ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

La entrevista en psiquiatra.

LA ENTREVISTA EN PSIQUIATRA (EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL) M Jess Garca lvarez

DEFINICIN Consiste en la evaluacin y descripcin de todas las reas del funcionamiento psquico, lo que nos permite reconocer sus posibles anomalas. Al igual que en la exploracin fsica, debemos realizar una exploracin sistematizada, aunque individualizada, segn las caractersticas del paciente y de la situacin. No consistir slo en observar pasivamente el hecho psicopatolgico, sino en adoptar una postura activa hacia el paciente, procurando mantener el equilibrio entre el acercamiento afectivo y la asertividad. Actitud y comportamiento del entrevistador Cordial: expresamos al paciente que estamos dispuestos a ayudarle y que para ello, intentaremos entender lo que le sucede, comunicndonos con l. Emptico: somos capaces de ponernos en su lugar. Asertivo: sabemos lo que queremos hacer y decir, cules son nuestros derechos y deberes. Ordenado: tenemos un plan de entrevista a seguir. Respetuoso: no discutimos ni criticamos las opiniones o decisiones vitales del paciente, ya que no somos jueces ni doctores en moralidad. Flexible: somos capaces de cambiar el curso de la entrevista segn los datos que van apareciendo. Mtodo La exploracin concluir con el registro escrito de los sntomas, signos, rasgos de carcter y conducta del paciente, mediante tres estrategias diferentes: Observacin: apariencia, nivel de conciencia, comportamiento motor y no verbal, Conversacin: atencin/concentracin, lenguaje, orientacin, memoria, humor, Exploracin: investigamos las funciones psquicas (percepcin, pensamiento,) mediante preguntas abiertas o cerradas. La en-

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trevista pretende un abordaje sistemtico y progresivo, desde reas de menor implicacin personal (con quin vive?) hasta aspectos que puedan suponer conflicto (tiene usted sensaciones que le resultan extraas?, cundo va por la calle, tiene la sensacin de que le estn observando?). REAS DE EXPLORACIN PSICOPATOLGICA BSICA Aspecto y comportamiento en general (trato que establece con nosotros y contacto con la realidad que se infiere). Habla (forma=lenguaje=discurso). Humor. Contenido del pensamiento y alteraciones de la percepcin. Estado cognitivo (atencin, orientacin, concentracin, memoria). Insight (autoconciencia de enfermedad). Aspecto y comportamiento en general Se basa en la observacin: presentacin, vestuario, arreglo y limpieza corporal, reflexionando sobre si parecen adecuados a su edad, sexo, grupo social, etc. Observaremos tambin su comportamiento con otras personas y con el personal sanitario: est relajado/inquieto?, acta con lentitud, de forma repetitiva?, persiguen sus movimientos algn objetivo?, cmo responde a las diversas situaciones?, est atento o asustado?, da miedo? Debemos observar y describir su expresividad motora (gestos, muecas, cantidad de actividad que desarrolla,), qu trato establece con el personal sanitario?, cordial?, respetuoso?, afable?, receloso?, temeroso?, no respeta distancias?, se toma familiaridades inoportunas?, realiza falsos reconocimientos y nos toma por una persona que conoce dirigindose a nosotros por un nombre que a l le resulta familiar?, qu contacto con la realidad inferimos de la observacin?, sabe dnde est?, entendi que somos personal sanitario y lo que significa que estemos en su domicilio o que lo trajeran a urgencias?, se dirige a nosotros o puede ser que le est contestando a alucinaciones auditivas?, mantiene la atencin cuando le hablamos o est absorto en posibles alucinaciones o ilusiones visuales? Habla (Discurso) Si habla mucho o poco, si lo hace fluidamente o entrecortado, si lo hace espontneamente o slo para responder, el tono de su voz y la cadencia, si divaga, si cambia a menudo de tema o hace silencios repentinos, si

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utiliza sintaxis o palabras que nos resultan extraas, si vara la forma de hablar segn los diferentes temas, si entendemos lo que nos dice, Humor Adems de observar su expresin verbal y no verbal podemos hacerle preguntas: cmo se siente?, de qu humor dira que est? y registrar las respuestas. Si sospechamos la existencia de un humor depresivo, debemos concretar, adems, si tiene ganas de llorar con frecuencia, variaciones diurnas del humor, valoracin del riesgo suicida, actitud hacia el futuro (proyecto vital), autoestima, sentimientos de culpa, cambios en el apetito y el peso, ritmo sueo/vigilia, lbido. Si su humor es expansivo, megaloide, el trato con nosotros suele estar alterado (busca el contacto fsico, se toma familiaridades,), pero tambin puede variar sin motivo aparente y pasar del llanto o el lamento a la sonrisa-risa e irritabilidad. Incluiremos la exploracin de otros estados como la ansiedad, el miedo, la suspicacia, etc. Es importante valorar los cambios de humor durante la entrevista, por qu factores se deja influir y si existe coherencia entre lo que el paciente relata y lo que nosotros observamos, as como indicios de que el paciente trate de ocultar sus verdaderos sentimientos. Contenido del pensamiento y alteraciones de la percepcin 1. Pensamiento: exploramos los pensamientos patolgicos y las preocupaciones, as como creencias e interpretaciones anmalas de los acontecimientos. Podemos abordar este apartado con preguntas como hay algo que le preocupe en exceso?, las preocupaciones interfieren con su capacidad de concentracin, sueo, relacin con los que convive o en su trabajo? Los delirios (ideas delirantes) pueden estar relacionadas con el entorno (ideas de referencia, delirios de persecucin o perjuicio, celotipia, de culpa o ruina,), con el cuerpo (ideas o delirio de alteraciones corporales, de enfermedad,) o con procesos mentales (delirio de control o influencia, robo/intrusin/emisin del pensamiento,), por lo que debemos abordar estas reas. 2. Alteraciones perceptivas: son experiencias anmalas referidas, como en el caso de los delirios, al entorno, la mente o el cuerpo, y debe definirse su origen, contenido, viveza y realidad, as como el momento en que tuvieron lugar. Podemos realizar una distincin simple entre ilusin (deformacin de una percepcin real) y alucinacin (percepcin carente de objeto, que el paciente vive como real). Las primeras no son necesariamente patolgicas ya

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que pueden ocurrir en situaciones de ansiedad, miedo, siendo especialmente frecuentes en personas con dficit sensorial (sordera o ceguera parcial) y en el delirium. Las alucinaciones son patolgicas y, como ya hemos dicho, las describiremos atendiendo a su frecuencia, intensidad, complejidad y grado de interferencia que ocasiona en la vida diaria del paciente. Entorno: ilusiones o alucinaciones auditivas, visuales, olfativas, gustativas o tctiles. Sensaciones de familiaridad o extraeza, desrealizacin, dj-vu. Cuerpo: Sensacin de muerte, dolor, otras alteraciones de las sensaciones corporales, alucinaciones somticas. Mente: despersonalizacin, conciencia de padecer alteraciones en los mecanismos del pensamiento (bloqueos, retardos, ideas autctonas, intrusistas o impuestas por terceros,). Estado cognitivo Debe valorarse brevemente en todos los pacientes, haciendo una evaluacin de la orientacin (tiempo, espacio, persona), atencin y concentracin (ej. clculos matemticos adecuados a la edad y escolarizacin del paciente, tambin observacin del propio curso de la entrevista sigue la conversacin o se pierde?), memoria (ej. podemos utilizar algunos tems del minimental state examination), con especial atencin al recuerdo de acontecimientos recientes, y la inteligencia (se hace una aproximacin simple al nivel de inteligencia esperada en funcin de la historia personal del paciente, la informacin que nos proporcionan y la comprensin de lo que le decimos). Insight El Insight es la autoconciencia de enfermedad. Debemos conocer la actitud del paciente ante su estado actual, el juicio que l hace de su problema, a qu lo atribuye, si cree que necesita un tratamiento, Intentaremos conocer la opinin global que el paciente tiene de s mismo, de su problema y de su futuro, as como de la relacin existente entre estos aspectos y las situaciones estresantes de su vida. Es importante saber el grado de implicacin del paciente con su enfermedad, para valorar el xito en el seguimiento de la patologa y el cumplimiento teraputico.