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Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Puntaje SOFA en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz
(SOFA score in patients in the pediatric intensive care unit of the Maternal and Child Hospital "Dr. Fernando Velez Paiz")
* Eddy A. Camacho Borge, ** Thelma Vanegas Garca, *** Silvia M. Bove Urbina
*Pediatra, ** Pediatra-Intensivista, Hospital Materno-Infantil Dr. Fernando Vlez Piz, Managua, ***Pediatra-Epidemiloga, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua.
RESUMEN Objetivo: Conocer la puntuacin de la escala SOFA en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz. Mtodo: Estudio descriptivo, longitudinal, durante el periodo de mayo a octubre de 2012. Resultados: De 28 casos estudiados, 20 tuvieron SOFA 3 puntos (71%) y 8 tuvieron SOFA de 4-14 puntos (29%) en las primeras 24 horas, sin embargo a las 48 horas la puntuacin vari ya que el 64% (18 pacientes) tuvieron puntuacin de SOFA 3 puntos y lo s restantes (10 pacientes) 36% una escala de 414 puntos. Conclusin: El estudio demostr que en la UCIP de nuestro hospital es posible utilizar el puntaje SOFA para determinar pronstico de los pacientes (discriminar los pacientes que sobrevivirn respecto de los pacientes que fallecern), para garantizar as atencin de mejor calidad a nuestros pacientes. ABSTRACT Objective: Knowing the SOFA score in patients admitted to the Intensive Care Unit Maternal and Child Hospital "Dr. Fernando Velez Paiz". Method: Descriptive, longitudinal study, during the period from May to October, 2012. Results: Of 28 cases studied, 20 had SOFA 3 points (71%) and 8 had SOFA 4 -14 points (29%) in the first 24 hours, however at 48 hours varied score since 64% (18 patients) had SOFA score 3 points and the rest (10 patients) 36% a score of 4-14 points. Conclusion: The study showed that in the PICU of our hospital is possible to use the SOFA score to determine prognosis of patients (patients who survive discriminate on patients who die), thus ensuring better quality care to our patients.
Camacho EA, Vanegas T, Bove S. Puntaje SOFA en pacientes de la unidad de cuidados intensivos peditricos del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz. Nicaragua Pediatr 2013;1(2):17-21.

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Los sistemas de medicin de gravedad son necesarios para comparar los resultados tras la asistencia al paciente grave en poblaciones muy distintas. Determinados ndices de gravedad han resultado tiles para predecir la probabilidad de supervivencia segn se demuestra en estudios de EE.UU., Europa y Amrica del Sur. La validacin de estos ndices ha permitido su uso generalizado y la adopcin de un lenguaje universal sobre el tema.1 Las escalas de puntuacin de gravedad intentan integrar datos clnicos en una nica variable numrica con capacidad para predecir el pronstico de un paciente. Si bien, esto no es del todo posible debido a la existencia de un gran nmero de factores de confusin, con la ayuda de los estudios cooperativos, las grandes bases de datos y su manejo informtico, se han realizado con el paso del tiempo grandes progresos para conseguir ndices cada vez ms exactos y tiles.1 Los ndices de gravedad tienen un gran nmero de aplicaciones posibles, entre las cuales se pueden men-

cionar: investigativas, evaluacin de la calidad, administrativa y formativa entre otras. Se considera que existe un efecto directo cuando, en base a una puntuacin, se inician, retiran o deniegan procedimientos diagnsticos o teraputicos.2 Existen diferentes escalas para evaluar el estado clnico de un paciente, que permite hacer un diagnstico de la gravedad y anticipar posibles complicaciones inmediatas y tardas incluyendo la muerte. Entre las escalas ms usadas, en pediatra para evaluar sobrevida se encuentra el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Asistencia al fallo orgnico secuencial. Se trata de un sistema sencillo, que puede ser empleado en todo paciente que ingrese a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), por su facilidad y sencillez, se ha utilizado ms para pacientes peditricos, especficamente para la evaluacin del fallo orgnico, para ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolucin del enfermo, y como predictor de mortalidad.3,4

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MTODOS
Tipo de estudio: Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal. Lugar y perodo de estudio: se realiz en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Piz (HMIFVP), en el periodo de mayo octubre 2012. Universo: Lo constituyeron 82 pacientes ingresados a la UCIP del HMIFVP, en el perodo mayo 2012, octubre 2012. Muestra: estuvo constituida por 28 pacientes ingresados a la UCIP que cumplieron con los criterios de inclusin. Se realiz un muestreo no probabilstico por conveniencia. Criterios de inclusin: Pacientes ingresados en la UCIP, en el perodo Mayo 2012Octubre 2012, con ms de 24 horas de estancia en dicha unidad. Criterios de exclusin: Pacientes en los que no se cumpli con el procesamiento de exmenes de laboratorio necesarios para aplicar la escala SOFA completa. Fuente: Secundaria, a travs de la revisin del expediente clnico de cada uno de los pacientes en estudio. Tcnicas y procedimientos: Se procedi a la identificacin de pacientes ingresados en la UCIP, en el perodo mayo 2012 octubre 2012, se revis diario el libro de ingresos y egresos, se incorpor diario los pacientes en la ficha de recoleccin de datos, teniendo que recoger la informacin el fines de semana y los das feriados de igual manera. Para este proceso, el Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital, autoriz el uso de los expedientes clnicos para fines investigativos, por lo que se registr en el instrumento de recoleccin de datos, se encontraron 82 expedientes, de los cuales, solo 28 cumplieron con los criterios de inclusin de estudio, ya que la mayora de los que no cumplieron le haca falta exmenes de laboratorio, a como mayormente no se encontr bilirrubinas, y en menor nmeros de expedientes sin gasometras. Realic la medicin de la escala de SOFA, primero en las primeras 24h y luego a las 48h posterior a la primera medicin, con el objetivo de tener puntuacin de SOFA y as determinar capacidad de prediccin de mortalidad y puntuacin de SOFA al final para seguimiento de las disfunciones durante la estancia en la UCIP. Variables de estudio: agrupadas en 3 grandes grupos: caractersticas demogrficas, puntuacin SOFA y condicin de egreso. OBJETIVO No. 1: Describir las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes en estudio. Edad Sexo Procedencia OBJETIVO No. 2: Aplicar la escala SOFA, en los pacientes egresados en la UCIP del HMIFVP, en el perodo Mayo 2012 Octubre 2012. Puntuacin SOFA en las primeras 24h. Puntuacin SOFA a las 48h Das de estancia UCIP. OBJETIVO No. 3: Relacionar la escala SOFA con la condicin de egreso de los pacientes estudiados. Condicin de egreso

RESULTADOS De los 82 pacientes ingresados a la UCIP, se estudiaron 28 (34%), los cuales cumplieron con los criterios de inclusin. En referencia al Objetivo N 1, los hallazgos encontrados, fueron los siguientes: la edad de prevalencia fue, los menores de 1 ao, con un 50% (14 pacientes), seguido de los de 1-5 aos (32%), que represent a 9 pacientes, y el grupo de 6-12 aos, con 5 pacientes, para un 18%. (Tabla 1). En relacin al sexo, se presentan 18 casos del sexo masculino, para un 64%, seguido del sexo femenino 10 casos, para un 36%. (Tabla 1). En relacin a la sala de procedencia, 89% de pacientes ingresaron por emergencias (25 casos), de otras salas el 11%. (Tabla 2).
Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas edad, sexo de los nios a quienes se aplic SOFA en la UCIP.

Tabla 2. Servicio de procedencia y das de estancia en UCIP.

En cuanto al Objetivo N 2, al relacionar la puntuacin de SOFA vs. las horas de estancia hospitalaria; de los 28 casos estudiados, 20 tuvieron SOFA 3 puntos (71%), y 8 tuvieron SOFA de 4-14 puntos (29%) en las primeras 24 horas, sin embargo a las 48 horas la puntuacin vari ya que el 64% (18 pacientes) tuvieron puntuacin de SOFA 3 puntos y los restantes (10 pacientes) 36% una escala de 4-14 puntos. (Tabla 3).

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Tabla 3. Puntaje SOFA de los nios segn horas de estancia hospitalaria en la UCIP.

1 muerto, y en la escala 4-14 puntos, 7 vivos, y 3 muertos. (Tabla 6).


Tabla 5. SOFA de fallecidos/horas de estancia hospitalaria en la UCIP.

Al relacionar SOFA con la edad, en los pacientes con SOFA 3 encontramos 10 casos menores de un ao para un 36%, 6 casos en el grupo de 1 -5 aos (21%), 3 casos en el grupo de 6-12 aos (11%), con SOFA 4-14 encontramos 4 pacientes menores de un ao para un 14%, 3 casos en el grupo de 1-5 aos (11%), 2 casos en el grupo de 6-12 aos (7%), (Tabla 4).
Tabla 4. Edad de pacientes con mayor puntaje de SOFA aplicado en la UCIP.

Tabla 6. Condicin de egreso de los pacientes a quienes se aplic SOFA en la UCIP.

DISCUSIN En el perodo que abarc el estudio, ingresaron 82 pacientes a la sala de UCIP, de todos estos, solo aplicaron 28 pacientes, ya que cumplan con los criterios inclusin y exclusin, por lo tanto la muestra se redujo a un 34%. El grupo etario que predomin en este estudio fue el <1 ao, con 14 pacientes, para un 50%, seguido de 1 a 5 aos con 9 pacientes, para un 32%, lo cual se corresponde con el estudio realizado por Guillermo Moreno A. de agosto de 2010 a agosto del 2011, en este mismo hospital5, y el estudio realizado por Morlansk SJ6, donde el predomino etario es similar al encontrado en nuestro estudio. En el caso del sexo el que predomin fue el masculino con un total de 18 pacientes para un 64%, seguido del sexo femenino 19, para un 36%, lo cual se correlaciona con las estadsticas hospitalarias donde el mayor ingreso es del sexo masculino. De los 28 pacientes que aplicaron al estudio, ingresaron por la sala de emergencias 25 pacientes y 2 provenientes de otros servicios. En los estudios anteriores no se menciona la procedencia de sala de origen, sin embargo considero que es un elemento importante que determina hacia donde debemos de destinar nuestros recursos para manejar la complejidad de la urgencia de nuestros pacientes, ya que el mayor porcentaje de ingresos fue de emergencias representa el rea cr-

Con respecto a la estancia hospitalaria, el intervalo que predomin fue el menor de 7 das, con 14 casos, de los cuales 8 tenan una escala de SOFA 3 puntos, y 6 en la escala de 4-14 puntos, para un 50% del total de pacientes estudiados, de 7-14 das de estancia, 7 casos, de los cuales 5 con escala 3 puntos y 2 casos con 4 14 puntos, para un 25%, y por ltimo estancia >14 das, con escala SOFA, 3 puntos, 6 casos, y, 1 caso con 4-14 puntos, para un 25%. (Tabla 2) Al relacionar la escala de SOFA fallecidos con horas de estancia, se encontr que del total de fallecidos, 3 tenan un estancia hospitalaria mayor de 72 horas, de los cuales 1 tuvo un SOFA en las primeras 24 horas de 8 puntos y a las 48 horas de 12 puntos, el otro paciente tuvo en las primeras 24 horas un SOFA 2 puntos y a las 48 horas de 10 puntos, el tercero tuvo un SOFA en las primeras 24 horas de 10 puntos y a las 48 horas de 11 puntos para un 75% del total de fallecidos, y el cuarto paciente tuvo en la primeras 24 horas un SOFA de 6 puntos para un 25% de fallecidos. (Tabla 5). Con relacin al Objetivo N 3. De los 28 pacientes que ingresaron a la UCIP, 24 casos, 86% egresaron vivos, y 4 egresaron muertos, en relacin a la escala, predomin fue la 3 puntos, de los cuales 19 egresaron vivos y

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tica, donde demanda mayor atencin de recursos materiales y humanos de mayor experiencia para ejercer un triage que garantice la atencin de un soporte vital, ya que estos pacientes tienen falla de los mecanismos de homeostasis, con la consecuente afectacin del metabolismo celular, derivando as en un mecanismo de apoptosis que desencadena un Sndrome de Falla Multiorgnica, se menciona en la literatura que el porcentaje de mortalidad aumenta un 25% por cada rgano. Entre menor es la escala de SOFA, mejor es el pronstico del paciente, ya que individualiza el grado de disfuncin/fracaso de cada rgano obtenido diariamente, en este estudio, el 71% de los pacientes tuvieron un escala menor o igual de 3 puntos en las primera 24 horas, por lo cual puede decirse que se podan predecir las complicaciones del enfermo crtico, la condicin del paciente empeora a medida que dicha puntuacin aumenta, lo que coincide con publicaciones que consideran que ste depende no slo del nmero de rganos afectados, sino de la severidad con que esto sucede.4,7 En este estudio se observ que al valorar al paciente a las 48 horas, el 36% de estos empeoraron su condicin con una puntuacin de 414 puntos. No hay estudios que demuestren una relacin directa entre escala de SOFA y la edad, sin embargo en mi estudio predominaron los pacientes menores de 1 ao, 50%, donde sobresale SOFA menor de 3 puntos, sin embargo la literatura menciona que en los menores de un ao tienen a ser ms vulnerables a enfermedades influenciados por factores propios del crecimiento y desarrollo, inmadurez orgnica, inmunidad, factores econmicos, entrono familias.8 La literatura internacional refiere que independientemente de la puntuacin inicial, un aumento en la escala de SOFA durante las 48h en la UCIP9, predice un 50% de mortalidad, la totalidad de los pacientes en estudio al menos tenan el 50% probabilidad de muerte, este estudio demuestra que hay una relacin directa entre el aumento de la escala de SOFA y pronostico del paciente. En este estudio se encontr que el 75% los pacientes fallecidos, tenan un escala de SOFA de 414 puntos, lo cual es ligeramente menor a lo mencionado por la literatura internacional en donde el 82.6% de los pacientes se encuentran en esta escala y le sigue otro grupo con el 25% un SOFA de menor o igual 3 puntos, lo cual es mayor a lo que menciona la literatura internacional, que oscila alrededor de 9%, nuestro razonamiento apunta a decir que estamos ingresando pacientes a la UCIP con escalas menores, adelantndonos con los pacientes que son potencialmente pacientes crticos y pueden fallecer esto es un punto a favor de los pacien-

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tes ya que con esto se pretende actuar de manera diligente y agresiva para minimizar posibles decesos , es importante mencionar que la puntuacin de SOFA empeora a medida que aumenta, lo cual no solo depende del nmero de rganos afectados, si no de la severidad, es decir que hay una correlacin directa entre la escala y severidad, otro aspecto a mencionar es que el incremento de la puntuacin de SOFA en las 48 horas de estancia en UCIP, tambin tiene la capacidad de prediccin de mortalidad del 50%.3,10 Por ltimo el estudio vara con la literatura internacional respecto a la tasa de mortalidad de los pacientes ingresados en UCIP, se reporta un 9% de fallecidos con SOFA 3 el estudio revel un 5% de pacientes que fallecieron con y un 45% menos de lo reportado, y para SOFA 414 puntos se reporta un 33% de muerte en la literatura internacional, si se correlaciona con este estudio ya que fallecieron un 30% de los pacientes con esta escala. Considero que el estudio aunque tiene variacin con la literatura internacional, a nivel de Nicaragua no podemos hacer una comparacin con estudios similares que apliquen la puntuacin de SOFA ya que no se encontr ninguno, esta escala SOFA ha sido bien estudiada y utilizada en pacientes peditricos por su fcil aplicacin, por su sencillez y por ser un buen predictor de mortalidad. A pesar que esta escala es de uso internacional, en nuestro pas hay poca o nula aplicacin de la misma, no existe una normativa que avale su uso, por lo que queda a criterio o discrecin del galeno aplicarla o no, aun conociendo de su importancia para el abordaje y pronstico de los pacientes, y por qu no decirlo, para respaldo mdico legal en aquellos casos lamentables de fallecimiento de los pacientes. Concluimos que el grupo de edad que se encontr en mayor frecuencia es el menor de 1 ao, el sexo que sobresali fue el masculino, y la sala de donde procedan los pacientes fue de emergencia. En relacin a la escala de SOFA de los 28 pacientes estudiados, el 64% (18 casos) tenan una escala menor o igual a 3 puntos, al relacionarlo con la edad el 68% de estos nios se encontraban dentro de esta escala y de estos el 36% eran menor de 1 ao. La mitad de los pacientes en estudio tenan una estancia hospitalaria menor de 7 das. Con respecto a la condicin de egreso, de los 28 pacientes estudiados, 24 egresaron vivos, para un 86%. El 14% restante fallecieron, de los pacientes fallecidos, 3 tenan escala de SOFA 414 puntos y 1 con escala menor o igual a 3 puntos.

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