Cátedra de Terapéutica Y Emergencia Pediátrica

Teraputica Y Emergencia Peditrica (MED-313) Dra.
Cristina Contreras
Clase 1 18/05/2007
Emergencia
Una emergencia la podemos definir de estas tres maneras: Es aquella patologa cuya evolucin llevara a la muerte en un tiempo corto. El elemento ms importante de la emergencia es el tiempo. El tiempo es lo fundamental, sin embargo el mdico emergencilogo o el mdico que est en la emergencia tiene que actuar rpido pero preciso. Es aquella situacin que pone en peligro la vida de una persona o la funcin de sus rganos . Un paciente deshidratado con EDA, lo que queremos evitar en cuanto a emergencia es el shock. Si no le dan el aporte de lquido suficiente a los pacientes podran daarse los riones y llegar a una insuficiencia prerenal, que es aquel paciente que el rin concentra la orina por el dficit de lquidos. Cuando ocurre la insuficiencia prerenal, se debe de quitar inmediatamente, se trata al paciente desde el punto de vista hdrico. Puede tambin caer en una insuficiencia renal cuando pasa mucho tiempo, se produce la insuficiencia renal pero de manera definitiva, y se produce necrosis. La insuficiencia prerenal es lo ms frecuente, pero si el aporte de lquido no llega adecuadamente llega a una necrosis y ah si hay una insuficiencia renal permanente porque no va a regenerarse ese tejido necrosado. En la emergencia lo que se debe de hacer es tratar rpido al paciente pero tambin entregarlo lo menos secuelado posible. Es cuando existe una situacin de desarrollo brusco que es percibido por el enfermo o los familiares como un peligro para la vida. Por ejemplo un nio pequeo sano que comienza con una dificultad respiratoria podra ser que tenga un cuerpo extrao en vas areas, que podra causarle hipoxia, o podra ser una alergia de evolucin sbita. Urgencias Es aquella consulta mdica motivada por la aparicin o agravamiento de un sntoma. Se toma el ejemplo del nio que es asmtico, que sufre una crisis en la noche. La urgencia se puede convertir en una emergencia. Sala de emergencia Disponer de 1 mt2 por persona, con sanitarios y buena ventilacin. Posibilidades de dar informacin y educacin al paciente mientras espera. Disponer de areas infectocontagiosas. Fcil acceso. Pisos y paredes cubiertos de material fcilmente lavable. Un encargado de limpieza por cada 300mts2 Ambulancia disponible con personal y material adecuado. Caractersticas especificas de la sala de emergencia Contar con: Recepcin del usuario. Sala de admisin. rea del triage. Zona de asistencia de primer nivel. Zona de RCP. Consulta de traumatologa. Consulta de neurociruga. Consulta de especialidades.
Laly Rosario Trimestre Mayo-Julio 2007
Teraputica Y Emergencia Peditrica (MED-313) Dra. Cristina Contreras

Zona de segundo nivel: Zona de espera de resultados. rea de servicios internos. Mobiliario y materiales: Escritorio Sillas Lmparas Camillas Balanzas Tallmetro Negatoscopio. Ambu. Succionadores. Cnulas Levines Bandejas de traqueotoma. Bandejas de venodiseccin. Medicamentos: adrenalina, atropina, soluciones endovenosas (solucin mixta, lactato de ringer). Triage Surge porque todos los pacientes que van a una emergencia entienden que su emergencia es prioritaria. Viene del ingls para referirse a la jerarquizacin. Lo que significa es elegir, seleccionar en cuanto a prioridad. Para hacer esto debe de ser una persona entrenada, lo debe de hacer la persona de mayor experiencia en la unidad. Esto se hace en la emergencia. Generalidades: Deben de ingresar por una sola va. Deberan de pasar por el rea de triage intrahospitalaria para su clasificacin. Debe de existir el oficial del triage. Funciones del oficial del triage: Supervisar el triage. Clasificacin del paciente. Iniciar procedimientos bsicos. Asumir la responsabilidad del rea. Verificar personal y equipo Organizar recursos asignados para el triage. Objetivos: Determinar la necesidad. Determinar que paciente va o no a la emergencia. Proceso: Identificar el problema: no necesariamente es una emergencia peditrica, sino una emergencia pero para el odontopediatra.

Analizar la informacin: Es importante no atosigar a los padres. Evaluar las alternativas Se debe de preguntar: Cul es el problema? Desde cuando lo tiene? Qu enfermedades padece? Haba ocurrido antes? Examen fsico Se debe de hacer un examen preciso y conciso. Se debe de ver al paciente desnudo completamente. Recordar que la alteracin evidente no es siempre la ms importante ni el origen de la alteracin. Hay que ver al paciente de manera sistemtica. Hay que tener en cuenta que la madre siempre va a priorizar lo evidente. Hay que puntualizar lo que tiene el paciente. Si un nio llega con vmitos y diarrea, tengo que verificar las fontanelas, que en caso de estar deprimidas, es porque el paciente se esta deshidratando. Pero si llega un nio con fiebre, diarrea, convulsiones y fontanelas hipertensas entonces hay signos de hipertensin intracraneal. Si tiene vmitos proyectados, en las pupilas podramos evaluar si hay miosis o midriasis. Si hay historia de trauma, con pupila anisocoria. En las amgdalas hay que evaluar color y tamao. En la difteria hay sangrado en la exploracin de las amgdalas. Historia de masculino de 17 das con dificultad respiratoria, con estridor y roncus. Broncoespasmos severos. Tena un cuerpo extrao en vas respiratorias. Los cuerpos extraos hacen periodos de dificultad respiratoria y periodos sin dificultad, es decir que hay funcin de vlvula, se va moviendo y se tapa, y es cuando se produce la dificultad respiratoria. En presencia de cuerpo extrao se pueden encontrar sibilantes unilaterales, de inicio sbito, que generalmente se afecta ms el lado derecho porque est ms corto y vertical. Hay una patologa que se llama patologa del lbulo medio que es el que ms se afecta. En un paciente con asma y dificultad respiratoria y de repente mejora la dificultad podra ser cansancio. Clasificacin del paciente I. Paciente en emergencia o riesgo vital inminente. a. Resucitacin cardiopulmonar b. Pre RCP c. Poli traumatizado grave
II. Paciente agudo crtico a. Coma b. Shock c. Convulsiones d. Hemorragia digestiva alta inestable e. Disnea aguda f. Diabetes mellitus descompensada g. Traumatismos graves h. Quemaduras graves III. Paciente agudo no crtico

a. b. c. d. e. f. IV. No agudo a. b. c. d. e. Niveles I II III IV Clase 2 Quemaduras agudas Heridas por armas blancas sin sntomas de gravedad Sndromes piramidales Trauma craneal ceflico conciente Ingesta medicamentosa en sobrecarga Estado poscrtico Dolor de muelas Otalgia Traumatismos Esguinces Otros Tiempo 0 5 minutos 30 minutos 60 minutos Destino final Intensivo UCI, consulta adecuada, quirfano Consulta ambulatoria 18/05/2007
Destino Emergencia Emergencia, traumatologa Consulta adecuada Consulta adecuada
Resucitacin cardiopulmonar (RCP)

Cuando se produce un paro cardiaco se produce un caos. Para asistir un paciente que tiene un paro, tiene que haber un equipo. Para la asistencia de un paro respiratorio debe de haber: Una persona que dirija, que debera de ser la persona ms entrenada. Una persona encargada de ventilacin: intubacin, oxgeno a presin positiva. Una persona que se encargue de dar masajes cardiacos. Cuando se asiste a un paciente de manera sincrnica, masajes y ventilacin, en una proporcin de 3 a 1 5 a 1, tiene mejor resultados. Una persona encargada de canalizacin. Una persona encargada de decir lo que se le est poniendo al paciente y de indicar las analticas requeridas. El paro cardiorespiratorio es la interrupcin de funciones de ventilacin y circulacin. Puede darse el caso de slo un paro respiratorio. Hay que determinar lo que es la insuficiencia respiratoria, donde hay un trastorno en cuanto a la ventilacin y perfusin, y la insuficiencia circulatoria. El paro ms frecuente en pediatra es el secundario a patologas de bases como sepsis, diabetes mellitus, traumas, intoxicaciones, enfermedades metablicas. La fisiopatologa es por una asistolia provocada por una infeccin o por el sistema metablico. El paro primario es el menos frecuente y es a causa de fibrilacin, desencadenada ms frecuentemente por cardiopatas congnitas, que pueden ser ciangenos y no ciangenos, y electrocucin. El pronstico de la RCP era muy malo antes porque se entenda que se empezaba cuando ya el paciente tena un paro respiratorio. Pero hay manifestaciones que te van indicando que se debe de dar RCP, como lo son: Ausencia del pulso: siempre hay que palpar los pulsos. Bradicardia: Mientras mas pequeos hay mas respiraciones por minutos.

Ausencia de movimientos respiratorios. Palidez de piel. Cianosis Hay que tomar en cuenta el estado de conciencia y la perfusin a los tejidos. Etiologa Paro extrahospitalario Causa ms frecuente son los accidentes. Un paciente accidentado con bazo lesionado y shock hipovolmico por colapso. Asfixia por inmersin. Sndrome de la muerte sbita infantil. (Forma de acostar al paciente) Paro intrahospitalario Shock sptico Insuficiencia respiratoria Fisiopatologa Es el producto final de la baja disponibilidad de oxgeno. El cerebro necesita glucosa y oxgeno. Produccin de ATP baja Acumulacin acido lctico Acidosis metablica grave Perfusin pulmonar pobre. Todo esto termina en el paro cardiorespiratorio. La acidosis metablica grave va a llevar al paciente a que no tenga una buena contractibilidad miocrdica, va a llevar a baja perfusin, va a entrar el shock que al inicio hay una etapa compensatoria pero al final, si el mdico no acta rpido, muere. Si se asiste a un paciente con grado de hipoxia severo, no va a tener buen pronstico. El paciente aumenta la resistencia vascular perifrica Vasodilatacin sistmica Disminuye la respuesta a catecolaminas Dificultad de compensacin respiratoria. Insuficiencia ventilatoria.
La acidosis es muy importante, si el paciente llega a una acidosis metablica descompensada, por ms que uno quiere hacer lo posible por mejorar al paciente puede que llegue a ser muy tarde. Propsitos de RCP Producir la circulacin artificial de la sangre oxigenada a los rganos vitales. Los riones lo que hacen es excretar las sustancias nitrogenadas no proteicas, y el rin cuando hay prdida excesiva de lquido manda la orina pura, pero llega un momento en el cual no orina, tratando de compensar. En la resucitacin uno trata de producir una circulacin artificial para que los rganos nobles sean compensados. Factor decisivo: tiempo xito: flujo sanguneo normal. Prioridades Ventilacin. (vas areas permeables)

Circulacin Canalizacin Medicacin Soporte vital bsico: Permeabilizar vas areas. (limpieza y postura.) Intubacin endotraqueal. Es lo ideal pero no todos estn preparados para hacerlo. Presin positiva. Con amb, mascarilla adecuada para paciente. Obstruccin Contracciones. Ventilacin Cnulas orales. Mascarilla con reservorio: Llega mejor oxigenacin. Oxigeno al 100%: Hay muchos debates sobretodo en neonatos y prematuros. Es importante el tamao del tubo. Hoja recta o curva (en intubacin) Respiracin: Ya despus de la intubacin hay que verificar que el tubo est localizado de manera adecuada. Escuchar los ruidos respiratorios. Respiracin boca-nariz: Extra hospitalario. Respiracin con mascarilla. Hay dos tipos de masajes: Con los pulgares o con el ndice y el dedo del medio. Soporte vital avanzado Dispositivos Frmacos El amb tiene que tener una parte importante, y es que deben de ser el adecuado para el nio. La mascarilla debe de incluir nariz y boca. Se infla la bolsa adecuadamente. Si el trax no se expande podra ser por obstrucciones, presin insuficiente. El paciente va a presentar una mejora clnica, mejora la frecuencia cardiaca, mejora el color por la oxigenacin, y las respiraciones espontneas. Cuando se intuba a un paciente, antes de fijarlo, se debe de verificar para evitar complicaciones procedentes de la mala colocacin del tubo. En cuanto a la circulacin hay que palpar los pulsos, ver el color de las extremidades, compresiones cardiacas. El mejor resultado se obtiene cuando se da ventilacin sincronizada con masajes. Pues los masajes van a aumentar el flujo y se aumentan las funciones vitales del cuerpo del nio. En la canalizacin lo ideal es durar menos de 2 minutos. Lo ideal es primero la va perifrica, si fall la va perifrica entonces se toma una va central, si esta falla se toma una va intrasea (tibia), si falla la va intrasea entonces viene la venodiseccin que se hace idealmente en la safena interna, para evitar lesionar vasos y nervios. En la intubacin endotraqueal se selecciona el tubo de acuerdo al peso y edad gestacional. Hay una frmula para calcular el tubo que le corresponde, y es: 16 + edad / 4 se toma como parmetro el meique del nio y se compara con el tubo que le corresponda.

El laringoscopio se toma con la mano izquierda pues la derecha va a manejar el tubo con la mano derecha. Cuando intubamos tenemos que verificar elevacin del trax y auscultar en los laterales. Medicamentos Adrenalina Lidocana: Que se usa para el paro primario, por la fibrilacin. Atropina Isopropeno Cloruro de calcio Bicarbonato de sodio: No en paciente con vas areas no permeables, pues el bicarbonato de sodio en caso de obstruccin se va agregar a la obstruccin y va a formar el acido carbnico y va a provocar una acidosis que empeorara la situacin. Glucosa Sulfato de bretilio: Se usa para la fibrilacin. Tambin se puede medicar al paciente a travs del tubo endotraqueal triplicando la dosis. Se podra complicar dandose la sustancia vaso activa del pulmn. Se puede medicar tambin por infusin. Causas persistente de sodio Acidosis metablica Hipotermia Taponamiento cardiaco Neumotrax a tensin Pronstico Depende de: La edad y peso Tiempo de resucitacin cardiopulmonar Lapso entre necesidad e inicio de ventilacin Clase 3 25/05/2007
Intoxicaciones
La intoxicacin es toda exposicin por ingestin, inhalacin o absorcin del paciente que es lesiva al organismo y que interfiere con sus funciones biolgicas normales. Tambin la intoxicacin puede ocurrir por una sustancia que normalmente se puede tomar, pero si se aumenta la dosis entonces tienes una sobredosis y por ende intoxicacin. Las principales son por acetaminofn, plomo, rganos fosforados, teofilina, cido acetilsaliclico, y opiceos. Hay sustancias que unas pueden ser evidentemente por ingestin, mientras otras es a travs de la piel. Lo importante en una intoxicacin es: 1.Edad: La edad en que es ms frecuente que un nio se intoxique es de 2-5 aos. La condicin nmero uno es que el paciente pueda manipular. Esto es si no es intencional. Porque si tenemos un nio de 2 meses que ni gatea ni manipula y tiene sintomatologa de una intoxicacin por rganos fosforados pensamos en que fue intencional. Tambin hay casas que de manera no intencional ponen sustancias en envases con nombres de otras sustancias. Hay un pico en la adolescencia, donde hay otras implicaciones.

2.Sexo: Hasta los 5 aos el sexo que ms se afecta es el masculino, porque son ms necios. En la adolescencia vara y son las del sexo femenino las que ms se intoxican porque estas aceptan menos las presiones que los varones. 3.Incidencia 4.Factores predisponentes: a. Colores llamativos: El problema de las intoxicaciones de las en pediatra es que si ustedes ven los limpiadores, desgrasantes, los frascos son de colores primarios que le llaman la atencin al nio. b.Reenvasado: Nosotros nos acostumbramos a que tomamos una botella de refresco, la utilizamos y en la misma botella echamos el cloro. El nio ve que su hermanito toma de esa botella pero no sabe diferenciar si es txico o no. El lo que ve es que de esa botella se toma y ah viene el inconveniente. A veces vemos pacientes que en frascos de medicamentos ponen sustancias txicas. Es raro el nio que quiera tomar un medicamento y de repente veo a mi hijo tosiendo, le voy a dar un antitusivo, tomo el frasco y veo que dice que es un antitusivo, y cuando el nio me diga que no, le tapo la nariz y se lo doy. Entonces uno dice que cmo se tom esa sustancia, si desde que uno se la acerca usted siente que le hace dao, pero a veces el adulto se lo da de manera no intencional. c. Facilidad que tiene: De repente compran un cloro y lo ponen en la cocina al alcance de todos. Las campaas en intoxicacin para la prevencin, se debe insistir en no reenvasar. La intoxicacin entra en la negligencia y esta es parte del maltrato infantil. En la adolescencia, los pacientes que tienen enfermedades crnicas (epilepsia, cardiopata, neuropata, etc.) se cansan de su problema y se cansan de ingerir los medicamentos. Ocurre principalmente en la epilepsia y a cualquier edad. Lo primero que hace es que deja de tomar los medicamentos, entonces viene al hospital porque est convulsionando, se insiste sobre l que tome el medicamento. Pero llega un momento que el paciente se cansa y lo hace con intentos suicidas. En la intoxicacin le van a llegar pacientes que clnicamente puedan sospechar que est intoxicado. Si tiene miosis pupilar y si el paciente est inconsciente hay que plantearse la posibilidad de una intoxicacin. Pero en la mayora de los pacientes no tenemos el antdoto o no conocemos el agente que causo la intoxicacin. Lo ideal fuera eso, que todo nio intoxicado se supiera como se intoxic y que t tuvieras el antdoto. En la intoxicacin hay dos cosas importantes en el abordaje del paciente 1. Mtodos para disminuir la absorcin: Si disminuyo la absorcin del medicamento en el paciente entonces disminuye la toxicidad. Lo primero cuando le llega un paciente intoxicado es tratar de que esa sustancia salga. a. Emesis: Hacer que el paciente vomite. El jarabe de Ipecacuana es el emtico por excelencia y toda emergencia debe tener este jarabe. No a todo paciente intoxicado se le puede inducir al vmito: No se puede inducir al vmito en un paciente que no tenga un nivel de conciencia adecuado, por la broncoaspiracin. Si el nio se comi una sustancia erosiva Cuando se ingieren medicamentos que rpidamente puedan alterar la conciencia, por la broncoaspiracin.

En los casos de deshidratacin, lo que hay que hacer es expandir volumen. No es una contraindicacin absoluta. Hay que valorar riesgos y beneficios. Si tengo un paciente con una insuficiencia renal al cual normalmente hay que restringirle lquidos porque el rin est insuficiente, pero ese nio se pas la noche vomitando y me llega a la emergencia en deshidratacin severa: contino restringindole lquidos a ese paciente con insuficiencia renal? No, porque no es la insuficiencia renal que me lo va a matar, sino el shock por la deshidratacin. Entonces t le pasas lquido aunque despus resuelvas, pero le salvas la vida. En un nio deshidratado si por ejemplo te dice la madre que se tom tantas pastillas de un medicamento hace media hora, y el est consciente, podras verle la mucosa oral reseca. Entonces vienes canalizas tu paciente y mientras tanto le vas dando su jarabe de Ipeca, porque vas a inducir el vmito pero tienes asegurada la excrecin de los lquidos, y ests usando dos lineamentos importantes. En San Juan de la Maguana le gusta mucho fumigar y los paps se llevan a los nios a fumigar. Entonces le llegan esos nios de SJM con sintomatologa de sialorrea y fasciculaciones, pero en su casa no comi nada intoxicante, sino que se intoxic a travs de la piel. b. Lavado con sonda nasogstrica: Le ponemos a un paciente intoxicado con algo irritante la sonda nasogstrica? No, porque la sustancia va a pasar nuevamente y tambin al colocar la sonda nasogstrica le puedes inducir al vmito. El lavado con sonda nasogstrica en sustancias voltiles, derivados del petrleo tampoco se debe de usar. La sonda nasogstrica es para lavar, sacar. Se usa para alimentar al paciente en coma, el paciente no tiene que hacer nada. Se puede llegar en pacientes que tomaron medicamentos de rpida accin farmacolgica, paciente con alteracin de la conciencia, pacientes en coma. No se utiliza en sustancias corrosivas ni voltiles. Algunos textos dicen que se pueden utilizar en casos de que se hayan ingerido grandes cantidades. c. Carbn activado: Lo que hace es que se une al txico y al unirse la excrecin va a ser mayor y por ende la absorcin va a disminuir. Es decir, que acta tanto disminuyendo la absorcin como aumentando la excrecin. El carbn activado se puede utilizar de manera aislada o se puede usar con los catrticos. d. Catrticos: Como es el sulfato de sodio, el sorbitol y el sulfato de magnesio. Esto bsicamente lo que hace es que cuando la gente se toma laxantes, que es como una dilisis intestinal, que aumenta el peristaltismo haciendo que se vaya el txico y disminuyendo la absorcin.
2. Mtodos para aumentar la excrecin: Hay unos lineamientos para apresurar la eliminacin del producto de la sangre de los tejidos. a. b. c. d. Signo de intoxicacin grave En la ingestin y absorcin de una dosis potencialmente mortal de una toxina Concentraciones hematnicas de un frmaco que indique intoxicacin grave Alteracin en la va normal de la eliminacin del frmaco. Ej. Un nio que tenga una insuficiencia renal que se intoxique con altas dosis de digitlicos.
Cuando tengan un paciente del cual sospechan intoxicacin, viene lo que es la coherencia en medicina. Lo ms importante es disminuir la absorcin y aumentar la excrecin. Una forma de aumentar la excrecin es que cuando tenemos una orina disminuida le mandamos lquidos. Por eso en estos pacientes se usan sustancias osmticas, como la dextrosa. En pediatra regularmente no se usa dextrosa sola, sino la solucin mixta que tiene el aporte de NaCl y dextrosa al 5%. Pero si sospechan que el paciente est intoxicado se puede usar dextrosa, porque aumenta la diuresis. Por eso a los nios con diarrea no se les puede hartar de compota, porque son muy dulces.

a) Diuresis forzada con alteracin del pH urinario: Normalmente el paciente debe orinar de 1.52ml/Kg/hora. En un paciente que sospecho que est intoxicado yo debo hacer que esa diuresis est de 35ml/Kg/hora, y por eso los pacientes que se manejan con lquidos orales o EV usted tiene que tener un balance hdrico. Balance es cuantificar lo que le estoy dando y lo que le estoy sacando para no hacer una sobrecarga. Porque el problema de los pacientes que se manejan con lquidos de manera inadecuada es que te hagan una complicacin. Lo primero es forzar la diuresis con lquidos. El balance hdrico lo quiero negativo. Necesito que salga ms de lo que entra, que la diuresis este en 3-5ml/Kg/hora. Esto es lo ms importante en las intoxicaciones. Estas medidas son salvatorias. Lo ideal del balance hdrico es que est neutro, pero hay entidades clnicas en que favorece que est negativo, pero t vas a tener una cuantificacin. Si en una intoxicacin lo que quiero es aumentar la excrecin, eso no te lo va a deshidratar porque t le ests dando el aporte y el organismo va a coger lo que necesita para la homeostasis. Puede darse el caso de que con lquidos nosotros nos quedemos muy atrs. Otras formas de forzar al rin es a travs de diurticos como la furosemida y el manitol. En intoxicaciones est permitido porque lo que usted quiere es aumentar la excrecin. b) Dilisis peritoneal. Esto no se utiliza en adultos, pero en pediatra s. Consiste en que hay unas bolsas con sus electrolitos bien equilibrados, se le pone un catter a nivel abdominal y hace un intercambio. Usted le entra y a la hora va sacando. Es como una limpieza, como una hemodilisis. Se usa mucho en la insuficiencia renal. Hay lineamientos en los cuales hay que apresurarse. Si el paciente si intoxic con teofilina, t valoras que se muera o le hago un procedimiento invasivo que podra llevar a una infeccin. Tu curas la infeccin, pero si est muerto es imposible. c) Hemodilisis: Tiene sus especificaciones. No es que a todo paciente intoxicado le vas a hacer una hemodilisis. Pero si usted determin que el paciente ingiri una dosis letal o si usted ha hecho todas las medidas de disminuir la absorcin y aumentar la excrecin y el paciente sigue mal, entonces se plantea la posibilidad de la hemodilisis. Evidentemente que la indicacin de una hemodilisis en la intoxicacin no es la misma que en un nio que tenga una insuficiencia renal, que ya va a ser un tratamiento crnico. d) Hemoperfusin: Tambin es un mtodo que se utiliza en pediatra. Hasta hace 10 aos nosotros no usbamos la hemoperfusin, pero ya hay unos cartuchos adecuados para nios. En la hemoperfusin lo que se hace es que hay unos cartuchos donde se hace por circulacin extracorprea. Lo que pasa es que el cartucho hace lo mismo que el carbn activado. Se une y no se absorbe, por lo tanto aumenta su excrecin. Hay indicaciones claro, no es que a todo el mundo se le va a hacer una hemoperfusin. e) Dilisis gastrointestinal: Es lo mismo que hacan los catrticos. Es lo que hacen las chicas cuando quieren rebajar que se toman los laxantes. Esto lo que hace es que aumenta el peristaltismo, y esa es una forma. Esto se usa tanto para disminuir la absorcin como para aumentar la excrecin. f) Plasmafresis: Lo que hace es que se centrifuga el plasma y se separa, eso hace que el paciente por ende aumente la excrecin y disminuya la absorcin. g) Exsanguineo transfusin: Anteriormente se pensaba que slo se exanguinaba al nio que tena incompatibilidad ABO y Rh. La exsanguineo transfusin es que se hace un recambio, le sacas 3cc y le pones 6cc de sangre buena. Es con una medida estricta de los signos vitales. La exsanguineo transfusin no solamente se utiliza en los pacientes intoxicados, ahora tiene mucha utilidad en los pacientes que hacen AVC trombtico por falcemia, porque en la falcemia hay un dao y hay que sacar la hemoglobina y los anticuerpos.
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Estos son los mtodos para aumentar la excrecin. Pero en medicina siempre vas de lo simple a lo complejo. En un paciente que se intoxic con paracetamol tu no puedes irte de una vez a exsanguinarlo. Lo primero es ponerle una sonda nasogstrica. Usted comienza con sus medidas y va en orden. Intoxicacin por acetaminofn En la intoxicacin por acetaminofn hay dos cosas importantes. De hecho dicen que es un medicamento que lo pueden tomar las embarazadas y en EEUU no hay restriccin para su venta. El problema es que aparte de que hay una gran disponibilidad y que mercadolgicamente se ha vendido como algo muy bueno, el paciente se puede intoxicar. Pero el grave problema est en que el mdico no piensa en eso y probablemente cuando lo piensa el paciente esta en la ultima etapa. Lo primero es que nosotros los mdicos les decimos a las madres que no le dejen subir la fiebre al hijo porque la fiebre es mala y lo puede llevar a convulsionar. Entonces viene el problema de la intoxicacin. Pero el mdico que le dijo que la fiebre era mala no se tom un momento para decirle que cuando usted le indica a un paciente acetaminofn por la va oral eso tiene un tiempo para actuar. Entonces las madres esperan que inmediatamente haga efecto. La primera dosificacin probablemente estuvo bien, pero despus de ah comienzan a darle ms. Lo que ocurre en la intoxicacin por acetaminofn es que hay un metabolismo primario en el organismo que forma un producto intermedio que es el considerado txico. La toxicidad heptica se debe a estos productos intermedios, entonces ah es que viene el problema y por eso el problema con el acetaminofn es a nivel heptico. Puede terminar con una encefalopata heptica. La intoxicacin por acetaminofn termina con la necrosis. Hay 4 etapas: 1.En las 1eras 12-24 horas. Los sntomas que predominan son nausea, anorexia y vmito. Cualquier cosa te puede dar eso. Son sntomas vagos, que ah nada me pinta eso. Es igual que el dengue al principio. 2. En las primeras 36 horas. Se resuelven los sntomas gastrointestinales. Pero aqu comienza a presentar alteracin de las enzimas hepticas y ah se pone el nio ictrico. En la hepatitis A el signo cardinal es la anorexia y entonces se le manda a hacer pruebas para ese virus. 3.Va del 3er al 4to da. Vuelven las nuseas y vmitos. Las pruebas hepticas o las enzimas hepticas se disparan ms de la cuenta. Siguen pensando en que es leptospira, hepatitis, etc., pero no intoxicacin por acetaminofn. 4.Etapa de recuperacin. Es del 7mo al 8vo da. Las pruebas hepticas se vuelven normales. En esta etapa el paciente puede llegar a una necrosis o a una insuficiencia heptica. Esos son los nios con el amonio alto. Probablemente aqu, si todava no lo hemos pensado, el paciente fallece y el diagnstico de defuncin es encefalopata heptica P/B hepatitis A. Y si el nio sangr, que era una leptospira. Si no se tiene en cuenta al acetaminofn como que te puede dar toxicidad, no piensas en ese diagnstico. Hay mdicos que te ponen: acetaminofn, tantos cc, tanto tiempo, si la temperatura pasa de tanto. Pero los padres le tienen miedo a la fiebre y varan la indicacin. Se calcula la dosis teraputica de 10-15mg/Kg/dosis. Otra cosa importante es que en medicina existe lo que es individualizar. Puede darse el caso de que una persona tenga mayor predisposicin a hacer un problema heptico que otra persona. Diagnstico
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1. Historia clnica: en medicina lo ms importante es la historia clnica. Usted debe preguntar si le dio fiebre, en que horario predomin, si le dio algn medicamento, cada que tiempo se lo dio, que cantidad. Ya ah pueden pesar en la posibilidad de que haya una sobredosis. 2. Acetaminofn en sangre 3. Hemograma 4. TGO 5. TGP 6. TP 7. Bilirrubina 8. Amilasa 9. Lipasa Tratamiento Soporte Inducir al vmito, dependiendo del tiempo que haya pasado desde que el paciente lo ingiri Lavados Catrticos Antdoto Especfico N-Acetil cistena a dosis de 140 mg/Kg/dosis, luego 70 mg/Kg/dosis, si vomita se repite la dosis. La N-Acetil cistena es un mucoltico por excelencia, y tiene la particularidad de que no te daa ni inactiva la produccin de surfactante. Intoxicacin por plomo Se pensaba que se intoxicaban por plomo solamente los que trabajaban en las gasolineras. Pero ahora hay muchas bateras en las casas por los inversores y la pintura supuestamente ahora no tiene plomo. Hay elementos diagnsticos, lo que el paciente clnicamente nos hace sospechar que puede ser una intoxicacin por plomo. Primero la historia de contacto o sospecha por interrogatorio. Fisiopatologa La toxicidad del plomo proviene de su avidez por el grupo sulfhidrilo de las protenas, ah viene el cido aminolevulnico (un precursor), y el metal se une de manera irreversible a las enzimas que participan en la sntesis del HEM y deteriora su funcin. Por eso los pacientes que se intoxican con plomo, una de las manifestaciones clnicas ms importantes es la anemia. La intoxicacin por plomo es mucho ms frecuente de lo que uno piensa. El problema en nuestro pas es que no hay controles. Todas las posibilidades de que se pueda intoxicar un paciente por plomo son: pintura de plomo, plomo en la tierra, latas soldadas con plomo, cristal con plomo, juguetes pintados con plomo, cermica esmaltada con plomo, plomo en el agua, plomo transmitido en el aire, etc. Manifestaciones clnicas Cefalea. Es lo primero. No es que la madre diga que le duele la cabeza en un nio de 5 meses. El dolor en los lactantes se manifiesta por irritabilidad. Pero los ms grandes se quejan de cefalea. Vmitos Dolor abdominal: Todo dolor abdominal, los doctores piensan que es una parasitosis. El dolor abdominal tiene diferentes orgenes, puede ser una epilepsia abdominal tambin. Palidez de piel: Por la anemia. Entonces si tiene anemia le dan hierro y no piensan en el plomo. Alteracin de la conducta Alteracin del aprendizaje Convulsiones y coma: Cuando el paciente llega en esta etapa, llega en una encefalopata plmbica y ya no regresa. Hay un gran edema cerebral que si usted no maneja eso, el paciente no te va a responder.
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El paciente normalmente no debera tener plomo, pero ya a partir de 10ng/mg se debe hacer un rastreo. Diagnstico Historia clnica Plomo en sangre Hemograma: Vamos a buscar la anemia Extendido perifrico Examen de orina Funcin renal Protoporfirina en orina y suero Acido levulnico Radiografas de huesos largos: Se aumenta la densidad de los huesos y se forma la lnea plmbica o saturnina Radiografa de abdomen simple: Si es ingerido, como es un metal se va a ver en la radiografa. Tratamiento >10 ng/mg - Intoxicacin 10-40 ng/mg - Investigacin epidemiolgica, rastreo. 45-60ng/mg - Causa, rastreo en 48 horas 65 ng/mg - Tratamiento inmediato A veces el paciente tiene de 45-60 ng/mg pero llega con datos de encefalopata plmbica, entonces ah usted tiene que actuar rpidamente. Y si hay un dato epidemiolgico importante usted comienza su manejo en ese paciente. Lo primero que se hace es separar de la fuente. Entre los medicamentos estn los quelantes. Los que usamos son DMSA, EDTA (ms usado en el pas), penicilamina oral, manitol (en pacientes con edema cerebral y encefalopata plmbica), anticonvulsivantes (se impregna al paciente de difenilhidantona), dieta rica en hierro, protenas y fsforo. A veces si el paciente es quelado y vuelve otra vez a donde se intoxic, tiene mayor probabilidad de intoxicarse. Absorbe ms luego de ser quelado. La prevencin es importante en la intoxicacin por plomo y se debe a rastreo epidemiolgico. Intoxicacin por rganos fosforados Lo primero son los elementos diagnsticos: historia de ingesta o contacto con rganos fosforados. Aqu no van solo los nios que ingirieron tres pasitos, sino que tambin van los nios que tuvieron en contacto con fumigacin. Fisiopatologa La acetilcolinesterasa tiene mayor afinidad por los rganos fosforados que por la acetilcolina y sta se acumula estimulando continuamente los neurotransmisores. Se habla de una afinidad 116 veces mayor. Manifestaciones clnicas Dependen de si los receptores afectados son los nicotnicos o los muscarnicos: Efectos muscarnicos: Aqu se observan vmitos, diarreas, dolor y calambres abdominales, bradicardia, hipotensin, broncoespasmos, miosis pupilar (90%), incontinencia urinaria, fiebre, olor a ajo y aumento de la sudoracin y salivacin (sialorrea).
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Efectos: nicotnicos: Aqu se observan calambres musculares, debilidad, palidez, arritmia, taquicardia, hipertensin, fasciculaciones, parlisis respiratoria y en algunos casos se puede ver midriasis. Efectos en el SNC: Agitacin, confusin, delirio, y convulsiones. An se hayan afectado tanto los nicotnicos como los muscarnicos, t puedes tener en los dos un 90% de miosis. Una de las particularidades de las intoxicaciones por rganos fosforados es que puede daar a los capilares y el paciente hacer un edema, sobretodo cuando son grandes dosis. Lo vemos en pacientes que lo hacen con intentos suicidas. Diagnstico Determinacin de acetilcolinesterasa eritrocitaria Determinacin de pseudoacetilcolinesterasas en suero Analticas de rutina (hemograma, funcin renal, glicemia, etc.) Tratamiento El tratamiento va a depender de la va por la que el paciente se intoxic: Por ingestin: Inducir al vmito, lavado gstrico, carbn activado, catrticos. Por la piel: Descontaminacin inmediata de la ropa, piel y pelo, adems de las medidas generales para disminuir la absorcin y aumentar la excrecin. Antdoto Atropina: Lo que va a hacer es que va a revertir la sintomatologa, no importa que la afectacin sea muscarnica o nicotnica. La atropina llega un momento que t haces como si estuvieran dndole signos de atropinizacin, donde el paciente va a comenzar a responder en cuanto a la miosis pupilar (pupilas se tornan midriticas), el paciente se puede tornar rubicundo, puede tener una hipertermia y el paciente comienza a presentar alucinaciones. Una condicin nmero uno para utilizar la atropina es que t tienes que tener el antdoto, que son la fisostigmina y la neostigmina, porque el paciente puede llegar a hacerte un rebote. Glicopirrolato Oximas: Sobretodo la pralidoxima, lo que hacen es que hacen que se active la funcin de la acetilcolinesterasa, que es actuar sobre la acetilcolina. Escopolamina: Lo que hace es que reactiva la actividad de la colinesterasa. Intoxicacin por Teofilina Aunque la teofilina es un medicamento que ha pasado a ser de 3ra medicacin en el asma, anteriormente era el medicamento de 1era eleccin. Aqu el problema es la gran disponibilidad. Un nio que est apretado preocupa mucho, entonces le dan una dosis va oral y la madre entiende que esa dosificacin no le ha mejorado as que le da ms. Otra particularidad de la teofilina es que la dosis teraputica tiene un margen muy estrecho con la dosis de toxicidad, por eso muchos nios se intoxican. A veces se hace con intentos suicidas. Fisiopatologa No est clara, pero la hiptesis ms aceptada es que haya una sobre-estimulacin del sistema alfa-adrenrgico. Manifestaciones clnicas
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Una de las caractersticas ms importantes en estos pacientes es la taquicardia. Las dems manifestaciones son generales: nuseas, vmitos, taquiarritmias, colapso cardiovascular, agitacin, temblores, convulsiones, letargo, coma, hematemesis (por el dao directo a la mucosa gastrointestinal), diarrea, hiperreflexia, alteracin de la conducta y alucinaciones. Si tenemos una dosis farmacolgicamente muy estrecha, toxicidad y dosis teraputica, hay que tener en cuenta este medicamento. Por esto hoy en da se insiste de que este medicamento si se va a utilizar en el estatus asmtico se ponga en una bomba de infusin calculada y vigilando la sintomatologa del paciente. Diagnstico Primero es el historial clnico. Lo que te va a dar el diagnstico definitivo es la determinacin de teofilina en sangre, y las pruebas complementarias hemograma, examen de orina, glicemia, electrlitos, pruebas renales, gases arteriales y EKG (bsicamente el paciente tiene un problema de repercusin cardiaca importante). Tratamiento El tratamiento es inducir al vmito, siempre y cuando el paciente tenga su estado de conciencia bien. Tambin se puede usar el carbn activado, exanguineo-transfusin, hemodilisis, hemoperfusin. Si el paciente persiste convulsionando, estn permitidas las benzodiazepinas, el fenobarbital, el bicarbonato de sodio (hay que tener una va area permeable para que no haga acidosis), lidocana y bloqueadores beta-adrenrgicos. Estos son de los pacientes que si han ingerido mucha cantidad de este medicamento son los candidatos para hacerle hemoperfusin y hemodilisis, porque lleva a la muerte rpidamente. Intoxicacin por cido acetilsaliclico Ha disminuido su uso en pediatra Fisiopatologa El AAS es excretado por el rin y estimula potentemente, el metabolismo produce deplecin de los fosfatos de alta energa intracelular, consumo de O2 produciendo CO2, del metabolismo basal y causa calor, altera el metabolismo de CH y H2O, electrlitos, enzimas hepticas, potasio y disminuye el gasto urinario. Manifestaciones clnicas Tinitus, fiebre, sudor, taquicardia, hiperventilacin, nuseas, vmitos, letargo, coma, convulsiones, alcalosis y acidosis metablica, Insuficiencia renal, SSIADH. Mientras ms salicilatos ingeridos mayor gravedad. Grados: Leve: Letargo, vmitos, tinitus Moderada: Hiperpnea, depresin de la conciencia Grave: Hiperpnea, convulsiones, coma, hipertermia Diagnstico Electrlitos sricos, gases arteriales, glicemia, determinacin AAS en sangre. Tratamiento Circulacin, ventilacin, induccin al vmito con Ipecacuana o lavado, carbn activado, lquidos parenterales, corregir acidosis, diuresis forzada, dilisis, hemoperfusin, 35-70 mcg de NA Hco3/litro. Intoxicacin por opiceos Derivados: o Metadona, Propoxileno, Atropina,
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o Pentazocina, Difeno -xilato. Compuestos que lo tienen: o Antitusivos, Antidiarreicos Fuente: o Indicacin mdica, Accidental, Suicidio Fisiopatologa Interaccin con 3 receptores saturables del SNC (mu, kappa, sigma), produciendo acciones antagonistas (naloxona) y agonistas (morfina) o combinadas. Manifestaciones Clnicas Trada: Miosis, depresin respiratoria y alteracin de la conciencia Cuando hay midriasis hay hipoxia grave. Otras manifestaciones son: fiebre, rubor, letargo, taquicardia, retencin urinaria, ileo adinmico, cambios en ST, QRS, retardo en la conduccin, edema pulmonar de origen no cardaco sino por aumento en capilares pulmonares, convulsiones e insuficiencia renal. Diagnstico Deteccin cualitativa de opiceos o sus metabolitos en la orina. Tratamiento Naloxona 0.01 mg/kg Clase 4 01/06/2007
Shock
(Franklin Mateo, Altagracia Gmez, Nathalie Gonzlez, Jorge Morales, Carol Pia, Osvaldo Morales y Rodolfo Trinidad) El shock es un sndrome agudo que se caracteriza por una perfusin tisular insuficiente para satisfacer las demandas metablicas de rganos y tejidos vitales. El oxgeno aportado no basta para mantener el metabolismo celular aerobio, por lo que se produce un desplazamiento hacia un metabolismo anaerobio menos eficaz, que lleva a una acidosis metablica. Si se mantiene la perfusin tisular inadecuada tienen lugar algunas reacciones endocrinas, vasculares, inflamatorias, metablicas, celulares y sistmicas, que conllevan un aumento de la inestabilidad hemodinmica del paciente. El shock es un proceso progresivo por la presencia continua del factor iniciador y las respuestas compensadoras humorales, inflamatorias y celulares exageradas y potencialmente dainas. Al principio, el shock puede estar compensado; sin embargo, muchos progresan hacia una situacin de descompensada, que todava puede responder al tratamiento. Si no se trata, puede producir una lesin tisular irreversible (shock irreversible) y la muerte. El patrn de respuesta especfico, la fisiopatologa relacionada, las manifestaciones clnicas y el tratamiento varan segn la etiologa del shock. El shock hipovolmico (hemorragia, diarrea- deshidratacin) y el sptico son las causas ms frecuentes de shock en los nios. El shock Cardigenico puede verse en neonatos con alteraciones cardiacas congnitas y en pacientes mayores justo despus de la reparacin de un defecto cardaco congnito. Epidemiologa El shock sucede en alrededor del 2% de todos los nios y adultos hospitalizados en EE.UU. (unos 400.000 casos anuales). La tasa de mortalidad es de 20-50%. La mayora de los pacientes no muere en la fase aguda hipotensa
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del shock sino ms bien a causa de una o ms complicaciones asociadas con este estado. El sndrome de disfuncin multiorgnica aumenta la probabilidad de muerte (un sistema orgnico afectado, 25% ; dos sistemas orgnicos, 60%; tres o ms, mayor de un 85%). Fisiopatologa El shock puede tener como consecuencia la lesin de mltiples tejidos por diferentes vas, que pueden variar en funcin del estadio de su desarrollo. La produccino liberacin de mediadores inflamatorios se desencadena por una agresin infecciosa, isqumica o hipxica que causa una perfusin tisular inadecuada. Adems, se puede producir una gran variedad de lesiones durante la fase de repercusin del shock cuando se restablecen el reflujo sanguneo y el aporte de oxgeno a los tejidos daados. Algunas de las respuestas mediadas por la inmunidad que se producen durante el shock, en especial en el caso de infecciones, se conocen como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Algunos mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral, el factor activador de plaquetas y las interleucinas proinflamatorias son agentes que contribuyen de manera importante al desarrollo de SRIS. ste da lugar a la prdida capilar de lquidos con formacin de edema y una distribucin desigual del gasto cardaco que acaban por comprometer el aporte de oxgeno a los tejidos perifricos. En las fases tempranas del shock actan varios mecanismos fisiolgicos compensatorios para mantener la presin arterial y preservar la perfusin tisular. Entre estas respuestas se incluyen el incremento de la frecuencia cardaca, el volumen sistlico y del tono del msculo liso vascular, regulados por cambios neurohormonales con la activacin del sistema nervioso simptico y otras respuestas hormonales, ayudando a preservar el flujo sanguneo a rganos vitales como el cerebro, el corazn y los riones. Cuando mediante mecanismos compensadores no se puede mantener una perfusin tisular adecuada, aumenta la lesin tisular y se produce la muerte celular ( y, en ltimo trmino, la muerte del paciente) . Es frecuente que sucedan ms de uno de estos procesos de manera simultnea. La prdida de lquido que suele acompaar al vmito y la diarrea, a la hemorragia traumtica y a las quemaduras graves , puede causar un incremento inicial de las resistencias vasculares porque el organismo intenta mantener la PA y restablecer el volumen circulante . A continuacin se produce hipotensin que lleva a isquemia tisular. La prdida de lquido puede estar acompaada tambin del alteraciones electrolticas significativas. Cuando existe previamente una presin onctica del plasma baja, como ocurre en el sndrome nefrtico, la malnutricin, la disfuncin heptica o las quemaduras agudas graves, puede haber una prdida capilar excesiva, lo que puede tener como consecuencia una prdida importante de lquidos, que exacerba el shock, produce edema y potencialmente empeora el estado respiratorio. Como resultado de la vasodilatacin anormal se produce un shock vasodilatador causado por lo general por sepsis, hipoxia, intoxicacin, anafilaxia, episodios neurolgicos y disfuncin mitocondrial. Fases del Shock Existen tres fases del shock: la no progresiva, la progresiva y la irreversible. En la fase no progresiva se activan mecanismos compensadores y se mantiene perfusin en rganos vitales. En la fase progresiva existe hipo perfusin tisular, descompensacin y trastornos metablicos (acidosis). La fase irreversible encontramos lesiones tisulares tan intensas que no es posible la supervivencia. Manejo Inicial de paciente en shock En la mayora de los pacientes con shock lo ms importante es tener vas areas permeables, ventilacin adecuada y tener por lo menos una va central, si no es posible tener una va en 90 seg. se pasa aponer la va intrasea (osteoclisis). Luego de tener la va se procede rpidamente a introducir un bolo de 20ml/Kg. de solucin lactato Ringer. Se vuelve a examinar al paciente para determinar si es necesario introducir mas solucin, o alguna otra forma de terapia (antibiticos, agentes vaso activos, etc.).
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Nios en un shock hipovolemico pueden requerir un bolo mayor de hasta un total de 60-80 ml/Kg. durante 1-2 horas. Si el paciente continua demostrando pobre perfusin y shock, se procede a utilizar agentes vaso activos (epinefrina, dopamina, etc.), el propsito final es reestablecer la llegada de oxigeno a los tejidos vitales. Esto puede ser obtenido con un mejoramiento de la capacidad de carga de oxigeno (manteniendo un hematocrito en los rangos normales 35-40%), mejorando la saturacin de oxigeno (95-99%) y Pao2 (si hay anemia severa), y aumentando el rendimiento cardiaco. Choque Hipovolmico Esta forma de choque, la ms frecuente, es consecuencia de la disminucin de la masa de hemates y de plasma por hemorragia o de la prdida de volumen plasmtico exclusivamente como consecuencia del secuestro de liquido extravascular o de prdidas digestivas , urinarias o insensibles. Los signos y sntomas del choque hipovolmico no hemorrgico son los mismos que los del choque hemorrgico, si bien su comienzo puede ser ms gradual . La respuesta fisiolgica normal a la hipovolemia consiste en mantener la perfusin del cerebro y del corazn a la vez que se restablece un volumen sanguneo circulante eficaz. Existe aumento de la actividad simptica, hiperventilacin, colapso de venas de capacitancia, liberacin de hormonas de estrs y expansin del volumen intravascular mediante el reclutamiento de liquido intersticial e intracelular, asi como reduccin de la diuresis. La hipovolemia leve (menor o igual 20% del volumen sanguneo) provoca taquicardia leve con relativamente pocos signos externos, especialmente en el paciente joven que reposa en decbito dorsal. Con la hipovolemia moderada ( alrededor de 20 a 40% de la volemia) el enfermo presenta ansiedad creciente y taquicardia; aunque se puede mantener una presin arterial normal en decbito dorsal, puede haber una importante hipotensin postural y taquicardia. Si la hipovolemia es intensa ( casi 40% o ms de la volemia), aparecen los signos clsicos del choque; la presin arterial desciende y se vuelve inestable incluso en decbito dorsal, y el paciente manifiesta taquicardia, oliguria, agitacin o confusin acentuadas. La perfusin del sistema nervioso central se mantiene bien hasta que el choque se agrava. Por tanto, el embotamiento mental es un signo clnico ominoso. La transicin de un choque hipovolmico leve a uno grave puede ser gradual o muy rpida . Si no se corrige rpidamente el choque, en especial en los ancianos y en pacientes con enfermedades asociadas, la muerte es inminente. Diagnstico El choque hipovolmico se diagnostica con facilidad cuando existen signos de inestabilidad hemodinmica y es evidente el origen de la disminucin de volumen. El diagnstico resulta ms difcil cuando la fuente de la hemorragia permanece oculta, como en el tubo digestivo, o cuando slo existe disminucin del volumen plasmtico Tratamiento La reanimacin inicial requiere la reexpansin rpida de la volemia unida a intervenciones para controlar las prdidas activas. De acuerdo con la ley de Starling, El el volumen sistlico y gasto cardaco aumentan con el incremento de la poscarga. Despus de la reanimacin, la distensibilidad de los ventrculos puede permanecer reducida por el aumento del lquido intersticial en el miocardio. Por tanto, son necesarias presiones de llenado elevadas para mantener el rendimiento ventricular adecuado. Choque traumtico El choque despus de un traumatismo se debe, en gran medida, a la hipovolemia. Sin embargo, incluso despus de controlada la hemorragia, los pacientes pueden seguir sufriendo la prdida de plasma al intersticio de los tejidos lesionados. Estas prdidas de lquidos se complican por las respuestas inflamatorias inducidas por la lesin, que contribuyen a la lesin secundaria de la microcirculacin. sta causa dao mstico secundario y
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distribucin inadecuada del flujo sanguneo, lo que intensifica la isquemia mstica y conduce a la insuficiencia multiorgnica. El traumatismo del corazn, trax o cabeza puede contribuir tambin al choque. Tratamiento El tratamiento inicial del lesionado grave requiere prestar atencin al ABC de la reanimacin: va respiratoria (airway, A), ventilacin (breathing, B) y establecimiento de un sostn de volumen adecuado a la circulacin (C). Choque Cardigenico Intrnseco Esta forma de choque esta causada por la insuficiencia funcional de bomba del corazn, a veces repentino. Es mas frecuente como complicacin de un infarto agudo de miocardio (IAM), pero tambin se puede observar en pacientes con bradiarritmias o taquiarritmias graves, valvulopatas, contusin cardiaca grave o en la fase terminal de la insuficiencia cardiaca crnica de cualquier causa, entre ellas cardiopatas isqumicas y micardiopata dilatada. El choque Cardigenico se caracteriza por bajo gasto cardiaco, disminucin de la perfusin perifrica, congestin pulmonar, y elevacin de la resistencia vascular sistmica y de las presiones vasculares pulmonares. Puede producirse insuficiencia cardiaca derecha aguda como resultado de un infarto del ventrculo derecho o como complicacin de un sndrome apneico agudo e hipertensin pulmonar aguda de cualquier causa. Como consecuencia del fracaso ventricular derecho, falla la precarga del ventrculo izquierdo, y esto a su vez reduce la perfusin sistmica. A diferencias de otras formas de choque, en el choque Cardigenico no suele haber hipovolemia absoluta o relativa. La actividad contrctil ineficaz del lado derecho o izquierdo del corazn provoca acumulacin de sangre en la circulacin venosa anterior al ventrculo que se encuentra en insuficiencia. El choque Cardigenico con insuficiencia del ventrculo izquierdo incrementa el lquido en los pulmones, que puede superar al capacidad de los linfticos pulmonares y provoca edema intersticial y, a veces alveolar. El edema pulmonar intersticial suele producirse con presiones capilares pulmonares > 18 mmHg, y se desarrolla edema pulmonar alveolar manifiesto a presiones >24 mmHg. El edema pulmonar tiene un efecto negativo adicional sobre la funcin cardiaca, con la alteracin de la difusin de oxigeno, poniendo en marcha un circulo vicioso. Choque Cardigenico Compresivo Con la compresin el corazn y las estructuras circulantes pierden distensibilidad y, por tanto, las presiones de llenado normales generan un llenado diastlico inadecuado. La sangre o el lquido del interior del pericardio, poco distensible, puede provocar un taponamiento. Cualquier factor que incrementa la presin intratorcica como el neumotrax tensin, la hernia de vsceras abdominales a travs de una hernia diafragmtica o el exceso de ventilacin a presin positiva para apoyar la funcin pulmonar, tambin origina choque Cardigenico comprensivo, en tanto que atorpese el retorno venoso. La insuficiencia cardiaca derecha aguda con un rpido descenso del gasto cardiaco tambin puede deberse a una embolia pulmonar que obstruye el flujo de salida del ventrculo derecho y altera el llenado ventricular izquierdo. Aunque responde inicialmente al volumen, con el aumento de la comprensin se produce un choque Cardigenico. El diagnostico de este choque a menudo se basa en los hallazgos clnicos, radiografa de trax y ecografa. Puede ser ms difcil de establecer en presencia de un traumatismo, cuando existe a la vez hipovolemia y comprensin cardiaca. Los hallazgos clsicos del taponamiento cardiaco son la triada de hipotensin, distensin de las venas del cuello y tonos cardiacos amortiguados. Tambin es posible detectar un pulso > 10 mmHg. El diagnostico se confirme por ecocardigrafa y el tratamiento consiste en una pericardisinstesis inmediata.
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Septicemia y Shock Sptico. Definiciones Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre manifestado por hemocultivos positivos. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Dos o ms de las siguientes manifestaciones: fiebre o hipotermia, taquipnea (>24r/min.), taquicardia (>90 l/min.), leucocitosis o leucopenia (o > de 10% de bandas). Septicemia: SIRS + sospecha de infeccin. Septicemia grave: septicemia + disfuncin de rganos distantes a la infeccin con posible. Choque sptico: Cuando es imposible corregir la hipotensin por la administracin de soluciones (1 hora mnimo).
Factores etiolgicos La sepsis es una respuesta frente a microorganismos de cualquier clase. La propagacin local o sistmica de las molculas de sealizacin microbianas o de las toxinas tambin puede provocar esta respuesta. En los hemocultivos crecen bacterias en alrededor del 20 40 % de los casos de sepsis grave y en el 40 70 % de los casos de shock sptico. Las bacterias gram positivas y gram negativas representan el 70% de los microorganismos aislados, el resto corresponde a hongos o a poblaciones mixtas de microorganismos. La sepsis se puede deber a microorganismos de la comunidad o a colonizacin desde la mucosa local por patgenos virulentos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Salmonella). Los nios de 3 meses a 3 aos estn en mayor riesgo de bacteriemia oculta, que ocasionalmente termina en sepsis. Los nios inmunosuprimidos, como los neutropnicos o pacientes en cuidados intensivos, estn en riesgo de desarrollar sepsis nosocomial por gram negativos (Escherichia coli, Pseudomonas, Acinetobacter, KlebsiellaEnterobacter, Serratia).La sepsis por Staphylococcus aureus se asocia a catteres intravenosos o heridas quirrgicas. Fisiopatologa La fisiopatologa de la sepsis se basa en la respuesta sistema a la presencia de microorganismos y las toxinas que elaboran cuando se encuentran circulando. La simple presencia de estos microorganismos normalmente desencadena una respuesta inflamatoria localizada la cual es el intento del cuerpo de aislar e eliminar el invasor. Cuando este se encuentra circulando en sangre se hace sistmica esta respuesta, la cual es mediada por citocinas, principalmente el TNF-alfa. Existen otros mediadores de la inflamacin cuya secrecin es estimulada por secrecion de TNF-alfa, pero al fin su meta es la misma, aumentar la permeabilidad bacelar para que llegue mayor volumen de sangre al sitio de infeccin junto con clulas inmunitarias para enfrentar el invasor. A nivel sistmica esto se traduce en una salida de liquido del espacio intravascular, disminuyendo dramticamente la volemia y por ende el gasto cardiaco. Esta respuesta cardiaca a la volemia resulta en una respuesta secundaria en la cual el cuerpo libera vasopresores que clausuran la mayoria de la micro circulacin para mantener la volemia intravascaular y el aporte sanguneo al corazn, pulmones y cerebro. Shock Hiposuprarrenal La respuesta normal del hospedador al estrs de una enfermedad, una intervencin quirrgica o el traumatismo requiere aumento de la secrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales hasta concentraciones superiores a las necesarias en condiciones normales. El shock hiposuprarrenal se produce en situaciones en las que una
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insuficiencia suprarrenal no detectada complica la respuesta del hospedador al estrs inducido por una enfermedad aguda o una intervencin importante. Se puede producir insuficiencia corticosuprarrenal como consecuencia de la administracin crnica de dosis altas de glucocorticoides exgenos. Estudios recientes han demostrado que las estancias prolongadas en situacin crtica en una unidad de cuidados intensivos pueden inducir un estado hiposuprarrenal relativo. Otras causas menos frecuentes son la insuficiencia suprarrenal secundaria a atrofia idioptica, la tuberculosis, metstasis, hemorragia bilateral y amiloidosis. El shock producido por insuficiencia suprarrenal se caracteriza por un descenso de la resistencia vascular sistmica, hipovolemia y disminucin del gasto cardiaco. El diagnostico de insuficiencia suprarrenal se puede establecer mediante una prueba de estimulacin con hormona adrenocorticotropica
Tratamiento del shock hiposuprarrenal En el caso del paciente inestable desde el punto de vista hemodinmica, se deben administrar 4 mg de fosfato de dexametasona sdica por va intravenosa. Se prefiere este frmaco a la hidrocortisona, porque no interfiere en la realizacin de la prueba de estimulacin con ACTH. Shock Neurgeno La interrupcin de las aferencias vasomotoras simpticas despus de una lesin alta de la medula espinal, la migracin inadvertida hacia la cabeza de una raquianestesia o un traumatismo craneal grave pueden provocar shock neurgeno. Adems de la dilatacin arteriolar, la dilatacin venosa produce un remaso en el sistema venoso, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco. A menudo las extremidades estn calientes, a diferencia de la frialdad inducida por la vasoconstriccin del shock hipovolmico o cardigeno. El tratamiento implica afrontar simultneamente la hipovolemia relativa y la perdida del tono vasomotor; para restablecer la hemodinmica normal pueden ser necesarias grandes cantidades de volumen. Una vez exclusiva la hemorragia, puede ser necesaria la noradrenalina para aumentar la resistencia vascular. Clase 5 01/06/2007
Insuficiencia Respiratoria
(Viviana Hidalgo, Patricia Paredes, Mirtha Pichardo, Jos Portes, Risely Solano, Jean Carlos Gmez, David Ramrez y Michele Urraca) Hoy en da una de las preocupaciones que tienen tantos los padres como los pediatras son las enfermedades de sistema respiratorias porque estas enfermedades son muy frecuentes. La insuficiencia respiratoria se define en trminos generales como la situacin en la que el aparato respiratorio no puede satisfacer las necesidades de intercambio de gases del paciente. La PO2 y PCO2 arteriales estn estrechamente reguladas por el sistema nervioso central (SNC) y cualquier alteracin en sus valores se puede considerar indicativa de un trastorno en el sistema regulador (control de la respiracin) o en sus rganos efectores (msculos respiratorios y pulmones) o de una sobresaturacin de los mismos.
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El anlisis gasometrito necesita un tiempo y nunca debe retrasar la adopcin de medidas para salvar la vida del paciente cuando la exploracin fsica indique que existen trastornos en los gases sanguneos o que se pueden producir de forma inminente Etiologa de la IR Se produce como una complicacin de una serie de trastornos diversos tales como: Neumona Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca congestiva Obstruccin de la va respiratoria Neumopata crnica Presin arterial muy baja (shock) Quemaduras Ahogamiento casi total Sobredosis de drogas o frmacos (como herona, metadona, propoxifeno o aspirina) Lesiones de trax. Embolia pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda Uno de los motivos ms frecuentes de ingreso en CIP. Causa ms importante de parada cardiorrespiratoria en la infancia. Ms acentuadas cuanto ms pequeo es el nio. Las causas de IRA pueden dividirse en tres grandes categoras Hipoventilacin con pulmones normales. Lesiones parenquimatosas pulmonares. Obstruccin de la va area. Las causas ms frecuentes segn etapas del crecimiento Neonato: enfermedad de membrana hialina y aspiracin de meconio. Lactante: neumonas, cardiopatas congnitas y obstrucciones. Nios de ms edad: neumonas y crisis asmtica. Insuficiencia respiratoria crnica Los trastornos de los niveles arteriales de Po2 y PCO2 dan origen a una serie de respuestas fisiolgicas destinadas a que el paciente tolere mejor el trastorno en el intercambio gaseoso. La hipercapnia arterial estimula la secrecin de hidrogeniones por los tbulos renales. Manifestaciones clnicas: Cianosis Cefalea intensa Lumbalgia Inquietud Mareo Trastornos del pensamiento Depresin del SNC Esfuerzos respiratorios inadecuados Hipoxemia
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Hipercapnia Obnubilacin Confusin Agitacin
Causas de Insuficiencia Respiratoria en el adolescente Pueden ser pleuropulmonares, cardiovasculares, neurolgicas, metablicas, etc. Diagnostico de la IR Perfiles de presentacin de la insuficiencia respiratoria: Disfuncin mecnica. Incremento del esfuerzo. Disnea. Distorsin de la caja torcica. Reclutamiento de los msculos accesorios. Disfuncin muscular. Incremento del esfuerzo (ineficaz) Disnea Aleteo nasal Disfuncin central. Esfuerzo normal o disminuido Alteracin en el intercambio de gases.
Complicaciones generales de la insuficiencia respiratoria Acidosis Desequilibrio hidroelctrico Hiperbilirrubinemia Hiperglicemia Hipoglicemia Insuficiencia renal Shock Insuficiencia respiratoria Hipertensin pulmonar resistente Convulsiones Infecciones Tratamiento Mantener oxigenacion adecuada Mantener perfusion normal Medidas generales: Ambiente termico neutro Aporte hidrico: 60-70 cc/kg/dia Medidas especificas:
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Oxigenoterapia monitoriada administrada por Oxihood,CPAP o Ventilacion mecanica El sulfactante en el recin nacido es el pilar de soporte. Indicaciones de Ventilacin Mecnica Deterioro rapido y progresivo con FiO2 >40% o SDR severo Apnea severa(no controlada por CPAP o Xantinas) Necesidad de administrar surfactante Aparicion precoz de retencion de CO2 con acidosis respiratoria Fracaso del CPAP con FiO2>60%, con PEEP > 8 cm H2O, o agotamiento clinico. La intubacin endotraqueal esta indicada en el paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda, que persiste con severa hipoxemia a pesar de recibir suplementos adecuados de oxgeno. El tamao del tubo debe ser el apropiado a la edad del paciente (para nios >2 aos = edad/4 +4.5), teniendo en cuenta que la parte ms estrecha de la va area no son las cuerdas vocales sino la regin cricotiroidea. Deben evitarse tubos con baln en nios menores de 8 aos por el riesgo de posterior estenosis subgltica. Adems, la elasticidad del cartlago traqueal y el relativo estrechamiento subgltico suelen ser suficientes para sellar la va area. Clase 6 15/06/2007
Traumatismo
Politraumatismo Es un paciente que tiene varios traumas y por lo menos uno de ellos compromete la vida. No siempre el ms evidente es el ms grave. El politraumatismo es una de las entidades ms frecuentes en pediatra y por lo que las madres acuden ms a la sala de emergencias. Diagnstico Historia clnica: Hay que hacer la historia clnica completa. Hay datos ocultos que hay que tomar en cuenta. Las manifestaciones van a depender del tipo de lesin Examen fsico: Debe ser riguroso con el objetivo de determinar complicaciones. Todo paciente que llega a una emergencia, aunque el ingreso es corto, debe ser visto de la cabeza a los pies. El factor tiempo es el ms importante en una emergencia. En un paciente politraumatizado hay que tener en cuenta que a veces no tienen fracturas, sin embargo pueden tener una herida en el cuero cabelludo que pueda hacer que se choque el paciente. Si pasamos desapercibida esa herida, probablemente ese paciente puede fallecer. Entonces el examen fsico del paciente debe ser completo y riguroso, desnudando al paciente. Examen neurolgico completo: Se usa el Glasgow, que mide la respuesta ocular, verbal y motora. Anteriormente exista una Glasgow generalizado que en pediatra estaba limitado, pero ahora hay una escala modificada para el lactante. Tambin est el AVPU que en pediatra casi no se usa. Signos vitales En emergencia est la parte del Triage y evidentemente en un politraumatismo, dependiendo de cmo llega el paciente, ya t vas a requerir que se tenga que ver rpido. Hay que priorizar. No podemos generalizar y decir que a todos los pacientes politraumatismos le vamos a hacer la historia clnica despus de que est en UCI, porque si te llevas de eso nunca lo vas a hacer. Es un equipo multidisciplinario que mientras una persona le est
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dando las atenciones, otra puede ir tomando los datos. El examen fsico y la historia clnica de emergencia son cortos. Eso no implica que no vayamos a hacer un examen fsico completo, pero hay que detallar todo. Aunque cuando ya el paciente llega a UCI se le puede hacer una historia ms definida. Laboratorio e imgenes Laboratorio: Es importante de primera intencin realizarle un hemograma, tipificacin y cruces sanguneos. Tambin hay que hacerle y hematcritos seriados, perfil heptico y renal, amilasa, enzimas cardacas, gases arteriales, orina (sangre oculta) Es importante resaltar que lo ms que hay que tomar en cuenta es la clnica porque a veces el paciente llega con signos de deshidratacin, o que clnicamente tu no lo veas y el paciente este hemoconcentrado. Cuando le hacen el primer hemograma encuentran un 39% de hematcrito y ustedes estn tranquilos, probablemente ese hematocrito no sea real. Por eso hay que hacer hematcritos seriados, aunque clnicamente o a la inspeccin usted no vea un sangrado evidente. Ya las siguientes pruebas de la amilasa, enzimas, etc., van a depender de si el nio tiene alguna prioridad. Por ejemplo, si tengo un nio politraumatizado que aparte de una lesin en crneo tiene una distensin abdominal, que usted sospeche que el paciente tenga una lesin abdominal. Todo paciente que usted haya diagnosticado politraumatizado debe colocarle una sonda nasogstrica y una sonda vesical. La sonda nasogstrica se coloca para evidenciar si hay sangrado, aspirar contenido gstrico. Imgenes: Se realizarn radiografas de crneo, trax y columna cervical, abdomen, pelvis y TAC Tratamiento Medidas generales y de alimentacin. El mdico es el responsable de decir si el paciente come o no. Las medidas generales van a estar tendentes dependiendo de la patologa que tenga el paciente. En un trauma, el nio puede tener una hemorragia o puede hacer signos de hipertensin intracraneana. Por eso son importantes los signos vitales, tanto en hipertensin como en hipotensin, tanto en taquicardia como en bradicardia. La trada de Cushing donde hay signos de hipertensin intracraneana, bradipnea, datos de herniacin cerebral. Pero tambin si el paciente sufri un trauma y tiene una ruptura de un vaso y eso va colectando poco a poco, se puede chocar; los signos vitales en este paciente son muy importantes. Si tengo un paciente falcmico que lleg en crisis trombtica, me interesa que le vigilen Mantener vas areas permeables y proteger columna cervical. Vas areas permeables es mantenerlas limpias, porque a veces le vas a dar el oxgeno al paciente y no le llega adecuadamente. Si se sospecha de que el paciente tiene un trauma, si usted no tiene un collarn puede coger un cartn. Ventilacin: Oxgeno a flujo alto, intubacin y respiracin asistida. Si es necesario y el paciente politraumatizado est en paro cardiaco, volvemos entonces a la RCP. Si no hay una persona entrenada para intubar al paciente, entonces le da asistencia con presin positiva. Acceso venoso: 2 venas de gran calibre, intrasea o venodiseccin. Lo ideal es tener una va perifrica de buen calibre. Si no se puede, se coge una va central, y sino una intrasea. La venodiseccin se realiza en la safena interna. Administrar soluciones cristaloides o coloides a 20ml/kg y reevaluacin en 1 hora. El corazn falla por sobrecarga o por deficiencia. Puede ser un nio falcmico que est chocado y si usted no restituye esos lquidos, se le puede ir. Lo primero es priorizar. En el politraumatizado siempre comenzamos con soluciones
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cristaloides (lactato en ringer, solucin salina al 0.9%). Si no responde, entonces le ponemos coloides. Pero puede ser que ese paciente llegue con una hemorragia aguda importante y eso solamente necesita una cosa: sangre. Hemostasia de las hemorragias, vendajes compresivos, torniquetes y suturas. Si hay heridas, hay que comprimir. A veces el nio puede tener heridas importantes en el cuero cabelludo, pero la idea no es que usted comience a suturar de una vez, hay que ver qu compromiso tiene ese paciente porque a veces la herida es expuesta y ustedes tienen masa enceflica. Ah usted no puede estar suturando porque evidentemente ese nio es una urgencia neuroquirrgica y hay que trasladarlo al quirfano. Los torniquetes se ponen en pacientes con mucha hemorragia. Inmovilizar fracturas Sonda nasogstrica y vesical: La sonda vesical es importante porque se mide la diuresis y se ve si hay hematuria. Si yo tengo una hematuria macroscpica y se que no fue que traumatic cuando puse la sonda, entonces tengo que pensar que hay una afectacin y ah entro al urlogo-pediatra. Evaluacin del estado neurolgico: Aqu entra la escala de Glasgow, que es la ms utilizada. Se miden 3 parmetros importantes que son ocular, verbal y motor. Hay una modificada para lactantes. Prevencin del ttanos: Es importante siempre el esquema de inmunizacin en pediatra. Usted no puede asumir que a todos los pacientes se le va a poner una antitetnica. Hay que ver el esquema de inmunizacin del paciente y saber si le toca refuerzos o si est completo. Morfina para aliviar el dolor. 0.1 mg/kg en infantes y 0.2 mg/kg IV en nios mayores. Antibioterapia Evaluacin por el cirujano Trauma de Cabeza Cuando vamos a evaluar un paciente politraumatizado y sospechamos que hay un dao a nivel de la cabeza, usted no puede movilizarlo. Hay que ir con cuidado e ir palpando, porque a la palpacin usted puede ver si hay alguna depresin. Es importante resaltar que no es lo mismo un hematoma a una fractura deprimida. En una fractura deprimida puede haber lesin de las meninges o a nivel enceflico por la compresin que produce, por lo tanto es una emergencia neuroquirrgica. La fractura lineal regularmente no es de gran envergadura. Es importante determinar cuando ocurre este tipo de trauma su asociacin con dao cerebral. Diagnstico Los traumas craneales pueden causar dao cerebral directo. La gente le tiene temor porque cuando se rompe la lmina cribosa del etmoides, los grmenes normales en las fosas nasales si van a otro sitio puede producir meningitis. En los traumas abiertos inmediatamente se manejan como meningitis. En los traumas craneales puede haber fracturas deprimidas, fracturas lineales, de la base del crneo, heridas del cuero cabelludo, la cara, cefalohematomas. Existen signos que nos ayudan a saber si el paciente tiene una fractura de la base del crneo. Esta el signo del mapache, que no es tan patognomnico. Pero el signo de Battle o el hemotmpano (lesin equimtica detrs de la oreja) es sugestivo de que el paciente tiene una fractura de la base del crneo. El tratamiento y el pronstico de un paciente con fractura de base de crneo va a ser diferente.
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Historia clnica: Se debe investigar la causa del trauma y la magnitud del mismo Estado de conciencia antes y despus del trauma Vmitos: Si son en chorro o si son proyectados. Si es un vmito que llega lejos hay que pensar que el nio tiene signos de hipertensin intracraneana. Cefaleas: El dolor en pediatra se manifiesta por irritabilidad que persiste an en brazos de los padres. Convulsiones: Si ocurrieron en el momento del trauma o despus, tiene un valor pronstico. Si fue luego del trauma es posible que haya una lesin que produjo la convulsin. Heridas asociadas Salida de lquido o sangre por nariz, u odos. Hay que hacer una rinoscopa y una otoscopa, porque no toda otorragia habla de una fractura de la base del crneo. Puede ser una laceracin. Amnesia: Sobretodo en el nio ms grandecito. Examen Fsico Debe dirigirse a: Evaluacin de las vas areas Determinar los signos vitales Buscar evidencias de las fracturas deprimidas. Es diferente del hematoma, que hay una elevacin. Evidencia de fractura de la base de crneo, hemotimpano, equimosis o edema de prpados de los ojos (signo de mapache). Equimosis a nivel mastoideo (signo de Battle) Evaluar estado de conciencia y pupilas: Hay que hacer fondo de ojo. An cuando usted haga su examen fsico completo, el paciente tenga sus pupilas reactivas, usted pone el Glasgow en lo que est, porque probablemente si hay una contusin hemorrgica ese paciente se puede ir empeorando y usted entonces tiene una evaluacin previa. Buscar heridas Valorar el riesgo de dao intracraneal Evaluar las fontanelas y medir permetro ceflico. Si tienes un nio con un trauma crneo-enceflico y tiene las fontanelas permeables hay que medir el permetro ceflico diario. Estudios de imagen 1.Radiografa de crneo en diferentes proyecciones 2.Columna cervical 3.TAC 4.IRM Manejo Si hay prdida del conocimiento por ms de 5 minutos, el paciente debe ser hospitalizado y evaluado neurolgicamente en forma peridica (Glasgow-AVPU). Nosotros decidimos mandarlo a la casa cuando comprobamos con el examen fsico que el nio neurolgicamente est estable, no hay ningn riesgo, no hay fracturas deprimidas. Entonces usted lo puede mandar a la casa explicndole a la madre los signos de peligro de volver a la emergencia. Esos signos son si el nio tiene vmitos, irritabilidad, conducta inadecuada, convulsiones, dolor de cabeza, somnolencia o salida de lquido o sangre a travs de la nariz o los odos. Si por el contrario el paciente tiene una fractura deprimida o cualquier otro riesgo, ese nio debe de quedarse en el centro, y si es una fractura deprimida tiene que ser evaluado por el servicio de neurociruga, porque es una emergencia neuroquirrgica.
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Si el paciente llega en estado de coma debe ser admitido y necesita evaluacin y manejo en hospitales donde la intervencin sea posible y oportuna. Trauma de cuello Causa mucho miedo en el mdico y a veces sobrediagnosticamos. Aqu es preferible sobrediagnosticar e inmovilizar para tener mucho cuidado, porque el pronstico va a depender de que tan rpido pensemos en esta entidad. Pueden estar asociados a dao medular inmediato o tardo. No necesariamente el nio que tenga un trauma de cuello con afectacin medular te lo va a hacer ah en las primeras 24 horas. Las manifestaciones pueden comenzar con incontinencia urinaria, el nio no se puede sostener o no se siente las piernas. Causas Accidentes automovilsticos Movimientos en forma de ltigo de la columna cervical Cada o clavados en piscinas Asociados a trauma de la cabeza Elementos Diagnsticos Dolor en la columna cervical Prdida de la sensibilidad o flacidez en las extremidades Ausencia de reflejos, incontinencia urinaria, calambre Trastornos neurolgicos y de la conciencia. Diagnstico Por la historia del trauma y el examen fsico. Radiografa de la columna cervical en proyeccin lateral TAC - IRM Tratamiento Seguir normas del paciente politraumatizado Mantener la estabilidad de la columna cervical colocando collarn rgido y fijar la columna en una tabla espinal con cintas colocadas en la frente, posicin anterior del collar cervical, prominencias seas al nivel de los hombros y de la pelvis. Si sospechamos que el paciente tiene un shock medular es importante pensar que eso existe porque el pronstico depende de qu tan rpido lo pensemos y lo tratemos. Cuando el paciente est en shock medular hay que utilizar esteroides en altas dosis. Medicamentos: Metilprednisolona 30mg/kg en bolus o cargas IV en 15 minutos, seguido de una infusin a 5.4mg/kg/hora durante 23 horas, para mejorar el pronstico funcional del paciente con lesin medular. Esta infusin debe iniciarse en las primeras 9 horas post lesin. Es importante que el mdico piense que existe el shock medular porque probablemente si lo sospechamos despus, el pronstico va a ser peor. El shock medular, el pronstico va a depender de si se utilizan las dosis de esteroides altas y si usted piensa en la entidad 9 horas post la lesin. La fenitona se utiliza para yugular las convulsiones 5mg/Kg/dosis IV. Si hay hipertensin intracraneal usar manitol 1.5gr/Kg en infusin. Evaluacin por neurocirujano tan pronto sea posible. Tambin en caso de fractura deprimida con dficit neurolgico o una herida penetrante del cuero cabelludo.
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Cuando tenemos un shock medular, comenzamos con el uso de los cristaloides. Regularmente estos pacientes no tienen una respuesta rpida al uso de los cristaloides. Entonces ah hay que preguntarle siempre sobre el historial clnico, si ha habido alguna historia de trauma. Trauma torcico La mortalidad es alta y est determinada por sus complicaciones. Al mdico joven con lo que lo asustan del politraumatizado es con el bazo. Desde que llega un politraumatismo, usted prioriza dos cosas: cabeza y abdomen. Entonces se olvida del trax y el paciente puede tener complicaciones importantes, y el paciente fallecer. La mortalidad es alta porque probablemente no lo tenemos como prioridad, y pasan desapercibidas muchas cosas. Las complicaciones pueden ser: Neumotrax: En la radiografa de trax vamos a ver una imagen interlucente, todos los rganos estn desviados hacia el lado contralateral, hay una sombra o se borra la trama vascular de ese lado, a pesar de que no todos los neumotrax son masivos. Hemotrax: Es la presencia de sangre en el trax y se ve como un derrame. Van a tener una densidad liquida que se va a ver como un borramiento de los ngulos y tambin van a estar desviados. Es igual que un derrame, lo que varia es el contenido. Ruptura de aorta Ruptura de bronquios Taponamiento cardiaco: Es una causa persistente de paro. Fractura de costillas: son las ms simples y lo que ms el paciente hace aparatoso, porque duele mucho sobre todo cuando el paciente va a respirar. A veces el paciente hace una respiracin superficial y no es porque tenga una urgencia respiratoria importante, sino que es por el dolor. Es importante detectarlas porque a veces puede lacerar partes blandas. Elementos de Diagnstico Lesiones en piel (equimosis, heridas) Palidez, cianosis de venas yugulares Disnea Dolor al respirar Respiracin rpida y superficial, pulso paradjico: Enfisema subcutneo. La parte blanda es importante. No es lo mismo ver una radiografa de trax y observar que donde usted ve una imagen radiopaca la vea oscura. Eso le dice que puede tener la presencia de enfisema. Tambin se diagnostica clnicamente, palpando siente una crepitancia en la parte blanda. Tos en ocasiones hemoptoica Hipotensin Taquicardia Diagnstico La historia de haber tenido un trauma Buscar crepitancia Observar movimientos, palpar costillas, determinar FC, pulso, TA Radiografa de trax, EKG Tratamiento Medidas generales: Mantener las funciones vitales
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Vas areas permeables Ventilacin del paciente Vendaje de las heridas Extraccin de cuerpos extraos Acceso venoso Si hay signos de neumotrax a tensin, puncionar al nivel del 2do-3er espacio intercostal en la lnea clavicular media. Se pone un sello de agua.
Medicamentos Sustitucin del volumen para evitar shock, iniciar con solucin ringer en lactato 10-20ml/hora. Un nio con dificultad respiratoria, sus prdidas insensibles aumentan. Por lo tanto, no solamente se deshidrata el nio que tiene vmitos y diarrea, sino tambin el que tiene fiebre o hiperventilacin. Analgsicos (morfina si es necesario) Valorar por cirujano torxico y tratamiento las complicaciones Trauma abdominal Los traumas abdominales ms frecuentes son los cerrados en pediatra. Se lesiona el hgado, bazo o vsceras huecas. Los traumas abdominales abiertos producidos por armas blancas o de fuego en los cuales puede haber exposicin de rganos intraabdominales y hemorragias externas. A veces el paciente no llega distendido, ni con ningn signo clnico de un probable trauma abdominal. La sonda nasogstrica es importante, porque puede haber sangrado y usted lo va a evidenciar por eso. Elementos diagnsticos Dolor abdominal Pared abdominal en tabla (rigidez) Distensin abdominal: Si ustedes ven datos de distensin abdominal, hay que medirle el permetro abdominal al paciente diariamente. Hay que observar la cicatriz umbilical, si est evertida. Sangrado externo Taquicardia Hipotensin Visualizacin de asas intestinales Hematuria Diagnstico: Este se basa en la historia del trauma Examen fsico: Debemos auscultar peristalsis. Primero se ausculta y luego palpamos, para no alterar. Buscar signo rebote y defensa muscular involuntaria Tacto rectal, tono del esfnter y presencia de sangre Laboratorio e imgenes: Hemograma Hematcritos seriados Perfil heptico Amilasa Pruebas de funcin renal Tipificacin y cruce sanguneos
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Imgenes, radiografa de abdomen pelvis-trax. Se hacen dos proyecciones: de pie y acostado. Tenemos que evaluar la distribucin de las asas intestinales y vemos la presencia o no de aire distal. Si ustedes ven que el paciente tiene mala distribucin de las asas intestinales y tiene ausencia de aire distal, esos son signos de obstruccin intestinal. TAC Tratamiento Medidas generales: Mantener funciones vitales Mantener vas areas Acceso venoso No administrar lquidos va oral porque el trauma es abdominal. Usted le tiene una sonda nasogstrica para drenar. En caso de cuerpo extrao, no extraerlo. Se realiza en el quirfano. No dar analgsicos porque se puede enmascarar el cuadro. Sonda nasogstrica si es necesario Evitar shock, usar solucin Ringer en lactato a 20ml/kg, reevaluar en 1 hora. Si a la hora no responde le puede poner una 2da carga y hasta una 3ra carga, porque la volemia del paciente es 80ml/Kg y an dndole 3 cargas el paciente no esta sobrecargado. El problema de la restitucin de lquidos es la sobrecarga. Antibioterapia si se sospecha de peritonitis, valorar por el cirujano. Trauma de extremidades Los traumas de extremidades pueden ser: 1.Heridas 2.Contusiones 3.Luxaciones 4.Fracturas
Elementos de diagnstico Hay 2 elementos a tener en cuenta que son el dolor y la prdida de sangre, que en ocasiones puede ser subestimada. Diagnstico Historia clnica: Debemos determinar el tipo de lesin, si fue causada por arma punzocortante o de fuego, si fue contuso. Examen fsico: Palpar pulso-temperatura Observar coloracin Contusiones-heridas Tomar signos vitales Laboratorio e imgenes: Radiografas de huesos. Tratamiento Seguir norma de paciente politraumatizado Hemostasis si hay herida Inmovilizacin de fractura Analgsicos
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Evaluar por traumatlogo-ortopedista. Clase 7 22/06/2007
Convulsiones
Son manifestaciones clnicas de una descarga elctrica sincrnica y excesiva de las neuronas del SNC. Elementos de Diagnstico Son elementos clnicos que presenta el paciente o de la historia clnica que nos haga pensar que el paciente pueda tener una causa desencadenante de convulsiones. Perodo neonatal: Abarca desde el nacimiento hasta los 28 das de nacido. Es importante resaltar que aunque las convulsiones son manifestaciones de descargas elctricas, en los neonatos hay una especificacin que es que las convulsiones que hacen son sutiles y se manifiestan por pedaleo, pestaeo y perodo de apnea. Es importante que el mdico que vaya a evaluar al paciente en este periodo sepa qu caractersticas clnicas tiene, porque no es que el paciente no pueda hacer convulsiones tnico-clnicas, pero no es lo usual. Las caractersticas clnicas pueden pasar desapercibidas. Por eso se le dicen a las convulsiones en neonatos convulsiones sutiles. El hecho de tener un neonato y presentar periodo de apnea sin ninguna causa obstructiva a nivel respiratorio ni cardiaca, te tiene que plantear la posibilidad de que sea un equivalente convulsivo. Las causas desencadenantes en orden de frecuencia son: 1.Asfixia perinatal: 60-65%. 2.Hemorragias intracraneales. El nio que ha sido producto de una asfixia (en traumas del parto), puedes tener un paciente con una hemorragia intracraneal y que sea secundaria a una asfixia perinatal. Pero tambin puedes tener un paciente que sea hemoflico y que tenga una hemorragia intracraneal, y que el parto haya sido normal y que el nio tenga esa manifestacin. Es decir, que puede o no relacionarse la asfixia perinatal a la presencia o no de hemorragia. 3.Trastornos metablicos: Aqu entran todas las enfermedades de los errores innatos del metabolismo, alteraciones de los aminocidos, etc. Dentro de los que vemos con mucha frecuencia en neonatos son los que tienen dficit de vitamina B6 (piridoxina), donde estos nios estn predispuestos a hacer convulsiones. 4.Infecciones del SNC: Aqu es importante que el mdico insista en la historia clnica. Un nio que tenga convulsiones en el perodo neonatal y que ustedes sospechen de que tenga infeccin del SNC, te va a tener un antecedente del embarazo de la madre donde hay hallazgos de que la madre pudo haber tenido una infeccin, que el beb la tomara durante el embarazo o a travs del canal del parto. 5.Defectos embriolgicos cerebrales: Ya daos estructurales. Aqu las convulsiones son generalmente persistentes. 6.Deprivacin por drogas: La madre es adicta, llega el momento del parto y viene la deprivacin de drogas. El pacientito tambin puede presentar convulsiones. Ese es el orden de frecuencia en el periodo neonatal. Hay que ver todo el entorno, cmo fue el embarazo, hubo algn problema durante el embarazo, qu tiempo dur el parto, el tamao del beb, el estado neurolgico del beb cuando naci, el examen fsico del bebe.
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Las convulsiones tienden a confundir mucho a todas las edades. En el neonato existe lo que es un temblor y no es por hipotermia, sino que tiene una inmadurez del SNC y puede hacer movimientos de un miembro. Para diferenciar de que es una convulsin o un temblor, cuando tu sostienes al beb si es una convulsin va a seguir pero si es un temblor se para. Lactantes y pre-escolares: 1.Convulsiones febriles: Son las ms frecuentes. Cuando hablamos de convulsiones febriles, para tener delimitacion hablamos de 6 meses a 6 aos (edades ms frecuentes). Aunque el pico lo hace de 8 meses a los 2 aos. Por lo tanto, un neonato con fiebre, no puedes pensar que las convulsiones en el neonato febril es por una convulsin febril, porque hay una inmadurez y eso no tiene nada que ver. Entonces un neonato no te va a hacer convulsiones febriles. En los lactantes y preescolares, las convulsiones febriles son las ms frecuentes. En esta etapa vamos a tener un aumento de las infecciones respiratorias agudas y este es un periodo donde el nio puede tener una afeccin, aumenta la temperatura, es un nio que no tiene control o tiene una predisposicin gentica y entonces presenta convulsiones febriles. Una caracterstica importante de las convulsiones febriles es que son de corta duracin. La sepsis lo que ms da es hipotermia. 2.Infecciones del SNC: Aqu entran las meningitis de diferentes etiologas, tanto virales como bacterianas. Tambin est la encefalitis. 3.Trastornos metablicos: aqu estos son tambin frecuentes, pero menos. 4.Intoxicaciones: Ya el nio se sabe trasladar de un lado a otro y est en la fase de exploracin. La etiologa de las convulsiones va a depender de la edad. Por eso el mdico debe pensar y saber cuales posibles causas desencadenaron la convulsin. Escolares: 1.Intoxicaciones: Aqu el nio tiene ms facilidad y destreza, y puede estar ms susceptible a ser intoxicado. 2.Epilepsia: Hay un factor hereditario importante. 3.Encefalopata hipertensiva: A veces tienes un paciente convulsionando y le hacen una puncin lumbar y le hacen de todo, pero el nio sigue convulsionando, entonces le ponen anticonvulsivantes y persisten las convulsiones. Entonces cuando llega a UCI el monitor registra que est hipertenso. El error es que en la edad peditrica hay que tomarle la presin arterial como parte del examen fsico. La encefalopata hipertensiva es causa de convulsiones. 4.Enfermedades degenerativas del SNC: Es importante resaltar el historial clnico. Hay enfermedades degenerativas del SNC que tienen tambin un patrn gentico. 5.Tumores: Evidentemente que cada clnica va a ser diferente. No es lo mismo un nio que tenga una epilepsia a un nio que tenga un tumor. El tumor cuando provoca convulsiones no es de un momento a otro. En un nio aparentemente sano y de repente hace una convulsin, usted no puede poner como posibilidad una masa ocupante de espacio o un tumor intracraneal, porque esa no es la evolucin. Algn antecedente de cefalea o de mareos tena el nio. El inicio de la sintomatologa tambin es importante. Diagnstico a. Historia clnica b. Examen fsico: Postura inadecuada del paciente
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Evidencia de trauma: Si llega un nio convulsionando y a la exploracin fsica usted ve que tiene un rea equimtica, tiene un hematoma, ya uno se va haciendo la idea de que es un politraumatizado. Alteraciones del SNC Alteracin de las fontanelas: Sobre todo las fontanelas que estn permeables. Hay que ver si estn hipertensas o abombadas. Alteracin cardiovascular Irritabilidad: El nio que est irritable porque tenga alguna alteracin del SNC es el que t lo dejas con su madre y sigue llorando igual. Alteracin estado de conciencia: Aqu entra la escala de Glasgow. Rigidez de nuca: Ya si tengo fiebre, rigidez de nuca y con alteracin de la conciencia, tengo irritacin menngea. Signo de Kernig/Brudzinski Opisttonos: Es una posicin de contractura muscular sostenida. Babinsky Dficit motor Alteracin fondo de ojo: Hay que hacer fondo de ojo en el paciente que est convulsionando. c. Pruebas de laboratorio e imgenes Biometra hemtica: Como hablamos de procesos infecciosos, un hemograma te ayuda a plantearte la posibilidad de que haya una infeccin Electrlitos sricos Qumica sangunea Gases arteriales Deteccin de txicos Puncin Lumbar, si est indicado: No a todo nio se le tiene que hacer. EEG, TAC, IRM
Tratamiento Medidas generales y alimentacin: No alimentacin: Un nio que est convulsionando, si lo vas a medicar el estado de conciencia no es adecuado. Posicin de la cabeza Vas areas permeables Ventilacin asegurada Asegurar 1 2 accesos venosos Circulacin Bajar temperatura si est elevada: Es importante que el mdico en el nio convulsionador por fiebre le diga a la madre como manejar a temperatura, pero no ponerla loca con eso porque a veces la mam evita la convulsin pero lo lleva intoxicado. Hay que hacerles entender que hay una parte farmacolgica y una parte que se puede manejar con medios fsicos. No es que vas a meter al nio en algo helado, el agua debe ser templada y no dejarlo todo el tiempo ah. El temor es que regularmente cuando hacen fiebre y hacen convulsiones febriles es porque hay un proceso respiratorio y la mam entiende que los procesos respiratorios son inversamente al agua.
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Manejo de lquidos y electrlitos: Va a depender del estado de hidratacin del paciente. En una meningitis el balance debe ser negativo, que salga ms de lo que entra para evitar que haya edema cerebral. Pero si ese nio con la meningitis llega deshidratado severo, lo que se lo va a llevar es el shock hipovolmico. Entonces siempre se prioriza el estado de hidratacin del paciente. Manejar soluciones IV dependiendo de los requerimientos y la situacin clnica del paciente Manejo medicamentoso: Si el paciente llega a la emergencia convulsionando, utilizamos un anticonvulsivante de emergencia. Benzodiazepina: Droga de eleccin para yugular las crisis convulsivas. Se utiliza de emergencia. Actan rpido farmacolgicamente y el estado de conciencia se recupera rpido. o Lorazepan: 0.3mg/kg IV/rectal/sublingual o Diazepam: 0.3-0.5mg/kg, mximo 10 mg que se pueden repetir 10-15 minutos (IV/rectal). Por razones de costo es el que ms se utiliza en nuestro pas. El problema que tiene es que puede deprimir rpido la parte respiratoria y te puede hacer un paro respiratorio. o Midazolan: 0.20 mg/kg IV, IM, se puede repetir 10-15 min. Fenobarbital: 5mg/kg en bolus, sin pasar la velocidad de infusin de 1 mg/kg/min. Se usa de mantenimiento. Difenilhidantona: 5mg/kg en bolus sin pasar la velocidad de infusin de 1mg/kg/min. Se usa de mantenimiento. En medicina existe lo que se llama impregnar o bolus, que consiste en administrar una dosis de ataque y a las 12 horas usted le calcula al paciente una dosis ms baja, y ya a ese paciente usted lo deja con una dosis de mantenimiento. Es decir, primero impregno y luego calculo a 5mg/kg al paciente tanto del fenobarbital como de la difenilhidatona. Status Epilptico Es una actividad convulsiva continua o intermitente, sin recuperacin de la conciencia entre una crisis y otra, por ms de 20 minutos de duracin. Usted le est dando el anticonvulsivante adecuadamente el anticonvulsivante que usted cree que el paciente requiere, y an as el paciente contina convulsionando. En las convulsiones febriles el paciente viene con una historia clnica de fiebre, las convulsiones son de corta duracin y el paciente recupera rpidamente su estado de conciencia. El paciente epilptico no tiene antecedentes de un proceso respiratorio ni viral previo, las convulsiones pueden ser de 3-4 y t le das el anticonvulsivante, pero no te determina el hecho de ser epilepsia la cantidad de convulsiones que haga en el da porque inclusive pueden ser imperceptibles. S es importante la duracin de las convulsiones para t si categorizarlo como epilepsia. Incluso el paciente febril, algunos nios que hacen convulsiones febriles, pueden llegar a degenerar en epilepsia si tienen algn factor predisponente. Causas Enfermedad crnica del SNC: Discontinuidad del tratamiento anticonvulsivante. En el nio que tenga una enfermedad del SNC, de por qu est convulsionando ahora, plantense la posibilidad de que el nio ha dejado de tomarse el medicamento. Lesin aguda del SNC: Infecciones, alteraciones metablicas que no se hayan corregido. De nada vale que se le de un anticonvulsivante al paciente si no se maneja la causa primaria. No causa definida pero con presencia de fiebre. Es el nio que le haces su puncin lumbar y sale normal, y siguen las convulsiones. Idiopticos Secundarios a encefalopatas crnicas Clasificacin 1- Status Epilptico generalizado
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a- SE convulsivo generalizado: Pueden haber convulsiones: Tnico-clnicas Clnicas Mioclnicas Secundarias a generalizacin de una convulsin parcial o de un SE tnico b- SE no convulsivo: Ausencias tpicas (petit mal) o ausencias atpicas (Sndrome de Lennox). Secuela de un SE convulsivo generalizado parcialmente tratado. 2-Status Epilptico parcial a- Simple b- Complejo Fisiopatologa La causa exacta del dao neuronal no es totalmente comprendida. Hay teoras: Aumento del calcio intracelular que puede causar las convulsiones Activacin de sistemas enzimticos autolticos Produccin de radicales libres y de xido ntrico (ambos txicos) Edema citotxico por aumento de la osmolaridad intracelular Nosotros vemos con mucha frecuencia pacientes con desequilibrio, sobretodo los nios que tienen hipernatremia e insistimos que en esos pacientes no debemos hacer una correccin rpida porque el mismo desequilibrio te lo entra en un proceso de una deshidratacin rpida y una de las alteraciones es que te aumenta primero la osmolaridad y te baja de golpe. Uno de los elementos ms importantes en la osmolaridad plasmtica es el sodio, imagnense en un paciente que tenga una hipernatremia. Tratamiento Los status convulsivos o status epilpticos tienen que manejarse en terapia intensiva. Es un paciente que se le va a tratar la causa primaria. Llega un momento en que usted pone todos los anticonvulsivantes que el paciente amerita pero el paciente no mejora, y esos nios hay que anestesiarlos general y ponerlos en mquina para ventilacin asistida. A estos pacientes a veces hay que inmovilizarlos porque sufren traumas. Monitoreo del paciente: Oximetra, signos vitales, tensin arterial, CT, accesos venosos, pruebas de laboratorio. Seguimiento mediante glucotest de la glicemia Medicamentoso Frmacos: Primera eleccin: Lorazepam, diazepan Segunda eleccin: Difenilhidantoina Tercera eleccin: Midazolam y tiopental Lo ltimo es cuando se anestesia general el paciente (tumbarlo) para hacerle una intubacin y ponerlo en mquina y despus se va repletando poco a poco. Pero siempre es importante tratar la causa. Clase 8 22/06/2007
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Teraputica Y Emergencia Peditrica (MED-313) Dra. Cristina Contreras Deshidratacin

(Rafael Santos, Irisneida Vicioso, Yannea Cordero, Eddy De Jess, Luis Guzmn, Csar Hidalgo, Jennie Adorno y Yenitza Elosegui) En la fisiologa el mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composicin estable de los lquidos corporales es esencial para la homeostasis. Algunos de los problemas de la medicina clnica se deben a las alteraciones de los sistemas de regulacin que mantienen esa constancia de los lquidos corporales. En el feto el agua representa el 90% de su peso, en el recin nacido un 80% y en el hombre adulto un 65% de su peso corporal, conforme aumentamos la edad este porcentaje va disminuyendo por lo que se dice que "la vida es un proceso de deshidratacin". El termino deshidratacin indica estrictamente perdida de agua, si bien es sabido que existe una perdida de agua y electrolitos, que pone en grave compromiso, en mayor o menor intensidad segn tipo y cuanta de las mismas, a las principales funciones orgnicas (circulatoria, respiratoria, renal, nerviosa). En general es secundaria a cualquier patologa que origine un balance hidrosalino negativo tales como una diarrea o vmitos. Frecuencia y Epidemiologa La frecuencia de la DA es difcil de precisar y depende fundamentalmente de factores socioculturales, higinicos, climticos, etc. Es ms frecuente en los ambientes sociales bajos en los que se dan: una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, entre otras. Existe un discreto predominio en varones. En cuanto a la edad, el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90% por debajo de los 18 meses. Estos factores van a condicionar el tipo de deshidratacin, pues las deshidrataciones hipertnicas van a ser ms frecuentes en los pases desarrollados y las hipotnicas en los subdesarrollados. Asimismo, el tipo de alimentacin juega un papel importante. Los nios alimentados artificialmente presentan con mayor frecuencia DA, y sobre todo DA hipertnicas, muchas veces relacionadas con la preparacin de biberones hiperconcentrados. Las causas ms frecuentes de DA son, sin duda alguna, las digestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis aguda (GEA). En menor proporcin cabe considerar los vmitos, sndromes de mal absorcin, etc. Entre las causas extra digestivas, mucho ms raras, podemos considerar: el golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrlitos como ocurre en quemaduras, mucoviscidosis, polipnea e hipertemia . Compartimientos corporales El contenido de agua en los compartimientos vara a lo largo de la vida. Por ejemplo: El LEC o Al momento de nacer es de 40% o Al ao de vida desciende a un 30% o En la adultez llega al 20% El LIC o Pasa de ser 35% al nacimiento o A 50% en un adulto La composicin del liquido intravascular y intersticial son semejantes y ambos difieren sustancialmente al LIC. Mientas que LEC es rico en Na+ y Cl- y pobre en K+; en el LIC predomina el K+, fosfato y protenas. Esto se debe a la presencia de la bomba de Na+, que regula la entrada de cationes a la clula. La osmolaridad es igual en todo el organismo, la suma de los cationes iguala la los aniones.
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En cuanto a ingreso, el lactante ingresa uso 700mL de lquidos por da, lo que representa casi un 50% de su LEC. El adulto tiene una ingesta diaria de 2 litros de lquidos, lo que supone el 14% de su LEC. Esto da a saber que en lactante metaboliza 3-4 veces ms lquidos que un adulto en unidades de tiempo. Al ser el espacio intravascular parte de LEC se puede ver alternado en casos de deshidratacin agua en un lactante. Clasificacin de Deshidratacin En la deshidratacin aguda se deben de considerar sus aspectos cuantitativos y cualitativos. Tambin factores como la edad del nio, la etiologa, la rapidez de la instauracin, el estado nutritivo previo esta van a condicionar el pronstico de la deshidratacin. Hablamos de deshidratacin leve cuando, la prdida de agua o, lo que es igual, la prdida de peso corporal, oscila entre 3 y 5%: la moderada, entre 6 a 9% y grave, en el ms del 10%. Por lo general cuando la prdida es mayor que 15% muchas veces resulta irreversible. En el caso de perdida de agua y electrolitos se habla de deshidratacin isotnica o (normo tnica), la cual se pierde tanto el agua junto a electrolitos en proporciones equivalentes a la modulacin normal. Cuando se pierda mayor cantidad de agua se habla de deshidratacin hipertnica o hipernatrmica y, cuando ocurre lo contrario, se habla de deshidratacin hipotnica o hiponatrmica. El sodio (Na+), al ser el principal electrolito extracelular, define la deshidratacin aguda desde el punto de vista cualitativo. Donde las cifras en plasma de Na+ oscilan entre 130 150 mEq/L. Valores mayores en el plasma en caso de deshidratacin aguda se consideran hipertnicos; hipotnicos en lo contrario. Deshidratacin Isotnica Sodio entre 130 y 150 mEq/L. La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, alrededor de 280mOsm/Kg de agua. Prdida de agua y electrolitos proporcionada. La deshidratacin isotnica ocurre cuando se pierden agua corporal y sodio en cantidades iguales y es la ms frecuente con un 65% a 70% de las deshidrataciones agudas en nios. Su causa ms comn es la gastroenteritis aguda con prdida de agua y solutos, como consecuencia de los mecanismos enterotxicos y enteroinvasivos , producindose unas heces de composicin electroltica variable. Tambin puede darse en casos de vmitos intensos, o de calor extremo. La prdida de lquido se limita exclusivamente al lquido extracelular (LEC), por lo que repercute sobre lo espacios intravascular, intersticial y transcelular, sin que apenas se modifique el espacio intracelular. Los pacientes con deshidratacin isotnica muestran una disminucin del volumen del lquido extracelular, lo que da lugar a un resecamiento de la piel y de las mucosas. Aparece una disminucin de la turgencia de la piel, lo que es claramente apreciable al pellizcar la piel (signo del pliegue) de los dorsos de las manos en adultos o del abdomen en nios. Se puede observar que a la piel le cuesta trabajo volver a su estado liso y terso. Tambin los ojos aparecen hundidos y con grandes ojeras. En los nios de pocos meses de vida, las fontanelas craneales aparecen hundidas. Adems de estar disminuido el volumen del compartimento extracelular, la disminucin del lquido intravascular produce una disminucin de la volemia. Esta da lugar a una sensacin de sed, intranquilidad, llanto, irritabilidad y ansia en el beber. La hipovolemia puede dar lugar a hipotensin, especialmente ortosttica, que puede desencadenar una taquicardia y vasoconstriccin refleja. Los latidos cardacos son poco audibles, y el pulso se hace dbil. En ocasiones puede aparecer un colapso con hipoxia tisular, que se identifica con la aparicin de frialdad y cianosis de zonas como manos, pies, nariz y orejas. La hipoxia tisular tiene una grave consecuencia, y es que da lugar a acidosis metablica que favorece el paso de
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agua desde el espacio intravascular al lquido intersticial, dando lugar a edema, que disminuye an ms el volumen sanguneo y empeora el colapso circulatorio. La disminucin del riego sanguneo a los rganos desencadena fallos funcionales de rin, por lo que aparece oliguria como consecuencia de la repercusin sobre el filtrado glomerular, lo que constituye un mecanismo de ahorro por parte del organismo para no perder ms agua ni solutos. La escasa orina emitida es pobre en sodio, potasio y cloro, y rica en urea. En casos graves se presentan signos ms o menos acusados de shock e insuficiencia renal. Se puede presentar fallo heptico con disminucin de la eliminacin de sustancias txicas. En el sistema nervioso central se produce somnolencia y obnubilacin, que puede ser agravada por la acumulacin de metabolitos orgnicos txicos. Es caracterstica la aparicin de una mirada perdida. Deshidratacin Hipotnica Se produce cuando la prdida de electrlitos es proporcionalmente mayor que la de agua. Se denomina tambin hiponatrmica porque cursa con unas cifras de Na+ en suero inferiores a 130mEq/L y una osmolaridad con valores inferiores a los 270mOsm/L. A este tipo corresponden aproximadamente el 10% de las deshidrataciones. Suele asociarse a gastroenteritis aguda, a insuficiencia suprarrenal aguda y FQ. Dado que en el LIC persiste una osmolaridad normal, se produce un paso de agua del espacio extracelular al intracelular, que esta mas concentrado, a fin de mantener la mismo osmolaridad en ambos lados de la membrana, con lo que se agrava la situacin, aumentando la deshidratacin extracelular, mientras que las clulas se tumefactan por exceso de liquido. El cuadro clnico por tanto, estar presidido por manifestaciones acusadas de deshidratacin extracelular, junto a perturbaciones neurolgicas por edema cerebral mas o menos intenso. La sintomatologa es similar a la DAI, pero ms intensa, ya que la perdida interna de agua (paso del LEC al LIC) agrava el trastorno circulatorio. La consecuencia fisiopatologca de la deshidratacin hipotnica es la entrada de agua en el interior de la clula, lo cual puede provocar dao en el SNC, la repercusin clnica mas importante de esta alteracin del metabolismo hidrosalino al originarse edema cerebral y encefalopata de gravedad variable. Esto es debido a que en los nios la relacin entre el tamao del cerebro y el tamao del crneo es mayor lo cual dificulta la expansin cerebral en caso de que se produzca edema. Adems antes de la pubertad, existe menos capacidad para regular el volumen cerebral como consecuencia de una menor capacidad para expulsar sodio intracelular, lo cual esta relacionado con los bajos niveles prepuberal de testosterona. Adicionalmente la deshidratacin disminuye el flujo sanguneo cerebral y el contenido arterial de oxigeno lo cual, a su vez, es un factor agravante del dao cerebral en los casos de encefalopata debido a que la hipoxemia deteriora la capacidad del cerebro de adaptarse a la hiponatremia. Parece ser que la gravedad de la sintomatologa neurolgica es consecuencia no solo del grado de deshidratacin hipotnica sino tambin de la rapidez con que esta se produzca.
Clinica Los pacientes con hiponatremia en general, presentan nauseas y vmitos, y los nios mayores suelen referir cefaleas y debilidad. A medida que aumenta el edema cerebral aparece un deterioro de la respuesta a estmulos y alteraciones de la conducta. En las formas ms avanzadas pueden aparecer convulsiones y signos de enclavamiento cerebral: postura de decorticacin, midriasis y paro respiratorio. Deshidratacin Hipertnica La deshidratacin hipertnica aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las perdidas de solutos. Esta es definida por una concentracin de sodio srico superior a 150mE/L. Representa el 20-25% de todas las deshidrataciones agudas. Esta se caracteriza por una hipertonicidad del liquido extracelular, lo cual va a provocar que haya un movimiento de agua del espacio intracelular para tratar de compensar dicha
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hipertonicidad, es decir el agua se mueve del espacio intracelular al extracelular. Esto provoca una deshidratacin fundamentalmente intracelular. Las causas mas frecuentes de este tipo de deshidratacin son la disminucin de la ingesta de agua y la gastroenteritis aguda (GEA) con elevada prdida de lquidos y escasa de solutos, o bien aporte de soluciones orales o intravenosas con concentracin elevada de sodio. Adems suele verse en la diabetes inspida y la diabetes inspida nefrognica. Las manifestaciones clnicas generalmente son: fiebre; oliguria; gran sensacin de sed; sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, llanto agudo, hipertona, rigidez nucal, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.). Cuando el sodio srico oscila entre 180 y 200 mEq/L es probable la progresin a coma y muerte. Los signos de insuficiencia circulatoria son menos evidentes, salvo casos muy graves. Adems en este tipo de deshidratacin es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al dficit total de potasio corporal. Diagnstico A pesar del valor del examen clnico, en toda DA es muy conveniente practicar con una serie de exmenes complementarios para confirmar el diagnostico bioqumico y definir si la DA es iso, hipo o hipernatrmica. Se calcula la osmolaridad plasmtica, a travs de la natremia, glucemia y BUN, aplicando la siguiente formula: Osmolaridad plasmtica (mosm/L) = 2 x [Na+] Glicemia + BUN 18 2.8 Adems se utilizan pruebas complementarias para el Dx. Del a deshidratacin aguda como: En Sangre Ionograma srico: Na+, Cl-,K+, Ca++,Mg++ Osmolaridad srica Equilibrio cido-bsico y gasometra: pO2,PCO2 pH, bicarbonato real, bases buffer, exceso de base Hemograma, Hematocrito, Hb. VSG Protenas totales BUN, creatinina, glicemia Otros (urinocultivo, etc.) En Orina Control cuantitativo (medicin de diuresis) Densidad, Osmolaridad. pH, BUN, Creatina Albmina. Glucosa. Cuerpos cetnicos. Na. K Sedimento
Tratamiento El nio deshidratado requiere una intervencin rpida para asegurar que existe una adecuada perfusin tisular. Requiere la restauracin del volumen intravascular con sol. Isotnicas como el suero salino fisiolgico ( SSF ) o el ringer lactato.20 ml/kg en 20 min La rehidratacin inicial se completa cuando el nio tiene un vol. intravascular adecuado. En general el nio experimenta mejora clnica como: Descenso de la F.C Normalizacin de la P.A Mejora en la perfusin Mejora en el nivel de conciencia.
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Cuando el vol. intravascular es adecuado , se debe plantear la terapia de lquidos en 24 h. Luego de comenzar el tratamiento con reposicin de los lquidos se mantiene un control y ajuste de mantenimiento del paciente como son: Signos vitales: Pulso Presin arterial Entrada y salidas: Balance de lquidos Vol. de orina y densidad Exploracin fsica: Peso Signos clinicos de deshidratacion y sobrecarga Electrlitos Aporte de Sodio DESHIDRATACION HIPONATREMICA (Sodio menor de 130 mEq) se dar de 15-20 mEq/kg/da que pueden estar presentes en soluciones: 2/3 soluciones electrolticas = 1/3 solucin glucosada. DESHIDRATACIN ISONATREMICA (Sodio de 130-150 mEq) se dar de 8-12 mEq/Kg./da (1 parte de suero glucosado x 1 parte de suero fisiolgico). DESHIDRATACIN HIPERNATREMICA (Sodio mayor de 150 mEq) dar de 2.5 a 5 mEq/Kg./da de sodio (dos partes de suero glucosado x 1 parte; de suero fisiolgico Clase 9 29/06/2007
Quemaduras
(Lorena Bernrdez, Anabel Encarnacin, Miguel Gonzlez, Mabel Ramrez, Dvami Rosario, Aderina Maldonado, Leannys Bez y Juan Flix) Las quemaduras son lesiones causadas por los efectos de la energa trmica en la piel y otros tejidos. El dao trmico empieza cuando la temperatura alcanza 44C y el grado de lesin aumenta logartmicamente mientras la temperatura del tejido aumenta. Etiologa Los agentes etiolgicos son mltiples. Dentro de stos se encuentran: 1) 2) 3) 4) Lquidos calientes (agua, caf, etc.) Lquidos y materiales combustibles. Tambin se encuentran los fuegos artificiales. Fuego Vapor caliente y gases, la exposicin a estos puede producir quemaduras en las superficies expuestas como vas areas, nariz, garganta, bronquios.
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5) Electricidad, la corriente elctrica. Al entrar en contacto puede producir lesiones internas, adems de las quemaduras, ya que viaja a travs del cuerpo generando adems, lesiones de entrada y salida. El corazn funciona con pequeos estmulos elctricos, si entra en contacto con pequeas cantidades de electricidad durante un tiempo suficiente, pueden modificar el latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio. 6) Productos qumicos, son raros, pueden ser causadas por sustancias cidas o alcalinas y son usualmente benignas, exceptuando las que envuelven el esfago. 7) Exposicin prolongada al sol. 8) Por maltrato infantil. Caractersticas de los nios que reciben quemaduras segn la Corporacin de Ayuda al Nio Quemado El mayor porcentaje, con respecto a la edad, se encuentra bajo los 6 aos (83%), siendo ms frecuente entre los 2 a 5 aos, debido a que es en estas edades en donde los nios sienten mayor curiosidad Se queman con mayor frecuencia los nios varones Rara vez las quemaduras se localizan en una sola zona especfica del cuerpo, es decir, se distribuyen en ms de una zona y las ms frecuentes son: manos y brazos, piernas y pies, pecho, cabeza y cuello, glteos y genitales. Los nios se queman en el 90% de los casos dentro de sus casas, se queman en presencia de alguno de los padres o en presencia de algn adulto que sea responsable de cuidar al nio. Las horas ms frecuentes en las que los nios se queman son alrededor de las 18:00 horas, y cercano al medioda, lo que coincide con la preparacin de los alimentos. Fisiopatologa Al producirse una quemadura, se producen en su inicio dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta abierta a la infeccin. La quemadura se divide en tres partes: 1- Centro coagulado (necrosis), es el dao tisular ms superficial, el tejido se encuentra coagulado y el flujo sanguneo cesa hasta llegar a la profundidad dependiendo de su extensin. 2- Zona de estasis: es el rea tisular que rodea a la zona de coagulacin. 3- Zona de vasodilatacin: Esta rea tisular muestra vasodilatacin debido a estmulos qumicos de las zonas daadas vecinas Al tejido entrar en contacto con el agente etiolgico se van a producir cambios microvasculares como vasoconstriccin de arteriolas con posterior vasodulatacin, dilatacin de las venas, agregacin eritrocitaria inmediata y adherencia leucocitaria a las paredes endoteliales, seguido de la necrosis y luego la formacin del edema. Los mediadores de la inflamacin que alteran la microcirculacin producen liberacin de histamina, activacin del sistema de cinina-calicreina, y la activacin del sistema de coagulacin y fibrinolisis, responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. La activacin de la va alterna del complemento por una lesin trmica se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock sptico. Clasificacin de las quemaduras Para calcular la superficie corporal quemada: 1 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos Cabeza=19% Cabeza=15% Cabeza=13% C/ brazo=9% C/ brazo=9% C/ brazo=9% Tronco=32% Tronco=32% Tronco=32% C/ pierna=15% C/ pierna=17% C/ pierna=18%
Mayores de 15 aos Cabeza=9% C/ brazo=9% Trax y abdomen anterior=18% Trax y abdomen posterior=18%
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C/ pierna=18% Genitales=1% Extensin Quemadura superficial: Se limita al epitelio superficial, y es causada principalmente por la exposicin al sol. Presenta eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. Su tratamiento consiste en aliviar el dolor. Quemadura de espesor parcial superficial: Se localiza en la epidermis y en porciones variables de la dermis. Se presenta como un rea roja, y dolor severo, en pocos das se tornan plidas a medida que se forma la escara. Curan en 10-12 das. Quemaduras de espesor parcial profundo: Si se infecta puede convertirse en una quemadura de espesor total. Hay necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los apndices cutneos. Se curan en 6 semanas, Quemaduras de espesor total: Se extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutnea. Son de apariencia seca y griscea. No son dolorosos al tacto, con escaso edema. Curan con retraccin. Las quemaduras se clasifican en 1er, 2do y 3er grado: Quemaduras de 1er grado: Son causadas principalmente por una exposicin prolongada al sol. Hay un dao mnimo a la epidermis. Se presenta poco edema, hay un enrojecimiento arcado de la piel, dolor que desaparece en 48 a 62 horas. Se cicatrizan en 5 a 10 das. Quemaduras de 2do grado: Afectan a toda la epidermis y la capa superficial de la dermis. Son causadas principalmente por lquidos calientes, sustancias qumicas. Producen un fuerte dolor, ya que no todas las terminaciones nerviosas se lesionan, se produce hinchazn y se llegan a perder anexos de la piel. Se forman ampollas en ellas que contienen un material estril rico en protenas. Se cicatrizan en 15 a 25 das y se deben de mantener limpias, sin romper la ampolla. Quemaduras de 3er grado: Afectan todas las capas de la piel. Su causa ms comn es por contacto elctrico. Se caracteriza por la presencia de reas grisceas o negruzcas. Dependiendo de su extensin, pueden acompaarse de dolor intenso alrededor de la quemadura o de ausencia de dolor si el dao es considerable. Gravedad Quemaduras leves, incluyen escaldaduras pequeas en nios (menores de 5%), quemaduras superficiales que abarquen menos de 15% de superficie corporal y quemaduras de 3er grado que abarquen menos de 2% de superficie corporal. Quemaduras moderadas, se consideran de este tipo a las quemaduras superficiales que cubren de 15-30% de superficie corporal, quemaduras de 2do grado que abarque ms de un 15% de superficie corporal y quemaduras de 3er grado que abarquen ms de 10% de superficie corporal. Quemaduras graves, incluyen quemaduras de 2do grado que cubran ms de 20% de superficie corporal, quemaduras de 3er grado que cubran ms de un 20% de superficie corporal, quemaduras por inhalacin, quemaduras por cidos fuertes y quemaduras que cubran reas sensibles como cara, manos, pies, vas areas y genitales. Localizacin Zonas neutras, estas reas son de poco movimiento, y las secuelas funcionales son menores.
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Zonas especiales, como la cara, el cuello, mamas y en zonas de mucha movilidad y con capacidad de extensin como mano, codos, axila, pies, entre otros. Estas reas no son vitales pero su quemadura se considera de suma gravedad. Manifestaciones clnicas generales Dolor, ardor, inflamacin, enrojecimiento de la piel, formacin de ampollas (quemaduras de 2do grado), piel blanquecina (quemaduras de 3er grado), piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de 3er grado), prdida de los vellos de la piel. Las quemaduras elctricas de fuentes mayores de 1000 voltios pueden presentar cambios en el ritmo cardiaco. Complicaciones Las quemaduras pueden causar un sin nmero de repercusiones: Pulmonares: Son loas ms comunes y pueden ser secundaria a inhalacin, aspiracin, sepsis, shock o trauma. Las frecuentes son edema pulmonar, obstruccin de las vas areas, envenenamiento por inhalacin de gases txicos, sndrome de distrs respiratorio agudo y sndrome de bloqueo alvolo capilar. Puede causar neumona nosocomial, bronconeumona y traqueobronquitis. Cardiovasculares: La disfuncin cardiaca persistente en las quemaduras son desconocidas, se cree que est vinculado a la presencia de una sustancia de origen pancretico. Los nios fallo congestivo y edema pulmonar. Renales: El riego sanguneo a nivel renal se ve disminuido, se presenta una oliguria severa como resultado de la secrecin de ADH y una reduccin de la filtracin glomerular. El fallo puede ser transitorio o persistente. Metablicas: El metabolismo se puede alterar por la ruptura de msculo esqueltico, aumentado consumo de O2, liplisis y gluconeognesis heptica. Hemticas: Se puede presentar trombocitopenia moderada, seguida de trombocitosis. Se incrementan de manera significativa en el fibringeno, factor V y VII. Bajos niveles de Hb. SNC: Puede presentar encefalopata asociada a la presencia de una toxina no identificada, hipoxemia temprana y tarda asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilacin, coma o alucinaciones. Gastrointestinales: Las lceras de estrs (Curling) en estmago o duodeno. Hepticas: Se puede presentar hiperglicemia e ictericia. Infeccin: La sepsis es la principal causa de muerte en los nios quemados. Adems de la prdida de la piel, defectos adicionales en la resistencia del husped, tales como linfocitos timo-dependientes y una activacin de los macrfagos, puede predisponer al paciente a la infeccin por varias semanas. Los niveles sricos de inmunoglobulinas caen en la primera semana. Los principales patgenos son el Stafilococo aureus y la Pseudomona aeruginosa. Se realizan cultivos y se da inicio a la terapia antimicrobiana. La condicin en nios quemados con infeccin es inestable. El colapso vascular puede conllevar a la muerte. La temperatura corporal puede variar, sudoracin profusa, ansiedad, sensorio afectado, cambios en los signos vitales y en la presin arterial y cambios en la orina deben ser considerados como signos incipientes de shock sptico. Los efectos de la toxemia endovenosa son mltiples y que las funciones tanto cardiacas como renales pueden estar comprometidas.
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Manejo del paciente El clculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas ms importantes en el tratamiento de las quemaduras. El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitacin hdrica. Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% de superficie quemada generalmente requieren reposicin de volumen IV. La restauracin del volumen intravascular con soluciones que contienen sal ha mejorado la supervivencia de los pacientes quemados. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volumen intravascular, asegurar diuresis de 0.5-1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusin tisular. Los nios con quemaduras >15% SC requieren resucitacin intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catter IV de preferencia central o 2 vas perifricas de buen calibre. En las primeras horas de postquemaduras las prdidas insensibles en el paciente quemado son elevadas y debemos calcularlos segn la frmula: PI: 20cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser respuestas con ringer lactato o solucin al 0.9%. La intubacin est indicada en todos aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parmetros ventilatorios de forma precoz. As mismo est indicada la intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de va areas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al examen fsico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial. Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubacin es imperativo la administracin de la clase no despolarizante en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias en la escara. Estas son la Sulfadiazina Argntica (Silvadone), Mafenida, Furacina. Es importante conocer el esquema de vacunacin del paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa iniciar la terapia antitetnica con la primera dosis de toxoide tetnico 0.5cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetnica Humana o la heterloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad activa, si han pasado ms de 5 aos, pero menos de 10 aos de la ltima dosis, inyectar 0.5cc de toxoide tetnico, si han pasado ms de 10 aos 0.55 de toxoide tetnico y 250 UI de Globulina Antitetnica Humana. Se debe recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente por lo cual est indicado sedacin con diazepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1-1.5mg/Kg/dosis cada 4 horas, morfina 0.1-0.2mg/Kg/dosis cada 4 horas, Nalbufilina 0.1-0.2mg/Kg/dosis). Se deben realizar de rutina cultivos peridicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Adems de la administracin sistmica de antibiticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyeccin de antibiticos bajo la escara. La escisin precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura. El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante, debido
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al elevado metabolismo basal y al efecto deletreo de la nutricin insuficiente y de la malnutricin sobre el sistema inmunitario y la curacin de las heridas. Criterios de hospitalizacin Quemaduras de ms de 10% SCT Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos. Quemaduras intencionales. Recomendaciones Las quemaduras son lesiones prevenibles, si se toman las medidas correctas para evitarles. A continuacin algunos consejos prcticos para su prevencin: Evitar que los nios circulen o jueguen dentro de la cocina mientras se est cocinando, o mientras haya alimentos o lquidos calientes. Alejar cualquier objeto que tenga cordones de electricidad de los cuales los nios se puedan tomar para acercarlos hacia ellos, como por ejemplo: planchas, hervidores de agua, etc. En nios menores, delimitar los espacios de circulacin (uso de corrales o delimitar los espacios con sillones), a fin de evitar que debido a su curiosidad caigan sobre estufas. Proteger los enchufes para evitar que los nios entren los dedos. No colocar estufas ni elementos generadores de calor directo cerca de las camas o cortinas por el riesgo de inflamacin. Durante la poca de verano, proteger la piel de los nios con Bloqueadores Solares o cremas que contengan Filtros Solares. No permitir la compra y manipulacin de fuegos artificiales por nios. Clase 10 29/06/2007
Hemorragia Digestiva
(Laly Rosario, Jheimy Amparo, Janfreisy Carbonell, Abel Cass, Elizabeth Contreras, Nelson Sols, Karla Michel y Marianna Javier) El mdico, en su primer contacto con el paciente, debe contestarse secuencialmente 4 preguntas: 1.Tiene el paciente efectivamente una hemorragia digestiva? El nio puede haber deglutido sangre de una grieta del pecho materno o de una epistaxis o hemoptisis. Tambin puede haber eliminado deposiciones teidas por alimentos (remolachas, moras, etc.) o medicamentos (sales de hierro, bismuto, etc.). 2.Est el nio hemodinmicamente estable? La cantidad y la velocidad de la sangre perdida deben estar relacionadas con la edad del paciente, los medicamentos recibidos (propanolol, et.) y posibles enfermedades concomitantes (cardiopata congnita, etc.).
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Si se efectan precozmente un hematocrito o hemoglobina, se comprueba que durante las primeras horas su valor puede mantenerse estable y desciende 24 a 48 horas despus, cuando la sangre se diluye con el lquido extravascular. El volumen aproximado de sangre que es necesario transfundir se puede calcular: Volumen de sangre = 70 ml x peso nio x (Hb normal Hb paciente) a transfundir Hb de la sangre a transfundir 70 mL= volemia del nio. En nios pequeos por cada 5 cm 3 de sangre transfundida, el hematocrito sube aproximadamente 3 puntos y la hemoglobina 1. 3.Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja? Es alta la que proviene por encima del ligamento de Treitz. Se manifiesta con hematemesis y melena. La sangre toma color negro por transformacin de la hemoglobina por accin de los jugos gstricos o las bacterias intestinales, o por ambos. Puede conservar su color rojo si el sangrado es masivo y se acompaa de trnsito intestinal acelerado. La hemorragia baja, especialmente rectosigmoidea, generalmente es de escaso o moderado volumen y se presenta como hematoquezia. Indica que el punto de sangrado es distal o que se ha producido una hemorragia masiva por encima del leon distal. Las hemorragias leves o moderadas originadas por encima del leon distal, y las hemorragias intensas en el duodeno o por encima del mismo suelen producir melena. La hemorragia baja tambin puede ser de color negro si proviene del colon derecho y se acompaa de trnsito prolongado. 4.Qu procedimientos son necesarios para establecer la causa del sangrado? Si el paciente tiene hematemesis o melena, generalmente lo primero que se hace es colocar una sonda nasogstrica, para detectar el origen de la hemorragia. La fibroscopa digestiva es el procedimiento diagnstico ms importante, ya que encuentra el sangrado en el 90% de los casos. Puede hacerse a cualquier edad, pero es necesario que el paciente se encuentre hemodinmicamente estable. La endoscopia identifica el tipo de lesin, su lugar topogrfico y permite efectuar maniobras para detener la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin unipolar o bipolar, etc.). Si la hemorragia es baja, se requiere de una fibrorrectocolonoscopa. Si el diagnstico presuntivo es una obstruccin o perforacin del tubo digestivo, no se debe realizar ningn estudio endoscpico. Basta una radiografa de abdomen simple y en algunos casos, enema de aire o bario. Si se sospecha un posible divertculo de Meckel, el examen ms til es la centellografa con tecnecio. En pacientes con hemorragias masivas altas de causa no precisada, se pueden usar glbulos rojos marcados con istopos radioactivos, angiografa del tronco celaco u otros. Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Se manifiesta por hematemesis y melena, pero en caso de sangrados intensos puede haber hematoquezia. Las hemorragias gstricas o duodenales activas pueden producir nuseas, vmitos o diarreas.
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Tiene dos etiologas fundamentales: la enfermedad cido-pptica y la rotura de vrices pacientes con hipertensin portal. Rara vez puede producirse por tumores, alteraciones de la coagulacin, hemangiomas y malformaciones vasculares. Infecciones El Helicobacter pylori, en nios puede causar una gastritis antral grave. Sucede en nios mayores de 2 aos de edad y produce vmito, dolor abdominal, nuseas y hematemesis ocasional. La endoscopa alta es estndar para el diagnstico de H. pylori y se debe realizar siempre en nios que presentan hematemesis. Se deben obtener biopsias antrales y cultivo para el diagnstico. El tratamiento consta de una combinacin de antimicrobianos, subsalicilato de bismuto y supresin de cido. Infecciones virales pueden producir gastritis, como Citomegalovirus, Varicela, Herpes y Adenovirus, as como las infecciones micticas (Candida) en inmunodeficientes. Es ms comn que estos virus causen esofagitis ulcerosa. Clnicamente los pacientes se quejan de dolor epigstrico, pirosis, nusea, vmito y disfagia. El estudio diagnstico preferido es la endoscopia alta con biopsia y cultivo. Traumatismos El traumatismo nasofarngeo o de la boca es una causa frecuente de hemorragia gastrointestinal alta en los nios. La epistaxis; la hemorragia posquirrgica, especialmente despus de amigdalectoma; el traumatismo de la boca (dientes, encas), o un traumatismo con objetos extraos o sonda nasogstrica insertada , pueden inicialmente causar vmito con sangre, como consecuencia de la sangre deglutida. Las narinas, boca y garganta deben examinarse de manera cuidadosa en cualquier sujeto peditrico que presenta hematemesis. Adems se inspeccionan las uas de los dedos en busca de evidencia de sangre seca ya que la manipulacin digital de la nariz es la causa ms frecuente de sangrado nasal en nios. El desgarro de Mallory-Weiss del esfago sucede despus de vmito o arqueos intensos, y suelen manifestarse en la porcin distal del esfago. Se diagnostican por medio de endoscopa alta. Inicialmente el desgarro aparece como una estra roja lineal, vertical; una vez que cicatriza, se observa como una estra blanca con eritema circundante. Casi siempre se resuelven espontneamente. Puede llegar a ser necesaria la transfusin sangunea, el uso de vasopresina o taponamiento con globo. Gastrointestinales La enfermedad cido-pptica es producida por la acidez del jugo gstrico y ha sido relacionada con infeccin por H. pylori. El examen endoscpico puede mostrar dos tipos de lesiones: erosiones y lceras, o ambas simultneamente. La erosin es una lesin poco profunda de la mucosa, puede ser pequea, pero a veces se extiende por una gran superficie. Es el elemento endoscpico esencial de la esofagitis, gastritis y duodenitis. Las lceras son ms profundas, llegan a la submucosa y ocasionalmente hasta la serosa. Las de ms de 2 centmetros tienen tendencia a sangrar y demoran ms en cicatrizar. La esofagitis se presenta con erosiones macroscpicas en el tercio inferior del esfago. La esofagitis se encuentra especialmente en pacientes con reflujo gastroesofgico severo que no cumplen con el tratamiento mdico. En la esofagitis por reflujo pueden hallarse otros sntomas como nusea, pirosis, disfagia, sensacin de globo, dolor epigstrico, dolor torcico retrosternal o vmito. Pueden ser asintomticas, aunque tambin pueden producir mltiples pequeos sangrados, anemia crnica y, dolor retrosternal.
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El esfago de Barret causa con frecuencia hematemesis y estenosis esofgica. En estos casos est indicada la biopsia alta bajo endoscopia para llegar al diagnstico. El tratamiento es la supresin de cido gstrico junto con medicamentos procinticos. Las gastritis por lo general son asintomticas. Slo sangran las agudas, erosivas, de etiologa cido pptica aguda o medicamentosa. La lcera pptica puede descubrirse a cualquier edad. Las lceras gstricas son ms comunes en nios menores de seis aos de edad, mientras que las lceras duodenales son ms frecuentes en nios mayores. Puede ser aguda, que es secundaria a enfermedades graves, o a medicamentos. Se forma en pocos das y presenta hemorragia bruscamente, casi siempre sin dolor abdominal. O crnica que tiene dos factores etiopatognicos: la hiperacidez gstrica y la infeccin por H. pylori. Produce una endarteritis obliterante en los vasos vecinos, por lo que tiende a sangrar menos que la aguda. En el nio pequeo, el dolor abdominal es de caractersticas atpicas. La hemorragia se presenta en el 25 al 30% de los casos. La lcera crnica, a diferencia de la aguda, tiene gran tendencia a recidivar. Tambin puede haber vmito, anorexia, sncope o mareos secundarios a anemia, prdida de peso o deficiencia para crecer, y pirosis. La endoscopia alta es la prueba ms eficaz no slo para identificacin de la lcera sino tambin para determinar la causa (biopsia) y para el tratamiento (cauterizacin). El tratamiento mdico consta de supresin de cido gstrico y proteccin de la mucosa. La hipertensin portal produce hemorragia principalmente por rotura de vrices esofgicas. En pediatra, su causa ms frecuente es la cavernomatosis de la porta. En la mitad de los casos existe el antecedente de onfalitis, sepsis o cateterizacin umbilical. Tambin se asocia a hepatopata crnica y obstruccin vascular (Sndrome de Budd-Chiari). Las vrices sangrantes son una urgencia mdica absoluta y requieren cuidados intensivos peditricos. Los pacientes bruscamente presentan una hemorragia. Todos tienen esplenomegalia. Sin embargo, hay que considerar que durante el sangrado el bazo frecuentemente se contrae y disminuye su tamao. La hemorragia es grave, masiva y con tendencia al desequilibrio hemodinmica. La evaluacin clnica se hace con la clasificacin de Child, que considera bilirrubinemia, albuminemia, ascitis, sntomas neuropsiquitricos y estado nutricional del paciente. El examen endoscpico evala el tamao de las vrices y la presencia de manchas rojas (cherry-red-spot). La escleroterapia o la ligadura endoscpica son los tratamientos principales. Si no se logra, se puede usar el taponamiento esofgico con la sonda de Sengstaken-Blakemore. En los tres das siguientes a una hemorragia existe un riesgo elevado de que se repita, por lo que el paciente debe quedar en observacin. Inmunitarias La enteritis eosinoflica produce esofagitis, gastritis o duodenitis graves. Es generada por la infiltracin de eosinfilos en el tubo gastrointestinal. Los nios manifiestan nusea, vmito, dolor abdominal, eosinofilia perifrica y elevacin en plasma de los valores de Ig E. El diagnstico se efecta por medio de endoscopia alta con biopsia. El tratamiento es con corticosteroides, cromoln sdico y manipulacin de la dieta. La enfermedad aguda de injerto contra husped ocurre dos a seis semanas despus del trasplante de mdula sea. Se caracteriza por diarrea, vmito, erupcin cutnea y enfermedad heptica. En casos graves, se manifiesta hematemesis o hematoquezia. La endoscopia con biopsia ayuda al diagnstico.
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Otras Las anomalas anatmicas como estenosis esofgica secundaria a reflujo o la reparacin de fstula gastroesofgica, la duplicacin gstrica, un tumor o lesiones vasculares pueden causar hematemesis. La endoscopa alta y los medios radiolgicos de contraste del tubo gastrointestinal alto son tiles para llegar a estos diagnsticos. La Hemobilia que se manifiesta como clico biliar, ictericia obstructiva y hemorragia gastrointestinal. En todos los casos de hematemesis por primera vez se debe de obtener informacin sobre los alimentos (que pueden semejar sangrado), frmacos como antiinflamatorios no esteroides , esteroides o enfermedad pulmonar (que puede provocar hemoptisis). Se debe tomar en cuenta la sangre materna deglutida en lactantes alimentados al pecho materno. En adolescentes, se considera siempre el abuso del alcohol. La hemorragia del tubo digestivo alto facticia se sospecha en enfermos con sndrome de Munchausen. Secuencia en el Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta 1.Signos vitales; se atiende la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. 2.Colocar lnea intravenosa de calibre grande 3.Recuento celular completo, tipificacin, electrlitos, BUN, creatinina. 4.Administracin de cristaloides; transfusin sangunea en caso de ser necesaria. 5.Aplicar una sonda nasogstrica para irrigar el estmago. 6.Coloca lnea venosa profunda para medicin de la presin venosa central. 7.Antecedentes de episodios hemorrgicos previos, buscar enfermedad crnica. 8.Consulta con gastroenterlogo pediatra. 9.Tratamiento con vasopresina, endoscopia, taponamiento con globo o ciruga. El primer episodio de HDA en nios se debe tratar siempre como urgencia mdica. Una vez estabilizado, se realiza un interrogatorio y exploracin fsica para determinar la causa. Si existe coagulopata se corrige con plasma fresco congelado, y si existe trombopenia en cifras menores de 50,000 se transfundirn plaquetas Hemorragia Digestiva Baja (HDB) En los nios la hemorragia digestiva baja es 4 a 5 veces ms frecuente que la alta. Casi siempre es de escasa o moderada cuanta. Sucede en varias formas: hematoquezia; heces en jalea de grosella; melena; o bien, heces con apariencia normal positivas para la prueba de guayaco. La HDB tiene muchas etiologas, por lo que, es conveniente considerar tres situaciones clnicas: 1.La hemorragia es el nico signo del paciente y no existen sntomas generales. A este grupo corresponden: * Traumatismos La fisura anal se presenta en pacientes con constipacin aguda o crnica, en nios que se quejan de dolor a la defecacin y cede al tratarla. Las hemorroides internas y externas pueden causar hemorragia rectal. Las internas son resultado de hipertensin portal. La evidencia de equimosis cutneas, desgarros anales e irritacin de labios genitales o de pene son sugestivos de abuso sexual. Los cuerpos extraos en el recto pueden causar tambin hemorragia rectal. El interrogatorio debe incluir preguntas sobre epistaxis, traumatismo nasal, ciruga reciente, ingestin de custicos y colocacin de una sonda de gastrostoma * Lesiones gastrointestinales
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El plipo juvenil es la causa ms frecuente de sangrado digestivo en nios y de hematoquezia indolora en nios sin evidencia de traumatismo perianal o rectal. Por lo general es nico, aunque pueden existir de dos a cuatro, y se pueden palpar en la exploracin rectal. Corrientemente se lo encuentra en la ampolla rectal. Afecta con preferencia a nios de entre 4 y 5 aos. Clnicamente provoca mltiples pequeos sangrados intermitentes, sin alterar la consistencia de las deposiciones. En casos de larga evolucin, puede haber anemia discreta. Cuando se decapita se produce hemorragia intensa. Se prefiere la colonoscopa como herramienta diagnstica. Dentro de las poliposis mltiples familiares el ms frecuente y conocido es el sndrome de Peutz-Jeghers. Se presenta con mculas pigmentadas en la boca, en especial los labios y el resto de la mucosa. Los plipos van desapareciendo progresivamente con la edad. Pueden sangrar y ocasionar clicos abdominales, invaginacin u obstruccin intestinal. Son ms frecuentes en el intestino delgado. En su interior tienen focos de adenomatosis con potencial maligno en el 2 a 21% de los casos. La poliposis familiar adenomatosa es una entidad poco frecuente, con cientos y aun miles de plipos, especialmente ubicados en el colon. Tienen tendencia a la transformacin carcinomatosa. Los pacientes pueden presentar diarrea, hemorragia, anemia y dolor abdominal. La lcera solitaria del recto suele verse en adolescentes. Es una lesin localizada en el recto con indemnidad del colon. Se presenta en pacientes que tienen una alteracin en la dinmica defecatoria. Sus deposiciones son de consistencia normal, con abundantes mucosidades y escasa o moderada cantidad de sangre. El estudio radiolgico demuestra que el msculo puborrectal no se relaja normalmente y en ocasiones presenta una contraccin paradjica. Las alteraciones estn exclusivamente en el recto medio. La lcera, que con frecuencia se encuentra en el pliegue de Houston a 3 a 12 cm del ano, puede ser nica, mltiple o no existir y en su lugar haber una lesin elevada, nodular y fibrtica. * Lesiones congnitas del tubo gastrointestinal El divertculo de Meckel es un remanente del conducto onfalomesentrico, es ms frecuente en el sexo masculino. Suele manifestarse en nios menores de dos aos de edad. Generalmente es asintomtico. En el 20 al 50% de los casos tiene mucosa gstrica ectpica secretora del cido clorhdrico, que puede ulcerar la mucosa ileal vecina y producir hemorragia indolora rectal. Puede manifestarse como hematoquezia, melena o heces en jalea de grosella. En la mitad de los casos hay dolor abdominal. La primera hemorragia puede producirse antes de los 2 aos de edad y repetirse si no se extirpa. El nico examen de utilidad es a base de medicina nuclear con la prueba de gammagrafa con tecnecio-99m que revela la presencia de mucosa gstrica ectpica. Las duplicaciones entricas o los quistes intestinales , al igual que el divertculo de Meckel pueden comprender tejido gstrico ectpico, que causa ulceracin pptica y hemorragia gastrointestinal. Las malformaciones vasculares son raras, suceden en cualquier parte del tubo digestivo y son bastante difciles de diagnosticar. Estas lesiones se deben tomar en cuenta en nios que tienen hemorragia rectal indolora e intensa que genera anemia. * Tumores gastrointestinales Son muy raros en pediatra. Cuando se encuentra una masa, se requiere biopsia para determinar su causa. Los tumores intestinales ms frecuentes comprenden al linfoma (porcin terminal del leon), leiomiosarcoma (estmago), carcinoma (colon). Se hacen otras asociaciones en pacientes con hemorragia alta del tubo gastrointestinal con gastritis inducida por frmacos, lceras duodenales y gstricas o vrices, lo que indica que siempre se debe tomar en cuenta hemorragia de la parte alta del tubo digestivo en todos los nios que tienen hemorragia intestinal inferior por primera vez. Varios alimentos o frmacos quizs semejen hemorragia gastrointestinal. Los frmacos como los compuestos que tienen hierro o bismuto pueden producir heces con apariencia de melena. La hemorragia menstrual, hematuria o sangre materna deglutida en lactantes alimentados al pecho materno puede aparecer como hemorragia gastrointestinal.
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2.El paciente tiene diarrea con sangre. A este grupo corresponden: * Enterocolitis bacterianas frecuentes en los pases con mal saneamiento ambiental, donde se pueden observar brotes epidmicos por consumo de alimentos contaminados. Las bacterias invaden los enterocitos del colon y en algunos casos tambin del intestino delgado. Producen inflamacin, microabscesos o ulceracin de la mucosa, o ambos. Los ms frecuentes son Shigella, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile y Aeromonas hydrophila. El cuadro clnico es de comienzo brusco, con fiebre, dolor abdominal, tenesmo y deposiciones mucopurulentas con sangre. Cuando hay alteraciones de la conciencia o convulsiones se debe pensar en Shigella, ya que esta bacteria posee una neurotoxina potente. La Yersinia se relaciona con dolor intenso en el cuadrante inferior del abdomen y linfadenopata y puede semejar apendicitis. Se deben hacer coprocultivos seriados, y coprolgicos, buscando la presencia de leucocitos. El Clostridium difficile se relaciona con antimicrobianos, como clindamicina, amoxicilina y cefalosporinas. Por lo que puede haber colitis por C. difficile en sujetos con enfermedad intestinal subyacente, neonatos y lactantes. En la colonoscopia, con frecuencia se pone de manifiesto la formacin de seudomembranas de mucosa. * Enterocolitis seudomembranosa es provocada por bacterias anaerobias (como C. difficile), en pacientes que se encuentran en tratamiento con antibiticos. El examen endoscpico revela una seudomembrana firmemente adherida a una zona necrtica de la mucosa. En nios es muy poco frecuente. * Enterocolitis virales en lactantes se asocian principalmente a rotavirus y adenovirus. * Enterocolitis parasitarias son producidas principalmente por Entamoeba histolytica que produce lceras superficiales de bordes levantados y seudoplipos. Puede provocar inflamacin colnica grave, provocar diarrea difusa, a menudo con sangre y tenesmo (disentera). Se diagnostica principalmente con el examen endoscpico y serologa. * Enterocolitis necrotizante es de causa desconocida y ocurre sobretodo en RN de bajo peso con problemas respiratorios o trastornos hemodinmicos. Puede presentarse con diarrea con sangre macro o microscpica, pero tambin como una seudoobstruccin intestinal, con distensin abdominal y ausencia de deposiciones. Las radiografas simples del abdomen muestran gas en las paredes del intestino o el sistema porta (signo de mal pronstico). Siempre que hay hemorragia intestinal en un lactante prematuro se debe sospechar enterocolitis necrotizante. Las lesiones se ubican con preferencia entre el leon distal y el colon proximal. El tratamiento obliga a la suspensin total de la alimentacin oral durante 4 a 10 das y su reemplazo por nutricin parenteral. * Enterocolitis de Hirschprung se presenta con distensin abdominal, diarrea maloliente, antecedentes de expulsin diferida de meconio con estreimiento, fiebre y septicemia. El tratamiento consiste en la descompresin nasogstrica, antimicrobianos de amplio espectro, lquidos intravenosos, lavados colnicos con solucin salina y ciruga
* Dentro de las causas inmunitarias tenemos: - Alergia a la protena de la leche de vaca o de soya comienza en nios pequeos que han dejado el pecho materno. Es la causa inmunitaria ms frecuente de hemorragia gastrointestinal en lactantes. La alergia a la protena de la leche se debe a una reaccin mediada por Ig E. Puede comprometer al intestino delgado, al
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producir diarrea crnica con moco y estras de sangre o malabsorcin, o ambas, lo cual perjudica el estado nutricional. Si afecta al colon se produce una colitis alrgica, la que se manifiesta con hemorragia generalmente discreta o microscpica. Hay dolor abdominal, prdida de peso y vmitos. Tienen eosinofilia perifrica intensa. Puede haber sntomas cutneos, respiratorios, y rara vez, reaccin de anafilaxia. El diagnstico se realiza por la historia clnica. Las pruebas de laboratorio son la tincin de Wright de las heces o la colonoscopa. La respuesta inmunitaria casi siempre se resuelve entre los 12 a 15 meses de edad. La gastroenteritis eosinoflica idioptica es causado por infiltracin tisular eosinoflica de clulas cebadas sin estimulacin antignica conocida. Existen tres formas, que incluyen infiltracin de la mucosa, infiltracin muscular, o infiltracin de la serosa. Los enfermos tienen eosinofilia perifrica y elevacin de Ig E. Se requiere la endoscopia para el diagnstico tisular. Puede haber hemorragia intestinal secundaria a otros trastornos que modifican el sistema inmunitario del enfermo. * Enfermedad celaca, es una alergia intestinal permanente al trigo diettico y a productos que contienen gluten. Causa distensin abdominal, heces positivas a sangre, prdida de peso o deficiencia del crecimiento, vmito o diarrea crnica. El diagnstico se efecta por medio de biopsia intestinal despus de estmulo con alimento, el tratamiento consiste en evitar para toda la vida productos que contienen gluten. * Sndrome urmico hemoltico es una vasculitis generalizada con trombosis en los pequeos vasos. Incluye anemia aguda, microangiopata trombtica y trombocitopenia. Una de las causas ms importantes es la infeccin por Escherichia coli enterohemorrgica. Se asocia tambin con coxsackievirus y echovirus. Afecta a lactantes de buen nivel socioeconmico. Casi siempre comienza con una enfermedad tipo gripe, diarrea, la cual en la mitad de los casos es visiblemente sanguinolenta, infeccin de vas respiratorias y fiebre. Los pacientes presentan vmitos y dolor abdominal de intensidad variable durante 2 a 7 das. Luego aparecen bruscamente oliguria, proteinuria, hematuria, cilindruria y los enfermos pueden llegar a la insuficiencia renal severa. La microangiopata puede producir hemorragias masivas o hematomas en el colon o sntomas neurolgicos, o ambos. A menudo se diagnostica errneamente como colitis ulcerativa. El hemograma muestra signos de hemlisis con eritrocitos fragmentados, reticulocitosis y trombocitopenia. En estos casos se debe hospitalizar al paciente y medir su diuresis. * Hiperplasia nodular linfoide es una enfermedad benigna autolimitada, causada por incremento del tejido linfoideo en respuesta a estmulo qumico, infeccioso o traumtico. El diagnstico se efecta endoscpicamente con biopsia y la histologa pone de manifiesto folculos linfoideos y centros germinales plagados de linfocitos. * Los nios con sangrado rectal crnico, dolor abdominal y coprocultivo deben ser estudiados en busca de enfermedad intestinal inflamatoria. Estos nios suelen tener fiebre, diarrea, prdida de peso, deficiencia del crecimiento y elevacin de la tasa de eritrosedimentacin, hipoalbuminemia y aumento del recuento de leucocitos. Puede haber tambin artralgias, artritis, lesiones cutneas y enfermedad perianal. La colitis ulcerosa idioptica es la ms frecuente de las enfermedades inflamatorias del intestino. Se sabe que influyen factores genticos, inmunolgicos, psicolgicos. Comienza en adolescentes o adultos jvenes, pero en ocasiones se observa en nios menores, incluso lactantes. Es una enfermedad crnica, con perodos de actividad y remisiones peridicas. Comienza en el recto y luego asciende proximalmente hacia el colon. Durante los perodos de actividad, los pacientes presentan dolor abdominal, deposiciones diarreicas mucosanguinolentas, palidez, fiebre, tenesmo y en ocasiones edema. Puede encontrarse compromiso de grandes y pequeas articulaciones (artritis), alteraciones cutneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) y oculares. Los exmenes complementarios demuestran anemia hipocrmica, hipoalbuminemia, aumento de la velocidad de sedimentacin
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y protena C reactiva. El diagnstico se confirma con la rectosigmoidoscopa. En algunos casos pueden producirse complicaciones graves, como la distensin aguda del intestino (megacolon txico) con peligro de perforacin y peritonitis, lo cual obliga a efectuar una proctocolectoma. La enfermedad de Crohn compromete todas las capas de los intestinos delgado y grueso, lo cual puede producir malabsorcin, estenosis, obstruccin y fstulas. El sangrado rara vez ocurre y si se presenta, es de menor cuanta que en la colitis ulcerosa. Est indicada la colonoscopa para su diagnstico. Las enfermedades que causan lesin del intestino delgado, hgado o conductos biliares (enteritis posviral, Hemobilia y lesin por radiacin) pueden producir melena o heces positivas a hem. 3.El sangrado forma parte de una enfermedad sistmica. La fiebre tifoidea producida por Salmonella Typhi, presenta fiebre alta y decaimiento intenso. Durante la tercera semana de la enfermedad, puede haber un sangrado de magnitud variable. Como causas hematolgicas, puede haber hemorragia gastrointestinal en sujetos peditricos con coagulopata congnita (hemofilia), coagulopata adquirida (deficiencia de vitamina K del recin nacido), o hepatopata crnica (deficiencia de vitamina K o trombocitopenia) y en aquellos con frmacos anticoagulantes. La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis generalizada que se presenta con lesiones cutneas, sntomas digestivos, articulares y renales. Afecta los vasos sanguneos pequeos. Es ms frecuente en preescolares. Sigue a una infeccin de vas respiratorias altas. En la piel se observan lesiones simtricas, eritematosas, maculopapulosas, palpables, que predominan en la mitad inferior del cuerpo. En el 40% de los nios se observa un sangrado, como producto de la ulceracin de la mucosa intestinal. En el 50% de los casos, hay sntomas gastrointestinales como dolor abdominal clico, vmito, sangre oculta o evidente en las heces o hematemesis. En el 10 al 15% de los casos el dolor abdominal o la hemorragia digestiva preceden a las manifestaciones cutneas. El compromiso renal se manifiesta con hematuria, albuminuria y a veces insuficiencia renal. En casos de hemorragia gastroinestinal intensa o de dolor abdominal grave, pueden ser eficaces los corticoesteroides. La obstruccin intestinal frecuentemente se presenta con dolor abdominal sbito, masa abdominal palpable en forma de salchicha, palidez, sudor, hipotermia, vmitos biliares, hemorragia rectal (de cualquier tipo), letargo intermitente, deshidratacin, prdida de electrlitos y a veces anemia e incluso shock o septicemia. Su compromiso vascular se manifiesta con rectorragia de cuanta variable y ms rara vez melena. Sus causas ms importantes son invaginacin intestinal, torsin intestinal, estrangulacin herniaria. Todos son urgencias. La invaginacin intestinal o intususcepcin es la causa ms frecuente de obstruccin. Ocurre en especial en los menores de 2 aos. Se produce en el leo terminal. El paciente tiene clicos intensos, a veces vmitos y despus de algunas horas presenta deposiciones con mucosidades sanguinolentas. Al palpar el abdomen se encuentra una masa slida que corresponde a la invaginacin. Al tacto rectal puede mostrar su contenido sanguinolento. La radiografa simple y la ecografa del abdomen pueden revelar la ausencia de aire en el colon. El enema baritado puede reducir la invaginacin. El vlvulo o torsin intestinal ocurre con ms frecuencia en el yeyuno, vecino al ngulo de Treitz, especialmente en pacientes con malrotacin intestinal o bridas congnitas, o ambas. Tambin puede producirse en el leon, alrededor del divertculo de Meckel. La radiografa simple del abdomen y la ecografa muestran distensin duodenal y niveles hidroareos. El tratamiento es quirrgico de urgencia. Clase 11 06/07/2007
Coma 54

El coma es un estado en el cual el paciente no responde ante estmulos dolorosos ni verbales, ni tiene reflejos oculares. En el paciente en coma hay una prdida de la respuesta que puede ser a estmulos externos o internos. El paciente ha perdido bsicamente la capacidad de sociabilizar. Conserva la vegetativa cuando tiene el paciente sus signos vitales normales. Es importante resaltar que existen diferentes tipos de coma, y dependiendo de la escala de Glasgow podemos tener un coma grado I, II, o III. No todas las clases de coma, su origen primario es por una alteracin bsica del SNC, aunque tiene relacin, porque todas van a llevar a que el paciente tenga una hipoxia. Hay una hipoxia de las clulas corticales que pueden ser por diferentes estmulos. Etiologa Interaccin contina de los hemisferios cerebrales: Normalmente nosotros tenemos una parte que excita y otra que inhibe, y eso se pierde. Afectacin directa de los mecanismos activantes del tallo cerebral: En pacientes que tienen tumores anatmicamente a nivel del tallo. Hipoxia de las clulas corticales: Bsicamente todo se debe a este elemento. Ustedes pueden tener una hipoxia de las clulas corticales porque tengan una masa ocupante de espacio. Primero viene la isquemia y posteriormente eso se traduce en necrosis. Lo primero que ocurre en el paciente comatoso, no importa la etiologa, es la privacin del oxigeno. Hay dos elementos importantes a nivel del cerebro que son oxgeno y glucosa. Mientras ms es el grado de hipoxia, mayores son las repercusiones. La primera causa de convulsiones en neonatos es la hipxico-isqumica. En el paciente que se le priva el oxigeno viene entonces un decrecimiento de la funcin celular. Posteriormente a la isquemia viene la necrosis. El paciente va a tener una alteracin en la actividad cortical y eso va a llevar a que venga la inconciencia. Pero el elemento clave es la hipoxia, no importando la etiologa. Clasificacin clnica de las lesiones cerebrales Para nosotros clasificar clnicamente y tener mas o menos una orientacin. Porque el hecho de llegarte a ti un paciente en coma a la emergencia causa mucha ansiedad. Ahora bien, si es un paciente que se fue secuelado a su casa, de repente tienen un nio con una meningitis el cual hizo una secuela neurologica, no es lo mismo que un coma que se instauro en ese momento o un nio que tuvo una enfermedad aguda. Para nosotros clasificar clnicamente hay 3 grandes grupos: 1.- Lesiones supratentoriales: Hay alteracin de la funcin cerebral. Cuando hay una afectacin a nivel del cerebro, t sabes cuales son las alteraciones. Si por ejemplo llega una nia con fiebre y alteracin de la marcha, ya yo pienso que puede haber una alteracin cerebral. Igualmente si hay un tumor cerebral, porque clnicamente hay datos que te van a orientar. Evidentemente que esto no es tan rgido porque tu tienes que hacer pruebas para decir donde esta localizado. Un ejemplo de que pueda alterar las funciones cerebrales es cuando hay tumores o infartos. 2.- Lesiones subtentoriales: Aqu afecta el tallo cerebral, cuyo pronstico es muy malo. Es cuando el neurocirujano dice que no hay nada que hacer. Aqu tambin estn los tumores. Las masas ocupantes de espacio no llegan de un da a otro, y ya cuando llega al estado comatoso es porque ya hay hipertensin intracraneana (tiene hipertensin arterial, bradicardia o bradipnea, miosis o anisocoria). Aqu tambin vienen las contusiones. En la contusin hay prdida del conocimiento y una lesin anatmicamente demostrable. En la conmocin o
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concusin la perdida de conocimiento es rpida y vuelve rpidamente a la normalidad, y no hay una lesin anatmicamente demostrable. 3.-Trastornos metablicos: Es una de las causas ms frecuentes en pediatra. Hay afectacin de los hemisferios o del tallo. Aqu vienen las toxinas, drogas, hipoxia, entre otras. Qu hay que tomar en cuenta en el coma Cuando nos llega un paciente a la emergencia en estado comatoso, lo que hay que tomar en cuenta es: Antecedentes de traumas crneo-enceflicos: Los traumas en pediatra son causas muy frecuentes de coma. Estado de conciencia antes del coma: Hay que hablar con los familiares. Por ejemplo un nio que haya ingerido unas pastillas, no es verdad que inmediatamente vaya a caer, a menos que no sean antidepresivos que alteren rpidamente la conciencia. Si hay lucidez despus de la inconciencia: Eso es que el paciente cae en coma, pero tu lo estimulas y el puede despertar y volver a caer. Txicos en la casa Convulsiones: Los pacientes que convulsionan provocan mucho aparataje. Esos pacientes manejados con anticonvulsivantes no los podemos categorizar como coma porque estn alterados, su estado de conciencia esta bajo medicacin. Antecedentes de: o HTA: En pediatra, todo paciente que vaya a consulta peditrica debe tomrsele la presin arterial, no solamente al que parezca que tiene alguna afectacin renal, sino a todos, porque pueden hacer encefalopata hipertensiva. o Diabetes: El coma del diabtico se llama coma cetoacidtico. El paciente va a tener una respiracin lenta y profunda. o Afecciones cardacas: Un nio que tenga una comunicacin interventricular y que est en fallo cardiaco, puede tener signos de galope. o Afectaciones renales: Se llama coma urmico, por el aumento de los azoados, de la urea. o Alteraciones pulmonares o Disfuncin endocrina Examen Fsico Frecuencia cardiaca: Se puede alterar en muchas cosas, como trastornos renales, cardiacos, metablicos, etc. Frecuencia Respiratoria: No es lo mismo un nio con una respiracin superficial. Un adolescente deshidratado severo sin causa aparente, me tengo que plantear la posibilidad de que ese coma sea cetoacidtico, entonces encontramos una glicemia elevada. Pero si este mismo paciente viene con signos de trauma craneal y esa frecuencia respiratoria est disminuida y est inconciente, tengo que pensar que puede haber una alteracin enceflica. Dependiendo de si esta elevada o baja yo voy a pensar las posibles etiologas. Tensin arterial Temperatura: Hay que tomar en cuenta la hipotermia, cuyo pronstico mientras ms chiquito es el beb, va a ser peor. Aliento/Olor Examen Neurolgico-Glasgow La escala de Glasgow mide la apertura de los ojos, verbal y motora.
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Escala modificada para lactantes ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea Al hablarle Al dolor Ausencia Verbal: Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos inespecficos Ausencia Motora: Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin anormal Ausencia MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 ACTIVIDAD Apertura de Ojos: Espontnea Al hablarle Al dolor Ausencia Verbal: Balbuceo Irritable Llanto al dolor Quejidos al dolor Ausencia Motora: Movimientos espontneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ausencia MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Si t haces una escala de Glasgow y el paciente llega en 14, y a la hora est en 8, te est diciendo que ese es un nio que va para ventilacin asistida. La puntuacin normal para decir que el Glasgow est normal es 15. Paciente con Glasgow por debajo de 8 es un paciente que tiene que tener respiracin asistida. Hay que tomar una cosa presente y es que los pacientes que mientras ms profundo es el coma, comenzamos y los pellizcamos. Entonces los nios salen del coma con unos moratones. Neurolgicamente, aparte de usted medir la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, usted tiene que aplicarle el Glasgow a su paciente. El Glasgow es importante en toda patologa que pueda alterar la conciencia rpidamente. Si nos llega un nio politraumatizado y tiene lesiones importantes, an el nio llegue con 15 de Glasgow, usted debe anotarlo porque probablemente si ese nio tiene una lesin que va haciendo compresin, ese Glasgow se va a ir alterando y si usted no lo pone al inicio probablemente no le crean. Es importante en las intoxicaciones, en esos datos de que el paciente pueda alterar la conciencia, usted siempre describir su Glasgow. Cuidados del comatoso Cuando tenemos ya al paciente comatoso, evidentemente ira a la Unidad de Cuidados Intensivos. Ah va a haber: Vigilancia frecuente de los signos vitales Reposo en decbito lateral y cambios frecuentes de posicin: Estos nios tienen predisposicin a hacer afecciones por el cmulo de las secreciones, atelectasia, lceras de decbito, entre otros. Mantngase la temperatura corporal normal
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Cubrir los ojos: Una de las complicaciones que pueden hacer estos nios en coma con los ojos abiertos es perforaciones (primero se ulceran y posteriormente se perforan). Colquese sonda nasogstrica, til para drenar o lavar el estmago o va de alimentacin. El paciente en coma no tiene sus reflejos adecuados porque tiene incapacidad para responder, entonces hay que poner una sonda nasogstrica para vaciar el contenido gstrico. Pero si tambin el paciente tiene un coma heptico por una encefalopata heptica y est sangrando, tambin para que drene. Cuando vamos a plantearnos cmo alimentamos a nuestro paciente, la mejor va es la enteral, siempre y cuando no hayan contraindicaciones. El hecho de que el nio est en coma, si no tiene ninguna contraindicacin, la mejor va es que usted ponga una sonda nasogstrica y utilice la parte enteral, en la cual usted calcula las kilocaloras que le corresponden al paciente. Pero si el paciente tiene un sangrado u otra contraindicacin, le toca la va parenteral. Colocar sonda vesical: Nos ayuda tanto para cuantificar las entradas y las salidas de lquidos, pero tambin nos ayuda en el diagnstico. Si en un politraumatismo le pongo una sonda vesical y veo sangre, ya se que hay un compromiso importante. Pero si veo que la orina es colrica macroscpicamente ya yo me planteo una posibilidad. Mantngase pH gstrico entre 4-6, administrar anticido 2 mg/kg/da cada 2-4 horas, dependiendo de si tiene la va enteral adecuada. Prevngase la constipacin o tratase la incontinencia fecal. Supervise venoclisis y venopunciones. Cuando tienes un paciente en UCI y tienes todo controlado y de repente empieza a presentarte fiebre, la causa ms frecuente en un paciente que te est respondiendo es la venoclisis. El paciente puede hacer una flebitis, que da fiebre alta. Una de las causas etiolgicas de la neumona por estafilococo es el uso de los catteres. Si el paciente es violento o convulsiona frecuentemente, sujtelo para evitar traumas o complicaciones. Use gotas de metilcelulosa en ambos ojos. Si no tenemos este tipo de gotitas lo que hacemos es que impregnamos las gasas de solucin salina, se las ponemos en los ojos y se las vamos rotando. Fisioterapia torcica para evitar atelectasia pulmonar. Son los masajes percutorios o hay aparatos especiales para esto. Inmediatamente se estabiliza el paciente, usted puede hacer un manejo integral y ah entra la fisioterapia. Terapias fsicas y medidas de rehabilitacin que tiendan a dejar todos los segmentos corporales en posiciones funcionales Nutricin temprana por va digestiva o parenteral. La va parenteral ha venido a revolucionar, pero si podemos usar la enteral, tiene menos efectos adversos y es ms fcil. Oxigenoterapia: La mnima posible para evitar lesin pulmonar, pero que mantenga niveles adecuados de O 2 en sangre. Prevenir las infecciones ante la mnima sospecha tratar de identificar el germen llevando a cabo los cultivos necesarios. Si vemos que el paciente est haciendo fiebre, buscamos los sitios de venopuncin y no hay flebitis, nos tenemos que plantear la posibilidad de que ese nio se infectara. Entonces tenemos que comenzar los hemocultivos.
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Clase 12
06/07/2007
Hipertensin Arterial
La hipertensin arterial es un aumento de la presin arterial por encima del percentil adecuado para su edad. Utilizamos el 95 percentil. La hipertensin en pediatra tiene curvas para nias y nios dependiendo de la edad, igual que las mismas de crecimiento. Aquella tensin que sobrepasa el 95 percentil para la edad, entonces hablamos de hipertensin. Hay que tomar en cuenta: Urgencia hipertensiva: Es el aumento de la tensin arterial sin repercusin secundaria a ningn rgano. Un nio que usted le tome la tensin arterial y usted diga que est hipertenso o por encima del 95 percentil, constituye una urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva: hay un aumento de la tensin arterial por encima del 95 percentil pero con afectacin secundaria a rganos. Fisiopatologa En pediatra, a diferencia del adulto, la causa ms frecuente de hipertensin es secundaria. La esencial, que es cuando usted estudia al paciente y ve que no hay nada desde el punto de vista renal o cardiaco, la vemos en adolescentes. Pero en sentido general, en sentido de frecuencia la causa de hipertensin arterial en nios es secundaria. Fisiopatolgicamente, lo que podra llevar a que el paciente hiciera una hipertensin puede ser: Hipervolemia: Manejo de lquidos inadecuado, insuficiencia renal, hipernatremia, glomerulonefritis postestreptoccica. Hipereninemia: Hay una alteracin de la arteria renal. Puede ser tambin por una hipovolemia. Las causas de ms frecuentes de hipovolemia en pediatra son sangrado, deshidratacin, dao renal, etc. Vasoconstriccin directa humoral o neuronal: Eso lo vemos en los pacientes que tienen una liberacin de catecolaminas, por ejemplo en los nios con feocromocitoma, alteraciones renales como el neuroblastoma. Combinada: Coartacin de la aorta, que es una de las patologas cardiacas que llevan a hipertensin en pediatra. Coartacin es que no hay una sincronizacin en los pulsos. Aunque es una cardiopata congnita, no te da repercusiones. Cuando tenemos un paciente hipertenso hay que irlo estudiando, y te vas desde las causas primarias como son las afectaciones renales o cardiacas, y le haces sonografa, ecocardiograma, doppler, etc. Encefalopata Hipertensiva Grupo etario Causas Neonatos Trombosis o estenosis de la arteria renal, malformaciones congnitas renales o de las vas urinarias, coartacin de la aorta, hipertensin endocraneana 1 mes 6 aos Enfermedad parenquimatosa renal, estenosis de la arteria renal, coartacin de la aorta, displasia broncopulmonar 6-10 aos Enfermedad parenquimatosa renal, estenosis de la arteria renal, feocromocitoma, hipertensin endocraneana, obesidad
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Adolescencia Esencial, obesidad, enfermedad parenquimatosa renal, txicos
Lo renal es la causa ms frecuente de hipertensin desde que el nio nace. Cada caso hay que individualizarlo. Si tienes un nio interno por meningitis y comienza a hacer hipertensin, evidentemente tienes que sospechar que es debido a hipertensin endocraneana por edema cerebral. Un dato importante son las afecciones de vas urinarias. Ustedes dirn que no a todos los neonatos les hacemos sonografas para ver como esta su funcin renal. Pero si tienen un varn que hay tenido ms de una infeccin urinaria con urocultivo positivo, usted tiene que descartar una alteracin renal. Si es en las nias que hay un urocultivo positivo, hay que hacer una sonografa porque probablemente tenga una malformacin renal. si no hay alteracin renal, perfecto, pero esa es la conducta porque siempre hay que descartar una alteracin estructural. Desde los neonatos pueden hacer hipertensin que pueda llevar a una encefalopata hipertensiva. En la adolescencia se parece mucho a la del adulto. La esencial es que tu la estudiaste renal, cardiaco y doppler, y el paciente no tiene ninguna alteracin, pero el nio est hipertenso y hay que tratarlo. Cuando tienen hipertensin, acta el SNC y tambin renal y cardiaco. En el SNC, cuando aumenta la presin sus vasos primero hacen vasoconstriccin y luego viene la vasodilatacin en el paciente. Pero si tienes un dao ya estructural renal, por ejemplo el nio que tenga una encefalopata plmbica, entonces dices que fue el plomo que lo llev a un dao importante e hizo que el rin se haga insuficiente, y la funcionabilidad del rin est alterada y eso hizo que llegara a la hipertensin. Tratamiento Todo va a depender de si usted diagnostic una emergencia hipertensiva o una urgencia hipertensiva. Pero siempre va a UCIP (unidad de cuidados intensivos peditrica)
Si el paciente tiene una emergencia hipertensiva, volvemos a lo mismo, el ABC, siempre investigando la causa. Entonces comenzamos como nitroprusiato de sodio, que es un antihipertensivo que lo que va a hacer es vasodilatar. Si la causa es por hipervolemia le damos diurticos y si tiene un rin insuficiente dializamos. Si la causa es humoral u hormonal le damos labetalol (antihipertensivo) o fentolamina. Si la causa es por una hipereninemia le damos captopril.
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Si es una urgencia podemos usar la nifedipina pero si el paciente tiene una hemorragia intracerebral est contraindicada. Este es el ms usado. Si tenemos un paciente con glomerulonefritis con una hipervolemia, depletamos, pero si el paciente sigue hipertenso comenzamos con antihipertensivos y le damos nifedipina. Pero si esa glomerulonefritis lo llevo a hacer una encefalopata hipertensiva, cuya sintomatologa caracterstica es cefalea, alteraciones visuales, vmitos y puede llegar al coma, la nifedipina no entra, sino que hay que comenzar un manejo agresivo con nitroprusiato de sodio.
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Destino Emergencia Emergencia, traumatologa Consulta adecuada Consulta adecuada

Resucitacin cardiopulmonar (RCP)

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