UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BSICAS

GUA DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA Enrique Eduardo Espinoza Granda

La Molina, Marzo de 2013
Anatoma Humana

El aprendizaje de la Anatoma humana es ms slido, complementando la teora con la prctica. En sta disciplina, los estudiantes encontrarn que la mejor consulta lo constituye el cadver humano bien conservado, disecado y estudiado. Las prcticas de diseccin anatmica, de la Asignatura de Anatoma Humana I, para los alumnos del 2do ao de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, se llevarn a cabo desarrollando las siguientes Unidades Temticas: I. II. III. Miembro Superior Trax y Abdomen Pelvis y Miembro Inferior

GENERALIDADES.Las prcticas de diseccin, tomando en cuenta los sistemas de referencia anatmica, los planos de diseccin, mediante el uso del bistur, complementado por las tijeras y pinzas de diseccin. Se procede a la incisin con el bistur atravesando la piel sobre reparos lineales, luego el celular subcutneo, la fascia, el plano muscular, divulsionando las estructuras musculares, vasos y nervios, hasta llegar al plano seo. A ste procedimiento le denominamos diseccin por planos, el estudiante debe practicarlo y aprender como parte de su formacin mdico quirrgica, a la vez que adquiere progresivamente las competencias y dominios procedimentales, siempre con la convergencia o integracin de ambos actos, la incisin y la divulsin. En la prctica de diseccin, ambos actos se coordinan adecuadamente tratando de simular o reproducir las acciones quirrgicas, finalidad til que proporciona eficaz entrenamiento a los estudiantes. Es conveniente reiterar que en toda diseccin, para ir de la superficie a la profundidad de las estructuras anatmicas, se atraviesan una serie de planos o capas de diseccin y son las siguientes: 1.- Piel 2.- Tejido celular subcutneo o panculo adiposo. 3.- Fascias 4.- Msculos 5.- Periostio 6.- Hueso Asimismo, es necesario mencionar que la fascia constituya el plano referencial ya que se ha establecido que todas las estructuras anatmicas situadas por fuera de la fascia son superficiales, y las situadas por dentro son considerados elementos profundos. Ejemplo de elementos, superficiales son la piel y el tejido celular subcutneo con vasos venosos y nervios sensitivos; los elementos profundos son los msculos, arterias, venas, nervios etc. Igualmente, antes de proceder a la diseccin, es necesario conocer previamente las estructuras duras de sostn, los huesos del segmento en estudio, asi como la orientacin del mismo en

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relacin a los planos de orientacin; conocer tambin, las caractersticas de los huesos largos, cortos y planos. Finalmente se recomienda a los estudiantes que deben contar con guantes de jebe y un estuche de diseccin, conteniendo, como mnimo lo siguiente: Un escalpelo o bistur de hoja cambiable, un par de tijeras, una pinza de diseccin con diente, una pinza de diseccin sin diente, una sonda acanalada y un estilete; de ser posible, pinzas tipo Kelly.

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I PRIMERA UNIDAD TEMTICA MIEMBRO SUPERIOR DIRECTIVAS DE DISECCION. Comprende los siguientes aspectos: 1. OSTEOLOGA REGIONAL Y ANATOMA DE SUPERFICIE.1.1. Demostracin o estudio de las caractersticas anatmicas de los siguientes huesos: 1 1.1 Clavcula 1.1.2 Escpula 1.1.3 Hmero 1.1.4 Radio 1.1.5 Cbito (Ulna) 1.1.6 Hueso del carpo

Primera: fila: escafoides, semilunar (lunatum), piramidal (triquetum), pisiforme. Segunda fila: trapecio, trapezoide, hueso grande (capitatum) y hueso ganchoso
(hamatum) 1.1.7 Metacarpianos. 1.1.8 Falanges

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1.2. ANATOMA DE SUPERFICIE: Precisar en el cadver los siguientes relieves: Clavicular, acromial espinoomopltico, epicondileo, epitroclear, olecraneano, estilocubital, estilorradial, pisiforme y metacarpo-falngico. Objetivar en la regin posterior del codo, con el antebrazo en extensin, que el epicndilo, el olcranon y la epitroclea se disponen formando una linea; estando el antebrazo en flexin estas estructuras o relieves forman un tringulo; deducir las aplicaciones cuando el codo sufra alteraciones como: Luxaciones, fracturas, por ejemplo, si llega a consulta con el codo extendido o flexionado, se objetivarn los 3 relieves formando lnea o tringulo respectivamente. 2. DISECCIN DEL HOMBRO, AXILA Y BRAZO 2.1. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES: Con el cadver boca arriba (decbito dorsal) extienda los miembros superiores y colquelos en abduccin, con la palma de la mano supinada. Haga las siguientes incisiones cutneas: 2.1.1. Una incisin transversal que siga el relieve clavicular de dentro afuera, circundar el relieve acromial y continuar por el espino omopltico hasta terminar cerca de la linea media o espinal en la regin dorsal, a nivel de la espinosa de la prominente o 7 cervical.

Trazar una incisin transversal inferior, circular, que pase a un traves de dedo por encima del epicndilo. Finalmente trazar una incisicin longitudinal que parte del vrtice del

acromion y termina en el epicndilo, por afuera. Proceder luego a levantar la piel del hombro y brazo, visualizar las caractersticas del celular subcutneo de dichas regiones, identificar las venas superficiales baslica (por dentro) y ceflica (por fuera); asimismo, visualizar la fascias del brazo y hombro, verificar que la vena ceflica es superficial en su trayecto braquial, la baslica es superficial en la mitad inferior del brazo.

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2.2. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES DEL HOMBRO: Continuando a las incisiones clavicular acromial, espino-omopltica, practicada anteriormente, continuar con las siguientes incisiones.

Hacer una. incisin circular alrededor del brazo, respetando la cara posterior del mismo, en el sector distal supracondleo. Trazar una incisin longitudinal, que contina a la incisin clavicular, siguiendo el borde del esternn hasta el xifoides. Ejecutar una incisin transversal a traves de la pared del trax que se nicia en el xifoides y termina en la lnea axilar posterior. Comenzando por el lado esternal, diseque la piel de la regin pectoral entre las

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anteriores incisiones.

Disecar el celular subcutneo y observar que es abundante. Luego de levantar el panculo adiposo, tiene a la vista la fascia del pectoral mayor. Notar en la vecindad de dicha regin el msculo latissimo dorsi o o dorsal ancho con su fascia de cobertura o revestimiento, asimismo, observar que su insercin en el canal bicipital lo hace mediante un tendn blanconacarado.

2.3. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS DEL HOMBRO:

Identificar el msculo pectoral mayor. Indentificar el msculo deltoides, observar su incersin en herradura en clavcula, acromin y la espina del omplato. Observar la vena ceflica discurrir por el canal delto-pectoral para drenar en la vena axilar, en ste canal y vena se hacen las flebotomas. Limpiar la superficie del pectoral mayor y cortar el msculo en ngulo recto a la direccin de sus fibras en la parte media, levantar y crinar el msculo hacia sus inserciones sobre el hmero y sobre los cartlagos costales.

Exponga cuidadosamente el msculo pectoral menor y la fascia clavipectoral o clavicoracoaxilar o de Richet, o pectoral profunda, Identificar el ligamento suspensorio de la axila o de Gerdi. Aislar e identificar el msculo pectoral menor y subclavio Limpiar y remover el tejido clulo ganglionar de la axila. Identificar los grandes vasos y nervios de la axila. Notar la presencia de linfonodos de la axila. Observar la arteria y vena axilar, verificando sus posiciones y relaciones en la axila. Visualizar las posiciones relativas de los nervios mediano, msculo cutaneo y cubital, verificar que el nervio mediano le forma pinza la arteria. Estudiar las relaciones de la arteria axilar, por delante, por detrs, por dentro y por fuera. Observar el nervio radial, por detrs de los vasos axilares, orlentandose hacia la cara posterior del hmero, canal de torsin y regin posterior del brazo. Disecar las venas tributarias de la vena axilar. Observar como el nervio msculocutneo atraviesa al msculo coracobraquial. Este nervio inerva a los msculos anteriores del brazo Observar la rama de origen externa e interna del mediano, asi como su relacin con la arteria axilar, reiteramos le forma una pinza a la arteria, pinza que es de importancia quirrgica y mdica, facilita la identificacin de la arteria.

Identificar y seguir al nervio cubital (ulnar), que trayecta por la celda anterior y posterior del brazo, atraviesa el tabique intermuscular medial braquial. Identificar al msculo subescapular, redondo menor (teres) redondo mayor. Disecar la arteria escapular inferior sus ramas como la escapular circunfleja, que atraviesa el tringulo omotricipital del tringulo de los redondos. Localizar el nervio axilar o circunflejo y la arteria circunfleja posterior que lo

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acompaa y atrviesan el cuadriltero hmerotricipital, observe el nervio axilar inervar al deltoides y al redondo menor.

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2.4. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES DE LA REGIN PECTORAL:

Las estrucutras blandas superficiales dependen de las arteras intercostales. Estas pueden ser: posteriores, las tres primeras, originadas en arteria costocervicaly nueve ultimas originadas en la Aorta; considerndose a la numero doce como subcostal; anteriores, las seis primeras originadas en la toraxica medial; laterales, la primera, originada en la toracoacromial, la segunda y tercera, originada en la toraxica lateral. Las intercostales anteriores se anastomosan en primer espacio con la intercostal lateral y, sta por detrs, con la intercostal posterior. En segundo y tercer espacio, las intercostales anteriores se anastomosan con las intercostales laterales y stas con las intercostales posteriores del segundo y tercer espacio; las intercostales anteriores cuarta, quinta y sexta se anastomosan con las intercostales posteriores, como antes referimos, originadas en la Aorta. Las arterias intercostales, seis primeras (anteriores, laterales y posteriores) originan arterias perforantes anterio, anteriores, medias y posteriores que aparecen en el celular subcutneo de la regin pectoral y mamaria; particpan en la irrigacin destas dos regiones. Tambin se consideran como superficiales a los vasos y nervios que acompaan a las arterias intercostales mencionadas y a sus ramos perforantes

2.5. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS DE LA REGIN PECTORAL:

Se consideran el musculo pectoral mayor, que se inserta en la clavicula, borde anterior, 2/3 mediales; en cara anterior de seis primeros arcos costales; en cara anterior del esternn; y en el labio lateral del canal bicipital del hmero. Pectoral menor, que se inserta en apfisis coracobraquial y en tercer, cuarto y quinto arcos costales. Subclavio, que se inserta en el canal subclavio y en cara superior de primera costilla. En profundidad, se ubican los usculos itercostales internos y externos. En general, estos musculos intercostales, externos e internos, se insertan en el borde superior de la costilla y cartlago costal. El externo se inserta luego en el labio externo del canal subcostal inmediato superior y, el interno en el labio interno del canal subcostal inmediato inferior. Asimismo, el intercostal interno, se extiende por detrs hasta la articulacin costotrasversa y por delante hasta la articulacin condroesternal; el externo se extiende por detrs hasta ala articulacin costovetebral y por delante hasta la condrocostal. Entre ambos intercostales y entre ambos arcos costales, relacionados con la insercin de los musculos, se ubica el paquete neurovascular intercostal (VAN).

2.6. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES DE LA REGIN ESCAPULAR:

Colocar el cadver boca abajo, con los brazos pndulos. Localizar y sealar los siguientes puntos de referencia: Acromin, apfisis espinosa de la 7ma. cervical, espina omopltica, bordes omoplticos, apofosis mastoides, protuberancia occipital externa.

Incindir la piel y celular subcutneo, a travs de la base del crneo entre el apfisis mastoides y la protuberancia occipital externa. Hacer una incisin en la lnea media siguiendo la apfisis espinosa, iniciando en la protuuberancia occipital externa y terminando en el 8 o 9 espinosa torcica.

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Levantar la piel y tejido celular subcutneo, dejando al descubierto la fascia de cobertura de los msculos de la regin escapular y regiones vecinas.

2.7. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS DE LA REGIN ESCAPULAR:

Visualizar y disecar los siguientes msculos: trapecio, gran dorsal (latissimus), ver que ocupan el mismo plano, no cortar el gran dorsal, desinsertar el trapecio de la clavcula y de la espina del omplato, disecarlo. Observar el msculo supraespinoso y separarlo.

Exponer y aislar los siguientes msculos: infraespinoso, redondo mayor (teres major), redondo menor (teres minor), trceps largo. Identificar y disecar los siguientes msculos: romboides, elevador escapular, observar que estn en un mismo plano. Identificar y desinsertar el msculo deltoides de la clavicula, acromin y espina del omoplato; observar que forman herradura dichas inserciones. Identificar el tringulo de los redondos, ver como lo atraviesa la porcin larga del triceps, observar como se sita por detrs y arriba el redondo menor, y por debajo y delante el redondo mayor. Asimismo, identificar en el tringulo de los redondos, otro tringulo omotricipital (arteria escapular circunfleja) y el cuadriltero hmero tricipital (arteria circunfleja braquial posterior y nervio axilar).

Levantar y verificar en el borde espinal del omoplato, la insercin del serrato mayor y msculo romboides; visualizar y aislar el msculo serrato menor postero superior.

2.8. REGIN AXILAR: 2.8.1 LIMITES

Vertice: tercio medio de la clavicula Base: plano horizontal, en posicin anatomica, que pasa por el borde inferior del pectoral mayor

2.8.2 FORMA

Forma: piramide cuadrangular, con cuatro paredes, un vrtice y una base.

PARED ANTERIOR, corresponde a la region pectoral. Adems de los musculos referidos, estudiamos dos fascias: la pectoral superficial es la que reviste al pectoral mayor; la pectoral profunda es la que, de un lado, le forma estuche al subclavio. Se inserta en la clavicula en el coracoides y luego en el borde superior del pectoral menor, le hace estuche completo a este musculo y ermina en la base de la axila relacionndose y unindose ala fascias del dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor. A esta fascias se le denomina pectoral profunda como antes mencionamos, se agrega que su primer sector, entre el subclavio la clavicula el coracoides y el borde superior del pectoral menor se denomina clavipectoral; el segundo sector que envuelve al pectoral menor se denomina pectoral propiamente dicho; y al sector inferior, ligamento suspensorio. PARED POSTERIOR, esta formada por la regin escapular ya estudiada, en la que

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merece reiterarse la importancia del triangulo de los redondos, subdividido por la porcin larga del trceps en un cuadriltero humerotricipital por el que atraviesan el nervio axilar y la arteria circunfleja posterior con sus venas; y en el triangulo homotricipital con la travesia de la arteria escapular circunfleja y sus venas. PARED MEDIAL, corresponde a los tres primeros espacios intercostales laterales con sus musculos y paquete neurovascular intercostal con perforantes laterales de dos primeros espacios que intervienen en la inervacin de la piel medial del brazo. PARED LATERAL, corresponde a la articulacin del hombro y al musculo coracobraquial perforado y atravezado por el nervio musculocutneo del brazo. VERTICE, Situado en tercio medio de la clavicula, a partir de el, la arteria subclavia se convierte en axilar; la vena axilar, se convierte en vena subclavia; y los troncos del plexo braquial, se divide en cordones. BASE, Esta delimitada por el borde inferior del pectoral mayor, el borde lateral del dorsal ancho y por dos lneas tangentes al torax que unen los bordes de los msculos antes referidos, por delante y por detrs respectivamente 2.8.3 CONTENIDO DE LA AXILA, comprende, la arteria axilar, con sus ramas, la vena axilar con sus tributarias y los cordones del plexo braquial con sus ramas colaterales y terminales. Ademas los linfonodos de la axila y grasa de relleno.

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3. DISECCIN DEL BRAZO. 3.1. Trazar en la piel inferior del brazo una incisin transversal circular sobre la epitrclea y el epicndilo que se extienda a la regin anterir y posterior; dicha incisin es intersectada por las lneas longitudinales braquiales, por encima de la epitrclea y del epicndilo, trazadas en la prctica de hombro. 3.2. REGIN ANTERIOR: En la regin anterior del brazo, identificar en el celular subcutneo, la vena baslica que asciende superficial y ventromedialmente en la mitad inferior del brazo, profundizndose en la mitad superior, observe que al llegar a la axila drena como tributaria en la vena axilar, y a veces como formante de la misma. Identificar por fuera del brazo, la vena ceflica ascendiendo por el celular subcutneo hasta llegar al hombro y transitar por el surco deltopectoral para drenar como tributaria de la vena axilar; en ste canal la vena ceflica es utilizada para las flebotomas, comentar las ventajas de las flebotomas en ste canal. Incidida la fascia braquial, identificar los msculos braquiales anteriores: 1 Plano: Bceps largo y corto con el coracobraquial, observar que el tendn de la porcin larga, discurre por el canal bicipital, hacia su insercin en el omplato por encima de la glena y su porcin corta, lo hace en el coracoides; por dentro, observar al coracobraquial, insertarse en la cara ventromedial del hmero, tercio medio, y en el coracoides. 2 Plano: Identificar al Brachialis o braquial anterior, en la mitad inferior del brazo, distalmente se inserta en el coronoides del cbito, proximalmente en las caras lateral y medial del hmero inferior. Identificar el nervio mediano, que cruza de fuera adentro y por delante a la arteria braquial, con menor frecuencia el cruce la hace por detrs de la arteria.

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Identificar al nervio musculocutneo, originado en el cordn lateral del Plexo Braquial, observe que perfora al msculo coracobraquial, recuerde que en el brazo inerva a todos los msculos de la regin anterior. Asimismo, verifique, a partir del codo que se superficializa e inerva a la piel ventrolateral del antebrazo, tomando el nombre de cutneo ventrolateral del antebrazo. Identificar al nervio mediano, observar su origen en los cordones medial y lateral del plexo braquial, constatar su relacin con la arteria braquial a la que cruza por delante, ubicndose en el tercio proximal de la arteria por fuera y en el tercio distal, por dentro, reiteramos que con menor frecuencia lo hace por detrs de la arteria. Finalmente identificar la arteria braquial, su origen, terminacin, relacin con el nervio mediano, disecarla para reconocer sus ramas colaterales a nivel braquial y del codo. Identificar al nervio cubital o ulnar, originado en el cordn medial del plexo Braquial, observe que en la mitad superior del brazo, ocupa la celda anterior, trayectando por dentro de las arterias axilar y braquial, perfora luego el tabique intermuscular medial para descender por la celda posterior del brazo y llegar al canal epitrocleo-olecraneano, sitio donde puede ser bloqueado, por infiltracin anestsica. Finalmente identificar la arteria braquial, su origen, trayecto y terminacin, relacin con el nervio mediano, que la cruza por delante, llega al codo y se ubica en el pliegue bicipital medial en situacin lateral al nervio mediano; disecarla para reconocer sus ramas colaterales a nivel braquial y del codo, precisar el crculo arterial del codo.

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3.3. EN REGIN POSTERIOR DEL BRAZO: Identificar al trceps braquial con sus 3 fascculos: Porcin larga y vastos. Identificar en el canal de torsin al nervio radial y a la arteria braquial profunda venas satlites; en ste sitio puede ser bloqueado el nervio radial. 4. DISECCIN DE LA REGIN DEL CODO. 4.1. REGIN ANTERIOR: 4.1.1. Lmite superior: En posicin anatmica, plano horizontal transversal que pasa a 2 traveses de deo por encima del pliegue del codo. Lmite inferior: Plano transversal horizontal que pasa a 2 traveses de dedo, por debajo del pliegue del codo. 4.1.2.Anatoma de Superficie: Partes duras, con antebrazo extendido, hacen relieve en lnea, de dentro afuera: Epitrclea, olecranon y epicndilo; con antebrazo flexionado forman tringulo issceles, los mismos relieves. Si hay luxacin, fractura o luxofractura se altera la posicin de stos relieves, comentario. Partes blandas, los relieves msculo epicondleo, msculo epitroclear, bicipiatl y tricipital. 4.1.3. Identificar en el celular subcutneo, las venas formantes de la M venosa del codo y/o sus variantes. 4.1.4. Identificar tambin en el celular subcutneo los nervios: musculocutneo que se hace superficial en el pliegue del codo tomando el nombre de cutneo ventrolateral del an tebrazo, y el nervio braquial cutneo medial, que sigue siendo superficial en pliegue del codo y antebrazo, tomando el nombre de cutneo ventromedial del antebrazo. 4.1.5. Identificar, formando planos profundos, el tendn del bceps, que se inserta en la tuberosidad bicipital del radio. ste tendn ocupa el centro de la fosa cubital, tiene por detrs al braquial anterior, que se inserta en el coronoides del cbito. El tendn del bceps delimita por fuera el pliegue bicipital lateral ocupado por el nervio radial; ste pliegue tiene por fuera, al supinador largo; por dentro, al braquial anterior con el tendn del bceps. El tendn bicipital delimita por dentro el pliegue bicipital medial, que contiene a la arteria braquial (lateral al tendn) y al nervio mediano, medial a la arteria. En estos pliegues bicipitales se realiza en el codo, los bloqueos de los nervios radial y mediano respectivamente. Posteriomedialmente, en el canal epitrcleoolecraniano, el nervio cubital, sitio donde se le bloquea. 4.1.6. Identificar los crculos arteriales del codo: Periepicondleo y periepitroclear. El crculo arterial periepicondleo est formado por la arteria recurrente radial anterior (rama colateral de la radial) y la artria recurrente radial posterior (rama de la arteria intersea posterior); ambas arterias recurrentes se anastomosan alrededor del epicdilo, con la rama anterior y posterior de la braquial profunda formando el crculo arterial arriba mencionado. El crculo arterial periepitroclear lo forman, de un lado los recurrentes cubitales anterior y posterior, ramas del tronco de las recurrentes de la arteria cubital y de otro lado la colateral medial distal de la braquial que se anastomosa alrededor de con sus

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la epitrclea, mediante su rama anterior y posterior, formando el crculo arterial arriba referido. Podemos complementar la informacin refiriendo que la colateral medial proximal de la braquial, se anastomosa con la rama posterior de la colateral medial distal de la braquial. 4.2. REGIN POSTERIOR: 4.2.1. Lmites: los mismos referidos para la regin anterior 4.2.2. Anatoma de superficie, similar a la referida en pliegue del codo. 4.2.3. Identificar en sta regin, la insercin olecraniana del trceps y verificar el nervio cubital en el canal epitrocleoolecraniano, reiteramos es el sitio donde se hace el bloqueo del nervio cubital en el codo, asimismo, reiteramos que si el paciente llega con el antebrazo extendido, los 3 puntos seos deben formar lnea; si est normal, si el antebrazo est flexionado, los 3 puntos seos que hacen relieve forman tringulo issceles cuando el paciente no ha sufrido alteracin. Debe ayudarse con radiografas.

5. DISECCIN DEL ANTEBRAZO. 5.1. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES:

Continuar la incisin longitudinal de la piel por el borde externa el antebrazo hasta la eminencia tenar, siguiendo el eje del radio. Hacer una incisin circular alrededor de la apfisis estiloides cubital, muy superficial, no injuriar a la arteria y nervio cubital. Disecar la piel cuidadosamente para exponer el tejido celular subcutaneo y la red venosa superficial del antebrazo y codo. Identificar en antebrazo la vena radial por

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fuera, la vena cubital por dentro y la vena mediana entre las anteriores; en flexura del codo, la vena mediana ceflica por fuera, la vena mediana baslica por dentro, la mediana dando las dos anteriores en el centro; visualizar tambin, la anastomosis de las anteriores con la vena radial, por fuera, para formar la vena ceflica del brazo y con la vena cubital por dentro para formar la baslica. Reiteramos que la ceflica es superficial, en todo el trayecto, y la baslica es solamente en la inferior del brazo.

Ver como el conjunto adopta la forma de una M, en el pliegue del codo, a veces no sucede as, hay variantes. Disecar el nervio msculocutneo acompaando a la vena radial; este nervio, en antebrazo es superficial (sensitivo). Visualizar el nervio antebraquial cutneo interno acompaando a la vena cubital, recordar que es ramo del cordn medial del plexo braquial, y que en el antebrazo se denomina cutneo ventromedial del antebrazo. Reiteramos, asimismo, que el musculocutneo, en el brazo inerva a los msculos de la celda anterior

5.2. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS: 5.2.1. Regin anterior.- Previo corte longitudinal medial de la fascia antebraquial desde la expansin fascial del bceps hasta el ligamento anular anterior del carpo; identificar los siguientes msculos por planos: 1er plano:

Pronador redondo o pronator teres Palmar mayor o flexor carpi radialis Palmar menor o flexor palmaris longus Cubital anterior o flexor carpi ulnaris
2do plano:

Flexor comn superficial de los dedos o flexor digitorum superficialis. Observar

detrs de este msculo y dentro de su estuche fascial el nervio mediano. 3er. plano:

Flexor comn profundo de los dedos o flexor digitorum profundus, por dentro. Flexor largo del pulgar o flexor pillicis longus, por fuera.
4to. plano:

Pronador cuadrado o pronator cuadratus

En la flexura del codo separar la expansin fascial o lacerto fibroso del bceps, y el msculo pronador redondo de su insercin en la epitrclea y en la difisis radial, 1/3 medio.

Visualizar, en espacio central (detrs de la expansin fascial bicipital) el nervio

mediano, por dentro de la arteria braquial, situada por fuera del nervio, hasta su divisin en 2 ramas terminales: cubital y radial.

Espacio externo o lateral o pliegue bicipital lateral, entre el supinador largo por
fuera y el branquial anterior por dentro, se ve en dicho espacio el nervio radial y la arte-recurrente radial anterior (rama de la arteria radial).

Espacio posteromedial o canal epitrocleoolecraniano, separando el msculo

cubital anterior, se ve el nervio cubital.

Separar el msculo flexor comn superficial por su parte muscular, tener

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cuidado de no seccionar el nervio mediano, situado por detrs y dentro del estuche este msculo.

Identificar el msculo flexor comn profundo de los dedos por dentro y el flexor
largo del pulgar, por fuera.

Nuevamente en el compartimiento central de la flexura del codo, observar la

arteria humeral al bifurcarse, seguir a la arteria radial hasta la fvea radialis, identificar sus ramas: recurrente radial anterior, msculares y transversa anterior del carpo. Visualizar como pasa el nervio mediano entre los dos fascculos de insercin del pronador redondo (coronoides y epitrclea) pera luego introducirse en el estuche del flexor comn superficial, junto o adherido a su cara posterior.

Nuevamente identificar el nervio radial en el espacio lateral de le flexura del

codo y sgalo hasta que se divida en su rama superficial y profunda.

Cortar los msculos palamares a diferente nivel. Identificar la arteria cubital (ulnar) con sus ramas: recurrentes cubitales, tronco
de las interseas y musculares; identificar la arteria del nervio mediano, rama de la intersea anterior, esta ltima discurre junto con el nervio del mismo nombre, por delante del ligamento interseo, entre los msculos flexor comn profundo de los dedos y flexor largo del pulgar.

Visualizar la arteria intersea posterior, que inicia su recorrido a nivel del borde
superior del ligamento interseo.

Hacer un diagrama o esquema del crculo arterial del codo o adjuntar una
fotografa.

5.2.2. En la regin externa o lateral del antebrazo, identifique los msculos (superpuestos):

siguientes

Supinador largo o supinator longus (superficial). Primer radial externo o extensor carpi radialis longus. Segundo radial externo o extensor carpi radialis brevis. Supinador corto o supinator brevis (profundo), observar que ste msculo es perforado por la rama profunda del nervio radial.

5.2.3. En la regin posterior del antebrazo, identificar los siguientes msculos: 1er. plano - epcondileos:

Ancneo o anconeus (atrs y arriba) Extensor comn de los dedos o extensor digitorum Extensor propio del meique o extensor digiti minimi Cubital posterior o extensor carpi ulnaris Abductor largo del pulgar o abductor pollicis longus.

2do. plano:

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Extensor corto del pulgar o extensor pollicis brevis. Extensor largo del pulgar o extensor pollicis longus. Extensor propio del ndice o extensor digiti indici. Separar el msculo cubital posterior e identificar entre los msculos extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice, la arteria intersea posterior acompaado de la rama profunda o motora del nervio radial. Separar cerca de sus tendones los msculos extensor largo del pulgar extensor propio del indice. Tratar de identificar la parte terminal de la rama profunda del nervio radiall el nervio interseo posterior, disecar tambin la anastomosis, a ese nivel de la artera intersea anterior (viene de adelante perforando el ligamento interseo) con la interosea posterior.

Cerca del codo cortar el ancneo e identificar la arteria recurrente radial posterior (viene de la interosea posterior).

6. DISECCIN DE MUECA. 6.1. LMITES: Superior: plano horizontal trazado por encima de la cabeza del cbito. Inferior: Plano horizontal trazado por debajo del pisiforme y escafoides. 6.2. REGIN ANTERIOR: Observar en la piel 2 pliegues transversales; el superior corresponde a la interlnea Anatoma Humana 23

articular radiocarpiana y el inferior a la mediocarpiana; se puede apreciar asimismo, por transparencia y relieve, de dentro afuera, el inicio de las venas superficiales; cubital, mediana y radial de la mueca y antebrazo.

6.2.1. En el celular subcutneo identificar las venas antes mencionadas y los nervios superficiales cutneos ventromedial y ventrolateral del antebrazo. 6.2.2. La fascia antebraquial se condensa en la mueca y forma el ligamento anular anterior y posterior de la mueca, que se inserta por dentro en el pisiforme y en el gancho del hueso ganchoso, y por fuera en el tubrculo del escafoides y trapecio; formando la pared anterior del canal radiocarpiano, que tiene por detrs la cara anterior de la epfisis distal del radio y la cara anterior de los huesos de la 1 y 2 fila del carpo, con las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Observar que dicho canal tiene un tabique parasagital lateral, delimitante del canal radiocarpiano, por dentro y el del palmar mayor, por fuera. Observar en el canal radiocarpiano los tendones de los msculos flexores de los dedos y el nervio mediano y por el otro canal, el tendn del palmar mayor. 6.2.3. Observar e identificar los tendones siguientes: 1 Plano: Supinador largo Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior 2 Plano:

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Flexor comn superficial de los dedos, y en el mismo plano el nervio mediano, que se proyecta a la piel, en el canal formado por los tendones de los palmares. Tomar en cuenta esta relacin al momento de atender pacientes con heridas cortantes de la mueca, accidentales o no. Verificar, el canal del pulso, sus lmites y su contenido. Verificar por dentro el nervio y arteria cubital, relacionados entre s y con el pisiforme. La arteria se orienta al plano profundo palmar, como cbitopalmar, que se anastomosar con la radial terminal, formando el ARCO PALMAR PROFUNDO, el nervio cubital lo acompaa (siendo el cubital el nervio ms largo del plexo braquial). 3 Plano:

Tendones del flexor comn profundo, por dentro. Tendn del flexor largo del pulgar, por fuera. 4 Plano: Pronador cuadrado. Verificar por su borde inferior el ARCO ARTERIAL TRANSVERSO ANTERIOR DE LA MUECA O CARPO, formado por las arterias transversas anteriores del carpo, ramas de la radial y cubital respectivamente.

6.3. REGIN POSTERIOR: 6.3.1. Verificar la piel hipocrmica, distendible, con pilosidades, mal adherida a los planos subyacentes. 6.3.2. Tejido Celular Subcutneo, laminar, observar en el inicio de la vena radial superficial (arco venoso dorsal de la mano en su parte lateral que se anastomosa con la vena dorsal del pulgar), y el inicio de la vena cubital

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superficial (arco venoso dorsal de lamano que se anastomosa con la vena dorsal del 5 dedo). Identificar los nervios radial superficial de la mueca y mano, asimismo el cubital superficial, ambos nervios comparten la inervacin de la piel de los dedos mediante los nervios colaterales digitales mediales y laterales dorsales de 21/2 dedos cada uno, en su correspondiente territorio, con excepcin de la piel de las falanges distales de los 3 dedos centrales inervados por el mediano. 6.3.3. Observar el ligamento anular posterior del carpo o mueca (condensacin de la fascia antebraquial) o retinculo extensor. Tiene su insercin medial en el piramidal, pisiforme y epfisis cubital; y por fuera en epfisis distal del radio, tubrculo del escafoides y trapecio. Verificar que de la profundidad o cara anterior del retinculo extensor salen 5 tabiques parasagitales, de fuera dentro, que delimitan 6 correderas ocupadas por tendones, que de las regiones lateral y dorsal del antebrazo descienden para insertarse en huesos del carpo, metacarpo y falanges digitales, son los siguientes: 1 Corredera, para el tendn del abductor largo y extensor corto del pulgar. 2 Corredera para el tendn del 1 y 2 radial externo. 3 Corredera, para el tendn del extensor largo del pulgar. 4 Corredera, para el tendn del extensor comn de los dedos y del propio del ndice. 5 Corredera, para el tendn del extensor propio del meique. 6 Corredera, para el tendn del cubital posterior.

7. DISECCIN DE MANO. 7.1. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES DEL DORSO DE LA MANO:

Hacer una incisin en le linea media, desde el centro del dorso de la mueca hasta la ua del dedo medio. Trazar una incisin transversal sobre la base de los dedos meique, aunular, medio, ndice y pulgar. Una mediana en cada uno de los dedos desde la base hasta la ua. Levantar cuidadosamente la piel, observar la casi ausencia de grasa sobre el dorso de dedo y mano. Ver los nervios superficiales.

7.2. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS DEL DORSO DE LA MANO:

Limpiar e identificar, sin cortar, las correderas de los extensores por las que pasan
los tendones siguientes, de fuera adentro: 1. 2. Abductor largo y extensor corto del pulgar. Primero y segundo radial externo.

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3. 4. 5. 6.

Extensor largo del pulgar Extensor comn de los dedos y extensor propio del ndice. Extensor propio del meique. Cubital posterior.

Disecar y aislar los musculos, sus tendones y sus prolongaciones fasciales, segn las correderas sealadas. Separando los tendones de los extensores del dorso de la mano, localizar e identificar los msculos interoseos dorsales que se encuentran entre los metacarpianos.

Localizar a nivel de la fvea radialis (entre 1ra.y 3ra.corredera) la. arteria radial, dando a ese nivel la arteria dorsal del carpo, seguir a esta ltima, ver como discurre transversalmente entre los tendones extensores el plano interseo hasta anastomozarse con la dorsal del carpo procedente de a arteria cubital, para formar el arco arterial dorsal del carpo o de la mano, verificar sus ramas y anastomosis.

Finalmente, disecar y estudiar las inserciones del extensor comn de los dedos, los interoseos dorsales y ventrales.

7.3. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES DE LA REGIN PALMAR: Hacer una incisin media desde la mueca hasta el final del dedo medio. Trazar una incisin transversal sobre la base de los dedos de meique a pulgar. Trazar una incisin media sobre la superficie palmar de los dedos. Disecar la piel desde el borde medial y lateral de la mano. Con cuidado, levantar la piel y el celular subcutneo, que es laminar o trabecular; en este plano, en la regin hipotenar, disecar cuidadosamente el msculo palmar cutneo (arruga la piel de la mano). Terminar la diseccin, levantando la piel y celular subcutneo de los dedos.

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7.4. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS DE LA CARA PALMAR DE LA MANO:

Separar el msculo palmar menor, disquelo hasta su insercin en el vrtice de la fascia palmar, levantar esta fascia. Limpiar y disecar la fascia de la eminencia tenar. Al levantar la fascia palmar, observar el arco arterial palmar superficial de la mano (arteria radio palmar y cubital terminal). Estudiar su distribucin, arterias digitopalmares y colaterales digitales palmares mediales y laterales.

Identificar el nervio cubital, que luego de inervar la piel digitopalmar del 5 y 4 dedo: colateral digital palmar medial y lateral del 5 dedo, y colateral digital palmar medial del 4 dedo y a los msculos hipotenares, se profundiza acompaando a la arteria cubitopalmar e inerva a los msculos interseos, al 3 y 4 lumbrical, fascculo profundo del flexor corto del pulgar y al aductor del pulgar.

Por fuera identifique el nervio mediano, que en la mueca ha pasado por el canal del carpo entre los tendones de los flexores superficiales de los dedos, proyectado a la piel entre el tendn del palmar mayor y menor, al llegar a la mano emite una rama superficial que se distribuye en abanico, originado siete colaterales digitales palmares para 3 dedos (1 ,2 ,3 , y 4 ) y una rama motora para los msculos oponente, abductor corto del pulgar, fascculo superficial del flexor corto del pulgar y 1 con 2 lumbrical
0 0 0 0

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Disecar e Identificar los msculos de la mano en las tres regiones: ReginTenar:

Oponente del pulgar Flexor corto del pulgar Abductor corto del pulgar Abductor del pulgar

Regin Hipotenar

Palmar cutneo Oponente del medique Flexor corto del mengue Abductor o aductor del meique
Regin Palmar Media: 4 lumbricales 3 interseos palmares 4 interoseos dorsales

Identificar y disecar en el plano interseo el arco palmar profundo (anastomosis, de la arteria radial con la arteria cbito-palmar. Estudiar su distribucin. Nuevamente,observar como pasan por el canal del carpo, los tendones de los msculos flexores que van a los dedos acompaados en dicho canal por el nervio mediano, el palmar mayor pasa por el canal propio,y el palmar menor lo hace superficialmente por delante del canal del carpo, ver el pasaje del. nervio cubital.

Observar las sinoviales que envuelven a los tendones de los msculos flexores y a las vainas osteofibrosas, identificar las siguientes sinoviales. Digitales, para los tres dedos medios (2 , 3 y 4), terminan a nivel de articulaciones metacarpofalngicas: Digitocarpianas:
0

a. Externa 1er. dedo b. Interna 5to. dedo

Ambas se juntan en el carpo, siguen los tendones de los flexores, pasan por el l canal del carpo hacia arri aa por encima de la mueca. Ver finalmente como se insertan los tendones en las falanges, los del flexor profundo terminan en la tercera falange, luego de perforar a los tendones del flexor superficial que terminan en la 2da. falange. Asimismo, ver como se insertan los msculos lumbricales entre los tendones del flexor comn profundo de lo dedos.

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8. DISECCIN DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR. 8.1. GENERALIDAS: Articulacin es la unin de dos o mis huesos: para realizar un moviento. Elementos de una articulacin: a.- Huesos que se articulan. b.- Cpsula articular. c.- Ligamentos de refuerzo. d.- Disco o menisco intraartioular. e.- Membrana sinovial. f.- Otros elementos blandos que rodean la articulacin. 8.2. CLASIFICACIN: A.- Morfolgica, toma en cuenta la sustancia de unin y las superficies de los huesos que se articulan. B.- Funcioinal, toma en cuenta el moviento, Clasificacin morfolgica, comprende tres tipos: I. Sinovial, la sustancia de unin es una membrana sinovial, a su vez, comprende los

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siguientes gneros: Esfrica, lo predominante es la esfera sea. Acetabular, lo predominante es la cavidad acetabular o cotiloidea. Elipsoidea, lo predomnate es la elipse cndilo seo. Angular, lo predominante es el ngulo que forma la trclea sea. Cilindroiea, lo predominante es le cilindro seo. Planas, lo predominante es el cilindro seo. En silla de montar, lo predominante es la montura sea. II. Cartilaginosas, la sustancia de unin es un cartlago, comprende a su siguientps gneros: Sincondrosis Sinfisis III. Fibrosas, la sustancia de unin es un tejido fibroso, comprende a su vez los siguientes gneros: Gonfosis, lo predominante es el diente. Sindesmosis, lo predominante es la unin a distancia de huesis por tejido fibroso. Suturas, predominan los rezagos de membranas suturales. Clasificacin funcional. Comprende tres tipos: I. Diartrosis, son ampliamente movibles; comprende a su vez los siguientes gneros: Enartrosis, predomina la esfera sea. Condiloartrosis, predomina el cndilo seo. Trocleoartrosis, predomina la polea sea. Trocoide, predomina el cilindro seo. Artrodias, predomina la superficie sea aplanada. En silla de montar predomina la montura sea. II. Anfiartrosis, poco movi bles, comprende los gneros: Sincondrosis Snfisis III. Sinartrosis, no son movibles, comprende los gneros: Genfosis Sindemosis Suturas
.

vez los

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8.3. DISECCIN DE LAS ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR: Requiere dos momentos: a) Desinsercin cuidadosa de los msculos periarticulares en cada una de las articulaciones. b) Apertura in situ de las articulaciones. 8.4. ARTICULACIN ESCPULO-HUMERAL: Dejar la escapula unida al cuerpo, tanto como sea posible. Cortar los msculos que envuelve la articulacin del hombro,teniendo cuidado al quitar el subescapular de no lesionar le capsula anterior. Identificar la bolsa serosa del subescapular situada entre la capsula articular y el tendn del msculo. Localizar y limpiar el ligamento coraco humeral. Cortar con sierra el apfisis coracoides y separarlo a un lado. Localizar y disecar el tendn del subescapular. Hacer una incisin en la parte posterior de la capsula articular y llevar la cabeza del hmero hacia adelante

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hasta que se vea la capsula por dentro en su pared anterior. Identificar los ligamentos glenohumerales-superior, medio e inferior. Identificar el rodete glenoideo. Cortar con sierra la cabeza humeral (si ofrece dificultad el estudio de los elementos antes mencionados) por delante del cuello anatomico. Observar el pasaje y la insercin del tendn largo del biceps sobre el rodete glenoideo.

8.5. ARTICULACIN DEL CODO: Cortar y retirar los msculos que cubran esta articulacin, poniendo cuidado al seccionar el braquial anterior, se retira el biceps hacia el radio donde se le secciona; desinsertar el vasto externo e interno del trceps, seccionar el tendn de insercin en el olcranon. Desinsertar los msculos periopicondileos y periepitrocleares que se les retira hacia la mano, limpiar la capsula articular. Exponga los ligamentos colaterales internos y colaterales externos, observando sus inserciones. Observar la unin de la parte posterior de la capsula articular en el epicndilo y la epitroclea, observar que no cubre completamente la fosa olecraneana y el oleocranon. Para la apertura de la articulacin del codo, se secciona la capsula articular por delante y el ligamento colateral externo; identificar el ligamento anular y seccionarlo en su parte externa. Observar el ligamento cuadrado de la articulacin radio-cubital superior.

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8.6. ARTICULACIN DE LA. MUECA: Se contina el retiro de los msculos periepicondileos y periepicleares hacia la mano, desinsertar los msculos del tercio inferior del brazo para llevarlos hacia la mano. En general remover los msculos que cubren la mueca. Limpiar la cpsula articular. Identificar el ligamento radio carpiano palmar y el dorsal y los ligamentos colaterales radio-carpiano y cbito carpiano. Para la apertura de la articulacin se secciona transversalmente ligamento radio-carpiano dorsal y los ligamentos colaterales externo e internos. Identificar el disco articular o ligamento triangular, situado entre la cabeza del cbito y el carpo. Observar los huesos de la primera fila del carpo que se disponen formando un cndilo. Observar la articulacin radiocubital inferior. 8.7. ARTICULACIONES DE LA MANO: 8.7.1. Articulacin medio-carpiana. Hacer un corte transversal en la regin dorsal por debajo del escafoides, visualizar la articulacin mediocarpiana.

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8.7.2. Articulacin carpometacarpiana,

Hacer un corte transversal en las articulaciones carpo metacarpianas por

la cara dorsal de la mano. 8.7.3. Articulaciones metacarpo-falngicas y de los dedos: Terminar la desinsercin inferior de los msculos flexores y extensores de los dedos; retirar los msculos de la regin tenar, hipotenar, los interseos. Se procede a reconocer los ligamentos transversos de la cabeza de los metanarpianos y laterales de las articulaciones metacarpo-falangicas. Identificar sinoviales digitales y dgito-carpianas.

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II SEGUNDA UNIDAD TEMTICA SEGMENTO TRAX Lo diseccin del segmento torax comprende los siguientes momentos. 1. Osteolgia Regional Anatmica de Superficie y Topografa anatomo-clnica. 2. Diseccion de trax Parietal y mama. 3. Diseccin de trax cavitario: Mediastino. 4. Diseccin de trax cavitario: Pericardi y corazn. 5. Diseccin do trax cavitario: Pleuras y pulmones. 6. Diseccin de trax cavitario: Otros elementos mediastinales. 1. OSTEOLOGA REGIONAL, ANATOMA DE SUPERFICIE Y TOPOGRAFA ANATOMOCLNICA. 1.1 OSTEOLOGA REGIONAL: 1.1.1 Precisar las caractersticas seas de los siguientes huesos: Esternn, costillas y arcos costales, vrtebras y columna vertebral torxica. Estudio recordario y aplicativo de la clavcula y omoplato. Articulaciones: condroesternalos, costovertebrales. condrocostales, costotransversas y

1.1.2 Caractersticas de la jaula terxica en conjunto. 1.2. ANATOMA DE SUPERFICIE: 1.2.1 Identificar en el cadver los siguientes relieves: ngulo esternal Apndice xifoides, reborde condrocostal dcimo, el ngulo que dichos rebordes forman entre s, su importancia; tipos constitucionales de trax. Arcos costales: Bordes superiores e inferior de los mismos su impotancia, canal subcostal, anatoma aplicada. Apfisis espinosas torxicas, Ti a T3, T4 a T7 y T8 a T12. Borde espinal del omplato.

1.3. TOPOGRAFA ANATOMOCLNICA: 1.3.1. Trazar en el vivo las siguientes lneas de uso clnico: a. Verticales:

Medio esternal Latero esternal Para esternal Medio clavicular Axilar anterior Axilar media Axilar posterior

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Vertebral o espinal b. Horizontales:

Escapular

CIavicular Segund costal y ngulo esternal Sexta costal o xifoesternal Dcima costal o subcondral. Subpilrica Bicrestal y biilaca
1.3.2 Proyeccin de los fondos de sacos pleurales anteriores: Derecho: Se inicia en articulacin esternocostoclavicular derecha, desciende hasta lnea media en ngulo esternal, sigue el descenso por el borde derecho del esternn, llega a 4 articulacin condroesternal derecha, atraviesa 5 y 6 espacio intercostal y terminar en 7 arco costal derecho, en lnea medio clavicular derecha. Izquierdo: Se inicia en articulacin esternocondroclavicular izquierda, desciende hasta ngulo esternal en lnea media; sigue su descenso por borde izquierdo del esternn hasta 4 articulacin condroesternal izquierda, atraviesa el 5 y 6 espacio intercostal, haciendo una escotadura (cardaca) mayor que en lado derecho y terminar en 7 arco costal izquierdo, lnea medio clavicular. En inspiracin profunda, los bordes anteriores de los pulmones ocupan todo el fondo de saco. En espiracin profunda distan del borde pulmonar 1.5cm. Fondos de saco pleurales inferiores o costofrnicos derecho e izquierdo: Se inician donde terminan los fondos de saco pleurales anteriores, atraviesan en su descenso 8 espacio intercostal en lneas axilares anteriores, a derecha e izquierda, atraviesan 9 espacio intercostal, en lnea axilar media, el 9 espacio intercostal, lnea axilar posterior, a derecha e izquierda; sigue su descenso y atraviesa el 11 espacio intercostal, lnea escapular medial, para terminar, en el lado derecho, a nivel del cuerpo de T12 y en el lado izquierdo a nivel de L1. Este fondo de saco dista, a nivel de lnea axilar media o posterior del borde inferior del pulmn al fondo del fondo de saco inferior, en inspiracin profunda 5 cm y en espiracin profunda 9 cm. Fondos de sacos posteriores: Se inician donde terminan los inferiores, laterovertebralmente, finalizan a izquierda y derecha de T1. Fondo de sacos apicales: Se inician donde terminan los posteriores y terminan donde se inician los fondos de saco anteriores, revazan la clavcula 2 a 3 cm.

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1.3.3 Trax Parietal Topografa Trazado de lneas torcicas 1.3.3.1 Lneas verticales: Todos son paralelas entre s:

Medio esternal; desciende por el centro del esternn, longitudinalmente. Lateroesternal; desciende por el borde del esternn Mediclavicular; desciende desde el centro de la clavcula, termina en el
centro del ligamento inguinal.

Paraesternal; es equidistante de las 2 ltimas. Axilar anterior; desciende desde la interseccin del pectoral con el trax Axilar media; desciende desde el vrtice de la axila. Axilar posterior; desciende desde la interseccin del dorsal ancho con el trax.

Escapular; desciende por el borde espinal del omplato. Mediovertebral; desciende por las espinosas vertebrales.
1.3.3.2 Lneas Horizontales: Tambin son paralelas entre s: Lnea clavicular; sigue el relieve clavicular Lnea y plano que pasa por el ngulo esternal, por detrs llega a T4, ste plano delimita lo siguiente: Seala 2 arcos y espacios intercostales. La divisin del mediastino en superior e inferior. La terminacin de la trquea e inicio de los bronquios primarios.

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 El termino de la aorta ascendente, el inicio y trmino del arco artico, y el inicio de la aorta torcica descendente. Los fondos de sacos pleurales anteriores se unen en la lnea mediesternal. Lnea 2 costal, pasa por stos arcos. Lnea 6 costal, pasa por stos arcos. Lnea subcondral o 10 costal pasa por los bordes inferiores de 10 arcos costales. Lnea y plano espinoomopltico, pasa por la raz de la espina del omplato y por T3. Lnea y plano anguloomopltico, pasan por dicho ngulo, el que seala el 7 espacio intercostal posterior, facilita la cuenta de los espacios intercostales posteriores. 1.3.3.3 Las lneas trazadas facilitan la topografa torcica siguiente: Regin esternal, delimitada por las lneaslateroesternales Regin subclavicular, entre lneas clavicualres y 2 costales. Regin pectoral, entre clavicular y 6 costal y entre lateroesternal y axilar anterior. Regin mamaria, entre 2 y 6 costal, entre latero o medioesternal y axilar anterior o axilar media, a cada lado. Regin escapular, delimitadas por los 3 bordes del omplato. Regin del epigastrio, entre 6 y 10 costal y entre medioclaviculares, la lnea media lodivide en izquierdo y derecho. Regin hipocondrio derecho e izquierdo, entre 6 y 10 costal, por fuera de lnea medioclavicular de su lado. Regin dorsal del trax, entre las lneas escapulares. Regin anterolateral del trax, comprende las regiones esternal, subclavicular, pectorales y mamarias. Regin costal. Regin diafragmtica. 1.3.3.4 Topografa tracopleural:

Proyecciones de los sacos pleurales y pulmonares

Proyeccin de saco pleural anterior derecho e izquierdo y pulmones: Se inician a nivel de articulacin esternocostoclavicular, de su lado; descienden hasta el ngulo esternal, donde se unen ambos fondos de saco, en lnea medio esternal; en el lado derecho, la pleura y fondo de saco descienden por detrs del esternn hastya llegar a 6 articulacin condroesternal derecha y la izquierda hasta la 5 articulacin condroesternal izquierda; la derecha sigue su descenso hasta llegar a 7 arco costal costal, en lnea medioclavicular derecho, donde termina dicho fondo de saco anterior derecho, y en el lado izquierdo se forma una escotadura en 5- 6 espacio intercostal, relacionada con la silueta cardaca, termina igualmente en 7 arco costal, lnea medioclavicular izquierda. En estos fondos de saco los bordes correspondientes de los

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pulmones, en inspiracin profunda, ocupan el fondo del saco pleural y en espiracin profunda, distan a 1.5cm de dicho fondo. Proyeccin de Fondos de sacos inferiores y de bordes pulmonares inferiores: Se inician en su lado, en 7 arco costal, lnea medio clavicular, descienden y atraviesan la 8 costilla a nivel de la lnea axilar anterior, la 9 y 10 costilla, a nivel de las lneas axilar media y posterior respectivamente, la 11 costilla a nivel de lnea escapular correspondiente, para terminar en el lado derecho, a nivel de T12 y en el lado izquierdo, a nivel de L1. En inspiracin profunda, el borde inferior del pulmn, dista de su fondo de saco 5cm. y en espioracin profunda 9 cm. de su fondo de saco, en ambos casos en lnea media axilar. Proyeccin de los fondos de sacos pleurales posteriores y de los bordes pulmonares respectivos: El derecho se inicia en T12 y el izquierdo en L1, ambos fondos de saco terminan en T1 de su lado; el borde pulmonar correspondiente en inspiracin ocupa el fondo de saco y en espiracin dista 1 cm. 1.3.3.5 Fondos de saco apicales: Se inician, en su aldo, a nivel de T1 y terminan a nivel de articulacin esternocostoclavicular correspondiente, revasan la clavcula (vrtice del pulmn) 2-3 cm. 1.3.3.6 Proyeccin de cisuras pulmonares: Las oblicuas, se inician a nivel de T4, siguen el eje de 6 costilla, en su lado, terminan a la altura de su articulacin condrocostal, algo por dentro de lnea medioclavicular. Cisura horizontal, se inicia en cisura oblicua a nivel de 6 costilla derecha, termina a nivel de 4 cartlago costal en borde esternal. 1.3.3.7 Topografa Pericrdica: Trazar en parrilla costal los siguientes puntos: a. A nivel de 2 articulacin condroesternal derecha. b. A nivel de 6 articualcin condroesternal derecha 1 cm x fuera. c. A nivel de 4-5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicualr o a 8 10 cm de la lnea media esternal. d. A nivel de articualcin condroesternal izquierda. Unir punto a con b mediante lnea curva, convexa hacia la derecha, y unir punto c con d mediante lnea curva convexa hacia la izquierda. Luego unir mediante lneas oblcuas los puntos a con d y b con c. El rea comprendida entre dichos puntos y lnea, corresponde a la proyeccin del pericardio a la parrilla costal; pero puede hacerse una proyeccin, a 3 puntos, estando el punto a en lnea media, ngulo esternal, el c y d en mismo sitio.

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1.3.3.8 Proyeccin del Corazn: Corresponde a la proyeccin de la pared anterior del corazn a la parrilla costal, se trazan los siguientes puntos: a. En borde superior de 3 cartlago a 1 cm del esternn. b. En 6 espacio intercostal derecho a 1 cm del esternn. c. En 4 o 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular, a 8-10cm de lnea medio esternal. d. En el centro del 2 espacio intercostal izquierdo, a 1.5 cm del esternn. Unir los 4 puntos en forma similar a los pericardacos, se tiene la proyeccin cardaca a la parrilla costal.

2. DISECCIN DE TRAX PARIETAL Y MAMA. 2.1 ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES.2.1.1 Trazar y ejecutar las siguientes incisiones

Una longitudinal medial anterior, que se inicia en la parte media de la horquillla

esternal y termina en el xifoides.

Una longitudinal externa o lateral que se inicia en la axila desciende por la lnea
axilar media y termina en el reborde costal X.

Una transversal superior ya efectuada, que sigui el relieve clavicular hasta la

articulacin acromioclavicular.

Finalmente otra transversal inferior que sigue el reborde condrocostal X y

termina en la lnea axilar media donde se intersectan entre si.

Trazar una incisin circular alrededor de la areola del pezn.

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2.1.2 Levantar la piel de la lnea media, hacia afuera y observar o identificar los siguientes elementos:

El tejido celular subcutneo regional. nervios intercostales, en cada uno de los espacios intercostales.

Los filetes nerviosos perforantes (anteriores y laterales) procedentes de los

El nervio del serrato mayor.

Los vasos torcicos laterales o mamarios externos. Levantar el tejido celular subcutneo para identificar la fascia de cubierta del
msculo pectoral mayor. 2.1.3. Diseccin de la mama.-

Practicar una inspeccin de la glndula mamaria. Identificar la areola y pezn

mamarios.

Delimitar la glndula mamaria entre las lneas transversales 2 y 6 costal y entre

las lneas verticales lateroesternal o medioesternal y axilar media o axilar anterior.

Asimismo, observar que la glndula mamaria est situada por delante de la

fascia del pectoral mayor, en el celular subcutneo o panculo adiposo.

Disecar la glndula mamaria, en el desdoblamiento del panculo adiposo

mamario, observar como ste se dispone por delante de la glndula (premamario) y por detrs de la misma (retramamario), identificar la cara posterior del tejido retromamario que al condensarse forma el ligamento supensorio de la mama que la fija al trax.

Recordar el drenaje linftico de la mama: Grupos torcicos laterales axilares y

torcicos mediales: Superiores, inferiores y transmamarios.

La piel, areola, el pezn de los cuadrantes superior e inferior externos del

parnquima glandular, drenan en los ganglios axilares, el cuadrante superior externo del parnquima glandular tambin drena en un gangliointerpectoral y luego en el grupo ganglionar, apical o subclavicular de la axila.

El cuadrante inferointerno del parnquima glandular, drenan en los ganglios

linfticos subperitoneales periumbilicales.

Por ultimo cuando se bloquea el drenaje linftico en los grupos antes

mencionados, el drenaje se hace en los ganglios cervicales profundos o bien en los ganglios de la mama contralateral o transmamario.

Recordar la irrigacin de la mama, mediante las ramas perforantes de las

arterias intercostales anteriores y laterales, ramas de la torcica medial y de la torcica lateral.

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2.2. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS: 2.2.1 Con cuidado conserve la vaina de los rectos del abdomen. No llevar la diseccin sobre la pared anterior del abdomen. 2.2.2 Identificar las digitaciones del oblicuo mayor o externo de abdomen y las inserciones superiores de los rectos abdomnale sobre el xifoides y los cartlagos costales; con cuidado, separar las inserciones de estos msculos en la pared torcica y reflejarlos hacia abajo hasta exponer el 7 espacio intercostal. 2.2.3 Separar el serrato mayor a travs de su mitad, en ngulo recto a la direccin de sus fibras. Reflejar el musculo. 2.2.4 Desinsertar de la parrilla costal los msculos pectoral mayor y menor, para exhibir los espacios y msculos intercostales, los que se nominan y cuentan valindose del ngulo esternal que seala el 2 espacio. 2.2.5 De los espacios inercostales 4 y 5 lateralmente, exponga e identifique los msculos intercostales externos, observar la direccin de sus fibras y sus inserciones, observar, que no llegan al esternn, se detienen a nivel de las articulaciones condrocostales, el resto del espacio hasta el esternn es completado por la membrana intercostal anterior externa, la que se aprecia mejor en los espacios intercestales superiores. Por detrs se extiende hasta las vertebras (ver diagrama). 2.2.6 Cortar algunos intercostales externos en su parte media, entre las costillas y replegarlos, para exponer los intercostales internos, observar sus inserciones y la direccin de sus fibras, ver que se extienden desde el esternn hasta el ngulo costal o hasta la articulacin costotransversa, siendo completado en resto en el espacio por la membrana intercostal posterior o interna.

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2.2.7 Cortar y retirar los msculos intercostales de uno o dos espacios, desde el esternn hasta la lnea axilar media e identificar en el borde inferior de las costillas, el canal subcostal conteniendo el paquete neurovascular intercostal. Insistir en la posicin de este paquete para realizar las toracocentesis y las taracotomas (diferencir una de otra). 2.2.8 Luego de haber retirado los musculos intercostales observar la pleura costal; entre ella y los msculos intercostales, la fascia endetorxica. 2.2.9 Paralelo al borde esternal, 1 a 2 cm. por fuera, exponer los vasos torcicos mediales. 2.2.10 Cortar los arcos costales a dos niveles, 1 a nivel de articulaciones condrocostales del 1 a 7 arco, en el corte comprenden los musculos intercostales, respetar en lo posible el paquete intercostal, y 2 nivel a lo largo de la lnea axilar posterior, respetar los msculos intercostales, tener cuidado con el paquete intercostal. 2.2.11 Cuando la pleura ha sido liberada de la superficie interna de los cartilagos y del esternn, levantar el peto esternocostal y dblarlo hacia abajo, sobre el abdomen. Con esta maniobra han sido liberados los ligamentos esterno y xifopericrdico, los que pueden ser identificados. 2.2.12 Identificar detrs del peto esternocostal, al msculo triangular del esternn o transverso torxico, asi como los vasos torcicos mediales. 2.2.13 Identificar la pleura, pericardio y el cuerpo grasos o timico (restos del tino). 2.2.14 Reflejar hacia afuera y atrs, los arcos costales, en lnea axilar posterior, a manera de bisagra. 3. DISECCIN DE TRAX CAVITARIO: MEDIASTINO. 3.1. Mediastino es el espacio situado entre los pulmones, el peto esternocostal por delante, la columna vertebral (por atrs), diafragma tracoabdominal (por abajo) y el diafragma crvicotorcico (por arriba). 3.1.1 Divisin: Un plano horizontal que une el ngulo esternal con la cuarta vertebra torxica, lo divide en mediastino superior e inferior; este ultimo se subdivide haciendo pasar planos verticofrontal por delante y veticodorsal por detrs del pericardio, en anterior (prepericarpio o mediastino anterior), medio (cardaco) y posterior (retrocardaco o mediastino posterior). 3.1.2 Identificar los fondos de saco pleurales anteriores, izquierdo y derecho, observar la diferencia entre uno y otro. Separar con cuidado la pleura mediastnica del pericardio; identificar entre ambas, el frnico. 3.1.3 Explorar la cavidad pleural y la superficie de los pulmones. Recordar que la cavidad pleural forma un saco cerrado que separa cada pulmon de la pared torxica que lo rodea (cavidad virtual). La pleura visceral esta ntimamente unida o adherida al pulmon introducindose en las ciscuras; la pleura parietal, se adhiere a las paredes del torx, al diafragma y al mediastino, denominandose pleura costal, pleura diafragmtica y medias tmica respectivarnente; asimismo, se le denomina pleura del domo a la que se relaciona con los vrtices pilmonares. Recordar tembin que la pleura parietal, tiene inervacin somtica (S.N.Periferico) y la pleura visceral tiene inervacin vegetativa.

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3.1.4 Con cuidado, seguir separando la pleura y el pericardio, hasta el hilio pulmonar, llevando la separacin de la pleura parietal hacia abajo, hasta el msculo diafragma, disquela posteriormente hasta donde sea posible. 3.1.5 Identificar la pleura parietal sobre el vrtice de los pulmones (pleura del domo). 3.1.6 Identificar las cisuras pulmonares, su posicin y proyeccin a las paredes del torx. 3.1.7 Identificar los senos costodiafragmticos. 3.1.8 Identificar en el mediastino superior, los troncos venosos: Braquioceflico e innominado, la vena cava superior, la desembocadura de la vena acigos mayor, el cayado de la aorta, el tronco arterial braquioeeflico, la cartida comn izquierda, la subclavia izquierda, vasos torcicas mediales, restos del timo, la trquea, el esfago, los nervios neumogstricos, los recurrentes y los frenicos, los ganglios simpticos torxicos, los linfonados mediastinales superiores y el conducto torxico. 3.1.9 Identificar en el mediastino anterior, si hay restos del timo y, los vasos torcicos mediales, linfonodos y tejido conectivo de relleno.

4. DISECCIN DE TRAX CAVITARIO PERICARDIO Y CORAZN. 4.1. SITUACIN: El pericardio, el corazn y las partes proximales de los grandes vasos ocupan el mediastino medio. 4.1.1 Hacer una incisin oblicua, en al pericardio, paralela a su borde izquierdo; extendida desde la punta del corazn hasta los grandos vasos, o Del centro de la incisin anterior, hacer un corte en ngulo recto extendido oblicuamente a su borde derecho inferior.

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4.1.2 Observar las caractersticas del pericardio fibroso, el mismo que esta unido a la hoja parietal del pericardio seroso, comparar el grosor con el de la pleura. 4.1.3 Identificar y disecar el nervio frnico a cada lado de la pared lateral del saco pericardico. Reflejar los colgajos e identificar la hoja visceral del pericardio seroso o epicardio, sobre la superficie del corazn. 4.1.4 Observar que el pericardio vsceral se extiende a una distancia variable a lo largo de los grandes vasos antes de reflejarse, y pasar a pericardio parietal, formando fondos de saco relacionados con el borde del corazn; con cuidado identfique estos fondos de sa co a nivel de los grandes vasos: aorta, pulmonar y vena cava superior. 4.1.5 Identifique que el origen de la aorta y de la arteria pulmonar, estan incluidos en una vaina comn de pericardio; tambin que la porcin inferior de la vena cava superior tiene un revestimiento propio, que luego se separa para cubrir las venas pulmonares derechas hasta llegar a revestir la vena cava inferior, terminando de revestir al pedculo venoso derecho; luego se repliega para revestir el pedculo venoso izquierdo y terminar en la rama izquierda de la arteria pulmonar, completando el revestimiento de los 3 pedculos cardacos. 4.1.6 Introducir el ndice de la mano izquierda, por el orificio ubicado entre la cava superior, la orejuela derecha y la aorta, enganchando con el pulpejo de dedo la aorta y la pulmonar, el dorso del dedo y la ua, chocan por detrs con las caras anteriores de las aurculas, saliendo la punta del dedo por el orificio izquierdo del fondo de saco transverso de Theile, el orificio en mencin est ubicado entre la orjuela izquierda y la arteria pulmonar. 4.1.7 Levantar la punta del corazn e introducir el dedo indice hacia arriba desde el lado izquierdo, por detras del centro del seno oblicuo del pericardio, en forma de bolsita y situado entre las venas pulmonares derechas y la vena cava inferior, es el fondo de saco pericardaco u oblcuo o retrocardaco o de Haller. 4.1.8 Examinar la cara posterior del pericardio, sus relaciones 4.1.9 Identificar los ligamentos y estructuras de fijacin del pericardio fibroso:

Ligamento vertebro pericardiaco. Ligamento freno pericrdiaco. Ligamento externo y xifopericrdacos.

4.1.10Localizar el ligamento arterial, entre la curvatura del arco artico y la arteria pulmonar izquierda; identificar y disecar el neumogastrio y recurrente izquierdo a ese nivel, observar como el recurrente izquierdo le forma un asa al arco artico, para luego ascender entre la cara anterior del esfago y el borde izquierdo de la trquea. 4.2. CORAZN: 4.2.1 Cortar con tijeras el pericardio en la lnea media, desde el diafragma hacia arriba, donde se refleja sobre el inicio de la aorta. Separar los bordes para identificar:

Aorta y arteria pulmonar. Cono arterioso (infundbulo) Aurcula derecha e izquierda Ventriculo derecho e izquierdo Surco coronario
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 Base del corazn Punta del corazn Incisura de la punta Cara diafragmtica Cara esternocostal Cara pulmonar Surco interventricular anterior Surco interventricular posterior Arteria coronaria derecha e izquierda
4.2.2 Dentro del saco pericardiaco cortar directamento a traves de cada uno de los grandes vasos, cerca de su salida a travs del pericardio, de sta manera libere el corazn y squelo. 4.2.3 Estudiar la extensin de la cavidad pericardaca entre el pericardio y sus reflexiones sobre el corazn y bajo la forma de epicardio. 4.2.4 Disecar la arteria coronaria derecha y sus ramas; rama del borde derecho corazn y la interventricular posterior, ver su terminacin. 4.2.5 Disecar la arteria coronaria interventricular anterior. izquierda y sus ramas: la circunfleja del e

4.3. ESTUDIO DE LAS VLVULAS CARDACAS: Hacerlo usando la siguiente nomenclatura: 4.3.1. Vlvula atrio ventricular o aurcula ventricular derecha, comprende:

Valva o cspide ventral Valva o cspide dorsal Valva o cspide septal

4.3.2. Vlvula atrioventricular o aurculo ventricular izquierda, comprende: - Valva o cspide ventral - Valva o cspide dorsal 4.3.3. Vlvula artica, comprende:

Valva semilunar dercha anterior Valva semilunar izquierda anterior Valva semilunar posterior
4.3.4. Vlvula de la arteria puImonar, comprende

Valva semilunar anterior Valva semilunar posterior derecha Valva semilunar posterior izquierda
4.4. APERTURA DE LAS CAVIDADES CARDACAS: 4.4.1 De las cavidades derechas, con tijeras hacer un corte a traves de la pared del atrio derecho, que se extiende de la vena cava superior a la inferior, continuar el corte oblicuamente a travs de la pared del atrio derecho, desde la primera incisin, a la vlvula atrioventricular derecha, entre la valva ventral y dorsal; abrir los colgajos del atrio y continuar el corte hacia abajo, dentro de la pared ventricular derecha, a lo

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largo de su borde derecho, hasta el pex o punta del corazn, no lesionar el pilar anterior a nivel del apex, cambiar la direccin del corte continuando hacia arriba, cerca y paralelo del septum interventricular. Extender entre las valvas semilunares anterior izquierda y poesterior de la valvula de la arteria pulmonar y llevar el corte hasta el fin de dicha arteria. 4.4.2 De las cavidades izquierdas.

Con tijeras hacer un corte a travs de la pared del atrio izquierdo, que se
extienda de una vena pulmonar superior a la otra superior, desde el punto medio de esta incisin, cortar en la direccin de la punta del corazn hasta la vl valvula atrioventricular izquierda, pasando entre las dos valvas, seccionar la pared ventricular siguiendo el borde izquierdo del mismo, hasta llegar a la punta o pex (el pilar posterior ha sido cortado en esta incisin), cambiar la direccin del corte, continuarlo hacia arriba, cerca y paralelo al septum interventricular, continuar la incisin a travs de la vlvula artica, entre la valva semilunar izquierda y anterior, llevar el corte por la aorta.

Proyectar las incisiones auriculares hasta las orejuelas respectivas. Lavar el corazn y limpiarlo de los cogulos.
4.5. ESTUDIO DE LAS CAVIDADES CARDACAS. Identificar en: 4.5.1 Aurcula o atrio derecho:

Ndulo sinusal y de Aschoff-Tawara 4.5.2 Ventrculo derecho:

Fosa o oval Agujero oval (verlo si est presente) Limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens) Vlvula de la vena cava inferior (Eustaquio) Vlvula del seno coronario (Tebesio) Msculos Pectneos (orejuelas) Seno venoso.

Vlvula atrioventricular derecha (Tricspide) valva ventral, dorsal y septal Vlvula de la arteria pulmonar (Valva semilunar anterior derecha, valva semilunar posterior izquierda y valva semilunar posterior derecha Ndulos de las vlvulas semilunares. Lnulas de las vlvulas semilunares (Morgani) Msculos papilares o pilares de primer orden: anterior-posterior y septal Trabcula septomarginal o fascculo arqueado o banda moderadora. Cuerdas tendinosas 1, 2 y 3 orden Pilares de 2 y 3 orden 48

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4.5.3 Aurcula o atrio izquierdo:

Vlvula semilunar del agujero o foramen oval (residuo) Msculos pectneos Orificios de las venas pulmonares

4.5.4. Ventrculo izquierdo:

Vlvula atrio-ventricular izqierda o mitral (bicspide) Cspide anterior y posterior Orificio artico- vlvula artica Semilunar anterior, derecha e izquierda, semilunar posterior Ndulos de las senilunares (Arancio) Lnulas de las semilunares Observar el grosor de las paredes ventriculares-importancia.

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5. DISECCIN DEL TRAX CAVITARIO PLEURA Y PULMONES 5.1. Generalidades-Revisar las crectersticas generales de la trquea y bronquios-Situacin, dimensiones, forma, estructura. 5.2. Revisar nuevamente la pleura parietal y visceral, establecer sus diferencias, (dimensiones, inervacin e irrigacin, ligamento triangular del pulmn). 5.2.1. Identificar nuevamente los fondos de saco pleurales, el espacio pleural - anatona aplicada. 5.3. Dentro del espacio o cavidad pleural, cortar el pedculo pulmonar izquierdo, a nivel del hilio, squelo (el pulmn) para estudiarlo. 5.3.1. Cortar tambin en el lado derecho. 5.3.2. Estudiar los pulmones, su forma, caras, impresiones, dimensiones, relaciones, fisuras o cisuras, lbulos. 5.3.3. Estudiar y disecar los pedculos e hilios pulmonares, su forma, sus elementos contenidos en ellos, a derecha e izquierda (bronquio principal, arteria pulmonares, venas pulmonares, arterias bronquiales, vasos y linfonodos y nervios). 5.3.4 Identificar los elementos Pediculares en cada uno de los hilios, se puede seguir en lnea tres elementos en cada lado.

a)

Lado derecho.- en forma oblcua de delante atrs y arriba, la vena pulmonar superior, la arteria pulmonar y el bronquio. En este hiliovena pulmonar inferior esta por debajo y detras de la vena pulmonar o superior; y elemento ms alto es el bronquio, verificar que la vena cigos cabalga al bronquio.

b)

Lado izquierdo.- En forma vertical de arriba abajo, la arteria pulmonar, bronquio y vena pulmonar inferior, en este hilio la vena pulmonar superior esta por delante y por arriba de la vena pulmonar inferior; el elemento ms alto es la arteria pulmonar que cabalga al bronquio; en ambos hilios, las

arterias bronquiales se encuentran detras de los bronquios. 5.3.5 Recordar que por la parte anterior de los hilios pulmonares discurren fibras nerviosas formando plexos (plexopulmonares) dependientes principalmente del Neumogstrico y del Simptico Toraxico. 5.4. SEGMENTACIN BRONCOPULMONAR: 5.4.1. Mediante canulas, aplicadas en los bronquios segmentarios, insuflar aire para estudiar los segmentos broncopulmonares. 5.4.2. Recordar que los segmentos broncopuInonares forman unidades

anatomofuncionales independientes, estn separados entre si por delgados tabiques de tejido conectivo por los que discurren ramas de las arterias bronquiales, pulmonar y de los segmentos broncopulmonares al segmento correspondiente en forma intrasegmentaria. Las venas pulmonares discurren entre segmentos broncopulmonares, la que dificulta los segmentotomas quirrgicas por aser muy sangrantes y en la prctica se siguen haciendo loas lobectomas clsicas. Se pens inicialmente que con la identificacin de lod segmentoa broncopulmonares a partir de 1942 se practicara la segmentectomas quirrgicas, pero las venas pumnonares intersegmentarias no los facilitaron. 5.4.3. Disecar e identificar los segmentos broncopulmonares a partir del inicio de los

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mismos en los bronquios troncos correspendientes, cuya numeracin y nomenclatura es la siguiente: (Chevalier Jackson y Huber-1942) A- Pulmn Derecho a- Lbulo superior

12345-

Apical Postericr Anterior Lateral Medial

b- Lbulo medio

c- Lbulo Inferior

6- Apical de Lbulo inferior 7- Basal Medial 8- Basal Anterior 9- Basal Lateral 10- Basal Posterior
B- Pulmn Izquierdo

a-

Lbulo Superior

Divisin Superior
1-2. Apico-Posterior 3Anterior

Divisin Inferior
4- Lingular superior 5- Lingular inferior

b-

Lbulo inferior 6- Apical del lbulo inferior 7.8- Basal Medial-Anterior 9Basal Lateral 10- Basal Posterior

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6. DISECCIN DE TRAX CAVITARIO MEDIASTINO POSTERIOR.

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Espacio situado por detrs del corazn y de los grandes vasos. 6.1. Limpiar el Tejido conectivo que hay alrededor de la trquea, con cuidado crinarla hacia arriba, identificar los linfonodos traqueobronquiales, la porcin posterior del plexopulmonar. 6.2. Debajo de la bifurcacin de la trquea limpiar o identificar la superficie anterior del esfago e identificar el trayecto del Neumogstrico izquierdo por dicha cara, formando el plexo esofgico, observar que cerca del diafragma este plexo converge nuevamente para formar el tronco vagal anterior, otro tanto sucede con el vago derecho que deasciende por la cara posterior del esfago, identificarlo; disecar estos troncos nerviosos, atravesando el hiato esofgico en el diafragma a nivel de T10. Observar tambin la cara anterior de la aorta descendente. 6.2.1. Traccione el esfago hacia adelante para localizar al conducto toraxico, de paredos delgadas (parecido a una vena de mediano calibre), est situado entre la aorta torcica, la vena cigos mayor y el esfago. Disecarlo hacia arriba, observar su curso oblcuo ascendente, hacia la izquierda de la columna vertebral, para ir a terminar en el ngulo yugulosubclavio izquierdo. Verificar que el conducto torcico a nivel de T7 est a la derecha del esfago, a nivel de T6 detrs, y a nivel de T5 a la izquierda del esfago 6.2.2 Estudiar el curso, las relaciones del esfago, sus estructuras o estrecheces, inervacin e irrigacin, verificar sus sectores: supracigos artico (mediastino superior), intracigos artico e infracigos artico. 6.3. Levantar la aorta descendente torxica, para identificar los orgenes de las arterias intercostales posteriores. 6.4. Disecar y remover la pleura parietal de la pared posterior del trax, para identificar nuevamente los paquetes vasculares nerviosos intercostales. 6.4.1. Identificar la porcin torxica del tronco simptico, y sus ganglios que corren paralelamente a cada lado de los cuerpos vertebrales, cruzan los paquetes intercostales; identificar los orgenes esplcnidos: Mayores, del 5 al 9 ganglio torcicos; del esplacnico menor, del 10 al 11 ganglios torcicos y del Esplcnico inferior, originado en 12 ganglio torcico. 6.4.2. Tratar de identificar las fibras que desde los cinco primeros ganglios simpticos torxicos van al plexo pulmonar, esofgico y artico. 6.4.3. Identificar, disecar y seguir las conexiones que hay entre los nervios intercostales y los ganglios simpticos (ramicomunicantes blancos) y entro los ganglios simpticos y los nervios intercostales (ramicomunicantes grises). 6.5. Identificar, disecar y estudiar las venas cigos, su origen, trayecto y terminacin. 6.5.1. Lado derecho.- Observar las venas intercostales posteriores drenando en la vena cigos mayor (8 ltimos) - Ver las 3 primeras venas intercostales formando el tronco venoso intercostal superior derecho, desemboca en acigos mayor. - Ver como la cigos mayor hace un cayado que cabalga al bronquio derecho, para desembocar en la cava superior (T4) 6.5.2. Lado izquierdo.- Ver como las 5 ultimas venas intercostales posteriores drenan en

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la cigos menor o hemicigos inferior; sta vena, esta a nivel de la sexta vertebra torxica desemboca en la cigos mayor

Ver como las 6 primeras venas intercostales posteriores drenan en un tronco,

denominado tronco venoso intercostal superier izquierdo o hemicigos superior, el que desemboca en la cigos menor o separadamente en la cigos mayor a nivel de T6. 6.6. Seguir el curso de la aorta torxica descendente, identificar sus ramas, estudiar sus relaciones con otras vsceras y con la pared del trax. 6.7.Identificar, limpiar, exponer y estudiar la superficie torxica del msculo diafragna. Observar las estructuras que pasan por el diafragma a la cavidad abdominal. 6.8. Disecar los ndulos linfticos del mediastino porterior.

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SEGMENTO ABDOMEN La diseccin del segmento abdmen comprende los siguientes momentos: 1. Anatoma de superficie y osteologa regional. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Topografa anatoclnica -Proyeccimes viscerales. Diseccin de abdmen parietal - Estructuras anatmicas superficiales, estructuras anatmicas profundas. Fascias y msculos. Diseccin, de abdnen cavitario: Peritoneo-repliegues peritoneales - Cavidad abdominal-Cavidad peritoneal - compartinientos.Transcavidad de los epiplones Diseccdn de abdomen cavitario-Vsceras abdominales: esfago y estmago. Diseccin de abdomen, cavitario- Vsceras abdominales: hgado y vas biliares. Diseccin de abdomen cavitario- Vsceras abdominales: duodeno y pancreas-bazo. Diseccin do abdomen cavitario-Vsceras abdominales: Intestino delgado y grueso. Diseccin do abdomen cavitario-Vsceras abdominales-Espacio-retroperitoneal, riones,

urtere, glndulas suprarrenales. 10. Diseccin de abdmen parietal - Estructura profundas: pared posterior y superior. 1- ANATOMA DE SUPERFICIE Y OSTEOLOGA REGIONAL. 1.1. RELIEVES Precisar en el cadver los siguientes relieves: Reborde subcondral, ngulo infraesternal, apndice xifoides, cicatriz umbilical, sinfisis del pubis, ligamento femoral o inguinal (Paupart), espina ilaca antero superior, cresta ilaca, apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar, surco medio de la linea alba, relieves de los msculos rectos del abdomen. 1.2. OSTEOLOGA REGIONAL Precisar las caractersticas osteolgicas de los siguientes huesos: vrtebras y columna vertebral lumbar, hueso iliaco crestas y espinas ilacas. 2. TOPOGRAFA ANATOMO-CLNICA - PROYECCIONES VISCERALES. 2.1. PARED ABDOMINAL: La pared abdominal est dividida en 9 regiones o campos, por medio de dos lineas verticales paralelas a la lnea media y tres lneas transversales horizontales, paralelas entre s. 2.1.1 Lneas verticales, trazar dos lneas para sagitales que prolongan a las medio claviculares del trax y llegan al punto medio de la arcada femoral. 2.1.2 Lneas horizontales. Trazar tres lneas horizontales: Una superior, 6 costal: pasa por dichos arcos costales. Una media o dcimo costal: Tambin llamado en algunos casos subcondral. Una horizontal inferior o transpilrica: sta lnea pasa a nivel de L1 y est ubicada en el centro o punto medio equidistante de la lnea que una la snfisis del pubis con la horquilla esternal (lnea media). sta lnea puboxifoidea que intersecta a la transpilrica, tiene por arriba y a la derecha al ploro, por abajo y a la izquierda al

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ngulo duodenoyeyunal y en la interseccin a la izquierdas y derecha con la lnea media clavicualr proyectada al abdomen los hilios renales correspondientes, el izquierdo por arriba y el derecho por debajo de la transpilrica. Estas lneas, delimitan los siguientes campos abdominales: a. Hipocondio derecho e hipocondrio izquierdo, entre 6 y 10 costal, por fuera de la lnea media clavicular de su lado; epigstrio, entre 6 y 10 costal y entre las lneas medios claviculares, la lnea medio esternal y abdominal lo dividen en epigastrio derecho me izquierdo. b. Flanco abdominal derecho, mesogastrio y flanco abdominal izquierdo, entre lnea 10 costal y bicrestal, por fuera de las lneas medios claviculares proyectadas, en su lado; mesogastrio, entre 10 costal y bicrestal entre las lneas medioclavicualres proyectadas o por dentro de las mismas. c. Fosa ilaca derecha e izquierda, situadas por debajo de la lnea bicrestal y por fuera de la lnea medio clavicular proyectada, en su lado. Hipogastrio, por debajo de la lnea bicrestal y por dentro de las medio claviculares proyectadas. 2.2. PROYECCIONES VISCERALES: 2.2.1 El anillo inguinal supericial est a un cm. por encima y por fuera de la espina del pubis, el anillo inguinal profundo est a un cm por encima del punto medio del arco femoral. El conducto inguinal est por debajo de la lnea que une los dos anillos. 2.2.2 El estmago es de tamao y posicin variable; en un estmago moderadamente lleno, el cardias est a dos cm. a la izquierda del xifoides y el piloro a dos cm. a la derecha de la lnea media sobre la lnea subcondrocostal, mejor en la lnea transpilrica que intersecta a la lnea puboxifoidea por arriba y a la derecha. 2.2.3 El intestino delgado se proyecta en el mesogastrio. 2.2.4 El ciego y apndice cecal se proyectan en F.I.D. 2.2.5 El hgado, su bordo superior se puede delimitar por tres puntos: 1 en 5 espacio intercostal izquierdo a 2cm. por debajo del pezn; 2 en 5 espacio intercostal derecho a 1 cm. por debajo del pezn; 3 8 vrtebra dorsal. El borde inferior puedo delimitarse por una lnea que va del punto 1 a la lnea media inmediatamente por arriba de la lnea bisubcondral, sigue el borde costal derecho baste la 12 costilla. 2.2.6 El pncreas est delante de la 2 vertebra lumbar. Su cabeza ocupa el marco duodenal, el cuerpo sigue la lnea dcimo costal. 2.2.7. El bazo ocupa el hipocondrio izquierdo, detrs de la 9 10 /eje del bazo) y 11 costilla. 2.2.8 El colon ocupa: F.I.D. (ciego y apndice cecal), flanco abdominal derecho (colon ascendente) hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo (colon transverso), flanco izquierdo (colon descendente), F.I.I. (colon sigmoides). 2.2.9 Los riones ocupan los flancos abdminales.

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3.

DISECCIN DEL SUPERFICIALES.

ABDMEN

PARIETAL:

ESTRUCTURAS

ANATMICAS

3.1. Hacer una incisin circular alrededor del ombligo. Trazar una incisin mediana supra e infraumbilical que parte de la anterior y llega hacia arriba al xifoides y hacia abajo al pubis. 3.1.1. Trazar un incisin lateral que va del ombligo a las crestas ilacas (parte media). 3.2. Iniciando en la lnea media del abdomen, levantar la piel e identificar y disecar las venas superficiales del abdomen, subcutnea abdominal o epigstrica superficial, torxica lateral, ilaca circunfleja superficial. Ver la red tracoabdominal, que une el rgimen venoso axilar con el rgimen venoso femoral, las venas periumbilicales, en sentido radial (cabeza de medusa) cuando hay hipertensin portal. 3.2.1. Identificar y disecar les nervios intercestales (6 ltimos), que aparecen en la pared abdominal, disecar los nervios perforantes orginados en los 6 ltimos intercostales, su importancia en las hernias epigstricas. 3.2.2. Remover el Tejido celular subcutneo, diferenciar sus dos capas la areolar y la fascia superficiales; observar que es muy abundante, debajo del ombligo. Levantar hacia abajo este tejido, hasta 2 cm. por debajo del ligamento inguinal, la fascia superficial; se contina hacia abajo sobre el pene y cordn espermtico o sobre los labios mayores, en la mujer. 3.3. DISECCIN DEL ABDOMEN PARIETAL: ESTRUCTURAS ANATMICAS PROFUNDAS: 3.3.1 Descubrir el estuche de los rectos y lateralmente exponer el msculo oblico externo o mayor del abdomen. 3.3.2 Estudiar las inserciones costales y esternales de los msculos rectos del abdomen, oblcuos y transversos del abdomen; asimismo, las inserciones vertebrales y en el hueso ilaco. Revisar las inserciones del dorsal ancho. 3.3.3 Coloque el cadver en decbito lateral, para disecar y exponer el borde posterior del msculo oblicuo mayor, a partir de ste borde, seprelo del msculo oblicuo menor u oblicuo interno del abdmen; identifique el tringulo lumbar de Petit cortar el msculo en ngulo recto a la direccin de sus fibras, a partir del borde posterior, siguiendo una lnea ascendente para terminar en la interseccin con el borde externo del estucho de los rectos, a nivel de los arcos costales, separar ambos colgajos y exponer el msculo oblicuo menor. 3.3.4 Observe las direccin de las fiibras del msculo oblicueo externo, que van de arriba abajo y de fuera a dentro, formando un ngulo con el oblicuo externo del lado opuesto, cuyo vrtice esta hacia el pubis, deduzca las aplicaciones quirrgicas. 3.3.5. Observar la direccin de las fibras del msculo oblicuo menor, que van de abajo arriba y de dentro afuera, formando un ngulo con el oblicuo menor del lado opuesto cuyo vrtice esta hacia el esternn es decir contrario al oblicuo mayor deducir las aplicaciones quirrgicas, identificar las lazadas musculares: Oblcuo mayor izquierdo con menor derecho, oblcuo mayor derecho con menor izquierdo, y transverso entre s.

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3.3.6 Identificar, las inserciones del oblicuo menor, disecar entre ambos msculos los nervios: Subcostal, iliohipogstrico, ilioinguinal y gnitofemoral; ste ltimo emite 1 ramo genital que acompaa al cordn espermtico o al ligamento redondo uterino, por fuera, junto con la arteria funicular rama de la epigstrica. 3.3.7 Identificar el borde superior del oblicuo menor, realice un corte de manera similar al anterior, cuidando no seccionar los los vasos y los nervio intercostales 6 ltimos, que discurren entre este msculo y el transverso del abdomen; levantar los colgajos, para exponer al msculo transverso del abdomen. 3.3.8 Identifique la unin de las fascias del transverso con el oblicuo menor, formando la hoja fascial posterior del estuche de los rectos, en la unin en los dos tercios superiores con el 1/3 inferior; a ese nivel, visualizar el arco de DOuglas. 3.3.9. Observar la direccin de las fibras del transverso, identifique la la transcicin fascial del transverso con la parte muscular del mismo, forman una semiluna (Spigel) que se proyecta a nivel del borde externo del msculo recto del abdomen, punto herniario de Spigel. 3.3.10 Observe las lazadas musculares: - Oblicuo mayor derecho con oblicuo menor izquierdo. - Oblicuo mayor izquierdo con oblicuo menor derecho. - Transversos entre s. 3.3.11 Identificar la lnea alba, observe que es mas ancha en las proximidades del ombligo y sobre l, identificar los relieves de la hoja anterior del estucho de los rectos precisar en borde interno y relacionarlos con las diastasis de los rectos. 3.3.12 Cortar a lo largo del estuche de los rectos, en ambos lados, a 3 cm. de la lnea media, para exponer los msculos rectos del abdomen y el piramidal. Observar las intersecciones fasciales del recto, que se adhieren al estuche por su cara anterior, no asi por la cara posterior por la que discurre la arteria epigstrica. 3.3.13 Estudie el estuche de los rectos del abdomen en un corte transversal sobre y debajo del ombligo. 3.3.14 Desinsertar el msculo recto del abdomen del esternn y arcos costales, rechazarlos hacia abajo, para identificar mejor la anastomosis entre la epigstrica y la mamaria interna. 3.3.15 Observar a nivel de la hoja posterior del estuche de los rectos, en la unin de los 2/3 superiores con el tercio inferior, la transicin fascial que forma el arco de Douglas. Recuerde que el estuche de los rectos en los 2/3 superiores, est formado por delante, por las 2 hojas fasciales (anterior y posterior) del oblicuo mayor y la hoja fascial anterior del oblicuo menor; y por detrs, la hoja posterior del oblicuo menor y las 2 hojas fasciales (anterior y posterior) del transverso) En el 1/3 inferior, las 6 hojas fasciales de los 3 msculos anchos del abdomen, pasan por delante de los rectos abdominale, formndose por detrs de los rectos, la fascia transversalis; que resulta, de la condensacin de la grasa preperitoneal, fibras conjuntivales y musculatura lisa; sta fascia, se contina por arriba, con la fascia endotorcica y por abajo en la fascia endoplvica.

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3.4 CANAL O CONDUCTO INGUINAL. 3.4.1. Practicar una incisin paralela y a 2 centmetros del ligamiento inguinal abrir la fascia del oblicuo mayor y levantarla hacia afuera. Identificar: El tendn conjunto, el anillo inguinal externo o superficial, ver sus pilares especialmente el posterior o de colles, a travs del que emerge en el hombre, el cordn espermtico y en la mujer, el ligamento redondo uterino. 3.4.2. Traccionar el cordon espermtico o el ligamento redondo uterino para ver el anillo inguinal interno o profundo, por fuera de la arteria epigstrica. 3.4.3. Ver como el cordn espermtico o el ligamento redondo uterino, estn acompaados por fuera, por el nervio genital del gnitofemoral colateral del plexo lumbar. 3.4.4. Disecar las envolturas del cordn espermtico, conformadas por el cremaster, la tnica celulosa o cremasteriana externa, por fuera; y una tnica fibrosa o cremasteriana interna, por dentro. 3.4.5. Identificar los elementos contenidos dentro del cordn:

Conducto deferente, como elemento central y principal. Arteria deferencial, por detrs del deferente. Arteria espermtica, por delante del deferente. Arteria funicular, por fuera del cordn o del ligamento redondo uterino. Plexos venosos espermticos anterior y posterior, delante y detrs de la arteria espermtica.

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3.4.6. Identificar las paredes del canal inguinal:

Anterior, formada por la fascia del oblicuo mayor Posterior, por la fascia transversalis Borde superior, por el borde inferior del oblicuo menor y transverso Borde inferior, por el arco crural o femoral.

4- DISECCIN DEL ABDOMEN CAVITARIO. PERITONEO - REPLIEGUES PERITONEALES: 4.1. Peritoneo es una serosa que tapiza las vsceras (peritoneo visceral) y las paredes (peritoneo parietal del abdomen), entre el y las paredes del abdomen est un espacio llamado subperitoneal o preperitoneal, llamndose retroperitoneal, al de la pared posterior del abdomen y el pelvisubperitoneal, al de la pared inferior o pelviana. 4.1.1 Practicar una incisin vertical, paramediana izquierda, que parte a 2 traveses de dedo, a la izquierda del apndice xifoides y llega tangencialmente a la izquierda de la periumbilical. 4.1.2. Practicar una 2 incisin transversal, la que parte de las lneas axilares medias, derecha e izquierda, haciendo contacto tangencial con la lnea periumbilical. 4.1.3. Trazar 2 incisiones oblcuas, a derecha e izquierda, que parten diagonalmente de la periumbilical, hacia las espinas ilacas anteriores y superiores. 4.1.4. Reclinar uno de los colgajos resultantes para reconccer la superficie endo abdominal, a travs del peritoneco parietal anterior, de dentro hacia afuera:

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El uraco o ligamento umbilical medio. Las arterias umbilicales obliteradas o ligamentos umbilicales laterales, que convergen hacia la cicatriz umbilical, y la arteria epigstrica. Identificar entre estos elementos las fositas inguinales:

a- Externa por fuera de la epigastrica. b- Media por dentro de la epigstrica. c- Interna entre uraco y ligamento umbilical lateral.
4.1.5. Identificar en el colgajo superior, el ligamento falciforme del hgado que termina en la cicatriz umbilical. Este mismo ligamento, al introducirse por el surco longitudinal izquierdo del hgado, se denomina ligamento teres o redondo del hgado. 4.2. Revisar el peritoneo que reviste las paredes abdominales (peritoneo perietal) formando la gran cavidad peritoneal. Observar como este peritoneo luego de revestir la pared abdominal anterior, reviste las vsceras pelvianas al replegarse por delante y hacia abajo. 4.2.1. En el hombre reviste la vejiga y luego el recto, formando el fondo de saco vesico-rectal, es el de mximo declive, de la cavidad peritoneal en el hombre, de aplicaciones mdico quirrgicas. 4.2.2. En la mujer, tapiza la vejiga, luego el tero, formando el fondo de saco vesico uterino, luego reviste el tero y se repliega hacia el recto, formando el fondo de saco tero rectal o de Douglas, que la mujer es el ms declive de la cavidad. 4.2.3. Identificar el peritoneo de la pared posterior del abdomen, observar que detrs de el se encuentra el espacio retroperitoneal, que contiene las vsceras retroperitoneales: Principalmente el rion, vas urinarias y los grandes vasos cava inferior y aorta. 4.3. REPLIEGUES PERITONEALES: El peritoneo visceral luego de revestir vsceras del abdmen se repliega a las paredes o a otras visceras formando mesos, epiplones y ligamentos. 4.3.1. Mesos, son repliegues peritoneales que van de pared a vscera estn ricamente vascularizados, cumplen funciones de nutricin y sostn o fijacin. 4.3.2. Epiplones son repliegues peritoneales que van de vscera a vscera estn medianamente vascularizados, son ricos en tejido histiocitario, y cumplen funciones de defensa. 4.3.3. Ligamentos son repliegues peritoneales que van de vscera a pared o viscera a vscera, estn mal vascularizados y cumplen funciones de fijacin o sostn. 4.4. Remover los tejidos blandos de la porcin anterior del abdomen y seprelos del diafragma; cortar el diafragma a cada lado para visualizar mejor los ligamentos siguientes:
,

Falciforme del hgado. Coronario del hgado

Triangulares del hgado Identificar el rea desprovista de peritoneo del hgado, que corresponde a la cara o borde posterior.

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4.5. CAVIDAD PERITONEAL- COMPARTIMIENTOS: 4.5.1. Practique una inspeccin de las vsceras intraporitoneales e identifique:

El epipln u omento mayor El epipln u omento menor El mesocolon transverso El mesenterio El meso colon sigmoides - el hgado La vescula biliar

El estmago y duodeno El intestino delgado El ciego y apndice cecal, colon ascendente, flexura clica derecha, colon
transverso, flexura clica izquierda, colon descendente, colon ilioplvico, sigmoides y el recto. 4.5.2. Suspenda el omento mayor, y observe que la gran cavidad peritoneal est subdividida por el omento mayor, el colon con el mesocolon transverso en dos compartimientos:

a) Antero superior o superior o supramesocolico b) Postero inferior o inferior o inframesocolico

4.5.3. Compartimiento Supramesoclico- Observar que el ligamento falciforme del hgado, divide a este compartimiento en derecho e izquierdo. a- En el lado izquierdo -

Introducir la mano debajo del diafragma a la izquierda del ligamento falciforme, y palpe el lbulo izquierdo del hgado Identificar el esfago, las curvaturas del estmgo: Mayor y menor, el fundus, cuerpo, el cardias, antropilrico, ploro, 1 porcin del duodeno y parte de la 2 porcin duodenal. Identificar el bazo o Lien, plpelo, note su tamao y relaciones con las

paredes abdominales y con el rin. b- En el lado derecho Introducir la nano debajo del diafragma, a la derecha del. ligamento falciforme, palpar el hgado. Separar el borde inferior del hgado, del colon transverso. Identifique la vescicula biliar, que ocupa la fosa de su nombre en la cara inferior del hgado. Identificar el rin derecho, sus caractersticas. 4.5.4. Compartimiento Inframesoclico Levantar y reflejar hacia arriba el epipln mayor, el colon transverso y su meso.
,

Identificar el intestino delgado, traccinelo hacia la derecha, para examinar el mesenterio, sus caractersticas, su insercin en la pared posterior del abdmen (raz), siga el curso de dicha raz, observe que es oblcua

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descendente, desde el lado izquierdo de la 2 vertebra lumbar hasta la fosa ilaca interna derecha, mida su longitud, observe el borde entrico o visceral del mesenterio, mdalo y comprelo con la raa del mesenterio.

Observe que el mesenterio divide al compartimiento inframesoclico, en izquierdo y derecho. Entre el colon descendente y el espacio izquierdo del mesenterio, identifique el duodeno (parte izquierda de la 3 porcin y la 4 porcin, el ngulo duodeno yeyunal.

Entre el colon descendente y la pared lateral, identifique el espacio parietocolio izquierdo. Observe las caractersticas del colon sigmoides, su meso y su terminacin en el recto (S3). Inspeccione el fondo de saco de Douglas en la mujer. Entre el colon ascendente y el lado derecho del mesenterto identifique el ciego y el apndice cecal, observe la posicin del apndice, su tamao, forma, su meso.

Por fuera del colon ascendente, observe el espacio parietoclico derecho, este epacio se contina arriba por el espacio subfrnico situado entre el hgado y el diafragma o espacio subfrnico dividido en: Subfrnico supraheptico izquierdo y derecho; subfrnico subheptico anterior y posterior izquierdo; espacio subfrnico subheptico posterior derecho.

4.6. TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES: 4.6.1. Cortar el epipln mayor, siguiendo la curvatura mayor del estmago, disecar los vasos sanguneos de dicha curvatura, queda asi abierta la transcavidad de los epiplones o bursa omentalis, situada detrs del estmago y por delante de la pared posterior del abdomen por debajo del diafragma y por arriba del mesocolon transverso y del ngulo situado entre las 2 hojas anteriores y posteriores del epipln mayor. 4.6.2. Para identificar el hiato de Winslow, introducir el dedo ndice izquierdo, por el hiato epiploico, enganchando el pedculo heptico, pasando por detrs de dicho pedculo y del borde libre del epipln gastroheptico o menor, llegar al vestbulo de la bursa ormentalis (espacio situado detras del omento menor; de este sitio, a travs del foramen oval de la bursa omentalis se comunicar con la transcavidad de los epiplones.

Observe que el hiato de Winslow tiene por lmites: Por delante - pedculo heptico Por detrs - cava inferior Por arriba - lbulo caudado del hgado Por abajo - piloro

4.6.3. Identifique las paredes de la bursa omentalis

a- Anterior, cara posterior del estmago, omento menor y 2 hojas anteriores del
epipln mayor.

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b- Posterior, pared posterior del abdmen (tronco celaco, pncreas, aorta, cava
inferior), y 2 hojas posteriores del epipln mayor.

c- Superior - diafragma. d- Inferior ngulo del epipln mayor, ubicado entre las 2 hojas anteriores y las
2 hojas posteriores del omento mayor.

e- Extremo izquierdo- epiplones gastro y pancreatico esplnicos. f- Extremo derecho- foramen oval de la bursa onentalis.
4.7. LIGAMENTOS: Finalmente identificar los siguientes ligamentos:

Uraco. Ligamentos umbilicales laterales (arterias umbilicales obliteradas). Ligamento redondo del hgado. Ligamento hepatorrenal. Ligamento gastrofrnico. Ligamento frenoclico izquierda y derecho. Ligamento Lieno o esplenorrenal.

5. DISECCIN DE ABDOMEN CAVITARIO- VSCERAS ABDOMINALES: ESFAGO ESTMAGO.

5.1. Para disecar el esfago rechazar el lbulo izquierdo del hgado- Observar los elementos con los que se relaciona, mayormente al atravesar el hiato de su nombre en el diaframa. 5.1.1. En la cavidad torxica identifiqar los nervios neumogastricos, que pasan con el esfago (izquierdo por delante, derecho por detrs) a travs del hiato esofgico del diafragma, observar los ramos gstricos anteriores o mayores sobre la curvatura menor del estmago el neumgstrico posterior o derecho termina en plexo celiaco, y de otro lado, emite el nervio gstrico mayor posterior. 5.2. Estudiar la conformacin exterior del estmago, sus relaciones con las estructuras adyacentes, la tuberosidad mayor y menor, el fundus, el cuerpo, el antro pilrico y el ploro. 5.2.2 Estudia el comportamiento del peritoneo con el estmago, no est revestida la vertiente posterior de la tuberosidad mayor. 5.2.3. Observe a travs de la bursa omentalis e identifique las estructuras que forman sus paredes cubiertas de peritoneo. 5.2.4. Localizar la incisura angular, que marca la divisin entre el antro pilrico y el cuerpo del estmago. 5.2.5. Observar que los vasos sanguneos discurren entre las dos hojas de los omentos que se relacionan con las curvaturas. 5.2.6. Con tijeras disecar, siguiendo la vertiente anterior de la curvatura mayor del estmago para, estudiar sus paredes, la mucosa gstrica el cardias y ploro. 5.2.7. Disecar el tronco celaco, seguir la arteria gstrica izquierda, llevar la diseccin

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hasta el esfago, luego observe como desciende dicha arteria por la curvatura menor entre las dos hojas del epiplon gastroheptico, hasta anastomosarse con la gstrica derecha (pilrica), dividida en 2 ramas. Disecar las ramas de la arteria gstrica izquierda para el esfago, cardias y estmago. El arco esfago gstrico, contribuye a formar el formen oval de la bursa omentalis.

5.2.8. Disecar y seguir la arteria gstrica derecha (pilrica), desde sus orgenes en la arteria heptica, hasta sus anastomosis con la gstrica izquierda, en curvatura menor del estmago, llevar la diseccin hasta, el tronco celaco. Relacione el nivel vertebral del tronco celaco, L1. 5.2.9. Disecar y seguir la arteria gastro epiploica derecha, por debajo del ploro hasta su origen en la arteria gastro duodenal. 5.2.10 Sobre el lado izquierdo del fundus gstrico identificar y exponer las arterias gstricas cortas, que se originan en la arteria esplnica y discurren por el epipln gastroesplnico o gastrolienal. Tambin disecar la arteria gastroepiploica izquierda, hasta su origen en la arteria lienal o esplnica, ver su anastomosis con la gastro epiplrica derecha en curvatura mayor del estmago entre las dos hojas del omento mayor.

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5.2.11 Disecar la arteria esplnica (lienal) hasta el tronco celaco, identificar sus ramas pancreticas superiores y su terminacin en el bazo (lien), identificar la gstrica posterior|, si existe, originada en la linica. 5.2.12. Continuar linpiando el rea del tronco celaco, as como los ganglios semilunares o celacos del plexo celaco. Identificar los nervios esplcnicos mayor, menor e inferior. 5.2.13. Estudiar el drenaje linftico del estmago, hgado y pncreas, recordar que hay 16 grupos linfonodales: Grupo Perigstrico o 1 Nivel: N 1 Cardisico derecho N 2 Cardisico izquierdo N 3 Curvatura menor N 4 Curvatura mayor N 5 Suprapilrico N 6 Subpilrico Linfonodos Vasculares 2 Nivel: N 7 Gstrico izquierdo N 8 Heptico comn N 9 Celaco N 10 Hilioesplnico N 11 Suprapancretico Linfonodos Paragstrico 3 Nivel: N 12 Hepticos propios N 13 Retroduodeno pancretico N 14 Mesoclicos Anatoma Humana 67

N 15 Mesentricos superiores N 16 Pararticos

6. DISECCIN DE ABDMEN CAVITARIO - VSCERAS ABDOMINALES HGADO Y VIAS BILIARES. 6.1. Revisar el peritoneo que reviste el hgado - insistir en el lignmento falciforme, redondo, coronario, triangular - el borde o cara posterior que esta relacionada con la pared posterior del abdmen y el diafragma. 6.1.1. Introducir nuevamente la mano entre el diafragma y el hgado a izquierda y derecha del ligamento falciforme para reconocer el lbulo derecho e izquierdo del higado por su cara convexa o superior. 6.1.2. Localizar y disecar el conducto cstico, los conductos hepticos izquierdos y derecho, el conducto heptico comn y el conducto coledoco, identificar y disecar el origen y la terminacin del coledoco; observar la situacin que el coledo tiene en el pedculo heptico, en relacin con los otros elementos del mismo. 6.1.3. Identicar y disecar la arteria heptica y la vena porta, sigala hasta el borde superior del pncreas; luego diseque la arteria hasta su origen en la heptica comn y esta en el tronco celaco; disecar tambin la vena porta, por detrs del cuello del pncreas, e identificar el origen de la misma al unirse la esplenica con la mesentrica superior (es lo ms comn), observar si hay variantes. Estudiar las relaciones del pedculo heptico entre sus elementos. 6.1.4. Remocin del hgado:

a) Rechazar el hgado con cuidado hacia arriba, separar el ligamento falciforme, el

ligamento coronario y los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. b) Separar la vescula biliar del hgado y consdrvarla con el conducto cstico.

c) Separar, cerca del hgado la vena porta, la arteria heptica y los conductos
hepticos. Separar las venas hepticas posteriormente de la vena cava inferior y disquelas. d) Remover el hgado, dejando la vena cava inferior en la pared posterior del abdomen, no cortar la cava. 6.1.5. Estudiar la superficie visceral o cara inferior del hgado, en ella identificar:

Las impresiones viscerales: Gstrica, renal, clica. El surco longitudinal izquierdo ocupado por el ligamento redondo, que en el feto se le denomina canal de Arancio, ocupado por el ligamento venoso. El surco longitudinal derecho conformado por la fosa de la vescula biliar, por delante y la impresin de la vena cava inferior, por detrs; uniendo ambos surcos longitudinales uno transverso, central, denominado hilio del hgado, el conjunto adopta la forma de una H; por el hilio, ingresan o salen los elementos del pedculo heptico.

6.1.6. Pesar y medir el hgado 6.1.7. Identificar los vasos sanguneos y conductos, determinar su posicin a nivel del hilio, siga su curso dentro del rgano removiendo tejido heptico, principalmente las ramas de la vena porta, o de los conductos biliares, estudiar y disecar los segmentos hepticos: Anatoma Humana 68

SEGMENTACIN HEPTICA PORTAL: Segn Couinau (1954): Hgado Izquierdo: Segmento I: Lbulo caudado Segmento II: Laterasl izquierdo superior Segmento III: Lateral izquierdo inferior

Segmento IV: Medial izquierdo Hgado Derecho: Segmento V: Medial derecho Inferior Segmento VIII: Medial derecho superior o anterior Segmento VI: Lateral derecho inferior Segmento VIII: Lateral derecho superior o posterior

SEGMENTACION HEPTICA SEGN HEALEY PINTADO LUNA: Tiene 7 segmentos, es una variante. Los segmentos V y VIII forman uno n V o medial derecho.

slo, el

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6.2 VESCULA BILIAR: 6.2.1. Identificar la situacin, forma y dimensiones, sus relaciones; disecar el conducto cstico, hasta su unin con el heptico comun paara formar el coldoco; seguir ste conducto hasta su desembocadura en el duodeno, ampolla de Vater. 6.2.2 Verificar el comportamiento del peritoneo con la vescula. 6.2.3 Identificar y disecar la arteria cistica, verificar su origen y trayecto. 7. DISECCIN DEL ABDOMEN CAVITARIO.- VSCERAS ABDOMINALES: DUODENO, PNCREAS Y BAZO. 7.1. DUODENO. 7.1.1 Identificar el duodeno con sus caractersticas generales, dimensones, movilidad, relaciones, comportamiento del peritoneo en el duodeno. 7.1.1. A partir del ploro, abra el duodeno, para observar en su mucosa, la terminacin del coldoco, junto con el conducto pancretico a nivel de la ampolla de Vater. 7.1.3. Disecar las arterias que irrigan el duodeno: Gastroduodenal, pancretico duodenales, y pancreticas superiores e inferiores. 7.2. PNCREAS: Anatoma Humana 70

7.2.1 Identificar las partes del pncreas, cabeza, cuerpo y cola. 7.2.2. Relaciones del pncreas con las siguientes estructuras:

Duodeno Conducto coldoco Aorta Vena cava inferior Vena porta Tronco celaco Arteria mesentrica superior Arteria lienica o esplnica.

7.2.3. Trace con sonda, el conducto pancretico principal y su accesorio a lo largo del pncreas, por su parte central. 7.2.4. Relaciones del conducto pancretico con el coldoco 7.3. DISECCIN DEL BAZO - LIEN 7.3.1. Revisar el comportamiento del peritoneo con el bazo - observar quo lo reviste completamente por sus 3 caras, el peritoneo llega al hilio del bazo y se repliega formando los epiplones: Lienopancretico y lienogastrico; hacia la tuberosidad mayor del estomago y hacia la cola del pancreas, respectivamente. 7.3.2. Observar y estudiar la posicin exacta en relacin con las costillas 9,10 y 11 y las vsceras. Observar que el bazo sigue el eje de la 10 costilla; por arriba, su borde superior llega al borde superior de la 9 costilla, y popr abajo, su borde inferior alcanza el eje inferior de la costilla 11. 7.3.3. Seguir y disecar, desde el tronco celaco la arteria linica, hacer lo mismo con la vena linica o esplnica. 7.3.4. Estudiar las caras, bordes e hilio linico (hilius lienis) - sus relaciones.

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8. DISECCIN DE ABDOMEN CAVITARIO - VSCERAS ABDOMINALES: INTESTINO DELGADO Y GRUESO. 8.1. Estudiar el comportamiento del peritoneo con el intestino delgado, revisar el mesenterio, el borde enterico, su raz, ver por transparencia los vasos entricos que alcanzan la viecera formando arcos, observe que estos arcos son ms numerosos en el ileo que en el yeyuno; disecar la arteria mesentrica superior que discurre entre las 2 hojas del mesenterio por su raz, acompaada por la vena mesentrica superior, disecar tarbin algunos sectores del mesenterio compare los arcos vasculares observar que de los arcos prximos al intestino salen vasos rectos, que irrigan a la vscera, estos son de tipo terminal. Estos vasos irrigan la vscera en un sector triangular de base en borde libre del intestino. 8.1.1. Para extraer el intestino, practicar una ligadura en el yeyuno, cerca del ngulo duodeno yeyunal y otra en el ileo, cerca del ciego; con tijeras, corte el intestino por el borde visceral, en bicel o pico de flauta. 8.1.2. Lavar el intestino, medir su longitud y ancho. 8.1.3. Con tijeras abra el intestino por su borde mesentrico.- Estudiar la mucusa intestinal: Las vlvulas conniventes, vellosidades, foliculos linfoideos y placas de Peyer. Observar las caractersticas de la mucosa en el yeyuno e ileon. 8.2. INTESTINO GRUESO O COLON. 8.2.1. Observar la situacin y trayecto en la cavidad peritoneal, que hace al intestino grueso o colon, identifique las tenias clicas, apndices epiploicos, la forma austrada o abollonada del intestino grueso, comparela con la del delgado, que es cilindroidea, mida su longitud y ancho. 8.2.2. Identificar el colon ascendente, transverso, descendente y sigmoideo; diferenciar, el colon derecho (de ciego a mitad del transverso) del colon izquierdo (lo que sigue) el 1 es mas grueso y superficial, el 2 es ms delgado y profundo. 8.2.3. Identifique el ciego y apndice, forma, situacin, meso e irrigacin del apndice. 8.2.4. A paritr del mesenterio liberado, en su raz, complete la diseccin de la arteria y vena mesentrica superior, observe los plexos nerviosos vegetativos procedentes del plexo celaco, que rodean a los vasos mesentricos, identifique los linfonodos acompaantes; siga la vena, hasta su unin con la esplnica, por detrs del cuello del pncreas para formar la vena porta. 8.2.5. Disecar las arterias clicas, que se originan en la mesentrica superior por su margen derecha: Ileocolica, clica derecha (colon ascendente), clica media (colon transverso). 8.2.6. Siga la diseccin de las clicas y observe que se bifurcan y anastomosan entre si, contribuyendo a formar la arteria marginal del colon, desde el ciego hasta el recto. Identifique la anastomosis entre la rama ileal de la ileocolica y la rama terminal de la mesentrica superior. 8.2.7. Diseque la arteria ileoclica dando una rama para la apndice, que discurre por el borde libre del mesoapndice, la cecal anterior y posterior, una rama clica y la rama ileal que se anastonosa con la mesentrica superior.

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8.2.8. Disecar, en el lado izquierdo, la arteria mesentrica inferior, se origina en la aorta por encima de su bifurcacin, termina en el recto con el nombre de hemorroidal superior, a partir de la 3 vrtebra sacra. 8.2.9. Diseque y siga las ramas de la mesentrica inferior: Clica izquierda (colon descendente), sigmoideas (2-3-4 o 5 arterias sigmoideas); todas ellas se bifurcan y anastomosan entre s, contribuyendo a formar la arteria marginal del colon, junto con las arterias clicas de la mesentrica superior. 8.2.10. Vea si la ltima arteria sigmoidea, por su rama descendente (IMA), se anastomosa con una rana de la rectal superior (anastomosis y punto crtico de Sudek). 8.2.11. Extraer el colon practicar dos ligaduras, una en el ileo y la otra en la parte torninal del signoides; extraer el intestino de ciego a sigmoides, respetar la nesentrica inferior. Lave el intestino. 8.2.12. Abrir el colon por su borde vascular, observar las caractersticas de la mucosa, compare la del colon izquierdo con la del derecho.

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9. DISECCIN DE ABDMEN CAVITARIO - ESPACIO RETROPERITONEAL - RIONES, URTERES Y GLNDULAS SUPRARENALES 9.1. Estudiar la localizacin exacta de los riones en relacin con la pared posterior del abdnen y las 2 ltimas costillas, vea su relacin con las otras vsceras, del pedculo renal. 9.1.1. 0bservar que el rin y la glndula suprarenal estan envueltas por una cpsula (cpsula perirenal), que el rin tiene otra cpsula que se le adhiere (cpsula propia) entre las 2 cpsulas hay grasa (grasa perirenal); la de la cara anterior, se lo denomina perrenal y la de cara posterior retrorenal; por fuera de la cpsula perirenal y por detrs, otra grasa, llamada pararrenal de Gerota. Ver si estas grasas son escasas.o abundantes. Su importancia en las ptosis renal, en razn que es una grasa rpidamente metabolizable al bajar de peso con dietas rigurosas. 9.1.2. Disecar la grasa pararrenal, e identificar los msculos cuadrado lumbar, psoas mayor y transverso del abdomen. 9.1.4. Dentro de la cpsula perirenal, estudiar las glndulas suprarenales su posicin, su forma, tamao, relaciones e irrigacin. Disecar las arterias capsulares:

Superior, nace en la subfrnica Media, nace en la aorta.

Inferior, nace en la renal. Disecar las venas suprarenales 9.1.5. Disecar los pediculos renales a derecha e izquierda, identificar y ver la posicin de

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cada uno de sus elementos (arteria, vena y pelvis renal). 9.1.6. Medir los riones. 9.1.7. Prcticar un corte transversal en un rin y en el otro un corte vertico frontal. Identificar y diferenciar la corteza de la mdula identifique las pirmides de Malpighi. 9.1.8. Disecear la pelvis renal y el ureter, ver sus relaciones, dimensiones y terminacin.

10. DISECCIN DE ABDMEN PARIETAL. ESTRUCTURAS PROFUNDAS. PARED SUPERIOR Y POSTERIOR. 10.1. DIAFRAGMA TRACO ABDOMINAL. 10.1.1.0bservar la parte muscular y fascial del diafragma su convexidad torxica y su concavidad o cpula abdominal. A la parte fascial, se le conoce cono centro frnico. 10.1.2.0bservar los pilares internos del diafragma, ver el del lado derecho desciende ms extendindose de la 2 a la 4 vrtebra lumbar. 10.1.3. Identificar el hiato artico situado entre los pilares internos, su parte posterior a la altura de la 12 vrtebra torcica, por este hiato, pasan: La aorta, plexo simptico y el conducto torxico; hacia adelante los pilares luego de diverger vuelven a juntarse para formar el hiato esofgico, que tiene una situacin anterior a la altura de la 10 vrtebra torxica, por este hiato pasan el esfago, los neumogstricos, el izquierdo delante y el derecho detrs del esfago. 10.1.4. Identificar los pilares externos, forman arcos; entre los pilares externos o internos identificar el hiato nervioso por el que pasa los nervios esplcnicos, el simptico y las venas lumbares ascendentes.

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10.1.5 Identificar las inserciones costales del diafragma. 10.1.6 Identificar la insercin esternal. 10.1.7. En el centro frnico identificar el orificio de la vena cava inferior. 10.1.8. Identificar los nervios frnicos terminando en el diafragma. 10.2. PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN. 10.2.1. Identificar los msculos psoas mayor y el cuadrado lumbar, reconocer la fascia del psoas que se retira con cuidado cortar el psoas transversalmente para exponer el plexo lumbar con sus ramas colaterales: Iliohipogstrico, ilioinguinal, gnitofemoral y cutneo femoral lateral; sus ramas terminales: Femoral y obturador.

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III TERCERA UNIDAD TEMTICA SEGMENTO PELVIS La diseccn del segmento comprende los siguientes momentos: 1. 2. 3. Anatomia de superficie y hostiologia reginal pelvimetria paredes de la pelvis. Diseccin del perineo anterior y posterior. Peritoneo pelviano, fondos de saco faseas endopelvianas, espacio pelvisuperitoneal, compartimiento, diseccin de vasos, nervios de la pelvis. 4. 5. 6. 7. Diseccin de aparato genital femenino. Diseccin de aparato femenino. Diseccin de vejiga prstata uretra y urteres. Diseccin de recto y conducto anal.

1.- ANATOMIA DE SUPERFICIE: Identificar en el cadver lo siguiente-

Espina ilaca anterosuperior Espina ilaca posterosuperior Cresta ilaca Cresta sacra Apfisis de espinosa de la 5 vertebra lumbar Espina y snfisis del pubis Esquiones e iliones Pliegue interglteo

1.1- OSTEOLOGA REGIONAL: Estudiar las caractersticas de los huesos iliaco y sacro, coxis,- sus caras sus bordes etc. 1.1.1 Pelvis ginecoidea y androide caractersticas diferenciales. Tipos de pelvis femeninas: Ginecoide, platipeloide, androide y antropoide 1.1.2 Ligamentos sacrociaticos mayor (sacrotuberoso) y menor (sacroisquitico) su importancia. 1.2- PELVIMETRIA INTERNA: Es aquella que mide los dimetros de los estrechos de la pelvis en forma directa en el esqueleto articulado e indirecta por procedimientos radiolgicos teleradiografia y ecogrficos. 1.2.1 Identificar en el esqueleto pelviano el estrecho superior que esta conformado de la siguiente manera: snfisis del pubis, espina del pubis, cresta pectnea, lnea innominada, articulacin sacroilaca, a las del sacro y promontorio (un hemiestrecho) en dicho estrecho identifique el retro pubis con la cresta o espina retropbico.

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En dicho estrecho trazar y medir los siguientes dimetros: a) Anteroposteriores

Promonto subpbico o conjugado diagonal 12cm. b) Oblcuos.

Promonto suprapubico 11cm. Promonto retropbico o conjugado vera 10.5cm.

Izquierdo o derecho 12.75cm.

Va de la eminencia ileo pectnea a la articulacin sacrociliaca. c) Transversos: Mximo 13.5cm. Une la parte ms culminante de las lneas innominadas.

1.2.2 Estrecho medio Todos sus dimetros miden 12 cm. 1.2.3 Estrecho inferior: dimetros a) Antero superior Subcoxis subpbico 9.5 11cm. b) Transverso

Subsacro subpbico 10.5cm.

Bicitico 10.5 (espinas isquiticas o citicas). Biisquitico 11.0, une los isquiones.

1.3 PELVIMETRIA EXTERNA: Se ocupa de medir en forma directa los dimetros pelvianos tomando en cuenta pntos de referencia dados por la anotoma de superficie, permites deducir por comparacin y proporciones, los dimetros internos de la pubis; en el sentido que si los dismetros externos tienen las medidas o mas, los internos tambin lo tendrn, son los siguientes. 1.3.1 Antero posterior - Pubolumbar o de Boudeloque va del pubis a la 5 apfisis espinosa lumbar 20cm. 1.3.2 Bilaco, une las esoinas iliacas anterosuperiores, 24cm. 1.3.3 Bicrestal, une la parte mas saliente de la cresta ilacas, 28cm. 1.3.4 Bitrocantreo, une los trocnteres mayores, 32cm. 1.4 PAREDES DE LA PELVIS Estadiar la conformacin de las paredes de la pelvis, sus paredes laterales, con los msculos que ellas se insertan: Obturador interno y piramidal; la pared inferior con el msculo elevador del ano tapizado por la fascia endoplvica o pelviana, formando el diafragma pelviano principal. Siendo el diafragma pelviano secundario el urogenital 2- DISECCIN DEL PERINO: Es la regin situada por debajo del diafragma pelviano principal de forma romboidal sus limites oseos son el subpubis, las ramas isquiapubianas, los isquiones y el coxis. Una lnea Anatoma Humana 78

entre los isquiones divide el perino en anterior y posterior 2.1 PERINO POSTERIOR: Regin de forma triangular situada por detrs de la lnea bisquitica y por delante del coxis se le llama triangulo anerroctal. 2.1.1 Colocar al cadver en posicin en decbito ventral, con las nalgas al final de la mesa con los msculos flexionados y abducidos. 2.1.2 Hacer las siguientes incisiones cutneas. - Una incisin circular alrededor del ano. - Una longitudinal del ano al escroto. - Dos oblicuas que parten de la base del coxix pasan por fuera de los isquiones y llegan por fuera de la raz del escroto o vulva. 2.1.3 Levantar la piel, observar las fibras superficiales del enfinter anal (arrugan la piel anal). 2.1.4 Disecar en lnea media el cuerpo perineal o centro tendinoso del perineo (fibro muscular) situada entre el ano y el diafragma urogenital en este rafe se insertan msculos del perino y esfnter estriado del ano. 2.1.5 Perino Posterior 2.1.6 Disecar o identificar los vasos y nervios homorriedales o rectales inferiores. 2.1.7 Remover la grasa de la fosa esquirrectal. 2.1.8 Identificar en la pered externa de la fosa isquiorrectal el canal pudendo, es un tnel y su relacin con la fascia del obturador interno por delante de los isquiones, al disecar al paquete neurovascular pudendo interno. Identificar los vasos y nervios perineales o cluniales superficiales posteriores. 2.1.9 Identificar la pared interna de la fosa isquirectal conformada por el elevador del ano y el esfnter externo del ano. 2.2. PERINEO ANTERIOR O TRINGULO UROGENITAL: Regin de forma triangular situada por delante dela lnea biisquitica y por detrs del subpubis. 2.2.1 Remover la piel del perino anterior luego el tejido celular subcutneo. 2.2.2 Exponga y diseque los msculos isquiocavernoso, bulbo caversono y transverso superficiel del perineo. Levantar este ltimo y exponer las races de los cuerpos cavernosos con el bulbo esponjoso o bulbo uretral. 2.2.3 Identificar las glndulas bulbo uretrales o de Cowper, debajo del msculo transverso profundo del perino, entre las 2 hojas de la fascia perineal media. 2.2.4 En la mujer identificar la glndula de Bartholino. 2.2.5 Identificar y disecar el paquete pudendo interno y sus ramas para la raz del cuerpo cavernoso, su msculo y el bulbo de la uretra, con su msculo. 2.2.6 Disecar o identificar el diafragma urogenital, conformado por las 2 hojas de la fascia perineal media y el mscula transverso profundo del perino. 3 PERITONEO PELVIANO - FONDOS DE SACO: 3.1 IDENTIFICAR EL PERITONEO DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN: Observar su comportamiento al revestir la vejiga, seguirlo y ver como luego de tapizar la cara posterior de la vejiga y parte del fondo, se refleja para revestir en el hombre) el recto, Anatoma Humana 79
.

formando el fondo de saco vesicorrectal. En la mujer, el peritoneo luego de revestir la vejiga se refleja para revestir el tero, formando el fondo de saco vesicouterino y del tero se refleja para revestir el recto, formando el fondo de saco uterorectal (Douglas), dichos fondos de ssco son los ms declives de la cavidad peritoneal, en posicin anatmica. Anatoma aplicada.

3.2 FASCIAS ENDOPELVIANAS.-ESPACIO PELVISUBPERITONIAL: 3.2.1 Idetificar el espacio pelvisubperitoneal, corresponde al espacio subperitoneal, situado por debajo del peritoneo pelviano y por encima del diafragma principal . pelviano y secundario (urogenital). En este esp acio se encuentran las vsceras pelvianas; en el hombre: La vejiga, prstata, vesculas seminales, urteres, y el recto. En la mujer: La vejiga, urter, vagina y el recto. Este espacio est ocupado por grasa, que alrededor los vasos viscerales y parietales, colaterales de la arteria hipogstrica y de venas tributarias de la hipogstrica, linfonodos pelvianos y nerviso dependientes del plexo sacro o hipogstrico, forma vainas fibrovasculares al condersarse alrededor de stos elementos. 3.2.2. Identificar y disecar los tabiques fibrovasculares: a) Sacrorecto genitovesicopubiano.- Son 2 tabiques parasagitales, que corresponden a condensacin de la grasa pelvisubperitoneal alrededor de la arteria hipogstrica, sus ramas gltea y sacra lateral, por detrs la obturatriz por delante, ver como este tabique se inicia atrs, en el sacro, reolacionandose por

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dentro con el recto, tero, vajina, vejiga y termina en el pubis; tiene por fuera el msculo elevador del ano. b) Tabique umbilicovesical, es un tabique vrtico frontal, igualmente corresponde a la condensacin de la grasa pelvisubporitoneal alrededor de la arteria umblico vesical a uno y otro lado de la vejiga. c) En el hombre tabique prstato peritoneal vrtico frontal, se relaciona con la cara posterior de la prstata y envuelve a las vesculas seminales y a los conductos deferentos, sigue los vasos vescico deferenciales. En la mujer este tabique esta representado por los ligamentos anchos del tero. d) Las aletas del recto, tabique como los dos anteriores vertico, frontal, de situacin posterior, con igual significacin que los procedentes, sigue los vasos rectales medios. 3.2.3. Identificar y dsecar entre los tabiques anteriores los siguientes espacios o compartimientos:

a) Prevesical b) Retrovesical c) Prerectal d) Retrorectal e) Latororectales.

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3.2.4. Identificar y disecar la arteria hipogstrica, sus ramas: Umbilicovesical superior, rama del tronco terminal anterior de la hipogstrica, obturatriz (a veces nace de la epigstrica inferior, rama de la ilaca externa, vesical inferior, hemorroidal o rectal media, la uterina rama del tronco terminal anterior de la hipogstrica, la vaginal (a veces nace de uterina, de la umbilical o de la pudenda interna; la vaginal larga, la rectal media, la pudenda interna, se anastomosan con sus homologos del lado opuesto, forman un circulo arterial que rodea la vulva, vagina y cuello uterino que anastomosa con el circulo arterial tero ovarico), la pudenda interna se origina en el tronco terminal anterior de la hipogastrica, la gltea inferior o isquitica (nace aislada o en tronco con la pudenda interna con la gltea superior), la gltea superior (tronco torminal posterior de la hipogastrica, nace aislada o en tronco con la glutea inferior), la sacra lateral (se anastonosa con la sacra media), las iliolumbares. 3.2.5. Identificar y disecar las venas tributarias de la vena hipogstrica; la anastomosis de sta con la ilaca externa para formar la ilaca comn la que se anstomosa con la otra para formar la cava inferior, a nivel de L5. 3.2.6 Identificar y disecar los linfticos de la pelvis. 3.2.7 Identificar y disecar el plexo vegetativo hipogstrico superior e inferior. 3.2.8 Identificar y disecar la ramas anteriores de los nervios sacros y sus uniones para formar el plexo sacro. 4. DISECCIN DEL APARATO GENITAL MASCULINO4.1 Practicar una incisin en la piel desde el anillo inguinal superficial a lo largo de la superficie nterolateral del escroto, hasta su parte inferior. Disecar e identificar las capas de las bolsas, de superficie a profundidad:

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o o o o o o

Piel Dartos Celulosa o espermtica externa o cremasteriana externa Cromaster o eritroideo Fibrosa o espemrtica interna o cremasteriana interna Vaginal (peritoneo)

4.2 ABRIR LA FASCIA ESPERMTICA INTERNA: Separar e identificar al cremaster, cordn o fonculo espermtico, con el plexo venoso espermtico. Observar el comportamiento de la vagina, sus dos hojas: la parietal y visceral entre ambas la cavidad vaginal.

4.3 IDENTIFICAR EL TESTCULO: Sus polos, caras, bordes, su tnica albugnea, los vasos y nervios testiculares, el epedldino (cabeza, cuerpo y cola). Cortar un testculo e identificar las siguientes estructuras: Conductos seminferos, lbulos testiculares, conductos rectos, red testicular - conductos eferentes, epeddimo, conducto deferente, vesculas seminales, conductos eyaculadores, uretra. 4.4 DISECAR EL CORDN ESPERMTICO: Identificar el conducto deferente, vasos testiculares (arteria esperntica, arteria deferencial, arteria funicular y plexos venosos espermaticos); observar que los nervios genitales del hiliohipogstrico e ilioinguina no tienen ramas genital; si el gnitofemoral,l genitocrural se encuentran por fuera de la 1ra. fascia espermtica o cremasteriana externa. 4.4.1. Disecar el conducto deferente, seguirlo en la excavacin pelviana, disecar las vesculas seninales, sus relaciones con la prostata. Disecar la prostata. En la mujer identifique el ligamento redondo del tero, acompaado de los nervios Anatoma Humana 83

antes mencionades. 4.5 DISECAR LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS. 4.5.1. Diseccin del pene: Practicar una incision en la lnea media que sigue el dorso del pene en sentido longitudinal. Observar el tejido celular subcutneo. 4.5.2 Levantar la piel e identificar el ligamento suspensorio del pene. 4.5.3. Disecar la arteria dorsal y venas dorsales del pene. 4.5.4 Disecar y remover el tejido celular subcutneo, su hoja fibrosa, se le denomina fascia superficial del pene. Disecar e incidir la fascia profunda del pene, para identificar en el surco que forman los 2 cuerpos cavernosos, la vena dorsal profunda del pene. 4.5.5. A cada lado de la vena dorsal profunda, disecar e identificar la arteria y nervio dorsal del pene. 4.5.6. Aislar a lo largo los cuerpos cavernosos del pene, identificar y separar el cuerpo esponjoso de la uretra, que se prolonga anteriornente formando el glandeglandulas anexas. 4.5.7. Estudie el comportamiento de la piel (prepucio) con el glande. 5. DISECCIN DEL APARATO GENITAL FEMENINO 5.1 DISECCIN DE LOS GENITALES INTERNOS.Reconocer en la excavacin plvica los siguientes rganos:

Vejiga urinaria Utero Ovarios Tubas uterinos o trompas uterinas Ligamentos anchos uterinos Ligamento redondos uterinos Mesosalpinx Mesoovario

5.2. ESTUDIAR LAS TROMPAS UTERINAS: Identificar en ellas lo siguiente:

El infundibulum La fimbria tubrica La ampolla Orificio o ostium abdominal de la trompa

5.3 ESTUDIO DEL OVARIO: Sus caractersticas, formas, situacin, dimensin, medios de fijacin, sus relaciones, su irrigacin, inervacin y estructura. 5.4 ESTUDIO DEL TERO: Sus caractersticas generales, forma, situacin, dimensiones y medios de fijacin (sostn y suspensin), comportamiento del peritoneo con el tero, relaciones,

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irrigacin e inervacin. Partes del tero: cuepo, itsmo, estructura del tero 5.4.1 Estudiar el ligamento ancho, sus aletas y parametrio. 5.4.2 Estudiar la arteria uterina y el urter segn sus cursos en el parametrio.

5.5. DISECCIN DE LOS GENITALES EXTERNOS. 5.5.1 Identificar los elementos vulvares:

Monte de venus (monte de pubis) Labios mayores y vasos pudendos Comisura anterior do los labios mayores Comisura posterior de los labios mayores u horquilla Labios menores pudendos o ninfas Cltores Glande del cltoris Prepucio del cltoris Frenillo del cltors Vestbulo vaginal Orificio uretral o meato Himen Orificio vaginal

5.5.2 Distender la vagina, observar sus repliegues, con el dedo identificar el cuello uterino. Observar la relacin del eje uterino con el de la vagina (versin). 5.5.3 Pasar una sonda atreves de la uretra hasta llegar a la vejiga, ver la dimensin Anatoma Humana 85

en direccin de la uretra. 5.5.4 Disecar la piel del monte de venus y la mitad de los labios mayores y menores o pudendos, con su porcin mucosa de su superficie interna. Remover el tejido celular subcutneo; identificar y disecar las ramas de la arteria pudenda externa e interna, as como las ramas cutneas de los nervios iliohipogstrico e iloinguinal y gnitofemoral. 5.5.5 Estudiar el clitoris, disecar sus cuerpos cavernosos, glande, la arteria profunda del clitoris dorsal, del clitores (ramas de la pudenda interna). 6. DISECCIN DE VEJIGA, PRSTATA, URETRA Y URTERES: 6.1 DISECCIN DE LA VEJIGA: 6.1.1 Con una sierra practicar tres cortes longitudinales: Uno en la snfisis pubiana y las otras dos a cuatro traveses de dedo, a uno y otro lado en rama iliopubiana o isquiopubiana, seguidamente separar los colgajos y exponer el espacio prevesical, hasta los ligamentos pubovesicales, que se cortan cuidadosamente, visualizar el plexo venoso pubovesical (Santorini en el hombre y Kolbert en la mujer). 6.1.2 Remover la vejiga urinaria, a uno y otro lado, para exponer en el hombre, los urteres, conductos deferentes, vesculas seminales, prstata; y en la mujer los urteres, la arteria uterina, que discurre por el parametrio (base delligamento ancho). Estudia la forma, tamao, capacidad, relaciones, irrigacin e inervacin de la vejiga. 6.1.3 Desarticular la articulacin sacro iliaca con cincel o con una sierra, para exponer el espacio retrorrectal, lateralizar el recto a derecha e izquierda, explorar el diafragma principal o pelviano y el segmento secundario u urogenital. 6.1.4 Incidir en la pared de la vejiga urinaria a nivel del fondo, e identificar la posicin de los orificios de los urteres y la uretra; identificar el trgono vesical, vula de la vejiga. Observar la pared de la vejiga en funcin y sus capas estructurales. 6.1.5 En el hombre, con una zona acanalada y o un estilete, cateterizar la uretra a partir del cuello vesical, luego con un bistur abrir la uretra prosttica e identificar el veromuntanum (cresta mucosa en la pared posterior inferior de la uretra prosttica), el centro del veru una depresin el utrculo prosttico y a los lados orificios de los cunductos eyaculadores; En la uretra prosttica, identificar los orificios gladulares, medir la longitud de la uretra prosttica, cateterizando la uretra que a nivel del diafragma urogenital se estrecha (uretra membranosa) para luego dilatarse (dilatacin bulbar), en el fondo de la dilatacin bulbar tratar de identificar la desembocadura de las glndulas bulbouretrales (Cowper) seguir cateterizando y abriendo la uretra a nivel del pene (uretra esponjosa). A este nivel nuevamente se estrecha, antes del meato presenta otra dilatacin (navicular) medir los distintos sectores de la uretra. En la mujer caracterizar la uretra, a partir del cuello vesical y establecer las diferencias con la masculina. 6.2 URTERES: Disecar y observar el curso de los ureteres en relacin con los vasos iliacos externos, funculo espermtico (conducto deferente), vesculas seminales y prostata.

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6.3 ARTERIA ILACA INTERNA: Disecar y seguir la arteria iliaca interna, completar la diseccin do sus ramas segn referencia anterior. Notar la presencia de nervios y linfonodos. 6.4 PLEXOS VENOSOS: Identificar los plexos venosos pubovesical (Santorini) periprstatico y perivesical. 6.4.1 Exponer las caras laterales de la prstata, observar sus vasos sanguineos. Estudiar las caractersticas generales de la prstata, forma, dimensiones, consistencia, medios de fijacin, relaciones de sus caras, lbulos. 7. DISECCIN DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL: 7.1 Luego de haber desarticulado la articulacin sacroilaca a cada lado para exponer el espacio retrorrectal.- estudiar el recto pelviano, sus lmites, dimensiones, dilatacin o ampolla rectal. El comportamiento del peritoneo con el recto pelviano, observar que cl peritoneo luego de haber cubierto, en el hombre la, cara posterior del cuerpo y fondo de la vejiga se repliega cubriendo el recto pelviano en su 1/3 superior, cara anterior y laterales, y en cara anterior del 1/3 medio formando el fondo de saco vesicorrectal y en la mujer luogo de cubrir la cara posterior del cuerpo, itsmo y cuello uterino y el fondo de saco posterior de la vagina se repliega cubriendo el recto en el mismo sitio antes, en el hombre mencionado, formando fondo de saco terorrectal. 7.2 Identificar las relaciones del recto pelviano; disecar e identificar los vasos hemorroidales o rectales superiores (nesentericas inferiores) y rectales medios (pudonda interna). 7.3 Estudiar el recto perineal o conducto anal, se extiende desde el diafragma pelviano hacia abajo, ocupa y atraviesa el perineo posterior tiene a su alrededor las fosas isquiorrectales ya estudiadas en perino. 7.4 Hacer la evisceracin pelviana para completar la diseccin - Hacer un corte longitudinal en el recto para cubrirlo y estudiar su mucosa. 7.4.1 Identificar en la mucosa rectal los tres pliegues transversales o vlvulas de Houston.

La vlvula superior a la izquierda cerca de la unin rectosimosdea. La vlvula media (Kehlraush esta, a la derecha, cerca de la reflexin del peritoneo, es la mas grande. La vlvula inferior est a la izquierda 2.5cm.

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SEGMENTO MIEMBRO INFERIOR La diseccin del segmento miembro inferior comprende los siguientes momentos: 1. Anatoma de superficie y osteologa regional.- Elementos superficiales del miembro inferior. 2. Diseccin de la regin gltea.-Diseccin del muslo. 3. Diseccin del hueco popliteo, pierna y pie. 4. Diseccin de articulaciones de miembro inferior. 1. ANATOMA DE SUPERFICIE Y OSTEOLOGA REGIONAL 1.1. ANATOMIA DE SUPERFICIE: Identificar en el cadver los siguientes reparos anatmicos que hacen relieve en la superficie de la piel:

Espina ilaca anterosuperior Espina del pbis Cresta iliaca Ligamento inguinal o femoral Surcos interglteo, subglteo y gnito femoral Relieve trocantereo Relieve patelar Tuberosidad externa e interna femoral (cndilos) Maleolo tibial y fibular Relieve calcneo y metatarso-falngico.

1.2. 0STEOLOGA REGIONAL: Precisar las caractersticas osteolgicas de los siguientes huesos:

Ilaco visto por su cara lateral, bordes y ngulos Fmur Patela Tibia Fibula Tarso Metatarso Falanges

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1.3. ELEMENTOS SUPERFICIALES DEL MIEMBRO INFERIOR.1.3.1. Trazar y ejecutar las siguientes incisiones cutneas en muslo: - Una incisin superior que une la snfisis pubiana, ligamento inguinal, espina iliaca antero superior, cresta ilaca y termina en la tuberosidad isquitica. - Una incisin inferior circular a dos traveses de dedo por encima de la base de la patela. - Una incisin longitudinal que une las anteriores a nivel del punto medio de ligamento inguinal con el punto medio de la base de la patela. 1.3.2. Trazar y ejecutar las siguientes incisiones cutneas en rodilla y pierna - Una incisin circular a dos traveses de dedo, por debajo del vrtice de la patela. - Una incisinn circular a dos traveses de dedo por encima del maleolo tibial. - Una incisin longitudinal que une las dos anteriores a nivel del punto medio anterior de cada una. - Una incisin longitudinal, que contina a las longitudinales de muslo y pierna uniendo las circulares supra e infrapatelar. 1.3.3. Trazar y ejecutar las siguientes incisiones cutneas en pie:

Una incisin marginal a lo largo del borde externo del pie, desde el
hasta la base del 5to. dedo.

calcneo

Una incisin tiembin marginal a lo largo del borde interno del pie desde la regin
inframaleolar interna hasta la base del hallux.

Dos longitudinales, en el eje de pierna, que pasan por los malolos tibial y fibular.

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1.3.4. Levantar la piel del muslo, pierna y pie. 1.3.5. Identificar y disecar las venas superficiales: La vena safena magna o interna, se origina en el dorso del pie por la anastomosis de va vena dorsal superficial del hallux, con la vena marginal medial del pie, asciende por la garganta del pie, (siempre por el celular subcutneo), por delante y por fuera del malolo tibial, lnea bimaleolar, sitio de las flebotomas, sigue su ascenso superficial por delante y por dentro de la pierna y de la rodilla, llega al muslo anterior y medial hace un arco o cayado y desemboca en la vena femoral comn. En ste arco, situado en el tringulo femoral medial o de Scarpa, recibe el drenaje de las siguientes venas (estrella venosa de la safena interna o de Scarpa). Miembro inferior izquierdo, de dentro afuera, de arriba abajo y en el sentido de las agujas del reloj: - Pudenda externa superior - Epigstrica superficial - Circunfleja ilaca superficial - Safena interna - Safena anastomtica - Pudenda externa inferior Miembro inferior derecho, en sentido contrario a las agujas del reloj: las mismas venas con la misma ubicacin. 1.3.6. Identificar los grupos linfonodales inguinales superficial: 1. Supero medial, entre la pudenda externa superior y epigstica superficial 2. Supero intermedio, entre la epigstrica superficial y circunfleja ilaca superficial 3. Supero lateral, por fuera de la vena circunfleja ilaca superficial 4. Infero lateral, por fuera de la safena interna 5. Infero intermedio, entre safena interna y safena anastomtica 6. Infero medial, entre safena externa inferior y superior 1.3.7. Vena safena externa, se origina en el dorso del pie, por la anastomosis de la dorsal del 5 dedoy la marginal lateral del pie, asciende por el celular subcutneo de la garganta del pie, detyrs del malolo peroneo, sigue su ascenso lateral y dorsal de la pierna superficialmente, llega a la regin popltea, perfora la fascia, se hace profunda y desemboca en la vena popltea, antes de hacerlo recibe la anastomosis de la safena accesoria o safena anastomtica. 1.3.8. Disecar e identificar los nervios superficiales siguientes: a.- Muslo En cara anterior, el msculo cutneo externo e interno, con sus ramas cutneos ventrales del muslo. En cara externa, rama cutnea del nervio cutneo femoral lateral (plexo lumbar), pero adems los nervios cutneo ventrolateral del muslo, cutneo ventromedial del muslo y cutneo dorsal del muslo. b.- Pierna En cara dorsal, el safeno externo y el accesorio del safeno externo En cara externa, el peroneo cutneo. En cara interna, el safeno interno. c.- Pie Anatoma Humana 93

En cara dorsal, nervio safeno interno, nervio msculo cutneo o peroneo superficial. En cara plantar, ramas cutneas del tibial posterior. 1.3.7. Levantar el tejido celular subcutneo del muslo, pierna y pie. 2. DISECCIN DE LA REGIN GLTEA. 2.1. Con el cadver en decubito ventral remover la piel y fascia superficial de la regin gltea. 2.1.1. Observar que la fascia lata (fascia femoral lateral) se refleja cubriendo al glteo mayor. 2.1.2. Descubir El msculo glteo mayor e identificar sus inserciones. 2.1.3. Desinsertar el msculo siguiendo su borde posterior, aislndolo del ligamento sacrotuberoso o sacrocitico mayor, separarlo tambin de los msculos subyacentes. Desinsertarlo de la cresta ilaca. Identificar a nivel de la tuberosidad isquitica, una bolsa serosa subgltea. 2.1.4 Disecar el msculo glteo mediano (gluteus medius), identificar sus inserciones luego reflejelo hacia abajo para identificar el glteo menor. 2.1.5. Identificar el msculo periforme (piramidal). 2.1.6. Limpiar los bordes del msculo piriforme, en bordo inferior identificar el nervio y vasos isquiticos o glteos inferiores, el paquete neurovascular pudendo interno y el nervio citico. 2.1.7 En borde superior del periforme identificar y disecar el paquete neurovascular glteo superior. 2.1.8. Identificar los msculos obturador interno, los gminos o gemelos de la pelvis o glteos: Superior e inferior y el cuadrado femoral, cortar este msculo para visualizar el obturador externo.

2.2. DISECCION DEL MUSLO: 2.2.1. Diseccin de la regin anterior.- Disecar el tejido celular subcutneo, seguir la Anatoma Humana 94

vena safena magna entrar a los planos profundos a travs del foramen oval de la fascia cribiforme. 2.2.2. Disecar detrs del ligamento inguinal (tercio medio) el anillo crural o femoral, limitado por dentro por el ligamento lacunar de Gimbernat, por fuera la cintilla iliopectinea, por delante el ligamento inguinal o femoral y por detrs el borde anterior del hueso coxal, la cresta pectnea con el ligamento de Cooper; identitificar, atravesando el anillo crural o femoral, la vena femoral (al centro) la arteria femoral (por fuera) y linfonodod por dentro; identificar entre el ligamento lacunar de Gimbenat y la vena femoral, el septun crural (fascia transversalis); por fuera del anillo crural, identificar el nervio femoral o crural el que est separado por la cintilla iliopectnea, que separa la arteria femoral del nervio femoral. 2.2.3. Reconocer la fascia femoral que forma un manguito que envuelve a todo el muslo, su porcin externa se le conoce con el nombre de fascialata o ligamento iliotibial; por su cara interna esta fascia enva dos tabiques intermusculares que se insertan en los labios de la lnea spera del fmur, dividen al muslo en tres compartimientos: Anterior, posterior e interno o medial. 2.2.4. Reconocer en regin anterior del mslo el tringulo crural (Scarpa, sartrio, ligamento inguinal y adductor mediano o largo en el se encuentra el conducto o vaina femoral. 2.2.5. Identificar el conducto o vaina femoral, es un estuche fascial de forma prismtica triangular, su pared anterior es la fascia cribiforme, su pared posterior o psterolateral corresponde al msculo ilopsoas revestido por la fascia ilaca y su pared posteromedial corresponde al msculo pectineo cubierto por su fascia. Su longitud 7 cm. en 1/3 superior del muslo. 2.2.6. Identificar y disecar los compartimientos y el contenido de cada uno de ellos en la vaina femoral.

Compartimiento lateral o externo, conteniendo a la arteria femoral. Compartimiento medio, conteniendo la tema femoral. Compartimiento medial o interno, llamado infundibulo o canal femoral conteniendo linfonodos y grasa, limitado hacia arriba por el anillo femoral obturado por el septun crural o femoral.

2.2.7. Identificar la vaina o estuche femoral que contiene la arteria y vena femorales comunes con linfonodos seoarados por fuera, del nervio femoral, por cintilla iliopectnea. 2.2.8. En la vaina femoral identificar, disecar y seguir la arteria femoral y sus ramas, la vena femoral, su origen, sus venas tributarias y su terminacin. 2.2.9. Por fuera de la arteria femoral identificar y disecar el nervio femoral y sus ramas. 2.2.10. En la regin anterior del muslo identificar los msculos diguientes -Tensor de la fascia lata - Satorio - Cuadriceps (recto anterior, vasto medial, vasto lateral crural o femoral) - Iliopsoas y pectineo. 2.2.11. En la regin interna del muslo del identificar los msculos siguientes: - Recto interno o gracilis - Adductor mediano o longus o 2 aductor. - Adductor menor o corto o 1 aductor. Anatoma Humana 95

- Adductor mayor, o 3 aductor. Entre el adductor mediano y menor identificar el paquete neurovascular obturador, arteria obturatriz y nervio obturador (plexo lumbar). 2.2.12. Disecar e identificar el canal de los aductores (Hunter) que se encuentra en el tercio medio del muslo, por detrs del sartorio (aislar y reflejar este msculo forma la pared anterior del conducto), el vasto medial pared antero lateral el adductor mediano o longus con el aductor mayor (pared posterior); identificar el contenido: Los vasos femorales superficiales y el nervio safeno interno, acompaa a la arteria femoral. 2.3. DISECCIN DE LA REGIN POSTERIOR DEL MUSLO: 2.3.1. Nuevamente con el cadver en decubito ventral observar que la fascia lata se prolonga hacia atrs y arriba cubriendo el glteo mayor lo que se visualizo anteriormente. 2.3.2. Cortar por su parte media al musculo cuadrado femoral para ver el obturador externo, en canal isquiotrocantreo. 2.3.3. Identificar las inserciones inferiores del glteo mayor (lnea de trifurcacin spero externa de la lnea aspera), liberelas si es necesario. 2.3.4. Identificar el septum o tabique intermuscular externo o lateral entre el bceps femoral y el vasto lateral. 2.3.5. Identificar y separar las dos porciones del bceps. 2.3.6. Identificar y aislar los msculos semitendinosos y semimembranosos. 2.3.7. Identificar la pata de ganso, formada por los msculos: Sartorio, gracilis o recto interno y semitendinoso al insertarse en la tibia, cara medial proximal. 2.3.8. Disecar y seguir al nervio isquitico o, glteo inferior. 2.3.9. Disecar y seguir al nervio citico hasta la regin poplitea ver sus relaciones y sus ramas terminales: Tibial y peroneo comn. 3. DISECCIN DEL HUECO POPLTEO Y REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA. Con el cadver en decbito ventral reconocer la regin popltea situada por detrs la rodilla. Continuar la diseccin del tejido celular subcutneo de la regin posterior y lateral de la pierna y pie cuidando la vena safena externa y el nervio safeno externo con su accesorio; observar que la fascia crural se continua hacia la pierna, algo engrosada, formando el retinculo tibial extensor superior y el retinculo peroneal superior. El nervio safeno externo principal se origina en el nervio tibial y el safeno externo secundario o accesorio en el peroneo comn. 3.1.1 Identificar los msculos que limitan la regin, observar que se disponen formando un rombo (2 tringulos opuestos por su base a nivel de la interlinea articular). Tringulo superior.- semimembranoso y semitendinoso (por dentro). Bceps femoral, por fuera. Tringulo inferior.- Gemelo medial o interno o gastronemio (por dentro); gemelo externo o lateral o gastronemio y plantar delgado (por fuera). Piso.- msculo poplteo. Contenido.- Grasa de relleno, linfonodos o gnglios linfticos, arteria y vena popltea, nervio tibial y peroneo comn con sus ramas. 3.1.2. Disecar e identificar las ramas colaterales de la arteria popltea, su origen, terminacin y relaciones. Identificar la vena popltea, su origen terminacin.-Tributarias y relaciones. Nervios tibial y peroneo comn, su origen trayectos ramas, relaciones, terminacin. 3.1.3. Identificar y disecar los msculos siguientes: Anatoma Humana 96

- Gemelos - Poplteo - Plantar delgado - Bceps femoral - Semitendinoso y semimembranoso. 3.1.4. Cortar el gemelo interno, cuidar el tendn del plantar delgado, aislar el msculo soleo, ver la conformacin del tricops sural, su tendn de insersion calcneo. Localizar el arco tendinoso del sleo, su relacin con los vasos y nervios. 3.1.5. Identificar la fascia profunda de la regin posterior de la pierna, entre el sleo y msculos flexores de la pierna. 3.1.6. Cortar las inserciones en la tibia del sleo y reflejelo lateralmente con el gemelo, disecar y seguir los vasos y nervios tibiales posteriores, el ni msculo cutneo y tibial anterio (cuello de la fbula), la arteria tibial posterior y anterior. La peronea rama de la tibial posterior. 3.1.7. Identificar y disecar los msculos profundos de la pierna siguientes: - Flexor largo de los dedos o flexor digitorum longus - Flexor largo del hallux o flexor hallux longus - Tibial posterior.

3.2. DISECCIN DE LA REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA Y DORSO DEL PIE: 3.2.1. Completar la diseccin de los elementos superficiales de la pierna: Vena y nervio safenos internos, levantar el tejido celular subcutneo. 3.2.2. En el tobillo identificar retinculo extensor superior (ligamento anular anterior del tarso) y el retinculo extensor inferior en forma de Y. Aislar estos ligamentos por sus bordes.

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3.2.3. Exponer y limpiar el ligamento patelar (rotuliano), identificar sus inserciones en el tubrculo tibial anterior, levantar la fascia de la pierna o fascia sural. 3.2.4. Aislar el msculo tibial anterior, observar detrs de l los vasos y nervios tibiales anteriores. 3.2.5. Identificar el septum intermuscular extendido entre el extensor largo comn de los dedos y el peroneo lateral largo. Aislar los siguientes msculos: - Extensor largo comn de los dedos o extensor digitorum. - Extensor hallux longus o extensor largo del dedo grueso. - Peroneo anterior o 3 peroneo. 3.2.6. Identificar el septum intermuscular posterior, entre el peroneo lateral largo y el sleo, aislar e identificar los msculos peroneos lateral largo y corto, sigalos hacia el borde lateral del pie, disecar el retinculo superior e inferior. 3.2.7. Identificar los tres compartimientos dentro del retinculo extensor inferior por donde pasan los siguientes tendones: - Tibial anterior - Extensor hallux longus - Extensor largo comn de los dedos 3.2.8. Aislar el msculo extensor corto de los dedos (pedio), su 1 fascculo se denomina extensor corto del hallux. 3.2.9. Identificar los tres compartimientos del retinculo de los msculos flexores para el paso de los tendones: - Tibial posterior - Flexor comn de los dedos o flexor digitorum longus. - Flexor hallux longus o flexor largo del dedo grueso. 3.2.10. Exponer la arteria tibial anterior en el tercio inferior de la pierna y su continuacin en el dorso del pie, arteria dorsal del pie o peda, disecar sus ramas maleolares, dorsal del tarso, metatarso y el arco que forman sus relaciones. 3.2.11. Identificar el nervio acompaante de la arteria, nervio peroneo profundo, la cruza por delante, de fuera adentro.

4. REGIONES DEL PIE. El eje del pie corresponde al del 2 dedo y 2 metatarsiano. El pie normal tiene una bveda plantar y 3 puntos de apoyo: El talon, la cabeza del 1 y 5 metatarsiano. Cuando no tiene bveda plantar, el pie es plano, tienen ste pie los menores de 2 aos, de modo que se diagnostica pie plano a partir de esa edad. El pie, puede sufrir deformaciones, as consideradas cuando no se apoya en los 3 puntos antes mencionados. Se pueden considerar las siguientes deformaciones: Pie Valgo de eje divergente hacia adelante y afuera. Pie Varo de eje convergente hacia adelante y adentro. De Equino se apoya solamente sobre la cabeza de los metatarsianos Pie Talus se apoya sobre el taln permanente. 98

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Pie Equino Varo se apoya sobre la cabeza del 5 metatarsiano y rotado medialmente. Pie EquinoValgo se apoya sobre la cabeza del 1 metatarsiano y rotado lateralmente. Pie Talus Valgus se apoya sobre el taln y rotado lateralmente. Pie Talus Varus se apoya sobre la taln y rotado medialmente. Pie Equinovarus supino se apoya sobre la cabeza del 5 matatarsiano, rotado hacia adentro y supinado. Pie Equinovarus prono, se apoya sobre la cabeza del 1 metatarsiano y rotado hacia afuera y pronado. Pie Plano no tiene bveda plantar. Pie Cavo con bobeda plantar aumentada.

4.1. REGION DORSAL DEL PIE: 4.1.1. Limites.- Por detrs y arriba, lnea bimaleolar y por debajo a 3 cm. de interlnea articular tibiotarciana. Por debajo y adelante, plano que pasa por comisura de los dedos lateral y medial del pie. Sigue dichos bordes. 4.1.2. Planos de diseccin: 1.- Plano: Piel fina, elstica, a travs de ella se ven y hacen relieve las venas y tendones del dorso del pie, que vienen de la regin anterior de la garganta del pie y pierna. 2.-Plano: Celular subcutneo, fino, laminar, a veces con capa grasosa alveolar laxa, que favorece al edema. Las venas son plexiformes en el dorso del pie, por dentro la marginal medial con la dorsal del hallux forman la safena interna, que asciende por fuera y por delante del maleolo tibial (a 1 cm), sitio de las flebotomias, por fuera el arco venoso dorsal del pie, con la marginal lateral y la dorsal del 5 dedo, forman la vena safena externa,que asciende por detrs del malolo peroneo, al dorso y lnea media de la pierna nervio superficiales, identificar el nervio perono superficial (musculocutneo), ramo del peroneo comn, observar que este nervio, inerva la piel del dorso de 31/2 dedos: Colateral digital dorsal medial y lateral del 1, 2 y 3 dedo y el colateral digital dorsal medial del 4dedo.

Debe observarse que este nervio es profundo, en la celda lateral de la pierna, inerva a los msculos de dicha celda, y a partir de la garganta del pie se hace superficial, termina inervando a 31/2 dedos como antes mencionamos; del otro lado, el nervio sural o safeno externo, que viene del dorso de la pierna, llega al dorso del pie, por fuera, por detrs del maleolo peroneo; completa la

inervacin del dorso del 4 y 5 dedo, emitiendo el nervio colateral digital dorsal lateral del 4 y medial y lateral del 5 dedo. La piel de la cara medial de la garganta del pie y del mismo pie esta inervada por el safeno interno, ramo colateral del plexo lumbar; que acompaada a la Anatoma Humana 99

arteria femoral comn y superficial en el muslo, y a la vena safena interna, por dentro, desde la rodilla y pierna, por dentro. 3.- Plano: Fascia dorsal del pie.- Es continuacin de la fascia de la pierna y de la garganta del pie, muy resistente, se inserta en los bordes lateral y medial del correspondiente metatarsiano, emite tabiques parasagitales, delimitantes de correderas osteofibrosas, para los tendones de los msculos extensores de los dedos, incluyendo del extensor corto de los dedos o pedio con el extensor propio del hallux (brevis). 4.-Capa.- Tendinosa de los msculos: Tibial anterior, extensor hallux longus, extensor digitorum longus y peroneo anterior. Se incluye al tendn del peroneo lateral corto. 5.-Capa: Plano seo. Comprende los huesos del tarso y metatarso.

Msculos Interseos: 4 dorsales y 3 plantares con las siguientes caractersticas: Ocupan los espacios intermetatarsinos. Son 4 dorsales y 3 plantares. Los dorsales ocupan casi todo el espacio, los plantares 1 a 1/2. Los interseos plantares, se insertan en la cara del metatarsiano y base de falange proximal que mira el eje del pie y en el tendn del msculo extensor digitorum. Los interseos dorsales, se insertan predominalmente en la cara del matatersiano y en la base de la falange que no miran al eje de pie. 4.1.3. Vasos y Nervios Profundos. Arteria Pedia. Es la misma tibial anterior, a partir del borde inferior del ligamento anular anterior o dorsal del tarso, ocupa el 1 espacio interseo, sigue el borde medial del msculo pedio, ocupa el canal del pulso pedio, entre el tendn del extensor longus hallux, por dentro y, el tendn del extensor digitorum longus, por fuera.

La arteria pedia, perfora el primer espacio, interseo, por detrs, y en la regin plantar se anastomosa, con la arteria plantar lateral y forma el ARCO ARTERIAL PLANTAR. Ramas de la arteria pedia. Arteria dorsal del tarso. Arteria del seno del tarso. Arteria supratarsiana medial. Arteria dorsal del metatarso. Se anastomosa con una colateral de la dorsal del tarso formando el arco arterial dorsal del pie, que origina las interseas dorsales del 2, 3, 4 espacio interseo, en las que se originan las colaterales Anatoma Humana 100

digitales dorsales mediales y laterales, para el 2, 3 y 4 dedo; la intersea dorsal del 1 espacio interseo (origina la colateral digital dorsal lateral del hallux y medial del 2 dedo) y la colateral digital medial dorsal del hallux. Las venas profundas, acompaan a las arterias del mismo nombre en proporcin 2 a 1. Nervios profundos.Nervio peroneo profundo: Originado en el peroneo comn. Mencionamos antes que inerva a los msculos anteriores de la pierna incluyendo al peroneo anterior en pie, ste nervio inerva al pedio.

4.2. REGIN PLANTAR: 4.2.1 Lmites, lo determina el perfil del pie o mejor la huella plantar. 4.2.2 Planos de diseccin. 1 Plano: Piel gruesa y grasosa en los puntos de apoyo, fina y no bien adherida en la bveda plantar, cuando al tomar la huella plantar no hay bveda, se diagnostica pie plano, vlido ste diagnstico a partir de los 2 aos. 2 Plano. Celular subcutneo, grueso, tenso, trabeculado, con tabiques perpendiculares al dermis y a la fascia plantar, con presencia de bolsas serosas por debajo de los 3 puntos de apoyo normales del pie, en ste plano se encuentran vasos y nervios superficiales plantares: Mediales, laterales y talus. 3 Plano. Fascia Plantar, gruesa fibrtica, blanquecina, de forma triangular con vrtice hacia el calcneo. y garganta del pie, y de base anterior, a nivel de articulaciones metatorsafalngicas; de su borde medial y lateral se drenden las fascias plantar medial lateral respectivamente, ms finas que la plantar media. En la estructura de la fascia plantar media hay fibras logitudinales fasciales, por encima de las que estn los tendones de los msculos flexores de los dedos, las cintillas por delante se bifurcan por dentro y por fuera de los tendones de cada dedo, que se insertan en el dorso de falange proximal de cada dedo, formndole a cada tendn un estuche osteofibroso. Las fibras transversales se condensan por delante a nivel de articulaciones metatarsofalngicas, formando el ligamento transverso superficial y el ligamento transverso interdigital, formndose las formenes ovales digitales plantares. Las cintillas longitudinales delimitan adems arcos fibrosos de 2 tipos: digitales (tendinosos), interdigitales (neurovasculares) y tambin para el paso de los msculos lumbricales e interseos. Asimismo la fascia plantar emite un tabique, por fuera y por dentro, que se insertan en el borde lateral y medial del 1 y 5 metatarsiano respectivamente. Anatoma Humana 101

Las fascias y tabiques mencionados delimitan en regin plantar 3 celdas: Plantar medial. Plantar intermedia. Plantar lateral.

4 plano Celdas plantares. Celda plantar medial comprende los msculos siguientes: Extrnsicos: Tibial posteriores y peroneo lateral largo. Intrnsicos: 1 plano: Abductor hallux; 2 plano: Flexor hallux brevis, 3 plano: Aductor oblicuado y transverso hallux. Celda Plantar Media o Intermedia. 1 Plano: Flexor corto plantar o flexor digitorum brevis. 2 Plano: Flexor digitorum longus o flexor tibial; accesorios del flexor largo o cuadrado carnoso y lumbricales. 3 Plano: Fascculo oblicuo y transverso del aductor hallux Espacios intermusculares. Espacio plantar medio superficial, entre fascia plantar y flexor corto plantar. Espacio plantar medio intermuscular inferior, entre el flexor corto plantar y el flexor digitorum longus. Espacio plantar medio intermuscular medio, por encima de los msculos de la 2 capa o plano. Espacio plantar medio intermuscular superior, entre los msculos del 3 plano y el plano interseo. Celda plantar lateral. 1 Plano: Abductor del 5 dedo o abductor digitiminimi pedis. 2 Plano: Flexor corto del 5 dedo o flexor digiti minimi pedis. Oponente del 5 dedo u oponen digitiminimi pedis. Plano interseo. Vasos y nervios plantares profundos Las arterias plantares: Son ramas terminales de la tibial posterior, se inician en la parte distal del canal calcaneo medial, medial al flexor longus hallux. Arteria plantar medial, irriga a los msculos de la celda plantar medial, emite su rama colateral digital plantar medial del hallux y la anastomtica de la intersea plantar del 1 espacio.

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Arteria plantar lateral, de mayor volumen que la anterior se orienta a la celda plantar lateral, luego de hacer un arco de fuera adentro, llega al 1 espacio interseo donde se anastomosa con la pedia y forma el arco arterial plantar. Arco Arterial Plantar Profundo: Ramas: Colateral digital y plantar lateral del 5 dedo. Interseas plantares del 1, 2 , 3 y 4 espacio, de las que se originan las colaterales digitales plantares laterales y mediales, con excepcin de la lateral del 5 dedo y medial del 1, que se originan en la plantar lateral y medial respectivamente. Arterias perforantes anteriores anastomticas con las interseas dorsales en su parte terminal, arterias perforantes posteriores que se anastomosan con las interseas dorsales en su inicio. Venas plantares profundas acompaa a la arteria del mismo nombre en proporcin 2 a 1. Nervios Profundos. En el espacio plantar medio superficial se encuentran los 2 nervios plantares originados en el tibial posterior: Nervio Plantar Medial, se le homologa con el mediano su rama superficial, emite las ramas colaterales digitales plantares y lateral de 3 1/2 dedos, la otra rama motora inerva al abductor corto y flexor corto del hallux, el nervio del flexor corto plantar y el nervio del 1 lumbrical. Nervio plantar lateral, homologo del cubital, rama terminal del tibial posterior. Este nervio inerva al 4 y 5 dedo, colateral digital plantar medial y lateral del 5 dedo, asimismo inerva a los msculos de la regin plantar lateral, a todos los interseos plantares y dorsales y al 2, 3 y 4 lumbrical.

4.4. GARGANTA DEL PIE. 4.4.1 Limites.Superior: Plano transversal que pasa 2 traveses de dedo por encima de maleolos. Inferior: Plano Transversal que pasa 2 traveses de dedo por debajo de maleolos. 4.4.2 Subregiones.Anterior: Por dentro de los maleolos. Forma convexa 4.4.3 Anatoma de superficie los maleolos, siendo ms descendido el malolo peroneo. 4.4.4 Planos de diseccin: 1 Piel, fina distensible sobre los planos subyacentes. 2 Celular subcutneo, laminar, identificar vena safena interna, en lnea

bimaleolar por fuera y delante del malolo tibial, se inicia con la anastomosis de

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la vena marginal medial del dorso del pie con la dorsal del hallux. Tributarias venas plantares en lnea bimaleolar, a 1 cm por delante del maleoto tibial se practica la flebotoma. Nervios superficiales el nervio peroneo superficial que llega a la garganta del pie, por dentro del maleolo peroneo, se divide en abanico en 7 nervios colaterales digitales medial y lateral dorsal del 1, 2, 3 dedos y lateral del 4 dedo. De otro lado el nervio sural o safeno externo emite las 3 ltimas ramas digitales colaterales digital dorsal del 4 dedo y colateral medial y lateral digital dorsal del 5 dedo. El nervio safeno externo se origina en el nervio tibial y llega a la garganta del pie por detrs de malolo peroneo. 3 Plano.- Identificar, el ligamento anular anterior del tarso o de la garganta del pie o retinculo extensor, es condensacin de la fascia sural este retinculo emite interiormente tabiques parasagitales fibrosos formantes o delimitantes de las corredoras osteofibrosas para los tendones de los msculos extensiores del pie y dedos siguientes: 1 corredera, del tibial anterior. 2 Corredera, del extensor longus hallux con el peroneo anterior. 3 corredera, del extensor digitorum longus. Dichos tendones y corredoras tienen revestimientos sinovial. Vasos y Nervios: Identificar la arteria tibial anterior, que discurre entre el tibial anterior y el extensor hallux longus. Esta arteria por debajo del borde inferior del retinculo, se denomina pedia y se ubica en el canal del pulso pedio, entre el extensor longus hallux (por dentro) y el extensor digitorum longus (por fuera). El canal del pulso pedio, ocupa el 1 espacio interseo, medial al msculo pedio. Venas, acompaan a la arteria del mismo nombre en proporcin de 2 a 1. Nervios.- El peroneo profundo o tibial arterior, reiteramos acompaan en la pierna a la arteria tibial anterior, cruzando los pies delante de fuera a dentro.

4.4.5 Regin posterior de la garganta del Pie. Limites.- Lo sealado para la regin anterior Forma.- Prismtica triangular con 3 relieves. Posteromedial, malolo tibial. Posterolateral, malolo peroneo. Posterior, tendn calcneo Estos relieves delimitan dos canales retromaleolares formantes de 2 celdas: Celda Medial: Con los tendones de los msculos: Tibial anterior, flexor longus hallux y flexor digitorum longus. Por esta celda discurre el paquete nerviovascular tibial y posterior. Anatoma Humana 104

Celda Lateral Para los tendones de los msculos peroneos laterales largo y corto (1 y 2 peroneo) Relieve medio Posterior- tendrn calcneo el ms largo del organismo 10 cm, 1.5 a 2 cm de ancho y 1cm de espesor Comentario.

Nervio Tibial Posterior Es el nervio tibial a partir del anillo del sleo, se relaciona y cruza por detrs, de fuera adentro a la arteria tibial posterior, emite ramas colaterales: Supramaleolar tibial, calcneo medial, calcneo plantar, este ltimo termina en plantar medial y plantar lateral.

3.3. DISECCIN DE LA REGIN PLANTAR 3.3.1. Observar que el taln y las cabezas del 1,3 y 5 metatarsiano soportan el peso del cuerpo. Levantar la piel plantar y el tejido celular subcutneo dispuesto a manera de colchoneta en el que se observa la red venosa plantar y nervios superficiales dependientes del plantar medial y lateral. 3.3.2. Levantar la fascia, cortela transversalmente en su tercio posterior, identificar los msculos de la regin plantar dispuestos en planos. Primer Plano: - Flexor corto plantar - compartimiento medio - Aductor hallux - compartimiento medial - Abductor del V dedo (abductor digiti minimi) - compartimiento lateral. Observar las arterias y nervios planteres medial y lateral que estn cubiertos por el msculo obductor hallux Segundo plano: - Cuadrado plantar o cuadrado carnoso o accesorio del flexor largo comn - Lumbricales - Flexor largo comn de los dedos (cortelo) - Flexor hallux longus. - Identificar la insercin del msculo tibial posterior y las vainas tendinosas musculares (sinoviales). Tercer _plano: - Flexor hallux brevis - Abductor hallux - Flexor digiti minimi (del 5 dedo) - Oponens digiti minimi (del 5 dedo) Cuarto plano: - Interseos planteres - Interseos dorsales. Se pueden identificar y estudiar estos msculos por compartimientos: A) Compartimiento interno o medial: - Aductor hallux longus - Flexor hallux brevis B) - Flexor hallux longus Compartimiento externo o lateral - Abductor digiti minimi (del 5to. dedo) Anatoma Humana 105
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- Flexor digiti mnimi (del 5to dedo) - Oponens digiti minimi (del 5to. dedo) C) Compartimiento medio - Flexor corto plantar - 1er. Plano - Cuadrado plantar y lumbricales - 2do. Plano - Abductor hallux - 3er. Plano - Interseos - 4to. plano 3.3.3. Disecar y seguir el nervio plantar medial y lateral. 3.3.4. Disecar y seguir la arteria plantar medial y lateral - arcos plantares 5. DISECCIN DE LAS ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR. 5.1. ARTICULACIN COXOFEMORAL: 5.1.1. En el esqueleto indettificar las caractersticas de la epifisis prximal del femur y del acetbulo. 5.1.2. Liberar los msculos que se insertan alrededor de la articulacin, aislar los msculos obturadores, separarlos de la membrana obturatriz. 5.1.3. Superficie Posterior.- limpiar y exponer la cpsula articular e identificar el ligamento isquiofemoral, ver sus inserciones. 5.1.4. Superficie Anterior: Limpiar la cpsula y exponer los ligamentos ilofemoral, ver sus inserciones. 5.1.5. Abrir la articulacin por medio de una incisin oblicua paralela a la porcin media del ligamento iliofemoral, siguiendo la lnea del cuello del femur. 5.1.6. Luxar la cabeza del femur hacia adelante, de la siguiente manera: - Flexionar el muslo en ngulo de 90 - Hacer un movimiento de abduccin con rotacin externa. 5.1.7. Examinar la cabeza del femur y el ligamento capitis femoral o redondo. 5.1.8. Reducir la luxacin articular con movimientos reversos. 5.1.9. Prcticar una segunda incisin en la cpsula articular en ngulo recto a la primera, para identificar las siguientes estructuras. - Rodete cotiloideo o acetabular - Ligamento transverso del acetbulo - Incisura acetabular - Acetbulo - transfondo acetabular - Fosa de la cabeza del femur (o fovea capitis femori) - Ligamento capitis femori (redondo) - Membrana sinovial - Cartilago articular - Cpsula articular. 5.2 ARTICULACINES DE LA PIERNA Y PIE: 5.2.1. En el esqueleto identificar y estudiar las caractersticas de la epfisis distal del femur y proximal de la tibia y la fibula y la patela o rotla. 5.2.2. Separar los msculos bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, sartori, gracilis (recto interno) y aductor mayor. 5.2.3. Separar el gastronemio medial y lateral y el plantar delgado cerca de sus inserciones superiores. Anatoma Humana 106

5.2.4. Voltear el cadver y separar el cuadriceps 5 cm. por arriba de sus inserciones en la patela, reflejar la porcin inferior para identificar la bolsa serosa suprapatelar. 5.2.5. Identificar las bolsas serosas siguientes: -Bolsas subtendinosas de los msculos gemelos-Bolsas serosas de los msculos semimembranoso y del poplteo. 5.2.6. Identificar el retinculo patelar lateral y medial. 5.2.7. Separar de la cpsula articular el ligamento patelar. 5.2.8. Disecar e identificar los ligamentos colaterales tibial y colateral fibular. 5.2.9. Disecar e identificar el ligamento poplteo arqueado. 5.2.10.Observar y abrir la cpsula articular practicando una incisin semicircular por el borde superior de la patela (rtula) que llega hacia abajo a los bordes de la tibia. 5.2.11. Identificar el cuerpo adiposo infrapatelar y el ligamento transverso. 5.2.12. Identificar y comparar entre si los meniscos, medial y lateral. 5.2.13. Flexionar la rodilla para identificar los ligamentos cruzados, ver sus 5.3. ARTICULACIN DEL TOBILLO 5.3.1. Estudiar las caractersticas seas de los huesos que intervienen en dicha articulacin. 5.3.2. Separar los tendones musculares que pasan o se insertan alrededor de la articulacin. 5.3.3. Identificar el ligamento deltoideo, ver su insercin en el malolo tibial y luego forma 4 fascculos: - Ttibioescafoideo - Tibiocalcneo - Tibio astragalino posterior - Tibio astragalino anterior 5.3.4. Identificar los ligamentos laterales: -Peroneo astragalino anterior - Peroneo astragalino posterior -Peroneo calcneo 5.4. ARTICULACIONES DEL PIE: 5.4.1. Identificar las articulaciones siguientes: (ver su tipo y gneros) Astragalo calcneo escafoideo Subastragalina Medio tarsiana Calcneo cuboidea Cuneo escafoidea Tarso metatarsianas Metatarso falngicas Interfalngicas inserciones.

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