Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio de Educacin superior Universidad Rmulo Gallegos Ncleo Los Teques

AMENORREA

Monitor: Jos Higuera

Expositor: IPG 5to Karen Fernndez

INTRODUCCIN
Telarquia y Sexarquia (en Vzla 12,6aos) Proceso Neuroendocrino

Mujer Normal

Amenorrea

Ausencia mayor a 90 das Es un sntoma

Interrogatorio Exmen clnico
JORGE R. GORI, ANTONIO LORUSSO. GINECOLOGA DE GORI, 2da Edicin. Editorial El Ateneo

Diagnstico correcto

AMENORREA
Amenorrea primaria:
Ausencia de la menstruacin cuando la mujer a cumplido los 18 aos (ACOG).

Segn SPEROFF (7ma Ed): ausencia de la menstruacin por mas de tres meses o 3 ciclos. A los 14 aos sin telarquia-pubarquia. A los 16 aos con telarquia-pubarquia. Toda mujer post-menarquica

AMENORREA
Amenorrea secundaria:
Ausencia de la menstruacin durante mas tres meses o mas de tres ciclos menstruales (ms de 90 das) de una mujer que ha estado menstruando.

AMENORREA
Clasificacin:
1. Fisiolgicas (antes de la pubertad, embarazo, lactancia, menopausia)

2. Patolgicas
3. Teraputicas o iatrognicas

AMENORREA
Clasificacin:
1. Segn el tipo de lesin: Orgnicas Funcionales

AMENORREA
Clasificacin:
2. Segn el momento de su aparicin: Primaria Secundaria

AMENORREA
Clasificacin:
3. Segn su gravedad: De primer grado, leve, con estrgenos circulantes De segundo grado, grave, sin estrgenos circulantes

AMENORREA
Clasificacin:
4. Segn la cantidad de gonadotrofinas hipofisiarias presentes: Hipogonadotrficas Normogonadotrficas Hipergonadotrficas

AMENORREA
Clasificacin:
5. Segn el tenor de estrgenos: Anhormonales Hipohormonales Hiperhormonales

AMENORREA
Clasificacin:
6. Segn el rgano alterado: Hipotalmica Hipofisiaria Gonadal o uterina

AMENORREA
Clasificacin:
7. Segn la participacin de las glndula tiroideas y suprarrenales: Tiroideas Suprarrenales

CAUSAS
EVALUACION DE AMENORREA
COMPARTIMIENTO I:
Trastornos del Utero:
Endometrio Tracto de salida: Cervix y Vagina

COMPARTIMIENTO II:
Trastornos del Ovario

COMPARTIMIENTO III:
Trastornos de la Hipfisis

COMPARTIMIENTO IV:
Trastornos del SNC (Hipotlamo)

TRASTORNOS ESPECFICOS
Compartimiento I II III IV Entidad Sx Asherman Cromosomas normales Cromosomas anormales Prolactinomas Anovulacin Perdida de peso/anorexia Supresin hipotalmica Hipotiroidismo % 7,0 0,5 10.0 7,5 28,0 10,0 10,0 1,0

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Imperforacion del himen:
Poco frecuente, habitualmente genitales internos normales.
Descamacion menstrual retenida en: vagina (hematocolpos) utero ( hematometra) Experimenta dolores menstruales

Himen

tono azulado

Tacto rectoabdominal

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Agenesia total o parcial de la vagina con tero rudimentario ( Sx. Rokitansky-Kster-Hauser) Causa + Fr de Amenorrea primaria Caracteres sexuales normales Cariotipo 46, XX Funcin ovarica normal Agenesia total o parcial de la vagina Utero rudimentario no canalizado Rion en herradura o ectpico o agenesia renal Espina bfida Tto.: ejecutar neocagina con mtodos atraumticos o plsticas Qx. vaginales

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Pseudohermafroditismo femenino

Px. 16 aos Cariotipo XX

Fenotipo de aspecto masculino Niveles bajos de gonadotrofina Genitales externos Virilizados

Seudohermafroditismo femenino
congenito de 21-hidroxilasa suprarenal
Elevacion de los 17cetoesteroides

Fallo de la sintesis de cortisol Grandes cantidades de hormonas androgenicas

Hipertrofia del clitoris

Cariotipo 46, XY

Vagina estrecha

Utero y anexos existentes

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Histerectomias endometrio: o Destruccin del
Legrado uterino enrgico Radiacin Infecciones (TBC, esquistosomiasis) Cauterizaciones

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Sndrome de Asherman
Sinequias Dx: histerosalpingografia o histeroscopia Tto: dilatacin cervical y legrado. Hiteroscopio. DIU o sonda de Foley. Estrgenos en dosis proliferativas durante 1 o 2 ciclos

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Funcional: receptividad del endometrio
Metrosis de receptividad (Mori Card): congnita o adquirida por falla en mediadores qumicos que actuan en el mecanismo productor de la menstruacin

COMPARTIMIENTO I: Amenorrea uterina

Defectos anatmicos del canal genital o del tero

COMPARTIMIENTO II: AmenorreaS OVRICAS

Segn si el trastorno comprende la funcin generativa o bien la totalidad de la funcin se producir: Amenorrea de primer grado con estrgenos circulantes Amenorrea de segundo grado sin estrgenos 1. Insuficiencia ovrica prematura (menopausia precoz)

COMPARTIMIENTO II: AmenorreaS OVRICAS

1. Falla ovrica prematura
Falla ovrica precoz con dotacin folicular: -Sndrome de resistencia ovrica a LH y FSH -Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal. (anticuerpo antiovario y antireceptor de FSH)

2. Falla ovrica de causa gentica

Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular: -Disgenesia gonadal. Sx de Turner. 45 XO, Mosaicos, etc

COMPARTIMIENTO II: AmenorreaS OVRICAS

Sx. De Turner (1938)

COMPARTIMIENTO II: AmenorreaS OVRICAS

Sx. de Ovarios poliqusticos + Obesidad+ Hirsutismo (Sx. Stein.Leven-thal)

Persistencia del cuerpo luteo (Sx. Halban) Tu ovrico funcionante

COMPARTIMIENTO III: Amenorreas hipofisiarias

Tumores hipofisiarios
Benignos la mayora
Prolactinomas Tumores productores de ACTH o GH Comprimen el tallo de la hipfisis e interfieren con la llegada de GnRH y dopamina hipotalamica

Tumores de la hipfisis
Hipofisis: Adenomas Basofilos Adenomas eosinofilos No hipofisis Gliomas del quiasma ptico

Tu del 3er ventrculo

Adeno. Crobofobos Tu del seno esfenoidal Craneofaringiomas Meningiomas de la base

COMPARTIMIENTO III: Amenorreas hipofisiarias

Sndrome de silla turca vaca

Sndrome de Sheehan

(panhipopituarismo secundario a necrosis hipofisiaria postparto)

COMPARTIMIENTO IV: Amenorreas hipotalmicas

Lesin al ncleo arcuato o sus vias aferentes hacia la hipfisis altera secrecin pulstil de Gn-RH: Hipogonadismo hipogonadotrfico

1. Causas Orgnicas Sx. Olfatogenital o de kallmann Sx. de Babinsky-Frohlich Sx. Laurence- Moon Bield

COMPARTIMIENTO IV: Amenorreas hipotalmicas

Alteracin en secrecin de la Gn-RH por bloqueo sobre el ncleo arcuato (transitorio y reversible)

1. Causas Funcionales: Amenorrea y prdida de peso Amenorrea y ejercicio Anorexia nerviosa Amenorrea pospldora

DIAGNSTICO
Determinar si es: Primaria: Examen ginecolgico (criptomenorrea por ginatresia) o agenesia uterovaginal Secundaria: Descartar amenorrea fisiolgica

1. Anamnesis: 2. Ex. Clnico: datos antropomtricos, caracteres sexuales secundarios

Amenorrea Secundaria DIAGNOSTICO

Interrogatorio:
Forma de Instauracin, duracin, episodios anteriores. Antec. de problemas emocionales, stress, prdida de peso, ejercicio intenso, uso de frmacos.Antec. Mdico - QX: enf. crnicas, endocrinopatas,cirugas, Tx C-E, Radiacin y/ Qt. Antec. G-O: menarquia, RM, vida Sexual activa, uso de mtodo anticonceptivo, ACO, hirsutismo, galactorrea. Antec. Familiares: Edad de la menarquia en madre y hermanas, edad menopausia de la madre, anormalidades genticas familiares. Sintomas especficos asociados a cuadros endocrinos.

Amenorrea Secundaria DIAGNOSTICO

Examen Fsico: Exhaustivo e Integral.
Hbito Corporal: peso, talla, contextura, distribucin de la grasa corporal. Desarrollo Caract. Sex. Secund., Hirsutismo. Signos Vitales: FC, TA, FR, Temperatura. Tiroides. Mamas. Cardiopulmonar. Abdomen. Ex Ginecolgico: Genit. Ext., Cervix, Genit. Int. Examen Neurolgico.

AmenorreaSecundaria DIAGNOSTICO
Estudios Paraclnicos: Laboratorio: Prolactina, TSH, T4 Libre, FSH, LH, Estradiol, Testosterona, Androstenediona, DHA, DHA-S, 17 OH-Pg, Cortisol. Imagenologa: - Ecosonograma Plvico. - HSG. - Histeroscopia. - Laparoscopia. - Rx de Silla Turca. - T.A.C. - Resonancia Magntica. Estudios Especiales: Cariotipo

Mtodos auxiliares de DIAGNSTICO

1. Temperatura de base: Bifsica trst. uterino 2. Estudio del moco cervical: c/5 dias durante 3 semanas 3. Biopsia de endometrio 4. Pruebas funcionales de: Progesterona Estrgeno

ESTUDIO Etapa1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

ESTUDIO Etapa1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

ESTUDIO Etapa1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

PRL elevada

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona

PRL elevada

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona +

PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrgenos (SOP) Altos niveles de progesterona

ESTUDIO Etapa 1
El manejo de la pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10 das cada mes.

Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Puede existir un problema en el rgano efector o no haber estmulo previo con estrgenos.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona 2,5 mg cojug x 21d+10mgx5d

PRUEBA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PROBLEMA ORGANO EFECTOR O TRACTO DE SALIDA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

FALLA ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
FALLA ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario. Evaluar entonces niveles de FSH y LH:
FSH y LH niveles elevados FSH y LH anormalmente bajos FSH y LH normales

ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA

MEDIR FSH y LH

BAJA

NORMAL

ALTA

AMENORREA HIPOFISIS HIPOTALAMO

TAC SILLA TURCA

FALLA OVARICA

Tratamiento
Etinilestradio l 0.04mg OD X 21 das En caso de infantilismo sexual: 0.06-0.08 mg Etinilestradiol OD

GRACIAS POR SU ATENCIN