo es el trauma. Pupilas y reflejos pupilares: No se acostumbre a escribir "PIRR" automticamente en la historia clnica. Cada vez que lo hace, est asegurando que el paciente tiene: Pupilas isocricas (Estn iguales en tamao), Redondas (es decir, no existe dao que prolapse el iris o lesione el esfnter) y Reactivas, (lo cual indica que no hay ningn dao en la va sensorial visual o en el III PC). Al escribir eso, se est comprometiendo a decir que el paciente est bien de su funcin visual, y de parte de la funcin del SNC. Lo que debe buscar en pupilas es precisamente ese "PIRR", pero analizando cada paso que haga, y pensando claramente por que puede haber alteraciones. Recuerde que el estmulo luminoso que va por el II PC llega al ncleo de EdingerWestphal, y de ah se inicia la va eferente por el III PC, en una proporcin de 50% y 50% a cada ojo. Esto quiere decir que la intensidad del estmulo luminoso es igual para el reflejo directo

como para el reflejo consensual, y si yo alterno rpidamente la luz de un ojo a otro, pues las pupilas no tienen porque alterarse en su tamao. Este principio es la base para el defectopupilaraferente o reflejode Marcus-Gunn, donde uno de los ojos no es capaz de responder normalmente al reflejo directo dado que existe dao en el nervio ptico, y responde mejor al consensual, es decir, tiene un defecto aferente que se observa por la respuesta pupilar. Lo que debe buscar en el paciente es que tenga pupilas redondas; una pupila en forma de gota nos est sealando el sitio de la lesin, pues lo que ha ocurrido es un prolapso del iris a travs de una herida escleral (la herida corneal es muy obvia), y al herniarse el iris, pues la pupila pierde su forma redonda clsica. Acurdese que lapupilaeslachismosadel ojo. Igualmente verifique que los reflejos directo y consensual son iguales en intensidad en cada uno de los ojos. Campimetra: En pacientes severamente traumatizados, y en pacientes adoloridos es muy difcil de hacer, pero cuando se logra realizar, da informacin til acerca de la severidad del trauma. Se hace por el mtodo de confrontacin. Movimientos extraoculares: Usualmente existe cierto grado de disminucin en los movimientos oculares de los pacientes traumatizados por el dolor, pero cuando hay una funcin notoriamente disminuda, pensar en la posibilidad de atrapamiento de uno de los rectos por fracturas en las paredes orbitarias. Esto es especialmente cierto en fracturas de piso de la rbita, donde hay una clara limitacin para la movilidad hacia arriba. Examen externo: Es la revisin detallada de las estructuras oculares. Acostmbrese a tener un orden de examen que le permita revisar el ojo y sus anexos completamente. Ac vamos a nombrar los signos de severidad de trauma que usted puede encontrar y debe buscar en el paciente: Herida de borde libre del prpadomedial al punto lacrimal: Indica compromiso de la va lagrimal. Quemosis: Edema de la conjuntiva. Especialmente si es hemorrgica, puede estar ocultando una herida escleral. Hifema: Sangre en la cmara anterior. Todo paciente con hifema necesita reposo absoluto y debe ser manejado por oftalmlogo. Hipopin: Pus en la camara anterior. Indica infeccin endoocular y es una urgenciainmediata. No se ve en los traumas inmediatos. Discoria pupilar. Ya fue mencionada. Cmara anterior profunda o panda: La primera indica desplazamiento posterior del diafragma iridiano como consecuencia de un trauma contuso (receso angular), y la segunda, que la cmara se ha perdido por salida del humor acuoso, a travs de una herida. Proptosis: Pensar en algo que est empujando el globo desde atrs, muy posiblemente un hematoma. El gran riesgo, fuera de la exposicin corneal obvia por la falta de cierre palpebral, es la isquemia del nervio ptico por aumento de la presin retrobulbar. Naturalmente, buscar las heridas que se puedan presentar como secuela del trauma. Algunas son muy fcilmente reconocibles,

otras estn ocultas y deben buscarse si existe alguno de los signos nombrados arriba.

Presinintraocular: En trauma abierto la presin est disminuda, si el trauma es muy evidente, evite palpar el ojo, pues lo podra terminar de eviscerar en su intento de confirmacin. En trauma contuso, la presin puede estar alta (un glaucoma agudo por diferentes mecanismos) o disminuda (a consecuencia de la uvetis post-trauma). Si tiene dudas an del tipo de trauma y necesita confirmar, por favor hgalo muy delicadamente,palpemuysuave. Fondodeojo: La prdida de reflejo rojo, es otro signo de severidad de trauma. A todo paciente con trauma ocular se le debe hacer fondo de ojo. En trauma contuso, se dilatan y en trauma abierto no se dilatan, la razn es que no se aplican gotas en trauma abierto (ver ms adelante). Pero, a todo paciente con trauma ocular, se le hace fondo de ojo, pues necesitamos buscar cuerpos extraos, o ver secuelas de trauma contuso.

Manejo: Muy bien, una vez que realizamos el examen fsico, debemos llegar a la conclusin que se trata de un trauma abierto, o de un trauma cerrado. Los diagnsticosdetrabajo que a continuacin se explican, son los que siempre deber considerar en un trauma abierto: TRAUMA ABIERTO DE GLOBO. HERIDA CORNEOESCLERAL CON PROLAPSO DE IRIS (es decir, ac describe la lesin). SOSPECHADECUERPOEXTRAOINTRAOCULAR. RIESGODEENDOFTALMITIS.

LA RAZON DE HACER DIAGNOSTICOS CREAR CONDUCTAS CONSECUENTES LOGICAS A PARTIR DE ELLOS.

ES Y

Recuerde, entre ms extrao sea el mecanismo del trauma, (el paciente "no se dio cuenta" que pas) ms sospeche la presencia de un cuerpo extrao, y si se sospecha cuerpo extrao, siempre habr riesgo de endoftalmitis. Como la razn de ser de los diagnsticos es crear planes de trabajo adecuados, pues eso es lo que hacemos en estos pacientes: Si hay una comunicacin del globo con el medio externo, debemos disminur la posibilidad de ms dao y de ingreso de elementos contaminantes: PROTECTOROCULAR(noesparche)

 Si sospechamos cuerpo extrao, debemos confirmarlo: RADIOGRAFIADEORBITAS(APYLATERAL)Y/OECOGRAFIAOCULAR . Si existe el riesgo de infeccin: ANTIBIOTICOSENDOVENOSOSYANTITETANICA. Todo trauma penetrante es quirrgico,por tanto SIEMPRE REMITA estos pacientes.

A continuacin se describen los tres "NO" del trauma penetrante:

NO SE LAVA NO SE PARCHA NO SE GOTEA

No se parcha, ya que si lo hacemos incrementamos la presin intraocular y corremos el riesgo de expulsar el contenido endoocular por la herida, y ni se lava ni se gotea porque con la fuerza mecnica del lavado, podemos lesionar las delicadas estructuras del ojo, y con los vehculos qumicos de las gotas los irritamos. Adems todos dos procedimientos me pueden servir de contaminantes. La nica excepcin de no gotear es cuando el paciente ya se nos presenta con hipopin, en este caso debemos administrarle antibitico no solo endovenoso sino tpico. En el caso de un traumacontuso, los diagnsticos son:

TRAUMA CERRADO DE GLOBO. Describir las posibles secuelas del trauma. Por ejemplo: HIFEMA POSTTRAUMATICO RECESO ANGULAR LUXACION DEL CRISTALINO HEMORRAGIA VITREA CONTUSION, HEMORRAGIA, O DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

Todo trauma contuso lleva a inflamacin de los tejidos blandos perioculares y estructuras endooculares (uvetis). Por tanto, se les da un manejo bsico con antiinflamatorios tpicos y sistmicos. Los AINEs tpicos usados son: Diclofenaco sdico (Voltarn oftlmico, Vistal), Ketorolaco (Kenalgesic), Flurbiprofeno (Ocufn). Cualquiera de estas gotas se administra cada 4 horas por un tiempo de cinco das, mayor tiempo o a mayor dosis, puede lesionar el epitelio corneal. Tambin se les da un ciclopljico, es decir, un frmaco que paralice el cuerpo ciliar inflamado para que no se mueva y de esta manera no duela. La atropina o el ciclopentolato son las drogas utilizadas con este propsito. Se dan cada 8 a 12 horas tambin por cinco das en su etapa inicial. Debe advertirle al paciente que va a ver borroso de cerca y va a tener la pupila

dilatada, si no le advierte, de seguro lo va a tener en consulta nuevamente por la noche. Tenga en cuenta que la atropina (isoptoatropina 1%) tiene un efecto de hasta tres semanas luego de la ltima dosis, y no se da en menores de siete aos. El ciclopentolato (Ciclogyl) dura hasta 48 horas luego de la ltima dosis. Si el paciente llegara a tener cualquier tipo de secuela por el trauma contuso, remtalo al oftalmlogo, pues las complicaciones que se derivan de estos traumas son de difcil manejo. Si slo tiene lesiones menores, evolucinelo a las 48 horas, si va bien, a la semana, y si recupera la funcin pre-trauma, debe recomendrsele antes de darle el alta, que debe ser valorado anualmente por un oftalmlogo, pues las secuelas pueden presentarse hasta muchos aos despus del trauma. Prevencin: Es uno de los aspectos ms importantes en trauma ocular. Muchsimos accidentes se podran evitar con el uso de anteojos protectores. La siguiente lista son los eventos por los cuales los pacientes consultan al servicio del HUV con trauma ocular

Clavar puntillas en el hogar sin anteojos protectores Uso de guadaas a motor. Mal uso de objetos cortopunzantes (tijeras, agujas, etc). Balonazos en diversos deportes (ftbol, squash, racketball) No uso del cinturn de seguridad cuando conducen. No usar anteojos al pulir o copiar llaves o usar tornos.

Consideracin final: El objetivo que se debe tener en mente al manejar un paciente con trauma ocular es definir si es penetrante, y evitar hacerle ms dao del ya existente, con el conocimiento adecuado, podemos ofrecerle a los pacientes un mejor pronstico visual. Recuerde que EL PRONSTICO VISUAL DEPENDE DEL PRIMER MEDICO QUE MANEJA AL PACIENTEen la gran mayora de los casos. Muchas gracias.

13- NEUROPATIA OPTICA TRAUMTICA - controversias en su manejo. Revisado Febrero 2002.

Hipcrates fue la primera persona que se sepa, describi la neuropatia ptica traumtica: Existe una disminucin de la visin cuando hay heridas en las cejas y un poco ms arriba. Cuando la herida es reciente, ellos (los pacientes) ven mejor, pero cuando la cicatriz madura, la oscuridad se presenta. En esa poca no sugiri ningn tratamiento; y hoy, dos mil aos ms tarde, an existen muchas controversias en su manejo. Esta patologa ocurre por una serie de mecanismos diferentes que involucran generalmente el trauma cerrado. Aunque la literatura lo describe como algo poco comn ( 1, 10, 11 ) , en el servicio de urgencias oftalmolgicas del HUV, se ve con relativa frecuencia, lo cual implica conocer claramente su diagnstico, su manejo ysupronstico. Antes de entrar a discutir la lesin al nervio, es importante recordar que ste se divide en cuatro porciones: (2 ) Intraocular, de 1 mm de longitud, irrigada por vasos coroideos y ciliares. Intraorbital, de 25 a 30 mm. Irrigada por ramas durales de la arteria oftlmica. Intracanalicular, de 8 mm. , irrigada por vasos piales de la arteria cartida interna. Intracraneal, de 15 mm , irrigada por ramas de la cartida externa y de la arteria cerebral anterior.

De stas, la porcin intracanalicular, es la ms sensible a traumas en la regin frontal. Como su nombre lo indica, la NOT ( Neuropata Optica Traumtica) es una lesin neurolgica al segundo par craneal , despus de un trauma, generalmente cerrado, y por tanto, debe ser sospechada en trauma craneal o maxilofacial. NOT debe siempre ser considerada como causa de prdida visual en un individuo con Trauma Crneo Enceflico hasta probar lo contrario. La observacin Hipocrtica que un trauma frontal puede llevar a prdida de la visin, ha sido demostrada por estudios hologrficos, los cuales mostraron que una fuerza aplicada al entrecejo, resulta en deformacin del foramen ptico. Inclusive, dejando un peso en esta zona, suavemente, sin necesidad de impacto, puede resultar en neuropata ptica traumatica.( 7 ). El trauma al N. O. prequiasmtico se puede dividir en indirecto posterior, indirecto anterior, y directo. ( ver tabla No 1 ). Explicaremos el indirecto posterior, por ser el ms comn, y los otros dos quedarn resumidos en la tabla que se anexa.

Las lesiones al nervio ptico, patolgicamente, se pueden dividir en primarias y secundarias (3 ) : Las primarias consisten en:

Hemorragia del nervio, su dura y su vaina. Rasgadura del nervio, usualmente del segmento intracraneal. necrosis contusiva.

Las lesiones secundarias son:

Edema del nervio ptico. Necrosis tarda por disturbios circulatorios localizados o generalizados. necrosis por espasmo.

El diagnstico de NOT es clnico y paraclnico, aunque tiene ms peso lo primero. Los hallazgos clnicos incluyen un paciente que previo al trauma tena agudeza visual ( que puede ser variable, lo importante de determinar es que hubo prdida de la A. V. ), y ahora se encuentra en C.D.( cuenta dedos) M.M.( movimiento de manos), PL,( percibe luz) o NPL.( no percepcin de luz) , donde encontramos un reflejo de Marcus Gunn ( o defecto pupilar aferente) positivo, y no se ven hallazgos en el fondo del ojo que expliquen la prdida de la A. V., es decir se ve un fondo de ojo normal. Determinar cunto de la prdida visual es por lesin directa del nervio, es muy dificil, si no imposible. ( 7 ). Una TAC de rbita, nos podra mostrar hemorragias, fragmentos seos desplazados que compriman al N.O. enfisema orbital o intracraneal, injuria al seno cavernoso o a la A. cartida. Sin embargo, la ausencia de fracturas visiblesenlaTACnoexcluyelaposibilidaddequeexistan y la presencia de fracturas no se correlacionan con la severidad de la neuropata. La necesidad de la TAC radica en tratar de aclarar el mecanismo de lesin, como una ayuda prequirrgica en caso que se decida decomprimir, o simplemente como academia. NOT POSTERIOR INDIRECTA: Es el tipo ms comn , es la clsica neuropata donde no hay signos oftalmoscpicos de injuria. Es comn observarla en traumas frontales o mediofaciales. Afecta hombres en la segunda dcada , en accidentes en vehculos o por cadas en bicicleta. Aunque es ms comn despus de traumas severos con Prdida del Conocimiento, tambin puede verse en traumas triviales, y por tanto, debe recordarse que laseveridaddeltraumanoserelacionaconlaseveridaddelaNOT . Los hallazgos son el defecto pupilar aferente y discromatopsia. Es comn que la disminucin o prdida de la A. V. sea inmediata al trauma. El manejo es controversial. Los tres tipos de manejos son : Observacin, decompresin del canal ptico, y esteroides. Sin tratamiento, entre el 15 al 33 % mejoran espontneamente ( 1 ). La razn de las megadosis de esteroides se basa en los estudios realizados en trauma medular, donde se ha demostrado en animales de experimentacin, un

efecto antioxidante que minimiza el dao por radicales libres, y por mejorar la perfusin al disminuir la concentracin de prostaglandinas constrictoras. Los primeros en utilizar los esteroides, fueron Anderson, Panje, y Gross, en 7 pacientes, en 1982. De aqu en adelante, se han dado un sinnmero de reportes, algunos contradictorios, en cuanto a la efectividad de los esteroides. Laprdidadelaagudezavisualinicialnoexcluyelaposibilidad de recuperacin, por tanto, estos pacientes no deben excluirse de tratamiento. ( 3 ). En el segundo estudio nacional de injuria aguda a la mdula ( second National Acute Spinal Cord Injury Study - NASCIS) se determin que el tiempo lmite o crtico para manejar a los pacientes con esteroides es de ocho horas a partir del trauma, a partir de este momento, la posibilidad de recuperacin decrece proporcionalmente al tiempo transcurrido. El estudio fue realizado con metilprednisolona ( solumedrol, ampollas de 500 mgs.) . ( 4 ). A continuacin, explicaremos el esquema de manejo recomendado por la Academia Americana de Oftalmologa, y lo compararemos con el manejo que realizamos en el HUV. El esquema de la AAO es el siguiente:

Dosis inicial de metilprednisolona de 30 mg/kg EV. dos horas ms tarde, aplicar 15 mgs/kg. La dosis de mantenimiento se da de dos formas: 4 mg/kg/hora en infusin continua , o 15 mgs/kg/6 horas , hasta completar 72 horas ( 12 dosis ).

Otro esquema teraputico consiste en administrar 1 Gm EV de metilprednisolona cada 24 horas (EV lento, diludo en 150 ccde SSN) por 72 horas. En muchos estudios, el tratamiento se realiza por 48 horas solamente ( 5 ), ( 6).

El tiempo transcurrido entre el trauma y el inicio del esteroide con los pacientes de metilprednisolona fu en promedio de 4,2 das ( 8 horas a 15 das ), y en los pacientes con dexametasona de 17 horas.. No hubo diferencia estadsticamente significativa en los dos grupos manejados, en cuanto a recuperacin de la agudeza visual : En el grupo de dexametasona, 8 pacientes, ( 9 ojos ), 7 de los 9 mejoraron la agudeza visual ; en 13 ojos manejados con metilprednisolona, 12 mejoraron. La velocidad de respuesta fue ms efectiva en el grupo de metilprednisolona: De 13 , 11 mejoraron en las primeras 96 horas; con dexametasona slo 2 de 9 mejoraron en las primeras 96 horas. Pero ac debe tenerse en cuenta que en el grupo de la dexametasona, 5 de 8 pacientes eran NPL ( 62,5 % ). Mientras en el grupo de metilprednisolona 3 de 13 pacientes lo eran ( 23 % ); lo cual, puede sesgar esta conclusin de velocidad de respuesta. De los pacientes, tres requirieron ciruga y dos de estos mejoraron dramticamente: Uno de ellos pas de MM a 20/200 con manejo mdico, y

luego de ciruga mejor a 20/50. El segundo, persisti NPL pese al tratamiento esferoide , y luego de la ciruga mejor a 20/50. Un tercer paciente, no mejor pese a la ciruga. De este estudio se desprenden para nosotros datos muy importantes: El primero de ellos, es que el tiempo de inicio postrauma no influy en la respuesta al esteroide, concepto valioso si tenemos en cuenta que la mayora de nuestros pacientes se les hace el diagnstico tardamente. El segundo, es que la dosis de dexametasona, a pesar de no ser equivalente con la de metilprednisolona, mostr aparentemente el mismo beneficio en cuanto a recuperacin de la agudeza visual; esto podra minimizar costos en el tratamiento de nuestros pacientes, si sabemos que la limitante econmica es casi una constante con la cual nos topamos a diario. Otra conclusin que podramos extraer, se refiere al tiempo de tratamiento empleado. Pasar de 72 a 48 horas de manejo, implica menos dosis utilizadas. Por ltimo, se demuestra - aunque con un nmero muy limitado de pacientes - que la opcin quirrgica es algo que debe tenerse como herramienta de manejo para un grupo de pacientes que en algn momento la necesitarn. Otro artculo, publicado en la American Journal of Ophtalmology de Abril de 1990 ( 9 ), report a cuatro pacientes, con N.O.T. posterior indirecta, de los cuales, uno recuper, sin necesidad de esteroides, la A. V. de NPL a 20/50 +2 en un lapso de cinco meses, otros dos, empezaron a recuperar la A. V. antes del inicio de los corticosteroides , y el ltimo, recuper muy rpidamente al inicio de los esteroides, por lo cual concluyen, que muy posiblemente este ltimo paciente, tambin tuvo mucho de recuperacin espontnea. Cabe anotar, que no utilizaron megadosis, sino dexametasona a dosis de 10 mgs. cada 6 horas ( no especifican el tiempo de tratamiento).

Otra causa a considerar es la justificacin de administrar durante 72 horas ( o 48 horas) el esteroide. No hay ningn estudio que demuestre mejora adicional despus de 24 horas de administracin; (1) en otras palabras, hasta que se demuestre lo contrario, no sera imprudente suspender el esteroide si a las 24 horas no se demuestra mejora. Este es un punto que debe ser discutido con mucha consideracin antes de emitir una decisin al respecto. De todas formas, an se prefiere dar el beneficio al paciente y en el HUV se prolonga por 72 horas. Otra situacin que debe tenerse en cuenta cuando decidimos administrar megadosis de esteroides, son las posibles contraindicaciones que estos tienen: TBC pulmonar, lcera pptica activa, psicosis con agitacin, herpes simple ocular, infecciones sistmicas fungosas, osteoporosis, embarazadas, infecciones virales.

Hablando un poco de la parte quirrgica, un estudio presentado por Joseph, Lessell y Rizzo ( 6 ) , demostraron que la descompresin ofrece una alternativa de recuperacin a muchos pacientes que no presentan respuesta al tratamiento mdico. Indican que es necesario contar con el concurso de otorrinolaringlogos, cirujanos maxilofaciales, neurocirujanos y oftalmlogos. Hay varios mtodos, pero los ms utilizados son la etmoidectoma externa, la transnasal y la sublabial; la primera es usada por oculoplsticos, mientras que las dos ltimas son ms utilizadas por otorrinos. En U.S.A., se ha establecido que la decompresin quirrgica debe ser reservada para pacientes cuya visin se deteriora a pesar de la administracin de los esteroides. ( 7 ).

En el HUV, en el servicio de oftalmologa tenemos como parte del protocolo, iniciar previo a la administracin del esteroide, 400 mgs. De albendazol ( zentel , seldem, etc) , y aplicar 50 mgs. de ranitidina EV cada 12 horas, mientras dura el tratamiento. Uno de los estudios ( 5 ), da unos datos que son muy tiles para el propsito de esta charla:

1) Si no se da tratamiento: 1 de cada 25 pacientes mejoran. Si se da tratamiento esteroideo a dosis bajas, 1 de cada 4 pacientes mejoran. Si se da tratamiento esteroide a altas dosis, y adems se llevan a ciruga, 3 de cada 4 pacientes mejoran. No existe un consenso en las dosis de dexametasona utilizada; se ha dado desde 0,2 a 3 mg/kg. No se puede predecir que tipo de pacientes van a mejorar con los esteroides. Un anlisis de la literatura hecho por Joseph ( 7 ). Arroja los siguientes datos: La decompresin del canal ptico no siempre es til, pero lo puede ser si se combina con fenestracin de la vaina del nervio ptico. Algunos pacientes recuperarn visin sin ningn tipo de tratamiento. Esteroides mejoran la oportunidad de recuperacin. Megadosis de esteroides, parecen tener mejor resultado que dosis convencionales.

Sin embargo otros estudios, como el de Braughler et al ( 4 ), concluy que las dosis altas o las megadosis tienen el mismo efecto en la respuesta.

De esta revisin, surgen muchas preguntas que deben resolverse en conjunto con los oftalmlogos participantes de la escuela del HUV, con el fin de crear un protocolo adecuado de manejo para estos casos, que se dan con relativa

frecuencia en nuestro medio. Estos interrogantes son los siguientes:

Se justificara administrar a un paciente esteroide a dosis equivalentes con metilprednisolona dado que existen otros estudios trabajados a dosis mucho menores y aparentemente igual de efectivas ? Debe solicitarse de rutina una tomografia axial de rbitas y canal ptico en todo paciente con NOT? Existe entre nosotros la tecnologa y la capacidad humana para realizar descompresin del nervio ptico en caso de demostrarse este tipo de lesin?. Es factible realizar el tratamiento por 48 horas y no por 72 como clsicamente se ha venido trabajando?

NEUROPATIA OPTICA TRAUMATICA TIPO POSTERIOR INDIRECTA PATOGENESIS Tipo ms comn. Usualmente de trauma frontal o mediofacial. Visto ms comnmente en accidentes en bicicleta y automviles. La injuria puede parecer trivial HALLAZGOS CLINICOS No signos oftalmoscpicos de injuria. Posible RMG y/o discromatopsia. Frecuente la prdida inmediata de la visin. asociado a P C. E. hallazgo de TAC no se correlacionan con la severidad. Prdida de visin variable que se va deteriorando. Puede haber signos de compresin retrobulbar. Puede ser visto C. extrao a la TAC Hemorragia vtrea. Avulsin parcial o total de la cabeza del N. O. Edema retinal, edema de papila. TRATAMIENTO tres opciones: Observacin. Megadosis de esteroides. Decompresin del canal ptico.

DIRECTA

Objetos penetrantes a rbita que daan directamente el N.O.: Seccin total o parcial. Contusin. Compresin por hemorragia o cuerpo extrao

ANTERIOR INDIRECTA

Muy raro. Usualmente causado por rotacin sbita del globo por un dedo u otro objeto.

Remocin del cuerpo extrao. Cantotomacantolisis. Drenaje del hematoma. manejar oclusin de la A. central de la retina.

REFERENCIAS: 1.- Aitken PA, Sofferman RA : Traumatic optic neuropathy. Ophtalmology Clinics of North America. 4:479-489, 1991. 2.-Braugher JM, HallDE: Current aplication of higdose steroids therapy for CNS injury. J. Neurosurgery. 62:806, 1985.

3.- Joseph MP, Hessell S, Rizzo FJ et al:Extracranel optic nerve decompresion of traumatic optic neuropathy. Archives Ophtalmology. 108: 1090-1093, 1990. 4.- Joseph MP: Traumatic optic neuropathy. Optalmology Clinics of North America: 8:693-707, 1995. 5.-Mitchell JW, Patrick JM, Lavin.: Spontaneus visual recovery from traumatic optic neuropathy after blunt head injury. American Journal of Ophtalmology.109: 430-435, 1990. 6.- Rubin P, Bilyk J, Shore J: Management of orbital trauma: Fractures, hemorrhage, and traumatic optic neuropathy. Focal Points.: XII-7: 8-11, 1994. 7.- Spoor TC, Hartel WC, Lensink MB: Treatment of traumatic optic neuropathy with corticosteroids. American Journal of Ophtalmology: 110: 665-669, 1990.. 8.- Stuart R Seiff. Theraphy for Traumatic optic Neuropathy. Archives of ophtalmology 109: 610, 1991

14.-MANEJODEQUEMADURASOCULARES: Las quemaduras oculares son una de las urgencias que ms frecuentemente se le presentan al mdico general cuando tiene que atender algo de oftalmologa, y sorprendentemente, an se siguen viendo algunos manejos bastante discutibles, a veces por exceso, y lo que es peor, a veces por defecto. Primero, vamos a clasificar la quemaduras segn el tipo: Trmicas, Qumicas, y por radiacin ultravioleta. Las quemaduras verdaderamente urgentes son las qumicas, que se dividen en lesiones por lcalis y lesiones por cidos. Los lcalis son muchsimo ms lesivas para el ojo, dado que producen una quemadura que puede penetrar fcilmente las estructuras oculares en cuestin de minutos, en cambio, las quemaduras por cidos producen coagulacin de los tejidos y crean una barrera que limita el dao. Nuevamente, el manejo primario, es fundamental, y usted tiene que aprender a saber hasta donde llega, pero lo que haga, tiene que hacerlo bien hecho. Es muy simple: El manejo primario de las quemaduras qumicas es el lavado profuso de la superficie ocular, mnimo con 3000 cc de SSN, de solucin de Hartman, de agua, es decir, cualquier lquido que tenga a la mano. Despus de haber lavado, debe pasar un aplicador empapado de

anestsico tpico por los frnices para limpiar los detritus que pueda haber quedado. Imginese mandar un paciente desde la zona de distensin a Cali que se quem con cal viva, usted lo lav, pero no le quit un grumo de cal que le qued bajo el prpado. Le aseguro que el viaje a ese paciente le cuesta un ojo de la cara........ Solamente una vez que usted lav, y limpi frnices, es que tie el ojo y valora la extensin del dao, hace agudeza visual para tener un dato de control inicial, y remite para continuar manejo por oftalmlogo. Las quemaduras trmicas, por lo general son producidas por salpicaduras de aceite (la quemada de la navidad, cuando se hacen los buuelos). o por cigarrillos, que accidentalmente tocan la superficie del ojo (frecuente el nio que de metido en la visita se parquea justo atrs del que fuma todo el tiempo, este tipo estira la mano, y se encuentra con el ojo del mini husped, que termina intempestivamente la visita, por obvias razones). Estas quemaduras, son de muy buen pronstico, pues el reflejo inmediato hace que el paciente retire el ojo del objeto lesivo, y la lesin se limita al epitelio, que como bien sabemos, se regenera rpidamente si se deja parchado. Por tanto, el manejo del mdico general, es primero definir que no hay nada ms que una quemadura leve y que puede ser manejada en nivel primario, segundo, debe teir con fluorescena para limitar la zona del dao y tenerlo como parmetro de control. Tercero, debe asegurarse de que no quedaron detritus dentro del ojo, por tanto un lavado con 500 o 1000 de SSN es una buena medida (recuerde que siempre que lave debe anestesiar el ojo con tpicos). Aunque no es frecuente, no falta el maltratador que la coge con el ojo. Recuerde un concepto muy simple: Cuando alguien se quema, la respuesta lgica es retirarse inmediatamente del factor causante, por tanto, la quemadura siempre ser pequea y superficial. Si usted le llega un nio (o un adulto) con una quemadura ms profunda que el epitelio corneal, y perfectamente redondeada, no lo dude que el cigarrillo se lo pusieron a propsito. Verifique que su paciente no est en estado vegetativo, y piense seriamente en un maltrato, pues nadie, se aguanta una quemadura hasta ese punto sin retirarse. Finalmente, veamos el manejo de la quemadura ms simple, pero que asombrosamente, siguen remitiendo en las horas de la madrugada...... Me refiero a la quemadura por radiacin ultravioleta. La historia es la misma en todos los casos, con leves modificaciones: Jos Ignacio est reparando el asador de su casa y se consigui prestado un aparato para hacer soldadura, no le prestaron las gafas, pero le dijeron que si mira de reojo y se aplica de vez en cuando goticas, eso no pasa nada. Efectivamente, termin de soldar su asador sin problema!!!....por ahora. A las 8 horas de haber soldado (2 de la maana), lo despierta el dolor ms impresionante en ambos ojos, acude al servicio de urgencias, donde, al contar que se quem mientras soldaba, bajan al viejito infartado de la ambulancia para meter al pobre cristiano que se quem inmisericordemente los ojos y lo remiten con sirena y todo.... Que le pas a este paciente?? Simplemente que por no usar la proteccin adecuada, la radiacin ultravioleta desepiteliz la crnea, afortunadamente, no es capaz de penetrar ms profundamente, por lo tanto, el dao se limita a una erosin superficial. Aproximadamente a las 8 horas del dao, empiezan a aparecer los sntomas de una erosin corneal superficial: Dolor ocular severo, cefalea, lagrimeo, fotofobia.

El manejo es muy simple: Parche por 12 horas y ponga un AINE IM, para mitigar el dolor, que al otro da el paciente est como nuevo. Eso s, debe asegurarse que lo que tiene es una quemadura por arco de soldadura, no vaya a ser que parche y mande para la casa un cuerpo extrao u otra cosa ms delicada. En todos los casos que maneje (y no haya remitido) ctelos al da siguiente para ver su evolucin, y si no hay mejora notoria, remita sin dudarlo. El querer manejar un paciente que en 24 horas no haya mejorado, es un acto osado que puede traerle complicaciones, por tanto, mejor realice el manejo primario, que es la parte ms importante.

15.- USODELOSFRMACOSENOFTALMOLOGA

Las gotas, ungentos, y las otras presentaciones oftalmolgicas existentes, son frmacos. Como frmacos que son, tienen sus indicaciones precisas, dosificacin, contraindicaciones, efectos colaterales, etc. Si quiere dar un buen manejo oftalmolgico primario, debe conocer lo bsico de las drogas oftalmolgicas.

Podemos dividir los frmacos oftalmolgicos en los siguientes grupos:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lubricantes Vasoconstrictores. Antiinflamatoriosnoesteroides. Antibiticos. Antibiticos+esteroides. Antialergicos. Antiglaucomatosos.

8. 9.

Midriticosyciclopljicos. Esteroides.

En cada uno de los grupos vamos a revisar los aspectos ms importantes que todo mdico general debe conocer, para darle un adecuado manejo a estas drogas. 1. Lubricantes: Es la droga de combate del medico general, puesto que puede formularla sin ningn problema cuando tenga la necesidad de darle algo a un paciente y no est absolutamente seguro de la enfermedad que presenta, o el caso frecuente de algunos pacientes que van para que le formule algunas goticas. Se pueden dividir en gotas, geles y ungentos. La diferencia de las presentaciones permite escoger segn la necesidad de cada paciente: Si tenemos a un paciente que solo requiere una lubricacin regular (4 veces al da, es el tpico paciente que no sale de la consulta si no le formulan alguito para los ojos), se pueden utilizar gotas. Las gotas se usan desde cada media hora en casos de ojo seco severo o quemaduras, abrasiones, hasta cada 4 horas en promedio. Si el paciente requiere de una frecuencia mayor de lubricacin, pero no le gusta estarse aplicando gotas cada hora, o cada dos horas, o si necesitamos una gota que haga mayor efecto de pelcula sobre el ojo, tenemos los geles, cuyo efecto indeseable ms comn, es la visin borrosa temporal. Por ltimo, tenemos los ungentos, que se utilizan solo en las noches, son petrolatos, que por efecto mecnico de su composicin, hacen una pelcula que lubrica al ojo excelentemente, pero el paciente queda con una visin totalmente borrosa, por eso no se usan de da, o por lo menos, mientras el paciente est despierto. Los pacientes alrgicos pueden presentar reaccin a los preservativos de los lubricantes, por esa razn, existen lubricantes sin preservativos, que son excelentes en aquellos casos de ojos rojos por alergia o toxicidad a medicamentos tpicos usados crnicamente. De todos estos medicamentos existen muchas marcas, aprndase una o dos de cada grupo para que no se enrede. Ejemplos de cada grupo son: Gotas con preservativos: Tears naturale, lacril, miratears, ophthacril. Geles con preservativos: Viscotears, Lacrivisc. Ungentos (todos tienen preservativos): Lacril-lube. Gotas sin preservativos: Genteal, Refresh tears Geles sin preservativos: Tears naturale free, celluvisc.

Cuando utilizar lubricantes? Cuando haya poca lagrima, es la respuesta ms obvia. Sin embargo recuerde que el diagnstico de ojo seco abarca un sinnmero de etiologas, y el manejo con el lubricante es sintomtico, pero no teraputico, por eso, debe remitir a un paciente cuya etiologa de ojo seco no

est clara, y no contentarse con mandarle lagrimitas. Las otras circunstancias que hacen tiles los lubricantes es cuando se ha extrado un cuerpo extrao superficial, cuando hay quemaduras leves o ya manejadas en su fase urgente (remtase al captulo de manejo de quemaduras), o en general, cuando hay una erosin corneal. Recuerde que la erosin se refiere a la prdida del epitelio corneal, y ste se recupera en promedio entre 6 a 18 horas dependiendo de la extensin de la lesin. El ojo molesta porque al perderse el epitelio quedan desnudas las terminaciones de ramas del trigmino, y son las que al contacto con el aire, al roce con el parpadeo, producen la sensacin de cuerpo extrao. Recuerde que la sensacin de cuerpo extrao NO la produce el cuerpo extrao sino la reaccin que dicho cuerpo produce en el ojo, (liberacin de histamina, serotonina, y dems factores inflamatorios) esto quiere decir, que cuando un paciente le consulte por cuerpo extrao y usted no lo encuentre, debe descartar erosiones corneales como causa de su sntoma.

2. Vasoconstrictores: Su funcin es bsicamente la de blanquear el ojo....No son buenos lubricantes, por eso, usted no debe mandar vasoconstrictores como si fueran lubricantes (error muy frecuente). El paciente interpreta la prdida de congestin vascular superficial con mejora, y lo nico que est haciendo, es maquillando al ojo rojo. Adems producen efecto de rebote a largo plazo, esto quiere decir que el ojo se acostumbra al efecto del vasoconstrictor, y cuando lo suspende, el ojo inmediatamente se vuelve a congestionar. Ya adivin como se mejora? Cuando se vuelve a poner las gotas...... Por eso la gente dice que esas gotas son milagrosas si no es por la gotas dotor, yo no me mejoro, oiga? Pensemos las cosas un poquito ms fisiopatolgicamente: Que pone al ojo rojo? Un evento agresor que lleva a vasodilatacin superficial o profunda (remtase para ms detalles al captulo de ojo rojo agudo como problema). Resulta que los ojos rojos superficiales, mejoran cuando aplicamos los vasoconstrictores, por eso, sirven como una herramienta muy til cuando estamos frente a un paciente con ojo rojo y queremos ubicar su etiologa. Pero bueno, centrmonos en el tema en discusin: El paciente consulta por una conjuntivitis que pone rojo el ojo, por supuesto. Usted le manda un vasoconstrictor, y que le quita lo rojo, se lo quita!! Pero, le mejor la conjuntivitis??? NO..... Por eso, usted debe ser muy lgico en sus diagnsticos, y cuando manda un medicamento debe saber para qu lo manda y debe saber qu espera de ste medicamento. En resumen , yo sugiero que los vasoconstrictores sean usados ms como herramienta diagnstica que como teraputica, sin embargo, con criterios muy claros, tienen gran utilidad, por ejemplo, el paciente que tiene una conjuntivitis, y usted le manda el tratamiento adecuado, pero tiene su matrimonio en la noche y necesita estar con los ojos decentes, puede formular sin problema por unas 48 horas el vasoconstrictor.

Dos conceptos muy importantes para que no olvide: No confunda los nombres de las drogas: Existen dos drogas con nombre muy parecidos: Prefrn que es fenilefrina, vasoconstrictor, y Prednefrn, que es prednisolona con fenilefrina. Si usted, ante a un ojo rojo al que le dio pereza echarle cabeza cual puede ser su origen y le formula un vasoconstrictor, y escribe Prefrn, y resulta que el de la farmacia como necesita vender su cuota le son parecido prednefrn porque el otro se acab, usted resulta mandando esteroides a un ojo rojo que result era una ulcera por herpes....... Cmo le qued el ojo?? (Imaginese el del paciente) El segundo concepto: Las hemorragias subconjuntivales NO mejoran con vasoconstrictores, ni con ninguna gota. Hay que tener paciencia, y esperar entre 10 a 14 das que se desaparezca. Eso es simplemente la ruptura de un capilar, cuadro totalmente benigno que no hay que remitir ni manejar. Eso s, tiene que aprender a reconocerla.... Ejemplos de vasoconstrictores: Prefrn, Nafabor, Eye-Mo, Luz azul, oximisyn.

3. Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): En la actualidad, existen tres tipos de AINEs tpicos en el mercado: Flurbiprofeno (Ocufn), Diclofenaco, (Voltarn, Dinaclord) y Ketorolaco.(Kenalgesic y Ophthaker). Los AINEs tienen la ventaja de ser frmacos con buen efecto antiinflamatorio sin los secundarios de los esteroides, sin embargo, a largo plazo pueden producir erosin corneal, por eso, su tiempo de dosificacin se limita mximo a 7 das. Una de las utilidades ms grandes es en trauma ocular, donde el paciente tiene una uvetis inflamatoria y necesita de una sustancia que le disminuya la inflamacin (para ms detalle, y no empezar a darle a todos los traumas oculares AINEs, vaya al captulo de trauma ocular). La frecuencia de aplicacin es de cada 4 a 6 horas, y no necesita levantarse en la noche para seguir aplicndose las gotas (despus, en el aparte de antibiticos, se dar cuenta que usted debe educar a algunos pacientes para que se trasnochen aplicndose las gotas, de otra forma, no mejoran). Tenga siempre en mente la posibilidad de erosin corneal, especialmente en aquellos pacientes que inicialmente mejoraron y luego volvieron a recaer, tia la cornea con fluorescena siempre en esos pacientes y verifique que el epitelio est intacto.

4. Antibiticos: El primer concepto importante es conservar los mismos criterios de los antibiticos sistmicos: Tiene que darlos por mnimo 7 das si no quiere que se produzcan resistencias a su efecto en un futuro. Adems debe mandarlos con cierta lgica diagnstica. Para esto, por supuesto, debe estar ubicado en la epidemiologa de las conjuntivitis, keratitis, y dems infecciones que afectan al ojo (Para eso, vaya a los captulos de ojo rojo agudo como problema y conjuntivitis). Existen muchos tipos y marcas, revise que se ajusta a su necesidad. De acuerdo a la patologa que presenta el paciente, la dosificacin cambia: En conjuntivitis se aplican con una frecuencia de cada 3 horas en promedio, y no es necesario usarlas toda la noche, a diferencia de las queratitis cuya frecuencia de aplicacin es cada 30 minutos en promedio DIA y NOCHE, y eso

le debe quedar muy claro al paciente. Los preservativos de estos antibiticos con mucha frecuencia producen epiteliopatas que deben conocerse y no confundir la molestia de una erosin corneal con una falta de efecto del antibitico que llevara a aumentar su frecuencia, y entraran en un crculo vicioso (estos son los pacientes que se benefician de los lubricantes sin preservativos)

A.-Sulfas Cobertura para Grampositivos. Arden notoriamente al aplicarlas. no dejan depsitos en la superficie de la cornea y se pueden aplicar sin limite de edad. Ejemplos: Blef 10, Blef 30, Sinsul. Usualmente para conjuntivitis, blefaritis, y cuadros de ojo rojo superficial. B.- Aminoglucosidos: Grupo muy utilizado especialmente para manejo de infecciones por gramnegativos, del cual debe conocerse varios detalles: Son epiteliotoxicos si se usan de forma crnica. Existe resistencia bacteriana especialmente a la gentamicina. Puede encontrar los siguientes grupos: Gentamicina Amikacina (se prepara en los servicios de oftalmologa) Tobramicina (Tobrex, ocumicin) C- Quinolonas: Grupo farmacologico del cual se esta abusando, con la excusa de la inmunidad a la resistencia bacteriana, y ya esta ampliamente demostrado que si se presenta (ver trabajo de De la Torre, Ocampo). Su espectro de accin es bsicamente gramnegativos, pero cubre los grampositivos mas frecuentes en infecciones oculares exceptuando el pneumococo. Las siguientes drogas se consiguen en nuestro medio: Ciprofloxacina (cilox,cilobact,flobact) Ofloxacina (oftaflox) Lomefloxacina (okacin). Esta droga se aplica cada 12 horas pues tiene una vida media larga. Procure no usarlas como primera eleccion, tiene muchas opciones para escoger. D- Cloramfenicol: Droga de amplio espectro con muy buena respuesta teraputica. Su principal efecto indeseable, la anemia aplasica, se puede presentar. El hecho de ser un medicamento tpico, no le resta este riesgo. Gotas: Spersanicol Unguento: Cortifenol-H (viene con hidrocortisona).

5.-Antibiticosyesteroides: La idea de combinar un antibitico con un esteroide, es la de disminuir ms rpido los sntomas, lo cual los hace muy atractivos y usados, por supuesto,

pero recuerde que los esteroides tienen efectos deletreos que le pueden traer muchos dolores de cabeza. Prcticamente todos los grupos tienen su equivalente con esteroide, usualmente traen un nombre muy similar terminado en "ex" o "ed" Tobrex (tobramicina) Tobradex (Tobramicina con dexametasona) Ocumicin (tobramicina) Ocupred (Tobramicina con dexametasona) Spersanicol (Cloramfenicol) Spersadex (Cloramfenicol con dexametasona) Cuando usar una combinacin de antibiticos con esteroides? Usualmente en los postoperatorios, en manejos de conjuntivitis bacterianas leves (recuerde que el verdadero efecto teraputico lo hace el antibitico, el esteroide puede ser contraproducente). Y no los manejamos ms all de 7 das...... La mejor conducta que usted puede asumir como medico general, es evitar el uso de esteroides.

6.-Antialrgicos:El manejo de las alergias es bastante complejo, pues siendo una enfermedad multisistmica, el manejo lgico debe ser multidisciplinario. Usualmente cuando un nio tiene conjuntivitis alrgica, suele acompaarse de otitis, sinusitis, dermatitis. Lgicamente de be ser manejado en conjunto. Centrndonos en los antilrgicos, podemos encontrar de efecto inmediato y de efecto tardo. Los hay econmicos y costosos, pero ac la diferencia se nota en cuanto a comodidad y efecto del producto. El medicamento clsico para las conjuntivitis alrgicas es el cromoglicato sdico al 2% y al 4%, que tiene un efecto aceptable, pero debe aplicarse con una frecuencia de cada 4 horas en promedio, y su efecto se demora algo en aparecer. Es asequible para la mayora de los pacientes y la reconocen (hasta ahora) las EPS. Otro grupo de Antialergicos, llamados de segunda generacin, son ms costosos, pero tienen la capacidad de actuar ms rpido, y su efecto es ms duradero. Se aplican en promedio cada 12 horas, mximo, cada 8. Son los siguientes: Ketotifeno sdico (Zaditn) Alopatadina (Patanol) Levocabastina (Alomide). NO se deje tentar por los esteroides, pues estos rpidamente acaban con los sntomas, pero el paciente al ver su efecto maravilloso, lo guarda como una panacea para cualquier molestia ocular, y el da que se lo aplique para una lcera infecciosa, le aseguro que la culpa no es del paciente que la guard sin indicacin, sino del mdico que hace como 8 meses la formul para otra cosa totalmente diferente

7.-Antiglaucomatosos:Ac no nos vamos a detener mucho. Lo que tiene que saber acerca de los antiglaucomatosos es que si un paciente est con alguna

droga para el glaucoma, es porque su manejo es de entera responsabilidad del oftalmlogo, y usted, lo nico que tiene que descartar dentro de su emergencia es que no est haciendo un cuadro de glaucoma agudo (remtase a ojo rojo agudo como problema) Hay muchos tipos de antiglaucomatosos, bsicamente porque existen muchos tipos de glaucoma, por eso, no es prudente que usted como mdico general opine y menos, cambie medicacin de glaucoma en un paciente. El antiglaucomatoso que s debe conocer es el maleato de timolol, que lo va a tener como parte de su armamentario de urgencia oftalmolgica

8.-Midriticosyciclopljicos: Tienen una gran utilidad en medicina general, recuerde que muchos pacientes de su consulta no quedaran bien examinados si no les hace fondo de ojo bajo dilatacin: Diabticos, hipertensos, cefaleas a estudio, etc. No todos los midriticos son ciclopljicos: La cicloplejia es el fenmeno de parlisis del cuerpo ciliar, y como efecto secundario hay midriasis. Si el efecto es dbil, solo producir midriasis pero no cicloplejia. Esto quiere decir que tengo dos utilidades con este grupo de drogas: Para dilatar la pupila, y para hacer cicloplejia Hay tres presentaciones: Tropicamida (mydriacyl), Ciclopentolato (ciclogyl, ciclopentolato clorhidrato), Atropina (isoptoatropina. La droga que siempre debo tener en mi maletn (y lo vamos a especificar ms adelante), es la tropicamida, pues me va permitir dilatar mis pacientes para hacer un fondo de ojo decente, y recuerde, el fondo de ojo es parte fundamental del examen en cierto grupo de pacientes. El Mydriacyl empieza a actuar a los 15 minutos en promedio, y su efecto dura entre 3 a 4 horas, pacientes con iris claros dilatan ms rpido y su efecto dura ms. Nunca olvide decirle a los pacientes que van a ver borroso, si lo olvida, tiene una muy alta posibilidad que lo despierten a la madrugada porque despus de salir de consulta qued ciego, dotor...... La tropicamida NO es un ciclopljiico. El ciclopentolato, como su nombre lo indica es un ciclopljico, y su utilidad se da en el manejo de las uvetis de diferentes etiologas, obviamente, dilata la pupila. Empieza a actuar a los 15 minutos tambin, pero dura entre 8 a 12 horas. En algunos pacientes, (iris claros) puede durar hasta un da. En oftalmologa adems del manejo sintomtico de las uvetis, se usa para realizar refracciones ciclopljicas (obvio, no?), y para tener dilatada la pupila en cierto de grupo de pacientes, como los postoperatorios de retina. La atropina, se reconoce porque viene en un frasco ms pequeo que las otras, y esto permite diferenciarla ms fcilmente, porque, si se ha dado cuenta, todas las gotas ciclopljicas vienen con tapa roja (nada que ver con el aguardiente de tolima), excepto la marca comercial de cilopentolato clorhidrato,

que la trae blanca. Este dato es til porque no es rara la consulta del fulano que sbitamente empez a ver borroso, y al interrogatorio resulta que le dio por aplicarse unas gotas que tena la comadre y que le recomend porque a ella si que le fue bien, oiga??. Usted le pregunta si el frasco tena tapa roja, y el lo admite, casi tiene el diagnstico en la mano: Sndrome de ocios..... ociosidad extrema. Ojo que la atropina dura entre 5 a 10 das haciendo el efecto de cicloplejia, as que no se le ocurra dilatar para un fondo de ojo a un paciente con atropina, y menos si su oficio tiene que ver con la visin cercana!!!

9.- Esteroides:Los esteroides son un grupo de drogas de amplia utilidad en oftalmologa, de los cuales debemos conocer ciertas propiedades y efectos colaterales que pueden comprometer el estado visual de un paciente, lo cual limita su uso a situaciones estrictas. Su funcin es alterar la produccin de protenas en las clulas inmunocompetentes, inhibiendo la liberacin de cido araquidnico, la liberacin de histamina, las fracciones del complemento, y la produccin de linfoquinas, y de esta manera ejercen su efecto antiinflamatorio, lo cual es deseado en varias enfermedades oftalmolgicas. Dos conceptos que deben conocerse cuando usamos esteroides son la biodisponibilidad, que es la medida fsica de la concentracin de una droga en un tejido especfico, y la bioactividad, que es el grado al cual una droga ejerce su efecto. Los esteroides de uso ms frecuente en oftalmologa son la fluorometalona, la dexametasona y la prednisolona. Comparados con el esteroide base, el cortisol, la fluorometalona tiene una potencia de 58, la dexametasona de 25, y la prednisolona de 4. Los vehculos en los cuales vienen los esteroides, son: El acetatoyelalcohol, los cuales son lipoflicos, y las salesfosfato que son hidroflicas. Cuando se van a formular esteroides, debe tenerse en cuenta que vienen en soluciones y en suspensiones, las primeras son solubles en medios acuosos como los fosfatos, y las suspensiones tienen acetatos y alcoholes, lo cual crea un efecto de "depsito" de la droga. El acetato y el alcohol son lipoflicos al igual que el estroma corneal, de ah que la biodisponibilidad y bioactividad sean mayores cuando se utilizan estos vehculos. Una vez se aplica la droga, la mezcla activa debe dejar el vehculo y disolverse con la pelcula lagrimal. Se postula que el incremento del tiempo de contacto aumentara la entrega de la droga y por ende su concentracin. No se puede olvidar que los esteroides tienen tres efectos deletreos los cuales siempre deben buscarse cuando los estamos administrando. El primero de ellos son las cataratas, las cuales estn relacionadas con la dosis total, producen opacificacin de la cpsula posterior, y son indistinguibles de las cataratas secundarias a otros procesos. El glaucoma por esteroides se produce por una disminucin en la salida del humor acuoso, se relaciona con la frecuencia y duracin del uso del esteroide, no se relaciona con la potencia. Se sugiere que cada esteroide posee un umbral de penetracin diferente, el menos asociado es la fluorometalona en alcohol al 0,1%. El tiempo de aparicin de la hipertensin ocular es de dos a cuatro semanas, pero en los nios puede aparecer tan rpido con al da siguiente de iniciado su uso.

Obviamente, si se presenta una situacin de estas, el esteroide debe ser descontinuado; en algunos casos, slo esto basta para que el cuadro ceda en una a dos semanas, pero existen cuadros refractarios que requieren manejo antiglaucomatoso y hasta ciruga. La tercera complicacin asociada al uso de esteroides es la queratitis, la cual se da por disminucin de la capacidad de fagocitosis y del efecto bactericida de los neutrfilos. No afectan la funcin de los antibiticos, pero s aumentan la replicacin de los virus. Debe prestarse mucha atencin a esta complicacin, especialmente por el riesgo de desarrollar una queratitis herptica. PresentacionesComerciales:

Prednisolona: PREDNEFRIN-FORTEAL0,1% (Prednisolona acetato + fenilefrina) ULTRACORTENOLAL0,05% (Prednisolona acetato). Viene en suspensin y ungento.

Dexametasona: ISOPTOMAXIDEXAL0,1% (Fosfato de dexametasona) solucin. OPHTASONA0,1% (fosfato de dexametasona)solucin.

Fluorometalona: EFEMOLINA(Fluorometalona 0,1% en alcohol + tetrizolina) FLUMEX (Fluorometalona 0,1% en alcohol) AFLAREX(Fluorometalona 0,1% en alcohol).

La dosis difiere segn el tratamiento a seguir, vara desde cada treinta minutos en los casos agudos hasta cada ocho horas cuando se da en terapias de largo plazo. Como mdico general, debe saber que los esteroides se usan slo en caso necesario y por el mnimo tiempo para evitar complicaciones. En lo posible, evite su uso, reemplcelos por AINEs, y ante cualquier duda, deje que sea el oftalmlogo quien maneje los esteroides en su paciente.

Qu drogas debe tener un mdico general dentro de su equipo diagnstico?

Anestsico. Midritico. Fluorescena. Vasoconstrictor. Carpina, maleato de timolol.

Que drogas no debe usar un medico general:

Ciclopljicos. Antiglaucomatosos. Antivirales tpicos. Esteroides.

Puede manejar las siguientes:

Aines. Lubricantes. Antialergicos. Vasoconstrictores. Antibiticos.

Pero con muy buen criterio. Esto quiere decir que usted debe saber para que est formulando la droga. Si el paciente no mejora, remtalo, si no tiene claro que hacerle, remtalo. No arriesgue la salud de sus pacientes. Si un paciente lo tiene desesperado para que le formule alguna gotica, tiene como 20 diferentes lubricantes para que le formule uno de esos y no lo enloquezca ms. Si no sabe que tiene, nunca formule una droga diferente de un lubricante sin un criterio claro........

16.-PROTOCOLODEMANEJOURGENCIASOFTALMOLOGICAS

DEFINICIN DE URGENCIA EN OFTALMOLOGIA: Es definido como aquellas entidades o injurias oculares que requieren atencin mdica especializada, en el margen de horas , para preservar la visin. Las patologas que cumplen en oftalmologa esta definicin, son bsicamente cuatro:

Quemaduras por lcalis Oclusin de la arteria central de la retina. Glaucoma agudo. Ruptura del globo.

De estas, solamente las dos primeras requieren atencin en minutos .

A manual for the beginning ophtalmology resident. AmericanAcademyof Ophtalmology.

PROPOSITO:Realizar diagnsticos precisos en el servicio de urgencias de oftalmologa, cumpliendo una serie de pasos estandarizados, de tal manera que cualquier residente u oftalmlogo del servicio tenga las mismas herramientas diagnsticas, y se hable el mismo idioma para efectos de manejo subsecuente.

ENTIDADES MAS FRECUENTES EN URGENCIAS:En el servicio de oftalmologa del HUV, las 10 entidades ms frecuentes son en su orden ( Dic/ 96 a Feb/97) :

Trauma ocular Ulcera corneal Uveitis Trastornos del prpado Cuerpo extrao corneal Conjuntivitis Abrasin corneal Herpes Glaucoma Keratitis infecciosa

Como vemos, en nueve ( y probablemente en trastornos del prpado tambin) ; de las diez entidades, el ojo rojo es una constante; por tanto, se realizar un esquema diagnstico de ojo rojo, lo cual nos permitir realizar un diagnstico adecuado y formular un tratamiento acorde al diagnstico.

ELEMENTOS: De acuerdo al sitio de consulta, se requerirn ciertos elementos imprescindibles. A la izquierda, se anotarn los elementos requeridos en un consultorio oftalmolgico, y a la derecha, los requeridos en un consultorio general: CONSULTORIO GENERAL

OFTALMOLOGICO

CONSULTORIO

Proyector para agudeza visual Linterna de mano Lmpara de hendidura Exoftalmmetro Tonmetro de aplanamiento. Oftalmoscopio indirecto Lente de 20 Dp . Lente de 90 Dp.

- Carta de Snellen - Linterna de mano. - Oftalmoscopio directo - Tropicamida - Proparacana. - Fluorescena de sodio. - Fenilefrina. - Rosa de bengala.

Goniolente. Tropicamida, proparacana, fenilefrina. Fluorescena de sodio, rosa de bengala.

PROTOCOLOPARADIAGNOSTICODIFERENCIALDELOJOROJO: Cuestionarioparaelpaciente: Hay dolor? SI NO Sensacin de cuerpo extrao? SI NO Secreciones? SI NO Fotofobia? SI NO Evolucion menor de una SI NO semana? Mayor de una semana? SI NO Disminucin de la agudeza SI NO visual? Visin borrosa? SI NO

Ac es importante hacer la diferenciacin entre un cuadro agudo y otro crnico, pues la orientacin diagnstica va a cambiar mucho. Hay diferentes tipos de dolor en las varias patologas que llevan al ojo rojo; recordar que el dolor del glaucoma agudo es severo y acompaado de nuseas y/o vmito ; en la uvetis el dolor predominante es de tipo fotofbico , en las conjuntivitis el dolor es leve ,a veces referido como ardor , en las queratitis la intensidad del dolor depende de la severidad de la lesin. Las patologas leves, no me van a producir una disminucin importante, y menos una prdida de la agudeza visual; mientras que uvetis y glaucomas se acompaan de decremento notorio de la capacidad visual. Pasos del examen fsico:

Agudeza visual: Se mide con un proyector de Agudeza visual, o con carta de Snellen. Recordar que con pacientes analfabetas debe utilizarse el test de la E , y con los nios, el test de figuras. NO NO NO

Buena agudeza SI visual? Mala agudeza visual? SI Prdida de la visin SI

Los nios y algunos adultos frecuentan el mirar por el ojo sano, de tal manera que da una falsa impresin de agudeza visual conservada ( o no tan deteriorada ) . Hay que estar atentos a esta posibilidad.

Pupilas: Se requiere una habitacin con luz de intensidad variable, para ver pupilas a luz ambiente, y luego en semipenumbra. Recordar no entrar de frente para ver reflejos pupilares, pues activamos el reflejo de acomodacin que nos dar una miosis adicional. SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

Pupilas isocricas? Reflejo directo normal? Reflejo consensual normal? Hay Defecto pupilar aferente? Reflejo Hirschberg normal? Reflejo rojo normal?

Debe tenerse una claridad absoluta del concepto del defecto pupilar aferente , pues muchas veces encontraremos pupilas que no responden a la luz ( con atropina , o con ruptura del esfnter, por ejemplo) , y no significan que estemos ante una incapacidad del nervio ptico o ante un defecto retinal severo.

Movimientosextraoculares: NO NO

Limitacin de la movilidad? SI Diplopia al mover ojos? SI

Campimetra: SI SI NO NO

Defectos de campimetra central? Defectos perifricos?

Examen externo del ojo: En este paso, el oftalmlogo deber contar con una lmpara de hendidura, la cual incluir un tonmetro de aplanamiento; anestsico tpico, fenilefrina y tiras de fluorescena. El mdico general, podr realizar un excelente examen externo con una buena linterna y mucha observacin , adems de la fluorescena, y la fenilefrina.

Prpadosyanexos: SI SI NO NO

La anatoma est conservada? Hay cambios en la coloracin?

Alteraciones en cilias glndulas? Algn tipo de secrecin?

y/o SI SI

NO NO

Conjuntivayesclera: SI SI SI SI SI SI aplicar SI NO NO NO NO NO NO NO

Los vasos son tortuosos? Los vasos son rectos? Apuntan hacia el limbo? Hacia la periferia? Hay secrecin purulenta? Secrecin mucoide? Hay blanqueamiento fenilefrina?

al

Ac es fundamental hacer la diferenciacin entre la congestin ciliar y la congestin conjuntival. En la primera, hay compromiso de la circulacin profunda del ojo, y en la segunda, de los vasos superficiales. Existen ciertas caractersticas que permiten diferenciarlas con facilidad: Los vasos conjuntivales son irregulares en su configuracin , mientras que los ciliares adoptan la apariencia de vasos radiados que apuntan hacia el limbo. Los vasos conjuntivales se desplazan fcilmente acompaando a la conjuntiva al mover sta con un aplicador. Los vasos conjuntivales son ms abundantes en reas alejadas de la crnea, contrario a los cliliares; por tanto, la congestin conjuntival es mayor hacia los fondos de saco, y la ciliar hacia el limbo esclero-corneal. Los vasos conjuntivales responden fcilmente al efecto de vasoconstrictores tipo fenilefrina , no as los ciliares. La red capilar de los vasos ciliares perilimbares est formada por minsculos vasos en gran proximidad, por eso, la congestin ciliar tiene aspecto de anillo violceo o rojo asalmonado que rodea a la crnea. Crnea:

Refleja adecuadamente la luz? Hay alteraciones en el epitelio? Hay alteraciones en el estroma? Tie con fluorescena? Tie con rosa de bengala?

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

El principio de reflexin especular me indica que el epitelio corneal ( y el estroma ) estn indemnes , por tanto, una crnea opaca, despulida, es indicativa de patologa Las alteraciones del epitelio pueden ser visibles fcilmente con tinciones especiales como fluorescena de sodio que se adhiere a las zonas desprovistas de epitelio corneal ; o rosa de bengala, que me tie zonas donde haya lesin o muerte celular, esta ltima, de gran importancia para el diagnstico de herpes. Recordar que es de gran importancia la medicin y la descripcin detallada de las lceras o abscesos corneales, pues nos sirve de parmetro de seguimiento.

Cmaraanterior: SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

Fenmeno de Thindall? Angulo estrecho? Es la cmara profunda? Es la camara estrecha? Hifema? Hipopin?

El mtodo ms objetivo para hablar de estado del ngulo, es la gonioscopa. Otros mtodos tiles, pero no tan sensibles , son el de Van Herick ( ) o la observacin del ngulo con una linterna aplicada tangencialmente ( ). Iris: Atrofia? SI NO Sangrado? SI NO Rubeosis? SI NO Sinequias? SI NO

Cristalino: Es de ms facil valoracin en la lmpara de hendidura, aunque con el lente del oftalmoscopio directo a distancia, puede verse un defecto al valorar el reflejo rojo. NO NO NO

Alteraciones en cpsula anterior? SI En el estroma? SI En cpsula posterior? SI

Tonometra:En el consultorio oftalmolgico se utiliza el tonmetro de aplanacin de Goldman, el cual es el gold-standart para la tonometra. En un consultorio general, se puede realizar tonometra bidigital comparativa, recordando tener mucho cuidado y omitir algunas veces, la tonometra bidigital en casos de sospecha o confirmacin de trauma ocular penetrante, por riesgo de expulsin de las estructuras intraoculares.

Es la presin menor de 5 mm Hg? Es mayor de 20 mm Hg? Est entre 10 y 20 mm Hg? Hay mucha diferencia a la palpacin bidigital?

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Fondo de ojo: En el consultorio oftalmolgico se realiza con el oftalmoscopio indirecto, en un consultorio general con uno directo.. NO NO NO

Hay lesiones coriorretinales? SI Se observa turbidez vtrea? SI Hay hemorragia vitreo-retinal? SI

En la medida de lo posible, debe hacerse el fondo de ojo con dilatacin con tropicamida, Excepciones a esto las constituyen los glaucomas de ngulo cerrado ( o la sospecha del mismo) , y la presencia de heridas penetrantes en crnea y/o esclera OBJETIVODELEXAMEN: Al finalizar el examen fsico , el 100 % de los pacientes deben tener una impresin diagnstica lgica y coherente con los hallazgos vistos, y deben ser remitidos a la especialidad respectiva y / o iniciarles el manejo adecuado. Cuando el paciente requiera de hospitalizacion y cirugia, el residente debe pasar los turnos con la prioridad respectiva y colgarlos en la tabla de urgencias de oftalmologia,en cada una de las salas donde haya pacientes para operar, y en la sala de operaciones del cuarto piso.

17.-PEQUEOSTESTDEOFTALMOLOGA 1. Usted est recin llegadito a rural en San Vicente de Inrida, y no fue sino que pisara el centro de salud, y ah mismo llega un Baquiano que estaba en la selva boleando machete y de repente sinti como que algo le molest el ojo ( el izquierdo) , y despus de eso no pudo ver bien, vea como rojizo , y paqu doptor, no es que uno sea flojo, pero me est doliendo la vista . Usted desempaca de su caja de trasteo la tabla de A. V. y saca la linterna del morral. Le realiza el examen que tantas veces repiti en los fugaces quince das en oftalmo y encuentra: A.V: 20/15 O.D. y C.D. a 30 cms. O.S. Pupilas: 2 mms O.D. isocrica y 4 mms. O.I. discrica, con la punta hacia las 11 horas. Reflejos: R.D: ++++ OD y - OI. RC: ++++ OD y - OI. MEO: Estn conservados.

Al examen con la lmpara de mano ( la varta que usted se llev palla pensando que no vendan) le ve una crnea con una raya blanquecina con un salidito de color caf y la cmara ms profunda que usted haya visto ( estamos hablando de cmaras).Abajo. tiene - lo ms de lindo se le ve - un menisco rojito entre las 5 y las 7 de la crnea. Como usted es previsivo y llev mydriacyl, le aplica par gotas en los ojos y espera la media hora para verle el fondo de ojo, de una vez estrena el oftalmo que le dieron de grado El fondo de ojo derecho muy lindo, muy tpico, y cuando pasa al derecho. No se ve mcula, ni disco, ni nada!!!. Con este examen, y luego de tres segundos de cavilar, usted dice: Bueno pues, este paciente tiene los siguientes diagnsticos: A) B) C) D) Usted decide que lo mejor es: Darle dolofn y observacin - eso s - cada 24 horas. Un par de puntos con un 10-0 en crnea, y listo el pollo. Remitirlo cuando lo rojito de la crnea se ponga blanquito. Remitirlo inmediatamente para ac. La enfermera de repente le dice vea licenciado, nosotros ac tenemos equipo de rayos X . Usted piensa que: esta vieja si es muy metida, quin la llam!!! Est como pilosa la enfermera, pero para qu radiografa con este man. Si es importante la radiografa, pues no es claro el mecanismo del trauma, y quien quita que tenga algo. Respecto a las gotas de Mydriacyl que le ech al paciente: En herida penetrante no se lava, no se echa nada, nada, nada. Es indispensable hacer el examen completo al paciente, adems esa gota supongo que est estril. Es mejor en este caso hacer el fondo del ojo, pero sin dilatarlo. Usted vi el fondo del ojo derecho muy lindo . Qu es lo que se debe describir al examen respecto al F. de O.? 1) 3) 2) 4)

Ya sintindose dueo del centro de salud, pregunta con voz grave: Y qu antibiticos tenemos? . La enfe le dice: Vea licenciado, slo nos ha llegado Prostafilina, Penicilina cristalina, Gentamicina, y Eritromicina. Ah! Y un Bactrim que don tirofijo Finalmente decide que a este paciente le va a comenzar:

Finalmente se pudo comunicar con el Hospital Universitario del Valle, y le explica al R de turno remitirlo, usted lo enva as: Con su antibitico de eleccin, parche apretado ( que no se nos vaya a salir nada) ,y bien almorzadito. Sin antibitico ( all no haba Clinda/Amika) , con antitetnica, protector ocular, y rapidito. Antibitico, antitetnica, protector y sin va oral. Simplemente le presta para el bus y que se vaya con un pauelo en el ojo malo. 2. Ya nos despach a este pobre hombre, y usted juraba que ya se iba a dormir, y de repente llega una matrona del pueblo con un dolor impresionante en el ojo derecho, y cuando ve los bombillos. el arcoiris igualititico se le pintaba. Esta seora, pudiente ella, estuvo en la capital por el mismo dolor, y el octalmlogo le dijo que sufra de glumoma .Despus de hacerle el examen y tocarle ese ojo dursimo, usted dice pues claro, esta seora tiene glaucoma y la voy a manejar as: La seora, aprovechando el viaje, le llev al hijo que estaba jugando tejo por la tarde, y un compaero le meti un mamonazo en el ojo derecho, y se le puso morado, doloroso, no soporta la luz, la pupila est mitica y al mover el ojo le duele. Muy posiblemente, este paciente tiene una y lo podra manejar as: Cules son los criterios para clasificar las keratitis bacterianas? Cmo maneja las leves? Y las moderadas? 3.- Cul de los msculos rectos est suplido slo por una arteria ciliar anterior? Si contest esto, lo felicito, pero si no va a seguir la oftalmologa, realmente me interesa que se haya aprendido otras cosas, como las siguientes: 4.- Anteayer fue el cumpleaos de Martha, y en la casa de Sergio tenan todo listo para la gran rumba. La empleada, preocupada porque el bao de las visitas estaba tapado con material maloliente, decidi echarle medio tarro de diablo rojo a ese sanitario y... PUM!. Esa vaina estall justo cuando Edward llegaba en su moto. La empleada sali y se arroj en brazos de Edward, presa del dolor, y le dice: Uy, doptor, me cay demonio rojo en los ojos!!. El doctor, sin dudarlo dos veces, le hace el siguiente manejo:

1. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

5. Adentro estaban baile que baile -esos ni oyeron el estallido-, de repente Liliana cuando estaba dando una vuelta de merengue, alcanza a ver por la ventana un seor que guadaando, de repente se lleva la mano al ojo y se agacha. Absolutamente segura que no se agach a buscar el ojo, sale a ver que le pas al seor, y este le dice que sbitamente sinti que algo le entr al ojo, y ahora tiene un dolor el jijuemichica y no ve nadita, nadita. Cules son los signos en trauma que nos orientan a penetracin? (ocular, se sobreentiende). 1. _________________________ 3 _________________________ 5 _________________________ 7 _________________________ 9 _________________________ 2 _______________________________ 4 _______________________________ 6 _______________________________ 8 _______________________________ 10_______________________________

6. El celador de la cuadra donde vive Sergio, es un viejito de 78 aos que se queja de no ver casi nada, ve como en un tnel, y fue a pedir un Dristn ultra, pues anda con una gripa espantosa. A la media hora se aparece otra vez en la casa tapndose el ojo derecho y gimiendo del dolor. Vivian va a ver al viejito y le dice: seor, como lo tiene de duro y adems est rojsimo (recuerdo nuevamente que estamos hablando del ojo). Qu fue lo que le pas a este seor? _________________________________ ______________________________________________________________. Es culpable de algo el dristn, o la gripa? ______________________________ ______________________________________________________________ Qu manejo le haran? 1. __________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 3._____________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________ 7. Eugenio, ya todo prendido, le dio por pedir a los asistentes de la fiesta, el concepto que tenan del Marcus-Gunn. Eso se form la trifulca, porque al parecer nadie dio una definicin ni parecida, eso hasta apagaron la msica. Por favor defname cmo es que funciona el defecto pupilar aferente, o reflejo de Marcus Gunn (sin carreta): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________________.

8. Qu es: a. Pupila de Hutchinson ____________________________________________ b. Pupila de Addie ________________________________________________

c. una pupila midritica paraltica, sin defecto pupilar aferente inverso, y con ptosis del mismo lado de la midriasis? __________________________________

El reflejo de marcus gunn inverso sirve para: Reconocer a los invertidos Valorar aquellas pupilas que no podemos ver. Valorar en el ojo afectado un posible npl. Valorar, por medio del otro ojo, a un ojo con posible npl. Paciente de 28 aos que ayer en la noche siente que como que algo entr al ojo mientras desmalezaba. le lleg al rural en san jacinto de las mercedes, putumayo adentro, donde usted solo tiene una linterna y un rollo de micropore . cuando lo examina minuciosamente, usted le encuentra: a.v. de 20/400 que no corrige en o. der. , y 20/15 en ojo izq. pupila derecha de 4 mms. discrica hacia las 11, no reacciona a la luz. sin embargo, no hay marcus gunn .no le ve reflejo rojo en ese ojo. hay una limitacin de -2 para el rsd y el osd. con la linterna ,ya sin pilas, le alcanza a ver un tapetico de sangre como detrs de la crnea, que le tapa hasta el borde inferior de la pupila, y esa cmara est como profundita. claro que con esas pilas. usted le mediotoca el ojo y ese mozo grita horrible, pero como que est blandito si lo comparo con el izquierdo. emocionado, por fin va a usar su oftalmoscopio en el rural, pero no pudo entrar a ese ojo. los posibles diagnsticos con este paciente son:

El manejo ms adecuado en su rural, es: 1)antibitico , esteroide intravenoso, parche ocular, y valoracin en 24 h. 2)antitetnica, protector ocular, lavado profuso con ssn y remitir. 3) le da plata para la lancha y la flota y lo remite pero ya!!! 4)antibitico, antitetnica, protector ocular, y remitirlo pronto.

A propsito, para mandarlo, usted le recomienda que se venga bien almorzadito: cierto ____ falso. ____ Porqu esa pupila que no se mueve no me da un marcus gunn ?

11. Despus que manej al pacientico anterior, la despiertan porque la vecina de este otro seor, empez con un dolor horrible en el ojo izquierdo. un mdico de la capital le dijo que tenia glumoma, y le mando unas gotas de timoctol. usted no se complica, dice esta cucha tiene una glaucoma agudo, y la voy a manejar asi:

5. y para no fregarlos ms, dganme como manejaran una uvetis a estudio: