Captulo 12 Es posible obtener un mejoramiento en la tasa de xito mediante el reconocimiento precoz de la infeccin o de la oportunidad de infeccin, junto con el rpido

inicio del tratamiento apropiado. Cuando se comienza a tratar a un caballo con una herida articular abierta se debe realizar el desbridamiento y el drenaje. Si no hay prdidas signifi cativas de tejido puede realizarse el cierre prima rio, aunque la permanencia de la herida abierta es el procedimiento preferido. Si hay contaminacin grosera, la articulacin debe quedar abierta. Des pus de efectuar el desbridamiento y el lavado de la articulacin abierta se recomienda la aplicacin de un yeso,349 as como la administracin del anti bitico apropiado. El retraso en el diagnstico y en la instauracin del tratamiento por cualquier ra zn, son los factores ms importantes que afectan en forma adversa el pronstico. brocartlago. Brinda una superficie de desliza miento para el tendn. El hueso tambin acta co mo punto de apoyo para disminuir el trabajo del tendn del flexor digital profundo al mover el pie. En ambos bordes y extremidades hay insercio nes ligamentosas.520530 Los ligamentos sesamoideanos colaterales (ligamentos suspensorios de] navi cular) se insertan en el borde proximal y en Jas ex tremidades. Estas estructuras se insertan en el borde proximal del navicular y en la cara dorsal de la porcin distal de la falange proximal. Las extre midades tambin estn mantenidas por ligamen tos que se unen a los cartlagos colaterales. El liga mento distal, impar o ungulosesamoideano, se in serta en el borde distal del navicular y en la falan ge distal. Los ligamentos proximales son elsticos mientras que los distales son cortos y rgidos.'" Los ligamentos, en especial los proximales, pueden estar bajo excesiva tensin cuando el caballo rom pe el eje del casco (bajo de talones, parado de cuar tilla). Por el contrario, la situacin inversa puede provocar la prdida de soporte de estas estructuras y predisponerlas a la lesin. Se ha puesto mucho nfasis en la irrigacin del hueso navicular y su papel en la enfermedad en cuestin.525532536 En proximal, la irrigacin deriva del ligamento suspensorio, por medio de la arte ria de la falange media (fig. 140). La principal fuente de irrigacin del hueso se da a travs de su irrigacin distal. La arteria distal del navicular ga na su acceso al hueso siguiendo el ligamento im par. Este vaso nutre adems la sinovia de la arti culacin interfalngica distal que se invagina en el hueso navicular. El flujo venoso de salida se produ ce tambin siguiendo el ligamento impar.531 El da o o cargas muy altas sobre este ligamento po dran, en teora, restringir el flujo venoso.

Enfermedades txicas
Intoxicacin con selenio El lector debe dirigirse al captulo Enfermeda des de la piel para tener una discusin del tema.

Enfermedades multifactoriales
Enfermedad del navicular T.A. Turner La enfermedad del navicular fue descripta por primera vez hace 230 aos.525526 Desde ese momen to, ha sido una de las causas ms frecuentes de claudicacin en los caballos.527 En un estudio re ciente se estim que es la causa de un tercio de las claudicaciones crnicas en esa especie.528 No obs tante, la causa de la enfermedad del navicular per manece sin ser determinada. De hecho, tampoco se comprende su naturaleza real.529 Se caracteriza por signos correspondientes al padecimiento de una noxa dolorosa presente en la mitad caudal del pie. Anatoma y funcin: el hueso navicular es uno de los tres sesamoideos existentes en la regin distal del miembro del equino.530 Es elptico, tiene dos superficies, dos bordes y dos extremidades y est cubierto por una superficie cartilaginosa.526530 El hueso se localiza caudal a la falange distal. La su perficie articular articula con el extremo distal de la falange media. Est cubierta por cartlago hiali no. Desde un punto de vista anatmico y funcional, el hueso navicular aumenta el rea de la articula cin interfalngica distal. La superficie flexora es similar a la articular pero es ms grande y rugosa. Mira hacia distal y palmar y est cubierta por fi1242

Figura 140. Anatoma vascular del hueso navicular observado desde la superficie dorsal y a travs de un corte. A, arteria digital palmar; B, arteria de la segunda falange; C, arterias proximales del navicular; D, ligamento suspensorio proximal del navicular; E, arterias distales del navicular: F, su perficie articular; G, fosa sinovial; H, superficie flexora. (Cortesa de Veterinary Learning Systems.)

Enfermedades del aparato musculoesqueltico En el hueso navicular se ha identificado una fo sa sinovial.537 Antiguamente esta fosa se describa como orificios vasculares.526 Un cuidadoso examen macro y microscpico ha mostrado que estos orifi cios en realidad comunican con la articulacin in terfalngica distal y estn llenos de lquido sinovial.537 El agrandamiento de esta fosa podra estar asociado con cualquier proceso que aumente la de manda de lquido sinovial. Patognesis: los cambios patolgicos asociados con la enfermedad del navicular son variables e in consistentes.526532538541 Los ms precoces incluyen la coloracin de la superficie flexora y el tendn del flexor profundo adyacente.538540 Sin embargo, es ms probable que estas modificaciones se deban al desgaste y la ruptura que a una manifestacin de la enfermedad del navicular.532539 Un hallazgo consistente ha sido la observacin de erosiones en la superficie flexora.532538539 El fibrocartlago de la superficie flexora se adelgaza, en par ticular sobre la cresta mediana prominente, expo niendo el hueso subcondral.539 El fibrocartlago ad yacente a estas lesiones se hipertrofia mientras que el hueso subcondral subyacente se presenta opaco, granular, enrojecido y con zonas rarefacientes.538540 Las lesiones observadas varan. En muchos ca sos, el dimetro y el nmero de fosas sinoviales pre sentes en el borde distal aumentan.538540 En otros, se desarrolla una metaplasia sea de los ligamentos suspensorios proximales.539540 Con menor frecuencia, esta metaplasia se desarrolla en el ligamento distal o impar, evidencindose como microfracturas.537541 Muchos casos de larga evolucin mostraron adhe rencias a la superficie flexora del hueso y al tendn del flexor digital profundo.539 Las adherencias se for man como bandas cilindricas de tejido de granula cin que ingresan en el hueso a travs de reas de erosin en la superficie flexora. Las adherencias suelen producirse cerca de la cresta mediana en la misma zona donde ocurren las erosiones fibrocartilaginosas en el estadio inicial de la enfermedad. En ocasiones se observa necrosis sea.532 En un estudio, la necrosis sea estaba causada por isque mia debida a trombosis de por lo menos dos arte rias naviculares distales. Aunque la trombosis ar terial no fue un hallazgo confirmado en otros tra bajos, algunos autores han sustentado el origen vascular de esta enfermedad.533536542 Se ha sugerido que la proliferacin del tejido subendotelial en las arterias digitales podra ser la causa de la isque mia.542 En otro estudio, la termografa mostr una disminucin en la temperatura cutnea en la cara palmar del pie del caballo con enfermedad del na vicular.534 Esto implica que la disminucin del flujo de sangre es un factor importante. Otros han suge rido que no ocurre necrosis y que simplemente hay una alta tasa de remodelacin sea.543 Esto se apo ya en estudios histolgicos de la fosa sinovial en los que se puede observar el aumento de la activi dad osteoclstica.539-540-543 Los cambios histolgicos observados con la ero sin fibrocartilaginosa son la formacin de panmis (tejido de granulacin bien vascularizado) con pr dida de condrocitos y sustancia de base.539-54" Los condrocitos remanentes estn "hinchados", se ti fien mal con las coloraciones metacromticas y tie nen ncleos picnticos. El hueso subcondral que se encuentra en profundidad a estas erosiones contie ne numerosos canales cuya luz se halla obturada con tejido de granulacin y se observa la presencia de osteoclastos adyacentes. Tambin hay lesiones en el tendn del flexor digital profundo compati bles con necrosis e hialinizacin. Este hallazgo no est limitado a las porciones superficiales del ten dn, sino que se extiende hacia el corazn o centro de dicha estructura. Como la revascularizacin del tendn lesionado debe provenir de otros tejidos ms que del tendn en s, sta podra ser una ra zn para el desarrollo de adherencias. El tejido de granulacin que se forma entre el hueso y el ten dn deriva de la mdula sea del hueso. Aunque la patognesis del navicular no es cono cida, hay varias teoras con cierto grado de credibi lidad. La teora ms antigua se basa en la concu sin o el trauma al aparato podotroclear.526-529-53'-537 En una breve descripcin se puede mencionar que el hueso navicular transmite fuerzas pasando a travs de la falange media hasta el pie. En conse cuencia, este hueso es forzado contra el tendn del flexor digital profundo. Si la fuerza aumenta anor malmente debido al trabajo, mala conformacin o mal herraje, esto provocara cambios inflamatorios en el aparato podotroclear y la remodelacin aso ciada del hueso navicular. Esta teora explica el desarrollo de la enfermedad en caballos de alto rendimiento y en aquellos con anormalidades en el casco y de conformacin. Empero, no brinda una explicacin completa de los diversos cambios pato lgicos asociados con la enfermedad.529 Otra teora propone una reduccin del flujo de sangre hacia el hueso navicular, lo que conducira a la necrosis del mismo.525-528-53'"535'542 Simplificando, la trombosis de las arterias distales del navicular o el dao a dichas arterias o venas homologas pro vocara la reduccin del flujo de sangre hacia el na vicular, dolor y claudicacin.532 Se piensa que la re vascularizacin de la zona isqumica da lugar a la remisin de la claudicacin. Esta teora explica la naturaleza intermitente de la enfermedad.529 Sin embargo, aun cuando diferentes investigadores han asociado el bajo flujo sanguneo con la enfer medad, existe un escaso acuerdo respecto a la con sideracin de este fenmeno como causa de la pa tologa. Es ms, la mayora de las teoras vascula124.3

Captulo 12 res ignoran lesiones en la superficie flexora del hueso navicular, el tendn del flexor profundo y los ligamentos proximales suspensorios.525'528'532'533'535'542 La aparente inconsistencia entre estas teoras ha hecho mucho para agrandar la importancia de cada una en la enfermedad del navicular.526'530537 Se ha establecido la hiptesis de que no es una enfer medad nica y simple. En su lugar se tratara de un sndrome caracterizado por un paquete de sig nos clnicos con ms de una etiologa.526537 Se han hipotetizado muchas formas de presentacin. En tre stas se encuentran la sinovitis interfalngica distal, desmitis de los ligamentos proximal o distal del navicular, tendinitis del flexor digital profun do, degeneracin sea navicular primaria y la for ma vascular del problema. Esta teora explica la consistencia relativa de los signos clnicos y la in consistencia de los hallazgos patolgicos. Tambin explica la variedad de tratamientos propuestos y la falta de repetibilidad de algunos ensayos tera puticos. Factores de riesgo: varios factores predisponen o estn asociados con el desarrollo de la enferme dad del navicular.510544 546 En forma invariable, los caballos que la desarrollan son animales de depor te en actividad.526'528'546 El tipo de actividad no es im portante ya que afecta a caballos que practican cualquier tipo de deporte.546 Aunque los caballos castrados suelen afectarse con mayor frecuencia, es probable que esto refleje el tipo de caballo utili zado para tal actividad ms que una verdadera predisposicin por sexo.544 Parecera haber una predisposicin por edad y raza, ya que la mayora de los casos se producen entre los 7 y 14 aos.510544 Los caballos de menos de 3 aos o mayores de 15 aos tienen 3 y 5 veces menos probabilidades de desarrollar la enfermedad del navicular que los de 7 a 14 aos. En los Estados Unidos, los Pura San gre, los Quarter Horses y los Standardbred pre sentan mayor incidencia que otras razas.544 Estu dios realizados en Holanda han sugerido una fuer te predisposicin familiar.545 Los pies pequeos y los que presentan un eje podal alterado (largo de pinza y parados de cuartilla) han sido factores considerados de importancia pa ra la predisposicin a la enfermedad del navicu lar 14,531,533,547 gjn embargo, slo un estudio ha docu mentado la incidencia de anormalidades en los cas cos asociadas con enfermedad del navicular.546 Se documentaron seis tipos de anormalidades en el casco: diferencia en el ngulo del casco y la cuarti lla; diferentes ngulos entre los cascos, situacin en la que se observa una diferencia en el ngulo de los cascos anteriores mayor de 2 grados; talones contrados, en los que el ancho de la ranilla es infe rior a los dos tercios de la longitud de la misma; ba jo de talones, en cuyo caso el ngulo de los talones 1244 es 5 grados menor que el ngulo de la pinza; rup tura de la estructura de los talones, presentndose una diferencia de 0,5 cm en la longitud de los talo nes medial y lateral; y un pie pequeo en relacin con el tamao corporal, en cuyo caso la relacin de peso:rea del casco excede los 165 kg/6,5 cm2. La alteracin del eje del casco se produjo en el 33% de los caballos con enfermedad del navicular. Slo el 21% presentaba una configuracin casco bajo/parado de cuartilla y un 12% la configuracin inversa. La diferencia de ngulos entre los cascos se observ en el 29% de los caballos con enferme dad del navicular, bajo de talones en el 77%, talo nes contrados en el 73%, diferencia de altura en tre los talones en el 33% y pie pequeo slo en el 4% de los animales estudiados. Diagnstico: el diagnstico no se realiza con fa cilidad debido a la existencia de otras alteraciones que pueden provocar claudicacin y signos simila res a los de la enfermedad del navicular.14511 Cada veterinario prefiere un mtodo diagnstico dife rente, pero el diagnstico definitivo se debe basar en los antecedentes y los signos clnicos. Es tpico que la historia indique una claudicacin intermi tente o un rendimiento poco satisfactorio. En el co mienzo de la enfermedad la claudicacin no es ob servada pero s hay un aparente cambio en el ren dimiento. El jinete se puede quejar diciendo que el caballo est mal dispuesto o es difcil trabajarlo; con mayor frecuencia, el caballo rechaza ser con ducido o pierde docilidad. Esto conduce a pensar que el problema del animal est en el encuentro. En general, la enfermedad del navicular es cr nica, pero puede verse en sus estadios agudos. A menudo, la claudicacin se nota ms despus de trabajos pesados y suele mejorar con el reposo. No obstante, la claudicacin reaparece cuando el caba llo vuelve a trabajar. El rendimiento del animal empeora o se agrava la claudicacin en superficies duras o irregulares. Los signos clnicos pueden dividirse en tres gru pos: cambios en la marcha, respuesta a los procedi mientos diagnsticos y respuesta a la anestesia lo cal.531 Por lo general, la enfermedad del navicular causa claudicacin bilateral, pero el animal puede manifestarla en un solo miembro.527529531531335510 La marcha es corta e incoherente y el caballo tiene tendencia a pararse sobre las pinzas. Por lo gene ral, la claudicacin puede incrementarse haciendo que el caballo marche al trote en crculos. De esta manera, el del lado interno es el miembro que clau dica. A menudo es difcil ver una claudicacin en marchas rectas; llevar el caballo con cuerda floja y marchar en crculos puede ser la nica forma de distinguir la alteracin en la marcha. Las pruebas diagnsticas ms utilizadas son: la exploracin con la pinza de tentar, la flexin de la

Enfermedades del aparato musculoesqueltico porcin distal del miembro y la prueba de la cu a.14531 Se considera que la maniobra para evaluar el dolor navicular es la aplicacin de la pinza de tentar tomando un surco lateral con la muralla opuesta, el surco central con la pinza y abarcando ambos talones. Una respuesta positiva es ms im portante que una negativa, ya que la falta de res puesta dolorosa no descarta la enfermedad.14 Ade ms, la respuesta positiva debe ser uniforme sobre el rea navicular. El resto del casco se debe examinar con cuidado utilizando la pinza de tentar para determinar as todo lo relativo con el dolor en el rea navicular. En otras palabras, es importante estar seguro de que el caballo no tiene molestias en los talones, en el es trato crneo o una contusin solar que pueda dar una respuesta positiva en el rea navicular. La fle xin de la porcin distal del miembro (nudo y am bas articulaciones interfalngicas) tambin brinda informacin til.528531 Si el caballo presenta una sinovitis interfalngica distal y posiblemente proble mas ligamentosos o tendinosos, se supone que ten dr una respuesta positiva. Este tipo de respuesta no es patognomnica, ni tampoco una respuesta ne gativa permite descartar la enfermedad. Dos tipos de prueba en cua pueden utilizarse para ayudar al diagnstico: una de hiperextensin y otra de presin contra la ranilla.531 La prueba de hiperextensin se realiza colocando el pie equino en un extremo de una tabla y elevando el opuesto. Una respuesta positiva consiste en la manifesta cin de una molestia (el caballo salta por encima de la tabla) o aumento de la claudicacin al hacer trotar al animal luego de efectuar la prueba de hi perextensin. La prueba de presin contra la rani lla se realiza colocando un bloque de madera direc tamente debajo de los dos tercios caudales de la ra nilla. El miembro opuesto se mantiene elevado (sin que contacte el suelo) y se fuerza al animal a que se pare sobre el bloque de madera. Una respuesta positiva se evidencia por la exacerbacin de la claudicacin cuando el caballo trota despus de ha ber sido sometido a la prueba. Las respuestas ne gativas no permiten descartar la enfermedad del navicular. El bloqueo de los nervios regionales es una maniobra inestimable para localizar el punto de origen de la claudicacin.528'531534'535 La claudica cin causada por la enfermedad del navicular me jora por lo menos un 90% luego del bloqueo digi tal palmar medial y lateral.546 Una excepcin im portante la constituyen los caballos que presen tan la enfermedad del navicular acompaada por una enfermedad secundaria. La claudicacin se cundaria ms frecuente es la provocada por la os tetis podal y la desmitis del ligamento suspenso rio. Estos problemas requieren el bloqueo nervio so sesamoideal abaxial y palmar alto para aliviar la claudicacin. En algunos casos, la anestesia de la articula cin interfalngica distal y la bolsa navicular pue de dar informacin til para el diagnstico.511 Algu nos veterinarios creen que si estos bloqueos alivian la claudicacin, es un hecho patognomnico de la enfermedad del navicular lo cual no siempre es cierto. Es presumible que ante la anestesia inter falngica distal se produzca el alivio de la claudi cacin originada en la cavidad articular. Desde un punto de vista anatmico, el anestsico podra di fundir hacia la vaina sinovial distal, pero la difu sin hacia la bolsa navicular es menos probable. 1S Por lo tanto, los bloqueos exitosos tienden a indi car una sinovitis interfalngica dista! y posible mente dolor originado en el ligamento impar o cen tral, ya que est en contacto directo con la articula cin. La anestesia de la bolsa navicular puede blo quear todas las estructuras que estn en contacto directo con aquella, pero no el de todas las es tructuras involucradas en este sndrome. El examen de la locomocin, la determinacin de los hallazgos obtenidos con la pinza de tentar, las pruebas de flexin y con la cua, y la anestesia regional proveen suficiente informacin para lle gar al diagnstico de la enfermedad del navicular. Sin embargo, debe realizarse el examen radiogrfi co del hueso navicular para establecer los cambios radiogrficos en dicho hueso y descartar otras po sibles causas seas de claudicacin. Hallazgos radiogrficos: muchos veterinarios no estn de acuerdo acerca de la importancia de los cambios radiogrficos asociados con la enfer medad del navicular.510520'536'540-541'549 Estos cambios se pueden dividir en cinco categoras: calcificacin del ligamento suspensorio proximal; remodelacin de los bordes proximal y distal; agrandamiento de la fosa sinovial; formacin de quistes y cambios en la corteza flexora.549 Para determinarlos se necesita realizar tres incidencias como mnimo: dorsopalmar lateral y medial y palmaroproximal-palmarodistal.526'537'549 La preparacin del pie antes del procedimiento radiogrfico es importante y mejora el detalle.52115" Se retiran la herradura y se limpia la suela. El re lleno de los surcos y la suela del pie con jabn blan do o material similar mejora la calidad radiogrfi ca. El uso de pelculas de alta velocidad puede ser beneficioso para obtener pelculas con detalle en condiciones de campo, donde el movimiento es un factor importante. La incidencia dorsopalmar pro vee la informacin interpretativa ms til, pudiendo visualizarse la calcificacin del ligamento sus pensorio proximal, cambios de remodelacin, quis tes, agrandamiento de la fosa sinovial y fractu ras.526 La tcnica dorsopalmar ms aceptada es la 1245

Captulo 12 incidencia coronaria alta en 60 grados y la inciden cia podal desde arriba en 80 grados (fig. 141). La primera produce una ligera magnificacin del bor de proximal pero no lo superpone con el espacio ar ticular.550 La segunda tiene una mnima distancia objetivo/pelcula, menos magnificacin y no produ ce superposicin con el espacio articular. Sin em bargo, se requiere una plataforma especial para su realizacin. Esta plataforma puede no ser prctica para las condiciones a campo.526 Una incidencia lateral puede ser til para la eva luacin de la configuracin dorsopalmar y de la cor teza flexora del hueso navicular.526 No obstante, la incidencia palmaroproximal-palmarodistal es ms til para evaluar este ltimo detalle.526540 Esta inci dencia se lleva a cabo angulando el haz de rayos X de forma tal que pase entre el bulbo de los talones. En la evaluacin radiogrfica se puede observar la calcificacin del ligamento suspensorio proximal navicular y de las alas del hueso (lesiones conoci das como "SpUr").526,531,549 La remodelacin se obser va como una calcificacin del ligamento suspenso rio del navicular junto al borde proximal del hueso o como calcificacin del ligamento impar.526'531-537'540'549 Es muy probable que los cambios interpretados co mo fracturas a pequeo fragmento a nivel del bor de distal sean cambios de remodelacin.541 El agrandamiento de las fosas sinoviales es el cambio radiogrfico ms comn en la enfermedad del na vicular.510'526537'549 A menudo se describen las fosas como "conos" presentes en el borde distal; se las considera agrandadas si la forma de cono cambia por la de "lollipop" (una especie de caramelos en palitos-chupetines), si los conos confluyen y si se observan conos o "lollipops" en la zona de las alas o el borde proximal. La formacin de quistes, evi denciados como un rea de gran tamao y radiolcida ha sido considerada como una evidencia inne gable de enfermedad del navicular.526537 El dao de la corteza flexora se caracteriza por el aplanamien to, lisis o exostosis de la corteza flexora del hueso navicular.526'540-549 La incidencia registrada de estas lesiones en la enfermedad del navicular es varia ba 510,526,528,532,537,538,540,541,543,549 TJn g eStudO ha COmparado la incidencia de estas lesiones en caballos con enfermedad del navicular con su presentacin en animales normales pertenecientes a una pobla cin de alto riesgo.549 En este estudio se encontr que los caballos con enfermedad del navicular te nan: 20% lesiones tipo "spur"; 50%, lesiones de re modelacin; 85%, agrandamiento de las fosas sinoviales; 25%, quistes y 25%, cambios en la corteza flexora. En los caballos normales, estos cambios se presentaron en el 17, 3, 86, 20 y 37% de los casos, respectivamente a cada tipo de lesin. Estos datos indican que los cambios radiogrficos no son patognomnicos por s solos y no se pueden utilizar para diagnosticar o predecir una enfermedad del navicular. Esto no implica que las radiografas no sean ne cesarias en la evaluacin de un caballo con enfer medad del navicular sino que se las debe interpre tar junto con los signos clnicos. El desarrollo de las calcificaciones en el ligamento suspensorio jun to a las alas del navicular (spur) y los cambios de remodelacin pueden indicar un esfuerzo ligamen toso; el agrandamiento de las fosas puede estar mostrando una sinovitis interfalngica distal; los quistes pueden ser parte de necrosis o resorcin sea y los cambios en la superficie flexora se pue den asociar con daos tendinosos. De esta manera, las radiografas se utilizan para confirmar una im presin clnica de la causa del problema. La centellografa y la termografa son tiles pa ra la identificacin de los caballos con enfermedad del navicular.534'551 La centellografa es una tcnica que provee informacin acerca de la velocidad de intercambio seo.551 Esta informacin sera til pa ra determinar si la causa de la enfermedad es la is quemia o una alta tasa de remodelacin o si hay compromiso de estructuras blandas. La termogra fa provee informacin acerca de la temperatura de la piel para lograr, de esta forma, una evaluacin cuantitativa del flujo sanguneo.534 Muchos caba llos con enfermedad del navicular presentan una disminucin de la temperatura cutnea en la cara palmar del pie despus del ejercicio. Tratamiento: para prescribir el mejor trata miento para cada uno de los caballos afectados, es necesario tener en cuenta la informacin obtenida por medio de la historia, el examen clnico, las ra diografas y las otras pruebas diagnsticas. Los tratamientos son tan variados y controvertidos co mo cualquier otro aspecto de esta enfermedad.529 El tratamiento puede consistir en herrajes, terapia mdica o ciruga. La forma clsica del herraje correctivo para la enfermedad del navicular consiste en el incremen-

Figura 141. Incidencias radiogrficas para determinar la enfermedad del navicular: a, podal recta en 80 grados; b, coronaria en 60 grados; c, pal maroproximal-palmarodistal.

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Enfermedades del aparato musculoesqueltico to del ngulo del casco en 2 a 4 grados por medio de la elevacin de los talones.278546 Esto disminuye la tensin sobre el tendn flexor digital profundo y alinea el eje podal. A menudo se recomienda el uso de una herradura con barra para protejer el casco de la concusin. Tambin se realiza un redondea miento de la herradura en pinzas para disminuir la palanca sobre el brazo y facilitar el inicio de la fase de elevacin del paso. Empero, este tipo de he rrajes no es para todos los casos.278,631!533'546'547 Es pre sumible que slo un 25% de los caballos herrados de esta manera muestren una mejora durante ms de 1 ao. Otro tipo de herradura recomendada es la he rradura en "huevo" con barra y la pinza redondea da.552 Esta herradura se extiende ms all de los talones y provee un soporte extra para la cara pal mar del casco. El redondeamiento de la pinza faci lita el inicio de la fase de elevacin del paso y dis minuye la palanca ejercida por el brazo. Utilizando esta herradura, el 57% de los caballos tratados han trabajado bien durante 12 a 40 meses. La discrepancia entre estos dos tipos de herra duras puede explicarse al revisar las anormalida des del casco asociadas con la enfermedad del na vicular.546 La elevacin de los talones ayuda a los caballos con alteracin del eje podofalngico en el que la cuartilla est ms angulada que la pared del casco. Esta anormalidad se produce en el 25% de los caballos con enfermedad del navicular.546 En forma similar, la colocacin de una herradura en huevo ayuda a los caballos bajos de talones; el mejoramiento se observa en el 77% de los anima les afectados.546 Adems, esta ltima anormali dad ocurre como un problema primario del casco (no acompaado por una alteracin del eje podo falngico o un pie pequeo) en el 56% de las ins tancias. El herraje apropiado para la enfermedad del navicular consiste en los siguientes principios: co rregir cualquier anormalidad del casco preexis tente (bajo de talones, ruptura de la estructura de los talones, alteracin del eje podofalngico) para balancear el pie y alinear el eje podofalngico (fig. 142); uso de todas las estructuras de apoyo del casco y permitir la expansin de ste y disminuir el trabajo del movimiento del pie (facilitar el inicio de la fase de elevacin).278546 Hay ms de una for ma de alcanzar estos objetivos. Un mtodo es rea lizar el herraje de los caballos con una cua de neoprene de 3 grados de inclinacin y placa pla na.278 La suela se rellena con silicona, estopa o al quitrn. Los talones bajos se corrigen con mayor facilidad extendiendo la almohadilla y la herradu ra hacia caudal hasta el punto donde deben estar los talones, unos 0,6-1,3 cm ms all de donde realmente estn.

Figura 142. Representacin de la alineacin apropiada del casco con la falange alineada en forma paralela a la muralla en los talones.

Los "talones fracturados" o con alteracin de su estructura deben ser corregidos por medio del ba lanceo del pie. Las desviaciones del eje podal se pueden corregir eliminando suficiente cantidad de pinza o talones como para restablecer el alinea miento. La contraccin de talones se trata por me dio del uso de herraduras que permitan el calce de los mismos, con justura oriental. Una vez determi nado el ngulo apropiado del pie, los talones se desvasan unos 3 grados menos y se los eleva al n gulo apropiado utilizando un almohadillado en cu a de 3 grados. Esto se hace por dos razones. En primer lugar, el desvasado de los talones hace que el casco sea ms elstico, permitiendo una mejor expansin. En segundo lugar, tiende a corregir los problemas de conformacin bajo de talones. La jus tura oriental en la zona de talones permite la ex pansin; la pinza debe ser redondeada. Utilizando este mtodo de herraje, el 96% de los caballos tra tados en los primeros 10 meses de claudicacin trabajan con buen rendimiento y permanecen en esa situacin durante 6 a 54 meses. El tratamiento mdico consiste en el uso de dro gas con efectos antiinflamatorios, analgsicos y vasculares.528'529'531'547 Entre estas drogas, la fenilbutazona es la utilizada con mayor frecuencia. La do sis es variable pero, por lo general, es de 1-2 g/da para un caballo adulto. El veterinario debe tratar de mantener al animal con la dosis efectiva mni ma, por los posibles riesgos de intoxicacin. Otras drogas utilizadas para el tratamiento de la enfer medad del navicular son la orgotena y los corticosteroides.529547 Estas drogas son slo efectivas por tiempo limitado. El uso de drogas con efectos vasculares se ha vuelto muy popular.528-531-532-533'535'547 Si la coagulacin sangunea es un problema, se disea un trata1247

Captulo 12 miento con warfarina para aumentar el tiempo de protrombina en 2 a 4 segundos. La dosis inicial es de 0,018 mg/kg/da y se van realizando aumentos del 20% hasta lograr una prolongacin del tiempo de protrombina.528-529'532'547 La dosis recomendada vara desde 0,012 hasta 0,75 mg/kg/da. Los traba jos indican que es de esperar buenos resultados en el 40-80% de los caballos tratados durante pero dos de ms de 2 aos.531533 Sin embargo, se debe te ner cuidado ya que el uso de esta droga puede con ducir a una hemorragia mortal; cuando se admi nistra warfarina se debe tener a disposicin vita mina Kr529'533'547 La warfarina tambin interacta con otras drogas (como los antibiticos que se unen a protenas, antihistamnicos, barbitricos, hidrato de cloral, corticosteroides, griseofulvina, aspirina y fenilbutazona). Por lo tanto, si estas drogas se administran en conjunto se deben tener cuidados extras. El clorhidrato de isoxsuprina es un agente (iadrenrgico que aumenta el flujo vascular perifri co y cerebral por medio de la relajacin directa de la musculatura vascular.529'535547 La dosis eficaz va ra entre 0,6 y 1,2 mg/kg, administrada 2 veces por da. Una vez alcanzado un buen rendimiento del animal, la dosis se puede disminuir a 1 toma dia ria. Este tratamiento es efectivo en el 40-87% de los casos tratados durante 7 a 11 meses.529'531'533535'547 Por lo general, la neurectoma digital palmar se toma como tratamiento de ltimo recurso.529531 La ciruga se puede realizar con el paciente en esta cin o en decbito, siendo factible emplear mlti ples tcnicas.529531'547 Cada variante tiene ventajas y desventajas; la tcnica preferida depende de la familiarizacin que se tenga con la misma. La ciru ga se disea para seccionar el nervio digital pal mar y eliminar la percepcin nociceptiva de la por cin palmar del casco. Ms all de esto ltimo, este procedimiento no debe ser considerado un trata miento especfico para la enfermedad. Adems, la neurectoma siempre debe ser precedida por el blo queo palmar distal, ya que es presumible que la neurectoma no induzca un efecto superior al de di cho bloqueo.529 Despus del bloqueo y antes de rea lizar la neurectoma se dejan transcurrir 2 sema nas para permitir que ceda la inflamacin provoca da por tal procedimiento. Lo usual es que sea efec tivo durante 6 meses a 6 aos. Es necesario tener cuidado para proteger el pie del caballo del dao inadvertido ocasionado por ob jetos cortantes, ya que el pie podr ser apoyado pe ro no sentido (debido a la neurectoma). El veteri nario tambin debe conocer los distintos proble mas asociados con la neurectoma.529531-547 El ms comn es la formacin de neuromas dolorosos. Es tos pueden causar tanto dolor como el problema original. Tambin se ha documentado la ruptura 1248 del tendn del flexor digital profundo y el despren dimiento de la muralla. Se ha recomendado la realizacin de la desmotoma de los ligamentos suspensorios proximales del hueso navicular como herramienta teraputica para la enfermedad del navicular.553 Los ligamen tos se seccionan a nivel de la articulacin interfa lngica proximal. Se efectan dos incisiones cut neas oblicuas de 3-4 cm de largo, comenzando en las eminencias lateral y medial de la falange proxi mal distal y extendindose en direccin distal y dorsal hacia el tendn del extensor digital comn (fig. 143). El ligamento, que corre perpendicular a la lnea de incisin, se diseca y secciona. El caballo vuelve al trabajo completo a los 3 meses de la ciru ga. En un estudio se ha informado un xito del 80% por medio de la utilizacin de esta tcnica. Sin embargo, estos resultados no se han logrado repe tir y algunos cirujanos han fracasado con el mismo procedimiento.554 Un aspecto de la terapia que a menudo se pasa por alto es el ejercicio.278-528-533-546 El ejercicio es im portante por varias razones. En primer lugar, au menta el flujo de sangre al pie.534 En segundo lu gar, se suele requerir para que cualquier mtodo de herraje sea efectivo. Y por ltimo, hay ciertas evidencias que sugieren que el reposo completo de los caballos afectados slo hace que empeoren.523533 Se deber considerar la enfermedad del navicu lar como un sndrome y no como una simple enti dad patolgica. El diagnstico se basa en la histo ria -tpica y el examen fsico. Durante la revisa cin clnica es necesario descartar otras posibles causas claudicgenas que puedan manifestar sig-

Figura 143. Representacin de la desmotoma del ligamento suspensorio del navicular. La incisin cutnea comienza en la eminencia medial/lateral de la falange proximal (A) y se extiende en direccin dorsodistal hacia el tendn extensor (B). El ligamento tiene una direccin perpendicular a la incisin.

Enfermedades del aparato musculoesqueltico nos similares. Las radiografas se utilizan para confirmar una impresin clnica y descartar otras enfermedades seas. La base del tratamiento debe ser el herraje para corregir los problemas preexis tentes, alcanzar el balance y alineamiento apro piados, permitir una expansin adecuada del casco y facilitar el inicio de la fase de elevacin del paso. Es imperativo el retorno del caballo a un programa de ejercicios de rutina. Cuando los herrajes tera puticos por s solos no brindan un rendimiento apropiado, se combina con la administracin de drogas. La neurectoma permanece como una al ternativa teraputica final y es la nica ciruga que puede recomendarse, hoy en da, para la enfer medad del navicular. dratos requeridos para inducir laminitis vara mu cho entre los distintos individuos, atribuible en parte a la adaptacin a la dieta por parte de la po blacin bacteriana intestinal residente. Con el in cremento gradual, los caballos pueden tolerar grandes cantidades de grano. Los caballos adapta dos a raciones ricas en granos estn predispuestos al desarrollo de laminitis por el gran crecimiento de la poblacin de bacterias productoras de cido lctico. Aunque se incrimina algunos granos, como el maz, con mayor frecuencia que otros, casi todos dados en exceso pueden inducir el desarrollo de la minitis. Se denominar laminitis por sobrecarga de granos cuando tal entidad se desarrolla en caba llos o ponies que estn pastando. Es ms comn en los caballos que se encuentran en pasturas su culentas en etapa de rpido crecimiento, en espe cial en aquellas con un alto contenido en legum bres, como el trbol y la alfalfa. Las pasturas no leguminosas tambin pueden producir el sndro me, incluyendo aquellas con un alto porcentaje de festuca. Aunque es clsico asociar la laminitis con la ingestin de forraje de primavera en rpido cre cimiento, su incidencia tambin puede aumentar tras ingerir cualquier pastura con estas caracte rsticas, como en las situaciones en las que se pro ducen lluvias luego de un perodo de sequa o en el otoo. La causa exacta para la laminitis inducida por la pastura no ha sido del todo dilucidada. Las posibilidades incluyen un alto contenido en carbo hidratos de las pasturas frescas con el mismo me canismo descripto para la sobrecarga con granos, factores hormonales (por ej., alto contenido de estrgenos en las legumbres) y, toxinas (por ej., las asociadas con los endfitos). Los caballos y ponies con exceso de peso y cuello ancho parecen ser ms susceptibles. La laminitis es una secuela frecuente e indesea ble de las septicemias/bacteriemias. Dentro de las enfermedades gastrointestinales se incluyen las obstrucciones intestinales estranguladas, infartos no estrangulados, enteritis y colitis. La bacteriemia por gramnegativos, la neumona y otras infec ciones sistmicas graves suelen estar asociadas con laminitis. La laminitis posparto es una forma particularmente grave asociada con metritis y re tencin de la placenta. Hay muchas otras causas. Por razones descono cidas, el consumo exagerado de agua fra por un caballo con excesivo calor puede conducir a lamini tis. Tambin puede ser el resultado de repetidas concusiones causadas por el trabajo excesivo de ca ballos no preparados sobre superficies duras. La administracin de hojas frescas de nogal negro se ha asociado con edema de los miembros y lamini tis; el principio txico sospechado es el "juglone". 1249

Laminitis (o infosura) E.M. Green, H.E. Garner y R.F. Sprouse La laminitis es una inflamacin de la lmina po dal (corion) que forma el soporte existente entre el casco y la tercera falange. Aunque una respuesta in flamatoria local y transitoria conduzca a una clau dicacin caracterstica, la laminitis es una enferme dad multisistmica compleja que afecta los apara tos digestivo, cardiovascular, hemtico, renal, endo crino, musculoesqueltico, tegumentario e inmunolgico. Por ltimo, las aberraciones multisistmicas dan lugar a la reduccin de la perfusin capilar, is quemia y necrosis del corion, con un grado variable de dolor y prdida de la funcin de soporte. La laminitis aguda comprende los eventos que conducen a la cojera y al comienzo de su presenta cin. El resultado posible incluye la recuperacin completa, el desprendimiento del casco, la muerte o la transicin a un estadio crnico. Cuando la lami nitis persiste durante ms de 48 horas o cuando se detecta la rotacin de la falange distal se est ante una laminitis crnica. Esta ltima, una consecuen cia de cierto grado de prdida de la integridad del corion digital de soporte, tiene una gravedad y du racin variable. Sus consecuencias incluyen una eventual recuperacin, la persistencia de una clau dicacin leve, dolor continuo intenso, decbito, de formacin de la pared y desprendimiento del casco. Etiopatognesis: la laminitis aguda puede ser iniciada por mltiples causas aparentemente no relacionadas, tales como exceso de grano en la die ta o pasturas suculentas, clico, retencin de pla centa, enfermedades sistmicas, estado exhausto y estrs. La sobrecarga con hidratos de carbono re presenta uno de los mecanismos mejor entendidos. Se produce luego del consumo de una cantidad ex cesiva de granos, por accidente o por el incremen to intencional en la dieta. La cantidad de carbohi

Captulo 12 Se ha asociado a ciertas drogas con el inicio del de sarrollo de laminitis, en especial a los corticoides. Es posible que existan otras relaciones ms oscu ras, como fluctuaciones hormonales, anormalida des endocrinas, enfermedades respiratorias vira les y miopata por fatiga. Algunos caballos parecen ms propensos que otros. Aunque los ponies se afectan con mayor fre cuencia que cualquier otra raza, la gravedad de la condicin suele ser menor. Los caballos predis puestos a obesidad y que muestran una cresta cer vical excesiva suelen afectarse ms a menudo. Co mo ya se describi, aquellos mantenidos con racio nes ricas en granos y expuestos a estrs se encuen tran dentro de un grupo de riesgo particular. Debido a las importantes consecuencias de la laminitis en relacin con la isquemia y la necrosis laminar digital, la realizacin de una revisin de algunos conceptos anatmicos y fisiolgicos facili tar la comprensin de los eventos fisiopatolgicos. El casco es la continuacin modificada de la epi dermis y comprende un grueso estrato externo de tejido crneo y un delgado estrato interno de tejido germinativo.558 Este ltimo se encuentra adyacente al corion, una extensin de la dermis, el que se une cor el periostio modificado de la falange distal. Desde la superficie a la profundidad, en el pie se pueden encontrar los estratos tectorial (externo), medio y laminar (interno), para luego hallar el co rion, el periostio y la falange distal. El rea de es pecial importancia en la laminitis es el estrato la minar, que contiene las lminas y la divisin entre la epidermis y la dermis. Las lminas* estn cons tituidas por lminas epidrmicas primarias comi neadas (extensiones de la epidermis) y las corres pondientes lminas drmicas primarias no comin eadas del corion (extensiones de la dermis). Cada lmina primaria contiene muchas otras secunda rias cuya interdigitacin provee la fuerza necesa ria para soportar la falange distal dentro del casco. Los trminos lminas sensibles e insensibles se refieren a la presencia y ausencia respectiva de nervios. En consecuencia, no son sinnimos de l minas drmicas y epidrmicas, respectivamente. Las lminas sensibles incluyen las lminas drmi cas y el estrato germinativo de la lmina epidrmi ca. Las lminas insensibles se refieren a las lmi nas epidrmicas, excepto las correspondientes al estrato germinativo. La falange distal se encuentra suspendida den tro del casco, principalmente por las lminas inter digitadas. Las estructuras de soporte tambin in cluyen los tendones extensores y del flexor digital profundo, el ligamento suspensorio, la ranilla y la
*N del T: que conforman la unin queratopodofilosa/queratopodovellosa.

suela. Estas ltimas estructuras se consideran me nores en comparacin con la fuerza de soporte pro vista por las lminas. La irrigacin del pie deriva de las arterias digi tales palmares/plantares, medial y lateral.558 Va rias ramas de estas arterias se desprenden hacia tres regiones anatmicas arbitrarias del pie.28" En primer lugar, el corion coronario caudal y las lmi nas de la porcin caudal de la pared del casco son irrigadas por la arteria del bulbo de los talones, la arteria para las lminas de los talones y la arteria dorsal de la falange distal. El corion coronario dor sal est irrigado por la arteria dorsal de la falange media. Por ltimo, las lminas y el corion de la porcin dorsal de la pared del casco estn irrigadas por ramas de las arterias mediodorsales de la fa lange distal y la arteria circunfleja, todas ramas del arco terminal. Las arterias mediodorsales de la falange distal irrigan la mitad proximal de las l minas dorsales. Estas tambin se encuentran irri gadas por ramas de la arteria circunfleja denomi nadas arterias laminares dorsales. Otras ramas de la arteria circunfleja cursan distal a la falange dis tal para irrigar el corion solar. A partir de esta descripcin anatmica es posi ble llegar a varias conclusiones. La irrigacin arte rial a las lminas procede, principalmente, de pal mar/plantar a dorsal y de distal a proximal. Las arterias laminares dorsales pueden estar muy pre dispuestas a sufrir un compromiso vascular debido al flujo sanguneo que se produce contra las fuer zas de gravedad y a que son las ltimas a las que llega la sangre, segn lo determinan las angiografas.559 La sangre de estas arterias proviene, en parte, de la arteria circunfleja, la cual tambin es vulnerable a un compromiso del flujo sanguneo. Las presiones excesivas contra la suela, el desvasado exagerado de los talones y la rotacin dla fa lange distal pueden afectar en forma adversa la perfusin de la arteria circunfleja. Las lminas de la porcin dorsal de la pared del casco estn muy predispuestas a padecer isquemia. En la laminitis, las lminas de la porcin caudal pueden no estar afectadas con la misma intensidad porque estn irrigadas por varias arterias no tan vulnerables. Esto explica el crecimiento asincrnico de la pared del casco caracterstico de la laminitis crnica. El crecimiento de la pinza est reducido por la irriga cin inadecuada; el de los talones es ms rpido. El mayor crecimiento proporcional en los talones se advierte por la divergencia de las lneas de la pa red del casco hacia dicha zona, las que progresan hacia arriba a nivel de la pinza. La rotacin de la falange distal choca contra la arteria circunfleja en la porcin distal de la cara dorsal de dicha falange y comprime el corion coronario dorsal. La vasculacin de esta falange produce un mayor compromiso

1250

Enfermedades del aparato musculoesqueltico del flujo sanguneo porque los vasos circunflejos y el corion se comprometen en forma circunferencial y todos los vasos presentan un desplazamiento fsi co. En otras palabras, el desplazamiento de la fa lange distal perpeta las anormalidades de perfu sin y conduce a una laminitis crnica. Se ha logrado definir la microcirculacin del de do por medio del estudio de inclusiones-corrosiones microvasculares analizadas por microscopa elec trnica (de barrido).560562 Hay un denso esqueleto de arterias laminares, arterias interconectadas, ramas abaxiales cortas y capilares interconectados en direccin abaxial. El extenso esqueleto capilar del corion laminar drena hacia las venas localiza das en posicin axial en las lminas drmicas pri marias. Estas venas se anastomosan, con frecuen cia, con un extenso plexo venoso y, por ltimo, este flujo venoso se dirige hacia el borde de las lminas drmicas primarias para formar el plexo marginal o vena marginal. Se ha observado la presencia de anastomosis arteriovenosas cortas y de pequeo calibre en toda la circulacin laminar. En ocasio nes, las arterias laminares perifricas estn conec tadas a las venas marginales por medio de anasto mosis arteriovenosas. La dermis ms profunda tambin tiene anastomosis arteriovenosas ms largas y de mayor calibre, agrupadas a nivel del origen de las ramas de las arterias axiales. En comparacin con las anastomosis arteriovenosas de otras especies, las de las lminas drmicas del equino son de estructura ms simple, formando cortos y directos canales de derivacin entre las ar terias y las venas y proveyendo una ruta de fcil acceso para que la sangre no ingrese en la circula cin laminar. El pie se encuentra inervado por los nervios di gitales dorsal y palmar/plantar.558 Aunque la fun cin es principalmente sensitiva, estos nervios con tienen fibras del sistema autnomo que cumplen funciones vasomotoras. Por medio de la microsco pa electrnica de transmisin, la fluorescencia con catecolaminas y la inmunofluorescencia, se ha de finido la inervacin digital, en especial en su rela cin con la funcin.en las anastomosis arterioveno sas.561 Estas anastomosis presentan una mayor inervacin que las arterias. Las ubicadas en la base (extremidad proximal) de las lminas estn inervadas por fibras adrenrgicas mediadas por el neurotransmisor norepinefrina, que provoca va soconstriccin. Las anastomosis arteriovenosas de la periferia estn inervadas por nervios que reac cionan a dos pptidos: el neuropptido V que po tencia la vasoconstriccin provocada por la norepi nefrina y la sustancia P que produce vasodilatacin. A lo largo de las lminas primarias se en cuentran fibras nerviosas sensibles a VIP, un va sodilatador. Los estudios angiogrficos y por radio istopos han sugerido la activacin de las deriva ciones arteriovenosas durante una laminitis. La existencia de extensas anastomosis arteriovenosas en los dedos del equino ha sido sospechada duran te mucho tiempo. En la actualidad, su presencia y control hormonal han sido confirmados.561562 Se ha estudiado la funcin hemodinmica peri frica de los dedos en caballos y ponies anestesia dos utilizando un modelo de perfusin por bomba y en preparaciones digitales extracorpreas.563-564 En comparacin con otras especies, los dedos equinos exhiben una presin capilar ms alta, una mayor concentracin de protenas en la linfa y presin en el lquido intersticial, junto con un menor coefi ciente de filtracin capilar.564 La presin capilar ms alta promovera el eflujo de lquido desde el espacio vascular hacia el extravascular. La alta concentracin de protena en la linfa sugiere que la microvascularizacin del dedo equino es muy per meable. La alta presin del lquido intersticial es compatible con la predisposicin al sndrome de compartimentalizacin e isquemia digital. El bajo coeficiente de filtracin capilar compensa la alta presin capilar digital en el caballo normal. Las mediciones de las caractersticas presin-flujo a ni vel de las vascularizacin digital indican que la re gulacin se encuentra controlada principalmente por la resistencia precapilar. La mayora de los eventos documentados que conducen a la laminitis aguda y crnica se basan en el modelo de la sobrecarga de carbohidratos (figs. 144-146).565-566 Se ha utilizado una base estn dar de almidn en ensayos experimentales para si mular un excesivo consumo de granos en circuns tancias naturales. Cualquier aplicacin a otras causas de laminitis se realiza por medio de la ex trapolacin de estos datos. La flora intestinal normal se determina por el contenido de la dieta. La sobrecarga intestinal con

Endotoxemia inducida por carbohidratos

SOBRECARGA CON CARBOHIDRATOS Intestino delgado Vena porta

m
Cavidad peritoneal

eiOOTOXIMA Serosa

Barrera alterada de la mucosa cecal Exposicin capilar Ciego

Circulacin slstmica

Figura 144. Eventos que ocurren en el ciego luego de una sobrecarga con carbohidratos.

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Captulo 12
Laminitis inducida por carbohidratos
Lactato plasmtico r Temperatura rectal

imilMU.IW.ifllBI

Mnlttllilrlll#H#ll
| SOBRECARGA CON CARBOHIDRATOS CLAUDICACIN GRADO 3 DE OBEL

-40

-32

-24

-16

-8 Horas

+8

+16

+24

Laminitis inducida por carbohidratos

Desviacin de lquidos entre los compartimientos

mmm
i Frecuencia cardiaca Hipergiucemia, eosmopenia Unfopenia, neutrofilia

IMIiimBMMMMHBl

mew

mm

IJ,MklJ,lIIJl,l),M MIIIJM
CLAUDICACIN GRADO 3 DE OBEL

SOBRECARGA CON CARBOHIDRATOS

-40

-32

-24

-16

-8 Horas

+8

+16

+24

Figuras 145,146. La laminitis es una enfermedad multisistmica. Luego de la sobrecarga experimental con carbohidratos, la respuesta sistmica se correlaciona con el evento iniciador y se produce una claudicacin grado 3 de Obel.

carbohidratos altera el balance bacteriano intesti nal.567 La flora bacteriana productora de cido lc tico se desarrolla a expensas de las dems pobla ciones bacterianas. El cido lctico, producto final del metabolismo de los carbohidratos, se produce en exceso llevando el pH intestinal -normalmente neutro- a un medio cido. La acidez intraluminal es muy perjudicial para las bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae. Con la muer te de las bacterias gramnegativas residentes se li beran lipopolisacridos de las clulas denominados endotoxinas.568 Las endotoxinas intraluminales ac tan junto con el cido lctico daando la mucosa y permitiendo que las endotoxinas y el lactato al cancen la circulacin portal.569 Debido a sus pro fundos efectos sobre la circulacin, las endotoxinas causan derivaciones arteriovenosas, disminucin de la perfusin heptica y dao hepatocelular. Con la superacin de los mecanismos hepticos de de puracin se produce la endotoxemia y la acidosis lctica.570 1252

La endotoxemia da lugar a complejos eventos sistmicos y locales. La respuesta inflamatoria li bera mediadores de la inflamacin, como catecolaminas, prostaglandinas (tromboxano y prostaciclina), histamina, serotonina, caquectina e interleucina 1. El resultado es un incremento del flujo de sangre del pie por medio de las arterias digitales, circulacin por las anastomosis arteriovenosas de la microcirculacin digital, disminucin de la per fusin capilar del dedo e isquemia.559563571 El grado de dolor es proporcional al grado de is quemia. Sin embargo, los mediadores de la infla macin local tambin pueden contribuir. El dolor estimula la liberacin de catecolaminas -liberadas por glndulas adrenales- potencia la vasoconstric cin de las anastomosis arteriovenosas en la base de las lminas y perpeta el insulto isqumico. Adems, las catecolaminas tambin pueden contri buir con el desarrollo de hipertensin sistmica durante el inicio de la claudicacin.565-566 La desvia cin de los lquidos de los compartimientos en la microcirculacin da lugar a un edema digital. Si estos cambios son importantes la isquemia puede progresar hasta llegar a la necrosis laminar. La coagulopata se asocia con la activacin del factor Hageman, dao endotelial y agregacin plaquetaria. El recuento plaquetario perifrico dismi nuye unas 8 horas despus del desarrollo de una claudicacin de tercer grado segn Obel. Los cam bios en los perfiles de coagulacin incluyen la pro longacin del tiempo de tromboplastina parcial ac tivada y la aparicin de productos de la degrada cin de la fibrina.572 Este perfil de coagulacin es compatible con una coagulacin intravascular di seminada. Se presume que la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos contribuyen con la isquemia digital por medio de la oclusin vascular y la elaboracin de tromboxano A2 -un potente vasoconstrictor-por parte de las plaquetas. La laminitis equina se describi como una reac cin de Shwartzman local.570-573 Esta reaccin es un fenmeno similar al de hipersensibilidad de reacti vidad tisular local caracterizado por necrosis dr mica hemorrgica.574 La infiltracin granuloctica precede a la trombosis capilar y venosa. Dichos trombos estn formados por masas leucocitarias, plaquetas y fibrina. Desde un punto de vista histo lgico los cambios que ocurren en la lmina luego de una laminitis inducida por carbohidratos en for ma natural son similares a los cambios drmicos asociados con la reaccin de Shwartzman local. Por lo general, las endotoxinas de las bacterias gramnegativas se utilizan como un antgeno hipersensibilizante inicial para producir dicha reaccin en forma experimental. Los estudios realizados acerca de la prevencin de la laminitis por medio del tratamiento previo

Enfermedades del aparato musculoesqueltico con fenoxibenzamina o heparina reforzaron an ms la hiptesis de que la laminitis representa una reaccin drmica de Shwartzman.575 La hepa rina y los bloqueantes a-adrenrgicos, como la fe noxibenzamina, son los agentes clsicos para blo quear la reaccin de Shwartzman.674 La adminis tracin de corticosteroides es un mtodo tradicio nal de favorecer el desarrollo de tal reaccin, hecho que podra explicar el porqu de la induccin o la exacerbacin de la laminitis por medio de un tra tamiento con estos agentes.576 La claudicacin de tercer grado -segn Obelse ha asociado con profundas alteraciones cardio vasculares, endocrinas, hematolgicas y urinaras 559,563,565,566,572,577,578 los cambios en ciertos compo nentes celulares de la sangre sugieren un incre mento de la actividad del sistema endocrino (eje hipotlamo-hipfisis-adrenal). La disminucin del recuento de eosinfilos y linfocitos con aumento de los neutrfilos segmentados y no segmentados es un cambio compatible con el estrs mediado por los corticoides endgenos. El incremento de la concen tracin plasmtica de catecolaminas podra expli car el aumento de la presin sangunea, frecuencia cardaca, volumen minuto, glucemia y niveles san guneos de lactato. El aumento del hemtocrito po dra ocurrir a expensas de la disminucin del volu men plasmtico y la contraccin esplnica. Alrededor de un 10-15% de los caballos sujetos a un rgimen estndar de sobrecarga de carbohi dratos mueren por shock cardiovascular.570 En los sobrevivientes se presenta una claudicacin gra do 3 de Obel asociada con hipertensin.565 Aunque la elevacin de la presin sangunea parezca es tar mediada por el sistema nervioso simptico du rante los estadios iniciales de la laminitis, el sis tema renina-angiotensina-aldosterona puede de sempear un papel en el mantenimiento de la hi pertensin.578 Los cambios en la dinmica cardio vascular son comparables con los de la hiperten sin inestable (hipertensin esencial precoz) de las personas. Se pens que la enfermedad renal acompaaba con frecuencia a la laminitis crnica. Aunque se desconoce la etiologa precisa de la glomerulonefritis, existen varias posibilidades que incluyen la reaccin de Shwartzman, un fenmeno autoinmune o hipertensin persistente. La relacin del sistema endocrino con la lamini tis tambin se ha demostrado por medio de las pruebas de funcin endocrina. La enfermedad de Cushing con hipotiroidismo lmite se observa en algunos caballos con laminitis crnica. Estos ani males beben y orinan en forma excesiva, son into lerantes a la glucosa IV, exhiben hiperglucemia y muestran una respuesta exagerada a la estimula cin de la corteza adrenal. En las necropsias se ha identificado hiperplasia pituitaria. Los niveles s ricos de testosterona tambin aumentan durante el desarrollo de una laminitis aguda y reflejan la perturbacin del eje pituitario-adrenal. La sobrecarga de carbohidratos y la reproduc cin experimental de la reaccin de Shwartzman permitieron dilucidar la secuencia de eventos an tedicha pero cmo hacen las otras causas para de sencadenar una laminitis? La estrangulacin-obs truccin intestinal se caracteriza por la interrup cin del flujo sanguneo al intestino afectado, con la subsiguiente isquemia, necrosis intestinal y en dotoxemia. En los casos de retencin de placenta y metritis, el epitelio uterino alterado junto a la pre sencia de bacterias dentro de la luz puede permitir el desarrollo de endotoxemia. La predisposicin a la laminitis de los caballos con dietas ricas en gra nos se puede explicar por el hecho de que tienen concentraciones ms altas de lactobacilos intesti nales y estreptococos homofermentativos que aquellos con una dieta predominante en forraje. En otras palabras, estn predispuestos al inicio de los eventos que pueden ser disparados (o iniciados) por un estrs ligero, como el transporte, los cam bios de dieta y enfermedades concurrentes. Signos clnicos: la laminitis aguda se caracteri za por la presentacin sbita de claudicacin. En la mayora de los casos se afectan ambos miembros delanteros. Sin embargo, es factible que estn com prometidos los cuatro miembros o, en ocasiones, slo los posteriores. La postura en estacin del ca ballo est alterada al intentar aliviar el apoyo so bre los pies afectados. Si slo lo estn los miembros anteriores, el peso del cuerpo se desva hacia los posteriores, colocando los anteriores hacia adelan te. Esto se lleva a cabo para reducir la presin en las pinzas de los miembros anteriores (fig. 147).

Figura 147. Postura clsica para la laminitis aguda que involucra princi palmente los miembros anteriores. El peso es llevado hacia los miembros posteriores menos dolorosos. El caballo rechaza moverse en especial los giros. Este caballo tambin muestra una tendencia a la obesidad y grueso cuello con predisposicin a la laminitis. (Cortesa de E.M. Green ef a/y Equine Sports Medicine.)

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Captulo 12 Cuando se encuentran afectados los cuatro miem bros, los caballos intentan soportar peso slo en los talones. En consecuencia, la postura es similar a la del compromiso de los miembros anteriores. Cuan do se hallan comprometidos slo los miembros pos teriores, el soporte del peso es desviado hacia los miembros torcicos. Ms all de la distribucin de los pies, hay rechazo a moverse. Si se lo fuerza al movimiento, el caballo mostrar una marcha corta y rgida, con un rpido desplazamiento de los pies. Algunos caballos caen en decbito y rechazan pa rarse. La magnitud de la claudicacin se clasifica en la tabla 5.555 Existen varios cambios en los dedos que conducen a sospechar una laminitis aguda. Aunque la descripcin usual es la de calor exce sivo en la zona del rodete coronario y la pared del casco, durante el desarrollo de la claudicacin la temperatura flucta. La disminucin de la tempera tura del rodete coronario y del resto de la extremi dad es una manifestacin de shock sistmico mien tras que el calor es el reflejo de la inflamacin local y la alteracin de la funcin hemodinmica altera da. El edema localizado en el rodete coronario y en la porcin distal de la extremidad es un posible ha llazgo durante la fase inflamatoria. En los casos muy graves, el rodete coronario puede ponerse fro y blando y mostrar fstulas o hemorragia. Todos estos hallazgos indican una desvitalizacin importante debida a isquemia, con un desprendimiento inmi nente del casco. Cuando se produce la claudicacin, el pulso palpable en la arteria digital suele ser exa gerado. El tipo de pulso tambin vara durante el desarrollo antes de la presentacin de la claudica cin. Se percibe una respuesta dolorosa en toda la circunferencia de la muralla, en especial en la zona de la pinza. El bloqueo nervioso volar o abaxial bajo produce una importante mejora de la marcha. Durante el desarrollo de la laminitis aguda, es posible observar depresin y anorexia asociadas a dolor abdominal leve y diarrea transitoria de bajo volumen. Tambin se puede evidenciar fiebre, ta quicardia, taquipnea y membranas mucosas con gestionadas. La claudicacin casi siempre se aso cia con hipertensin sistmica. La muerte ocurre debido a la presentacin de un shock irreversible, en especial durante el estadio inicial de la enfer medad. Otros signos clnicos relacionados con el inicio de la situacin incluyen metritis, diarrea, c lico, fatiga e insuficiencia renal aguda. En la laminitis crnica, la falange distal se des va hacia ventral debido a la combinacin de la prdida del soporte laminar y a la traccin ejerci da por el tendn del flexor digital profundo que su pera los tendones extensores y las ramas extensoras del ligamento suspensorio (fig. 148).55li La pre sin hacia abajo de la tercera falange causa que la suela pierda su conformacin cncava y se vuelva plana y hasta convexa, llamndosela habitualmente "suela cada". La lnea blanca se ensancha y, en ocasiones, aparece un rea contusa semicircular justo dorsal al vrtice de la ranilla, representando la punta de la falange distal desplazada. El ha llazgo de un defecto solar en esta localizacin indi ca la perforacin de la suela por la falange distal, si tuacin que afecta en forma adversa el pronstico. Con el tiempo, la superficie externa de la pared del casco tambin presenta cambios caractersti cos, como anillos circunferenciales que divergen hacia los talones y la formacin de una concavidad en la cara dorsal de la muralla. El pie como un todo se alarga, angosta y deforma. La marcha es simi lar a la asociada con la laminitis aguda. Es carac terstico que el pie apoye los talones primero que dando la pinza hacia arriba, de manera exagerada.

Tabla 5. Estadios de laminitis detallados por Obel en 1948 en su clsica descripcin de la hlstopatognesis de la laminitis aguda19
Grados de claudicacin con laminitis aguda Grado 1 de Obel En posicin de estacin, el caballo levanta los pies en forma constante a menudo a intervalos de pocos segundos. Durante el caminar no muestra ninguna claudicacin pero el trote es corto como dando zancos. Durante la recuperacin este estadio se caracteriza slo por la presencia de este ltimo signo El caballo se mueve con bastante buena gana al paso, pero la marcha es caracterstica de la laminitis. Los pies pueden ser levantados sin dificultad. Grado 3 de Obel El caballo manifiesta un mayor rechazo al movimiento y hace intentos vigorosos para levantar el pie. Grado 4 de Obel El caballo no se mueve a menos que sea forzado.

Grado 2 de Obel

Rotated*
Figura 148. Contribucin biomecnica para el desvo ventral de la falange distal. La lmina provee un soporte a la falange distal dentro del casco. Es te soporte es contrarrestado por las fuerzas del peso corporal que cursan hacia distal a travs de la columna sea, por la traccin caudal del tendn del flexor digital profundo y por las fuerzas de desplazamiento de la su perficie del suelo hacia proximal contra la porcin dorsal de la muralla. (Cortesa de E.M. Green y Equine Sports Medicine).

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Enfermedades del aparato musculoesqueltico En los estadios crnicos, la respuesta al examen con la pinza de tentar puede ser variable. Algunos caballos con laminitis crnica exhiben slo una marcha ligeramente rgida. Por el contra rio, otros rechazan pararse, pierden peso, desarro llan mltiples lceras por decbito y se despren den sus cascos. La recurrencia es frecuente. Si la prdida de integridad de las lminas es extensa y circunferencial, toda la tercera falange rota hacia abajo dentro del casco. Estos caballos tienen un pronstico desfavorable. Es interesante tener en cuenta que los caballos con esta forma de laminitis se paran de manera ms "cuadrada" pero rechazan moverse. Diagnstico: el diagnstico clnico de la lamini tis aguda se basa en los signos caractersticos descriptos. Si es necesario, puede lograrse una mayor confirmacin por medio de un bloqueo de los ner vios digitales palmares/plantares medial y lateral a nivel del nudo. Aunque no siempre es posible, es importante identificar la causa primaria para faci litar la realizacin de una estrategia teraputica apropiada. En forma similar, la laminitis crnica se diag nostica por el reconocimiento de los signos clnicos caractersticos. En los casos ms leves el diagnsti co puede ser difcil, ya que la laminitis crnica se debe diferenciar de contusiones solares, ostetis podal, sepsis subsolar, enfermedad del navicular y enfermedad articular degenerativa. A menudo se necesitan radiografas para confirmar la divergen cia de la falange distal desde su posicin normal paralela a la cara dorsal de la muralla. Por lo tanto se realizan varias radiografas en las primeras 24 horas de iniciada la laminitis aguda para determi nar el progreso de la rotacin, la respuesta al tra tamiento y el pronstico. La calidad radiogrfica debe ser excelente. Pa ra obtener una verdadera incidencia lateral, el pie se debe colocar sobre un bloque de madera de 7,62 cm de espesor. La colocacin de un objeto radiopaco (por ej., un alambre de grueso calibre) en forma vertical a la muralla acentuar la pared dorsal del casco y facilitar una comparacin segura con la tercera falange. Este alambre se puede dejar fijo con un vendaje para utilizarlo en cada evaluacin radiolgica. El grado de rotacin puede determinarse por dos mtodos. Se coloca sobre la radiografa un ma terial transparente (por ej. papel de dibujar o un acetato). Se dibujan las lneas que representan la pared dorsal de la muralla y la tercera falange hasta el punto de interseccin, midiendo el ngulo resultante. En el mtodo ms fcil se extienden las dos lneas hasta la superficie del suelo, donde se dibuja una lnea horizontal adicional.557 El grado de rotacin es la diferencia entre el ngulo forma do por la pared dorsal de la muralla y la pared dor sal de la tercera falange con el suelo. Estas trans parencias se pueden etiquetar, colocndoles fecha y lugar para tenerlas como punto de referencia pa ra una evaluacin seriada. En la evidencia radiogrfica precedente de la rotacin de la tercera falange se puede identificar una lnea radiolcida a mitad de camino entre las caras dorsales de la muralla y la tercera falange. Esta zona corresponde a la regin laminar. Este hallazgo se debe diferenciar de la radiolucidez cau sada por sepsis subsolar. El pie lamintico est pre dispuesto a la sepsis. La separacin de las lminas facilita la invasin bacteriana mientras que el teji do desvitalizado y el compromiso del flujo sangu neo promueven el desarrollo de las bacterias. En la incidencia radiogrfica lateral, las reas radiolcidas sugestivas de sepsis no suelen estar limitadas al espacio laminar y, a menudo, estn acompaa das por la rotacin de la falange distal. Tratamiento: la laminitis aguda siempre debe ser considerada una emergencia. Se ha documen tado el desarrollo de cambios laminares irreversi bles a las 12 horas de la presentacin de una clau dicacin grado 3 de Obel. El tratamiento debe ini ciarse ni bien se detecta la claudicacin, siendo preferible hacerlo previo a la presentacin de la misma cuando se sabe que ha ocurrido un efecto iniciador conocido, como el consumo excesivo de granos (fig. 149). Los objetivos del tratamiento son eliminar la causa primaria, evitar una mayor ab sorcin de endotoxinas, brindar un sostn cardio vascular (restaurar la circulacin perifrica, contro lar la hipertensin o la hipotensin), aliviar el dolor, proveer soporte a la suela, impedir el desarrollo de infeccin y evitar las recurrencias (fig. 150). Es necesario corregir cualquier condicin pri maria presente, como retencin de placenta, bacteriemia/septicemia, diarrea .o alteraciones intesti nales. El estrs del transporte, el ambiente y el ejercicio deben evitarse. El manejo de la dieta es muy importante. El he no de gramneas de alta calidad o mezcla gram nea/legumbre puede prevenir el estrs de la dieta mientras provee los nutrientes adecuados. Luego de una sobrecarga con carbohidratos, se administra vaselina, debido a su efecto laxante, para purgar el tracto gastrointestinal. Puede ac tuar como un tapiz del intestino, impidiendo una mayor absorcin de endotoxinas. La dosis oral re comendada para un caballo adulto es de 3,8 L/12 horas durante 1 a 2 das. El restablecimiento del flujo sanguneo perifri co se basa en la provocacin de una vasodilatacin perifrica y el tratamiento antitrombtico. El pri mer paso se logra con la administracin de blo queantes a-adrenrgicos durante el comienzo de la 1255

Captulo 12
Tratamientos alternativos Vaselina, forraje en la dieta, tratamiento del problema primario Dosis 4 L oral 2vpd

Objetivo Prevencin de la absorcin de la endotoxina

Mantenimiento de la circulacin perifrica Antlcoagulacin Aspirina Heparina* Megluminato deflunixina Fluidos IV 5 mg/kg oral da por medio 40 Ul/kg SC 3vpd 1,1 mg/kg IV 2 vpd Segn necesidad para controlar la hipovolemiay el shock 1,5 ml/kg IV

Soporte a la circulacin sistmica

Control de la endotoxemia

Suero antiendotoxina hiperinmune

*Los beneficios potenciales de la heparina son limitad a una terapia preventiva y pueden ser perjudiciales una vez instaurada la claudicacin. os enfermedad. Los vasodilatadores Figura tambin 149.ayudan Prevencin de la laminitis luego de una sobrecarga con carbohidratos. ntrolar la a controlar la hipertensin. La acepromazina es una droga aceptada para tal propsito; sin embar hipertensin. Empero, muy pocas estn aprobadas para su uso en los equinos y los estudios farmacocigo, su corto tiempo de accin hace necesaria la ad nticos en caballos son deficientes. Los bloqueantes ministracin frecuente para alcanzar los efectos oc-adrenrgicos de consideracin adicional incluyen deseados. La dosis que suele utilizarse es 0,06 mg/ la prazosina, clonidina, fentolamina y muchos kg/4 a 6 veces/da, IM. Los efectos colaterales inde otros. Como el sistema renina-angiotensina-aldosseables incluyen la inhibicin de la colinesterasa y terona contribuye con el desarrollo de la hiperten sedacin. La fenoxibenzamina tiene un efecto ms sin, el captopril (un inhibidor de la enzima converprolongado pero no se encuentra en el comercio. Es tidora de la angiotensina) sera una droga til. La posible obtener vasodilatacin durante 12-24 ho ras por medio de la administracin IV lenta de isoxsuprina ha sido utilizada en forma emprica co mo parte del tratamiento de la enfermedad del na 0,66 mg/kg diluida en solucin salina isotnica es tril. Esta droga no est aprobada para uso IV en vicular; no obstante, se carece de documentacin acerca de sus efectos y dosis apropiadas. caballos. Es preferible utilizar acepromazina en lugar de Se ha recomendado la realizacin de baos fros o calientes, o alternar uno y otro para promover la fenoxibenzamina debido a: 1) los pacientes hipercirculacin en el pie. Aunque los tres mtodos fue tensivos suelen ser especialmente sensibles a la ron la fenoxibenzamina muy utilizados, se carece de la documentacin vasodilatacin; 2) puede pro de sus efectos y beneficios. ducir hipotensin grave y decbito; 3) el tiempo de El bloqueo de los nervios digitales palmar/plan accin ms corto de la acepromazina ofrece un tra tar produce una vasodilatacin precoz por bloqueo tamiento ms seguro y controlable y 4) est apro de las fibras simpticas que inervan a las anastobada para su uso en los caballos.

E n teor a, se dispo ne de much as dr ogas para resta blece r la circul acin perif rica y co

1256

Objetivo Prevencin de la absorcin de la endotoxina Restauracin de la circulacin perifrica Vasodilatacin

Tratamientos alternativos Vaselina, forraje en la dieta 4 L oral 2vp

Dosis

Acepromazina Fenoxibenzamina DMSO Aspirina Megluminato deflunixina Fenilbutazona DMSO Superficie de arena Rollos de gasa debajo de la ranilla

0,06 mg/kg IM 4vpd 0,66 mg/kg IV diluido 1 g/kg IV en solucin al 20% 5 mg/kg oral da por medio 1,1 mg/kg IV 2vpd 4,4 mg/kg IV 2vpd 1 g/kg IV en solucin al 20%

Anticoagulacn Alivio del dolor, control de la inflamacin

Soporte del pie

Figura 150. Tratamiento de la laminitis aguda.

Enfermedades del aparato musculoesqueltico mosis arteriovenosas. Los efectos duran poco y la hipertensin provocada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona no se ve modificada. Hay va rias contraindicaciones importantes y posibles reac ciones adversas. Como los anestsicos locales son irritantes tisulares, la administracin repetida pue de producir una inflamacin considerable en el sitio de inyeccin. Si las lminas estn intactas, el ejer cicio puede promover la circulacin local; por el con trario, si estn comprometidas, el trauma del ejerci cio acelera la destruccin tisular. La integridad la minar puede no ser un factor posibe de determinar por medio del examen fsico y el dolor provee el sig no natural primario para proteger la parte afecta da. Si el rodete coronario est blando y fro al tacto, es necesario evitar cualquier tipo de bloqueo nervio so y ejercicio. Est contraindicado el uso de anest sicos de larga duracin, como la bupivacana. El uso de la heparina, un agente antitrombti co, es controvertido. Los efectos beneficiosos inclu yen: inhibicin de la coagulacin (factores XII, XI, IX y X) cuando acta junto con la antitrombina III; facilitacin de la depuracin de endotoxina por parte del sistema reticuloendotelial heptico y de gradacin de las toxinas circulantes por medio de la activacin de los sistemas enzimticos plasmti cos. Es posible prevenir la coagulacin intravascular diseminada y la microtrombosis. Usando el mo delo de la sobrecarga con granos, se observ que el caballo tratado previamente con heparina tena mucho menor probabilidad de desarrollar lamini tis.575 La controversia del uso de la heparina se ha lla en la determinacin de una dosis segura y efec tiva y sus posibles efectos colaterales. Se utilizan dosis muy bajas (40 Ul/kg SC, 3 veces/ da) para disminuir el riesgo de reacciones adversas; sin em bargo, an no se han establecido las dosis eficaces en casos clnicos espontneos. Los posibles efectos colaterales incluyen: infla macin en el sitio de inyeccin SC, reduccin de la masa y el recuento eritrocitario, trombocitopenia, aumento de la produccin de bilirrubina, tendencia a la trombosis luego de interrumpir la administra cin de heparina, hemorragia y muerte. La disminu cin del hematcrito es una caracterstica que se re vierte con facilidad luego de la suspensin de la ad ministracin de la droga. La heparina acta junto con la antitrombina III para evitar la trombosis, efecto que no ejerce en ausencia de esta ltima o una vez formado el trombo; por lo tanto, sus efectos bene ficiosos pareceran estar limitados a la prevencin. Los antiinflamatorios no esferoides (como la as pirina) son inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas que impiden la conversin del cido araquidnico a tromboxano, prostaciclina y otras prostaglandinas. Sus efectos tiles incluyen: analgesia, que puede romper el ciclo de hipertensin inducido por las catecolaminas iniciado por el dolor; inhibi cin de la agregacin plaquetaria; vasodilatacin por la interrupcin de la sntesis de tromboxano; supresin de los efectos de la endotoxemia media dos por las prostaglandinas y mantenimiento del estado cardiovascular. Los beneficios de la aspiri na estn en su efecto antitrombtico ms que en su limitado efecto analgsico. La aspirina produce una alteracin irreversible de la funcin plaqueta ria y prolonga el tiempo de coagulacin durante 5 das luego de una dosis nica. La dosis recomenda da es de 5 mg/kg, oral, 1 vez da por medio. La fenilbutazona y el megluminato de flunixina inhiben la agregacin plaquetaria durante un pe rodo ms corto. El segundo agente es superior al primero y a la aspirina en la supresin de los efec tos cardiovasculares provocados por la endotoxe mia y mediados por las prostaglandinas. En conse cuencia, podra ser preferible administrar meglu minato de flunixina junto con aspirina en el inicio de la laminitis. Despus de los primeros das, la fe nilbutazona ofrece un efecto analgsico/antiinfla matorio con mejor relacin costo:efecto. Por lo ge neral, el megluminato de flunixina se administra a razn de 1,1 mg/kg, 2 veces/da, y la fenilbutazona se administra a una dosis mxima de 4,4 mg/kg/ da (2,2 mg/kg, 2 veces/da). Las drogas antiinflamatorias son ulcerognicas y nefrotxicas, en especial en los caballos compro metidos, hipovolmicos y deshidratados. Debido a su mecanismo comn de accin, sus efectos txicos pueden ser aditivos. Est contraindicado utilizar dosis excesivas, en forma individual o acumulati va, el uso prolongado de grandes dosis y la admi nistracin en animales deshidratados. En muchos caballos puede estar indicado el remplazo hidroelectroltico. La solucin que debe administrarse, al igual que la velocidad, volumen y va de administracion.se establecen segn las evidencias clnicas del shock, hematcrito, prote nas plasmticas totales y anormalidades de las concentraciones sricas de los electrlitos. El shock se presenta con mayor frecuencia en el perodo que precede el comienzo de la claudicacin. Se ha recomendado el uso de antihistamnicos, pero tienen poco valor una vez liberada la histamina. Adems sta es slo uno de los muchos media dores de la inflamacin; por lo tanto, los autores no los usan como rutina. En teora, la administracin IV de dimetilsulfxido (DMSO) debera tener algo de valor. Los posi bles beneficios por su administracin (IV a 1 g/kg en una solucin al 20%) son: prevencin de la oxi dacin tisular por la captacin de superxidos ra dicales, accin antiinflamatoria y diuresis. Esta droga no est aprobada para su administracin IV y puede provocar hemolisis. 1257

Captulo 12 Se debe evitar en forma estricta la administra cin de corticoides en el tratamiento de la lamini tis. Los efectos colaterales documentados incluyen empeoramiento de la vasoconstriccin provocada por las catecolaminas, aumento de la coagulopata y sensibilizacin a la reaccin de Schwartzman.579 Los efectos inmunosupresores de estas drogas in cluyen impedimento de la reaccin antgeno/anticuerpo, opsonizacin y quimiotaxis; adems, retra so en la cicatrizacin de las heridas. Los corticoi des aumentan la gravedad de la laminitis, prolon gan su curso y aun pueden inducir su iniciacin.575 Sobre la base del desarrollo de una endotoxe mia por gramnegativos en el inicio de una lamini tis aguda y de la eficacia del bloqueo inmunolgico de las endotoxinas de las bacterias gramnegativas, la inmunizacin activa y pasiva contra las endoto xinas ofrece posibilidades para el tratamiento pre ventivo.570-580 La inmunizacin activa es alcanzada por la aplicacin de "vacunas" contra las endotoxi nas de microorganismos gramnegativos. La pasiva se logra con la administracin de suero recogido de caballos hiperinmunizados con la "vacuna". Hay una fuente comercial para este antisuero. Los be neficios de ambos tipos de inmunoterapia con res pecto a la laminitis son principalmente preventi vos. La aplicacin de suero hiperinmune antiendotoxina se indica durante el inicio del curso, de cual quier enfermedad mediada por endotoxinas, como diarrea, clicos y sobrecarga por carbohidratos, an tes del comienzo de la claudicacin. Si se cree que el insulto endotxico est en marcha luego del re conocimiento de la laminitis, an se indica la in munizacin pasiva durante la primera parte del curso de la laminitis aguda. Para que la inmunizacin activa alcance una proteccin, la administracin debe ocurrir antes que la endotoxina y los carbohidratos desafen el organismo. Por lo tanto, sus beneficios son slo preventivos. Los caballos que han experimentado episodios previos de laminitis no desencadenan una respuesta inmunolgica a la vacuna. Se presu me que estos animales presentan un impedimento inmunolgico. Adems, son muy sensibles a los efectos de las endotoxinas y pueden reaccionar en forma adversa a la vacuna. En la laminitis aguda, deben tomarse medidas para evitar la rotacin de la falange distal. Para esto, lo mejor es confinar al caballo a un lugar con piso de arena blanda. Esta superficie provee un so porte atraumtico y con distribucin regular con tra la suela, produce un mnimo compromiso del flujo de sangre y un mximo confort en estacin permitiendo los cambios posicionales deseados del dedo. Ante la imposibilidad de contar con arena, los mtodos de soporte solar atraumticos alterna tivos incluyen la colocacin de una torunda de gasa axial a la largo de la ranilla junto con vendajes del pie, o el rellenado de la suela con goma no vulcani zada o siliconas, y el mantenimiento del paciente en un establo con suelo blando. Se contraindica la colocacin de soportes solares firmes, tal como yeso tipo Pars. La sustitucin realizada con la superfi cie de arena en lugar de los herrajes teraputicos evita el trauma mecnico a la lmina asociado con el herraje. Una lesin significativa durante el he rraje puede ser seguida por un apoyo prolongado del miembro opuesto, concusin por el martilleo y fuerzas de desplazamiento al extraer la herradura. El tratamiento de la laminitis crnica est diri gido a resolver la enfermedad sistmica, evitar un insulto laminar adicional, detener la rotacin de la falange distal y prevenir la recurrencia (fig. 151). Como la mayora de los caballos con laminitis er-

Objetivo Control de la hipertensin Corto plazo

Tratamientos alternativos

Dosis

1258

Acepromazina Privacin del sodio Dieta rica en forraje (rica en K) Suplementacin con potasio (CIK) Isoxsuprina* Metionina Superficie de arena; rollo de gasa sobre la ranilla, extraccin de la muralla (si est indicado por necrosis laminar y separacin de la falange distal), herraduras teraputicas Proveer un drenaje quirrgico (muralla, extraccin de la suela); ambiente limpio; antibiticos segn sea necesario

0,06mg/kg IM 4vpd Forraje en la dieta, no suplementacin con sal 30 mg CIK oral 1vpd 1,2 mg/kg oral 2vpd 10 g oral 1vpd durante 1 semana; 5 g oral 1vpd durante 3 semanas

Largo plazo

Proveer sustrato de queratina Soporte del pie

Control de la sepsis *

No se han documentado an los efectos cardiovasculares de la isoxsuprina oral en los caballos

Figura 151. Tratamiento de la laminitis crnica.

Enfermedades del aparato musculoesqueltico nica son hipertensos se indica un tratamiento es pecfico a los efectos de evitar serias consecuen cias, como enfermedad renal e hipertrofia ventricular izquierda.581 No hay drogas antihipertensivas que tengan los siguientes requisitos para el uso en caballos: costo razonable; aprobado para su uso; sin efectos colaterales de importancia, como seda cin o vasoconstriccin de "rebote"; farmacocintica y eficacia documentada; y administracin oral. Mientras tanto, las drogas indicadas para su uso en laminitis aguda pueden ser sustituidas. Las modificaciones en la dieta pueden ayudar a controlar la hipertensin. Como los efectos hipertensivos de la angiotensina y las catecolaminas son dependientes del sodio, se concluye que el so dio tiende a la vasoconstriccin y el potasio a la va sodilatacin. La privacin de sodio disminuye los niveles sricos de dicho elemento y disminuye el volumen plasmtico. La fuente de sodio se debe remplazar por cloruro de potasio oral, a razn de 30 g/da. El heno, una fuente rica en potasio y po bre en sodio, debe remplazar a la dieta rica en gra nos. Los efectos beneficiosos de estos regmenes se han documentado en ponies con laminitis crnica alimentados con distintos tipos de dieta. En los ali mentados slo con forraje, la presin sangunea permanece normal o con un leve aumento, mien tras que las dietas ricas en energa y carbohidratos producen un incremento importante de la presin sangunea. Como en los casos de laminitis el metabolismo de la queratina est alterado, podra ser til la ad ministracin de un sustrato de queratina durante el perodo de reparacin.555 La metionina sirve co mo puente disulfuro y ha sido administrada a ra zn de 10 g, 1 vez/da, oral, durante 1 semana, se guida por 5 g/da, oral, durante 3 semanas. Si se produce sepsis en el tejido laminar, es ne cesario comenzar una terapia agresiva. En la ma yora de los casos, el desbridamiento quirrgico de los tejidos blandos spticos debe ser seguido por la aplicacin de vendajes estriles y una estricta hi giene del ambiente. Rara vez se indica la adminis tracin sistmica de antibiticos. A causa de que algunos caballos con sobrepeso, afectados con laminitis crnica, tienen una mala respuesta de la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) con la administracin de hormona tiroideoestimulante (TSH), puede ser beneficioso comenzar con el tratamiento para hipotiroidismo. Las dosis estimada son 5 mg, oral/da, para la casena yoda da o 10 mg, oral/da, para la levotiroxina sdica. Las dosis se debe corregir para cada caso en parti cular, basndose en la respuesta clnica y los nive les sricos de T.4 Uno de los ms importantes y controvertidos puntos respecto del tratamiento de la laminitis crnica es el cuidado del pie. Las bases para las di ferentes opiniones se apoyan en que los caballos se pueden beneficiar por medio de abordajes leve mente diferentes. En teora, los objetivos del cui dado del pie son mantener el flujo sanguneo y la perfusin, proteger la integridad laminar, dar so porte a la ranilla mientras se evita la aplicacin de presin contra la suela, facilitar el inicio de la fase de elevacin del paso, evitar fuerzas de desplaza miento en las pinzas, proveer drenaje en casos en los que se presenta sepsis y eliminar el tejido necrtico y los desechos. En los casos leves, la extrac cin de la herradura y el mantenimiento sobre sue los arenosos puede ser suficiente. Los casos leves a moderados pueden verse algo ms beneficiados agregando presin sobre la ranilla. Es ideal que la presin sea confinada a los dos tercios caudales de la ranilla, no contacte con la suela y quede una proteccin slo ligeramente debajo de la superficie de apoyo. En los caballos con una rotacin significativa de la falange distal se requiere el desvasado del casco con herraje o sin l. Si se elige este procedimiento, se elimina parte de la pared dorsal, justo distal al corion coronario, yendo hacia distal hasta la super ficie de apoyo usando un raspador. Se extrae un tercio de la circunferencia de la muralla, centrado en la lnea media dorsal. La profundidad ser la necesaria para alinear la cara dorsal de la muralla con la cara dorsal de la falange distal o cuando el tejido subyacente sea blancuzco o blando a la digitopresin. Se puede encontrar una considerable cantidad de tejido necrtico. La reseccin de parte de la pared dorsal de la muralla tiene varios obje tivos. Previene las fuerzas de desplazamiento pro vocadas por la pinza, restablece la perfusin vas cular normal y normaliza el alineamiento anat mico de la falange distal, alivia la presin ejercida por el tejido epitelial hiper-plsico existente entre la falange distal rotada y la pared dorsal de la mu ralla, y promueve el alineamiento paralelo de los nuevos tbulos desarrollados en el casco. No es ne cesario realizar la reparacin con acrlico del defec to creado y hasta puede ser peligroso exponer los tejidos a este procedimiento debido al calor genera do durante la polimerizacin del acrlico. Una vez eliminada parte de la muralla, se debe crear un soporte para la ranilla y la falange distal sin crear presin contra la suela. En algunos casos puede no ser necesario el uso de herraduras. Si se elige utilizarlas, es obligatorio que provean una presin adecuada contra la ranilla. Las herraduras que elevan la ranilla pueden conducir a una mayor rotacin al dar un soporte inadecuado. Se puede emplear cualquier herradura que cumpla con los objetivos antes enunciados. Para cada caso en par ticular es posible disear herraduras de tipo cerra1259

Captulo 12 das ovoides, de barra ancha, colocadas hacia atrs para dar soporte a los talones y abierta en pinza, y con una plancha protectora para evitar presin contra la suela. Se pueden fabricar almohadillados parciales, totales o en anillo a los efectos de aliviar los fenmenos concusivos. Por lo general, se agre ga silicona para rellenar los espacios entre el almo hadillado y la suela. Es esencial evitar la presin contra la suela. La herradura que ha ganado ms atencin es la de barra de corazn (figs. 152 y 153). Esta ltima puede brindar soporte a la ranilla y, por lo tanto, a la falange distal subyacente con un mnimo com promiso del flujo sanguneo y lesin a la suela. La principal desventaja consiste en que es una herra dura de precisin y su colocacin requiere una con siderable experiencia. La colocacin mal realizada puede inducir a una lesin seria. Se deben seguir referencias importantes. En cada herraje se deben solicitar radiografas. La colocacin de una marca en el vrtice de la ranilla ayuda a aplicar la punta de la barra. Esta debe apoyar 1 cm caudal al vrti ce de la ranilla. La barra de corazn tampoco debe extenderse demasiado hacia abaxial. Si no se efec ta la eliminacin de parte de la pared dorsal de la muralla se desarrollar una presin incorrecta. Se debe precisar el grado de elevacin de la barra res pecto del suelo y, por lo tanto, el grado de presin contra la ranilla. Si la herradura se coloca en la forma correcta la mayora de los caballos se senti rn muy cmodos inmediatamente despus del procedimiento. Una variante de la herradura en barra de cora zn es la barra de corazn ajustable (fig. 154).280 La principal diferencia es que la barra no est adheri da. La extensin caudal de la barra apoya en el

Heart Bar Shoe

Herradura en barra de corazn
Figura 153. Vista lateral de la herradura en barra de corazn. La elevacin del vrtice de la barra provee el soporte necesario. El ngulo de elevacin se establece en forma especfica para cada caballo.

surco de los talones de la herradura formando una bisagra. El vrtice apoya en una barra de soporte horizontal que se extiende de lado a lado en el ni vel deseado de la punta de la barra. Se coloca un tornillo Alien a travs del medio de la barra de so porte y se lo ajusta para elevar la punta de la barra corazn hasta el nivel deseado. La principal venta ja de este diseo es que el tornillo se puede ajusfar con frecuencia para mantener una presin cons tante contra la ranilla a medida que crece la mu ralla. En los casos refractarios, los procedimientos de salvataje incluyen la desmotoma del ligamento accesorio del tendn del flexor digital profundo y la tenotoma del flexor digital profundo. La tenotoma flexora se realiz tanto a nivel mediometacarpal como en la cuartilla. En esta ltima, Ja vaina sinovial se debe obliterar para evitar la formacin de adherencias del mun distal al tejido subcut neo, permitiendo el restablecimiento del soporte

Heart Bar Shoe

Herradura en barra de corazn
Figura 152. Vista palmaroplantar de una herradura en barra de corazn. Esta herradura optimiza el funcionamiento de la ranilla y soporta la falange distal mientras minimiza el compromiso del flujo sanguneo. La punta (vrtice) de la barra corazn debe estar 1 cm caudal al vrtice de la rani lla. Las ramas de la barra no se deben extender ms alia de los lmites abaxiales de la ranilla. Es necesario evitar una presin indebida contra la suela por la cua de la herradura. Tambin se muestra el correspondiente anillo almohadillado.

Figura 154. La herradura en barra de corazn ajustable provee un soporte constante a la ranilla durante el crecimiento de la muralla. El orificio cen tral de la barra que se extiende entre los talones de la herradura es rosca do y por l se enhebra un tornillo, que se ajustar segn la necesidad. (Cortesa de Mr. Charlie Comstock, Columbia, MO.)

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Enfermedades del aparato musculoesqueltico normal de la falange distal. Con estas maniobras se ha salvado a muchos caballos para utilizarlos con fines reproductivos. Pronstico: la mayora de los caballos con lamini tis responden a un tratamiento rpido y racional. Hay varios indicadores pronsticos para determinar la probabilidad de recuperacin. Los caballos gran des y pesados, en especial aquellos con pies relativa mente pequeos, tienden a ser afectados con mayor intensidad. A menudo, la laminitis posparturienta es particularmente grave. Cuanto ms pies estn afectados, peor ser el pronstico. La presencia de sepsis y la persistencia de leucocitosis/neutrofilia in dican una mayor posibilidad de falla teraputica. El deterioro rpido seala un pronstico grave, como ocurre en los caballos con laminitis aguda cuyo cua dro progresa con rapidez. El grado de rotacin de la falange distal est inversamente relacionado con el pronstico. Los animales con una rotacin inferior a 5,5 grados suelen retornar al rendimiento atltico previo. Aquellos con una rotacin superior a 10,5 grados, rara vez lo hacen. Sin embargo, en ocasiones los caballos responden de manera diferente.557 La perforacin de la suela por la falange distal es un signo grave ya que evidencia vasculacin de dicho hueso dentro del casco. Por ltimo, el pronstico presenta una proporcin directa al grado de circula cin/perfusin perifrica remanente.

Figura 155. Deformacin flexural de la articulacin interfalngica distal que resulta en un tpico pie patizambo.

Deformaciones flexurales PC. Wagner La deformacin flexural de la articulacin in terfalngica distal, tambin denominada contractura del tendn del flexor digital profundo es, con mayor frecuencia, una deformacin adquirida. En muy pocas instancias, en las que el aspecto clnico del recin nacido sugiere el compromiso del tendn del flexor digital profundo, la deformacin ms ob via es en el nudo o el carpo, sugiriendo un compro miso multiestructural. Signos clnicos: la deformacin flexural adquiri da de la articulacin interfalngica distal se obser va a menudo en potrillos de 2 a 8 meses.420582586 La presentacin fsica puede variar, segn la rapidez del comienzo del problema, las medidas correctivas tomadas y la duracin de la deformacin. En todos los casos, el taln es largo y el ngulo de la articu lacin interfalngica distal est flexionado, dando el aspecto de "pie zambo o patituerto". El rodete co ronario parece prominente; es comn la efusin ar ticular. Si se ha realizado durante un perodo pro longado un desvasado correctivo, bajando los talo nes, la porcin frontal del casco puede aparecer cncava (fig. 155). Las deformaciones crnicas de jadas sin tratar parecen "cajones".

Para la descripcin del grado de deformacin flexular, el aspecto clnico se ha dividido en estadios I y n.420'582'587 En el estadio I la pared dorsal del cas co no est flexionada respecto al plano vertical del suelo, mientras que en el estadio II la flexin es tan marcada que la pared dorsal del casco se pre senta vertical y el caballo apoya con el dorso del casco. La mayora de los potrillos afectados crecen con rapidez y tienen un alto plano nutritivo en el mo mento del comienzo del problema. Es tpico que la situacin se produzca en ambos miembros anterio res, aunque un miembro suele estar ms afectado que el otro.583 El inicio de los signos clnicos puede ser gradual, en un perodo de semanas u ocurrir con mayor rapidez. Si esto ocurre, los talones del potrillo estn elevados del suelo y el apoyo sobre la pinza conduce a que la lnea blanca aparezca en la porcin dorsal del casco. En los casos agudos la claudicacin acompaante puede estar relaciona da con la contusin de la pinza mientras que en los crnicos puede referirse al mal alineamiento axial. Causa: es probable que la causa de la deforma cin flexural de la articulacin interfalngica dis tal sea multifactorial. Se ha postulado que el dolor y la falta subsecuente del uso del miembro condu cen a la insuficiencia del tendn del flexor digital profundo y al alargamiento de su ligamento acce sorio.585 El dolor en un caballo en rpido crecimien to puede originarse en anormalidades seas (como fisitis u osteocondrosis) o por causas traumticas (como heridas o artritis sptica). Se ha postulado que el dolor causa un reflejo flexor de retirada que obstaculiza el alargamiento de los tejidos blandos pero permite el de las estructuras seas. Se ha co municado que una velocidad de alargamiento desi gual entre el tercer metacarpiano y los tejidos blandos conduce a una deformacin flexural.51*" 1261