Costos de la Terapia Intensiva en los pacientes con Enfermedad Terminal

Unidad De Cuidados Intensivos Del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2004 2005 EsSalud

Richard Marcos Guilln Zegarra

TITULO:

Costos de la Terapia Intensiva en los pacientes con Enfermedad Terminal

Unidad De Cuidados Intensivos Del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2004 2005. EsSalud

AUTOR: Richard Marcos Guilln Zegarra. Mdico asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos 7B (UCI 7B) del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). Colaboradores: Dr. Manuel Contardo Z.; Jefe de UCI 7B, HNERM. Eco. Margarita Sairitupac P.; Ex Jefa de la Oficina de Costos de la RAR, actual administradora del Policlnico Prceres EsSalud. Lic. Elizabeth Madariaga T.; enfermera de UCI 7B Personal de UCI 7B Personal de la Oficina de Costos de la RAR.

RESUMEN: Objetivos: Analizar los costos que representan la atencin de pacientes con enfermedad terminal en una unidad de cuidados intensivos. Diseo: Observacional, prospectivo, de anlisis de costos. Lugar y perodo: Unidad de Cuidados Intensivos 7B del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud; durante el 1 de diciembre del 2004 al 30 de noviembre del 2005. Metodologa Pacientes: Se registraron los costos directos de 381 pacientes, los costos indirectos se obtuvieron del sistema SISCOS. Se determin la edad, APACHE 2, das de ventilacin mecnica, estancia hospitalaria, y costos de estancia hospitalaria de los pacientes terminales y no terminales en forma comparativa, tambin la incidencia de la enfermedad terminal, mortalidad, costos por grupo actividades; finalmente se compar los costos, das de ventilacin mecnica y mortalidad por estratificacin de APACHE 2. Resultados: La incidencia de enfermedad terminal fue de 15.5%; la edad, APACHE 2, das de ventilacin mecnica y costos da de estancia fue significativamente mayor para los enfermos terminales, los costos directos representaron el mayor gasto de hospitalizacin; la mortalidad de los pacientes terminales fue del 72.9 % y los no terminales de 18.6 %; el costo-efectividad fue de 54,209.75 y 16,070.34 soles/paciente respectivamente. La mortalidad fue mayor en los pacientes terminales con un similar estratificacin de APACHE 2. Conclusiones: Existen pacientes con enfermedad terminal hospitalizados en cuidados intensivos, su mortalidad es mucho mayor que los no terminales incluso con semejante escore de gravedad de enfermedad y tiene peor costo-efectividad.

INTRODUCCIN El enfermo terminal es aquella persona que padece una patologa crnica, irreversible, progresiva con un pronstico de vida menor a 6 meses (29). A pesar de esta situacin este enfermo tiene derechos fundamentales como a conocer el pronstico de su enfermedad, a decidir sobre el recibir o no tratamiento mdico, derecho a una muerte digna, sin dolor, sin angustia, en el calor familiar, prevaleciendo la calidad de vida a una vida ms prolongada con agona (3)(7). Habitualmente los pacientes terminales o pacientes con enfermedad terminal no reciben soporte avanzado de vida, ni siquiera tratamientos conservadores, limitndose en la mayora de veces a medicina paliativa. Sin embargo estos enfermos siguen siendo hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); presentando tasas elevadas de mortalidad; al margen de ser sometidos a una serie de procedimientos incmodos, agresivos y costosos, privndolos de la presencia de sus familiares, y en la mayora de veces sedados no pudiendo determinar su voluntad (22). Existen recomendaciones de diferentes organizaciones en diferentes pases sobre prioridad en la hospitalizacin en las UCI, sin embargo todos estn de acuerdo que la nica justificacin para que una persona sea sometida a las condiciones potencialmente inhspitas de la UCI es que su proceso sea recuperable. Dentro de esta priorizacin de hospitalizacin en cuidados crticos se considera al enfermo terminal en el ltimo lugar por su pobre expectativa de vida. Por otro lado es importante precisar que con el transcurrir de los aos han ido cambiando los principios ticos y morales en lo referente a la atencin mdica y derechos de los pacientes en general. En el ao 1977 la Comisin Nacional del Congreso de los Estados Unidos present el informe Belmont donde intenta ordenar los principios bsicos para la aplicacin de la tica mdica. El primero de ellos es el principio de Beneficencia el cual plantea procurar lo mejor para el paciente; en segundo lugar est el principio de No Maleficencia que consiste admitir la condicin limitante de prevenir el mal innecesario, en tercer lugar est el de Autonoma, que refleja tener la libertad de elegir; tener la capacidad de fijar una posicin propia con respeto a determinado hecho y poder asumir la responsabilidad de los propios actos, y por ltimo el principio de Justicia que hace referencia a la equidad y a la eficiencia; lo que conlleva 4

al control de los recursos destinados a la salud y exige que se inviertan con preferencia en objetivos donde se pueda obtener mayor beneficio; al mismo tiempo; sean gestionados no slo con criterios de eficacia, sino tambin de eficiencia, es decir, alcancen resultados ptimos con el menor costo. Es precisamente en este ltimo punto la tendencia actual de la medicina, cual es seleccionar las terapias ms adecuadas para obtener el mejor beneficio y restringir aquellas que no tendran mayor utilidad sobretodo en pacientes con pobre pronstico. A pesar de estos principios antes referidos la comunidad mdica mundial se ha dividido en dos posturas acerca de cmo actuar frente a un paciente en estado terminal y que son opuestas entre s, unos defienden la posicin que mientras haya vida hay esperanza, y por lo tanto, deben utilizarse todos los recursos teraputicos, sin excepcin, en el intento de retrasar la muerte y permitir la oportunidad de recuperacin, aunque sta sea remota. Por otro lado, estn los que consideran que, an siendo la vida el bien ms importante con que contamos, no tiene un valor absoluto y que cuando las expectativas de recuperacin se presentan como remotas e improbables, es razonable limitar el esfuerzo teraputico y retirar o dejar de instaurar medidas extraordinarias de soporte vital, que en estas situaciones se comportan como medios para retrasar la muerte en lugar de prolongar la vida (8). La mayora de pacientes en estado terminal fallecen durante su hospitalizacin; sin embargo el mantener un paciente en la etapa final de la vida en una unidad de cuidados intensivos demanda la utilizacin de recursos de muy alto costo (1)(9)(10)(15)(21)(23). De ah el inters en determinar y analizar los costos en cuidados intensivos que permitan conocer las terapias inefectivas desde el punto de vista clnico y financiero en aquellos pacientes en estado final de vida (18). El presente trabajo de investigacin, ha sido motivado por la problemtica que existe en como enfocar el manejo de los pacientes en estado terminal en nuestro hospital en relacin a la utilizacin de recursos, ya que muchos de ellos resultan inefectivos. El paciente crticamente enfermo representa un gran costo a la institucin, por eso es necesario determinar si los recursos empleados estn siendo bien utilizados; siendo de gran importancia identificar a los pacientes en los cuales sera intil terapias altamente 5

sofisticadas como las que se brindan en la UCI. Esto permitira dirigir la utilizacin de los recursos en brindar una atencin que mejore la calidad de vida en el poco tiempo que les queda por vivir. Por otro lado este estudio intenta crear informacin para que el personal de UCI conozca y diferencie las medidas teraputicas y cuidados generales ms efectivos de acuerdo a la condicin del paciente.

METODOLOGA Diseo Del Estudio Estudio observacional, prospectivo, de anlisis de costos. Universo Pacientes adultos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos del HNERM. Muestra La muestra fue constituida por todos los pacientes hospitalizados en la UCI 7B del HNERM en el periodo comprendido entre el 1 de diciembre del 2004 al 30 de noviembre del 2005; inicialmente se realiz un estudio piloto constituido por 34 pacientes para calcular la muestra necesaria para que los resultados fueran representativos en base a la siguiente frmula: n = (Z p q) / E n = muestra Z = 95% E = 5% p = proporcin de pacientes no terminales (22%) q = proporcin de pacientes terminales (18%) n = (Z /2 p q) / E n = (1.96 ) (0.82)(0.18) / 0.05 n = 226 pacientes La muestra mnima necesaria fue de 226 pacientes; la muestra final de recoleccin fue de 381 pacientes.

Criterios de Inclusin y Exclusin a) Criterios de Inclusin Todos los pacientes que ingresaron a la UCI 7B del HNERM en el perodo de estudio b) Criterios de Exclusin Todos los pacientes que fueron transferidos a otra unidad de terapia crtica del hospital o de otro hospital.

Criterios de Enfermedad Terminal Se consider como enfermo terminal a los pacientes que segn su historia Clnica reunan los criterios de seleccin para ser beneficiarios de Hospicio del programa Medicare de los Estados Unidos de Norteamrica. Tambin se consider como enfermo terminal a pacientes con algn tipo de neoplasia avanzada no tributaria de tratamiento oncolgico

Tcnica de recoleccin de datos La recoleccin de datos se hizo a travs de una ficha estandarizada en base a guas de orientacin en la cual se consign lo siguiente: 1. Datos de filiacin, escore de severidad de enfermedad APACHE 2 (14), prioridad de hospitalizacin, escala de actividad fsica de Barthel (16)(20), condicin de enfermedad terminal, diagnstico de ingreso, y otros datos de filiacin. 2. Registro de utilizacin diaria de frmacos, ventilacin mecnica, transfusiones sanguneas, nutricin enteral y parenteral. 3. Registro de utilizacin de insumos fungibles, procedimientos realizados y cirugas durante su hospitalizacin en UCI.

Anlisis de la Informacin Estimacin de los Costos.Para determinar los costos de atencin de cada paciente

durante su estancia en UCI se utiliz la metodologa del costeo tradicional por absorcin. Para los costos directos de la atencin del paciente en la UCI se asignaron los costos correspondientes a la utilizacin de medicamentos, procedimientos, cirugas, transfusiones sanguneas, oxigenoterapia, ventilacin mecnica, nutricin, insumos fungibles en general (gasas, guantes, alcohol yodado, etc.); dichas actividades e insumos se tomaron de las fichas de recoleccin de datos y del registro de gastos mensuales de la UCI 7B. Para los costos indirectos se tomaron los correspondientes a personal; servicios generales, actividades de servicios de apoyo no relacionadas a farmacia, actividades relacionadas a la atencin de farmacia, y otros servicios Los costos de personal estn constituidos por la remuneracin que percibe el personal de salud que labora en el servicio, as como las provisiones de gastos por aportes patronales de la institucin y las bonificaciones. En los gastos por servicios generales estn comprendidos los realizados por concepto de administracin, direccin, biblioteca, imprenta, informtica, enfermera, transportes, lavandera, ropera, limpieza, vigilancia, costura y mantenimiento. Dentro de los costos indirectos que corresponden a los servicios de apoyo se encuentran los realizados por actividades de admisin; alimentacin y diettica; centro de esterilizacin y servicio social. En lo referente a los costos de farmacia estn los correspondientes a las todas actividades que se realizan en el servicio de farmacia, excluyendo los costos de los productos farmacuticos.

Dentro de otros servicios se incluyen los servicios de terceros (Sedapal, Luz del Sur, Telefnica del Per, etc.) no implicados en los servicios generales y servicios no personales. La valorizacin de los costos directos se hizo tomando como referencia la base de datos de la Oficina de Costos de la Red Asistencial Rebagliati; as mismo los costos indirectos fueron tomados del reporte mensual correspondientes a diciembre del 2005 de la oficina de costos del HNERM a travs del sistema informatizado SISCOS. Finalmente se hizo un anlisis de costos comparativo entre los pacientes terminales y los no terminales estratificndolos por la severidad de la enfermedad de acuerdo al escore APACHE 2 en tres segmentos de la siguiente manera: Primer segmento de 0 a 7 puntos Segundo segmento de 8 a 20 puntos Tercer segmento de 21 a 30 puntos Cuarto segmento ms de 30 puntos

Estimacin de la Efectividad.- La efectividad se valor en relacin a la mortalidad, los das de ventilacin mecnica y los das de hospitalizacin. Para evaluar el costo-efectividad de la terapia intensiva de los pacientes con y sin enfermedad terminal desde la perspectiva del hospital, se dividi los costos de hospitalizacin en UCI de los pacientes hospitalizados entre los pacientes dados de alta vivos. Para determinar caractersticas de poblacin en estudio se utiliz estadstica descriptiva, para determinar si existe diferencia en las caractersticas demogrficas, severidad de enfermedad, estancia, costos, actividades mdicas, efectividad entre los pacientes con y sin enfermedad terminal se utiliz la prueba no paramtrica de U de Mann Whitney. La relacin entre variables cualitativas y cuantitativas fueron analizadas con la prueba de Chi cuadrado.

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RESULTADOS Tabla 1
Caracterstica Edad en aos Sexo - Masculino (%) - Femenino (%) Estancia en das Costo de estada en soles Apache Das de Ventilacin Mecnica Costos por da en soles

Caractersticas De La Muestra de estudio (381 pacientes)

Valor 59.75 183 (48) 198 (52) 9.08 13,327.5271 15.21 4.14 1,563.2151 1 89 1,254.72 142,488.37 0 44 0 44 1,048.74 6,755.40 Rango 12 97

Tabla 2

Incidencia de Enfermedad Terminal

N 59 322 181 porcentaje 15.5 % 84.5% 100%

Condicin del paciente Terminales No terminales Total

La incidencia de pacientes con enfermedad terminal alcanzada en el ao de estudio fue de 15.5% Tabla 3 Distribucin de los costos paciente da hospitalario
tem Personal Servicios de terceros Servicios generales Servicios de apoyo Farmacia Costos directos Costo Total Costos en soles 532.83 15.19 176.69 33.8 11.36 793.35 1563.2151

Dentro de los costos totales de la atencin de los pacientes en UCI, los costos directos son los que predominan; los factores de costo estn dados por las actividades que se muestran en la tabla 10.

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Tabla 4

Variacin en los costos directos en soles por la condicin de enfermedad terminal

N 59 322 Mnimo 356.85 278.87 Mximo 5046.89 5985.53 Media 1124.7170 732.6279 Desviacin Estndar 834.74080 536.41246

Condicin Terminales No terminales

La diferencia en la distribucin de los factores de costo entre los pacientes terminales y los no terminales han sido atribuidos a los costos directos segn el modelo de costeo utilizado.

Grafico 1

Distribucin de los costos diarios de hospitalizacin en UCI

Factores de costo

Costos directos 1 Farmacia Sin farmacia Servicios generales Servicios intermedios Bienes 0 500 soles 1000 Personal

Grafico 2

Distribucin de los costos diarios en los pacientes con Enfermedad Terminal

Factores de costo

Cos tos directos 1 Farm acia Sin farm acia Servicios generales Servicios interm edios 0 500 soles 1000 1500 Bienes Pers onal

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Grafico 3

Distribucin de los costos diarios en los pacientes sin Enfermedad Terminal

Factores de costo

Costos directos Farmacia 1 Sin farmacia Servicios generales Servicios intermedios 0 200 400 soles 600 800 Bienes Personal

Los factores de costo que siguen a los costos directos son los que corresponden a las remuneraciones del personal asistencial y administrativo vinculado a la labor que se realiza en UCI.

Tabla 5

Comparacin de Variables entre enfermos Terminales y no Terminales

Terminales (59) 24.41 No terminales (322) 13.53 57.49 3.66 8.98 P

Variable

< 0.05 < 0.05 < 0.05 0.75 0.15

APACHE 2 Edad Das de Ventilacin Mecnica Estancia (das) Costos totales de estancia (soles) Costo diario de estancia (soles) 72.07 6.76 9.63

14700.95 1894.5870

13075.87 1502.4979

<0.05

Existe diferencias significativas en el escore de severidad APACHE 2, la edad, das de ventilacin mecnica y costo diario de la estancia en UCI entre los pacientes con enfermedad terminal y los sin esa condicin.

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Tabla 6

Mortalidad hospitalaria en UCI

Fallecido si 43 11.3% 60 15.7% 103 No 16 4.2% 262 68.8% 278 Total

Condicin del paciente terminal Si No Total P (Chi cuadrado) % del Total N % del Total N % del Total N

59 15.5% 322 84.5% 381 < 0.05

27.0%

73.0%

100.0%

La mortalidad global de la muestra es de un 27.0%. Existe asociacin entre el factor de riesgo enfermedad terminal y la mortalidad hospitalaria en UCI; es decir que existe una relacin directa entre la mortalidad y la cantidad de pacientes terminales en UCI. La mortalidad de los pacientes terminales hallada en el estudio es de 72.9 % y de los no terminales es de 18.6 %

Tabla 7

Estimacin de Riesgo por enfermedad terminal

95% de intervalo de confianza Bajo Alto 22.230 5.156 .508

Odds Ratio terminal (si / no) Para cohorte mortalidad = si Para cohorte mortalidad = no N

11.735 3.911 .333 381

6.195 2.967 .219

Los pacientes con enfermedad terminal tienen 4 veces ms probabilidad de morir que aquellos que no tienen esta condicin, esta estimacin es vlida ya el intervalo de confianza siempre es mayor que 1, oscilando entre 3 a 5; esto quiere decir que en el mejor de los casos los pacientes terminales tienen 3 veces ms probabilidad de morir que los pacientes no terminales .

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Tabla 8

Costo Efectividad de la atencin en UCI en pacientes terminales y no terminales

Terminales 867,356.05 soles 16 pacientes No terminales 4210,430.10 soles 262 pacientes = 16,070.34 soles/paciente

= 54,209.75 soles/paciente

La efectividad hospitalaria de atencin en UCI de los enfermos terminales es de 54,209.75 soles por paciente superviviente al alta a diferencia de los no terminales que slo es de 16,070.34 soles/paciente.

Tabla 9

Distribucin de los costos de la estancia en UCI por actividades

N 381 381 381 381 381 381 381 Costo (s/.) 1922.8165 158.6700 489.7638 1046.3194 1355.2440 331.0271 157.9528 Desviacin estndar 3747.11853 481.43778 875.65025 1538.42123 1382.63678 573.11817 522.56441 Mnimo 31.82 .00 .00 19.54 313.64 2.99 .00 Mximo 45953.78 5063.38 6000.00 11188.76 12946.50 3300.88 3570.00

Medicacin Nutricin especial Transfusiones Procedimientos Exmenes auxiliares Ventilacin Mecnica Hemodilisis

Grfico 4
Distribucin de costos de la estancia por actividades

actividades

Hemodilisis 1 Ventilaci Mecnica Exmenes Auxiliares Procedimientos Transfusiones 0 500 1000 1500 2000 2500 Nutricin Medicacin soles

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Los mayores costos estn representados por la medicacin, seguida de los exmenes auxiliares y los procedimientos.

Tabla 10 Comparacin de los costos en soles de las actividades en UCI durante la estancia de acuerdo a la condicin de enfermedad terminal
Terminal (59) Medicacin Nutricin especializada Terapia Transfusional Procedimientos Exmenes auxiliares Ventilacin mecnica terapia respiratoria Hemodilisis y 1526.4012 107.1058 393.2203 1010.8093 1254.1049 288.7619 112.3729 No terminal (322) 1995.4516 168.1181 507.4534 1052.8259 1373.7757 338.7714 166.3043 P 0.14 0.16 0.37 0.15 0.19 0.20 0.27

No existe diferencia en los costos por actividad entre los pacientes con y sin enfermedad terminal

Tabla 11

Costos de la hospitalizacin en UCI por estratificacin de Apache 2

APACHE 2 07 8 20 21 30 > 30 N (181) 105 159 87 30 Costo promedio Desviacin estndar Mnimo Mximo

7391.40 16062.96 16326.64 10908.76

14429.10 16405.09 15360.87 11566.24

1254.72 1398.22 1360.61 1726.57

142488.37 99307.55 71790.53 55523.52

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Tabla 12

Costos de la hospitalizacin en UCI por estratificacin de Apache 2 y enfermedad terminal

Terminal Si No Si No Si No Si No N 0(a) 105 20 139 23 64 16 14 Mean (s/.) . p a 0.45 0.28 0.15

APACHE 2 07 8 20 21 30 > 30

Costos da Costos dia Costos dia Costos da

7391.40 15664.65 16120.27 17976.99 15733.54 8787.01 13333.62

a No se pudo calcular por estar vaco uno de los grupos

No hay diferencia en los costos de hospitalizacin en UCI cuando se les ajusta a una estratificacin de la severidad por APACHE 2

Tabla 13

Das de ventilacin mecnica segn estratificacin de APACHE 2

APACHE 2 07 8 20 21 30 > 31

das ve.me. das ve.me. das ve.me. das ve.me.

terminal Si No si no si no si no

N 105 20 139 23 64 16

Mean 0.63 6.90 4.88 8.57 5.45 4.00 5.93

p (a) 0.06 0.05 0.35

14 a No se pudo calcular por estar vaco uno de los grupos

Existe la tendencia de relacin entre la enfermedad terminal y mayor cantidad de das de ventilacin mecnica ajustado por la estratificacin del APACHE 2, sin embargo slo alcanza significancia estadstica en el grupo del rango de 8 a 20

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Tabla 14

Mortalidad ajustada por estratos del APACHE 2

APACHE 2 07 8 20

Condicin del paciente terminal terminal no si no

Fallecido si 4 11 22 18 26 14 8 no 101 9 117 5 38 2 6

P (a) < 0.05

Total 105 20 139

21 30

terminal

si no

< 0.05

23 64

> 30

terminal

si no

< 0.05

16 14

a No fue calculado por tener un grupo vaco

La mortalidad en los pacientes con enfermedad terminal siempre es mayor incluso cuando de les compara en segmentos de similar gravedad en la escala de APACHE 2 con diferencias significativas

Tabla 15

Estimacin de riesgo de mortalidad segn enfermedad terminal con estratificacin del APACHE 2
95% de Intervalo de Confianza Valor

APACHE 2 07 Odds Ratio para terminal (no / .) Para la cohorte fallecido = si Para la cohorte fallecido = no N de casos validos Para la cohorte fallecido = si Para la cohorte fallecido = no N de casos validos Para cohorte fallecido = si Para cohorte fallecido = no N de casos validos 8 20 21 30 > 30 Odds Ratio para terminal (si / no) Odds Ratio para terminal (si / no) Odds Ratio para terminal (si / no)

Inferior

Superior

.(a) 3.475 .535 159 1.926 .366 87 1.531 .292 30 6.500 5.262 5.250 2.411 1.735 .850 17.523 15.954 32.430 .938 .070 2.499 1.219 1.336 .164 2.778 .816 2.002 .328 6.032 .873

a No se estim los riesgos debido a no existir dos grupos de cohorte

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Los pacientes con enfermedad terminal con un APACHE 2 entre 8 y 20 tienen 6.5 veces ms probabilidad de morir que aquellos que no tiene esta condicin. Los pacientes con enfermedad terminal con un APACHE 2 entre 21 y 30 tienen 5.2 veces ms probabilidad de morir que aquellos que no tiene esta condicin. Los pacientes con enfermedad terminal con un APACHE 2 mayor de 30 tienen 1.5 veces ms probabilidad de morir que aquellos que no tiene esta condicin; sin embargo en este ltimo grupo este valor no alcanza significancia estadstica como en los anteriores

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DISCUSIN La medicina esta evolucionando de la mano con el desarrollo tecnolgico; por lo que la expectativa de vida va en aumento, son numerosos los nuevos avances en tratamientos para enfermedades degenerativas lo cual est produciendo que la atencin en los servicios de salud sea predominantemente anciana y con enfermedades crnicas (23) (30). Este avance tecnolgico est incrementando los costos de la atencin hospitalaria; y son los pacientes con enfermedades complejas, progresivas y hasta terminales los que estn utilizando gran parte de los recursos tanto materiales, tecnolgicos y humanos; obtenindose muchas de las veces pocos beneficios y probablemente otros grupos poblacionales no cuenten con una medicina adecuada y oportuna (21). En un futuro cercano los servicios de cuidados crticos excedern la capacidad de los sistemas de salud; siendo el problema ms alarmante la progresiva disminucin de profesionales especializados en esta rama de la medicina y la inexistencia de polticas de estandarizacin de tratamientos lo cual incrementa sustancialmente los costos (13). El los servicios de hospitalizacin y sobre todo en las reas crticas son los lugares donde se utiliza la mayor cantidad de recursos; en este estudio se determin que los costos de la atencin de un paciente en UCI pueden llegar a ser de 142,488.37 soles, con un costo promedio de estancia de 13,327.53 soles (US $ 4,113.43 dlares). En un estudio epidemiolgico en Estados Unidos realizado por Angus y col., se encontr que el costo de la estancia era de US $ 17,914 dlares por estada en UCI en los pacientes con enfermedad terminal, considerando como enfermedad terminal a todos los pacientes que fallecieron en esta rea (1); la diferencia marcada de costos entre una Unidad de Cuidados Intensivos norteamericana y la nuestra se debe a muchas razones que va desde los derechos de los frmacos patentados hasta una mayor remuneracin del personal. Durante el transcurso de los aos se han venido dando normas y recomendaciones en relacin a los criterios de hospitalizacin en UCI, sin embargo las realidades sociales, polticas y legislativas varan en los diferentes pases; mientras en algunos existen normas claras de quien debe y quien no debe hospitalizarse en UCI como por ejemplo en los Estados Unidos donde existe el sistema de salud Medicare en el cual los pacientes con criterios de enfermedad terminal son atendidos en hospicios; si bien es cierto que estos criterios se estn revisando peridicamente para revalidarlos, en la actualidad son una gua de suma utilidad (7). La situacin es diferente en nuestro pas donde no existe 20

una poltica de atencin del enfermo terminal; as tambin existe un vaco legal en relacin a quienes son pacientes terminales, quien los califica y que debe hacerse con ellos, lo cual no permite tomar decisiones de limitacin de esfuerzo teraputico (LET) a nuestros mdicos obtenindose incidencias de enfermedad terminal en UCI tan altas como las encontradas en nuestro estudio. Al hacer el anlisis de los costos en relacin a sus diferentes componentes se observ que los costos directos son los ms elevados lo cual est en relacin a la gran cantidad de actividades mdicas que se realizan en las unidades de cuidados intensivos, este distribucin es similar tanto para los pacientes con enfermedad terminal, como para los no terminales; sin embargo una discreta mayor proporcin en los costos directos en los pacientes terminales estara en relacin a una mayor actividad mdica, es decir a una mayor utilizacin de recursos como frmacos, laboratorio, rayos x, etc. debido a que este tipo de pacientes por la variedad de disfunciones orgnicas crnicas el manejo se hace ms complejo (28). La diferencia significativa hallada en el costo diario de la estancia en UCI entre los dos grupos de pacientes pudiera haber sido mayor si se hubiese realizado un costeo basado en actividades asignando otros costos comprendidos en otros sectores o bloques a las actividades en forma individualizada por paciente, como por ejemplo las horas-personal de UCI entre otros. Esta metodologa denominada tambin como costeo ABC se viene aplicando en diversas unidades de cuidados intensivos obtenindose mejores resultados que el costeo tradicional lo cual permite un mejor anlisis de costos por patologa (6). En relacin a los costos por estancia si bien es cierto que se mantiene esta diferencia, sta no alcanza significancia estadstica debido a que en nuestro estudio slo se consider como enfermo terminal al paciente que previamente al ingreso a UCI ya tena estos criterios de acuerdo a las guas del Medicare para pacientes tributarios de Hospicios (29); a diferencia del estudio de Angus donde consider como enfermo terminal al paciente en sus das finales de vida, sin considerar su estado de salud basal; es decir directamente relacionado a la muerte en si en UCI, visto de esta ltima manera las diferencias pueden ser sumamente marcadas como son referidas en dicho estudio donde el promedio de hospitalizacin en UCI del paciente terminal fue de US $ 24,541 y US $ 8,548 para el paciente no terminal.(1)

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Una tendencia similar a la anterior est dada tambin por la mayor cantidad de das de ventilacin mecnica en los enfermos terminales, explicable porque sta actividad representa uno de los principales costos en UCI. Estas diferencias tambin pueden ser explicadas por las diferencias en edad y escore de severidad de enfermedad APACHE 2. Esta tendencia tambin ha sido observada en otro estudio cuando se evalu a un grupo de pacientes con infarto cerebral incapacitante, los cuales requirieron ventilacin mecnica prolongada con una elevada mortalidad sin una mejora en la calidad de vida (19). Otro de los indicadores importantes en salud es la mortalidad; el hecho de ser un hospital de referencia, explica el elevado porcentaje de mortalidad hospitalaria encontrado en la UCI durante el perodo de estudio, cifra que alcaza el 27.0%; llegando a un 72.9 % en el grupo de pacientes terminales; sin embargo esta cifra podra ser mayor ya que slo se ha considerado la mortalidad al alta de UCI y no al alta hospitalaria; y mejor an sera, considerar la mortalidad a los seis meses o al ao del alta del hospital; ya que de esta manera se evala mejor la efectividad de los cuidados intensivos recibidos (26)(27). Visto de otra manera la condicin de estado terminal aumenta en 4 veces la posibilidad de morir en UCI. En vista de que no se hizo el seguimiento al alta del hospital no se realiz el anlisis costo efectividad desde el punto de vista de la economa de la salud, con los indicadores que evalan la calidad de vida y la discapacidad (QALY y DALY)(25); pero s se hizo el anlisis costo efectividad desde el punto de vista hospitalario, pudindose apreciar que los costos globales de la atencin de todos los pacientes en estado terminal para lograr la sobrevida de uno de ellos triplica a los pacientes sin esa condicin, pudiendo ser esta diferencia mayor considerando una vez ms que el clculo slo se hizo al alta de UCI y no al alta hospitalaria. En lo referente al anlisis de los costos por actividades mdicas no se encontr diferencias significativas entre ambos grupos; ya que el criterio e intencin de tratamiento no depende de la condicin de terminalidad de la enfermedad sino de su gravedad. El conocimiento por parte del personal mdico sobre la condicin de salud prehospitalaria del paciente, es decir si se conoce con antelacin que el paciente por su enfermedad terminal tiene un pronstico malo; permitira establecer polticas de atencin que va desde la limitacin de recursos sobre todo aquellos que no 22

comprometan directamente la salud del enfermo, como podran ser los exmenes auxiliares y algunos procedimientos, hasta el caso extremo que es limitacin del esfuerzo teraputico (LET), es decir una vez determinado el estado terminal del paciente, no aumentar medidas adicionales o ir retirndolas (24); estas polticas de manejo del paciente terminal se viene aplicando en otros sistemas de salud; como es el caso de Detroit, EEUU, donde un enfoque proactivo, es decir medidas de LET logr disminuir la estancia en UCI, acort el tiempo entre la identificacin del pobre pronstico y la indicacin de rdenes de no reanimacin, disminuy el uso de recursos no beneficiosos y los costos de cuidados en general; as mismo mejor el confort para el paciente y el soporte psicoemocional para la familia (4)(11). Otro similar caso es el del Sistema de Cuidados de Salud de Veteranos de Palo Alto, EEUU; que mediante un sistema de medicin de cuidados potencialmente inefectivos est identificando aquellas actividades ftiles en el manejo de los pacientes crticos y calculando la disminucin de los costos que lograran con esta metodologa (5). En Canad tambin hay iniciativas para limitar las actividades consideradas intiles cuando se trata de enfermos al final de la vida (9)(10). A pesar de estas iniciativas en la limitacin de los costos, an existen aspectos legales que no permiten guas consensuadas de cmo actuar ante esta problemtica (17)(18). Otro de los problemas en el anlisis de costos en UCI es la disimilitud de las poblaciones, en este caso se hace ms difcil por el compromiso avanzado de enfermedad crnica de los pacientes con enfermedad terminal. Uno de los factores que puede confundir en el anlisis es la diferencia en la severidad de la enfermedad, ya que se asume que los pacientes terminales tienen un peor estado de salud y por lo tanto un escore APACHE 2 ms elevado; sin embargo cuando se hizo el anlisis por estratos de gravedad en tres segmentos comparables, si bien es cierto no se encontr diferencias significativas en los costos diarios de la estancia; si hubo diferencias en los das de ventilacin mecnica en el grupo de pacientes con un APACHE 2 entre 21 y 30 puntos, recibiendo ms das de ventilacin los pacientes terminales que los no terminales (8.6 das y 5.5 das respectivamente); en el segmento de mayor severidad (> 30 puntos) los enfermos terminales tuvieron menos das de ventilacin mecnica probablemente a una mortalidad ms temprana por su estado severo de enfermedad sin embargo esta diferencia no alcanz niveles significativos.

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En relacin a la mortalidad ajustada al APACHE 2 por segmentos de la misma manera que se hizo para el anlisis de los costos, encontramos que en los tres grupos comparables para enfermedad terminal y sin ella, las diferencias alcanzaron niveles significativos. La importancia de este hallazgo radica en que el escore APACHE 2 no predijo de la misma forma al paciente terminal que al no terminal. Este hecho ha sido tambin observado por Atkinson y col. quienes proponen modificacin del APACHE 2 para hacer predicciones diarias y poder identificar en forma temprana que pacientes sera intil mantener la terapia intensiva (2). En este estudio hemos querido mostrar algo que a simple vista pareciera lgico, que algunos pacientes con patologas crnicas, progresivas e irreversibles no debieran ingresar a UCI, ya que los costos hospitalarios para su manejo son muy elevados y los beneficios realmente son escasos; sin embargo la importancia de este trabajo de investigacin ha sido cuantificar este problema para darnos cuenta que nuestros sistemas de salud estn desfasados en relacin a las tendencias actuales en donde se usa nuevos estndares de calidad y eficiencia con la finalidad de una adecuada asignacin de recursos lo que conllevara en primer lugar a la satisfaccin del paciente y una mejor distribucin de la salud hacindola ms equitativa. Uno de los mayores retos para los sistemas de salud pblica del mundo son las evaluaciones econmicos en cuidados crticos, aun no hay acuerdos en que forma de costeo o en que mtodo de anlisis econmico es el ms adecuado para estos servicios; a pesar de ello existen grupos de trabajo en este tema y que peridicamente van dando recomendaciones al respecto (25). Existen diversas iniciativas sobre todo en pases del primer mundo en como evitar la utilizacin de recursos improductivos en pacientes crticos, algunos de ellos con muy buenos resultados como son la elaboracin de guas de manejo en pacientes terminales, directivas avanzadas de vida, grupos de trabajo de anlisis econmico en UCI, soporte psicoemocional para el paciente y sus familiares, estandarizacin de terapias de acuerdo a medicina basada en evidencias, creacin de servicios de cuidados paliativos, etc. Estas iniciativas no slo han tenido xito desde el punto de vista econmico, sino tambin desde el punto de vista tico y social. Es tiempo de enfrentar en forma directa esta problemtica, de no hacerlo en un futuro cercano las necesidades de unidades de

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cuidados intensivos se incrementaran drsticamente; y no precisamente para la recuperacin de la vida sino para la prolongacin de la muerte.

CONCLUSIONES Nuestros resultados comprueban que pacientes con criterios de enfermedad terminal fueron hospitalizados en UCI en el ao comprendido de estudio, representando el 15.5% del total de pacientes hospitalizados en dicha unidad; y cuya atencin represent mayores costos que aquellos que no tuvieron esta condicin; as mismo la mortalidad de estos pacientes al alta de UCI alcanz el 73 %, dicha mortalidad no estuvo relacionada con la severidad de la enfermedad en si, sino con la propia condicin de enfermedad terminal.

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BIBLIOGRAFA 1. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, Weissfeld LA, Watson RS, Rickert T, Rubenfeld GD; Robert Wood Johnson Foundation ICU End-Of-Life Peer Group. Use of intensive care at the end of life in the United States: an epidemiologic study.. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):638-43. 2. Atkinson S, Bihari D, Smithies M, Daly K, Mason R, McColl I Identification of futility in intensive care.. Lancet. 1994 Oct 29;344(8931):1203-6. 3. Castillo A. Declaracin de tica de la Federacin Panamericana e Ibrica de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.. Intensivos. 2000 Dic 2(3): 32-33. 4. Campbell ML, Guzmn JA. A proactive approach to improve end-of-life care in a medical intensive care unit for patients with terminal dementia. Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1839-43. 5. Cher DJ, Lenert LA. Method of Medicare reimbursement and the rate of potentially ineffective care of critically ill patients.. JAMA. 1997 Sep 24;278(12):1001-7. 6. Edbrooke DL, Hibbert CL, Kingsley JM, Smith S, Bright NM, Quinn JM. The patient-related costs of care for sepsis patients in a United Kingdom adult general intensive care unit. Crit Care Med. 1999 Sep;27(9):1760-7. 7. Fox E, Landrum-McNiff K, Zhong Z, Dawson NV, Wu AW, Lynn J. Evaluation of prognostic criteria for determining hospice eligibility in patients with advanced lung, heart, or liver disease. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. JAMA. 1999 Nov 3;282(17):1638-45. 8. Gmez Rub. Avances en Medicina Intensiva. Martn Santos,. Editorial Panamericana. 1999; 273-281.

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25. Report from the Second American Thoracic Society Workshop on Outcomes Research. Understanding Costs and Cost-Effectiveness in Critical Care . . Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 4, February 2002, 540-550. 26. Ridley S, Biggam M, Stone P. A cost-benefit analysis of intensive therapy. Anaesthesia 1993;48 (1):14-9. 27. Shiell AM, Griffiths RD, Short AIK, et al. The costs and outcome of adult intensive care. York: University of York, Centre for Health Economics 1990. 28. Singer M, Myers S, Hall G, Cohen SL, Armstrong RF. The cost of intensive care: a comparison on one unit between 1988 and 1991. Intensive Care Med 1994;20(8):542-9. 29. The National Hospice Organization. Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. Hosp J. 1996;11(2):47-63. 30. Yu W, Ash A, Levinsky N, Moskowitz M, Intensive Care Unit Use and Mortality in the Elderly. J Gen Intern Med. 2000 Feb;15(2):97-102.

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ANEXOS Anexo 1 CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL DEL NATIONAL HOSPICE ORGANIZATION DEL MEDICARE DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA Enfermedad cardiaca: I. II. III. Disnea cardiaca al reposo. Ya estn recibiendo tratamiento ptimo con diurticos y vasodilatadores. Otros factores como arritmias de difcil manejo, paro cardiaco previo, sincope, accidente cerebro vascular isqumico., Enfermedad Pulmonar: I. II. III. IV. V. VI. Demencia I. II. Dependiente de otra persona, incontinencia de esfnteres, incapacidad para comunicarse Enfermedades asociadas como aspiracin, pielonefritis sepsis, lceras decbito, dificultad para deglutir. HIV I. Estadio SIDA Enfermedad pulmonar crnica severa, con disnea al reposo Cor pulmonar o falla cardiaca derecha Oxigeno dependiente Hipercapnea Perdida de peso entre 6 a 8 Kg en los ltimos 6 meses Taquicardia al reposo mayor de 100 por minuto en EPOC severo

Enfermedad heptica I. Tiempo de protrombina > 5 seg, albmina < 2.5 gm/dl.

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II.

Uno de estos: ascitis refractaria al tratamiento, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica refractaria al tratamiento, varices esofgicas sangrantes.

III.

Malnutricin, alcoholismo persistente, cncer de hgado, hepatitis B positivo

Enfermedad Renal I. II. III. depuracin de creatinina < 10, creatinina > 8 mg/dL IRCT que no puede o no quiere dilisis en falla renal descompensada Insuficiencia renal aguda con otras enfermedades de alta mortalidad

AVC y coma I. Fase inmediata al ACV a. Estado de coma o estado vegetativo persistente [por mas de 3 das b. AVC pos anoxia en coma severo pasado 3 das c. Coma pasado 3 das; uno de ellos: i. Signos de compromiso de tronco, ii. Ausencia de respuesta verbal iii. Ausencia de respuesta al dolor iv. Creatinina > 1.5 mg/dL v. > de 70 aos d. disfagia severa, incapacidad para alimentarse e. TAC que demuestre lesin cerebral severa II. Si esta en fase crnica a. > de 70 aos b. Estado funcional pobre c. Demencia d. Desnutricin severa; infeccin del tracto urinario recurrente, aspiracin, sepsis, lceras decbito 3 4

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Anexo 2 PRIORIDAD DE INGRESO A UCI SEGN LAS GUAS DE ADMISIN, ALTA Y TRIAGE DE LA SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE * Prioridad: I.II.III.IV.Requiere soporte total de vida y es recuperable Requiere solo vigilancia intensiva (ejemplo: hemorragia cerebral no complicada) Requiere terapia intensiva, pero puede limitarse el soporte por tener una enfermedad crnica no recuperable No deben entrar a UCI IVa.- Por tener una enfermedad muy leve IVb.-Por ser irrecuperable por una enfermedad terminal. V.Donante de rganos.

* Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage. Crit Care Med 1999 Mar; 27(3):633-638

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Anexo 3 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FECHA DE INGRESO: NOMBRE: EDAD: PATOLOGAS PREVIAS: FECHA DE ALTA: SEGURO:

MOTIVO DE INGRESO A UCI: PRIORIDAD: DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Vigilancia ( ), Soporte Hemodinmico ( ), Ventilacin ( ) Soporte Total ( ) APACHE II EN LAS 24 HORAS: ENFERMEDAD TERMINAL : SI ( ) NO ( ) SISTEMA: DECISIN DE LET (AL DA DE INGRESO): DIA MEDICACIN 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) VENTILACIN TRANSFUSIN HEMODILISIS NET

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EQUIPOS Y ESTUDIOS REALIZADOS Catter perifrico Sonda foley Sonda naso gstrica Sonda Naso yeyunal CVC TOT TAC Lnea arterial Traqueotoma Rayos X Swan Ganz Endoscopia Drenaje torxico Toracocentesis Laparacentesis Cultivos Cirugas Cardio Q EKG

OBSERVACIONES:

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Anexo 4 ESCORE APACHE 2

Puntuacin por enfermedad crnica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva. Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: Hgado: Cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata, o coma. Cardiovascular: Clase IV segn la New York Heart Association Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej. incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria. Renal: Hemodializados. Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infeccin (por ejemplo inmunosupresin, quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir como por ej. leucemia, linfoma, SIDA)

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