CODIGO DE FICHA : DE000037342

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email del director : 0217281 EMBLEMATICO DANIEL HERNANDEZ HUANCAVELICA HUANCAVELICA PAMPAS PUBLICA JR. MANCO CAPAC SN URBANO WILBER MATOS PAZ PERUANA 23465325 WILBER_5_70@HOTMAIL.COM Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-05-21 UGEL TAYACAJA TAYACAJA SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

67--456128

Telfono del director :

965950343

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

VICTOR PERUANA 19800849 vico@hotmail.com DOCENTE COMUNICACION MASCULINO

Apellido delegado :

ROMERO ASTO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

965950343 SECUNDARIA TEMPORAL

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

RICARDO PERUANA 19810618 DOCENTE EDUCACION FISICA MASCULINO

Apellido entrenador :

SAENZ HIDALGO

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

943705752 SECUNDARIA NOMBRADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : C ATLETISMO Genero : MASCULINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN ATLETISMO

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio :

CHAVEZ QUISPE YOFERI RODRIIGO MASCULINO PERUANA 71344978 1996-12-18 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA CL SEBASTIAN BARRIENTOS Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : C

Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

DANIEL HERNANDEZ DANIEL HERNANDEZ VICENTE CHAVEZ QUICHCA JUANA QUISPE AHUI SALTO LARGO NINGUNO

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

CHAVEZ QUISPE JUNIOR MASCULINO PERUANA 71344979 1998-06-01 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA CL SEBASTIAN BARRIENTOS DANIEL HERNANDEZ DANIEL HERNANDEZ VICENTE CHAVEZ QUICHCA JUANA QUISPE AHUI 1000 METROS PLANOS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : E

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 3

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

HUARINGA QUILCA ERICK MASCULINO PERUANA 72148116 0000-00-00 ( Edad : 2013 ) SECUNDARIA ANEXO SAN JOSE DE MOCURO ACRAQUIA ACRAQUIA SERAPIO L. HUARINGA HUAMAN PELAYA QUILCA CHAHUA NINGUNO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : E

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 4

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

LAGUNA MENESES KUMAR RENZO MASCULINO PERUANA 72011205 1998-08-24 ( Edad : 15 ) SECUNDARIA JR. ZAVALA SN PAMPAS PAMPAS RICHARD G. LAGUNA CORDOVA ELENA MENESES MONTES NINGUNO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 4to

Seccin : A

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 5

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

PACHECO PEREZ WILMER MASCULINO PERUANA 74364111 1996-02-17 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA BARRIO CHALAMPAMPA PAMPAS PAMPAS RUBEN PACHECO ROJAS BERTHA PEREZ VILVHEZ NINGUNO NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 5to

Seccin : B

Pruebas N2:

NINGUNO

Participante N 6

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre : Pruebas N1: Pruebas N3:

SALVADOR TAPIA ROSINALDO MASCULINO PERUANA 71380043 1997-09-29 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA ANEXO RUNDO DANIEL HERNANDEZ DANIEL HERNANDEZ VICTOR SALVADOR CHAMORRO NANCY TAPIA BOLAOS 3000 METROS NINGUNO Telef. / Cel. : Grado : 3er

Seccin : B

Pruebas N2:

NINGUNO

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Varones : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Aviso importante: Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.