Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
29/4/13
13:38
Pgina 1
Estrategias de manejo
y criterios de derivacin
de pacientes con EPOC
Adolfo Baloira Enrique Mascars
29/4/13
13:38
Pgina 2
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
PGINAS
2.- SNTOMAS
4.- DIAGNSTICO
10
12
14
16
16
17
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
18
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 3
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 4
2.- SNTOMAS
Los sntomas del paciente con EPOC son muy variables y dependen
en gran medida del grado de evolucin de la enfermedad. No es raro
que el paciente est asintomtico durante un tiempo largo en las fases
iniciales. Tos persistente de predominio matutino y expectoracin de
cuanta variable son los sntomas ms frecuentes en los primeros estadios precediendo a menudo a la obstruccin de las vas areas. Aunque
no existe una correlacin directa entre la funcin pulmonar y los sntomas, en general cuanto menor es aqulla mayor es la sintomatologa del
paciente. La disnea, sensacin desagradable y consciente de tener que
respirar, es la principal queja y lo que condiciona ms la calidad de vida
del individuo con EPOC. Como la enfermedad es progresiva la disnea
tambin aparece para esfuerzos cada vez de menor intensidad hasta
ser incluso de reposo en las fases ms avanzadas. Existen momentos
especialmente difciles, sobre todo las primeras horas del da. En algunos casos se produce dificultad respiratoria nocturna, sobre todo si
existe sndrome de apneas durante el sueo, sobrepeso, cor pulmonale
o comorbilidad cardaca, impactando notablemente en la calidad del
sueo y por ende en la calidad de vida durante el da. A medida que la
enfermedad progresa puede aparecer sensacin de opresin torcica
o sibilancias audibles y en muchos casos sntomas sistmicos como
prdida de peso, un dato de mal pronstico, disfuncin muscular, fragilidad sea y alteraciones psiquitricas, fundamentalmente depresin.
Dado que la EPOC no es una enfermedad uniforme sino que presenta formas clnicas muy diversas (fenotipos) los sntomas predominantes tambin sern diferentes en funcin del fenotipo que presente
el paciente.
29/4/13
13:38
Pgina 5
Agudizador con
bronquitis crnica
( 2 agudizaciones/ao)
- Expectoracin crnica.
- Inflamacin de las vas areas.
Mixto EPOC-asma
- Antecedentes de asma.
- IgE elevada.
- Hiperreactividad bronquial (incremento > 15%
tras broncodilatador).
TABLA I
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 6
4.- DIAGNSTICO
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 7
medio principalmente es el tabaquismo. Ante la sospecha clnica siempre es obligado realizar una espirometra para evidenciar la existencia
de una obstruccin crnica al flujo areo y, por tanto, confirmar el diagnstico de EPOC, ya que dichos sntomas son muy inespecficos y
comunes en muchas otras enfermedades. Adems, la espirometra nos
va a permitir clasificar la gravedad de la enfermedad, combinado con
otros aspectos clnicos (clasificacin multidimensional) y monitorizar el
seguimiento, para evaluar el grado de respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad.
Una de las enfermedades que habitualmente crea ms problemas
para el diagnstico diferencial con la EPOC es el asma. Ambas enfermedades tienen una elevada prevalencia, y cursan con una obstruccin
crnica al flujo areo con una
sintomatologa respiratoria
inespecfica, lo que dificulta
el diagnstico en muchas
ocasiones. La diferenciacin
clnica entre asma y EPOC
est detallada con frecuencia
en las guas de prctica clnica, y se basa en datos
epidemiolgicos como la
edad de inicio de los sntomas, la exposicin a factores
de riesgo (tabaquismo en la
EPOC y atopia en el asma
bronquial) o la variabilidad
de la presentacin clnica, los Espirometra con patrn obstructivo de grado severo.
cuales nos ayudan a establecer un diagnstico de presuncin. Sin embargo, en la realidad cotidiana
se pueden ver presentaciones clnicas con componentes de ambos procesos que son difciles de separar, y que nos pueden exigir otras pruebas
complementarias como el estudio del tipo de inflamacin en muestras de
esputo (neutroflica en la EPOC y eosinoflica en el asma), para poder realizar un diagnstico diferencial.
Tambin debemos tener en cuenta en el diagnstico diferencial de
la EPOC otras entidades clnicas algo menos frecuentes como las bronquiectasias, que se caracterizan por cursar con hipersecrecin.
Recientemente han sido publicadas la Gua espaola para el tratamiento de la EPOC (GesEPOC) y el Documento GOLD. Ambos
documentos sugieren cambios importantes en lo que se refiere a la clasificacin y el tratamiento de los pacientes con EPOC.
FIGURA 1
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 8
ALGORITMO DIAGNSTICO
13:38
Pgina 9
FENOTIPOS GesEPOC
FIGURA 2
29/4/13
FIGURA 3
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
10
29/4/13
13:38
Pgina 10
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 11
TABLA II
CRITERIOS
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
- Parada respiratoria.
- Disminucin del nivel de consciencia.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Acidosis respiratoria grave (pH < 7.30).
Agudizacin grave
Agudizacin moderada
Agudizacin leve
1.- Confirmar que estamos ante una agudizacin de la EPOC, descartando otros procesos que cursan con sntomas similares.
2.- Valorar la gravedad de la agudizacin: la agudizacin grave o
muy grave ser aquella que presenta datos clnicos, funcionales y/o analticos que la identifican como un evento de riesgo de muerte, mientras
que la agudizacin moderada es aquella que asocia datos por gravedad
de la EPOC, comorbilidades asociadas o antecedentes previos de exacerbaciones que precisaron antibitico que determinan un mayor riesgo
de fracaso teraputico. En la Tabla II se describen los criterios y clasificacin de las agudizaciones segn gravedad.
3.- Estudiar la etiologa de la exacerbacin: la identificacin del
agente causal de la exacerbacin es importante para un correcto
manejo. Sin embargo, aproximadamente en un tercio de los casos, la
etiologa no se llega a conocer. Entre el 50 y el 70% de las ocasiones, la
causa de la exacerbacin es una infeccin de las vas respiratorias, de
las que entre el 30-50% son debidas a virus. Las bacterias identificadas
con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en agudizaciones graves, las
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser frecuentes. La
GRAVEDAD
11
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 12
12
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 13
TABLA IV
TABLA III
GRADO
ACTIVIDAD
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos
minutos despus de andar en llano.
MARCADOR
NDICE BODEx
PUNTUACIN
0
2
IMC (kg/m )
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbaciones graves/ao
> 21
65
21
50 - 64
36 - 49
0-1
1-2
35
4
IMC: ndice de masa corporal; MRC: escala de disnea del Medical Research Council. Exacerbaciones graves: precisan acudir a urgencias hospitalarias o ingresar en el hospital.
13
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
14
29/4/13
13:38
Pgina 14
29/4/13
13:38
Pgina 15
FIGURA 4
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
15
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 16
noterapia ser exclusivamente para los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica.
16
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
29/4/13
13:38
Pgina 17
17
GUIA-EPOC-29-4-13:Maquetacin 1
18
29/4/13
13:38
Pgina 18
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Garcia-Aymerich J, Gmez FP, Benet M, Farrero E, Basagaa X, Gayete A, et al. Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) phenotypes. Thorax. 2011;66:430-7.
Nishimura M, Makita H, Nagai K, Konno S, Nasuhara Y, Hasegawa M, et al. Annual
change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:44-52.
Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Campos JL, Marn JM, Agero R, et al.
Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48:331-7.
Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The
body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
Soler-Catalua JJ, Martnez-Garca MA, Snchez L, Perpia M, Romn P. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD
patients. Respir Med. 2009;103:692-9.
Lopez-Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica: una propuesta de sistematizacin. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20.
Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-54.
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):1.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Revised 2011). [sede Web]. GOLD 2011 [acceso 10-1-2012]; Disponible en: www.goldcopd.org. 2011.
Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre Atencin Integral al paciente con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Sociedad Espaola de Neumologa
y Ciruga Torcica (SEPAR) y Sociedad Espaola de Medicina de Familia (semFYC).
2010.
Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL eal. Gua clnica de diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). Arch Bronconeumol 2008;44:271-81.
Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluna JJ. Clinical phenotypes of COPD: identification,
definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol 2012 Mar;48(3):86-98.