2 Proyecto de Tesismares

QUEMADURAS ELCTRICAS: EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, FRECUENCIA Y MANEJO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA, 2000 2008
INDICE . 1 INTRODUCCIN 3 CAPTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN . 5
1.1 Fundamentacin del Problema . 5 1.2 Formulacin del Problema 8 1.3 Objetivos de la Investigacin 9 1.3.1. Objetivo General ... 9 1.3.2. Objetivos Especficos 9 1.4 Justificacin 13
CAPTULO II: REVISIN BIBLIOGRFICA ...15 2.1 Antecedentes de la Investigacin ..15 2.2 Marco Terico 35 CAPITULO III: VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES .. 60 3.1 Operacionalizacin de las Variables .. 60 CAPITULO IV: METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN . 65 4.1 Diseo de Estudio . 65
4.2 mbito de Estudio 65 4.3 Poblacin y Muestra. 65 4.3.1 Criterios de Inclusin 66 4.3.2 Criterios de Exclusin ... 66 4.4 Instrumentos de Recoleccin de datos. 66 CAPITULO V: PROCEDIMIENTOS DE ANLISIS DE DATOS 67 CRONOGRAMA .. 67 BIBLIOGRAFA .. 68 ANEXOS 72
INTRODUCCIN
La electricidad ha sido uno de los descubrimientos ms importantes de los ltimos siglos; con el paso de los mismos, esta ha venido conduciendo los grandes avances industriales y permitindonos alcanzar altos niveles de confort en el mundo moderno. Su uso, ampliamente difundido, est presente en casi toda la actividad humana, este hecho se debe fundamentalmente a que la electricidad puede transformarse en otras formas de energa, como luz, calor, movimiento, etc., consecuentemente un uso tan amplio aumenta el riesgo de accidentes y lesiones (1).
Las quemaduras elctricas producidas por fenmenos atmosfricos probable mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el ao 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga elctrica artificial recibida por una persona. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene informacin del dao que puede causar la electricidad. La primera muerte por electricidad se registr en Lyn, Francia cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibi la descarga elctrica de corriente alterna de 250 voltios (2).
Las quemaduras elctricas se consideran especiales porque constituyen un tipo especial de lesin trmica, debido a que el sndrome clnico a que da lugar es diferente del resto de los traumas trmicos. Por lo mismo requiere un claro entendimiento de las propiedades fsicas de la electricidad, la fisiopatologa regional y sistmica de la lesin elctrica, las caractersticas de la herida local y la amplia gama de complicaciones que pueden ocurrir. Es precisamente por esto que
se considera que es complejo el manejo del lesionado por electricidad (3).
La corriente puede afectar cualquier tejido u rgano: la piel, los msculos, los vasos sanguneos, los nervios, los tendones e incluso los huesos. Tambin puede existir dao cardiaco, neurolgico y renal. Los rganos intraabdominales pueden sufrir lesiones diversas como perforaciones viscerales o el desarrollo de lceras por estrs. Todos estos elementos sirven para ilustrar la complejidad y la gravedad de estos traumas. Sus consecuencias fsicas y psicolgicas pueden ser desastrosas, con efectos marcados en la esfera social y laboral de la persona afectada (4)(5).
Las quemaduras elctricas no han sido muy estudiadas en nuestro medio, por lo que existen pocos estudios al respecto, por tal motivo, se consider necesaria e importante la realizacin del presente trabajo que establece su presentacin epidemiolgica, los factores de riesgo que pudieran estar asociados, frecuencia actual y principales aspectos acerca del manejo de estos pacientes, como parte inicial de una serie de estudios epidemiolgicos en pacientes quemados.
CAPTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN
1.1.
FUNDAMENTACION DEL PROBLEMA Da a da la energa elctrica se hace ms indispensable en el desarrollo de nuestras vidas, por lo que no se concibe un medio ajeno a la necesidad que de ella existe. Su carencia paraliza buena parte de la actividad normal del ser humano y para cubrir estas necesidades vitales se ha buscado la forma de llevarla desde la fuente hasta los lugares de consumo por medio de conductores especiales. Desdichadamente, esto implica un riesgo que ha desencadenado el notorio aumento de accidentes tanto en hogares como en centros de trabajo, con quemaduras por la corriente elctrica como resultado (6).
Las quemaduras representan un problema de importancia en la prctica mdica, aunque se carece de estadsticas precisas en nuestro medio, puede decirse que aproximadamente el 1% de la poblacin sufre anualmente alguna de estas lesiones. La mitad de las personas afectadas solo requieren medidas de primeros auxilios y analgsicos, mientras que el resto, necesita algn tratamiento ambulatorio u hospitalario. Muchas veces el pronstico del paciente con quemadura depende del enfoque inicial, por lo que es fundamental para el mdico familiarizarse con su fisiopatologa y manejo. Es importante que identifiquemos la presentacin epidemiolgica y los principales factores de riesgo por las que se producen estas quemaduras, sus complicaciones y secuelas tanto fsicas como sicolgicas para tener un enfoque en el manejo que se le debe brindar a este tipo de pacientes, ya que este no solamente es medico sino que adems debe ser psicosocial. Para lograr lo anterior es necesario proveer de conocimientos a todo el
personal de salud para dicho manejo y disminuir de cierta manera el estrs que genera esta urgencia (7).
La variada y compleja patologa que produce la electricidad es diferente de la patologa derivada de las quemaduras por llamas o por calor intenso. Las quemaduras elctricas son lesiones relativamente poco frecuentes y su incidencia est relacionada con el desarrollo que presente cada pas (8)(9) (10)(11).
Aunque la electricidad no es la causa de muchos accidentes en comparacin con otras actividades industriales, la posibilidad de circulacin de una corriente elctrica por el cuerpo humano, constituye un riesgo de accidente que merece tenerse en cuenta porque desde la primera muerte por electrocucin, reportada en 1879, los accidentes por electricidad son cada vez ms comunes. La mayora de los accidentes son laborales, en varones, con edades comprendidas entre los 15 y los 40 aos, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan equipos elctricos (12).
En pases como EE.UU., se estima que el nmero de personas que requieren atencin en servicios de urgencia por esta causa, es alrededor de diecisiete mil personas al ao, de las cuales, entre 1.500 a 3.000, requerirn tratamiento especial en centros para quemados. En 1995, en EE.UU., la electrocucin no intencional alcanz cerca de 560 muertes (1% de las muertes accidentales). El 60% de las vctimas fueron hombres, por la alta exposicin laboral, con un promedio de 20 a 34 aos (13).
En un estudio epidemiolgico realizado en Francia, seala una incidencia
de las quemaduras elctricas de 6,9 a un 7 % del total de pacientes atendidos en centros especializados en el tratamiento del quemado, mientras que en Espaa esta cifra oscila entre 3 y 8 % (14).
Todo esto motiv a la realizacin de esta investigacin, con el propsito de identificar los grupos ms vulnerables dentro de la poblacin y las principales causas que propician este tipo de accidentes; as como establecer estrategias de intervencin que permitan una disminucin en la incidencia de las quemaduras por la electricidad. Es as que los resultados del presente estudio tienen como propsito aportar en la disminucin de la frecuencia de casos mediante el conocimiento de las caractersticas epidemiolgicas, la identificacin y prevencin de factores de riesgo, as como servir de base para elaborar protocolos consolidando un tratamiento integral y programas de prevencin para el paciente diagnosticado con quemadura elctrica en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna.
1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA.
De todo lo expuesto se plantea el problema de investigacin siguiente: Cul es la presentacin epidemiolgica, factores de riesgo, frecuencia y manejo de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008?
1.3. OBJETIVOS.
1.3.1. Objetivo General. Determinar la presentacin epidemiolgica, factores de riesgo, frecuencia y manejo de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008
1.3.2.- Objetivos especficos
Determinar cul fue el nmero de casos de pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar el sexo de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la edad de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la ocupacin de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
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Determinar el grado de instruccin de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la procedencia de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar el tiempo transcurrido entre la fecha del trauma trmico y la fecha de admisin de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la superficie corporal quemada de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la localizacin de la quemadura de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar el tipo de corriente, la profundidad y la extensin de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008..
Determinar el tipo de corriente y el mecanismo de lesin elctrica de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital
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Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la lesin de entrada de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la ubicacin de la lesin de entrada de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la lesin de salida de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar la ubicacin de la lesin de salida de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Determinar el tiempo transcurrido desde su admisin hasta la primera ciruga de los pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Conocer el tratamiento recibido por los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Conocer el nmero total cirugas realizadas a los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
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Conocer las principales complicaciones de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Conocer si hubo necesidad de amputacin en alguno de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
Conocer la estancia hospitalaria y el promedio de superficie corporal total quemada de los pacientes admitidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.
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1.4. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIN
Las lesiones elctricas son poco frecuentes, y su presentacin suele ser aislada de tal modo que no se contempla dentro de los principales problemas de salud pblica; no existe un protocolo de atencin para estos pacientes ni un programa de prevencin que llegue a la poblacin de forma masiva; sin embargo la existencia de los pocos casos y el impacto de estas personas lesionadas, en su calidad de vida, es tal, que influyen sobre el propio paciente, su entorno familiar, la sociedad y por supuesto en nuestro sistema de salud.
El control y manejo de las quemaduras en los establecimientos de salud es fundamental para mejorar la calidad de vida de la poblacin. Pero no es nicamente hacer nfasis en la atencin mdica sino tambin en educar a la poblacin en general; que las quemaduras por pequeas que parezcan en grado y extensin producen complicaciones dejando secuelas, no solo en el funcionamiento orgnico, sino tambin en la salud mental y sicolgica tanto del paciente como en su entorno.
Actualmente, no existe ningn trabajo de investigacin en nuestra regin de salud acerca de la presentacin epidemiolgica, factores de riesgo, frecuencia y manejo de las quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna; siendo esto de vital importancia debido al alto porcentaje de secuelas y complicaciones de estos pacientes.
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Sobre las bases de ste estudio inicial, se podr ampliar el horizonte de investigacin respecto al tema, de manera que sea de utilidad para la realizacin de futuras investigaciones en el mbito local o nacional, as mismo, se conocer la situacin actual de nuestros pacientes atendidos por quemaduras elctricas en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna; se podrn plantear estrategias de mejora en las actividades de educacin y prevencin para todas aquellas personas que trabajan con electricidad o las que fortuitamente tienen contacto con ella. De igual manera, mediante ste estudio se pretende contribuir con la Institucin de Salud y reconocer la importancia de elaborar un protocolo de atencin integral para los pacientes admitidos por quemaduras elctricas.
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CAPITULO II REVISIN DE LA LITERATURA
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN Los antecedentes de la investigacin nos permitirn una adecuada comparacin y ubicacin analtica del problema en investigacin, haciendo la acotacin de que son ESCASOS los trabajos sobre el mismo tema tanto a nivel nacional como internacional; a continuacin tenemos la referencia de algunos.
Cap. Sady Valds Mesa, Cor. Harley Borges Muios y Tte. Cor. Irene Palacios Alfonso, realizaron un estudio en el Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto, Habana, Cuba, sobre la caracterizacin clnica del paciente quemado por electricidad haciendo nfasis en la morbilidad por quemaduras elctricas en pacientes hospitalizados en la Unidad de Caumatologa del Instituto Superior de Medicina Militar, en el periodo comprendido de diciembre de 1975 a diciembre de 2004, con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de este tipo de lesionado. El universo de trabajo estuvo conformado por 208 pacientes con un predominio del sexo masculino de la tercera dcada de la vida, lo que represent el 98,1%. En 139 pacientes el contacto directo con la electricidad fue el mecanismo de produccin del accidente y en el 76 % las extremidades las regiones anatmicas ms afectadas, requirieron tratamiento quirrgico la sptima parte de los pacientes. Qued demostrado que este es un trauma complejo, que la inmediatez de la atencin especializada y la presencia de un equipo interdisciplinario fue decisivo para garantizar la supervivencia
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(15).
Winston La Torre Tang, realiz un estudio clnico-epidemiolgico sobre los pacientes con quemaduras elctricas en la Unidad de Quemados del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Per. Se revisaron un total de 43 pacientes que fueron hospitalizados durante los aos 1997 a 2001. De la informacin obtenida se pudo establecer que los pacientes ms afectados fueron varones jvenes con ocupacin de electricistas. Las lesiones trmicas ms frecuentes fueron las producidas por accidentes laborales siendo el mecanismo ms frecuente el contacto elctrico. En cuanto a la extensin de las quemaduras, estas no abarcaron muchas reas y las lesiones ocurrieron predominantemente en las extremidades superiores. La mayora de pacientes fueron sometidos a injertos de piel siendo el tiempo medio hasta la primera ciruga de 6 das. La estancia hospitalaria tuvo un promedio de un mes. Las complicaciones ms frecuentes fueron las infecciosas, vasculares y musculares. La cuarta parte de los pacientes requiri algn tipo de amputacin, en algunos incluso ms de dos. La mortalidad de estos pacientes fue de 7% y la causa ms importante fue la sepsis y la insuficiencia renal (16).
Mara del Carmen Franco Mora, Alexis Pichin Quesada, Orlando Gonzlez Snchez, Emilio De La Pea Folgar,Humberto Diaz Garcia, Ela Maritza Olivares Louhau; realizaron un estudio en el Hospital Provincial Clinico Quirurgica " Saturnino Lora, Habana, Cuba. El cual se titul: Quemaduras elctricas. Aspectos clnicos y epidemiolgicos. En este estudio descriptivo y longitudinal busc identificar los principales aspectos clnicos y epidemiolgicos en pacientes que sufrieron quemaduras por la electricidad, los cuales fueron ingresados en el Servicio de Caumatologa y Ciruga Plstica del Hospital Provincial Clnico-quirrgico Docente "Saturnino
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Lora" de Santiago de Cuba, en el perodo comprendido desde el 1ro de Enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2000. El universo estuvo integrado por 76 pacientes con diagnstico de quemadura elctrica con evidencia clnica de entrada y salida de la corriente en el organismo. Ms de las tres cuartas partes de los quemados eran del sexo masculino y las edades ms frecuente oscilaron entre los 25 y 34 aos. El voltaje de la fuente elctrica predominante fue de 220 V, y ms de la mitad de los casos tena vnculo laboral directo con la electricidad. El ao de mayor incidencia fue 1997 y la manipulacin de los cables energizados fue la causa ms frecuente. El mayor nmero de lesiones por entrada se registr en los miembros superiores, mientras que la salida predomin en los inferiores. Se constat un decrecimiento en la incidencia por quemaduras elctricas. El injerto cutneo prevaleci entre los procederes quirrgicos aplicados en estos pacientes. Las complicaciones se presentaron ms frecuentemente en aquellos con mayor gravedad de las quemaduras, de las cuales las afecciones cardiovasculares fueron las ms relevantes. La mortalidad no result elevada a expensas sobre todo del grupo pronstico crtico extremo, en tanto que como causa de muerte sobresali la sepsis severa (17).
Francisco Meza-Ortiz, Martha Beatriz Rojas-Sols, Penlope Antonieta Noriega-Zapata, reportaron tres casos de quemaduras elctricas en nios relacionados con papalotes, en el ao 2000. Donde afirman que de todas las quemaduras las elctricas constituyen una fraccin pequea pero devastadora. En la presentacin de los casos: se mostr la experiencia con tres nios que sufrieron quemaduras elctricas asociadas a la prctica recreativa de volar un papalote (volantn, culebrina o cometa). Dos fueron masculinos (9 y 10 aos) y uno femenino (10 aos). Los mecanismos de lesin fueron al intentar bajar el papalote de los cables en que se enred y al tocar cables de alta tensin con hilo metalizado y con hilo de cobre. Dos casos sufrieron adems lesiones por cada. Un paciente present un bloqueo
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transitorio de rama derecha del haz de His y otro requiri amputaciones mltiples e injerto autlogo. El periodo de hospitalizacin fue de 5 a 34 das, ninguno de los pacientes present insuficiencia renal aguda y no hubo defunciones. Conclusiones: se deben desarrollar programas preventivos para disminuir el nmero de quemaduras elctricas relacionadas con papalotes y sus secuelas invalidantes (18).
H. Rodrguez Mens A. Rico Aguado V. del Pino Paredes, realizaron un estudio sobre: Epidemiologa, prevencin y tratamiento de las quemaduras elctricas infantiles. Donde se revisaron un total de 3.200 historias clnicas correspondientes a enfermos asistidos en el Centro de Quemados y Ciruga Plstica de la Cruz Roja Espaola de Madrid entre los aos 1981 y 1987. Los 186 casos que cumplieron los requisitos establecidos (nios con edad menor o igual a diez aos, con lesiones producidas por contacto con corriente elctrica menor de 1.000 voltios), constituyeron la base de este estudio retrospectivo. Los resultados fueron: de Edad y sexo: el 43 % de los accidentados tenan una edad comprendida entre uno y tres aos, suponiendo los menores de cuatro aos un 70 % del total. El 66 % eran varones y el 34 % hembras, siendo la relacin de varones/ hembras de 2:1. Etiologa: a) El 98,3 % de los accidentes fueron domsticos. b) Tipo de variante y voltaje: 220 V: 183 casos. 125 V: 3 casos. c) Mecanismo de produccin: las tres causas principales fueron los enchufes (65 casos), los cables elctricos sueltos (42 casos) y las alargaderas (25 casos). Localizacin: un 84 % de las lesiones estaban localizadas en manos, un 13 % en boca y un 3 % en otros lugares. La distribucin de las lesiones en los dedos de la mano mostraron que el primer y segundo dedos estaban afectados en el 64,7 % de los casos. En todos los pacientes la superficie corporal afectada era menor de un 0,5 %. Las lesiones fueron siempre de tercer grado, combinadas con segundo grado. Tiempo de retraso en la llegada al Centro: u n 36 % de los nios llegaron al Centro con un promedio de retraso desde que sufrieron el accidente, de 7,6
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das.
Tipo de estancia:
118 pacientes
(63 %) fueron tratados
ambulatoriamente y a 68 (37 %) hubo que ingresarles para observacin (20 %) o para tratamiento quirrgico de sus lesiones (80 %). La media de estancia en los casos ingresados fue de 19,1 das. Tratamiento: El tratamiento mdico exclusivamente, fue empleado en 124 nios (69,3 %), y 55 pacientes fueron sometidos a ciruga (30,7 %). Complicaciones: En el 16,2 % de los enfermos se produjo una contaminacin de las lesiones que fue posquirrgica en un 60 % de los casos e independiente de la ciruga en el 40 % restante, siendo el Staphylococo aureus el germen ms encontrado en los cultivos realizados (45 %). Secuelas: Un 22 % de los nios sufrieron algn tipo de secuelas derivadas del accidente (70 % de tipo funcional y 30 % estticas). Distribucin casos sometidos a ciruga: Ciruga inmediata (2472h): 14 casos (25 % de las quirrgicas). Ciruga precoz (4.0-20 fl das): 26 casos (489'0). Ciruga tarda (<20.o da): 15 casos (27 %). Relacin tratamiento realizado/tiempo de curacin lesiones: Mdico: 32,5 das. Quirrgico: 5,2 meses. C. inmediata: 5,1 meses. C. precoz: 4,2 meses. C. tarda: 5,8 meses. Relacin tratamiento quirrgico empleado Complicaciones surgidas: C. inmediata: 5 casos de injertos necrosados (22 % del total de plastias quirrgicas efectuadas). C. precoz: 11 casos (28 %). C. tarda: 3 casos (15 %). Relacin tratamiento realizado/nmero de secuelas producidas: Tratamiento conservador: 18 secuelas funcionales - 3 estticas. Ciruga inmediata: 5 secuelas funcionales - 7 estticas. Ciruga precoz: 7 secuelas funcionales 3 estticas. Ciruga tarda: 2 secuelas funcionales - 2 estticas. Reintervenciones: El 36,4 % de los casos quirrgicos fueron reintervendidos para correccin de -secuelas en un 45 % y por complicaciones en otro SS %. Plastias quirrgicas utilizadas: Injertos de piel total: 19. Injertos de piel parcial: 33. Colgajos: 30. 19 a distancia; 11 locales. Injerto tendones: 1. Injerto nervioso. El total de procedimientos quirrgicos utilizados fue de 131, con un promedio de 2,4 por paciente. El total de intervenciones quirrgicas realizadas fue de 92, con un promedio de 1,7 por paciente (19).
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La Unidad de Quemados del Hospital Universitario San Vicente de Pal, Colombia, realiz la investigacin Perfil clnico epidemiolgico del paciente quemado durante el perodo 1994-2004, estudio que constituye un punto de referencia para definir las mejoras progresivas en la calidad de la atencin brindada. En el estudio se consideraron dos momentos estadsticos: el perodo 1994 a 2003 y el ao 2004, con el fin de evaluar los cambios en el perfil clnico y epidemiolgico de los pacientes en este lapso de tiempo; se analizaron las variables edad, sexo, agente quemante, extensin de las quemaduras, mortalidad y estancia hospitalaria. Adems, en el ao 2004 se evalu la profundidad de la quemadura, cirugas, complicaciones, y se compar el diagnstico sobre profundidad y extensin emitido por el mdico remitente, el del servicio de urgencia a su ingreso y el del cirujano plstico de la Unidad de Quemados, ya que una mala valoracin mdica influye en el pronstico y resultado posterior del paciente. Los resultados fueron que entre enero de 1994 y diciembre de 2004, ingresaron 2.319 pacientes quemados al Hospital, para un promedio anual de 210.8. El promedio de extensin quemada fue del 26.9% de superficie corporal, con una estancia hospitalaria promedio de 26.9 das, siendo la mayor la de 1994 con 36.2 das y la menor la del ao 2002 con 17.9. Fallecieron 171 pacientes (7.4%), con un promedio de extensin quemada de 62.3%, siendo la ms baja en 1994 (43.1%), y la ms alta en 2004 con un 70.5%. Al diferenciar el agente quemante de los fallecidos, la herida por llama fue la ms frecuente y letal, con 107 casos (12% de todos los ingresos por llama y el 63% de las muertes por quemadura), mientras que en las quemaduras por lquido caliente hubo 47 decesos, por electricidad 12, por plvora 5 y ninguna por agentes qumicos. Adems, aunque el nmero absoluto de fallecidos por ao no mostr un gran cambio (pas de 20 a 15 con un descenso del 25%), la tasa de letalidad si cay dramticamente con un descenso del 12.2 al 4.6%, con
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una mejora del 265% respecto de la tasa inicial. El promedio de extensin quemada en pacientes fallecidos pas del 41.3% en 1994 a 70.5% en 2004, mostrando este nico indicador una notoria mejora en la calidad de la atencin prestada. La edad promedio de los pacientes fue muy constante, con medias anuales entre 18.1 y 23.3 aos. Entre 1994 y 2004 se atendieron 1.549 hombres (66.8%) y 770 mujeres (33.2%), con una relacin de dos hombres por una mujer (2:1). Durante los 11 aos analizados, la quemadura por lquido caliente fue la ms frecuente (45.9%), seguida de la lesin por llama (38.5%) y la elctrica (10.4%). En los primeros aos del estudio la quemadura por llama fue la ms frecuente, por accidentes con derivados del petrleo debido al racionamiento elctrico y a las lesiones en atentados terroristas frecuentes en esa poca. Despus de 1999, la principal causa de ingreso por quemadura fue el lquido caliente, como corresponde al perfil epidemiolgico de Colombia; las quemaduras por electricidad, plvora y cidos tuvieron una tendencia casi constante durante la investigacin. Entre los resultados que ms preocupan del estudio, est el alto nmero de nios quemados menores de 15 aos, con 1.457 casos atendidos en los 11 aos analizados, un 62.9% del total de pacientes. En este grupo de pacientes el agente etiolgico principal fue el lquido caliente, como el agua, el agua de panela, el aceite, la melaza, la mazamorra y las sopas; asimismo, la plvora tambin est en la lista. En general, el grupo etreo ms afectado fue el de 1 a 4 aos, con 773 casos (33.3%). Tambin se registr un claro descenso en las estancias prolongadas, ms pronunciada despus de 1998. La quemadura elctrica represent 10.4% del total, causada en adultos por accidentes laborales, hurto de energa y mala ubicacin de redes de energa en lugares donde se construye verticalmente viviendas planificadas inicialmente para uno o dos pisos. Los nios fueron afectados en accidentes con lneas de baja tensin dentro del hogar. Durante el ao 2004, se aprecia una notoria mejora en los indicadores como estancia hospitalaria, mortalidad y extensin quemada en pacientes fallecidos, con cifras comparables a las de las mejores unidades de quemados del mundo, a pesar de no contar an con
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un banco de tejidos o el cultivo de piel. Se describen adems las cirugas y complicaciones y se comparan los diagnsticos de remisin, ingreso a los servicios de Urgencias y de ingreso a la Unidad de Quemados del Hospital durante 2004, encontrando que el 60% de los remitidos tuvieron diagnsticos incompletos o errados, mientras que el nmero total de diagnsticos de ingreso incompletos o incorrectos en los servicios de urgencias fue del 27%. La Unidad de Quemados muestra un claro aumento en su capacidad de respuesta para atender la poblacin quemada, al incrementar progresivamente el nmero de quemados atendidos en el perodo 1994-2004, pasando de 164 a 329 por ao (aumento del 100%), y en la disminucin en la estancia hospitalaria de 36 a 19 das (descenso cercano a la mitad con un 45.3%). El descenso en la estancia hospitalaria ms prolongada por cada ao, tambin mejor en un 381%, de 515 das en 1994 a 107 das en 2004. En el ao 2004 se recibieron 329 pacientes: 255 remitidos por otras instituciones y 74 que ingresaron directamente a los servicios de urgencias del Hospital. El promedio de edad fue de 18.1 aos, la proporcin hombre-mujer de 2:1 y el grupo etreo ms comprometido fue el de 15 a 59 aos con 130 pacientes (39.5%), seguido del de 1 a 4 aos con 114 (34.7%). El principal agente etiolgico fue el lquido caliente con 169 casos (51.4%), seguido de la quemadura por llama con 111 casos (33.7%) y elctrica, 35 (10.6%). La estancia hospitalaria promedio fue de 19.8 das (dentro de valores aceptables de acuerdo con la gravedad de los pacientes). Un alto nmero de los pacientes no tuvo un diagnstico correcto de la extensin quemada: mientras 81 pacientes tuvieron una sobre-valoracin, en 23 casos hubo una infravaloracin y en 48 no hubo porcentaje de superficie corporal comprometida, mostrando poco conocimiento de los mdicos generales sobre el tratamiento del quemado. En 2004 requirieron algn tipo de ciruga 133 pacientes: se realizaron 255 en total, para un promedio de 1.92 cirugas por paciente quirrgico. El procedimiento ms realizado fue injerto de piel parcial (160), quemados por llama (80, siendo los ms frecuentemente injertados), seguidos de los quemados por lquido caliente
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con 52 intervenciones. En total, en 2004 se presentaron 52 complicaciones inesperadas en 44 pacientes, para un 13,46% del total de quemados. Y en el ao, fallecieron 15 pacientes, para una tasa de letalidad del 4.6%; el rea quemada promedio del quemado fallecido fue del 70.5%, con valores extremos entre 36 y 100%. A pesar de que se sigue considerando la superficie corporal quemada y la edad como factores de riesgo directamente relacionados con el pronstico del paciente, en los ltimos aos disminuy el riesgo de muerte dependiente de la quemadura y aument la mortalidad dependiente de lesin pulmonar por inhalacin. Slo 31.3% de los pacientes presentaron quemaduras menores del 10% en 2004 (20).
Edwin Alberto Salinas, realiz un estudio de la incidencia de las quemaduras en nios menores de 17 aos de edad, en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja (casa del nio) de la Cuidad de Cartagena de Indias D. T. y C., en el periodo de agosto del 2004 a agosto del 2005, se revisaron todas las historias clnicas de los pacientes ingresados desde Agosto del 2004 a Agosto del 2005, diagnosticadas como quemaduras. Se ha realizado un anlisis descriptivo de los resultados obtenidos. El total de los casos fue de 56 pacientes, la edad de mayor incidencia de las quemaduras fueron ms frecuentes entre 0-5 aos con un porcentaje de 26.7%. Con respecto al sexo predomin el masculino con un numero de 33 pacientes de un total de 56, representando un 58.9% de toda la muestra, mientras que las mujeres en un nmero de 23 representan un 41%. De los agentes etiolgicos, el liquido de ebullicin fue el ms comn en Cartagena (51.7%), seguido por el fuego directo (17.8%) y la electricidad (10.7%). En cuanto al Grado de la profundidad de la quemadura se diagnosticaron 40 pacientes con Grado II (71.4%), 5 pacientes Grado III (8.9%) y 4 pacientes Grado I (7.14%). Referente a la superficie corporal quemada, 25 pacientes (44.6%) no superaban el 10% de superficie corporal comprometida, 14 pacientes (25%) se encontraron entre el 11 y 20 % de superficie corporal comprometida;
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seguido de 2 pacientes (3.5 %) que oscilaba entre el 21 y 30%, 1 paciente (1.7%) con compromiso > 40% y por ultimo 14 (25%) pacientes los cuales no registraron el grado de superficie comprometida. Respecto al rea corporal ms afectada se determin que la extremidad superior izquierda es la ms comprometida en un 23%, seguida por tronco anterior en un 20.8% y continua la extremidad superior derecha con un 16.4%. En cuanto al tratamiento ms aplicados en el manejo de todos los pacientes estudiados fueron divididos en: Analgesia: Dentro de los cuales el ms utilizado fue Acetaminofen en 71.7% de los casos, seguido de Dipirona con 15.3%, y terminando con Tramadol 5.1%. Antibioticoterapia: Cefradina, predomino con 31.5%, seguido por sulfaplata con 15.7%, y cefalexina con 12.0%. Tratamiento quirrgico: Se encontr una igualdad entre el Desbridamiento y el Lavado quirrgico con un 39.1% respectivamente; seguidas por Ciruga plstica con un 13%. La mayor estancia hospitalaria que se registro la hicieron 24 pacientes (42.8%) entre 6 y 10 das, seguida de 19 pacientes (33.9%) entre 1 y 5 das. Aunque las quemaduras se dieron durante todo el ao, Noviembre y Agosto fueron en los que se present mayor incidencia en el ao 2004, y Julio es el de mayor incidencia en el 2005 (21).
Daniela M. Canaviri Flores; Polec R. Cardona Materna; Rodrigo M. Canaviri Blanco; Marco A. Carrillo Aquino ; Pablo L. Campero Paredes, realizaron una revisin sobre el manejo del paciente quemado de 2 y 3 en el Servicio de Quemados del Hospital de Clnicas y Hospital Obrero N 1 del Periodo de Julio - Diciembre 2007 de la ciudad de La Paz Bolivia. Llegaron a la conclusin de que las quemaduras no solo afectan fsicamente sino psicolgicamente y socialmente por lo que su manejo es muy importante. El objetivo del estudio fue comparar el manejo del paciente quemado de 2 y 3 en el servicio de quemados del Hospital de Clnicas y Hospital Obrero N 1, observando el sexo, la edad, agente etiolgico y superficie corporal quemada, adems de que se tom en cuenta el
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tratamiento farmacolgico tpico utilizado. Se revisaron 76 historias clnicas (36 Hospital Obrero y 40 Hospital de Clnicas) de pacientes que fueron atendidos durante julio a diciembre de 2007 con quemaduras de segundo y tercer grado, observndose los agentes tpicos utilizados, limpiezas quirrgicas realizadas y las complicaciones que presentaron. Los resultados: Se realiz la revisin de 40 historias clnicas de pacientes que fueron internados en el servicio de ciruga plstica y quemados del Hospital de Clnicas y 36 historias del Hospital Obrero con el diagnostico de quemaduras de 2 y 3 grado, con distintas combinaciones de profundidad. De las 36 historias clnicas revisadas en el Hospital Obrero se encontr 21 (58%) pertenecan al sexo femenino y 15 (42%) al sexo masculino a diferencia del hospital de clnicas donde existe un mayor predominio de quemaduras en el sexo masculino 22 (55%) y 18 (45%) al sexo femenino. En cuanto a las quemaduras de 2 y 3 grado, el grupo etreo ms afectado en el Hospital Obrero fue el de menor a 14 aos con un 65% a diferencia del Hospital de Clnicas donde con un 37% predomin el grupo comprendido entre 21 a 30 aos. En Relacin al agente etiolgico ms frecuente que caus quemaduras se determin que en el Hospital Obrero se atendieron un 36% de quemaduras a causa de agua caliente a diferencia del Hospital de Clnicas donde se hall un 45% de quemaduras causadas por liquido inflamable. En cuanto a la frecuencia de grado de quemaduras en el Hospital Obrero se encontr que existe una mayor frecuencia en cuanto a la quemadura de 2 superficial y profundo con un 39% con un estrecho margen de 2 superficial con un 38%. Se observ una situacin similar en el Hospital de Clnicas donde existe un 37% de pacientes que sufrieron quemaduras de 2 superficial con un estrecho margen de 2 superficial y profundo con un 36%. En cuanto a la superficie corporal quemada (SCQ) en el Hospital Obrero se atendi a 45% de personas que presentaron con 6 al 10% de superficie corporal quemada con mayor similar al caso del Hospital de Clnicas donde se los atendi en un 45%. En cuanto al tratamiento de quemados en ambos hospitales se les realiza limpiezas quirrgicas, en el Hospital Obrero se tiene
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una mayor frecuencia de limpiezas quirrgicas, realizndolas interdiario los primeros das de tratamiento y posteriormente se baja su frecuencia, a diferencia del Hospital de Clnicas donde solo se hace una limpieza quirrgica y posteriormente solo se realiza limpiezas en sala utilizando agentes tpicos como yodopovidona. Dentro de los frmacos usados estn: yodo povidona, bicarbonato, acido actico, DG-6, quema curan y nitrofurazona. En el Hospital de Clnicas se utiliza predominantemente yodopovidona, bicarbonato y DG6, con los cuales se realizan curaciones en sala interdiario. En cambio en el Hospital Obrero se utiliza una variedad de agente tpicos como quemacuran, gasa furacinada, rifamicina, vaselina, sulfadiazina argntica los cuales son utilizados en las limpiezas quirrgicas que se les realiza (22).
Anglica Stephanie Luna Orozco De Alencar, Renzo Adrin Rosazza Snchez, Universitarios de la Carrera de Medicina Universidad Mayor de San Andrs (UMSA),La Paz- Bolivia, Septiembre 2008, revisaron un caso clnico de un paciente con Quemaduras Elctricas, el cual tena 18 aos de edad cuando lleg al servicio de Ciruga Plstica y Quemados del Hospital de Clnicas de la ciudad de La Paz tras haber sufrido quemadura elctrica de segundo grado en trax anterior y quemaduras de tercer grado en miembros superiores con una superficie corporal afectada del 25%. En el segundo da de interaccin el paciente comenz a tener elevaciones de la presin arterial con picos en horas de la tarde y noche por lo cual se decide la interconsulta con el servicio de cardiologa la cual da la impresin diagnostica de crisis hipertensiva. Posterior a 17 das en los que presento hipertensin arterial, la presin fue estabilizndose hasta los parmetros normales por lo que se dio el diagnostico de crisis pseudohipertensiva secundaria a trauma elctrico severo. Llegando a la conclusin de que existen tres tipos de efectos biolgicos de la corriente elctrica sobre el cuerpo humano: en primer lugar las alteraciones tisulares directamente desencadenadas por el paso de la
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corriente elctrica a travs de un circuito cerrado proporcionado por el cuerpo humano, en segundo lugar, estn los efectos producidos por la liberacin de calor al disiparse la energa elctrica a su paso por los distintos tejidos que ofrecen resistencia al paso de la corriente y en tercer lugar, la existen otras lesiones derivadas de actos involuntarios desencadenadas por el choque elctrico que frecuentemente agravan las lesiones producidas por la propia electricidad produciendo perdida de la conciencia por lo tanto aumentan las posibilidades de trauma crneo enceflico u otro tipo de lesiones traumticas. En el choque elctrico las alteraciones cardiovasculares producidas, son: la prdida importante de plasma, de manera que el gasto cardiaco aumenta entre 2 y 3 veces; la liberacin de catecolaminas aumentan inicialmente debido al factor estresante que representa la descarga elctrica y la realizacin de las curaciones en el paciente, esto acta a nivel de terminaciones nerviosas en la cercana de los capilares unindose a los receptores alfa adrenrgicos que producen una vasoconstriccin. Otro factor esencial para la vasoconstriccin es el proceso inflamatorio que se lleva a cabo en los tejidos que es un gran productor de citocinas inflamatorias que de manera paralela afectan el tono de los capilares de tal manera producen una elevacin de la presin arterial. Las lesiones que provocan las quemaduras elctricas son de adentro hacia fuera por lo cual no se evidencian lesiones muy severas en la piel, pero el caso de nuestro paciente, hubo contacto directo con la fuente elctrica, la piel lesionada se convirti en una solucin de continuidad por la cual se evidenciaba un trasudado, a travs del cual se pierde una buena cantidad de liquido y protenas, que son esenciales para preservar el volumen sanguneo y por lo tanto para mantener la resistencia vascular perifrica dentro de parmetros normales. En el estudio de este caso las lesiones elctricas de alto voltaje, se consideran como quemaduras mayores, debido a su asociacin con dao tisular masivo, el dao evidente representa un porcentaje del 15 al 20%, pero esta extensin visible es un porcentaje del dao tisular no evidente, en algn tipo de pacientes la descarga elctrica puede determinar el desarrollo de elevaciones
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importantes en la presin arterial y convertirse en un problema al largo plazo, si no se identifica correctamente la etiologa del cuadro hipertensivo y se hace el tratamiento adecuado (23). Joybell Lpez C, Juan Jorge Blanco, Armando J. Surez, realizaron un estudio en el Servicio de Ciruga Plstica del Hospital Vargas de Caracas y Hospital de Nios J. M. de Los Ros, Caracas, Venezuela, 2002.Titulado Quemaduras Elctricas Complicadas en Nios, el objetivo fue evaluar las quemaduras elctricas complicadas en nios que ingresaron a la unidad de quemados y destacar la importancia del manejo precoz y multidisciplinario en la reduccin de secuelas irreversibles. Se realiz un estudio prospectivo clnico en cinco pacientes infantes y adolescentes que ingresaron a la Unidad de Quemados del Servicio de Ciruga Plstica del Hospital J. M. de Los Ros entre los meses de Enero y Julio 2002, con el diagnostico de Quemaduras Elctricas, evaluaron variables de sexo, edad, tipo de agente y voltaje, profundidad y gravedad de lesiones, manejo multidiciplinario, complicaciones y evolucin clnica. Evaluaron a cinco pacientes con
quemaduras elctricas de diversa gravedad entre Enero y Julio del 2002, de los cuales cuatro son masculinos (80%) y uno del sexo femenino (20%) con una relacin masculino:femenino 4:1, las edades fueron de 17 meses,10,11,13 y 15 aos respectivamente, observndose que el mayor nmero de pacientes (4 casos) se concentr entre los 10 y 15 aos representando el 80 % de los casos. En cuanto al tipo de agente y voltaje, encontramos que en cuatro pacientes fue el contacto a travs de metal con cableado de alta tensin y en un paciente (femenino de 17 meses) fue con cable de baja tensin. El % de superficie corporal quemada oscilo entre un 2 % y un 45%. Un 2 % en una nia de 17 meses que amerit injerto en regin axilar bilateral , un 18% en un nio de 13 aos que no necesito de la colocacin de auto injertos y tuvo resolucin espontnea de las lesiones a pesar de que el agente fue con cableado de alta tensin, un 28% en un nio de 11 aos con quemaduras en la cabeza, trax, abdomen y miembros que requiri de amputacin del tercio distal del tercer dedo de la mano, un 35%
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SCQ de un adolescente de 15 aos de edad con quemaduras en cara, trax, abdomen, miembros superiores e inferiores que requiri injertos dermoepidermicos , y un 45 % de superficie corporal quemada de un nio de 10 aos que amerit amputaciones de algunos dedos de ambas manos y pie. Un 80% de los casos resultaron de gravedad es decir ms de un 10% de superficie corporal quemada. En cuanto a las reas anatmicas lesionadas estn: trax, abdomen, glteos, miembros superiores e inferiores, cara, manos y pies, encontrando dos casos (40%) con lesiones graves en manos y miembros superiores. En cuanto a la profundidad y gravedad de las lesiones, encontramos dos casos en los cuales uno de ellos result con graves quemaduras en manos, que amerit amputacin de algunos dedos y prdida importante de tejido blando en mueca izquierda con exposicin sea del radio as como amputacin de cuatro dedos del pie izquierdo. Un segundo caso que amerit amputacin del tercio distal del dedo medio de una mano. En cuanto al manejo quirrgico, en todos los casos se practico escarectoma y debridamiento exhaustivo de tejidos necrticos como mnimo en tres oportunidades. En cuanto al manejo multidisciplinario se observo que la atencin por parte de otros servicios fue deficiente, retardada y en otros casos no continua. En el caso del servicio de traumatologa hay poca atencin al paciente y las conductas no coincidentes con las del Servicio de Ciruga Plstica. En cuanto al Servicio de Rehabilitacin y Psiquiatra encontramos escaso personal para la demanda requerida, por lo que la atencin fue deficiente y en otros casos no se llevo a cabo el proceso de rehabilitacin durante la hospitalizacin del paciente, o sta no fue continua. En cuanto a las complicaciones se observaron dos casos (40%) con cicatrices retrctiles importantes en tejidos remanentes de la mano, hipertrofia de cicatrices corporales, dos casos (40%) con infecciones por Pseudomona aeruginosa la cul fue resistente a todos los antibiticos, motivo por el cual se requiri la intervencin del servicio de Infectologa. En cuanto a la evolucin de los pacientes observamos cuatro casos con evolucin satisfactoria y aceptable, ya que no se presentaron secuelas de
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limitacin importantes, fueron aquellos que requirieron solamente de colocacin de auto injertos y un caso requiri amputacin de un dedo de una mano. En un solo caso observamos secuelas importantes con prdida de la funcionalidad de ambas manos y retracciones en dedos remanentes y rea cruenta con exposicin de tejido seo desvitalizado en mueca izquierda, que no se ha cubierto en la actualidad por presentar colonizacin bacteriana resistente a todos los antibiticos (Pseudomonas aeruginosa) (24).
J. Cano-Parra,V. T. Prez-Torregrosa, G. Muoz, P. Cavadas y M. DazLlopis, realizaron un estudio en el Servicio de Oftalmologa y el Servicio de Ciruga Plstica, Lesiones oculares tras un traumatismo elctrico de alta tensin, Hospital Universitario La Fe, Valencia. Se realiz un estudio prospectivo de las lesiones oculares tras un traumatismo elctrico de alta tensin (V > 1.000 v), estudiaron a doce pacientes (once varones y una mujer) que sufrieron un traumatismo elctrico de alta tensin y que fueron atendidos en el Hospital de La Fe en los ltimos tres aos con un seguimiento mnimo de un ao. En dos pacientes no se pudo realizar este seguimiento completo por proceder de otras provincias distintas de Valencia. El examen inicial fue al pie de la cama debido a que estos enfermos presentaban quemaduras de diferentes grados de la superficie corporal que cubran entre el 9% y el 47% de la misma y les impedan trasladarse. Cuando su estado lo permiti, se realiz un examen oftalmolgico que const de agudeza visual (AV), examen con la lmpara de hendidura y del fondo de ojo (FO) bajo dilatacin. Se continuaba despus con un seguimiento de control cada tres meses para ver la posible aparicin tarda de cataratas. La edad media de los pacientes fue de 27,7 aos (rango: 18-45 aos). La causa ms frecuente fue el accidente industrial, con voltajes variables entre los 7.000 y los 65.000 V. El porcentaje de superficie corporal quemada oscil entre el 9% y el 47%. El seguimiento medio fue de 14,7 meses. Hallamos alteraciones oftalmolgicas en cuatro pacientes (33%), con
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la catarata como alteracin ms frecuente (dos pacientes, 16,6%), con una aparicin generalmente tarda. Otras lesiones halladas han sido: quemaduras palpebrales, leucoma corneal adherente y pseudoquiste macular (25). L. F. Nahas R. A. Nahas, realizaron un estudio sobre Quemaduras elctricas de los labios y comisura bucal, Crdoba - Argentina, 1990. Fueron un total de 12 pacientes los incluidos en este estudio, estos fueron tratados mediante una modalidad distinta con el objetivo de prevenir la microstma y sus consecuencias, y en lo posible evitar o minimizar las correcciones quirrgicas. En 1976 Hartford desarroll una frula bucal con el objeto de prevenirla retraccin y consiguiente microstoma. Se construye adosada a un retendor ortodncico para fijarlo en los dientes y mantenerla en posicin. Ellos basados en este principio establecieron el siguiente plan teraputico: Desde el 1 al 6 da se realizan curas locales de la herida con pomadas antibiticas, al 7 da el dentista que ya examin al paciente y obtuvo un molde, coloca la frula de acrlico, que se mantiene en todo momento por un perodo de seis meses. Puede, segn la edad del nio, permitir que se la retiren durante las comidas. Obviamente, durante todo este perodo, el paciente es controlado por consultorio externo y el dentista modifica o adapta la frula de acuerdo la evolucin. Doce pacientes fueron tratados de esta forma con resultados favorables en comparacin a los vistos con las modalidades clsicas. Nueve pacientes para un porcentaje del 75 %, requirieron correcciones quirrgicas, lo que arroja un porcentaje del 25 % en el que no se consider necesario operar ya que los resultados estticos y funcionales fueron adecuados. De los pacientes operados, en todos los casos, las indicaciones quirrgicas fueron exclusivamente por mejora esttica, lo que indica que el resultado funcional adecuado y la microstoma, que es nuestro principal objetivo se evit en el 100% de los casos. Como conclusin obtuvieron que el tratamiento con frulas intraorales se ofrece como alternativa al tratamiento, tambin que las frulas minimizan la retraccin y producen resultados aceptables, por ltimo que no menos
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importante,
provee
una
excelente
oportunidad
para
el
manejo
interdisciplinario (26).
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Nancy Karina Almonte, Dalia Granados Alonso, realizaron un estudio sobre las Quemaduras en la Tercera Edad, en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Ciudad Sanitaria. El estudio descriptivo, retrospectivo y documental, tuvo la finalidad de evaluar a los pacientes quemados en la tercera edad, durante el perodo 2003-2007, obteniendo informacin sobre, edad, sexo, causa de quemaduras, superficie corporal quemada, antecedentes patolgicos personales, das de internamiento y evolucin , entre los resultados se menciona que el proceso de envejecimiento constituye en s un factor de riesgo que se relaciona con los cambios que se producen en los individuos relacionados con su proceso normal de deterioro fsico y funcional. Durante el periodo 2003-2007, se internaron 1006 pacientes, 82 pacientes con ms de 60 aos que represento un 8.1 % del total de pacientes internos en este periodo. La edad promedio de 75 aos, con un rango de 60 a 97 la clasificacin por grupo etarios correspondi con mayor afectacin en el grupo etario correspondiente entre los 70-79, segn sexo , correspondi el mayor porcentaje al sexo femenino con un 54 %. El 81 de los ancianos que sufren quemaduras, las lesiones se producen como resultado de su propia accin, por escaldaduras, accidentes con flama en la cocina y quemaduras elctricas. El 100 % de los accidentes por quemaduras en este estudio ocurrieron en el hogar. El 79.2 % las quemaduras fueron provocadas por flama, electricidad en un 10.9 %, escaldadura 7.3 % y qumicas 2.4 %. Como causa directa del incendio , no fue posible encontrar en su totalidad la causa directa , pero si en algunos caso fueron debidos al explosin de tanques de gas, uso de velas, y cigarrillos, explosin de tanques de gas en el 84.6 %, velas 12.3 % y cigarrillo 3 %, otras causas. El porcentaje de superficie corporal quemada promedio fue de 25 5 % , con un rango de 1 a 85 % encontrndose la mayor incidencia en los casos de SCQ entre 10 -29%. El paciente de edad avanzada presenta limitacin de su capacidad de reaccin, y adelgazamiento de la piel, por lo que sus quemaduras son ms extensas y profundas. Las quemaduras de segundo grado, alcanzaron el mayor porcentaje 79.2 % aunque en un mismo pacientes pudimos encontrar
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diferentes grados de profundidad, la que mas predominaba eran las de segundo grado. Comorbilidad de este grupo, hipertensin arterial 30.4 % diabetes mellitas 9.7 %, parlisis motoras 8.5 %, asma 4.8 %, epilepsia 1.2 %y Alzheimer 1.2 %. La supervivencia por quemaduras est relacionada directamente por el porcentaje de superficie corporal quemada, alcanzando mayor mortalidad las de mayor de un 40 %. El aumento de la mortalidad en los pacientes mayores de 60 aos es debido a las enfermedades concomitantes, infecciones y la disminucin de su capacidad para la defensa y el fallo de rgano multiple. La mortalidad del grupo estuvo en el 36.5 % por encima de la mortalidad global del centro, en pacientes de edad promedio 77 aos, promedio de SCQ 39, condiciones de morbilidad en 18 pacientes e ingreso hospitalario de ms 24 horas 16 pacientes. Como conclusiones afirman que la enfermera debe participar en programas de promocin del auto cuidado del envejeciente, prevencin, mantenimiento o restablecimiento de la salud del anciano sano o enfermo. As mismo se debe edificar una cultura de prevencin con la finalidad de disminuir este tipo de accidente en pacientes en la tercera edad, requiere de una actitud colectiva, interdisciplinaria e intersectorial, a mediano y largo plazo que requiere la difusin de conocimientos por diferentes medios (27).
El Ministerio de Salud de Nicaragua realiz un estudio titulado Situacin de las Quemaduras en 5 hospitales de Nicaragua, Enero 2003 Marzo 2004. El anlisis descriptivo se realiz con el propsito de identificar grupos vulnerables, factores de riesgo y elaboracin de propuestas de intervencin que incidan en la prevencin de lesionados por quemaduras en 5 hospitales del pas, durante el periodo de enero 2003 a marzo del 2004, siendo estos el HEODRA de Len, Victoria Motta de Jinotega, Regional Santiago Jinotepe, Fernando Vlez Paiz y Lenn Fonseca de Managua. El anlisis se bas en 812 casos existentes en la base de datos del Sistema de Vigilancia de Lesiones a nivel Nacional en Epi 2000, de pacientes que
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acudieron al servicio de emergencias en los 5 hospitales del proyecto piloto del Ministerio de Salud con apoyo del CDC y OPS, durante el periodo comprendido entre Enero 2003 y Marzo 2004. Se seleccion las siguientes variables: edad, sexo, severidad, lugar de ocurrencia y actividad. Los indicadores seleccionados para anlisis fueron tasa de letalidad, proporcin de hospitalizados y del nmero total de lesiones, AVPP (Aos de vida potencialmente perdidos), razn y mediana. Los resultados fueron que del total de casos (812) registrados por quemaduras en el sistema de vigilancia de lesiones encontramos que el 34% (276) ameritaron hospitalizacin y el 76% (536) fueron tratados ambulatoriamente. En relacin a la distribucin de las lesiones por hospitales, se encontr que el Fernando Vlez Paiz y Lenn Fonseca fueron donde se encontraron el mayor nmero de lesionados por quemaduras 45% (362) y 28% (233) respectivamente. Los grupos de edades donde se reportaron el mayor nmero de casos fueron los de 0-9 aos en ambos sexos, predominando el masculino. En relacin al tipo de actividad cuando ocurri el evento, jugando y recreando predominaron en las lesiones no intencionales en ambos sexos. En el sistema de vigilancia de lesiones por quemaduras se registraron 7 defunciones para una tasa de letalidad de 0.86%. Los aos potencialmente perdido en las muertes por quemaduras son 105. Como conclusin el mayor nmero de casos de quemaduras predomin en el grupo de 0-9 aos en ambos sexos, siendo el hogar el lugar de mayor ocurrencia. Los lquidos calientes y el calor fueron la causa de las quemaduras, la actividad predominante en el momento de la lesin fue jugando / recreando. La zona anatmica ms frecuente fue los miembros superiores e inferiores. En cuanto a severidad de la quemadura, las moderadas son las ms frecuentes (28).
2.2. MARCO TERICO
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Las lesiones trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. An ms, los ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina y la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material vegetal o animal y los ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo (29).
El tratamiento de las heridas por quemaduras se limitaba a la aplicacin tpica de diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos, proteccin de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. La bsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atraves por un proceso emprico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso comn la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de papiro, caucho y grasas animales (29).
El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los elementos mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en estado limpio. Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy, mantienen vigencia: Lavar las heridas para mantenerlas limpias; evitar la presencia de pus; mantener la herida siempre seca; aplicar apsitos de grasa sobre la quemadura. Aristteles, mostr inters en la patogenia de las quemaduras
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al referirse a una observacin sobre la etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban ms rpidamente que por otras causas (termocauterizacin) (29).
En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en ese mismo ao de 1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Es asombrosa la exactitud con que relat estos eventos. En relacin a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolmico irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar. Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que stas tenan carcter febril. Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte tarda, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetablica al trauma, catabolismo, desnutricin y sepsis (29).
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimacin hdrica de una quemadura severa. En 1905 se public un artculo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimacin del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este tratamiento reconfirma el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la
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escisin e injertos tempranos (29).
Estudios de investigacin llevados a cabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de prdida de lquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas quemados. Esta prdida de lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la prdida de lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las bases para el manejo moderno de la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi como plataforma para ms estudios sobre la fisiopatologa de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites, cido pcrico, acetato de aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue utilizado como coagulante de la herida pero ms tarde (1925) como mtodo para reducir prdida de lquido y aliviar el dolor local (29).
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 das, permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el medicamento de eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico hasta el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico ms que como aplicacin clnica moderna (29). El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el cirujano sueco Reverdin, quien llev a cabo el primer injerto
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epitelial en 1869. Este hecho, plant las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento hacia la escisin ms injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en quemaduras. Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motoriz opinin pblica para cambios en los cdigos de construccin, diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares de proteccin contra incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatologa (29).
Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la frmula de reanimacin de Evans en 1952. La frmula de Evans utilizaba solucin salina normal a 1ml/kg/%SCQ ms coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml /kg x /SCQ mas coloides a 0.5 ml / kg / %SCQ. Una frmula ms reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer segn Hartmann) durante las primeras 24 horas (29).
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran nmero de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del
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dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarroll la idea de un dermatomo elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de injertos. Este dermatomo an se utiliza hoy (29).
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llev a investigaciones ms exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibiticos tpicos ms efectivos. Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos (29).
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En los ltimos 30 aos la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa (29). Hoy en da las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras unidades de quemados. Como dijimos anteriormente el impacto de estas sobre las personas afectadas, es tal, que constituyen un tipo especial de lesin trmica, la variada y compleja
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patologa que produce la electricidad es diferente de la patologa derivada por otro tipo de quemaduras (30).
Para entender el dao causado por la electricidad, es necesario aclarar algunos conceptos bsicos:
La Electricidad o Corriente Elctrica, es el flujo de electrones de un tomo a travs de un conductor. Los Electrones, son las partculas externas de un tomo, contienen una carga negativa, si estos se concentran en un objeto, ese objeto estar cargado negativamente, si los electrones fluyen de un objeto a travs de un conductor, el flujo se llama corriente elctrica.
La Resistencia, es la dificultad al flujo de electrones que opone un conductor y se mide en Ohms.
El Conductor, son los materiales que permiten el flujo de electrones fcilmente. Entre ellos se cuentan los metales como el cobre y el aluminio y las soluciones salinas.
El Receptor, es el punto de consumo de electricidad. El receptor transforma la energa elctrica (televisor, estufa, etc.).
El Circuito, es el sistema que hace posible controlar la corriente elctrica: es el camino que sigue la electricidad para ir desde un polo positivo a un polo negativo.
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El Aislante, es el material que no conduce corriente elctrica.
La Tierra, es la conexin dirigida, involuntariamente o no, entre un circuito elctrico o cuerpo conductor con la tierra.
La Corriente Continua o Directa, es el flujo de electrones en una sola direccin. Ej: batera automvil; rayo.
La Corriente Alterna, es el flujo bidireccional de electrones a travs de un conductor, en el tiempo. El paso de electrones en una direccin y luego en otra, constituye un ciclo. Se mide en Hertz (Hz).
La Intensidad, es la cantidad de flujo elctrico a travs de un conductor. Se mide en amperios (A). El Voltaje, es la fuerza fundamental o presin que causa la electricidad al fluir a travs de un conductor. Se conoce tambin como diferencia de potencial y se mide en voltios (V).
Ley de Ohm, (Intensidad = Voltaje/Resistencia) puede usarse para relacionar estos tres elementos matemticamente (1).
Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por un agente exgeno, la electricidad, capaz de producir dao de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos. La fuente de energa elctrica carece de energa trmica importante antes de su interaccin con los tejidos, pero se transforma en energa trmica al interactuar con la materia biolgica (2)(3).
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Las quemaduras se deben a la generacin de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del cuerpo. Las quemaduras elctricas, aunque comparten caractersticas con las trmicas, exhiben notorias diferencias. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mnimamente afectados. Adems, la electricidad de por s puede lesionar rganos vitales con o sin quemadura (2)(3).
Epidemiologa de las quemaduras elctricas El grupo etreo mayoritario est constituido por varones en edad productiva y adolescentes. Generalmente los accidentes ocurren dentro del mbito laboral, mientras que los nios ms pequeos (menores de 5 aos) se accidentan en el hogar y las zonas ms frecuentemente afectadas son manos, la cara y la boca (31).
Los nios chupan y se ponen en la boca los enchufes y los cables de corriente. Las lesiones tienen lugar cuando la saliva toca las aberturas de los toma corrientes obstruyendo y mojando las prolongaciones metlicas de los enchufes expuestas de la toma de corriente, lo cual hace que pase la corriente y por lo tanto se produzca el calor originando la lesin. Tapones de plstico sobre los toma corrientes junto con el uso de los disyuntores (cortacorriente) reducen el nmero de vctimas (31).
El funcionamiento inadecuado del circuito elctrico domiciliario, generalmente por sobrecarga, es otra de las causas en orden de frecuencia. Colocar monedas o adaptadores no convencionales en lugar de fusibles (tapones) permite una peligrosa sobrecarga de los circuitos que siguen funcionando, mientras que los
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conductores, frecuentemente ocultos en las paredes, se calientan hasta el punto de encender materiales vecinos originando incendios caseros (31).
La electrocucin est asociada con una mortalidad de 0.5 por 100 mil habitantes, por ao, en Estados Unidos. Responsable de 1000 muertes anuales y es causa, adems, de que cinco mil pacientes requieran de tratamiento de emergencia. El accidente por rayos causa alrededor de 300 fallecimientos al ao, de ellos, el 60 por ciento se produce en los meses de verano (32).
Etiologa de las quemaduras elctricas
1. Accidentes domsticos: cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 V). 2. Accidentes industriales: con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. 3. Accidentes profesionales: tales como electricistas y empleados de compaas elctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios. 4. Suicidas: poco frecuentes. 5. Homicidas: poco frecuentes. 6. Suplicio: es un procedimiento legal de ejecucin judicial utilizado en algunos pases como los Estados Unidos (33) (34).
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Fisiopatologa de las quemaduras elctricas El contacto directo con la fuente o un conductor de la energa elctrica es el mecanismo ms comn de las lesiones por electricidad. Cuando el cuerpo pasa a ser un conductor de la corriente hacia tierra, la energa elctrica se convierte en energa calrica generando una lesin trmica tisular, patognomnica desde el punto de vista semiolgico. Las heridas suelen presentar aspecto de zonas coaguladas, carbonizadas, deprimidas, induradas y con edema proximal (35).
Este tipo de lesiones son ms graves de lo que aparentan en superficie puesto que la diferencia en prdida de calor desde los tegumentos hasta los tejidos profundos es la causa de que piel relativamente normal se acompae con necrosis tisular en profundidad. La lesin anatomopatolgica es la necrosis por coagulacin producida por el efecto directo del calor sobre los tejidos provocando, por efecto calrico, necrosis de los vasos nutrientes e isquemia con gangrena remedando los daos observados en el sndrome de aplastamiento (crush syndrome) (35).
El paso de la corriente elctrica por el cuerpo viviente sigue un trayecto por los tejidos que tienen mejores condiciones de conductibilidad (menor resistencia elctrica). Los lquidos del organismo son los que oponen menor resistencia al paso de la corriente elctrica, y el tejido seo es el que presenta mayor resistencia. La sangre es el mejor conductor y la corriente es propagada hacia el corazn y el tejido nervioso con actividad sobre la musculatura lisa y estriada. Al ingresar al organismo la corriente elctrica se propaga en todas las direcciones conformando un amplio frente en superficie, que se extiende en sus secciones transversales entre los lugares de entrada y de salida de la corriente, disminuyendo en forma progresiva en intensidad hacia la periferia de este tramo (35).
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La relacin entre resistencia y amperaje tiene suma importancia en la fisiopatologa de las quemaduras elctricas, ya que el calor generado por el paso de una corriente elctrica (efecto Joule) es directamente proporcional a la intensidad de la corriente y a la resistencia del conductor (calor producido = [intensidad]2 x resistencia x tiempo transcurrido). Un principio importante de la accin elctrica es que la corriente siempre busca descargarse a tierra. Cuando el cuerpo humano se coloca de manera que se convierte en parte del trayecto de la electricidad entre dos puntos de diferente potencial, sufrir las consecuencias del paso de la corriente (36)(37).
La accin biolgica de la corriente est condicionada por varios factores que determinan la severidad del dao sistmico y tisular. Ellos son: el voltaje, la intensidad de corriente, la resistencia de los tejidos, el tipo de corriente, el trayecto de la corriente, el tiempo de duracin del contacto, la extensin del rea de contacto, el tamao, forma y naturaleza de los electrodos, la susceptibilidad individual, la humedad ambiental, la humedad del suelo, la presencia de puntos sin aislamiento dentro del sistema o la clase de material interpuesto entre la fuente de energa y la vctima (38)(39).
A. Tensin o Voltaje Probablemente el factor ms importante del dao tisular es la intensidad, pero en la prctica ste es desconocido, mientras que el voltaje es un factor conocido en la exposicin elctrica, por lo tanto viene a ser ese el determinante principal del dao tisular; por convencin se considera el lmite de 1000 voltios para clasificar la corriente como de alto o bajo voltaje, no obstante, existe evidencia de que el riesgo para injurias fatales aumenta exponencialmente sobre 600 voltios, que parece ser un lmite razonable actualmente. Por lo mencionado anteriormente se comprende que las quemaduras que ocurren por corriente elctrica de 1000 voltios a
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mas son de alto voltaje y por debajo de dicho valor son quemaduras de bajo voltaje. Ambos tipos de quemadura pueden causar la muerte, pero la causa ms frecuente de quemaduras extensas y carbonizacin tisular es generalmente la de alto voltaje que puede inducir temperaturas mayores de 80C, aproximadamente el doble del necesario para producir la coagulacin protenica (40).
Sin embargo, no podemos olvidar que el bajo voltaje es ms accesible a la poblacin, constituyendo alrededor de un 60% de las lesiones elctricas y cerca del 50% de las muertes (1).
La corriente elctrica de bajo voltaje, de 200V o menos y que es alterna (25 a 300ciclos) tiende a producir fibrilacin ventricular sin afectar el centro respiratorio, si la corriente tiene entre 200 y 1000V tiende a lesionar ambos. En general se considera de poco peligro toda corriente menor de 24V. Los accidentes ms comunes ocurren al cambiar lmparas elctricas, colocarse un cable en la boca (generalmente nios) o tocar aparatos elctricos (41).
La corriente elctrica de alto voltaje tiende a producir primero parlisis del centro respiratorio por depresin directa o hemorragias en el cuarto ventrculo sin afectar al corazn, aunque puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio. La corriente busca el camino ms corto entre el punto de contacto y tierra, y en general la vctima es rechazada por el circuito elctrico por lo que sufre frecuentes lesiones traumticas (fracturas, hemorragias cerebrales). Usualmente el circuito se completa formando un arco antes de que la vctima toque el conductor (42).
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B. Intensidad o Amperaje Tanto la resistencia como el amperaje cambian cuando la corriente pasa desde la piel hacia otros tejidos. Lamentablemente el lmite de seguridad entre el amperaje de la corriente del hogar (menos de 10mA) y el que causa paro respiratorio (20-50mA) o fibrilacin ventricular (50-100mA) es muy pequeo. La variacin del amperaje produce una serie progresiva de cambios biolgicos. Un miliamper constituye el umbral de percepcin, con sensacin mnima si la intensidad no llega a ms de 3mA, a este nivel la corriente continua se siente como calor mientras que la corriente alterna da una sensacin de hormigueo o picazn. Entre 10 y 20mA la corriente alterna produce contracciones musculares (tetania) que pueden mantener a la vctima pegada al circuito. Una corriente de 20mA y 60 ciclos que pase a travs del trax puede causar paro respiratorio, adems si produce contraccin tetnica de los msculos torcicos el paciente podr sofocarse. La intensidad necesaria para producir fibrilacin ventricular vara entre 50 y 250mA. (16).
Para tener una idea de la correlacin entre intensidad de corriente y efectos sistmicos, observemos la siguiente tabla:
1 mA Escasamente perceptible. 16 mA Mxima corriente en promedio puede perder la conciencia. 20 mA Parlisis de msculos respiratorios. 100 mA Umbral de Fibrilacin Ventricular. 2A Paro cardaco y el dao de rganos internos. 15/20 A Muerte * *Como marco de referencia un fusible de circuito casero puede estar en 15, 20 o 30 A.
C. La Resistencia
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La resistencia del cuerpo depende en gran medida de la resistencia de la piel y de los huesos, la de algunos tejidos es, en orden decreciente, la siguiente: hueso (900,000 Ohms), grasa (tiende a disolverse o coagularse), cartlago, tendn, piel seca (5,000 Ohms), msculos (1,500 Ohms), piel hmeda (1,000 Ohms), vasos y nervios. La piel es un aislante pobre y la daan voltajes comparativamente bajos (250V), ofrece ms resistencia a la corriente directa que a la alterna. Cuando est seca su resistencia es mayor (en promedio 5,000 Ohms pero puede llegar hasta 40,000 Ohms/cm 2) mientras que la piel hmeda en promedio es de 1000 Ohms (16).
Para tener una idea de la correlacin entre resistencia y tejidos del cuerpo humano, observemos la siguiente tabla: RESISTENCIA DE TEJIDOS Alta Intermedia Baja Hueso Grasa Tendones Piel seca Musculo Vasos sanguineos
Para tener una idea de la correlacin entre resistencia y la piel del cuerpo humano, observemos la siguiente tabla: RESISTENCIA DE LA PIEL Piel callosa Piel seca normal Piel sudorosa 1.000.000 Ohms 40.000 Ohms 300 Ohms
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Si la resistencia es baja, se producirn quemaduras muy extensas. Por otra parte, si la resistencia es alta, gran parte de la energa se pierde como calor, siendo los puntos ms afectados, los de entrada y salida (1).
D. Tipo de Corriente Hay 2 tipos de corrientes. La continua o directa, que consiste en electrones que se mueven siempre en la misma direccin, y la alterna, en la cual los electrones cambian a la direccin opuesta, en forma regular; cada vez que en la corriente alterna los electrones, en cambio de direccin, regresan a la posicin inicial, se produce un ciclo; es decir que si cambia de direccin 120 veces por segundo se trata de una corriente alterna de 60 ciclos. A igual voltaje, la corriente alterna es 3 a 4 veces ms peligrosa que la directa ya que produce contracciones musculares tetnicas que mantienen a la vctima en contacto con el conductor (16).
El tipo de corriente es un determinante de la gravedad de la lesin porque contribuye a la duracin de la exposicin: exposiciones ms prolongadas provocan mayor lesin debido a la produccin de calor, quemaduras trmicas y posibilidad de aumento de los efectos sistmicos. En este sentido la corriente alterna es ms daina que la corriente continua o directa (1).
E. Trayecto de la Corriente Desde el punto de entrada la corriente se dispersa rpidamente para volver a concentrarse en el punto de salida, por ello las lesiones son ms graves en estos lugares. El trayecto no siempre es fcil de identificar. El pasaje
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puede ser de brazo a brazo, de mano a pie, brazo a trax, etc. En general si no hay rganos vitales en el trayecto, las lesiones se reducen slo a quemadura (16).
Clasificacin de las quemaduras elctricas Se pueden clasificar segn su profundidad y caractersticas clnicas de la lesin producida.
CLASIFICACIN 1 ER GRADO o Epidermis Superficial TIPO A Sup. 2 DO GRADO o Prof. Intermedia TIPO AB Dermis total Piel nacarada , blanquecina o rojo cereza, dolor +++ requiere Dermis, respeta apndices drmicos Piel con eritema, edema mnimo, dolor + Cura de 3 a 5 das Rosada, vesculas, flictenas, dolor +++ cura de 12 a l5 das ESPESOR CARACTERSTICAS CLNICAS
3 ER GRADO o Incluye tejido celular Profunda TIPO B subcutneo Piel de aspecto seco, vasos sanguneos trombosados, escaras dolor + o nulo
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Se pueden clasificar segn su mecanismo de accin, a pesar de que existe esta clasificacin esto no significa que no puedan ocurrir los 4 tipos en un determinado paciente. Aclarando esto las lesiones por quemaduras elctricas se clasifican en: 1. Por contacto o quemadura elctrica. 2. Quemadura por arco voltaico. 3. Quemadura por ignicin. 4. Quemadura mixta.
1. La quemadura elctrica por contacto Es la causada por el paso de la corriente entre 2 puntos anatmicos, de manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito elctrico. Las quemaduras de alto voltaje se caracterizan por presentar lesiones de entrada y salida, asimismo en el recorrido. El dao es fundamentalmente trmico y su extensin se relaciona con la magnitud, frecuencia y duracin del flujo elctrico, y con el volumen y resistencia del tejido atravesado (36)(37)(42) .
2. La quemadura por arco elctrico La corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto hacia la tierra y la magnitud de la lesin depende de la proximidad de la piel al arco y al calor generado por la energa radiante. Como en el caso de las quemaduras por contacto pueden deberse a corrientes de alto o de bajo voltaje. Estas quemaduras pueden lesionar una extensin cutnea mayor que las quemaduras por contacto. La profundidad de la quemadura depende de la cercana de la corriente a la piel (36)(37)(42) .
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3. La quemadura por ignicin Ocurre cuando el paso de la corriente incendia las ropas u objetos cercanos a la vctima y le produce una quemadura convencional por fuego (36)(37) (42) .
4. La quemadura mixta Es aquella producida por contacto elctrico ms arco elctrico (36)(37) (42) .
Manifestaciones Clnicas del paciente con quemadura elctrica En la evaluacin del paciente con quemadura elctrica el antecedente del lugar del contacto elctrico es importante. Lesiones en domicilio se deben probablemente a voltajes de 110-220V, mientras que los accidentes laborales o industriales son tpicamente de alto voltaje. El examen fsico del paciente es similar a los casos de trauma mayor. Se debe evaluar la permeabilidad de las vas areas, la respiracin, el ritmo cardaco (considerar monitoreo electrocardiogrfico), la circulacin perifrica, el estado neurolgico y mental. Se requiere una evaluacin posterior ms detallada que incluye la localizacin de las lesiones de contacto, el grado y extensin de la quemadura (teniendo en cuenta que mucho tejido daado se encuentra oculto y que la piel puede encontrarse aparentemente indemne), reas de potencial compresin vascular o nerviosa y un examen neurolgico ms detallado. Los exmenes de laboratorio son tiles para detectar cromoprotenas circulantes resultado de la hemomioglobinemia los cuales pueden precipitarse y causar falla renal, evaluar el color de la orina o solicitar un examen de orina es importante en estos casos. Los niveles de cretinina y creatinfosfokinasa pueden elevarse, asimismo las enzimas cardacas (AST, SGOT, LDH) como resultado del
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dao al miocardio. Adems se deben solicitar radiografas de trax si se sospecha pneumo o hemotrax; de manera similar, se deben solicitar radiografas de las regiones donde se sospeche alguna fractura, ya que existe una incidencia de 10% de fracturas seas asociadas a las quemaduras elctricas (36).
La corriente elctrica puede afectar cualquier tejido y rgano. Los cambios producidos en el organismo son variables y complejos. Los cambios ms caractersticos en la piel son las lesiones de entrada y salida que pueden ser redondas, ovales, en roseta o lineales; en general corresponde a la forma de los electrodos (36).
El rea de entrada suele mostrar carbonizacin, con depresin central y apariencia acartonada mientras que los puntos de salida son generalmente mltiples y aparecen como si ese pequeo trozo de piel hubiera sufrido una explosin, debido a que la corriente se condensa debajo de la piel y literalmente estalla al salir al exterior (36).
Manifestaciones Cardiovasculares El paro cardaco es, sin duda, la principal causa de muerte por electrocucin y depender tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente. En trminos generales, la fibrilacin ventricular es observada ms frecuentemente en vctimas expuestas a corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la corriente alterna de alto voltaje tiende a producir ms asistolia, al igual que la corriente continua. Las arritmias pueden ser vistas hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la ms comn de ellas es la taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteracin del ritmo
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(extrasstoles supra o ventriculares, FA, etc.).El IAM es una complicacin infrecuente, y se ver en aquellas personas en que el circuito elctrico es transtorxico (43).
Manifestaciones Neurolgicas Es el compromiso sistmico ms frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje. Las manifestaciones principales son: inconsciencia transitoria (comn), amnesia, agitacin, confusin e incluso coma prolongado que en general es recuperable. Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias). Cuando el paso de corriente se produce a travs del crneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular.Tambin pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como complicacin retardada y progresiva, (ms frecuente que en nervio perifrico), asumiendo forma de esclerosis, parlisis ascendente, mielitis transversas, ELA, etc. Se piensa que las lesiones tardas medulares y de nervio perifrico son causadas por alteraciones de perfusin, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos aos del accidente y usualmente son irreversibles. Los nervios ulnar y mediano son los ms comprometidos, probablemente, por el contacto de la corriente con la superficie palmar de la mueca. Podemos observar tambin lesiones de plexo, especialmente braquial y sndromes de atrapamiento (tnel carpiano, tnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.). Existen tambin desrdenes autonmicos secundarios a shock elctrico, siendo los ms vistos, la causalgia y la distrofia simptica refleja (43).
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Manifestaciones en la Piel El contacto con la corriente elctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y crneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisceas. Es importante el concepto que la aplicacin de las reglas para calcular el porcentaje de superficie corporal usada en quemaduras trmicas, puede subestimar el dao tisular subyacente y, por ende, el manejo local, la reposicin de fluidos y la morbimortalidad. Esto es especialmente vlido en quemaduras por alto voltaje (43).
Manifestaciones Vasculares La corriente elctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formacin de aneurismas, estas dos en forma ms tarda. Este extenso dao vascular es capaz de ocasionar sndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de dao muscular profundo es variable y no siempre clnicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias. Los sndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor desproporcionado al tamao de la lesin, eritema, cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad. Esto puede ser difcil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razn, la medicin de presin intracompartimental, ser usualmente necesaria para decidir una fasciotoma oportuna. La trombosis arterial tarda, puede aumentar el rea de tejido lesionado que requiera remocin, por lo cual es una prctica comn retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los das y con intervenciones como fasciotomas. Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo ttanos y gangrena gaseosa (43).
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Se produce una necrosis progresiva debido a que la mayor parte de la corriente viajara preferentemente a lo largo de las lneas de menos resistencia, particularmente los vasos sanguneos. Estos vasos lesionados pero no trombosados inmediatamente sufriran una oclusin posterior ocasionando una necrosis isqumica progresiva de los msculos que nutren. Otros investigadores sostienen que se produce una necrosis irreversible inmediata con el paso de la corriente. Una tercera teora postula que el tejido daado liberara mediadores de la inflamacin, sobre todo tromboxano A2, producira una isquemia progresiva microvascular (36).
Manifestaciones Respiratorias El shock elctrico puede ser causa de paro respiratorio por contraccin tetnica de los msculos respiratorios (bajo voltaje) o por depolarizacin de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situacin puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonas aspirativas, en el contexto de un paciente con prdida de conciencia. Es infrecuente que se produzca edema de la va area superior, pero puede haber quemaduras trmicas y lesiones por inhalacin, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por qumicos como PBC que existen en aislantes y transformadores elctricos u ozono que es producido por coronas y arcos. Si el punto de entrada o salida se encuentra en el trax puede haber efusiones pleurales y neumonitis. La contractura muscular puede producir paro respiratorio (43).
Manifestaciones Renales La falla renal es la complicacin ms frecuente que en otros tipos de quemaduras y resulta del depsito mioglobina (mioglobinuria )liberada del msculo necrtico,
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y de la hemoglobina (hemoglobinuria) producto de la destruccin de los hemates. Esto agregado a la baja filtracin y a la isquemia corticorrenal por hipovolemia produce la injuria renal (43).
Manifestaciones Gastrointestinales Lesiones intraabdominales deben sospecharse cada vez que un paciente presente quemaduras de la pared abdominal (accin directa de la corriente elctrica), ya que muchas veces, la misma quemadura limita el examen fsico. Tambin la historia de cadas o trauma contuso puede asociarse a lesin intraabdominal (accin indirecta de la corriente elctrica) o lcera de Curling (secundaria a stress). El leo puede ocurrir secundario a lesin neurolgica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas y debe plantearse compromiso intraabdominal si tarda ms de 48 horas en resolverse. Las lesiones reportadas por accidentes elctricos, van desde necrosis de vescula biliar, estmago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnstico, en general ha sido tardo (dos semanas) o necrpsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha (43).
Manifestaciones Msculo - Esquelticas Las lesiones osteomusculartes, pueden ser una complicacin frecuente de vctimas de electricidad, debido a cadas por prdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa ndole, como al efecto mismo de corriente de alto voltaje que puede llevar, incluso, a la amputacin de miembros por quemaduras. Los huesos resultan en necrosis peristica, osteonecrosis y an derretimiento de la matriz de fosfato clcico. La contraccin tetnica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresin de la columna torxica,
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fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores) (43).
Manifestaciones Oftalmolgicas La ms frecuente complicacin ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses despus de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras trmicas y bilateral por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a travs de los ojos o crneo. Se piensa que podra deberse al calentamiento de los lentes oculares por energa radiante (arco elctrico). Tambin puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje (43).
Manifestaciones Auditivas Si el odo o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito elctrico, pueden ser daadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo. Puede ocurrir hemorragia en el tmpano, odo medio, cclea y aparato vestibular. La prdida de audicin es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tarda como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas) (43).
Manifestaciones Bucales y en Mucosas Pueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos elctricos. El arco de corriente produce temperaturas de hasta 2.500 C. Generalmente son unilaterales y comprometen la comisura labial, lengua y el arco alveolar. La complicacin ms temida es la hemorragia tarda de la arteria labial, que ocurre ms o menos cinco das despus del accidente, cuando se produce la
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cada de la escara de la quemadura. Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad facial y mandibular, alteracin del crecimiento dentario y trastornos del habla (43).
Manifestaciones en el Embarazo Es controvertido el hecho de que un shock elctrico pueda conducir a muerte fetal o dao, ya que el lquido amnitico es un excelente conductor de electricidad. Los primeros casos publicados, reportaron una incidencia alta de muerte fetal (11/15), lo que no ha sido repetido en estudios prospectivos posteriores (estudio posterior de 31 embarazadas vctimas de electricidad, comunic que 28 habran tenido nacimientos de nios normales, comunicndose un solo aborto). As, si bien el riesgo parece ser bajo, sera recomendable observar al menos 24 horas a una embarazada y a su hijo despus de haber sufrido una lesin elctrica (43).
En base a lo expuesto, se puede ver claramente la complejidad y gravedad de las lesiones producidas por la energa elctrica. Los aspectos clnicos y epidemiolgicos varan de una poblacin a otra. Las consecuencias fsicas y psicolgicas son importantes y a diferencia de las quemaduras por fuego o agua, las producidas por la corriente elctrica pueden llevar a la amputacin de alguna extremidad y las consecuencias psicolgicas son desastrosas con efectos marcados en el aspecto social y laboral. En tal sentido, la prevencin es esencial y para ello conocer los principales factores de riesgo son de vital importancia; de igual manera los estudios epidemiolgicos pueden contribuir en la elaboracin de no slo de protocolos de tratamiento sino de programas especiales de prevencin y proporcionar informacin vital para encontrar estrategias que contribuyan a disminuir su frecuencia.
Y
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CAPITULO III VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES 1.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE INDICADOR CATEGORIZACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 ESCALA DE MEDICION
Nro. de casos por ao
En aos
Nominal
Sexo
Gnero
1. Femenino 2. Masculino 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 19 aos 20 29 aos 30 39 aos 40 49 aos 50 59 aos 60 a ms aos
Nominal
Edad
En aos
Intervalo
VARIABLE
INDICADOR
CATEGORIZACION
ESCALA DE MEDICION
*Procedencia
Ubicacin Geogrfica
1. Tacna 2. Tarata 3. Otros
Nominal
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VARIABLE
INDICADOR
CATEGORIZACION
ESCALA DE MEDICION
Localizacin de la quemadura
1. Cabeza 2. Cara 3. Cuello 4. Brazo 5. Antebrazo Parte del cuerpo 6. Mano 7. Trax anterior 8. Trax posterior 9. Abdomen 10. Muslo 11. Pierna 12. Rodilla 13. Pie 1. 1. FOGONAZO 2. ARCO VOLTAICO 3. PROPIAMENTE DICHA
Nominal
CLASE DE LESION
1.
1.
VARIABLE
INDICADOR
CATEGORIZACION
ESCALA DE MEDICION
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PROFESIONE S
OCUPACION
ELECTRICISTA AGRICULTOR
VARIABLE
INDICADOR
CATEGORIZACION
ESCALA DE MEDICION
1. 1. CAPITULO IV METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1 Diseo de Estudio: Se realizar un estudio retrospectivo, no experimental, descriptivo y de corte transversal (44)(45).
1.2 mbito de Estudio: El estudio se desarroll en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, de II nivel de acreditacin, que atiende en su mayora a pacientes de baja condicin econmica. El Hospital en mencin con 51 aos de antigedad, cuenta en la actualidad con los servicios de: Medicina interna, Gineco-obstetricia, pediatra, neonatologa, Unidad de cuidados intensivos, Emergencia, Ciruga y SERCIQUEM (Servicio de Ciruga Infantil Quemados y Malformados).
64
4.3 Poblacin y muestra de estudio: Como poblacin de estudio se consider todos los pacientes admitidos por el diagnstico de quemadura elctrica en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el periodo 2000 - 2008.
1.3.1
Criterios de inclusin: Pacientes admitidos por el diagnstico de quemadura elctrica en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, durante el periodo 2000 - 2008. Pacientes con historias clnicas completas.
4.3.1 Criterios de exclusin: Pacientes con diagnstico de otras quemaduras. Pacientes con historias clnicas incompletas y/o extraviadas.
4.4 Instrumentos de recoleccin de datos: Para la obtencin de la informacin en el presente estudio de investigacin se utiliz la Tcnica de Observacin de Informacin documentada, consistiendo en la bsqueda de las historias clnicas respectivas, tanto en archivo clnico como en SERCIQUEM (Servicio de Ciruga Infantil Quemados y Malformados) del Hospital Hiplito Unanue de Tacna
65
durante el periodo del 2000-2008, seleccionando los datos necesarios que se estipulan en la ficha preelaborada de recoleccin de datos (ANEXO A). Se utiliz los siguientes programas para la elaboracin de dicho estudio: EPI INFO 2000; para la elaboracin de la base de datos. SPSS Versin 12; para el anlisis de las variables. EXCELL; para la elaboracin de tablas y grficos. WORD; para la realizacin del informe final.
CAPITULO V PROCEDIMIENTOS DE ANALISIS DE DATOS CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Agosto 2009 Actividad Revisin bibliogrfica Elaboracin el proyecto Presentacin del Proyecto Recoleccin de datos X X X X X 1s 2s X 3s X 4s Setiembre 2009 1s 2s 3s 4s 1s Octubre 2009 2s 3s 4s
66
Procesamiento de datos Revisin bibliogrfica adicional Redaccin del Informe BIBLIOGRAFIA

1. 2.
http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/lesiones_electricas.pdf http://www.indexer.net/quemados/quemaduras_electricas__quemaduras_q uimicas.htm
3.
Linares HA, Benain F. Tratado de quemaduras. Buenos Aires: Ed. Interamericana; 1993.p.368-81.
4.
Gonzlez Cabero J, Lorente JA. Lesiones por electricidad y el rayo. Emergencias. 1999;11:295-301.
5.
Coiffman F, Gnzalez Rodrguez A, Davis JE., Melani C. Ciruga plstica, reconstructiva y esttica. 2da ed. Bogot: Ed. Latinoamericana de Ciruga.. 1994. p. 582-5.
6.
Martnez PR. Comportamiento srico de la enzima creatinguinaza en pacientes con quemaduras elctricas y trmicas(trabajo para optar por el ttulo de especialista de I G en Caumatologa y Ciruga Plstica.)2000 Hospital General "Calixto Garca Iiguez", La Habana.
7.
http://www.elportaldelasalud.com/index.php? option=com_content&task=view&id=200&Itemid=147
QUEMADURAS ELCTRICAS: EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, FRECUENCIA Y MANEJO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA, 2000 2008 8.
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http://www.paideianet.com.ar/electricidad.htm Bendin Arnaldo, Linares Hugo y Benaim Fortunato. TRATADO DE QUEMADURAS. Ed. Interamericana McGraw-Hill. Pp368-381.
37. 38.
Bingham, H.: Electrical burns. Clin. Plast. Surg., 13: 75-85,198 Herdom y Jones Jesse. TOTAL BURN CARE. W.B. Saunders Company, 1996. Pp401-408
39.
Grabb Wiliam y Smith James. CIRUGIA PLASTICA. 3ra ed. Salvat Editores, S.A. Pp486-493
40.
Hunt, J.L. y col.: Vascular lesions in acute electrical injuries. J Trauma, 14; 461-473, 1974
41.
Monafo, W.W. y B.M. Freedman. Electrical and lightning injury. En Boswick, J.A. The Art and Science of Burn care, 1ra. Ed. P241-253. Rockville, Aspen Publishers, 1987
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Grant, D.A. Electrical Burns, JM, 58:417-424.Texas St. http://www.secpre.org/documentos%20manual%2088.html De Canales F. H., De Alvarado E. L., Pineda E. B. Metodologa de la investigacin: Manual para el desarrollo de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. 1994. PASCCAP No.16. pg. 327.
45.
Gonzles F. H. Metodologa de la investigacin en reproduccin Humana. Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Investigaciones de la
70
Altura. Lima-Per. 1995.
ANEXOS ANEXO A: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS
I.
FILIACIN: Nombre y Apellidos: __________________________________________ No. de Caso : _____________________________ Ao:______________ No. de Historia Clnica: _______________ Edad: Aos Sexo: F: M: Ocupacin: __________________________ Grado de instruccin: ___________________ Lugar de nacimiento: ___________________ Lugar de procedencia: Tacna Tarata Otros
II.
ENFERMEDAD ACTUAL:
71
Fecha del trauma elctrico:_______________________Hora:________ Fecha de admisin al HAHUT:____________________Hora:________ Tipo de corriente:____________________Agente:________________ Ambiente:___________________ Mecanismo: Contacto elctrico: Arco Voltaico: Ignicin por calor: Traumatismo asociado:____________________ Tipo de accidente: Comn: Trabajo: Por terceros: III. DIAGNOSTICOS: Lesin de entrada:__________________Ubicacin:________________ Lesin de salida:___________________ Ubicacin:________________ Diagnstico:______________________
% SCT QUEMADURA TIPO A QUEMADURA TIPO AB QUEMADURA TIPO B UBICACIN
Fecha de primera ciruga: _______________________ N total de cirugas: ___________________________ Amputaciones: _______________________________ Fecha de alta o defuncin: _______________________
IV.
MOMENTO QUIRRGICO: Operacin realizada: Escarectoma Injertos Escarotomas
72
Fasciotomas Colgajos
V.
DATOS POSTOPERATORIOS: Complicaciones: No: S: Infecciones Vasculares Cutneas Neurolgicas Respiratorias Renales Gastrointestinales Cardiolgicas Oseas Oftlmicas Auditivas Bucales y mucosas Mltiples Estancia hospitalaria: Das: Meses:

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QUEMADURAS ELCTRICAS: EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, FRECUENCIA Y MANEJO EN EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE DE TACNA, 2000 2008

INDICE . 1 INTRODUCCIN 3 CAPTULO I: EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN . 5

se considera que es complejo el manejo del lesionado por electricidad (3).

CAPTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN

En un estudio epidemiolgico realizado en Francia, seala una incidencia

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA.

1.3.2.- Objetivos especficos

Hiplito Unanue de Tacna, durante el perodo 2000- 2008.

1.4. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIN

CAPITULO II REVISIN DE LA LITERATURA

(63 %) fueron tratados

2.2. MARCO TERICO

escisin e injertos tempranos (29).

La Resistencia, es la dificultad al flujo de electrones que opone un conductor y se mide en Ohms.

El Aislante, es el material que no conduce corriente elctrica.

Etiologa de las quemaduras elctricas

fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores) (43).

Nro. de casos por ao

1. Femenino 2. Masculino 1. 2. 3. 4. 5. 6. 0 19 aos 20 29 aos 30 39 aos 40 49 aos 50 59 aos 60 a ms aos

1. Tacna 2. Tarata 3. Otros

1. 1. CAPITULO IV METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Procesamiento de datos Revisin bibliogrfica adicional Redaccin del Informe BIBLIOGRAFIA

http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/lesiones_electricas.pdf http://www.indexer.net/quemados/quemaduras_electricas__quemaduras_q uimicas.htm

http://www.anmm.or.mx/gaceta_rev/vol_136/n4/2000-136-4-373-378.pdf http://www.medbc.com/meditline/review/chir_es/vol_14/num_4/text/vol1 4n4p265.asp

http://www.periodicoelpulso.com/html/jun06/general/general-02.htm http://www.elportaldelasalud.com/index.php? Itemid=29&id=200&option=com_content&task=view

23. 24. 25. 26.

http://revbol.scielo.org.bo/pdf/rsscem/v6n1/v6n1a10.pdf http://www.geocities.com/actacientificaestudiantil/23-29.doc http://www.nexusediciones.com/np_ao_1993_3_3_005.htm http://www.medbc.com/meditline/review/chir_es/vol_16/num_2 /text/vol16n2p129.asp

42. 43. 44.

Altura. Lima-Per. 1995.

ANEXOS ANEXO A: FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

MOMENTO QUIRRGICO: Operacin realizada: Escarectoma Injertos Escarotomas

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