[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2009; 20(4) 418 - 425]

EL SONIDO Y LA AUDICIN CMO LOS MEDIMOS?

HOW WE MESURE SOUND AND AUDITION

DR. ERNESTO RIED G. (1) (1) Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes. eried@clc.cl

RESUMEN La medicin de la audicin a travs de la audiometra e impedanciometra es un proceso habitual de la prctica Otorrinolaringologa (ORL), sin embargo para los mdicos no ORL son exmenes difciles de comprender. Se revisan las bases fsicas y se explican conceptos de la generacin del sonido, cmo se propaga e interacta con los individuos y cmo se comporta ste al ingresar al sistema auditivo. La onda sonora es conducida por el odo externo y odo medio al odo interno donde es transformada en una energa elctrica que viaja a travs del nervio y va auditiva hacia la corteza cerebral; donde es procesada e interpretada la informacin recibida. La importancia de la deteccin temprana de la hipoacusia, la clasificacin de los diferentes tipos y sus repercusiones en los diferentes grupos etrios es analizada. La metodologa empleada para realizar e interpretar la audiometra e impedanciometra en las diferentes patologas es discutida, as como las ms frecuentes alternativas de tratamiento. Palabras clave: Audiometra, impedanciometra.

discusses. The way that audilogical test are made and it rigth interpretation in different disease is review, like the most frecuent chances of treatment. Key words: Audiogram, impedanciometry.

INTRODUCCIN Para la gran mayora de los otorrinolaringlogos (ORL) el uso de la audiometra e impedanciometra es tan cotidiano que es difcil decir algo nuevo en relacin a estos exmenes que nos permiten objetivar el nivel de audicin, determinar si existe una prdida auditiva, su cuanta y posible localizacin. Sin embargo al enfrentarse a ellos un mdico no otorrino pueden ser muy difcil de entender e interpretar, por lo que esta revisin pretende ayudar a comprender los principios bsicos del sonido y la comunicacin para entender que es lo queremos evaluar. Cada vez que un objeto o ser vivo se mueve, genera un desplazamiento de las partculas que estn cercanas a l, y estas a su vez a las que le siguen, dando origen a una onda sonora. Es as como un pequeo movimiento, como dar vuelta la pgina de un libro, genera una pequea onda sonora, y una explosin puede dar origen a una gran onda sonora. Para el ser humano, el ser capaz de percibir estos sonidos le permite interactuar con el medio, percibir una seal de alerta o peligro, le permite comunicarse, aprender un lenguaje, obtener informacin. Todo lo que escuchamos genera respuestas emocionales, es as como la msica, la risa, una voz agradable o conocida pueden generar bienestar. La percepcin de los sonidos por ambos odos en forma simultnea le permite al cerebro obtener un flujo de informacin relacionada con la ubicacin del cuerpo en el espacio y el ambiente sonoro. De acuerdo a esto, debemos coincidir en la importancia que tiene poder determinar si una persona presenta un nivel de audicin dentro de

SUMMARY The use of audiological test is very common in otolaringology practice, but general doctors are not acostum to see and understand these test. The principles of sound, its generation and propagation is checked. The sound wave is conduced by external and middle ear to inner ear, and this mechanical energy is transform in an electrical signal that goes through the auditory nerve to brain cortex. The importance of recognice the patiens whith hearing loss is analized and different class and its consecuenses are

418

Artculo recibido: 30-03-09 Artculo aprobado para publicacin: 26-05-09

REV. MEDICA.indd 418

7/7/09 07:45:30

[EL SONIDO Y LA AUDICIN [REV. CMO MED. LOS CLIN. MEDIMOS? CONDES -- 2009; DR. ERNESTO 20(3) 154 RIED - 160] G.]

rangos normales o no, ya que si un recin nacido presenta una prdida auditiva, sta no le permitir aprender un lenguaje y le impedir su insercin en la sociedad, a un adulto le impedir comunicarse generando aislamiento y depresin, correr peligro al no poder incorporar informacin de su ambiente sonoro como alarmas, bocinas, etc. Para poder llevar a cabo esta determinacin, se ha llegado a varios consensos a lo largo del tiempo, se establecieron criterios de normalidad, se ajustaron parmetros de intensidad del sonido a la especie humana y se especificaron las condiciones en que se deberan hacer las mediciones. Por lo tanto, se estableci que los parmetros a medir eran las frecuencias de tonos puros entre 250 ciclos por segundo (cps) o Hertz, hasta la frecuencia de 8000 cps, en un ambiente insonorizado e intentando determinar la mnima intensidad de sonido que el sujeto es capaz de percibir para cada frecuencia, conocida como nivel umbral o umbral auditivo. Una vez que se han determinado los umbrales auditivos para todas las frecuencias, se pueden unir a travs de lneas dibujando un grfico conocido como audiometra. Este proceso se realiza en ambos odos determinando el nivel de audicin del individuo o su audiometra. Quin puede pedir este examen? En estricto rigor cualquier mdico puede solicitarlo, lo que se debe evitar es que lleguen pacientes con alteraciones que impidan una adecuada realizacin del examen generando una prdida de recursos y tiempo para los profesionales que los realizan. Dentro de los problemas ms frecuentes est la presencia de tapones de cerumen y de otitis mucosa que requieren un manejo previo al examen, generando en algunos centros el rechazo de rdenes que no sean solicitadas por mdicos ORL. Ante la sospecha de una baja auditiva es conveniente derivar al paciente al especialista y que sea ste quien evale los pasos a seguir as como solicitar los exmenes ms adecuados. Pero si se trata de una evaluacin de rutina o control de salud, si se dispone del hbito de visualizar bien los tmpanos, confirmar que no hay cerumen en el conducto auditivo

externo, ni lquido en el odo medio, no hay inconvenientes en solicitar la evaluacin audiomtrica. Qu ocurre con la onda sonora al llegar a una persona? Cuando se genera una onda sonora, sta se propaga por el aire hasta encontrarse con el individuo. Hay que recordar que en la vida real casi no existen sonidos puros de una sola frecuencia, y que rara vez se encuentra la persona en un ambiente sin ruido. Por lo tanto uno debe tratar de extrapolar esa informacin in vitro que se obtiene en la audiometra a la vida real, donde existen interferencias, ruidos, mltiples fuentes sonoras y sonidos de muchas frecuencias que dan a ese individuo una idea de posicin en el espacio, la cual es modulada a su vez por las emociones y el grado de atencin. Al llegar el sonido a la persona, ste es conducido a travs del conducto auditivo externo hasta la membrana timpnica o tmpano. La funcin del odo externo, pabelln auricular u oreja y del conducto auditivo externo (CAE) son solo conducir el sonido hasta la membrana timpnica. En algunos animales la movilidad de las orejas les permite ganar algo de audicin; adems, la forma del CAE permite una mayor resonancia de algunos sonidos consiguiendo un efecto similar para algunas frecuencias. La movilizacin de la membrana timpnica por un sonido produce un desplazamiento micromtrico de esta, trasmitiendo estas vibraciones a travs de los huesecillos del odo hacia el odo interno, la funcin del odo medio, (tmpano, huesecillos y espacios areos) es trasmitir el sonido hacia el odo interno y adems amplificarlo para permitir que se trasmita de un medio areo a un medio lquido sin prdida de energa. Esto se logra en parte gracias a la diferencia de superficie que existe entre el tmpano y la superficie interna del estribo, y a la diferencia de longitud que existe entre el martillo y el yunque. Por otra parte, la ptima movilizacin del tmpano se logra cuando la presin de aire por dentro y fuera de ste son iguales, por lo tanto es necesario que el conducto de la Trompa de Eustaquio se encuentre funcionando y permita equiparar presiones en forma constante (Figura 1).
Figura 1. A. Conducto auditivo externo. 1. Tmpano. 2. Martillo. 3. Yunque. 4. Estribo. 5. Vestbulo del odo interno lleno de lquido. Esta es la apertura (ventana oval) que recibe las vibraciones transmitidas por el estribo. 6. Canales semicirculares (equilibrio). 7. Cclea (caracol). 8. Membrana de la ventana redonda (como los lquidos del odo interno estn rodeados por hueso, se requiere una membrana que se desplace cuando el estribo presione los lquidos como un mbolo). 9. Trompa de Eustaquio. 10. Nervio auditivo. Laberinto membranoso. Laberinto seo en color plomo. Perilinfa en color azul.

419

REV. MEDICA.indd 419

7/7/09 07:45:32

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 418 - 425]

Una vez que la onda sonora se propaga por los lquidos del odo interno y llega a estimular la zona de mxima movilidad para esa determinada frecuencia, se encuentra con una mquina transformadora de la energa, las clulas ciliadas del odo interno, esta energa mecnica es capaz de desplazar o movilizar los cilios de las clulas ciliadas dando origen a una tormenta elctrica al interior de sta por la entrada de iones y un cambio de potencial elctrico que se traduce en la liberacin de neurotransmisores en la zona basal de las clulas ciliadas generando el comienzo de la respuesta elctrica en el nervio auditivo que viajar por el nervio y va auditiva hacia las zonas centrales de la audicin donde se realiza el procesamiento e interpretacin de sta como un sonido. A lo largo de la cclea, las caractersticas fsicas de la membrana basilar tales como: grosor, ancho y elasticidad determinan que la porcin ms cercana al estribo vibre ms con los sonidos agudos, y la ms lejana con los sonidos graves, determinando una distribucin por frecuencias a lo largo de la cclea o caracol conocida como distribucin tonotpica. Sobre la membrana basilar, al interior del rgano de Corti, se encuentran 3400 clulas ciliadas internas que reciben cerca de 20 terminaciones nerviosas cada una, las cuales forman en conjunto el 90 a 95% de las fibras del nervio coclear; manteniendo en el nervio la distribucin tonotpica, donde las fibras perifricas son las agudas y las centrales las graves. Sobre la membrana basilar encontramos adems las clulas

ciliadas externas, que en un nmero superior a las internas, 13400, y una inervacin diferente, donde cada terminacin contacta con 10 clulas ciliadas externas, aparentemente tienen un rol modulador sobre la actividad auditiva a travs de las fibras auditivas eferentes desde la corteza cerebral al odo (Figuras 2 y 3). El grado y tipo de prdida auditiva se puede deducir de una adecuada interpretacin de los exmenes auditivos. Las prdidas auditivas o hipoacusias se pueden dividir en: leves, moderadas, severas o prdida total y adems se pueden clasificar en distintos tipos de acuerdo a su origen: 1- Hipoacusia Conductiva: es aquella en que algo impide que el sonido llegue adecuadamente al odo interno normal. El problema puede estar presente a nivel del conducto auditivo externo, la membrana timpnica, los huesecillos, el odo medio o la Trompa de Eustaquio. Estas estructuras conducen o transmiten el sonido al odo interno, de all el trmino de hipoacusia de conduccin o de transmisin. 2- Hipoacusia Neurosensorial: existe interferencia o dao que impide que el sonido llegue a la corteza cerebral. El problema se puede encontrar en la cclea, el nervio auditivo, o en las vas auditivas. La transmisin del sonido hasta el odo interno es normal. Si el problema

Figura 2. Seccin de hueso temporal humano a nivel de la cclea.

420

REV. MEDICA.indd 420

7/7/09 07:45:33

[EL SONIDO Y LA AUDICIN [REV. CMO MED. LOS CLIN. MEDIMOS? CONDES -- 2009; DR. ERNESTO 20(3) 154 RIED - 160] G.]

MT CCE

CCI

FN
Figura 3. Seccin de hueso temporal humano a nivel del rgano de Corti. MT: Membrana tectoria. CCE: Clulas ciliadas externas. CCI: Clula ciliada interna. FN: Fibras nerviosas. MB: Membrana basilar.

se encuentra en la cclea se puede llamar coclear o sensorial; si se encuentra en el nervio auditivo o vas de transmisin superiores hacia la corteza cerebral, se puede llamar tambin neural o retrococlear. 3- Hipoacusia Mixta: se refiere a una combinacin de prdidas conductiva y neurosensorial. En condiciones normales los sonidos llegan al odo interno a travs del CAE, tmpano y huesecillos, es decir a travs de una va area, pero tambin puede llegar a travs de vibraciones por los huesos del crneo, aunque requiriendo ms intensidad. A esto se le conoce como conduccin sea o va sea. Cuando se mide la audicin, se mide la conduccin area y sea. Esto permite evaluar si el tipo de prdida auditiva es: conductiva, neurosensorial o mixta. En forma rutinaria se determinan los umbrales auditivos

areos, obteniendo la audiometra por va area, y luego se determinan los umbrales auditivos seos a travs de un vibrador seo, obteniendo la audiometra por va sea. Al comparar la audicin por va area con la va sea, debera estar igual en los sujetos normales y en sujetos con dao en el odo interno. Sin embargo en los sujetos con algn dao en el odo medio, la conduccin area estar disminuida, pero conservada en la va sea. LA AUDIOMETRA El grfico ms comnmente utilizado es el que describiremos a continuacin (Figura 4), las frecuencias se colocan de izquierda a derecha y se expresan en Hertz (Hz), comenzando con los sonidos ms graves o roncos, desde los 250 Hz, siguiendo con las frecuencias medias o conversacionales de 500, 1000 y 2000 Hz, y terminando con los sonidos agudos de 3000, 4000 y 8000 Hz. La intensidad del sonido es expresada en decibeles (dB). Se colocan desde arriba hacia abajo, partiendo

Figura 4.

421

REV. MEDICA.indd 421

7/7/09 07:45:33

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 418 - 425]

en la parte ms alta con valores cercanos a 0 dB bajando hasta 110 dB para cada frecuencia. Cabe mencionar que el cero audiomtrico es un valor obtenido de un promedio de individuos sanos, por lo tanto se considera como un rango de audicin normal entre -5 y 20 dB. Por otro lado es importante mencionar que el sonido se expresa en unidades de presin sobre una determinada superficie (dinas por centmetro cuadrado), y que los aumentos de intensidad del sonido expresados de esta forma incluiran una cantidad importante de ceros, por lo que se cambi esta escala a decibeles, que es una escala logartmica, lo cual significa que cada 10 dB es necesario aumentar 10 veces ms la presin sonora, o sea que un sonido de 30 dB es 100 veces ms intenso que uno de 10 dB, o que uno de 50 db es 1000 veces ms intenso que el mximo normal de 20 dB. Es frecuente escuchar que las personas y mdicos se refieren a la prdida auditiva en porcentajes, usted tiene una audicin o una prdida de tanto por ciento, en estricto rigor es una forma incorrecta de acuerdo a lo previamente explicado, pero, sin embargo su utilizacin se ha extendido y la gran mayora de las personas entienden que se asocia porcentaje a decibeles. Vamos a encontrar dos colores y dos tipos de lneas en la audiometra. El color azul habitualmente se utiliza para graficar la audicin del odo izquierdo, indicando los umbrales auditivos con cruces. El color rojo se utiliza para el odo derecho y los umbrales auditivos se indican con crculos. La lnea continua se utiliza para la conduccin area y la punteada para la conduccin sea.

Cuando existe una diferencia de audicin mayor de 40 dB entre un odo y otro, es frecuente que el odo mejor sea capaz de escuchar el sonido colocado en el odo hipoacsico por la transmisin de ste a travs de los huesos del crneo. Por lo tanto es necesario en estos casos colocar un sonido para enmascarar el odo mejor y evitar falsas detecciones de audicin. Cuando esta tcnica es utilizada, se grafica con tringulos rojos a derecha, y cuadrados azules a izquierda para la va area enmascarada, y la va sea enmascarada se grafica con corchetes azules o rojos sobre la lnea punteada. Al determinar los umbrales auditivos en una hipoacusia conductiva, el umbral areo estar aumentado y el umbral seo estar conservado, la diferencia entre ambos umbrales se denomina gap o diferencial seoareo, y da el grado de prdida conductiva. Ejemplo: otitis mucosa da una prdida de 20 a 30 dB, una perforacin del tmpano una de 30 a 40 dB. De acuerdo a esto podemos encontrar cuatro tipos de audiometras: (Figura 5). Normales: donde ambos umbrales areo y seo son iguales y dentro de rangos normales. Hipoacusia de conduccin: donde el umbral areo est aumentado y el umbral seo est conservado. Hipoacusia neurosensorial, donde ambos umbrales estn aumentados y las curvas son iguales. Hipoacusias mixtas, donde ambos umbrales estn elevados, pero est ms alto el umbral areo.

FIGURA 5. AUDIOGRAMAS.

Audiometras especiales 1- Audiometra verbal o logo audiometra forma parte de la audiometra convencional, se busca: El umbral de deteccin del lenguaje, que se asocia con las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hertz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Nivel de discriminacin, que busca medir la comprensin del lenguaje. Para esto se da una lista de 20 palabras fonticamente balanceadas, mono o dislabas, habitualmente 30 dB sobre el promedio tonal puro de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hertz, y el paciente debe repetirlas. Se asigna un 4% a cada palabra repetida correctamente, determinando un porcentaje de discriminacin para cada odo. Esta medicin se lleva a cabo por va area y con enmascaramiento contra lateral. 2- Pruebas supraliminares, se realizan en forma ocasional, dan informacin til al otorrino cuando est buscando la causa de una hipoacusia o su posible localizacin. Son una serie de pruebas que utilizan estmulos sonoros mayores que el umbral auditivo y buscan la presencia de reclutamiento, fatiga auditiva y adaptacin. Estas nos permiten ayudar a diferenciar entre hipoacusias de origen coclear o retrococlear. El reclutamiento es una caracterstica del odo interno daado, donde necesita un estmulo ms intenso para empezar a

1. Audicin normal. 2. Prdida auditiva conductiva. 3. Prdida auditiva neurosensorial. 4. Prdida auditiva mixta.

422

REV. MEDICA.indd 422

7/7/09 07:45:34

[EL SONIDO Y LA AUDICIN [REV. CMO MED. LOS CLIN. MEDIMOS? CONDES -- 2009; DR. ERNESTO 20(3) 154 RIED - 160] G.]

escuchar, pero luego se vuelve mucho ms sensible, incluso llegando al disconfort o dolor con sonidos intensos. La fatiga es una caracterstica del dao del nervio auditivo y se produce cuando ste deja de transmitir un estmulo continuo por agotamiento. 3- Audiometra de alta frecuencia, se utiliza en forma ocasional, se extiende la bsqueda del umbral auditivo ms all de la frecuencia de 8000 Hz, continuando el barrido en algunas ocasiones hasta los 20000 Hz, es de utilidad en msicos o en personas con muy buena audicin, antiguamente se utilizaba para predecir trauma acstico, pero en la actualidad no se utiliza para esos fines. 4- Audiometra de juego y reforzamiento visual. Se utilizan en nios pequeos, menores de 3 a 4 aos, en los cuales no se puede realizar una audiometra estndar. Se debe acondicionar al nio para que asocie el estmulo sonoro con un estmulo visual o una accin, habitualmente se requiere de varias sesiones. Actualmente, ante la duda es mejor recurrir a una audiometra de potenciales evocados para confirmar el nivel de audicin de un nio. 5- Audiometra de campo libre, es una evaluacin auditiva en una cabina insonorizada, pero no se utilizan fonos para medir el umbral de respuesta area. El sonido se coloca a travs de unos parlantes situados a la altura de los odos del paciente a una distancia de un metro. Es de gran utilidad al evaluar la audicin sin y con el uso de audfonos, realizar pruebas de audfonos y trabajo en pacientes con implante coclear.

al tmpano y es transferido por la cadena de huesecillos al odo interno. No toda esa energa es traspasada, ya que existe una resistencia mecnica. La oposicin o resistencia al paso de esa energa se denomina impedancia acstica. La energa que es capaz de pasar se conoce como admitancia acstica. El trmino inmitancia acstica incluye la impedancia y la admitancia. Los instrumentos utilizados para medir la transferencia de energa permiten obtener informacin de la funcin y el estado del odo medio. El examen conocido frecuentemente como impedanciometria, se realiza colocando una sonda que sella hermticamente el odo externo mediante una oliva de goma y est comunicada con tres tubos al equipo de examen. El primero es hacia una bomba de aire que es capaz de producir cambios positivos y negativos en la presin de aire del CAE en relacin a la presin atmosfrica. El segundo se conecta a un parlante capaz de generar tonos puros. Y el tercero a un micrfono que capta la energa reflejada y la enva al equipo para su medicin y registro (Figura 6). Timpanograma El resultado de presurizar el conducto, introducir energa acstica y captar la energa reflejada determina un grfico conocido como timpanograma que corresponde a la representacin de la inmitancia del tmpano y cadena de huesecillos (Figura 7). La timpanometra es un mtodo para evaluar la funcin del odo medio, no es un examen para evaluar la audicin directamente. Por lo tanto es posible encontrar una persona

IMPEDANCIOMETRA Inmitancia acstica, timpanometra y reflejo acstico Cuando se aplica un sonido en el conducto auditivo externo, ste llega

FIGURA 7. TIMPANOGRAMA

FIGURA 6. INSTRUMENTO ELECTROACSTICO DE INMITANCIA

1. Parlante generador de tonos. 2. Bomba de aire que introduce cambios de presin durante el examen (presin positiva y negativa). 3. Micrfono que capta la energa reflejada.

Figura 7. Timpanograma.

423

REV. MEDICA.indd 423

7/7/09 07:45:35

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 418 - 425]

con un timpanograma normal y una hipoacusia neurosensorial profunda o una con un timpanograma muy alterado y una audicin normal. La movilidad de la membrana timpnica ser mxima cuando la presin que exista por dentro y por fuera de esta se equiparen, la aplicacin del tono puro sobre esta membrana sometida a diferentes presiones va a determinar que ms o menos energa acstica pase o se refleje, dependiendo de las condiciones mecnicas del odo medio, como son la masa y la rigidez. Por lo tanto la forma que adopte el timpanograma depender de la patologa que afecte al odo medio. Tenemos varios posibles resultados: (Figura 8) Curva A: curva normal, en la cual la mayor movilidad del tmpano se alcanza a la presin 0 o igual a la presin atmosfrica.

Curva B: un aumento de la masa en el odo medio, como podra ser la presencia de lquido en una otitis seromucosa, hace que la movilidad del tmpano sea menor determinando una curva plana. Curva C: cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta una obstruccin de la Trompa de Eustaquio, el paso de aire desde la rino-faringe hacia el odo medio est limitado, generando una presin negativa relativa al interior de ste. Cuando realizamos un timpanograma encontramos que la mayor movilidad de la curva se encuentra desplazada hacia presiones negativas. Curvas As y Ad: existen dos condiciones en que la presin de aire por dentro y fuera del tmpano son iguales y la mxima movilidad de la membrana se alcanza en este punto, pero sin embargo, la altura del timpanograma es mayor o menor de lo esperado para una respuesta normal, si existe una mayor rigidez de la cadena de huesecillos como ocurre en los casos de fijaciones de la cadena, la movilidad disminuye y encontramos las curvas As. Por otro lado si la cadena de huesecillos est interrumpida o tenemos una membrana timpnica muy complaciente, podemos encontrar un registro con una excesiva movilidad conocida como curva Ad. El reflejo acstico Es un mecanismo de proteccin del odo frente a sonidos intensos donde se contrae el msculo del estribo haciendo que la cadena oscicular y la membrana timpnica se pongan ms rgidos. La percepcin del sonido se hace a travs del nervio auditivo y la va eferente es a travs del nervio facial hacia ambos odos. Se desencadena habitualmente 60 a 70 dB sobre el nivel del umbral auditivo con estmulos de diferentes frecuencias y puede ser registrada la respuesta como un aumento de impedancia en el mismo odo estimulado o en el contra lateral a travs del equipo de inmitancia acstica. La presencia de reflejo acstico nos traduce que el individuo escucha, le molesta el sonido, se procesa a nivel del tronco cerebral y se enva una seal a travs del nervio facial para que se contraiga el msculo del estribo y esta contraccin se propague a travs de la cadena oscicular en forma retrograda al tmpano para que pueda ser registrada por el equipo. Al no existir esta respuesta puede ser que el individuo no escuche, que no le moleste el sonido, que su nervio facial este alterado, que el estribo se encuentre fijo o la cadena discontinua o el tmpano perforado, etc. El uso combinado de la audiometra, timpanometra y reflejo acstico permite no slo clasificar el tipo de hipoacusia que enfrentamos, conductiva o neurosensorial, sino que adems nos permite orientarnos hacia una posible causa en las hipoacusias de conduccin, que junto a una buena otomicroscopia logra esclarecer un alto porcentaje de posibles causas en hipoacusias de conduccin, ya sea una perforacin o retraccin timpnica, malformacin, fijacin o destruccin de los huesecillos por secuelas de otitis, otitis mucosas, etc. Tambin el reflejo acstico puede ser usado como una ayuda el diagnstico otoneurolgico al evaluar la va auditiva en ausencia de colaboracin del paciente y como una herramienta para evaluar el funcionamiento del nervio facial.

FIGURA 8. TIMPANOGRAMAS

Figura 8. 1. Normal. 2. En un odo medio con otitis serosa. 3. En un bloqueo de trompa de Eustaquio. 4. En fijacin de la cadena osicular. 5. En ruptura de la cadena osicular.

424

REV. MEDICA.indd 424

7/7/09 07:45:36

[EL SONIDO Y LA AUDICIN [REV. CMO MED. LOS CLIN. MEDIMOS? CONDES -- 2009; DR. ERNESTO 20(3) 154 RIED - 160] G.]

EVALUACIN AUDITIVA El inters por evaluar el nivel de audicin en un individuo vara significativamente de acuerdo a la etapa de la vida en que ste se encuentre. Es as como en un recin nacido o en un lactante menor es importante pesquisar una hipoacusia neurosensorial para as evitar una gran cantidad de secuelas en el lenguaje, comunicacin, e integracin de ese individuo a la sociedad. Para esto se lleva a cabo el programa de screening auditivo universal que se realiza desde hace ms de 10 aos en Clnica Las Condes que consiste en una evaluacin con emisiones otoacsticas y potenciales evocados auditivos de screening. En el caso que se sospeche algn componente conductivo en el estudio de la hipoacusia, podra ser de utilidad la realizacin de una timpanometra y reflejo acstico para descartar la presencia de lquido en el odo medio. La intervencin que se realice en esta etapa va a depender del tipo y severidad de la prdida auditiva, se puede indicar el uso de audfonos y en algunos casos la colocacin de un implante coclear. En la edad pre-escolar donde la adquisicin del lenguaje es fundamental es muy importante el papel que tienen los pediatras y padres del nio, muchas veces estos nios postulan al colegio y recin ah se dan cuenta que el nio no escucha bien, a esta edad son frecuentes las hipoacusias de conduccin asociadas a problemas respiratorios tales como adenoides hipertrficos, alergias, sinusitis, etc. En esta etapa la audiometra con reforzamiento visual o la de juego ms la impedanciometra son fundamentales para establecer el diagnstico y poder intervenir oportunamente, ya sea con medicamentos, cirugas o audfonos. En adultos la evaluacin auditiva est orientada habitualmente a personas en situacin de riesgo, trabajadores de empresas expuestas a ruido intenso, personal de aeropuertos, fuerzas armadas, cazadores, pilotos, personal de la minera, etc. Adems deberan controlarse aquellas personas con antecedentes de problemas ticos como otitis media supurada, fisurados, antecedentes familiares de prdida auditiva y personas que sospechan que su nivel de audicin es ms bajo de lo normal. La realizacin de una audiometra e impedanciometra es habitualmente suficiente como una primera aproximacin al estudio de la audicin. Con los resultados de estos exmenes se puede definir una conducta a seguir idealmente de mano de un otorrino especialista en trastornos de la audicin. Se puede complementar el estudio con exmenes de imgenes para evaluar mejor el odo medio, emisiones otoacsticas, potenciales evocados auditivos, resonancia nuclear magntica, etc. La manera de intervenir va a depender del tipo y severidad de prdida auditiva. En algunos casos puede ser necesario el uso de audfonos, medicamentos o cirugas. En la tercera edad, la evaluacin auditiva nuevamente se torna fundamental, los pacientes presentan una prdida paulatina y progresiva de audicin, que afecta principalmente a las frecuencia agudas y produce una dificultad en la comprensin del lenguaje, ms que en la capacidad de or. Por este motivo es frecuente que los pacientes se quejen de que no entienden, pero no de que no escuchan. Esta situacin puede ver bruscamente agravada por un resfro o gripe, donde por un mal funcio-

namiento de la Trompa de Eustaquio la audicin baja 20 a 30 dB ms de lo que ya tena de perdida. Tambin ocurre lo mismo con los tapones de cerumen que bruscamente dejan sin or a los pacientes mayores. En la tercera edad es recomendable la solicitud de ambos exmenes en forma conjunta ya que permiten descartar un compromiso conductivo que empeore una precaria situacin auditiva. La intervencin ms frecuente en este grupo de pacientes es la adaptacin de audfonos que permitan una adecuada compensacin de la prdida auditiva con una recuperacin de su autonoma e integracin en su medio social. Debemos recordar que esta medicin in vitro no se parece en nada al mundo real y que el uso de audfonos es una gran ayuda para el paciente, sin embargo el paciente aoso es reacio al uso del audfono y rara vez es capaz de acostumbrarse a su uso. Finalmente es importante evaluar caso a caso el tipo de prdida auditiva, la severidad de esta, ser claro en plantear los posibles tratamientos, y no cerrar las puertas por factores de edad a tratamientos quirrgicos, audfonos, etc., es cada vez ms frecuente atender a pacientes de ms de 80 aos que an se mantiene activos, ejerciendo sus profesiones y necesitan de nuestra ayuda. Finalmente es importante mencionar que a nivel mundial, y prximamente en Clnica Las Condes ser posible realizar un diagnstico gentico de algunos tipos de hipoacusias hereditarias mediante la implementacin de un laboratorio gentico y acercarnos un poco ms a las causas de algunas hipoacusias como vislumbrar futuros tratamientos.

BIBLIOGRAFA 1. Gil-Carcedo LM, Gil-Carcedo E. Anatoma aplicada del odo interno. En: Otologa,Gil-Carcedo LM (ed) Villa Dala Hnos. Madrid 1995: 59-79. 2. Gil-Carcedo LM y Cols. Exploracin clnica del odo. En: Proyectos mdicos Eds. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y Cuello Tomo II. Madrid, 1999:881.895. 3. Tapia Toca MC, Hernndez Calvn J. Exploracin de la funcin auditiva. En: Courtat P, Peytral C, Elbaz C (eds) Exploraciones funcionales en ORL. Pars, Masson; 1994: 1-62. 4. Guzmn H, Goycoolea M, Espinaza F. Evaluation of the auditory system. En: De Souza C, Goycoolea M, Ruah C. Eds. Text-book of the Ear Nose and Throat. Orient Longman Ltd. Hyderbad 1995: 28-45. 5. Margolis RH, Shanks JE. Tympanometry. En: Katz J Ed Handbook of Clinical Audiology. Williams and Wilkins Co. Baltimore 1985: 438-475.

El autor declara no tener conflictos de inters con los laboratorios.

425

REV. MEDICA.indd 425

7/7/09 07:45:36