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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARAN CENTRO DE CINCIAS BIOLOGICAS E DA SADE CURSO ENFERMAGEM

AVALIAO DA EFETIVIDADE DA ATENO PRIMRIA EM SADE DA CRIANA

Coordenadora: Dra. Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira Toso

2011

EQUIPE DE PESQUISA Coordenador: Dra. Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira Toso UNIOESTE Enfermeira, Doutora em Cincias pelo Programa de Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/USP, Professora Adjunta do Colegiado do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE, campus de Cascavel. Colaboradores: UNIOESTE Cludia Silveira Viera. Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Sade Pblica, Professora Adjunta do Colegiado do Curso de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao da Unioeste-PR. Phallcha Obregn. Mdica, Doutora em Sade Pblica, Professora Adjunta do Colegiado do Curso de Medicina da Unioeste-PR. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla. Enfermeira, Doutora em Enfermagem em Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/USP, Professor Adjunto do Curso de Enfermagem e do Mestrado em Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina UEL (Coordenador local) Sarah Nancy Deggau Hegeto de Souza, Enfermeira, Doutora em Enfermagem em Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/USP, Professor Adjunto do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL

Rosngela Aparecida Pimenta Ferrari, Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo EEUSP, Professor Assistente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL Mrcia Maria Benevenuto de Oliveira, Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Londrina, Professor Adjunto do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina - UEL Edilaine Giovanini Rossetto, Enfermeira, Doutora em Enfermagem em Sade Pblica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo EERP/USP, Professor Adjunto do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina UEL UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA Neusa Collet, Enfermeira, Doutora em Enfermagem, docente do Curso de Graduao e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba (coordenador local). Altamira Pereira da Silva Reichert, Enfermeira, Doutora em Sade da Criana e do Adolescente, docente do Curso de Graduao e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal da Paraba. Acadmicos dos Cursos de Enfermagem das referidas instituies Alunos de Iniciao Cientfica Alunos de Doutorado, Mestrado e Especializao INSTITUIO PROPONENTE Universidade Estadual do Oeste do Paran o UNIOESTE. Endereo: Rua Universitria, 1.619, Jardim Universitrio. Cascavel Paran, CEP: 85.819110. Fone: (45)322-3147 www.unioeste.br CNPJ: 78680337/0002-65 INSTITUIES PARCEIRAS

Universidade Estadual de Londrina UEL Rodovia Celso Garcia Cid, Pr 445 Km 380, Campus Universitrio Cx. Postal 6001 CEP 86051-980, Londrina PR. Fone: (43) 3371-4000, Fax: (43)3328-4440 www.uel.br CNPJ: 78.640.489/0001-53 Universidade Federal da Paraba UFPB Campus Universitrio I, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Bairro Cidade Universitria CEP 58059-900, Joo Pessoa-PB Fone: (83)3216-7109; Fax (83)3216-7162 www.ufpb.br CNPJ 24098477/0001-10

RESUMO Introduo: A estratgia sade da famlia (ESF) no Brasil foi definida no sentido de reorganizao do modelo assistencial do Sistema nico de Sade (SUS). Sua implantao ocorre em variados graus nas diferentes regies do pas, estando mais amplamente difundida na regio nordeste, por exemplo, do que na regio sul. Identificar, nesse cenrio de heterogeneidade o grau de orientao ateno primria em sade (APS) de cada servio ou equipe de ESF, possibilita conhecermos sua efetividade. Utilizando o instrumento de avaliao da ateno primria PCATool podemos comparar o grau de orientao APS dos outros modelos de ateno bsica que ainda coexistem junto ESF, como as unidades bsicas tradicionais. Sua efetividade tem o potencial de evitar o agravamento de problemas de sade que se diagnosticados e tratados ao tempo certo evitam as hospitalizaes. Nosso objeto de estudo nesse caso so as crianas, cujo impacto da hospitalizao traz consequncias para a vida futura, muitas vezes com danos permanentes. Objetivo: Avaliar a efetividade da ateno primria em sade para crianas por meio do instrumento Pcatool-Brasil verso criana em unidades bsicas de sade de municpios de mdio porte do estado do Paran comparativamente a unidades de sade da famlia em Joo Pessoa, Paraba. Mtodo: Pesquisa avaliativa, de natureza quantitativa, realizada por meio do instrumento de Avaliao da Ateno Primria denominado PCATool (Primary Care Assessment Tool) verso criana. Esse modelo de avaliao toma como aspectos a serem considerados a estrutura, o processo e os resultados dos servios de sade. Ser aplicado em dois municpios de mdio porte no Paran, em que predomina a ateno em unidades de sade tradicionais, comparativamente ao municpio de Joo Pessoa na Paraba, com predomnio de unidades de sade da famlia. Este estudo caracteriza-se como multicntrico, no qual um grupo de pesquisadores far o esforo cientfico da busca de evidncias sobre a real efetividade da APS, produzindo dados importantes para subsidiar a definio de polticas pblicas para o grupo infantil. Resultados Esperados: Um servio de sade fortemente orientado para o alcance da maior presena dos atributos da APS se torna capaz de prover ateno integral a sua comunidade adstrita. A partir dos resultados podem-se guiar as estratgias de planejamento e execuo de aes no mbito da APS para as crianas menores de cinco anos. Palavras-chave: Ateno Bsica em Sade, Sade da Criana, Avaliao, Acessibilidade, Integralidade.

1 INTRODUO Para apresentar o objeto do estudo, tomaremos como ponto de partida a recente concluso da tese de doutoramento da coordenadora da pesquisa, a qual investigou a resolutividade do cuidado sade das crianas menores de cinco anos hospitalizadas por causas sensveis ateno bsica, cujos resultados mostraram que, mesmo sendo as doenas respiratrias classificadas como de hospitalizao evitvel, mais de 50 % das hospitalizaes de crianas menores de cinco anos, tanto no Brasil quanto no municpio do estudo (Cascavel, PR), so decorrentes de problemas respiratrios, indicando baixa resolutividade da ateno bsica em sade no municpio em que se realizou a pesquisa (TOSO, 2011). Esses resultados nos motivam a continuar pesquisa nesse sentido, buscando revelar os problemas no mbito da ateno bsica em sade que levam a hospitalizao das crianas menores de cinco anos, face aos efeitos deletrios que uma hospitalizao causa nessa faixa de idade, amplamente discutidos na literatura. Alm disso, o Grupo de Pesquisa em Enfermagem Materno-Infantil GPMI, do qual a proponente do estudo faz parte, assim como alguns dos colaboradores, dedica-se a estudar essa temtica por meio do desenvolvimento de projetos como o seguimento de recmnascidos na ateno bsica aps a alta de unidades de terapia intensiva neonatal (VIERA, 2009) e a caracterizao das crianas atendidas em unidades de pronto-atendimento nos municpios de Cascavel PR e Santa Maria RS (Projeto Multicntrico, CNPq - Edital MCT/CNPq n 14/2010-Universal, processo n 472639/2010-2) para subsidiar aes da ateno bsica nesses municpios. Alm disso, pesquisas realizadas com crianas com doenas crnicas no estado da Paraba tm apontado a fragilidade do atendimento e falta de seguimento da ateno bsica a essa populao, em geral levando a hospitalizaes que poderiam ser evitadas (Projeto CNPq Edital MCT/CNPq n 014/2010-Universal, Processo n 475841/2010-7). Para dar continuidade a essas atividades de pesquisa, identificou-se a necessidade de ampliar a investigao sobre a avaliao da efetividade da ateno bsica na ateno a sade da criana. Assim, esse estudo tem como eixo a Ateno Primria em Sade (APS), compreendida como o nvel de ateno que proporciona a entrada no sistema de sade, oferecendo ateno pessoa no decorrer do tempo, assistindo aos problemas mais comuns da comunidade, por meio da oferta de servios de preveno, tratamento e reabilitao da sade (STARFIELD, 2002).

Faz-se necessrio explicitar aqui que os nveis de ateno sade recebem, como sinnimos, a diviso em: ateno bsica para a ateno primria em sade; mdia complexidade para a ateno especializada; e alta complexidade para a assistncia hospitalar, terminologias adotadas frequentemente no Brasil, as quais remetem complexidade tecnolgica (PAIM, 2008). Essa viso estrutural na forma piramidal, cujos pontos de ateno sade devem ser organizados por nveis hierrquicos de complexidade tecnolgica crescente, do primrio ao quaternrio, e sem comunicao de um nvel com o outro ou, ainda, em um mesmo nvel, tem predominado no cenrio de sade brasileiro (MENDES, 2002). Apesar disso, adotamos, nesse estudo, o entendimento de APS como componente de um sistema integrado de servios de sade, como organizadora dessa rede horizontal de servios de ateno sade de distintas densidades tecnolgicas (pois possuem funes de produo especficas), sem hierarquia entre os servios. Assim, a APS desempenha um papel coordenador para interao entre todos os elementos integrantes da rede, cumprindo, para tanto, as funes de resoluo, organizao e responsabilizao (MENDES, 2002). Assumimos, como compreenso de sade nesse estudo, o entendimento de que no somente a vida no silncio dos rgos, mas tambm a vida considerando-se as relaes sociais, numa traduo livre do conceito de Canguilhem (1990). O conceito de sade como determinao social no somente permeia esse texto, mas indica que a base dos objetivos dos servios sanitrios, seus resultados e sua mensurao devem ser por eles guiados. Ao avaliar o perfil epidemiolgico nacional e regional de sade da criana menor de cinco anos em estudo anterior chamou-nos a ateno a permanncia de doenas por causas sensveis ateno ambulatorial1 nos indicadores de sade, notadamente os de causas de hospitalizao e mortalidade proporcional por grupos de causas. No ano de 2008, segundo dados do DATASUS (2010a), os indicadores de morbidade que levaram as crianas hospitalizao no Sistema nico de Sade SUS, por grupo etrio, no Brasil, para a faixa etria inferior a um ano, mostram que o grupo doenas do aparelho respiratrio foi responsvel por 34,8%, seguido de doenas infecciosas e parasitrias, com 17,6%, e doenas do aparelho digestivo, com 3,1%. Para a faixa etria de 1 a 4 anos, o grupo doenas do aparelho respiratrio foi responsvel por 42,3%, seguido de doenas infecciosas e parasitrias, com 27,5%, e doenas do aparelho digestivo, com 6,0%. A mesma
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O termo Internaes por Condies Sensveis Ateno Ambulatorial (ICSAAs) originou-se nos Estados Unidos, na dcada de 1990, com a denominao Ambulatory Care Sensitive (condies sensveis ateno ambulatorial), tambm chamada Avoidable Hospitalization (hospitalizaes evitveis) (STARFIELD, 2002; ELIAS, MAGAJEWSKI, 2008).

tendncia observada para a regio Sul e para o estado do Paran, sendo que neste, as doenas respiratrias representam 46,3% das hospitalizaes, ndice maior que o nacional, o que pode ser influenciado pelas condies climticas, distintas do restante do pas. Seguem-se as doenas infecciosas e parasitrias, com 21,5%, e do aparelho gastrointestinal, com 5,5%. Pode-se constatar que no grupo infantil as causas de internao hospitalar foram semelhantes para as duas faixas de idade, com pequenas variaes. Se analisarmos os perodos antecedentes, estas permanecem com poucas alteraes, demonstrando que as doenas respiratrias, consideradas de hospitalizao evitvel, aparecem como primeira causa de internao hospitalar. Os dados da regio Sul mantm a mesma lgica, maior prevalncia para doenas respiratrias, seguidas de infecciosas e parasitrias e do aparelho digestivo. Com relao mortalidade proporcional por grupos de causas, em menores de um ano, no Brasil, em 2007, encontramos, como primeira causa, as afeces originrias do perodo neonatal, com 61,5%, seguidas das demais causas definidas, com 22,9%; em terceiro lugar, as doenas infecciosas e parasitrias, com 6,0% e, em quarto, as doenas respiratrias, com 5,9%. Na regio Sul e no estado do Paran, observa-se a mesma tendncia. Neste, a primeira causa consiste nas afeces originadas no perodo neonatal, com 58,3% dos casos, seguida das demais causas definidas, com 28,0% e das doenas respiratrias, com 4,9%. Chama a ateno o expressivo nmero de bitos por causas externas (quedas, acidentes de transporte, intoxicaes, agresses, leses autoprovocadas voluntariamente e demais causas externas), as quais, diferentemente do pas como um todo e da regio Sul, no estado do Paran assumem a quarta posio como causa de bito, com 4,6%, para esta faixa etria. As doenas infecciosas e parasitrias aparecem em seguida, com 3,5% (DATASUS, 2010a). Quando analisamos os dados relativos s crianas de 1 a 4 anos, no Brasil, em 2007, na primeira causa de bito encontravam-se as demais causas definidas, com 31,2%, seguidas das causas externas, com 24,2% e das doenas do aparelho respiratrio e infecciosas e parasitrias, as quais assumiam, respectivamente, o terceiro e quarto lugar, com 17,8% e 14,5%. Somadas, elas representam 32,3% dos bitos em crianas desta faixa etria. A regio Sul e o estado do Paran seguem a mesma tendncia, com dados indicando que a primeira causa de morte representada pelo agrupamento de demais causas definidas, com 31,2%, seguida de causas externas, com 29,3%, doenas respiratrias, com 12,9% e infecciosas e parasitrias, com 10,7% (DATASUS, 2010a). As doenas respiratrias e infecciosas e parasitrias continuam constando da relao de causas com nmeros significativos, o que preocupante, pois so consideradas doenas de hospitalizao e bito evitveis (NEDEL et. al., 2008).

Cardoso (2010), em editorial da revista Cadernos de Sade Pblica, discorre sobre a persistncia das infeces respiratrias agudas (IRA) como problema de sade pblica, o qual citamos, nesse momento, dada a relevncia desta abordagem ao enfocar que a incidncia de IRA similar em menores de cinco anos ao redor do mundo, mas a incidncia de formas graves, como pneumonia clnica (bronquiolite, pneumonia), hospitalizaes e bitos so heterogneas. Estima-se que em pases em desenvolvimento ocorrem 0,29 episdios de pneumonia clnica/criana-ano ou 151,8 milhes de casos novos anuais (95% da incidncia mundial em menores de cinco anos); 7 a 13% dos casos resultam em internao e mais de dois milhes evoluem para bito, colocando a pneumonia como principal causa isolada de bito em crianas. O editorial ressalta que o Brasil um dos 15 pases com maior nmero de casos anuais de pneumonia clnica em menores de cinco anos (1,8 milho), com incidncia estimada de 0,11 episdio/criana-ano. So atribudos IRA, 30 a 50% das consultas ambulatoriais, mais de 50% das hospitalizaes e cerca de 10 a 15% dos bitos, sendo 80% destes por pneumonia. A criana em seu contexto familiar e comunitrio pode estar sujeita a acometimentos em seu processo sade-doena. Neste estudo, enfoca-se a criana menor de cinco anos como aquela que se encontra vulnervel aos agravos conhecidos como as doenas prevalentes na infncia, sendo estas, problemas respiratrios, gastrointestinais, anemias, desidratao e parasitoses. Assim, alm dos fatores socioambientais, os quais podem contribuir para tornar essas doenas prevalentes, questionamos: por que as crianas continuam adoecendo e necessitando de internao hospitalar por doenas que so de internao evitvel e poderiam ser resolvidas no nvel da ateno bsica em sade? Os servios de ateno primria sade unidade bsica de sade, unidade de sade da famlia, ambulatrio tm conseguido resolver os problemas de sade quando a famlia traz sua criana doente para atendimento? Assim sendo, apresentamos o recorte do tema desta investigao, ou seja, identificar ou grau de orientao APS dos dois modelos de ateno sade coexistentes nos municpios do estudo, unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia, no que diz respeito ao cuidado de sade para crianas menores de cinco anos.

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2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral - Avaliar a efetividade da ateno primria em sade para crianas por meio do instrumento Pcatool-Brasil verso criana em unidades bsicas de sade de municpios de mdio porte do estado do Paran comparativamente a unidades de sade da famlia em Joo Pessoa, Paraba. 2.2 Objetivos Especficos - Avaliar o grau de orientao APS na ateno sade da criana dos servios ou equipe de sade; - Comparar o grau de orientao APS das unidades de ateno bsica sade com as unidades que operam com a estratgia de sade da famlia; - Identificar aspectos de estrutura e processo dos servios que exijam reafirmao ou reformulao na busca de qualidade para o planejamento e execuo das aes de APS em sade da criana.

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3 JUSTIFICATIVA Em pesquisa recentemente concluda da coordenadora do estudo proposto (TOSO, 2011), os dados mostraram para a realidade local (Cascavel, PR) que 49,6% das crianas hospitalizadas tiveram como causa da internao as doenas respiratrias, consideradas de hospitalizao evitvel e sensveis a efetividade da ateno bsica. Em mbito nacional, a autora encontrou que mais de 50% das hospitalizaes ocorrem pelo mesmo motivo (OLIVEIRA et al,, 2010). Ao analisar a resolutividade da ateno bsica, utilizando instrumento de coleta de dados adaptado do PCAtool - Brasil, verso criana, para entrevistas com familiares e profissionais de sade, os dados mostram que o servio de ateno bsica nas unidades que tomaram parte do estudo no foram resolutivos, pois todas as crianas buscaram o servio de sade logo aps o surgimento dos sintomas, tiveram pelo menos trs atendimentos anteriores a hospitalizao e ainda assim o resultado foi a piora dos sintomas e a internao hospitalar. Os indicadores a serem analisados neste estudo podem ser orientadores de aes em sade nos municpios em que a pesquisa ser desenvolvida, bem como servir de parmetro de avaliao para outros municpios. Os resultados podero contribuir para a reduo de hospitalizaes de crianas menores de cinco anos por causas evitveis mediante aes que garantam acessibilidade aos servios de sade e atendimento das necessidades singulares de cada criana. Alm disso, poder-se- pensar em aes para a reduo da mortalidade infantil, por causas evitveis, atendendo s especificidades regionais, pois aes iguais para realidades distintas no contribuiro para a melhoria da sade dessa faixa etria, tampouco evitaro os bitos. As polticas pblicas de sade devem ser coerentes com cada realidade, tanto no diz que respeito distribuio de recursos quanto na adoo de estratgias para melhoria da sade dessa populao. O perfil de morbimortalidade infantil permite conhecer a realidade dos fatores que determinam a ocorrncia e distribuio de sade e doena nessa populao. Quando o progresso tecnolgico e mdico-cientfico e o modelo assistencial so dirigidos para a preveno e o tratamento de doenas evitveis, o desenvolvimento desse tipo de doena poderia no ocorrer ou ser interrompido em estgios menos avanados, reduzindose as taxas de morbidade hospitalar e mortalidade por essas causas (ABREU; CSAR; FRANA, 2007). Assim, a partir do conhecimento das doenas consideradas de hospitalizao evitvel, ou seja, sensveis ateno bsica e tratveis nesse mbito, pode se ter elementos consistentes

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para orientar a organizao dos servios de sade na produo do cuidado, em especfico neste estudo ao grupo populacional de zero a cinco anos. Partindo-se desses dados, poder-se- refletir e (re)organizar o processo de trabalho no atendimento a essas crianas e suas famlias e planejar uma assistncia que atenda s suas reais necessidades de sade. Acredita-se que a produo cientfica vinculada a este projeto poder subsidiar a constituio de saberes e prticas em sade que incorporem, ao processo diagnstico e teraputico, a subjetividade, o autocuidado, a participao da famlia, a tica, a cidadania e a valorizao da vida.

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4 QUADRO TERICO Para estabelecer um recorte apropriado sobre a temtica de estudo, apresentamos uma reviso de literatura, incluindo uma breve descrio sobre o atual sistema de sade brasileiro, a compreenso adotada para a ateno bsica em sade e as polticas de sade vigentes para crianas no Brasil. 4.1 O sistema de sade brasileiro No Brasil, a partir da Constituio Federal de 1988, os servios de sade esto consolidados no SUS, definido como uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade, sendo esta entendida como um direito de todos e dever do estado (BRASIL, 1988). A estruturao do sistema prev que ele seja universal no acesso, igualitrio no atendimento assistencial e equnime na distribuio dos recursos. O detalhamento desse sistema est regulamentado por leis especficas, como as Leis 8.080 e 8.142, de 1990 (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b). Com essa formulao, a poltica de sade passa a ser uma poltica social, em um contexto mais amplo de poltica pblica a seguridade social, que abrange, alm das polticas de sade, as de previdncia e assistncia social, posto que a sade um dos direitos inerentes condio de cidadania (FLEURY; OUVERNEY, 2008, p. 23). Como poltica social, est pautada na compreenso de que envolve tanto aes permanentes ou temporrias, relacionadas ao desenvolvimento, reproduo e transformao dos sistemas de proteo social, quanto ao desenvolvimento de estratgias coletivas para reduzir a vulnerabilidade das pessoas aos riscos sociais. A definio do modelo de seguridade social no Brasil, segundo Baptista (2005), significou a formulao de uma estrutura de proteo social abrangente, na universalidade da cobertura e do atendimento; justa, na uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; equnime, pela equidade na forma de participao do custeio e democrtica, pelo carter democrtico e descentralizado na gesto administrativa, segundo a qual cabem ao Estado a proviso e o dever de ateno. Por estes atributos, as polticas de sade tm carter de estratgia oficial organizada em aes setoriais a serem desempenhadas de acordo com normas legalmente construdas, na busca por maior qualidade de vida da populao (FLEURY, 2008, p. 8). Segundo a autora,

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[...] Como a maioria das polticas pblicas, as polticas de sade emergem a partir de um processo de construo de suporte s aes de sade que se sustentam sobre as evidncias disponveis, integradas e articuladas com as preferncias da comunidade, as realidades polticas e os recursos disponveis (FLEURY, 2008, p. 8).

Assim, a poltica de sade poltica social porque sua

[...] ao de proteo social, compreende relaes, processos, atividades, instrumentos que visam desenvolver as responsabilidades pblicas (estatais ou no) na promoo da seguridade social e bem-estar. Inclui aes intervencionistas na forma de distribuio de recursos e oportunidades, a promoo de igualdade e dos direitos de cidadania e a afirmao de valores humanos como ideais a serem tomados como referncia para a organizao de nossas sociedades (FLEURY; OUVERNEY, 2008, p. 38).

Mendes (2001) afirma que esses valores podem ser a solidariedade, em que os sistemas de servios de sade tendem a ser sistemas pblicos universais, como os implantados no Canad, Reino Unido, Sucia, Costa Rica e Brasil, ou baseados nos valores individualistas, segundo os quais se acredita que no cabe ao estado interferir no sentido de diminuir as diferenas entre as pessoas, deixando que as solues decorram da livre-escolha dos prprios interessados, a exemplo dos Estados Unidos. A partir desse entendimento, parece claro qual o impacto da definio de sade sobre o exerccio do direito sade. Para aqueles Estados, nos quais os valores individualistas predominam, o que se observa a segmentao, com diferentes sistemas de sade para distintos segmentos sociais. Ao contrrio, naqueles com o valor predominante da solidariedade, o que norteia as polticas de sade so a dignidade humana, a equidade, a solidariedade e a tica profissional, com um sistema pblico universal de ateno sade (MENDES, 2001). A constituio do sistema determina tambm como vai ser a participao da comunidade na concepo da poltica de sade municipal. Mendes (2001, p. 36) argumenta que
[...] a estabilidade dos sistemas de servios de sade resulta da coerncia entre os valores societais e as estruturas simblicas e materiais desses sistemas. [...] As dificuldades que as sociedades democrticas apresentam para reformar os servios de sade derivam das relaes complexas e paradoxais que existem entre os valores da sociedade, as normas que as sociedades adotam para operacionalizar esses valores e a existncia de indivduos e grupos simultaneamente autnomos e dependentes dessas normas e desses valores.

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O SUS tem princpios e diretrizes a serem seguidos, conforme detalhamento no captulo II da Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990a):
Art. 7 As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.

O entendimento que se pode adotar para os princpios e diretrizes do sistema em relao universalidade a de que o acesso universal a expresso de que todos tm o mesmo direito de obter as aes e os servios de que necessitam, independentemente de complexidade, custo e natureza. Com relao igualdade, implica que no pode haver discriminao de qualquer natureza no acesso aos servios de sade; na integralidade da assistncia tem-se um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de continuidade de ateno do sistema. Dessa forma, os servios so organizados de modo que ocorra

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integrao entre os diferentes nveis, com articulao entre as polticas econmicas e sociais no sentido de atuar sobre os determinantes do processo sade-doena. A participao da comunidade refere-se garantia de que a populao, por meio de suas entidades representativas, participe do processo de formulao de diretrizes e prioridades para a poltica de sade, da fiscalizao e do controle e avaliao de aes e servios de sade. Por fim, a descentralizao poltico-administrativa diz respeito nfase na descentralizao dos servios para os municpios e regionalizao (distribuir geograficamente os servios de sade) e hierarquizao da rede de servios de sade (definir os servios por nveis de ateno). Tais princpios possibilitam que os municpios tenham mais autonomia e responsabilidade para decidir e implementar aes e servios de sade. Seguindo o critrio da regionalizao, o sistema deve abranger trs nveis de complexidade: a ateno bsica, a mdia e a alta complexidade (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008). Os servios de sade, nesse modelo de assistncia hierarquizado, piramidal, organizaram-se, inicialmente, a partir de unidades bsicas de sade, unidades especializadas ambulatoriais e unidades especializadas hospitalares. No nvel bsico, encontram-se os servios dotados de tecnologias e profissionais para realizar os procedimentos mais frequentemente necessrios, a exemplo das vacinas e consultas, com distribuio ampla em todo o territrio nacional. Em nvel mais especializado, esto os ambulatrios, unidades de diagnstico e terapia e hospitais, capazes de realizar os procedimentos menos frequentes, para os quais a ociosidade prejudicial, considerando os elevados custos sobre o sistema, a exemplo das cirurgias cardacas ou transplantes (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008). Conforme apontado nos princpios do sistema, a regionalizao e a hierarquizao indicam que o usurio seja encaminhado para unidades mais complexas sempre que necessrio e possa retornar sua unidade de origem para acompanhamento segundo uma ao de referncia e contrarreferncia, o que implica um fluxo adequado de informao entre as unidades que compem o sistema (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008). A concepo de ateno primria em sade, como servio de sade do primeiro nvel de ateno, numa definio de porta de entrada do sistema de sade, tem, nas unidades bsicas, sua instncia operacional com nvel prprio de atendimento. Sua centralidade est no programa sade da famlia, o qual, recentemente, avanou para estratgia e que se apia no referencial de vigilncia sade, com aes organizadas a partir do territrio e problemas de sade, da intersetorialidade, da discriminao positiva de sade e do paradigma da produo social da sade, sustentando-a como estratgia de organizao da ateno primria (GIL, 2006).

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Um sistema de servios de sade, de acordo com Paim (2008, p. 548), formado pelos seguintes componentes e funes principais: infraestrutura, organizao, gesto, financiamento e prestao de ateno. O ltimo componente envolve as noes de modelo de ateno ou modelo assistencial, o qual se refere ao cuidado, assistncia, interveno, s aes ou prticas de sade. Para o autor, a noo de modelo de ateno ou modelo assistencial pretendida refere-se a uma espcie de esquema sempre parcial e mais ou menos convencional, posto que se ignora a maior parte das variaes individuais na prestao da ateno, devendo-se identificar seus traos principais, seus fundamentos, sua lgica, sua razo de ser ou as racionalidades que lhe informam. O autor menciona, como integrantes do modelo sanitarista, dois programas que descrevemos no tpico a seguir, os quais originaram os alicerces da atuao em ateno bsica no Brasil - o Programa de Agentes comunitrios (PACs) e o Programa de Sade da Famlia (PSF). 4.2 A ateno bsica em sade A partir da Constituio de 1988, o Brasil introduziu mudanas significativas em seu sistema de sade, seja do ponto de vista organizacional ou do financiamento e da oferta de servios. A partir da ltima dcada do sculo passado, a ateno bsica ou primria ganhou reconhecimento com programas implementados pelo Ministrio da Sade, como o PACs e o PSF (BRASIL, 1991; BRASIL, NOB 1996; BRASIL NOAS 2001-2002). Esses programas obtiveram grande repercusso na dcada de 1990 e, embora tenham sido criados separadamente, foram integrados na segunda metade da dcada citada. O PSF assenta-se em equipes de sade para uma populao adstrita de 600 a mil famlias, equipes essas integradas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, podendo ser acrescidas de outros profissionais, de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas. Inclui aes territoriais que extrapolam os muros das unidades de sade, enfatizando atividades educativas e de preveno de riscos e agravos especficos, com aes bsicas de ateno sade de grupos prioritrios (PAIM, 2008; TEIXEIRA, 2002), tendo por objetivo geral, contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, em conformidade com os princpios do SUS. O programa entende o agente comunitrio de sade como elo articulador entre os servios de sade e a comunidade, incluindo, entre suas atribuies, o desenvolvimento de aes bsicas de sade e educativas nos nveis individual e coletivo, bem como a produo de informaes para anlise e monitoramento da situao de sade.

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O PSF, formulado em sua origem como um programa vinculado ao modelo sanitarista, foi redefinido, a partir da Norma Operacional Bsica (NOB) SUS 01/96, como uma estratgia de mudana do modelo assistencial, pois foi concebido como uma estratgia que possibilitaria a integrao e promoveria a organizao de atividades em um territrio definido, com a perspectiva de trabalhar a vigilncia sade, entendido como substitutivo da rede bsica tradicional e como uma prtica que requer alta complexidade tecnolgica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanas de atitudes (PAIM, 2008). Assim, a Estratgia Sade da Famlia (ESF), direcionada reorganizao dos servios de ateno bsica, centrando-os na famlia e na comunidade e integrando-os aos outros nveis de ateno, assume carter de proposta de mudana no processo de organizao dos servios, segundo campos de ateno assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extrassetoriais, segundo uma concepo ampliada de ateno sade e de integralidade das aes, assumindo um carter mais abrangente, como modelo para a ateno bsica no SUS, articulada aos demais nveis e orientando a reestruturao do sistema (PAIM, 2008). No Brasil, o uso do termo ateno bsica para designar a Ateno Primria em Sade (APS) no SUS buscou diferenciar as polticas propostas pelo movimento sanitrio, distanciando-as dos programas de APS seletivos e focalizados, orientados por critrios estritamente tcnicos de custo-efetividade, sem considerar questes polticas determinantes, difundidas pelas agncias internacionais (GIOVANELLA; MENDONA, 2008). Os termos ateno bsica e ateno primria em sade permanecem sendo utilizados com diferentes interpretaes; ora como sinnimos, ora como termos que se contrapem (GIL, 2006). Nesse estudo, aps explicitar a concepo de ateno bsica assumida, optamos por utiliz-los como sinnimos. No Brasil, este conceito, no que se refere ao SUS, est relacionado necessidade de construo de uma identidade institucional prpria, buscando romper com uma concepo redutora desse nvel de ateno, a qual compreenderia a ateno primria como o conjunto de cuidados de sade a parcelas excludas da populao, um padro de assistncia mdica (primria) de limitado alcance, baixa densidade tecnolgica e pouca efetividade na resoluo dos problemas de sade das populaes (BRASIL, 2003a, p. 7). Assim,
[...] ateno bsica um conjunto de aes de sade que englobam a promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. desenvolvida atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios (territrio-processo) bem delimitados, pelas quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa

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densidade, que devem resolver os problemas de sade das populaes de maior frequncia e relevncia. o contato preferencial dos usurios com o sistema de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, equidade e participao social. A ateno bsica deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e insero sciocultural, alm de buscar a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de modo saudvel.

Nessa perspectiva, Starfield (2002) define a ateno primria como o nvel do servio de sade considerado a entrada no sistema para qualquer nova necessidade ou problema de sade. Oferece ateno de sade populao no decorrer do tempo, para todas as condies (com exceo das muito incomuns ou raras) e coordena ou integra a ateno ao dos demais nveis de ateno. Compartilha caractersticas com os demais nveis do sistema: responsabilidade pelo acesso, qualidade e custos, ateno preveno, ao tratamento e reabilitao e trabalho em equipe. A autora argumenta ainda que a ateno primria no um conjunto de tarefas ou atividades clnicas exclusivas, pois todos os tipos de atividades clnicas (diagnstico, preveno, exames e outras estratgias para o monitoramento clnico) so caractersticas de todos os nveis de ateno. Ao contrrio, a ateno primria uma abordagem que fundamenta e determina o trabalho de todos os outros nveis dos sistemas de sade, ou seja, organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade (STARFIELD, 2002). A ateno bsica tem sido definida no Brasil, principalmente nos documentos oriundos do Ministrio da Sade, como sinnimo de ateno primria, de acordo com a definio de Starfield mencionada acima, ou seja, a ateno primria sade o primeiro nvel de assistncia no sistema de sade e tem elementos estruturais e funcionais, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, coordenao da assistncia no prprio sistema, ateno centrada na famlia, orientao e participao comunitria e competncia cultural dos profissionais. Essa ltima compreendida como a capacidade de entendimento das condies de vida do paciente, da dinmica familiar e dos antecedentes culturais referentes comunidade na qual o paciente vive. Os elementos estruturais so: acessibilidade, ateno contnua, integralidade e coordenao da ateno. Os elementos processuais incluem a utilizao de servios e o reconhecimento das necessidades de sade da populao. H, ainda, os atributos derivados que qualificam as aes em ateno primria

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sade, a saber: ateno sade centrada na famlia, orientao comunitria e competncia cultural (STARFIELD, 2002; HARZHEIM et al., 2006). Um sistema de ateno primria adequado capaz de reduzir a ocorrncia de situaes indicativas de cuidados insatisfatrios, como ausncia de aes de preveno de doenas e promoo da sade, longos intervalos para visitas de seguimento, dificuldades de acesso a servios de referncia, alm de um excesso de hospitalizaes por problemas passveis de resoluo mediante uma ateno primria satisfatria (CASANOVA; STARFIELD, 1995). O documento denominado Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas um posicionamento da Organizao PanAmericana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS, 2007, p. 11) para tratar dos diversos motivos para adoo de uma abordagem renovada da APS, na qual se inclui:
[...] o surgimento de novos desafios epidemiolgicos que exigem a evoluo da APS para enfrentlos; a necessidade de corrigir os pontos fracos e as inconsistncias presentes em algumas das abordagens amplamente divergentes da APS; o desenvolvimento de novas ferramentas e o conhecimento de melhores prticas que a APS pode capitalizar de forma a ser mais eficaz; e um crescente reconhecimento de que a APS uma ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade de reduzir as iniquidades na rea da sade. Alm disso, uma abordagem renovada da APS vista como uma condio essencial para cumprir os compromissos de metas de desenvolvimento acordadas internacionalmente, incluindo as contidas na Declarao do Milnio, abordando os determinantes sociais de sade e alcanando o nvel mais elevado possvel de sade para todos.

O posicionamento da OPAS o de que a renovao da APS deve ser parte integrante do desenvolvimento de sistemas de sade e que basear tais sistemas na APS consiste na melhor abordagem para produzir melhorias sustentveis e equitativas na sade das populaes das Amricas (OPAS/OMS, 2007). O documento citado define um sistema de sade com base na APS como uma abordagem abrangente de organizao e operao de sistemas de sade, a qual faz do direito ao mais alto nvel possvel de sade sua principal meta, enquanto maximiza a equidade e a solidariedade. Esse sistema tem, como norte, os princpios da APS na resposta s necessidades de sade das pessoas, fomento da qualidade, responsabilidade governamental, justia social, sustentabilidade, participao e intersetorialidade. Preconiza ainda que um sistema de sade com base na APS seja composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que garantam a cobertura e o acesso universais a servios aceitveis populao e que aumentem a equidade. Oferece cuidados abrangentes, coordenados e

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adequados ao longo do tempo, enfatiza a preveno e a promoo da sade e assegura o cuidado no primeiro atendimento, sendo as famlias e as comunidades sua base de planejamento e ao (OPAS/OMS, 2007). Um sistema de sade com base na APS requer slida fundao legal, institucional e organizacional, bem como recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Adota prticas efetivas de organizao e gerenciamento em todos os nveis para alcanar qualidade, eficincia e eficcia e desenvolve mecanismos ativos para a participao individual e coletiva em sade, com aes intersetoriais para abordar determinantes de sade e equidade (OPAS/OMS, 2007). O documento alerta para o fato de que uma abordagem para renovar a APS dever incluir os seguintes aspectos: concluir a implementao da APS onde houver falhas, garantindo a todos os cidados o direito sade e o acesso universal; promover ativamente a equidade em sade; fortalecer a APS para enfrentar novos desafios, melhorando a qualidade da ateno e da gesto e colocar a APS na agenda mais ampla de desenvolvimento humano. Ao editar a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) pela portaria Ministerial n. 648/GM, em 28 de maro de 2006, o Ministrio da Sade amplia o escopo e a concepo da ateno bsica, fundamentada na universalidade, integralidade e equidade, segundo um contexto de descentralizao e controle social da gesto, princpios assistenciais e organizativos do SUS, redefinido os princpios gerais da ABS, as responsabilidades de cada esfera de governo, infra-estrutura e recursos necessrios, caractersticas do processo de trabalho, atribuies dos profissionais, regras de financiamento, incluindo as especificidades da estratgia sade da famlia (BRASIL, 2006). A ABS deve se constituir como porta de entrada preferencial do SUS e ponto de partida para estruturao dos sistemas locais de sade, reconhecendo a sade da famlia como modelo substitutivo e de reorganizao da ateno bsica, em conformidade com o processo de renovao da APS nas Amricas. No tpico a seguir procuramos contextualizar, em mbito nacional, as polticas de sade para criana no Brasil em consonncia com a forma como o sistema est organizado. 4.3 Polticas de sade para crianas no Brasil As diretrizes polticas para sade da criana no Brasil tm sofrido transformaes ao longo das ltimas dcadas, acompanhando o perfil epidemiolgico da populao infantil. Conforme descrito anteriormente, a Estratgia Sade da Famlia a diretriz poltica

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governamental para a ateno bsica em sade no Brasil e a ateno sade da criana concebida nesse enfoque. Levantamento divulgado pelo Ministrio da Sade, em 2005, indica que o impacto da ESF sobre a mortalidade infantil maior no norte e nordeste do que nas demais regies do pas, o que pode ser explicado pelas disparidades regionais; por esse motivo, prioridade do governo federal ampliar equipes de ESF nessas regies. O aumento da cobertura da ESF contribuiu mais para a diminuio da mortalidade infantil do que a ampliao do acesso gua tratada ou a criao de novos leitos hospitalares (UNICEF, 2006). O documento Um Mundo para as Crianas (UNICEF, 2006) recomenda aes e fixa metas para o enfrentamento dos problemas da infncia, ressaltando que a questo envolve a discusso de vrios aspectos, incluindo o
[...] desenvolvimento humano sustentvel, levando em conta os melhores interesses das crianas, construdo nos princpios da democracia, da igualdade, da no-discriminao, da paz e da justia social e da universalidade, indivisibilidade, interdependncia e inter-relao de todos os direitos humanos, incluindo o direito ao desenvolvimento (UNICEF, 2006, p. 101).

O Brasil signatrio desse documento, comprometendo-se a realizar esforos para melhorar seus indicadores, por exemplo, expandir a educao infantil, reduzir a desnutrio em menores de 5 anos e diminuir a taxa de mortalidade infantil para 16 por mil at 2015 (UNICEF, 2006). Outro documento que trata da questo da infncia o relatrio do UNICEF (2007) Situao Mundial da Infncia 2007 - Mulheres e Crianas: o duplo dividendo da igualdade de gnero, o qual menciona que a igualdade de gnero e o bem-estar da criana so indissociveis, pois quando a mulher tem maior poder para viver de maneira plena e produtiva, as crianas prosperam. Ao contrrio, quando as mulheres so privadas de oportunidades igualitrias na sociedade, as crianas sofrem. Menciona ainda que os direitos da criana tm maior probabilidade de serem assegurados quando as mulheres usufruem plenamente seus direitos sociais e econmicos. Outro documento que trata de aes dirigidas s crianas, acordado internacionalmente, a Declarao do Milnio das Naes Unidas (os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio ou ODMs). So metas da declarao: erradicar a pobreza extrema e a fome; alcanar a educao primria universal; promover a igualdade de gneros e o empoderamento das mulheres; reduzir a mortalidade infantil; melhorar a sade materna;

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combater HIV/AIDS, malria e outras doenas; garantir sustentabilidade ambiental e desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento (OMS, 2000). De acordo com a quarta meta dos ODM, at 2015 os pases devero reduzir em dois teros a mortalidade em crianas menores de cinco anos com relao mortalidade registrada em 1990. Na regio das Amricas, o ritmo de queda anual da mortalidade nessa faixa etria, na dcada de 90, foi, em mdia, 2,4%, considerado um avano, pois, em 2000, houve queda em torno de 150 mil mortes nesse grupo, em comparao a 1990 (OPAS, 2001). Outra estratgia adotada pelo Ministrio da Sade, no incio dos anos 2000, foi a Ateno Integral s Doenas Prevalentes da Infncia AIDPI, formulada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em conjunto com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), apresentada como a principal estratgia para melhorar a sade infantil. Seu foco de ateno so as crianas menores de cinco anos, tanto no que diz respeito situao geral de sade quanto s doenas prevalentes que as afetam. Essa estratgia prope rever posturas de modo a reduzir as oportunidades perdidas e possibilitar deteco e tratamento de doenas que poderiam ser evitadas por meio de maior ateno de familiares e profissionais de sade; consequentemente, seriam tambm reduzidos os riscos de agravamento e complicaes (CUNHA; BENGUIGUI; SILVA, 2006). No Brasil, a estratgia AIDPI foi inicialmente proposta para integrar a ESF. Foram investidos tempo e recursos financeiros para amplo treinamento de recursos humanos em sade em todo o pas, de forma a capacitar mdicos e enfermeiros na deteco precoce dos sinais e sintomas das doenas mais frequentes do grupo infantil: respiratrias, anemias, desnutrio, diarreia, desidratao possibilitando a prescrio de medicamentos pelos enfermeiros a partir de protocolos de cuidados (BRASIL, 2003b). Tal estratgia no foi implementada em mbito nacional, especificamente nas regies Sul e Sudeste, nas quais os profissionais de sade esto concentrados em maior nmero. Nas demais regies, principalmente aquelas com maior ndice de mortalidade infantil, tem sido desenvolvida de forma heterognea e, de acordo com Amaral et al. (2008), muito em funo da resistncia dos profissionais mdicos, em virtude da atribuio da prescrio de medicamentos a profissionais no mdicos, sendo este apenas um dos aspectos em relao no implementao dessa estratgia em mbito nacional. Estudos realizados para avaliao da estratgia AIDPI (AMARAL et al., 2006a; AMARAL et al., 2006b; AMARAL et al., 2008; AMORIM et al., 2008; FELISBERTO et al., 2006; MAGALHES et al., 2006; SANTOS; CAMARGO; MELO, 2006), principalmente nas regies Norte e Nordeste, onde efetivamente a estratgia foi implementada, tm analisado

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as aes de sade comparativamente entre unidades onde a prtica norteada por essa estratgia e aquelas onde isso no ocorre. Os resultados mostram que a efetividade das aes e a qualidade da ateno foram significativamente melhores nas unidades de ESF que contavam com profissionais de sade capacitados em AIDPI, embora refiram aspectos da implementao da estratgia que necessitam ser melhorados, tais como: elevada rotatividade de pessoal, opinio diversa dos mdicos sobre a utilizao de outros atores no processo de execuo de cuidados, baixo percentual na avaliao dos sinais gerais de perigo, pouca nfase no estmulo continuao da amamentao e alimentao da criana doente, falta de alguns medicamentos, irregularidades na disponibilidade financeira, entre outros. O Ministrio da Sade apresentou, em setembro de 2008, por meio da portaria 1.861 (BRASIL, 2010b), mais um programa direcionado preveno, denominado Programa Sade na Escola (PSE), em parceria com o Ministrio da Educao, cujo objetivo reforar a preveno sade dos alunos brasileiros e construir uma cultura de paz nas escolas. Consiste na avaliao das condies de sade, envolvendo estado nutricional, incidncia precoce de hipertenso e diabetes, sade bucal (controle de crie), acuidade visual e auditiva e avaliao psicolgica do estudante. Ainda preconiza promoo da sade e da preveno, trabalhando as dimenses da construo de uma cultura de paz e combate s diferentes expresses de violncia, consumo de lcool, tabaco e outras drogas, incluindo uma abordagem de educao sexual e reprodutiva, alm de estmulo atividade fsica e prticas corporais. O programa prev a educao permanente e capacitao de profissionais e de jovens e monitoramento e avaliao da sade dos estudantes por intermdio de duas pesquisas: a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (Pense), em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que contempla todos os itens da avaliao das condies de sade e perfil socioeconmico das escolas pblicas e privadas nas 27 capitais brasileiras, e o Encarte Sade no Censo Escolar (Censo da Educao Bsica), elaborado e aplicado no contexto do Projeto Sade e Preveno nas Escolas (SPE), desde 2005, vinculado mais diretamente ao tema DST/AIDS. Prope que todas essas aes sejam realizadas nos municpios pelas equipes de Sade da Famlia, integrando as redes de educao e do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2010a). Mais recentemente, o Ministrio da Sade lanou uma nova proposta de ateno sade da criana denominada Brasileirinhos e brasileirinhas saudveis: primeiros passos para o desenvolvimento nacional (BRASIL, 2009a), cujo objetivo integrar aes para o desenvolvimento saudvel de crianas de zero a seis anos de idade, estimulando habilidades fsicas, psquicas, cognitivas e sociais.

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As polticas de sade dirigidas criana, vigentes atualmente no pas como um todo, podem ser identificadas junto ao Ministrio da Sade, como linhas de cuidado prioritrias da rea tcnica para a ateno criana, disponveis no informativo Sade da Criana, as quais procuram atender aos compromissos do Brasil com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, com o Pacto de reduo da mortalidade materna e neonatal, com o Pacto pela sade e com o Programa mais sade, que citamos a seguir. A rea tcnica acima mencionada apresenta como aes para atingir esses objetivos, o incentivo e qualificao para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, por meio da caderneta de sade da criana; ateno sade do recm-nascido, por meio de aes como a Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal, a ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso Mtodo Canguru, a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano e a capacitao de profissionais de sade na ateno ao recm-nascido; promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, com aes como a Rede Amamenta Brasil, a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, a iniciativa Hospital Amigo da Criana, a proteo legal ao aleitamento materno e o monitoramento dos indicadores de aleitamento materno; preveno de violncias, por meio da criao de redes intersetoriais, e a vigilncia mortalidade infantil e fetal, com a criao dos comits estaduais e municipais de preveno de bito infantil e fetal (BRASIL, 2010b). Outra poltica do Ministrio da Sade dirigida para a organizao dos servios de sade a Agenda de Compromissos com a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2005), a qual define cuidado integral como a responsabilidade de disponibilizar a ateno necessria em todos os nveis da assistncia em sade, do local prprio da ateno sade aos demais setores que tm interface estreita e fundamental com a sade, tais como moradia, educao, saneamento, dentre outros. Uma recente ao governamental para promoo de preveno e promoo da sade para crianas foi estabelecida por meio da Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011, que institui, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS - a Rede Cegonha, a qual consiste numa rede de cuidados que visa assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como criana o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis (BRASIL, 2011). As linhas de cuidado na ateno integral da sade da criana e reduo da mortalidade infantil surgem como estratgias para superao da desarticulao entre os diversos nveis de ateno sade, por exemplo, o distanciamento entre a ateno bsica e a ateno hospitalar. Prev, tambm, a garantia de continuidade do cuidado integral, desde as

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aes de promoo s de tratamento e reabilitao, com fluxo gil e oportuno em todos os nveis de ateno, com referncia e contrarreferncia, at a recuperao do indivduo. Nesta proposta, as principais estratgias de ao so a vigilncia sade, a vigilncia da mortalidade materna e infantil, a educao continuada das equipes e a organizao de linhas de cuidado. O enfoque do sistema est na vigilncia nutricional, imunizao e assistncia s doenas prevalentes na infncia incluindo-se a as infeces respiratrias e do trato gastrointestinal, que continuam afetando crianas de qualquer idade, em maior proporo aquelas menores de dois anos. Estas doenas so tidas como de hospitalizao evitvel e tratveis ambulatorialmente, contudo continuam levando hospitalizao de crianas em ndices de prevalncia alarmantes (BRASIL, 2005). Para concretizar essas aes, do ponto de vista de organizao de uma rede integrada de assistncia, os fundamentos so a Constituio Federal, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e o SUS, seguindo os princpios do direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com enfoque na integralidade do indivduo e da assistncia, que garantam a resolutividade adequada e promovam a equidade. As diretrizes preconizam a organizao do processo de trabalho integrado entre os ACSs, equipes de ESF, equipes de apoio, unidades bsicas de sade, ateno especializada, servios de urgncia, aes complementares de assistncia e ateno hospitalar, alm das aes intersetoriais que envolvem a criana e a famlia, ou seja, a conformao de uma rede nica integrada de assistncia criana (BRASIL, 2005). Contudo, o que se tem observado em relao assistncia sade, o desenvolvimento de programas fragmentados, ora implementados por equipes de sade da famlia nos locais onde existem, ora por profissionais de unidades bsicas de sade. Essas aes so parcelares, desenvolvidas para o atendimento de demandas pontuais da populao, sem vinculao com os usurios da rea de abrangncia das unidades de sade, posto que as unidades bsicas de sade no se organizam a partir da adstrio da populao da comunidade em que se situam (COSTA et al., 2009). As aes para o grupo infantil no diferem da realidade apresentada pelas autoras; so atividades profissionais centradas: no mdico, que realiza as consultas mdicas, conforme demanda da unidade; no enfermeiro, que desenvolve programas como puericultura e imunizao; no odontlogo, que desenvolve atividades de sade bucal e no assistente social que atende famlias de crianas em situaes de risco biolgico ou social. Tais aes so muito reduzidas face ao que poderia ser implementado para atender proposta da integralidade do SUS (BRASIL, 2005).

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Para Cardoso (2010), na ateno sade da criana no Brasil, ainda que o Ministrio da Sade fomente a ateno integral sade materno-infantil, com ampliao da Estratgia Sade da Famlia, Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI, AIDPI Neonatal) e Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil Nordeste-Amaznia Legal, persiste a ocorrncia de IRA entre as principais causas de morbimortalidade das crianas menores de cinco anos. O autor argumenta ainda que as desigualdades no acesso sade, a inexistncia de vacinas para preveno das IRA, assim como sua complexidade e os efeitos de longo prazo das intervenes sobre determinantes sociais e ambientais em sade, situam as IRA como um problema de sade pblica atual, requerendo que sejam priorizadas, pelos servios de sade, formuladores de polticas e pesquisadores da rea. Mesmo com todas estas aes para atender integralidade do cuidado criana ainda observamos elevados ndices de morbidade e mortalidade conforme vimos nos dados apresentados na introduo ao estudo.

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5 DELINEAMENTO METODOLOGICO (MATERIAIS E MTODOS)

5.1 Tipo de Estudo Trata-se de uma pesquisa de avaliao dos modelos de ateno em sade dos servios de ABS (USF e UBS tradicional) no cuidado sade da criana nos municpios de Cascavel PR, Londrina-PR e Joo Pessoa - PB utilizando uma investigao com abordagem quantitativa. Considera-se que Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno (programa) ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al. 1997, p. 31). O autor argumenta ainda que um programa, qualquer que seja, pode sofrer dois tipos de avaliao. [...] por um lado, estudar cada um dos componentes da interveno em relao a normas e critrios avaliao normativa e por outro, examinar por um procedimento cientfico as relaes que existem entre os diferentes componentes de uma interveno pesquisa avaliativa. Assim, a pesquisa avaliativa trata de analisar a pertinncia e os fundamentos tericos (anlise estratgica), os objetivos (anlise da interveno), a produtividade, os efeitos (anlise de efetividade) e o rendimento de uma interveno e o contexto (anlise de implantao) no qual ela se situa (CONTANDRIOPOULOS et al. 1997, p. 31). A pesquisa quantitativa envolve a coleta sistemtica de informao e condies de controle, a anlise da informao por meio de procedimentos estatsticos, o raciocnio dedutivo, as regras da lgica e os atributos mensurveis da experincia humana para trazer luz dados, indicadores e tendncias observveis (SERAPIONI, 2000).

5.2 Caracterizao dos municpios cenrios do estudo O estudo ser desenvolvido em dois municpios da regio sul e um da regio nordeste, sendo no estado do Paran, Cascavel e Londrina e no estado da Paraba, a capital, Joo Pessoa. Descrevemos brevemente cada um desses estados e municpios. O Estado do Paran localiza-se na regio Sul do Brasil e faz fronteira com trs estados. Ao Norte com o estado de So Paulo, ao Sul com o estado de Santa Catarina e a Oeste com o estado do Mato Grosso do Sul. Faz fronteira, ainda, com o Paraguai e a Argentina. O Estado constitudo por 399 municpios, distribudos em 22 Regionais de Sade, numa extenso

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territorial de 199.304 Km2 e populao estimada de 10.590.169 habitantes. O estado da Paraba conta com 223 municpios com uma populao total de 3.766.528 habitantes cuja populao menor de 5 anos de idade perfaz um total de 295.197 (7,8%). 5.2.1 Descrio do Municpio Cascavel A cidade de Cascavel localiza-se na regio oeste do estado do Paran, distante 500 km da capital, apresenta uma rea de 2.100 Km, com populao de 286.172 habitantes (IBGE, 2010), sendo que destes, 23.470 so menores de cinco anos, ou seja, 8,2% da populao. um importante centro agro-comercial, fazendo parte do Mercosul. O ndice de Gini2 de 0,590 e a renda per capita de 347,01 reais (IPARDES, 2010). um dos centros educacionais do Estado, contando com sete instituies de ensino superior; destas, uma universidade pblica estadual e as demais privadas. sede da 10 Regio Administrativa de Sade do Estado do Paran, formada por 24 municpios, constituindo-se no municpio de referncia para os demais no setor sade (CASCAVEL, 2009). Na ateno sade, Cascavel tem uma ampla rede de servios incluindo unidades bsicas de sade, unidades de sade da famlia urbanas e rurais; unidades de prontoatendimento continuado ao nvel da ateno secundria, denominadas Unidades de Prontoatendimento (UPAs); centro regional de especialidades; clnicas privadas das mais diversas especialidades e hospitais, tanto privados, conveniados ao Sistema nico de Sade, quanto pblicos e filantrpicos. O municpio est habilitado junto ao Ministrio da Sade na modalidade de gestor municipal da ateno bsica em sade. Segundo dados disponveis no site do municpio, relativos prestao de contas do terceiro trimestre de 2010, a mdia percentual de aplicao de recursos em sade para o ano de 2010, foi de 25,5%, sendo que a EC n 29 determina um repasse mnimo de 15%, ou seja, o investimento em sade no municpio foi maior que o mnimo estabelecido por lei. O total geral de repasse para o Fundo Municipal de Sade foi no valor de R$ 19.095.065,25, representando, aproximadamente R$ 66,72 por habitante/ano (CASCAVEL, 2011). Atualmente so 32 unidades, sendo 10 equipes do Programa Sade da Famlia (PSF): duas em rea urbana e oito unidades na rea rural (Navegantes, Sede Alvorada, Morumbi duas equipes e o nico, na rea urbana, Juvinpolis, Rio do Salto, Santa Brbara, So
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Mede o grau de desigualdade existente na distribuio de indivduos, segundo a renda domiciliar per capita. Seu valor varia de 0, quando no h desigualdade (a renda de todos os indivduos tem o mesmo valor), a 1, quando a desigualdade mxima (apenas um indivduo detm toda a renda da sociedade e a renda de todos os outros indivduos nula) (PNUD, 2001).

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Francisco, So Joo e So Salvador) e 22 unidades bsicas de sade (Aclimao, Cancelli, Claudete, Faculdade, Guaruj, Palmeiras, Parque So Paulo, Parque Verde, Santa Cruz, Santa Felicidade, Santos Dumont, Vila Tolentino, XIV de Novembro, So Cristovo, Cascavel Velho, Cataratas, Colmia, Floresta, Interlagos, Los Angeles, Pacaembu e Periollo) (CASCAVEL, 2010). H ainda 13 unidades especializadas, o Ambulatrio de Gestao de Alto Risco, o Laboratrio Municipal (ambos na mesma rea fsica), os Pronto Atendimentos Continuados - UPA I e UPA II, o Centro Especializado de Doenas Infecto Parasitrias CEDIP (na mesma rea fsica do PAC I), o Centro de Ateno Psicossocial Infantil CAPS i, o Centro de Ateno Psicossocial CAPS III, o Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas - CAPS AD, o Centro de Ateno em Sade Mental CASM, as Farmcias Bsicas I e II e as Farmcias Populares I e II. A rede hospitalar oferece 353 leitos SUS em sete hospitais gerais (Hospital Nossa Senhora da Salete, Hospital Policlnica, Hospital Santa Catarina, Hospital So Lucas, Hospital Universitrio, Hospital Dr. Lima e Centro Hospitalar Gnesis) e trs especializados (Unio Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Cncer UOPECCAN, Centro Especializado de Doenas Infecto Parasitrias CEDIP e Centro de Oncologia - CEONC), de um total de 958 leitos disponveis. Isso representa 0,003 leitos por pessoa somente considerando a populao do municpio e no da regio dos 25 municpios para os quais Cascavel referncia em hospitalizao. 5.2.2 Descrio do Municpio de Londrina O municpio de Londrina, fundado em 10 de dezembro de 1934, est localizado na regio Norte do Paran (IBGE, 2009). Londrina considerada a segunda cidade mais populosa do Estado e a terceira da regio Sul do Brasil. Dentre as 22 Regionais de Sade do estado pertence a 17 Regional (LONDRINA, 2009). O municpio de Londrina, tem apresentado resultados significativamente positivos no que se refere a reduo da mortalidade infantil, em vista da implementao das polticas pblicas, no mbito federal e estadual. Em 1979, era 37,42/1.000NV e passou para 10,36/1.000NV, em 2009 (LONDRINA, 2011). Tambm houve queda da natalidade. Esta reduo aumentou a esperana de vida ao nascer que passou de 52,99 para 71,37 anos e o ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH) de 0,467 para 0,824 (LONDRINA, 2009). Esse resultado advm do processo de descentralizao dos servios de sade que iniciou no final da dcada de 60, a partir de um conjunto de aes desenvolvidas por meio de

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uma parceria firmada entre a prefeitura, com a criao da Secretaria de Bem Estar Social e o Pronto Socorro Municipal, e a Universidade Estadual de Londrina, com os cursos de medicina e enfermagem (ALMEIDA, 1979). Em dezembro de 1995, a cidade assumiu a gesto semiplena dos servios de sade NOB 93 (Norma Operacional Bsica) (SILVA, 1996). Em janeiro de 1998 com a edio da NOB-96 o municpio assumiu a gesto plena do Sistema Municipal de Sade (Londrina, 2009). Em 2006, a Autarquia Municipal de Sade implantou os protocolos clnicos de sade na rede de ateno bsica organizando o fluxo do atendimento populao, de acordo com os ciclos de vida: criana, mulher, adulto e idoso (LONDRINA, 2006). Atualmente, todas as 53 UBS que compem o municpio desenvolvem aes de ateno criana nos seguintes programas: imunizao, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (puericultura), vigilncia do recm-nascido de risco e rede de incentivo e promoo do aleitamento materno. Nos ltimos 10 anos, de 2000 a 2009, houve aumento populacional de 63.642 habitantes, o que apia a interpretao de que Londrina um dos municpios do Paran com desenvolvimento econmico expressivo. A populao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), em 2009, foi de 510.707 habitantes. Desses, 97% residentes na rea urbana (IBGE, 2009) e aproximadamente 33169 de crianas menores de cinco anos (IBGE, 2008). O municpio considerado centro regional que concentra comrcio, servios, agroindstrias e universidades. Constitui-se plo de uma regio essencialmente agrcola, com plantio de gros de soja, milho e caf. Possui uma rea de 1.716 km2, que corresponde cerca de 1% da rea total do Estado (LONDRINA, 2009). A Ateno Bsica desenvolvida pela Autarquia Municipal de Sade, caracterizadamente porta de entrada do SUS em 54 Unidades Bsicas de Sade (UBS), 53 com Equipes de Sade da Famlia (ESF), sendo 13 em rea rural e as demais na rea urbana. Nessas unidades atuaram em 2009, 85 equipes do Programa Sade da Famlia, sendo 19 equipes na regio norte, 13 na regio leste, 16 na regio sul, 15 na regio oeste, 13 na regio central e 09 na zona rural. A rea de cobertura das ESF de 70%, ainda insuficiente para atender a demanda do Municpio. Atende tambm, urgncias e emergncias em trs das UBS (Jardim Leonor na regio oeste, Maria Ceclia na regio norte e Unio da Vitria na regio sul) e principalmente atravs de duas unidades de Pronto Atendimento Municipal (PAM) e Pronto Atendimento Infantil (PAI), na regio central (LONDRINA, 2009).

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O servio hospitalar do municpio constitudo por hospitais privados, filantrpicos e pblicos de pequeno, mdio e grande porte. Tambm por clnicas particulares. Conta com 1.889 leitos, privada e pblica. Destes, 1.344 esto disponveis para atendimento pelo SUS sendo 311 para o atendimento materno infantil do municpio e regio. 5.2.3 Descrio do Municpio de Joo Pessoa A cidade de Joo Pessoa, capital do estado, localiza-se na regio litornea, com uma rea geogrfica de 211, 474 Km2 e uma populao de 723.515 habitantes, destes 720.785 residem no permetro urbano e somente 2.730 na zona rural (IBGE, 2010). Dentre a populao total, 114.492 so crianas menores de 10 anos, sendo 10.056 menores de 1 ano (IBGE, 2010). A rede de ateno municipal sade est estruturada da seguinte maneira: rede de ateno bsica, rede de ateno especializada e rede de ateno hospitalar. A rede de ateno bsica formada por 180 equipes de sade da famlia, trs equipes Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e dez Equipes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), conta ainda com trs equipes em processo de implantao e quatro Unidades Bsicas de Sade. Os servios especializados esto distribudos em trs Centros de Ateno Integral Sade Especializada (CAIS), um Centro de Referncia para o Idoso, um Centro de Testagem e Aconselhamento em DST/IDS, trs Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). A assistncia sade descentralizada e organizada em cinco Distritos Sanitrios. A principal poltica adotada pela Secretaria Municipal de Sade de Joo Pessoa, na atual gesto, a Educao Permanente em Sade (EPS), visando integralidade da ateno e reestruturao do SUS municipal. Sua construo e a institucionalizao na rede municipal compreendem a aprendizagem cotidiana nos servios e aes a fim de construir o cuidado integral em sade (JOO PESSOA, 2009).

5.3 Campo ou Local do Estudo Este estudo ser desenvolvido nos servios de ateno bsica sade denominados unidades bsicas de sade e unidades de sade da famlia localizados nas reas urbanas dos municpios em estudo, na totalidade das unidades de sade existentes na rea urbana do municpio de Cascavel, correspondendo a 24 unidades (2USF e 22 UBS). Em Londrina, ser realizado em 40 das 54 Unidades Bsicas de Sade (UBS). Destas, 53 so unidades com Equipes de Sade da Famlia (ESF), sendo 13 em rea rural (critrio de excluso) e as demais na rea urbana, com uma cobertura de 70% de ESF para todo o municpio.

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Em Joo Pessoa, devido ampla rede municipal de atendimento, o estudo ser realizado no Distrito Sanitrio III por ser rea de abrangncia da Universidade Federal da Paraba e ser campo de atuao dos docentes da rea da sade desta universidade. Possui uma populao de 180.000 habitantes, com 53 Equipes de Sade da Famlia, cobrindo 90,5% das famlias daquela rea.

5.4 Populao e Amostra A populao do estudo ser composta de familiares (pai, me) e/ou cuidadores (avs, tios, cuidadores legais) de crianas menores de cinco anos, atendidas nas UBS e/ou USF nos seis meses anteriores a etapa de coleta de dados da pesquisa. Primeiramente ser realizada a pesquisa nos registros das unidades de sade (UBS e USF) para o levantamento do nmero de atendimentos dos ltimos seis meses para crianas menores de cinco anos. A estimativa de atendimento para Cascavel, por exemplo, cuja maioria dos servios de UBS, de 300 atendimentos por ms para cada uma, ou aproximadamente 10.000 para o total de UBS por ms, o que num perodo de seis meses representa 57.600 atendimentos. A partir desse dado, ser estimado o tamanho da amostra para a aplicao do instrumento PCATool - Brasil verso criana nos domiclios elencados, por amostragem probabilstica casual simples estratificada, com partilha proporcional por tipo de regio e/ou distrito sanitrio e nmero de crianas por regio e/ou distrito sanitrio. Para o sorteio das crianas que faro parte da amostra, utilizar-se- a tcnica de amostragem probabilstica estratificada com partilha proporcional por faixa etria e sexo. As regies/distritos sanitrios estabelecidos por cada Prefeitura Municipal na territorializao sero seguidas. Como o nmero de unidades dspar em funo do tamanho dos municpios e da rede de ateno, em Cascavel trabalhar-se- com a totalidade das unidades, em Londrina, ser sorteada uma ou duas UBS e/ou USF por regio, at preencher as cotas de crianas a serem entrevistadas por faixa etria em cada regio e em Joo Pessoa ser realizada no distrito sanitrio III com 53 unidades. Adotar-se- uma margem de erro de 3%, com intervalo de confiana de 95%, para obteno da amostra de familiares a serem entrevistados. Ser feito um contato telefnico prvio com os familiares para agendar uma apresentao do estudo e solicitar anuncia do familiar cuidador como sujeito de pesquisa e, ento, proceder-se- com as entrevistas no mesmo dia ou data futura a ser agendada para a aplicao do instrumento de coleta de dados.

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5.5 Fonte de Dados Os dados para identificao das famlias sero obtidos a partir de fontes secundrias (pronturios de crianas menores de cinco anos atendidas nas UBS e USF, no ano de 2012, nos seis meses anteriores a data estipulada para coleta de dados da pesquisa, nos municpios de Cascavel-PR e Londrina-PR e Joo Pessoa-PB) e primrias (da aplicao do formulrio PCATool Brasil verso criana junto aos pais ou responsveis pelas crianas).

5.6 Critrios de Incluso Todos os pronturios da populao do estudo sero includos para anlise do atendimento com vistas a obteno da amostragem para aplicao do instrumento PCAToolBrasil verso criana. Para a aplicao dos instrumentos sero considerados critrios de incluso ser residente em rea urbana dos municpios e ter condies para ser o respondente do formulrio, tais como capacidade de entendimento, expresso e compreenso dos documentos apresentados (TCLE).

5.7 Critrios de Excluso Pronturios de crianas procedentes de outro municpio dos respectivos estados em estudo ou da rea rural. Pais ou responsveis cujos contatos telefnicos e/ou endereos residenciais no permitam a sua localizao.

5.8 Variveis Neste estudo sero analisadas as variveis que compe o formulrio PCATool- Brasil verso criana, as quais listamos a seguir: grau de afiliao com o servio de sade, acesso de primeiro contato (utilizao e acessibilidade), longitudinalidade, coordenao (integrao de cuidados e sistema de informaes), integralidade (servios disponveis e servios prestados), orientao familiar e orientao comunitria.

5.9 Coleta dos dados

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Inicialmente ser realizado o levantamento bibliogrfico especfico a fim de identificar o conhecimento produzido at o momento acerca da temtica a ser estudada e que possa balizar as investigaes. A coleta de dados ser realizada a partir dos registros em pronturios mdicos das crianas atendidas nas UBS e USF dos municpios de Cascavel-PR, Londrina-PR e Joo Pessoa-PB buscando-se informaes sobre o perodo do atendimento e o tipo de atendimento recebido (mdico, de enfermagem, odontolgico, servio social). Definida a amostra para aplicao do formulrio PCATool-Brasil verso criana, os pesquisadores, juntamente com alunos dos cursos de enfermagem e medicina das respectivas instituies participantes da pesquisa, alunos de ps-graduao lato sensu em sade pblica, de mestrado e doutorado, faro a aplicao dos formulrios nos domiclios. Para coleta e avaliao dos dados ser seguido o formulrio conforme validao realizada por Harzheim et al. (2006), cujo manual de utilizao foi publicado pelo mesmo autor (2010), o qual apresentamos em anexo.

5.10 Anlise dos dados A anlise ser realizada quantitativamente cujos dados sero tabulados e analisados sob forma de estatstica simples de distribuio de frequncias absolutas e relativas, mdias e medianas, sendo apresentados em tabelas e grficos para posterior comparao com a literatura disponvel acerca da temtica em questo. Poder-se- utilizar do auxlio de softwares de anlise de dados quantitativos, como o Epi Info. O escore final de cada um dos indicadores do instrumento PCATool-Brasil verso criana ser dado pela mdia das respostas dos respondentes. Os escores mdios sero comparados utilizando anlise de varincia (ANOVA), com o uso do Teste F. O critrio de homocedasticidade para ANOVA ser verificado atravs do Teste de Levene. As hipteses testadas sero de semelhana ou no semelhana entre os indicadores dos diferentes municpios e diferentes tipos de modelos de ateno (UBS, ESF). Como as perguntas e as escalas so iguais para todos os entrevistados ser possvel a comparao entre entrevistados dos diferentes municpios.

5.11 Questes ticas da Pesquisa

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A pesquisa ser desenvolvida de acordo com as normas da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e o projeto submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Oeste do Paran UNIOESTE Cascavel, da Universidade Federal da Paraba e da Universidade Estadual de Londrina. O estudo se realizar atravs de anlise de dados secundrios de pronturios mdicos de crianas menores de cinco anos nas UBS e USF dos municpios de Cascavel-PR e Londrina-PR e Joo Pessoa - PB, somente aps autorizao formal das Secretarias Municipais de Sade destes municpios, atravs do termo de aceite do responsvel pelo campo de estudo. Ainda, o pesquisador responsvel e os colaboradores envolvidos assinaro o termo de compromisso de uso de dados em arquivos assumindo o compromisso de preservar a privacidade dos pacientes cujos dados sero coletados, que as informaes sero utilizadas para a execuo do projeto em questo e que estas somente sero divulgadas de forma annima, no sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicaes que possam identificar o sujeito da pesquisa. Para todos os sujeitos participantes da pesquisa ser apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com posterior solicitao da assinatura, o qual contm o objetivo da mesma e sua forma de realizao para que possam acenar com sua anuncia, caso queiram participar desta investigao, bem como desistir de sua participao a qualquer momento da pesquisa.

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6 CONTRIBUIO ESPERADA Espera-se com esta pesquisa conseguir avaliar os atributos de APS, os quais se apresentam intimamente inter-relacionados na prtica assistencial, individual ou coletiva, dos servios de APS, pois um servio de ateno bsica dirigido populao geral pode ser considerado provedor de ateno primria quando apresenta pelo menos os quatro atributos essenciais, a saber, o acesso de primeiro contato do indivduo com o sistema de sade, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenao da ateno. Sabe-se que um servio de sade fortemente orientado para o alcance da maior presena dos atributos da APS se torna capaz de prover ateno integral a sua comunidade adstrita. A partir dos resultados podem-se guiar as estratgias de planejamento e execuo de aes no mbito da APS para as crianas menores de cinco anos. E ainda, divulgar os resultados obtidos neste estudo em evento cientfico e publicao em peridicos da rea de sade com intuito de socializar informaes e fomentar discusses a respeito do tema, promovendo a reflexo dos profissionais de sade envolvidos na assistncia a esta populao. A participao das universidades em parceria tem como meta a aproximao dos pesquisadores para o desenvolvimento de pesquisas mais abrangentes e que tenham um retorno social enftico possibilitando de alguma forma a modificao da realidade pesquisada. A interao e articulao sero viabilizadas por meio de encontros presenciais e virtuais entre os pesquisadores docentes participantes, sendo que pelo menos um encontro presencial dever ocorrer na instituio proponente. O coordenador e/ou colaborador da instituio proponente se deslocaro instituio parceira para realizar o treinamento dos participantes para a coleta de dados, bem como para participar da etapa de anlise dos dados. Poder-se- ainda, realizar um seminrio conjunto para aprimoramento dos aspectos relativos temtica. Em sntese: 1. Oferecer subsdios para os formuladores de polticas pblicas em sade quanto efetividade do modelo de gesto dos servios de sade no cuidado criana menor de cinco anos, contribuindo com o planejamento, organizao, monitoramento e avaliao destes com vistas a proposio de polticas pblicas; 2. Desenvolver e promover o intercmbio de informaes sistematizadas por meio de publicaes especficas, visando subsidiar a tomada de deciso no campo da avaliao das

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tecnologias em sade e/ou da efetividade dos modelos de gesto dos diferentes servios de ateno a sade da criana; 3. Estabelecer parcerias entre as diferentes instituies de ensino superior no pas e de prestao de servios de sade para o desenvolvimento de projetos de pesquisa sobre avaliao das tecnologias em sade; 4. Contribuir para a formao de recursos humanos (graduao, especializao, ps-graduao strictu sensu mestrado/doutorado) para o desenvolvimento de pesquisas de avaliao de servios de sade; 5. Promover intercmbios entre os alunos de graduao, ps-graduao e pesquisadores do projeto para participar das atividades programadas para formao de pesquisadores e divulgao do conhecimento sobre a avaliao das tecnologias em sade. 6. Formao de recursos humanos em pesquisa: Tese de doutorado: 1 (UFPB); Dissertaes de mestrado: 4 (2 na UFPB, 1 na UNIOESTE e 1 na UEL); Monografias de Especializao em Sade Pblica: 2 (UNIOESTE) Orientaes de Iniciao Cientfica (PIBIC E TCC): 10 (2 na UNIOESTE, 2 na UFPB,

6 na UEL).

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7 RECURSOS NECESSRIOS 7.1 RECURSOS HUMANOS Para o alcance dos objetivos propostos neste projeto estaro envolvidos no mesmo, alm da coordenadora, alunos vinculados ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE, da Universidade Estadual de Londrina - UEL e da Universidade Federal da Paraba - UFPB desenvolvendo monografias de especializao, dissertaes de mestrado, tese de doutorado; alunos do Curso de Graduao em Enfermagem das referidas universidades por meio de elaborao de Trabalho de Concluso de Curso e de Iniciao Cientfica. 7.1.1 EQUIPE EXECUTORA
NOME FUNO CPF
TITULAO INSTITUIO

E-MAIL

Beatriz Gonalves

Rosana Coordenador de da pesquisa

46009043034

Doutora

UNIOESTE

Lb.toso@certto.com.br

Oliveira Toso Cludia Silveira Colaboradora Viera Phallcha Obregn Neusa Collet Luzar Colaboradora Coordenadora Local Joo

60228512034 17333573869 14468166053

Doutora Doutora Doutora

UNIOESTE UNIOESTE UFPB

clausviera@hotmail.com phallcha@terra.com.br neucollet@gmail.com

Pessoa Altamira Pereira da Colaboradora Silva Reichert Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla Sarah Souza Rosngela Aparecida Pimenta Ferrari Mrcia Maria Benevenuto de Oliveira Edilaine Giovanini Colaboradora Colaboradora Coordenadora Local Londrina

52387046404 45988510906

Doutora Doutora

UFPB UEL

altreichert@uol.com.br mtacla@sercomtel.com.br

Nancy Colaboradora

63164140991

Doutora

UEL

sarahuel@sercomtel.com.br

Deggau Hegeto de Colaboradora 68838557934 Mestre UEL ropimentaferrari@uel.br

34992910963

Mestre

UEL

benedioli@sercomtel.com.b r

77847768968

Doutora

UEL

ediluiz@sercomtel.com.br

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Rossetto

Alunos de ps-graduao e graduao a serem selecionados.

PLANO DE TRABALHO I PLANO DE TRABALHO DO COORDENADOR DO PROJETO : Profa. Dra. Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira Toso 1 Atividades de pesquisa 1.1 - Coordenao Geral do Projeto 1.2 - Elaborao de relatrios da pesquisa 1.3 - Participao na produo e divulgao de trabalhos cientficos derivados do Projeto 1.4 Organizao de encontro cientfico entre os participantes da pesquisa e comunidade externa 1.5 Orientao de alunos Orientao de alunos de iniciao cientfica e de trabalho de concluso de curso na elaborao e execuo de projetos especficos Orientao de monografias de curso de especializao de alunos inseridos no projeto 1.6 - Participao em Grupos de Pesquisa Manter a participao no Grupo de Pesquisa em Enfermagem Materno Infantil, focalizando as atividades relacionadas a este projeto Realizar o treinamento dos participantes para a realizao da coleta de dados Coordenar a coleta, sistematizao e anlise dos dados Deslocar-se para as instituies participantes quando necessrio Realizar reunies on-line e presenciais com a equipe executora sempre que necessrio e possvel 2 Atividade de ensino 2.1 Graduao

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Ministrar a disciplina Enfermagem em Puericultura, criana e adolescente sadios e hospitalizados (teoria e prtica), para alunos do 3 ano do Curso de Graduao em Enfermagem/UNIOESTE 2.2 Ps-Graduao Ministrar as disciplinas Processo de trabalho em sade Polticas especficas: sade da criana e adolescente do Curso de Especializao em Sade Pblica. Orientar monografias de concluso da ps-graduao 3 Participaes em eventos Participar de eventos, nacionais e internacionais, durante a vigncia do projeto, divulgando os resultados parciais e finais do projeto II PLANO DOS PARTICIPANTES COLABORADORES Encontros on-line com a coordenadora do projeto de pesquisa para planejamento e relatrio de atividades conforme cronograma a ser estipulado Coordenao local do projeto (nos respectivos municpios participantes) Levantamento contnuo de trabalhos publicados em peridicos nacionais e internacionais focalizando a temtica em estudo Leitura e elaborao de ficha resumo dos trabalhos identificados, a ser utilizada em divulgaes de resultados preliminares ou finais do projeto de pesquisa Participao em treinamento para a coleta de dados do projeto Produo do material emprico e anlise dos dados coletados de acordo com recorte especfico Elaborao e digitao de relatrios da pesquisa Participao em eventos cientficos, para divulgao dos resultados da pesquisa Participao em publicao de resultados da pesquisa Orientao de trabalho de concluso de curso de graduao, PIBIC, monografias de especializao, dissertao e tese 7.2 DESPESAS 7.2.1 PLANILHA ORAMENTRIA

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ITENS FINANCIVEIS CUSTEIO Valor (9.800,00) Material de Consumo e diversos 1.000,00 Papel (diversos tipos); Cartuchos para impressora; CD; componentes e/ou peas de reposio de equipamentos, software de anlise de dados, materiais diversos de escritrio. Servios de Terceiros (Pessoa Jurdica) 800,00 Confeco de cartazes e banners; traduo de artigos cientficos em lnguas estrangeiras. Dirias Visita tcnica, treinamento de coleta de dados, reunies para anlise dados, reunies dos coordenadores da pesquisa Passagens Nacionais 5.000,00 Passagens areas e terrestres - para visita tcnica, treinamento de coleta de dados, reunies para anlise de dados, reunies dos coordenadores da pesquisa, passagens urbanas para coleta dos dados. CAPITAL Valor (10.200,00) Material bibliogrfico 1.200,00 Materiais bibliogrficos diversos e atuais acerca da temtica da pesquisa e de metodologia Equipamentos e material permanente Microcomputador (wireless, mouse e teclado); 9.000,00 Monitor LCD 17 com som e webcam; Impressora multifuncional (xerox, scanner e fax); Notebook (wireless, webcam para todos os centros de pesquisa); Projetor multimdia (treinamento da equipe de pesquisadores sobre a coleta de dados e reunies para anlise dos dados). Esses equipamentos sero necessrios para todos os centros de pesquisa. TOTAL 20.000,00 3.000,00

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7.2.2 Contrapartida das instituies participantes Recursos de informtica Acervo bibliogrfico da Biblioteca Central da UFPB, UEL e Unioeste Acesso s Unidades de Sade Servio de reprografia Apoio estatstico Apoio informtica Apoio a participao em eventos e publicao de artigos REFERENCIAS ABREU, D.M.X.; CSAR, C.C.; FRANA, E.B. Relao entre as causas de morte evitveis por ateno sade e a implementao do Sistema nico de Sade no Brasil. Rev Panam Salud Pblica. v 21, n 5, p. 282-291, 2007. AMARAL, J. J. F do et al. Avaliao da AIDPI no Cear. In: CUNHA, A. J. L. A. da; BENGUIGUI, Y.; SILVA, M. A. S. F. e. Ateno integrada s doenas prevalentes na infncia: implantao e avaliao no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006b, p. 125-143. AMARAL, J. J. F do et al. Efeito da AIDPI sobre o desempenho de profissionais de sade. In: CUNHA, A. J. L. A. da; BENGUIGUI, Y.; SILVA, M. A. S. F. e. Ateno integrada s doenas prevalentes na infncia: implantao e avaliao no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006a, p. 55-75. AMARAL, J. J. F do et al. Implementao da estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia no Nordeste, Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 42, n. 4, p. 598-606, ago. 2008. AMORIM, D. G. et al. Ateno integrada s doenas prevalentes da infncia: eficincia na ateno primria de sade no Nordeste. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 42, n. 2, p. 183-190, abr. 2008. BAPTISTA, T. W. de F. O direito sade no Brasil: sobre como chegamos ao sistema nico de sade e o que esperamos dele. In: ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.). Textos de apoio em polticas de sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado, 1988. BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF: DOU, 1990a. BRASIL. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias

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CRONOGRAMA DE ATIVIDADES Atividade 2011

NOV DEZ

2012
JAN FEV
MAR

2013
ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT

Perodo Levantamento material bibliogrfico e X fichamento textos Construo do referencial terico Construo do referencial metodolgico Treinamento quanto ao uso do formulrio de coleta de dados e contato dos campos de coleta de dados Teste piloto da aplicao do PCATool para verificar segurana dos aplicadores Encontros virtuais equipe executora X Encontros presenciais equipe executora Coleta de dados documental nas UBS e USF para definio da amostra Coleta de dados empricos Anlise dos dados Elaborao provisria do relatrio de pesquisa Elaborao do relatrio definitivo de pesquisa Entrega relatrio final e de prestao de contas Divulgao em eventos cientficos da rea Elaborao de artigo para publicao Devolutiva para as instituies de coleta de dados dos resultados pesquisa

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

49 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil

I4 Este momento apropriado para conversarmos? 1) Sim (V para o consentimento.) 2) No (Pergunte a questo abaixo.)

Quando seria um bom momento para fazer uma nova visita? Anote a resposta e diga: Obrigado por tua ateno; voltarei a visit-la(o) no momento combinado. I5 Qual seu parentesco com o(a) 1) Me 2) Pai 3) Madrasta 4) Padrasto 5) Tio/a 6) Av/a 7) Irmo/ 8) Outro parentesco 9) Guardio legal 10) Amigo 11) Outro (especificar) nome da criana) (No leia as alternativas)

50 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil

CARACTERSTICAS DO SERVIO DE SADE A1 H um mdico/enfermeira ou servio de sade onde voc COSTUMA levar o(a)____________(nome da criana) quando ele(a) est doente ou quando necessita algum conselho sobre a sade dele(a)? a) No. B) Sim. Por favor diga o nome e endero (localizao). Nome do mdico ou lugar ____________________________________________________________________________ Endereo _________________________________________________________________________________________ A2 Existe um servio de sade onde CONHECEM BASTANTE BEM a sua criana? (No leia as alternativas.) a) No. b) Sim, mesmo lugar a cima. c) Sim, local diferente (por favor d o nome e endereo). Nome do mdico ou lugar ____________________________________________________________________________ Endereo _________________________________________________________________________________________ A3 Existe um mdico/enfermeira que voc CONSIDERA O PROFISSIONAL MAIS RESPONSVEL pelo atendimento de sua criana? (No leia as alternativas.) a) No b) Sim, o mesmo que A1 e A2 acima c) Sim, o mesmo que A1 somente d) Sim, o mesmo que A2 somente e) Sim, diferente de A1 e A2. Por favor d o nome e o endereo. Nome do mdico ou lugar ____________________________________________________________________________ Endereo _________________________________________________________________________________________ (Para o entrevistador: IDENTIFICAO DE MDICO/ENFERMEIRA OU SERVIO DE SADE A SER PESQUISADO a) Se os trs lugares referem-se ao mesmo, por favor pergunte todo o restante do questionrio sobre este mdico ou lugar. (V para a questo A 4.) b) Se dois lugares referem-se ao mesmo, por favor pergunte todo o restante do questionrio sobre este mdico ou lugar. (V para a questo A 4.) b) Se todos os trs lugares so diferentes, pergunte todo o restante do questionrio sobre o mdico ou lugar da pergunta A1. (V para a questo 4.) c) Se a pessoa respondeu NO para duas questes, pergunte todo o restante do questionrio sobre o mdico ou lugar da pergunta que obteve resposta SIM. (V para questo 4.) d) Se a pessoa respondeu NO para todas as trs questes, por favor, pergunte: Qual o o nome do ltimo mdico ou lugar onde voc levou sua criana? Nome do mdico ou lugar ____________________________________________________________________________ Endereo _________________________________________________________________________________________

51 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil

A4 - (Para o ENTREVISTADOR: conforme as respostas das perguntas 1,2 e 3 defina que tipo de servio de sade este identificado? Se necessrio, faa mais perguntas para identific-lo) 1) A emergncia de um hospital 2) O ambulatrio de um hospital 3) O consultrio especfico de um mdico fora do hospital 4) O consultrio especfico de um mdico dentro do hospital 9) No sei. A5 Ento, para deixar claro, quando sua criana precisa consultar voc procura: 1) um LOCAL definido 2) um MDICO definido 3) uma ENFERMEIRA definida 4) Nenhuma destas 5) Uma clnica privada 6) Um posto de sade da comunidade 7) A clnica de uma escola 8) Outro tipo de local ____________________

A6 O seu (mdico/enfermeira) atende (ler as alternativas): 1) Somente crianas 2) Crianas e adultos 9) No sei / No me lembro

A7 O seu (mdico/enfermeira) atende principalmente crianas com ( ler as alternativas) 1) Somente certos tipos de problemas 2) A maioria dos tipos de problemas 9) No sei / No me lembro

A8 - Quantas vezes no total sua criana j esteve no(a) _____________nome do local?__________ nmero de vezes (Caso a pessoa no responda espontaneamente, indique as alternativas abaixo:) 1) menos de 5 vezes 2) 5 a 10 vezes 3) 11 a 15 vezes 4) 16 a 20 vezes 5) mais de 20 vezes

A9 H quanto tempo sua criana vem sendo atendida no(a) _________(nome do local)? 1) < 6 meses 6) Muito varivel para especificar 2) 6 meses a 1 ano 3) 1 2 anos 9) No sei / No me lembro

A10 V oc escolheu o(a) _______________ nome do local ou voc leva sua criana para consultar nele porque pertence rea deste ___________ nome do local? 1) Voc ou algum de sua famlia o escolheu 3) Outro (especificar) ______________________ A11 Voc leva sua criana no(a) __________(nome do local) por algum tipo de problema mdico especfico? 1) Sim 2) No 9) No sei / No me lembro Se SIM, pergunte) Que problema este?________________________________________________________(cite-o) 2) Voc foi designado a ele 9) No sei / No me lembro

52 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil B ACESSO - PRIMEIRO CONTATO
Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1

Por favor, indique a melhor opo

Sempre

Muitas vezes

Poucas vezes

Nunca

No Sei/ No me Lembro

B1 Quando o (a) nome do local est aberto e sua criana fica doente, algum deste nome do local a atende no mesmo dia?

B2 Voc tem que esperar muito tempo ou falar com muitas pessoas para conseguir uma consulta no(a) nome do local?

B3 fcil conseguir uma consulta de REVISO DA CRIANA no(a) nome do local?

B4 Quando voc chega no nome do local, voc tem que esperar mais de 30 min antes que sua criana seja vista pelo mdico ou pela enfermeira dentro do consultrio?

B5 difcil para voc conseguir atendimento mdico para sua criana no nome do local quando voc acha que necessrio?

B6 Quando o nome do local est aberto, voc conseguiria conselho mdico pelo telefone de maneira rpida, caso voc precisasse?

53 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil C ATENO CONTINUADA

Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1 Por favor, indique a melhor opo C1 Voc acha que o (a) mdico/ enfermeira entende o que voc diz ou pergunta? C2 O (a) mdico/enfermeira responde suas perguntas de maneira que voc entenda? C3 Se voc tem alguma dvida sobre a sade de sua criana, pode conversar com o mdico ou enfermeira que mais conhece sua criana? C4 No nome do local sua criana conhecida e atendida com ateno? C5 O (a) mdico/enfermeira lhe d tempo suficiente para voc falar sobre suas preocupaes ou problemas? C6 Voc se sente vontade para falar com o (a) mdico/ enfermeira sobre suas preocupaes ou problemas? C7 O (a) mdico/ enfermeira conhece a histria mdica completa de sua criana? C8 O (a) mdico/enfermeira conhece todas as medicaes que sua criana est tomando? C9 O (a) mdico/enfermeira conversaria com seus familiares quando voc acha que isto importante? C10 - Voc trocaria o (a) nome do local por outro local se isto fosse fcil de fazer? (leia as alternativas) Sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca No Sei/ No me Lembro 9

54 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil D COORDENAO

Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1 Por favor, indique a melhor opo D1 - O (a) mdico/enfermeira da sua criana tinha encaminhado sua criana para este especialista? Sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca No Sei/ No me Lembro 9

D2 - O (a) mdico/enfermeira da sua criana sabe que ela consultou com este especialista?

D3 - O mdico/enfermeira de sua criana ficou sabendo como foi o resultado desta consulta?

D4 Depois desta consulta com o especialista, o seu mdico/ enfermeira conversou com voc sobre o que aconteceu na consulta?

D5 O seu mdico/enfermeira demonstrou interesse em saber sobre a qualidade do atendimento que sua criana recebeu do especialista?

55 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil E INTEGRALIDADE ( SERVIOS NECESSRIOS )
Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1 Agora vou falar sobre uma lista de servios que sua criana ou toda sua famlia podem precisar em algum momento. Diga se o nome do local tem estes servios. Por favor, indique a melhor opo Sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca No Sei/ No me Lembro

E1 No(a) nome do local tem vacinas E2 No(a) nome do local fazem avaliao para incluir sua famlia em programas sociais (bolsa-escola) ou benefcios do governo. E3 No(a) nome do local tem anticoncepcionais E4 No(a) nome do local tem programa do leite.

56 Identificao INSTRUMENTO DE AVALIAO DA ATENO PRIMRIA PCATool-Brasil Infantil F AO DE PROTEO E PROMOO A SADE RECEBIDOS
Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1 Vou te falar sobre vrios assuntos importantes para a sade da sua criana. Quero que voc me diga se nas consultas ao seu mdico/ enfermeira, algum destes assuntos foram conversados com voc? Por favor, indique a melhor opo F1 Orientaes para manter sua criana saudvel, como: alimentao saudvel, boa higiene ou sono adequado. Sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca No Sei/ No me Lembro 9

F2 Maneiras para manter sua criana segura, como: Evitar tombos de altura ou manter as crianas afastadas do fogo. F3 Segurana domstica: como: guardar remdios com segurana. F4 Maneiras de lidar com os problemas de comportamento de sua criana. F5 Mudanas do crescimento e desenvolvimento da criana, isto , que coisas voc deve esperar de cada idade. Por exemplo, quando a criana vai caminhar, controlar o xixi......

G ORIENTAO FAMILIAR
Entrevistador para todas as prximas perguntas use o carto de resposta n1 Por favor, indique a melhor opo G1 Voc acha que o(a) mdico/
enfermeira conhece a sua famlia bastante bem?

Sempre

Muitas vezes

Poucas vezes

Nunca

No Sei/ No me Lembro

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CLCULO DOS ESCORES

Caractersticas do Servio de Sade Pontuaes para cada um dos subdomnios e domnios de ateno bsica, descritos abaixo, so determinados somando o nmero de resposta para cada um dos itens listados para aquela varivel. Uma pontuao media ento calculada, dividindo a soma pelo nmero de itens. 1 Passo. Pontuao Reversa B2, B4, B5 e C10 foram revertidas para (4=1) (3=2) (2=3) (1=4). 2 Passo. Para pontuar cada subdomnio de ateno bsica, no pontue se for codificado 9 para 50% das perguntas no subdomnio. Se <50% das perguntas em um subdomnio forem codificados 9, corrija 9 para 2 para pontuao, SALVO Abrangncias (Servios Prestados), onde um cdigo de 9 deve ser mudado para 0 para pontuao. 3 Passo. Pontue cada domnio e subdomnio.

Grau de Afiliaes ao Servio Variveis = A1, A2, A3 (3 itens) A pontuao para este subdomnio requer o uso do seguinte algoritmo: Algoritmo: Todas as respostas NO:

A1 = A2 = A3 = 0, ento afiliao = 1. Uma, duas ou trs respostas SIM, porm diferentes:

A1 A2 A3 = , ento afiliao = 2 Duas respostas SIM iguais:

A1 = A2 ou A1=A3 ou A2=A3 e iguais a SIM, ento afiliao = 3

58 Todas as respostas SIM:

A1 = A2 = A3 = 1, ento grau de afiliao = 4 Acesso de Primeiro Contato - B Variveis = B1, B2, B3, B4, B5, B6 (6 itens) Os itens B2, B4 e B5 tem a pontuao revertida (Veja 1o Passo: Reverso da Pontuao.) Depois a pontuao para este domnio calculada pela soma de pontuao dos itens, dividida pelo nmero de itens para produzir uma pontuao mdia. Pontuao = (B1 + B2 + B3 + B4 + B5 + B6)/6 Ateno Continuada - C Variveis = C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9, C10 (10 itens) O item C10 tem a pontuao revertida (Veja 1o Passo: Reverso da Pontuao). Depois a pontuao para este subdomnio calculada pela soma de pontuao dos itens dividida pelo nmero de itens para produzir uma pontuao media. Pontuao = (C1 + C2 + C3 + C4 + C5 + C6 + C7 + C8 + C9 + C10)/10 Coordenao - D Variveis = D1, D2, D3, D4, D5 (5 itens) A pontuao para este domnio calculada pela soma de pontuao dos itens dividida pelo nmero de itens para produzir uma pontuao mdia. Pontuao = (D1 + D2 + D3 + D4 + D5) / 5 Integralidade (Servios Necessrios) E Variveis = E1, E2, E3, E4 (4 itens) A pontuao para este domnio calculada pela soma de pontuao dos itens dividida pelo nmero de itens para produzir uma pontuao mdia.

59 Pontuao = (E1 + E2 + E3 + E4)/4 Ao de Proteo e Promoo a Sade Recebidos Variveis = F1, F2, F3, F4, F5 (5 itens) A pontuao para este domnio calculada pela soma de pontuao dos itens dividida pelo nmero de itens para produzir uma pontuao mdia. Pontuao = (F1 + F2 + F3 + F4 + F5) / 5 Orientao Familiar G Variveis = G1 (1 item) A pontuao para este domnio o prprio valor da varivel G1 Pontuao = G1 Anexado: Os escores foram produzidos em escala de 0 a 10 utilizando-se a seguinte frmula: [escore obtido 1 (pontuao mnima)] X 10 / 4 (pontuao mxima) 1 (pontuao mnima). Escore Essencial O escore essencial medido pela soma da mdia dos atributos essenciais dividido pela quantidade de atributos. Escore Derivado O escore derivado medido pela soma da mdia dos atributos derivado dividido pela quantidade de atributos. Escore Geral O escore geral a mdia dos atributos totais dividido por todos os atributos.

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Anexo 2 Carto resposta 1

Sempre

Muitas Vezes

Poucas Vezes

Nunca

No sei/ no me lembro