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Polticas Pblicas de Sade no Brasil: SUS e pactos pela Sade

Denizi Oliveira Reis Eliane Cardoso de Arajo Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

Mdulo Poltico Gestor

POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

LIA da F A M I

E M

Sumrio
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Polticas Pblicas de Sade no Brasil: SUS e pactos pela Sade

A construo do SUS como Poltica Pblica: avanos e impasses 31


Linha do tempo 31

Os impasses ou dificuldades do SUS 40 O Pacto pela Vida (buscando sadas para os problemas e impasses) 45 Referncias 47

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A construo do SUS como Poltica Pblica: avanos e impasses


Apresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como a principal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por estes eventos na construo de nosso sistema nico de sade. As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS. Nesta linha do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se relacionam com nosso estudo. Boa leitura!

Linha do tempo
Criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP)

1923

A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP). Em um contexto de rpido processo de industrializao e acelerada urbanizao, a lei vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas j existentes de organizao dos trabalhadores por fbricas, visando garantir penso em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doena, e uma futura aposentadoria. Com as caixas, surgem as primeiras discusses sobre a necessidade de se atender a demanda dos trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relaes entre os setores pblico e privado que persistiro no futuro Sistema nico de Sade.

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Criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs)

1932

Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getlio Vargas. Os institutos podem ser visto como resposta, por parte do Estado, s lutas e reivindicaes dos trabalhadores no contexto de consolidao dos processos de industrializao e urbanizao brasileiros. Acentua-se o componente de assistncia mdica, em parte por meio de servios prprios, mas, principalmente, por meio da compra de servios do setor privado. Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) Resultou da unificao dos IAPs, no contexto do regime autoritrio de 1964, vencendo as resistncias a tal unificao por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opo de compra de servios assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocntrico, curativista e mdico-centrado, que ter uma forte presena no futuro SUS. Criao do SINPAS e do INAMPS

1965

1977

Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistncia e Previdncia Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que passa a ser o grande rgo governamental prestador da assistncia mdica basicamente custa de compra de servios mdicohospitalares e especializados do setor privado. possvel dizer que tal lgica do INAMPS, que sobreviveu como rgo at a criao do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema nico, mesmo passados 20 anos desde sua criao.

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Implantao do PAIS

1982

Em 1982 foi implemetado o Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), que dava particular nfase na ateno primria, sendo a rede ambulatorial pensada como a porta de entrada do sistema. Visava a integrao das instituies pblicas da sade mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Propunha a criao de sistemas de referncia e contra-referncia e a atribuio de prioridade para a rede pblica de servios de sade, com complementao pela rede privada, aps sua plena utilizao; previa a descentralizao da administrao dos recursos; simplificao dos mecanismos de pagamento dos servios prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalizao do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critrios racionais para todos os procedimentos. Viabilizou a realizao de convnios trilaterais entre o Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Secretarias de Estado de Sade, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pblica ociosa. Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programticos que estaro presentes quando da criao do SUS. VIII Conferncia Nacional de Sade

1986

A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com intensa participao social, deu-se logo aps o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepo ampliada de sade e o princpio da sade como direito universal e como dever do Estado; princpios estes que seriam plenamente incorporados na Constituio de 1988.

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Criao dos SUDS

1987

Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalizao e equidade no acesso aos servios de sade; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralizao das aes de sade; implementao de distritos sanitrios. Tratase de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal comeou a repassar recursos para os estados e municpios ampliarem suas redes de servios, prenunciando a municipalizao que viria com o SUS. As secretarias estaduais de sade foram muito importantes neste movimento de descentralizao e aproximao com os municpios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programao de aproveitamento mximo de capacidade fsica instalada. Podemos localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criao do SUS.

Constituio Cidad

1988

Em 1988, foi aprovada a Constituio Cidad, que estabelece a sade como Direito de todos e dever do Estado e apresenta, na sua Seo II, como pontos bsicos: as necessidades individuais e coletivas so consideradas de interesse pblico e o atendimento um dever do Estado; a assistncia mdicosanitria integral passa a ter carter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servios; estes servios devem ser hierarquizados segundo parmetros tcnicos e a sua gesto deve ser descentralizada. Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema dever ser essencialmente de recursos governamentais da Unio, estados e municpios, e as aes governamentais submetidas a rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com representao paritria entre usurios e prestadores de servios (BRASIL, 1988).

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1990

Criao do SUS A Criao do Sistema nico de Sade (SUS) se deu atravs da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Primeira lei orgnica do SUS detalha os objetivos e atribuies; os princpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e municipal); a participao complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gesto financeira e planejamento e oramento. Logo em seguida, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organismos de representao de governos estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade). Finalmente estava criado o arcabouo jurdico do Sistema nico de Sade, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessrios (BRASIL, 1990). Criao da Comisso de Intergestores Tripartite (CIT)

1991

Criada a Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) com representao do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de sade e das secretarias municipais de sade e da primeira norma operacional bsica do SUS, alm da Comisso de Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantao e operacionalizao da implantao do recm criado SUS. As duas comisses, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gesto colegiada do SUS, compartilhada entre os vrios nveis de governo.

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NOB-SUS 93

1993

Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procura restaurar o compromisso da implantao do SUS e estabelecer o princpio da municipalizao, tal como havia sido desenhada. Institui nveis progressivos de gesto local do SUS e estabelece um conjunto de estratgias, que consagram a descentralizao poltico-administrativa na sade. Tambm define diferentes nveis de responsabilidade e competncia para a gesto do novo sistema de sade (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competncias de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comisses Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993). A populao foi a grande beneficiada com a incorporao de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdncia. Com a grande extenso de programas de sade pblica e servios assistenciais, deu-se o incio efetivo do processo de descentralizao poltica e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais. A participao popular trouxe a incorporao dos usurios do sistema ao processo decisrio, com a disseminao dos conselhos municipais de sade, ampliando as discusses das questes de sade na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001).

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NOB 96

1996

A edio da NOB 96 representou a aproximao mais explcita com a proposta de um novo modelo de ateno. Para isso, ela acelera a descentralizao dos recursos federais em direo aos estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas, criando incentivo explcito s mudanas, na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produo de servios, como o INAMPS usava para comprar servios do setor privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e s prticas fundadas numa nova lgica assistencial, como Programa de Sade da Famlia (PSF). As principais inovaes da NOB 96 foram: a. A concepo ampliada de sade - considera a concepo determinada pela Constituio englobando promoo, preveno, condies sanitrias, ambientais, emprego, moradia etc.; b. O fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descentralizada - consagrada na prtica com as Comisses Intergestores e Conselhos de Sade; c. As transferncias fundo a fundo (do Fundo Nacional de Sade direto para os fundos municipais de sade, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na populao, e com base em valores per capita previamente fixados; d. Novos mecanismos de classificao determinam os estgios de habilitao para a gesto, no qual os municpios so classificados em duas condies: gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal (BRASIL, 1996). Na gesto plena da ateno bsica, os recursos so transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Ateno Bsica. A ateno ambulatorial especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municpios em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida automaticamente.

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Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS

2002

No ano 2002 editada a Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS, cuja nfase maior no processo de regionalizao do SUS, a partir de uma avaliao de que a municipalizao da gesto do sistema de sade, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a configurao do sistema de sade, por no permitir uma definio mais clara dos mecanismos regionais de organizao da prestao de servios. Como veremos adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande fora, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalizao do SUS (BRASIL, 2002).

Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua constituio que aquela constituda pelas polticas de combate s grandes endemias que inauguram a genealogia das polticas de sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX. Um bom exemplo disso foi a polmica campanha contra a Febre Amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas prprias da Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia e medidas mais amplas de saneamento, vacina e educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria possvel, portanto, construir outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica propriamente dita teria menos importncia. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assistencial como a que est sendo apresentada neste texto , como de uma linha do tempo que contaria a histria das vigilncias epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia em sade. Sabemos que estas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou seja, no conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratgia de Sade da Famlia, uma delas que consigamos um experimento desta to desejada mistura.

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Para finalizar esta primeira parte, e, compartilhar com voc o orgulho dos avanos do SUS nestes seus 20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues dos Santos, militante histrico do Movimento Sanitrio brasileiro, em 2008: O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultra-sons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de sees de hemodilise e o controle mais avanado da aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos oitenta, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Santas Casas. Estes avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social. (SANTOS, 2007).

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Os impasses ou dificuldades do SUS


Apesar dos seus inegveis avanos, como atestam os nmeros citados anteriormente, a construo do SUS encontra vrios entraves, entre os quais destacamos, para os propsitos do presente texto, apenas dois, at porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de sade da famlia: a) o subfinanciamento; b) as insuficincias da gesto local do SUS. a. O subfinaciamento, isso , os recursos destinados operacionalizao e financiamento do SUS, fica muito aqum de suas necessidades. Para Nelson Rodrigues dos Santos (SANTOS, 2007), a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm o financiamento pblico anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a media do praticado no Canad, pases Europeus, Austrlia e outros. Tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social para a Sade, como era previsto nas Disposies Constitucionais Transitrias (DCT) da Constituio, era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade, Igualdade e Integralidade. Se tivesse sido implementada tal medida, hoje haveria R$ 106,6 bilhes para o financiamento do sistema e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2008. O financiamento do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de impedir no somente a implementao progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais. Para quem trabalha na Estratgia da Sade da Famlia, tal insuficincia sentida, principalmente, quando h necessidade de se acessar os outros nveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aqum das demandas. Por outro lado, o autor destaca que houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do co-financiamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totalizada mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas. b. As insuficincias da gesto local do SUS. A gesto municipal dos recursos do SUS vem funcionando apenas em parte sem desconsiderar que os recursos para o SUS so insuficientes. A gesto municipal idealizada pelo projeto da Reforma Sanitria Brasileira como mais eficaz, porque estaria mais prxima dos cidados e mais sensvel aos seus

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anseios. O SUS denomina como gesto local conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando a operacionalizao, na prtica e em seus contextos scio-poltico-institucionais singulares, das grandes diretrizes poltica do Sistema nico de Sade. Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municpios de duas regies de sade prximas a So Paulo. Por serem municpios pequenos, estes funcionaram como um verdadeiro laboratrio de observao das reais condies de operacionalizao em muitos municpios brasileiros, j que pouco mais de 80% dos municpios do pas tm menos de 20 mil habitantes. Vejamos alguns dados sobre a operacionalizao real do SUS mostrados pelo estudo (CECLIO et al., 2007): A baixa resolutividade da rede bsica de servios montada no pas desde a dcada de 1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gesto do cuidado desqualificada, em particular pela realizao de uma clnica degradada, pela baixa capacidade de construo de vnculo e produo de autonomia dos usurios. Tem havido grande dificuldade de produo de alternativas de cuidado ao modelo biomdico e sua poderosa articulao com o complexo mdico-industrial e acelerado processo de incorporao tecnolgica. Isso tem resultado em encaminhamentos desnecessrios e excessivos, e alimenta as filas de espera em todos os servios de mdia e alta complexidade, alm de resultar na fragmentao dos cuidados prestados; na repetio desnecessria de meios complementares de diagnstico e teraputica; numa perigosa poliprescrio medicamentosa; na confuso e isolamento dos doentes, e inclusive na perda de motivao para o trabalho por parte dos clnicos da rede bsica.

Saiba Mais... O modelo biomdico (Biomedicina) construdo a partir da forte nfase e valorizao da materialidade anatomo-fisiolgica do corpo humano e a possibilidade de se produzir conhecimentos objetivos sobre seu funcionamento normal e suas disfunes, o que permitiria intervenes para a volta normalidade. Este seria o papel principal da Medicina. Metaforicamente, podemos dizer que o corpo pensado como uma mquina. inegvel que a Medicina tecnolgica mesmo operando com tal modelo reducionista tem contribudo para uma formidvel melhoria nos indicadores de sade, inclusive para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreenso de que necessrio operar com uma combinao mais complexa de saberes, enriquecida por outras contribuies alm da biomedicina (psicanlise, psicologia, cincias humanas, saberes populares etc.), se quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais integral.

Os modelos assistenciais e consequentes modos de organizao de processos de trabalho adotados na rede bsica de sade tm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e dificuldade de acesso

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aos servios em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda desordenada pelos servios de urgncia/emergncia. Deficincia na formao dos profissionais de sade, ainda muito centrada em prticas curativas e hospitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de prticas mais integrais e resolutivas de cuidado, incluindo a capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de promoo e preveno em sade e ter uma postura mais tica e cuidadora dos usurios do SUS. Deficincia na gesto dos sistemas locoregionais de sade que se traduz em: a. Baixa capacidade de fazer uma adequada regulao do acesso aos servios de sade voltada para seu uso mais racional e produtivo; b. Baixssima ou quase nula capacidade de gesto do trabalho mdico, em particular a avaliao e acompanhamento da produtividade, qualidade do trabalho e resolutividade destes profissionais; c. Baixa capacidade de planejamento/programao de servios a partir de indicadores epidemiolgicos e estabelecimento de prioridades para alocao de recursos; d. Pouca ou nenhuma prtica de priorizao de gesto de casos em situao de alta vulnerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos mltiplos recursos necessrios para o cuidado de forma mais racional e integrada. O forte protagonismo dos usurios, que ainda fazem uma clara valorizao do consumo de servios mdico-hospitalares, a garantia de acesso ao atendimento mais rpido em servios de urgncia/emergncia e a busca por segurana e satisfao na utilizao de tecnologias consideradas mais potentes, em particular a utilizao de frmacos, a realizao de exames sofisticados e o acesso a especialistas. Tais percepes seriam componente importante da explicao da demanda sem fim por atendimento mdico que desqualifica todos os parmetros de programao e planejamento dos servios de sade. Todas essas explicaes talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal que, mesmo tendo seus ns crticos, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo para a formao de filas, a demora no acesso e as longas esperas. Em ltima instncia, reforando a reconhecida insuficincia de recursos necessrios para o atendimento s necessidades das pessoas.

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Santos, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007) aponta para problemas parecidos. Observe: a. A ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na mdia nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais; b. Os servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e frequentemente letal); c. Os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do SUS na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade; d. Com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e consequente agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos, justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade; e. As diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam; f. A judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta da populao aprofundam a iniquidade e a fragmentao do sistema; g. O modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados.

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Saiba Mais... Entende-se como judicializao do acesso a utilizao de aes judiciais, amparadas no princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado, para garantir o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. Apesar de ser, em princpio, na realizao de um preceito constitucional, vrios gestores e autores apontam para distores provenientes da articulao entre os interesses das indstrias de medicamento e equipamentos e alguns mdicos que fariam a justificativa de suas indicaes sem critrios tcnicos bem definidos. Outro problema apontado que os estratos mais pobres da populao, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos em relao queles com melhores condies econmicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor.

O autor continua, ao afirmar que ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece ainda um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios, bem como de tempos de espera para procedimentos mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos, 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas. Santos ainda aponta que Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos. A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco. Este contexto extremamente adverso e desgastante no justifica, contudo, passividades e conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os princpios e diretrizes constitucionais, na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central. O modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis inovaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito.

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O Pacto pela Vida (buscando sadas para os problemas e impasses)


Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomada para a implementao do SUS, a partir de 1990, com forte nfase na descentralizao e municipalizao das aes de sade. Este processo de descentralizao ampliou o contato de gestores e profissionais da sade com a realidade social, poltica e administrativa do pas. Evidenciaram-se, com maior clareza, as diferenas regionais, tornando mais complexa a organizao de rede de servios que atenda as diferentes necessidades dos brasileiros. Em princpio, a responsabilidade pela gesto do SUS dos trs nveis de governo e as normas operacionais vinham regulamentando as relaes e responsabilidades dos diferentes nveis at 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Sade, como um conjunto de reformas nas relaes institucionais e fortalecimento da gesto do SUS. O Pacto introduziu mudanas nas relaes entre os entes federados, inclusive nos mecanismos de financiamento significando, portanto, um esforo de atualizao e aprimoramento do SUS. Para a adeso dos gestores ao Pacto, assinado um termo de compromisso, onde se estabelecem compromissos entre os gestores em trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno das medidas que resultem em melhorias da situao de sade da populao brasileira. A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem alcanadas nos municpios, regies, estados e pas. Atualmente so seis as prioridades em vigncia: 1. Sade do Idoso; 2. Controle do Cncer do colo do tero e da mama; 3. Reduo da mortalidade infantil e materna; 4. Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; 5. Promoo da Sade; 6. Fortalecimento da Ateno Bsica. O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar a sociedade brasileira do SUS, seguindo as seguintes diretrizes: A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira, atualizando as discusses em torno dos desafios atuais do SUS;

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Promoo da Cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como direito; Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema. Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados: A Regionalizao; A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao; Mudanas no financiamento.

Saiba Mais... As mudanas se do com a inteno de fortalecer os processos de cooperao e solidariedade entre entes federados (Unio, estados e municpios) e reafirma os princpios constitucionais do SUS. As inovaes esto presentes na nfase dada s pactuaes regionais celebradas e gerenciadas nos colegiados regionais de sade, na medida em que se toma a regionalizao como eixo estruturante de organizao das redes de ateno sade que possibilite ateno integral ao usurio. So melhor definidas as responsabilidades sanitrias dos trs nveis de governo na implantao de polticas estratgicas como Regulao, Educao na Sade, Gesto do Trabalho, Participao e Controle Social, entre outras. No financiamento, os repasses de recursos federais antes feitos por programas especficos passam a ser realizados em cinco blocos: Ateno Bsica, Ateno Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS, garantindo maior adequao s realidades locais.
Na adeso ao Pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, onde constam nos eixos prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente. Existe um sistema informatizado de monitoramento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte. So em torno de 40 indicadores tais como: coeficiente de mortalidade infantil, cobertura de Programa de Sade da Famlia, proporo de internao por complicao de Diabetes, proporo de sete consultas ou mais de pr-natal, cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros. Este mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construda ao longo de muitos anos. Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeioamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel, sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos brasileiros. Este o desafio ao se pensar o SUS como poltica. No uma abstrao, mas um conjunto de aes concretas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas. Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade, sobre o que est ao seu alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos princpios de integralidade, equidade e qualidade estabelecidos pelo SUS. O SUS depende da atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o pas, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de brasileiros e brasileiras!

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UNA-SUS | UNIFESP

POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL

Referncias
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Especializao em Sade da Famlia

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