Gua de estudio y manejo de casos y sus contactos para enfermedad similar a influenza, incluyendo el diagnstico, manejo clnico y teraputico.

Versin abril 27 de 2009, adaptacin a influenza porcina.

Bogota D.C. Abril 2009

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Autores: Gustavo Aristizbal,MD Mdico pediatra, neumlogo, epidemilogo Carlos Awad,MD Mdico internista, neumlogo Hospital de Santa Clara Martha Isabel Alvarez,MD, MPH Mdica pediatra, infectloga Fundacin CardioInfantil IC AnacristinaMario, MD C0ordinadora Infectologa Peditrica Hospital Militar Central,SCP Jorge Alberto Corts,MD Mdico internista, especialista en infectologa Profesor de Medicina, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Presidente Captulo Central, Asociacin Colombiana de Infectologa.

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1.

Objetivos generales de la gua

Brindar a los mdicos generales y otros trabajadores del rea de la salud con las definiciones para identificar los casos de enfermedad similar a influenza, as como las pautas de manejo de estos casos y sus contactos. Se define como enfermedad similar a influenza para estas guas a las patologas que pudieran considerarse como posibles casos de influenza en caso de que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declare que la pandemia se encuentre en fase 4,5 6 (ver ms adelante).

2.

Aspectos cubiertos por esta gua

Los aspectos cubiertos en esta gua comprenden: 1. 2. 3. Definicin de casos de enfermedad similar a influenza tanto para el adulto como para el nio Estrategias de prevencin para la comunidad, los trabajadores de la salud y las instituciones Manejo clnico incluyendo indicaciones de manejo ambulatorio, recomendaciones de cuidado en casa, indicaciones de manejo hospitalario en primer, segundo y tercer nivel de atencin, criterios para ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Manejo de los contactos

4.

3.

Grupos de pacientes en los cuales esta gua tiene aplicacin

Esta gua podra aplicarse a cualquier paciente que acuda a urgencias o cualquier centro de salud durante el perodo de riesgo pandmico. Esta gua se ha diseado para manejo de pacientes peditricos y adultos, de ambos gneros, sin importar la comorbilidad. 4. Usuarios de la gua

Los usuarios de esta gua sern los mdicos generales y mdicos especialistas en consulta externa, triage, urgencias y centros hospitalarios de salud, incluyendo todos los niveles de atencin (I-III nivel) y para aquellos que manejan pacientes en programas domiciliarios o centros de atencin crnica y ambulatoria. 5. Recomendaciones

Estas guas fueron modificadas de acuerdo a la informacin disponible a 25 de abril de 2009. Se modificaron las definiciones de caso, no as las recomendaciones, ya que tenemos la percepcin de stas deben ser similares en el momento. 5.1. Definicin de caso Definicin de casos sospechoso de influenza A por un nuevo subtipo. Persona de cualquier grupo de edad que presenta infeccin respiratoria aguda alta o baja acompaada de fiebre a 38 C y tos, con cuadro clnico de mximo de cinco das de evolucin Y que reporta alguno de los siguientes antecedentes:

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Historia de viaje en los 7 das previos a pases donde se han confirmado casos de influenza A H1N1 por subtipo nuevo O Contacto estrecho a un metro o menos de distancia con una persona que presenta IRA y con antecedente de viaje a pases donde se han confirmado casos de influenza A H1N1 por subtipo nuevo O Caso de mortalidad por infeccin respiratoria aguda grave inusitada.

Caso probable de influenza A por un nuevo subtipo. Persona que satisface los criterios para un caso sospechoso de influenza A por subtipo nuevo y en quien se identifica influenza A subtipo H1 o influenza A no subtipificable.

Caso confirmado de influenza A por un nuevo subtipo Persona que cumple con los criterios de caso sospechoso o probable en quien se identifica influenza A subtipo H1N1. Definicin de conglomerado. Dos o ms casos sospechosos que presentan nexo por convivencia, estudio o trabajo. En la definicin de caso sospechoso la fiebre debe ser cuantificada por el caso o en la prestacin de servicio de salud y los pases afectados sern reportados por el boletn de situacin de influenza A por subtipo nuevo disponible en la pgina web del Ministerio de la Proteccin Social. 5.2. Manejo clnico Bajo la situacin actual: NO HAY EVIDENCIA DE CIRCULACION DEL VIRUS EN COLOMBIA 6.2.1.CMO EVITAR LA TRANSMISIN? Para la comunidad sin exposicin conocida Lavado de manos frecuente, especialmente despus de usar pauelos de tela o papel Evitar saludar de mano y de beso Evitar frotarse los ojos En lo posible, evitar asistir sitios de concentracin masiva, que no sean necesarios.

Para los trabajadores de la salud 1. 2. Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con todo paciente o con superficies tocadas por el paciente. Usar guantes para el examen fsico o cualquier contacto directo con pacientes sospechosos, probables o confirmados. Usar mascarilla quirrgica (tapabocas de tela) para el contacto a menos de un 2m del paciente. Para el personal en Unidad de Cuidados Intensivos, Reanimacin, Urgencias o terapia respiratoria o que realice procedimientos como intubacin orotraqueal, nebulizacin o broncoscopia, se recomienda el uso de mscara (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de

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95% de filtracin de partculas menores a 5 m), y aislamiento de contacto con guantes y bata para manejo de estos pacientes. 4. Para el personal que toma las muestras para identificacin viral se recomienda el uso de mscara (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de 95% de filtracin de partculas menores a 5 m), y aislamiento de contacto con guantes, bata, lentes protectores, polainas, gorros desechables. Uso de mascarilla quirrgica (tapabocas de tela) para el manejo de pacientes con cualquier sntoma respiratorio (aislamiento por gotas).

5.

Para los servicios asistenciales: 1. 2. 3. 4. Designacin de reas de espera y de hospitalizacin de pacientes con enfermedad similar a influenza para que no estn en contacto directo con otros grupos de pacientes. Designacin de grupos de personal de salud para el manejo de casos sospechosos. Los casos sospechosos deben usar pauelo de tela o tapabocas durante su estancia en el hospital. Limitar las visitas de los familiares y la circulacin de personal en las reas con pacientes sospechosos, probables o confirmados.

Tabla. Equipo de proteccin personal para el cuidado de pacientes con influenza pandmica. Entrada al rea de cohorte pero sin contacto con pacientes Higiene de manos Guantes Delantal de plstico Traje Mscara quirrgica Respirador Proteccin ocular S No No No S No No Contacto estrecho con el paciente (menor a un metro) S S S No S No Evaluacin de riesgo Procedimientos generan aerosoles que

S S No S No S S

6.2.2. MANEJO DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIN SIN SNTOMAS (CONTACTOS ASINTOMTICOS) Cmo se definen epidemiolgicamente los contactos asintomticos de pacientes con enfermedad similar a influenza?

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Se define contacto como toda persona que ha cuidado, vivido o tenido contacto estrecho con el caso sospechoso, probable o confirmado (segn definicin del protocolo de vigilancia epidemiolgica)o ha estado compartiendo algn riesgo laboral, o haber tenido contacto directo con sus secreciones respiratorias o fluidos corporales. Se incluye el personal de salud. Contactos de alto riesgo: Familiares de casos sospechosos, probables o confirmados. Trabajadores de la salud con contacto de pacientes sospechosos, probables o confirmados sin proteccin. Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no estn en contacto estrecho (menor a 2 metros). Estos individuos no presentan sntomas. Cal es el manejo de contactos? Deben vigilarse (la familia, el mismo individuo) por 7 das enfatizando en temperatura dos veces al da y sntomas respiratorios, y /o gastrointestinales en el caso de los nios - No amerita consulta mdica. No es necesario aislar en un centro mdico a las personas en estas condiciones. Se les recomendar evitar la presencia en sus lugares de trabajo, escuelas, centro acadmico u otro tipo de lugar pblico. Ante la presencia de sntomas respiratorios durante los siguientes 7 das se deber acudir al centro asistencial ms cercano y solicitar la evaluacin correspondiente; es obligatorio notificar previamente al personal de salud el antecedente de exposicin a personas con Influenza. - No se requiere solicitar estudios microbiolgicos a contactos asintomticos.

6.2.3QU PACIENTES NO REQUIEREN ATENCIN MDICA Y CMO SE MANEJAN EN CASA? Pacientes con: - rinorrea, dolor farngeo, fiebre, tos, cefalea, dolores musculares, malestar general que no compromenten su estado general No presentan dificultad respiratoria No hay alteracin del estado de conciencia Tolera la va oral En nios menores de dos meses la presencia de fiebre obliga a consultar, as como la disminucin de la ingesta.

Manejo de los pacientes que no ameritan consulta mdica: Acetaminofn para tratar mialgias y artralgias (ver tabla dosificacin) Lquidos apropiados y abundantes: en nios se deben dar fraccionados. Reposo y permanencia en casa. No fumar y evitar exponerse al humo.

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NO uso de aspirina en menores de 18 aos. Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 7 das. No usar antitusivos, antibiticos ni medicamentos que no sean prescritos por mdicos. Estar atentos a sntomas o signos que requieren atencin mdica.

6.2.4. QUINES REQUIEREN ATENCIN MDICA? Aquellos personas que presentan: Deshidratacin Disnea (dificultad respiratoria) Dolor torcico Vmito persistente Deterioro neurolgico Reaparicin de la fiebre despus de la defervescencia inicial Esputo purulento asociado a alguno de los sntomas anteriores Nios que presenten respiracin rpida, o ruidos en el pecho al respirar, imposibilidad de beber lquidos , o nio menor de 2 meses que disminuya el apetito o presente fiebre.

NOTA : Se debe buscar manejar el mayor nmero posible de casos a nivel ambulatorio o domiciliario, y de requerir una atencin institucional, en el caso de los nios debe intentarse manejo bajo estrategia de Salas ERA, si es un caso de leve intensidad, y esta requiriendo aportes bajos de oxgeno, con un seguimiento estricto telefnico o presencial en las siguientes 48 horas para quienes logren darse de alta, apoyado eventualmente por estrategia de oxgeno domiciliario. En el caso de los adultos evaluar la opcin de adaptar una estrategia equivalente de acuerdo a las caractersticas de cada institucin.

6.2.5. DEFINICIN DE LOS NIVELES DE ATENCIN En adultos: 6.2.5.1.Cules son los criterios de hospitalizacin en primer nivel? Paciente que requieren atencin mdica y presentan: o o o o Disnea leve que logran saturacin mayor a 90% a 2lt/min. Toleran bien la va oral Evolucionan favorablemente con el manejo inicial en las primeras 24 hrs. Motivos socioeconmicos o geogrficos que imposibiliten su seguimiento.

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Manejo en primer nivel: Medidas para evitar la transmisin Hidratacin (oral o SSN si no tolera la va oral) Oxgeno por cnula nasal hasta 2lt/min Acetaminofn (ver dosificacin) Monitorizacin de signos vitales cada 4 hrs Remitir en caso de evolucin desfavorable. Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso

6.2.5.2. Cules son los criterios de hospitalizacin en segundo nivel? Pacientes que requieren atencin mdica y presentan: o o Evolucin desfavorable en el primer nivel Dificultad respiratoria dada por: o o o retracciones supraclavicular, o intercostales, uso de msculos accesorios, cianosis saturacin O2 menor de 90% con FI O2 de 21% en adultos o saturacin de O2 menor de 88% con FI O2 de 21% en nios.

Presencia de sepsis severa, definida por dos ms de los siguientes: o o o taquicardia (frecuencia cardaca mayor a 90 latidos por minuto) taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto) leucocitosis (ms de 12.000 leucocitos por l) o leucopenia (menos de 4.000 leucocitos por por l) fiebre (temperatura mayor a 38C) o hipotermia (temperatura inferior a 36C)

ms disfuncin de un rgano, que puede corresponder a uno de los siguientes: hipotensin Alteraciones neurolgicas (obnubilacin, confusin, etc.) Falla renal (oliguria o elevacin de creatinina) Falla cardiovascular

Radiografa de trax que muestre lesin lobar

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Paciente con comorbilidad de base (EPOC, diabetes, falla cardaca, cardiopata).

Manejo segundo nivel: o o o o o o o o o Medidas para evitar la transmisin SSN de acuerdo a requerimiento por nivel de deshidratacin Oxgeno por cnula nasal o ventury de acuerdo a saturacin Acetaminofn (ver dosificacin) Monitorizacin de signos vitales cada 4 hrs Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso Tomar hemograma, radiografa del trax, pruebas de funcin renal Remitir en caso de evolucin desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la va oral, desaparicin de la fiebre, ausencia de disnea y saturacin mayor a 85% al aire ambiente.

6.2.5.3. Cules son los criterios de hospitalizacin en la tercer nivel/ Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)? Criterios hospitalizacin en tercer nivel/UCI para pacientes adultos y peditricos incluye alguno de los siguientes o de acuerdo a la consideracin del equipo de la UCI: Falla multiorgnica. Inminencia o falla ventilatoria. Paciente con deterioro neurolgico progresivo.

La siguiente tabla muestra un resumen de las recomendaciones: En Nios Cules son los criterios de hospitalizacin en primer nivel? Paciente que no rene los criterios de segundo ni de tercer nivel, pero que presente dificultad respiratoria de leve intensidad y requiere oxgeno por cnula nasal a mximo 1 litro por minuto, y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA . Manejo en primer nivel: Medidas para evitar la transmisin Hidratacin (oral o SSN si no tolera la va oral) Oxgeno por cnula nasal hasta 1lt/min Beta 2 inhalados en IDM, con inhalocamara, en esquema de exacerbacin si hay componente bronco obstructivo

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Acetaminofn (ver dosificacin) Monitorizacin de signos vitales cada 4 hrs Remitir en caso de evolucin desfavorable. Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso

Cules son los criterios de hospitalizacin en segundo nivel? 1. 2. 3. Nio entre 3 y 12 meses con cuadros de componente bronco obstructivo o Neumona. Todos los nios con los diagnsticos definidos previamente, que requieran oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para lograr saturacin de oxgeno mayores de 90%. De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rpidamente al manejo definido para las mismas.

Manejo segundo nivel: o o o o Medidas para evitar la transmisin SSN de acuerdo a requerimiento por nivel de deshidratacin, Va oral segn tolerancia Oxgeno por cnula nasal o ventury de acuerdo a saturacin. Beta 2 inhalados en IDM, con inhalocamara, en esquema de exacerbacin si hay componente bronco obstructivo Acetaminofn (ver dosificacin) Monitorizacin de signos vitales cada 4 hrs Tomar muestra para virus influenza en casos sospechoso Tomar hemograma, radiografa del trax, pruebas de funcin renal Remitir en caso de evolucin desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la va oral, desaparicin de la fiebre, ausencia de disnea y saturacin mayor a 85% al aire ambiente.

o o o o o o

Cules son los criterios de hospitalizacin en tercer nivel? Cualquier nio que presente alguno de los siguiente indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel: 1. Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxgeno, o nio de cualquier edad con requerimientos de oxgeno con cmara ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de oxgeno). De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rpidamente al manejo definido para las mismas. Imposibilidad para beber lquidos. Vomita todo.

2. 3.

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4. 5. 6. 7. 8. 9.

Estridor en reposo. Letrgico o inconsciente. Paciente con cuadro clnico de spsis o aspecto txico. Paciente con enfermedad pulmonar crnica de base o cardiopata. Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Manejo tercer nivel: De acuerdo a las caractersticas de cada caso en particular, en protocolos acordes a las condiciones de la situacin presentada para los casos que ameriten tercer nivel con o sin UCI

6.3.MANEJO ANTIVIRAL (OSELTAMIVIR) Las indicaciones para uso de antivirales en adultos incluyen cualquiera de los siguiente, de acuerdo a disponibilidad de los medicamentos y criterios mdicos (ver cuadro de dosificaciones): Paciente previamente sano con criterio de hospitalizacin en UCI Trabajador de salud con enfermedad similar a influenza con exposicin a casos sospechosos, probables o confirmados Gestante en 2 y 3 trimestre

Las indicaciones para uso de antivirales en nios incluyen cualquiera de los siguiente, de acuerdo a disponibilidad de los medicamentos y criterios mdicos: Pacientes en grupos de riesgo quienes tienen alto riesgo de presentar influenza severa y complicada: o o o o o o fibrosis qustica displasia broncopulmonar cardiopata congnita compleja neumopata crnica IRC inmunosuprimidos y SIDA)

Pacientes en quienes se considera benfica la disminucin de los sntomas, y la reduccin del periodo sintomtico: o nios previamente sanos con enfermedad severa y criterios de hospitalizacin en UCIP

Pacientes con circunstancias sociales, personales, o familiares en quienes la enfermedad implica un riesgo alto para el paciente o su entorno.

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El tratamiento debe iniciarse en las primeras 48 horas de aparicin de los sntomas y continuarse 24 a 48 horas despus de su resolucin (mxima duracin de la terapia 5 a 7 das), salvo en los casos de UCI donde debe analizarse la situacin de cada caso en particular para evaluar su justificacin, a la luz de los avances que se estn logrando sobre su utilidad por la entidades internacionales de salud. 6.4. OTRAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS 6.4.1 Qu medicamentos no se deben administrar? Los siguiente medicamentos estn contraindicados en algunas situaciones: Salicilatos (aspirina) en menores de 18 aos Ribavirina Oseltamivir en los menores de un ao de edad Rimantadina en menores de 7 aos Zanamivir en menores de 13 aos

6.4.2 Manejo antibitico El manejo antibitico recomendado se realizar en los siguientes pacientes adultos o peditricos que presentan: Diagnstico sindromtico de neumona (taquicardia, taquipnea, , y en nios retraccione, estertores localizados con compromiso radiogrfico lobar o multilobar). Pacientes con mejora de episodio febril respiratorio inicial que presentan complicacin (nuevo episodio de sntomas y hallazgos sugestivos de neumona). En adultos y nios que no hayan recibido previamente antibiticos se administrar ampicilina/sulbactam. En nios mayores de 2 aos que no hayan recibido previamente antibiticos se administrar ampicilina. En pacientes con uso previo de antibiticos el uso se har de acuerdo a a la epidemiologa local de las infecciones respiratorias nosocomiales.

Anexo Dosificaciones Acetaminofn Oseltamivir Adultos 500mg cada 6 hrs (mximo 4g/da) 75mg cada 12 hrs por 5 das Nios Solo con fiebre (temperatura mayor a 38,3C) 10-15mg/K por dosis hasta cada 6 horas Menores de 13 aos: 30mg cada 12 hrs para <15Kg 45mg cada 12hrs para >15-23Kg 60mg cada 12 hrs para >23Kg-40Kg 75mg cada 12 hrs para

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Ampicilina/sulbactam Ampicilina

1,5g IV cada 6 hrs

>40mg 200-300mg/K/da dividido en 4 dosis (cada 6 hrs) 200-400mg/K/da dividido en 4 a 6 dosis (cada 4-6 horas)

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