TRABAJO DE PARTO ETAPAS Y FASES

Durante el trabajo de parto todas las mujeres deben ser atendidas sentadas derechas o en posicin semi acostada, no tendidas de espadas. Se las debe alentar a pararse y permanecer mviles mientras sea posible en forma confortable. Se debe usar un partograma para evaluar el progreso pero se debe usar correctamente. La partera es el foco del cuidado y no el partograma, lo que es slo un instrumento que slo sirve si el personal de salud que atiende sabe usarlo bien. Las observaciones que se hacen documentan:

Bienestar materno: pulso (frecuencia cardaca) cada media hora, presin arterial y temperatura cada 4 horas, gasto urinario y pruebas en orina de protena y glucosa despus de cada miccin, registro de lquidos y frmacos administrados (si las observaciones se tornan anormales, stas debern hacerse con ms frecuencias) Bienestar fetal: frecuencia cardiaca fetal por un minuto cada 15 minutos despus de una contraccin en la primera etapa y cada 5 minutos en la segunda etapa. Si se notan anomalas considere un parto de urgencia.

 Lquido amnitico (claro, presencia de meconio (est espeso o poco espeso? Sangriento o ausente). Si el meconio est espeso esto sugiere sufrimiento fetal y se debe observar ms cuidadosamente el bienestar fetal. Progreso de la labor del parto: examen vaginal cada 4 horas para evaluar dilatacin cervical, descenso de la cabeza fetal (quintos en la palpitacin abdominal cada 4 horas) y moldura de los huesos del crneo fetal. El examen abdominal para evaluar el descenso y la posicin de la cabeza fetal, frecuencia y fuerza de contracciones uterinas (nmero por palpacin en 10 minutos y duracin de cada una. Registre cada 30 minutos). Debe haber un enfoque de grupo y el cuidado de pacientes de alto riesgo debe ser supervisado por personal con experiencia. Idealmente debe haber un cuidado de 1 a 1. Exmenes de vagina durante el parto deben ser registrados y slo los debe hacer la persona que la est monitoreando y que tiene a la embarazada bajo su cuidado.

EXMENES VAGINALES NO NECESARIOS HECHOS DURANTE LA FASE LATENTE PUEDEN PROVOCAR INFECCIONES

Sntomas prodrmicos Antes, a los prdromos del trabajo de parto, se les llamaba "trabajo de parto falso" Duracin:
o

Las contracciones prodrmicas pueden empezar horas o incluso das antes del trabajo de parto activo. Contracciones:

Son irregulares en la duracin, frecuencia e intensidad, pero en general, no duran ms de un minuto y se presentan de cada 7 a 10 minutos. No deberan ser tan intensas como para perder la respiracin. Efectos fsicos:

o o o

El cuello pasa de una posicin posterior a una anterior, se ablanda y comienza a borrarse o ponerse ms fino. Se puede llegar a perder el tapn mucoso. El cuello puede empezar a dilatarse, abrindose de 1 a 4 centmetros. Cmo arreglarse:

Usa estas contracciones para conocer cmo reacciona tu cuerpo a medida que empieza el trabajo de parto y poder prepararte mentalmente para el desafo que pronto vas a tener que enfrentar. Asegrate de comer bien. Los hidratos de carbono complejos, como los granos enteros, son especialmente buenos en este momento; proveen una buena reserva energtica. Intenta comer comidas que tengan una digestin rpida, as no agregas un dolor de estmago adems del dolor de las contracciones. Trata de descansar: aunque las contracciones te mantengan despierta durante la noche, intenta dormir la siesta. Nuevamente: es mejor tener energa para el trabajo de parto.

TIPOS DE PARTO
Existen diversas modalidades por la que nace el beb al final del trmino del embarazo, o en algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de gestacin: Parto vaginal espontneo

En el parto natural, el beb nace cruzando por la vagina de la madre, con la asistencia de poca o ninguna tecnologa y sin la ayuda de frmacos. En la mayora de los centros asistenciales el parto vaginal ocurre en una posicin ginecolgica, con la gestante en posicin decbito dorsal, es decir, acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de los glteos con el objetivo de favorecer la comodidad del personal mdico. Se conoce con el nombre de posicin de litotoma,4 y ha sido usada durante aos como rutina en el nacimiento. Sin embargo, es una posicin controvertida, pues el parto puede ocurrir naturalmente en posicin vertical por ejemplo agachada en el cual la gravedad ayuda a la salida natural del nio. En la litotoma existe ms probabilidad de descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros perineales maternos. Idealmente, el entorno de la madre en el momento del parto debera ser de tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza: luz suave, pocas personas y pertenecientes a su entorno ntimo, una posicin cmoda elegida por ella, tal vez msica o flores o aromas si a ella le gustan. Tambin existe el parto en agua caliente, en el propio hogar, en hospitales o en centros privados.

Parto vaginal instrumental Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como el vacuum (ventosa) o el frceps (pinza obsttrica), que prensan la cabeza del feto con la finalidad de asirlo y tirar de l fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difciles.

Parto Abdominal Cerca del 20% de los partos en pases desarrollados como los Estados Unidos, se realizan quirrgicamente mediante una operacin abdominal llamada cesrea. No todas las cesreas son por indicacin mdica en casos de partos de alto riesgo, un porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia que su beb no nazca vaginal.

Control del Trabajo de parto

Los centros asistenciales equipados con salas de parto tienen diferentes procedimientos y protocolos en la atencin del parto. Entre los ms frecuentes usados para el monitoreo de la madre y su beb, estn:

Auscultacin: de la frecuencia cardaca fetal (FCF) usando un estetoscopio o con ultrasonido. En algunos centros se acostumbra imprimir el control de los latidos del feto, y en otros son apuntados en un partograma por el personal de atencin al parto. Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60 segundos como mnimo, cada 15 minutos en el periodo de dilatacin y cada 5 minutos en el periodo de expulsivo. La auscultacin

intermitente deber interrumpirse y sustituirse por la monitorizacin continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la evolucin del parto. Dinmica uterina: el control de las contracciones uterinas puede ser realizado de manera mecnica, usando un manmetro y ocasionalmente un catter de presin intrauterino el cual brinda lecturas ms precisas de las contracciones uterinas y de los latidos fetales. Control de signos vitales: tales como el pulso, la Presin arterial y la frecuencia respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. Todos estos valores son registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de parto. El tacto vaginal es el mtodo ms aceptado para valorar el progreso del parto. El nmero de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. stos suelen ser experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser realizados por la misma matrona, ya que se trata de una medida con un componente de subjetividad.

La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal para la madre y el recin nacido. El estudio de la frecuencia cardiaca fetal constituye el mtodo ms utilizado actualmente para conocer el estado de oxigenacin del feto. El control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto puede realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio de Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler) en las mujeres de bajo riesgo y con una evolucin normal del parto.

Lesiones del canal blando del parto

En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daos que pueden ser ms o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparicin: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posicin en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la prctica o no de episiotoma, la macrosoma fetal, el tiempo de duracin del expulsivo y la analgesia epidural. Tambin son ms frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan frceps. La posicin en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal:

En la posicin lateral se consiguen ms perins intactos (66,6%). Se practican ms episiotomas en la posicin semisentada o en decbito supino que en cualquier otra posicin, sobre todo en mujeres nulparas. En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomas, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros perineales de segundo grado, as como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de
tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).

Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa ms baja de perins intactos (<42%) se dan en la posicin de cuclillas para las nulparas. Tambin en nulparas se produce la tasa ms alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el perin en el expulsivo son la posicin lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre ms cmoda. La episiotoma Segn la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomas tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomas sin que se produzcan lesiones en la madre o el beb sera un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta prctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes1:

Mayor lesin perineal y sus secuelas.

No previene la debilidad de la musculatura del suelo plvico y sus secuelas. No protege al feto de la asfixia intraparto. Aumenta la prdida sangunea de la mujer. Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores. Aumenta el riesgo de lesin al esfnter anal. Incrementa los problemas de cicatrizacin y el dolor en los primeros das posparto.

En funcin de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotoma nicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: Riesgo de prdida del bienestar fetal. Parto vaginal complicado. Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados

Apoyo y alivio del dolor en el parto

Todas las mujeres deben contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto. El apoyo proporcionado por la pareja, u otra persona elegida por la mujer, complementa el que prestan los profesionales. Todas las mujeres tendran que poder elegir la persona que les proporcionar apoyo social durante el parto; ya sea la pareja, otro miembro de la familia o una amiga. Se debe respetar los deseos de las mujeres y proporcionarles apoyo fsico y emocional. El apoyo continuo de la mujer durante el parto ha demostrado tener beneficios, como son una menor utilizacin de analgesia farmacolgica y del nmero de partos vaginales instrumentales y cesreas; asimismo, las mujeres se sienten ms satisfechas con su experiencia del parto. En los programas de educacin maternal se debe ofrecer a las gestantes instrumentos y estrategias para afrontar el dolor y el estrs en el trabajo de parto. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el bienestar fsico y emocional de la gestante y debe de ocupar un lugar prioritario en los cuidados. Debe proporcionarse informacin a las mujeres en la gestacin y el parto sobre los mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Algunas de las tcnicas complementarias no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto que se utilizan son:

Deambulacin y cambios de posicin durante la dilatacin y el expulsivo.

Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensacin dolorosa. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se acorta el tiempo de la primera fase del parto. Adems, la verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis.

Apoyo continuo de la gestante.

Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la experiencia.

Uso del agua como analgsico.

La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin, y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatacin sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y el bienestar neonatal

Inyecciones de agua estril.

Esta forma de analgesia consiste en la administracin de agua estril mediante inyeccin intracutnea (0,1-0,5 ml) se forman unas ppulas de agua que estimulan los receptores de presin. La transmisin de estos estmulos hacia el cerebro interrumpe la transmisin de los estmulos dolorosos a travs de los nervios espinales. Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna vertebral dentro del rea comprendida por el rombo de Michaelis. Existen varios estudios con buena calidad metodolgica en los que se demuestra su efectividad analgsica

TENS, acupuntura, tcnicas de relajacin y masajes.

Son otras tcnicas no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto sobre las que no existe evidencia cientfica demostrada, aunque algunos ensayos clnicos recomiendan su utilizacin.

Complicaciones del parto

Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del parto y requieren de una intervencin rpida y eficaz para evitar el dao en la madre y en su beb. La no progresin del parto puede deberse a contracciones uterinas muy dbiles o irregulares que no producen la dilatacin cervical y se trata generalmente con oxitocina sinttica intravenosa o con prostaglandina en gel tpico cervical. Tambin puede deberse a una desproporcin feto plvica debido a macrosoma fetal o a estrechez del canal plvico.

El sufrimiento fetal es la aparicin de signos que indican el deterioro biofisico del feto. El trmino de sufrimiento fetal est ltimamente cayendo en desuso en la

bibliografa clnica, y se estn usando los de sospecha de prdida de bienestar fetal o prdida definitiva de bienestar fetal. Los signos a los que hacamos antes referencia son bsicamente la alteracin del patrn normal del ritmo cardaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografa fetal la cual establece cierta relacin de dos variables que son, lafrecuencia cardaca fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo que hace pensar en la prdida de bienestar fetal, es la aparicin de lquido amnitico de color verde o teido de meconio (heces fetales),6 el cual es expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crnica tiene un dficit en el aporte de oxgeno.

Tanto la no progresin del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el periodo de dilatacin, ya sea mediante frceps, vacuum extractor o practicando una cesrea de emergencia. La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna, debido a la deficiente asepsia durante el parto, as como a la mayor susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutricin. Para que el parto transcurra en la forma ms fisiolgica posible tanto la parturienta como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la que se enfrentan.

Duracin del trabajo de parto El proceso de parto suele durar de 8 a 12 horas, aunque existen excepciones. Todo depende del estado de la mam y del beb. El trabajo de parto se inicia con las primeras contracciones provocadas por el borramiento del cuello uterino hasta que desaparece por completo. Las contracciones suelen ocurrir cada 20 o 30 minutos, y tienen una duracin aproximada de 15 a 20 segundos cada una. Una vez desaparecido el cuello del tero, las contracciones aumentan debido a la dilatacin progresiva del cuello que deber presentar una apertura mxima de 10 cm para que pueda dar paso al beb. Hasta que el beb salga, este proceso suele durar aproximadamente de 6 a 8 horas, dependiendo si es o no el primer parto de la madre. Las contracciones de parto Una vez que se ha iniciado el proceso de dilatacin del cuello uterino, generalmente, es normal empezar a sentir contracciones suaves cada 10 o 15 minutos, con una duracin media de 20 segundos. En este momento, la abertura de tu tero ser de casi dos centmetros. Las contracciones siguen, y se van intensificando. Suelen obedecer al siguiente ritmo: - Contracciones a cada 5 minutos, con duracin entre 30 y 40 segundos, dilatacin de casi 5 cm. - Contracciones a cada 3 o 4 minutos, con duracin de 40 a 45 segundos, dilatacin de unos 6 cm. - Contracciones a cada 2 o 3 minutos, con duracin de 45 a 50 segundos, dilatacin de 8 cm.

- Contracciones a cada 1 o 2 minutos, con duracin de aproximadamente 1 minuto, dilatacin de casi 10 cm. Cuando llegues a esta etapa, tendrs poco tiempo entre una contraccin y otra para recuperarte. Puedes sentir una sensacin de calor, estiramiento y ardor en la vagina, acompaado de sudoracin alrededor de la boca.

Maniobras de Leopold
Las Maniobras de Leopold son las palpaciones abdominales, para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto. Fueron descritas en 1894 por Christian Leopold y Spodin.

Objetivo de las Maniobras de Leopold Identificar la posicin del feto Conocer la variedad de presentacin y altitud uterina Conocer el grado de encajamiento

Las maniobras de Leopold determinan: -Situacin (relacin entre el eje longitudinal del feto respecto al de la madre): longitudinal, trasversal y oblicua. -Posicin (relacin del dorso fetal con respecto a la pared uterina): dorso derecho, izquierdo, anterior o posterior. -Presentacin: ceflica o podlica. -Actitud: la flexin es la actitud normal

Preparacin de la paciente La paciente se coloca en posicin dorsal; las tres primeras maniobras se realizan de frente a la paciente y la cuarta, dirigindose a los pies de la paciente; es decir, de espaldas a la madre.

Maniobras de Leopold Primera maniobra

Es para determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y explorar su contenido (determinar qu partes fetales se encuentran en el fondo). Segunda maniobra Determina la posicin. Informa en qu lado est el dorso y las extremidades. Las grandes partes (corresponden al polo fetal) se aprecian como una superficie regular y convexa. Del otro lado, las pequeas partes (extremidades), se palpan irregulares, mviles y pueden desplazarse. Tercera maniobra Con ella se identifica la presentacin y se realiza ejerciendo presin suave por arriba de la snfisis pbica con una mano. El obstetra se coloca a la derecha de la paciente y toma el polo inferior con la mano exploradora (derecha) y hace pelotear la cabeza fetal de un lado a otro. Cuarta maniobra Esta maniobra permite la apreciacin del polo que se presenta. Se realiza dndole la espalda a la paciente y colocando ambas manos por arriba de la snfisis pbica. Con ello se valora qu polo se encuentra en la parte inferior del abdomen y el grado del encajamiento. Ambas manos se colocan en la regin lateral del abdomen inferior deslizndolas hacia la plvis.

Definicin de parto Conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y los anexos al cabo de 38 semanas de amenorrea. Culminacin de un embarazo normal o patolgco. Normal o eutcico Anormal o distcico Parto biofisiolgico: Expulsin del producto de la concepcin, una vez llegada la madurez del feto. Parto biomcanico: Motor (tero) Mvil (feto) Canal (duro revestido por uno blando) Eliminacin de los anexos: (cordn umbilical; placenta; membranas) Alumbramiento y puerperio 3. Clasificacin segn semanas de gestacin Embarazo hasta 20-22 semanas = ABORTO Embarazo antes de las 37 semanas = PARTO PREMATURO Embarazo entre las 38 - 42 semanas = PARTO DE TERMINO Embarazo despu s de las 42 semanas = PARTO DE POSTERMINO 4. El trabajo de parto se describe en trminos de: Actitud Situacin Presentacin Posicin 5. Actitud Situacin Presentacin Posicin Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexin. 6. Actitud Situacin Presentacin Posicin Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno Longitudinal a) Ceflica b) Podlica Transversa Oblicua 7. Actitud Situacin Presentacin Posicin Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Ceflica Podlica De hombro Fnica Compuesta La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentacin mas frecuente 8. Actitud Situacin Presentacin Posicin Ceflica Podlica De hombros Fnica Compuesta Los glteos se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro. 9. Actitud Situacin Presentacin Posicin Ceflica Podlica De hombros Fnica Compuesta Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90 10. Actitud Situacin Presentacin Posicin Ceflica Podlica De hombros Fnica Compuesta Prolapso de cordn El cordn umbilical se prolapsa a la vagina.

11. Actitud Situacin Presentacin Posicin Ceflica Podlica De hombros Fnica Compuesta Alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta. 12. Actitud Situacin Presentacin Posicin Relacin entre la parte que se presenta y las espinas isquiticas de la madre. Por arriba: 0 a -3 Por abajo: 0 a +3 Producto encajado: 0 OAD OAI OPI OPD Occipucio anterior Occipucio posterior Occipucio izquierdo Occipucio derecho 13. Diagnstico de variedades de posicin y presentacin fetal Maniobras de Leopold 14. Trabajo de parto Periodo de las contracciones regulares del tero que provocan el borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Tiempos o periodos del trabajo de parto: Dilatacin (cuello uterino) Expulsin (exteriorizacin del feto) Alumbramiento (expulsin de los anexos) Post-alumbramiento o puerperio inmediato 15. Unidades Montevideo Se propuso en 1957 las UM UM = intensidad promedio x nmero de contracciones 10 minutos Valores entre 90 y 250 UM 16. Tipos de contracciones Actividad menor a 30 UM, intensidad de 2 a 4 mmHg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y limitadas a una pequea porcin del msculo uterino. Contracciones de Braxton Hicks: intensidad entre 5 a 25 mmHg con frecuencia <1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensin del msculo uterino 17. Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa Alumbramiento Expulsin Borramiento y Dilatacin Completos Inicia Trabajo de Parto Duracin 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas ------------ 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas -------------- 4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin 18. Inicio del trabajo de parto 48 horas antes se producen contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. Trabajo de parto clnico: la actividad uterina excede 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical. 19. Primera etapa del trabajo de parto Borramiento y Dilatacin Completos Latente Activa

20. Tono y contraccin Tono uterino = Menor presin ejercida por el tero en contraccin: 8 12 mmHg Tono basal uterino = la presin ms baja que existe entre dos contracciones 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del lmite superior = hipertona Leve 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa >30 mm Hg 21. Intensidad Diferencia entre el vrtice y base de la contraccin. Es la presin mxima de una contraccin uterina. Normal: 30 60mmHg Depender de la masa miometrial total y nmero de clulas excitadas. La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mmHg por encima de la presin basal. La contraccin producir dolor slo pasando 15 mmHg por encima de la presin basal. Causas del dolor: Hipoxia miometrial Compresin de ganglios nerviosos en cuello uterino Distensin de cuello uterino y del peritoneo 22. Frecuencia Nmero de contracciones en 10 min. (2 a 5) Intervalo entre dos contracciones consecutivas Tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se vuelven regulares 3 a 5 contracciones cada 10 minutos 23. Duracin Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono basal. La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos. La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin. La fase de relajacin marca la pendiente de descenso. 24. Propagacin La onda de contraccin se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas. Slo uno de los marcapasos inicia la contraccin. En sentido descendente a 2 cm/seg. En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano. 25. El segmento uterino y el crvix tienen una funcin pasiva, mientras que el cuerpo uterino una funcin activa. Triple gradiente descendiente : La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga

26. Contraccin uterina Segmento Superior Despus de contraerse el msculo, ste no se relaja completamente. Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal. Reaccin: facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono. 27. Contraccin uterina Segmento Inferior Se estiran las fibras con cada contraccin No recobran la longitud previa Anillo fisiolgico de retraccin : Elevacin de la superficie uterina. A nillo patolgico de retraccin : Cuando se desplaza al fondo y produce distocia. Relajacin tnica 28.

29.

30. Primera etapa del trabajo de parto Borramiento y Dilatacin Completos Latente Activa Reblandecimiento cervical (Signo de Goodell) Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos signo de Chadwick 31. Primera etapa del trabajo de parto Borramiento y Dilatacin Completos Latente Activa Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin Trabajo de parto franco: Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM hasta 250 UM. A expensas de un aumento de la intensidad , de 30 a 50 mmHg. Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos. Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg 32. Primera etapa del trabajo de parto

33. Borramiento del cuello uterino

34. Borramiento del cuello uterino

35. Segunda etapa del trabajo de parto Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin 36. Encajamiento El dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior. La forma ms frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior La sutura sagital est usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro La cabeza esta sincltica 37. Asinclitismo Anterior : La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior : La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior 38. Descenso Inicio: ltima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm. Contraccin uterina ejerce presin directa sobre el polo fetal que este en el fondo. Presin del liquido amnitico, de la extensin y estiramiento del feto. Nulparas: encajamiento y luego el descenso Multparas: ambos sucesos conjuntos. Contracciones abdominales y diafragma. 39. Flexin Al encontrar resistencia: cuello uterino, paredes y piso de la pelvis. Disminuye dimetro del occipito-frontal (11.5 cm) al suboccipito bregmatico (9.5 cm) El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal. Forma fetal de ovoide a cilndrica

40. Rotacin interna Al llegar al estrecho medio de la pelvis. El occipital se mueve hacia la snfisis del pubis, pasa a una posicin occipitopbica. Puede ser occipitosacra. El proceso de rotacin es progresivo y no est completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge. Indispensable 41. Extensin La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La base del occipucio se pone en contacto con la snfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante, hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar. La extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar. 42. Rotacin externa El dimetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza. Un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra 43. Explusin Primero hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el perin. 44. Cambios en la forma de la cabeza fetal Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porcin del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milmetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porcin mas baja del conducto de parto. Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas. 45. Tercera etapa del trabajo de parto Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordn Placenta Membranas Desprendimiento .Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario Expulsin .- Salida de la placenta de la cavidad uterina

AMENAZANTES A LA VIDA EN LA MADRE Y EN EL BEB. Frecuencia cardaca fetal a) Basal: frecuencia cardaca fetal basal normal es de 110 a 160 latidos por minuto. La frecuencia cardaca basal de cada beb debe permanecer estable. Las frecuencias cardacas fuera de este rango, o grandes cambios dentro de este rango (una diferencia de ms de 30 latidos por minuto) pueden indicar compromiso fetal. Si la frecuencia cardaca fetal basal est ms alta de 160/min y el beb no est activo, se debe suponer que hay taquicardia. b) Deceleraciones: Una disminucin de la frecuencia cardaca durante una contraccin que no se recupera inmediatamente despus, o que ocurre despus de haber terminado una contraccin requieren de atencin urgente. Lquido amnitico y Meconio Si el lquido amnitico est ausente o si est drenando meconio, se le debe dar atencin a la frecuencia cardaca fetal debido a que es probable que haya sufrimiento fetal y que haya un empeoramiento rpido del feto Puede requerirse de ayuda urgente para diagnosticar y manejar el prolapso del cordn, separacin de la placenta o ruptura uterina. Patrones anormales de la labor MANUAL PROVEEDOR DE EMCHN SECCION 10 COMPLICACIONES durante LA LABOR de parto y alumbramiento ltima actualizacin 2/04/09 182 La labor normal se caracteriza por contracciones uterinas regulares, desaparicin y dilatacin del cuello y descenso de la parte de presentacin. Etapas de la labor Fase latente (0-4cm dilatacin cervical) En la fase latente del parto, se establecen y asientan contracciones regulares y dolorosas. En la primagrvida esta etapa puede durar varios das pero dura menos en la multpara.

El aspecto ms importante de la fase latente es que se monitoree el bienestar de la madre y del feto evitando intervenciones innecesarias. Se debe dar tiempo a que el cuerpo de la madre entre en trabajo de parto establecido. No es necesario forzar a que esta etapa avance ms rpido a menos que haya elementos de alto riesgo. Basta con hacer observaciones intermitentes y evaluaciones clnicas completas sin examinaciones vaginales excesivas. Lo que es importante aqu es mantener a la madre adecuadamente hidratada, con suficiente alimento y asegurarse que pueda vaciar la vejiga en forma natural. Durante este tiempo es ideal chequear su hemoglobina y revisar sus antecedentes con relacin a cualquier posibilidad de problemas ms adelante durante el trabajo de parto. Si la dilatacin de la cervix es menos de 4 cm y las contracciones no vienen regularmente esto puede significar que no est en trabajo de parto. ES ESENCIAL QUE CONTINE LA OBSERVACIN CLNICA Y LA EVALUACIN JUICIOSA. Fase activa del parto En esta etapa hay contracciones regulares y el crvix se debe dilatar de 4 cm a una tasa de 1 cm por hora hasta la dilatacin completa (10cm). La fase activa de la primera etapa del parto comienza cuando la dilatacin aumenta ms arriba de 4 cm. COLOQUE UNA CNULA ENDOVENOSA PRONTAMENTE EN TODO CASO DE PARTO DE ALTO RIESGO Si la madre desarrolla fiebre, administre antibiticos endovenosos. Si se prolonga pueden existir: Posicin anmala o presentacin fetal defectuosa. Pelvis demasiado pequea o cabeza demasiado grande. Contracciones demasiado dbiles Las membranas necesitan ruptura (slo si no existe posicin anmala o presentacin fetal defectuosa) Deshidratacin, cetosis y/o cansancio Aqu el cuello uterino debe dilatarse a una tasa de al menos 1cm/h hasta la dilatacin completa

(10cm). El progreso lento deber corregirse por ruptura de las membranas. Es importante que la labor obstruida se excluya antes de que se administre oxitocina. Si se percibe que el progreso lento se debe a la carencia de actividad uterina, deber comenzarse a administrarse oxitocina a 1-2 mil unidades por minuto incrementando cada 30 minutos hasta un mximo de 16 miliunidades por minuto. 5 unidades de oxitocina en 500 ml de solucin salina al 0.9% resulta en 10 mil unidades de oxitocina por mililitro (una unidad = 1000 mil unidades). Una infusin de esta solucin a 6ml/hora resulta en 1 mil unidad/minuto. Si la madre es multpara grande (es decir > 3 embarazos) se debe detener la oxitocina una vez que el parto se haya establecido. Si se contina con la oxitocina hay posibilidad de ruptura uterina.MANUAL PROVEEDOR DE EMCHN SECCION 10 COMPLICACIONES durante LA LABOR de parto y alumbramiento ltima actualizacin 2/04/09 183 DONDE SEA POSIBLE USE UNA BURETA EN EL SET DE INFUSION IV PARA PREVENIR QUE SE ADMISNISTRE DEMASIADA OXITOCINA Madres con infusin de oxitocina jams se deben dejar solas Si el progreso inicialmente es bueno y luego se hace lento o se detiene, puede haber: Posicin anmala/presentacin fetal defectuosa Parto obstruido Mayor riesgo de distocia de hombros.

Trabajo de parto activo.

Primera etapa: fase latente La fase latente es el comienzo del trabajo de parto activo y va a llevarte a la mitad del camino del nacimiento del beb. Esta fase comienza cuando las contracciones se hacen progresivamente ms largas, fuertes y seguidas; y termina cuando el cuello tiene de 4 a 5 centmetros de dilatacin. Duracin:
o

La fase latente del trabajo de parto activo puede durar desde 4 hasta 8 horas.

Contracciones:
o o

Se hacen ms largas, fuertes y seguidas; varan de duracin de 15 a 30 segundos. Encontrars que gradualmente necesitas usar toda la concentracin y no puedes hablar ni rerte durante la contraccin.

Efectos fsicos:
o o o

El cuello se dilata hasta 4 5 centmetros. Puedes perder el tapn mucoso. Puedes notar una prdida de sangre. Cmo arreglarse:

o o o o o o o o

Ponte en contacto con tu gineclogo. Jntate con la gente que te va a apoyar: tu marido, tu mam, etc. Haz de ese lugar un lugar confortable en cuanto a temperatura, luz, msica, etc. Toma las medidas fsicas que te sean ms confortables: relajacin, agua, masajes, etc. Si aprendiste tcnicas especiales de respiracin o visualizacin, sintete libre para usarlas. Muvete, pero no demasiado. Alterna los periodos de caminata con los de reposo. Toma muchos lquidos, especialmente agua, jugos y bebidas con minerales. Vaca la vejiga al menos una vez por hora. Fase activa del trabajo de parto La fase activa del trabajo de parto continuar con contracciones que se tornan ms fuertes, ms seguidas y de mayor duracin; sta es la parte que se denomina trabajo de parto franco. Comienza con una dilatacin de 4 5 centmetros y termina en 9 centmetros. Ten en cuenta que estos datos son un promedio y que varan de mujer a mujer. Duracin:

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o o o

La fase activa del trabajo de parto puede durar desde tres hasta cinco horas. Contracciones: Cada una de estas contracciones tiene un comienzo, un pico y un fin. Algunas mujeres las describen como olas. La sensacin en la panza y en la espalda comienza de manera tenue y rpidamente se hace ms fuerte, hasta que llega a un pico y luego se hace ms dbil hasta que desaparece. Se hacen ms prolongadas, fuertes y frecuentes. La duracin es de 30 a 60 segundos. Efectos fsicos: El cuello contina borrndose (afinndose). Se dilata hasta 9 centmetros.

o o o

Tu cuerpo va a trabajar duro en esta etapa. Algunas mujeres transpiran, tienen las manos o los pies fros. Se puede romper la bolsa en cualquier momento; si eso pasara, las contracciones pueden cambiar su intensidad. Puede haber una prdida de sangre, lo cual es normal, ya que a medida que el cuello se va modificando se pueden romper algunos vasos pequeos. Si sientes que es mucha sangre, hazlo notar a tu gineclogo. Cmo arreglarse:

Tu gineclogo y tu gente van a ofrecerte todas las comodidades que hagan de esto algo ms confortable; puede ser cualquier cosa que te atraiga, como baos de inmersin o duchas de agua caliente, cambios de posicin, masajes, compresas de agua fra o caliente, etc. Usa cualquier tcnica que te sea til para respirar. Algunas mujeres usan patrones de respiracin que les ensearon en el curso preparto; otras encuentran el patrn que es mejor para ellas. A lo que hay que prestar atencin es a no contener la respiracin durante la contraccin. Escucha a tu gineclogo, l te puede ayudar con la respiracin para no contenerla durante la contraccin o si ests hiperventilando. La relajacin es especialmente importante en este momento, particularmente entre las contracciones; puede que te sea difcil relajarte durante stas. El gineclogo puede ayudarte a buscar un equilibrio entre trabajar con tu cuerpo y relajarte cuando puedas. Transicin del trabajo de parto Como lo sugiere el nombre, la transicin marca el periodo en el que el cuerpo completa el trabajo de parto y se prepara para recibir al recin nacido . La transicin es, tal vez, la parte ms intensa fsica y emocionalmente del trabajo de parto. Es una etapa agotadora, pero recuerda que es la ms corta y pronto alcanzars la dilatacin completa y empezars a pujar. Duracin: La transicin puede durar de diez minutos a una hora. No debe prolongarse ms de una hora y puede presentar de 3 a 25 contracciones. Contracciones:

o o

Las contracciones son seguidas, tal vez cada uno o dos minutos. Duran de uno a noventa segundos. Algunas vendrn en pares sin periodo de descanso entre ellas: sern las ms intensas. Efectos fsicos:

El cuello va a dilatarse hasta 9 10 centmetros.

o o

El cuerpo trabajar duro en esta etapa. Algunas mujeres tiemblan, estn nauseosas o vomitan. Si todava no se rompi la bolsa, lo har en cualquier momento. Cmo arreglarse:

o o

El gineclogo y la gente que te rodea tiene que apoyarte y hablarte para darte aliento. Muchas mujeres sienten que, a medida que las contracciones se hacen ms intensas, necesitan que las toquen ms. En este momento, las mujeres quieren un confort fsico y quieren que las agarren o las abracen en la contraccin. La relajacin es especialmente importante ahora, particularmente entre contracciones. Puede que sientas que es imposible relajarte durante la contraccin. El gineclogo puede ayudarte a que tu cuerpo no trabaje en tu contra;. l puede guiarte a encontrar un balance entre el trabajo de tu cuerpo en la contraccin y la relajacin entre las contracciones.

Segunda Etapa trabajo de parto. Fase latente La fase latente de la segunda etapa es el periodo que le toma a tu cuerpo desde la dilatacin del cuello hasta que baja el beb por el canal del parto. Comienza con la dilatacin completa del cuello y termina con la sensacin de pujo durante la contraccin. Es un periodo ms descansado. Luego de la sensacin intensa del final del trabajo de parto, puedes sentir que disminuyen las contracciones. No te preocupes, tendrs ms contracciones que terminarn con el nacimiento del beb. Duracin:
o

Algunas mujeres no tienen este periodo de descanso y tienen directamente sensacin de pujo; otras tienen de 5 a 10 minutos antes de sentir la urgencia de pujar. Contracciones:

Las contracciones se hacen ms espaciadas, ya que se lleg a la dilatacin completa. Pueden tener una frecuencia de 5 minutos. Efectos fsicos:

o o

El cuello lleg a dilatacin completa. El tero pasa de tener contracciones para lograr la dilatacin a tener contracciones de pujo. Cmo arreglarse:

Aprovecha este momento para descansar y guarda las fuerzas para cuando tengas que pujar. Fase activa del trabajo de parto La fase activa de la segunda etapa es el pujo. A pesar de ser completamente diferente a la sensacin del resto del trabajo de parto, es igual de intensa y requiere tanto esfuerzo como la etapa anterior. Duracin:

El descenso del beb puede llevar desde diez hasta veinte minutos. Contracciones:

o o

Las contracciones de pujo son cada dos-cinco minutos; se acompaan de una sensacin inminente de pujo. Puede que sientas la cabeza del beb bajando por la vagina. Efectos fsicos:

La cabeza del beb se va amoldando para entrar en el pubis materno y en el canal de parto, puedes llegar a expulsar orina, material fecal o gases. Cmo arreglarse:

o o o

Haz lo que te dice tu cuerpo. Coopera con las seales que l te manda. Puja con la contraccin y descansa cuando sta termina. Si no sientes que el beb est bajando, el gineclogo te ir marcando cundo pujar. Si el descenso del beb no progresa, se puede cambiar la posicin. el gineclogo probablemente te aconseje cmo ponerte. Una compresa en la zona del perin puede ayudar a que focalices dnde tienes que hacer la fuerza. Un masaje perineal del mdico puede ayudar al estiramiento de los tejidos, especialmente si se usa vaselina para lubricar la zona. Trata de que te digan si lo hiciste bien despus de cada pujo. Evita extender la cabeza o arquear la espalda cuando pujas. Coronamiento y nacimiento Cuando la cabeza del beb se hace visible, se llama coronamiento. sta es una fase muy intensa fsica y emocionalmente. Despus de todo, estamos hablando del nacimiento del beb. Duracin:

Desde que el beb asoma en el canal de parto hasta el nacimiento, esta etapa puede durar de dos a ocho minutos. Contracciones:

Estas contracciones de pujo pueden estar espaciadas si ests muy agotada. Efectos fsicos:

o o

Primero sale la cabeza del beb. Luego de una pequea pausa para ver que no haya una circular de cordn alrededor del cuello, el obstetra ayuda a que salga el hombro anterior, luego el posterior y poco despus el resto del cuerpo. Puedes sentir una quemazn en la vagina. Efectos emocionales:

Cuando nace el beb te sientes eufrica y orgullosa de que lograste semejante desafo. Cmo arreglarse: Focalzate en que el beb est ah. Intenta tocar a tu beb en cuanto puedas. Si ests inclinada, trata de tocar su cabeza, abraza al bebe y llvalo a tu pecho. Tercera etapa. Expulsin de la placenta A pesar de que el beb ya naci, hay que trabajar un poco ms. Todava falta la expulsin de la placenta. Duracin:

La expulsin de la placenta puede llevar de cinco a treinta minutos. Tendrs sensacin de calambres, no habr ms contracciones. Efectos fsicos:

La placenta se separa del tero y sale por la vagina. Cmo arreglarse:

Recuerda: esta etapa va a llevar unos minutos y unos pujos. Luego vas a estar libre para disfrutar a tu beb. Cmo se desarrolla el trabajo de parto? Para describir el trabajo de parto lo dividiremos en tres etapas. La primera, llamada perodo dilatante, en dnde el cuello del tero se ablanda y dilata como consecuencia de la accin de las contracciones uterinas y el apoyo del polo fetal

(ceflico o pelviano). La segunda llamada perodo expulsivo, en donde se produce la salida del beb por los genitales ayudado por los pujos con cada contraccin, y la tercera llamada alumbramiento, en donde se produce la salida de la placenta. A continuacin explicaremos a fondo cada una de ellas. El perodo dilatante Anatmicamente, el cuello uterino es un cilindro de unos 3 cm. de longitud que encierra un conducto llamado canal cervical que tiene 2 orificios, uno interno y otro externo. Sus paredes tienen alrededor de un centmetro de grosor. Por el efecto de las contracciones y la presin que ejerce el polo fetal, el cuello se acorta hasta borrarse totalmente y se dilata hasta lograr la circunferencia necesaria para permitir el paso del beb.

Simultneamente, el beb desciende por el efecto de la gravedad y por el impulso de las contracciones uterinas. Para descender, el beb debe efectuar distintos movimientos para acomodarse en la pelvis de la mam. En primer lugar debe decidir que dimetro de la pelvis le es ms cmodo para introducirse en el canal del parto. Luego de tomar esta decisin debe reducir al mximo los dimetros del polo que ofrece (la cabeza o la cola) para poder atravesar este obstculo seo. Cuando lo logra, se dice que se ha encajado pues ya no puede regresar a una posicin anterior.

Luego debe rotar sobre s mismo para que una parte firme del polo ofrecido (la cabeza o la cola) se contacte con el pubis para ejercer un movimiento de tipo bisagra que lo impulsar hacia el mundo exterior durante el perodo expulsivo.

Durante este perodo, el mdico puede intervenir de varias maneras para ayudar, ya sea favoreciendo el descenso con la rotura artificial de la bolsa o incrementando las contracciones si son insuficientes con el goteo ocitcico o si el dolor es intolerable para la mam utilizando analgesia para el trabajo de parto. El perodo expulsivo El perodo expulsivo es el instante ms esperado de todo el trabajo de parto porque se produce la salida del beb por los genitales, ayudado por los pujos de la mam durante cada contraccin. Durante esta etapa, el mdico decide la necesidad de realizar la episiotoma. Una vez que se exterioriza el polo fetal (cabeza o cola) el mdico realiza una serie de maniobras para ayudar a que el resto del cuerpo atraviese el canal del parto. Una vez que el beb ha nacido, se procede al clampeo y corte del cordn umbilical, porque a partir de este momento, se produce el cambio de la circulacin fetal y el beb se oxigenar a partir del aire que ingresa a su propio pulmn. A partir de este momento tu beb es un ser totalmente autnomo.

El alumbramiento El alumbramiento es la expulsin de la placenta y las membranas ovulares (la bolsa que alberga al beb) secundaria a potentes contracciones uterinas. Se produce habitualmente antes de transcurridos 30 minutos del nacimiento. El alumbramiento va acompaado por una hemorragia de mediana cantidad que cede en las primeras horas del postparto y contina en mucha menor cantidad por un perodo de 20 a 50 das, denominado comnmente cuarentena. Esta hemorragia se origina en la herida que deja la placenta sobre el tero al desprenderse.

Est definida como la etapa cuando el crvix est completamente dilatado. Comienza el descenso del feto sin embargo inicialmente la madre no experiencia la necesidad de pujar. Va a haber necesidad de pujar slo cuando la cabeza fetal llega al piso plvico. En este perodo le puede ser til a la madre pararse. Ella no debe yacer de espaldas ya que esta posicin demora el descenso de la parte que se presenta. El alumbramiento puede demorar sin ansiedad 2 horas desde la dilatacin completa en la primagrvida y 1 hora en multparas. La madre no debe pujar si el crvix no est completamente dilatado. Lesiones del perineo durante el parto se deben minimizar. En mujeres circuncidadas cabe lugar la divisin de los labios as como una episiotoma de otro modo hacer una episiotoma de rutina no se recomienda. Una mujer multpara puede parir ms fcilmente parada o en cuclillas. A veces, las contracciones se ponen menos fuertes una vez que el crvix se dilata completamente. Esto es normal. Siempre que compruebe el bienestar de la madre y del feto, movilcela, mantngala hidratada oralmente o dle glucosa endovenosa si est cetsica, luego espere hasta un mximo de 1 hora para el descenso de la cabeza. Sin embargo, hay que estar atento a la posibilidad de desproporcin cfalo-plvica. Despus de 1 hora anmela a empujar siempre que el crvix est completamente dilatado. Si hay cualquier tipo de ansiedad o duda con respecto a la frecuencia cardaca fetal o no se ha dado luz dentro de 2 horas en la primigrvida o 1 hora en la multpara, es

necesario considerar dar parto operativo vaginal con ayuda de ventosa o frceps, siempre que la cabeza no sea palpable en el abdomen. El crvix tiene que estar completamente dilatado. Despus de partos prolongados hay ms posibilidades de HPP Si la cabeza se retrae al perineo despus del parto (signo de la tortuga) esto puede indicar distocia de hombros. Despus del nacimiento del beb se deben administrar 10 unidades de oxitocina IM para ayudar la expulsin de la placenta y reducir los riesgos de hemorragia, con el proviso que la posibilidad de un segundo gemelo se ha excluido por examen de ultrasonido previo o por palpacin abdominal (especialmente si la paciente no ha recibido cuidados antenatales) Descenso fetal Por palpitacin abdominal Quintos de la cabeza palpables por encima de la snfisis: 5/5 cabeza completamente por encima de la entrada de la pelvis.

0/5 cabeza completamente dentro de la pelvis (ver figura)

De ESS OMS Descenso fetal Por examen vaginal Nivel de la cabeza fetal respecto a las espinas citica = 0 nivel (ver figura) De ESS OMSMANUAL PROVEEDOR DE EMCHN SECCION 10 COMPLICACIONES durante LA LABOR de parto y alumbramiento ltima actualizacin 2/04/09 186 Manejo de emergencia del parto obstruido La madre puede estar deshidratada, cettica, sptica y especialmente si el tero se ha roto puede estar en shock. Desarrolle la evaluacin primaria de Vas respiratorias, Respiracin, Circulacin y Discapacidad. Dependiendo de la condicin de la paciente, se puede llegar al diagnstico si se toma una historia clnica bien enfocada (p. ej. Labor prolongada, sangramiento vaginal, Cesrea previa por labor obstruida) Se necesita tomar medidas de resucitacin de emergencia antes de tratar la causa. Maniobra de McRobert (PIERNAS) Ambos muslos se hiper flexionan agudamente, se abducen y se rotan hacia afuera idealmente con la ayuda de dos asistentes. Cada asistente sostiene la pierna por el

muslo y flexiona la pierna hasta que el muslo quede paralelo a la pared abdominal anterior. Esto reducir el ngulo entre el sacro y las vrtebras lumbares y facilitar soltar el hombro atascado. Si no hay disponibilidad de 2 asistentes la madre se la puede acostar hacia el lado izquierdo en la posicin rodilla-trax. ,

Distocia de hombros Maniobra de McRoberts y presin en la cabeza hacia abajo MANUAL PROVEEDOR DE EMCHN SECCION 10A COMPLICACIONES durante LA LABOR de parto y alumbramiento ltima actualizacin 2/04/09 191 3 Presin suprapbica con traccin moderada Traccin (no presione el fondo) Se aplica presin suprapbica para reducir el dimetro entre los hombros y empujar el hombro anterior por debajo de la snfisis del pubis. Es importante saber la posicin de la espalda fetal de modo que la presin se aplique en la direccin correcta (o sea, desde la espalda fetal hacia adelante). Si no est seguro/a sobre la posicin de la espalda confrmelo con examen vaginal Se debe presionar la parte posterior del hombro con la base de la palma de la mano y a veces un movimiento pendular puede ser til. Deber evitarse la traccin fuerte y la presin al fondo.

4 Considere catter uretral 5 Aplique traccin moderada (si se tira con ms fuerza lo puede empeorar) Una vez que se haya logrado la maniobra McRobert y se est haciendo presin en el reamsuprapbica, se puede ahora aplicar una traccin moderada mientras se desalientan los esfuerzos maternos (que pueden incrementar el impacto de los hombros) 6 Salida del brazo posterior y del hombro (ENTRE) Inserte una mano hasta la axila fetal y agarre el hombro posterior hacia abajo. La traccin en la axila posterior pone al brazo posterior al alcance: se presiona la fosa cubital hacia atrs lo que soltar lo que liberar el brazo que puede luego moverse hacia abajo (sujete la mano y haga un barrido por el trax)

7 Maniobras rotacionales internas ej, tornillo de Wood (ROTAR) Estas medidas se requieren raramente. Bajo asepsia completa, el operador inserta los dedos de la mano en la vagina colocando las puntas de los dedos detrs del hombro anterior. Despus se empuja el hombro hacia el trax fetal. Si esto no da resultados los dedos de la mano opuesta pueden insertarse en la vagina hasta alcanzar al hombro posterior por la parte frontal del feto. La combinacin de estos dos movimientos puede permitir la rotacin de los hombros y facilitar su salida. Si las salidas del hombro o del brazo no son exitosas trate de rotar el hombro posterior 180 grados haciendo un movimiento como de sacacorchos (en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario) para llevarlo a una posicin anterior desde donde el parto puede continuar en forma normal (esta rotacin suelta el hombro anterior que est impactado que termina en la parte posterior de la pelvis). Es importante no torcer el cuello o la cabeza fetal durante esta maniobra.

MANUAL PROVEEDOR DE EMCHN SECCION 10A COMPLICACIONES durante LA LABOR de parto y alumbramiento ltima actualizacin 2/04/09

8 Posicin en 4 patas ste es otro procedimiento que puede ser til si no hay ayuda disponible. La madre se coloca en sus manos y rodillas, CON LAS NALGAS A UN NIVEL MS ARRIBA QUE LOS HOMBROS Y CON LA CABEZA A NIVEL DEL SUELO. Las maniobras descritas ms arribas se pueden hacer con la madre en esta posicin. En forma temprana en esta posicin trate de hacer salir el hombro posterior. Posicin en 4 patas en distocia de hombros. Este es el mtodo a usar si Ud est sola 9. Sinfisiotoma (OMS Embarazo P-53) Si todava no ha sido posible el parto del beb debe considerarse la posibilidad de hacer una sinfisiotoma. 10. Cheque corresponda. posibilidad de trauma en la vagina y el perineo y repare como