POLTICAS PBLICAS EN SALUD BASADA EN EVIDENCIAS

ANGO-AGUILAR Homero1, ANGO-BEDRIANA Jimmy H2.

Universidad Nacional de San Cristbal de Huamanga1,2

Escuela de Formacin Profesional de: Biologa1 y Medicina Humana2

RESUMEN
La gestin de polticas pblicas y la investigacin son procesos que se complementan. Las primeras deben resolver problemas concretos y las segundas deben ser orientadoras de la decisin hacia cambios sociales benficos. La idea de subordinar la toma de decisiones a la disponibilidad de conocimiento cientfico tiene races histricas profundas y de tiempo atrs. Sin embargo, la aceptacin general de esta idea en el mundo occidental surge del xito proveniente de la corriente de pensamiento llamada Medicina Basada en la Evidencia que gener las condiciones ideales para el surgimiento de la corriente llamada Poltica Basada en la Evidencia. Uno de los desafos actuales, sin duda es encontrar mecanismos que permitan formas efectivas de vincular los resultados de la investigacin cientfica y tecnolgica a los procesos de las polticas pblicas, durante la ltima dcada se ha sealado que la Investigacin Traslacional podra constituirse en una alternativa de accin efectiva y duradera a la compleja relacin existente entre la investigacin en salud y la toma de decisiones a nivel poltico. Recientemente en el Per, el Ministerio de Economa y Finanzas y el Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social han creado la Comisin Quipu que busca ser la expresin de una nueva forma de hacer poltica pblica en el pas, con innovacin y basada en la evidencia cientfica. Palabras clave: Polticas pblicas, Evidencias y Polticas Pblicas, PPBE

ABSTRACT
The management of public policies and research are complementary processes. The former need to solve specific problems and the latter must direct the decision to beneficial social change. The idea to make the decision to available scientific knowledge has deep historical roots and long ago. However, the general acceptance of this idea in the Western world success comes from the school of thought called Evidence Based Medicine that generated the ideal conditions for the emergence of the stream called Evidence-Based Policy. One of the current challenges is undoubtedly finding mechanisms for effective ways to link the results of scientific and technological research to public policy processes during the last decade has indicated that the Translational Research could become an alternative effective and lasting action to the complex relationship between health research and decision-making at the political level. Recently in Peru, the Ministry of Economy and Finance and the Ministry of Development and Social Inclusion Quipu have created the Commission seeks to be the expression of a new form of public policy in the country, with innovation and based on scientific evidence Key words: Policy, Evidence&Policy, PPBE

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, ha crecido el inters entre acadmicos y formuladores de polticas, por el uso o no de la evidencia cientfica en la elaboracin de las polticas pblicas (CURT J, YOUNG J; 2006) (HUNTER D, 2009). Dicho inters, se enmarca en el paradigma de las polticas pblicas basadas en la evidencia (DOBROW M, GOEL V, UPSHUR R; 2004), dentro del cual, se espera que la evidencia cientfica inspire a las polticas pblicas, para que stas, sean las ms efectivas y eficaces estrategias a implementar y mencionan que la poltica pblica basada en la evidencia, son un cambio fundamental en la cultura de la elaboracin de las polticas pblicas (BANKS G, 2008) (CAMPBELL S, et al; 2006). Diversos autores coinciden en sealar que: Entre ciencia y poltica existe una delicada lnea de resistencia recproca, de cuyo manejo acertado depende en buena medida el proceso de apropiacin y democratizacin cientfica de una sociedad, que debe estar abierta a los beneficios del conocimiento. Al respecto, Gmez y Orozco; sealan que: La gestin de polticas pblicas y la investigacin son procesos que se complementan. Las primeras deben resolver problemas concretos y las segundas deben ser orientadoras de la decisin hacia cambios sociales benficos. Sin embargo, no existe una teorizacin que explique suficientemente las complejas relaciones entre investigaciones y polticas (GMEZ AR, OROZCO GD, et al; 2006). En ese mismo sentido, Lazcano y Ramrez, acotan que: Actualmente, un ncleo informado de la poblacin demanda una respuesta eficiente de las instituciones que conforman un estado para implementar polticas pblicas de salud basadas en evidencia cientfica, fundamentada en dos hechos principales: garantizar un impacto en la salud poblacional y promover participacin activa de la sociedad civil en el proceso de toma de decisiones (LAZCANO PE, RAMREZ BE; 2008). As mismo de manera puntual, Mendizabal precisa que: El uso de la evidencia en el desarrollo e implementacin de polticas y prcticas de desarrollo puede combatir la pobreza de manera efectiva. Remarcando ms adelante que Una poltica que toma en cuenta la evidencia basada en investigacin, es sin lugar a dudas, una mejor poltica. Existen innumerables ejemplos de esto. No solamente porque las polticas basadas en evidencia son ms eficientes y efectivas, sino porque adems producen procesos menos inciertos y ms estables (MENDIZABAL E; 2006)

EVIDENCIAS CIENTFICO-TECNOLGICAS
La ciencia desea saber el por qu, por consiguiente busca la precisin conceptual y terica para comprender y explicar la realidad. En ella los modelos, leyes y teoras han de referir con la mayor certeza posible el mundo. La ciencia es conocer para explicar. En tanto que la tecnologa desea saber cmo actuar, su preocupacin bsica es la produccin de elementos conceptuales, procedimentales o materiales que proveen de un bien o un servicio que, de manera confiable y cubriendo ciertos requisitos sociales y econmicos, satisfaga a un individuo, grupo o sociedad. La tecnologa es una necesidad de intervenir, es saber actuar y proveer soluciones (GARCACRDOVA F, 2005) Si deseamos definir el ncleo que distingue a la investigacin tecnolgica de la cientfica se debe puntualizar que: La investigacin cientfica persigue un saber experto de la realidad y la investigacin tecnolgica est a la caza de un saber instrumental para transformar la realidad. La preocupacin es por el cmo, respecto a la transformacin, lo cual facilita vincularla con la productividad, con el quehacer de las tareas que se ocupan de alcanzar una realidad que satisfaga las necesidades y deseos de los que la transforman. (GARCA-CRDOVA F, 2005). En esta lgica, magistralmente Braun enfatiza que: mientras la investigacin cientfica es la transformacin de dinero en conocimiento, la investigacin tecnolgica es la transformacin de conocimientos en dinero (BRAUN CF, 1997).

En nuestro afn de conocer y/o transformar la realidad natural o social, los investigadores premunidos de la ms poderosa herramienta de la modernidad, el mtodo cientfico, investigamos y como producto obtenemos valiosas evidencias de esta; estos conocimientos cientficos y/o tecnolgicos, se han convertido en la base de la toma de decisiones en ciencias de la salud (ANDER E, 2001), y las mismas confieren poder para transformar los sistemas de salud (JAMSON D, 2006). S bien la investigacin es un valor en s mismo, una parte esencial de la cultura, el conocimiento tambin posee un valor instrumental como medio para mejorar la salud. Esta mejora se logra a travs de tres mecanismos. El primero y ms evidente es que el conocimiento se traduce en nuevas y mejores tecnologas, como medicamentos, vacunas y mtodos de diagnstico. En segundo lugar, el conocimiento es internalizado por los individuos, quines lo utilizan para estructurar sus conductas cotidianas en trminos clave como la higiene personal, los hbitos alimenticios, el comportamiento sexual y la crianza de los hijos. De esta forma el conocimiento confiere a las personas la facultad de modificar sus estilos de vida y promover su propia salud. El poder derivado del conocimiento tambin permite que los individuos se conviertan en usuarios informados de los servicios y ciudadanos conscientes de sus derechos. Tercero, el conocimiento se traduce en evidencias que proporcionan los cimientos cientficos para la toma de decisiones, tanto en la prestacin de servicios de salud, como en la formulacin de polticas pblicas (FRENK J, 2007). Al respecto, es preciso sealar que: La publicacin, difusin y uso de los resultados de las investigaciones, es un papel tan importante como la investigacin misma (ALMEIDA C, BASCOLO E; 2006). En los ltimos aos hubo en el pas esfuerzos muy significativos, sobre todo en publicacin y difusin que es facilitada por el logartmico desarrollo de los medios electrnicos como el desarrollo del portal SciELO Per (MIYAHIRA J, 2006); sin embargo, algo que an queda pendiente es el uso de la informacin generada. Adems que a nivel mundial el nmero de revistas indexadas, es exiguo (PAMO O, 2005), es an ms reducida la aplicacin de estos conocimientos generados a problemas concretos para mejorar la salud de nuestra poblacin (CABEZAS C, 2006). El resultado de toda investigacin debera terminar en una o ms publicaciones, que permitan a los tomadores de decisiones usar el conocimiento para mejorar la salud de nuestra poblacin (KILAMA W, 2009) (FIESTAS F, 2009). Sin embargo, en nuestro pas no es lo comn que esto suceda, por ejemplo, de los proyectos de investigacin financiados por el Instituto Nacional de Salud entre los aos 2004 y 2008, slo 13,9%, culminaron en publicacin, mientras que las publicaciones de tesis de bachiller de la UPCH llegaron a 17,6%, (ARRIOLLA Q, CURIOSO WH, CRUZ-ENCARNACIN M, GAYOSO O, 2010) y las publicaciones de los trabajos de un curso de epidemiologa para estudiantes de la facultad de medicina de la UNMSM fueron el 11,8% (ALARCN-VILLAVERDE J, ROMAN F, GUTIRREZ C; 2010).

POLTICAS PBLICAS
Para definir el objeto o el concepto de la poltica pblica es tradicional partir de la dificultad semntica que existe en espaol con el trmino poltica. Es preciso sealar por lo menos tres acepciones que se encuentran cobijadas por la misma palabra y que el idioma ingls s distingue. Primero, la poltica concebida como en mbito del gobierno de las sociedades humanas, polity en ingls. Segundo la poltica como la actividad de organizacin y lucha por el control del poder, politics en ingls. Y finalmente, la poltica como designacin de propsitos y programas de las autoridades pblicas, policy en ingls. Durante las ltimas dcadas el anlisis de las polticas pblicas se ha ido constituyendo en un campo de estudio cada vez ms importante para la ciencia poltica. Es realmente a partir de los aos sesenta del siglo XX que los cientficos sociales, politlogos, socilogos y economistas se interesaron por el estudio de la accin poltica (ROTH A, 2006). Las polticas pblicas (PP) se entienden como: el conjunto de sucesivas respuestas del Estado frente a situaciones consideradas socialmente como problemticas (SALAZAR, 2003). De 3

all que para este autor, las polticas pblicas estn llamadas a generar en la comunidad poltica, dinmicas de accin y relacin acordes con su formulacin, siendo su especificidad tica la configuracin de espacios poltico comunitarios en los que sean posibles relaciones efectivas en funcin del desarrollo integral de los individuos. En tanto que Muller y Surell seala que la PP: Designa el proceso por el cual se elaboran y se implementan programas de accin pblica, es decir dispositivos poltico-administrativos coordinados, en principio, alrededor de objetivos especficos (MULLER P, SURELL Y; 1998); coincidentemente Vargas, define a la poltica pblica como: el conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones del rgimen poltico frente a situaciones socialmente problemticas y que buscan la resolucin de las mismas, o a llevarlas a niveles manejables (VARGAS A, 1999). Estas decisiones y acciones del Estado, son formalizados para su implementacin con la emisin de diversos dispositivos legales, emanadas por quienes ejercen rectora en ese campo, en este contexto, Subirats, precisa que las polticas pblicas, tienen su correlato con: la norma o conjunto de normas que existen sobre una determinada problemtica, as como el conjunto de programas u objetivos que tiene el gobierno en un campo concreto (SUBIRATS J, 2001) Complementariamente, Larrue; propone la siguiente definicin de las polticas pblicas: Una concatenacin de actividades, decisiones o de medidas coherentes por lo menos en su intencin, y tomadas principalmente por los actores del sistema poltico-administrativo de un pas con la finalidad de resolver un problema colectivo. Estas decisiones dan lugar a actos formalizados, de naturaleza ms o menos coercitiva, con el objetivo de modificar el comportamiento de grupos que conforman blancos, los cuales se encuentran supuestamente en el origen del problema por resolver (LARRUE C, 2000). Lo anterior implica que la poltica pblica no se traduce en un producto de decisiones arbitrarias y verticales, sino que involucra un conjunto de decisiones de los actores del gobierno y de otros externos, los que actan de manera simultnea o secuencial en el tiempo. Estos actores portan propuestas desde diferentes perspectivas y buscan transitar desde una situacin subjetivamente existente a otra objetivamente considerada (MARDONES C, 2006). Toda poltica pblica involucra tres sistemas: el social, el poltico y el administrativo. El social, porque de alguna manera pretende ser una respuesta del Estado/Gobierno a problemas, demandas o necesidades de la sociedad. El sistema poltico, porque fundamentalmente es en el mbito de lo poltico donde se toman las decisiones. Y finalmente el sistema administrativo, porque es el que va a ejecutarla, a poner en marcha esas posibles soluciones que impactan en el subsistema social que es el que recibe los beneficios o los perjuicios de la accin del Estado/Gobierno (SALAZAR VC, 2011).

POLTICAS PBLICAS BASADA EN EVIDENCIAS

La relacin entre estas dos esferas tiene su origen en la dcada de los 50 como una orientacin nueva que pona nfasis en el anlisis sistemtico del manejo de la informacin, el uso de la propaganda, la formacin de opinin y el estilo de liderazgo. En aquel entonces se pensaba que la relacin entre cientficos y los decisores de polticas durante el tiempo de guerra deba continuar. En 1950, despus de audiencias y debates sobre la funcin social de la ciencia y la responsabilidad del gobierno en el patrocinio de la investigacin cientfica, el Congreso de Estados Unidos aprob la creacin de la National Science Foundation. Este proceso de investigacin tom el nombre de policy science y su principal exponente fue Harold Laswell. Hasta la dcada de los 90 hubo un mayor inters por acercar la poltica pblica a la investigacin en varios mbitos. A partir del estudio del policymaking, los autores vislumbraron nuevas variables que incluyen las decisiones de poltica por parte de los gobiernos, las redes de actores y la relevancia social en la definicin de prioridades, entre otras. Este tipo de enfoque ha adquirido una importancia tal que ha logrado insertarse en los debates de universidades, centros de investigacin, organismos internacionales y hasta empresas privadas. En el anlisis de la relacin entre investigacin y poltica apareci en un buen nmero de organizaciones, sobre todo de desarrollo, preocupadas por programas que ligaban estas dos 4

esferas: The Global Development Network (GND), The International Development Research Centre (Canad) ms focalizada en las polticas pblicas, Food Policy Research Institute, Centre for Management and Policy Studies, UNESCO y The Overseas Development Institute (ODI), entre otras (COURT J; YOUNG J, 2010). La idea de subordinar la toma de decisiones a la disponibilidad de conocimiento cientfico tiene races histricas profundas y de tiempo atrs. Sin embargo, la aceptacin general de esta idea en el mundo occidental surge del xito proveniente de la corriente de pensamiento llamada medicina basada en la evidencia en la ltima dcada del siglo pasado. Adicionalmente el afn de cientificidad secundado por los avances alcanzados por la aplicacin prctica del conocimiento fsico y qumico promovi las condiciones ideales para el surgimiento de la corriente llamada Poltica Basada en la Evidencia (HENAO D, 2011) En los ltimos aos, ha crecido el inters entre acadmicos y formuladores de polticas, por el uso o no de la evidencia cientfica en la elaboracin de las polticas pblicas (CURT, YOUNG; 2006) (HUNTER, 2009). Dicho inters, se enmarca en el paradigma de las polticas pblicas basadas en la evidencia (DOBROW M, GOEL V, UPSHUR R; 2004), dentro del cual, se espera que la evidencia cientfica inspire a las polticas pblicas, para que stas, sean las ms efectivas y eficaces estrategias a implementar y mencionan que la poltica pblica basada en la evidencia, son un cambio fundamental en la cultura de la elaboracin de las polticas pblicas (BANKS G, 2008) (CAMPBELL S, BENITA S, COATES E, 2007) (COURT J, YOUNG J; 2006). Por su parte, Hunter (2009) indica que estas requieren, una nueva forma de pensar la investigacin, desde la cual esta no sea el fin, si no el inicio de un proceso. Por tanto, se espera que la investigacin, la prctica y la poltica, formen un continuo (DOLOWITZ D, MARSH D; 1996). Por otro lado, el concepto de sistemas de investigacin se implementa para que la investigacin en salud sea un insumo en el desarrollo de polticas pblicas en salud, apoyando la gestin, el seguimiento y la evaluacin de dichas polticas. El esfuerzo de direccionar la investigacin desde el sistema de investigacin en salud tiene el gran reto de convocar intereses pblicos, privados y comunitarios hacia espacios de propuesta y concertacin. Si un pas desarrolla la investigacin en salud pblica en el marco de los sistemas de salud para la construccin y la evaluacin de las polticas, el desarrollo de metodologas que resulten en acciones que mejoren la situacin de salud de las poblaciones puede producir insumos en su conocimiento para mejorar la equidad en salud, la provisin de servicios, promover la produccin de evidencia que permita el financiamiento de la investigacin en salud, o como insumo para las decisiones en polticas y estrategias que fortalezcan la salud, poniendo en la agenda nacional o internacional sus prioridades de investigacin (BONILLA CE, HURTADO PJ, JARAMILLO HC; 2009) La experiencia desde la investigacin en salud pblica nos lleva a reconocer la importancia de establecer vnculos entre quienes producen conocimientos y quienes utilizan estos conocimientos, debido principalmente a que la informacin producida puede tener un impacto muy positivo en las organizaciones. Sin embargo, las decisiones que vienen de las polticas pblicas se toman, generalmente, en un plano de tensiones, entre valores y principios y, por otro lado, desde intereses muy concretos y a veces contrapuestos de los actores. Pero en la tarea de la formulacin de polticas pblicas es, en todos los casos, indispensable la disponibilidad del acceso a la informacin y el conocimiento (BRITO P, 2007) Es posible afirmar que a escala mundial, la preocupacin por la relacin entre investigacin y polticas pblicas, y la operacionalizacin de sus resultados, ha hecho que este tema se vuelva necesariamente visible en el mbito pblico. Ha sido una manera de instar a la comunidad cientfica a responder a los cambios globales para formular un nuevo contrato social entre la ciencia y la sociedad. Se propone que los cientficos dirijan o encaucen las ms urgentes necesidades de la sociedad en virtud de su importancia, que comuniquen sus conocimientos con el objeto de proveer informacin para las decisiones individuales e institucionales y ejercitar el 5

buen juicio de los policymakers. De igual manera, se plantea la necesidad que los investigadores se asocien con ciudadanos de otras profesiones o sectores para un trabajo estrecho que vincule la creacin de conocimiento con el diseo de polticas que resuelvan en forma ms eficiente problemas pblicos. Es decir, que se produzca lo que algunos autores denominan Policy science interface (MARDONES C, 2006) En Amrica Latina, en los ltimos aos, dos paradigmas enfrentados entre s guiaban la investigacin en el campo de las ciencias sociales y de la salud: el positivismo (con corriente funcionalista) y el marxismo (con visin econmico-estructuralista), ambas coincidentes en el rechazo de orientaciones interpretativas (interaccionismo simblico, fenomenologa y etnometodologa, entre otras) como formas de acercamiento vlidas para estudiar los fenmenos sociales y de salud pblica. Estos paradigmas derivaron en el rechazo en gran parte de la comunidad cientfica de las metodologas y las tcnicas cualitativas. Con el tiempo, la investigacin cuantitativa ha venido complementndose con la cualitativa para proveer soluciones integrales a los problemas de salud pblica, recurriendo a la investigacin para generacin de resultados pero tambin como medio para intervenir y transformar realidades (BONILLA CE, HURTADO PJ, JARAMILLO HC; 2009) Uno de los desafos actuales, sin duda es encontrar mecanismos que permitan formas efectivas de vincular los resultados de la investigacin cientfica y tecnolgica a los procesos de las polticas pblicas. Al respecto, en salud el modelo clsico supona una gran simplicidad entre la generacin de evidencias y su implementacin en la vida real. El paso intermedio era, principalmente, la generacin de guas clnicas para la prctica de la medicina basada en evidencia. Dichas guas informaban, a su vez, a quienes tomaban las decisiones de salud pblica en un pas, para la generacin y evaluacin de polticas sanitarias. Si bien este mecanismo ha prevalecido por varias dcadas y an se mantiene en muchos pases, hoy se reconoce la naturaleza no lineal del proceso que vincula de manera efectiva la sntesis de evidencia cientfica a soluciones sustentables en salud a nivel poblacional (CABIESES B, ESPINOZA MA; 2011) Durante la ltima dcada, mltiples centros acadmicos, fundaciones, gobiernos, organizaciones y sistemas de salud, han sealado que la Investigacin Traslacional (IT) podra constituirse en una alternativa de accin efectiva y duradera a la compleja relacin existente entre la investigacin en salud y la toma de decisiones a nivel poltico. Tanto as, que ha sido motivo de diversas publicaciones cientficas, documentos de trabajo de instituciones gubernamentales, y dado su volumen se ha llegado incluso a generar una nueva revista cientfica en salud, denominada Translational Research, razones que han llevado a ser considerada por muchos como una prioridad en salud (MOLD JW, PETERSON KA; 2005) (LEAN ME, et al; 2008) (WOOLF SH, 2008). La Investigacin Traslacional, tambin definida como traduccin del conocimiento (translational knowledge), diseminacin del conocimiento o transferencia del conocimiento (knowledge transfer), la IT ha sido definida originalmente como aquella investigacin aplicada y comprensiva que pretende traducir el conocimiento cientfico disponible para hacerlo til a la poblacin (NARAYAN KM, 2000) (BENEDYK M, et al; 2009). El Center for Disease Control and Prevention por su parte, la ha definido como aquella investigacin que se preocupa de institucionalizar intervenciones de salud pblica que han probado ser eficaces, de acuerdo con la evidencia cientfica. De esta forma, pretende maximizar los beneficios en salud asociados a la inversin realizada en investigacin (ej. costos y riesgos asociados a estudios en humanos), por medio de la entrega efectiva de cuidados de salud a toda la poblacin (WOOLF SH, 2008). La herramienta metodolgica ms conocida y utilizada en el anlisis de las polticas pblicas, lo constituye el denominado CICLO DE LAS POLTICAS PBLICAS, en particular por sus cualidades heursticas y su flexibilidad de uso; fue propuesto primigeniamente por Laswell 6

Harold (1950); sin embargo es Jones Charles (1970) quien lograr desarrollar una versin ms consistente y con mayor aceptacin por los politlogos e investigadores sociales. Es as como esta herramienta, propone una descomposicin de la poltica pblica en una serie de etapas o de secuencias lgicas: (1) Identificacin de un problema, (2) Formulacin de soluciones, (3) Toma de decisiones, (4) Implementacin, y (5) Evaluacin (ROTH A, 2006). Al respecto Ango H y Ango JH sealan que el ciclo de las polticas pblicas, desarrollado por Jones Ch debera ser precisado en los siguientes trminos a fin de lograr una verdadera interaccin: (1) Identificacin de un problema=Nivel Cientfico, (2) Formulacin de soluciones =Nivel Tecnolgico, (3) Toma de decisiones=Nivel Poltico, (4) Implementacin, y (5) Evaluacin; precisando adems la necesidad de desarrollar los mecanismos de traduccin (Nivel Cientfico > Nivel Tecnolgico) y transferencia (Nivel Tecnolgico > Nivel Poltico) del conocimiento y lograr una efectiva articulacin entre CIENCIA-TECNOLOGA-POLTICA (ANGO H, ANGO JH; 2009) Cabe bien, remarcar en esta parte lo sealado por Adolfo Garc del Instituto de Ciencia Poltica de la Universidad de la Repblica de Uruguay quin textualmente seala que: El desafo principal de la investigacin acerca del nexo entre investigacin y polticas pblicas es, por ende, avanzar en la construccin de teora como pretenden los acadmicos pero sin perder de vista el sentido de la urgencia que distingue a los activistas. Dicho de otra manera: hay que generar teora con sentido prctico (GARC A, 2011).

POLTICAS PBLICAS BASADA EN EVIDENCIAS CON NFASIS EN SALUD

En este contexto, acadmicos de diversas nacionalidades han precisando que la investigacin debe cerrar la brecha entre conocimiento y accin, entre lo que conocemos y hacemos, entre el potencial cientfico y lograr la salud (BONILLA CE, HURTADO PJ, JARAMILLO HC; 2009); entre los ms relevantes encontramos a los siguientes: Pelligrini FA, 2000 (USA) en la publicacin Ciencia en Pro de la Salud: notas para la actividad cientfica para el desarrollo de la salud en Amrica Latina y el Caribe seala que: La necesidad de conocimiento en polticas y sistemas de salud exige que la investigacin en salud aborde los problemas en todas sus dimensiones y niveles de anlisis, que incorpore los avances de las diversas disciplinas de lo biolgico y de lo social y que desarrolle el instrumental terico y metodolgico para dar soporte cientfico-tcnico a las intervenciones, a fin de comprender la problemtica de salud en toda su complejidad. En este sentido la ampliacin de temas, disciplinas y enfoques lleva la investigacin en salud hacia un nuevo paradigma que incluye cuatro elementos claves: la transdisciplinariedad, entendida como la capacidad de transitar y de construir puentes entre campos disciplinarios distintos; la complejidad, es decir, el desafo que supone lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas, sin recurrir a abstracciones simplificadoras; la pluralidad, que implica una actitud de apertura que rechaza los presupuestos monolticos, los monopolios de pensamiento y las aproximaciones controladas y finalmente, la praxis, o necesidad de que los hallazgos de la ciencia se cristalicen en la prctica y de que las explicaciones se hagan con el propsito de identificar puntos sensibles en los cuales las intervenciones tengan mayor impacto. Pittman P, Lpez-Acua D; 2001 (USA) en el captulo: Consideraciones sobre el vnculo entre investigacin y polticas del libro Investigacin sobre Reformas del Sector Salud en Amrica Latina y el Caribe: Reflexiones sobre sus Contribuciones al Desarrollo de Polticas a manera de resumen refieren que: El problema de la baja utilizacin de la investigacin, o lo que algunos han denominado polticas con dbil base en la evidencia es causando por numerosos factores. Los factores ms importantes tienen que ver con el nivel de la inversin en investigacin y la cantidad y calidad de los investigadores. Pero hay tambin una necesidad de considerar las diferencias operativas y culturales que exacerban la divisin entre la academia y los tomadores de decisiones en los sistemas y servicios de salud. Roth DA, 2006 (Colombia) en su publicacin Polticas Pblicas: Formulacin, implementacin y evaluacin seala que: Durante las ltimas dcadas el anlisis de las 7

polticas pblicas se ha ido constituyendo en un campo de estudio cada vez ms importante para la ciencia poltica. Es realmente a partir de los aos sesenta del siglo XX que los cientficos sociales, politlogos, socilogos y economistas se interesaron por el estudio de la accin poltica. Molina MG, 2006 (Colombia), en su artculo de revisin Investigacin en gestin, polticas y sistemas de salud seala que: La investigacin en gestin, sistemas y polticas de salud requiere mayor desarrollo en el mbito nacional y/o local colombiano, con el objeto de generar conocimiento que sirva de base en la toma de decisiones sobre polticas y estrategias encaminadas a resolver problemas de salud de la poblacin, as como las diferentes formas y mecanismos de provisin de servicios. Este documento revisa las tendencias nacionales e internacionales que, en el contexto de las reformas de salud, han venido siendo impulsadas por diferentes organizaciones, con el fin de fortalecer la investigacin sobre las polticas y los sistemas de salud, as como los enfoques metodolgicos que ello implicara. En este contexto se proponen algunas acciones que se deben emprender por parte de los centros de investigacin e investigadores interesados del pas, con el fin de desarrollar investigacin en este campo y proveer conocimientos a quienes deben tomar decisiones en salud en los diferentes niveles de gobierno y en instituciones pblicas y privadas. Cardona A, Nieto E, Restrepo R, Sierra O, Crdenas CE, Aguirre F; 2006 (Colombia), en el artculo denominado Una propuesta de innovacin en polticas de aseguramiento en salud, basada en hallazgos de investigaciones: el caso de los trabajadores cesantes en Medelln, Colombia precisan que: A pesar del debate acadmico acerca de la utilizacin de los resultados de las investigaciones en el proceso de formacin de polticas pblicas en salud, existe consenso sobre la relevancia del tema y la necesidad de analizar experiencias que ayuden a clarificar aspectos todava confusos. Este artculo presenta la experiencia de trabajo conjunto entre investigadores acadmicos y tomadores de decisin polticos en salud a nivel regional y local. El estudio estableci las condiciones socioeconmicas, el ciclo empleodesempleo y las caractersticas del aseguramiento en salud de los trabajadores cesantes en el rea Metropolitana del valle de Aburra (Antioqua, Colombia) en el ao 2005. Con base en los resultados se elabor una propuesta de intervencin que busca garantizar la sostenibilidad de su aseguramiento en salud y de sus familias. Se analizan las potencialidades y dificultades del proceso de interaccin y se discute la influencia que pueden tener los resultados de la investigacin en la formacin de polticas pblicas en salud, como tambin las dificultades que impone la realidad concreta y el proceso poltico para la implementacin de la innovacin propuesta. Gmez AR, Orozco GD, et al; 2006 (Mxico), en su artculo de revisin Polticas Pblicas y Salud: Relacin entre Investigacin y Decisin; refieren que: La gestin de polticas pblicas y la investigacin son procesos que se complementan. Las primeras deben resolver problemas concretos y las segundas deben ser orientadoras de la decisin hacia cambios sociales benficos. Sin embargo, no existe una teorizacin que explique suficientemente las complejas relaciones entre investigaciones y polticas. El trabajo realizado tuvo como objetivo: explorar la relacin entre investigacin y las polticas en salud, determinando condiciones y tendencias que permitan mejorar la intervencin de los investigadores frente a las polticas en salud; la metodologa utilizada fue la revisin bibliogrfica; los resultados encontrados fueron: diferentes modelos idealizados pretenden dar cuenta de las relaciones entre investigaciones y polticas, pero se quedan cortos al explicar por qu algunas interacciones son exitosas y otras no. Tanto la investigacin como la gestin de polticas son procesos dinmicos que no ocurren de igual manera y cuyos puntos de convergencia se relacionan con cinco dimensiones: el tema o asunto central al que ambas se refieren, las caractersticas personales de los investigadores y los polticos, la manera como ambos desarrollan su papel, las presiones del contexto sociopoltico sobre investigadores y polticos y el impacto potencial de sus hallazgos; finalmente las conclusiones fueron: la influencia potencial de las investigaciones sobre las decisiones polticas depende de mltiples factores, algunos de los cuales han sido identificados 8

por la literatura y podran ser gobernables por los investigadores. Las publicaciones sugieren que debe promoverse un mayor contacto entre los investigadores y los tomadores de decisiones. Frenk J, 2007 (Mxico) en su artculo Tender puentes: lecciones globales desde Mxico sobre polticas de salud basadas en evidencias indica que: Las evidencias derivadas del conocimiento cientfico confieren poder para transformar los sistemas de salud. Existe un concepto internacional creciente de que la creacin y difusin del conocimiento es una de las fuerzas motoras ms importantes para el progreso en salud. S bien la investigacin es un valor en s mismo, una parte esencial de la cultura, el conocimiento tambin posee un valor instrumental como medio para mejorar la salud. Esta mejora se logra a travs de tres mecanismos. El primero y ms evidente es que el conocimiento se traduce en nuevas y mejores tecnologas, como medicamentos, vacunas y mtodos de diagnstico. En segundo lugar, el conocimiento es internalizado por los individuos, quines lo utilizan para estructurar sus conductas cotidianas en trminos clave como la higiene personal, los hbitos alimenticios, el comportamiento sexual y la crianza de los hijos. De esta forma el conocimiento confiere a las personas la facultad de modificar sus estilos de vida y promover su propia salud. El poder derivado del conocimiento tambin permite que los individuos se conviertan en usuarios informados de los servicios y ciudadanos conscientes de sus derechos. Tercero, el conocimiento se traduce en evidencias que proporcionan los cimientos cientficos para la toma de decisiones, tanto en la prestacin de servicios de salud, como en la formulacin de polticas pblicas. Lazcano PE, Ramrez BE; 2008 (Mxico) en la Editorial del Suplemento de la Revista de Salud Pblica de Mxico, titulada Legislacin basada en evidencia cientfica. El caso de Mxico, menciona que: Actualmente, un ncleo informado de la poblacin demanda una respuesta eficiente de las instituciones que conforman un estado para implementar polticas pblicas de salud basadas en evidencia cientfica, fundamentada en dos hechos principales: garantizar un impacto en la salud poblacional y promover participacin activa de la sociedad civil en el proceso de toma de decisiones. Ms adelante, aade: Existen evidencias en la literatura cientfica que sugieren que los polticos tienen limitado tiempo e incentivos para conocer detalles de la informacin cientfica generada y por lo general necesitan del apoyo de expertos de reas sustantivas. La reputacin y credibilidad de los grupos de investigacin, as como su relevancia local, son importantes para que los responsables de generar las nuevas polticas pblicas los tomen en cuenta. Finalmente refiere: Sin embargo, el grado de aceptacin y uso de los resultados de investigacin dependen del contexto sociopoltico en que se desarrolle la discusin, el impacto que los propios hallazgos de investigacin generen, as como la motivacin poltica para generar los cambios en los paradigmas de prevencin y promocin de la salud. Los investigadores tenamos la percepcin de que los tomadores de decisiones no estaban suficientemente preparados para tomar una decisin explcita basada en evidencia cientfica, porque la mayora de las ocasiones estas decisiones fueron tomadas por un proceso de asignacin histrica o por un sesgo ideolgico-poltico. Acua C, 2009 (Argentina) en la publicacin Acercando la investigacin a las polticas pblicas en Amrica Latina refiere que esta publicacin: Intenta ser un aporte para la reflexin y el debate en Amrica Latina sobre los roles y los desafos que enfrentan los institutos de investigacin de polticas (IPP) o think tanks al intentar acercar el conocimiento que generan a los responsables de las polticas pblicas. Se inserta dentro de la iniciativa Espacios para el compromiso: usando el conocimiento para mejorar las polticas pblicas a favor de los pobres, implementada por el Centro de Implementacin de Polticas Pblicas para la Equidad y el Desarrollo (CIPPEC) en Amrica Latina gracias al apoyo del Global Development Network (GND) y del Overseas Development Institute (ODI), a travs de la Red de Polticas basadas en Evidencia. El objetivo principal de la iniciativa fue usar la gestin del conocimiento para mejorar el vnculo entre investigacin y poltica (BRP por sus siglas en ingls de Bridging Research and Policy) en Amrica Latina mediante la creacin de una 9

comunidad de prctica plural y activa, que incluya tanto a representantes de IPP como a funcionarios pblicos interesados en incorporar la evidencia a la toma de decisiones pblicas. La idea esencial es promover y profundizar el debate sobre como fortalecer el vnculo entre investigacin y las polticas y contribuir a mejorar la forma en que los actores se comprometen mutuamente para ello. Se basa sobre la conviccin de que mejores intervenciones en el uso de la investigacin en las polticas pueden conducir a polticas pblicas ms efectivas a favor de los pobres de la regin. El Per se encuentra desarrollando reformas que estn modificando el sistema de salud, particularmente se destaca el aseguramiento universal y la descentralizacin de las funciones en materia de salud desde el nivel central al regional. Este nuevo escenario genera necesidades de informacin para la toma de decisiones y requiere la bsqueda de evidencias y la gestin del conocimiento para disear nuevas intervenciones, hacer ms efectiva y eficientes las intervenciones y evaluar los cambios que se producen en salud y bienestar (YAGUI M, ESPINOZA M, CABALLERO P, CASTILLA T, et al; 2010) Acorde con los avances; recientemente investigadores y decisores nacionales han venido destacando la importancia de relevar estos temas, as podemos mencionar los aportes de: Cabezas SC, 2006; quin en su artculo titulado Rol del Estado en la Investigacin Cientfica en Salud y Transparencia en la Informacin , en el tem sobre Experiencias de Investigacin y Creacin de Polticas de Salud; seala que: En el Per, tenemos algunas de las experiencias en investigacin promovidas y generadas por entidades del Estado como el Instituto Nacional de Salud (INS) y dependencias del Ministerio de Salud a nivel central (Direccin General de Epidemiologa) y regional (Direcciones Regionales de Salud) que fueron desarrolladas de manera colaborativa y complementaria con otras entidades como las universidades (Universidad Peruana Cayetano Heredia-UPCH, Universidad Nacional Mayor de San MarcosUNMSM) y la cooperacin externa (Organizacin Panamericana de la Salud-OPS, Centro de Control de Enfermedades de EEUU-CDC, Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional-USAID-Per, Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de EEUU-NMRCD-Lima), que han culminado en polticas y en una accin directa para mejorar la salud de la poblacin y no slo en publicaciones, como es el caso de la malaria y hepatitis viral B. As mismo, en el acpite sobre Inmunizacin contra la hepatitis Viral B; refiere que: Otro de los aportes de la generacin de evidencias a travs de la investigacin, que han culminado en propuestas e implementacin de intervenciones para mejorar la salud es el desarrollo en relacin con la hepatitis viral B y sus secuelas. Estudios sobre defunciones en reas hiperendmicas de hepatitis B (HVB) y delta (HVD) como en Huanta, Abancay y Quillabamba, mostraban que en promedio 8% de las muertes de estas reas correspondan a enfermedades hepticas (hepatitis fulminante, cirrosis, cncer de hgado) todas ligadas a la infeccin por el virus de la hepatitis B; as mismo, se evidenci una elevada prevalencia de hepatitis B y delta en escolares aparentemente sanos en Huanta. Identificado el problema, se plante una intervencin piloto mediante la inmunizacin contra esta infeccin, utilizando una vacuna recombinante de DNA contra esta infeccin, primero en Abancay en 1991, luego en Huanta en 1994. En 1997 se evalu en Huanta (Ayacucho), lo cual mostr una significativa reduccin de las tasas de infeccin en nios de tres a cuatro aos en 1994 (24,4-30,4%) comparado con las tasas de infeccin de la misma edad en 1997 (2,3-5.1.%) que se haban beneficiado de la vacunacin concluyendo que la inclusin de la vacuna contra HVB en el PAI en una zona hiperendmica de HVB/HVD, es segura, eficaz, mejora las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Basndose en estas dos experiencias piloto nacionales y la experiencia internacional, en 1996 en Ministerio de Salud decidi incorporar la vacuna contra la hepatitis viral B en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, para nios menores de un ao residentes en reas de mediana y alta endemicidad. Esta medida se tom considerando el mayor riesgo de los nios de estas reas y la disponibilidad de recursos en ese momento. En el ao 2003 se ha universalizado la inmunizacin para menores de un ao a nivel nacional y ltimamente en Ministerio de Salud ha anunciado la inmunizacin a otros grupos de edad incluyendo a grupos de riesgo a nivel nacional. 10

Mendizabal E, 2006; en su artculo Por qu las polticas pblicas deben basarse en la Investigacin?; inicialmente precisa que: El uso de la evidencia en el desarrollo e implementacin de polticas y prcticas de desarrollo puede combatir la pobreza de manera efectiva. Para luego afirmar que: Una poltica que toma en cuenta la evidencia basada en investigacin, es sin lugar a dudas, una mejor poltica. Existen innumerables ejemplos de esto. No solamente porque las polticas basadas en evidencia son ms eficientes y efectivas, sino porque adems producen procesos menos inciertos y ms estables. Arambur EC, 2007; en su artculo Vinculando la Investigacin a las Polticas Pblicas , seala que: La Investigacin, en trminos de su capacidad para influir en polticas, debe ser vista no slo como un producto, sino tambin como un proceso. El punto de partida al considerar a la investigacin-accin como un proceso es que para incidir en polticas se requiere tener en cuenta los niveles y los actores relevantes durante todas las fases del mismo. Para fines prcticos hemos identificado cinco fases de este proceso: (1) Anlisis del contexto poltico, legal y normativo en el que se sita el tema a investigar; (2) Definicin de la agenda; (3) Participacin de los involucrados en la ejecucin del proyecto; (4) Diseminacin y difusin de resultados; y (5) Evaluacin de resultados e impacto. As mismo, en la parte final de este artculo, el autor de modo de conclusin, refiere lo siguiente: Vincular la investigacin en temas sociales y econmicos con las polticas pblicas es un proceso complejo, incierto, costosoy, sin embargo, indispensable en los pases en desarrollo. Las barreras estn tanto por el lado de la oferta como por el de la demanda e incluyen temas de oportunidad, de lenguaje, de relevancia y de confianza. Es poco probable que las culturas institucionales de investigadores y de decisores tengan los incentivos para superar estas barreras. Por ello, acercar la evidencia a la decisin requerir un esfuerzo sostenido que quizs necesite de un tercer actor, esto es, de un articulador o traductor que, entendiendo la investigacin, se a capaz de sistematizar y de decantar la gran cantidad de informacin disponible atendiendo siempre a las necesidades de los decisores de poltica y de los responsables de los programas pblicos. Brito P, 2007 en su artculo Nuevos paradigmas globales sobre Salud Pblica indica que: La experiencia desde la investigacin en salud pblica nos lleva a reconocer la importancia de establecer vnculos entre quienes producen conocimientos y quienes utilizan estos conocimientos, debido principalmente a que la informacin producida puede tener un impacto muy positivo en las organizaciones. Sin embargo, las decisiones que vienen de las polticas pblicas se toman, generalmente, en un plano de tensiones, entre valores y principios y, por otro lado, desde intereses muy concretos y a veces contrapuestos de los actores. Pero en la tarea de la formulacin de polticas pblicas es, en todos los casos, indispensable la disponibilidad del acceso a la informacin y el conocimiento. Ango H, 2012 en su trabajo Investigaciones Cientfico-Tecnolgicas y Polticas Pblicas en Hepatitis Viral B en el Per, 1975-2010 describe: Las caractersticas de las investigaciones cientfico-tecnolgicas realizadas, las redes de colaboraciones institucionales consolidadas y las polticas pblicas implementadas. Para el caso de la Produccin cientfica y tecnolgica se incluy a todos los artculos publicados en revistas indizadas en las bases de datos ISI, SCOPUS, MEDLINE, SciELO, LILACS y LIPECS, y que hayan sido realizados en el Per o publicados por autores pertenecientes a instituciones peruanas. En tanto que para las Polticas Pblicas se incluy a todos los documentos normativos, resoluciones ministeriales, decretos supremos, ordenanzas municipales u otras normas emitidas relacionados con hepatitis B y publicados o ubicados en las pginas web de El Peruano, el MINSA y la Biblioteca Virtual en Salud del Instituto Nacional de Salud. Concluyendo que: Las investigaciones durante este perodo respondieron ms a esfuerzos personales aislados que a polticas de estado, con clara predominancia de lo cientfico sobre lo tecnolgico, con redes de colaboracin incipiente y la mayora publicadas en revistas nacionales y en idioma espaol. Las polticas pblicas implementadas si bien tomaron en cuenta las investigaciones realizadas de modo 11

circunstancial, no lograron una participacin activa de los actores involucrados y si bien hubo una dbil interaccin entre CIENCIA-TECNOLOGA-POLTICA, no hubo una real articulacin planificada a fin de lograr una respuesta eficiente de las instituciones que conforman el estado para implementar polticas pblicas de salud basadas en evidencia cientfica

POLTICAS PBLICAS BASADA EN EVIDENCIAS Y LA COMISIN QUIPU EN PER

En nuestro pas recientemente (2012) ante situaciones como que: (a) La poltica pblica no utiliza la evidencia cientfica para formular e implementar polticas, (b) No aprovecha las experiencias que hay en el pas o en el extranjero, sobre temas de su inters, (c) Tampoco cuenta con mecanismos de aprendizaje continuo que le permita asimilar lo que est haciendo, y (d) que no cuenta con mecanismos para conectar la evidencia con la poltica, el Ministerio de Economa y Finanzas-MEF y el Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social han creado la Comisin Quipu que busca ser la expresin de una nueva forma de hacer poltica pblica en el pas, con innovacin y basada en la evidencia cientfica. Esta iniciativa conjunta es de especial significado para el Estado ya que convoca la participacin de destacados acadmicos y expertos peruanos y extranjeros en el diseo de polticas pblicas basadas en evidencia para lo cual recibi la cooperacin tcnica de la Oficina Regional para Latinoamrica y el Caribe del Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL LAC), Innovations for Poverty Action (IPA) y Soluciones Empresariales contra la Pobreza (SEP) (TRIVELLI AC, 2012). En una primera etapa, la Comisin identific los desafos claves de la poltica pblica para el Per y revis la evidencia existente para identificar, adems de evidencia relevante, aquellas reas que an requieren mayor conocimiento. Luego, y sobre la base del anlisis anterior, la Comisin ha desarrollado siete propuesta innovadoras de polticas y programas sociales, vinculados con temas de inclusin financiera, empleo juvenil en reas rurales, uso de tecnologas de informacin y comunicacin, gestin territorial y accin comunitaria orientadas a programas de nutricin, alimentacin escolar y desnutricin crnica infantil. Estas propuestas han sido socializadas con los sectores y programas involucrados con su implementacin, tales como el Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (Juntos, Cuna Ms, Foncodes, ex PRONAA), Ministerio de Educacin, Ministerio de Trabajo, Banco de la Nacin, y Ministerio de Economa y Finanzas. Estos sectores han mostrado inters en las propuestas, y se est trabajando, por ejemplo, para que una de ellas, Promocin de prcticas saludables en las familias para la prevencin de la desnutricin crnica infantil, se incorpore en el programa Cuna Ms. Los impulsores de esta Comisin han manifestado de manera enftica que: El fin ltimo de la Comisin Quipu es promover una nueva forma de hacer poltica pblica en el Per, basada en un proceso riguroso de diseo y evaluacin, y en un esfuerzo conjunto que involucra a la academia, el sector pblico y el sector privado (COMISIN QUIPU, 2012).

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Homero Ango Aguilar: Docente UNSCH (Biologa), Bilogo-Microbilogo, Magister en Microbiologa, Doctor en Salud Pblica y Especialista en Ciencia, Tecnologa y Sociedad, y Gestin de Calidad. Jimmy Homero Ango Bedriana: Docente UNSCH (Medicina Humana), Mdico-Cirujano, Magister en Gerencia de Servicios de Salud, Doctorado en Salud Pblica y Especialista en Administracin de Salud e Investigacin Cientfica. Correspondencia a: Homero Ango Aguilar; Email: homeroango2008@yahoo.es

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