Anemias en pediatra ltima revisin agosto 2006 Definicin: Se entiende por anemia la disminucin de los valores de hemoglobina y/o

hematocrito por debajo de dos desviaciones estndar de los valores normales para la edad, sexo y condicin fisiolgica del paciente. Esta es una definicin operacional y prctica. Sin embargo, tambin podemos definirla como una situacin en la que la capacidad de transportar oxgeno en la sangre, est disminuida bajo el requerimiento del organismo, debido a una disminucin de la hemoglobina. En la tabla siguiente se muestran los valores de referencia para hemoglobina y hematocrito, a diferentes edades, en nios nacidos de trmino.

VALORES NORMALES DE Hb Y VCM

Edad 0,5 - 2 2-5 5-9 9 - 12 12 - 14 F 12 - 14 M 14 - 18 F 14 - 18 M 12.5 12.5 13 13.5 13.5 14 14 15 12 12 12.5 12 13 Hb Media 11 11 11,5 83 85 84 87 86 Lmite Inf. 77 79 81 76 77 76 78 77 VCM Media 70 73 75 Lmite Inf.

Dallman P. R.

J-Pediatr. 94 : 26, 1979

Clasificacin de las anemias Las anemias pueden ser clasificadas de acuerdo a distintos parmetros, por ejemplo, segn la edad de presentacin, la fisiopatologa, la morfologa de los hemates, etc.

Clasificacin fisiopatolgica: segn este patrn, ellas pueden ser clasificadas como sigue: I.- Anemias por falta de produccin de los glbulos rojos. A.- Alteracin de la reproduccin y diferenciacin de los precursores eritroides. 1.- A nivel de la clula troncal ( Stem cell) como ocurre en la anemia aplstica. 2.- A nivel de precursores eritroides, como es el caso en anemia aneritroblstica y en la insuficiencia renal, as como en enfermedades endocrinolgicas. B.- Alteracin en la maduracin eritroide. 1.- Alteracin de la maduracin nuclear, como sucede en la carencia de vitamina B 12 y en la de cido flico, as como en raros casos de defecto del metabolismo de purinas y pirimidinas. 2.- Alteracin de la maduracin citoplasmtica, ejemplo de lo cual encontramos en la carencia de fierro, la intoxicacin por plomo y los sndromes talasmicos, (estos ltimos, por un defecto gentico que dificulta o impide la produccin de uno o ms tipos de cadenas de globinas, y por lo tanto el normal ensamblaje de la molcula de hemoglobina) C.- Mecanismos mltiples o desconocidos, como resulta suceder en la anemia de las enfermedades crnicas y la de la infiltracin medular por enfermedades malignas. En este grupo tambin destacan anemias asociadas a desnutricin proteica y otra forma infrecuente de anemia como es la sideroblstica en la que existe incapacidad de utilizar el hierro, de manera que este se acumula en el sistema reticuloendotelial y los eritroblastos. II.- Anemias debidas a destruccin de glbulos rojos o a su prdida por hemorragia. A.- Anemias hemolticas:

1.- Anormalidades intrnsecas del glbulo rojo, que pueden corresponder a anomalas de la membrana como es el caso de la microesferocitosis familiar y la eliptocitosis; a defectos de la hemoglobina o hemoglobinopatas, un ejemplo de las cuales es la anemia drepanoctica o anemia falciforme; a anomalas que afectan al sistema enzimtico de los hemates, como es el caso en la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y en la de piruvatokinasa. 2.- Anormalidades extrnsecas al glbulo rojo, esto es, situaciones en las que el hemate es agredido por las condiciones del medio en que se encuentra. Ejemplos son las hemlisis secundarias a anticuerpos, los que pueden ser auto o aloanticuerpos; la presencia de toxinas como el veneno de araa del rincn; infecciones bacterianas agudas, y el dao endotelial como ocurre en las anemias microangiopticas, entre las cuales mencionaremos el sndrome hemoltico urmico y la coagulacin intravascular diseminada. B.- Anemias por hemorragias.

Clasificacin morfolgica: considera fundamentalmente el tamao del glbulo rojo o volumen corpuscular medio (VCM) I.- Anemias microcticas e hipocromas; cuando el tamao de los glbulos rojos y la hemoglobina corpuscular media (hcm) son < a 2 desviaciones estndar respecto a lo normal para la edad y sexo. ( En los lactantes, en general bajo 74 fl y 25% ) En este grupo incluimos la anemia ferropriva, la de la enfermedad crnica y las talasemias. Tambin entre ellas estn las anemias sideroblsticas, la carencia de cobre y la intoxicacin por plomo. II.- Las anemias macrocticas; son aquellas en las que el tamao de los eritrocitos supera 2 desviaciones estndar respecto de lo normal para la edad y sexo del paciente. (En general, VCM sobre 100 fl ) A.- Con mdula megaloblstica: en este caso, las alteraciones morfolgicas tpicas que caracterizan a las anemias megaloblsticas, reconocibles en el mielograma, permiten reconocer carencias de cido flico y vitamina B12, as como defectos congnitos y adquiridos de la sntesis del DNA.

B.- Sin mdula megaloblstica: como suele suceder en el hipotiroidismo, las enfermedades hepticas y el uso de algunos medicamentos. Es adecuado recordar que algunas anemias normocticas pueden aparecer como macrocticas al existir un gran nmero de reticulocitos policromatfilos, los que por ser inmaduros, son de mayor tamao que los glbulos rojos normales. Esto es posible, por ejemplo, en una crisis hemoltica. III.- Anemias normocticas normocrmicas. (En general VCM entre 80 y 100 fl y hcm de 27 pg/hemate o ms) Este grupo es el ms amplio y abarca un diagnstico diferencial que incluye casi toda la patologa peditrica. Como ejemplo mencionaremos: Anemias aplsticas o hipoplsticas ( aunque no todas pues algunas son macrocticas). Anemias hemolticas, incluyendo la microesferocitosis familiar hereditaria no engaarse con su nombre-; anemias por infiltracin medular (a veces acompaadas de alteraciones del hemograma que se describen como reaccin leucoeritroblstica y que consisten en la presencia en sangre perifrica de eritroblastos y elementos inmaduros de la serie granuloctica); anemia de las enfermedades crnicas, en especial al inicio de su evolucin pues con frecuencia, con el paso del tiempo, se transforman en microcticas. En este grupo encontramos las anemias de la insuficiencia renal, infecciones crnicas, mesenquimopatas, cncer, etc. Tambin aqu es donde caben las anemias de la enfermedad aguda, que son de las ms frecuentes en los nios, ( infecciones virales o bacterianas agudas, como cualquier proceso inflamatorio de corta duracin) IV.- Anemias con caractersticas morfolgicas especficas: En este grupo reconocemos por ejemplo aquellas que muestran la presencia de microesferocitos, incluyndose en ellas la microesferocitosis familiar hereditaria y algunas anemias mediadas por anticuerpos no fijadores de complemento. Los eliptocitos caracterizan a la Eliptocitosis familiar si bien en pequeas cantidades pueden ser vistos en anemia ferropriva; anemias microangiopticas que comparten la presencia de glbulos rojos fragmentados o esquistocitos. Anemias en las que se presentan clulas en diana, dianocitos o target cells, como en las enfermedades hepticas, las talasemias y anemias ferroprivas; presencia de drepanocitos en la hemoglobina S. Clasificacin de las anemias del nio por grupo etario

I.- Recin nacido 1.- Anemias por hemorragia. En este grupo podemos encontrar sangramientos prenatales como la hemorragia fetomaterna o feto fetal y otras post natales como por ruptura de vasos umbilicales, ligadura precoz del cordn; hemorragias externas e internas como las que ocurren en la cpsula de Glisson en el hgado o aquellas intracraneales, la de los cfalohematomas o las producidas por dficit de vitamina K o alteraciones congnitas de la coagulacin. 2.- Anemias hemolticas. Entre ellas, a esta edad, destacan las por isoinmunizacin por grupo clsico (madre grupo O y RN A o B), por rh, o ms raras veces por subgrupos. En todas ellas el mecanismo involucrado es el mismo: el nio ha heredado del padre un antgeno eritrocitario que la madre no comparte, resultando ello en la formacin por parte de la madre de anticuerpos dirigidos contra dicho antgeno, que cruzan la placenta y lesionan los glbulos rojos del nio. Tambin destacan las anemias secundarias a infecciones del mal llamado grupo Torch, y la aparicin de anemias hemolticas congnitas como la microesferocitosis o el defecto de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa. 3.-Falla de la produccin: como en la leucemia congnita o en la infeccin por parvovirus B19. En este ltimo caso el virus, conocido como agente causal del eritema infeccioso, que tiene una especial afinidad por los eritroblastos, los infecta y provoca la frenacin de su replicacin. En otras edades y en pacientes portadores de anemias hemolticas crnicas, provoca las crisis aplstico-hemolticas. II.- Lactante menor de 6 meses: en ellos encontramos la anemia fisiolgica, disminucin de la hemoglobina que se observa a las 6 u 8 semanas de vida y que obedece a una frenacin de la hematopoyesis por la mayor oferta de O2 que ocurre en la vida extra uterina y en presencia de la hemoglobina fetal cuya afinidad por el O2 es superior a la de la hemoglobina del adulto; incide tambin en su presentacin, la vida media ms corta de los hemates fetales y el mayor volumen plasmtico que tiene el nio a esta edad. En los nios prematuros esta anemia ya no es fisiolgica pues a los hechos descritos se suma la extraccin de sangre a la que son sometidos durante su atencin mdica y las patologas que suelen acompaar a la prematurez; adems y muy relevante, el prematuro presenta una respuesta de eritropoyetina a la hipoxia, mucho menor a la observada en RN de trmino.

En este grupo etario tambin aparecen anemias hemolticas y en ocasiones pueden aparecer anemias que son la prolongacin de patologas del RN. . III.- Lactante de 6 meses a 2 aos En esta cohorte de pacientes es donde aparece una de las anemias ms frecuentes en pediatra, esto es, la enfermedad ferropriva. Probablemente alrededor del 60% de las anemias pesquisadas a esta edad corresponden a las de esta etiologa. De importancia tambin son las anemias secundarias a infecciones crnicas o repetidas que corresponden al segundo grupo en frecuencia. Las anemias hemolticas tambin estn representadas en este grupo de edad. Finalmente existe un pequeo grupo miscelneo, en el que estn anemias megaloblsticas, anemia aneritroblstica congnita (Blackfan Diamond), aplstica congnita (Fanconi), leucemias, drogas, txicos. IV.- Preescolar y escolar. Aqu encontramos anemias por infecciones crnicas ( TBC, infecciones urinarias no tratadas, bronquiectasias, etc), por hemorragias (digestivas, epistaxis repetidas, por defectos de hemostasia), carenciales por desnutricin o mala absorcin. A esta edad ganan importancia las anemias por cncer. Como en los grupos previos, tambin hay anemias hemolticas agudas y crnicas. Diagnstico de anemia Como siempre debemos partir por una anamnesis completa, incluyendo antecedentes familiares de anemia o ictericia as como antecedentes raciales, puesto que existen enfermedades en las que este dato puede ser relevante. De gran inters son los antecedentes nutricionales, que deben indicar el tipo de lactancia y su duracin leche materna, frmula, leche de cabra, que no tiene cido flico- fecha de introduccin de slidos, regmenes especiales como los vegetarianos, etc. Tambin de inters son los datos referentes a infecciones pasadas. Las alteraciones del trnsito intestinal deben buscarse dirigidamente, pensando en sndromes de mala absorcin, diarreas crnicas u otras patologas de esta esfera.

El consumo de frmacos aporta otros datos que son de inters (antiinflamatorios, aspirina, anticonvulsivantes,etc.) Sntomas: estos son inespecficos. Entre ellos mencionaremos, irritabilidad, fatigabilidad, falta de concentracin, cefalea, anorexia. Examen fsico: Destacan aqu la palidez, taquicardia, soplos cardacos, signos de enfermedad subyacente, eventualmente y dependiendo de las causas podra encontrarse visceromegalia. En anemias crnicas, alteraciones pondoestaturales. Laboratorio: El hemograma nos proporciona datos referentes a la cantidad de hemoglobina, hematocrito, y constantes de Wintrobe, esto es VCM ( HTO/rec de rojos), HCM (Hb/rec. de rojos ), CHCM (Hb/hto). Adems nos informa del estado de las dems series blanca y plaquetaria- y mediante la observacin del frotis al microscopio, proporciona un interesante detalle de la morfologa de los elementos de las tres series. Indice reticulocitario: es la relacin entre el recuento de reticulocitos y el hematocrito del paciente. Su frmula es la que sigue: IR= RR x HTO del paciente X 100 HTO deseado o normal Un valor inferior o igual a 2 establece la presencia de una anemia no regenerativa y uno superior a 2 habla a favor de una anemia regenerativa. Manejo de las anemias de los nios por parte del mdico general: Lo obvio en este caso es que el profesional pueda discernir cundo debe considerar anmico a un nio, para lo que necesita una buena definicin de los valores considerados normales. Debera conocer las principales causas de anemia segn edades y ser capaz de manejar adecuadamente el diagnstico y tratamiento de una anemia ferropriva. Derivar oportunamente los pacientes anmicos mayores de 3 aos, los que no responden a tratamiento, las anemias severas y aquellos nios en que se encuentre compromiso de otras series hematolgicas en el hemograma

Anemia ferropriva La carencia de hierro es la deficiencia nutricional ms frecuente en la especie humana. En pediatra es especialmente frecuente en lactantes donde se estima que constituye la causa de un 60% de las anemias, debido al aumento en su requerimiento, siendo tambin causa importante de anemia en adolescentes de sexo femenino y mujeres en edad frtil, debido a aumento de las prdidas. El fierro existe en pequeas cantidades en el organismo y es un cofactor importante en una serie de procesos biolgicos, entre los cuales mencionaremos el transporte de oxgeno, la fosforilacin oxidativa, el metabolismo de neurotransmisores, sntesis del DNA y un rol en la inflamacin. Por esto, su falta no slo produce anemia, sino lo que se ha dado en llamar enfermedad ferropriva. El hierro se distribuye en la forma que se indica: 70% en la hemoglobina. 20% en la ferritina y hemosiderina constituyendo depsitos. 8% en mioglobina. 1,3% en enzimas y 0,7% en forma circulante en la transferrina. Los requerimientos de hierro son diferentes a distintas edades. En nios en general son de 1 mg al da. En el hombre adulto flucta entre 0,5 y 1 mg/da. En la mujer, durante la menstruacin, aumenta a 1,2-2 mg/da. En tanto en la embarazada es de 2,4 a 4 mg/da. La absorcin del hierro es muy variable dependiendo del tipo de alimento en el que se encuentre, de las condiciones del paciente, (carencia, capacidad absortiva), y de la influencia de otros nutrientes sobre la absorcin. En forma muy general diremos que esta absorcin flucta entre el 1 y 10 % de lo ofrecido, y que se efecta a nivel de duodeno y yeyuno alto. Hay 2 tipos de hierro en los alimentos: el hierro hemnico que se encuentra en las carnes y el no hemnico. Se observa mayor absorcin si el paciente tiene bajas reservas de hierro, cuando hay aumento de la eritropoyesis, (lo que es importante en las anemias hemolticas en las cuales existe tendencia a desarrollar hemosiderosis y est formalmente contraindicado el uso de hierro) o al incluir junto al hierro no hemnico, quelantes dbiles como ascorbato, citrato, carnes, aminocidos, azcares y cidos inorgnicos como mlico, ctrico y tartrico. En contraposicin disminuye la absorcin si se agregan quelantes fuertes como taninos (t, caf, infusiones de hierbas), fitatos, oxalatos y fibras como en los vegetales y cereales) La cantidad de hierro al nacer es de 75 mg/kg de peso. Por lo tanto un pretrmino o RN de bajo peso tiene menor contenido y por ende sus reservas tienden a agotarse con rapidez. Por ello son muy dependientes

del aporte exgeno. Al RN de trmino sus reservas le alcanzan, si no hay prdidas, hasta aproximadamente los 6 meses. La leche materna tiene una biodisponibilidad alta de hierro, alcanzndose absorcin de hasta 50%. La leche de vaca permite una absorcin de 10% y las frmulas fortificadas un 3 a 4%. De ello se desprende que de 1 lt de leche materna es posible la absorcin de 0,4 mg de hierro; de 1 lt de leche de vaca, 0,1mg y de 1 lt de frmula 0,4 a 0,5 mg. Deficiencia de hierro y sus causas: se pueden resumir en la ecuacin siguiente: Fe al nacer + ingesta = requerimientos + prdidas. La cantidad de fierro al nacer, como ya hemos adelantado, depende del peso de nacimiento, sangramiento o punciones venosas, hematocrito <45% . a esto se suman otros factores predisponentes como son: diarreas repetidas, alimentacin con leche de vaca, introduccin tarda de carnes, alimentacin no lctea precoz en nio amamantado al pecho, falta de profilaxis, exanguneo transfusin, mala absorcin, sangramientos ocultos o evidentes, intestinales o ginecolgicos. En la infancia la causa ms frecuente es la nutricional. Etapas de la carencia de fierro y su expresin: al agotarse los depsitos, primera etapa de la deficiencia de hierro, se encuentra disminucin de la ferritina srica bajo 10 ug/dl. La segunda etapa corresponde a defecto del hierro circulante y su expresin consiste en cada de la ferremia, aumento de la transferrina y por lo tanto disminucin del porcentaje de saturacin de la transferrina, que en los nios ser menos de 9 %. A esto se agrega un aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria a ms de 30 ug/dl y aumento del receptor soluble de transferrina (N= 1.79 a 4.63 mg/L) La tercera etapa corresponde a la anemia ferropriva, caracterizada por anisocitosis: ADE (ancho de distribucin de los eritrocitos) mayor de 14,5%, VCM < a 2 ds bajo la media para la edad y sexo y hcm baja. Clnica de la deficiencia de hierro: puede ser asintomtica,o caracterizarse por sntomas vagos como anorexia, cambios de nimo o de conducta, deterioro del rendimiento fsico, de la curva pondoestatural y del desarrollo psicomotor. Este ltimo parece no recuperarse ad integrum con el tratamiento. Otras manifestaciones son la pica y la anemia, pudiendo aparecer algunas manifestaciones de las mucosas (coiloniquia, queilitis, glositis)

Tratamiento: en nios menores de 3 aos, por suponerse que una anemia ferropriva es de origen nutricional, puede iniciarse de inmediato tratamiento. Esto no es as en otros grupos de edad, en los que es obligado suponer que la ferropenia es secundaria y en que debe evaluarse posibilidad de sangramientos o malaabsorcin. El tratamiento por tanto consiste en el de la causa primaria, ms la administracin de hierro 4 a 5 mg de Fe elemental por kg de peso al da en 2 o 3 dosis, de preferencia acompaado de jugos ctricos o de cido ascrbico, hasta la normalizacin de la hemoglobina. Luego continuar tratamiento por 3 a 5 meses para llenar depsitos. Evitar la administracin con alimentos, en especial con t y aguas de hierbas. Aumentar el consumo de carnes. Como en toda patologa lo ideal es la prevencin y para ello es importante una nutricin adecuada: lactancia materna o frmulas fortificadas, incorporacin de carnes al 6 mes, hierro profilctico en especial en prematuros o bajo peso de nacimiento en los que debe iniciarse a los 2 meses de edad 3mg/kg/da, y mantener hasta los 12 meses. Objetivos: lograr que el alumno tenga presente la diferencia de los valores normales a diversas edades, en especial respecto del adulto, de manera que plantee en forma correcta el diagnstico de anemia. Que tenga informacin suficiente respecto de las posibles causas de las anemias y maneje una clasificacin que le permita orientar el estudio de un paciente. En especial, conseguir del alumno una cabal comprensin y manejo de las anemias ferroprivas y un criterio claro de derivacin de los enfermos. Dr Sergio Tapia Carrere Pediatra hematlogo U de Valparaso. Depto de pediatra