SAHOS

Dr. Sergio Jaime El Sndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueo (SAHOS) es muy poco conocido, se da en 5% de los adultos de edad media, aquellos roncadores nocturnos que tienen problemas pulmonares, pero es una patologa infrecuente. En la apnea hipopnea del sueo, la persona duerme mal, por lo que amanece mal, se despierta con sueo y durante el da est somnoliento (somnolencia diurna), que es lo que se destaca junto con trastornos cognitivos, que adems conlleva a morbilidad cardiovascular y metablica. La apnea hipopnea del sueo lleva a trastornos en los niveles de triglicridos, aparicin de arritmias, IC, porque hay todo un fenmeno fisiolgico que luego vamos a ver, en que participan radicales libres, oxidacin, que generan dao endotelial y aparicin de problemas cardiovasculares, entonces no es menor. Es un factor de riesgo para HTA, arritmia, accidente vascular, enfermedad coronaria integral. Esto tiene relacin con aterosclerosis, generacin de placas de ateromas y alteraciones metablicas de por si. Se define SAHOS como: episodios recurrentes de obstruccin parcial o completa de va area superior durante el sueo, siendo apnea la obstruccin completa e hipopnea la parcial, en el sueo. Hay una disminucin del flujo areo, (hipopnea) o cesacin completa (apnea) del flujo areo a pesar de esfuerzos inspiratorios. La definicin incluye tambin una disminucin de la amplitud de la frecuencia respiratoria. Esto implica una ventilacin alveolar inadecuada; el paciente tiene apnea, se queda sin respirar, reteniendo CO2 que no se elimina y se produce desaturacin.

Los eventos prolongados en el tiempo hacen que la PCO2 aumente gradualmente, y en algunos casos se traslapa este fenmeno con otro diagnstico llamado Sndrome de hipoventilacin-obesidad, ya que ambos diagnsticos tienen en comn que el paciente NO retiene C02 en el da. Pero si se produce una hipercapnia, que cede al despertar. COLAPSO DE VA AEREA SUPERIOR Es lo fundamental que les pasa a estos pacientes. Estn durmiendo, el aire no pasa y esto explica la irregularidad de la inspiracin en el sueo. Se puede dar en: Pacientes obesos (tpico caso), que tienen una aglutinacin de estructuras en la va area superior, cuello grande y gordo, con papada. Estos pacientes al ponerse en decbito se les cierra la va area, constituyendo as la apnea obstructiva del sueo. Los pacientes que tienen alteraciones craneofaciales (nota: mandbula para adentro, retropnaquia, lo contrario a papiche), se colapsa la va area superior y se acuesta. Tienen una anatoma de la va area alterada, con la mandbula para atrs. En la radiografa se ve como se abusa de la trquea por este retroceso de la mandbula. Ac no es necesario ser obeso para que colapse la va area superior. Tambin se estn investigando otras causas como la neuropata farngea, inestabilidad ventilatoria, Reflujo gastroesofgico (puede causar espasmos en la laringe).

con la remodelacin vascular. De por s le agregan a la cascada inflamatoria de la apnea del sueo, el fenmeno propio de ser obeso o de tener alteraciones metablicas, como por ejemplo la diabetes mellitus.

Hay una secuencia de desaturacin y reoxigenacin. Este fenmeno hipxico intermitente significa estrs oxidativo, lo que implica produccin de radicales libres, echando a andar todo un sistema inmunolgico e inflamatorio de citoquinas y leucocitos, lo que provoca dao endotelial, lo que lleva a la aparicin de HTA, arritmias y todos los fenmenos cardiovasculares. La comorbilidad de ser obeso agrava de por s el SAHOS, porque los obesos de por s tienen ms dao endotelial, ms citoquinas y PCRs ms altas que personas con IMC normal, y por tanto se le agrega el estrs oxidativo de la apnea del sueo a que ya son obesos de por s. La cascada inflamatoria es la que explica el fenmeno cardiovascular y metablico de estos pacientes. Los marcadores inflamatorios generalmente NO estn constantemente elevados en el tiempo (no los pesquisa) la PCR no estar alta en cualquier momento. Estos pacientes estn haciendo fenmenos constantes de alzas y bajas de PCR y citoquinas, pero tienen adaptacin en el transcurso del da. La obesidad tiene alzas de PCR y leucotrienos e isoprostano urinario, que estn correlacionados

Estos grficos muestran: Mientras ms leucotrienos e isoprostano urinario, ms aumenta el dimetro de las cartidas, ms dilatacin vascular. Mientras ms porcentaje del sueo se encuentre bajo una saturacin de O2 menor a 90%, hay ms isoprostano urinario (marcador de inflamacin) La saturacin media de 02 ms cercana a 100% se da cuando el leucotrieno es ms bajo, es decir, el leucotrieno est directamente relacionado con fenmenos de hipoxia y por lo tanto, con la apnea e hipopnea. Al final vemos que si un paciente es obeso tendr ms leucotrienos en la creatinina que uno con peso normal.

SAHOS HTA El SAHOS lleva a la hipertensin. La hipoxia intermitente no produce hipertensin en el momento, pero en el transcurso del da el paciente anda hipertenso por la actividad simptica contraria a la vasodilatacin que se genera en la noche. Esto se compensa siendo hipertenso en el da, como respuesta refleja a la vasodilatacin que se produce 2

por la hipoxia en la noche. Cuando los pacientes son tratados con CPAP, al paciente lo estabilizamos y le bajamos la presin. Por lo tanto, un paciente que tiene HTA generada o acentuada por el SAHOS, se recomienda que junto con los antihipertensivos se use el CPAP, que es el tratamiento ms exclusivo para la apnea del sueo, donde le regulo la presin de la va area anterior y le abro la va area superior disminuyendo todo el fenmeno inflamatorio y por tanto, controlando la HTA. SAHOS ateroesclerosis grosor de ntima y ocurrencia de placas carotdeas. Esto est relacionado con la desaturacin, hay una remodelacin vascular que tiene que ver con la severidad del SAHOS, a ms severidad tengo ms aterognesis. Si se trata a los pacientes con SAHOS la ateroesclerosis puede ir revirtiendo. SAHOS SINDROME METABOLICO Respecto al sndrome metablico, hay resistencia a la insulina y alteracin del metabolismo de los lpidos debido a la disregulacin metablica que produce la hipoxia intermitente. Pueden haber alteraciones del metabolismo de la glucosa. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios A o B completos + criterio C

Alteracin de la concentracin (menor desempeo laboral o en actividades de la vida diaria).

Criterio C: Monitoreo nocturno (polisomnografia): Determinamos la cantidad de veces que el paciente hace apnea o hipopnea y de esta manera se cataloga como leve, moderado o severo. 5 o ms eventos respiratorios obstructivos por hora durante el sueo o 30 eventos por 6 horas de sueo. Cualquier combinacin de apnea obstructiva, hipopnea o despertares relacionados a esfuerzos respiratorios. EVENTO OBSTRUCTIVO DE APNEA-HIPOAPNEA Entonces en el evento obstructivo hay: Disminucin o cesacin completa de la respiracin Disminucin (>50%) del basal en la amplitud de una respiracin durante el sueo (refirindose a la hipopnea) o asociada con desaturacin > 3% o a un despertar. El evento dura 10 segundos o ms

*Lo anterior no se relaciona con el ronquido puesto que algunos roncadores no presentan hipopnea. DESPERTAR RELACIONADO RESPIRATORIO A ESFUERZO

Criterio A: Excesiva falta de sueo en el da NO explicada por otros factores. Se expone al paciente a situaciones de la vida diaria y se le pregunta si se queda dormido o no. (En el trabajo, en la iglesia, en la sobremesa, etc.) Esto nos sirve para clasificar el riesgo de somnolencia en un paciente. Criterio B: 2 o ms de los siguientes, no explicado por otros factores: Asfixia o gasping durante el sueo Despertares recurrentes Sueo no reconfortante Fatiga diurna

Se produce cuando hay una secuencia de esfuerzos respiratorios crecientes que provocan que el paciente despierte. No rene criterios para apnea o hipopnea puesto que no alcanza una disminucin >50% del basal. Dura ms de 10 segundos o ms (este despertar puede no estar relacionado a un esfuerzo respiratorio en s y por lo tanto no corresponder a un evento obstructivo). CARACTERISTICAS ASOCIADAS A SAHOS Ronquido: puede estar en CASI todos los pacientes. 3

Obesidad: pacientes obesos con otras comorbilidades como EPOC. HTA, HTP generalmente Sueo fragmentado Arritmias asociadas a sueo Angina nocturna RGE Alteracin de calidad de vida Insomnio

FACTORES PREDISPONENTES PARA SAHOS Obesidad (particularmente cuerpo superior) Sexo Masculino Anormalidades craneofaciales laxitud farngea (la tonicidad muscular demasiado laxa colapsa las vas areas en situacin de decbito) o tejido linfoide (hipertrofia tonsilar) puesto que favorece la aparicin de ronquidos. Obstruccin nasal: ej, plipos nasales. Anormalidades endocrinolgicas: hipotiroidismo, acromegalia Historia familiar de apnea del sueo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ronquido comn y corriente: no altera la calidad de vida y no le provoca sueo durante el da al paciente. En general el paciente duerme bien. Sndrome de hipoventilacin crnica: a pesar que el paciente alivi su obstruccin de va area con CPAP, no corrige la PaCO2. Tiene ms comorbilidad y es ms obeso an. Es un Sndrome de hipoventilacin y obesidad que no corrige. Adems, hay un reseteo central del control respiratorio y un periodo de apnea mayor. Durante el da, el paciente anda con una PaCO2 alta (>50 generalmente).

Apnea del sueo central y respiracin de Cheyne-Stokes: esta se ve bsicamente cuando hay falla cardiaca o problemas neurolgicos profundos en que hay irregularidades frecuentes en la amplitud de las respiraciones hasta que cae en apnea. En cambio en el SAHOS, este tiene esfuerzos respiratorios continuos, es mucho ms regular. La somnolencia no es un diagnstico diferencial del SAHOS sino que corresponde al proceso que ocurre durante el da, luego de haber tenido un cuadro clnico. Puede ser producto de narcolepsia, sueo insuficiente, trastornos de despertar no respiratorios, o uso de alcohol y drogas. Existen tambin ciertas deficiencias en el reconocimiento de la enfermedad, la que puede pasar inadvertida puesto que se estereotipa con pacientes obesos, de edad media. Cuesta ms reconocerla en hombres delgados, mayores, mujeres y nios. Adems que el tema del ronquido NO siempre es reportado por el paciente. Las mujeres, por ejemplo, dicen no roncar por un tema social y sub-informan de su ronquido. Esto puede dificultar la interpretacin o importancia que se da a la severidad del ronquido y al grado de somnolencia. Hay sntomas de la enfermedad subyacente que pueden enmascarar todo esto: Pacientes EPOC o bronquticos crnicos/asmticos, que en ocasiones duermen mal porque estn obstruidos. Tienen espiracin prolongada y respiracin irregular y esto no corresponde a Sndrome de apnea del sueo y en ese caso debe hacerse una polisomnografa para documentarla.

Falla cardaca, cuando es muy severa sta se acompaa de la respiracin de CheyneStokes, ya que este es un problema del retorno venoso que genera congestin pulmonar y eso puede dificultar la interpretacin de una apnea del sueo. Entonces, de por s el paciente cardipata puede tener trastornos respiratorios del sueo y puede que tenga o no la va area superior colapsada por la obesidad. Diabetes, si hay trastornos en la noche por hipoglicemia, malos despertares o si existe DM descompensada tambin puede generar sntomas. Obesidad central Infarto o paciente vascular

como arritmias cardacas, reflujo y dao renal por otra enfermedad de base como diabetes. POLISOMNOGRAFA Este es el gold standard (en Talca no est disponible) que ayuda al diagnstico de apnea del sueo y su severidad. El paciente pasa una noche en el laboratorio, se hace un monitoreo multicanal con varias variables fisiolgicas: movimientos de los ojos, parpadeo, frecuencia cardaca, ventilacin, saturacin, PA, movimientos de msculos, cambios de posicin, o sea, est completamente destinado a ver como duerme el paciente, si se pone de espalda y ronca o si se coloca de lado y comienza a respirar. Todos estos datos se registran en el monitoreo. Lo ms importante que se busca es el ndice de apnea, que es el nmero de apneas por hora o de hipoapneas por hora que determina la severidad de la alteracin. El SAHOS puede variar noche a noche, por lo que un estudio negativo puede no ser suficiente para descartarlo. Si tengo una escala de encuesta de somnolencia muy alta y un examen normal, se debe sospechar la patologa. Entonces se repite la polisomnografa o re-evala la encuesta, aunque por lo general un solo examen negativo con mucha sospecha clnica no debera sellar el diagnstico, se debe realizar una vez ms el examen porque manda la somnolencia diurna que presenta la persona. La polisomnografa puede detectar a los pacientes que tienen resistencia en la va area superior y esto se pude confirmar mediante un catter intraesofgico para ver el estrechamiento. La PSG no siempre es accesible, limita el diagnstico oportuno y el tratamiento. Por esto hay otras formas ms sencillas y menos multicanal que la PSG para hacer el diagnstico. De hecho se pueden hacer incluso poligrafas que disminuyen la rigurosidad de los parmetros, por ejemplo un saturmetro, un monitor cardiaco y una toma de presin, con esto tenemos gran informacin, pero

EXAMEN FSICO No ayuda mucho, pero lo ms comn es alteracin de la zona ms superior del trax y la zona cervical. Un IMC elevado y circunferencia de cuello en hombres > 17 pulgadas y en mujeres >16, aumentan el riesgo de SAHOS. Por otra parte, mientras ms obeso es el tronco superior ms aumenta el riesgo de presentar apnea del sueo porque aglomera y cierra la va area a causa de toda la grasa que tiene en esa zona. Entonces, por lo general uno encuentra un paciente obeso, con un dimetro de circunferencia aumentado, con amontonamiento de estructuras a nivel superior (cuello de almeja), amgdalas grandes (que puede ser el causante de que el paciente deje de respirar), obstruccin nasal (con voz nasal o antecedente de plipos nasales), retrognatia (mandbula hacia atrs que colapsa la trquea), hipertensin, tiene edema y signos de cor- pulmonale. Otros hallazgos son policitemia, signos de falla respiratoria y eventos cardiovasculares frecuentes

se deja fuera la parte muscular, el movimiento de los ojos y los cambios de posicin, entre otras cosas. En el caso de que tenga mucha probabilidad clnica, basta que tenga una poligrafa y un examen un poco ms sencillo positivo y con eso se hace el diagnstico. La ventaja de esto es que mando al paciente a la casa a hacerse el examen con saturmetro lo que es mucho ms amigable que dormir en un laboratorio, por lo que el paciente se entrega mejor al examen. Esto me refleja mejor la afeccin del paciente, porque en ocasiones duermen mal porque est acostado en una camilla en un lugar distinto lo que altera el examen. Entonces, uno podra enviar pacientes con una poligrafa ms sencilla, que tiene buena correlacin clnica, a su casa a hacerse el examen. POR QU ES DIAGNSTICO? IMPORTANTE HACER ESTE

CPAP, pero por lo menos en el riesgo de arritmias, etc. Terapia combinada con CPAP + drogas para stress oxidativo o inflamacin: estn en validacin. Otros tratamientos en desarrollo: drogas para actividad de msculos de va area superior y estimulacin de nervio hipogloso. Bajar de peso, si por ejemplo el paciente se hace una ciruga baritrica y baja 30 kilos y le mejora el cuello, probablemente va a dejar de roncar y no va a tener apnea del sueo. Entonces en estos pacientes, si cumplen con el perfil, como la edad, y las comorbilidades, se los manda a operar y bajan drsticamente la apnea del sueo.

Porque se asocia a enfermedades a las cuales puede agravar. Un ndice de apnea >20 indica mayor mortalidad. Esto genera trastornos cognitivos; alteracin de la memoria, percepcin y comprensin, por lo que tiene mucha influencia en el plano industrial y automovilstico. Por esto, un adecuado tratamiento mejora la morbimortalidad y calidad de vida del paciente. Y el tratamiento que ms se utiliza en los pacientes es el CPAP, que es una ventilacin mecnica no invasiva que entrega aire y presin. La idea es que esta tcnica abra la va area superior; si se entrega presin de aire la trquea que est cerrada se abre y as el paciente no ronca, respira bien y no hace apneas del sueo. El paciente que hace apnea/hipoapnea lo hace porque colapsa la va area superior (se cierra), pero si se entrega aire y presin se mantiene la va area abierta y la respiracin se vuelve regular porque tiene un flujo de aire normal. Muchas consecuencias crnicas de SAHOS no pueden ser completamente revertidas con