SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO Persona Natural

DATOS PERSONALES Primer Apellido: Nmero de RIF: Profesin u Oficio: DATOS DEL CONYUGE Apellido del Cnyuge: Ubicacin: Segundo Apellido: Sexo: M Primer Nombre: Estado Civil: Soltero Viudo Segundo Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Carga Familiar: Cdula de Identidad Pas de Nacimiento: Correo Electrnico: V E F Nivel Acadmico: Casado Divorciado Si es naturalizado N de C.I anterior: Aos en el pas:

Nombre del Cnyuge: Cargo:

Cdula de Identidad Telf. Ofic.:

V E

Fecha de Nacimiento: Telf. Cel.:

Lugar de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

Sueldo:

Correo Electrnico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES Nombres y Apellidos: Enviar Tarjeta a: Habitacin Casa Oficina DIRECCIN DE HABITACIN Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Urbanizacin: Condicin de la Vivienda: Propia De un familiar Alquilada Ciudad:

Cdula de Identidad

V E

Parentesco:

Firma:

Enviar Correspondencia a: Oficina

CARGO AUTOMTICO Corriente Cuenta N: 01 Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Estado: Aos de residencia: Cdigo Postal: Cuota mensual: Telf. (Hab): Nombre del acreedor: Ahorro Tipo de Cargo: Pago Mnimo Apartamento: Telf. (Cel): Valor de la vivienda: Pago Total Piso / Nivel:

Hipotecada

DATOS LABORALES Empresa propia:

Tipo de contrato: Otros

Nombre de la empresa: Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Fax: Sueldo:

Cargo: Piso / Oficina: Utilidades:

Gerencia o Dpto: Urbanizacin: Bonos especiales:

Antigedad: Ciudad: Total Ingresos:

Si No Fijo Contratado Direccin: (Avenida, Calle, Carrera) Estado: Cdigo Postal: Telfono:

BALANCE PERSONAL Activos Efectivos y Bancos Cuentas por Cobrar Muebles Vehculos y Otros TOTAL Pasivos Prstamos Cuenta por Pagar Hipoteca por Pagar Otros Total Patrimonio REFERENCIAS BANCARIAS Institucin: Nmero de Cuenta: Banco: Bolvares Bolvares

DATOS FINANCIEROS Ingresos (Mensuales) Sueldos Honorarios / Comisiones Rentas / Alquileres Otros Total de Ingresos Egresos (Mensuales) Alquiler Crdito Hipotecario Tarjeta de Crdito Otros Gastos Total de Egresos REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRDITO Nmero de Tarjeta: Lmite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted) Nombres y Apellidos: Telfonos N: Ciudad: Cdula de Identidad V E

Nombres y Apellidos:

Telfonos N:

Ciudad:

Cdula de Identidad V E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regir(n) por las Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso. Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es) suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crdito. As mismo, autorizo(amos) en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos.

Lugar USO EXCLUSIVO DEL BANCO Oficina Gestora: Decisin: Aprobada Negada Clsica / Estndar Dorada / Gold

Fecha

Firma del Solicitante

Ejecutivo / Gerente Tipo de Tarjeta: Visa MasterCard

Cdula de Identidad N: Lmite del Crdito aprobado $

Firma: Firma Autorizada

Fecha: Fecha:

Platinum

Black / Signature

Form.- 066 (03/2013)