CIRROSIS HEPATICA II

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

Dr. Hofmann Transcrita por: David Ibarra

Esteatosis Heptica no OH (NAFLD) Sndrome clnico patolgico caracterizado por depsitos lipdicos en hepatocitos Sinnimo de hgado graso

Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH) Acumulacin de grasa en el hgado que va acompaada adems de un fenmeno inflamatorio. Estado de Hgado graso no OH Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis

EPIDEMIOLOGIA

Se estima 25 a 37% de la poblacin USA, 35% hispanos, 33% caucsicos, 24% negros. Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes de transplantes) 15 a 20% en obeso mrbido Es una enfermedad que se da en cualquier edad y sexo. En USA se ve en el 24% de los hombres blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39% respectivamente, es decir, es ms frecuente en el sexo femenino.

FACTORES ASOCIADOS Aparece asociado a trastornos frecuentes hoy en da, como:

Sndrome Metablico 60% Obesidad 30% de esteatosis con IMC>30 >80% con IMC >35 Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%) Dislipidemia (20 a 90%) Generalmente TG alto con HDL bajo TG > 200 3v/ hgado graso Eco Nutricional Curiosamente aparece con la desnutricin, y el bajar ms de 5 kilos de peso es un factor que puede predisponer a que aparezca un hgado graso, por eso las recomendaciones de los especialistas apuntan a que no se baje abruptamente de peso, lo ideal es bajar 2 a 3 kilos al mes (idealmente 2). Por lo tanto, tener en consideracin: Bypass yeyuno ileal, prdida rpida de peso, desnutricin, alimentacin parenteral.

Nutricin parenteral total Ocurre lo mismo que en pacientes con baja de peso muy marcadas, en la falta de ingesta (cuando le dan alimentacin parenteral), el enfermo no est ingiriendo por va abdominal, se produce a nivel heptico un trastorno en la glucognesis, donde si uno no aporta suficientes aminocidos puede haber una transformacin de glucosa a triglicridos, los que se depositan; y ste probablemente sea el mecanismo que se produce en los enfermos con resistencia a la insulina, quienes tienen glucosa elevada y que no es metabolizada o recibida por los rganos blanco, y que a nivel heptico esa glucosa es transformada a triglicridos.

Frmacos Amiodarona; Bloqueadores canales calcio; Tamoxifeno; esteroides Txicos Hongos, venenos, productos qumicos Infecciosos SIDA, Hepatitis C, sobreproliferacin bacteriana; dentro de estos, la Hepatitis C es la ms importante, por eso hay que descartarla en todo paciente con hgado graso y transaminasas elevadas.

MANIFESTACIONES CLINICAS Clnicamente no hay ninguna manifestacin de hgado graso, la gran mayora de estos pacientes son asintomticos, algunos cursan con fatigabilidad y disconfort en HD, lo que puede ser incluso por colon irritable, y ustedes le piden una ecotomografa y les sale un hgado graso.

En cuanto a los signos, se puede observar hepatomegalia, con un hgado grande y blando. En etapas avanzadas ya se observar cirrosis producto de la esteatohepatitis.

Asintomtico Fatigabilidad Disconfort HD

Sntomas 20-47% 50-73% 25-48%

Signos Examen normal Hepatomegalia Estigmas de DHCr Edema, ictericia, ascitis

40-80% 25-53% 5-15% < 5%

Laboratorio: Habitualmente normal. (88%) Leve aumento de transaminasas, con predominio de GPT, a diferencia de cuando la causa es OH. ndice GOT/GPT (AST/ALT) < 1, esto sugiere que no es un dao producido por OH (diferente de OH, donde daba un ndice > 2). F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos) 25 a 50% ferritina elevada Alteracin bilirrubina, albmina, PT en fases tardas

En general, los cambios en el laboratorio son muy sutiles. DIAGNOSTICO

Lo primero es el hallazgo o sospecha clnica de hgado graso. NO consumo alcohol (<20 gr/da). Imgenes Biopsia Heptica Ausencia de otras enfermedades hepticas Diagnostico. Imgenes Puede ser la primera manifestacin de esteatosis Ecotomografa Abdominales el mtodo ms usado en el diagnstico. Eco medianamente sensible, pero poco especfica, pero tiene la ventaja del bajo costo.

En la imagen tpica de un hgado graso ste se ve aumentado en su refringencia, pero lo ms importante para quien no es experto en ecotomografa es comparar el hgado con el rin, y toda eco bien hecha debe tener una imagen en la que aparezca el hgado y el rin derechos, para as compararlos. Normalmente la corteza renal es de igual color que el hgado, si hay diferencias, como ecoginicidad mayor que el rin, permite diagnosticar de una manera muy simple. Ecotomografia Aumento de la ecogenicidad Prdida de nitidez de los mrgenes de los vasos Ecogenicidad mayor que la renal Tomografa Axial Computarizada Imagen ms contrastada, comparada con el bazo Su gran ventaja es que mide densidad grasa Mayor sensibilidad y especificidad (93%), por lo tanto permite hacer un diagnstico ms especifico Resonancia Magntica Superior a los anteriores, pero mejor en lesiones focales, pues permite diferenciarlas de las lesiones metastsicas.

Imgenes No Muestran Ninguna Diferencia En El Diagnostico Esteatosis y Esteatohepatitis ECO ++ + + TAC +++ +++ +++ RM +++ ++++ +++++

Sensibilidad Especificidad Costo

Diagnostico. Biopsia No necesaria en el Diagnstico del Hgado Graso sin hepatitis, debiera reservarse para estudio o pacientes con sospecha de esteatohepatitis. Diagnstico de Esteatohepatitis Evaluar fibrosis (pronstico) y protocolos de investigacin. Tiene riesgos, terapias no diferentes segn la biopsia, NO es un examen de rutina. 26% de casos con transaminasas elevadas sin inflamacin

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Alta sospecha clnica, imgenes sugerentes y criterios histolgicos Consumo mnimo o nulo de alcohol (<=20gr por da). Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH No hay evidencia de otras enfermedades hepticas (virus C)

HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis Estos son score que permiten sospechar si un paciente con hgado graso tiene esteatohepatitis o inflamacin. Estos permiten dar un pronstico:

Dixson Hair score

(2 3 predice EHNA)

Ratziu: BAAT score

(2 o + predice EHNA)

HTA ALT-GPT elevada Resistencia Insulina (HOMA>5)

IMC >28 Kg/m2 Edad > 50 aos ALT-GPT >2 veces TG >150 mg/dL

PATOGENIA

Enfermedad metablica adquirida por el depsito de los triglicridos dentro de los hepatocitos. Causales Hiperglicemia e Insulinoresistencia , son elementos claves, prcticamente sin resistencia a la insulina no hay hgado graso. Es de recordar que la resistencia a la insulina produce liplisis, aumenta los cidos grasos libres en el hgado y aumenta la sntesis de triglicridos. Citoquinas inflamatorias Peroxidacin de las grasas Receptores canabinoides TNF alpha Resistencia Insulinica Aumenta liplisis perifrica Aumenta ingreso Ac. grasos al hgado Aumenta sntesis de triglicridos Hgado Graso e Insulinoresistencia Efecto beneficioso de frmacos usados en la Resistencia a la Insulina, sobre el Hgado Graso Obesos y DM2 presentan Resistencia a la Insulina e Hgado Graso

HISTORIA NATURAL - Estadios histolgicos Hgado graso o esteatosis

Esteatohepatitis EHNA

EHNA con fibrosis

Cirrosis

Hepatocarcinoma (eventualmente)

La evolucin es en todo igual a la del hgado de un bebedor. Al momento del diagnstico Esteatohepatitis: 30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada 10-15% tienen cirrosis Lo importante es que un hgado graso con esteatosis es de buen pronstico, no hara inflamacin o fibrosis. O sea, si se diagnostica en sus fases iniciales, sin inflamacin, es decir, transaminasas normales, probablemente nunca har inflamacin. Excepcionalmente evolucionara de esteatosis a esteatohepatitis. Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de fibrosis. Eventualmente un 20% puede desarrollar cirrosis.

PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS HOMBRES 10,5 26 4 2 28,000 MUJERES 14 30 6 3 37,000

Muerte Relacionada Desarrollar Cirrosis Desarrollar Hepatoma Transplante Costo mdico anual (US$)

Por lo tanto la estratohepatitis es de alto costo y alto riesgo.

TRATAMIENTO

Lo primero es Bajar de peso, es inslito, porque bajando de peso un 10% (eso s, en un gordito de 130 kilos), se observa: Normalizacin enzimas elevadas Disminucin hepatomegalia E incluso Mejora el perfil histolgico Por lo tanto el objetivo diettico es clave, sobretodo en los pacientes obesos mrbidos, aunque en el futuro pueden tener otra complicacin, y se pueden ver beneficiados con una ciruga baritrica Dieta Fundamentalmente restringir los hidratos de carbono. Usar fundamentalmente hidratos de carbono con fibra, que se denominan hidratos de carbono complejos (40 45%) Disminuir las grasas (35 a 40% de grasas mono o poliinsaturadas). Mantener el consumo normal de protenas (15 a 20% de protenas). Mejora en 90% ndices de HG, an sin baja de peso Actividad Fsica: claramente la actividad fsica mejora la sensibilidad a la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la diabetes. Curiosamente no existe ningn estudio al respecto. Evitar o corregir los factores de riesgo Dislipidemia No hay cambios bioqumicos e histolgicos con hipolipemiantes Evitar Txicos y Frmacos asociados Diabetes Mellitus Compensar y manejar obesidad Manejar insulinoresistencia Tratamiento. Insulinoresistencia Metformina (sensibilizador de la insulina) Disminuye la hepatomegalia Disminuye las transaminasas Regresin histolgica dudosa Pioglitazona Mejora histolgica y bioqumica Si uno hace una revisin en una gua como la Cochrane, los datos al respecto son bastante pobres: Cuando se busca resistencia a la insulina en relacin a hgado graso ( Frmacos que mejoran la resistencia insulnica para el hgado graso no alcohlico y la esteatohepatitis Angelico F. Cochrane, 2007) Se observan slo tres ensayos clnicos aleatorios. En ninguno ciego de la evaluacin de los resultados. Metformina Normalizacin ALT-GPT OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus rgimen diettico los pacientes se ven ms beneficiados con el uso de metformina que con slo rgimen OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus vitamina E Mejora de la respuesta ecogrfica del hgado OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21). Se observ una mejora de la infiltracin grasa en un nmero limitado de pacientes a los que se les realiz biopsia heptica. Por lo tanto, hoy en da, un paciente con hgado graso, esteatosis heptica, elementsod e resistencia a la insulina, se debiera usar metformina. Pioglitazona (1 estudio) se demostr una mejora estadsticamente significativa de la histologa en la EHNA Conclusiones de los autores No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso de los frmacos que mejoran la resistencia a la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque la limitada informacin actual indica que los frmacos que mejoran la resistencia a la insulina tienen un efecto favorable. Es aconsejable realizar grandes ensayos aleatorios en este tema, que incluyan la evaluacin cegada de los resultados.

No hay estudios que digan que a estos pacientes hay que tratarlos, pero en la prctica clnica la metformina es una buena alternativa en los pacientes que tienen las indicaciones.

Orlistat Mejora histolgica en un pequeo estudio Baja de peso No hay estudios que lo asocien al hgado graso. Vitamina E Mejora clnica en grupo peditrico Suplementos antioxidantes para el hgado graso de causa no alcohlica y/o la esteatohepatitis Lirussi F Cochrane, 2007 Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento con suplementos antioxidantes mostr una mejora significativa en los niveles de AST/GOT que no fue clnicamente relevante, pero no sucedi as con los niveles de ALT/GPT. Conclusiones de los autores No hubo datos suficientes para apoyar o refutar el uso de suplementos antioxidantes en los pacientes con HG. Puede ser aconsejable realizar ensayos clnicos aleatorios prospectivos grandes en este tema. Otras recomendaciones cochrane 2007 Ursodeoxiclico No hay datos suficientes para apoyar o refutar el uso del cido para los pacientes con hgado graso o EHNO Probiticos No se identificaron ensayos clnicos. Los datos preliminares de dos estudios piloto no aleatorios indican que son bien tolerados, pueden mejorar las pruebas convencionales de la funcin heptica y reducir los marcadores de peroxidacin de los lpidos.

Hipolipemiantes- Estudios preliminares Probucol Efectivo en disminucin de las transaminasas Atorvastatina 20% de pacientes normaliz transaminasas Ciruga Baritrica. Metaanalisis (Mummadi, Hepatology. 2007) La ciruga baritrica corresponde a los procedimientos quirrgicos para el control de la obesidad, entre los que se encuentran el by pass gstrico, la banda ajustable, el shunt gastroyeyunal o el gastroileal, la gastrectoma en banda y el baln intragstrico. Esta ciruga es capaz de normalizar las glicemias antes que los enfermos bajen de peso. Adems casi la mitad de los pacientes mejora su fibrosis. A pesar de que despus de la ciruga los pacientes bajan abruptamente de peso, no se observan los efectos deletreos de esto. Histologa de HG, en 762 pacientes (con ciruga). 80% de los pacientes, la esteatosis o esteatohepatitis mejoraron significativamente o resueltos 52% resolucin completa. Histologa con de fibrosis, en 268 paciente (con ciruga). 42% de los casos mostraron mejora 25% segua siendo el mismo 16% empeor. Patologa muy prevalente (afecta a un 30% de la poblacin). Asociada Resistencia a la Insulina Excepcionalmente grave, menos de un 10% son esteatohepatitis no alohlca. Terapias en estudio, con xito en los cambios de estilo de vida, esto ltimo es la terapia

CONCLUSIONES

principal.

Este es un algoritmo que sirve para todo, pues un motivo frecuente de consulta es un paciente que presenta transaminasas alteradas.