Relato de Caso

Dor torcica no transtorno de pnico: sintoma somtico ou manifestao de doena arterial coronariana?
Chest pain and panic disorder: physical symptom or coronary heart disease presentation?
GASTO LUIZ FONSECA SOARES FILHO1, ALEXANDRE MARTINS VALENA2, ANTONIO EGIDIO NARDI3
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Psiquiatra, coordenador do Servio de Interconsulta Psiquitrica do Hospital Pr-Cardaco (RJ). Pesquisador do Laboratrio de Pnico e Respirao do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal Fluminense (UFF-RJ). Pesquisador do Laboratrio de Pnico e Respirao (UFRJ).
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Livre-docente e professor adjunto da Faculdade de Medicina do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Recebido: 17/07/2006 Aceito: 06/09/2006

Resumo
O transtorno do pnico (TP) pertence ao grupo dos transtornos de ansiedade caracterizado por repetidos e inesperados ataques de pnico, nos quais predominam os sintomas somticos e intensa apreenso relacionada idia de perda de controle ou morte iminente. Entre os sintomas somticos que o paciente pode apresentar, a dor torcica exerce papel preponderante, reforando a idia de que ele esteja desenvolvendo problema cardiovascular grave, ameaador vida, levando repetida busca por atendimento em unidades cardiolgicas ou outros servios de emergncia. A isquemia miocrdica desenvolve-se quando o uxo de sangue coronariano se torna inadequado para alcanar as exigncias metablicas miocrdicas e manter a funo cardaca adequada. Sua principal causa a doena arterial coronariana (DAC) e a mais comum manifestao clnica da isquemia miocrdica a dor torcica. Este relato de caso ilustra a comorbidade do TP com a DAC, discutindo como lidar com essa complexa situao clnica. O diagnstico de transtorno de pnico raramente feito e graves conseqncias podem decorrer disso, inclusive na evoluo do transtorno psiquitrico. Soares Filho, G.L.F et al. / Rev. Psiq. Cln. 34 (2); 97-101, 2007 Palavras-chave: Ansiedade, isquemia miocrdica, diagnstico, doena arterial coronariana.

Abstract
Panic disorder is a mental disorder that belongs to the group of the anxiety disorders, characterized by repeated and unexpected panic attacks, in which the somatic symptoms are associated to intense apprehension related to the idea of loosing control or an imminent death sensation. Amongst somatic symptoms that patients can present, chest pain plays an important role, reinforcing the idea that the patient is threatened by a serious cardiovascular problem, leading to repeated search for attendance in cardiologic or other emergency rooms. Myocardial ischemia develops when coronary blood ow becomes inadequate to meet the requirements of the myocardium for oxygen and metabolic substrates to maintain adequate cardiac function. Coronary stenosis is considered the main cause of myocardial ischemia and its most common clinical manifestation is chest pain. This case report illustrates panic disorder co-occurring with coronary heart disease, discussing how to deal with this complex clinical situation. The diagnosis of panic disorder seldom is made and serious consequences can elapse, including the course of the psychiatric disorder. Soares Filho, G.L.F et al. / Rev. Psiq. Cln. 34 (2); 97-101, 2007 Key-words: anxiety, myocardial ischemia, diagnoses, coronary heart disease.

Endereo para correspondncia: Rua Raul Pompia, 141, ap. 204 22080-000 Rio de Janeiro, RJ. Fones: (21) 2227-5296/9695-9008. E-mail: galufo@gmail.com

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Introduo
O transtorno do pnico (TP) caracterizado pela ocorrncia espontnea e inexplicvel de ataques de pnico, que so perodos de intenso medo, podendo variar desde diversos ataques ao dia at poucos no curso de um ano. A expresso desse medo dada por sintomas somticos e cognitivos como taquicardia, sudorese, falta de ar, desrealizao, despersonalizao, medo de enlouquecer ou morrer (APA, 2002). freqentemente acompanhado por agorafobia, que o temor de se encontrar sozinho em lugares pblicos, os quais tenham como caracterstica a diculdade de uma sada rpida, caso surja novo ataque de pnico. Como chama a ateno Fleet et al. (2000), 6 dos 13 sintomas dos critrios diagnsticos do transtorno de pnico so tambm achados freqentes em doenas do corao, como dor torcica, palpitaes, sudorese, sensao de asxia, sufocao e ondas de calor. O indivduo acometido por ataque de pnico freqentemente acredita estar apresentando um quadro orgnico grave, como infarto agudo do miocrdio, e o primeiro atendimento comumente realizado em unidades de emergncias cardiolgicas. compreensvel que indivduos com transtorno de pnico utilizem os servios de emergncia com muita freqncia, gerando alto custo de assistncia mdica. A dor torcica um sintoma comum na prtica mdica, sendo a queixa principal de muitos pacientes em atendimento mdico primrio. tambm um dos principais sintomas da isquemia miocrdica, presente na doena arterial coronariana (DAC), devendo ser ressaltado que a possibilidade de esta estar associada ao TP um fato. Em um estudo que observou pacientes atendidos em departamentos de emergncia com sintoma de dor torcica e avaliados por meio de teste ergomtrico ou arteriograa coronariana, uma entrevista psiquitrica, prvia cardiolgica, revelou dados signicativos. Dos 1.364 pacientes com dor torcica, 411 apresentavam TP e destes, 306 no tinham diagnstico de DAC. Por outro lado, dos 1.364 pacientes, apenas 248 apresentavam DAC sem TP. Algumas concluses importantes podem ser tiradas desse estudo. Dentre aqueles que chegaram emergncia com dor torcica, 30,1% apresentavam TP e 22,4% tinham TP sem DAC. Analisando apenas aqueles com TP, 74,4% (306/411) no apresentavam DAC. Embora tenha sido encontrada uma grande proporo de pacientes com TP sem DAC, ainda assim relevante o achado de que aproximadamente 26% (105/411) dos pacientes com TP eram tambm portadores de DAC (Lynch e Galbraith, 2003). A dor torcica deve ser sempre investigada com ateno. O foco principal de um atendimento sistematizado a identicao precoce do risco de eventos ameaadores vida. Isto inclui a rpida triagem de pacientes com alta probabilidade de infarto, a estraticao quanto presena de isquemia miocrdica e o diagnstico de doenas cardiovasculares no coronarianas, doenas pulmonares e do trato digestivo de alto risco.

Relato de caso
S., sexo feminino, 55 anos, casada, ensino mdio completo, do lar. Apresentou em dezembro de 2001 quadro abrupto de dor torcica opressiva, retroesternal, acompanhada de falta de ar, dormncia nas extremidades dos membros inferiores e superiores, alm de angstia intensa e sensao de morte iminente. Procurou emergncia cardiolgica onde foi submetida a exame clnico e eletrocardiograma de repouso, recebendo alta aps ser informada de que no estava infartando. Cinco dias aps, a paciente apresentou nova crise de ansiedade, com caractersticas semelhantes primeira. Foi a outro servio de emergncia, ainda acreditando estar apresentando um ataque cardaco. Aps nova avaliao clnica, foi descartada a existncia de evento coronariano agudo, levantando a hiptese de ataque de pnico. Foi, ento, recomendado paciente que procurasse atendimento em servio de psiquiatria, mas no houve prescrio de qualquer medicao. No incio de 2002, a paciente se consultou com mdico clnico, que realizou exames de sangue, ecocardiograma e novo eletrocardiograma de repouso. Aps constatar que os resultados eram normais, prescreveu paroxetina 10 mg/dia. No dia seguinte primeira tomada do medicamento, a paciente informou que experimentou quadro de angstia descomunal, associada a dor torcica, falta de ar e dormncia de extremidades, interrompendo o uso da medicao, que considerava ter sido a causa de sua crise de ansiedade. Relata que o ataque que se seguiu ingesta de uma dose de 10 mg de paroxetina foi o pior de todos. No gosto nem de lembrar, disse. A dormncia, inicialmente nos ps e nas mos, comeou a subir pelas pernas e pelos braos e eu achava que se no parasse de subir, eu ia morrer. Eu tentava respirar e o ar no entrava. Parecia que havia uma pilha de tijolos no meu peito. Aps esse dia, diz que passou a sentir muito medo, de tudo, principalmente de tomar remdios. No saa de casa para nada, e, para usar o banheiro, tinha de deixar a porta aberta. Posteriormente, S. passou a experimentar episdios de dor no peito e falta de ar quase dirios. Conta que enquanto no apresentava as crises, experimentava forte ansiedade com a possibilidade de que nova crise viesse a acontecer, ansiedade esta que durava a maior parte do dia. Passou a evitar lugares onde fosse difcil obter ajuda. Embora j houvesse tido informaes especializadas de que no era portadora de doena do corao, ainda temia os episdios de dor no peito e falta de ar, sempre acompanhados de um medo de morte intenso. Seguiu vrios tratamentos base de antidepressivos e ansiolticos, sem regularidade em relao ao uso da medicao e s visitas mdicas. Quando procurou o Laboratrio de Pnico e Respirao do Instituto de Psiquiatria (UFRJ), em maro de 2005, a paciente se queixava de ainda apresentar episdios de dor torcica e falta de ar que geralmente eram

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desencadeados por situaes de estresse. Seus deslocamentos pela cidade se restringiam s ruas e avenidas sem tneis e sem favelas prximas. Saa de casa apenas para ir ao mdico e ao sioterapeuta. Embora gostasse de cinema e teatro, estava evitando esses locais, com medo de ter uma crise e passar um vexame. Na maior parte do seu dia, convivia com sensao de insegurana e ansiedade. Os sintomas somticos marcantes, como falta de ar e dor torcica, surgiam quando se via diante de tarefas as quais no se considerava em condies de enfrentar, como ir a bancos e administrar o dinheiro da famlia. Tabagista de duas carteiras de cigarro/dia, portadora de dislipidemia, S. perdera o irmo quando este tinha 50 anos, vtima de infarto agudo do miocrdio, e seu pai aos 70 anos, de problemas respiratrios e cardacos. Sua me e seu lho, com 36 anos, esto vivos e saudveis. Foi realizada avaliao por meio de diagnstico estruturado MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview, verso 4.4), sendo identicado o diagnstico de transtorno de pnico atual com agorafobia. A paciente conrmou a presena dos seguintes sintomas, com intensidades variadas: diculdade para respirar; sensao de sufocamento; dor no peito; vertigens; medo de morrer; dormncia nas mos; e sensao gelada no corpo. Ao exame clnico, mostrava presso arterial e freqncia cardaca nos limites da normalidade. Foi prescrito paciente o uso de uoxetina 20 mg/dia e clonazepam 0,5 mg pela manh e 1,0 mg noite, sendo solicitados exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) de repouso e teste ergomtrico. No retorno, a paciente se dizia ainda preocupada com a possibilidade de novos ataques, saindo de casa sempre acompanhada, mas relatava que j no faltava aos seus compromissos e que o nvel de ansiedade havia se reduzido. No conseguiu tomar a uoxetina alm de 13 mg/dia, pois ainda sentia muito medo. Seus exames laboratoriais foram normais, inclusive as taxas de colesterol, porm o ECG de repouso mostrava uma alterao de repolarizao na parede inferior e o teste ergomtrico era positivo para doena isqumica, na mesma parede inferior. Diante do resultado, foi sugerido paciente que procurasse seu cardiologista, pois poderia ser necessrio prosseguir na investigao para elucidao do quadro, o que a deixou ainda mais ansiosa. Cerca de quinze dias depois, a paciente retornou trazendo o resultado da cineangiocoronariograa solicitada por seu mdico, cujo laudo era normal, descartando doena coronariana. Relatava uma progressiva melhora dos sintomas fbicos, j no evitando tarefa externa alguma dentro dos limites anteriormente descritos, mas ainda necessitando de companhia. Dizia j estar conseguindo tomar 18 mg/dia da uoxetina. Nesta ocasio, foi encaminhada psicoterapia do tipo cognitivo-comportamental, sendo mantido o tratamento com uoxetina 20 mg por dia de modo regular, alm do clonazepam.

Discusso
O caso clnico anterior exemplar no que tange complexidade da apresentao clnica e abordagem do TP. O incio do problema da paciente se d a partir de um ataque de pnico no diagnosticado, com intensos sintomas somticos do espectro cardiovascular. Pacientes com ataques de pnico associados dor torcica apresentam grande urgncia de atendimento, e essa associao no incomum. Pacientes com TP freqentemente se apresentam sala de emergncia com queixas de dor torcica e palpitao. Dor torcica em pacientes portadores de TP tem prevalncia de 25% a 57% (Carter et al., 1994; Fleet et al., 1996). Como procuram emergncias clnicas, o sintoma de dor torcica invariavelmente investigado sob a tica da doena arterial coronariana (DAC). J foi demonstrado (Mayou, 1998) que pacientes na meia-idade, com histria familiar importante para cardiopatia, tendem a apresentar dor torcica mais freqentemente. Uma avaliao restrita rea cardiocirculatria por parte do mdico de emergncia pode desencadear todo o processo investigativo diagnstico ou mesmo o incio de tratamento com medicao cardiovascular. Esses pacientes passam a ter a vida limitada, sem alvio dos sintomas e da ansiedade. No entanto, a falta do diagnstico e tratamento corretos do TP que leva busca repetida de atendimento por mdico clnico, quando da ocorrncia de novo ataque de pnico (Lynch e Galbraith, 2003), e esse diagnstico raramente realizado, quando se trata de paciente chegando sala de emergncia com dor torcica. Em conseqncia dessa cegueira diagnstica, o paciente recebe tratamento inadequado para o TP, ocorrendo conseqente cronicao dos sintomas, limitao das atividades e reduo da qualidade de vida, alm de uso excessivo e inadequado dos recursos mdicos. Estudo realizado em departamento de emergncia (Fleet et al., 1998), com pacientes apresentando dor torcica, obser vou que entre os que apresentavam critrios diagnsticos para TP, apenas 2% tiveram o diagnstico correto no momento da chegada. Em outro trabalho (Wulsin et al., 1988), tambm realizado em departamento de emergncia, o diagnstico de transtorno psiquitrico foi feito em apenas 1 de 30 pacientes com TP, mostrando falta de diagnstico em 97% dos atendimentos. Investigadores tm buscado medidas para minimizar a diculdade diagnstica apresentada pelos prossionais que trabalham em servios de emergncia. Num estudo retrospectivo em que foram revistos os trabalhos realizados entre 1970 e 2001 (Huffman e Pollack, 2003), investigando a prevalncia de TP em pacientes com dor torcica, cinco variveis mostraram alta taxa de correlao estatstica: ausncia de doena coronariana; dor torcica atpica; sexo feminino; faixa etria mais jovem; e altas taxas de ansiedade auto-relatadas.

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Na falta de um diagnstico psiquitrico adequado, seria de se esperar que a informao dada ao paciente, de que seus sintomas no se devem a um evento cardaco agudo, fosse suciente para gerar alvio dos sintomas e interrupo dos ataques de pnico. No entanto, a literatura tem demonstrado que investigaes negativas, por meio de avaliao clnica (Mayou et al., 1994) ou teste ergomtrico (Channer et al., 1987), foram insucientes para a supresso dos sintomas de pnico, das altas taxas de re-utilizao dos recursos mdicos e do alto grau de dano no status funcional. Nem mesmo quando os pacientes so submetidos investigao invasiva, por meio de coronariograa, os resultados normais so sucientes para gerar tranqilidade e ausncia de sintomas. Estudos de seguimento mostram que, independentemente do tempo de doena, os sintomas persistem enquanto o diagnstico psiquitrico no realizado. Bass et al. (1983) acompanharam por um ano pacientes com dor torcica e coronariograa normal. Destes, 41% seguiam com queixas de dor torcica, 63% ainda se consultavam com mdicos no psiquiatras e 24% eram incapazes de trabalhar, em funo da dor torcica. Um segundo estudo de seguimento (Potts e Bass, 1995) acompanhou pacientes em condies semelhantes por 11 anos e constatou 74% desses pacientes ainda se queixando de dor torcica. A paciente do caso relatado, aps peregrinar por emergncias, foi atendida por um psiquiatra que prescreveu um inibidor seletivo de recaptao de serotonina (ISRS). Talvez pela piora inicial, possvel ao se iniciar um antidepressivo ISRS em pacientes com TP (Starcevic, 2005), na manh seguinte ao uso do antidepressivo, a paciente apresentou um novo episdio de ataque de pnico, intenso e com rica manifestao ansiosa. Durante seus ataques de pnico, os sintomas somticos, como dor torcica, parestesias, taquicardia, eram acompanhados por sentimentos aterrorizantes que a levavam convico de morte iminente. Esses sentimentos se devem a uma caracterstica dos pacientes com TP de terem um modo particular e catastrco de interpretar os sintomas corporais, o que pode estar relacionado ao desencadeamento ou manuteno dos ataques de pnico. Talvez isso explique aquele que se seguiu ingesto da primeira dose do ISRS. possvel que o medicamento tenha produzido algum efeito adverso que, mesmo leve, tenha sido interpretado de maneira catastrca pela paciente, gerando um novo ataque. Como o retardo no incio dos efeitos teraputicos dos antidepressivos deixa o paciente desprotegido por semanas, pode eventualmente ser necessria a associao de um benzodiazepnico, principalmente quando intensa ansiedade est presente. Em relao abordagem diagnstica da dor torcica, alguns comentrios se fazem pertinentes. A paciente apresentava dor torcica que pode ser classicada como tpica para DAC: opressiva, como um peso sobre o peito, mal localizada, difusa em toda a regio retroesternal.

Tambm relatava fatores de risco importantes para doena coronariana, como histria familiar, tabagismo e dislipidemia. Se, por um lado, a dor torcica um sintoma freqente nos pacientes portadores de TP sem DAC, nada impede que pacientes portadores de TP tambm apresentem DAC, contexto no qual a avaliao da dor torcica se torna bastante complexa. Essa associao foi mostrada pela primeira vez por Beitman et al. (1987), que vericaram prevalncia de 57% de TP em pacientes cardiopatas. Posteriormente, Basha et al. (1989) tambm examinaram a prevalncia de transtorno de pnico em pacientes com DAC, que apresentavam dores torcicas tpica e atpica. Entre eles, 27% preenchiam critrios para TP pelo DSM-III, todos com dor torcica tpica. Em contraste, nenhum daqueles que apresentavam dor tpica teve diagnstico conrmado de TP. Os achados sugerem que o TP prevalente entre os pacientes com DAC, embora possa ser mais comum naqueles que apresentam dor atpica. A paciente foi submetida investigao diagnstica com exames laboratoriais e ECG de repouso. Sabe-se, no entanto, que o ECG de repouso tem sensibilidade ao redor de 40% para o diagnstico da DAC na sua fase aguda, isto , em presena de isquemia miocrdica. Fora dos perodos crticos, essa sensibilidade ainda mais baixa, sendo necessria a realizao de teste provocativo, e o ECG de esforo o mtodo de eleio, s perdendo em sensibilidade para a cintilograa miocrdica de esforo (ORouke et al., 2004). O teste ergomtrico solicitado posteriormente sugeria a presena de isquemia de esforo induzida na parede inferior, o que motivou a indicao de que a paciente procurasse um cardiologista. Ao retornar, a paciente trazia o laudo de estudo angiogrco coronariano, cujo resultado mostrava artrias livres de obstrues, descartando DAC. Tal achado no incomum, sendo de 23% a taxa de ECG de esforo com resultados falso-positivos (ORouke et al., 2004). Como mostra a literatura mencionada anteriormente, as informaes dadas paciente de que no era portadora de DAC no foram sucientes para eliminar o medo de novos ataques de pnico. Ela seguiu em tratamento com ISRS e BZD, e, embora com menos ansiedade, persistiam os sintomas evitativos agorafbicos, sendo encaminhada terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Concluses
A dor torcica uma queixa comum entre os pacientes portadores de transtorno de pnico (TP), assim como entre aqueles que procuram atendimento em servios de emergncia. Pacientes com queixa de dor torcica que procuram atendimento de emergncia podem apresentar graves quadros orgnicos das esferas cardiovascular, pulmonar ou gastrintestinal, mas tambm podem ser portadores de TP, comrbido ou no aos transtornos orgnicos.

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Este caso ilustra bem como os sintomas do transtorno de pnico se confundem com aqueles apresentados em srias condies mdicas, como a doena arterial coronariana (DAC). de extrema importncia uma boa avaliao clnica e psiquitrica em pacientes com dor torcica que se apresentam em servios de emergncia clnica e cardiolgica. O diagnstico e o tratamento precoces, tanto da DAC quanto do TP, podem diminuir as complicaes relacionadas a essas condies, bem como melhorar a qualidade de vida desses pacientes. importante que sejam criados critrios e mtodos diagnsticos especcos para o TP associado dor torcica. Pacientes com dor torcica que procuram servios de emergncia devem ser sistematicamente investigados em relao possibilidade de TP. fundamental que tanto psiquiatras quanto cardiologistas, especialmente aqueles que trabalham em servios de emergncia, estejam atentos complexa inter-relao que envolve o transtorno de pnico e o sintoma de dor torcica.

Referncias
Associao Psiquitrica Americana. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais DSM-IV-TR. Trad. Claudia Dornelles. 4a ed. rev. Artmed, Porto Alegre, pp. 419-431, 2002. Basha, I. et al. Atypical angina in patients with coronary artery disease suggests panic disorder. Int J Psychiatry Med 19: 341-346, 1989. Bass, C.; Wade, C.; Hand, D.; Jackson, G. Patients with angina with normal and near normal coronary arteries: clinical and psychosocial state 12 months after angiography. BMJ (Clinical Research Edition) 287:1505-8, 1983.

Beitman, B.D.; Basha, I.; Flaker, G. Atypical or nonanginal chest pain. Panic disorder or coronary artery disease? Arch Intern Med 147:1548-1552, 1987. Carter, C.; Maddock, R.; Zoglio, M.; Lutrin, C.; Jella, S.; Amsterdam, E. Panic disorder and chest pain: a study of cardiac stress scintigraphy patients. Am J Cardiol 74: 296-298, 1994. Channer, K.S. et al. Failure of a negative exercise test to reassure patients with chest pain. Q J Med 240:315-322, 1987. Fleet, R.C.; Dupuis, G.; Marchand, A.; Burelle, D.; Arsenault, A.; Beitman, B.D. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation and physical recognition. Am J Med 101: 371-380, 1996. Fleet, R.P.; Dupuis, G.; Marchand, A.; Beitman, B.D. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. Journal of Psychosomatic Research 44 (1): 81-90, 1998. Fleet, R.P.; Lavoiea, K.; Beitmane, B.D. Is panic disorder associated with coronary artery disease? A critical review of the literature. Journal of Psychosomatic Research 48, 347-356, 2000. Huffman, J.C.; Pollack, M.H. Predicting panic disorder among patients with chest pain: an analysis of the literature. Psychosomatics 44(3): 222-36, 2003. Lynch, P.; Galbraith, K.M. Panic in the emergency room. Can J Psychiatry 48:361-366, 2003. Mayou, R.A. et al. Non-cardiac chest pain and benign palpitations in the cardiac clinic. Br Heart J 72:548-553, 1994. Mayou, R.A. Chest pain, palpitations and panic. Journal of Psychosomatic Research 44(1): 53-70, 1998. ORourke, L.A.; OGara, P.; Douglas, J.S. Coronary blood ow and myocardial ischemia. In: Fuster, V.; Wayne, A. R.; ORourke, L.A., Robert, A. Hursts the heart. 11th ed. McGraw-Hill, New York, pp. 1466-1493, 2004. Potts, S.G.; Bass, C.M. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries: a long-term follow-up study. Psychol Med 25:339-47, 1995. Starcevic, V. Panic disorder with and without agoraphobia. In: Anxiety disorders in adults: a clinical guide. 1st ed. Oxford University Press, New York, pp. 14-101, 2005. Wulsin, L.R.; Hillard, J.R.; Geier, P.; Hissa, D.; Rouan, G.W. Screening emergency room patients with atypical chest pain for depression and panic disorder. Int J Psychiatry Med 18:315-23, 1988.