Diabetes PDF

El mdico internista Y TU
Diabetes mellitus
Martn Alberto Herrera Cornejo
Editorial Alfil
www.FreeLibros.com
DIABETES MELLITUS
www.FreeLibros.com
Diabetes mellitus
Dr. Martn Alberto Herrera Cornejo
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico. A. C. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica de Diabetes M eiliius y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Director Mdico de Polaris, Educacin Mdica Continua. Fe/Ion del American College o f Physicians Miembro de la American Diabetes Association Miembro de la European Associa/ion f o r (he Siulv o f Diabetes Profesor Adjunto del Curso de Especiali/acin en Medicina Interna, Hospital Jurez de Mxico. O. D. Ex Secretario del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A . C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
(t / i p o
* M ofeo* iM m ,. 4 M n K C
Editorial Alfil
Diabetes mi'll Ius

Todos los derechos acervados por: > 2011 Editorial A lfil. S. A. <lc C V. Insurgentes Centro 51-A. Col. San Rafael 06470 Mxico. D. F. Te Is. 55 66 96 76 / 57 05 4X 45 / 55 46 93 57 c-maiI: all I$ ediia Ii I.com IS B N : 978-607-8045-37-2
Direccin editorial: Jos Paiz Tejada Ed itor Dr. Jo rg e A id rete Velasco Revisin editorial:
Beroniee Flores. Irene Pui/

Revisin mdica: Dr. Diego Arm ando Lu n a l.erm a Ilustracin: Alejandro Rentera Diseo de portada: A rtu ro Delgado Impreso por: Solar. Servicios Editoriales, S. A . de C. V. Calle 2 No. 21. Col. San Pedro de los Pinos 03800 Mxico. D. F. Noviembre de 2010 lisia obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizac in por escrito de los editores.
Colaboradores
Dra. Edith Flores Hernndez Medica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico. O. D. Diplomada en Diabetes M ellilus, Universidad La Salle. Profesora de Pregradoen la Escuela Superior de Medicina, IPN . Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Captulos 2. 5. Dra. Claudia Esperanza G arca Vudoyra Mdica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes M elli lus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico. O. D. Profesora de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza . U N A M , y de la Es cuela Superior de Medicina. IPN . Certificada por el Consejo Mexicano de Medi cina Interna, A. C. Captulos 3, 6 Dr. Heriherto Gmez Moreno Mdico Adscrito al Serviciode Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes M elli lus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico, O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores "Zaragoza", UN AM . y de la Es cuela Superior de Medicina, IPN. Captulos 13. 4
VI
Diabetes niellitus
(Colaboradores)
Dr. Fausto M iguel Gonzlez V illa gran Medico Adscrito al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia a la Insulina de! Hospital Jurez de Mxico. O. D. Profesor Ad junto del Curso de Especial /acin en Medicina Interna. Hospital Jurez de M xico. O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza". t N AM . Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinologa. A. C. Captulos 4. 8 Dr. M artn Alberto Herrera Cornejo Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico. A. C. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica de Diabetes Mellitus y Resisten cia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico. O. D. Director Mdico de Polaris. Educacin Mdica Continua. Fellow del American CollegeofPhysidans. Miem bro de la American Diabetes Association. Miembro de la European Association f o r he Study o j Diabetes. Profesor Adjunto del Curso de Especializacin en Me dicina Interna. Hospital Jurez de Mxico, O. D. Ex Secretariodel Consejo Mexi cano de Medicina Interna. A. C. Certificado por el Consejo Mexicano de Medici na Interna. A . C. Captulos 1.9. 12 Dra. Velia M artnez Hernndez Mdica Adscrita al Servicio de Medicina Interna y a la Clnica de Diabetes M elli tus y Resistencia a la Insulina del Hospital Jurez de Mxico. O. D. Profesor de Pregrado en la Facultad de Medicina, U N A M . Certificada por el Consejo Mexi cano de Medicina Interna. A. C. Captulos 7. 10
www.facebook.com/fororinconmedico
Contenido
P refacio................................................................................................. M a ri in Alberto Herrera Cornejo
IX
1. Q u es la diabetes m e llitu s?................................................ M arlin Alberto Herrera Cornejo 2. Nmero de diabticos en Mxico y en elmundo .................... Edith Flores Hernndez 3. Tipos de diabetes.................................................................. Claudia Esperanza Garca Vudoyra 4. Cm o se produce la diabetes n ie llitu s ?............................... Fausto Miguel Gonzlez ViUagrn 5. Carga gentica para diabetes................................................ Edith Flores Hernndez 6. Sntom as sugerentes de diabetes .......................................... Claudia Esperanza Garca Vudoyra 7. Exmenes de laboratorio necesarios............................... .. Velia Martnez Hernndez 8. Tratam iento no farmacolgico de la diabetesmellitus . . . . . . Fausto Miguel Gonzlez ViUagrn 9. Tratam iento farmacolgico .................................................. M artin Alberto Herrera Cornejo 10. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus ...................... Velia Martnez Hernndez V il
1 3 7 1 1 13 17 21 23 25 31
VIII Diabetes mellitus
(Canten ido)
35 39 43 47
11. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus .................... Edith Flores Hernndez 12. M onitoreo del control m etablico......................................... M artin Alberto Herrera Cornejo 13. Aprendiendo a v iv ir con diabetes ......................................... Heribrto Gmez Moreno 14. Medidas de prevencin para diabetes m ellitus...................... Heriberto Gmez Moreno
Prefacio
Martin Alberto Herrera Cornejo
E l presente libro tiene la finalidad de orientar a la poblacin general sobre diver sos aspectos de esta frecuente enfermedad que es la diabetes melliius, la cual, desde hace aos, representa la primera causa de muerte en nuestro pas. En los ltimos aos hemos escuchado continuamente que la diabetes mellitus est incrementando su presencia en Mxico y en todo el mundo: a ello ha contri buido en forma importante la presencia del sedentarsmo. aunado al sobrepeso u obesidad, que continuamente incrementan su prevalencia en nuestra poblacin y que constantemente se asocian con niveles elevados de glucosa en la sangre. Este libro se ha escrito en un lenguaje que es fcil de entender para I a poblacin general, pues no est dirigido nicamente a los pacientes diabticos, sino a todo aquel ser humano que desee saber ms de la enfermedad, y que puede ser un fami liar de paciente diabtico, maestros, maestros de educacin fsica, preparadores fsicos, enfermeras. educadores en diabetes, nutrilogos e inclusive mdicos, toda vez que lo aqu vertido es de gran utilidad para tocios aquellos que deseen saber un poco ms de la diabetes. En lenguaje claro, pero con suficiente rigor cientfico, se exponen los distintos aspectos del padecimiento, dando una panormica de lo que se relaciona con la propia diabetes. Sin duda alguna, este libro permitir aclarar dudas de la poblacin general y crear un vnculo entre los pacientes, los mdicos internistas y el Colegio de Me dicina Interna de Mxico. A. C\. organizacin que agrupa a los internistas del pas y que tiene entre sus diversos objetivos participar en la educacin para la salud de la poblacin mexicana.
IX
Diabetes nielltus
(Prefacio)
Estoy convencido de que este libro permitir aclarar dudas sobre la diabetes mellitus.con lo que el autor y los distintos colaboradores nos daremos por satisfe chos, considerando que sta fue una de las principales motivaciones para realizar esta obra. Les solicito hacer saber sus comentarios al siguiente correo electrnico: e-mai 1 : martinherreracoraol.com y consultar la pgina del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C.. en laque encontrarn informacin de inters para todos ustedes: www.cmim.org
1
Qu es la diabetes mellitus?
La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por la presencia de hiperglueemia, pero tambin condiciona alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de las protenas y. por lo tanto, afecta el metabolismo intermediario. I .a hiperglueemia es debida a deficiencia absoluta o relativa en la secrecin o la accin de la insulina (resistencia a la insulina). La diabetes mellitus es un padecimiento sistmico (generalizado) que afecta distintos rganos, aparatos y sistemas corporales. Puede cansar afectacin de los riones, los ojos, el corazn, los vasos sangu neos. la piel, los nervios, en la funcin sexual, etc. La diabetes mellitus es una enfermedad grave y progresiva. En Mxico, desde hace cinco aos, es la principal causa de muerte en adultos. u n< f c .u o E d w a J ahi F o to c o p ia /s na u to r iz a c i n
2
Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo
Edith Flores Hernndez
E d w a abi F o to c o p ia /s na u to r iz a c i n
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas y degenerativas que han estado presentes en la historia de la humanidad. Ya los antiguos egipcios descri bieron sntomas que parecan corresponder a la diabetes; fueron los mdicos grie gos en el siglo II d. C. quienes le dieron el nombre de diabetes a esta afeccin, y desde entonces eminentes mdicos han descrito factores que predisponen a pa decerla. desarrollan nuevos tratamientos y describieron su comportamiento a ni vel mundial. En las ltimas dcadas el nmero de diabticos se ha incrementado en el mun do. tanto de diabticos tipo 1como de tipo 2: sin embargo, el nmero de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es mayor (aproximadamente90% del total son diab ticos tipo 2). y se espera que el nmero de ellos incremente rpidamente en el futuro como consecuencia de la obesidad y la inactividad fsica. I .a diabetes es una alarmante epidemia que algunas instituciones internaciona les de salud consideran fuera de control; est afectando a todo el mundo, ningn pas est a salvo de ella. En 1985 se calcul que en el mundo existan 30 millones de diabticos; 15 aos despus, a finales del siglo X X . la cifra increment a poco ms de 150 millones de enfermos. Los ltimos nmeros reportados por la Federa cin Internacional de Diabetes en octubre de 2<X)9 revelan que el nmero aumen t a 285 millones de personas diabticas en el mundo, con un promedio de edad entre los 20 y los 60 aos, y la mayor proporcin de ellos viven en pases en desa rrollo (figura 2-1). La diabetes afecta a 7% de la poblacin mundial adulta con edades entre 40 y 60 aos; el pas con mayor nmero de diabticos en el mundo es la India, con
u n< f c .u o
Diabetes nielltus
(Captulo 2)
<4%
4a 5a 7a 9a
>
12 %
5% 7% 9% 12%
Fig u ra 2-1. Prevalen cia de la diabetes en el mundo en poblacin con ed ad es entre 20 y 79 aos.
50.8 millones, seguido por China con 43.2 millones: Mxico est ubicado en el dcimo lugar, con 6.8 millones (cuadro 2-1). Aunque la mayor proporcin de la diabetes tipo 2 es entre adultos, los cambios en el estilo de vida han incrementado la incidencia de este tipo de diabetes entre nios y adolescentes, con consecuencias devastadoras. La diabetes es una de las principales causas de mortalidad mundial; se calcula que el nmero de muertes por esta causa es de aproximadamente 3.9 millones; el grupo de edad ms afectado es el que se encuentra entre los 20 y los 79 aos, y el mayor nmero de estas muertes se contabilizan en el continente americano. En Mxico la poblacin con diabetes se aproxima a los7 millones, pero se calcula
C u a d ro 2-1. P a s e s c o n m s d ia b tico s en e l m undo Pas Irxiia China Estados Unidos de Amrica Rusia Brasil Alemania Pakistn Japn lndoncs>a Mxico Diabticos (m illones) 50.8 43.2 26.8 9.6 7.6 7.5 7.1 7.1 7.0 6.8
Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo
que hay ms de dos millones de personas que no han sido diagnosticadas; la ma yor proporcin son diabticos tipo 2. Hasta 2009 Mxico ocup el dcimo lugar a nivel mundial en nmero de diabticos, pero las proyecciones al futuro indican un incremento a msde 10millones, alcanzando el sptimo lugar a nivel mundial. La diabetes en Mxico, segn las ltimas estadsticas, es la primera causa de mortalidad general: 13 de cada 100 muertes son provocadas por la diabetes, y el grupo de edad ms afectado es el comprendido entre los 20y los 60 aos, es decir, la poblacin econmicamente activa; aunque la diabetes afecta a ambos sexos, la mortalidad es mayor en hombres. A nivel econmico los costos son elevados. En 2010 la diabetes le costar a la economa mundial 376 billones de dlares: en Mxico el gasto anual se calcula en poco ms de 320 millones de dlares (ms de 3 (XX) millones de pesos). La obesidad es uno de los principales tactores de riesgo para desarrollar diabe tes. Mxico es el segundo lugar a nivel mundial: dos de cada tres mexicanos adul tos tienen sobrepeso u obesidad y. por lo tanto, un alto riesgo para padecer diabe tes mellitus. hipertensin arterial y alteraciones del colesterol. Con lo anterior, las predicciones para el futuro en el mundo y en nuestro pas son desalentadoras, pues se estima que en 2030 el nmero de enfermos se incre mentar a ms de 435 millones de personas en el mundo: en Mxico el incremen to se estima en 11.9 millones de diabticos. Las cifras anteriores nos dan una idea de la emergencia sanitaria mundial, con serio impacto econmico y social, a las familias y a los pases: es responsabilidad de los gobiernos y de la comunidad mundial movilizarse para enfrentar la ame naza que representa la diabetes mellitus.
REFERENCIAS
Foooca/ sn autoilzac&n es un <fc.uo
1. International Diabetes Federalion: Diabetes artas. 4* ed. Canad. 2009. 2. Instituto Nacional de Salud Pblica de M xico: Encuesta Nocionalde Salud. M xico. 2006. 3. Federacin Mexicana de Diabetes: La diabete* en nmeros. Mxico. 2008. 4. Organizacin Mundial de la Salud: Prevencin y control de tas enfermedades' no transmiti bies. 2008. 5. Estadsticas en Salad 2007. En: www.inegi.gob.mx.
Edwa
abi
3
Tipos de diabetes
Claudia Esperanza Garca Zudoyra
Actualmente existen dos clasificaciones principales: la de la Organizacin Mun dial de la Salud (O M S) y la propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (A D A ). Segn el comit de expertos de la A D A . los diferentes tipos de diabetes se cla sifican en cuatro grupos: a. Diabetes mellitus tipo I. b. Diabetes mellitus tipo 2. c. Otros tipos de diabetes mellitus. Diabetes estacional
d.
un <fc.uo EdwaJ ABi Fotocopia/ sn autorizacin
DIABETES MELLITUS TIPO 1

Anteriormente era llamada diabetes insulinodependiente. Caractersticamente se da en nios o jvenes. Aproximadamente I de cada 20 personas diabticas tiene diabetes mellitus tipo l. Se debe a un dficit absoluto de insulina dado por la destruccin de las clulas beta del pncreas por procesos autoinmunitarios o idiopticos (de causa descono cida). En los primeros aos de la enfermedad suelen quedar reservas pancreticas que permiten una secrecin mnima de insulina, y posteriormente existe un dfi cit absoluto de la secrecin de insulina.
Diabetes mellitus
(Captulo 3)
Cerca de 40% de las personas con diabetes tipo 1 presentan neuropata severa e insuficiencia renal antes los 50 aos de edad. Algunos pacientes presentan insu ficiencia renal incluso antes de cumplir los 30 aos.
Anteriormente era llamada diabetes mellitus no insulinodependiente. Se presenta a menudo en adultos. Se caracteriza por un dficit relativo de la produccin de insulina y un dfi cit en la utilizacin perifrica de glucosa por los tejidos (resistencia a la in sulina). Algunos enfermos controlan las concentraciones sanguneas de glucosa planeando las comidas y haciendo ejercicio. Otros debern tomar tabletas que estimulan la produccin de insulina, dis minuyen la resistencia a la misma, disminuyen la salida de glucosa del hga do o reducen la velocidad de absorcin de los hidratos de carbono en el trac to gastrointestinal. Otras personas requerirn inyecciones de insulina.
OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS
Se presentan en menos de 5% de los diabticos. Tipo 3A. Es un defecto gentico en la clula beta. Tipo 3B. Resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma. neoplasias. fibrosis qustica, hcmocromatosis. pancreatectoma fibrocalculosa. Tipo 3D. 1 s causada por defectos hormonales. Tipo 3E. Es causada por compuestos qumicos o frmacos. Inducida por drogas o qumicos. Por cido nicotnico. Por glucocorticoides. Por hormonas tiroideas. Por agonistas betaadrenrgicos.
Tipos de diabetes
Otros
Endocrinopatas. Sndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma. Hipertiroidismo. feocromocitoma. somaiostatinoma. aldosteronoma. Sndromes genticos: sndrome de Down, sndrome tie Klinefelter, sndro me de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Hun tington. sndrome de Prader-Willi. Otros. Causada por infecciones: rubola congenita, citomegalovirus, virus coxsackie.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Tambin es llamada diabetes del embaraz; aparece durante la gestacin en un porcentaje c3 e 1a I4r de los pacientes, y casi siempre debuta en las semanas 24 a 28 del embarazo; cu ocasiones persiste despus del parto y se asocia con un in cremento de trastornos en la madre (hipertensin arterial, infecciones vaginales o en vas urinarias, parto prematuro o cesrea) y daos graves en el beb. E l embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y elim i nar sus desechos. Por esta razn la mujer embarazada tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de insulina. Existen grados variables de resistencia a la insulina, trastornos de la secrecin de insulina y aumento en la produccin de glucosa. Si las elevaciones de la glucosa se presentan desde los inicios del embarazo, existen posibilidades de que se presenten malformaciones en el producto, como malformaciones cardiovasculares, renales, del sistema nervioso o del sistema musculosqucllico. as como muerte fetal o macrosoma. que es crecimiento exa gerado del producto debido a que est ex puesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual, lo que por lo general lo lesiona al momento de pasar por el canal de parto).
sn autorizacin es un <fcito
4
Cmo se produce la diabetes mellitus?
Fausto Miguel Gonzlez Villagrn
Edwa abi Fotocopia/ sn SLttuteacttr es un <fc.uo
De manera normal, el aumentoen la cantidad de glucosa que entra a la sangre que se produce cuando comemos sirve de seal al pncreas para que comience a se gregar insulina, la cual evita que los niveles de glucosa suban demasiado y hace que ocurra una disminucin gradual en los mismos. La insulina cumple una importante funcin cuando la cantidad de glucosa en nuestra sangre es mayor que la necesaria para producir la energa que se necesita de momento. Cuando esto sucede el hgado construye largas cadenas de glucosa, a las que se conoce como glucgeno, para cuando sea necesario descomponerlas y volverlas a convertir en glucosa. Casi todas las clulas de nuestro cuerpo necesitan insulina, aunque es en las clulas de nuestros msculos, en las del hgado y en las clulas almaccnadoras de grasa, localizadas principalmente bajo la piel, en donde sus efectos son ms marcados. Normalmente el pncreas produce la cantidad de insulina justa para manejar las necesidades de nuestro organismo. Ahora bien, en la persona diabtica ocurre una de varias cosas: o bien el pncreas no produce insulina, como en el caso de la diabetes t ipo I . que se considera una enfermedad autoinmunitaria ocasionada por el ataque del sistema inmunitario al propio cuerpo en donde se destruyen las clulas beta y. por lo tanto, no producen insulina, en donde se piensa que el desa rrollo ile la enfermedad est relacionado con la exposicin a desencadenantes ambientales, como un virus o una protena en la comida. Otra alteracin es por una produccin insuficiente de la insulina, o cuando por alguna razn las clulas de nuestro cuerpo no pueden utilizarla adecuadamente.
//
12
Diabetes mellitus
(Captulo 4)
El estm ago convierte los alim entos en glucosa y stra entra en la corriente sangunea E l pncreas produce suficiente insulina para ser transferida de la sangre a las clu las, pero la insulina e s resistente
Estm ago Pn creas
E l hgado e s resistente a los efectos de la insulina
C lulas corpreas
La glucosa no puede penetrar en las clulas del cuerpo. Los niveles de glucosa continan creciendo en la corriente sangunea. Altos niveles de glucosa pueden cau sar m uchas com plicaciones serias y peligrosas Fig u ra 4-1. D iabetes tipo 2.
como ocurre en los pacientes con diabetes tipo 2. en donde ellos cuentan con una produccin insuficiente o bien su funcin es inadecuada (figura 4-1). A estos mecanismos antes descritos debemos decir que en el paciente diabli co tipo 2 la causa es mltiple y compleja, en donde la obesidad de predominio abdominal juega un papel imprtame para su desarrollo, la grasa almacenada proporciona sustancias que al llegar al hgado son utilizadas para producir ms glucosa de la que realmente se requiere, y aparte estas sustancias liberadas desde la grasa abdominal llegan a competir con el buen funcionamiento de la insulina y con estas alteraciones desarrollar diabetes. Si a esto le aunamos una vida sedentaria con mnima o nula actividad fsica (menos de 150 minutos de ejercicio aerbico a la semana), ello contribuir a que los msculos se hagan resistentes a la accin y el buen funcionamiento de la insulina. y que la glucosa se eleve por falta de uso a nivel muscular. Otro aspecto importante para el desarrollo de la enfermedad es una mala ali mentacin. Que los pacientes consuman grandes cantidades de azcares simples (jugos, refrescos, licuados, etc.), alimentos ricos en grasa y todo exceso que no est indicado en un plan de alimentacin balanceado contribuir al desarrollo de la enfermedad. Por todo lo anterior, debe hacerse hincapi en que se lleve a cabo un cambio en el esiilo de vida con ejercicio aerbico para evitar la obesidad, mantener una dieta saludable y acudir con el mdico para llevar una vigilancia adecuada y as poder evitar el desarrollo de la enfermedad.
5
Carga gentica para diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por elevacin de la glu cosa (azcar) en la sangre como consecuencia de una deficiente secrecin de in sulina (producida por el pncreas) o la inadecuada accin de sta en el organismo. La diabetes mellitus se desarrolla como resultado de interacciones complejas en tre factores genticos (herencia) y ambientales (p. cj.. hbitos alimenticios no sa ludables e inactividad fsica, entre otros). En los ltimos aos se han hecho grandes avances respecto a la gentica de la diabetes: incluso se han descritos diferentes tipos de esta enfermedad, siendo la de mayor frecuencia de presentacin la diabetes mellitus tipo 2. Veamos Los factores genticos ms destacados de los tipos 1 y 2.
EdwaJ ABI Fotocopia/ sn diAiriMCttr *i un <fc.uo

Aunque no Se ha definido claramente, la diabetes tipo I es una enfermedad que se caracteriza por la destruccin de las clulas beta del pncreas que producen insulina mediada por mecanismos innumitarios: el propio organismo destruye las clulas del pncreas. No se han esclarecido todava los mecanismos responsables: se cree que existe predisposicin gentica para desarrollar este tipo de diabetes, pero no se ha podi do desarrollar un modelo que explique cmo se hereda esta enfermedad; no obs tante. se han identificado regiones especficas de algunos cromosomas vincula das con el desarrollo de diabetes tipo I : los cromosomas 6 y II.
14
Diabetes nu'tlitus
(Captulo 5)
Aunque es indudable la participacin de la herencia, la frecuencia de la diabe tes tipo 1en familias con esta enfermedad es de 5 a 10%. Se ha planteado que la intervencin de factores externos podra incrementar las posibilidades de desa rrollarla. por ejemplo: infecciones virales, la ingesta de ciertos tipos de alimentos a edad temprana, algunas toxinas (como las derivadas de las nitrosaminas, conte nidas en el humo del tabaco), entre las ms importantes.

Este tipo de diabetes es la forma ms comn de la enfermedad en Mxico y el mundo; cerca de 90% de los pacientes con diabetes viven con diabetes tipo 2. que es ocasionada por la combinacin de resistencia a la insulina y alteraciones en las clulas del pncreas que producen insulina. Muchos adultos diabticos tipo 2 tienen la enfermedad muchos aos antes de que se les diagnostique, de ah la importancia de la deteccin oportuna de pacien tes con factores de riesgo para padecerla. Esto ha motivado la bsqueda de facto res genticos que pueden influir en el desarrollo de este tipo de diabetes. Desde 1970 se han hecho innumerables estudios para demostrar la participa cin de la gentica en la presentacin de esta enfermedad: por ejemplo, estudios en ratones o estudios de seguimiento a di ferentes tipos de poblaciones en el mun do, incluyendo personas de ascendencia mexicana. Los hallazgos de estos estudios demuestran el gran impacto hereditario de esta enfermedad, pues en gemelos idnticos la posibilidad de que ambos padezcan diabetes es de 80%: en gemelos no idnticos (los cuates") la probabilidad es menor, aunque mayor a la del resto de la poblacin. En familiares cosanguncos. entr hermanos, si uno de ellos padece la enfer medad. la probabilidad de que el resto de ellos la padezcan es de 50% (el doble de la probabilidad que en el resto de la poblacin) y aumenta a 80% si ambos pa dres son diabticos: en una familia de padres diabticos con cuatro hijos, tres de ellos podran ser diabticos. En los ltimos aos se han identificado algunas regiones de los genes 1. 2. 3. 4.6.7.8.10, II. 1 2 y 16que se relacionan con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. La deteccin de estas alteraciones genticas en pacientes con factores de riesgo en algunos estudios incrementa la prediccin de la aparicin de este pro blema en el futuro. La diabetes mellitus tipo 2 es un desorden complejo en el que intervienen tanto factores genticos como del medio ambiente para manifestar la enfermedad; las medidas de prevencin incluyen identificar a personas con alto riesgo, como son aquellas con historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, alteraciones en
Carga gentica para diabetes
15
la secrecin de insulina, edad, grupo tnico (raza), diabetes durante el embarazo, y tal vez. en un futuro no muy lejano, con ayuda de la medicina gcnmica la detec cin de las variantes genticas que predisponen a la diabetes sea tambin una me dida de prevencin para la gran amenaza de salud que representa la diabetes meUitus.
REFERENCIAS:
1 . M eigs J B : Genotype score in addition to common risk factors for prcdiction of type 2 dia betes. M E n g lJ M ed 2008:359:2!;i 2. Flore/ J ( : The geneticsof typc 2 diabetes: a rcalistic appraisal in 2008../ C lin Endocrinat Metab 2008;93:4633-4642. 3. I.Usenko V: Clinical risk factor. DNA variants, and thc devclopmcnt of type 2 diabetes. /V Engt J M ed 2008:359:21. 4. Caizales Q S : Identificacin de distintos io ci de susceptibilidad relacionados al desarrollo ile diabetes de inicio temprano y enfermedad cardiovascular en familias mexicanas. Gat
M dM x 2005:141:2.
6
Sntomas sugerentes de diabetes
Claudia Esperanza Garca Vudoyra
Algunas personas no tendrn ningn sntoma antes de que se les diagnostique la diabetes. Otras personas pueden notar los siguientes sntomas: Aument en la frecuencia en orinar, esto debido al efecto osmtico de la glucosa al estar presente en vas urinarias. Sed excesiva, debida a la prdida de agua a travs de la orina, y estimulo en el centro de la sed a causa de la deshidratacin. Aumento del apetito, por la presencia de dficit de la glucosa en el interior de las clulas del centro de la saciedad. Debilidad y cansancio, por falta de la utilizacin de la glucosa en lasclulas y por la incapacidad que tiene el organismo para transformar la glucosa en energa. Prdida de peso. I -aexcrecin rena I de glucosa implica prdida de caloras. Los pacientes pierden peso aunque no hayan dejado de comer. Irritabilidad y cambios de nimo. Sensacin de malestar en el estmago y vmitos. Infecciones frecuentes, principalmente de vas urinarias. Vista nublada, como si vieran una pequea niebla. Cortaduras y rasguos que no se curan, o que se curan lentamente. Disfuncin erctil.
P ie l seca.
Las uas pierden fuerza y pueden empezar a caerse o desprenderse. Presencia de halitosis. es decir, mal aliento.
17
18
Diabetes niellitas
(Captulo 6)
Por laboratorio se puede delectar la presencia de glucosa en orina, debido a que la concentracin de glucosa en orina excede su umbral renal y la reabsorcin de glucosa hacia la sangre es incompleta. La obesidad se encuentra en aproximadamente 55% de los pacientes diagnos ticados con diabetes mellitus tipo 2. En la ltima dcada la diabetes tipo 2 ha comenzado a afectar cada vez ms nios y adolescentes, en probable relacin con el aumento de la prevalencia de la obesidad infantil. La diabetes mellitus tipo 2 puede pasar desapercibida durante aos porque los sntomas son normalmente leves, inexistentes o espordicos. Sin embargo, las graves complicaciones de la diabetes tipo 2 a largo plazo pueden resultar inadver tidas. incluyendo insuficiencia renal debida a neuropata diabtica, enfermedad vascular (incluyendo enfermedad de las arterias coronarias), daos a la vista, ge neralmente causados por retinopata diabtica o bien cataratas, prdida de la sen sibilidad al dolor o a la temperatura por neuropata diabtica, el hgado daado por esteatosis heptica (hgado graso) e insuficiencia cardiaca por miocardiopata diabtica.
LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Pueden presentar una etapa preclnica o sintomtica que precede al diagnstico y vara en el tiempo de duracin: durante este periodo existe destruccin progre siva de las clulas beta del pncreas ye s hasta que el dao alcanza destruccin de 80% o ms cuando aparecen los sntomas; durante este tiempo se puede detec tar por laboratorio marcadores de autoinmunidad. Tambin es posible la autoinmunidad contra las clulas beta y en algunas situaciones, como en infecciones o en la exposicin a diversos txicos. Rstos pacientes por lo general tienen una presentacin sbita con manifesta ciones clsicas (incremento del apetito, de la sed. del deseo de orinar, prdida de peso) dos a cuatro semanas antes del diagnstico. Puede causar prdida rpida de peso (a pesar de comer normal o en exceso); 30% de los nios y adolescentes tienen una presentacin de cetoacidosiscon los siguientes signos y sntomas: Respiracin profunda y rpida. Boca y piel secas. Cara enrojecida. Aliento con olor a fruta. Nuseas o vmitos.
Simonas su gerenies de diabetes

Dolor de estmago.
D e sh id ra ta ci n .
/9
Fatiga mental irreductible Varias semanas a meses (hasta seis meses) despus del inicio clnico de la diabe tes los pacientes pueden presentar disminucin de los requerimientos de insulina, esto secundario a la actividad de las clulas beta funcionantes; sin embargo, esto no se presenta en todos los casos.
LA DIABETES GESTACIONAL
Ocurre en aproximadamente de 2 a 5% de los embarazos y puede mejorar o des aparecer despus del parto. Rn los ltirnos seis aos la prevalencia de diabetes gestacional se ha duplicado. A pesar de que suele ser transitoria, puede daar la salud del feto o la de la ma dre. Los riesgos para el beb incluyen macrosomfa ( peso alto al nacer, igual o ma yor de 4 kg). cardiopata congnita. anomalas del sistema nervioso central y mal formaciones musculosquelticas. HI incremento de la insulina puede afectar la produccin del factor surfactante fetal y causar sndrome de insuficiencia respiratoria. Puede causar hiperbilirrubinemia secundaria a la destruccin de glbulos rojos. En casos graves puede ocurrir muerte perinatal, como consecuencia de la mala perfusin placentaria debida a alteracin vascular.
un <fcito
REFERENCIAS
1 . FM iiiKiinofogUi clnica. 3 cd. Mxico, bl Manual Moderno. 2008:508-509. 2. Hcrru/o N A J (Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Universidad del Pas Vosco, B il bao).. Mozas M J (Medico Adjuntodel Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Uni versitario 'Virgen de las Nieves". Granada. Espaa). y Goldm an A : C ecil trauido de m ediana intenta 2.V cd Elsevier. 2 < X K > 4. Fauci H : Principios de medicino interno . \ T ed. M cGraw -H ill. 2009.
sn autorizacin
7
Exmenes de laboratorio necesarios
Velia Martnez Hernndez
Los siguientes exmenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes: Glucem ia en ayunas: tener un resultado mayor de 126 mg/dL en dos oca siones hace el diagnstico de diabetes. Se define como ayuno a no haber ingerido ningn alimento al menos ocho horas antes de la realizacin de la prueba. Tener un resultado entre 100 y 126 mg/dL clasifica como una alteracin de la glucosa de ayunas, la cual se considera como un riesgo alto para de sarrollar plenamente diabetes niellitus. C urva de tolerancia a la glucosa: se realiza al tener la sospecha de diabe tes. sin habercumplido alguno de los otros criterios, en pacientes con facto res de riesgo para tener diabetes, dando a beber 75 g de glucosa diluidas en agua. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es mayor de 200 mg/dL luego de dos horas. Glucem ia aleatoria: tener un resultado de glucosa en sangre mayor de 200 mg/dL en cualquier momento provoca una alta sospecha de diabetes, ms an si se acompaa de sntomas clsicos (sed. miccin aumentada, fatiga, alteraciones en el apetito). Para corroborar se puede solicitar una prueba de glucosa en ayunas. H b A |C : la hemoglobina glucosilada mayor de 6.59J tambin es de utilidad para diagnosticar la diabetes niellitus.
E d w a J ahi F o to c o p ia /s na u to r iz a c i n *i u n< f c .u o
21
22
Diabetes niellitus
(Captulo 7)
Exmenes utilizados para el control de pacientes con diagnstico <le diabetes meilitus: Glucosa de ayuno: se le pide al paciente en cada visita con su medico. Glucosa posprandial: se les pide a algunos pacientes cuando se estn reali zando ajustes del tratamiento: sin embargo, es conveniente pedirlo a todos los pacientes. Se toma una muestra de sangre al paciente dos horas despus de haber ingerido sus alimentos. H b A ]C : se realiza al menos dos veces al ao en personas con buen control. Se realizar cada tres meses en pacientes a quienes se les est ajustando do sis de tratamiento, o si se acaba de cambiar el mismo. Perfil lipdico: se realizar a todos los pacientes adultos al menos una vez al ao. Este perfil incluye determinacin deeolesterol total, colesterol LD L. colesterol HD L y triglicridos. Album inuria: se realiza a todos los pacientes con diabetes meilitus tipo I cuando tienen cinco aos de diagnstico, y se repetir una vez al ao una determinacin de excrecin de albmina en orina. En los pacientes con dia betes meilitus tipo 2 se les realizar a lodos al momento del diagnstico y se repetir una vez al ao. ste es un marcador de dao renal temprano debi do a la diabetes: tambin traduce disfuncin endotelial. Depuracin de creatinina en orina de 24 horas: a todos los pacientes dia blicos que tengan albmina en orina. >a todos los pacientes adultos al me nos una vez al ao. Con este esiudio se determina de forma fidedigna el gra do de filtrado glomcrular. lo que traduce la funcin renal de los pacientes y permite clasificar el grado de dao renal.
REFERENCIAS
1 . American Diabetes Association: Standaresof medical can* in diabetes. 2008. Diabetes Con' 2009;32:Si:*-.S6l. 2. Eiscnbarth G S . Polonsky K S . Bu.se J l i : Type I diabetes meilitus. En: Kroncnbcrg HM . Mclmcd S. Polnnsky K S. l-aiscn PR. Krm enberg: W Uliam srextbookoftiultHrinobgy. II* cd. Hhiladclphia. Saundcrs F.lscvicr, 2(N)X:3l.
8
Tratamiento no farmacolgico de la diabetes mellitus
Fausto Miguel Gonzlez Villagrn
Edwa
La dieta "ideal" para una persona diabtica es realmente laque debera llevar toda persona aunque no tenga diabetes, la cual se debe ajustar a sus necesidades, gus tos. nivel de actividad fsica y estilo de vida. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mejor ser la flexibilidad que podr disfrutar. La Organizacin Mundial para la Salud (Q M S), como otros organismos internacio nales. ha llegado al consenso de recomendar los siguientes puntos para controlar la diabetes o prevenirla, segn sea el caso. Evitar a toda costa el azcar simple, es decir, dejar de comer alimentos como chocolates, caramelos, pasteles, refrescos,jugos (naturales o envasados) y licua dos. Procurar que 60% del total de la dieta est formado por carbohidratos com plejos. como el pan (de preferencia integral), pastas, arroz y tortillas. Disminuir el consumo de grasas de origen animal, como es el caso de mante quilla. mayonesa, manteca, chorizo, carnes fras y tocino, entre otros alimentos con alto contenido en grasa. Tambin es muy recomendable usar poco aceite al guisar los alimentos. Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra, como las verdu ras. ya que stas "arrastran" las grasas y dan un buen aporte de minerales y vitami nas; las frutas tambin deben incluirse en la alimentacin por el aporte de fibra, pero no debe excederse tres porciones al da. ya que al consumir mucha fruta el azcar natural de stas, al no ser utilizado en forma de energa, se acumula en for ma de grasa de reserva en el organismo (triglicridos); de preferencia deben acompaarse durante el almuerzo o el desayuno. No deben consumirse en forma de jugos. Ser preferible evitar uvas y pltanos muy maduros, as como tambin pasas, higos y dtiles.
abi
Fotocopia/ sn SLttuteacttr es un <fc.uo
23
24
Diabetes nielltus
(Captulo 8)
Comer carne de origen magro (sin grasa), como el pollo sin la piel, pescado y pavo, adems de frijoles, lentejas y ejotes (en general la mayor parte de todas las verduras de hoja verde). La dieta siempre debe estar indicada por el mdico o el nulrilogo para obtener una dieta balanceada que beneficiar su salud. Dentro del tratamiento no farmacolgico no debe olvidarse de un plan de ejer cicios que. junto con la dieta, podr conseguir mejorar sus niveles de glucosa de primera intencin y mejorar tambin su condicin cardiovascular. Ahora bien, el ejercicio baja los niveles de glucosa en sangre porque ayuda a que las clulas del organismo utilicen la glucosa ms eficientemente: esto sucede porque durante el ejercicio la glucosa sirve como fuente de energa. Asimismo, la prctica d iseiplinada de ejercicio contribuye a eliminar el sobrepesoque sufren la mayora de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Es muy importante que las personas con diabetes consulten a su mdico antes de adoptar un plan de ejercicio. E l mdico debe participar estrechamente en el diseo y la supervisin del programa de ejercicio. Tambin se debe seleccionar un ejercicio que se disfrute, ya que es fundamental para practicarlo disciplinada mente. sobre todo en el caso de los diabticos. Entre los ejercicios recomendado, los aerbicos representan una excelente alternativa, por su variedad (caminar, co rrer a velocidad moderada, andar en bicicleta, nadar, etc.). Es recomendable adoptar un plan de actividad fsica por 30 minutos, cinco ve ces a la semana, comenzando en das alternos, con sesiones corlas y de baja inten sidad. Se debe aumentar gradualmente, a medida que el cuerpo aumente su capa cidad para manejar niveles mayores de actividad fsica. A l hacerejercicio se debe tomar en cuenta lo siguiente: Establecer un plan de ejercicio y cu mplirlo. Considerar el ejercicio entre las cosas ms importantes de tu vida. Practicarlo de preferencia en el horario matutino. I lacer ejercicio en compaa de alguien que. adems de ayudar a mantener la motivacin y a evitar excusas para no hacerlo, conozca tu condicin dia btica. Estoes muy importante por la posibilidad de presentar hipoglucema (niveles muy bajos de glucosa en sangre) en determinadas circunstancias. Tomar lquidos antes, durante y despus del ejercicio. Si utilizas insulina para controlar la diabetes, el programa de actividad fsi ca debe planificarse de manera integrada con el de alimentacin. Recuerda que el ejercicio es mejor que nada; t puedes contribuir a contro lar la diabetes aumentando la actividad fsica; utiliza las escaleras en vez de tomar el elevador y estaciona el vehculo de tal manera que camines trechos ms largos para llegar a tu lugar de trabajo. De esta manera contribuyes a satisfacer las necesidades de consumo energtico y de actividad muscular que mejorarn tu control de la diabetes.
9
Tratamiento farmacolgico
Actualmente comamos con diversas opciones teraputicas para tratar la diabetes mellitus. Para la diabetes mellitus tipo 1 se debe utilizar obligadamente insulina, siendo conveniente usar una insulina basal y generalmente combinar con una insulina de ultracorta o de corta accin. Entre las insulinas basales tenemos insulina NPH. insulina glargina e insulina detemir. De las insulinas de ultracorta accin disponemos de insulina glulisina y de corta accin, insulina lispro e insulina aspan o asprtica. Para la diabetes mellitus tipo 2 podemos utilizar una gran cantidad de frma cos, tales como:
un <fc.uo Edwa
abi
SECRETAGOGOS
Sulfonilureas y meglitinidas que aumentan la secrecin de insulina; se denomi nan secretagogos. Las metiglinidas son de corta accin, las sulfonilureas son de larga accin y existen de distinta generacin. De las meglitinidas podemos mencionar dos: la nateglinida y la repaglinida: estos secretagogos tienen la caracterstica de ser de corta duracin, y requieren de tres a cuatro dosis por da para alcanzar un efecto adecuado. Las sulfonilureas de primera generacin aparecieron a fines del decenio de 1950. Las sulfonilureas de segunda generacin aparecen a fines de los decenios de 1960 y 1970; tienden a tener mejores acciones que las de primera generacin.
Fotocopia/ sn autorizacin
25
26
Diabetes niellims
(Captulo 9)
Las sulfonilureas de tercera generacin se caracterizan por ser molculas ms complejas y con accin sostenida por 24 horas.
BIGUANIDAS
Las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas disminuyen la produccin heptica de glucosa, lo que ahora se conoce como un mecanismo fundamental en la generacin de hiperglucemia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. La metformina es la biguanida ms utilizada. Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son relativamente frecuentes cuando se utilizan las biguanidas. Si el paciente se queja de efectos molestos a este nivel a dosis bajas de la medicacin podra considerarse usar otros medica mentos de clase diferente, pero si hay buena tolerancia a la metformina es un ex celente recurso en la teraputica con mucho respaldo de uso. La acidosis lctica en realidad es una rareza y debe tenerse en cuenta que el paciente no tenga IC C V ni falla renal.
GLITAZONAS
Las glitazonas son un grupo de medicamentos que tienen mecanismos de accin muy apropiados en diabetes mellitus tipo 2: se dispone de rosiglitazona y pioglitazona. ya que disminuyen la resistencia a la insulina, pues son sensibilizadores a la accin de la misma, aumentan el nmero y la actividad de los glucotransportadores, principalmente Clui-4 y Glut- 2. Tambin facilitan la maduracin de los preadipocitosen adipocitos maduros, los que pueden utilizar la glucosa; por otro lado, se ha visto que condicionan efectos favorables sobre el perfil de lpidos. dis minuyendo los niveles sricos de triglicridos e incrementado los niveles de 1ID L (colesterol bueno). Su costo relativamente elevado en ocasiones limita su uso. Recientemente se estableci una controversia en relacin al uso de la rosiglita zona y su asociacin con un incremento en el riesgo de presentar infartos miocrdicos; sin embargo, diversas agencias de medicamentos no han considerado reti rar el frmaco del mercado y hace unos das un grupo de expertos convocado por la Federal D rug Administrar ion (FD A ). la agencia de control de medicamentos de Estados l'nidos, recomend continuar con su uso; a pesar de ello, la empresa farmacutica que lo elabora ha decidido no publicitar el medicamento, aunque continuar en el mercado.
Tratamientofarmacolgico
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS
27
Los inhibidores de alfa-glucosidasas. como acarbosa y miglilol. disminuyen la digestin de disacridos y. por lo tanto, retrasan la absorcin intestinal de carbo hidratos. A l bloquear la digestin de disacridos se provoca un efecto de fermentacin intestinal que frecuentemente se presenta como flatulencia y dolor abdominal; en estos casos se aconseja reducir la dosis.
INCRETINAS
Las incretinas son una clase teraputica reciente; se cuenta con dos grupos de fr macos pertenecientes a esta denominacin: por un lado los inhibidores de la enzi ma dipeptidil peptidasa IV (D PP-4). que se administran por va oral, y los anlo gos G L P 1, para aplicacin subcutnea. Las incretinas son hormonas segregadas por el aparato digestivo: su secrecin es estimulada por los alimentos. La accin principal de las incretinas es el aumento de la secrecin de insulina posprandial. Tambin actan disminuyendo la produccin de la glucosa heptica. Su uso se ha asociado con prdida de peso, que puede ser de utilidad para pa cientes diabticos con sobrepeso u obesidad, si bien en la mayora de los pacien tes su efecto sobre el peso es neutral. Los inhibidores de DPP-4 producen mejora en los niveles de HbAjC. En nuestro pas disponemos de varias incretinas orales, como sitagliptina. vildagliptina. saxagliptina, alogliptina y. recientemente, Iinagliptina.
COMBINACIONES
Edwa abi Fotocopia/ sn SLttuteacttr es un <fc.uo
Cuando no es posible alcanzar el control inetablico con monoterapia se reco mienda combinar frmacos de distintos grupos. I nade lascombinaciones ms utilizadas en nuestro medio es la de unasulfonilurea ms metformina. A l usar terapia combinada en pacientes con diabetes tipo 2 debe considerarse la dosis mxima recomendada para cada agente y no sobrepasar estos lmites.
INSULINAS
En la actualidad cada tipo de insulina tiene un comportamiento particular en lo que se refiere a:
28
Diabetes nielltus
(Captulo 9)
Inicio de accin: tiempo que pasa antes de que la insulina alcance la circu lacin sangunea c inicie el descenso de la glucosa. Mxim o efecto o pico de accin: es el momento en que la insulina inyec tada alcanza su mxima actividad en trminos del descenso en la glucosa sangunea ( 100% ). Duracin de su accin: es el tiempo durante el que la insulina reduce las concentraciones de glucosa sangunea (actividad efectiva); tambin se defi ne como el tiempo durante el que persiste ms de 25% de la actividad m xima. La insulina basal que es administrada frecuentemente es la insulina de accin in termedia (N FH ). bedtime (quiere decir que se administra entre 10 y 10:30 de la noche; de esta manera el pico de insulina ocurre antes del desayuno, controlando la hipcrgluocmia en ayunas. En forma alternativa se puede administrar una o dos veces al da. con o sin una pequea dosis de insulina por la maana. Las insulinas de accin prolongada (insulina glargina e insulina detemir) han sido comparadas con la actividad de la insulina N PH . y pueden proporcionar las necesidades de insulina sin producir "picos" en su accin, lo cual es observado en las insulinas de accin intermedia. La insulina glargina ha demostrado seguri dad y eficacia en quienes la han utilizado; puede combinarse con antidiabticos orales, independientemente de la clase teraputica a la que pertenezcan, toda vez que no hay interacciones farmacolgicas desfavorables. Tambin se pueden utili zar con insulinas de accin ultrarrpida y rpida. Los pacientes con diabetes tipo 2 son clasificados de acuerdo a la severidad de su padecimiento: dicha severidad se basa en la concentraciones de glucosa en plasma y la capacidad para restaurar las cifras de glucosa posprandial a niveles bsales. La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas repor tan cifras menores a 1 40 mg/dL; en ocasiones es usada con pacientes que en ayu nas reportan entre 140 y 220 mg/dL. La terapia con insulina basal es frecuentemente suficiente para aquellos pacientes cuya secrecin endgena de insulina les permite controlar adecuada mente cifras de glucosa posprandial. como en: 1. Los pacientes que tienen cifras de glucosa por arriba de 220 mg/dL se consi dera que tienen un descontrol severo y que requieren el uso de insulina exgena 24 horas al da. La dosis total es generalmente de 0.5 a 1.2 U/kg/da. 2. Pacientes con cifras de glucosa entre 250 y 300 mg/dL. No cuentan con respuesta normal de insulina endgena a los alimentos, por loque la glucemia posprandial no se restablece a niveles basales cinco horas despus; existe una deficiencia tan profunda de insulina que puede ser difcil distinguir a
Tratamiento farmacolgico
29
Fig u ra 9-1. Insulinas.
estos pacientes de los que tienen diabetes mellitus tipo I. aunque generalmente no presentan cetosis. En los prximos aos contaremos nuevamente con insulinas de aplicacin in halada y para administracin oral, con lo que se facilitar su uso (figura 9-1).
ANLOGOS DE GLP-1
Su estructura molecular les permite ser resistentes a la degradacin que sufren en la sangre provocada por una enzima. Se alcanza un buen resultado teraputico mediante la inyeccin subcutnea, estimulan la liberacin de insulina, disminu yen la secrecin de glucagn. la hormona que favorece el aumento de glucosa, y mejoran la supervivencia de la clula beta pancretica; entre ellos podemos mencionar exenaiida, liraglutida. taspoglutida. etc.
E d w a abi F o to c o p ia /s na u to r iz a c i n
u n< f c .u o
10
Complicaciones agudas de la diabetes mellitus
Velia Martnez Hernndez
Las complicaciones las dividimos en agudas o de emergencia, y crnicas o de lar go plazo; estas ltimas conllevan algn grado de incapacidad.
COMPLICACIONES AGUDAS Coma diabtico hiperosmolar

Es una complicacin de la diabetes mellitus tipo 2 que implica niveles extrema damente altos de glucosa en sangre. Se puede presentar en personas en quienes no se ha diagnosticado diabetes o en personas diabticas que no tienen un adecua do control de su glucosa. La hiperosmolaridad es un estado en el cual la sangre tiene concentraciones altas de glucosa y sodio; el paciente cursa con una deshidrataein severa. Los factores precipitantes son un evento estresante como las infecciones, el infarto de corazn, cirugas recientes y enfermedades cerebrovasculares, as como la insuficiencia cardiaca descompensada, la edad avanzada, la enfermedad renal, la ingesta de bebidas alcohlicas, suspender el tratamiento farmacolgico antidiabtico, ya sea la insulina o medicamentos orales. Los sntomas iniciales son sed intensa, confusin, somnolencia, nuseas, debi lidad. alteraciones del habla y. si esto avanza, hasta convulsiones y coma. Los sn tomas van empeorando rpidamente si el paciente no se atiende. Los pacientes
EdwaJ ah Fotocopia/ sn autorizacin es un <fc.uo
31
32
Diabetes niellitus
{Capitulo 10)
generalmente llegan a la sala de urgencias con una deshidratacin importante y pueden tener alterados signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presin ar terial. Es una de las complicaciones ms graves del paciente diabtico y puede tener una mortalidad de alrededor de 40%.
Cetoacidosis diabtica
Afecta ms frecuentemente a los diabticos tipo 1, pero puede afectar a algunos diabticos tipo 2; se presenta en general por la falta de insulina, por lo cual el indi viduo metaboliza la grasa corporal para obtenerenerga. Conforme se descompo nen las grasas se producen cotonas, que son txicas a niveles altos; a este estado se le llama cetoacidosis. La cetoacidosis puede ser la forma de presentacin de la diabetes mellitus tipo 1. o se puede presentar ante afecciones concomitantes como infecciones, cirugas o traumatismos. Es bastante frecuente que se desencadene como consecuencia de que el paciente no se aplique la insulina. Aunque no es lo comn, algunos pa cientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar esta complicacin, general mente asociada a enfermedades graves. Los sntomas que se pueden presentar son: Respiracin acelerada. Resequedad de boca. Enrojecimiento de la cara. Aliento a frutas (dulce). Nuseas y vmito. Dolor de abdomen. Incremento de la orina, en cantidad y frecuencia, durante varios das. Alteracin de la conciencia, desorientacin y, si esto progresa, hasta coma.
Las personas que presentan cetoacidosis diabtica tienen niveles elevados de glu cosa en sangre y presencia de cetonas. que pueden ser detectadas en orina y en sangre. Usualmente el paciente requiere manejo en unidades de cuidados intensi vos. pero la mortalidad es menos elevada que en el coma hiperosmolar.
HIPOGLUCEMIA
Es cuando el nivel de glucosa en sangre baja ms de lo adecuado; es ms comn mente relacionada al uso de insulina, pero tambin se presenta en pacientes que utilizan medicamentos orales.
Complic aciones agalas de la diabetes meliitus
33
Entre las principales causas la transgresin diettica es muy comn, ya sea que el paciente tenga periodos de ayuno prolongados, que omita alguna comida o bien que coma menos de lo habitual, sumado al hecho de que mantenga la aplicacin de insulina o la toma de sus medicamentos, 'tambin tienen mayor riesgo los pa cientes ancianos. los que presenten ya dao de la funcin renal o que tengan al guna enfermedad heptica concomitante. Es comn que los sntomas se presenten cuando la glucosa es menor de 70 mg/ dL. Los sntomas de hipoglucemiason dolor de cabeza, nerviosismo, sensacin de hambre, temblor, sudoraein excesiva, sensacin de fro y debilidad: si la glucosa desciende de forma muy rpida o si no se corrige de forma oportuna el paciente presentar alteraciones de la conciencia y hasta cma. Esto puede ser tan grave que el paciente puede presentar dao neurolgico permanente y hasta la muerte.
REFERENCIAS
I American Diabetes Association: Standard* of medical care in diabetes. 2008 Diabetes Care
2009;32:SI3 S6I.
2. Eisenbarlh G S , Polonsky K S . Buse J B : Type IdDiabetes meliitus. En: Kronenberg HM . Mlmcd S. Polonsky K S. Larsen PR: Krone/iberg: W illiam * textbaokofe/idtnrinology. 11* ed. Philadelphia. Saunders Elsevier .2008:cap. 31.
11
Complicaciones tardas de la diabetes mellitus
EdwaJ ABI Fotocopia/ sn diAnteacttr es un <fc.uo
La elevacin crnica de la glucosa ocasionada por la diabetes se relaciona con complicaciones a largo plazo. S i bien el manejo de los tipos de diabetes difiere por su causa y el tipo de manejo, una caracterstica comn es el desarrollo de com plicaciones en diversos rganos, en promedio despus de 15 aos de diagnstico, principalmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos; estas complica ciones estn asociadas con altos porcentajes de mortalidad e incapacidad. Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en macrovasculares y microvasculares. Las complicaciones macrovascu lares son: enfermedades coro narias (del corazn, como los infartos al miocardio), enfermedades vasculares ce rebrales (las embolias o trombosis) y la enfermedad arterial perifrica. Las compli caciones microvasculares comprenden relinopata. nefropata y neuropata. Aunque es difcil estimar la cantidad de personas con complicaciones crnicas ocasionadas por la diabetes, se calcula en algunos estudios que al menos una com plicacin crnica est presente en 50% de las personas que viven con diabetes, y en algunas series se han determinado mayores porcentajes. La figura I l- l muestra el porcentaje de estas complicaciones en diferentes regiones del mundo. Estas complicaciones crnicas son consecuencia de la elevacin crnica de la glucosa (hipcrglueemia crnica), pero influyen tambin los factores genticos, la predisposicin individual y algunos otros factores que pueden acelerar el dao crnico a los rganos mencionados, entre ellos la hipertensin arterial y la dislipidemia. La hiperghicemia crnica ocasiona alteraciones en algunas funciones b sicas de las clulas, lo que origina la produccin de sustancias txicas que alteran la funcin y la estructura de las mismas, dando como resultado las complicacio-
.?.5
36
Diabetes niellints
Neuropata (vahas definiciones)
(Capitulo II f
Nefropatia (declarada) A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP t
A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP 10 20 30 40 50 60
2!0
30
A0
0 6 >
Retinopata A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP t=
Einfemnedaci core>nnc i
10
i 20 30
40
50
Figura 11-1
. Prevalencia de la s com plicaciones de la diabetes (d e todos los tipos) en
contrada en diferentes estudios. A F R : frica: E U R : Europa: M EN A : Medio O riente y nor te de frica: N AC : Am rica del Norte y C aribe: SA C A : Am rica del S u r y Centroam ric;. S E A : Su re ste de Asia: W P : Pacifico O riente. Fuente: D iabetes atlas. 3* ed.. 2006.
nes crnicas de la diabetes. Por lo anterior, los predictores para el desarrollo de complicaciones son la duracin de la diabetes y la calidad en el control de la en fermedad; es por ello que el desarrollo de estas complicaciones puede retrasarse con un control oportuno e intensivo de la glucosa, de la presin arterial y de los niveles de colesterol. evaluando las funciones de estos rganos al momento del diagnstico y por lo menos una ve/ al ao. Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica. Comparadas con la poblacin en general, las personas que viven con diabetes tienen un riesgo mayor de padecer un infarto del miocardio o enfermedad vascu lar cerebral. La alteracin es ocasionada no slo por la hiperglucemia crnica, sino tambin por las anormalidades de la aterosclerosis (placas de grasa en los vasos sanguneos) y la inflamacin que la glucosa elevada ocasiona a las venas y las arterias del corazn, el cerebro y las extremidades inferiores. Muchos estu dios importantes hechos en pacientes con diabetes han demostrado que el control de la glucosa desde el momento del diagnstico reduce el desarrollo y la progre sin de las complicaciones cardiocerebrovasculares; se menciona que los efectos del tratamiento intensivo durante un periodo de 5 a 7 aos protege de las compli caciones a estos rganos vitales por al menos 10 aos.
Complicaciones tardas de la diabetes meliitus
37
El pie diabtico es una alteracin ocasionada por una combinacin de neuropa ta y alteraciones macrovasculares: se calcula que este problema lo padecen entre 10 y 25'/ de los pacientes con diabetes, y cuando estas lesiones se infectan son causa de amputacin, pero este apartado se trata con mayor detalle ms adelante. La retinopata diabtica es una complicacin que afecta los pequeos vasos sanguneos de la retina (estructura del ojo que recibe la luz y que enva a travs del nervio ptico las seales bioqumicas que el cerebro convierte en imgenes), ocasionando hipoxia (disminucin del oxgeno) en la retina y, por tanto, altera ciones de la visin. Existen dos tipos de retinopata (proliferativa y no proliferativa) y diferentes grados; dependiendo del tipo y el grado ser el tratamiento; es esencial insistir en el control de la enfermedad y de los factores de riesgo ya men cionados para retrasar el avance de la lesin en la retina; en etapas avanzadas la terapia con lser ser siempre de eleccin. Es la primera causa de incapacidad visual: algunas estadsticas mencionan que, despus de 15 aos de vivir con diabetes, 8 de cada 1 0 pacientes tienen algu na forma de retinopata diabtica, y la progresin a la ceguera puede retrasarse si se detecta a tiempo con un examen de fondo de ojo y. por supuesto, el control estricto de la enfermedad. Se menciona tambin que en los pacientes con diabetes mellitus tipo I la frecuencia de retinopata es ms elevada que en pacientes con diabetes tipo 2. A nivel ocular la retinopata diabtica es la complicacin crnica ms conocida: sin embargo, existen otras complicaciones que son frecuentes en los pacientes con diabetes: cataratas, parlisis de los nervios oculares (que dan la movilidad a los ojos y los prpados), reacciones anormales de la pupila, cam bios de la agudeza visual, mayor frecuencia de infecciones, glaucoma (aumento de la presin ocular) y ojo seco. A nivel mundial la diabetes es la principal causa de enfermedad renal crnica (insuficiencia renal), y el riesgo de muerte en pacientes con diabetes y enferme dad renal secundaria a diabetes se incrementa debido a las complicaciones car diovasculares. adems de ser una complicacin con elevados costos para las insti tuciones de salud y la familia. La predisposicin gentica y la hiperglucemia crnica son factores de riesgo, pero el descontrol de la presin arterial, la dislipidemia, la dieta y el tabaquismo favorecen la progresin de la nefropata diabetica. En condiciones normales las nefronas (unidades funcionales de los riones) impiden el paso de ciertas molculas, entre ellas las protenas, y filtran las sustan cias de desecho del cuerpo (como la urea y la creatinina); la glucosa elevada en sangre lesiona las clulas renales (nefronas). disminuyendo su nmero y alteran do la funcin de filtracin. Cuando las protenas empiezan a ser filtradas por la nefrona (el rin) y no se eliminan adecuadamente las sustancias de desecho se habla de dao renal: el principal indicador de lesin renal debida a la diabetes es la albuminuria (protenas en orina). La deteccin oportuna de la proteinuria (o albuminuria) y el control adecuado de la glucosa en etapas iniciales de dao renal.
EdwaJ ahi Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo
38
Diabetes metIitus
(Capitulo /If
as como de la presin arterial y del colesterol, puede revertir el dao y retrasar el deterioro de la funcin de los riones. La enfermedad renal crnica se clasifica en etapas* de acuerdo al dao renal ocasionado, lo cual se determina mediante cuantificacin de protenas en orina y evaluacin de la filtracin renal: de acuerdo a la etapa son las intervenciones de tratamiento, pero es en la etapa V (la etapa final) en la que el tratamiento es con hemodilisis o dilisis pcritoncal. Debido al alto impacto econmico, psicolgico y social de esta complicacin crnica en el paciente y en la familia, es necesario insistir en la deleccin tem prana del dao renal (albuminuria) y en el estricto control de la glucosa. La neuropata diabtica es una complicacin muy frecuente en Mxico; cerca de 609r de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algn tipo de neuropata, y la frecuencia depende de la duracin de la enfermedad. A l igual que en las compli caciones mencionadas previamente, otros factores predisponen a padecer esta complicacin, entre ellos hipertensin arterial, tabaquismo, insuficiencia renal, dislipidemia, edad, obesidad y duracin de la enfermedad. En mayor o menor grado la elevacin crnica de la glucosa afecta a casi todos los nervios del cuerpo, por ello las manifestacionesde la neuropata son muy va riadas. y segn los nervios y rganos afectados sern los sntomas del paciente; los ms frecuentes son sensacin de adormecimiento, disminucin de la sensibi lidad en manos v pies o bien respuestas dolorosas excesivas a estmulos no dolo rosos (por ejemplo, el roce de la ropa), en ocasiones debilidad muscular, altera ciones oculares, trastornos de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, estreimiento, diarrea, incontinencia o retencin urinaria, impotencia, sequedad vaginal y percepcin de la hipoglucemia disminuida. Es necesario conocer las complicaciones a largo plazo que ocasiona la diabe tes: la duracion de la enfermedad es uno de los factores de riesgo ms i mportantes en el desarrollo de ellas. La aparicin de estas complicaciones puede retrasarse con adecuado control de la glucosa y los factores relacionados, los hallazgos ne gativos o el inicio de complicaciones no son una falla del tratamiento; si el pa ciente y el mdico las consideran como oportunidades podrn implementarse es trategias que reviertan y retrasen la progresin de las complicaciones.
REFERENCIAS
1 . International Diabetes Federation: Diabetes altas. 4* ed. Canad. 2009. 2. M c G ill M : The need for tact, openness and honesty. Diabetes Voice 2007:57:29-32. 3. Instituto Nacional de Salud Publica de M xico: Encuesta N atio n alde Salud. Mxico. 2006. 4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Can 2003:26:S5-S20. 5. Brow nlee M : Banting lecture 2004. Diabetes 2005:54:1615-1625. 6. Sheets M J: Molecular understanding o f hyperglicemia's adverse effects for diabetic com plications. 2002:288:2579-2588.
12
Monitoreo del control metablico
EdwaJ ABI Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo
Las complicaciones tardas de la diabetes mellitus se pueden evitar mediante un tratamiento integral que contemple una dieta adecuada, prctica de ejercicio, consumo de medicamentos y verificacin frecuente de los niveles de glucosa (azcar) en sangre. E l paciente diabtico debe sereducado para poder llevar a cabo el automonitoreo de los niveles de glucosa, con la finalidad de conocer el control que est lo grando. ajustar el tratamiento y, finalmente, evitar complicaciones tardas. E l automonitoreo consiste en los exmenes que se realiza el propio paciente, relacionados con la glucemia (azcar en sangre), la glucosuria (azucaren orina) y la eetonuria (cetonas en orina). E l principal objetivo de esto consiste en mante ner los niveles de glucosa entre 70 y l(H) mg/dL en ayuno y en no ms de 1 40 mgf dL despus de dos horas de comer. Beneficios que se obtienen con el automonitoreo Evitar o reconocer con prontitud la hipoglucemia (disminucin de la gluco sa en sangre) y la hiperglucemia (elevacin de la glucosa en sangre), y tra tarlas en forma oportuna. Evitar o retardar la aparicin de complicaciones crnicas de la diabetes, como son el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral, la afec cin de los riones, la disfuncin sexual, las alteraciones de la visin, etc. Alcanzar una mayor independencia e intentar llevar una vida sim ilar a la de un individuo no diabtico, permitiendo hacer los ajustes necesarios en su tratamiento, modificando la dosis de insulina y haciendo cambios en la ali-
39
40
Diabetes nielli tus
( Capitulo 12)
mentacin y en la actividad fsica, de acuerdo con las indicaciones del mdi co y de! nutrilogo.
DETERMINACIN DE GLUCEMIA
Los momentos ms adecuados para su medicin son: Ayuno: ocho horas sin ingerir alimentos. Posprandial: determinacin realizada dos horas despus de algn consumo de alimentos.
PROCEDIMIENTO
1. Colocar la tira reactiva en el glucmetro. 2. Lavarse las manos con agua y jabn; puncionarel borde lateral del dedo. 3. Formar una gota de sangre, colocndola en el rea reactiva de la lira. 4. Si es necesario, verificar que el cdigo que aparece en el monitor coincida con el que est impreso en las tiras reactivas. La mayora de los nuevos glucmetros pueden brindar los resultados en unos se gundos (menos de 10) y se pueden conectar con computadoras, lo cual permite tener un registro de los niveles obtenidos en determinadas horas e inclusive con tar con grficas de esos resultados.
GLUCOSURIA
Valores de glucosa en sangre mayores de 180 mg/dL y funcin renal normal: el exceso de gl ucosa se elimina por la orina, dando origen a la aparicin de glucosu ria (glucosa en orina). Se utiliza una tira que contiene una zona reactiva que se moja directamente con la orina: al cabo del tiempo sealado se pueden detectar cambios en el color y. de acuerdo con ello, establecer las cifras de glucosa en orina. La presencia de glu cosuria indica el grado de descontrol de un paciente. Es importante descartar la presencia de neuropata, la cual puede estar condi cionando datos incorrectos.
Monitoreo del control metablico

CETONURIA
41
Es la presencia de cuerpos cetnieosen la orina, que indica unadescompensacin metablica. Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosuria y la cetonuria de manera simultnea. Tienen dos zonas reactivas diferentes: una sensible a la glucosa y otra a los cuerpos cetnicos. La bsqueda de cetonuria se debe realizar con orina recin emitida, debido a que los cuerpos cetnicos son muy voltiles. La determinacin de cetonuria se debe realizar en los siguientes casos: La glucemia es igual o superior a 250 mg/dL. La glucosuria est en el nivel mximo. En presencia de vmito, diarrea, situaciones de estrs u otras enfermedades agudas, en especial las que cursan con fiebre. La frecuencia con que se realiza el automonitoreo est determinada por diversos factores, como el tipo de diabetes, el tratamiento farmacolgico recibido y los va lores de glucosa que presente el paciente, as como la presencia de enfermedades asociadas. E l automonitoreo intensivo requiere ocho determinaciones al da, a sa ber: antes y despus del desayuno, antes y despus de la comida, antes y despus de la cena, aproximadamente a la 1:00 y a las 3:00 h. Cuando el paciente est ade cuadamente controlado v se hizo un ajuste en cuanto a las dosis de frmacos que recibe se puede llevar a cabo un monitoreo de forma alterna, ms o menos de la siguiente manera: unos das antes del desayuno, otras veces antes de la comida y en otras ocasiones antes de lacena: otros das despus del desayuno, de la comi da o de la cena, y en otras ms antes y despus de algunos de los alimentos. Estas determinaciones se pueden alternar. Es conve niente llevar un registro diario de todos los resultados del autocontrol realizado, incluyendo: Fecha, hora y cifras de las glucemias. Tipo y dosis de medicamento. Presencia de cuerpos cetnicos en orina. Control mdico: para ello el paciente le muestra al mdico su libreta de re gistro, con el fin de revisaren forma conjunta el tratamiento y hacer los ajus tes necesarios en la toma de dosis.
EdwaJ ABI Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo
Las personas con diabetes que diariamente en su casa miden y registran sus nive les de azcar perciben con prontitud y precisin un aumento (hiperglucemia) o una disminucin (hipoglucemia) de glucosa en su organismo. Con ello toman ac ciones inmediatas tendientes a estabilizarla, loque les sirve para prevenir e inclu so aplazar las complicaciones de dicha enfermedad. La prctica constante del
42
Diabetes niellitus
(Capitulo 12)
automonitoreo ayuda a los mdicos a hacer diagnsticos ms precisos e indicar tratamientos individualizados para un control exitoso de la diabetes, brindando una mejor calidad y expectativa de vida a las personas con diabetes mellitus. La glucemia vara a lo largo del da. Son precisamente estas variaciones diarias las que indican el grado de control o compensacin de la diabetes. Existen pacientes diabticos en quienes las oscilaciones de la glucemia tien den a ser mayores. Entre ellos se incluyen especialmente:
Diabticos tratados con insulina. Diabticas embarazadas. Pacientes que cambiaron recientemente el tipo de insulina. Enfermos que exhiben cambios en el nivel de actividad fsica o de estrs laboral o personal. Pacientes con sntomas como fiebre, vmito y diarrea, los cuales pueden al terar lu ingesta o aumentar la glucemia. Personas con episodios de hipoglucemia. La confirmacin de esta situacin permite no slo intervenir en el momento en el que se presentan los snto mas. sino analizar las causas que los provocaron.
E l registro de los resultados permite armar el "rompecabezas glucmico*. de mostrando el grado de control de la diabetes. Es necesario sealar, sobre todo si se trata de nios o adolescentes, que dicho registro no es equivalente a un boletn de calificaciones, por loque los datos no deben ser falseados ni constituir un cas tigo*' frente a eventuales fallas en sus cuidados. Siempre es mejor enfrentar la si tuacin clnica real; por ello el automonitoreo es el nico medio del que dispone el profesional para conocerqu ocurre con su paciente y efectuar los cambios que considere convenientes en la teraputica. Finalmente, hay que recordarque el automonitoreo es un auxiliar que no reem plaza las determinaciones de laboratorio ni habilita al paciente a prescindir del mdico, que es la persona ms indicada para interpretar los resultados obtenidos y establecer la conducta teraputica a seguir.
13
Aprendiendo a vivir con diabetes
Heriberto G m ez Moreno
Edwa
Debemos considerar que actualmente se demostr que los pacientes reciente mente diagnosticados con diabetes mcllitus tipo 2 ya tienen al menos cinco aos de cursar con elevaciones de la glucosa, desconocindolo y sin presentar snto mas, por lo que se debe realizar una pronta evaluacin integral del paciente sobre posibles complicaciones de la enfermedad sobre rganos importantes, como son los riones, los ojos, el corazn, la circulacin perifrica y el dao a los nervios. La recomendacin mdica inmediata de cambios en hbitos alimenticios debe considerarse como una medida general para toda la familia; los pacientes y los familiares entienden por lo general que la restriccin diettica es slo para el en fermo, pero debe recordarse que en la gran mayora de los casos fueron esas cos tumbres y hbitos los que condicionaron la enfermedad. Comprometiendo la eco noma fam iliar la realizacin de dos tipos de comidas diferentes, debemos entender las ventajas de mejorar el apego a la dieta recomendada al paciente y sugerir a la familia por completo el agregarse a esta nueva conducta, ya sea en forma gradual o inmediata. La otra recomendacin importante y difcil de cumplir es la actividad fsica con regularidad, entendiendo que las actividades cotidianas, ya sean laborales, escolares o domsticas nos llevan a rutinas establecidas en las que al ejercicio lo consideramos como una actividad de recreo, ocio y hasta de lujo,justificndonos para dejarlo como la ltima opcin en nuestras actividades. A l elegir alguna dis ciplina debemos tomaren cuenta gustos, preferencias, posibilidades econmicas y de tiempo, pero sobre todo la capacidad fsica actual, de ser posible una valora cin previa profesional. Inicio regular, metdico, programado, teniendo que con-
abi
Foooca/ sn autoilzac&n es un <fc.uo
43
44
Diabetes niellitus
(Capitulo 13)
siderarlo como una rchabilitacin, ya que en algunos casos son pacientes con nula actividad, actual o de toda su vida. Otra ventaja para el paciente diabtico actual es el automonitoreo de la glucosa capilar, anteriormente realizado con lira reactiva graduada en escala de colores y ahora con diversos sistemas electrnicos que facilitan la realizacin de contro les por el mismo paciente y familiares entrenados o con una capacitacin bsica, disminuyendo la dependencia del personal de salud, apoyando al profesional de la salud en la precisin del control de la glucosa, con ajustes en su tratamiento ms apegados a la vida diaria del paciente, con respecto a sus actividades y mejorando considerablemente la sobrevida y disminuyendo las complicaciones crnicas y agudas de los pacientes.
INSULINA PARA M?
La desconfianza de los pacientes y en ocasiones de los familiares sobre el trata miento con insulina para la diabetes es todava muy comn; los temores para su uso. aplicacin y manejo son de los ms mencionados. L I dao para los ojos es otro temor, pero recordemos que anteriormente en la prctica mdica se dejaba como ltimo recurso su aplicacin para el tratamiento, y para ese entonces los daos a los riones y a los ojos (rganos blanco) ya se encontraban muy avanza dos, no se facilitaba el automonitoreo con tiras reactivas y los riesgos de hipoglucemia eran mayores. Una causa que relacionada el uso de la insulina con el dao a la agudeza visual era el pobre seguimiento y atencin a los valores de la glucosa posprandial (valor de la glucosa despus de los alimentos), ya que es la glucosa que daa los ojos y los riones cuando se mant iene elevada durante el da, aunque se logre obtener glucosas de ayuno dentro de valores recomendados. Actualmen te se tienen i nsulinas premezeiadasoen combinacin con frmacos para un mejor control de la glucosa de ayuno y las posprandialcs. E l tratamiento con la insulina debemosentenderlo como el tipo de tratamiento ms natural para el control de la diabetes, ya que la alteracin en la produccin de insulina en el paciente diabtico es la causa de la enfermedad y su aplicacin es entonces la forma ms apegada a la funcin natural del organismo, y por lo mismo de su tratamiento. No hay pastillas, ni infusiones, ni yerbas ms naturales que la misma hormona que nuestro pncreas produce en forma natural: adems, no slo se logr reproducirla, sino hasta mejorarla qumicamente en su accin. Se tienen variantes de la mismacon diferentes formas de accin que permiten rea lizar mejores elecciones de tratamiento, y en algunos casos ya no es indispensable su refrigeracin, facilitndose el transporte de la misma. La diversidad de dispo sitivos para la aplicacin (plumas) facilita cada vez ms la autoaplicacin, de
Vivir can diabetes meUitus
45
forma que la disminucin de la agudeza visual ola preparacin de la dosis ya no requiere de jeringas, disminuyendo as Ja dependencia del enfermo de terceros para su aplicacin. E l impacto emocional en el paciento y la familia cuando se le diagnostica dia betes mellitus se puede apoyar con terapia psicolgica, y se debe acompaar de la educacin sobre la enfermedad y sus posibles complicaciones. Capacitarlos en cmo identificar el descontrol cuando se eleva la glucosa (hiperglucemia) con sntomas como cansancio, mucha hambre, aumento en la frecuencia y la cantidad de la orina, mucha sed y en ocasiones, ms importante, cuando hay hipoglucemias (niveles bajos de glucosa) con sntomas como hambre, sueo, desorienta cin. dificultad para articular palabras, sudoracin en todo el cuerpo, siendo ste el ltimo momentoen el que las medidas generales pueden ayudar a detener com plicaciones mayores como convulsiones o hasta la muerte, brindando alimentos fciles de digerir y ricosen glucosa,jugos, frutas, y de preferencia evitar el choco late, ya que por la grasa es ms lenta su absorcin.
14
Medidas de prevencin para diabetes mellitus
Heriberto G m e z M oreno
EdwaJ
ah
De los tipos de diabetes mellitus existentes, slo la tipo I no se puede prevenir, pero tampoco garantizar padecerla, ya que el factor gentico para su trasmisin no es dominante. I .a diabetes mellitus tipo 2 es la ms conocida, ya que es la de mayor frecuencia en Mxico y en el mundo. F.n la historia de la humanidad el tipo de alimentacin es. sin duda, una parte importante de todas las culturas y costumbres, en las que los abusos de determina dos alimentos se reflejan en la salud de sus individuos: asimismo, las comunida des tenan sus remedios y recomendaciones restrictivas en la dieta. Recordemos que en sus orgenes el ser humano practicaba la caza y recolec cin para la obtencin de los alimentos, y para el desarrollo de estas actividades requera de un desgaste energtico. E l desarrollo de la vida moderna nos ha do tado de comodidades y en la actualidad esc desgaste de energa ya no es necesa rio. Trasladarnos para obtener el alimento ya no es necesario, ya que ahora, si as lo decidimos, podemos realizar una solicitud telefnica del servicio hasta nuestro domicilio y. en el caso extremo, ni siquiera movernos para realizar la llamada te lefnica, porque existen los telfonos celulares. Me he tardado casi veinte minu tos en encontrar el control remoto de la televisin para poder verla ms tranquilo, cuando antes tenamos que realizar el cambio del canal manualmente. Cunto tiempo tardamos en encontrar un lugar de estacionamiento ms cercano o usar el transporte pblico para lograr disminuir la distancia lo ms posible?
Fotocopia/ sn autorizacin es un <fc.uo
47
48
Diabetes niellitus
(Capitulo 4)
Debemos intentar realizar al menos una actividad fsica, entendiendo esta dife rente a un deporte formal, y que en caso de presentar alguna limitante fsica, eco nmica o de tiempo no se tengan excusas para poder adecuar nuestra vida diaria. En el tiempo de realizacin, cuando menos 20 minutos diarios, continuos y de ser posible aumentar progresivamente la duracin, combinando la actividad aerbiea (con movimientos y respiraciones constantes) y la anacrbica (para incre mentar fuerza y volumen muscular). Otro factor importante, sin duda, es el gentico (el de nuestras familias), por que no slo heredamos la predisposicin a las enfermedades, sino tambin las costumbres de la alimentacin, ya que aprendemos del ejemplo en el comporta miento de nuestros padres, abuelos y dems educadores que nos rodean. Desde nuestra infancia aprendemos conductas que pueden ser propicias para desarrollar obesidad, como el reflejo de salud del nio rozagante (gordito o cachetn), y era frecuente escuchar durante la comida palabras motivaderas como ya te llenas te? , cuando lo correcto sera ensear a comer para satisfacernos, no hasta llenar nos. En contraparte, la dieta profesada desde nuestros inicios culturales es a base de maz y ha sido modificada recientemente con las variantes de la comida rpida rica en carbohidratos (azcares). Es, sin duda, un detonante la combinacin con el consumo de bebidas azucaradas, como son los refrescos o jugos, ya que contie nen casi la misma cantidad de azcar. Debemos intentar aprender a leere inter pretar las recomendaciones que por ley se encuentran en los alimentos industria lizados para la moderacin o eliminacin de su consumo. Deberamos poder adecuar los cambios en el estilo de vida a toda la familia, llamndole medidas de contingencia, para evitar as la reproduccin del mismo fenmeno en el resto de sus integrantes. Como ancdota, una paciente, ama de casa, me coment que por su culpa todos en su familia coman de forma similar a la de ella desde que estaba enferma; yo lo llamara por solidaridad, ya que tam bin su fam ilia se haba mantenido ms saludable durante esos 15 aos; es ms fcil modificar estos hbitos en los integrantes jvenes. Podemos decir, entonces, que evitar el sedenlarismo y el sobrepeso son accio nes fundamentales para la prevencin de la diabetes, pero tambin debemos men cionar la educacin del paciente no slo para el tratamiento, sino tambin en la prevencin de la enfermedad para el resto de los familiares.
LOS PADECIMlENtOS QUE c ; o n MAYOR f r e c u e n c i a ATir.NnrN LOS MEDICOS INTERNISTAS SON:

D ia b e te s m e llitu s S n d ro m e m e ta b lic o O b e s id a d H ip e rte n s i n a rte ria l P ro b le m a s del c o le s te ro l In s u fic ie n c ia re n a l G a s tritis 0 U lc e ra s g s tric a s o d u o d e n a le s A rtro s is (e n fe rm e d a d a rtic u la r d e g e n e ra tiv a ) G o ta C a rd io p a tia is q u m ic a A sm a C irro s is h e p tic a E n fe rm e d a d p u lm o n a r o b s tru c tiv a c r n ic a (E P O C ) N e u m o n a s E n fe rm e d a d v a s c u la r ce re b ra l V IH /S ID A P ro b le m a s de tiro id e s E s tu d io d e l p a c ie n te c o n p rd id a de peso E s tu d io d e l p a c ie n te c o n fie b re d e la rg a e v o lu c i n d e causa d e s c o n o c id a A n e m ia en e s tu d io Los m dicos internistas atienden a pacientes en servicios de h o s p ita lizacin de m e d icin a interna, en servicio s de urgencias, en unidades de cuidados intensivos, en co n su lto rio s, en su d o m ic ilio , etc.
w w w .e d ita lfil.c o m .m x

Diabetes PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Diabetes PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

El mdico internista Y TU

Diabetes mi'll Ius

Beroniee Flores. Irene Pui/

P refacio................................................................................................. M a ri in Alberto Herrera Cornejo

VIII Diabetes mellitus

Nmero de diabticos en Mxico y en el mundo

un <fc.uo EdwaJ ABi Fotocopia/ sn autorizacin

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Edwa abi Fotocopia/ sn SLttuteacttr es un <fc.uo

Estm ago Pn creas

E l hgado e s resistente a los efectos de la insulina

EdwaJ ABI Fotocopia/ sn diAiriMCttr *i un <fc.uo

DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Carga gentica para diabetes

LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1

Simonas su gerenies de diabetes

Fotocopia/ sn SLttuteacttr es un <fc.uo

Fig u ra 9-1. Insulinas.

COMPLICACIONES AGUDAS Coma diabtico hiperosmolar

EdwaJ ah Fotocopia/ sn autorizacin es un <fc.uo

Complic aciones agalas de la diabetes meliitus

EdwaJ ABI Fotocopia/ sn diAnteacttr es un <fc.uo

Retinopata A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 A FR EU R M EN A NAC SA C A SEA WP t=

. Prevalencia de la s com plicaciones de la diabetes (d e todos los tipos) en

Complicaciones tardas de la diabetes meliitus

EdwaJ ahi Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo

EdwaJ ABI Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo

Diabetes nielli tus

Monitoreo del control metablico

EdwaJ ABI Fotocopia/ sn SLttuteacttr *i un <fc.uo

Foooca/ sn autoilzac&n es un <fc.uo

Vivir can diabetes meUitus

Fotocopia/ sn autorizacin es un <fc.uo

LOS PADECIMlENtOS QUE c ; o n MAYOR f r e c u e n c i a ATir.NnrN LOS MEDICOS INTERNISTAS SON:

Você também pode gostar