PROPUESTAS PARA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA DE SALUD INTERCULTURALi

Gustavo Aliaga Rodrguezii

Mi inters por el estudio de la Salud Intercultural se debe a dos experiencias profesionales, altamente significativas; la primera, fue el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS) que realic durante el ao 2000 al 2001 en el Distrito de San Martn de Pangoa (Prov. de Satipo, Dpto. de Junn) donde conviv un ao con las comunidades ashaninkas, mashiguengas, nomatshiguengas y colonos; estos ltimos, hombres de la sierra de Ayacucho o del mismo Junn que haban venido a la selva a labrarse un mejor futuro.

Esta experiencia fue el primer contacto que tuve con la multiculturalidad, y de manera inconsciente con la interculturalidad. Para una persona como yo, nacido en Lima y educado dentro de un fuerte occidentalismo, desde las primeras aulas del jardn hasta las aulas superiores en San Marcos; todo eso, era para m no solo NUEVO sino INCREIBLE.

La segunda experiencia fue en el Dpto. de Ancash cuando form parte de los Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud (ELITES) y trabaje en las zonas de Huari y Pomabamba con las comunidades alto andinas, durante todo el ao 2003 y el 2004. Los ELITES son una estrategia que ha venido aplicando el Ministerio de Salud (MINSA) desde 1998 en los departamentos de mayor pobreza y cuya misin es incluir progresivamente a las poblaciones con alta dispersin poblacional en la atencin bsica de salud. Esta estrategia representa uno de los

mayores esfuerzos que el Estado est haciendo por la salud de los pueblos indgenas que se encuentran en zonas rurales de alta dispersin poblacional.

Durante estos dos aos que estuve viajando por las diferentes comunidades rurales de Ancash, tuve incontables experiencias sobre lo que las personas alto andinas creen de la salud. En una ocasin, despus de haberle practicado una exodoncia a un varn adulto debido a un fuerte dolor dental; observ asombrado como este parta su diente con la ayuda de una gran piedra, cuando le pregunt el motivo, me respondi muy convencido que lo haba hecho para matar al gusano que tanto dolor le haba causado al comerse su diente.

En viajes posteriores, entrevist alrededor de 25 personas nacidas y radicadas en alguna de las comunidades rurales, entre los 18 a 60 aos de su edad y de ambos sexos, sobre lo que crean o pensaban de la salud. Algunos basaban sus respuestas en la ausencia de enfermedad; es decir, cuando no hay dolor ni molestias, otros decan que era estar contento, alegre y feliz, para una persona la salud es ser joven. Lo interesante de estas entrevistas fue que ninguno relacion la salud con la atencin mdica brindada en los establecimientos de salud, ni con la atencin brindada por los ELITES.

Estas valiossimas experiencias me motivaron a una onda reflexin sobre lo mucho que falta por hacer para brindar una atencin de salud culturalmente adecuada a los pueblos indgenas. En un principio, vi la ignorancia de estos pueblos como un vaco que yo deba llenar con los grandes conocimientos que haba aprendido en mi formacin universitaria, y esa actitud me hizo caer en el clsico

error paternalista de los profesionales de salud: de que slo yo s lo que es mejor para la salud de una persona. Diametralmente opuesta es la actitud intercultural que ve la ignorancia no como un vaco sino como un todo de conocimientos a ser transformado.

Una de las dificultades para el desarrollo de la actitud intercultural es el de la formacin fuertemente biologista que se imparte durante el pre-grado en las diferentes Facultades de Ciencias de Salud de nuestras universidades. Y si bien el modelo biologista nos ha permitido dominar diversas tcnicas ultramodernas, reconocer e interpretar signos y sntomas con lo que hemos salvado de la muerte un sinnmero de vidas, tambin nos ha conducido al error de aislar la salud de su contexto social, hasta considerar a la cultura de los pueblos como una barrera. Una barrera para quin o para qu? No lo ser para la cultura occidental dominante?

El Proyecto AMARES en su estudio diagnstico sobre la Salud y la Interculturalidad dice claramente:

Es errado sealar que la cultura influye en la salud de las personas. La salud forma parte de la cultura. Est presente en los significados y en prcticas del cuerpo, en la sexualidad, el nacimiento y la muerte; todos estos aspectos tienen que ver con la salud. 1

Ahora quiero compartir con ustedes algunos datos que he podido recoger durante la preparacin de mi proyecto de investigacin: Avances, desafos y

Proyecto Amares. Salud e Interculturalidad: Estudio Diagnstico. Proyecto Amares, Mayo 2003.

oportunidades hacia la construccin de una Poltica de Salud Intercultural en el Per.

Cuando hablamos de pueblos indgenas debemos saber que estos existen desde Alaska en Norteamrica hasta Tierra de Fuego en Chile. La OMS en el 2002 calcul que existen 45 millones de personas indgenas pertenecientes a ms de 400 grupos tnicos diferentes distribuidos en 24 pases de toda la regin de las Amricas2. Para darnos una idea, esta cifra representa el total de la poblacin de Ecuador, Per y Bolivia. En nuestro pas, segn el Banco Mundial, entre un 25% y un 48% de los hogares peruanos pueden ser considerados indgenas.3

Estos datos nos ayudan a comprender la importancia demogrfica que tienen estos pueblos, y por que desde 1990, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene implementando una iniciativa de salud de los pueblos indgenas en toda las Amricas. Asimismo, como la situacin indgena, mal llamado problema indgena, ha sido abordada por sus respectivos pases.

Quisiera resaltar dos ejemplos internacionales. El primero es el de Mxico que le ha dado una gran importancia a la interculturalidad en la salud. Hace poco encontr una valiosa referencia en Internet titulada Programas de Salud en Situacin Intercultural del mdico y antroplogo mexicano Gonzalo Aguirre Beltrn, un libro de 1955, de hace cincuenta aos! fjense cuan longevo es la salud
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OPS. Iniciativa Salud de los Pueblos Indgenas: Lineamientos estratgicos y Plan de Accin 2003-2007. OPS; 2003. [citado 8 de mayo 2006] Disponible en URL: http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/OS/Plan2003-2007esp.doc, pagina 3. 3 Banco Mundial. Per-Datos destacados. [citado 9 de junio 2006] Disponible en URL: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/BANCOMUNDIAL/EXTSPPAISES/LACINSPANISHEXT/0 ,,contentMDK:20505830~menuPK:508626~pagePK:146736~piPK:226340~theSitePK:489669,00.html

intercultural en ese pas y aqu apenas estamos empezando, debe pues aprovecharse la experiencia mexicana y tenerla presente en el camino que nos falta por recorrer.

La Secretara de Salud de Mxico ha venido incorporando la dimensin social al proceso de salud-enfermedad-atencin con la ayuda de la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural y a logrado grandes avances en la poblacin indgena. Un promotor de salud Yucateco, dice sobre la interculturalidad:

Antes yo crea que haba que tratar a la gente como yo quisiera que me traten a m, pero con el enfoque intercultural ahora entiendo que no se trata de eso, sino de tratar a los dems... como ellos desean que los traten a ellos.
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Otro ejemplo es Chile, un pas en donde la poblacin indgena es minoritaria, apenas alcanza el 6% del total. Los datos del 2004, indican que viven alrededor de 900,000 mapuches en una poblacin de poco ms de 15 millones y medio de habitantes;5 sin embargo, esto no ha desmotivado para que la Universidad de La Frontera se preocupe en realizar una investigacin sobre la importancia de la Poltica de Salud Intercultural en su poblacin Mapuche.

Quiero sealar slo dos resultados de este interesante estudio: el primero es que mientras los usuarios mapuches estn totalmente de acuerdo con la necesidad de una poltica de salud intercultural, los proveedores de salud; es decir los

Secretara de Salud-Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud. El enfoque intercultural: Herramienta para Apoyar la Calidad de los Servicios de Salud. DF; Secretara de Salud, Mxico, 2003 pag 6 http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7540.doc 5 Biblioteca de Consulta Microsoft Encarta 2005. 1993-2004 Microsoft Corporation.

trabajadores del sistema pblico de salud, no estn de acuerdo con implementar esta poltica.6 Este dato es de mucha utilidad, porque nos puede indicar cmo debemos abordar el problema en nuestro medio.

El segundo dato es el uso de los elementos simblicos y prcticos para el desarrollo de la poltica de salud intercultural. Tanto los usuarios mapuches como los proveedores concuerdan en que los elementos simblicos ms relacionados son el incrementar el conocimiento sobre la cultura mapuche, promover el respeto a la diversidad cultural y tener una actitud de flexibilidad y aceptacin de las diferencias.

Esta reflexin me hace extenderles una pregunta que considero oportuna en un encuentro como este, qu tanto conozco o he aprendido del otro? Qu tanto s de las comunidades andinas o de la selva? Qu tanto conocen las comunidades de la sierra a los de la selva? y viceversa.

Existe un conocido refrn que dice, no se puede querer lo que no se conoce , pero visto as la situacin, un proveedor de salud estar en la necesidad de conocer a todas los diferentes pueblos indgenas del Per para poder brindar una atencin de salud culturalmente adecuada? Creo que esta obligacin slo se puede llevar a cabo a travs de una autntica educacin intercultural en todos los niveles. Para eso se hara imprescindible la presencia de profesores con dominios de interculturalidad, y no slo del bilingismo, pero ya aqu estamos ingresando a un campo que no es de nuestra incumbencia, el de la educacin.

Alarcn A, Astudillo P, Barrios S, Rivas E. Poltica de Salud Intercultural: Perspectivas de usuarios mapuches y equipos de salud en la IX Regin de Chile. Rev Med Chile 2004; 132: 1109-14.

Volvamos pues a la salud, un segundo elemento simblico que debe tener presente el proveedor de salud es el respeto a la diversidad cultural, diversidad que ha sido reconocida desde el 2001 por la UNESCO como patrimonio comn de la humanidad. Creo que todava en nuestro pas existe la creencia de que esta diversidad es un obstculo, pero un obstculo para quin? o para qu? La Declaracin de la UNESCO seala claramente en su:

Artculo 3.- La diversidad cultural amplia las posibilidades de eleccin que se brindan a todos; es una de las fuentes del desarrollo, entendido no solamente en trminos de crecimiento econmico, sino tambin como medio de acceso a una existencia intelectual, afectiva moral y espiritual satisfactoria. 7

Un buen ejemplo de la relacin de diversidad y desarrollo nos lo ofrece nuestro poderoso vecino del norte, los Estados Unidos, un pas hecho por inmigrantes, en donde se han juntado europeos, asiticos, africanos, ocenicos e indoamericanos.

No sera necesario que estas posibilidades de eleccin se den tambin en el campo de la salud? Acaso la medicina tradicional y la medicina alternativa no han demostrado ser tan efectivas, en algunos casos, como la medicina acadmica. Las diferentes facultades de ciencias de la salud deberan implementar su enseanza desde el pre-grado, esto sera un primer gran paso hacia la interculturlaridad, pero s como profesional y trabajador de salud que existen poderosos obstculos e intereses para que esto se vuelva una realidad.

UNESCO. Declaracin Universal sobre la Diversidad Cultural. Serie sobre la Diversidad Nro. 1, Octubre 2004.

Otro punto importante para la atencin en salud es el de la aceptacin de las diferencias. La actitud intercultural debe ser tolerante; y apropsito de esto, cada vez estoy ms convencido que la interculturalidad tiene una relacin directamente proporcional con los principios democrticos y con la identidad nacional. Lo que nos da a entender es que a travs de la construccin de nuestra interculturalidad estaremos tambin contribuyendo a la construccin de nuestro sistema democrtico y a la afirmacin de nuestro pas como nacin.

Los principios en los que se basa la interculturalidad son, en la prctica, los mismos del sistema democrtico: igualdad, tolerancia y libertad. Y como en la actualidad, tenemos un sistema democrtico imperfecto, lleno de vicios e impurezas, tenemos tambin una interculturalidad frgil y con errores, en todos los campos de su aplicacin. Mientras no se superen las grandes desigualdades sociales en nuestro pas la interculturalidad no podr ocupar el espacio que merece ni aplicarse en toda su excelencia y seguir siendo slo un bonito discurso.

Y en nuestro pas, si bien la salud intercultural es algo reciente, la preocupacin del Estado peruano por la salud de sus pueblos indgenas no es nueva. Se dio a travs de la tradicin y participacin comunal dentro de programas locales que lider el mdico pionero Manuel Nez Butrn en la altipampa del sur de Puno, durante las dcadas del treinta y cuarenta del siglo pasado y al que llam movimiento Rijchari. Posteriormente, en la dcada del cincuenta, se desarrollo en Ica, un programa de base preventivo promocional que incluy la formacin visitadores de higiene, promotores de saneamiento y la captacin y capacitacin de parteras tradicionales.8
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MINSA, UNICEF. Evaluacin de las actividades de atencin primaria de salud en el Per 1979-1982. MINSAUNICEF, Lima, 1983. pag 5

En 1990, el Gobierno peruano cre el Instituto Nacional de Medicina Tradicional (INMETRA) como un organismo descentralizado del MINSA con la finalidad de contribuir a elevar el nivel de la salud de la poblacin peruana, especialmente nativa, rural y urbano-marginal. Buscaba adems articular la medicina tradicional con la acadmica, a travs de la docencia y la investigacin. Posteriormente, en el 2002, ante la necesidad de un organismo especializado en la formacin de polticas y normas orientadas a brindar una atencin de salud culturalmente adecuada a los pueblos indgenas, se creo el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI).

Desde esa fecha, el CENSI est haciendo una labor esforzada a favor de los pueblos indgenas: Normas legislativas como la RM 598-2005 para la Atencin del Parto Vertical con adecuacin intercultural y el DS Nro. 006-2006 que ampla las prestaciones del Sistema Integral de Salud (SIS) para la poblacin de la Amazona y Alto Andina dispersa y excluida, a las Vctimas de la Violencia Social y los Agentes Comunitarios de Salud, contribuyen a una salud ms equitativa y universal.

AMARES es proyecto del MINSA, que durante este ao viene impartiendo el segundo curso en Salud Intercultural en la ciudad de Ayacucho, conjuntamente con la Universidad Autnoma de Mxico y la Universidad San Cristbal de Huamanga.

La Comisin Andina de Salud Intercultural se constituy en septiembre del 2005 y ha identificado los problemas que limitan el desarrollo de la interculturalidad en la salud:

1. La interculturalidad en salud no se encuentra en la agenda poltica de los pases o no se la operativiza. 2. Existe dispersin normativa y escasa coherencia entre el discurso poltico, el marco legal y su respectiva aplicacin y financiamiento. 3. Poca participacin y representatividad de las organizaciones indgenas en la definicin y ejecucin de polticas. 4. Ausencia de informacin desagregada sobre la situacin de salud de los pueblos indgenas. 5. Debilidad institucional para definir y ejecutar polticas de salud intercultural. 6. Limitado e inadecuado financiamiento para abordar la problemtica de salud intercultural. 7. Escasa valoracin institucional de los saberes y prcticas de los sistemas indgenas de salud. 8. Ausencia o dbil presencia de la interculturalidad en salud en la currcula y planes de estudio en todos los niveles educativos, especialmente del nivel superior. 9

Pero tambin considero que es imprescindible una mayor divulgacin y promocin del tema en los principales campos de su aplicacin: educacin salud y derecho. Hace algunos meses conversaba con un docente universitario en salud que me comentaba sobre la necesidad de una revisin del documento curricular y le habl del enfoque intercultural, su respuesta fue contundente: Qu es eso?.

AMARES, Comisin Europea, Organismo Andino de Salud. Interculturalidad en Salud en la Regin Andina: Avances y perspectivas. AMARES, Comisin Europea, Organismo Andino de Salud. 2006.

Por otro lado, el 13 y 14 de julio de este ao se dio lugar a un importante evento, las Jornadas Cientficas en Salud Pblica: Investigacin cientfica y polticas en salud, convocado por prestigiosas instituciones pblicas y privadas, e incluso internacionales. Durante este evento, se definieron 4 temas centrales y 26 mesas temticas en salud; en ninguna de ellas, se menciona a la salud intercultural ni a la salud de los pueblos indgenas. No dudo que el tema pudo haber sido tocado en alguna de las mesas pero eso nos da a entender que la interculturalidad se ve como algo auxiliar o aadido y no integrador; sin embargo, en una de las mesas se trat sobre la Salud Global.

La globalizacin en cambio ha merecido una vasta publicidad que ha motivado que esta palabra sea incluida, desde el 2002, en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, mientras que la palabra interculturalidad e incluso el trmino intercultural, no aparece en ningn diccionario en espaol, a pesar de ser un fenmeno social mucho ms antiguo y no del todo excluyentes, como a veces creemos o nos lo quieren hacer creer, sino que son hasta cierto punto equilibrantes, complementarias, y enriquecedoras.

Tenemos la oportunidad, para los que vivimos en zonas urbanas o periurbanas, de contar con el uso Internet y de todos sus artilugios (video cmara y audio), al que podemos llamar la globalizacin de la comunicacin, pero que a la vez me permite encontrar y conocer personas que tengan alguna inquietud, afinidad, inters, pensamientos o proceder como los mos.

Hoy un partero, curioso, chamn o mdico tradicional de cualquier pueblo indgena de las Amricas tiene la posibilidad de comunicarse con otros mdicos tradicionales, tanto de su propio pas como del extranjero, incrementando y enriqueciendo sus ideas, creencias, y experiencias. Entonces, esta persona empezar a formar parte de otro grupo humano que el escritor canadiense Marshall McLuhan llam en los aos 60 como la aldea global.

Finalmente, quisiera terminar mi intervencin reiterando la necesidad de construir una poltica de salud intercultural, ya se han dado algunos pasos importantes, pero todava falta mucho por hacer.

En ese sentido, quisiera proponerles a todos los presentes, unir esfuerzos para que el Congreso de la Repblica del Per, declare el ao 2007, como el Ao de la Interculturalidad. Una accin que si bien es simblica responde a nuestra actual condicin post-electoral, que los analistas y periodistas de debate poltico han denominado fractura social; es decir, la existencia y mutua convivencia de dos Pers: el primero es formal, legal de ubicacin urbana y que goza en una mayor o menor medida de los beneficios del sistema de gobierno; el segundo es llamado informal e ilegal de ubicacin rural, con altos ndices de pobreza y desigualdad, que carece parcial o totalmente de los principales servicios pblicos y que est formado en su gran mayora, por la gran diversidad de pueblos indgenas andinoamaznicos. Agosto del 2006
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Publicado en: Vlchez E, Valdez S y Rosales M (Editoras) Interculturalida d y Bilingismo en la Formacin de Recursos Humanos: Educacin, Medicina, Derecho y Etnodesarrollo Volumen III . CILA-UNMSM, Junio 2007. ISSN: 9972-9727-5-5 ii Cirujano Dentista, correspondencia: gualro@yahoo.es