TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Enrique Puig de la Bellacasa Marfagon Ines de Miguel Solana Cristina Vijuesca Martin

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Este trastorno, segn la DSM-IV-TR se incluira en el Grupo B: teatrales, volubles o impulsivos (junto al trastorno lmite de la personalidad, trastorno histrinico de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad). Se han utilizado diferentes trminos para denominar a este trastorno: psicopata o trastorno disocial de la personalidad. En general, siempre se han asociado al trastorno antisocial de la personalidad la maldad unida a la locura. Introduccin: el estilo antisocial de personalidad El/ella misma: Tienen un comportamiento agresivo, temerario, precipitado y espontneo, no pueden hacer planes de largo plazo. Son unos apasionados de los viajes y muy generosos con el dinero. El miedo no es desagradable sino algo emocionante. Buscan sensaciones nuevas continuamente. Viven al lmite, el aqu y ahora: se arriesgan continuamente en diferentes mbitos de su vida y en el riesgo encuentran la recompensa. No se preocupan demasiado por las consecuencias de sus actos tampoco tienen en cuenta los deseos de los dems. Es ms, no pueden aprender de las consecuencias negativas de sus acciones aunque sean castigados. Y tampoco suelen temer al castigo. Mantienen la claridad y la lgica de sus capacidades cognitivas, aunque presentan patrones cognitivos rgidos e inflexibles. La cuestin es que estas personas aunque conocen bien el sentido legal y moral (costumbres o formas de comportamiento humano) no lo ponen en prctica porque lo que est alterado no es su capacidad de juicio de valores, sino de tica (parte de la filosofa que trata de la moral de los actos humanos calificndolos de buenos o malos). Y, algo muy ligado a la tica, son los remordimientos o el sentir culpabilidad, que tampoco presentan estas personas. Pero hay que tener en cuenta que no todas las personas con este trastorno son criminales, porque muchas se las ingenian para evitar cualquier contacto con el sistema judicial. Por eso el trmino criminalidad que tambin se utiliza indistintamente en la literatura para describir este trastorno de la personalidad es errneo. 2

Con los dems: Tienen una gran confianza en s mismos, pero desconfan mucho de los dems. Extravertidos. Arrogantes pero pueden resultar encantadores porque expresan abiertamente sus sentimientos, parecen muy transparentes. En realidad son manipuladores y han aprendido la mecnica emocional de la comunicacin interpersonal pero no experimentan emociones, slo hablan de ellas de odas. Aunque verbalizan su preocupacin por algunas personas en realidad se despreocupan. No pueden entender los sentimientos de los dems. Tienen mucho poder para influir y persuadir a los dems. Con el fin de obtener lo que desean, estimulan la compasin del otro, lo seducen y dicen lo que quiere or el otro. Para que sus actos ms feos sean aceptados suelen inventar explicaciones sobre su triste infancia o sus desagracias pasadas, hacindose las vctimas. Un punto de inflexin, que se puede mirar desde un lado malo o bueno es que no de dejan influir por los dems, ni por la sociedad, teniendo un cdigo propio de valores y no necesitan la aprobacin de los dems, ni para subirle la autoestima. Son independientes y esperan que los dems lo sena tambin, no se preocupan mucho por los sentimientos ajenos. Discuten con facilidad. En vez de arreglar problemas se preocupan en vengarse. Pueden llegar a ser muy vengativos y humillantes con quienes considera sus enemigos. As que no es aconsejable llevarse mal con estas personas ya que adems son astutos para descubrir los puntos dbiles de los dems (esto recuerda tambin a la Mana). Por lo tanto, al relacionarse con ellas hay que tener en cuenta que no suelen decir la verdad ni se puede confiar en ellas ya que no mantienen las promesas, fcilmente se pondrn agresivas y emocionalmente son vacas, fras. Lo que importa es ella misma, no se preocupar por ti en ningn momento a no ser que seas el instrumento para conseguir lo que quiere (su objetivo o placer). Se niegan a hacer nada por nadie a menos que entrae dificultad. Se llevara bien con personas - de rasgos histrinicos: para avivar la sexualidad - lmite: igual que los histrinicos - autodestructivos: les dan flexibilidad - obsesivos-compulsivos: les daran el grado de responsabilidad que necesita una pareja

Pareja Les encanta el sexo y practicarlo de formas distintas y con diferentes parejas. Son unas personas muy promiscuas y rara vez llegan a tener una relacin estable con la pareja, pero en este caso son infieles. Todo esto lleva consecuencias muy negativas como mayor riesgo a contraer enfermedades como el Sida. Adems muestran poca preocupacin por su salud. Su consumo de drogas (muy probable) puede llevarla a abusar de la pareja o de los hijos. Buenos compaeros y amantes slo si consideran que la relacin les aporte placer y emocin, sino acaban cansndose. Trabajo Caracterstico en ellos es la competitividad, ingenio y lucha, que es algo positivo en la sociedad que vivimos pero cuando la personalidad antisocial es muy acusada suele entrar en conflicto con las normas sociales y los derechos de los dems. Tienen una gran necesidad de controlar el ambiente. No mantienen los compromisos de honor (ni las promesas interpersonales). No son cooperativos y provocan peleas, muchas de ellas pueden surgir ante las derrotas ya que reaccionan muy mal ante ellas. A pesar de todo ello, son muy buenos en el trabajo si su tarea le ofrece nuevos retos y estimulacin. Esto unido a que no necesite trabajar en equipo, o incluso que sea l/ella la que ordene, podra triunfar perfectamente en este aspecto.

Criterios diagnsticos Aunque es el trastorno de personalidad ms estudiado empricamente, hay bastante confusin en el diagnstico y el tratamiento. DSM-IV-TR A) Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:

1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica al perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar nombres falsos o estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, tal como lo indican las peleas fsicas o agresiones constantes. 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7. Falta de remordimientos, tal como indica la indiferencia o la justificacin de haber daado, maltratado o robado a otros B) El sujeto tiene al menos 18 aos. C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos. D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio manaco. Diferencias con CIE-10: lo llama trastorno disocial de la personalidad y no es un criterio esencial el que la persona haya presentado pruebas de un trastorno disocial antes de los 15 aos de edad.

Epidemiologa y Curso Es difcil acotar el porcentaje de poblacin total que padece este trastorno, debido a que las personas que lo sufren carecen de conciencia de enfermedad. Frecuentemente estn prisin y el tratamiento all es aquello que les lleva a aparecer en una consulta. La incidencia en la poblacin normal es de 1-3%, y del 3-30% en muestra clnicas. Destacar que estudios realizados con muestras de personas en prisin la cifra se dispara hasta un 75%.

Suelen padecerlo ms los hombres (prevalencia del 3%) que las mujeres (prevalencia de 1%). Este trastorno suele estar ligado a un nivel socioeconmico bajo y al medio urbano, pero es necesario estudiar el entorno antes de diagnosticar porque algunas conductas antisociales pueden ser estrategias de supervivencia en determinadas circunstancias. El trastorno antisocial de la personalidad tiene un curso crnico, aunque suele remitir o disminuir en gravedad cuando el sujeto crece, especialmente alrededor de los 40 aos. Etiologa Se distinguen: Factores biolgicos Se han realizado gran cantidad de estudios para encontrar factores biolgicos que estn relacionados con el trastorno antisocial de la personalidad. Estos estudios han encontrado las siguientes conexiones posibles: Altos niveles de testosterona que se relacionan con el trastorno de hiperactividad con dficit de atencin y comportamiento agresivo, as como trastorno de la personalidad antisocial en la vida adulta. Bajos niveles de serotonina y altos de dopamina se relacionan con conductas agresivas, violentas e impulsividad del trastorno antisocial de la personalidad. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en la temprana infancia incrementa el riesgo de desarrollar trastorno antisocial de la personalidad. A travs de tcnicas de neuroimagen se ha encontrado que las personas afectadas por el trastorno antisocial de la personalidad presentan un 11% menos de volumen de materia gris en la zona prefrontal en ausencia de lesiones, as como una reduccin del metabolismo de la glucosa en el cortex prefrontal y asimetras anormales en la amigdala, el hipocampo y el tlamo. Estos dficits explicaran la baja activacin ante estmulos estresantes, la ausencia de condicionamiento al miedo, la falta de atencin y el dficit en la toma de decisiones.

Otros estudios afirma que las personas que padecen trastorno antisocial de la personalidad presentan menor activacin cortical y mayor desinhibicin motora, lo que les lleva a actuar antes de analizar las consecuencias. Se encuentran deficiencias en el lbulo frontal con lo que se explican gran nmero de sntomas del trastorno, entre ellos la conducta social y el juicio tico y moral, adems de muchos otros. De estudios psicofisiolgicos se deduce que las personas afectadas por el trastorno tienen problemas de activacin fisiolgica, presentan un dficit de activacin lo cual les lleva a tener un vago reconocimiento del significado emocional ante estimulacin aversiva. Se realizaron mltiples estudio al respecto de este asunto coincidiendo todos en que los psicpatas tenan seras dificultades para experimentar emociones.

Factores Ambientales Entre los factores ambientales implicados en el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad cabe destacara los factores familiares y los relacionados con el aprendizaje: El papel de las pautas de crianza puede ser crucial, puede haber varias combinaciones pero en general las pautas que muestren al nio el mundo como un lugar fro y desolador generarn con mayor probabilidad una falta de sensibilidad y de sentimientos de apego, adems de otras carencias como falta de empata. Los modelos parentales de indiferencia son quizs los que ms contribuyen al desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad. El aprendizaje supone un factor crucial, que puede venir de cualquier parte generando estructuras de aprendizaje patolgicas. Refuerzo de la conducta agresiva y vengativa se potencia por la disminucin del control de impulsos, se desprecia el afecto y la cooperacin, sentimientos de inferioridad, temor a la dominacin y explotacin por parte de los otros. Esto lleva a que las acciones defensivas se centren en la venganza y el deseo de humillar. La autonoma y la dominacin se cree que pueden servir para aliviar los sentimientos de injusticia del pasado.

En definitiva parece que la gran mayora de la investigacin ha sido desarrollada por psiquiatras y miembros de la comunidad mdica, ya que se encuentran muchos ms factores biolgicos que ambientales, destacar entre los factores biolgicos que determinadas lesiones favorecen la aparicin de conductas antisociales lo cul puede ser un elemento clave en el estudio de este trastorno, ya que puede estar determinado desde la infancia, quizs el temperamento tomar un papel protagonista en lo que respecta a este trastorno.

Evaluacin Adems de utilizar los criterios diagnsticos y los autoinformes, es necesario realizar una biografa del paciente, incluyendo en ella las relaciones, servicio militar, logros en los estudios y el trabajo, detenciones y condenas, consumo de drogas, su salud fsica, las circunstancias de la vida y la concepcin de s mismo. Aparte de estas fuentes de informacin, es necesario contar con otras como la familia, los amigos o la pareja. Los instrumentos utilizados actualmente se reducen a los autoinformes y a las entrevistas clnicas estructuradas. Algunas de las pruebas de evaluacin son: Medidas de autoinforme Escala para la Evaluacin del Trastorno Antisocial de la Personalidad (ETAPA). Son 47 tems y su contenido se ajusta a los criterios diagnsticos de la DSM-III. Tiene 3 factores: la conducta agresiva, la desestructuracin social, y la desestructuracin escolar. Cuestionario de Conducta Antisocial (CCA). Evala el nivel de conducta antisocial con 82 tems que miden la frecuencia de conductas de vandalismo, robo, agresin, violacin de normas y consumo o comercio de drogas. Otros instrumentos generales para la evaluacin del TAP. Estas escalas miden los trastornos de personalidad en general. Algunas son la MCMIIII, CEPER (evala estilos de personalidad antisocial) o MMPI-2. Entrevistas 8

Othmer y Othmer sealan que estos sujetos rara vez acudirn a la consulta por un problema de comportamiento, sino por otros asociados como consumo de drogas, evitar ir al trabajo o incluso a la crcel. Se pueden utilizar entrevistas estructuradas aunque la relacin con este tipo de pacientes suele ser problemtica. Es complicado conseguir un buen vinculo con ellos, ya que no se suelen implicar, no son capaces de actuar de forma responsable y no suelen ser honestos. Entonces, la mejor forma de establecer una buena relacin es ser emptico, y que nos vean como aliados y no como enemigos. Esto ser difcil de conseguir ya que su atencin suele ser reducida y mienten a menudo para conseguir atencin, por tanto, la arma ms fuerte con estos pacientes, es la empata. Criterio de Cleckley para medir la psicopata Se trata de una escala de comprobacin, de valoracin objetiva y que se aplica mediante una entrevista semiestructurada. La informacin que se deriva de su aplicacin se confirma posteriormente con la que ya se encuentra en los archivos. Primero apareci una en la que se consideraban 16 caractersticas como los rasgos del psicpata tpico y se aplic a una serie de presos. Tras la aplicacin, se hizo una revisin de la escala ya que se buscaba un procedimiento ms explcito, y entonces apareci el PCL-R con 20 tems. sta escala se pasa en formato de entrevista semiestructurada y la informacin, al igual que en la PCL, se deriva de la escala y de la informacin de los archivos. Evaluacin de las funciones ejecutivas ltimas investigaciones relacionan el TAP con las funciones ejecutivas del lbulo frontal, y stas son algunas de las pruebas que lo miden: Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin. Medida de las funciones ejecutivas que requiere estrategias de planificacin, indagaciones organizadas y utilizacin de feedback ambiental para cambiar estrategias de trabajo. Es una estimacin general del deterioro cognitivo y la

informacin que se recoge son las respuestas perseverativas, las respuestas de nivel conceptual(un porcentaje en ambas), el numero de categoras completadas y los fallos para tener la actitud. Test de Colores y palabras Stroop. Evala la flexibilidad cognitiva, la resistencia a las interferencias de los estmulos externos, la creatividad y la complejidad cognitiva. Estos factores evalan la habilidad individual para afrontar situaciones mediante procesamientos complejos de informacin. Tambin evala el deterioro cognitivo global. Torre de Hanoi. Valora la capacidad de planificacin, de realizar ensayos mentales y de trabajar bajo unas pautas determinadas. Tambin evala el deterioro cognitivo general, y se registra el numero de movimientos que realiza, y el tiempo en segundos que emplea. Mini Examen Cognitivo(MEC). Prueba de cribado para la valoracin de demencias y de funciones cognitivas como orientacin, memoria, lenguaje, praxis y reconocimiento de objetos. Entrevista sobre Dao Cerebral. Evala las alteraciones psicosociales y neurocomportamentales. En la adaptacin espaola se describen 4 factores: apata, desadaptacin social, seudopsicopatia y alteracin de las funciones ejecutivas. Entrevista en Habilidades para la Vida. Compuesta por 5 subescalas que miden: autocuidado personal, el comportamiento social interpersonal, la comunicacin-contacto social, el comportamiento social no personal y la capacidad para llevar a cabo una vida normal. Escala neurocomportamental. Evala la orientacin, la memoria , el lenguaje y los sntomas derivados de lesiones del lbulo frontal, como desinhibicin, pobre planificacin e introspeccin inadecuada.

Diagnstico diferencial y comorbilidad. En cuanto al diagnstico diferencial, si aparece asociado a un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, no se diagnosticar el TAP a menos que se cumpla el criterio en el que el sujeto presenta los signos del trastorno antisocial en la infancia, y que stos no hayan remitido hasta la edad adulta. Tampoco deber ser diagnosticado como 10

TAP , en el caso en que el comportamiento antisocial aparezca solo en el transcurso de una esquizofrenia o episodio manaco. Respecto a otros trastornos de la personalidad, con el trastorno narcisista de la personalidad (TNP) comparte las caractersticas de dureza, falta de sinceridad, superficialidad, falta de empata y conductas explotadoras, pero no presenta otras como la impulsividad, la agresin o el engao, ni comportamientos delictivos. Con el trastorno histrinico de la personalidad (THP) comparte los rasgos de impulsividad, superficialidad, imprudencia, manipulacin, bsqueda de sensaciones y actitud seductora, pero los histrinicos son ms exagerados emocionalmente y no tienen conductas delictivas ni antisociales. Tanto los THP como los trastornos limite de la personalidad, manipulan a los dems para captar su atencin, en cambio los TAP lo hacen para obtener beneficios (poder u objetos materiales). En cuanto a la comorbilidad, muchos han sido los estudios que relacionan la adiccin a los opiceos con algn tipo de trastorno de la personalidad, aproximadamente dos tercios de los adictos, siendo el TAP el trastorno de personalidad ms predominante. Aparte de estos estudios, tambin se realizaron unas investigaciones sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad relacionados con el juego patolgico, ya que haba un creciente inters en las altas tasas de jugadores patolgicos y la aparicin de rasgos antisociales en ellos. En cuanto a otros trastornos de la personalidad, presenta comorbilidades con el trastornos narcisista, el histrinico y el lmite, comprobndose tambin, la aparicin de comportamientos antisociales en sujetos con un trastorno paranoide (TPP) motivados por un deseo de venganza.

Tratamiento Es difcil tratar las personas que padecen el trastorno antisocial de la personalidad, ya que en primer lugar no suelen acudir a consulta, y cuando lo hacen suelen ir obligados. El tratamiento suele ser ineficaz, es difcil establecer una buena relacin con una persona que carece de empata, desprecia las normas sociales y con dificultad para establecer relaciones fiables. La sintomatologa del trastorno hace muy difcil el tratamiento. 11

Se han realizado tratamientos con sujetos en prisin que seguan las siguientes directrices: 1- Tratamiento factible con sujetos que presentan un rango moderado del trastorno. 2- La intervencin es ms eficaz cuando se abordan los aspectos que conducen a la conducta delictiva (valores, actitudes antisociales, relaciones con otros delincuentes, consumo de drogas y deficits educativo-laborales) 3- Tratamiento orientado a fortalecer las habilidades sociales y modelar actitudes pro sociales. En ambientes muy controlados se pueden utilizar otro tipo de tratamientos: Programa de economa de fichas. La comunidad teraputica. Programas llevados a cabo en la naturaleza.

Se plantean varios tratamientos, centrados en manejo de la ira y control de impulsos, mejorar la empata con la victima, solucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales. El tratamiento farmacolgico es intil para los sntomas centrales del trastorno que parecen ser de carcter cognitivo (falta de remordimientos, engao, irresponsabilidad constante, comportamiento delictivo), mientras que funciona para sntomas como la impulsividad o la irritabilidad. Se administran frmacos determinados para cada sntoma. Bibliografa: CABALLO, V. E. (coord.) 2004. Manual de trastornos de la personalidad. Descripcin, evaluacin y tratamiento. Sntesis.

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