Faradiba Febriani 1102011096

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar 1.1. Makroskopik Organ / kelenjar terbesar, intraperitoneum Berbentuk sebagai suatu pyramida tiga sisi dengan dasar menunjuk kekanan dan puncak menunjuk kekiri. Normal hepar tidak melewati arcus costarum. Pada inspirasi dalam kadang-kadang dapat teraba. Menyilang arcus costarum dextra pada sela iga 8 dan 9, margo inferior menyilang di tengah. Proyeksi antara iga 4 9. Hepar dibagi dalam 2 lobus yaitu lobus dexter dan sinister. Batas antara lobus dexter dan sinister ialah pada tempat perlekatan lig. falciforme. Pada facies visceralis batas antara kedua lobi ialah fossa sagitalis sinistra, dan lobus dexter dibagi oleh fossa sagitalis dextra menjadi kanan dan kiri. Bagian kiri dibagi oleh porta hepatis dalam lobus caudatus terletak dorsocranial dan lobus quadratus ventrocaudal. Lobus caudatus pada tepi caudoventral mempunyai dua processus yaitu processus caudatus dan processus papilaris. Ligamentum teres hepatis, adalah v. umbilicalis dextra yang telah mengalami obliterasi, berjalan dari umbilicus ke ramus sinister venae portae. Ligamentum venosum, adalah ductus venosum yang telah mengalami obliterasi, berjalan di bagian cranial fossa sagitalis sinistra dari ramus sinister v. portae, pad tempat lig. teres hepatis mencapai vena ini, ke vena hepatica sinistra. V. portae : dibentuk oleh V. mesenterica superior dan V. Lienalis

Faradiba Febriani 1102011096

Vaskularisasi Hepar Arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabang menjadi ramus dekster dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena porta hepatis - Berasal dari v.mesentrica superior dan v.lienalis - Muara dari semua vena di abdomen kecuali ren dan supra renalis

Faradiba Febriani 1102011096

Total darah melewati hati 1500 ml masuk ke dalam lig. hepatoduodenale menuju ke portae hepatis bercabang menjadi : ramus dexter untuk lobus dexter dan ramus sinister untuk lobus sinister v. portae mendapat juga darah dari : o v. coronaria ventriculi (v. gastrica sinistra) o v. pylorica ( v. gastrica dextra) o v. Cystica o vv. Parumbilicalis Vena Porta bercabang melingkari lobulus hati vena-vena interlobularis berjalan diantara lobulus membentuk sinusoid diantara hepatosit vena centralis bersatu membentuk vena sublobularis v.hepatika Normal akan bermuara ke hepar dan selanjutnya ke V. cava inferior (jalan langsung) Bila jalan normal terhambat, maka akan terjadi hubungan lain yang lebih kecil antara sistim portal dengan sistemic, yaitu : 1). 1/3 bawah oesophagus. V. gastrica sinistra V. oesophagica V. azygos (sistemic). 2). pertengahan atas anus : V. rectalis superior V. rectalis media dan inferior V. mesenterica inferior. 3). V. parumbilicalis menghubungkan V. portae sinistra dengan V. suprficialis dinding abdomen. Berjalan dalam lig. falciforme hepatis dan lig. teres hepatis. 4). V.colica ascendens, descendens, duodenum, pancreas dan hepar beranastomosis dengan V. renalis, V. lumbalis dan V.phrenica.

Persarafan Hepar Persyarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Nervus Vagus Sinistra - Menembus diafragma di depan esofagus - Mengikuti a.gastrica khusus menginervasi hepar Nervus Vagus Dekstra - Menembus diafragma di belakang esofagus - Menuju langsung ke pangkal truncus coeliacus dan plexus coeliacus dan menginervasi Intestinum crassum dan tenue Gaster 2/3 colon transversum Lien dan pancreas Hepar Aliran limfe hati Limf dibentuk didalam ruang perisinusoid Disse

Faradiba Febriani 1102011096

Terdapat pembuluh limf pada trigonum portal, dikumpulkan pada saluran limf yang lebih besar dan meninggalkan hepar pada porta hepatis sebagai saluran limg pengumpul Limf hepatik mengandung protein plasma yang lebih tinggi daripada limf ditempat lain

1.2. Mikroskopik Secara mikroskopik terdiri dari Capsula Glisson dan lobulus hepar. Lobulus hepar dibagi-bagi menjadi:

Lobulus klasik Lobulus portal Asinus hepar

Lobulus-lobulus itu terdiri dari Sel hepatosit dan sinusoid. Sinusoid memiliki sel endotelial yang terdiri dari sel endotelial, sel kupffer, dan sel fat storing. Lobulus hepar: Lobulus klasik:

Berbentuk prisma dengan 6 sudut. Dibentuk oleh sel hepar yang tersusun radier disertai sinusoid. Pusat lobulus ini adalah v.Sentralis Sudut lobulus ini adalah portal area (segitiga kiernann), yang pada segitiga/trigonum kiernan ini ditemukan: o Cabang a. hepatica o Cabang v. porta o Cabang duktus biliaris o Kapiler lymphe

Lobulus portal:

Diusulkan oleh Mall cs (lobulus ini disebut juga lobulus Mall cs) Berbentuk segitiga Pusat lobulus ini adalah trigonum Kiernann Sudut lobulus ini adalah v. sentralis

Asinus hepar:

Diusulkan oleh Rappaport cs (lobulus ini disebut juga lobulus rappaport cs) Berbentuk rhomboid Terbagi menjadi 3 area

Faradiba Febriani 1102011096

Pusat lobulus ini adalah sepanjang portal area Sudut lobulus ini adalah v. sentralis

Ilustrasinya:

Sekarang kita bahas tentang sel hepatosit dan sinusoid: Mikroskopi sel hepatosit:

Berbentuk kuboid Tersusun radier Inti sel bulat dan letaknya sentral Sitoplasma: o Mengandung eosinofil o Mitokondria banyak o Retikulum Endoplasma kasar dan banyak o Apparatus Golgi bertumpuk-tumpuk Batas sel hepatosit :

Faradiba Febriani 1102011096

o o o

Berbatasan dengan kanalikuli bilaris Berbatasan dengan ruang sinusoid Berbatasan antara sel hepatosit lainnya

Mikroskopi sinusoid:

Ruangan yang berbentuk irregular Ukurannya lebih besar dari kapiler Mempunyai dinding seluler yaitu kapiler yang diskontinu Dinding sinusoid dibentuk oleh sel hepatosit dan sel endotelial Ruang Disse (perivascular space) merupakan ruangan antara dinding sinusoid dengan sel parenkim hati, yang fungsinya sebagai tempat aliran lymphe

Sekarang kita bahas tentang sel endothelial pada sinusoid:

Sel endothelial: o Berbentuk gepeng o Paling banyak o Sifat fagositosisnya tidak jelas o Letaknya tersebar Sel Kupffer: o Berbentuk bintang (sel stellata) o Inti sel lebih menonjol o Terletak pada bagian dalam sinusoid o Bersifat makrofag o Tergolong pada RES (reticuloendothelial system) o Sitoplasma Lisozim banyak dan apparatus golgi berkembang baik Sel Fat Storing: o Disebut juga Sel Intertitiel oleh Satsuki o Disebut juga Liposit oleh Bronfenmeyer o Disebut juga Sel Stelata oleh Wake o Terletak perisinusoid o Mampu menyimpan lemak o Fungsinya tidak diketahui

Sistem duktuli hati (sistem saluran empedu), terdiri dari:

kanalikuli biliaris o cabang terkecil sistem duktus intrahepatik o letak intralobuler diantara sel hepatosit o dibentuk oleh sel hepatosit o pada permukaan sel terdapat mikrovili pendek

Faradiba Febriani 1102011096

kanal hering

Termasuk apparatus excretorius hepatis: Vesica fellea: Gambaran mikroskopisnya: Tunica mucosa-nya terdiri dari epitel selapis kolumnair tinggi o Lamina propria-nya memiliki banyak pembuluh darah, kelenjar mukosanya tersebar, dan jaringan ikat jarang o Tidak ada muscularis mucosa Tunica muscularis terdiri dari lapisan otot polos tipis Tunica serosa: o merupakan jaringan ikat berisi pembuluh darah dan lymphe o permukaan luar dilapisi peritoneum sinus rockitansky aschoff Merupakan sinus yang terbentuk karena invaginasi epitel permukaan yang menembus ke lapisan otot dan sampai ke lapisan jaringan ikat perimuskuler.

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Faal Hepar Fungsi Hati sebagai Detoksifikasi, Sekresi, Sintesis Fungsi utama hati yaitu: a) Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk. b) Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya : pestisida DDT). c) Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat. d) Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua atau rusak. e) Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak 1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain sehingga mereka dimasukkan ke dalam 1 nama = METABOLIC POOL Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut GLIKOGENESIS Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut GLIKOGENOLISIS Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh

Faradiba Febriani 1102011096

Selanjutnya hati mengubah glukosa melalui HEKSOSA MONOPHOSPHAT SHUNT dan terbentuklah PENTOSA Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: a) Menghasilkan energi b) Biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP c) Membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs)

2.

Fungsi hati sbg metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : a) Senyawa 4 karbon KETON BODIES b) Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) c) Pembentukan cholesterol d) Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol Serum Cholesterol standar pemeriksaan metabolisme lipid Fungsi hati sbg metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino Dg proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino Dg proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin HANYA dibentuk di dalam hati albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000 Fungsi hati sehubungan sintesis protein plasma,mencakup a) Faktor pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah Misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X b) Protein plasma untuk mengangkut hormon tiroid,steroid,dan kolesterol dalam darah

3.

4.

5.

Fungsi hati sbg metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

Faradiba Febriani 1102011096

6. Fungsi hati untuk sekresi Sel-sel hepatosit sekresi empedu kanalikulus biiaris duktus biliaris duktus biliaris communis duodenum. Empedu akan disekresikan saat ingesti makanan. Empedu akan disimpan dan dipekatkan di kandung empedu. Setelah disekresikan ke duodenum,garam empedu di reabsorbsi dan di daur ulang melalui v.porta hepatika ke hati melalui siklus enterohepatik Sekresi empedu dapat di stimulasi oleh mekanisme kimiawi(garam empedu),sekretin dan mekanisme saraf (N X)

7.

Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh Proses detoksikasi adalah misalnya proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi thd berbagai macam bahan spt zat racun, obat over dosis (juga racun) Contoh zat-zat toksik: steroid (dipakai sbg obat tapi klo kebykan jadi racun), drugs, chemical substances

8.

Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sbg imun livers mechanism

9.

Fungsi hati sebagai hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output

Faradiba Febriani 1102011096

Jantung mengeluarkan darah = STROKE VOLUME . Cardiac output = Stroke Volume x Frekuensi (1 menit) Aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit Darah yang mengalir di dlm a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati Tekanan darah v.porta 10 mmHg. Tekanan darah a.hepatica = tekanan darah arteri sistemik Tekanan darah sinusoid (kapiler-kapiler, endotel mudah ditembus oleh sel dengan molekul besar) 8,5 mmHg sedangkan v.hepatica 6,5 mmHg Tekanan darah v.cava inferior di level diaphragma 5 mmHg O2 yg terkandung di dlm v.porta lebih tinggi dari O2 di dalam vena-vena biasa Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal Aliran darah berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme Bilirubin LO 4. Memahami dan Menjelaskan Virus Hepatitis A GAMBARAN KLINIS Virus RNA, serat tunggal (ss/single stranded), polaritas positif dengan berat molekul 2,252,28 x 106 dalton. Simetri icosahedral, diameter 27-32 nm dan tidak mempunyai selubung. Mempunyai protein terminal VPg pada ujung 5 nya dan poli (A) pada ujung 3. Panjang genom HAV: 7500-8000 pasangan basa. Protein structural yang dibentuk oleh virus ini adalah:

VP1: 30-33 kilodalton VP2: 24-27 kilodalton VP3: 21-23 kilodalton VP4: 7-14 kilodalton

Virus HAV dapat diinaktivasi dengan:

Otoklaf Sinar UV Formalin 1:4000 wt/vol selama 3 hari pada 37 C Klorine 1-15 ppm selama 30 menit Sodium hipoklorit 0.5% selama 15 menit Pemanasan kering selama 1 jam

Atas dasar sifat fisik dan kimianya, virus ini digolongkan sebagai enterovirus 72. Secara imunologik hanya ada 1 tipe antigen virus. Antibody terhadap virus dibentuk secara

Faradiba Febriani 1102011096

perlahan oleh tubuh dan dapat bertahan lama. Keberadaan antibody ini digunakan sebagai salah satu cara diagnosis infeksi HAV. Pertanda: IgM anti-HAV (+) = Hepatitis A akut IgG anti-HAV (+) = Kebal terhadap infeksi HAV HAV dapat menimbulkan penyakit hepatitis akut dan jarang sekali hepatitis fulminant. Masa inkubasi pendek sekitar 15-40 hari. Virus masuk ke dalam tubuh manusia terutama melalui oral, karena pada penderita virus ini banyak ditemukan dalam tinja, cara penularan melalui fekal-oral. Deteksi infeksi HAV pada pasien dilakukan dengan:

Menemukan virus dalam tinja dengan mikroskop electron Menemukan IgM anti-HAV dalam darah

Virus Hepatitis B LO 5. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis A 5.1. Definisi Hepatitis A adalah penyakit jinak yang dapat sembuh sendiri (self limiting). Secara khusus disebabkan karena mencerna air susu, makanan yang tercemar oleh feses yang terinfeksi virus Hepatitis A. waktu inkubasi relative pendek sekitar 2-6 minggu. Penyakit ini biasanya berlangsung berbulan-bulan tetapi jarang menyebabkan akibat fatal pada usia dibawah 40 tahun, biasanya tidak akan terjadi infeksi kronis. Menurut Sacharin (1996), Hepatitis A lebih umum terjadi pada anak-anak dibandingkan Hepatitis B, biasanya perjalanan Hepatitis A pada anak cenderung ringan dan Hepatitis B cenderung berat. 5.2. Etiologi dan epidemiologi Virus hepatitis A merupakan pikornavirus RNA rantai tunggal (single stranded, ssRNA) yang kecil dan tidak berselubung. Sewaktu timbul ikterik, antibodi terhadap HAV (anti-HAV) telah dapat diukur di dalam serum. Awalnya antibodi IgM anti-HAV meningkat tajam, sehingga memudahkan mendiagnosis secara cepat suati infeksi HAV. Setelah masa akut antibodi IgG anti-HAV menjadi dominan dan bertahan seterusnya sehingga keadaan ini menunjukkan bahwa pasien pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan memiliki imunitas. Keadaan karier tidak pernah ditemukan.

Faradiba Febriani 1102011096

HAV menyebar melalui ingesti makanan dan minuman yang tercemar dan dikeluarkan melalui tinja selama 2-3 minggu sebelum dan 1 minggu setelah onset ikterus. HAV tidak dikeluarkan dalam jumlah signifikan dalam air liur, urine, atau semen. EPIDEMIOLOGI Di negara berkembang dimana HAV masih endemis seperti Afrika, Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara, paparan terhadap HAV hampir mencapai 100% pada anak berusia 10 tahun. Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35%-45% pada usia 5 ttahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30 tahun. Di Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai hampir 100%. Penelitian seroprevalensi di Yogyakarta tahun 1997 menunjukkan 3065% dari umur 4 tahun sampai 37 tahun. Pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi di sekitar kampus universitas Gadjah Mada yang menyerang >500 penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada disekitar kampus. Di negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum <20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara berkembang.

5.3. Klasifikasi Hepatitis 5.4. Patofisiologi dan Patogenesis

Virus masuk melalui mulut dan tertelan

Absorpsi oleh saluran GI

Masuk ke sirkulasi darah dan hati

Replikasi di dalam hepatosit dan sel-sel epitel saluran cerna

Virus baru masuk ke dalam sirkulasi darah dan disekresikan melalui cairan empedu

Reabsorpsi oleh saluran GI

Keluar melalui feses

Faradiba Febriani 1102011096

5.5. Manifestasi Klinik 5.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding 5.7. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 5.8. Tatalaksana 5.9. Komplikasi 5.10. Prognosis 5.11. Pencegahan