Vacunas Del Viajero

CURSO A DISTANCIA ACTUALIDAD EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR.
RICARDO GUTIERREZ
VACUNAS DEL VIAJERO Y OTRAS ENFERMEDADES VACUNA FIEBRE AMARILLA DISTRIBUCIN GEOGRFICA
Desde 1980 se ha observado la re-emergencia de esta enfermedad en Amrica Latina y frica con un total de 18.735 casos y 4.522 muertes reportadas entre 1987 y 1991. Los pases latinoamericanos que reportan un mayor nmero de casos son Bolivia, Brasil, Colombia Ecuador, Per y Venezuela, notificndose desde 1985 3.012 casos con 1.807 muertes. Per experiment en 1995 el brote ms grande de los ltimos 40 aos con 499 casos y 192 muertes. La OMS ha demostrado por estudios epidemiolgicos que existe una gran sub-notificacin de los casos estimndose por ajuste alrededor de 200.000 nuevos casos por ao, la mayora de ellos en el frica Sub-Sahariana.
Pas Argentina Bolivia (Estado plurinacional de) Brasil Colombia Repblica democrtica del Congo Ghana Guinea Mxico Per Filipinas Sierra Len
2011 2010 2009 0 2 0 0 0 3 2 0 0 0 46 5
2008 0 1 46 3
2007 8 6 13 7
2006 0 16 2 5
2005 0 16 3 20
2004 0 13 5 32
2003 0 6 64 102
2002
2001
2000 0
1990
1980
15 15 20
4 41 9
8 85 5
50 5 7
46 27 11
195
289
113
204
81
140
1192
18
36
30 0 0 13
155 2 0 18
0 4 0 0 0
0 5 0 15 0 111
0 0 0 27
79 6 0 63
2 215 0 66 0
1 6 0 67
24 51 0 26
51 39
0 273 0
0 445 0
51
28 6
17
30
316
205
12
95
Yellow fever report cases. WHO. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tsincidenceyfe.htm
VACUNAS DEL VIAJERO Y OTRAS ENFERMEDADES 2012 - DRA MERCEDES MACAS PARRA
CURSO A DISTANCIA ACTUALIDAD EN INMUNIZACIONES HOSPITAL DE NIOS DR. RICARDO GUTIERREZ
Fiebre amarilla en las reas de alto riesgo de Argentina En 1966 se aisl por primera vez el virus de la fiebre amarilla en el pas, en un brote de fiebre amarilla selvtica, sin que se volviera a encontrar el virus hasta noviembre de 2007 en rea Iguaz, cuando se lo aisl en monos muertos en la provincia de Misiones y se documentaron nueve casos en humanos, de los cuales dos fallecieron. Ninguno de los afectados tena antecedentes de vacunacin antiamarlica. No obstante, el vector urbano de la fiebre amarilla se distribuye actualmente desde el norte del pas hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. Combinando esta distribucin con la ocurrencia de epizootias, en nuestro pas se consideran de riesgo la totalidad de las provincias de Formosa y Misiones, los departamentos del Norte de Corrientes, los departamentos del Noreste de Chaco y los departamentos del Este de Jujuy y Salta.
Distribucin de fiebre amarilla en el mundo, 2009
La fiebre Amarilla de acuerdo a la OMS es de notificacin obligatoria. Existen tres ciclos de transmisin del virus. El ciclo primario de transmisin selvtico involucra primates no humanos y al vector, especies de mosquitos diferentes al Aedes aegypti (vector principla) un mosquito del gnero Haemagogus en Amrica del Sur y Aedes africanus en frica, de esta manera la infeccin es mantenida por transmisin en un ciclo selvtico entre primates cuyo vector es un mosquito. Las personas con riesgo de adquirir la enfermedad son especialmente hombres jvenes que por su actividad laboral, agricultura o deforestacin, tienen mayor probabilidad de enfermar. El hombre es ocasionalmente infectado en viajes a la selva. En los aos recientes este mosquito ha re-invadido Amrica del Sur, desde donde prcticamente haba sido erradicado, con reaparicin de casos selvticos e incrementando el riesgo de la aparicin nuevamente de fiebre amarilla en las zonas urbanas desde donde fuera erradicada varias dcadas atrs. El ciclo de transmisin intermedio involucra la transmisin por la picadura del mosquito A. aegypti a humanos que viven o trabajan en los lmites de la selva. En este ciclo el virus es transmitido de los primates a humanos o del humano al humano por la picadura del mosquito.
El ciclo de transmisin urbano involucra la tranmisin del viruis entre humanos y mosquitos urbanos, principalmente A.
aegypti, que crece en acumulaciones de agua dulce y limpia. Prolifera
importantemente durante la estacin de las lluvias en las zonas tropicales debido al apozamiento de. las aguas. La hembra mosquito tiene hbito de alimentacin
diurna, se infecta al alimentarse de una persona con viremia y transmite el virus a otro individuo. El ciclo urbano ocurre
peridicamente en frica y espordicamente en Amrica.
CARACTERSTICAS DEL VIRUS. Es un virus RNA del cual se han identificado al menos 7 diferentes genotipos, de diferentes reas geogrficas. PATOGENIA El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin aproximadamente 1.000 partculas virales en el tejido subcutneo. La replicacin viral se inicia en el sitio de la inoculacin y se disemina a travs de vasos linfticos a los ndulos linfticos
regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrfagos. Por va linftica el virus alcanza a otros rganos, incluidos bazo e hgado, donde se replica intensamente, producindose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos. La fase virmica ocurre entre los das 3 y 6 de iniciada la sintomatologa. Durante este perodo los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan. La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia heptica, falla renal, coagulopata y choque. La lesin del hepatocito se caracteriza por una degeneracin eosinoflica y en los casos no fatales se produce una recuperacin completa sin fibrosis postnecrtica. El dao renal se caracteriza por degeneracin eosinfilica y grasa del epitelio tubular, probablemente por dao directo del virus en estas clulas y tambin por cambios no especficos secundarios a hipotensin y sndrome hepatorenal. Se han descrito tambin alteraciones del miocardio. La diatesis hemorrgica se debe a una disminucin en la sntesis heptica de los factores dependientes de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada y a disfuncin plaquetaria. La fase tarda, caracterizada por un colapso circulatorio est mediada probablemente por desregulacin en la produccin de citokinas como FNT-, IL-1, INF , factor activador de plaquetas y otras. Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como resultado de la disfuncin microvascular, sin que se haya demostrado la presencia de partculas virales en el encfalo en la mayora de los casos.
CARACTERSTICAS CLNICAS Despus de la picadura de un mosquito infectado, el periodo de incubacin es de 3-6 das. A continuacin se produce una infeccin subclnica, o una enfermedad no especfica, o una afeccin pseudogripal transitoria, o una afeccin febril acompaada de ictericia, o una fiebre hemorrgica letal. El comienzo de la enfermedad suele ser repentino y se caracteriza por fiebre, escalofros, malestar general, dolor de cabeza, dolor de la regin lumbosacra, nuseas y vrtigo. Se observa con frecuencia congestin de la conjuntiva y la cara, as como bradicardia moderada. En pacientes con infeccin transitoria no ictrica, la duracin media de la fiebre es de 3-4 das, seguida de una recuperacin completa. Sin embargo, en alrededor del 15% de los casos la enfermedad evoluciona, con un breve periodo de remisin (24-48 horas) o sin l, hacia una forma ms grave, con fiebre, vmitos, dolor epigstrico, ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrgicas. stas se deben a una disminucin de la sntesis de los factores de coagulacin y a una coagulopata de consumo. El virus de la fiebre amarilla es muy rara vez el origen de una encefalitis. Alrededor del 20-50% de los pacientes con insuficiencia hepatorrenal fallecen, en la mayora de los casos a los 7-10 das de la aparicin de la enfermedad. La tasa de letalidad es ms elevada en los nios y las personas de edad.
Los enfermos que sobreviven a la fiebre amarilla pueden experimentar una astenia prolongada, pero la recuperacin del hgado y los riones suele ser completa. Los mecanismos patognicos especficos que intervienen en la fiebre amarilla humana siguen siendo poco conocidos.
VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
Agente Inmunizante La vacuna contra la fiebre amarilla se ha utilizado desde hace ms de 60 aos para la inmunizacin activa de nios y adultos. En la actualidad existen al menos 10
distribuidores de vacunas de Fiebre Amarilla, de las cuales 3 se encuentran en Brasil. Todas las vacunas actuales contra la fiebre amarilla tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D (virus vivos atenuados), desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los aos cuarenta por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la Fundacin Rockefeller, en Nueva Cork y Ro de Janeiro. Estas vacunas aunque presenten diferencias en cuanto al nmero de pasajes y a sus propiedades biolgicas y genticas, mantienen las mismas caractersticas de seguridad y eficacia, demostradas por ensayos clnicos y en resultados de vigilancia posterior a su distribucin. Son vacunas liofilizadas y termoestabilizadas obtenidas en huevos embrionados de pollo exentos de agentes patgenos. Cada dosis debe contener como mnimo 1.000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en unidades formadoras de placas (UFP), que cada laboratorio productor debe determinar. La vacuna 17D contra la fiebre amarilla es la nica disponible en el comercio contra esta enfermedad. Se obtiene a partir de un virus de la fiebre amarilla de tipo salvaje (la cepa Asibi) aislado en Ghana en 1927 y atenuado mediante pases en serie, principalmente en cultivo de tejidos de embriones de pollo.
Recomendaciones de vacunacin contra fiebre amarilla en Africa, 2011.
Eficacia. En el 90% de las personas vacunadas se producen niveles protectores de anticuerpos neutralizantes (log del ndice de neutralizacin de 0,7 como mnimo) en un plazo de 10 das y en el 95 a 99% en 30 das. En la mayora de los casos, la proteccin parece tener una duracin de 30-35 aos o ms aunque se recomienda la revacunacin cada 10 aos.
Seguridad. Se han administrado en todo el mundo unos 500 millones de dosis de vacuna contra la fiebre amarilla con un excelente perfil de seguridad. En el 10-30% de los vacunados se observaron reacciones sistmicas benignas, como dolor de cabeza, mialgia, malestar general y astenia, durante los primeros das despus de la vacunacin. Las reacciones adversas graves son extremadamente raras, pero cuando se producen parece que los lactantes (encefalitis) y las personas de edad (insuficiencia de rganos mltiples) son ms susceptibles que la poblacin general vacunada contra la fiebre amarilla. Se han descrito tres tipos distintos de reacciones adversas graves a la vacuna 17D: 1. Reacciones de hipersensibilidad. Excepcionalmente anafilaxia y se ha relacionado a mltiples componentes de la vacunas como las protenas de huevo, gelatina o ltex. Las reacciones inmediatas de hipersensibilidad se caracterizan por urticaria sntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, edema farngeo) y ocurren ms frecuentemente entre personas con historia de alergia al huevo. La frecuencia de la anafilaxis secundaria a la aplicacin de esta vacuna varia entre 0.8-1.8 eventos pora cada 100,000 dosis. 2. Enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna. Ocurre por lo general en menores de 9 meses y el riesgo es de 4 a 6 casos por cada milln de dosis distribuidas con una mortalidad menor al 5% 3. Enfermedad viscerotrpica. En Brasil 1/ 10 millones de dosis. Las estimaciones comparativas del riesgo procedentes de los Estados Unidos (principalmente proteccin de los viajeros adultos) son 1 por 200 000-300 000 dosis y de 1 por 40 000-50 000 dosis para los vacunados de ms de 60 aos. En promedio se presenta en todo el mundo entre 3 a 5 casos por milln de dosis, con un mayor riesgo en mayores de 60 aos, historia de timoma o miastenia gravis teniendo una mortalidad mayor al 60%.
Indicaciones Se debe vacunar a todas las personas mayores de nueve meses que vivan en zonas con riesgo de fiebre amarilla. Se ha de conceder la mxima prioridad a las personas con mayor riesgo de exposicin, por ejemplo los trabajadores forestales y agrcolas y la poblacin de las aldeas o ciudades afectadas por brotes anteriores. Los inmigrantes procedentes de zonas no endmicas tambin se deben vacunar. Durante un brote, se debe llevar a cabo la inmunizacin masiva lo ms rpidamente posible y de acuerdo con las prioridades definidas a nivel local. De acuerdo a las Regulaciones de Viaje Internacionales, la vacuna debe aplicarse cada 10 aos. La vacunacin en nios entre 6 y 8 meses puede realizarse en caso de brotes. En las reas enzoticas y reas donde se originan migraciones es conveniente introducir la vacunacin en el esquema regular a partir de los 9 a 12 meses de edad, con coberturas mnimas de 95%. La vacuna contra la fiebre amarilla est indicada en las siguientes situaciones: Residentes en reas enzoticas de fiebre amarilla todas las personas, residentes en zonas urbanas, rurales o en la selva d.e rea considerada enzotica (o endmica) deben estar inmunizadas contra la FA. , con una cobertura mnima de 95% Residentes en reas infectadas por Aedes aegypti con el objetivo de evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla, la OPS recomienda que todos los residentes en estos municipios sean vacunados. Tambin se ha recomendado introducir la vacuna en el esquema bsico de vacunacin de los nios de estos municipios. La OMS recomienda la vacunacin rutinaria en nios que viven en reas de riesgo a partir de los 9 meses de edad. Vacunacin de viajeros la vacuna est indicada para todos los viajeros hacia las reas enzoticas. El reglamento sanitario internacional recomienda la aplicacin de refuerzos cada diez aos para los viajeros hacia estas zonas.
Personal de laboratorio que maneje material contaminado con el virus. Se ha de conceder la mxima prioridad a las personas con mayor riesgo de exposicin, por ejemplo los trabajadores forestales y agrcolas y la poblacin de las aldeas o ciudades afectadas por brotes anteriores. Los inmigrantes procedentes de zonas no endmicas tambin se deben vacunar. Durante un brote, se debe llevar a cabo la inmunizacin masiva lo ms rpidamente posible y de acuerdo con las prioridades definidas a nivel local. De acuerdo a las Regulaciones de Viaje Internacionales, la vacuna debe aplicarse cada 10 aos. Para prevenir los brotes en las regiones afectadas la cobertura de vacunacin debe ser entre el 60% y 80% de la poblacin en riesgo. Actualmente son pocos los pases africanos que mantienen esa cobertura. Introduccin de la vacuna en el programa regular de inmunizaciones Con el fin de mantener protegidas a las nuevas cohortes contra la fiebre amarilla, en pases con reas enzoticas la vacuna debe incorporarse en el calendario de rutina de los nios. Se recomienda aplicarla a partir de los 9 a12 meses de edad, se pueden administrar en forma simultnea con otras vacunas contra el sarampin, rubola y parotiditis (SRP), poliomielitis (vacuna antipoliomieltica oral), difteria-ttanos-tos ferina, hepatitis B, la hepatitis A, la oral contra el clera y la oral o parenteral contra el tifus, pero con jeringuillas diferentes y en un lugar distinto.
Esquema y va de administracin La vacuna contra la fiebre amarilla se debe administrar por lo menos 10 das antes de su llegada a la zona con riesgo. Se administra mediante una sola inyeccin subcutnea (0,5 ml por dosis). Si la vacuna se administra inadvertidamente a travs de la va intramuscular, la respuesta a la vacuna probablemente no se vern afectados. No es necesario repetir la aplicacin por la va subcutnea
Se debe conservar en las condiciones de la cadena del fro entre 2 y 8C., el diluyente debe estar a la misma temperatura de esta (2C a 8C). Es necesario refrigerarlo una hora antes de la reconstitucin.
Una vez reconstituida hay que mantenerla entre 2 a 8C los frascos monodosis inmediatamente y los frascos multidosis dentro de las 6 hs de reconstitudo y conservando la cadena de fro(2 a 8oC). Es obligatorio utilizar siempre el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna. La utilizacin de otro diluyente puede daar la vacuna, inactivando el virus vacunal. El volumen del diluyente utilizado para reconstituir la vacuna depender del nmero de dosis de la presentacin, en general corresponde a todo el volumen del diluyente suministrado por el fabricante. Se debe agregar lentamente el diluyente y agitar suavemente el frasco para homogeneizacin de la suspensin, evitndose la formacin de espuma. La vacuna contra la fiebre amarilla nunca debe ser diluida con otra vacuna. El personal vacunador debe estar siempre muy atento en el nmero de dosis del frasco que ser utilizado. Hay presentaciones de 5, 10, 20 y 50 dosis. La reconstitucin de la presentacin de 50 dosis requiere dos pasos: primero, preconstituir la vacuna liofilizada con un centmetro de diluyente, y segundo pasarla al vial que contiene el resto del diluyente Es necesario siempre leer las instrucciones que vienen con la vacuna. La vacuna es producida por distintos laboratorios pblicos y por el laboratorio privado Sanofi Pasteur Merieux (Stamaril).
La vacuna est disponible en centros privados
de Medicina de Viajero y oficinas
pblicas de Vacunacin Internacional dependientes de los Ministerios de Salud de cada pas. Se puede administrar al mismo tiempo que las vacunas contra el sarampin, la Si no se administran simultneamente, las vacunas de virus vivos se deben administrar por lo menos un mes antes o un mes despus de la vacunacin contra la fiebre amarilla. Esta recomendacin se basa en la hiptesis de que el interfern liberado en respuesta a la primera vacuna puede tener un efecto inhibidor temporal sobre las otras vacunas de virus vivos.
Cloroquinas No obstante que las cloroquinas inhiben la respuesta inmune, no hay evidencia que interfiera con la inmunogenicidad de la vacuna contra fiebre amarilla en personas que reciben cloroquina a dosis profilcticas.
Contraindicaciones de la vacunacin contra la fiebre amarilla Menores de 6 meses de edad, antecedentes de reaccin anafilctica a la ingesta de huevos y sus derivados, pacientes timectomizados (por cualquier causa), miastenia
gravis, y pacientes inmunocomprometidos que recibieran corticosteroides por al menos dos semanas, en dosis mayores a 20 mg por da, los pacientes con linfomas, leucemias o neoplasias diseminadas. El embarazo constituye tambin una contraindicacin formal para la vacuna. De todas formas, de ser estrictamente necesario, podra emplersela, aunque no antes del sexto mes de embarazo. No hay evidencias de que la vacunacin cause anomalas fetales. En los pacientes VIH positivos esta contraindicada en quienes presenten signos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida, es decir, un recuento de linfocitos T CD4 menor a 200/ l. Manteniendo un intervalo mnimo de 4 semanas, Evaluar individualmente el riesgo epidemiolgico de adquirir la enfermedad, frente al riesgo de aparicin de un evento adverso a viajeros a zonas enzoticas mayores de 60 aos.
Precauciones para su aplicacin. Deber tenerse precaucin al aplicar la vacuna en nios entre 6 y 12 meses, en mayores de 60 aos (primera vez), durante el embarazo o la lactancia, en pacientes con infeccin por VIH asintomtica con CD4+ menores a 200/mm3, as como en aquellos pacientes con hipersensibilidad al huevo, o a la gelatina. Tambin deber tenerse especial precaucin en aquellos pacientes con historia familiar de efecto adverso asociado a la vacuna de fiebre amarilla. Evaluar individualmente el riesgo epidemiolgico de adquirir la enfermedad, frente al riesgo de aparicin de un evento adverso a viajeros a zonas enzoticas mayores de 60 aos.
Presentaciones comerciales. La
vacuna es producida por distintos laboratorios
pblicos y por el laboratorio privado Sanofi Pasteur Merieux (Stamaril) Disponible como medicamento extranjero en Centros de Vacunacin Internacional reconocidos por Sanidad Exterior.
BIBLIOGRAFIA 1. Asociacin Espaola de Pediatra. Programa de Actualizacin en Vacunas http://www.vacunasaep.org/index.htm 2. Vacunas OPS http://www.ops.org.bo/campanas/fiebre-amarilla-
2007/documentos/sobre-la-fiebre-amarilla/03-vacuna.pdf 3. Control de la fiebre amarilla Gua prctica ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD2005 4. Enfermedades infecciosas. Diagnstico de Fiebre Amarilla. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD. Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin. Bs. As., Repblica Argentina. 2 Edicin 5. Comite de infecciones emergentes. Fiebre amarilla. Rev Chil Infect 2001;18(1): 64-8 6. Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report. November 8, 2002 / Vol. 51 / No. RR-17 7. Yellow fever vaccine. Update to recommendations of the Advisory Committee on immunization practices (ACIP). Recommendations and reports. Morbidity and Mortality Weekly Report. July, 2010, Vol. 59, No. RR.07;1-27.
Hepatitis A:
SITUACIN Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA
La incidencia de esta enfermedad por regiones en Argentina es dispar, de acuerdo a estudios que se han realizado en distintas zonas geogrficas, las regiones del Noroeste y Cuyo fueron las que presentaron tasas por encima de los valores nacionales, en tanto que en las del Centro y Sur se comprobaron tasas similares al promedio nacional. Las tasas del Noreste, fueron las ms bajas del pas y las de Cuyo, las ms altas.
La Hepatitis (HA) tiene una distribucin universal, que afecta a nios y adultos, la va de transmisin es fecal-oral. La endemicidad est en relacin al nivel socioeconmico, hacinamiento, disponibilidad de agua potable y manejo de excretas entre otros. Se consideran zonas de alta endemicidad algunas regiones de frica, Asia, Amrica central y Sudamrica.
La HA es una infeccin comn en viajeros de reas de baja endemicidad a regiones de alta, intermedia o zonas de transicin de HA. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se considera alta endemicidad una prevalencia del 30%, intermedia del 10% a 20% y baja menor al 10%. En estudios prospectivos realizados en los aos 80s y 90s, en viajeros provenientes de Norte Amrica y Europa, que no haban recibido gamaglobulina como profilaxia, se estimaba un riesgo de adquirir la infeccin de 3 a 5 por 1000 das de estancia, similar al riesgo de adquirir malaria y 10 a 100 veces mas de adquirir fiebre tifoidea y 1000 veces mas de adquirir clera, estudios mas recientes en viajeros procedentes de Suiza estiman un riesgo de 6 a 30 casos por 1000 das de estancia. Se ha identificado que nios de comunidades de migrantes que viajan a sus pases de origen (con alta endemicidad), para visitar a sus familiares, son una fuente importante de infeccin. Los viajeros que adquieren HA durante el viaje tambin pueden infectar a otros individuos. En la actualidad son infrecuentes los brotes a partir de alimentos contaminados, tradicionalmente se ha considerado un mayor riego en aquellos alimentos que no son cocinados despus de su preparacin, como ensaladas.
Existen tres estrategias principales para prevenir la hepatitis A, las cuales son: a) apego a las medidas de higiene, un manejo adecuado de excretas y desechos manteniendo estndares adecuados en cuanto a calidad del agua, b) inmunizacin pasiva con inmunoglobulina para prevenir la transmisin en casos de brotes epidmicos si se administra en un tiempo corto pre y post-exposicin. Esta medida resulta muy costosa adems de requerir la identificacin temprana de la exposicin y en muchas ocasiones no se tiene disponible lagamaglobulina y c) la prevencin de hepatitis A se puede llevar a cabo mediante la inmunizacin activa con las vacunas disponibles las cuales logran inducir una respuesta inmunolgica por largo periodo de tiempo.
Regiones de riesgo para Hepatitis A, 2012.
Patrones epidemiolgicos a nivel mundial de la infeccin por virus de Hepatitis A

Endemicidad Regiones por patrn epidemiolgico Edad promedio de los pacientes (en aos) Principal modo de transmisin
Muy alta
frica, partes de Sudamrica, Este y sureste asitico
Menores de 5
Persona a persona
Alta
Zona del Amazonas en Brasil, China, Latinoamrica
5 a 14
Persona a persona Brotes/comida y agua contaminadas
Intermedia
Argentina, Brasil, Mxico, sureste y este de Europa,
5 a 24
Persona a persona Brotes/comida y agua contaminadas
Baja
Norteamrica, Chile, Venezuela, Australia, Europa del Oeste
5 a 40
Brotes
Muy baja
Norte de Europa y Japn
Mayores de 20
Exposicin durante viajes a zonas de alta endemicidad
AGENTE INMUNIZANTE
Vacunas inactivadas Las vacunas comercialmente disponibles son Havrix de Glaxo SmithKline Beechman y VAQTA de Merck. Estas vacunas inactivadas son producidas en forma similar, mantenidas en cultivo celular MRC-5. Havrix proviene de la cepa de virus de HA HM175, la vacuna est fabricada con virus inactivado, a partir de virus adaptados en cultivos celulares, propagados en fibroblastos humanos y se le purifica de lisados celulares, se inactiva en formaldehido y se adsorbe a un coadyuvante de hidrxido de aluminio. VAQTA es inactivada con formaldehido y adsorbida en hidroxifosfato de aluminio.
INDICACIONES -Viajeros a zonas de elevada endemicidad de hepatitis A. -Usuarios de drogas intravenosas -Hombres que tienes sexo con hombres, -Personas con enfermedades crnicas del hgado -Personas con exposicin laboral al virus de la hepatitis A -Trabajadores de aguas residuales -Las vacunas contra hepatitis A pueden utilizarse a partir del ao de edad, en un esquema de 2 dosis. Existe informacin en nios de 2 a 6 meses de edad con un perfil de seguridad adecuado e inmunogenicidad en aquellos nios sin transferencia de anticuerpos maternos. En Argentina el esquema es de una dosis, el seguimiento a largo plazo permitir tener informacin de eficacia. Se estima que despus de una dosis aproximadamente el 95% de los receptores seroconvierten, con ttulos de anticuerpos protectores, a los 15 das de aplicada, con una menor inmunogenicidad en pacientes con infeccin por VIH, enfermedad heptica crnica y adultos mayores, hay poca informacin en pacientes con trasplante renal o heptico. No se recomienda aplicar refuerzo antes de los 20 aos de haber sido vacunados. -La eficacia pos-exposicin de la vacuna contra hepatitis A es similar a la conferida por inmunoglobulina, algunos estudios sealan una eficacia protectora del 79%, con intervalos del 7 al 95% cuando se administra hasta 8 das despus del inicio de los sntomas del caso ndice.
ESQUEMA, VA Y DOSIS DE ADMINISTRACIN
Los esquemas de aplicacin varan de acuerdo a las indicaciones de cada pas.
Edad (aos) 1-18
Vacuna
Dosis
Volumen (mL) 0.5 0.5 1.0 1.0
No. de dosis 2 2 2 2
Intervalos de aplicacin 0, 6-12 0, 6-18 0, 6-12 0, 6-18
Havrix VAQTA Havrix VAQTA
720 EL.U. 25U 1,440 EL.U. 50U
> 19
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos secundarios se presentan en el 21% de los nios, suelen ser mnimos y consisten en inflamacin local leve y transitoria en el sitio de la inyeccin, las reacciones sistmicas como cefalea, nusea, fiebre, vmito o diarrea ocurren en menos del 10% de los casos. Otros eventos raros documentados post-marketing son: ictericia, sncope, eritema multiforme, neuropata del plexo braquial, mielitis transversa y encefalopata. No obstante que la informacin es limitada en pacientes inmunodeficientes, por tratarse de vacunas inactivadas, no se espera un mayor riesgo de eventos adversos.
CONTRAINDICACIONES
-No debe ser administrada a personas con el antecedente de reacciones graves a dosis previas. -Reaccin de alergia o hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes -No se ha determinado su seguridad en la mujer embarazada, sin embargo por tratarse de una vacuna inactivada el riesgo potencial al feto debe ser bajo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR07):123. 2. CDC. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in
international travelers. Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morbid Mortal Wkly Rep.
2007;56(41):10804. 3. Bell BP, Feinstone SM. Hepatitis A vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2008. p. 177203. 4. Mutsch M, Spicher VM, Gut C, Steffen R. Hepatitis A virus infections in travelers, 19882004. Clin Infect Dis. 2006;42(4):4907. 5. Bacaner N, Stauffer B, Boulware DR, et.al. Travel medicine considerations for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA.
2004;291(23):285664. 6. Van Damme P, Banatvala J, Fay O, et al. Hepatitis A booster vaccination: is there a need? Lancet. 2003;362(9389):106571. 7. 8. Fiore AE. Hepatitis A transmitted by food. Clin Infect Dis. 2004;38 (5):70515. Luxemburger C, Dutta AK. Overlapping epidemiologies of Hepatitis A and Typhoid fever: the needs of the traveler. J Travel Med 2005;12:S12-21.
FIEBRE TIFOIDEA
Se estima que al ao ocurren de 22 a 33 millones de casos de fiebre tifoidea (FT) en el mundo y que causa de alrededor de 216,000 a 500,000 fallecimientos. La fiebre tifoidea tiene una mayor incidencia en pases menos industrializados, con deficiencias en: agua potable, manejo de alimentos, control de excretas etc. Es ms frecuente en algunas regiones de frica, Asia, subcontinente Indio, Medio Oriente y en Amrica Mxico y Hait.
En reas endmicas la FT se presenta entre los 5 y 19 aos de edad, con una mayor incidencia entre los 14 y 24 aos y es poco frecuente en menores de 1 ao y mayores de 44 aos. Su incidencia aumenta hasta un 30% si hay algn contacto familiar. La mortalidad es mayor en los menores de 12 aos y en aquellos pacientes con factores de riesgo como desnutricin, cardiopatas, padecimientos hematolgicos. La mayor fuente de infeccin es a travs de alimentos de origen animal como (aves de corral, carne de res, huevos, etc.). A diferencia de las Salmonellas no typhi, la Salmonella typhi se encuentra solo en el humano, por lo tanto la infeccin implica su adquisicin por contacto directo con un enfermo o a travs de comida u objetos contaminados por un portador. El riesgo de trasmisin existe durante el tiempo de excrecin del microorganismo y este es de 12 semanas despus de la infeccin, aproximadamente el 1% de los pacientes evolucionan a portadores crnicos y excretan el microorganismo por mas de un ao. Cuando la infeccin se adquiere por agua contaminada, si el inoculo es pequeo, se pueden presentar casos asintomticos o enfermedad leve. En los casos de ingestin de comida contaminada el inoculo puede ser mayor y por lo tanto generalmente los casos son sintomtico y rara vez subclnicos.
Niveles de endemicidad de Fiebre tifoidea en el mundo
Regin
Europa Norteamrica Latinoamrica Argentina Bolivia Brasil Chile Mxico Asia Hong Kong/Japn Singapure China Korea India Indonesia Malasia Nepal Pakistn Filipinas Tailandia Vietnam frica del Norte frica del Sur
Nivel de endemicidad
+ +
++ ++ ++ ++ ++
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+ (Bajo), ++ (Intermedio), ++ (Alto)
AGENTE INMUNIZANTE
En Latinoamrica la vacunacin contra fiebre tifoidea no forma parte de los programas universales de vacunacin. El riesgo para los viajeros al sur de Asia, se incrementa entre 6 y 30 veces y con un mayor riesgo de adquirir salmonellas resistentes al cido nalidixico, ampicilina, cloranfenicol, y TMP/SMX. Es importante recalcar que la vacuna no sustituye a la seleccin cuidadosa de alimentos y bebidas. Existen tres tipos de vacunas: Vacuna parenteral inactivada de clulas enteras, que contiene 5x108 bacterias, Vacuna parenteral de subunidad Vi purificada que
generalmente contiene 25 de polisacrido purificado, aprobada desde 1994 en Estados Unidos de Norte Amrica (EUA) y la vacuna oral-viva atenuada contiene 2-6 x 109 UFC de la cepa Ty21, sin antgeno Vi, que contiene la enzima uridin-difosfatogalactosa-4epimerasa (mutante galE). Debido al dficit de epimerasa, la mutante galE acumula productos intermedios de la galactosa, destinado a la sntesis del lipolisacrido O, lo cual conduce a la lisis bacteriana y garantiza su seguridad clnica. Esta vacuna fue aprobada en desde 1991 en EUA. La eficacia de las vacunas vara del 50 al 80% y existen variaciones poblacionales. La seleccin de la vacuna est en relacin a la edad del nio, la necesidad de administra un refuerzo y a las posibles precauciones o contraindicaciones. Las vacunas parenterales inducen anticuerpos sricos similares a los producidos por la enfermedad natural, pero la inmunidad celular es menor. Las vacunas orales inducen una mayor respuesta celular.
INDICACIONES
Nios que viven en reas endmicas. Viajeros de pases industrializados que viajan a reas endmicas. Militares que viajan a reas endmicas. Personal de laboratorio (microbilogos). Escolares residentes en zona endmica particularmente en aquellas reas con cepas multirresistentes prevalentes.
ESQUEMA, VA Y DOSIS DE ADMINISTRACIN
La vacuna oral est indicada en mayores de 6 aos y adultos. Existe una presentacin en forma de capsulas y una formulacin lquida con eficacia equivalente. Deben administrase al menos una semana antes de la posible exposicin. Esta indicado tomar una capsula entrica cada dos das por un total de cuatro capsulas. La vacuna debe administrarse una hora antes de los alimentos y acompaarse de lquidos fros, no se recomienda acompaarse de lquidos calientes (37c.). La formulacin lquida se administra en 3 dosis con un intervalo de 2 das entre cada dosis. No obstante que se ha documentado una eficacia protectora despus de 5 aos de la vacunacin, se recomienda en casos de exposiciones repetidas, la revacunacin a los 5 aos. El esquema para el refuerzo no est establecido por lo que se recomienda repetir la serie de 4 dosis.
La vacuna parenteral de antgeno polisacrido Vi est indicada en mayores de 2 aos de edad y adultos. No hay informacin sobre la eficacia clnica en menores de 2 aos de edad. Se aplican 0.5ml por va intramuscular. Debe administrase al menos dos semanas antes de la posible exposicin. La vacuna parenteral de clulas completas. Se aplican 0.5ml por va subcutnea en dos dosis con un mes de separacin entre cada dosis. Con la finalidad de disminuir las reacciones locales algunos autores sugieren la aplicacin de 0.1ml por va intradrmica, sin embargo no hay estudios que evalen la eficacia clnica protectora por esta va, no obstante la inmunogenicidad es discretamente menor.
Si el esquema se suspende y pasa un lapso de 3 semanas o ms el esquema debe repetirse, si la interrupcin de la vacunacin es menor a este tiempo solo debe completarse el esquema.
Se recomienda mantener las vacunas parenterales de clulas completas en refrigeracin (4C.) Las preparaciones liofilizadas son estables a temperatura ambiente, las preparadas en forma lquida y almacenada a 37C. Pierden su potencia a las 2 semanas. La vacuna parenteral de polisacrido V1 purificado es muy estable a temperatura ambiente por lo que no requiere cadena de frio. Es estable a 37C. Por 6 meses y a 22C. Hasta por 2 aos. La vacuna Ty21 por ser de bacterias vivas, debe almacenarse a 4C., conservada a temperatura ambiente (20-25C) por 7 das disminuye su potencia.
REACCIONES ADVERSAS
Vacunas Parenteral de clulas completas Esta vacuna se asocia a un mayor nmero de eventos adversos locales y sistmicos como eritema e induracin en el sitio de aplicacin, lo que ha limitado su indicacin en pases endmicos. Rara vez se han reportado eventos atribuibles a la vacuna como prpura trombocitopnica enfermedad renal aguda, esclerosis mltiple, hepatitis toxemia entre otros. Vacuna Parenteral de antgeno polisacrido Vi Tiene pocos eventos adversos Se han reportado reacciones locales como dolor induracin de 1cm o mas y eritema en el sitio de aplicacin, cefalea, fiebre. Vacuna oral Esta vacuna generalmente es bien tolerada con focas reacciones adversas. Se ha reportado diarrea, vmito, fiebre y exantema, urticaria, cefalea excepcionalmente Fatiga y mialgias.
CONTRAINDICACIONES
Vacuna Parenteral Ty21 -Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna -Embarazo, no obstante que no se han reportado efectos adversos en la mujer embarazada o en el feto. -No debe ser administrada en sujetos que estn tomando antibiticos. -No debe administrarse en forma simultnea con proguanil.
Vacuna oral -Embarazo (No hay informacin sobre seguridad de las vacunas contra tifoidea en mujeres embarazadas). -Inmunodeficientes. -Padecimientos gastrointestinales. -Administracin simultanea con tratamiento antimalarico con proguanil (estos deben administrase al menos despus del 10 da de haber aplicado la 4 dosis de la vacuna contra F tifoidea).
SUGERENCIAS Beba slo agua hervida o embotellada, o agua carbonatada en lata o botella. Evite el agua de grifo, bebederos y cubos de hielo. No consuma comida que se compra a los vendedores ambulantes. Asegrese que su comida est cocida completamente. Evite los productos de lechera, a menos que est seguro que sean pasteurizados.
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RABIA
La rabia se mantiene como enzootia o epizootia en muchas regiones del mundo, como el sureste Asitico, Filipinas, frica y subcontinente indio. En la India la rabia causa 25 000 muertes al ao y en el 90% de los casos el perro es el transmisor. En frica y Asia la infeccin es endmica y es causa de 55 000 fallecimientos al ao. En Latinoamrica, de 1990 al 2003 el perro condicionaba el 65% de los casos de rabia, en el 2004 se reportaron 20 casos humanos infectados por perros y 71 por otras especies
principalmente los murcilagos hematfagos, en EUA en la actualidad el gato es el principal transmisor. En Mxico en el 2006 se reportaron 2 casos de rabia. Los pases con mayor riesgo de adquirir rabia son: Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala y Paraguay.
Es un virus RNA que se clasifica dentro de la familia Rhabdoviridae. Es una enfermedad aguda del sistema nervioso central, que afecta a todos los mamferos y que se trasmite generalmente por saliva, por mordedura o lamida sobre mucosas o heridas abiertas en ocasiones por aerosol, ingestin o trasplante de tejidos infectados. La mayora de los casos en seres humanos son consecuencia de mordeduras de perro en zonas
geogrficas en donde la rabia es endmica. Otra fuente de infeccin para los seres humanos son los animales salvajes que incluyen mapaches, mofetas, zorros, coyotes, murcilagos y otras especies, el virus aparece en la saliva de stos animales. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas en promedio, pero vara de 5 das a ms de un ao.
AGENTE INMUNIZANTE
Existen dos tipos de vacunas de clulas diploides humanas: La vacuna VCDH; se compone de virus muerto, es una suspensin estabilizada y liofilizada de la Cepa WISTAR PM/W1-38, 1503-3M, Cepa PITMAN-MOORE (PM) (ATCC-VR320) obtenida en cultivo de clulas diploides humanas MRC-5. Est inactivada por beta-propiolactona, con una potencia de 2.5 UI/mL., contiene como aditivos y conservantes trazas de albmina de suero bovino y 150 . Como mximo de neomicina. La vacuna antirrbica producida en clulas Vero. Esta vacuna consiste en una suspensin estabilizada y liofilizada de virus rbico fijo de la cepa Wistar PM/WI 381503-3M, obtenida en cultivo de la lnea celular de clulas Vero. El virus est inactivado con beta-propionolactona. La vacuna presenta trazas de estreptomicina y neomicina. Esta vacuna se presenta como frasco/vial de vacuna liofilizada conteniendo una dosis vacunal, con 0.5 mL. de diluyente (solucin de cloruro de sodio al 0.4%). Esta vacuna tiene una potencia igual o mayor de 2.5 UI por dosis. La vacuna antirrbica purificada producida en embrin de pollo. Esta vacuna es preparada con la cepa Pitman-Moore (PM) del virus rbico. El virus se propaga en pases sucesivos en huevos embrionados de pollo. El procedimiento de preparacin vacunal permite la remocin del ms del 99% del material proteico extrao, carece de protena bsica de mielina, lo cual hace que la preparacin vacunal sea altamente purificada e inmunognica. El virus est inactivado con betapropionolactona. El material liofilizado se reconstituye con 1mL de agua destilada estril. La vacuna contiene trazas de estreptomicina y cloranfenicol yl tiomerosal adicionado como preservativo. Los anticuerpos aparecen entre los 7 a 14 das despus de la primera dosis, peo se requiere despus del esquema inicial de un refuerzo a los 21 das o despus si esto es necesario, para mantener ttulos elevados y una mayor duracin de anticuerpos. Los ttulos de anticuerpos con estas vacunas son de 10UI/mL. y de acuerdo a la OMS los ttulos mnimos protectores son de 0.5UI/mL. No se requiere hacer determinacin de anticuerpos ya que prcticamente el 100% de las personas inmunocompetentes generan buena respuesta de anticuerpos. Los mayores de 50 aos tienen una menor respuesta pero despus del esquema completo todos seroconvierten.
Se han reportado anticuerpos contra HIV falsos positivos en paciente que reciben la vacuna contra la rabia pero esto parece ser un evento extremadamente raro. La duracin de los anticuerpos en vacunados pre-exposicin disminuye en un ao, los ttulos de anticuerpos se encuentran entre 1 y 3.5UI/mL. y a los 2 aos pueden disminuir a ttulos mnimos aceptados de 0.5UI/mL. en el 15 a 20% de los vacunados. Las dosis de refuerzo son efectivas induciendo un aumento de anticuerpos al 7 da de la aplicacin de la vacuna, por lo que se recomienda que en re-exposicin se administren dos dosis con un intervalo de 3 das entre dosis La cloroquina es inmunosupresora Los pacientes con VIH con CD4 menores de 300/mm3 o linfocitos menores al 15% as como los pacientes con diabetes tienen una menor capacidad de producir anticuerpos neutralizantes. Los nios con desnutricin severa responden mejor a la vacuna producida en embrin de pato.
INDICACIONES
Profilaxis Pre y Pos-exposicin Viajeros a regiones endmicas por periodos prolongados. Viajeros involucrados en actividades en las que pueden tener contacto directo con murcilagos, carnvoros u otros mamferos. Cazadores Migrantes Veterinarios por riesgos ocupacionales Profesionales de la flora y fauna Investigadores
ESQUEMA VA Y DOSIS DE ADMINISTRACIN
La dosis de estas vacunas es de 1.0 ml intramuscular en el rea deltoidea y en los lactantes en la regin antero lateral superior del muslo en los das 0, 7,21 o 28 (tres dosis), en los casos de PRE-EXPOSICIN y en los das 0, 3, 7, 14 y 28 (cinco dosis) en los casos POS-EXPOSICIN. Nunca utilizar la regin gltea para la administracin debido a que se ha demostrado deficiencias en la respuesta de anticuerpos post aplicacin en este sitio y falla teraputica.
REACCIONES ADVERSAS
En la vacuna antirrbica producida de clulas diploides las reacciones adversas son poco frecuentes, se reportan efectos locales como prurito, eritema, induracin, dolor y edema en el sitio de la aplicacin. Se han descrito casos de sndrome de Guillain Barr, con recuperacin completa, enfermedad similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema, artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes adultos con antecedente de vacunacin previa. La vacuna antirrbica preparada en clulas Vero es generalmente bien tolerada. Los efectos adversos son esencialmente locales como prurito, eritema, adenopata regional y reacciones sistmicas como fiebre, cefalea, astenia y rash. La vacuna antirrbica producida en embrin de pato posee buena tolerancia, reacciones locales, como eritema e induracin en el sitio de aplicacin y reacciones sistmicas poco frecuentes.
CONTRAINDICACIONES
Debido a que la rabia es una enfermedad, se debe considerar cuidadosamente la indicacin pre-exposicin. En individuos con historia de alergia severa, tienen mayor riesgo de desarrollar
reacciones alrgicas a la vacuna de la rabia. Estos individuos pueden recibir en forma profilctica previa a la aplicacin de la vacuna antihistamnicos y debe disponerse de epinefrina. En los individuos con historia de reaccin alrgica previa a la vacuna se puede indicar otra vacuna de cultivo celular diferente. El empleo de esteroides puede controlara la reaccin alrgica pero puede interferir con la produccin de anticuerpos neutralizantes. Los pacientes que reciben terapia inmunposupresora deben tener seguimiento serolgico para documentar una respuesta adecuada a la vacuna. El embarazo no es contraindicacin para recibir la vacuna.
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CLERA
Es una entidad subregistrada, no obstante se estima que en el mundo se presentan alrededor de cinco millones de casos al ao y es causa de de 100 000 a 200 000 fallecimientos, principalmente en Asia y frica. En Amrica del Norte se reportan dos casos de clera por 100 000 viajeros. Desde 1961, se han documentado 7 pandemias de clera causadas por V. cholerae serogrupo O1, biotypo El Tor, las cuales se han diseminado desde Indonesia hasta la mayora de los pases de Asia hacia Europa Oriental y frica hacia la Pennsula Ibrica. En Latinoamrica durante el brote de clera iniciado en Per en1991, en un perodo de 3 aos se presentaron alrededor de 1 milln de casos con 9,000 defunciones. La intensidad de la diseminacin peruana en la poblacin peruana no tiene precedentes, se notificaron en las primeras cuatro semanas de la epidemia 1,700 casos semanales. Desde Per se disemino hacia las regiones vecinas del Hemisferio Occidental, se expandi a Centroamrica va Mxico. En la actualidad se presentan pocos casos de clera en las Amrica. V. cholerae O1 permanece endmico en varias regiones de frica, Sur y Sureste de Asia y V. cholerae O139 permanece endmico en algunas regiones de Bangladesh e India. La presencia de clera es considerada como una manifestacin de los graves problemas subyacentes de pobreza y condiciones inadecuadas de saneamiento bsico ambiental. Los pacientes con hipoclorhidria y la falta de alimentacin al seno materno (esto parece estar en relacin a la presencia de anticuerpos en la leche materna pero tambin a una menor exposicin a alimentos o lquidos contaminados), tiene mayor riesgo para el desarrollo de clera. Los nios y los adultos representan el grupo etario de mayor riesgo.
Casos de clera en el mundo, OMS 2010.
Brotes de clera en el mundo, 2010-2011
AGENTE INMUNIZANTE
El clera es una infeccin aguda intestinal causada por Vibrio cholerae toxignico Ogroup 1 o O-group 139.EL serogrupo 0139 produce una enterotoxina antignica y funcionalmente idntica a la elaborada por el serotipo O1. El serogrupo O139 es causa de brotes epidmicos de diarrea severa, indistinguible a las producidas por el serotipo O1. La enterotoxina colrica es el principal factor de virulencia, esta compuesta por dos subunidades A y B. La primera es la responsable de la actividad toxica, actual
estimulando la adenilciclasa y aumentando la concentracin de 5-AMP-cclico en el interior del enterocito, lo que se traduce en excrecin activa de sodio y agua hacia el lumen intestinal. La subunidad B permite que se fije la toxina a la pared de la clula intestinal a travs de receptores GM1 en la superficie celular, una vez fijada la enterotoxina se disocia y solo la subunidad A penetra al interior de la clula.
La prevencin de esta enfermedad se logra con: Agua limpia, lavado de manos, No ingestin de mariscos crudos o mal cocidos, restriccin de viajes a personas portadoras y Vacunacin. VACUNAS De acuerdo a la Organizacin Mundial de la salud la vacunacin contra el clera NO es un requisito en ningn pas, sin embargo, algunos pases, lo solicitan. A pesar de los esfuerzos realizados en la bsqueda de una vacuna eficaz contra esta enfermedad, no se dispone de una vacuna eficaz para el control del clera endmico o epidmico. En el momento actual en base a la informacin disponible de patogenicidad y los
mecanismos de respuesta inmune para la proteccin, se desarrollaron 3 vacunas registradas y disponibles en algunos pases, las cuales son recomendadas en grupos especficos de alto riesgo.
Vacunas orales con bacterias muerta inactivadas. Hay dos vacunas similares. Una de estas vacunas se compone de bacterias completas muertas de los biotipos Clsico y el Tor incluyendo cepas de los serotipos Inaba y Ogawa y se le ha adicionado la subunidad B recombinante de la toxina del clera ( BC/SB Dukoral). La otra vacuna es similar a Dukoral, pero no contiene la subunidad B. Esta ltima solo est licenciada y disponible en Vietnam. Para la evaluacin de proteccin con la vacuna Dukoral se realiz en un estudio de campo en Bangladesh. Se vacunaron en este ensayo clnico 63 000 personas que incluan mujeres adultas y nios de 2 a 15 aos. Con tres dosis a intervalos de seis semanas entre dosis, se observ una eficacia clnica protectora a 6 meses del 85% y luego disminuy mostrando una proteccin global cercana al 50%. En el grupo de nios de 2 a 5 aos de edad, la proteccin fue entre el 23% y 26%. En este estudio se observ adems que la proteccin para el grupo Tor fue menor que para el biotipo Clsico. Estudios subsecuentes en Per y Suiza, con dos dosis de vacuna Dukoral administradas con un intervalo de una semana, la proteccin fue del 85% a 90%. La eficacia disminuye despus de seis meses al 25% en menores de 6 aos de edad y del 65% en mayores a esta edad. Esta vacuna fue aprobada por la OMS en 1991. La vacuna Dukoral es elaborada en Suecia y se utiliza en mas de 60 pases, se ha utilizado para el control de brotes en Sudn, Uganda y Mopzambique.
Vacuna viva atenuada La vacuna Orochol otambin conocida como Mutachol en las Amricas, contiene 5x109 UFC de la cepa viva atenuada CVD 103-HgR obtenida por delecin del gen que codifica la subunidad A de la enterotoxina colrica, en una cepa virulenta de Vibrio cholerae O1, Inaba Clsico. CVD 103-HgR posee un marcador de resistencia al mercurio que permite diferenciarla de las cepas salvajes. La eficacia de la vacuna Orochol o Mutachol ha sido evaluada en adultos en EEUU en donde se ha encontrado que una dosis confiere una proteccin del 80% para cualquier grado de severidad de diarrea y del 91% para diarrea severa lo que contrasta con un estudio de campo realizado en Indonesia, que mostr una eficacia protectora del 14%, sin embargo en un estudio retrospectivo durante un brote en Micronesia, una dosis mostr una eficacia del 79%. La duracin de la proteccin es de al menos 6 meses y se inicia a partir del 8 da de la vacunacin. INDICACIONES Viajeros a zonas endmicas de clera Se recomienda para personas que viven en pases no desarrollados y que tienen riesgo de presentar clera. La vacuna puede administrarse a embarazadas y a mujeres durante la lactancia, sin embargo es importante considerar, que estos casos. Personal militar Puede ser til para la prevencin del clera en refugiados, durante o antes de un brote de clera no hay suficiente informacin de seguridad en
ESQUEMA VA Y DOSIS DE ADMINISTRACIN
Vacuna de bacterias muertas Nombre comercial: Dukoral Se requieren dos dosis, con intervalo de una a seis semanas entre las aplicaciones (en nios se recomiendan tres dosis, sin embargo, estudios recientes indican que dos dosis son suficientes para inducir a la proteccin). Administracin: Oral La proteccin se alcanza a los 10 das despus de la inmunizacin completa Eficacia protectora: 50-86%.
Vacuna de bacterias vivas atenuadas Nombre comercial: Orochol, Orochol E, Mutachol Se administra en monodosis. Es la nica vacuna en monodosis. Se administra
suspendida en 50 a 100ml de una solucin tamponeada, idneamente con una hora de ayuno antes y despus de la vacunacin. Administracin: Oral Inicio de la proteccin despus de la inmunizacin completa: 8 das Eficacia protectora: 60-90%. En exposicin continua se recomienda en adultos un refuerzo cada 2 aos y en nios cada 6 meses. La vacuna debe ser conservada en refrigeracin entre 2C y 8C. no debe congelarse.
REACCIONES ADVERSAS En general es bien tolerada y segura an en nuos a partir de los 2 aos de edad. Los eventos adversos incluyen: dolor abdominal, nausea, vmito, fiebre, cefalea y exantema.
RIESGOS PARA VIAJEROS Los viajeros a pases que reportan clera, mientras sigan las recomendaciones de seguridad para los alimentos prcticamente no tienen riesgo de adquirir clera. El riesgo aumenta cuando se ingiere agua no tratada, alimentos no bien cosidos o por la ingestin de mariscos en reas endmicas de clera. Se tienen identificados dos reportes de clera asociado a vuelos internacionales, en 1992 durante la epidemia de clera se present un brote en un vuelo de Argentina a Los ngeles USA. CONTRAINDICACIONES Por ser una vacuna de bacterias vivas no se recomienda en pacientes con inmunodeficiencias. Algunos estudios indican que puede ser segura en pacientes con VIH, sin embargo, los sujetos que han sido evaluados en estas condiciones no se encontraban con inmunosupresin severa. No se dispone de informacin en la mujer embarazada
Comparacin de Vacuna con bacterias muertas inactivada y Vacuna viva atenuada1_/.

Vacuna oral con bacterias muertas inactivada Nombre Comercial Nmero de dosis requeridas para inmunizacin total Dukoral Dos dosis, 10-14 Orochol Orochol E , Mutachol das Una Vacuna viva atenuada
despus - (Se recomiendan tres dosis para nios; sin embargo , estudios recuentes indican que 2 dosis son suficientes para inducir la proteccin)
Administracin Inicio de la proteccin despus de la Inmunizacin Eficacia proteccin Uso en embarazo Administracin simultanea con otras vacunas
Oral 10 das
Oral 8 das
50-86% Posible Posible excepto para vacunas administradas oralmente
60-90% No recomendada Posible tambin con vacuna oral de polio y fiebre amarilla; no es posible con vacuna viva (Vivotif )
Contraindicaciones
Nios < 2 aos de edad
Nios < 2 aos de edad; inmunodeficiencia; tratamientos concomitantes con inmunosupresores o antibiticos
Efectos Secundarios Precauciones
Sntomas gastrointestinales Posponer la vacunacin en caso de enfermedad aguda
Sntomas gastrointestinales Posponer la vacunacin en enfermedad aguda, durante y hasta 7 das despus del tratamiento antibitico
Presentacin
Va oral en suspensin
1 sobre cmara doble, con 8
(vacuna) sobre con grnulos efervescentes (buffer) Almacenamiento Conservarse en refrigeracin entre 2-8 C Cantidad necesaria de agua potable / dosis Fabricante SBL Vaccin AB, Stockholm, Sweden
Saunders 2008; p: 134.
vacunas cada cmara o buffer Conservarse en refrigeracin entre 2-8 C 100 mL
Adultos 150,mL; para nios de 2-6 aos 75 mL
Berna Biotecch, Berne, Switzerland
1_/Tacket CO, Sack DA. Cholera vaccines. In: Plotkin S, Orestein W Offit P, editors. Vaccines. Fifth edition. Philadelphia: W.B
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PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad grave, adquirida por la mordedura de un mosquito hembra Anopheles, que est infectado por el parsito que ocasiona la enfermedad, las mordeduras habitualmente se presentan durante la noche. Est ocasionada por los parsitos del gnero Plasmodium (P.) que incluye 4 especies que infectan al humano: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Los menores de cinco aos de edad son los de mayor riesgo para fallecer por anemia hemoltica y paludismo cerebral, as como los enfermos con inmunosupresin como el VIH/SIDA y tuberculosis. El paludismo es tambin causa importante de anemia y muerte en embarazadas, bajo peso al nacer y partos prematuros.
EPIDEMIOLOGIA En el mundo, alrededor de 3 200 millones de personas en 107 pases habitan en reas con algn riesgo para la transmisin del paludismo. Cada ao ocurren entre 300 y 350 millones de casos clnicos de paludismo y ms de un milln de muertes causadas por P. falciparum, sobre todo en frica subsahariana, donde se concentra 75% de los enfermos y alrededor de 90% de las muertes por este Plasmodium. El reporte anual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 2010 muestra un claro avance en la lucha contra el paludismo al observarse una disminucin en los casos y muertes atribuidos al paludismo. Dicho reporte menciona una cada en la mortalidad en ms del 25% desde el ao 2000 con un mayor porcentaje de reduccin en Europa (99%), Amrica (55%) y el Pacfico del Oeste (42%) as como en frica (33%).
En Amrica, el paludismo se presenta en 21 pases con una poblacin conjunta de 504 millones de habitantes, de los cuales 21.56% (108.7 millones) se encuentra con algn riesgo de padecer la enfermedad. Durante 2005 se registraron 1 046 955 casos de paludismo en la regin con 109 muertes.
El mayor nmero de casos ocurri en pases que comparten la selva amaznica, de los cuales Brasil concentr 57.39% de los casos, seguido por Colombia (11.29%), Per (8.94%) y Venezuela (4.30%).
En la subregin de Mesoamrica y el Caribe, 11.75% de los casos se concentr en Guatemala (3.78%), Guyana (3.72%), Hait (2.08%), Honduras (1.54%) y
Nicaragua(0.63%), Surinam (27.75%), Guyana Francesa (3.38%), Guatemala (2.29%), Brasil (2.38%), Venezuela (1.81%) y Colombia (0.81%). Mxico registr en ese mismo ao un total de 2967 casos (0.28%), la mayor parte (99.25%) ocasionados por P. vivax . En ciertas reas de Argentina existe el riesgo de contraer malaria, tales como las reas rurales de la provincia de Salta y Jujuy (en la frontera con Bolivia) y en las provincias de Misiones y Corrientes (en la frontera con Paraguay). La malaria se puede adquirir en la regin de las cataratas de Iguaz. En junio de 2011 se actualizaron los objetivos de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo (Roll Back Malaria). Actualmente, los objetivos son: disminuir el ndice mundial de mortalidad del paludismo a casi cero a finales de 2015; reducir para finales de 2015 los casos de la enfermedad en todo el mundo en un 75% respecto a los datos del ao 2000, y eliminar el paludismo, para finales de 2015, en 10 nuevos pases desde 2008, incluida la regin europea de la OMS.
Consideraciones generales Los sntomas ocurren entre 7 y 9 das luego de haber sido mordido por un mosquito infectado; por lo que sera poco probable que si se presenta fiebre en la primera semana luego de estar en un rea con alta incidencia de malaria, sea secundaria a esta enfermedad. Pero siempre se deber acudir con un mdico para que se realice una adecuada valoracin. Si una persona experimenta fiebre 1 semana o ms despus de entrar en un rea con riesgo de paludismo debe consultar inmediatamente a un mdico o acudir a un laboratorio cualificado para obtener un diagnstico correcto y un tratamiento seguro y efectivo. En principio, los viajeros pueden ser tratados con terapia combinada con artemisinina (TCA) con arreglo a la poltica nacional del pas que van a visitar. Si el paciente ha tomado profilaxis no se debera utilizar el mismo frmaco para su tratamiento.
Quimioprofilaxis para viajeros a reas endmicas. La eficacia de la quimioprofilaxis es variable y depende de los patrones de resistencia, de la biodisponibilidad del frmaco y de la adherencia al medicamento. Las indicaciones de quimioprofilaxias en nios son las mismas que para los adultos. La quimioprofilaxia para viajeros a regiones endmicas debe comenzar una semana antes del viaje (excepto con doxiciclina y atovacuona-proguanil, cuya administracin se comenzar uno a dos das antes de la llegada al destino), y as se contar con tiempo para obtener una concentracin sangunea adecuada del frmaco y para valorar cualquier reaccin adversa. La cloroquina esta indicada para los viajeros a zonas donde slo existe transmisin del P. vivax o donde puede esperarse que el P. falciparum sea totalmente sensible a la cloroquina, puede usarse profilaxis con cloroquina sola. Se debe ingerir una vez por semana durante todo el tiempo que dure la exposicin y hasta 4 semanas despus que se haya salido del rea endmica. Los eventos adversos incluyen: cefalea, alteraciones gastrointestinales, mareos, visin borrosa, insomnio, prurito, los cuales habitualmente no requieren la suspensin del medicamento. La mefloquina esta indicada para los viajeros a zonas donde hay P. falciparum resistente a la cloroquina.Se debe ingerir una vez por semana durante todo el tiempo que dure la exposicin y hasta 4 semanas despus que se haya salido del rea endmica. Los eventos adversos no serios mas comunes son: dolor abdominal, nausea, vmito y cefalea.
La doxiciclina debe administrarse de manera diaria durante todo el tiempo que est en exposicin y hasta 4 semanas despus de regresar del viaje. Los eventos adversos mas comunes incluyen: diarrea, fotosensibilidad, mayor riesgo de vulvovaginitis por candida. La atovacuona-proguanil est indicado cuando se viaje a zonas donde se conozca que existe P. falciparum resistente a cloroquina, se debe ingerir diariamente, a partir de un da antes del viaje, durante todo el tiempo que dure la exposicin y hasta una semana despus de haber salido del rea endmica. La primaquina es el medicamento antipaldico preferido en Argentina, otras alternativas son atovaquona/proguanil, cloroquina, doxiciclina y mefloquina.
Se recomienda comprar el medicamento antipaldico previo al viaje, ya que si se compra en el extranjero, corre el riesgo de tener contaminantes o no estar preparado correctamente y no ser entonces un medicamento seguro. La CDC no recomienda el uso de halofantrina como medicamento antipaldico, ya que se ha relacionado con serios efectos adversos cardacos e incluso con decesos. Todos los medicamentos antipaldicos se mantendrn fuera del alcance de los nios y se guardarn en recipientes con cierre a prueba de nios. La cloroquina es especialmente txica para los nios en caso de sobredosis.
Grupos especiales Los nios pequeos, mujeres embarazadas y los inmunocomprometidos tienen un
riesgo mayor de consecuencias graves si contraen paludismo. Las recomendaciones para estos grupos son difciles de formular ya que los datos relativos a la seguridad son limitados. Mujeres embarazadas El paludismo en una mujer embarazada incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y bajo peso al nacer con el consiguiente riesgo de mortandad neonatal, por lo tanto si la mujer est embarazada, debe evitar de ser posible, los viajes a zonas con transmisin de P. falciparum resistente a la cloroquina. Las mujeres embarazadas que viajen a reas en las cuales no se ha reportado
resistencia de P. falciparum pueden tomar cloroquina. No se han documentado efectos en el feto cuando la cloroquina se administra a dosis profilcticas.
Para mujeres embarazadas que viajan a reas con P. falciparum cloroquina-resistente, se recomienda mefloquina a partir del segundo y tercer trimestre. La informacin de eventos adversos de la mefloquina es limitada y no obstante que no se han reportado un mayor riesgo de abortos o eventos adversos en el feto, la informacin no permite generalizar su uso en esta etapa del embarazo.
La cloroquina, proguanil y mefloquina se consideran compatibles con la lactancia materna. Se debe administrar quimioprofilaxis tanto a los bebs alimentados con bibern como con leche materna, ya que no les protege la profilaxis de la madre.
Mujeres que pueden quedar embarazadas durante o despus del viaje Para indicar profilaxis de la malaria, debe evitarse el embarazo durante el perodo de toma de medicamento, as como en los 3 meses siguientes a la finalizacin de la profilaxis con mefloquina, 1 semana despus en caso de profilaxis con doxiciclina y 3 semanas despus de atovaquone/proguanil. Si se produce un embarazo durante la toma de la profilaxis no se considera una indicacin para la interrupcin del mismo.
Viajeros inmunodeprimidos Tienen un mayor riesgo de contraer paludismo, por lo que es especialmente importante su prevencin mediante la proteccin contra las picaduras de mosquitos y el uso de quimioprofilaxis. Puede haber un aumento del riesgo de fracaso teraputico en las personas con el VIH/SIDA. Sin embargo actualmente no hay datos suficientes para recomendar modificaciones a sus regmenes de tratamiento. Las interacciones farmacocinticas entre determinados frmacos antipaldicos
(incluyendo artemeterlumefantrina), y ante retrovirales (inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa), son tericamente posibles y deberan ser evitadas pues podran incrementar la toxicidad. Las reacciones cutneas tras el tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina son ms frecuentes en las personas infectadas por VIH. El tratamiento con TCA que contiene sulfadoxina-pirimetamina debe evitarse en los pacientes infectados por VIH que reciben profilaxis con cotrimoxazol
TRATAMIENTO DE RESERVA
Los viajeros a reas endmicas tienen un alto riesgo de sufrir paludismo y sus consecuencias porque no son inmunes. El inicio temprano del tratamiento del paludismo es fundamental para el pronstico. Muchos viajeros pueden disponer de una asistencia mdica adecuada en un plazo de 24 horas desde la aparicin de fiebre, Sin embargo, para otros esto puede ser imposible, especialmente si se encuentran en un lugar remoto o aquellos viajeros que no hayan recibido quimioprofilaxis, en esos casos se aconseja al viajero llevar consigo medicamentos antipaldicos para autoadministracin ("tratamiento de reserva para emergencias") con atovaquone-proguanil. En general los viajeros que llevan tratamiento de reserva para emergencias deben seguir las siguientes directrices: Consultar a un mdico inmediatamente si aparece fiebre 1 semana o ms despus de haber entrado en una zona con riesgo de paludismo. Si es imposible consultar a un mdico y/o establecer un diagnstico en un plazo de 24 horas desde la aparicin de la fiebre, iniciar el tratamiento de reserva para emergencias y buscar asistencia mdica tan pronto como sea posible para realizar una evaluacin completa y excluir otras causas graves de fiebre. No tratar el presunto paludismo con los mismos medicamentos usados para la profilaxis. Es menos probable que se produzcan vmitos con los medicamentos antipaldicos si en primer lugar se baja la fiebre con antipirticos. Si el vmito se produce en un plazo de 30 minutos desde la toma del medicamento se debe tomar una segunda dosis completa y si se produce 30-60 minutos despus de una dosis, se debe tomar media dosis adicional. Los vmitos acompaados de diarrea pueden dar lugar a que falle el tratamiento por una mala absorcin del medicamento. Completar el tratamiento de reserva para emergencias y reanudar la profilaxis antipaldica 1 semana despus de la primera dosis del tratamiento.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
La mefloquina no debe administrase en nios con peso 5 kilos y menores de 6 meses de edad, sin embargo en algn caso en particular debe valorarse su uso.
Generalmente no se recomienda atovaquone/proguanil para la profilaxis de nios que pesan menos de 11 kilos ya que no hay datos suficientes; sin embargo, en Estados Unidos y Blgica se administra para profilaxis en lactantes de ms de 5 kilos de peso corporal.
La doxiciclina est contraindicada en nios menores de 8 aos, debido al efecto de tincin del esmalte dental. La Doxiciclina esta contraindicada en el embarazo.
No se recomienda atovaquone/proguanil en nios que pesan menos de 11 kilos ya que no hay datos suficientes; sin embargo, en Estados Unidos y Blgica se administra para profilaxis en lactantes de ms de 5 kilos de peso corporal.
El atovaquone/proguanil no ha sido investigado suficientemente para prescribirlos como quimioprofilaxis durante el embarazo.
Riesgo de paludismo Tipo I Riesgo muy limitado de Slo
Tipo de prevencin prevencin de las
transmisin de paludismo Tipo II
picaduras de mosquitos
Riesgo de paludismo slo por Prevencin de las picaduras de P.vivax o por P.falciparum mosquitos y quimioprofilaxis con a la cloroquina
totalmente cloroquina Tipo III Riesgo de
sensible
transmisin
de Prevencin de las picaduras de
paludismo por P. vivax y P. mosquitos y quimioprofilaxis con falciparum y resistencia cloroquina + proguanil
emergente a la cloroquina Tipo IV (1) Alto riesgo de paludismo Prevencin de las picaduras de por P. falciparum adems de mosquitos resistencia a medicamentos doxiciclina y mefloquina o o
antipaldicos, o (2) Riesgo atovaquone/proguanil moderado/bajo de paludismo (seleccinese en funcin de la por P. falciparum, pero con alta pauta de resistencia notificada) resistencia a medicamentos (*)
Uso de medicamentos antipaldicos para la Profilxis en viajeros
Nombre genrico Una dosis diaria. Atovaquone-proguanil comprimido combinado
Rgimen de dosificacin
11-20 kg: 62,5 mg de atovaquone ms 25 mg de proguanil (1 comprimido peditrico)/da. 21-30 kg: 2 comprimidos peditricos/da. 31-40 kg: 3 comprimidos peditricos/da. >40 kg: 1 comprimido de adulto (250 mg de atovaquone ms 100 mg de proguanil)/da.
Cloroquina
5 mg base/kg/semana en una dosis, o 10 mg base/kg/semana fraccionada en 6 dosis/ da. Dosis de adulto: 300 mg de cloroquina base/semana en una dosis o 600 mg de cloroquina base/semana fraccionada en 6 dosis diarias de 100 mg base (1 da libre de medicacin /semana).
Cloroquina-Proguanil Comprimido combinado Doxicilina
Mayor de 50 kg: 100 mg de cloroquina + 200 mg de Proguanil(1 comp) por da 1,5 mg/kg/da de sal Dosis de adulto (100 mg da)
Mefloquina
5 mg/kg/semana dosis de adulto 250 mg por semana
Proguanil
3 mg/kg/da. Dosis de adulto 100 mg/da.
Contraindicaciones de medicamentos antipaldicos para la Profilxis en viajeros Nombre genrico Atovaquone-proguanil comprimido combinado Cloroquina Cloroquina-Proguanil Comprimido combinado Doxicilina Hipersensibilidad a las tetraciclinas, disfuncin heptica Principales contraindicaciones (a) Hipersensibilidad al atovaquone y/o proguanil; insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min.). Hipersensibilidad a la cloroquina; historia de epilepsia; psoriasis. Hipersensibilidad a la cloroquina; insuficiencia heptica o renal, historia de epilepsia y psoriasis
Mefloquina
Hipersensibilidad a la Mefloquina, trastornos psiquitricos, enfermedad neuropsiquiatra grave, tratamiento con mefloquina en las 4 semanas anteriores, no se recomienda debido a los limitados datos disponibles para personas cuyas actividades requieren fina coordinacin y discriminacin espacial, pilotos y operadores de maquinaria
Proguanil
Disfuncin heptica y renal
Medidas Generales de Proteccin
No obstante que se dispone de frmacos para profilaxis contra la malaria, se recomiendan medidas de prevencin generales y el uso de repelentes para evitar la mordedura de mosquitos. Se recomienda no viajar a reas endmicas cuando hay brotes de malaria. No obstante que los mosquitos pueden morder durante todo el da habitualmente en malaria es mas frecuente que lo hagan durante la noche y amanecer por lo que se recomienda limitar las actividades en lugares abiertos a estas horas. Se recomienda permanecer en zonas perfectamente protegidas con malla fina de alambre. Dormir en habitaciones con aire acondicionado o cuando esto no este disponible se recomienda el uso de mosquiteros impregnados de insecticidas (permetrina). Usar ropa para prevenir la exposicin de la piel con pantalones largos, camisas de manga larga, botas, sobrero, en lugar de sandalias o pantalones cortos. Se pueden aplicar repelentes o insecticidas a la ropa, el uso de Permanone y
Permetrina, este ultimo altamente efectivo, debido a que los materiales tratados retienen la repelencia an despus de lavar repetidamente la ropa. Las mujeres embarazadas deben aplicar estrictamente las medidas de proteccin contra las picaduras de mosquitos, entre las que se incluyen los repelentes de insectos y las redes mosquiteras tratadas con insecticida. Repelentes Contra Mosquitos Las hembras de los mosquitos se alimentan de sangre para ayudar a sus huevos a desarrollarse. Cuando ellas pican, dejan pasar saliva al rea donde estn picando. La saliva contiene protenas que pueden causar una reaccin alrgica, con formacin de ronchas y prurito. Algunas personas que son ms sensitivas, pueden desarrollar ampollas o reacciones inflamatorias mayores. Si el mosquito hospeda algn virus, es posible que transmita el virus a los humanos a travs de la saliva. Los mtodos mas efectivos para evitar las picadas de mosquitos son evitar las reas infestadas por mosquitos, usar ropas que lo protejan contra las picadas, y usar repelentes contra los mosquitos.
Accin de los repelentes Los repelentes no matan a los mosquitos, slo evitan su acercamiento a las reas del cuerpo poco cubiertas. Los mejores productos proveen proteccin por largo tiempo tras una sola aplicacin. Tipos de Repelentes Los repelentes disponibles actualmente consisten de productos qumicos sintticos, como el N, N-dietil-m-toluamida (DEET), o productos derivados de las plantas, como la citronela. Estos productos estn disponibles en forma de aerosoles, lociones, espumas, y otras. La Academia Americana de Pediatra recomienda que los repelentes usados por nios no deben contener mas del 10% de DEET. Repelentes que contiene DEET nunca deben ser aplicados a nios menores de dos aos. Se recomienda que una vez que se regresa a lugares cerrados (por ejemplo a su hogar) se deben lavar las reas del cuerpo que recibieron el repelente. Cuanto mayor sea la cantidad de DEET que contiene un repelente, mayor ser el tiempo que le proteger contra picaduras de mosquito. Un porcentaje ms alto de DEET en un repelente no significa que su proteccin sea mejor, solamente que es ms duradera.
Un producto que contiene 23.8 % DEET proporcion un promedio de 5 horas de proteccin contra picaduras de mosquito.
Un producto que contiene 20 % DEET proporcion casi 4 horas de proteccin Un producto con 6.65 % DEET proporcion casi 2 horas de proteccin Productos con 4.75 % DEET y el aceite de soja al 2 % fueron ambos capaces de proporcionar aproximadamente 1 hora y media de proteccin.
Como Aplicar los Repelentes de Mosquitos. LEA LA ETIQUETA!!! Aplique segn las instrucciones en la etiqueta. No utilice ningn repelente que no haya sido aprobado por el EPA. Aplicar el repelente alrededor del rea de los ojos, boca y odos Utilizar slo el repelente necesario, como lo indica en la etiqueta para evitar la saturacin. En lugares cerrados, cuando el repelente se ha utilizado en repetidas ocasiones al da, debe ser retirarlo con agua y jabn.
Vigile las reacciones alrgicas, algunas personas pueden ser alrgicas a los ingredientes en algunos productos. No aplique en la boca u ojos o en heridas o partes irritadas en la piel. Para aplicar en la cara, aplique el producto a las manos y luego frtelas sobre la cara. Aplique SOLAMENTE a las partes del cuerpo que estn expuestas a las picadas. Algunos productos se pueden aplicar directamente a las ropas, pero verifique que es as en la etiqueta. DEET no se debe usar al mimo tiempo que se usa un producto de proteccin solar que contiene repelente.
Tiempos de Proteccin de Repelentes Probados Productos Ingredientes Activos Tiempo Promedio de Proteccin Completa
OFF! Woods Sawyer Controlled Release
Deep
23.8% DEET
5 horas
20% DEET
4 horas
OFF! Skintastic 6.65% DEET Bite Blocker for Kids OFF! Skintastic for Kids Skin-so-soft Bug Guard Plus Natraoel
2 horas
2% aceite de soya
1.5 horas
4.75% DEET
1.5 horas
7.5% IR3535
23 minutos
10% Citronela; 12% Citronela; 2.5% extracto de
20 minutos
Herbal Armor
hierbabuena; 2% aceite de cedro; 14 minutos 0.05% extracto de geranio; otros
Green Ban for 10% Citronela; 2% extracto de People BuzzAway Locin de Bao Skin-so-Soft Humectante hierbabuena 5% Citronela
14 minutos
14 minutos
Desconocido
10 minutos
0.05% Citronela
3 minutos
Skin-so-Soft Suncare Original Muequera Muequera Roello Muequera Gone Plus Gone 9.5% DEET 0
9.5% DEET
25% Citronela
Los repelentes recomendados son los que contengan dietiletiltoluamida (DEET), que han demostrado ser eficaces y seguros. Contraindicaciones y precauciones en el uso de repelentes La mayora de los repelentes se usan en > de 2 aos de edad. Los repelentes que contengan aceite de eucalipto limn no deben ser usados en < de 3 aos de edad. Las mujeres embarazadas deben tener cuidado en no exceder las dosis recomendadas de repelentes de insectos. No usar repelentes sobre heridas o piel irritada. La Permetrina nunca debe de aplicarse en piel, solo es para ropa.
Vacunacin contra el paludismo. Actualmente no existen vacunas autorizadas contra el paludismo, sin embargo existen vacunas en desarrollo como aquella elaborada por Rodrguez y colaboradores en Espaa quienes desarrollaron una vacuna contra el paludismo al generar particular similares al parvovirus porcino (PPV-VLPs) acarreadoras de los eptopes de la protena del circumsporozoto (CS) de Plasmodium yoelii fusionado a la protena de la cpside VP2 de los PPV-VLPs. Dicha vacuna ha sido probada en modelos murinos mostrando resultados alentadores. Un solo ensayo clnico en fase 3 se est llevando a cabo actualmente y aproximadamente otros veinte proyectos se encuentran en fase 1 o 2. Otra vacuna en evaluacin es la RTS,S/AS01 la cual esta compuesta de una protena de fusin del antgeno del paludismo con antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HBsAg) la cual se ha diseado con un potente adyuvante. Actualmente esta vacuna esta siendo evaluada en ensayos clnicos fase 3 en coparticipacin de GlaxoSmithKline y la fundacin Bill y Melinda Gates. Esta vacuna ha tenido como grupo blanco a los nios africanos residentes en reas endmicas de paludismo con esquema de aplicacin a las 6 a 14 semanas de edad. Los primeros resultados de este ensayo clnico se publicaron en Octubre de 2011 siendo alentadores. Estos resultados preliminares han mostrado la reduccin en la incidencia de paludismo clnico hata en un 55% al evaluarse despus de los 12 meses de seguimiento posteriores a la tercera dosis(se evaluaron 6000 nios entre 5 y 17 meses de edad).
Referencias Bibliogrficas Centers for disease Control and Prevention. Insect Repellent Use and Safety;(updated 2008 May 14; cited 2008 Nov 29) Available from:
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westline/qa/insect_repellent.htm. Health Canada`s Pest Management Regulatory Agency . Safety Tips in Using Personal Insect Repellents; (updated 2004 September 17; cited 2008 Nov 29 Available from:www.pmra-aerla.gc.ca/English/consum/insectrepekllents-e.html. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med. 2002; 347(1);3-8. World Health Organization. Global Paludismo Programme. Epidemics and emergencies. WHO, 2007. Available:
http://www.who.int/paludismo/epidemicsandemergencies.html. CDC's malaria control activities are available at http://www.cdc.gov/malaria. PAHO/WHO. Paludismo Morbidity Trend in the Americas:2000, 2005, 2010, 2015. Annual Data (No. of Cases). 2006. Available in:
http://www.paho.org/English/AD. WHO. World Malaria Report 2011. Disponible en: http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/WMR2011_chapter5.pdf Rodrguez D, Gonzlez-Aseguinolaza G, Rodrguez J, Vijayan A, Gherardi M et al. Vaccine efficacy against malaria by the combination of procine parvovirus like particles and vaccinia virus vectors expressing CS of Plasmodium. Plos One, 2012;7(4):e34445.
OTRAS ENFERMEDADES
Tripanosomiasis Americana o enfermedad de Chagas: Es una enfermedad transmitida por insectos que se puede encontrar en algunas regiones de Latinoamrica. En los ltimos ocho aos se han analizado varias opciones de vacunacin contra esta enfermedad. Estudios experimentales han sido desarrollados para analizar vacunas de liberacin de DNA en virus y bacterias as como el desarrollo de inmunomoduladores como el CpG-oligodesoxinucleotido, el lipopeptido activador de macrfagos derivado de Mycoplasma fermentans, el glucolpido alfa-galactosilceramida, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos, la IL-12 y otras citocinas. Vacunas en desarrollo contra Trypanosoma cruzi evaluadas en roedores.
Formulacin
Antgenos
Respuesta inmune
Parasitemia
Carga
parasitaria
Histopatologa cardaca
Sobrevivencia
en corazn Disminuida Disminuida
Parsitos completos
T.
cruzi
vivo
NR
NR
NR
atenuado T. rangeli vivo NR Aumenta IFN- IgA, IFN- rCruzipaina CpG ODN + Respuesta humoral y celular, IFN- rFP82 ODN + CpG IFN- INF- NR NR NR Variable Disminuida NR Disminuye inflamacin NR IgG, NR Disminuida NR Aumentada Disminuida NR Disminuida Disminuida Sin cambios NR Aumentada Aumentada
Protenas recombinantes
rASP-2 + Alum o CpG ODN rTS+ CpG ODN
Vectores virales
Adenovirus vaccinia expresando eptope CD8+ Adenovirus
Disminuida
NR
NR
Aumentada
TSSA
Anticuerpo s actividad citoltica y
Disminuida
NR
NR
Aumentada
expresando TS y ASP-2
Virus
Sendai
IFN-g CD8+
Disminuida
NR
NR
Aumentada
expresando ASP-2 DNA TSA-1, ASP-1,
Anticuerpo s actividad citoltic y
Disminuida
NR
Disminuye inflamacin
Aumentada
ASP-2 con IL-12 y GM-CSF
ASP-2 ASP2
UB-
IFN-g, CD8+ IFN-g CD8+ y
Disminuida
NR
NR
Aumentada
TS + IL15
NR
NR
NR
Aumentada
Leishmaniasis: Tambin ocasionada por insectos, puede encontrarse especialmente en las areas rurales. Es endmico en el norte de Argentina y puede presentarse tambin en Uruguay. De igual manera, la investigacin en vacuna contra Leishmania spp se encuentra en desarrollo en base al conocimiento que se tiene respecto a la respuesta inmune que evade este parasito a travs de los receptores tipo Toll (TLR por sus siglas en ingls).
Dengue
Ocurren brotes de dengue en varios pases templados de Amrica central y Sudamrica. El dengue es la causa ms comn de fiebre en viajeros que regresan del Caribe, Centroamrica y Asia sur central. Esta enfermedad es causada por 4 virus similares (DENV-1, -2, -3 y -4), se adquiere a travs de mordeduras de mosquitos infectados. Aunque la transmisin ocurre en reas rurales y urbanas, se reporta ms frecuentemente en zonas rurales. Desde principios del 2009, un nmero aumentado de casos de dengue ha sido reportado a travs de varias regiones del mundo. En Argentina, se ha confirmado la circulacin de virus dengue serotipo 1 (DEN-1), en la localidad de Puerto Iguaz, Misiones, se reportaron 55 casos de enfermedad entre diciembre del 2009 y enero del 2010. frica: En 2009 se reportaron ms de 21 000 casos sospechosos y 6 muertes. Aproximadamente 60 casos fueron reportados cerca de Senegal. Tambin en las islas del Ocano Indico, fuera de la costa de frica. Mayotte report 30 casos confirmados el 19 de marzo del 2010. Pacfico sur: El dengue continua circulando en esta regin. Malasia, Filipinas, Singapur, Sri Lanka y Vietnam han reportado casos de dengue en este ao. Centro y Sudamrica y el Caribe: Los pases que han reportado actividad de dengue incluyen Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Repblica Dominicana, El Salvador, Guyana francesa, Honduras, Per, Puerto Rico, Mxico. Recientemente se han reportado casos en lugares como Jiddah y Arabia Saudita.
Consejos para viajeros. Los viajeros pueden reducir el riesgo de adquirir dengue, protegindose de las mordeduras de mosquitos. Los mosquitos que dispersan el dengue usualmente muerden durante el amanecer y el atardecer, pero pueden hacerlo todo el da, especialmente dentro en reas donde el agua se estanca. Los viajeros deben seguir los pasos descritos a continuacin para evitar las mordeduras de mosquitos: Cuando sea posible, mantngase en hoteles con aire acondicionado Cuando se encuentre afuera use repelente de insectos para la piel no cubierta.
El repelente debe contener preferentemente uno de los siguientes ingredientes activos: DEET, picardina (KBR 3023), aceite de eucalipto/PMD, o IR3535. En general, los repelentes lo protegern si tienen una alta concentracin (porcentaje) de estos ingredientes activos, sin embargo, las concentraciones por arriba del 50% no ofrecen un aumento en el tiempo de proteccin. Los productos con menos de 10% del ingrediente activo ofrecen limitada proteccin que usualmente no dura ms de 1 o 2 horas.

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Distribucin de fiebre amarilla en el mundo, 2009

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aegypti, que crece en acumulaciones de agua dulce y limpia. Prolifera

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La vacuna est disponible en centros privados

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vacuna es producida por distintos laboratorios

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SITUACIN Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA

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Regiones de riesgo para Hepatitis A, 2012.

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Patrones epidemiolgicos a nivel mundial de la infeccin por virus de Hepatitis A

frica, partes de Sudamrica, Este y sureste asitico

Zona del Amazonas en Brasil, China, Latinoamrica

Persona a persona Brotes/comida y agua contaminadas

Argentina, Brasil, Mxico, sureste y este de Europa,

Persona a persona Brotes/comida y agua contaminadas

Norteamrica, Chile, Venezuela, Australia, Europa del Oeste

Norte de Europa y Japn

Exposicin durante viajes a zonas de alta endemicidad

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ESQUEMA, VA Y DOSIS DE ADMINISTRACIN

Los esquemas de aplicacin varan de acuerdo a las indicaciones de cada pas.

Edad (aos) 1-18

Volumen (mL) 0.5 0.5 1.0 1.0

Intervalos de aplicacin 0, 6-12 0, 6-18 0, 6-12 0, 6-18

Havrix VAQTA Havrix VAQTA

720 EL.U. 25U 1,440 EL.U. 50U

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SITUACIN Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA

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+ + ++/+++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ +++

+ (Bajo), ++ (Intermedio), ++ (Alto)

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