ESGLOSE

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Digestivo
T1

Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo

1. Respuesta correcta: c El plexo de Meissner o submucoso como su nombre indica se sita en la capa submucosa, formada por tejido conjuntivo, vasos y nervios, mientras que el plexo que se sita entre la capa muscular es el denominado plexo mientrico de Auerbach. El resto de afirmaciones son correctas as que es importante recordarlas.

Aunque la prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de Acalasia es la Manometra esofgica, la primera prueba a realizar siempre debe ser la endoscopia digestiva alta puesto que la manometra es incapaz de diferenciar entre acalasia primaria y secundaria, adems antes de cualquier manipulacin teraputica es imprescindible evaluar el estado de la mucosa esofgica. Respecto a las pruebas de imagen podra estar indicada una radiografa de trax simple o baritada pero no Rx simple de abdomen.

ser muy improbable la presencia de pirosis retroesternal , cuya presencia va en contra del diagnstico de esta enfermedad. El diagnstico se confirma mediante manometra y el tratamiento vara desde dilataciones con baln hasta ciruga para aliviar la contraccin muscular.

T4

Enfermedades inflamatorias del esfago

6. Respuesta correcta: c 4. Respuesta correcta: a Una prueba manomtrica normal permite descartar Acalasia ya que en esta por definicin debe existir una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. En cambio una manometra normal no permite descartar el espasmo esofgico difuso por su carcter intermitente. La neoplasia que con ms frecuencia se presenta en forma de acalasia secundaria es el ADK GSTRICO, y la enfermedad que puede causar clnica de Acalasia secundaria es el Chagas, causada por T. cruzi. Nos encontramos ante un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico. En los casos en los que la clnica es caracterstica de reflujo con pirosis, el diagnstico es clnico dado que la posibilidad de que exista esta enfermedad es muy elevada. Sin embargo, en los casos en los que haya sntomas sugestivos de una complicacin es de obligado cumplimiento realizar una endoscpia. 7. Respuesta correcta: c 5. Respuesta correcta: e La acalasia es un fracaso en la relajacin del esfnter esofgico inferior, lo que genera dificultad en el paso del alimento desde el esfago al estmago. Se debe a una prdida de neuronas en los plexos mientricos esofgicos. Esta falta de relajacin provoca disfagia baja progresiva, dolores torcicos ocasionales, regurgitaciones y posibles aspiraciones. Puede acompaarse de prdida de peso, proporcional al grado de disfagia. Como el esfnter no se relaja, e incluso puede estar hipertnico, es difcil el paso de contenido gstrico al esfago; por tanto, La enfermedad por reflujo gastroesofgico se define como cualquier sintomatologa clnica o alteracin histopatolgica resultantes de episodios de reflujo gastroesofgico. Los sntomas ms frecuentes son la pirosis, la regurgitacin cida y la disfagia. Cuando la clnica es caracterstica el diagnstico suele ser clnico. La prueba diagnstica de certeza es la pHmetra ambulatoria de 24 horas, si bien no se realiza de rutina. Consiste en colocar al paciente una sonda transnasal por encima del margen proximal del esfnter esofgico inferior. La exposicin esofgica cida se define como el porcentaje de tiempo registrado con un pH inferior a 4. Valores superiores al 4,5% se consideran patolgicos.

T2

Disfagia

2. Respuesta correcta: c El reflujo gastroesofgico crnico produce erosiones en el esfago. Estas erosiones terminan cicatrizando y produciendo una estenosis esofgica pptica. Se produce una obstruccin mecnica con dificultad inicial progresiva para deglutir slidos y, ms adelante, tambin lquidos. No es caracterstica la prdida de peso y para el diagnstico puede ser necesaria una endoscopia que descarte un cncer esofgico. El tratamiento incluye dilataciones neumticas y, si fracasan, ciruga para resecar el esfago estenosado.

T3

Trastornos motores del esfago

3. Respuesta correcta: c

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do la especie ms frecuentemente aislada Cndida albicans, esto es especialmente frecuente en paciente immunodeprimidos como los pacientes con SIDA en los que la dermatosis ms frecuente es precisamente la candidiasis orofarngea 12. Respuesta correcta: c Ante una ingesta de custicos lo primero es asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente as como la permeabilidad de la va area. Se debe mantener el paciente en dieta absoluta y no se ha demostrado utilidad de los agentes neutralizantes que incluso podran resultar perjudiciales al producir una reaccin exotrmica al contactar con el caustico. A continuacin se recomienda la realizacin de pruebas de imagen que si demuestran perforacin indican la ciruga urgente, en caso contrario las guas recomiendan la realizacin de una endoscopia digestiva alta en las primeras 6 horas, pudiendo hacerse hasta las 24 horas postingesta. 13. Respuesta correcta: d Cuando un paciente ingiere una sustancia custica, existe un gran riesgo de lesin esofgica. Tras estabilizar al paciente y valorar su gravedad, la endoscopia digestiva es la prueba que mejor permite evaluar el grado de lesin esofgica y ayudar a decidir la actitud teraputica. La ciruga deber ser inmediata si se confirma una perforacin esofgica. En ningn caso deber inducirse el vmito o tratar de neutralizar o diluir el custico ingerido, ya que esto aumenta el riesgo de lesiones esofgicas.

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8. Respuesta correcta: c Los agonistas Beta adrenrgicos como el salbutamol condicionan la relajacin del msculo liso esofgico facilitando la aparicin de reflujo, en cambio los antagonistas Beta adrenrgicos y los alfamimticos tienen una accin contraria, aumentando el tono del EEI. Los Alimentos ricos en protenas tambin tienden a aumentar el tono del EEI, mientras que los que contienen altas cantidades de grasa condicionan un descenso de este tono.

espontanea, y tanto con fines diagnsticos como teraputicos puede emplearse la endoscopia. 15. Respuesta correcta: b El sndrome de Mallory-Weiss es una hemorragia digestiva alta que se produce como consecuencia de erosiones longitudinales en la regin de la unin gastroesofgica. Estas erosiones se producen secundariamente a vmitos persistentes o muy intensos, y se trata de un sndrome ms frecuente en personas alcohlicas. El sndrome de Boerhaave es la perforacin espontnea del esfago que tiene lugar despus de haber padecido vmitos.

9. Respuesta correcta: d La pirosis es el sntoma fundamentar del Reflujo gastroesofgico. Ante la presencia de pirosis, acompaada o no de regurgitacin cida en un paciente sin otros sntomas o signos de alarma que puedan hacer sospechar otra patologa subyacente la primera medida a tomar es el inicio emprico de tratamiento con IBP. En caso de no responder tras 4 semanas de tratamiento se dobla la dosis de IBP durante 4-8 semanas y solo si tras este periodo persisten los sntomas o si aparecen signos o sntomas de alarma se procede a la realizacin de una endoscopia digestiva alta.

T7

Regulacin de la secrecin cida y pepsinas

16. Respuesta correcta: c Las clulas encargadas de la secrecin de pepsingeno son las clulas principales, localizadas fundamentalmente en las glndulas oxnticas de cuerpo y fndus gstrico. En cambio las clulas parietales u oxnticas son las encargadas de secretar cido clorhdrico y factor intrnseco. Las clulas G se localizan principalmente en las glndulas pilricas del antro gstrico y ploro y su secrecin fundamental es la gastrina la cual es el ms potente estimulante de la secrecin cida gstrica.

10. Respuesta correcta: b Cuando un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico desarrolla un Esfago de Barrett, es necesario tomar biopsias para valorar la presencia de displasia y el riesgo de evolucin a un cncer de esfago. Ante una displasia de alto grado, el riesgo de cncer es muy elevado, por lo que se indica la esofaguectoma como nica forma de prevenir el riesgo de cncer. Si la displasia es de bajo grado, deber mantenerse un tratamiento antisecretor prologando y realizar endoscopias peridicas de revisin cada 6 meses para valorar la evolucin de la displasia. En caso de sintomatologa intensa o complicaciones, est indicado practicar una ciruga antirreflujo. Si la biopsia no presenta displasia, se mantendrn los IBPs y se realizarn las revisiones cada 2 aos.

T8

Infeccin por Helicobacter pylori

T5

Otros trastornos esofgicos

17. Respuesta correcta: b Clostridium difficile es el agente etiolgico ms frecuente en la diarrea de adquisicin nosocomial. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados hasta formas fulminantes de colitis con megacolon. Sin embargo, la manifestacin ms caracterstica es la colitis pseudomembranosa. En la mayora de los casos se recoge como antecedente el consumo reciente de antibiticos. Cualquier antibitico puede estar implicado en este cuadro,

14. Respuesta correcta: b El sndrome de Mallory-Weiss consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce por erosiones longitudinales en la unin gastroesofgica. Es ms frecuente en personas alcohlicas, y suele producirse tras intensos vmitos e incluso tos. En la mayora de los casos el sangrado cesa de manera

11. Respuesta correcta: a La causa ms frecuente de esofagitis infecciosa es la infeccin por Cndida, sien-

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si bien los agentes ms frecuentemente implicados son las cefalosporinas de tercera generacin y las fluroquinolonas. El tratamiento de eleccin es metronidazol o, como alternativa, vancomicina por va oral. 18. Respuesta correcta: e La infeccin por H. pylori genera una inflamacin persistente en el estmago mientras dure la infeccin. Este proceso inflamatorio continuo favorece la atrofia gstrica y la prdida de clulas parietales. Se favorecen distintas enfermedades como gastritis crnica, enfermedad ulcerosa, dispepsia, linfoma gstrico, anemia ferropnica, trombopenia o adenocarcinoma gstrico. La atrofia gstrica provoca una reduccin en la sntesis de cido por parte del estmago, por lo que en ningn caso se favorece la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

T9

Gastritis: aguda y crnica Formas especiales

24. Respuesta correcta: a La perforacin es una complicacin que se observa en el 5-10% de los pacientes, con ms frecuencia en las lceras de la pared anterior del duodeno. Se manifiesta como un dolor epigstrico sbito, intenso, que se extiende a todo el abdomen. Ante la sospecha de perforacin se realizar una radiografa de trax en bipedestacin o de abdomen en decbito lateral con rayo horizontal para observar el neumoperitoneo, visible en el 75% de los casos.

21. Respuesta correcta: d La gastritis crnica tipo B es aquella que se relaciona fundamentalmente con la infeccin por H. pylori, pudiendo afectar con la misma frecuencia cuerpo, antro y fundus. Al ser una forma de gastritis crnica suele cursar con Hipoclorhidria pero a diferencia de la gastritis crnica tipo A en este caso los niveles de gastrina son con frecuencia normales. El desarrollo de anemia perniciosa y etiopatogenia autoinmune son caractersticas de la gastritis crnica tipo A.

25. Respuesta correcta: a Ante un caso de hemorragia digestiva alta el primer paso debe ser siempre asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente, tras lo cual procederemos a realizar una endoscopia digestiva alta de urgencia segn la cual orientaremos el tratamiento. En este caso el paciente presenta un grado de Forrest IIa (vaso visible, trombo plaquetar) por lo que lo correcto sera proceder al ingreso del paciente con terapia IBP intravenosa y realizar dos medidas hemostticas endoscpicas de entrada.

T10

lcera pptica producida por antiinflamatorios

19. Respuesta correcta: d Si bien el tratamiento de la infeccin por H. pylori puede acelerar la cicatrizacin de las lceras ppticas, la principal razn para su tratamiento es evitar recurrencias. Existen muchos regmenes de tratamiento tiles. Sin embargo, no se aconseja utilizar monoterapia por su escasa eficacia y el riesgo de aparicin de resistencias. La que ms se utiliza es la triple terapia conocida como OCA (amoxicilina, claritromicina y omeprazol) de siete a diez das.

22. Respuesta correcta: d La perforacin de una lcera pptica es una complicacin que se observa en el 5-10% de los pacientes. Clnicamente se manifiesta como un dolor epigstrico agudo, intenso, que se extiende a todo el abdomen, y en la exploracin destaca el denominado (abdomen en tabla). Ante la sospecha de perforacin se solicitar una radiografa de trax en bipedestacin o de abdomen en decbito lateral con rayo horizontal para observar el neumoperitoneo, que es visible en el 75% de los casos. Mediante la TC podra mejorarse la sensibilidad, y si el diagnstico es dudoso puede realizarse un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble.

26. Respuesta correcta: d La localizacin ms frecuente de perforacin ulcerosa es la pared anterior del Duodeno, aunque la perforacin a nivel gstrico tiene mayor mortalidad. De la misma manera la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta son las lceras duodenales, siendo la gravedad mayor en las ulceras gstricas sangrantes. Si la causa de este sangrado demuestra en la endoscopia ser una Ulcera de grado III de Forrest es suficiente con indicar tratamiento IBP oral y alta precoz. Finalmente el consumo de AINES y el tabaco aumentan el riesgo de perforacin. no as la infeccin por H. pylori.

20. Respuesta correcta: e Las indicaciones actuales para la erradicacin de H. pylori son la presencia de lcera gstrica o duodenal, el linfoma MALT de bajo grado, Gastritis atrfica, Familiares de primer grado de paciente diagnosticado de adk gstrico, Dispepsia no ulcerosa, despus de una reseccin gstrica, ante anemia ferropnica de causa no explicada, ante prpura trombocitopnica idioptica y antes de iniciar tratamiento con AINE en AINE-naive. Sin embargo si el paciente expresa deseo de ser tratado esto ya se considera suficiente indicacin para iniciar tratamiento erradicador, por lo que a, b y c son correctas

23. Respuesta correcta: c 27. Respuesta correcta: a La perforacin de la lcera pptica es una complicacin que se observa en el 5-10% de los pacientes, siendo factores de riesgo la ingesta de AINE, AAS y el tabaquismo. No existe evidencia sobre la infeccin por H, pylori. La perforacin de la lcera produce dolor epigstrico sbito e intenso, que se extiende a todo el abdomen. Con el paso del tiempo se produce una peritonitis qumica consecuencia del cido que pasa a la cavidad peritoneal por la perforacin. La perforacin de una lcera pptica se manifiesta con un intenssimo dolor en epigastrio. El paciente presenta un mal estado general y tanto la exploracin fsica como las pruebas de imagen nos evidencian la presencia de un neumoperitoneo. Incluso pueden apreciarse signos incipientes de peritonitis qumica por las sutancias liberadas por la perforacin. En el caso de una lcera duodenal perforada, el tratamiento de eleccin consiste en

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tumor productor de gastrina; maligno en un 66% de los casos. Habitualmente se localiza en el pncreas o en la pared duodenal. La gastrina est elevada y favorece la secrecin de cido gstrico, lo que genera mltiples lceras ppticas rebeldes al tratamiento y una alteracin en el funcionamiento de las enzimas pancreticas, generando malabsorcin y diarrea. El diagnstico se confirma por los niveles elevados de gastrina en sangre y debe tratar de localizarse el tumor mediante TAC, RMN o Gammagrafa con octretido; que tambin sirven para descartar metstasis hepticas. El tratamiento incluye IBPs para controlar los sntomas derivados del exceso de cido, gastrectoma para anular la secrecin de cido si no se controlan los sntomas con IBPs y reseccin del tumor si se consigue localizar con las tcnicas de imagen.

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el cierre simple de la lcera, asociando una omentoplastia y toma de biopsias para confirmar la infeccin por H. pylori. La lcera gstrica perforada suele ser ms grave y requiere la exresis de la lcera, as como la toma de biopsias para valorar la infeccin por H. pylori y descartar la presencia de un cncer gstrico en la lcera.

28. Respuesta correcta: b El fenmeno de dumping tardo es poco frecuente y puede desarrollarse tras cualquier tipo de gastrectoma. Se caracteriza por la aparicin de sntomas vasomotores como sudoracin, y mareos a las 2-3 horas postingesta sin sntomas gastrointestinales. Su base fisiopatolgica se relaciona con el vaciamiento rpido gstrico de comida hiperosmolar rica en hidratos de carbono lo que condiciona un ascenso brusco de insulina que provoca sntomas de hipoglucemia en el paciente, por ello empeora en ejerci y mejora con la administracin de ms alimentos que restablecen la glucemia.

cuando produce sntomas, generalmente se trata ya de una enfermedad avanzada e incurable. La reseccin curativa debe incluir el tumor, los ganglios linfticos, el epipln y, ocasionalmente, el bazo y la cola del pncreas. Desgraciadamente, el diagnstico sigue siendo tardo y la supervivencia a los cinco aos es inferior al 15%. Entre los criterios de irresecabilidad encontramos la carcinomatosis peritoneal, junto a la afectacin ganglionar a distancia, enfermedad metastsica y la afectacin de la cabeza del pncreas. 34. Respuesta correcta: RC. a El cncer de estomago es un tumor que cuando produce sntomas generalmente se encuentra avanzado y resulta incurable. Los indicios de presentacin ms frecuente son el dolor epigstrico y la prdida de peso. No suele ser habitual que produzca hemorragia gastrointestinal aguda, pero en el 42% de los pacientes se detecta anemia en los anlisis de laboratorio, y en el 40% sangre oculta en heces. El mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia con toma de mltiples biopsias. Por su parte, para el estudio de extensin se emplea la TC de abdomen.

31. Respuesta correcta: d Tanto el consumo de tabaco como la infeccin por H. pylori aumentan considerablemente el riesgo de padecer adenocarcinoma gstrico. Tambin se ha demostrado un aumento del riesgo asociado a dietas pobres en fruta y verduras y ricas en alimentos salados o ahumados, en cambio no se ha podido establecer relacin entre el adk gstrico y el consumo de alcohol o alimentos ricos en grasa animal.

29. Respuesta correcta: e Se denomina dispepsia a aquellas molestias o dolores que se localizan en epigastrio. En funcin de los sntomas, la dispepsia puede ser de tipo ulcerosa (predomina la epigastralgia cida) o de tipo motora ( plenitud, distensin, saciedad temprana, nuseas). En ausencia de datos de alarma, se deber instaurar un tratamiento emprico con anticidos o procinticos, segn sntomas, y valorar nuevamente. Si el paciente no mejora, se deber hacer un test de aliento y, si es positivo, erradicar H. pylori. Si la evolucin es mala o existen datos de alarma, debern realizarse pruebas diagnsticas (endoscopia, trnsito baritado, etc). Los sntomas de alarma son: edad superior a 50 aos, prdida de peso, vmitos, disfagia, sangrado o masa abdominal palpable.

35. Respuesta correcta: d Desde el punto de vista de la clasificacin endoscpica, diagnstico anatomopatolgico y tratamiento quirrgico existen dos tipos principales de tumor: carcinoma gstrico precoz y carcinoma gstrico avanzado. El cncer precoz (early cncer) no sobrepasa la submucosa, se limita a mucosa, muscular de la mucosa y submucosa, sin que se trate de un tumor in situ ni intramucoso. Tiene tendencia a la multicentricidad, y alta probabilidad de ser curado, aunque su evolucin habitual es a progresar a cncer avanzado con los aos.

32. Respuesta correcta: c La invasin diafragmtica, pericrdica, de pared anterior de abdomen, mesoclon, colon transverso y epipln, afectacin por contigidad de segmentos II y III heptico, cuerpo y cola de pncreas se considera resecable, mientras que la presencia de metstasis y la afectacin de cabeza de pncreas son criterios de irresecabilidad.

T11

Sndrome de Zollinger-Ellison

T12

Tumores gstricos

36. Respuesta correcta: e La absorcin de Calcio y Hierro tienen lugar fundamentalmente a nivel del duodeno. Grasas, hidratos de carbono, protenas y cido flico se absorben a nivel de yeyuno e leon proximal, mientras que para la absorcin de vitamina B12 y Sales biliares es imprescindible la integridad del leon distal.

33. Respuesta correcta: a 30. Respuesta correcta: c El Sndrome de Zollinger-Ellison es la clnica derivada de la presencia de un gastrinoma, Cuando el cncer de estomago es superficial es habitualmente asintomtico y puede curarse mediante ciruga. Sin embargo,

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41. Respuesta correcta: b Las pruebas ms sensibles y especficas para diagnosticar la insuficiencia pancretica exocrina son el test de la secretina-colecistoquinina, en los que se administra una hormona intravenosa y se mide mediante un tubo en la segunda porcin del duodeno la secrecin pancretica. La prueba de la D xilosa evala integridad de la pared intestinal, la alfa1-antitripsina fecal aumenta en enteropatas pierde protenas, el test de la bentiromida evala funcin exocrina pancretica pero solo se alteran ante prdidas superiores al 80 % de capacidad secretora, finalmente la lactosa H2 evala el dficit de lactasa intestinal.

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37. Respuesta correcta: d La absorcin de nutrientes se lleva a cabo en distintos tramos del tubo intestinal. En duodeno y yeyuno proximal se absorben calcio, hierro, hidratos de carbono y grasas. En el yeyuno medio se absorben vitaminas A,D,E,K y B6, junto a cido flico. En el leon terminal se absorben sales biliares y vitamina B12.

T16

Enfermedad inflamatoria intestinal

44. Respuesta correcta: d La colitis ulcerosa es una enfermedad que afecta primordialmente a la mucosa del intestino grueso exclusivamente si bien en un pequeo porcentaje se ha descrito afectacin del leon terminal. Menos de un tercio de los pacientes presentan extensin de la enfermedad ms all del ngulo esplnico de forma que en la mayora de casos se limita a recto sigma y colon ascendente. Se considera que el tabaco es un factor protector en la colitis ulcerosa y la cordectoma es generalmente curativa, a diferencia de la enfermedad de crohn. Finalmente recuerda que los agregados linfoides forman parte de la anatoma patolgica tpica del crohn.

38. Respuesta correcta: c La causa ms frecuente de diarrea aguda son las infecciones, que se transmiten por va fecal-oral. Estos pacientes suelen presentar nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. En los casos de pacientes que presentan diarrea por toxina suelen tener nauseas y vmitos prominentes, pero no fiebre alta. El hecho de que los vmitos comenzaran pocas horas despus de haber ingerido un alimento, sugiere una intoxicacin alimentaria por una toxina preformada como la producida por el Staphylococcus aureus, que presenta caractersticas termorresistentes.

42. Respuesta correcta: b La presentacin clnica de la celiaqua en adultos suele ser menos florida que en los nios de forma que ms del 80 % no presentan clnica diarreica al diagnstico y no es infrecuente que se manifieste como dficit de un nutriente aislado (ferropenia o hipocalcemia). Sin tratamiento la enfermedad celiaca aumenta el riesgo de linfomas intestinales de clula T. La biopsia intestinal es necesaria para el diagnstico pero no es patognomnica ni especfica y se debe complementar con dados clnicos y serolgicos, de los cuales el de eleccin son los anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA. 43. Respuesta correcta: e El sobrecrecimiento bacteriano se debe a una excesiva proliferacin de bacterias en el intestino delgado. Esta alteracin se favorece en aquellas situaciones que enlentecen el trnsito intestinal, as como en situaciones de inmunodeficiencia o prdida de defensas (cido clorhdrico). Las bacterias daan la mucosa intestinal, favoreciendo un estado de malabsorcin. Adems consumen vitamina B12, aunque producen cido flico. El diagnstico se confirma mediante el cultivo de un aspirado intestinal que muestre ms de 105 colonias/ml. El tratamiento se fundamenta en el uso de antibiticos durante 7-10 das. Si hay recurrencias frecuentes, puede ser necesaria la profilaxis antibitica muy prolongada.

45. Respuesta correcta: d Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Crohn dependen de lugar de afectacin del tubo digestivo, ya que a diferencia de la colitis ulcerosa la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier segmento. En el caso de que se afecte el intestino delgado encontraremos dolor abdominal y diarrea, junto con dolor en fosa ilaca derecha y masa palpable en caso de afectacin ileal. As mismo, la prdida de peso es ms frecuente en la enfermedad de Crohn. Con respecto a las manifestaciones extraarticulares la artritis perifrica de grandes articulaciones es la manifestacin ms frecuente, y suele ir paralela a la afectacin digestiva. Sin embargo, el pioderma gangrenoso es

39. Respuesta correcta: d Nos encontramos ante una diarrea aguda de origen infeccioso. El tratamiento inespecfico de la misma incluye reposo e hidratacin, pudiendo hacerse el reemplazamiento de lquidos por va intravenosa u oral en funcin de la situacin clnica. El uso de antibiticos en las diarreas bacterianas es controvertido, y habitualmente no necesario. nicamente debe considerarse en diarreas por Shigella, diarrea del viajero, colitis pseudomenbranosa, clera y enfermedades parasitarias. En el contexto de una posible diarrea infecciosa, los antidiarreicos quedan restringidos.

46. Respuesta correcta: b Por los sntomas que describe el enunciado nos encontramos ante un caso de colitis ulcerosa. Se trata de una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del intestino grueso de forma continua, inicindose en el recto. El diagnstico se establece al demostrar, en un paciente con clnica sospechosa, signos endoscpicos propios y datos histolgicos compatibles. La sigmoidoscopia flexible es el mtodo de eleccin, aunque es necesaria una posterior colonoscopia completa para evaluar su extensin.

40. Respuesta correcta: c La Melanosis Coli aparece como una alteracin en la coloracin de la mucosa colnica que suele aparecer tras la ingesta crnica y abusiva de laxantes los cuales son la causa ms frecuente de diarrea facticia o autoinducida, ms frecuente en mujeres con algn tipo de trastorno psiquitrico.

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entidades asociadas a HLAB27 ( espondilitis, uvetis, sacroileitis) y la colangitis esclerosante primaria son manifestaciones independientes de la actividad de la EII. 51. Respuesta correcta: d El Sd del intestino irritable es la enfermedad gastrointestinal ms frecuente. Se caracteriza por dolor o disconfort abdominal continuo o recurrente en los ltimos tres meses asociado a cambios en la frecuencia i/o la consistencia de las heces que suele mejorar con la defecacin. Son elementos que nos harn dudar del diagnstico la presencia de sntomas nocturnos o que aparezca despus de los 50 aos de edad entre otros. 54. Respuesta correcta: b

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47. Respuesta correcta: b Le enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, por lo que la sintomatologa puede variar. Lo ms frecuente es que se afecte el leon terminal y el colon derecho, lo que produce dolor abdominal y diarrea. La prdida de peso originada por la diarrea y la malabsorcin es ms frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Cuando hay afectacin ileal la enfermedad se presenta como dolor en fosa ilaca derecha con una masa a ese nivel. La presencia de masas o plastrones es propia de esa entidad, reflejo de la inflamacin transmural que se puede abscesificar.

48. Respuesta correcta: c La colitis ulcerosa afecta fundamentalmente a la mucosa intestinal del intestino grueso. La lesin es continua y suele comenzar en el recto. Los sntomas dependen de la extensin y de la gravedad de la inflamacin. La fragilidad de la mucosa provoca que sangre con facilidad, lo que explica que sea habitual la rectorragia. Tambin suele presentarse tenesmo y eliminacin de moco y pus. La consistencia de las heces es variable, pero cuando mayor sea la extensin ms probable es la diarrea, por lo general sanguinolenta.

Tal como indican las respuestas debes recordar que la diverticulitis es un proceso ms frecuente en varones y que su clnica de presentacin recibe el apodo de apendicitis izquierda pues generalmente afecta a sigma y colon descendente. En fase aguda debe evitarse la realizacin de enema opaco o colonoscopia por el riesgo de perforacin pero una vez en fase estable deben hacerse para descartar neoplasia u otras complicaciones y efectivamente la prueba de imagen ms til es la TC y hasta el 80 % se consideran no complicadas, siendo suficiente un tratamiento conservador a base de reposo intestinal y tratamiento antibitico.

T17

Enfermedad diverticular

T18

Abdomen agudo

52. Respuesta correcta: b 55. Respuesta correcta: d La diverticulitis aguda se debe a la inflamacin de un divertculo, y con frecuencia se complica, afectando a la zona peridiverticular. Se produce una obstruccin de la luz del divertculo que facilita la proliferacin bacteriana y dificulta la irrigacin. El cuadro tpico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o fosa iliaca izquierda y signos de irritacin peritoneal (apendicitis izquierda). Hay que recordar que en fase aguda el diagnostico es clnico, y que no debe realizarse una colonoscopia en ese momento por el riesgo de perforacin que conlleva. La prueba de imagen ms til en esta fase es la TAC. Nos encontramos ante un caso de abdomen agudo que por la clnica descrita nos hace sospechar que pueda tratarse de una apendicitis aguda. Dado que el paciente presenta signos de gravedad con el abdomen en tabla y teniendo en cuenta la inespecificidad de las pruebas de imagen la actuacin ms adecuada sera la laparotoma media.

49. Respuesta correcta: c Ante un paciente diagnosticado de alguna enfermedad inflamatoria que afecte colon, especialmente en caso de colitis ulcerosa, la aparicin de un cuadro de distensin abdominal con ausencia de ruidos hidroaereos, dolor y fiebre nos debe hacer sospechar el desarrollo de un Megaclon txico. La prueba diagnstica de eleccin en estos casos es la radiografa simple de abdomen siendo diagnstica de megacolon txico una dilatacin de colon transverso mayor de 6 cm.

T19

Peritonitis

53. Respuesta correcta: d 56. Respuesta correcta: b La diverticulitis aguda se debe a la inflamacin de un divertculo, y con frecuencia se complica, afectando a la zona peridiverticular. Se produce una obstruccin de la luz del divertculo que facilita la proliferacin bacteriana y dificulta la irrigacin. El cuadro tpico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o fosa iliaca izquierda y signos de irritacin peritoneal (apendicitis izquierda). Hay que recordar que en fase aguda el diagnostico es clnico, y que no debe realizarse una colonoscopia en ese momento por el riesgo de perforacin que conlleva. La prueba de imagen ms til en esta fase es la TAC. La peritonitis primaria se produce por invasin bacteriana por va hematgena o va linftica, y no est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. La peritonitis secundaria suele aparecer tras una complicacin intraabdominal o tras contaminacin quirrgica o trauma; produce un cuadro tpico de abdomen agudo que evoluciona a abdomen en tabla. sta es la que corresponde al caso clnico que se nos presenta. La peritonitis terciaria ocurre en pacientes posoperados con una

50. Respuesta correcta: d Las enfermedades inflamatorias intestinales se asocian habitualmente a un conjunto de manifestaciones extraintestinales que es importante recordar tanto por su utilidad diagnstica como en algunos casos, por su necesidad de recibir tratamiento especfico. Entre estas el pioderma gangrenoso, las

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peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis. Finalmente, la PBE ocurre en pacientes cirrticos con ascitis.

T21

63. Respuesta correcta: c

leos

T20

60. Respuesta correcta: a

Apendicitis aguda

57. Respuesta correcta: a La apendicitis se debe a una infeccin del apndice de origen obstructivo. En el 60% de los casos la causa principal de la obstruccin es la hiperplasia de folculos linfoides submucosos. Inicialmente se manifiesta como dolor visceral mal localizado, periumbilical o epigstrico, para posteriormente, al afectarse el peritoneo parietal, percibirse como el clsico dolor en fosa ilaca derecha. En la exploracin se aprecian signos de irritacin peritoneal (inicialmente el signo de Blumberg). Analticamente destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda.

Todas las mencionadas son causas de leo paraltico, pero sin dudas, la ms frecuente es la ciruga abdominal, que causa un leo reflejo posquirrgico. El ID es el primero en recuperar la movilidad, seguido del estmago. La correcta analgesia y la introduccin precoz de alimentacin oral favorecen la prevencin del mismo.

T22

Obstruccin intestinal

La causa ms frecuente de obstruccin intestinal en los pacientes con antecedentes de ciruga abdominal son las adherencias, mientras que si no hay ciruga previa la causa ms comn son las hernias. La clnica se caracteriza por dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal e hiperperistaltismo. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resuelven con sonda nasogstrica y reposicin hidroelectroltica. Sin embargo, ante la sospecha de estrangulacin es necesaria una intervencin quirrgica. En caso de que haya intestino gangrenado debe realizarse una reseccin del mismo con anastomosis primaria, salvo que haya peritonitis difusa.

64. Respuesta correcta: d La clnica que se describe, con los ruidos metlicos, sumado a la imagen radiolgica, son altamente sugestivos de obstruccin del intestino delgado. Su causa ms frecuente son las adherencias, que son secundarias a intervenciones quirrgicas abdominales (en este caso tenemos el antecedente de apendicectoma). En el caso de las obstrucciones de ID, el 90% se resuelven de manera conservadora con SNG y reposicin hidroelectroltica.

61. Respuesta correcta: e La causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado son las adherencias, seguidas de hernias (primera causa en pacientes sin ciruga previa), tumores En la radiografa de abdomen realizada en bipedestacin es caracterstico encontrar niveles hidroareos y la imagen en pila de monedas. En el caso de realizar la radiografa en decbito nos encontraremos la dilatacin de asas. El colon suele estar desprovisto de gas, y se debe descartar un leo biliar (aire en va biliar y clculos biliares opacos). No obstante, si la causa no est identificada la TC abdominal permite realizar una aproximacin diagnstica.

58. Respuesta correcta: d Ante cuadros clnicos de dolor abdominal que requieran el uso de pruebas de imagen, debe evitarse la aplicacin de radiaciones ionizantes en mujeres jvenes hasta descartarse un posible embarazo, ya que estas radiaciones pueden favorecer malformaciones fetales, e incluso la prdida del embarazo. Entre la ecografa y la RMN, se prefiere la ecografa para una primera aproximacin diagnstica al ser una prueba ms accesible, barata y sencilla de realizar que la resonancia.

65. Respuesta correcta: e Las adherencias intestinales postquirrgicas son la causa ms frecuente de obstruccin mecnica del intestino delgado. Las hernias son la segunda causa ms frecuente de obstruccin intestinal, y la primera en paciente sin intervenciones quirrgicas previas. Otras causas de obstruccin intestinal son: tumores, vlvulos, invaginaciones intestinales, Croh y Colitis ulcerosa. La mortalidad de la obstruccin intestinal aguda alcanza el 10% de los casos.

62. Respuesta correcta: c La obstruccin intestinal se caracteriza por dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal e hiperperistaltismo. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentracin, alteraciones hidroelectrolticas y amilasa srica elevada. La presencia de leucocitosis debe hacer sospechar estrangulacin. Son muy caractersticos los niveles hidroareos y la imagen en pila de monedas visibles en la rediografa de abdomen realizada en bipedestacin o la dilatacin de asas en decbito. El colon suele estar desprovisto de gas, y hay que buscar aire en la va biliar y clculos biliares opacos de forma sistemtica.

59. Respuesta correcta: e Todas las mencionadas anteriormente pueden presentar un cuadro similar al de una apendicitis aguda, con dolor periumbilical o en FID, con fiebre, con leucocitosis; excepto el ulcus gstrico, que aunque en caso de perforacin presentara abdomen en tabla, previamente se trata de un dolor, urente, lacerante localizado principalmente en epigastrio, que persiste durante muchos meses.

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Vlvulos de colon

66. Respuesta correcta: c Tal como dice la opcin a), el vlvulo en la torsin axial de un segmento de intestino sobre

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de la microvascularizacin intestinal, provocando un fracaso en su irrigacin. Se localiza tpicamente en el ngulo esplnico del colon y est favorecida por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Genera una isquemia intestinal progresiva que se manifiesta por dolor moderado clico y diarrea sanguinolenta. Progresa lentamente hacia la gangrena intestinal. El diagnstico se confirma mediante colonoscopia, que muestra unas tpicas imgenes en huellas digitales. Al ser una enfermedad de la microvascularizacin, la arteriografa es caractersticamente normal. El tratamiento consiste en medidas conservadoras que favorezcan la irrigacin: reposo digestivo, fluidos i.v, antibiticos. La ciruga se reserva para casos de necrosos intestinal u obstruccin.

Digestivo

su mesenterio. La localizacin ms frecuente es el sigma, dando la imagen radiolgica de grano de caf. El tratamiento de eleccin es la desvolvulacin endoscpica, teniendo que recurrir a la ciruga cuando sta falla o hay datos de isquemia establecida.

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Tumores de intestino delgado

73. Respuesta correcta: c En un paciente celaco, con muchos aos de evolucin, que anteriormente estaba controlado y ltimamente refiere empeoramiento sintomtico, a pesar de dieta correcta, hay que sospechar un linfoma. El hecho que los Ac-antitransglutaminasa sean negativos va en contra del incumplimiento diettico. Es necesario realizar endoscopia con toma de biopsias para su diagnstico. Su pronstico es muy malo.

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Enfermedades vasculares intestinales

67. Respuesta correcta: e La isquemia mesentrica aguda es un cuadro de elevada mortalidad que se produce en el 50% de los casos por una embolia en la arteria mesentrica superior ocasionada por fibrilacin auricular, vlvulopatas Otras causas de isquemia mesentrica aguda son el shock hipovolmico, fallo cardaco grave, trombosis de la arteria mesentrica superior, trombosis de la vena mesentrica superior La isquemia mesentrica de origen no oclusivo es la de peor pronstico.

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Poliposis y cncer hereditario de colon

68. Respuesta correcta: d Se describe un caso tpico de isquemia mesentrica aguda. Por los antecedentes de FA no anticoagulada, y la rpida instauracin, debemos sospechar de un origen emblico. Lo que debemos hacer en todos los casos es antibitico de amplio espectro, y realizacin de angio-TC. Luego, a partir de estas exploraciones ya procederemos al tratamiento quirrgico en funcin de los resultados de las exploraciones

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Aneurismas de las arterias esplcnicas (viscerales) Angiodisplasia

74. Respuesta correcta: d La PAF atenuada tiene un comienzo ms tardo en torno a los 20-30 aos, con menor nmero de plipos, y aparicin de cncer a edades ms tardas (40-50 aos). Se recomienda una colonoscopia anual, iniciando a los 15-25 aos. En la PAF clsica, al ser ms severa y de comienzo ms temprano, se recomienda sigmoidoscopia anual comenzando a los 10-12 aos.

71. Respuesta correcta: b La angiodisplasia en la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recidivante en personas mayores de 60 aos. Se diagnotica por colonoscopia, que permite tambin su electrocauterizacin. El resto son causas de hemorragia digestiva baja, excepto la lcera pptica, que es causa de hemorragia digestiva alta.

75. Respuesta correcta: b El sndrome de Turcot es una variante de PAF, acompaado de tumores del SNC, en especial de meduloblastoma. Esta patologa puede tener HAR o HAD. Se debe realizar cribado a los familiares de pacientes diagnosticados mediante colonoscopia y TC o RMN de la cabeza. La hipertrofia del epitelio pigmentario es caracterstica de la poliposis colnica familiar; la pigmentacin mucocutnea del sde. de Peutz-Jeghers; y los tumores ginecolgicos y triquilemas faciales del sde. de Cowden.

69. Respuesta correcta: e 72. Respuesta correcta: a El caso que se explica es la imagen tpica de una isquemia mesentrica crnica o angina intestinal. Ocurre en pacientes con aterosclerosis generalizada (IAM, claudicacin intermitente, etc), y genera el tpico dolor posprandial 15-30 minutos despus de la comida (es un dolor prcticamente patognomnico). La prdida de peso por miedo a la comida es muy frecuente. La angiodisplasia intestinal es una ectasia vascular en el colon. Provoca sangrados digestivos leves en ancianos y es tpica su localizacin en el colon derecho. Puede asociarse a estenosis de la vlvula artica y mejorar con el tratamiento de esta enfermedad. El diagnstico se hace por colonoscopia, que permite adems electrocauterizacin, laserterpia o esclerosis de la lesin. Se utiliza la colectoma si el sangrado no se pudiera controlar o si el tratamiento endoscpico no fuera posible.

76. Respuesta correcta: c La poliposis colnica familiar es una enfermedad Autosmica Dominante con una penetrancia prxima al 100%. Se debe a una mutacin en el gen APC, generndose ml-

70. Respuesta correcta: b La colitis isqumica es una enfermedad tpica de ancianos que se debe a un fracaso

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plsico de las clulas del epitelio del colon, como consecuencia directa de la inflamacin crnica. La evolucin de la displasia puede llevar al paciente a desarrollar un Cncer de colon. Este riesgo se relaciona con el mayor tiempo de evolucin de la enfermedad, con la mayor intensidad de la misma y con la afectacin preferente del colon. Este tipo de cncer es ms frecuente por encima de los 40 aos y puede favorecer bacteriemias por Streptococcus bovis. Se recomienda la colonoscopia como tcnica de screening a partir de los 50 aos y, tanto los suplementos de calcio como de AAS, previenen su aparicin; aunque no est justificado usarlos profilcticamente en la poblacin.

Digestivo

tiples plipos adenomatosos en el colon que van a desembocar sin remedio en un Cncer. Heredar la mutacin, implica desarrollar los plipos, y estos llevan irremediablemente al Cncer. A un familiar de primer grado de un paciente con esta enfermedad, se le deben hacer sigmoidoscopias anuales desde los 10 hasta los 50 aos. Si se detectan plipos, debe hacerse una proctocolectoma total, ya que es la nica forma de evitar que este paciente desarrolle un Cncer de Colon. Si el familiar de primer grado no desarrolla plipos a los 50 aos, se deber continuar con colonoscopias cada 5 aos, como mtodo habitual de screening de Cncer de Colon.

asientan en el colon transverso es ms frecuente que den obstruccin y perforacin. El test de las hemorragias ocultas puede usarse como mtodo de cribado en pacientes mayores de 50 aos sin otros factores de riesgo. Su positividad obliga a realizar una colonoscopia completa. 83. Respuesta correcta: d Una pregunta sencilla que nos ayuda a repasar los aspectos ms caractersticos de la presentacin clnica. En medicina, los siempres y los nuncas no suelen ser verdaderos; en este caso es evidente que el cncer de colon no siempre conlleva alteraciones intestinales, aunque stas suelen ser frecuentes.

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80. Respuesta correcta: b

Tumores malignos del intestino grueso

84. Respuesta correcta: d Los sntomas del cncer de colon varan en parte en funcin de la localizacin y del tamao del tumor. Los tumores que se localizan en el colon transverso e izquierdo presentan con mayor frecuencia obstruccin, pudiendo llegar en ocasiones a ocasionar una perforacin. Por su parte, los tumores que asientan en el ciego y colon ascendente presentan con mayor frecuencia sntomas derivados del sangrado como anemia microctica hipocroma, siendo raro que den sntomas obstructivos. El antecedente de hemicolectoma izquierda por cncer de colon facilita la sospecha de que la lesin heptica en lbulo izquierdo de 3 centmetros sea una metstasis. En el caso del cncer de colon el marcador tumoral ms caracterstico es el antgeno carcinoembrionario (CEA). No obstante, hay que tener en cuenta que el nivel de antgeno carcinoembrionario tiene mayor inters pronstico que diagnstico.

77. Respuesta correcta: e El tacto rectal, aunque rpido y barato, no es un buen mtodo de screening porque tiene un alcance muy limitado, considerando que el CCR tiene localizacin ms frecuente en colon descendente, sigma y recto (nunca se llegara a explorar ni sigma ni recto con tacto rectal). El resto de las medidas citadas con consideradas como vlidas para el screening poblacional de CCR en pacientes asintomticos.

85. Respuesta correcta: d 81. Respuesta correcta: b Los sntomas clnicos del cncer colorrectal dependen en parte de la localizacin y del tamao del tumor. En el caso de los tumores que se sitan en el ciego, el sntoma ms frecuente es el derivado del sangrado (anemia microctica hipocroma), siendo raro que de sntomas obstructivos. Este hecho favorece un diagnstico ms tardo, lo que lleva a un mayor tamao de la masa tumoral, por lo que sera ms fcil su palpacin por va abdominal. Si bien existen otros mtodos diagnsticos (ultrasonografa endoscpica o enema opaco), la colonoscopia es la tcnica ms sensible, y siempre debe hacerse la sospecha de un cncer de colon. En caso de encontrarnos ante un cncer de colon mediante rectosigmoidoscopia, es obligado hacer una colonoscopia completa.

78. Respuesta correcta: d El CCR, es la segunda causa de muerte por cncer en Europa (opcin a. incorrecta). Los hombres presentan mayor tendencia a presentar CCR, aunque las diferencias son escasas (opcin b. incorrecta). Su incidencia ha aumentado en los pases occidentales en los ltimos aos, probablemente por influencia de la dieta y la obesidad (opcin c. incorrecta). En efecto, el AAS y los suplementos de calcio pueden disminuir el riesgo de CCR(opcin d. correcta). Como en toda enfermedad neoplsica, el diagnstico precoz influye enormemente en el pronstico de la enfermedad.

86. Respuesta correcta: b El pronstico del cncer colorrectal se correlaciona tras la extirpacin quirrgica completa con la infiltracin de la serosa o de rganos vecinos por el tumor primario (T4). Otros factores pronsticos que pueden mencionarse son: la afectacin de los ganglios linfticos regionales, la invasin linfovascular y perineural, la presencia de tumor en los mrgenes de la reseccin quirrgica, el grado de diferenciacin histolgica y la existencia de determinadas anomalas cromosmicas.

82. Respuesta correcta: c El cncer colorrectal es una de las neoplasias ms frecuentes. Los sntomas dependen en parte de la localizacin y del tamao tumoral. En los casos en los que el tumor asienta en el ciego y en colon ascendente, lo ms frecuente es que se presente con sintomatologa derivada del sangrado (anemia microctica hipocroma). En los tumores que

79. Respuesta correcta: a La Enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin favorece el crecimiento dis-

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con un sedal para reparacin o evaluacin en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la fase aguda del absceso. 91. Respuesta correcta: a El absceso perianal profundo tiene su origen en la infeccin de una cripta anal, situacin facilitada en los pacientes diabticos, o en la infeccin de una fstula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico del absceso, dejando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabticos o cardipatas con prtesis valvulares, se deben administrar antibiticos. En caso de que durante el drenaje se observe el trayecto de las fstulas, deben canalizarse con un sedal para reparacin o evaluacin en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la fase aguda del absceso. 94. Respuesta correcta: d

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87. Respuesta correcta: a En el tratamiento del cncer de colon suele emplearse ciruga y/o quimioterapia en funcin del estadio en el que nos encontremos. En el caso de realizar una ciruga con intencin curativa, el tipo de reseccin depende de la localizacin. Sin embargo, junto a la escisin del tumor primario con mrgenes adecuados, deben incluirse ganglios linfticos que abarquen el drenaje de la zona, dada la frecuente afectacin de los mismos. Po ello, la reseccin segmentaria se practica en funcin de la vascularizacin.

88. Respuesta correcta: c Para la reseccin anal se debe cumplir: tumores T1, N0; tumores pequeos de <3-4 cm; hasta 7-10 cm del margen anal; en un cuadrante. El hecho que sea un paciente joven no tiene ningn tipo de contraindicacin a la reseccin anal. Un T3 ya invade subserosa o tejidos perirrectales, con lo cual no es tributario a la reseccin anal.

El absceso perianal profundo tiene su origen en la infeccin de una cripta anal, situacin facilitada en los pacientes diabticos, o en la infeccin de una fstula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico del absceso, dejando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabticos o cardipatas con prtesis valvulares, se deben administrar antibiticos. En caso de que durante el drenaje se observe el trayecto de las fstulas, deben canalizarse con un sedal para reparacin o evaluacin en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la fase aguda del absceso

95. Respuesta correcta: c El tipo de fstula ms frecuente es la interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana. El resto de las opciones son correctas: las hemorroides grado II se pueden tratan con ligadura o con esclerosis; el estreimiento est muy relacionado con las fisuras anales; actualmente, el tratamiento quirrgico de la fisura anal est cayendo en desuso, prefirindose la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter; y el prolapso rectal del adulto puede asociarse a otras patologas, por lo cual es conveniente realizar colonoscopia y enema opaco.

92. Respuesta correcta: e El absceso pelvirrectal o supraelevador suele estar causado por una mezcla de flora fecal y cutnea, entre la que encontramos E.coli, Bacteroides spp, peptostreptococos, streptococos. Clostridium spp, peptococos y stafilococos. La localizacin del absceso, prximo al msculo supraelevador, justifica la sintomatologa urinaria junto al la rectal. El tratamiento consiste en un drenaje quirrgico por va transanal en la zona de mayor protrusin si es producido por la extensin de un absceso interesfinteriano, o por va abdominal si es causado por una enfermedad plvica.

89. Respuesta correcta: c En el cncer de recto, la reseccin local endoanal y endoscpica son posibles en estados muy tempranos (tumor pequeo, hasta 7-10cm del margen anal, y en un solo cuadrante). En fases ms avanzadas ( estado II: T3-T4, N0; estado III: T1-4, N+) se realiza neoadyuvancia con radioterapia +/- quimioterapia preoperatoria, pero no est justificada en estados precoces (opcin c falsa).

96. Respuesta correcta: d La fstula anal media no existe. S son tipos de fstula anal la subcutnea, submucosa, anal baja, anal alta y pelvirrectal. A su vez, las fstulas pueden clasificarse en simples o complejas. Suelen asociar un antecedente de absceso anorrectal. Otra clasificacin es en: interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana. Su tratamiento es quirrgico, siendo las fstulas complejas con mayor tendencia a la recidiva

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Patologa perianal

93. Respuesta correcta: e El absceso pelvirrectal o supraelevador suele estar causado por una mezcla de flora fecal y cutnea, entre la que encontramos E.coli, Bacteroides spp, peptostreptococos, streptococos. Clostridium spp, peptococos y stafilococos. La localizacin del absceso, prximo al msculo supraelevador, justifica la sintomatologa urinaria junto al la rectal. El tratamiento consiste en un drenaje quirrgico por va transanal en la zona de mayor protrusin si es producido por la extensin de un absceso interesfinteriano, o por va abdominal si es causado por una enfermedad plvica.

90. Respuesta correcta: d El absceso perianal profundo tiene su origen en la infeccin de una cripta anal, situacin facilitada en los pacientes diabticos, o en la infeccin de una fstula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirrgico del absceso, dejando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabticos o cardipatas con prtesis valvulares, se deben administrar antibiticos. En caso de que durante el drenaje se observe el trayecto de las fstulas, deben canalizarse

97. Respuesta correcta: a La fisura anal consiste en un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal. Se manifiesta como un intenso dolor lacerante durante y tras la defecacin. El dolor suele estar causado por el espasmo reflejo del esfnter interno, que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo que impide una correcta cicatrizacin.

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98. Respuesta correcta: a La fisura anal consiste en un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal. Se manifiesta como un intenso dolor lacerante durante y tras la defecacin. El dolor suele estar causado por el espasmo reflejo del esfnter interno, que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo que impide una correcta cicatrizacin.

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Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

noglobulina inespecfica, siempre dentro de las dos primeras semanas desde el posible contacto. 105. Respuesta correcta: b

102. Respuesta correcta: d El sndrome de Gilbert es la ms frecuente de las ictericias metablicas constitucionales, y si bien muchos casos son espordicos, puede haber herencia autosmica dominante con expresividad incompleta. La causa obedece a un mecanismo mltiple, siendo el defecto de la conjugacin lo ms importante. Tambin existe un trastorno de la captacin, y en un 50% de los casos puede haber cierto grado de hemlisis oculta asociada. Clnicamente se manifiesta como una ictericia fluctuante ante situaciones de estrs, con una hiperbilirrubinemia que no excede los 5 mg/dl. El resto de pruebas de funcin heptica, as como la histologa son normales. La hepatitis A es una enfermedad de transmisin fecal-oral y que desarrolla una inmunidad permanente tras su curacin. Tiene un periodo de incubacin de 28 das, producindose la eliminacin del virus por heces de manera precoz, y alcanzando su mximo hacia el da 25. Los anticuerpos frente al virus pueden detectarse al inicio de la clnica, cuando el individuo aun est eliminando el virus por las heces. Inicialmente la respuesta es fundamentalmente de tipo IgM, que suele permanecer positivo durante cuatro meses. La respuesta IgG tambin es precoz, aunque a ttulos ms bajos al inicio, y persiste indefinidamente confiriendo inmunidad de por vida.

99. Respuesta correcta: c La manifestacin ms comn de las hemorroides es la rectorragia y el dolor, especialmente cuando se trombosan. Las hemorroides consisten en el prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujecin. En la mayora de los casos el tratamiento conservador es suficiente: baos de asiento, laxantes y anestsicos en pomada. Sin embargo, dada la edad del paciente y los antecedentes de distensin abdominal intermitente durante el ltimo ao, sera conveniente realizar una colonoscopia junto con el tratamiento de las hemorroides.

106. Respuesta correcta: d 103. Respuesta correcta: a El sndrome de Gilbert es muy frecuente, con HAD y genera un aumento de la bilirrubina no mayor de 5mg/dl a expensas de la Br indirecta. El sde. de Crigler-Najjar I se debe a una ausencia de la UDPGT, con aumentos muy considerables de bilirrubina (>20 mg/dl) a expensas de la indirecta, con muerte precoz (kernicterus) y es de HAR. El sde. de Crigler-Najjar II tiene una UDPGT disminuda, con bilirrubina de 6 a 20 mg/dl tambin a expensas de la indirecta, y HAD. El sde. de Dubin-Johnson y el de Rotor son infrecuentes con HAR, y aumento tanto de la Br indirecta como de la directa. La hepatitis A es una enfermedad de transmisin por va fecal-oral y que desarrolla una inmunidad permanente tras la curacin. Est extendida por todo el mundo, pero el grado de endemicidad vara sustancialmente con el nivel socioeconmico. El contagio suele ocurrir de persona a persona, pero tambin mediante la ingesta de agua y alimentos contaminados (verduras o mariscos) que se consumen crudos o cocinados al vapor. La poblacin ms expuesta y numerosa son los nios, pero no debemos olvidar los adultos no inmunizados que viajan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado o personal de guardera.

100. Respuesta correcta: e Las hemorroides consisten en el prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujecin. La manifestacin ms comn de las hemorroides es la rectorragia y el dolor, ms intenso cuando las hemorroides se trombosan. Por su parte, tanto la fisura anal como el absceso se caracterizan ms por un dolor lacerante durante la defecacin, si bien la fisura puede ir acompaada de rectorragia. El condiloma anal est relacionado con el virus del papiloma humano, generalmente por transmisin sexual.

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107. Respuesta correcta: b

Hepatitis vricas

104. Respuesta correcta: c 101. Respuesta correcta: d Las hemorroides grado I suelen tratarse con tratamiento conservador: baos de asiento, laxantes y aanestesicos en pomada. En caso de sangrado, se podra realizar esclerosis, pero no se realiza hemorroidectoma en las hemorroides de grado I. El resto de opciones son correctas. La hepatitis A es una enfermedad que se transmite por va fecal-oral, siendo la poblacin ms expuesta a contraer la infeccin los nios. Si bien las medidas higinicas generales son muy importantes como medida de profilaxis frente a la hepatitis A, en el caso de una profilaxis postexposicin debe utilizarse la inmunizacin pasiva con inmu-

La IgM anti HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnstico de infeccin aguda por virus de la hepatitis B por dos razones: puede aparecer un periodo ventana entre la desaparicin del AgHBs y la aparicin de su anticuerpo en el que el nico marcador positivo puede ser la IgM anti HBc. As mismo, los mismos marcadores que pueden varse en una infeccin aguda por VHB pueden aparecer en una infeccin crnica en fase replicativa, con la diferencia de que esta ltima no tendra IgM anti HBc en niveles detectables, sino IgG.

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va de etiologa desconocida mediada por una reaccin inmunitaria frente a autoantigenos hepatocitarios. Es una enfermedad ms prevalente en la mujer, de raza blanca y europea. Tiene un curso fluctuante y heterogneo, y frecuentemente se asocia a otros trastornos inmunolgicos, muy frecuentemente una tiroiditis. El diagnstico se hace en base a datos clnicos, la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histolgicas, la exclusin de otras hepatopatas y la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos en suero. 112. Respuesta correcta: a

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108. Respuesta correcta: d Los AcVHA IgM son negativos y los IgG positivos, lo que nos indica infeccin pasada de VHA (no existe infeccin crnica por VHA). El AgHBs es positivo y el AcHBc es de tipo IgG, lo que nos indica una infeccin crnica por VHB ( si fuera ms reciente los AcHBc seran de tipo IgM). El VHC es negativo. Finalmente, los AcVHD positivos son de tipo IgM, que indican infeccin reciente, con lo que conclumos que tiene una infeccin crnica por VHB, con sobreinfeccin por VHD, y una VHA pasada (curada).

hol, que est asintomtico y en una analtica rutinaria le encuentran elevacin de las transaminasas. Esta elevacin es leve, con una relacin GOT/GPT>2 altamente sugestiva de etiologa enlica. En la ecografa nos describen una hepatomegalia brillante, y esto es tpico de la esteatosis. Si tuviera hepatitis o cirrosis, el paciente no estara asintomtico, y la elevacin de las transaminasas en la hepatitis sera mayor. 115. Respuesta correcta: e Nos encontramos ante un paciente bebedor excesivo que presenta una hepatits alcohlica. La hepatitis alcohlica se caracteriza por una degeneracin de los hepatocitos y necrosis con infiltrados neutroflicos (a diferencia de la vrica donde hay linfocitos y fibrosis pericelular). La hepatitis alcohlica puede ser asintomtica o presentarse como fallo heptico grave, si bien en la mayora de los casos los pacientes presentan anorexia, astenia, nauseas, debilidad, dolor abdominal, ictericia y fiebre. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis y aumento de transaminasas, habitualmente inferior a 500 unidades. Tambin hay aumento de GGT y fosfatasa alcalina.

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Frmacos e hgado

109. Respuesta correcta: a Es un efecto muy tpico del metotrexato la fibrosis heptica. Aparece despus de un tratamiento de largo tiempo, con una dosis acumulativa de ms de 2 gr, y el consumo de alcohol aumenta el riesgo. Las transaminasas pueden ser normales. La biopsia heptica establece el diagnstico, aunque no siempre est indicada.

La HAI tipo 1 presenta anticuerpos antinucleares (ANA) y/o anti-msculo liso (AML o SMA en ingls). La HAI tipo 2 presenta anticuerpos anti-LKM-1 y/o anti-citosol heptico 1 (LC-1). La HAI tipo 3 presenta anticuerpos anti-Ag soluble heptico (SLA) y/o antiprotenas de hgado y pncreas (LP). La clasificacin de la HAI en funcin de los distintos patrones de auntoanticuerpos ha facilitado en manejo de estos pacientes.

113. Respuesta correcta: c La hepatitis autoinmune es ms frecuente en mujeres jvenes y suele asociarse a otros trastornos inmunolgicos. Su clnica es muy inespecfica y es la alteracin en las transaminasas lo que ms hace pensar en esta enfermedad. Las enzimas de colestasis son caracterstica normales. Los distintos autoanticuerpos que pueden existir en esta enfermedad, permiten clasificarla en 3 tipos diferentes de hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en datos clnicos, analticos e histolgicos. El tratamiento se inicia con esteroides asociados a azatioprina cuando se demuestra elevacin de transaminasas junto a alteraciones histolgicas asociadas.

110. Respuesta correcta: b La intoxicacin por paracetamol provoca necrosis heptica, y puede provocar un fallo heptico grave. A las pocas horas de la ingesta, produce nusas, vmitos y dolor abdominal. Tras un perodo de mejora, 3 4 das despus de la ingesta, puede llevar al fallo heptico fulminante. El tratamiento es la N-acetilcistena. En las primeras 8 horas, protege frente a la necrosis heptica por paracetamol. Tras esas 8 horas, contina siendo eficaz para reducir la mortalidad del fallo heptico agudo, aunque ya no protege frente a la necrosis heptica

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Cirrosis

116. Respuesta correcta: e Para la valoracin funcional de la cirrosis, se clasifica en tres grados, tomando en cuenta los siguientes parmetros: encefalopata (no existe, 1 a 2, 3 a 4); ascitis ( ausente, ligera, moderada); bilirrubina en mg/dl (1 a 2, 2 a 3, >3); albmina en g/l (>3.5, 2.8 a 3.5, <2.8); Protrombina (>50%, 30-50%, <30%). Las transaminasas no se utilizan como parmetro para la valoracin de la ascitis

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Hepatitis crnica

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Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol

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Complicaciones de la cirrosis

111. Respuesta correcta: d La hepatitis autoinmunitaria es una hepatopata necroinflamatoria crnica y progresi-

114. Respuesta correcta: c Nos presentan un caso clnico de un hombre con antecedentes de consumo de alco-

117. Respuesta correcta: a La presin en el sistema portal es producto del flujo por la resistencia. La causa ms fre-

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hemoderivados con el fin de estabilizar la presin arterial sistlica en valores entorno a 90 mmHg. 121. Respuesta correcta: c La primera endoscopia de cribado de varices esofgicas se debe realizar en el momento en el que se diagnostica la hipertensin portal. En el caso de que existan varices debe valorarse el riego de sangrado, en base al tamao de las mismas. Las de pequeo tamao tienen bajo riesgo y no requieren tratamiento profilctico. Si, por el contrario, son de gran tamao se indicar profilaxis primaria con betabloqueantes no cardioselectivos, alcanzando la dosis de frmaco necesaria para disminuir la frecuencia cardaca un 25%. En caso de que los betabloqueantes estn contraindicados o no se tolere la dosis necesaria se realizar una ligadura endoscpica con bandas de manera peridica. T

Digestivo

cuente de hipertensin portal es la cirrosis heptica, donde la presin portal aumenta por hacerlo los dos componentes antes mencionados principalmente en el lecho esplacnico. La resistencia al flujo portal se produce principalmente a nivel sinusoidal y presinusoidal. 118. Respuesta correcta: c Las varices esofgicas son la causa de hemorragia digestiva alta ms frecuente en los cirrticos. En el caso de detectarse varices esofgicas en las endoscopias de control que se practican en pacientes cirrticos, se debe valorar el riego de sangrado en base a su tamao. Si son pequeas el riego es bajo y no se requiere profilaxis primaria. En caso de que sean grandes se indica profilaxis primaria, siendo los beta-bloqueantes no cardioselectivos los frmacos de eleccin. Como alternativa puede emplearse la ligadura endoscpica con bandas de manera peridica.

El tratamiento del sangrado agudo debe combinar vasoconstrictores intravenosos (terlipresina o somatostatina), junto con tratamiento endoscpico (ligadura de las varices con bandas preferiblemente a la esclerosis endoscpica). odo paciente cirrtico debe ser sometido a endoscopias peridicas anuales, en cuanto se detecten varices gastroesofgicas de gran tamao, debe iniciarse tratamiento con betabloqueantes, ya que disminuyen el riesgo de sufrir un sangrado por varices.

125. Respuesta correcta: c La ascitis consiste en un acmulo patolgico de lquido en la cavidad peritoneal. Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen cirrosis heptica. La hipertensin portal produce una vasodilatacin que da lugar a una disminucin de la presin arterial y estimula la reabsorcin tubular de sodio y agua. Los diurticos, en especial la espironolactona, son muy tiles en el tratamiento, y la monitorizacin seriada del sodio en orina nos ayuda a determinar la dosis ltima (si no aumenta la excrecin urinaria de sodio se debe aumentar de dosis). El objetivo es conseguir un balance negativo de sodio.

122. Respuesta correcta: a 119. Respuesta correcta: e Nos encontramos hemorragia digestiva ocasionada probablemente por varices en un contexto de hipertensin portal ocasionada por una cirrosis (hepatoesplenomegalia, telangiectasias). Si bien el tratamiento de la hemorragia requerir de la realizacin de una endoscopia, el enunciado nos muestra claramente la existencia de un compromiso hemodinmico. En esta situacin, y antes de realizar ningn procedimiento teraputico, es fundamental conseguir la estabilizacin hemodinmica del paciente, para lo que emplearemos un acceso venoso que permita la rpida reposicin de volemia. Comentario: Si el resultado de la endoscopia digestiva superior de cribado del paciente cirrtico informara vrices pequeas grado I/II, se debe repetir la endoscopia al cabo de 1-3 aos. Si en cambio, se observaran vrices grandes, grado III/IV, se debe iniciar tratamiento profilctico con betabloqueantes no selectivos, como el propranolol, o tambin con ligadura endoscpica con bandas.

126. Respuesta correcta: c La ascitis a tensin es la situacin en la que existe tal cantidad de lquido asctico que dificulta el descenso diafragmtico y la expansin pulmonar provocando insuficiencia respiratoria restrictiva

123. Respuesta correcta: d Comentario: En una situacin de hemorragia aguda el hematocrito no es capaz de detectar el volumen de sangre perdido, ya que se expresa en trminos de volumen eritrocitico como porcentaje del volumen sanguneo total, por ello no habr descenso de sus valores hasta reponer la volemia. Lo cual tarda entre 24-72h.

127. Respuesta correcta: d Ante un paciente cirrtico con ascitis, debe restringirse la ingesta hidrosalina e iniciar tratamiento con espironolactona. Puede asociarse furosemida para forzar la diuresis, pero, por si sola, es menos eficaz que la espironolactona. Las paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina se utilizarn en casos de ascitis refractaria o ascitis a tensin. Los antibiticos debern iniciarse en caso de sospechar una peritonitis aadida a la ascitis. El TIPS puede usarse ante ascitis refractarias recurrentes en pacientes sin encefalopata como soporte hasta practicar un transplante heptico

120. Respuesta correcta: a Ante una hemorragia digestiva la primera medida a adoptar es la estabilizacin hemodinmica del paciente, ya que la prdida de volemia supone el riego ms inmediato para la vida del paciente. Uno de los primeros parmetros en mostrar esta inestabilidad hemodinmica es la tensin arterial, que disminuye como consecuencia de la prdida de volumen circulante. La correccin de la volemia debe realizarse mediante un acceso venoso por el que se introducirn expansores del plasma, sangre y otros

124. Respuesta correcta: e Las varices gastroesofgicas son la primera causa de hemorragia digestiva alta en pacientes cirrticos. La mortalidad de este proceso supera el 20% y, ante cualquier proceso hemorrgico agudo, la primera medida a adoptar debe ser la recuperacin hemodinmica del paciente.

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132. Respuesta correcta: c La encefalopata heptica es un sndrome caracterizado por una disminucin del nivel de conciencia, junto con alteraciones del intelecto y cambios de personalidad. Ocurre como consecuencia de una perdida de la funcin metablica heptica secundara a una reduccin importante de parnquima heptico funcionante. Esta reduccin puede ser aguda, como ocurre en el caso de las hepatitis fulminantes, o crnica, como ocurre en la cirrosis. Por su parte, las transaminasas son indicadores de citolisis, si bien no existe una correlacin absoluta ante la actividad enzimtica y el grado de lesin histolgica.

Digestivo

128. Respuesta correcta: a La peritonitis bacteriana espontanea se define como la infeccin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Cada vez es ms frecuente su diagnstico en pacientes con muy poca sintomatologa abdominal, pero su diagnstico precoz mejora su pronstico a corto plazo. Por ello es imprescindible realizar una paracentesis diagnstica a todo paciente cirrtico con ascitis que ingresa en un hospital. De todos los parmetros que se obtienen en el anlisis del lquido asctico el recuento de polimorfonucleares es uno de los ms importantes, ya que establecen su diagnstico y permiten el tratamiento cuando su nivel es superior a 250 poe mm3.

en el 75% de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, y de ellos, en el 87% a colitis ulcerosa. 136. Respuesta correcta: c La Colangitis esclerosante primaria es una enfermedad colestsica crnica idioptica. Provoca la estenosis progresiva de la va biliar intra y extraheptica y evoluciona hacia la cirrosis biliar. Es ms frecuente en varones y suele asociarse a Enfermedad inflamatoria intestinal. Cursa con astenia, prurito e ictericia y la analtica muestra datos de colestasis crnica, sobre todo, elevacin de fosfatasa alcalina. El mtodo diagnstico de eleccin es la colangioRMN, seguida de la CPRE. Esta enfermedad no tiene tratamiento especfico, por lo que deben tratarse los sntomas y complicaciones que puedan ir surgiendo. Existe el riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma.

129. Respuesta correcta: c La peritonitis bacteriana espontanea se define como la infeccin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son el dolor abdominal y la fiebre, si bien es cada vez ms frecuente su diagnstico en pacientes con pocos sntomas abdominales o en los que se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata. El diagnstico precoz mejora el pronstico, por lo que es imprescindible realizar una paracentesis diagnstica a todo cirrtico con ascitis que ingresa en un hospital.

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Colestasis crnicas

133. Respuesta correcta: d La cirrosis biliar primaria es una hepatopata colestsica crnica y progresiva de supuesta patogenia autoinmunitaria, que habitualmente afecta a mujeres de mediana edad. En las pruebas de laboratorio, en el 70-80% de los casos se ve hipergammaglobulinemia, que en la mayora de los casos se debe a un incremento de la IgM, y en 95% de los casos a la presencia de anticuerpos antimitocondriales (especificidad del 97%). El titulo de anticuerpos antimitocondriales no se correlaciona con la gravedad ni con la progresin de la enfermedad. En el 35% de los casos pueden aparecer ANA, y en el 66% anticuerpos antimsculo liso.

137. Respuesta correcta: d La Hemocromatosis se asocia a la mutacin del gen HFE localizado en el Cromosoma 6. Las mutaciones ms frecuentes son la C282Y (la ms frecuente) y la H63D. Para recordarlo con facilidad solo debis memorizar la siguiente mnemotcnica HemocromatoSEIS.

138. Respuesta correcta: d Lo que debes saber de esta enfermedad es lo siguiente, que consiste en un trastorno neurolgicos asociado a hepatitis. El anillo de kayser-fleischer es caracterstico pero no patognomnico y adems presenta imagen en oso panda en la rmn cerebral; los niveles de ceruloplasmina es <20% y su tratamiento es la d-penicilamina

130. Respuesta correcta: e La mayora de las PBE son producidas por gramnegativos, y de ellos, el ms frecuente el E. coli. De los grampositivos, el neumococo es el ms frecuente.

134. Respuesta correcta: c El cido ursodesoxiclico mejora las alteraciones bioqumicas e inmunolgicas, con disminucin de los niveles de IgM. El tratamiento prolongado produce un descenso en la bilirrubina, ALP, GGT, IgM, asimismo, retrasa la progresin del estado histolgico por lo que aumenta la supervivencia.

131. Respuesta correcta: b En un paciente cirrtico, con ascitis y caractersticas clnicas de insuficiencia renal, con oliguria, que tiene FENA< 1%; debe plantearse que se trate de una IRA pre-renal, un sndrome hepato-renal o una glomerulonefritis. La ltima es bastante rara en estos pacientes, la primera debe responder a la expansin de volumen circulante, en tanto que la segunda no.

139. Respuesta correcta: a El adenoma hepatocelular es una lesin circunscrita, blanda y de color ms claro que el parnquima adyacente. Son ms frecuentes en mujeres en edad frtil y tienen una clara relacin con el consumo prolongado de anticonceptivos orales o agentes anabolizantes andrognicos. Existe riesgo de malignizacin, sobre todo en los tumores

135. Respuesta correcta: b La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad heptica colestsica crnica de etiologa no filiada, tpica de varones, que

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crnica: enfermedad de Caroli, atresia biliar, colangitis esclerosante primaria 143. Respuesta correcta: d El carcinoma hepatocelular es un tumor ms frecuente en varones y con un pico de incidencia que se sita entre la 5 y 6 dcada de la vida. Entre las causas etiolgicas de este tipo de tumores encontramos la cirrosis. Dentro de las causas de cirrosis no todas se asocian de igual manera al carcinoma hepatocelular. La infeccin por virus de hepatitis C o B, la hemocromatosis y el consumo de alcohol son causas frecuentemente asociadas, no as la enfermedad de Wilson o la hepatitis autoinmune. La infeccin crnica por hepatitis C es uno de los factores subyacentes ms frecuentemente detectado. 147. Respuesta correcta: a

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ms grandes (mayores de 6 cm), as como de hemorragia. Por ello debe plantearse reseccin quirrgica ante el riego de rotura o de malignizacin. 140. Respuesta correcta: e El adenoma hepatocelular es un tumor benigno ms frecuente en mujeres en edad frtil y relacionado con el tratamiento prolongado con anticonceptivos orales. Puede ser asintomtico o presentarse como dolor abdominal o masa abdominal palpable. El diagnstico se puede realizar con diversas pruebas de imagen (TAC, RMN, ecografa, arteriografa heptica o gammagrafa), que muestran un tumor muy vascularizado. Existe riesgo de malignizacin y de rotura, sobre todo en los mayores de 6 cm. El tratamiento consiste en suspender los anticonceptivos orales. Se reserva la ciruga ante el riesgo de rotura o malignizacin (>6 cm) o ante el crecimiento rpido.

Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis se diagnostican inicialmente mediante una ecografa abdominal, ya que en las radiografas simples de abdomen nicamente mostrarn aquellos clculos que estn calcificados. No obstante, en el caso de una coledocolitiasis tanto la colangio-RM como la CPRE resultan de gran utilidad diagnstica, y en el caso de la CPRE teraputica. La colangiografa transparietoheptica es una alternativa si la va biliar se encuentra muy dilatada.

148. Respuesta correcta: a La colangitis es una infeccin de la va biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis, estenosis benigna postquirrgica y menos frecuentemente tumores de la va biliar y periampular. La va de entrada ms frecuente es la va portal. Clnicamente se caracteriza por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente. Una forma ms grave, aunque menos frecuente, es la colangitis supurativa aguda que se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 aos. En este caso la clnica se caracteriza por la pentada de Reynolds: triada de Charcot, shock y obnubilacin.

144. Respuesta correcta: a La causa viral es la ms frecuentemente asociada al carcinoma hepato-celular, y dentro de ellas, la ms frecuente es la causada por el VHC; pero el VHB es el que tiene mayor capacidad oncognica.

141. Respuesta correcta: d En la mayora de los casos de carcinoma hepatocelular subyace una cirrosis, entre cuyas etiologas causantes ms frecuentes encontramos el consumo de alcohol. El hepatocarcinoma tiene mltiples formas de presentacin, y puede dar lugar a diferentes fenmenos paraneoplsicos. En el 80% de los casos se puede apreciar una elevacin de la -fetoproteina, si bien no es especfica y menos sensible que la ecografa. Otros marcadores propuestos hasta la fecha no han demostrado ventajas sobre la alfafetoproteina.

145. Respuesta correcta: e En los pacientes con CHC en estadio inicial (estadio A) segn el BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que tienen una clasificacin funcional heptica Child B o C, est indicado como primera opcin el THO (transplante heptico). Permite curar el CHC y la cirrosis.

149. Respuesta correcta: b La colecistitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. La causa ms frecuente suele ser la litisica, siendo el microorganismo ms frecuente el E.coli. El tratamiento consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsicos y antibiticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo es quirrgico, dado el alto riesgo de recurrencia, si bien existe controversia sobre el momento ms adecuado. El planteamiento ms aceptado incluye la ciruga diferida tras 4-6 semanas de tratamiento conservador.

142. Respuesta correcta: c El carcinoma hepatocelular es un tumor relativamente raro entre cuyas causas encontramos la cirrosis (causada por el virus de la hepatitis b y c entre otras), la infeccin crnica por VHB y la infeccin crnica por VHC. El VHB integra su ADN en el ADN del husped provocando la transactivacin de oncogenes. La coinfeccin con el virus de la hepatitis B y el consumo de alcohol aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular asociado a virus de la hepatitis C. Por su parte, el colangiocarcinoma se asocia con enfermedades que cursan con colestasis

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Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares

146. Respuesta correcta: b Nos encontramos ante una coledocolitiasis que ha provocado una colangitis aguda, caracterizada por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente. Los pacientes suelen presentar leucocitosis y hemocultivos positivos, siendo el microorganismo ms frecuentemente aislado el E. coli. En la mayoria de los casos se consigue un buen control con antibioticos y tratamiento de la causa obstructiva, generalmente por CPRE.

150. Respuesta correcta: c Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis se diagnostican inicialmente mediante una ecografa abdominal, ya que en las radiografas

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154. Respuesta correcta: e Una forma grave aunque poco frecuente de colangitis es la colangitis supurativa aguda o colangitis aguda txica. Se presenta casi exclusivamente en personas mayores de 70 aos, y se caracteriza por la pentada de Reynolds: ictericia, dolor en hipocondrio derecho, fiebre intermitente, shock y obnubilacin. El tratamiento consiste en una descompresin urgente por va endoscpica o quirrgica ms antibioticoterapia. 158. Respuesta correcta: d

Digestivo

simples de abdomen nicamente mostrarn aquellos clculos que estn calcificados. No obstante, en el caso de una coledocolitiasis tanto la colangio-RM como la CPRE resultan de gran utilidad diagnstica, y en el caso de la CPRE teraputica. La colangiografa transparietoheptica es una alternativa si la va biliar se encuentra muy dilatada. 151. Respuesta correcta: e La coledocolitiasis consiste en la presencia de clculos en el coldoco, la mayora de las veces migrados desde la vesicula, aunque tambin pueden formarse de novo asociados a una obstruccin o infeccin de la va biliar. Los clculos de coldoco pueden cursar asintomticos o producir clico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. La ecografa abdominal se puede emplear como aproximacin diagnstica, siendo las pruebas diagnsticas de eleccin la colangio-RM o la ecoendoscopia.

La escala pronstica ms utilizada en la pancreatitis aguda es la de Ranson. En ella no se contempla las cifras de amilasemia para estimar el grado de morbilidad y mortalidad del paciente.

159. Respuesta correcta: d Es el pseudoquiste pancretico la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa ms comn es la pancreatitis crnica

155. Respuesta correcta: d Ante un cuadro de de colangitis o ictericia en un paciente colecistectomizado, hay que pensar siempre en una coledocolitiasis residual. La sintomatologa que presenta la paciente se denomina trada de Charcot (ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente) es caracterstica de una colangitis aguda, cuya causa ms frecuente es la coledocolitiasis. El germen ms frecuentemente implicado es el E.coli, y la va de entrada ms habitual es la va portal. Requiere tratamiento antibitico y de la causa obstructiva, generalmente mediante CPRE.

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Pancreatitis crnica

160. Respuesta correcta: c La prueba de funcin ms sensible para diagnosticar la pancreatitis crnica es la prueba de secrecin pancretica con estimulacin de secretina o colecistoquinina. Sin embargo, es poco usada en la actualidad debido a su complejidad

152. Respuesta correcta: b La colangitis aguda es una infeccin de la va biliar secundaria, en la mayora de los casos, a coledocolitiasis. Clnicamente se caracteriza por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente. Los pacientes suelen presentar leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos, siendo el E.coli el microorganismo ms frecuentemente aislado. El anaerobio ms frecuente es el Bacteroides fragilis, y con la aparicin del SIDA han aparecido casos de colangitis por citomegalovirus y criptosporidios.

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161. Respuesta correcta: b

Pancreatitis aguda

156. Respuesta correcta: c La causa ms frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis biliar, seguido de la alcohlica

157. Respuesta correcta: e El diagnstico de la pancreatitis aguda es eminentemente clnico con una elevacin de la amilasa tres veces por encima del lmite superior de la normalidad y/o elevacin de la lipasa (ms sensible y especfica). Entre las tcnicas de imagen la TC visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico, al tiempo que aporta datos muy valiosossobre la gravedad y el pronstico. La radiografa de trax y abdomen son tiles para descartar otros procesos, mientras que la ecografa detecta alteraciones de vescula y vas biliares, determinando si la pancreatitis es de origen biliar, as como la presencia de complicaciones pancreticas.

153. Respuesta correcta: c La coledocolitiasis consiste en la presencia de clculos en la va biliar, bien migrados de la vescula biliar o formados de novo en el propio coldoco. Puede estar asociado a colangitis, siendo la coledocolitiasis su causa ms frecuente. Los clculos del coldoco pueden cursar de forma asintomtica o producir clico biliar, ictericia obstructiva intermitente, colangitis ascendente o pancreatitis. La aproximacin diagnstica se realiza una ecografa abdominal, siendo las pruebas diagnsticas de eleccin la colangio-RM o la ecoendoscopia.

Las indicaciones de ciruga en la pancreatitis crnica son: dolor persistente e incontrolable con mrficos, ictericia obstructiva, imposibilidad de descartar un cncer subyacente y complicaciones propias de la pancreatitis crnica. La tcnica a utilizar variar en funcin de donde se localice el foco de pancreatitis y del tamao del conducto pancretico. El tratamiento fundamental de la pancreatitis crnica es mdico: analgesia, suplementos de enzimas pancreticas e insulina. Las calcificaciones pancreticas son nicamente un criterio diagnstico.

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Tumores del pncreas exocrino

162. Respuesta correcta: a El CA 19.9 es el marcador tumoral ms utilizado en le carcinoma pancretico, sobretodo para el pronstico y seguimiento.

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167. Respuesta correcta: b La complicaciones postoperatorias ms frecuentes entre las 24-72h son las respiratorias (neumonas) o las flebitis de las venas utilizadas para la insercin de catteres.

Digestivo

163. Respuesta correcta: c La forma ms frecuente de presentacin del cncer de pncreas es la prdida de peso. El crecimiento del tumor provoca comprensin del hilio heptico y de la vena esplnica, por lo que es tpico que asocie: dolor abdominal, ictericia, esplenomeglia y distensin de la vescula biliar. Es tambin caracterstica la presencia de trombosis venosas recurrentes. El diagnstico se confirma mediante pruebas de imagen (TAC) y anatoma patolgica.

168. Respuesta correcta: d La profilaxis antibitica en una intervencin quirrgica se inicia en la induccin anestsica, y no debe prolongarse ms de 48h. Esta indicado en cirugas limpia-contaminada y en contaminadas. En las sucias se da antibioticoterapia, pero no como profilaxis sino como tratamiento.

contrario, y su presencia requiere insertar al menos dos vas venosas perifricas (evitando miembros lesionados si es posible) y pasar rpidamente 2000 ml de suero. La reanimacin hipotensiva (PAS 90-80 mmHg) est indicada en pacientes con trauma penetrante, con tiempo de traslado corto hasta la realizacin de la ciruga. Si el paciente no responde a la terapia con volumen, hay que valorar la administracin de sangre y buscar otras causas de shock no hemorrgicas. 172. Respuesta correcta: a El manejo del politraumatizado se realiza atendiendo la siguiente secuencia A: va area y proteccin de la columna cervical B: (breathing) respiracin y ventilacin. Se debe descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto y volet costal C: circulacin. Valoracin y tratamiento del shock mediante el control d elas hemorragias D (disability) o lesin neurolgica. Escala de coma de Glasgow y reactividad pupilar E: exposicin completa y control de la hipotermia

T1

Recuerdo anatmico y fisiolgico en otorrinolaringologa

169. Respuesta correcta: b 164. Respuesta correcta: d Las heridas quirrgicas limpias pueden cerrarse por primera intencin, en el resto de ellas estara indicado el cierre por segunda intencin. Las complicaciones respiratorias son la causa de muerte en el 25% de los pacientes quirrgicos y contribuyen de una manera importante en otro 25%. Entre las complicaciones respiratorias encontramos la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar se manifiesta como dolor sbito, taquipnea, disnea e inestabilidad hemodinmica, no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa profunda en miembros. Es fundamental prevenir la aparicin de esta complicacin mediante el empleo de heparinas de bajo peso molecular durante el periodo perioperatorio.

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Complicaciones posoperatorias generales

173. Respuesta correcta: e En todo paciente politraumatizado con shock, se deber pensar que es hipovolemico hasta que se demuestre lo contrario.

165. Respuesta correcta: a La fiebre es una complicacin comn en el periodo posoperatorio, y puede tener causas infecciosas o no infecciosas. El momento de aparicin de la fiebre en relacin con la operacin ayuda a enfocar el diagnstico. En las primeras 24 horas del periodo posoperatorio, en ausencia de infeccin preexistente, la atelectasia es la causa ms frecuente.

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Quemaduras

174. Respuesta correcta: e Segn las guas clnicas se debe seguir una sistemtica de priorizacin a la hora del manejo del paciente politraumatizado (ABCDE). En donde la primera de ellas corresponde al manejo de la va area y de asegurar su permeabilidad.

170. Respuesta correcta: e La causa ms frecuente en el paciente quemado de mortalidad precoz es la intoxicacin por CO, que desplaza al Oxigeno de la Hemoglobina. La causa ms frecuente de mortalidad tarda es la neumona.

166. Respuesta correcta: a En las primeras 24 horas del posoperatorio la atelectasia es la causa ms frecuente de fiebre en ausencia de infeccin previa. La neumona y la flebitis sptica lo son entre las 24-72 horas. Por ltimo, la ITU y la infeccin de la herida aparecen como causas frecuentes a partir del 3er da. En el caso de la infeccin de la herida, una excepcin son las fascitis necrosantes por estreptococos del grupo A y las gangrenas gaseosas por Clostridium, que se dan en las primeras 24-48 horas.(Respuesta a correcta.)

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Traumatismos torcicos

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Manejo inicial del politraumatizado

175. Respuesta correcta: a El caso nos plantea la existencia de un neumotrax a tensin que afecta al hemitrax derecho: ausencia de murmullo vesicular, timpanismo, desviacin traqueal contralateral y sntomas de insuficiencia respira-

171. Respuesta correcta: c La hipotensin en el politraumatizado es hipovolmica hasta que se demuestre lo

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mencionados puede ser til realizar un ecofast o en su defecto un lavado peritoneal diagnstico. Si por el contrario, no hubiera inestabilidad hemodinmica, empezaramos por un TC abdominal 179. Respuesta correcta: d Una fractura de pelvis justifica un sangrado masivo y un shock hipovolmico. De esta forma, a todo paciente politraumatizado se le debe realizar una radiografa de pelvis. Cuando se est ante un paciente con traumatismo cerrado hemodinmicamente inestable y el sangrado torcico e intraperitoneal han sido descartados, el siguiente foco de atencin ha de ser la pelvis. Un gran nmero de fracturas plvicas se taponan con fijacin externa o espontneamente y, de lo contrario, se recurre a embolizacin por arteriografa. Excepcionalmente se requiere ligadura quirrgica de la ilaca interna.

Digestivo

toria. Se instaura mediante un mecanismo valvular que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, con la consecuente inestabilidad hemodinmica. Se debe identificar precozmente, incluso de manera prehospitalaria. Sin necesidad de comprobacin radiolgica se debe realizar descompresin inmediata mediante aguja gruesa en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular. 176. Respuesta correcta: b Nos encontramos ante un paciente con un antecedente de herida cortopunzante en la regin axilar derecha, pero con estabilidad respiratoria y hemodinmica. Ante esta situacin podramos realizar una radiografa de trax para valorar la presencia de hemotrax antes de insertar un tubo de trax de calibre grueso, que permite la cuantificacin de sangre para determinar la necesidad de ciruga. Hay que recordar que son indicacin de toracotoma urgente la salida por el tubo de trax de ms de 1500 ml de sangre o la salida de ms de 200 ml de sangre/hora durante 3-4 horas.

180. Respuesta correcta: a En la mayora de las heridas por arma de fuego, as como, las heridas por asta de toro requieren de laparotoma exploradora sea o no evidente la perforacin.

177. Respuesta correcta: d Las lesiones del rbol traqueobronquial tienen como localizacin ms frecuente el bronquio principal derecho. El mecanismo implicado son los traumatismos de alta energa, sobretodo los accidentes de transito. Se manifiestan como hemoptisis, enfisema subcutneo y mediastinito, y neumotrax; el cual caractersticamente no mejora con la colocacin de drenaje pleural.

181. Respuesta correcta: c La lesin de los grandes vasos como consecuencia de una herida abdominal penetrante ocasiona una prdida de volemia considerable, que se traduce en una inestabilidad hemodinmica. Esta situacin requiere insertar al menos dos vas venosas perifricas mediante las que reponer volumen. Sin embargo, un exceso de reposicin puede ocasionar la aparicin de un edema pulmonar no cardiognico (por aumento de la presin hidrosttica) que se manifiesta como dificultad respiratoria y tos.

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Traumatismos abdominales

178. Respuesta correcta: a Los pacientes que presentan un traumatismo abdominal cerrado suelen tener el bazo y el hgado lesionados con mayor frecuencia. En caso de que haya inestabilidad hemodinmica, y si existen signos peritoneales, sangrado gastrointestinal o distensin abdominal se debe realizar una laparotoma urgente. Dentro de la inestabilidad hemodinmica, si no se dan los supuestos antes

182. Respuesta correcta: c El rgano que ms frecuentemente se lesiona en los traumatismos no penetrantes de la cavidad abdominal es el Bazo. Se observan signos clnicos generales de hemorragia y locales de irritacin peritoneal del rea esplnica.

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