Você está na página 1de 99

Escola Universitria Vasco da Gama

Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia

Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co


Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

Francisco Jos Vilela Mateus

Coimbra, 2010

Escola Universitria Vasco da Gama

Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia

Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co


Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

Francisco Jos Vilela Mateus

Coimbra, 2010

Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co


Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

Aluno: Francisco Jos Vilela Mateus Orientador Interno: Dr. Lus Barros Orientador Externo: Dr. Rui Pereira

rea: Clnica e cirurgia de animais de companhia

Coimbra, 2010

O Orientador Interno:

______________________________ (Dr. Lus Barros)

O Orientador Externo: ______________________________ (Dr. Rui Pereira)

AGRADECIMENTOS Ao Dr. Lus Barros por ter gentilmente aceite coordenar o meu estgio, pela ajuda, conhecimento transmitido durante o curso e a boa disposio que sempre demonstrou. Ao Dr. Pedro Olivrio pela ajuda, conhecimentos e esclarecimentos dados e pelo belo sentido humor. Ao Dr. Lus Montenegro pela oportunidade que me deu de estagiar no HVM, conhecimentos transmitidos, confiana e apoio durante o estgio e execuo deste trabalho. Ao Dr. Daniel Gonalves pela pacincia, ajuda e apoio na execuo deste trabalho bem como, durante o perodo de estgio. A toda a equipa do Hospital Veterinrio Montenegro, por tudo que me ensinaram mas especialmente, pela amizade, boa disposio e companheirismo que sempre demonstraram. Aos meus colegas de estgio, pelo apoio, camaradagem e ideias partilhadas. malta de Vila Real, pela pacincia e contnua amizade ao longo destes anos, apesar da minha ausncia. Aos meus amigos e colegas que marcaram a minha passagem por Coimbra. Ao Texugo, Miguelito, Quelhas, Toni e Andreia pela imensa amizade, recepo na vida acadmica, ajuda e actividades extra-curriculares. Ao Leonardo, GRANDE Leonardo pela tua amizade, simplicidade, alegria, bons e maus momentos. Continuars a ser lembrado com enorme saudade Ao Manuel e Maria, pois a vossa partida foi tambm sentida Diana, Ins, Nisa, Saraiva, Carlos, Ricardo, Carinho, Titi pelas aventuras curriculares e extra-curriculares, amizade, apoio, e devaneios. Ao Xico, Gonalo, Mariana, Kiko, Huguinho e Diana, pela amizade e maluqueiras nestes ltimos anos de faculdade; fizeram-me lembrar o incio desta vida. Manelinha, Pepesun e Alexandra por tudo, mas mesmo tudo. So tantas as coisas que poderia dizer, mas prefiro apenas dizer que estarei c sempre para vocs. Aos meus avs, pela pacincia, ajuda e abrigo dado ao longo destes anos. Aos meus tios Ligia e Luis, pelos conselhos, apoio, amizade. E finalmente aos meus pais e minha irm, pelo enorme esforo, por acreditarem no meu sonho, pelo amor, amizade, compreenso enfim, por fazerem com que tudo isto fosse possvel. O meu muito obrigado!!!

Pgina i

NDICE GERAL

ndice de figuras ndice de tabelas Resumo e Abstract Lista de abreviaturas Prefcio

vi viii ix e x xi xiii

1 Introduo 2 Anatomia 3 Cinesiologia 4 Biomecnica 5 Epidemiologia e etiopatogenia 6 Diagnstico 6.1 Anamnese e sinais clnicos 6.2 Exame fsico 6.2.1 Teste de gaveta cranial 6.2.2 Teste de compresso tibial 6.3 Mtodos complementares de diagnstico 6.3.1 Exame radiogrfico 6.3.2 Anlise do lquido articular 6.3.3 Artroscopia 6.3.3.1 Localizao dos portais 6.3.3.2 Anatomia cirrgica

1 2 5 6 7 9 9 10 12 13 13 13 15 16 17 18

Pgina ii

6.3.3.3 Tcnica artroscpica 6.3.3.4 Exame do menisco 6.3.3.5 Mecanismo de leso do menisco 6.3.3.6 Classificao das leses do menisco 6.3.3.7 Libertao do menisco medial e menisectomia artroscpica 6.3.3.8 Ps-cirrgico 6.3.3.9 Complicaes 6.3.3.10 Prognstico 6.3.3.11 Vantagens e desvantagens 6.3.4. Ultrassonografia, ressonncia magntica e tomografia computorizada 6.3.5 Artrotomia exploratria 7 Diagnsticos diferenciais 8 Tratamento 8.1 Tratamento mdico (conservativo) 8.2 Tratamento cirrgico 8.2.1 Artrotomia exploratria e interveno do menisco 9 Osteotomia tripla da tbia (TTO) 9.1 Abordagem pr-cirrgica 9.2 Tcnica cirrgica 9.3 Cuidados ps-cirrgicos 9.4 Resultados e complicaes 10 Comparao com outras osteotomias niveladoras da mesa tibial 11 Fisioterapia 11.1 Factores que influenciam o plano de reabilitao

20 20 21 21 22 24 24 25 25 26 28 28 28 29 31 32 33 34 35 37 39 41 42 43

Pgina iii

11.2 Objectivos e efeitos esperados da fisioterapia 11.3 Concluso 12 Casos clnicos 12.1 Caso clnico n 1 12.1.1 Identificao 12.1.2 Anamnese 12.1.3 Exame fsico e ortopdico 12.1.4 Lista de problemas 12.1.5 Diagnsticos diferenciais 12.1.6 Exames complementares 12.1.7 Diagnstico 12.1.8 Tratamento 12.1.9 Acompanhamento 12.2 Caso clnico n 2 12.2.1 Identificao 12.2.2 Anamnese 12.2.3 Exame fsico 12.2.4 Lista de problemas 12.2.5 Diagnsticos diferenciais 12.2.6 Exames complementares 12.2.7 Diagnstico 12.2.8 Tratamento 12.2.9 Acompanhamento 12.3 Caso clnico n 3

44 45 47 47 47 47 47 47 48 48 49 49 50 51 51 51 51 52 52 52 53 53 54 54

Pgina iv

12.3.1 Identificao 12.3.2 Anamnese 12.3.3 Exame fsico 12.3.4 Diagnsticos diferenciais 12.3.5 Exames complementares 12.3.6 Diagnstico 12.3.7 Tratamento 12.3.8 Acompanhamento 13 Concluso 14 Bibliografia

54 55 55 55 55 56 57 57 59 60

ANEXOS Anexo I Escala Bioarth de avaliao do grau de osteoartrite do joelho Anexo II Tabela X Caractersticas e maiores causas das 3 principais categorias Anexo III Programa de reabilitao em casa (Do dia 7 ao dia 30 ps-cirurgia) Anexo IV Programa de reabilitao em casa (Do dia 30 ao dia 60 ps-cirurgia) Anexo V Programa de reabilitao em casa (Do dia 60 ao dia 90 ps-cirurgia) Anexo VI Casustica

65 66 67 68 69 71 73

Pgina v

NDICE DE FIGURAS Figura 1 - Anatomia do Joelho. (Adaptado de 11) Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48) Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelho canino, representando os trs eixos de movimento (x,y e z) e sua orientao. (Adaptado de 29) Figura 4 - Ces com ruptura do LCCr sentam-se com o tarso abduzido. (Adaptado de 5) Figura 5 - Teste de gaveta cranial. (Adaptado de 48) Figura 6 - Teste de compresso tibial. (Adaptado de 48) Figura 7 - Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao cranial da tbia, suspeita de ruptura parcial ou completa do LCCr. (Adaptado de 49) Figura 8 - Aparncia artroscpica dos ligamentos cruzados: bcl - banda caudo-lateral; bcm banda caudo-medial; CLF - cndilo lateral do fmur; LCCa - ligamento cruzado caudal; LCCr ligamento cruzado cranial. (Adaptado de 49) Figura 9 - Aparncia artroscpica de uma ruptura parcial do LCCr; Rasgo parcial na insero acompanhado de hemorragia e inflamao. (Adaptado de 49) Figura 10 - Vista cranial da articulao do joelho mostrando a ordem de localizao dos portais para artroscopia canina. 1 Portal crnio-medial; 2 portal de sada de fluidos; 3 portal primrio de instrumentos (Adaptado de 49) Figura 11 - Hiperplasia da sinvia num co com ruptura do LCCr. (Adaptado de 49) Figura 12 - Alteraes agudas Neovascularizao da cartilagem articular. (Adaptado de 49) Figura 13 - Visualizao do menisco medial normal, vista caudal. (Adaptado de 49) Figura 14 - Classificao de rupturas meniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B Ruptura obliqua ou em flap; C Ruptura radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)

Figura 15 - Imagem de US a nvel da fossa intercondilar: a) ligamento patelar; b) gordura infrapatelar; c) fmur; d) tbia; e) LCCa; f) LCCr. (Adaptado de 38) Figura 16 - Corte seccional anatmico (A), TC (B) e RM (C); a) patela, b) fmur, c) ligamento patelar, d) gordura infrapatelar, e) LCCr, f) LCCa, g) ligamento menisco-femural, h) tbia. (Adaptado de 42) Figura 17 - Ilustrao da A-Trac Dynamic Brace. (Adaptado de 52)

Pgina vi

Figura 18 - A) As 3 osteotomias realizadas. B) Avano da crista da tbia como resultado da reduo da osteotomia em cunha; note-se que a mesa tibial fica perpendicular ao ligamento patelar. (Adaptado de 51) Figura 19 - Linha 1) linha representativa da mesa/ plateau tibial; Linha 2) linha representativa do ligamento patelar. (Adaptado de 51) Figura 20 - Linha de OCT (Osteotomia da Crista da Tbia). (Adaptado de 51) Figura 21 - AC) ngulo de correco. (Adaptado de 51) Figura 22 - ACO) representa o ngulo de cunha ossea a ser removido. (Adaptado de 51) Figura 23 - Radiografia medio-lateral do MPE do Stell. Em posio normal (neutra/anatmica) e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 24 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, um meses aps cirurgia. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 25 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, dois meses aps cirurgia. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 26 - Radiografia medio-lateral do MPE do Nox. Em posio normal (neutra/anatmica) e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 27 - Radiografia mdio-lateral do MPE do Nox no final da TTO. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 28 - Radiografias mdio-laterais do MPD do Fasca. Em posio normal (neutra/anatmica) e em crompresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM) Figura 29 - Radiografia mdio-lateral do MPD do Faisca, 1 ms aps TTO. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

Pgina vii

NDICE DE TABELAS Tabela I Hemograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela II Leucograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela III Bioqumica do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela IV Hemograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela V Leucograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela VI Bioqumica do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela VII Hemograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela VIII Leucograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Tabela IX Bioqumica do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

Pgina viii

RESUMO O LCCr o principal estabilizador do joelho, sendo a sua ruptura uma das principais causas de claudicao do membro posterior nos ces. Podem tambm estar presentes leses meniscais aquando da existncia de rupturas do LCCr. Aps uma descrio anatmica bsica da articulao femuro-tibio-patelar, feita uma pequena referncia cinesiologia e biomecnica desta articulao, sendo de seguida expostas algumas das formas para chegar ao diagnstico e possveis tipos de tratamento em situaes de ruptura do LCCr e de leso meniscal. A artrotomia e a artroscopia so ambas referidas como tcnicas de diagnstico da ruptura do LCCr e de leso meniscal, tendo-se dado mais nfase artroscopia pois o futuro da artrotomia, embora muitos cirurgies ainda prefiram a artrotomia exploratria. Embora estejam j descritos bastantes procedimentos para resoluo da ruptura do LCCr, apenas referida a tcnica de TTO, devido ao seu recente desenvolvimento, sua simplicidade de execuo, quando comparada com outras osteotomias e, sua recente aplicao no HVM.

Pgina ix

Abstract The cranial cruciate ligament (CCL) is the major stabilizer of the stifle joint, being its rupture, one of the main causes of hindlimb lameness in dogs. Meniscal injury may be present when CCL rupture occurs. After a basic anatomic description of femoral-tibial-patelar joint, a brief reference to the stifles kinesiology and biomechanics is done, followed by some means to get to the diagnostic and possible kinds of treatment in CCL or meniscal injury. The arthrotomy and arthoscopy are both refered as techniques to diagnose the CCL rupture and meniscal injury, giving more importance to arthroscopy because, it is the future of arthrotomy, despite many surgeons still prefer exploratory arthrotomy. Although there are already many procedures to resolve the CCL rupture, only the TTO technique is refered, due to its recent development, to the simplicity when compared with other osteotomies and, the recent application in HVM.

Pgina x

NDICE DE ABREVIATURAS % - Por cento l Microlitros AC ngulo de correco ACO ngulo da cunha ssea AINES Anti-inflamatrios no esterides AROM Active range of motion bid Duas vezes por dia CTWO Cranial tibial wedge osteotomy DAD Doena articular degenerativa dL Decilitro ECG Electrocardiograma ex Exemplo g Grama HVM Hospital Veterinrio Montenegro IL-8 Interleucina-8 IM Intra-muscular IV Intra-venoso Kg Quilograma L Litro lbs Libras LCCa Ligamento cruzado caudal LCCr Ligamento cruzado cranial LCL Ligamento colateral lateral LCM Ligamento colateral medial mg Miligrama

Pgina xi

mm Milmetros mm Milmetros cbicos MMP-2 Metaloprotenase de matriz 2 MPD Membro posterior direito MPE Membro posterior esquerdo n - Nmero - Graus OCT Osteotomia da crista da tibia OTT Over the top PPS Pentosano polissulfato de sdio PROM Passive range of motion PTIO Proximal tibial intra-articular osteotomy RM Ressonncia magntica Rx Raio-X SC Subcutneo sid Uma vez ao dia TC Tomografia computorizada tid Trs vezes ao dia TIMP-2 Inibidor tecidular da metaloprotenase de matriz 2 TPLO Tibial plateau leveling osteotomy TTA Tibial tuberosity advancement TTO Triple tibial osteotomy U/l Unidades por litro US Ultrassonografia vs Versus
3

Pgina xii

PREFCIO O presente relatrio resulta do culminar de seis meses de estgio em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia, no Hospital Veterinrio Montenegro, situado na cidade do Porto. Durante este perodo tive a oportunidade de contactar com os diferentes servios existentes no hospital, entre os quais a medicina interna, cirurgia, internamento e cuidados intensivos, vrios meios de diagnstico (Rx, ecografia, ECG, electroretinografia, bioqumicas, hemograma, citologias, entre outros) e alguma Clnica de Animais Exticos, tendo tomado parte activa no diagnstico, tratamento e acompanhamento de vrios casos clnicos, sempre com a ajuda e orientao dos clnicos responsveis. A experincia adquirida neste estgio foi fundamental para consolidar e complementar o conhecimento terico e prtico obtido durante o curso, contribundo tambm para a formao a nvel de relacionamento com o cliente, aplicabilidade das matrias leccionadas e ainda, aspectos relacionados com a gesto de um hospital veterinrio. Pude participar tambm em discusses terico-prticas dirias de casos e tpicos fundamentais, para estabelecimento de protocolos de abordagem diagnstica e teraputica, as quais considero terem sido extremamente enriquecedoras. Este tema foi escolhido dada a predileco pela rea de ortopedia, recente aplicao da tcnica e do crescente interesse na rea de fisioterapia.

Pgina xiii

1 - INTRODUO A ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr), com ou sem leso concomitante do menisco, a causa mais frequente de claudicao do membro posterior no co, sendo esta condio muitas vezes bilateral (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44). Esta patologia no recente, tendo sido descrita pela primeira vez por Carlin em 1926
29) (21, 22,

. O primeiro grande estudo referente a esta condio foi realizado em 1952 por Paatsama, tendo

desde ento, sido descritas vrias etiologias, patogenias e tratamentos (21, 22). Das estruturas que compem o joelho, o LCCr o principal estabilizador da translao cranial da tbia em relao ao fmur, alm de prevenir a hiperextenso e rotao interna da tbia
(11, 12, 28)

. No

caso de leso ou ruptura do LCCr, a articulao torna-se instvel, levando quase sempre ao desenvolvimento progressivo de osteoartrite, que muitas vezes resulta em dano secundrio do menisco (11, 24, 28, 44). Recentes avanos no diagnstico e tratamento cirrgico da leso do LCCr, levaram necessidade do reconhecimento clnico e precoce desta, e o rpido retorno funo normal (11). Nos ltimos 50 anos foram tambm descritas uma panplia de tcnicas cirrgicas para a abordagem a esta patologia, com o objectivo de restaurar a estabilidade da articulao e minimizar a progresso da osteoartrite
(11, 24)

. Apesar de vrios autores relatarem resultados satisfatrios obtidos


(24)

atravs de tcnicas extra e/ou intra-articulares para resoluo da leso, estas no conseguem a longo prazo manter a estabilidade, impedir a osteoartrite e a ruptura meniscal tardia . Com o

continuar da evoluo das tcnicas, a ateno virou-se para o conceito de criar estabilizao dinmica da articulao afectada, alterando a geometria ssea e, comeando estes procedimentos a serem preferidos por muitos cirurgies
(24)

. A mais recente tcnica de estabilizao dinmica a TTO

(Triple Tibial Osteotomy), que resulta de uma combinao da TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) e da TTA (Tibial Tuberosity Advancement) (22). O ps-cirrgico tambm bastante importante no resultado final. Assim tm sido efectuados grandes avanos no s no tratamento da leso do LCCr, como na recuperao ps-operatria, principalmente na terapia de reabilitao (24). Apesar de todos os avanos realizados nesta rea ainda existe alguma controvrsia quanto etiologia, diagnstico e tratamento, tornando-se difcil optar pela melhor soluo (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44).

2 - ANATOMIA O joelho uma articulao sinovial diartrodal forte e complexa, constituda por duas partes funcionais: a articulao femuro-tibial e a femuro-patelar coordenados com os da articulao femuro-tibial e, aspectos clnicos justificam que seja considerada uma nica unidade articular (31). A articulao ferumo-tibial formada pelos
(2, 29, 30, 48)

. Os movimentos da patela so

cndilos lateral e medial do fmur, separados pela fossa intercondilar e, as superfcies articulares dos cndilos lateral e medial da tbia (mesa tibial)
(2, 31, 42)

. Numa vista

lateral, as superfcies condilares da tbia so planas e separadas por uma eminncia (eminncia intercondilar), nunca estando, devido presena dos meniscos, em contacto directo com os cndilos femurais, cujos contornos se assemelham a uma seco espiral
(2, 31, 48)

. A
Figura 1 - Anatomia do joelho. (Adaptado de 11)

articulao femuro-patelar tambm formada pela trclea do fmur e pela superfcie articular da patela (31).

Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas semilunares em forma de cunha


(20, 29, 31, 45, 48)

(33, 45, 48)

, um lateral e um medial,

, sendo o medial o maior

(2)

. Cada um deles tem uma face proximal

cncava na qual se insere o cndilo femural, uma face distal plana que assenta sobre o cndilo da tbia (2, 28, 30), um bordo abaxial mais espesso e regularmente convexo aderente cpsula articular, um bordo axial fino, cncavo, escavado pela eminncia intercondilar e duas extremidades, cranial e caudal
(2, 20, 45)

. Cada menisco encontra-se ancorado mesa tibial pelos ligamentos menisco-tibial cranial e caudal, estando os craniais de cada um, ligados pelo ligamento transverso ou intermeniscal
(2, 31, 33, 45, 48)

; o menisco lateral

encontra-se ainda ligado ao fmur atravs do ligamento menisco-femural (31, 48). Os meniscos tm como funo: absoro da energia e transferncia do stress exercido na articulao, a melhoria da da congruncia articulao articular, do

estabilizao

atravs

aprofundamento das superfcies articulares da mesa tibial, lubrificao da articulao e


Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48)

preveno do aprisionamento da membrana

sinovial entre as superfcies articulares do fmur e da tbia (48). A cpsula articular apresenta trs cavidades distintas, localizando-se a maior entre a patela e o fmur e, as restantes entre os cndilos femurais e tibiais, comunicando todas entre si (48). A cpsula articular no se apresenta homognea em termos de espessura em toda a sua extenso, tornando-se em algumas pores mais espessa, dando origem a ligamentos e sendo noutras, reforada por ligamentos superficiais ou fascias
(2)

. Para esquematizar, podemos considerar que os dois ligamentos


(2)

femuro-tibiais colaterais a dividem em duas partes: cranialmente, a cpsula peripatelar e, caudalmente a cpsula propriamente dita . A primeira destas partes fina, laxa e vasta
(2)

proximalmente patela reforando-se de ambos os lados at tbia, constitundo o retinculo patelar, responsvel pela manuteno da patela diante da trclea femural superfcie por uma lmina fibrosa (2). Os ligamentos femuro-patelares diferenciam-se em retinculo patelar e ligamento patelar (31). O retinculo patelar constitudo por duas pores separadas pelo ligamento patelar e patela, sobre os bordos dos quais se aderem
(2)

. A parte caudal, estritamente

femuro-tibial, da cpsula menos vasta, de menor espessura mas mais uniforme, sendo reforada

. formado por feixes de fascia, sendo que parte do retinculo

lateral e medial formado por um ligamento lateral (ligamento femuro-patelar lateral) e medial (ligamento femuro-patelar medial)
(2, 31)

. Estes, auxiliados por fascias da coxa e diversas terminaes

tendinosas ajudam tambm na manuteno da patela diante da trclea femural (2). Anteriormente classificado como ligamento rotuliano, o ligamento patelar uma importante estrutura fibrosa, tipo corda, que se estende desde a face craneal e pex da patela at tuberosidade da tbia
(2)

. Ele representa o prolongamento do tendo do msculo quadrcipes femural,


(2)

transmitindo aco perna ligamentos da patela


(2)

. Juntamente com os ligamentos femuro-patelares constituem os

Os ligamentos femuro-tibiais providenciam o suporte primrio articulao do joelho, sendo eles: os ligamentos colaterais lateral (LCL) e medial (LCM) e, os ligamentos cruzados cranial (LCCr) e caudal (LCCa)
(2, 31, 48)

; proporcionando estabilidade, alm de permitirem movimentos de flexo,

extenso e um certo grau de rotao, varus e valgus (48). Os ligamentos colaterais unem-se com a cpsula articular, providenciando algum suporte, localizando-se no entanto inteiramente extra-articulares
(48)

. O LCL tem origem no epicndilo lateral


(2, 31, 48)

femural, cruzando superficialmente o tendo de origem do msculo poplteo, sem se unir ao menisco lateral, cursando caudodistalmente at se inserir na cabea fibular
(2, 48)

. O LCM tem origem no

epicndilo medial femural, cursando distalmente e, inserindo-se no bordo medial da tbia imediatamente distal ao cndilo medial da tbia . Ao longo do percurso o LCM une-se fortemente . Durante a flexo o LCL encontra-se laxo,
(2, 31, 48)

com a cpsula articular e com o menisco medial

tornando-se tenso durante a extenso; a poro cranial do LCM permanece tensa durante todo o

movimento normal do joelho no entanto, a poro caudal torna-se laxa em flexo por parte da tbia e, o seu efeito torna-se mais evidente em extenso (48).

(48)

. Os ligamentos

colaterais so principalmente responsveis por limitar o movimento de varus (LCL) e valgus (LCM)

Os ligamentos cruzados cranial e caudal, como os nomes indicam entrecruzam-se na articulao e inserem-se como tal inversamente oblquos
(2) (48)

. Esto alojados na fossa intercondilar femural

(2, 31, 48)

, sendo

, encontrando-se separados um do outro por tecido conjuntivo-adiposo,

estando a face abaxial de cada um, revestida por uma pequena poro da cpsula e pela membrana sinovial articular correspondente (2). O LCCa ou posterior origina-se dentro da fossa intercondilar, na poro lateral do cndilo medial femural e cursa caudodistalmente at se inserir lateralmente na incisura popltea, na tbia
48) (48) (2, 31,

. composto por duas partes funcionais: uma poro cranial mais larga, tensa aquando da flexo e . Tem como funo

laxa em extenso e, uma poro caudal tensa em extenso e laxa em flexo

prevenir a translao caudal da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta caudal) e, ajudar a limitar a rotao interna da tbia, alm de servir como conteno secundria hiperextenso e auxiliar a limitar o movimento de varus e valgus aquando da flexo da articulao (48). O LCCr ou anterior, tem origem na poro caudomedial do cndilo lateral femural, localizada na fossa intercondilar. Este cursa em direco distal e medial, cruzando-se com o LCCa, acabando por se inserir na rea cranial intercondilar da tbia (base da eminncia intercondilar)
(2, 28, 31, 48)

. Tal

como o LCCa, composto por duas pores, uma craniomedial que se encontra tensa durante todo o movimento normal da articulao e uma caudolateral mais larga, tensa em extenso mas laxa em flexo
(5, 11, 26, 31, 37, 48)

. O LCCr o bloqueador primrio da translao cranial da tbia em relao ao


(5, 11, 26, 37, 48)

fmur (movimento de gaveta cranial) e da hiperextenso da articulao (11, 12, 28, 37, 48). Limita tambm a rotao interna da tbia e previne o movimento excessivo de varus e valgus durante a flexo da articulao, juntamente com o LCCa (48). A irrigao sangunea do joelho fornecida pela artria genicular descendente que, tem origem na artria femural, ligeiramente abaixo da origem da artria safena
(30)

. A artria genicular

descendente prolonga-se na fronteira entre o msculo vasto medial e semi-membranoso, coberta medialmente pelo msculo sartrio, at ao joelho, dividindo-se em vrios ramos para os msculos adjacentes
(30) (30)

. Ao nvel do joelho, esta divide-se em ramos terminais, os quais fornecem

principalmente as regies mediais da articulao patelar e femurotibial e, o corpo adiposo infrapatelar . A artria popltea tambm um dos vasos responsveis pelo aporte sanguneo da articulao do
(30)

joelho, dando origem a vrios ramos

. Assim surge um par de vasos proximais e distais em ambos


(30)

os lados da articulao, as arterolas geniculares proximais e distais, laterais e mediais e, uma artria medial impar, chamada artria genicular mdia, que passa entre as duas cpsulas articulares articulare genus) e, a rede patelar (rete patellae) (30). .

Juntamente com a artria genicular descendente, estas formam a rede articular genicular (rete

A enervao da articulao do joelho levada a cabo pelo ramo safeno do nervo femural, que a via sensorial da pele medial do joelho, coxa e poro distal do membro (32).

3 - CINESIOLOGIA O joelho talvez, a mais complexa

articulao do corpo, devido sua complexidade de movimentos e presena de vrias estruturas intraarticulares
(29)

. O movimento do fmur relativamente

tbia pode ser descrito como um conjunto de trs eixos ortogonais (X, Y e Z) no qual o eixo X atravessa os cndilos femurais em direco medio-lateral, o eixo Y que paralelo ao corpo da tbia e passa atravs do cndilo medial da tbia, ligeiramente medial ao centro da mesa tibial e, o eixo Z que passa atravs do centro articular em direco crnio-caudal (29). Em movimento normal o joelho apresenta movimentos combinados em dois planos
(29)

Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelho canino, representando os trs eixos de movimento (X, Y e Z) e sua orientao. (Adaptado de 29)

. A
(29)

flexo e extenso do-se em torno do eixo X, enquanto os movimentos de rotao interna e externa da tbia, em relao ao fmur, se fazem em torno do eixo Y . Tais movimentos de rotao so limitados pela geometria condilar e pela restrio imposta pelos ligamentos (29). medida que o joelho flectido, os locais de insero do ligamento colateral lateral no fmur e tbia aproximam-se e o ligamento comea a relaxar
(29)

. Tal facto permite um deslocamento caudal do cndilo femural lateral


(29, 48)

na mesa tibial (rotao en torno de Y), resultando numa rotao interna da tbia

Contrariamente, medida que o joelho extende, o ligamento colateral lateral torna-se tenso e o cndilo lateral femoral move-se cranialmente na mesa tibial, causando uma rotao externa da tbia em relao ao fmur
(29, 48)

. Devido sua relao anatmica e sua orientao espacial dentro da


(29)

articulao, os ligamentos cruzados torcem um no outro (LCCr e LCCa) medida que o joelho flexionado e a tbia roda internamente tbia
(29)

. Esta aco de toro limita a rotao normal interna da


(29)

. medida que o joelho extende, os ligamentos cruzados destorcem, no tendo assim . Tal como os ligamentos cruzados, os

nenhum efeito aquando da rotao externa da tbia


(29)

meniscos so tambm estruturas dinmicas que promovem estabilidade durante os movimentos de flexo-extenso e rotao da articulao . medida que o joelho flectido, os meniscos deslizam
(29)

caudalmente na mesa tibial, no entanto, devido s suas ligaes com o LCM e a cpsula articular, o menisco medial desloca-se consideravelmente menos que o menisco lateral . Por outro lado,
(29)

aquando da extenso, ambos os meniscos deslizam cranialmente na mesa tibial

. Em termos

gerais, movimentos de flexo e extenso ocorrem entre o fmur e os meniscos, enquanto movimentos de rotao ocorrem entre a tbia e os meniscos (29).

4 - BIOMECNICA Devido sua relao anatmica com o LCCa e sua orientao espacial com a articulao, o LCCr considerado o principal estabilizador do joelho
(14)

, prevenindo a translao cranial da tbia em

relao ao fmur, para alm do limiar fisiolgico, limitando tambm a rotao interna da tbia durante a flexo do joelho e a hiperextenso da mesma (14, 28, 37). importante o conhecimento das foras que actuam sobre o joelho, de forma a conhecer a etiopatogenia e, a lidar com as caractersticas desta doena (28). A ruptura do ligamento cruzado ocorre, quando a tenso exercida por este ultrapassada por foras excessivas impostas articulao ou, devido a um enfraquecimento degenerativo do mesmo
(14)

. A magnitude da fora de reaco da articulao depende, da combinao de foras externas

de reaco do solo aplicadas ao membro e, de foras musculares internas geradas pela contraco muscular durante a locomoo do animal
(14)

. De forma a manter o equilbrio ou a gerar movimento,


(14)

as foras externas de reaco do solo tm de ser contrariadas pelas foras musculares o que significa que, para essas foras actuarem eficientemente, a articulao tem que ser estvel . A

combinao entre as foras musculares e as foras do solo, durante a actividade fisiolgica, gera foras articulares que ultrapassam largamente o peso corporal, produzindo elevado stress no LCCr
(14)

. As foras externas de reaco do solo juntamente com as foras musculares de extenso

(quadricipes femural e gastrocnmio) geram, durante a estao, foras compressivas ao longo da tbia, no entanto, devido orientao caudo-distal do declive da mesa tibial, durante a compresso tibial (estao ou teste de compresso tibial) tambm gerada uma fora deslizante de orientao cranial na tbia, que induz a translao cranial desta em relao ao fmur (avano tibial cranial) (14, 28), no caso de ruptura do ligamento cruzado
(14)

. Este avano tibial contrariado pelo LCCr, e

presumivelmente pelo movimento caudal exercido pelo bcipes femural, semitendinoso e semimembranoso ao nvel da tbia proximal (14, 28). Assim, o avano tibial cranial depende das foras de reaco do solo e dos msculos extensores sendo, provavelmente amplificado por um maior declive da mesa tibial (7, 14, 28). A influncia dos msculos bicipes femural, semitendinoso e semimembranoso na proteco dos ligamentos cruzados, foi sugerida pela observao clnica de ces velhos com ruptura do LCCr que, vrias vezes

apresentavam msculos flexores do joelho debilitados (14). Nestes casos, um grupo muscular flexor do joelho dbil pode ser superado pelo quadricipes femural (um poderoso msculo antigravitacional), o qual ir induzir o avano tibial cranial e provavelmente sobrecarregar o LCCr (14).

5 - EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA A ruptura do LCCr est muitas vezes associada claudicao do membro posterior nos ces
(37, 48)

, no sendo ainda a sua causa completamente compreendida


(17)

(12, 21, 22, 23, 28, 48)

. Nos gatos esta

patologia no comum

O mecanismo de ruptura traumtica do LCCr reflexo, da sua funo de conteno de movimentos articulares
(17, 29)

. Uma leso aguda aparece mais frequentemente quando o joelho sofre

uma rpida rotao (rotao interna da tbia) com um certo grau de flexo (20 a 50%) ou, quando a articulao sofre hiperextenso forada, aquando do pisar de um buraco ou depresso em marcha rpida
(17, 29, 37)

. No entanto, a ruptura aguda de um LCCr normal decorrente de um episdio


(28, 48)

traumtico, no muito comum

, sendo apresentada apenas numa pequena percentagem de


(28, 29, 48)

ces com uma etiologia traumtica aguda associada

. Alguns destes animais, particularmente

os mais jovens, apresentam avulso ssea do ligamento em vez da ruptura do mesmo; o local da insero tibial falha mais frequentemente que o femural
(48)

. Muitos dos animais com ruptura do LCCr

apresentam um processo crnico, sem uma histria especfica de trauma (48). A primeira queixa apresentada pode ser a de uma claudicao aguda do membro posterior mas, ao longo de uma anamnese mais detalhada, muitas vezes revelado que a claudicao episdica e relacionada com perodos de exerccio
(48)

. O exame fsico e radiogrfico confirma-nos as

alteraes degenerativas crnicas do joelho afectado, estando tambm a articulao contra-lateral normalmente afectada (28, 48). Muitos dos ces que apresentam ruptura do LCCr, rupturam o ligamento contralateral num espao de 1 a 2 anos (17, 37). Animais de qualquer sexo, idade ou raa podem sofrer de ruptura de LCCr embora, a maior parte dos animais apresentados para tratamento desta patologia sejam ces de raas grandes, jovens e activos
(12, 17, 21, 22, 23)

. Geralmente a ruptura aguda traumtica do LCCr ocorre em ces com


(37, 48)

menos de quatro anos, enquanto o sndrome de claudicao crnica e doena articular degenerativa (DAD) mais frequente entre os cinco e os sete anos de idade comparao com ces de raas maiores (48). As alteraes degenerativas do ligamento resultantes do processo de envelhecimento so normais, desenvolvendo-se em todos os ces
(48)

. Existe uma tendncia para os

ces de raa pequena (<15 Kg) sofrerem de ruptura do LCCr mais tarde na vida (>7anos) em

. Assim, a resistncia do LCCr diminui com a idade

devido a perda da organizao das fibras e a alteraes metaplsicas dos componentes celulares
48) (48)

(28,

. Estas alteraes so mais marcadas e ocorrem mais cedo em ces de raas grandes, ajudando . A deteriorao do

assim a explicar a ocorrncia da ruptura mais cedo que nas raas pequenas

ligamento mais acentuada no ncleo central do prprio e, talvez possa estar relacionada com um deficiente fornecimento de sangue no entanto, a relativa falta de vasos no ncleo central ainda no foi correlacionada com a oxigenao e alteraes metablicas no local (48). Relativamente predisposio racial, esta foi descrita nas raas Akita, So Bernardo, Rottweiler, Mastiffs, Labrador Retriever, American Staffordshire Terrier, Chow Chow, Terra Nova entre outros
(34, 37, 48) (48)

. Foram j descritas variaes raciais nas propriedades fsicas do LCCr


(48)

. Um estudo

realizado in vitro entre um Rottweiler e um Galgo Ingls revelou que os ligamentos do Rottweiler tinham uma rea de seco maior ao nvel das inseres distais . Estudos mecnicos mostraram

que a relao entre a carga mxima suportada pelo LCCr no membro em extenso e o peso corporal era significativamente maior no Galgo Ingls que no Rottweiler (48). O LCCr do Rottweiler ento mais vulnervel ao dano comparativamente ao do Galgo, visto que apenas requer metade da carga por unidade de peso, para causar ruptura (28, 48). Existem dados que sugerem que a renovao de colagnio no LCCr em raas predispostas elevado quando comparado com as raas de baixo risco
(21, 22, 23)

. As concentraes tecidulares de

gelatinase (Metaloproteinase de Matriz 2 [MMP-2]) encontram-se aumentadas nas raas em risco comparativamente com os controlos, alm de as concentraes do inibidor tecidular das MMPs (TIMP-2) serem mais baixas em raas predispostas
22, 23) (21, 22, 23)

. Ainda no se sabe no entanto, se o


(21,

aumento da regenerao de colagnio do LCCr nas raas predispostas constitutivo ou induzido .

Vrios estudos clnicos evidenciaram uma maior incidncia de ruptura do LCCr em fmeas, comparativamente aos machos mas, o risco aumenta no que diz respeito aos machos e fmeas castrados, em relao aos animais inteiros
(28, 48) (28, 34, 48)

. A obesidade (animais castrados ou inteiros) bem

como, um maior declive da mesa tibial podem contribuir para uma sobrecarga do LCCr, aumentando assim a probabilidade de ruptura . Uma m condio fsica pode tambm contribuir para uma

ruptura do ligamento visto que, msculos fortes e bem formados, em volta do joelho so importantes para proteger as estruturas intra-articulares de stress excessivo (48). A conformao anormal do membro posterior foi tambm referida como uma das causas de DAD (artrose postural) e de tenses excessivas ao nvel do ligamento causando assim, a deteriorao crnica e eventual ruptura do mesmo (37, 48). Um declive anormal da mesa tibial, causada por deformaes anatmicas ou pela postura, pode aumentar a tenso no ligamento cranial e causar ruptura precocemente
(48)

. Ces jovens com membros rectos (Chow chows, Mastiffs, Labradores

retrievers) parecem tambm apresentar uma maior prevalncia para ruptura do LCCr (17, 37).

A ruptura do LCCr tambm causa alteraes rpidas e severas nas propriedades mecnicas do osso subcondral e na densidade ssea, especialmente ao nvel do fmur (48). A anlise do lquido sinovial e soro em animais com ruptura do LCCr demonstrou anticorpos anti-colagnio e imunocomplexos, sugerindo uma participao do mecanismo imunitrio nesta patologia
(48)

. Como o LCCr intacto se encontra extra-sinovial, o colagnio tipo I est normalmente a


(21, 22)

salvo da vigilncia imunolgica, tendo assim o potencial para agir como um auto-antignio
(21, 22)

Existe tambm a possibilidade de a produo pela sinovia, de enzimas que degradam a matriz, induzir a ruptura progressiva e patolgica do LCCr . A sinovite caracterizada pela presena de

um infiltrado linfoplasmocitrio, comum em ces com ruptura do LCCr, indicando envolvimento do sistema imune (48). no entanto uma resposta no especfica (48). A leso do ligamento pode ser uma ruptura completa com instabilidade ntida ou, uma ruptura parcial apresentando um menor grau de instabilidade (37). Essa instabilidade pode no ser palpvel ao incio, tornando-se aparente medida que a patologia evolui (48). Em ambos os casos, os animais no tratados comeam a exibir alteraes articulares degenerativas em poucas semanas, apresentando alteraes graves em poucos meses de uma patologia
(48) (28, 48) (37, 48) (37)

. As rupturas parciais do LCCr so apenas um sinal precoce

, evoluindo quase sempre para uma ruptura completa ao fim de um ano aps o . So tambm normalmente associadas a uma maior inflamao da

incio da claudicao articulao .

6 - DIAGNSTICO 6.1 - Anamnese e sinais clnicos O diagnstico de ruptura do LCCr geralmente baseia-se numa histria de claudicao e no exame fsico
(48)

. Ces com ruptura traumtica aguda do ligamento normalmente apresentam


(5, 17, 37, 48)

claudicao severa e ocasionalmente no apoiam o membro afectado

. De forma a diminuir

o peso na articulao afectada, os ces normalmente desviam o peso para os restantes membros (27). Com leses unilaterais do LCCr, o peso mudado para o membro contra-lateral; no caso de ser bilateral, os ces desviam o peso para os membros anteriores (27, 34). A maior parte dos ces comea a utilizar o membro afectado aps duas a trs semanas, revelando aparentes melhorias por algum tempo at que, o declnio gradual ou sbito do uso do membro seja novamente notado
(17, 37, 48)

. Ces com peso inferior a 10Kg normalmente apresentam

melhorias sem tratamento, sendo possvel a recuperao da funo com tratamento mdico, no entanto, em ces com peso superior a 10Kg a claudicao regride embora o animal no retorne

actividade normal, apresentando claudicao recorrente desenvolve-se com o tempo


(48)

(17)

. A atrofia muscular no evidente mas,

A manipulao do joelho geralmente indolor, mas quando provocado o movimento de gaveta cranial, esta torna-se perceptvel
(48)

. A chave para o diagnstico de ruptura traumtica do

ligamento a presena de uma claudicao aguda, normalmente associada a um episdio de trauma e, no caso de a articulao ser examinada algumas semanas aps a leso, pode haver ausncia, ou ser mnima, a presena de DAD (48). Ces com ruptura crnica do LCCr, normalmente apresentam uma histria de claudicao insidiosa, muitas vezes intermitente e exacerbada pela actividade fsica
(48)

. Existe frequentemente
(37, 48)

tumefaco firme dos tecidos na superfcie medial da articulao afectada

. A instabilidade

cranial pode ser difcil de evidenciar devido fibrose periarticular, especialmente se o ligamento estiver parcialmente intacto no entanto, consegue-se normalmente notar algum grau de movimento anormal especialmente se o animal estiver sedado ou anestesiado invariavelmente presente
(48) (48)

. A efuso articular est

Nas rupturas parciais a instabilidade inicial difcil de ser detectada, tornando assim o seu diagnstico mais difcil
(17)

. No incio, os animais afectados apresentam uma leve claudicao durante


(17)

o exerccio, resolvendo-se esta com o repouso

. Mais tarde, medida que o ligamento se continua

a degradar, a articulao torna-se mais instvel, as alteraes degenerativas pioram e a claudicao torna-se mais acentuada, no desaparecendo com o repouso (17).

6.2 - Exame fsico Durante a anamnese torna-se til a observao do animal pois, o stress do exame fsico muitas vezes torna o animal mais tenso e receoso, podendo certas anormalidades subtis passarem despercebidas (48). Dificuldade em se levantar, mudanas sbitas de apoio de peso em estao e posies dos membros durante o repouso, podem indicar qual o membro afectado e a severidade do problema
(28) (48)

. Certos donos podem referir alm da intolerncia

sustentao do peso quando em estao, a audio de estalidos . Em estao o animal pode adoptar uma posio com o membro
(34, 48)

afectado afastado do corpo, de forma a reduzir a carga externa do membro, compensando desta forma a perda do ligamento .O
Figura 4 Ces com ruptura do LCCr sentam-se com o tarso abduzido. (Adaptado de 5)

teste de sentar, descrito por Slocum, sugere a presena de leso do ligamento se o co se sentar com o membro afectado em

10

abduo

(5)

. A maioria dos ces com ruptura do LCCr, no se consegue sentar numa posio

simtrica com total flexo do joelho (5, 28). Aps a observao do animal em repouso, devemos tambm observ-lo em marcha e a trote, a fim de avaliarmos a sua conformao e andamentos (48). A ruptura do LCCr altera os movimentos da articulao durante todo o ciclo de movimento
(48)

. Na transio suspenso-apoio, a articulao


(48)

afectada sofre uma subluxao que mantida durante toda a fase de apoio
(48)

. No incio da fase de

suspenso, a articulao afectada regressa ao alinhamento crnio-caudal caracterstico num animal normal . O processo repetitivo de subluxao da articulao afectada causa degenerao e dano
(48)

no menisco precoce (48).

. Uma conformao dos membros posteriores em arco ou com hiperextenso, com ou

sem rotao interna da tbia, pode aumentar a carga sobre o LCCr e contribuir para a sua falha

Aps a determinao do membro afectado, ento executado o exame ortopdico, sendo o membro afectado, o ltimo a ser examinado
(48)

. O exame deve comear pelas manipulaes que


(28) (7, 26, 34)

induzam menos stress, progredindo para manipulaes que possam induzir dor (teste de gaveta cranial) (48). O exame ortopdico pode ser executado com o animal deitado ou em estao ,

sendo este ltimo prefervel pois o stress menor e facilita a comparao com o membro contralateral (48), quanto deteco de efuso, alteraes musculares (34) e instabilidade (26). O membro afectado deve ser examinado atravs da palpao, avaliando os contornos e prestando especial ateno massa muscular e reas de dor, comparando sempre com lado contralateral
(48) (48)

. A avaliao da forma e do tamanho da face medial da articulao do joelho importante

. Ces com ruptura crnica do LCCr geralmente apresentam espessamento da cpsula articular (37)
(48)

e efuso articular, que pode ser sentida ao nvel do espao articular de ambos os lados do tendo patelar, comparando sempre com a articulao contra lateral . No caso de uma articulao normal,

os bordos do tendo patelar so afilados e distintos enquanto que, na presena de uma efuso articular, a cpsula protude de ambos os lados do tendo, cobrindo os bordos deste (34, 48). Deve-se mover a articulao gentilmente em toda a sua amplitude de movimentos, dando especial ateno presena de crepitao, dor ou estalidos, que possam sugerir leso do menisco fsicos nem sempre se correlacionam com os da artrotomia exploratria (48). O movimento de gaveta cranial (instabilidade articular) pode ser evidenciado por duas tcnicas: o teste de gaveta cranial ou o teste de compresso tibial (5, 7, 26, 29, 34, 48).
(26, 48)

. A ausncia de

sons anormais durante o exame no exclui a ausncia de leso do menisco, uma vez que os achados

11

6.2.1 - Teste de gaveta cranial O teste de gaveta cranial pode ser executado em decbito lateral ou em estao
(5)

, sendo por vezes necessria a sedao ou


(48)

mesmo anestesia geral no caso de ces nervosos ou com dor


(48)

importante que o examinador coloque as mos e os dedos nos locais correctos durante a execuo deste teste , assim: coloca-se o dedo

indicador de uma mo na patela e o polegar na fabela lateral do fmur e, com outra coloca-se o indicador na crista da tbia e o polegar na cabea da fbula
(5, 17, 28, 34, 48)

, sendo posteriormente aplicada ento .


Figura 5 Teste de gaveta cranial. (Adaptado de 48)

uma fora cranial na tbia

(7, 17, 26, 28)

A execuo do teste de gaveta cranial com a articulao em extenso e depois numa flexo de aproximadamente 30, pode ajudar na deteco de rupturas parciais, enquanto que no caso de rupturas de ligamento completas, o movimento de gaveta cranial detectado em extenso e flexo (28, 48). Geralmente a banda crnio-medial do LCCr encontra-se rasgada, ficando a poro caudolateral intacta
(48)

. Esta ltima quando em extenso fica tensa mas, em flexo fica relaxada assim,
(5, 17, 26, 28, 48)

quando em extenso no existe movimento cranial por parte da tbia, no entanto, o movimento de gaveta cranial fica evidente quando o joelho se encontra flexo . No caso de ocorrer uma

ruptura isolada da banda caudo-lateral do LCCr, o diagnstico pode tornar-se mais difcil uma vez que, a poro crnio-medial impede o movimento de gaveta cranial, independentemente da posio da articulao
(17, 48)

. A claudicao nestes ces pode ser crnica, com histrias de claudicao

moderada a severa h mais de um ano, associada a atrofia muscular (48). Pode ocorrer dor aquando da execuo do teste de gaveta cranial a qual pode alertar o clnico para a leso de ligamento
(28)

no entanto, no caso de rupturas parciais, a dor normalmente


(48)

aparece quando a articulao sujeita a hiperextenso

. A comparao com o lado contra-lateral

deve ser feita de forma a determinar a fiabilidade da resposta do membro afectado hiperextenso e flexo, uma vez que o teste de gaveta cranial pode ser doloroso em ces normais e levar a m interpretao por parte do examinador (28, 37, 48). Um teste de gaveta cranial positivo ocorre quando existe uma translao cranial da tbia em relao ao fmur superior a 2 mm
(17) (17)

. No caso de rupturas parciais, o movimento de gaveta cranial

com a articulao em flexo pode atingir 2 a 3 mm, estando ausente qualquer tipo de movimento, se esta estiver em extenso
(28, 37)

. A fibrose periarticular juntamente com a leso meniscal pode reduzir a

resposta ao teste de gaveta cranial, no entanto qualquer tipo de movimento de gaveta cranial anormal . Nos animais jovens pode ocorrer um movimento de gaveta cranial curto (1 a 3 mm)
(17, 26, 28, 34, 37)

com uma paragem sbita do movimento, sendo este achado normal

; podem tambm ter

12

uma translao cranial de 4 a 5 mm a qual pode ser diagnstica de ruptura de LCCr se houver ausncia da sbita paragem de movimento (17).

6.2.2 - Teste de compresso tibial O teste de compresso tibial pode tambm ser realizado com o animal em estao ou decbito lateral cranial
(5, 28, 48) (28, 48)

. Este teste mimetiza as condies de carga que geram o movimento de gaveta

O exame comea por colocar uma mo com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial e o polegar por trs da fabela femural lateral e, a outra mo a segurar a rea metatarsal Colocando a articulao do joelho numa posio ligeiramente flectida, deve-se ento flectir a articulao do tornozelo vrias vezes
(5, 28, 48) (5, 28, 48)

Esta aco causa tenso no msculo gastrocnmio, levando a deslocao caudal do fmur e consequente subluxao cranial da tbia (movimento de gaveta cranial), a qual detectada pelo indicador situado sobre a tuberosidade cranial (5, 7, 28, 48). O teste de compresso tibial pode causar menos desconforto que o teste de gaveta cranial
(5, 28)

mas, pode tambm ser menos


Figura 6 Teste de compresso tibial. (Adaptado de 48)

sensvel na deteco de rupturas parciais de LCCr (28). Tal como no teste de gaveta cranial, deve ser executado e

comparado com o membro contra-lateral a fim de evitar falsas interpretaes; a ausncia de instabilidade no exclui o diagnstico de ruptura de LCCr; uma fibrose periarticular pode reduzir a resposta ao teste de compresso cranial (7, 28).

6.3 - Mtodos Complementares de Diagnstico 6.3.1 - Exame radiogrfico As radiografias ao joelho, em ces, tm sido convencionalmente obtidas de forma a detectar sinais de osteoartrose e de forma a excluir outros diagnsticos diferenciais (por ex. neoplasias)
34) (17, 28,

. Devido recente compreenso da importncia do declive da mesa tibial e das alteraes de

conformao, recomendado a obteno de imagens, de vistas especficas ortogonais de ambos joelhos (28).

13

As melhores projeces para avaliao do declive da mesa tibial e alteraes angulares e rotacionais do membro so a medio-lateral e a caudo-cranial
(28) (28, 50)

. A vista medio-lateral obtida

posicionando o animal em decbito lateral, com o membro afectado encostado mesa enquanto o contra-lateral traccionado cranialmente
(28)

. Se este ltimo for deslocado muito cranialmente, ir

causar rotao externa do membro afectado; posicionado caudalmente resulta numa rotao interna do membro afectado
(28)

. Em ambos os cenrios, os cndilos femurais no ficam sobrepostos o que

crtico, pois essa sobreposio muito importante para a medio precisa do declive da mesa tibial , sendo crucial para a resoluo cirrgica no que diz respeito a algumas tcnicas (48). Torna-se til a
(28)

elevao do restante corpo para a mesma altura da cassete de Rx, se esta for colocada em cima da mesa (tabletop) e o tornozelo
(28)

. O feixe do Rx deve ser centrado no joelho e colimado de forma a apanhar a tbia

Para a obteno da vista caudo-cranial coloca-se o paciente em decbito lateral


(28)

ou em decbito esternal

(48)

, esticando o

membro afectado caudalmente, segurando no membro contralateral cranialmente


48) (28)

. Centra-se o feixe do Rx na articulao do


(28, (28)

joelho de forma que fique perpendicular aos cndilos do fmur , colimado para que apanhe o fmur, a tbia e o tornozelo

. As

projeces crnio-caudais no permitem boa avaliao da fossa intercondilar (48). A aplicao do teste de compresso tibial causa subluxao cranial da tbia em articulaes com leso de LCCr assim, radiografias obtidas aquando da realizao deste teste podem ser teis para deteco de ruptura parcial ou completa do ligamento (48). As radiografias obtidas podem evidenciar presena de uma efuso articular
(34)

Figura 7 Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao

cranial da tbia, suspeita de ruptura parcial ou completa do LCCr.

, sinais precoces de DAD, fragmentos sseos em ces


(48)

(Adaptado de 49)

jovens que tenham sofrido uma avulso ao fmur


(28, 34, 48)

, bem como subluxao cranial da mesa tibial em relao


(17, 28, 48)

. O deslocamento ou reduo em tamanho da gordura infrapatelar pode sugerir . Em ces com rupturas crnicas do LCCr, os
(28, 34, 48)

efuso e/ou espessamento da cpsula articular

achados radiogrficos incluem ostefitos periarticulares em redor das margens da trclea femural, nos plos da patela, na superfcie caudal da mesa tibial e nas fabelas (sesamides) . Uma

ferramenta prtica para ajudar a quantificar o grau de osteoartrite presente na articulao do joelho a escala Bioarth, que se baseia num sistema ordenado e sistematizado de pontuao
(50) (50)

. (Ver

anexo I) importante puder quantificar o grau de osteoartrite para estabelecer o tratamento mais adequado, mediante a fase em que se encontre a doena . Tambm se pode, atravs da escala, verificar a estase ou progresso da osteoartite, aps o tratamento para ruptura de LCCr (50).

14

O espessamento da cpsula medial fibrosa e a esclerose subcondral podem tambm ser evidentes (17, 28). Em animais com instabilidade crnica associada a ruptura do LCCr, pode ser visvel um estreitamento da fossa intercondilar em associao com formao de ostefitos
(48) (48)

. O estreitamento

da fossa e malformaes congnitas, tm sido apontadas como possveis causas de ruptura do LCCr . Os ces que apresentem DAD ao nvel do joelho contra-lateral, tm uma maior probabilidade de ruptura do LCCr comparativamente queles com a articulao contra-lateral normal (28, 48).

6.3.2 - Anlise do lquido articular A artrocentese e anlise do lquido sinovial so uma abordagem valiosa no estabelecimento do diagnstico de doenas articulares em animais
(43)

. Pode ajudar na confirmao da presena de


(43)

doena articular e diferenciao entre distrbio inflamatrio ou no inflamatrio


(28, 39)

alm de, ajudar a

quantificar o grau de inflamao associada a osteoartrite e a excluir a possibilidade de sepsis articular . Assim, na altura da recolha, possvel comear com avaliao do lquido articular quanto ao

volume, cor, turbidez, viscosidade e, posteriormente, quanto qualidade e concentrao de mucina e, quanto contagem e tipo celular (35) (Ver anexo II). Este mtodo tem vindo a perder expresso uma vez que, muitos dos ces com ruptura tm contagens de clulas brancas no lquido articular inferiores a 5000 clulas/mm3 (>90% das quais mononucleares), resultado este consistente com doena articular crnica degenerativa(28, 39, 48). A efuso articular, com um aumento de duas a trs vezes o nmero de clulas (6000 a 9000/l), indicativo de DAD secundria sendo, a presena de elevado nmero de polimorfonucleares sugestivo de doena articular imunomediada (17, 39, 48). A inflamao articular induzida por factores bioqumicos tais como as citoquinas, tem sido apontada como uma razo para degenerao do LCCr mas, a funo exacta das vrias citoquinas na patologia de LCCr continua incerta (16). Mais recentemente, os nveis de citoquinas foram investigados ao longo do tempo em ces predispostos, antes e aps ruptura do LCCr
(16)

. Verificou-se que a

expresso da IL-8 era mais elevada em articulaes que rupturavam o LCCr nos seis meses seguintes, do que aqueles que no rupturavam, indicando um processo inflamatrio antes da ruptura
(16)

. A colagenase tambm se encontra aumentada em articulaes afectadas por ruptura (48). Esta

degrada ligamentos e tendes e, pode ser produzida por clulas cartilaginosas, como resposta

15

libertao de mediadores qumicos, por parte dos macrfagos clulas brancas, no fluido sinovial, menores que 5000/mm3

(48)

. A maioria dos ces com ruptura do

LCCr, apresentam aquando do diagnstico, uma artropatia no-inflamatria com contagens totais de
(48)

. A administrao de frmacos que

inibem a actividade da colagenase (e outras metaloproteinases), reduz a severidade da osteoartrite em ces com ruptura do LCCr (48). Estes frmacos incluem a doxiciclina, o tenidap e, produtos base de condroitina e glicosaminoglicanos (48). Os benefcios do tratamento com doxiciclina, podem resultar da preveno de alteraes do fentipo dos condrcitos, juntamente com a inibio da actividade das metaloproteinases (48).

6.3.3 Artroscopia A artroscopia articulao do joelho pode ser utilizada de forma a se poder avaliar a ruptura de ligamento cruzado, os meniscos, entre outras patologias confirmar o diagnstico
(17) (17, 28)

; um procedimento que permite

. um mtodo de diagnstico pouco invasivo, que permite confirmar

rupturas parciais antes de ser possvel a visualizao de alteraes radiogrficas (1, 48). O primeiro uso da artroscopia na medicina veterinria a nvel europeu, ocorre a meados dos anos 80, quando o uso desta em equinos se estava a tornar comum
(1) (1)

. Tm sido feitos grandes

avanos na artroscopia veterinria nos ltimos 15 anos, tanto no diagnstico como, no tratamento de patologias articulares . O uso desta como mtodo complementar de diagnstico e tratamento de doenas ortopdicas em animais de companhia tem vindo a aumentar gradualmente na ltima dcada
(40)

. As razes para este crescimento

incluem o melhoramento dos instrumentos de artroscopia para articulaes pequenas, avanos nas aplicaes em doenas

ortopdicas nos animais de companhia e o aumento do conhecimento e exigncia por parte do cliente (40). A ampliao das estruturas articulares, em conjunto com a
Figura 8 - Aparncia artroscpica dos ligamentos cruzados: bcl banda caudo-lateral; bcm - banda caudo-medial; CLF - cndilo lateral do fmur; LCCa - ligamento cruzado caudal; LCCr - ligamento cruzado cranial. (Adaptado de 49)

mobilidade dos instrumentos dentro do espao articular, permite uma observao precisa das estruturas intra-articulares como o LCCr e o LCCa, os meniscos lateral e medial, fossa intercondilar, a patela, os condilos femurais e mesa tibial, a gordura infrapatelar, a cpsula articular e o tendo do msculo extensor digital longo; e possveis alteraes patolgicas das mesmas (1, 40, 46).

16

Em ces com rupturas do LCCr (parciais ou completas), a artroscopia torna-se til para confirmao de leso meniscal e posterior remoo das partes danificadas bem como, remoo dos remanescentes do LCCr; desta forma, no ser necessria a absoro corporal dos remanescentes e previne-se que o ligamento lesionado fique entreposto entre o fmur e a tbia durante o apoio de peso
(40, 46)

Desbridamento assistido por artroscopia do ligamento rupturado e tratamento das leses de menisco, previne a necessidade de artrotomia exploratria
(3, 17, 28)

inciso

de

outros

tecidos

moles

Figura 9 - Aparncia artroscpica de uma ruptura parcial do LCCr; Rasgo parcial na insero

periarticulares

. Assim, a artroscopia resulta numa menor

morbilidade e dor ps-cirrgica alm de, um tempo de recuperao menor (2-4 vezes) comparativamente artrotomia (1, 40, 46).

acompanhado de hemorragia e inflamao. (Adaptado de 49)

Esto j descritas tcnicas para resoluo, por artroscopia, de ruptura do LCCr e leso de menisco
(46)

, no entanto muitos cirurgies veterinrios continuam a preferir a cirurgia aberta


(37)

(artrotomia exploratria) em vez, dos procedimentos artroscopicamente assistidos

. A preciso de
(46)

diagnstico artroscpico de ruptura do ligamento cruzado e leso meniscal elevada aplicao muito til para a artroscopia a libertao meniscal e/ou menisectomia
(46)

. Uma

Duas grandes desvantagens da artroscopia em pequenos animais so os custos e manuteno do equipamento bem como, a experincia requerida para a aplicao prtica da tcnica
(1, 40)

. Antes da tentativa de tratar casos clnicos, os cirurgies devem dominar os princpios base de

triangulao, estar familiarizados com o material de artroscopia e ngulos de viso trabalho de equipa, essencial
(49) (49)

(49)

. Um bom

. O cirurgio est dependente da sua equipa para suporte e

manipulao da articulao, alcanar instrumentos, providenciar fluidos artroscpicos e suporte tcnico externo . Sem a experincia e um bom trabalho de equipa, a durao do procedimento, o nmero de complicaes e o nvel de frustraes tendero a aumentar (49).

6.3.3.1 - Localizao dos portais O animal deve ser colocado em decbito dorsal, com a mesa de cirurgia num ngulo de 30 (aproximadamente), de forma que os membros posteriores fiquem suspensos para fora da mesa
(49)

O membro contra-lateral deve ser seguro e, os membros anteriores devem ser estabilizados, impedindo o animal de deslizar; a articulao em questo deve ser preparada assepticamente, como se fosse para artrotomia exploratria (49).

17

Esto

descritas

vrias

localizaes

de

portais
(40)

de

artroscopia para cada articulao, dependentes da preferncia do cirurgio e, da patologia a ser diagnosticada ou tratada . Para

tratamento de patologias do joelho (especialmente patologias meniscais), os portais so posicionados mais distalmente do que, aquando de uma artroscopia diagnstica (49). O deslocamento distal dos portais permite melhores ngulos de inspeco e tratamento de patologias meniscais (49). A desvantagem de um posicionamento mais distal dos portais cranio-lateral e cranio-medial, a presena da almofada de gordura infra-patelar que, interfere com a visualizao
(49)

. Assim, necessria a remoo da almofada at

criado um espao suficiente para manipulao dos instrumentos e melhor visualizao das estruturas
(40)

. McKee e Cook referem no

Figura

10

Vista

cranial

da

entanto que apesar de ser til o desbridamento de parte da almofada de gordura infra-patelar, para melhor visualizao intraarticular, esta deve ser evitada, se possvel, pois a irrigao do LCCr depende em grande parte desta estrutura (28). O portal crnio-lateral o primeiro a ser estabelecido,

articulao do joelho mostrando a ordem de localizao dos portais para artroscopia canina. 1 Portal crniomedial; 2 portal de sada de fluidos; 3 portal primrio de instrumentos (Adaptado de 49)

comeando por se localizar uma eminncia da mesa tibial (denominada como tubrculo de Gerdy nos humanos mas, ainda no definido em medicina veterinria), que fica imediatamente lateral ao tendo patelar sendo localizado por palpao profunda
(49) (40)

; permite a posterior introduo de fluidos


(49)

. Este

marco importante pois corresponde ao plano dos meniscos proximal e medial, permitindo a sada de fluidos
(49)

. O segundo portal localiza-se mais

. Quanto ao terceiro portal, este o principal portal


(40)

para introduo de instrumentos, no entanto, ocasionalmente benfico intercalar as posies; tem localizao crnio-medial, no mesmo plano que o portal crnio-lateral . A artroscopia do joelho tipicamente executada atravs dos portais crnio-lateral e crnio-medial (28, 28).

6.3.3.2 - Anatomia cirrgica A diferena mais significativa entre a artrotomia e a artroscopia, a maior capacidade de visualizao de alteraes sinoviais, anormalidades da cartilagem articular e, leses mais subtis dos meniscos ou ligamentos utilizando a artroscopia flutuar num ambiente lquido (49). A aparncia, observada artroscopicamente, da sinvia normal depende da rea da articulao que est a ser inspeccionada; predominantemente rosa plido, aparncia suave, algo
(49)

. Tal facto ocorre principalmente devido

anatomia, particularmente a sinvia e cartilagem articulares, estarem ampliadas, bem iluminadas e a

18

translcida e com alguns vili curtos (49). A excepo localiza-se na parte mais distal das bolsas medial e lateral, onde os vili so mais proeminentes (em comprimento e nmero) mas no entanto finos e filamentosos; so normalmente visveis pequenos vasos sanguneos no interior dos vili (49). No caso de existir uma patologia, especialmente

envolvendo o LCCr, a sinvia rapidamente sofre alteraes hiperplsicas, tornando-se mais avermelhada, vascularizada e menos translcida; os vili tornam-se mais compridos, espessos mantendo o aspecto filamentoso
(49)

. Com alteraes mais

crnicas, os vili tornam-se mais espessados, algumas vezes mais curtos, em forma de basto, adquirindo por vezes uma cor
Figura 11 Hiperplasia da sinvia num co com ruptura do LCCr. (Adaptado de 49)
(49)

ligeiramente acinzentada

. As alteraes sinoviais so tambm

observadas em conjunto com a presena de grandes ostefitos peri-articulares; ocasionalmente a sinvia tem uma aparncia

fibrtica, arredondada, com poucos vili nos locais onde entra em contacto com ostefitos (49). A gordura intra-articular normalmente amarelada, clara e de aspecto espumoso sinovite hipertrfica
(49)

. Na presena de patologia articular, a intensa por todo o joelho,

torna-se

principalmente caudal almofada de gordura, a qual se torna mais densa e vascularizada como resultado de uma inflamao crnica
(49)

. Em ces com leso do LCCr, os ostefitos periformam-se rapidamente


(49)

articulares

tornando-se

visveis

artroscopicamente em 3 a 4 semanas

. Estas alteraes no
Figura 12 Alteraes da agudas Neovascularizao cartilagem

so especficas de leso do LCCr mas, so menos intensas quando observadas noutras patologias do joelho, ocorrendo em 3 localizaes previstas: no sulco troclear proximal, na crista medial troclear do fmur e crista lateral troclear do fmur directamente relacionadas com a cronicidade
(49) (49) (49)

articular. (Adaptado de 49)

. O nmero e tamanho das alteraes, esto

. Se o exame e respectivas correces forem

executados antes do desenvolvimento de ostefitos, pode ocorrer neovascularizao da cartilagem articular no futuro local dos ostefitos . Esta vista como uma rede, tipo teia, de pequenos vasos

que aparecem na superfcie e penetram a periferia da cartilagem articular ao nvel dos cndilos femurais lateral e medial e, na extenso prxima da trclea (49). Devido intensa reaco inflamatria em articulaes com patologia, apenas a articulao proximal examinada, antes do portal de instrumentos crnio-medial ser estabelecido desbridamento por artroscopia e hemostase (49).
(49)

. O exame

dos ligamentos intra-articulares, meniscos e das superfcies que suportam o peso requer

19

6.3.3.3 - Tcnica artroscpica Excepto alguns casos, normalmente ces com rupturas completas ou parciais de LCCr, apresentam alteraes patolgicas, sendo possvel por vezes a visualizao de algum desgaste do LCCa nestes ces (49). Em casos de ruptura completa, os remanescentes do LCCr devem ser completamente removidos embora, o valor deste procedimento na diminuio da inflamao articular no seja conhecido
(49) (49)

. O desbridamento do LCCr rapidamente conseguido com o auxlio de material

especializado e, deve ser realizado antes da inspeco dos meniscos de modo a facilitar a mesma . Quando se examina a articulao para diagnstico de rupturas parciais, o cirurgio deve explorar

cuidadosamente a origem das duas bandas do LCCr de forma a localizar leses e a assegurar a estabilidade do ligamento (49). No caso de deteco de uma leso num joelho estvel, deve-se apenas desbridar a poro lesionada deixando a restante poro intacta e proceder-se ento estabilizao cirrgica (49). As osteotomias correctivas alteram a mecnica da articulao do joelho e melhoram a estabilidade da articulao durante o apoio do peso
(49)

. Como o stress s restantes fibras do LCCr

reduzido, o ligamento permanece intacto na maioria dos casos (49). Nalguns casos, a artroscopia mostra um LCCr com aparncia normal, apesar de o joelho se mostrar instvel, assim o LCCr deve ser cuidadosamente inspeccionado quando em tenso e em repouso (49). Nestes casos, provvel os ligamentos apresentarem leses intersticiais significativas, tornando-se no funcionais e, devem como tal, ser tratados como rupturas completas, no caso da instabilidade estar presente (49). As superfcies articulares devem ser cuidadosamente inspeccionadas de forma a detectar sinais de condromalcia, fibrilhao ou eburnao (49).

6.3.3.4 - Exame do menisco A correcta inspeco dos meniscos um dos procedimentos artroscpicos mais difceis de se executar na articulao do joelho canino
(49)

. O cirurgio deve ter um vasto conhecimento da anatomia


(49)

artroscpica, alm de bons assistentes, para proporcionar um adequado posicionamento da articulao . Algum stress de varus

ou valgus pode ser necessrio, de forma a se ter uma melhor visualizao e inspeco dos meniscos
(49) (49)

. Uma boa visualizao


Figura 13 Visualizao do menisco medial normal, vista caudal. (Adaptado de 49)

requer um posicionamento adequado do artroscpio, boa fonte de luz e da posio do membro . O posicionamento demasiado proximal

20

do portal e, a falha no desbridamento da sinvia hiperplsica e da almofada de gordura mais distalmente, podem impedir correcta visualizao e tratamento dos meniscos (49). A leso do menisco medial est frequentemente associada a ruptura do LCCr
(40)

. Ces com

rupturas parciais do LCCr apresentam uma baixa incidncia (20%) de leso meniscal enquanto que, com a cronicidade e ruptura completa do ligamento, a incidncia tende a aumentar (80% em alguns estudos) (40).

6.3.3.5 - Mecanismo de leso do menisco A ruptura do LCCr resulta em subluxao cranial da tbia, aquando do uso repetitivo do membro
(40)

. Enquanto o menisco medial se encontra firmemente aderido mesa tibial atravs de

ligamentos meniscais, o menisco lateral relativamente mvel (49). Esta mobilidade permite que ele se mova livremente em conjunto com o cndilo femural lateral, prevenindo assim que as rupturas em asa de balde ocorram to frequentemente como no menisco medial
(4)

. No entanto tambm podem

ocorrer leses no menisco lateral, sendo as rupturas isoladas mais comuns neste (4). Quando ocorre a subluxao da tbia, a poro caudal do menisco fica presa entre o cndilo medial femural e a mesa tibial, causando excessivas foras de compresso e estiramento
(40) (40)

. A leso mais comum, resultante

desta m articulao a ruptura longitudinal na substncia do corpo caudal, em conjunto com a ruptura da ligao caudal com a tbia
(40)

. A margem interna do menisco rupturado desloca-se muitas

vezes cranialmente e central, permanecendo aderido em ambas as pontas, dando origem s rupturas em asa de balde . A poro deslocada pode mover-se para trs e para a frente por baixo do
(40)

cndilo femural medial e a causa dos estalidos ouvidos aquando da manipulao da articulao ou, quando o animal se movimenta
(29, 40)

. Nalguns casos, toda a poro caudal do corpo do menisco pode

soltar-se das suas aderncias com a cpsula e, rodar para trs e para a frente por baixo do cndilo femural . Apesar da poro caudal do menisco poder luxar cranialmente sem perder as

aderncias com a cpsula, a marcada deslocao do corpo caudal do menisco num animal com ruptura do LCCr patolgica e, a poro instvel do menisco deve ser excisada (40).

6.3.3.6 - Classificao das leses do menisco Embora possam ocorrer algumas variaes e combinaes, existem quatro tipos de leses meniscais
(49)

. A leso mais comum a ruptura em asa de balde

(4, 49)

. O quinto tipo tipicamente

uma combinao complexa do quarto, resultando numa macerao do menisco (49).

21

O primeiro tipo a ruptura longitudinal vertical e inclui a comum ruptura em asa de balde e, muitas variaes inclundo, pequenas rupturas verticais que ainda no evoluram para rupturas em forma de asa e, rupturas verticais incompletas
(49)

. As rupturas em asa de balde

podem progredir e tornar-se oblquas ou rupturas em flap ou, em situaes crnicas, tornar-se degenerativas ou maceradas
(49)

. Aproximadamente metade das rupturas do

menisco medial, so rupturas em asa de balde; em alguns casos possvel a visualizao de duas rupturas em asa de balde no mesmo menisco (49). O segundo tipo de ruptura a oblqua ou em flap;
Figura 14 Classificao de rupturas

meniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B Ruptura oblqua ou em flap; C Ruptura radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)

podem ser simples ou duplas e, incluem rupturas em bico de papagaio (49). Muitas das rupturas em flap provavelmente comeam como rupturas verticais, evoluem para rupturas em asa de balde para, no fim se separarem, formando um flap simples ou duplo
(49)

. medida que o co continua a

apoiar o membro afectado, muitas destas rupturas adquirem um componente de macerao (49). As rupturas radiais ou, transversas constituem o terceiro tipo e, ocorrem comummente devido a uma srie de rupturas no corno anterior do menisco lateral se no forem tratadas
(49) (49)

. Estas rupturas podem propagar-se

A ruptura do tipo quatro uma ruptura horizontal; menos comum e muitas vezes aparecem associadas a outras rupturas, especialmente depois de se tornarem degenerativas ou maceradas
(49)

As rupturas horizontais incompletas esto provavelmente presentes em muitos casos mas, so subdiagnosticadas podendo assim, ser uma das causas tardias de leso do menisco aps estabilizao cirrgica (49). As rupturas degenerativas ou maceradas so o quinto tipo de leso
(49)

. Podem ser vistas em

conjunto com qualquer tipo de ruptura e, muitas vezes resultam do tratamento tardio e trauma crnico, aps o animal continuar a andar sobre o menisco lesionado eburnao (49).
(49)

. Estas rupturas podem

ocorrer em conjunto com osteomalcia da cartilagem articular, fibrilhao e ocasionalmente,

6.3.3.7 - Libertao do menisco medial e menisectomia artrocspica A libertao do menisco muitas vezes efectuada ao mesmo tempo que se procede cirurgia de nivelamento da mesa tibial, de forma a prevenir futuras leses do menisco
(49, 50)

. um

22

procedimento executado quando o joelho se mostra instvel e o menisco se mostra intacto, sendo a eficcia deste e o efeito a longo prazo sobre a cartilagem articular desconhecidos e, a tcnica controversa
(49)

. Alguns autores argumentam que a libertao do menisco, o torna disfuncional e


(49)

predispe o animal a osteoartrite, enquanto outros afirmam que a incidncia de leses meniscais aps cirurgia de nivelamento da mesa tibial, elevada e inaceitvel sem a libertao do mesmo
(49)

Quando a menisectomia parcial requerida para resoluo de rasgos, a sua libertao deixa de estar indicada . Em vez da libertao do menisco, alguns cirurgies elegem executar menisectomia
(49)

parcial profiltica em meniscos sem leses aparentes


(49)

. Em ces que apresentam rupturas parciais

mas, joelhos estveis palpao, normalmente preserva-se o ligamento e, assim, alguns consideram a libertao do menisco desnecessria . Clinicamente, alguns ces intervencionados para

libertao do menisco acabam por rupturar o mesmo mais tarde enquanto que, as rupturas nem sempre ocorrem em ces que no sofreram libertao do menisco (49). O maneio clnico das leses de menisco controverso
(40)

. A preservao do menisco benfica, considerando as sequelas


(40)

degenerativas associados sua remoo

. So no entanto necessrios mais estudos controlados

para determinar a necessidade, eficcia e morbilidade induzida, associados a este processo (49). A libertao do menisco medial pode ser efectuada artroscopicamente, transeccionando o ligamento menisco-tibial caudal ou, fazendo uma inciso transversal no menisco caudal, ao nvel da ligao com o LCM
(49)

. Ainda no se sabe qual das localizaes de libertao do menisco melhor


(49)

ou se, a libertao do menisco prefervel ou no, menisectomia parcial profiltica

. A libertao

do menisco medial mais rpida e facilmente executada no ligamento menisco-tibial caudal; o corno caudal do menisco desloca-se em direco caudo-medial quando o ligamento transeccionado e, possvel ver-se a mover activamente via artroscpica, quando aplicado o teste de compresso tibial
(49)

. A libertao atravs da inciso transversa no corpo do menisco, tambm pode ser feita atravs da

artroscopia, apesar de a tcnica ser mais difcil; quando a inciso terminada, o corno caudal do menisco desloca-se caudalmente e visto um espao no corpo do menisco (49). Na menisectomia parcial, o tero interno do corpo caudal do menisco medial seccionado, removendo a regio do menisco mais susceptvel a leso
(49)

. Esta tcnica usada com o intuito de

prevenir leses do menisco aps estabilizao cirrgica do joelho, embora estas possam ocorrer mesmo depois de aplicada a tcnica (49). A estabilizao cirrgica ento feita, aps o desbridamento articular e tratamento do menisco (49). A remoo do menisco medial causa no entanto, uma reaco inflamatria na cavidade articular e, um aumento das alteraes degenerativas no osso e cartilagem adjacentes
(48) (48)

. A

deteriorao da cartilagem articular caracterizada histologicamente por fibrilhao, tumefaco, fissuras, proliferao celular, formao de clusters e necrose . As alteraes bioqumicas incluem
(48)

perda de proteoglicanos, desagregao e aumento da sntese de proteoglicanos

. Devido a um

excesso de hidratao, as principais fibras estruturais da cartilagem articular, compostas por

23

colagnio tipo II, so expostas a foras biomecnicas excessivas


(48)

(48)

. As fibras de colagnio menores

(colagnio tipo IX, por exemplo) podem estabilizar a interaco dos proteoglicanos tipo II, preservando algum grau de integridade mecnica
(48)

. Uma vez que os efeitos deletrios da

menisectomia so proporcionais quantidade de menisco removida, deve-se remover o mnimo de menisco possvel . A administrao sistmica de polissulfato de glicosaminoglicano mostrou-se til
(48)

na proteco da cartilagem articular em Beagles avascular (48).

. A reparao de leses de menisco no

possvel, devido natureza crnica das leses e, ao facto do menisco ter um corpo maioritariamente

As linhas base para a menisectomia so: o menisco protege a cartilagem articular e, deve ser preservado se tiver aparncia normal; as pores danificadas do menisco devem ser excisadas pois podem causar claudicao; a libertao do menisco pode prevenir leses meniscais subsequentes, podendo ser melhor que a exciso total (48).

6.3.3.8. - Ps-cirrgico Pode ser administrada bupivacana intra-articular com ou sem morfina no final da cirurgia, no caso de no ter sido usada anestesia epidural (49). A aplicao de um penso de Robert Jones nas 12 a 24 horas posteriores opcional, mas esta ajuda no alvio do desconforto provocado pela tumefaco
(49)

. No maneio da dor, preferida a terapia com anestesia epidural pr-cirrgica com opiides de

longa aco, terapia com frio (20 minutos com e 20 minutos sem, se possvel) nas primeiras 48 horas, o uso de um penso transdrmico de fentanil durante 4 dias e a terapia com AINES durante 15 a 30 dias
(49)

. Em animais sensveis a AINES pode usar-se como alternativa, opiides parenterais ou orais
(49)

ou, em conjunto com AINES se for necessria analgesia adicional bandagens, sendo a analgesia com AINES suficiente (49).

. Em casos de tratamento

meniscal isolado, diagnstico ou segunda observao, normalmente no necessrio o uso de

6.3.3.9 - Complicaes As complicaes associadas com a artroscopia so mnimas e incomuns


(49)

. A complicao

mais comum o edema resultante do extravasamento subcutneo de fluidos, o qual desconfortvel e, nestes casos, a aplicao de um penso de Robert Jones durante um perodo de 24 horas torna-se benfica
(49)

. Se o animal sair do hospital com um penso, os proprietrios devem ser avisados do

possvel deslizamento do mesmo medida que o edema diminui e, se tal ocorrer, o penso deve ser removido
(49)

. Muitas vezes ocorre algum edema do tornozelo nos dois dias ps-cirrgicos, como
(49)

resultado da fora da gravidade

. O dano iatrognico cartilagem articular normalmente acontece

24

quando, a articulao no est em completa extenso durante a manipulao dos instrumentos por baixo da patela, quando a ponta do artroscpio se aproxima muito da cartilagem articular durante a tentativa de visualizao dos meniscos; tambm pode ocorrer como resultado da manipulao dos instrumentos aquando da menisectomia parcial
(49)

. Muitos dos instrumentos manuais so


(49)

extremamente grandes para uso na menisectomia atraumtica nos ces


(49)

. Deve-se ter extremo


(49)

cuidado de forma a evitar leses trmicas na cartilagem articular; as queimaduras por electrocautrio podem ocorrer se o paciente no estiver bem contido . As infeces no entanto, so raras . As
(49)

leses de menisco podem ser mal diagnosticadas, se o exame no for exaustivo e minucioso

6.3.3.10 - Prognstico O prognstico depende de vrios factores inclundo o momento da cirurgia, o grau de osteoartrite presente no momento da cirurgia, o tamanho do animal e a severidade da leso meniscal
(49)

. Outros factores que podem afectar o resultado final incluem se esta uni ou bilateral, se o animal
(49)

sofreu interveno cirrgica prvia do joelho, se existe uma patologia articular presente no joelho e se esto presentes problemas ortopdicos concomitantes
(49)

. Alm disso, a experincia do cirurgio, o

nvel de actividade do animal e a tcnica de estabilizao utilizada podem tambm afectar o prognstico . Finalmente, a vontade individual, o acompanhamento e a tolerncia do animal dor,
(49)

podem afectar o resultado final mas, no entanto estes factores so difceis de prever e medir Ainda no se sabe se a libertao do menisco afecta o prognstico
(49)

. Muitos cirurgies experientes

acreditam que reduz a incidncia de leses tardias, enquanto outros argumentam que este pode predispor o animal a osteoartrite ao tornar o menisco no-funcional (49).

6.3.3.11 - Vantagens e desvantagens Embora a artroscopia seja uma tcnica minimamente invasiva, esta permite uma inspeco profunda e detalhada da articulao
(40)

. A considervel ampliao e extensa mobilidade dos

instrumentos dentro da articulao permitem uma visualizao precisa das estruturas intra-articulares e as suas alteraes patolgicas (40). Alteraes da cartilagem, tais como a condromalcia, fibrilhao, eroso, e eburnao so detalhes, que no conseguem ser apreciados ou vistos durante a artrotomia exploratria, devido fraca exposio ou melhor, porque a artroscopia permite a observao da cartilagem suspensa num meio fluido
(40)

. Da mesma forma, alteraes dos vili sinoviais, rupturas

precoces dos ligamentos e tendes e, alteraes inflamatrias podem ser visualizadas mais facilmente (40). A melhorada visualizao permite uma melhor compreenso da anatomia intra-articular e das patologias alm de, um tratamento mais preciso (40). A artroscopia pode revelar leses discretas ou precoces quando a radiografia falha em demonstrar evidncias patolgicas
(40)

. Numa segunda

25

observao, a artroscopia permite a inspeco directa das reas de interesse, avaliao do estado de progresso da doena e a eficcia do tratamento aps a primeira avaliao por artroscopia ou artrotomia exploratria (40). Uma vez que o trauma cirrgico da artroscopia mnimo e os cuidados ps-cirrgicos so reduzidos, o risco de complicaes tambm mnimo
(40)

. A complicao mais comum associada ao


(40)

procedimento o extravazamento de fluidos para os tecidos peri-articulares, no tendo qualquer efeito a longo prazo e, sendo normalmente resolvido em 24 a 48 horas com pensos e fisioterapia no ter apresentado relevncia em estudos efectuados (40). As duas maiores desvantagens da artroscopia em pequenos animais so o custo e cuidados com o equipamento e, o treino e experincia requeridas para a sua aplicao prtica (40). .

Deve-se no entanto informar os proprietrios de possveis riscos de infeco apesar de, at agora

6.3.4 - Ultrassonografia, ressonncia magntica (RM) e tomografia computorizada (TC) O diagnstico de patologias no joelho baseia-se geralmente numa histria de claudicao, exame fsico e radiogrfico, no entanto, tcnicas de imagiologia tais como a ultrassonografia (US), tomografia computorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) podem ser utilizadas para melhor avaliao das estruturas sseas e de tecidos moles (42). A ultrassonografia um meio de diagnstico que apresenta potencial no que diz respeito ao exame do sistema musculoesqueltico dos animais de companhia, tendo vindo a ser usada em ortopedia nos ltimos 15 anos (25). A capacidade que a ultrassonografia apresenta para visualizao dos
(42)

tecidos

moles

intra-articulares,

fornece

informao adicional que pode ser usada em conjunto com a radiografia . Pode ser til para diagnstico de leses de

cartilagem, leses meniscais, artropatias, neoplasias, entre outras embora o tamanho do animal possa levar a limitaes na visualizao dessas estruturas (42). uma tcnica pouco dispendiosa, no invasiva, segura e bem tolerada pelo animal consciente ou com ligeira sedao
(42)

contudo, a manipulao pode por vezes ser elevada,

Figura 15 Imagem de US a nvel da fossa intercondilar: a) ligamento patelar; b) gordura infrapatelar; c) fmur; d) tbia; e) LCCa; f) LCCr. (Adaptado de 38)

levando necessidade de anestesia geral (25).

26

Existem no entanto, vrios aspectos associados ultrassonografia que limitam a sua utilidade na avaliao da articulao do joelho
(42)

. O ultra-som incapaz de penetrar suficientemente em

estruturas que contenham mineral (neste caso osso) e, em animais muito pequenos, o espao articular muito estreito, tornando difcil a visualizao de estruturas (42). Os ligamentos colaterais, por exemplo, no so passveis de visualizar atravs da ultrassonografia (42). Assim, e comparativamente RM e TC, as imagens por US apresentam menor resoluo e contraste de tecidos moles (42). As imagens de tecidos moles so claramente melhor delimitadas tanto na TC como na RM (42). A TC uma tcnica utilizada mais de 25 anos em medicina veterinria enquanto que, a RM comeou a ficar disponvel relativamente pouco tempo mas, devido ao seu elevado custo e necessidade de anestesiar os animais, so tcnicas menos utilizadas (18, 19, 42, 47). A TC obviamente uma excelente tcnica para a visualizao de estruturas que podem tambm ser vistas radiograficamente, sem a existncia de sobreposio de estruturas e que, em conjunto com a utilizao de contraste, possibilita a observao de algumas leses de tecidos moles; apesar disso, a RM permite quase sempre a visualizao dos tecidos moles com maior detalhe (18, 19). A primeira pode, no entanto ser melhor para a deteco de pequenos fragmentos sseos como acontece no caso de uma fragmentao do processo coronide; com a RM tambm se consegue visualizar, mas claramente mais visvel com a TC (19).

Figura 16 Corte seccional anatmico (A), TC (B) e RM (C); a) patela, b) fmur, c) ligamento patelar, d) gordura infrapatelar, e) LCCr, f) LCCa, g) ligamento menisco-femural, h) tbia. (Adaptado de 42)

Alteraes degenerativas tais como novas formaes sseas e lise ssea, so melhor identificadas por TC que radiograficamente e, podem tambm ser detectadas com maior antecedncia utilizando a TC (47). Existem no entanto vrias patologias que no so visualizveis radiograficamente inclusiv, por vezes, atravs da TC como tendinite do supra-espinhoso e alguns tumores do sistema nervoso

27

(19)

. Tecidos moles, inclundo tendes, ligamentos, msculos podem ser apreciados com maior

detalhe em RM comparativamente TC (42); por exemplo, o tendo do msculo extensor digital longo, o tendo do msculo poplteo e os ligamentos colaterais no so claramente identificados por TC (42). No geral, ambas as tcnicas fornecem excelentes imagens anatmicas da articulao do joelho, sendo que a maior diferena ao comparar as imagens obtidas por TC e RM, o melhor contraste dos tecidos moles nas imagens de RM (42).

6.3.5 Artrotomia exploratria Um dos aspectos mais importantes para se poder inspeccionar a articulao do joelho ter a exposio adequada da articulao
(45)

. A tentativa de inspeccionar ou reparar o problema pode


(45)

tornar-se muito frustante se no se obtiver a devida exposio

. A articulao do joelho

frequentemente abordada pela face lateral apesar de, alguns cirurgies preferirem uma abordagem medial (45). A extenso e localizao da inciso varia ligeiramente, dependendo do procedimento a ser efectuado
(45)

. A articulao sempre intervencionada de forma a, confirmar a presena da patologia


(45)

intra-articular

. Um ponto muito importante ter a certeza que a cpsula articular incisionada at


(45)

ao topo da articulao, o qual vai permitir a luxao medial da patela

. Para executar o

procedimento na face lateral da articulao, devemos dissecar o msculo vasto lateral da parte proximal da cpsula articular, tornando-se assim mais fcil a inciso do topo da cpsula articular e prevenindo cortes no msculo
(45)

. Uma vez exposta a articulao, procede-se a uma inspeco de


(45)

rotina prvia e, correco do problema

. Tal ir, em princpio, prevenir a falha de deteco de

qualquer anormalidade, que possa alterar a forma de como a correco abordada (45).

7 - DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Os diagnsticos diferenciais incluem tores articulares, luxao patelar, ruptura do LCCa, leso primria do menisco, avulso do tendo extensor digital longo, fracturas, artrite primria ou secundria, artrite imunomediada e neoplasias (17).

8 - TRATAMENTO A deciso quanto ao tipo de tratamento a implementar num animal com ruptura de LCCr influenciado pela idade do animal, tamanho e condio corporal, estilo de vida (ces activos vs sedentrios), problemas mdicos e/ou ortopdicos concomitantes (patologia do menisco, grau de

28

fibrose peri-articular), declive da mesa tibial, resposta a tratamento no cirrgico, custos, alm da aceitao do proprietrio
(28, 48)

. Outros factores adicionais como o equipamento disponvel e a

experincia tambm devem ser considerados (28). Os ces pequenos (<15Kg) normalmente recuperam bem sem interveno cirrgica (28, 48). Foi referida num estudo, uma taxa de sucesso de 90% de recuperao em ces de peso inferior a 15Kg, sujeitos a tratamento no cirrgico
(48)

. Desta forma prudente esperar 6 a 8 semanas, antes de


(28, 48)

recomendar tratamento cirrgico em ces pequenos

. Estes animais so muitas vezes


(48)

geritricos e obesos, com problemas mdicos concomitantes

. Ces pequenos que 6 semanas


(48)

aps diagnstico no mostrem melhorias, muitas vezes apresentam leses do menisco, sendo posteriormente sujeitos a cirurgia para menisectomia e estabilizao da articulao tratamento mdico (48). Estes, normalmente beneficiam de tratamento cirrgico (28, 48). . Foi tambm

reportado que apenas uma pequena percentagem dos ces de maior porte recuperou, aps

8.1 - Tratamento mdico A terapia mdica consiste na restrio da actividade fsica, a passeios com trela curta, reduo de peso (se necessrio) e o uso de analgsicos (conforme a necessidade)
(48)

. O uso de um

protocolo de fisioterapia que inclui exerccios passivos (PROM passive range of motion) e activos (AROM active range of motion) provou tambm ser til, apesar do envolvimento activo do cliente na reabilitao do animal no ser muito prtica (48). A administrao intra-articular de cido hialurnico tem tido resultados aleatrios em ces com ruptura de LCCr
(48)

. Num estudo efectuado, a progresso da osteoartrite no foi afectada pelo

tratamento com cido hialurnico e, a concentrao de proteoglicanos na cartilagem da articulao j com artrite reduziu drasticamente, sugerindo que a terapia com cido hialurnico pode ser adversa s propriedades biomecnicas da cartilagem
(47) (48)

. Noutro estudo, a administrao intra-articular de cido

hialurnico reduziu significativamente o dano da cartilagem articular em ces, aps ruptura do LCCr . Os efeitos benficos podem ser devido ao efeito directo sobre a cartilagem sendo assim possvel que, o cido hialurnico actue sobre a membrana sinovial e limite a resposta inflamatria (48). O cido ster polissulfrico glicosaminoglicano melhorou a viabilidade da cartilagem e reduziu os nveis de colagenase em ces com ruptura experimental do LCCr (48). O polissulfato de glicosaminoglicano reduziu a concentrao de elastase lisossomal dos leuccitos polimorfonucleares, e pode ser importante para minimizar o colapso do tecido conjuntivo em articulaes com osteoartrite (48).

29

Budsberg et al publicaram um estudo em 2007, que teve como objectivo avaliar a eficcia do pentosano polissulfato de sdio (PPS) na melhoria do tempo de recuperao e atraso da osteoartrite na articulao do joelho, aps estabilizao cirrgica por tcnica extra-capsular sendo no entanto necessrios mais estudos (10). Estudos em ces, com ruptura experimental do LCCr, provam que a administrao oral e intra-articular de corticosterides reduz significativamente a produo de ostefitos e eroso da cartilagem (48). A produo de metabolitos do xido ntrico na cartilagem foi maior em ces com osteoartrite (secundria a ruptura do LCCr) que em ces saudveis, tendo sido assim associada severidade da leso
(48) (10)

. Este estudo

revelou que a terapia com PPS pode ser considerada como uma opo teraputica adjuvante vlida,

. A inibio do xido ntrico tem sido investigada como um meio para reduzir a osteoartrite
(48)

secundria

. A inibio selectiva de xido ntrico sintetase e subsequente diminuio da produo

de xido ntrico num modelo experimental de osteoartrite, resultou numa marcada diminuio da produo dos principais factores catablicos, tais como as metaloproteinases, a interleucina-1, peroxinitritos e a reduo na expresso da cicloxigenase-2 (48). A doxiciclina tambm inibe a produo de xido ntrico em ces com ruptura do LCCr (48). O tenidap mostrou reduzir a actividade das metaloproteinases, talvez atravs da supresso da actividade da interleucina-1
(48)

. Em ces sujeitos a este tratamento, a progresso da osteoartrite

diminuiu significativamente comparativamente aos animais de controlo (48). O tratamento com carprofeno reduziu significativamente a severidade da osteoartrite num modelo experimental canino (48). Existe uma estrutura no mercado designada A-Trac Dynamic Brace que vem tambm de encontro s necessidades de proprietrios cujas condies financeiras no permitem a execuo da cirurgia, nos animais com patologias concomitantes aos quais no recomendada a cirurgia, entre outros factores
(11, 52)

. Esta encontra-se no s recomendada no caso de tratamento primrio, quando

se opta pelo mtodo conservativo como tambm, no regime de reabilitao ps-cirrgico; existindo em 10 tamanhos para ces das 15lbs s 175lbs (6,8 Kg -79,38 Kg) (52).
Bandas de tenso

LCCr

Joelho Banda reforada previne o movimento cranial da tbia

Bolsa da barra estabilizadora

Figura 17 Ilustrao da A-Trac Dynamic Brace. (Adaptado de 52)

30

8.2 - Tratamento cirrgico A reparao cirrgica sofreu um considervel desenvolvimento nos ltimos 30 anos
(48) (29)

tendo sido descritos numerosos procedimentos cirrgicos, no sentido de estabilizar e minimizar a DAD secundria
(48)

. Embora seja possvel melhorar a funcionalidade do membro afectado na maioria

dos ces usando vrias tcnicas, nenhum dos procedimentos provou claramente ser superior ao outro . Num estudo dos factores que afectam o prognstico, aps cirurgia para resoluo de

ruptura de LCCr concluram que, o tipo de procedimento cirrgico tinha pouca influncia no eventual resultado (48). O objectivo comum para todos os procedimentos o desenvolvimento da fibrose periarticular, com a estabilizao a surgir em detrimento da amplitude de movimento
(48)

. O verdadeiro teste ao

procedimento reconstrutivo se este consegue ou no prevenir o desenvolvimento ou progresso da DAD secundria (48). Estudos publicados indicam que a DAD progride aps cirurgia para resoluo de ruptura de LCCr, apesar dos resultados clnicos satisfatrios (48). A deficincia do LCCr resulta numa instabilidade de translao e rotacional da articulao do joelho, levando ao consequente desenvolvimento de osteoartrite
(22)

. Os procedimentos cirrgicos

desenvolvidos para a resoluo desta instabilidade separam-se em dois grupos: aqueles que estabilizam a articulao com uma reparao esttica e, aqueles que se baseiam na estabilizao dinmica com o objectivo de neutralizar as foras responsveis pelo movimento de gaveta cranial
34) (22) (22,

. Por sua vez, as tcnicas de reparao esttica dividem-se em dois grupos: os que empregam . A tcnica original de Paatsama

prteses intra-articulares e, os que usam suturas extra-articulares


(22)

foi substituda pela tcnica over the top (OTT), de Arnoczky usando o tero medial do ligamento patelar e do tensor da fascia lata
(22)

. depois descrita a tcnica de Hulse, por Hulse e Shires, com

base na OTT e, outra por Denny usando o tero lateral do ligamento patelar e o tensor da fascia lata . As tcnicas extra-articulares so, geralmente, mais rpidas e fceis de realizar que as intraarticulares
(48)

. Estas incluem a imbricao do retinculo lateral descrito por Childers, melhorado

atravs da sutura de DeAngelis volta da fabela lateral at ao ligamento patelar distal ou tuberosidade tibial e, a transposio da cabea da fbula por Smith (22, 48). Os procedimentos de reparao dinmica comeam a ser os preferidos por muitos cirurgies
(22)

. Variaes precedentes da TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) incluem, a CTWO (Cranial
(48)

Tibial Wedge Osteotomy)

e a PTIO (Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy)


(22)

(22)

. A CTWO foi

proposta para casos com um ngulo de mesa tibial excessivo, secundrio ao fecho prematuro da fsis tibial proximal ou casos com genu valgum e/ou torso tibial . A PTIO envolve a remoo de uma

cunha ssea entre a bursa do tendo patelar e a poro cranial do menisco, juntamente com

31

osteotomia fibular; no entanto os autores no recomendaram este procedimento devido s significativas complicaes relatadas (22). A TPLO descrita por Slocum em 1993, afirmando estabilizar a articulao afectada por ruptura do LCCr durante o apoio
(9, 22, 51)

. Tal conseguido, eliminando a fora de translao cranial

da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta), atravs da reduo do ngulo da mesa tibial, usando uma osteotomia radial da tbia proximal e, rodando o fragmento proximal, para que este fique perpendicular ao eixo funcional da tbia (9, 22, 51). Uma tcnica recente que afirma tambm eliminar as foras responsveis pelo movimento de gaveta cranial, durante o apoio a TTA (Tibial Tuberosity Advancement), descrita por Montavon et al
(22)

. executada uma osteotomia da tuberosidade da tbia, com avano e suporte do fragmento

sseo, ficando o ligamento patelar perpendicular mesa tibial (9, 22, 51). A tcnica mais recente e, objecto de estudo neste relatrio a TTO (Triple Tibial Osteotomy) e resulta de uma combinao da TPLO e TTA de forma a tornar a mesa tibial igualmente perpendicular ao ligamento patelar (22).

8.2.1 - Artrotomia exploratria e interveno do menisco Normalmente, antes de se proceder cirurgia para estabilizao do joelho, executada uma artrotomia exploratria (29, 49, 51). O animal posicionado em decbito dorsal na parte inicial da cirurgia, na qual se ir explorar o lado medial da articulao do joelho (51). Realiza-se uma inciso para-patelar medial do joelho, que se estende desde a tuberosidade tibial continuando medialmente ao ligamento patelar at ao nvel da patela, prolongando-se a inciso em igual comprimento, ao longo do bordo cranial do fmur medial e cpsula articular expondo assim a articulao
(51) (36, 51)

. A inciso continuada pela fascia

. Deve-se ento inspeccionar as estruturas

intra-articulares, removendo as pores remanescentes do LCCr rupturado e pores danificadas dos meniscos (51); prefervel menisectomia parcial total sempre que possvel (51). De forma a tornar a inspeco dos meniscos mais fcil, so aconselhados dois instrumentos: o retractor de Hohmann e o retractor de Senn
(45)

. A extremidade em gancho do retractor de Senn

fixa na almofada de gordura infra-patelar, cranialmente tbia e, traccionada cranialmente (45). O retractor de Hohmann inserido entre os cndilos femurais e, fixo na poro caudal da tbia. Com a articulao flectida, empurra-se o cabo do retractor de Hohmann caudalmente, contra o sulco troclear do fmur (45). Tal ir permitir a visualizao da poro caudal da articulao e, de ambos os meniscos, em quase toda a sua totalidade. Quaisquer rupturas ou dobras dos meniscos podem assim ser identificados
(45)

. A remoo completa do menisco ou da parte danificada pode ento ser

32

feita, mantendo a articulao nesta posio

(45)

. A poro do menisco rupturada, normalmente


(45)

encontra-se elevada tornando a identificao da ruptura mais fcil a superfcie articular ou o LCM (45).

. Normalmente usada uma

lmina de bisturi n 11 para remover a poro de menisco lesionada, tendo o cuidado de no lesionar

Foi j verificada a regenerao do menisco aps menisectomia uniforme, no ocorrendo em todos os casos (29, 45).

(29, 45)

. O tecido regenerado

assemelha-se fibrocartilagem, e parece diminuir a DAD mas, apesar disso, a regenerao no

Numa tentativa de impedir futuras leses meniscais aps osteotomia niveladora da mesa tibial, foi proposto a libertao do menisco (45). O objectivo tornar o menisco medial mais mvel, para que este se mova juntamente com o cndilo medial do fmur, prevenindo a exposio do menisco a stress anormal (45). Os benefcios deste conceito ainda no esto, no entanto, bem estudados (45). Foram descritos at agora duas tcnicas para libertao do menisco. A primeira tcnica envolve o corte transversal (radial) do menisco, caudalmente ao LCM; a segunda tcnica implica o seccionamento do ligamento menisco-tibial caudal, do menisco medial (45). No final deve-se lavar o espao articular e fechar, suturando a cpsula e fascia em conjunto
(51)

9 OSTEOTOMIA TRIPLA DA TBIA (TTO) Esta tcnica resulta de uma anlise biomecnica realizada por Tepic et al que concluiu que a resultante da fora que actua sobre o joelho ao suportar carga, mais paralela ao ligamento patelar e, que tornando a mesa tibial perpendicular ao ligamento patelar, pode eliminar a tenso sobre o LCCr
(9, 51)

. Existem duas maneiras de atingir

esta condio: a primeira o avano da crista tibial, base da tcnica TTA, descrita por

Figura 18 A) As 3 osteotomias realizadas. B) Avano da crista da tbia como resultado da reduo da osteotomia em cunha; note-se que a mesa tibial fica perpendicular ao ligamento patelar. (Adaptado de 51)

Montavon; a segunda alterar o alinhamento da mesa tibial em relao ao ligamento patelar para 90, uma modificao da tcnica de Slocum-

TPLO (9, 51). Warrick conclui que em vez de optar por uma das tcnicas, poderia utilizar um pouco de ambas atingindo os mesmos resultados, causando alteraes angulares menos radicais cunha, reduzindo o espao criado e, avanando simultaneamente a crista da tbia (51).
(51)

. Surge

assim a TTO, efectuando uma osteotomia parcial da crista da tbia e uma pequena osteotomia em

33

9.1 - Abordagem pr-cirrgica Todos os animais devem, como j atrs referido, ser abordados no sentido de se avaliar o grau de claudicao, o alinhamento geral do membro, amplitude de movimentos e o grau de estabilidade da articulao (51). O exame radiogrfico deve ser executado obtendo imagens laterais e caudo-craniais da articulao do joelho
(51)

. O membro afectado deve ento ser posto em total extenso, tendo o

cuidado de no exercer demasiada fora de forma a evitar subluxao da tbia; com o grau de extenso do joelho, os ligamentos colaterais exercem tenso, evitando a subluxao da tbia mas em dvida, deve-se comparar com a articulao contra-lateral (51). Idealmente, na vista mdio-lateral, os cndilos tibiais devem estar sobrepostos, assim como os cndilos femurais
(51)

. Foram feitos estudos de forma a comparar os efeitos provocados pelo

posicionamento do membro no exame radiogrfico, com a sua verdadeira posio anatmica; os resultados mostraram que a posio radiogrfica da mesa sofreu poucos efeitos desde que os cndilos estivessem sobrepostos, com menos de 3mm de disparidade em qualquer direco
(51)

Aquando da existncia de tal diferena ou mais de sobreposio crnio-caudal, o mau alinhamento dos cndilos tibiais gerava mais erros na determinao da posio da mesa tibial que, o mau alinhamento dos cndilos femurais
(51)

. No entanto, o alinhamento no plano prximo-distal foi o mais


(51)

crtico, uma vez que o posicionamento varus ou valgus do joelho criou o maior nmero de erros na determinao da posio da mesa tbial tornozelo (51). Inicialmente temos de definir a posio da mesa (51). Existem duas maneiras para o fazer: o mtodo convencional determina a localizao da mesa tibial identificando pontos craniais (poro cranial do cndilo tibial) e caudais (pex da tuberosidade popltea), desenhando de seguida uma linha (linha 1) entre eles; no mtodo tangencial desenhada uma linha . O feixe deve ser centrado ao nvel da mesa tibial,

apanhando toda a articulao; para esta tcnica no h necessidade de apanhar a articulao do

tangencialmente superfcie ligeiramente convexa do cndilo medial, no ponto de contacto entre os cndilos femurais e tibiais
(51)

. Este ltimo pode ser

Figura 19 Linha 1) linha representativa tibial; Linha da 2) mesa linha

mais til em casos de DAD avanada; com


Figura 20 Linha de OCT (Osteotomia da Crista da Tbia). (Adaptado de 51)

formao de ostefitos os pontos de referncia por vezes ficam cobertos, tornando difcil a sua identificao
(51)

representativa do ligamento patelar. (Adaptado de 51)

34

De seguida traada uma segunda linha que vai da patela tuberosidade da crista tibial e representa o bordo cranial do ligamento patelar; a distncia entre estes dois pontos equivale ao comprimento do ligamento patelar (linha 2)
(51)

. Se traarmos uma linha do mesmo

comprimento que a anterior mas distalmente ao ponto de insero do ligamento patelar, vai-nos dar o ponto terminal da osteotomia parcial da crista tibial (OCT); pegando deste ponto, traa-se uma linha paralela ao eixo central da tbia que termina proximalmente fora do espao articular, na poro proximal da tbia, caudal ao ponto de insero do ligamento patelar e cranial ao menisco (linha da OCT) (51).
Figura 21 AC) ngulo de correco. 51) (Adaptado de

Para calcularmos o ngulo de correco (AC) traa-se outra linha (linha 3) perpendicular a linha 1, comeando na parte terminal da linha 2
(51) (51)

Figura representa cunha

22 o

ACO) de ser

. O AC o ngulo formado entre as linhas 2 e 3


(51)

. Calcula-se ento o

ngulo a

ngulo da cunha ssea (ACO) a ser retirada pela seguinte frmula: ACO = (0,6 x AC) + 7 . A cunha deve situar-se exactamente a meio da linha de

ossea

removido. (Adaptado de 51)

OCT; desenha-se ento em sentido caudal, uma linha central e


(51)

perpendicular linha de OCT (linha 4) da linha de OCT (51).

. A cunha a ser retirada ento centrada sobre a linha 4,

sendo que o pex fica localizado ao nvel do bordo cranial do crtex caudal da tbia e, a base ao nvel

9.2 - Tcnica cirrgica Aps a execuo de uma artrotomia exploratria para inspeco dos meniscos e remoo dos remanescentes do LCCr, o animal reposicionado para decbito lateral, com o membro em questo encostado e paralelo mesa de cirurgia
(51)

. A fascia crural rebatida da poro medial da


(51)

tbia, tendo o cuidado de preservar a safena distalmente e, o LCM proximalmente posteriormente se fixar na superfcie medial da tbia (51).

. Neste ponto

devemos escolher a placa de TPLO adequada ao tamanho do animal e mold-la de forma a

Com a ajuda de uma rgua cirrgica, mede-se a distncia j pr-determinada do ligamento patelar (linha 2), desde o local de insero distal do ligamento, seguindo distalmente pelo bordo cranial da tbia; o ponto distal da OCT localiza-se no fim desse comprimento, logo aps o bordo caudal do crtex cranial da tbia (Ponto A)
(51)

. Neste ponto ento perfurado um orifcio, que vai

servir de ponto de fixao cavilha da guia de corte; o orifcio no deve ser perfurado perpendicularmente superfcie da tbia pois assim, este ter uma orientao crnio-medial para

35

caudo-lateral. Esta orientao errada e pode resultar em graves danos s estruturas localizadas lateralmente tbia, como o msculo extensor digital longo e bainha
(51)

. A cavilha de fixao da guia

de corte inserida neste orifcio e, esta ltima alinhada paralelamente crista da tbia (51). Devemos confirmar sempre se as medidas e orientao da OCT, so iguais s obtidas durante o plano radiogrfico (51). Procede-se ento OCT com a ajuda de uma serra oscilante, desde o orifcio distal previamente perfurado at proximalmente articulao; importante assegurar a proteco do ligamento patelar e lavar copiosamente a lmina da serra oscilante, de forma a evitar necrose trmica do osso
(51)

. No final deste procedimento, mede-se o comprimento da osteotomia executada com a

ajuda do ostemetro e define-se o ponto central, marcando-o; a partir deste ponto traada uma linha (linha 4) perpendicular linha da OCT (51). No final desta, eleva-se o msculo poplteo e retraemse os tecidos moles, usando um retractor de Hohmann e uma compressa cirrgica seca de forma a proteger a artria tibial cranial localizada nos tecidos laterais osteotomia
(51)

. A poro proximal da

OCT depois lenta e cuidadosamente separada, com a ajuda de um elevador de peristeo, forando a crista da tbia para a frente, de forma a inserir a lmina mais larga da alavanca de TTO (51). Esta posteriormente rodada de forma a produzir um maior avano da crista da tbia (51). realizado um segundo orifcio, na parte terminal da linha perpendicular e central, linha de OCT, a 2-3mm de distncia do bordo cranial do crtex caudal da tbia, no qual se coloca posteriormente a cavilha de fixao da guia de corte
(51)

. Uma vez que a superfcie ssea apresenta


(51)

um certo declive, convm comear a perfurar perpendicularmente mesma, at que a broca entre no osso; posteriormente alinha-se a broca em direco perpendicular ao eixo funcional da tbia .

Introduzindo a guia de corte no orifcio criado e posicionando de forma fixa o ostemetro, alinhado com a linha central da cunha (Linha 4), regula-se a guia proximalmente, para metade do ACO previamente calculado e procede-se osteotomia
(51)

. Para a terceira osteotomia basta regular a guia

distalmente, com o mesmo ngulo (metade do ACO) (51). Deve-se ter sempre o cuidado de assegurar que as osteotomias so feitas em planos paralelos (51). Nas trs osteotomias executadas, ao retirar a guia de corte, tm que se prolongar as mesmas, at chegarem ao orifcio usado para fixao da cavilha da guia de corte
(51) (51)

. Ao prolongar a

segunda e terceira osteotomia, a cunha ssea solta-se e removida, verificando sempre a existncia de fragmentos ou imperfeies, resultantes das osteotomias . A cunha deve ser preservada numa
(51)

compressa embebida em sangue, de forma a ser usada posteriormente como enxerto

. O espao

criado pela osteotomia ento reduzido, aproximando os bordos gradualmente com a ajuda de pinas de Kern e/ou pinas de fragmentos e exercendo flexo do tarso (movimento de gaveta/tenso do gastrocnmio) (51). A resultante aco serve tambm para manter o crtex tibial caudal intacto
(51)

A reduo do espao criado faz com que a mesa tibial rode cranialmente, empurrando e mantendo a crista tibial numa posio avanada; este normalmente o passo mais delicado pois, por vezes

36

ocorre fractura da parte distal da OCT

(51)

. Esta situao pode, no entanto ser resolvida atravs de

uma banda de tenso e uma cavilha; esta ltima no deve ser colocada demasiadamente proximal pois pode levar a fractura da crista tibial (51). Uma vez reduzido o espao, a placa de TPLO avaliada quanto aposio com superfcie da tbia, no caso de ser necessrio algum ajuste final no caso das corticais serem muito finas (51). A cunha previamente preservada finalmente aqui usada para preencher o espao triangular formado atrs da crista da tbia e, aps lavagem do campo cirrgico, as fascias e tecidos so suturados usando fio monofilamentar absorvvel implante (51).
(51) (51)

. A placa ento fixa usando parafusos de

osso cortical, embora nos dois orifcios mais proximais se possa usar parafusos de osso esponjoso,

. No final deve ser feito um novo exame

radiogrfico ps-operatrio, de forma a podermos verificar o alinhamento sseo e a posio do

9.3 - Cuidados ps-cirrgicos Aps cirurgia deve ser aplicado um penso de Robert Jones durante um perodo de 3 a 5 dias
(51)

. Est tambm recomendada a frmaco-terapia com AINES (carprofeno, meloxican, firocoxib) por
(51)

um perodo mnimo de 7 dias e antibioterapia oral (cefalosporinas, amoxicilina-cido clavulnico) durante 5 dias . Entre o stimo e dcimo dia deve ser comeada a administrao de pentosano polissulfato de sdio (Cartrophen-Vet) semanalmente, durante 4 semanas (51). Estudos realizados por Crovace et al, sugerem que o uso de condroprotectores como terapia adjuvante ps cirurgia de ruptura de LCCr, re-equilibra o metabolismo intra-articular e ajuda no controlo das alteraes degenerativas que acompanham a presente condio ortopdica (13). Est aconselhada a restrio de exerccio durante as 6 semanas aps a cirurgia; o animal pode ser confinado a um espao ou compartimento durante este perodo
(51) (51)

. O nico exerccio

permitido, so passeios curtos (mximo 15 minutos) e lentos trela, quando este sai para fazer as necessidades . Subir e descer escadas, saltar ou qualquer outra actividade no controlada deve

ser evitada; devem tambm ser evitados pisos escorregadios, podendo ser usada uma toalha em volta do abdmen do animal, de forma a proporcionar algum suporte ao mesmo (51). Posteriormente removido o penso de Robert Jones e deve-se iniciar a fisioterapia atravs de exerccios passivos (PROM passive range of motion)
(51)

. Idealmente, todas as articulaes do

membro afectado devem ser sujeitas aos exerccios de fisioterapia 2 a 3 vezes por dia, mas deve-se instruir os proprietrios a concentrarem-se principalmente na articulao do joelho, no caso de escassez de tempo (51). Durante cada sesso deve-se executar no mnimo 10 flexes e extenses em

37

cada articulao, aps as quais se movimenta gentilmente todo o membro em toda a sua amplitude de movimento 10 vezes, sem forar as articulaes ou causar dor (51). recomendado ao fim de 6 semanas de ps-operatrio, fazer uma nova avaliao radiogrfica de forma a podermos verificar a evoluo do processo de cicatrizao
(51) (51)

. Se os

resultados forem os esperados, pode-se comear com passeios curtos (15 a 20 minutos) trela, duas vezes por dia, aumentando lentamente a partir das 8 semanas ps cirurgia
(51)

. Entre as 8 e as 12

semanas, o exerccio pode ento ser gradualmente aumentado para 30 a 40 minutos, duas vezes por dia . Nesta fase e, se possvel, sesses de natao (10 a 15 minutos) vrias vezes por semana, so uma excelente forma de terapia (51). Exerccios de sentar-levantar tambm podem ser iniciados s 6 semanas; estes podem ser feitos aquando dos passeios, ordenando o co a sentar-se e, mesmo antes de este se sentar, dada ordem para andar
(51)

. Este exerccio tem o objectivo de fortalecer o msculo quadricipes femural, o

qual muito importante para a reabilitao, aps cirurgia de resoluo de ruptura do LCCr e deve ser realizado 10 ou mais vezes a cada passeio (51). O animal no deve fazer exerccio sem superviso; correr e saltar devem ser evitados nas 6 a 12 semanas ps cirurgia
(51)

. Entre as 12 a 16 semanas, o animal dever ter voltado, quase na

totalidade, sua vida quotidiana; no entanto, existem variaes na rapidez com que alguns animais recuperam, podendo ser necessria a reavaliao do animal (51).

9.4 - Resultados e complicaes Segundo um estudo publicado por Bruce et al em 2007, de 64 ces com ruptura de LCCr, sujeitos tcnica de TTO, no foi detectada claudicao na maioria dos animais existiram vrios factores de erro que interferiram com os resultados
(9) (9, 24)

no entanto,

A mdia do ngulo ligamento patelar-plano da mesa tibial final foi de 94, em vez dos desejados 90
(9)

. A medida ptima deste ngulo, para eliminar o avano da crista tibial in vivo, ainda
(9)

desconhecido no entanto, existem estudos com 94 e 95,5 de ngulo final, que apresentam uma funo boa a excelente, do membro . A dificuldade na medio do declive da mesa tibial e, o efeito
(9)

do posicionamento da articulao do joelho aquando do exame radiogrfico, principalmente o ngulo de extenso, podem ser causas de erros . Nem sempre possvel obter imagens radiogrficas da
(9)

articulao do joelho, com ngulos pr e ps cirrgicos idnticos

. Foi detectada uma alterao da


(9)

posio da patela no plano crnio-caudal ps cirurgia, a qual no deveria ter acontecido A falta da preciso ao marcar

e cortar a cunha ssea e, a reduo do espao criado pode


(9)

tambm ter interferido nos resultados esperados

. O correcto posicionamento da osteotomia em

38

cunha crtico sendo que, a base desta tem de estar localizada exactamente a meio da linha de OCT, para que este forme um tringulo issceles perfeito, com o seu eixo central perpendicular linha de OCT (9). O espao em cunha criado deve tambm ser reduzido de forma precisa e perfeita (9). Quanto s complicaes intra-operatrias, a principal a ser referida foi a fractura da poro distal da crista da tbia, aquando da reduo do espao criado durante a osteotomia e, consequente avano da mesma
(9)

. Esta situao ocorre principalmente em ces mais velhos, naqueles em que foi
(9)

removida uma grande cunha ssea durante a osteotomia e, em casos de erros tcnicos na perfurao do orifcio de fixao para OCT agulha de Kirschner e uma banda de tenso . A fractura no entanto resolvida recorrendo a uma . A incidncia desta complicao tem vindo a diminuir
(9) (9)

com a experincia dos cirurgies e, com o uso de material especializado para TTO complicao referida foi a leso da artria popltea
(9)

. A outra

No que diz respeito s complicaes ps-cirrgicas, foram observados dois casos de fractura da tuberosidade tibial que, ocorreram ao nvel da cavilha colocada proximalmente, durante a resoluo de fractura da poro distal da crista da tbia (9). Tal pode ter acontecido devido cavilha ter actuado como factor de stress embora, outros factores como a idade, peso e espessura da tuberosidade tibial tenham tambm sido descritos como factores de risco (9). Os dois ces referidos no estudo eram grandes e os donos tinham dificuldade em control-los
(9)

. Os dois casos de infeco

citados no estudo no foram relacionados com o procedimento cirrgico, uma vez que s ocorreram 11 meses aps a cirurgia (9). Foi referido um caso de suspeita de neoplasia ssea, no tendo tambm sido relacionado com a cirurgia, pois era uma raa de risco (Rottweiler) e num stio comum (metfise da tbia proximal)
(9)

. Apareceram igualmente dois casos que recidivaram e tiveram que ser

novamente intervencionados devido a leso meniscal, possivelmente no diagnosticadas no momento da primeira interveno cirrgica ou desenvolvidas aps a cirurgia, mas recuperaram totalmente aps menisectomia parcial
(9)

. Assim, neste estudo, houve uma baixa taxa de

complicaes ps-cirrgicas, comparativamente favorvel em relao a outras tcnicas de nivelamento da mesa tbial (9). Outras complicaes referidas em relao s outras tcnicas cirrgicas como formao de seromas, tendinite patelar, fractura fibular, leso do extensor digital longo e unio retardada no foram verificadas durante este estudo (9). Na avaliao a curto prazo (6 a 12 semanas ps cirurgia), foi verificada a presena de claudicao de grau 1 a 4 (escala de 0 a 10) e, o movimento de gaveta cranial estava presente em todos os casos; o teste de compresso tibial foi positivo em 57 articulaes
(9)

. Durante o perodo

entre a cirurgia e as 6 semanas aps, houve um aumento significativo da medida do permetro da coxa bem como, um aumento de amplitude dos movimentos da articulao do joelho (9). Quanto avaliao a longo prazo (11 a 26 meses ps-cirurgia), o estudo revelou uma claudicao de grau 0 a 1 (numa escala de 0 a 10), estando em todas as articulaes presente o movimento de gaveta cranial (9). O teste de compresso tibial foi positivo em 50 articulaes (91% dos

39

casos)

(9)

. Este fenmeno pode ser interpretado como uma falha ao tratamento, no entanto, esta

situao pode ser tambm explicada devido ao teste de compresso tibial no ser representativo das foras normais a actuar sobre a articulao do joelho uma vez que, esta no se encontra fixa ou apoiada externamente durante o apoio normal do membro e sustentao do peso, como acontece durante a execuo do teste
(9)

. O teste de compresso tibial aplica principalmente, uma fora

compressiva no joelho atravs do mecanismo de carga do tendo de Aquiles mas, no entanto, a estabilidade dinmica da articulao do joelho requer a contraco de todos os grupos musculares situados em redor da mesma (9). A razo pela qual se evidenciaram mais joelhos com movimento de gaveta cranial, durante o acompanhamento do que no exame pr-cirrgico, deveu-se remoo da poro intacta do LCCr, no caso de esta ser considerada invivel ou em alguns casos de ruptura parcial (9). Foi tambm verificado um aumento da massa muscular da coxa, desde as medies primeiramente obtidas aquando do controlo a curto prazo at, s obtidas a longo prazo bem como, um aumento significativo na amplitude de movimentos; por vezes pode haver diminuio da amplitude devido fibrose capsular e progresso da osteoartrite, a qual no aconteceu (9). Em relao osteoartrite, no houve uma alterao significativa desde o procedimento cirrgico at avaliao a longo prazo (9). O autor do estudo refere tambm que no houve qualquer rejeio do implante nos casos apresentados, nem nos 300 casos posteriores com a mesma patologia (9). Num questionrio feito ao longo do estudo em questo, todos os proprietrios referiram o aumento da qualidade de vida do animal e, todos optariam novamente pela mesma cirurgia caso tivessem outro animal com a mesma patologia (9).

10 - COMPARAO COM OUTRAS OSTEOTOMIAS NIVELADORAS DA MESA TIBIAL Com base no trabalho de Slocum, Tepic e Montavon, a Osteotomia Tripla da Tbia (TTO) foi desenvolvida por Bruce, de forma a ultrapassar alguns dos problemas encontrados na tcnica de TPLO descrita por Slocum, na TTA de Montavon e na CTWO (Closing Tibial Wedge Osteotomy)
(9)

Alm disso, esta tcnica tambm permite ao cirurgio, fazer ajustes de forma a resolver outras deformidades do joelho tais como, varus ou valgus, ngulo excessivo do declive da mesa tibial, deformidades de toro da tbia e, luxao medial da patela (7, 8). A tcnica de TTO no entanto, de fcil aprendizagem e comparativamente a outras tcnicas no necessita de material especializado embora, se torne mais fcil, rpido e com maior preciso se tal for utilizado (7, 8). Esta tcnica combina aspectos da TTA (Tibial Tuberosity Advancement) e CTWO mas, com menos alteraes angulares radicais
(9)

. A realizao da osteotomia parcial da crista da

40

tbia e, a estabilizao da osteotomia parcial em cunha atravs da utilizao de uma placa em T resulta, numa reparao muito estvel, sendo baixa a incidncia de falha nos implantes
(7, 8) (7, 8, 9)

. Esta

tcnica tem a vantagem de remover apenas uma pequena cunha ssea, minimizando assim qualquer alterao entre a mesa da tbia e o fmur patelar ps-cirurgia (7, 8). Em comparao com outras tcnicas, a TTO pode ser ligeiramente mais demorada que a TTA, mas no deixa um defeito to marcado na crista tibial, no necessitando assim, de implantes em titnio extremamente dispendiosos (51). A TTO no requer o material demasiado especfico como a tcnica de TPLO de Slocum
(9)

. O avano da tuberosidade tibial reduz as foras

retropatelares, o qual pode levar a diminuio da ocorrncia de condromalcia e, osteoartrite femuro-

Alm disso, no utiliza serras e lminas bi-radiais dispendiosas, e no to eficientes; as lminas planas geram menos calor, levando assim a menos complicaes (necrose trmica dos tecidos) mesa tibial em relao ao ligamento patelar (51). Quanto s vantagens em relao CTWO, a tbia no sofre encurtamento, a osteotomia no fica exposta ao stress da traco do tendo patelar uma vez que, a crista da tbia fica intacta e, no necessria a aplicao de uma cerclage em forma de 8 para neutralizar foras de tenso (51). A preveno da progresso da osteoartrite um dos objectivos de qualquer tcnica cirrgica para resoluo de ruptura do LCCr no entanto, improvvel que qualquer uma das tcnicas o consiga a longo prazo (9). Hoje em dia, os resultados da aplicao das tcnicas cirrgicas disponveis para resoluo de rupturas do LCCr, nas mos de cirurgies experientes, so muito semelhantes, dando bons resultados em 80% dos casos cliente
(51) (51) (51)

Usando os instrumentos para TTO, os erros so menores, assegurando a perpendicularidade da

. Muitas das avaliaes baseiam-se no entanto, na percepo do

So necessrios mais estudos sobre a anlise da marcha em placas de fora, sobre a anlise biomecnica da TTO quanto ao avano cranial ou caudal da tbia e foras patelares, para se conseguir fazer uma comparao directa com as outras tcnicas de ajustamento da mesa tibial
(9)

.A

relao directa entre o ngulo de correco e o ngulo da cunha ssea complexa e requer mais estudos para investigar os efeitos, se existirem, de variveis como o tamanho do animal, o ngulo da mesa tibial e o ngulo da articulao quando em estao (9).

41

11 - FISIOTERAPIA A fisioterapia definida como, a terapia usando meios fsicos como o movimento (mobilizao, estiramentos, exerccio, massagens), agentes trmicos (frio e calor), corrente elctrica, ondas de som (ultrassonografia teraputica), luz (laser), campos magnticos, entre outros
(38)

Recentemente, os grandes progressos no tratamento conservativo e cirrgico de animais, com alteraes articulares patolgicas, criaram a necessidade de novas terapias adicionais, com especial ateno para a reabilitao ps-cirrgica e, para os tratamentos conservativos disponveis
(6)

. Nos

humanos, os mtodos de fisioterapia e exerccios teraputicos so parte integral da reabilitao pscirrgica bem como, das opes de tratamento conservativo em animais com patologias ortopdicas ou neurolgicas
(6)

. Nos ltimos anos, muitos dos mtodos de fisioterapia usados na medicina

humana, foram adaptados para os animais de companhia (6). Entre as principais indicaes para a fisioterapia esto o maneio ps-cirrgico de animais sujeitos a cirurgia ortopdica ou neurolgica sendo no entanto, igualmente til antes da cirurgia para ajudar a combater a dor, reduzir a inflamao e, preparar o animal fisicamente para a cirurgia
(38)

Estudos efectuados provam os benefcios de programas de reabilitao fsica ps-cirrgica, na recuperao de ces sujeitos a explorao cirrgica ou estabilizao em articulaes com patologia do LCCr
(6, 27)

. A fisioterapia tambm oferece a possibilidade de tratamento de alteraes agudas ou

crnicas que no requeiram cirurgia (tendinite, entorses, dor muscular, artrite) ou, implementao na preveno de recorrncias e preparao de animais de desporto (38). De um ponto de vista clnico, a execuo de um plano de reabilitao aps cirurgia para resoluo de leso do LCCr desafiante, devido aos muitos factores que influenciam o uso do membro, e o seu retorno funo normal aps cirurgia (27).

11.1 - Factores que influenciam o plano de reabilitao O perfil do paciente um factor chave na elaborao de um plano de reabilitao (27). Um co jovem pode ser menos socializado, menos paciente e, mais entusistico que um co mais velho, assim, o tempo de cada interveno geralmente menor em animais jovens e, se estas representarem escapatrias para o seu comportamento enrgico, prefervel
(27) (27)

. Alm disso, a cura

e alteraes fisiolgicas secundrias patologia e cirurgia, so exageradas nos ces jovens comparativamente a ces mais velhos . O programa de fisioterapia em cachorros ento,
(27)

geralmente mais agressivo e deve ser efectuado sem demora, imediatamente aps cirurgia
(27)

. Ces

mais velhos podem ter menos massa muscular e menor condio fsica que os ces de mdia idade com, consequente diminuio da mobilidade . O programa de reabilitao para animais mais
(27)

velhos poder ter que avaliar a potencial falta de condio fsica e fraqueza muscular

. O tamanho

42

do paciente tambm um factor a considerar: ces de raas grandes podem preferir sesses mais activas (exerccio activo) mas, ces de raas pequenas podem preferir sesses com menos movimentos activos (PROM, calor superficial, estiramentos)
(27)

. A condio corporal do animal

apresenta uma grande influncia no programa de reabilitao; animais obesos podem apresentar uma diminuio da mobilidade e, tero uma melhor funo, em exerccios aquticos que, em exerccios no solo
(27)

. Devem ser evitados exerccios que possam levar a um aumento da

temperatura corporal, em animais obesos (27). A conformao e a patologia especfica do animal so tambm factores que influenciam o plano de reabilitao
(27)

. A cronicidade da leso de LCCr influencia o grau da doena e, o plano de

reabilitao, aps tratamento cirrgico; quando estas so crnicas, a sinovite e a atrofia muscular podem ser mais severas (27). O alinhamento geral do animal tambm tido em conta; por exemplo, se o co tiver varus ou valgus, os exerccios que possam causar um aumento de stress ao nvel dos ligamentos colaterais (medial e lateral), devem ser evitados
(27)

. O grau de osteoartrite presente na


(27)

articulao do joelho influencia igualmente o plano de fisioterapia


(27)

. Um co com osteoartrite

moderada a severa, pode beneficiar de um plano mais lento e progressivo comparativamente a ces sem osteoartrite . O grau de fibrose peri-articular pr-cirrgico ir provavelmente afectar a funo
(27)

do membro no perodo ps-operatrio, devido potencial limitao na extenso articular profundo) antes do estiramento da parte caudal da cpsula articular (27).

. Um

animal com tal fibrose poder necessitar de repetidas sesses teraputicas de calor (superficial ou

Mtodos cirrgicos comuns adoptados, durante a resoluo de leso do LCCr como a artrotomia exploratria e a estabilizao extracapsular, levam a trauma moderado tecidual com, incises relativamente longas da pele, fascias e articulao
(27)

. O trauma dos tecidos pode ser


(27)

diminudo quando a artrotomia executada distalmente fibrocartilagem parapatelar lateral ou medial e, quando a patela no luxada durante a cirurgia ou, se usarmos artroscopia . Em alguns casos,

as leses de LCCr so tratadas usando uma osteotomia niveladora da mesa tibial, a qual mais invasiva que a estabilizao extra-capsular pois, alm do uso da artrotomia, executada uma aproximao medial tbia e, feita uma osteotomia correctiva (27).

11.2 - Objectivos e efeitos esperados da fisioterapia A reabilitao funcional acima de tudo, uma aproximao geral e sensvel, dirigida para o tratamento da debilidade funcional e, quaisquer repercusses no corpo (38). Articulaes do joelho com leses do LCCr, normalmente apresentam sensaes dolorosas
(27)

. Estas sensaes podem resultar de sinovite, da translao cranial da tbia presente durante
(27)

actividades que requerem apoio do peso ou, na presena de leso meniscal

. Quando um animal

43

sofre de uma desordem locomotora, ele redistribui as foras requeridas durante a postura e locomoo, para os seus membros saudveis, tornando-os sujeitos a foras suplementares nofisiolgicas
(38)

. Assim, um dos objectivos da fisioterapia restaurar a capacidade de suporte do peso


(27)

no membro afectado

. O aumento da capacidade de apoio do peso geralmente conseguida a

curto prazo com a diminuio da inflamao articular (descanso, gelo, PROM) e, a longo prazo com a recuperao da massa muscular do membro afectado (exerccios teraputicos) (27). A extenso e flexo presentes em animais com leses de LCCr tambm podem estar diminudas
(27)

. Essas alteraes de movimento articular podem ter profundas consequncias na


(27)

postura e funcionalidade do membro


(27)

. A extenso particularmente importante na funo da

articulao do joelho pois, a sua diminuio ir limitar a habilidade do co em pr-se de p, andar, trotear e galopar normalmente . A causa de tal falta de extenso ainda no totalmente conhecida

mas, pode resultar de um anormal declive da mesa tibial, espessamento ou fibrose da cpsula articular, entre outras causas
(27)

. Alm do procedimento correctivo (TPLO ou outra tcnica), a

extenso tambm pode ser melhorada atravs do uso de calor superficial (saco de agua quente) ou profundo (ultrasons teraputicos), estiramentos a curto prazo e, atravs de exerccios teraputicos (passadeira aqutica, planos inclinados)
(27)

. A flexo pode tambm encontrar-se reduzida . Apesar de a flexo ter pouco impacto no andar e

especialmente aps cirurgia correctiva (TPLO)


(27)

(27)

trote do animal, os seus efeitos negativos notam-se durante o sentar, deitar (agachar), entre outros . Tal como na extenso, a flexo pode ser recuperada atravs do uso de calor, estiramentos e
(27)

exerccios teraputicos

. Aps a cirurgia para resoluo de leso do LCCr, muitas vezes esto


(27)

presentes alteraes como, rotao externa do membro (principalmente aps cirurgia extra-capsular), abduo do membro e relutncia em se sentar correctamente passadeira aqutica (27). Aproximadamente um tero da massa muscular do membro plvico afectado perdido aps poucos meses do incio da leso ou, dentro de poucas semanas aps cirurgia (exerccios teraputicos no solo ou em aquticos) (27). Desta forma, podemos verificar que o problema locomotor muitas vezes acompanhado de uma cascata de efeitos negativos como a restrio voluntria da actividade fsica, aumento de peso, modificao das reas de repouso, rigidez articular, aumento da dor, entre outros (38). O objectivo de um programa de reabilitao funcional assim, assegurar e preservar uma recuperao funcional ptima, o mais cedo possvel, podendo ser baseado numa cuidadosa combinao de tcnicas de fisioterapia, juntamente com um bom cuidado dirio
(38) (38) (27)

. Estas alteraes so tratadas

usando exerccios teraputicos inclundo, exerccios de sentar-levantar, subir escadas e exerccios na

. A recuperao

dessa massa muscular conseguida, atravs de exerccios que necessitem apoio de peso

. A fisioterapia

suplementa os efeitos do tratamento mdico e cirrgico, observando-se melhorias de reabilitao funcional, assim que esta comeada . Entre os benefcios esperados esto: o combate dor,

44

processos inflamatrios agudos e crnicos, a melhoria da perfuso sangunea e consequente crescimento de tecido, a preveno de adeses, fibrose e retraco dos tecidos, a reduo das contraces e tenso muscular, o fortalecimento dos msculos e aumento da resistncia, a estimulao do sistema nervoso, o encorajamento da reabilitao funcional proprioceptiva e reaprendizagem dos padres do movimento e, a melhoria da capacidade cardio-respiratria (6, 38). A estimulao precoce das articulaes e msculos, juntamente com a cuidadosa aplicao do peso, durante as sesses de fisioterapia, melhora a qualidade de vida e, ajuda o animal a tornarse autnomo, acelerando a recuperao funcional (38). De forma a obter os melhores resultados, os proprietrios devem ser encorajados a participar na reabilitao funcional dos seus animais, efectuando simples tarefas regularmente III, IV e V)
(38)

. (Ver anexos

11.3 - Concluso A reabilitao ps-cirrgica, aps estabilizao da articulao do joelho com patologia do LCCr, complexa, estando dirigida para a diminuio da inflamao local, recuperao do movimento normal da articulao, eliminar mudanas de apoio e outras posies compensatrias e, recuperao da massa muscular (27). medida que os sinais clnicos (dor, rigidez articular) progridem, os animais tendem a se mover menos e, a inactividade resulta na diminuio da flexibilidade articular e atrofia muscular
(38) (38)

Com a diminuio na amplitude de movimentos, maior o risco de aderncias capsulares e retraces de ligamentos . O maneio teraputico dever diminuir o processo artrtico e limitar o desconforto .
(6, 38, 41)

e/ou dor animal

Tcnicas manuais (massagem, mobilizao proprioceptiva activa ou passiva), combinadas com exerccios controlados de baixa intensidade particularmente, andar na gua e natao, so tcnicas de fisioterapia bsicas
(6, 27, 38, 41)

. Os agentes fsicos (calor, frio, ultrasons,


(6, 27, 38, 41)

electroestimulao) podem suplementar e reforar as anteriores tcnicas benficas (38, 41).

. Outras terapias

como a acupunctura, a osteopatia ou homeopatia apresentaram excelentes resultados, podendo ser

O sucesso da fisioterapia depende no entanto fortemente, do envolvimento do proprietrio do animal durante o processo
(6)

. Nos animais de companhia, especialmente nos que apresentam

desordens crnicas, absolutamente necessrio informar o proprietrio que o tratamento pode, por vezes, durar para toda a vida
(6)

. De modo a melhorar a colaborao do cliente e tambm, a prevenir

expectativas irrealistas, deve ser discutido um plano de tratamento, o prognstico e, o tempo

45

esperado de recuperao

(6)

. A participao activa do proprietrio juntamente com adequado


(6)

acompanhamento clnico, resultaro numa melhoria do resultado final

. O tempo requerido para

estes tratamentos deve no entanto, ser compatvel com os horrios do proprietrio (6).

46

12 - CASOS CLNICOS 12.1 - Caso clnico n 1 12.1.1 - Identificao Nome: Stell Espcie: Canina (Canis familiaris) Raa: Weimaraner Sexo: Macho Idade: 10 anos Peso: 38 Kg

12.1.2 - Anamnese O Stell j se tinha apresentado anteriormente a uma consulta devido a claudicao aguda do membro posterior esquerdo, tendo sido feito exame fsico e exame radiogrfico (sem sedao), no se tendo observado quaisquer alteraes dignas de registo. Na altura o proprietrio referiu ter ido de frias durante o fim de semana e aps regressar, notou a claudicao. O Stell foi para casa com AINES (Previcox) e indicao de repouso. Agora voltou novamente consulta com queixa de claudicao intermitente.

12.1.3 - Exame fsico e ortopdico execuo do exame de estado geral, no foram verificadas quaisquer alteraes. Ao exame fsico e ortopdico, o Stell no apresentou dor palpao de nenhuma articulao mostrando apenas alguma relutncia na manipulao do membro afectado e alterao no teste de sentar apresentando o membro afectado em abduo. Foi feita sedao com medetomidina (0,005 mg/Kg) e butorfanol (0,025 mg/Kg). Em seguida manipulou-se a articulao em toda a sua amplitude, durante a qual foi possvel sentir crepitao, encontrando-se esta algo edemaciada. Verificou-se tambm o avano cranial da tbia em relao ao fmur (sinal positivo de ruptura do LCCr), aquando da realizao do teste de gaveta cranial e do teste de compresso tibial, tanto em extenso, como em flexo.

12.1.4 - Lista de problemas Claudicao intermitente do MPE, tumefaco da articulao do joelho, instabilidade da articulao com avano cranial da tbia, crepitao.

47

12.1.5 - Diagnsticos diferenciais Como possveis diagnsticos diferenciais podemos ter ruptura do LCCr, leso do menisco medial, fissura da tbia e/ou da fbula, luxao da rtula, ruptura do LCCa e, artrite primria ou secundria.

12.1.6 - Exames complementares Foram executadas anlises hematolgicas e bioqumicas de rotina, estando estas normais.

Hemograma (Valores de referncia do WinVet) Hemoglobina Eritrcitos Hematcrito V.G.M H.G.M C.H.G.M Plaquetas 16.4 7.49 48.6 64.8 21.9 33.8 257 10.0 - 18.0 g/dL 5.50 - 8.50 x1012/L 35.0 - 55.0% 58.0 - 73.0fL 19 - 25 pg 28.0 - 40.0 g/dL 120 - 550 x108 /L

Tabela I Hemograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

Leucograma (Valores de referncia do WinVet) Leuccitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos 6.86 4.3 0.7 0.0 1.5 0,4 6.00 - 17.00 x108 /L 3.0 - 11.5 x108 /L 0.1 - 1.2 x108 /L 0.0 - 0.5 x108 /L 1.0 - 4.8 x108 /L 0.2 - 1.3 x108 /L

Tabela II Leucograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

48

Bioqumica (Valores de referncia do WinVet) ALT Ureia Creatinina Colesterol total Fosfatase alcalina Protenas totais Albumina Glucose 31 25 1.05 248 77 6.4 3.1 71 9 - 90 U/L 24 - 72 mg/ dL 0.6 - 2.0 mg/ dL 125 - 360 mg/ dL 29 - 250 U/L 5.0 - 7.0 g/ dL 3.4 4.5 g/ dL 60 - 120 mg/ dL

Tabela III Bioqumica do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) As radiografias mdio-laterais obtidas do MPE do Stell revelaram presena de ostefitos nos plos proximal e distal da patela e, no bordo proximal da trclea confirmando-se tambm, o avano cranial da tbia em relao ao fmur, quando em compresso.

12.1.7 Diagnstico

Figura 23 - Radiografia medio-lateral do MPE do Stell. Em

Ruptura do LCCr do membro posterior esquerdo com suspeita de leso do menisco medial.

posio neutra (normal/anatmica) e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

12.1.8 - Tratamento O Stell voltou no dia seguinte para o procedimento, tendo-se optado pela tcnica de TTO para resoluo da ruptura do LCCr. Foi dada uma pr-medicao de morfina (0,5 mg/Kg/IM) e acepromazina (0,025 mg/Kg/IV) durante a preparao do animal para cirurgia, fazendo-se a induo com blus de propofol (4 mg/Kg), o primeiro com metade da dose total e o restante dividido consoante o necessrio. A manuteno foi feita com isoflurano. Foram feitas previamente as medidas para o clculo do AC (ngulo de correco) e do respectivo ACO (ngulo de cunha ssea) a ser retirado.

49

Durante a artrotomia foi possvel a confirmao da leso do menisco medial, optando-se por fazer uma menisectomia parcial. No processo de reduo da osteotomia em cunha e avano da crista tibial, esta fissurou na sua extemidade distal, tendo sido recolocada com a ajuda de duas agulhas de Kischer cruzadas. Aps o procedimento cirrgico, foi aplicado um penso de Robert Jones e foram obtidas imagens radiogrficas de forma a se poder observar o resultado e alinhamento de todo o procedimento. O Stell teve alta 4 dias depois, com a recomendao de continuar com a aplicao de pensos durante mais 1 semana fazendo trocas de 2 em 2 dias, prescrio de Previcox (5 mg/Kg/sid), Cefacile (20 mg/Kg/bid) e, com alguns conselhos como repouso, restrio de exerccio e fisioterapia (PROM, agentes fsicos). Durante o perodo de internamento hospitalar, foram administrados no primeiro dia pscirurgia, AINES (meloxican 0,2 mg/Kg/SC/sid), opiides (morfina 0,5 mg/Kg/IM) no caso de apresentar desconforto e antibioterapia (cefalotina 20 mg/Kg/IV/tid), diminuindo a dose de meloxican para metade no segundo dia.

12.1.9 - Acompanhamento Uma semana aps ter alta, o Stell veio primeira consulta de controlo, na qual se observou a boa cicatrizao da sutura, tendo-se retirado os pontos. Foi recomendado a continuao da restrio de exerccio, fisioterapia e a administrao de Hyaloral. Procedeu-se tambm marcao da seguinte consulta de controlo para da a 15 dias a fim de fazer novo estudo radiogrfico e controlar a evoluo do Stell. Na seguinte consulta de controlo, foi j observado um bom apoio do membro, embora no completo, apresentando alguma claudicao, uma diminuio da massa muscular da coxa e, foram obtidas imagens radiogrficas do joelho do MPE. Nestas, foi possvel verificar a atenuao da linha de OCT (osteotomia da crista da tbia) e da linha
Figura 24 Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, um meses aps cirurgia. (Imagem

gentilmente cedida pelo HVM)

50

de reduo da cunha ssea, significado de uma boa cicatrizao ssea, no tendo havido afrouxamento dos materiais. Foi recomendado a continuao da fisioterapia (PROM, agentes fsicos), comear gradualmente com passeios curtos trela e, marcada uma consulta para da a 1 ms. No dia 13 de Novembro, o Stell compareceu consulta de controlo previamente marcada, na qual se notou a notvel recuperao da funo do MPE; a claudicao era quase imperceptvel e, j se notava uma boa recuperao da massa muscular. Nas radiografias de controlo, foi observada uma maior perda da definio da linha de reduo da osteotomia em cunha, formao de calo sseo no bordo caudal da tbia e, a quase completa unio da linha de OCT. Foi assim aconselhado o gradual retorno vida normal.
Figura 25 Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, dois meses aps cirurgia. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

12.2 - Caso clnico n 2 12.2.1 - Identificao Nome: Nox Espcie: Canina (Canis familiaris) Raa: Rottweiler Sexo: Macho Idade: 2,5 anos Peso: 46,5kg

12.2.2 - Anamnese O Nox apresentou-se consulta com claudicao crnica do membro posterior esquerdo. O proprietrio referiu que h umas semanas atrs ele se tinha magoado durante uma brincadeira, mas que entretanto tinha comeado a recuperar; ultimamente parecia que estava a piorar.

12.2.3 - Exame fsico e ortopdico Ao exame de estado geral o Nox encontrava-se normal. No exame ortopdico aps sedao com medetomidina (0,005 mg/Kg) e butorfanol (0,025 mg/Kg), registou-se uma translao cranial da

51

tibia (movimento de gaveta cranial) aquando da realizao do teste de gaveta cranial e do teste de compresso tibial. Foi tambm sentida crepitao, durante a manipulao da articulao do joelho, apresentando-se esta aumentada.

12.2.4 - Lista de problemas Claudicao crnica do MPE, tumefaco da articulao do joelho, instabilidade da articulao (avano cranial da tbia).

12.2.5 - Diagnsticos diferenciais Dentro dos possveis diagnsticos diferenciais podemos ter ruptura do LCCr, leso do menisco medial, fissura da tbia e/ou da fbula, luxao da rtula, ruptura do LCCa e, artrite primria ou secundria.

12.2.6 - Exames complementares As anlises hematolgicas e bioqumicas de rotina efectuadas apresentaram-se normais. Hemograma (Valores de referncia do WinVet) Hemoglobina Eritrcitos Hematcrito V.G.M H.G.M C.H.G.M Plaquetas 16.1 6,3 48.3 65,4 24,3 33 234 10.0 - 18.0 g/dL 5.50 - 8.50 x1012/L 35.0 - 55.0% 58.0 - 73.0fL 19 - 25 pg 28.0 - 40.0 g/dL 120 - 550 x108 /L

Tabela IV Hemograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

52

Leucograma (Valores de referncia do WinVet) Leuccitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos 12,92 9,4 0,0 0.0 2,9 0,6 6.00 - 17.00 x108 /L 3.0 - 11.5 x108 /L 0.1 - 1.2 x108 /L 0.0 - 0.5 x108 /L 1.0 - 4.8 x108 /L 0.2 - 1.3 x108 /L

Tabela V Leucograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Bioqumica (Valores de referncia do WinVet) ALT Ureia Creatinina Colesterol total Fosfatase alcalina Protenas totais Albumina Glucose 35 30 0,7 240 74 6.8 3.9 77 9 - 90 U/L 24 - 72 mg/ dL 0.6 - 2.0 mg/ dL 125 - 360 mg/ dL 29 - 250 U/L 5.0 - 7.0 g/ dL 3.4 4.5 g/ dL 60 - 120 mg/ dL

Tabela VI Bioquimica do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

No

exame

radiogrfico,

as

imagens mdio-laterais obtidas revelam a presena de ostefitos no plo distal da patela, no bordo caudal da mesa da tbia e nas fabelas, bem como o avano da gordura infrapatelar. possvel tambm observar radiograficamente o avano

cranial da tbia, quando em compresso.

12.2.7 - Diagnstico Ruptura do LCCr do membro posterior esquerdo e suspeita de leso do menisco medial.

Figura 26 - Radiografia mdio-lateral do MPE do Nox. Em posio neutra (normal/anatmica) e em compresso tibial. (Imagem

gentilmente cedida pelo HVM)

53

12.2.8 - Tratamento O Nox regressou uns dias depois, tendo-se optado pela tcnica da TTO. Foi administrada uma pr-medicao de morfina (0,5 mg/Kg/IM) e acepromazina (0,025 mg/Kg/IV) durante a preparao do animal para cirurgia, fazendo-se a induo com blus de propofol (4 mg/Kg), o primeiro com metade da dose total e, o restante, dividido consoante o necessrio. A manuteno foi feita com isoflurano. Foram executados os clculos para achar o ACO, previamente cirurgia. Durante a cirurgia foi tambm possvel a confirmao da leso do menisco medial, tendo sido executada uma menisectomia parcial. No final da cirurgia foi aplicado um penso de Robert Jones e foram obtidas imagens radiogrficas para se observar o resultado e alinhamento de todo o procedimento. No perodo de internamento hospitalar, o Nox foi medicado com AINES (meloxican 0,2 mg/Kg/SC/sid), opiides (morfina 0,5 mg/Kg) consoante o desconforto do animal e antibioterapia (cefalotina 20 mg/Kg/IV/tid), no primeiro dia ps-cirrgico, tendo-se reduzido a dose de meloxicam para metade no segundo dia. Foi para casa trs dias depois j sem penso, com Previcox (5 mg/Kg/sid), Cefacile (20 mg/Kg/bid), rao Mobility Suport, e com alguns conselhos como repouso, restrio de exerccio.
Figura 27 Radiografia mdio-lateral do MPE do Nox no final da TTO.

(Imagem

gentilmente

cedida pelo HVM)

12.2.9 - Acompanhamento Aps 8 dias da alta, foi feito um primeiro controlo, no qual o proprietrio referiu que o Nox andava bem at ao dia anterior, tendo piorado no presente dia. O membro encontrava-se ligeiramente tumefacto e com um pouco de lquido sero-sanguinolento observvel atravs da sutura. Ao Rx no se observaram alteraes de registo. Foi marcada uma consulta para da a 3 dias para retirar os pontos e para reavaliao da situao. A medicao foi mudada de Previcox (5 mg/Kg/sid) para Canidryl (4 mg/Kg/sid) e continuada por mais 6 dias. O Nox no voltou no entanto a comparecer no HVM, no tendo assim mais dados relativos sua evoluo.

54

12.3 - Caso clnico n 3 12.3.1 - Identificao Nome: Faisca Espcie: Canina (Canis familiaris) Raa: Cruzado Sexo: Macho Idade: 8 anos Peso: 63kg

12.3.2 - Anamnese O Faisca apareceu consulta acompanhado pelo proprietrio, apresentando claudicao do membro posterior direito. O dono referiu ter saido de casa de manh e, ao chegar ao final da tarde, deparou-se com o animal a claudicar, trazendo-o de imediato para o HVM. Alm da claudicao, foi possvel observar a abduo do MPD, quando o Faisca assumia a posio de sentado.

12.3.3 - Exame fsico e ortopdico Ao exame de estado geral o Faisca apresentava-se normal. O resto do exame fsico e ortopdico foi executado com ajuda de sedao com medetomidina (0,005 mg/Kg) e butorfanol (0,025 mg/Kg), devido ao seu tamanho (corporal e massa muscular), agressividade e dificuldade do proprietrio em segur-lo. Durante o exame ortopdico foi possvel observar o deslocamento cranial da tbia em relao ao fmur (sinal positivo de ruptura) tanto no teste de gaveta cranial como, no teste de compresso tibial e, efuso articular, no tendo sido sentida qualquer crepitao.

12.3.4 - Lista de problemas Claudicao aguda do MPD, tumefaco da articulao do joelho, instabilidade da articulao com avano cranial da tbia.

55

12.3.5 - Diagnsticos Diferenciais Entre os possveis diagnsticos diferenciais podemos ter ruptura do LCCr, leso do menisco medial, fissura da tbia e/ou da fbula, luxao da rtula, ruptura do LCCa e, artrite primria ou secundria.

12.3.6 - Exames complementares As anlises de rotina ao sangue e bioqumicas revelaram-se normais. Hemograma (Valores de referncia do WinVet) Hemoglobina Eritrcitos Hematcrito V.G.M H.G.M C.H.G.M Plaquetas 17.9 6,86 47,9 69,8 26,1 35,7 246 10.0 - 18.0 g/dL 5.50 - 8.50 x1012/L 35.0 - 55.0% 58.0 - 73.0fL 19 - 25 pg 28.0 - 40.0 g/dL 120 - 550 x108 /L

Tabela VII Hemograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM) Leucograma (Valores de referncia do WinVet) Leuccitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos 6,95 4,8 0,0 0.3 1,7 0,2 6.00 - 17.00 x108 /L 3.0 - 11.5 x108 /L 0.1 - 1.2 x108 /L 0.0 - 0.5 x108 /L 1.0 - 4.8 x108 /L 0.2 - 1.3 x108 /L

Tabela VIII Leucograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

56

Bioqumica (Valores de referncia do WinVet) ALT Ureia Creatinina Colesterol total Fosfatase alcalina Protenas totais Albumina Glucose 35 36 0,8 216 68 7,2 3,1 76 9 - 90 U/L 24 - 72 mg/ dL 0.6 - 2.0 mg/ dL 125 - 360 mg/ dL 29 - 250 U/L 5.0 - 7.0 g/ dL 3.4 4.5 g/ dL 60 - 120 mg/ dL

Tabela XI Bioqumica do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

Foi feito um estudo radiolgico, obtendo-se imagens mdio-laterais da articulao do joelho do MPD, nas quais se observaram a presena de ostefitos em ambos os plos da patela, bordo
NEUTRA COMPRESSO

proximal da trclea, bordo caudal dos cndilos da tbia, fabelas e, quando em compresso tibial, o avano cranial da tbia em relao ao fmur.

Figura 28 Radiografias mdio-laterais do MPD do

12.3.7 - Diagnstico Ruptura completa do LCCr do membro posterior direito, sem evidncia de leso do menisco.

Fasca. Em posio neutra (normal/anatmica) e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

12.3.8- Tratamento O Faisca foi submetido no dia seguinte a interveno cirrgica (TTO) para resoluo da ruptura do LCCr e subsequente instabilidade. Previamente, foram feitas as medies para clculo do AC e seguidamente do ACO. Foi feita uma pr-medicao de morfina (0,5 mg/Kg/IM) e acepromazina (0,025 mg/Kg/IV) durante a preparao do animal para cirurgia, fazendo-se a induo com blus de propofol (4 mg/Kg), o primeiro com metade da dose total e, o restante, dividido consoante o necessrio. A manuteno foi

57

feita com sevoflurano. Durante a cirurgia, fez-se a inspeco do menisco, apresentando-se este aparentemente normal. Aps a cirurgia foi aplicado um penso de Robert Jones e foram obtidas imagens radiogrficas para se observar o resultado e alinhamento do procedimento cirrgico efectuado. Durante o perodo de internamento hospitalar, o Faisca foi medicado com AINES (meloxican 0,2 mg/Kg/SC/sid), opiides (morfina 0,5 mg/Kg) mediante o desconforto manifestado pelo animal e, antibioterapia (cefalotina 20 mg/Kg/tid). A dose de meloxican foi reduzida para metade no dia seguinte.

12.3.9 - Acompanhamento O Faisca teve alta uns dias depois com prescrio de AINES (Canidryl 4 mg/Kg/sid), antibioterapia (Cefadroxyl 20 mg/Kg/bid) e alguns conselhos mdicos (restrio de exerccio, vigiar o penso e remoo deste aps mais 2 a 3 dias). Foi marcada uma consulta de controlo para 8 dias depois, a fim de verificar a sutura e possvel remoo e, a evoluo do Faisca no entanto, ao final do dia este voltou clnica por ter tirado o penso e, andar a lamber a sutura. O membro encontrava-se ligeiramente edemaciado e, a sutura continuava em bom estado tendo-se, apenas procedido limpeza da sutura e colocao de novo penso; foi sugerido colar isabelino mas o dono no aceitou (o animal no o tolerava). Aps 3 dias o Faisca foi trazido de novo a consulta, pois tinha retirado outra vez o penso (no dia a seguir nova colocao) e, andava novamente a lamber a sutura, tendo j removido 2 pontos. Apesar disso, optou-se por fazer apenas limpeza da restante sutura e, nova recomendao para uso do colar isabelino, a qual foi aceite pelo proprietrio. Ao fim dos 10 dias ps-cirurgia, veio ento consulta de controlo, tendo sido retiradas as suturas no entanto, foi recomendado a continuao do uso do colar isabelino devido, a uma leso proximal por lambedura. Para esta foi recomendada limpeza do local com aplicao posterior de uma pomada adjuvante de cicatrizao (Omnimatrix). O Faisca apareceu uma semana depois, tendo a pele (sutura e leso) recuperado muito bem e, ao fim de aproximadamente 1 ms aps a TTO,
Figura 29 Radiografia mdio-lateral do MPD do Faisca, 1 ms aps TTO. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

58

foi efectuada nova radiografia de controlo. A linha de juno da osteotomia em cunha apresentava-se com perda da definio, sinal de cicatrizao ssea e, os implantes usados na fixao continuavam sem afrouxamento. Foi tambm visvel a boa recuperao do Faisca at altura, mostrando j um bom apoio do membro embora se tenha observado tambm uma diminuio da massa muscular da coxa. Aproximadamente 1 ms aps a ltima consulta foi estabelecido contacto telefnico com o proprietrio, o qual referiu que o Faisca estava melhor, pedindo tambm o adiamento da prxima consulta de controlo. Foi no entanto aconselhado a continuao da restrio do exerccio at ao prximo estudo radiogrfico.

59

13 - CONCLUSO A realizao deste estgio revelou-se uma ptima experincia pois, deu-me a oportunidade de participar activamente na rotina diria de um hospital veterinrio, tendo-me permitido contactar com toda uma variedade de casos e situaes. Apesar do meu maior interesse pela rea da cirurgia, foi-me dado a conhecer vrias vertentes do trabalho do mdico veterinrio. A nvel da rea de cirurgia tive a oportunidade de assistir e auxiliar no procedimento anestsico tal como, no prprio procedimento cirrgico, em toda uma variedade de intervenes. Ao avanar na pesquisa para este trabalho, apercebi-me do baixo nmero de artigos publicados acerca deste assunto mas pude, apesar disso, aprofundar o meu conhecimento sobre vrios aspectos relacionados com o diagnstico, tratamento e maneio da patologia. Pude tambm aperceber-me e, adquiri um crescente interesse no ps-operatrio, nomeadamente na fisioterapia e exerccios de reabilitao, que extremamente importante para a rpida e quase total recuperao da utilidade do membro afectado alm de, ajudar a prevenir a progresso da osteoartrite. importante aconselhar e informar o proprietrio, sobre o plano ps-cirrgico e, ensin-lo a executar planos bsicos de reabilitao caseiros, de forma a obter o melhor resultado possvel. O proprietrio deve ser um aliado, dado que representa um elemento de extrema importncia/uma ajuda importante na recuperao do animal. No que diz respeito aos casos por mim observados, pude verificar que as complicaes cirrgicas foram mnimas (uma fractura da poro distal da OCT), no tendo verificado mais ocorrncias. At altura, um dos animais tinha recuperado completamente a funcionalidade do membro sem quaisquer complicaes ps-cirrgicas, ficando o cliente satisfeito com a opo tomada; outro dos animais, apesar de uma ferida por lambedura, continuava a ter uma boa evoluo e aps estabelecido contacto com o proprietrio, confirmou a melhoria do mesmo. Um dos casos referidos neste relatrio apresentou apenas um ligeiro edema do membro, no comparecendo mais consulta a partir do oitavo dia ps-cirrgico assim, no detenho dados sobre a sua recuperao. Mais animais foram tratados com esta tcnica no HVM durante o perodo de seis meses de estgio, tendo apenas verificado mais uma fractura da poro distal da crista tibial. No final do estgio, posso dizer que este representou um perodo de aprendizagem profissional, social, de camaradagem e amizade. Posso tambm afirmar que a posio do mdico veterinrio na sociedade rene em si inmeras funes, muitas delas relacionadas com os proprietrios. Ser bom conselheiro, ouvinte e ponderado, muito importante no desfecho de algumas situaes, especialmente naquelas em que os resultados no so o esperado.

60

14 - BIBLIOGRAFIA

1. Bardet, J. F. (2006) Diagnostic and Surgical Arthroscopy in Dogs, Iams Clinical Nutrition Symposium, Montreux

2. Barone, R. (1989) Articulations de la ceinture et du member pelviens, Anatomie compare des mammifres domestiques, 3me edition, ditions Vigot, Paris, pp. 251-289

3. Beale, B. (2006) Arthroscopic Treatment of Cranial Cruciate Ligament Disease, Proceeding of WSAVA Congress, pp. 81-82 4. Beale, B. (2007) Meniscal Tears Secrets to Diagnosis and Tricks to Treatment, Proceedings of the NAVC, NAVC, Florida

5. Beale, B. S. (2005) Whats New in Cranial Cruciate Ligament Repair, Proceedings of the NAVC, NAVC, Florida, pp. 708-712

6. Bockstahler, B. (2006) The Orthopaedic Patient: conservative treatment, physiotherapy and rehabilitation, Iams Clinical Nutrition Symposium, pp. 25-30

7. Bruce, W. J. (2007) Cranial Cruciate Ligament Injuries Surgical Management, Proceedings of the 33rd WSAVA Congress, WSAVA, Sydney

8. Bruce, W. J. et al (2006) Evaluation of the Triple Tibial Osteotomy (TTO): a new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle, Proceedings of the 13th ESVOT Congress, ESVOT, Munich

9. Bruce, W. J. et al (2007) Evaluation of the Triple Tibial Osteotomy (TTO): A new technique for the management of the cranial cruciate-deficient stifle, Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 20: 159-168

10. Budsberg, S. C. et al (2007) Evaluation of pentosan polysulfate sodium in the postoperative recovery from cranial cruciate injury in dogs: a randomized, placebo-controlled clinical trial, Veterinary Surgery, 36(3): 234-244

11. Cannap, S. O. Jr. (2007) The Canine Stifle, Clinical Techniques in Small Animal Practice, volume 22: issue 4, pp.195-205

61

12. Comerford, E. J. (2007) Current thoughts on canine cranial cruciate ligament disease, Proceedings of the SCIVAC Congress, Rimini, pp. 147 - 148

13. Crovace, A. et al (2006) Surgery plus chondroprotection for canine cranial cruciate ligament (CCL) rupture: a proton-NMR study, Veterinary Comparative Orthopaedics and

Traumatology, 19: 239-245

14. Dejardin, L. M. (2002) Tibial Plateau Leveling Osteotomy in Slatter D., Textbook of Small Animal Surgery, volume 2, 3rd edition, W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 2133-2142

15. Denny, H. R.; Butterworth, S. J. (2004) The Stifle, A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th edition, Blackwell, UK, pp. 512-550

16. Doom, M. et al (2008) Immunopathological mechanisms in dogs with rupture of the cranial cruciate ligament, Veterinary Immunology and Immunopathology, 125: 143-161

17. Fossum, T. W. et al (2005) Artropatias, Cirurgia de Pequenos Animais, 2 edio, Roca, pp. 1103-1125 18. Gavin, P. R. (2004) Comparison of CT vs. MRI, Proceedings of the 12th ESVOT Congress, Munich, pp. 50 19. Gavin, P. R. (2004) MRI principles in Orthopaedics, Proceedings of the 12th ESVOT Congress, Munich, pp. 44-46

20. Glyde, M. (2008) Cruciate Disease and Meniscal Injury: Fact, Fiction or Surgical Failure?, Proceedings of the 33rd WSAVA Congress, Dublin, pp. 648-649 21. Houlton, J. E. (2007) Cruciate Injuries: An Overview, Proceedings of the 33rd WSAVA Congress, WSAVA, Sydney

22. Houlton, J. E. (2008) Whats new in Cruciate Disease, Proceedings of the SEVC, Barcelona 23. Innes, J. (2006) Current thoughts on cruciate ligament failure, Proceedings of the 13th ESVOT Congress, ESVOT, Munich

24. Kim, S. E. et al (2008) Tibial Osteotomies for Cranial Cruciate Ligament Insufficiency in Dogs, Veterinary Surgery, 37: 111-125

62

25. Kramer, M. et al (2004) What does ultrasound tell us about orthopaedic problems, Proceedings of the 12th ESVOT Congress, Munich 26. Malikides, N. et al (2007) Equine and Canine Lameness in McGowan et al, Animal Physiotherapy Assessement, Treatment and Rehabilitation of Animals, Blackwell Publishing, pp.91 - 100

27. Marcellin-Little, D. J. (2004) Physical rehabilitation of stifle and elbow joints, Proceedings of the ESVOT Congress, ESVOT, Munich

28. McKee, W. M.; Cook, J. L. (2006) The stifle, BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders, BSAVA, pp. 350-367

29. Newton, C. D.; Nunamaker, D. M. (1985) Stifle Kinesiology, Textbook of Small Animal Orthopaedics, www.ivis.org (Acedido a 26.03.2010)

30. Nickel, R. et al (1986) Arteries of the pelvic limb, The Anatomy of Domestic Animals, volume 3, Verlag, Berlin, pp. 137 -148

31. Nickel, R. et al (1986) Articulations of the pelvic limb, The Anatomy of Domestic Animals, volume 1, Verlag, Berlin, pp. 204-208

32. Oliver, J. E. et al (1997) Monoparesis of the pelvic limbs, Handbook of Veterinary Neurology, 3rd edition, W. B. Sauders, Philadelphia, pp. 115 - 118

33. Palmer, R. H. (2007) Meniscus: Anatomy, Mechanisms of Injury, Surgery, Proceedings of the Voorjaarsdagen Congress, Amesterdam, pp. 144-145

34. Palmer, R. H. (2009) Cranial Cruciate Ligament Disease: Early Diagnosis and Overview of Treatment Options, Proceedings of the 34th WSAVA Congress, So Paulo 35. Parry, B. W. et al (1999) Synovial Fluid, Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 2nd edition, Mosby, St. Louis, pp. 104 110 36. Piermatei, D. L. (1993) The Hindlimb, An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 3rd edition, W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 278 - 281

37. Piermatei, D. L. et al (2009) A Articulao do Joelho, Ortopedia e Tratamento de Fraturas de Pequenos Animais, 4 edio, Manole, Barueri, pp. 661-688; 693-699

63

38. Rivire, S. (2007) Physiotherapy for Cats and Dogs Applied to Locomotor Disorders of Arthritic Origin, Veterinary Focus, 17(3): 32-36

39. Roe, S. C. (2008) Diagnosis and Conservative Management of Joint Disease, Proceedings of the 33rd WSAVA Congress, Dublin

40. Ryssen, B. et al (2002) Small Animal Arthroscopy in Slatter D., Textbook of Small Animal Surgery, volume 2, 3rd edition, W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 2285-2290, 2298-2302

41. Sawaya, S. (2007) Physical and alternative therapies in the management of arthritic patients, Veterinary Focus, 17(3): 37-42

42. Soler, M. et al (2007) Ultrasonographic, computed tomographic and magnetic resonance imaging anatomy of the normal canine stifle joint, The Veterinary Journal, 174: 351-361

43. Taylor, S. M. et al (2006) Distrbios Articulares in Nelson-Couto, Medicina Interna de Pequenos Animais, 3edio, Mosby-Elsevier, ,pp. 1037-1043 44. Theyse, L. F. H. (2008) Cranial Cruciate Ligament Disease; New Surgical Developments, Proceedings of the Voorjaarsdagen Congress, Amesterdam, pp.187 - 188

45. Tomlinson, J (2005) Approach to and Exploration of the Stifle, Proceeding of the NAVC, NAVC, Florida

46. Tomlinson, J (2005) Arthroscopy in the Dog What can be done?, Proceeding of the NAVC, NAVC, Florida 47. van Bree, H. et al (2008) Medical imaging in the canine stifle, Proceedings of the 14th ESVOT Congress, Munich 48. Vasseur, P. (2002) Stifle Joint in Slatter D., Textbook of Small Animal Surgery, volume 2, 3rd edition, W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 2090-2113

49. Whitney, W. O. et al (2003) Arthroscopically Assisted Surgery of the Stifle Joint, Small Animal Arthoscopy, 1st edition, W. B. Saunders, Philadelphia, pp. 117-156 50. www.bioiberica.com (acedido a 10.04.2010)

64

51. www.vetinst.com (acedido a 03.04.2010) 52. www.woundwear.com (acedido a 04.04.2010)

65

ANEXOS

66

ANEXO I - ESCALA RADIOLGICA DA ARTICULAO DO JOELHO PARA AVALIAO DO GRAU DE OSTEOARTRITE (Bioarth) (Adaptado de 50)

Nome do animal: ____________________

Idade: ________

Raa: ______________

Nome do proprietrio: _____________________________

Data da Radiografia: _________

CLASSIFICAO DA SEVERIDADE DOS SINAIS RADIOLGICOS DE ARTROSE 0 Sem sinais 1- Sinais leves 2- Sinais moderados 3- Sinais graves

VISTA LATERAL 1- Bordo da trclea 2- Plo proximal e distal da trclea 3- Cndilos femurais 4- Tuberosidade tibial 5- Sesamides do msculo gastrocnmio 6- Mesa tibial

VISTA CRANIO-CAUDAL 7- Mesa tibial 8- Bordo condilar lateral do fmur 9- Bordo condilar medial do fmur 10- Fossa intercondilar do fmur 11- Cabea do pernio 12- Bordo do cndilo medial da tbia

CLASSIFICAO RADIOLGICA 0-2 Sem evidncia de artrose 3-8 Artrose ligeira 9-18 Artrose moderada >18 Artrose severa

67

68

ANEXO III - PROGRAMA DE REABILITAO EM CASA (Do dia 7 ao dia 30 ps-cirurgia) (Adaptado de 11) ***Aplicar frio no joelho durante 10 a 15 minutos aps cada sesso de fisioterapia*** Continuao da restrio de exerccio; confinar do animal a um compartimento; no correr nem saltar PROM pegar em cada um dos membros posteriores e move-lo em toda a sua amplitude de movimentos. Visualizar e executar um padro de corrida com o membro posterior, segurando posteriormente o membro em flexo e em extenso durante 10 a 20 segundos, nunca ultapassando o nvel de conforto do animal. No se deve nunca mover o membro para posies que causem dor; deve-se observar as expresses do animal durante os movimentos (10 a 15 movimentos por membro). Passeios trela estes podem ser aumentados em 5 minutos, duas vezes por dia (aumentando a frequncia dos passeios). Todas as semanas, o tempo dos passeios pode ser gradualmente aumentado, acrescentando 5 minutos todas as semanas. Fortalecimento do tronco com o animal em estao e colocando cuidadosamente as mos em cada lado da anca, balana-se o animal de um lado para o outro, visando assim os msculos do tronco e promovendo o suporte de peso nos membros posteriores. Quando o animal ficar tenso, deve-se parar, descansar e ento, voltar a repetir o exerccio (5 a 10 repeties). Recompensas no lado contra-lateral d-se uma guloseima ao animal, perto da anca do lado no afectado. Tal aco faz com que o animal se vire e mude o peso para o lado afectado. Deve-se manter esta posio durante 5 a 30 segundos, retomando depois a posio normal, repetindo o exerccio 5 a 10 vezes. Tambm pode ser repetido do lado contra-lateral para um bom alongamento do msculo paralombar. Exerccio de sentar neste exerccio pedido ao animal para se sentar, encorajando-o a posicionar o membro intervencionado por baixo do corpo. Recompensar o animal quando este cumprir o exercicio, pode incentiv-lo a sentar adequadamente quando pedido. Deve-se repetir este exerccio 6 a 10 vezes por sesso. Estao em 3 membros aquando do posicionamento do animal em estao, levanta-se o membro posterior saudvel do cho e extende-se para trs. O membro deve ser seguro pelo joelho, de forma a evitar que este apoie o peso na mo que o est a segurar. Aguentar esta posio por 5 a 30 segundos, dependendo da estabilidade do animal, e repor o membro no cho. Repetir 5 a 10 vezes este exerccio. De patas no balco colocar os membros anteriores do animal no segundo ou terceiro degrau de umas escadas ou, em cima de uma cadeira e, oferecer uma recompensa acima da altura da sua cabea, levando o animal a apoiar o peso nos membros posteriores e, a executar extenso dos msculos do dorso e flexores da anca. Segurar esta posio por 30 segundos, repetindo 3 a 5 vezes. Elstico do cabelo no membro saudvel colocar um elstico de cabelo no membro saudvel. Tal ir incomodar o animal, fazendo com que este mude o peso para o membro contra-lateral contribundo para o desenvolvimento de massa muscular. Caminhar por 5 minutos, repetindo o exerccio 3 a 5 vezes por dia.

69

ANEXO IV - PROGRAMA DE REABILITAO EM CASA (Do dia 30 ao dia 60 ps-cirurgia) (Adaptado de 11) Duas a trs sesses por dia ***Aplicar frio no joelho durante 10 a 15 minutos aps cada sesso de fisioterapia*** PROM pegar em cada um dos membros posteriores e move-lo em toda a sua amplitude de movimentos. Visualizar e executar um padro de corrida com o membro posterior, segurando posteriormente o membro em flexo e em extenso durante 5 a 15 segundos, nunca ultapassando o nvel de conforto do animal. No se deve nunca mover o membro para posies que causem dor; deve-se observar as expresses do animal durante os movimentos (10 a 15 movimentos por membro). Passeios trela continuar a aumentar o tempo dos passeios em 5 minutos, a cada 5 a 7 dias. A durao dos passeios poder ir de 30 a 45 minutos, 2 a 3 vezes por dia. Os passeios devero ser sempre controlados e com trela. Subir planos inclinados este exerccio deve ser sempre executado com trela, de forma lenta e controlada para permitir a extenso da coluna vertebral e um bom trabalho dos membros posteriores. Deve-se comear em planos com ligeira inclinao, 3 a 5 minutos por sesso, aumentando o declive e o tempo a cada 2-3 dias, de acordo com a tolerncia do animal. No se deve cansar ou causar desconforto ao animal, durante o exerccio. Fortalecimento do tronco com o animal em estao e colocando cuidadosamente as mos em cada lado da anca, balana-se o animal de um lado para o outro, visando assim os msculos do tronco e promovendo o suporte de peso nos membros posteriores. Quando o animal ficar tenso, deve-se parar, descansar e ento, voltar a repetir o exerccio (5 a 10 repeties). Recompensas no lado contra-lateral d-se uma guloseima ao animal, perto da anca do lado no afectado. Tal aco faz com que o animal se vire e mude o peso para o lado afectado. Deve-se manter esta posio durante 5 a 30 segundos, retomando depois a posio normal, repetindo o exerccio 5 a 10 vezes. Tambm pode ser repetido do lado contra-lateral para um bom alongamento do msculo paralombar. Exerccio de sentar neste exerccio pedido ao animal para se sentar, encorajando-o a posicionar o membro intervencionado por baixo do corpo. Recompensar o animal quando este cumprir o exerccio, pode incentiv-lo a sentar adequadamente quando pedido. Deve-se repetir este exerccio 6 a 10 vezes por sesso. Estao em 3 membros aquando do posicionamento do animal em estao, posterior saudvel do cho e extende-se para trs. O membro deve ser seguro a evitar que este apoie o peso na mo que o est a segurar. Aguentar esta segundos, dependendo da estabilidade do animal, e repor o membro no cho. este exerccio. levanta-se o membro pelo joelho, de forma posio por 15 a 60 Repetir 5 a 10 vezes

Estao em 2 membros (Para Standing) de joelhos no lado no afectado, levanta-se o membro anterior e posterior saudvel, deixando que o animal se apoie, usando apenas os membros do lado afectado. A posio deve ser mantida enquanto o animal se mostrar confortvel ou, por 5 a 30 segundos. No caso de se observar qualquer fraqueza dos membros em apoio, deve-se colocar os membros previamente levantados, no solo amparando o animal.

70

De patas no balco colocar os membros anteriores do animal em cima de uma cadeira ou balco (aumentando o ngulo em relao ao ms anterior) e, oferecer uma recompensa acima da altura da sua cabea, levando o animal a apoiar o peso nos membros posteriores e, a executar extenso dos msculos do dorso e flexores da anca. Segurar esta posio por 30 segundos, repetindo 3 a 5 vezes. Danar segurando nos membros anteriores acima do carpo, eleva-se o tronco do animal, ficando este apoiado nos membros posteriores. Estes no devem no entanto ficar em completa extenso. Deve-se ento empurrar e puxar gentilmente o animal, encorajando-o a dar alguns passos. Depois de alguns passos, devemos deixar o animal repousar, repetindo este exerccio 5 a 10 vezes. Dependendo do tamanho e peso do animal, pode ser necessria alguma precauo, a fim de evitarmos leses ao animal e a ns prprios. Apenas realizar este exerccio se o animal j apoiar de forma estvel os 2 membros posteriores.

71

ANEXO V - PROGRAMA DE REABILITAO EM CASA (Do dia 60 ao dia 90 ps-cirurgia) (Adaptado de 11) Duas a trs sesses por dia ***Aplicar frio no joelho durante 10 a 15 minutos aps cada sesso de fisioterapia*** Passeios trela continuar a aumentar o tempo dos passeios em 5 minutos, a cada 3 dias. A durao dos passeios poder ir at 1 hora, 2 a 3 vezes por dia.. Os passeios devero ser sempre controlados e com trela. Subir planos inclinados este exerccio deve ser sempre executado com trela, de forma lenta e controlada para permitir a extenso da coluna vertebral e um bom trabalho dos membros posteriores. Pode-se comear a aumentar o tempo em 5 minutos e a inclinao de cada sesso, alterando a cada 3 dias. Recompensas no lado contra-lateral d-se uma guloseima ao animal, perto da anca do lado no afectado. Tal aco faz com que o animal se vire e mude o peso para o lado afectado. Deve-se manter esta posio durante 5 a 30 segundos, retomando depois a posio normal, repetindo o exerccio 5 a 10 vezes. Tambm pode ser repetido do lado contra-lateral para um bom alongamento do msculo paralombar. Estao em 3 membros aquando do posicionamento do animal em estao, posterior saudvel do cho e extende-se para trs. O membro deve ser seguro a evitar que este apoie o peso na mo que o est a segurar. Aguentar esta segundos, dependendo da estabilidade do animal, e repor o membro no cho. este exerccio. levanta-se o membro pelo joelho, de forma posio por 15 a 60 Repetir 5 a 10 vezes

Estao em 2 membros (Para Standing) de joelhos no lado no afectado, levanta-se o membro anterior e posterior saudvel, deixando que o animal se apoie, usando apenas os membros do lado afectado. A posio deve ser mantida enquanto o animal se mostrar confortvel ou, por 5 a 30 segundos. No caso de se observar qualquer fraqueza dos membros em apoio, deve-se colocar os membros previamente levantados, no solo amparando o animal. De patas no balco colocar os membros anteriores do animal em cima de uma cadeira ou balco (aumentando o ngulo em relao ao ms anterior) e, oferecer uma recompensa acima da altura da sua cabea, levando o animal a apoiar o peso nos membros posteriores e, a executar extenso dos msculos do dorso e flexores anca. Segurar esta posio por 30 segundos, repetindo 3 a 5 vezes. Danar segurando nos membros anteriores acima do carpo, eleva-se o tronco do animal, ficando este apoiado nos membros posteriores. Estes no devem no entanto ficar em extenso. Deve-se ento empurrar e puxar gentilmente o animal, encorajando-o a dar alguns passos. Depois de alguns passos, devemos deixar o animal repousar, repetindo este exerccio 5 a 10 vezes. Dependendo do tamanho e peso do animal, pode ser necessria alguma precauo, a fim de evitarmos leses ao animal e a ns prprios. Apenas realizar este exerccio se o animal j apoiar de forma estvel os 2 membros posteriores. Andar em 2 membros (Para Walking) - de joelhos no lado no afectado, levanta-se o membro anterior e posterior saudvel, deixando que o animal se apoie, usando apenas os membros do lado afectado. Empurra-se gentilmente o animal, encorajando-o a dar alguns passos. Depois de alguns passos, devemos deixar o animal repousar, repetindo este exerccio 5 a 10 vezes.

72

Obstculos longos e baixos passear o animal num percurso com obstculos longos, mas baixos o suficiente para que o animal tenha de alargar a passada, mas que no o obrigue a saltar. Executar este exerccio por um perodo de 5 minutos. Andar em crculos andar com o animal em crculo, alternando a direco aps 3 a 5 voltas. Devese comear com um crculo moderado e, reduzindo o seu dimetro gradualmente, durante um perodo de 7 a 10 dias. Eventualmente consegue-se fazer um crculo bastante apertado em ambas as direces.

73

ANEXO VI CASUSTICA Medicina profiltica

Tabela I - Profilaxia Candeos Vacinaes Desparasitao externa Desparasitao interna Total 77 32 21 24 46 Feldeos 18 12 16

CASUSTICA Medicina interna

Tabela II - Gastroenterologia e Glndulas Anexas Candeos Abcessos das glndulas anais Colite Complexo colangite/colangiohepatite Corpo estranho esofgico Corpo estranho gstrico Corpo estranho intestinal Dilatao-toro gstrica Dilatao gastrica Esofagite Fecaloma Fstula perianal Gastrite aguda Gastrite crnica Gastroenterite Gastroenterite hemorrgica Gastroenterite parasitaria Hepatite aguda Intuscepo Lipidose heptica Megaesfago 2 3 2 2 3 5 6 2 1 1 1 10 2 9 7 2 1 1 0 1 Feldeos 0 1 3 0 0 0 0 0 0 3 0 4 1 2 2 1 1 0 8 0

74

Obstipao Pancreatite Peritonite Plipo rectal Prolapso rectal Total 67

2 1 1 1 1 37

2 3 6 0 0

Tabela III - Estomatologia Candeos Eplide Estomatite Fenda do palato Gengivite/Periodontite Glossite por contacto com processionria Total 22 4 1 1 15 1 13 Feldeos 0 5 0 8 0

Tabela IV - Oftalmologia Candeos Cataratas Conjuntivite Distiquase Entropion Exoftalmia traumtica Lacerao da plpebra Glaucoma Protuso da 3 plpebra Protuso do globo ocular Queratite ulcerativa Queratoconjuntivite seca Uvete Total 34 6 6 2 4 0 0 3 2 1 3 3 4 25 Feldeos 3 14 0 0 2 1 1 0 0 3 0 1

75

Tabela V - Sistema Musculoesqueltico Candeos Artrite/Artrose Displasia da anca Displasia do cotovelo Fractura da bacia Fractura da mandibula Fractura de costelas Fractura de tibia/fibula Fractura de fmur Fractura do hmero Fractura do rdio/cbito Fractura dos digitos Hrnia diafragmtica Hrnia discal Luxao coxo-femural Luxao da patela Trauma medular agudo Total 58 5 10 2 5 2 3 2 6 1 4 1 1 6 4 5 1 18 Feldeos 0 0 0 2 1 1 1 3 0 2 2 0 1 1 2 2

Tabela VI - Cardiologia Candeos Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrfica Endocardiose Hipertenso arterial Insuficincia congestiva Total 12 5 0 2 1 4 1 Feldeos 0 1 0 0 0

Tabela VII - Doenas Infecciosas Candeos Coriza Esgana Parvovirose Peritonite Infecciosa Felina 0 2 10 0 Feldeos 11 0 0 1

76

Vrus da Imunodeficincia Felina Vrus da Leucemia Felina Tosse do canil Total 16

0 0 4 21

6 3 0

Tabela VIII - Pneumologia Candeos Asma felina Broncopneumonia Contuso pulmonar Efuso pleural Massa nasal Pneumotrax Plipo nasal Rinite Rinotraqueite Total 19 0 6 4 2 1 3 2 1 0 27 Feldeos 2 5 2 5 1 4 1 4 3

Tabela IX - Dermatologia Candeos Abcessos subcutneos Dermatite alrgica Dermatite alrgica picada de pulga Dermatite interdigital Dermatofitose Enfizema subcutneo Lacerao cutnea traumtica Lipoma Ndulo cutneo Otite por Malassezia Otite por Otodectes cynotis Otohematoma Pioderma profundo Pioderma superficial Seborreia Total 69 10 5 4 4 1 3 10 6 4 3 4 5 2 3 5 24 Feldeos 4 0 0 1 2 2 6 0 2 2 1 0 0 0 4

77

Tabela X - Urologia Candeos Clculo vesical Cistite Insuficincia renal aguda Insuficincia renal crnica Obstruo urinria Ruptura de bexiga Total 12 2 1 6 3 0 0 14 Feldeos 0 0 4 4 5 1

Tabela XI - Endocrinologia Candeos Diabetes melitus Hiperadrenocorticismo Hipertiroidismo Hipoadrenocorticismo Hipotiroidismo Total 12 6 2 0 1 3 3 Feldeos 1 0 2 0 0

Tabela XII - Oncologia Candeos Fibrossarcoma Hemangiosarcoma Linfoma Mastocitoma Neoplasia mandibular Neoplasia prosttica Neoplasia vesical Tumor esplnico Tumor no trio direito Tumor testicular Total 14 0 1 3 1 1 2 1 2 1 2 3 Feldeos 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0

78

Tabela XIII - Hematologia e Sistema Linftico Candeos Anemia hemoltica imunomediada Babesiose Erliquiose Hemobartonelose Leishmaniose Total 7 3 1 1 0 2 1 Feldeos 0 0 0 1 0

Tabela XIV - Neurologia Candeos Epilepsia Hrnia discal toracolombar Neoplasia intracraniana Sndrome de Horner Sndrome de Wobbler Sindrome vestibular Traumatismo craniano Traumatismo medular Total 25 10 6 2 0 1 1 2 3 11 Feldeos 2 1 0 2 0 2 2 2

Tabela XV - Teriogenologia

Candeos Aborto Balanopostite Criptorquidismo Hiperplasia da glndula mamria Hiperplasia prosttica benigna Inseminao artificial Pimetra Pseudogestao Quistos prostticos Tumor das glndulas mamrias Total 2 1 2 0 2 3 5 1 2 6 24

Feldeos 1 0 1 1 0 0 4 0 0 4 11

79

Tabela XVI - Toxicologia Candeos Intoxicao por moluscicidas Intoxicao por permetrinas Intoxicao por rodenticidas Total 4 2 0 2 1 Feldeos 0 1 0

CASUSTICA Procedimentos Cirrgicos

Tabela XVII - Cavidade Abdominal e Tracto Gastrointestinal

Candeos Bipsias Colocao de tubo de alimentao Colonoscopia Correco de hrnia diafragmtica Correco de perineal Correo dentria Destartarizao Enterectomia parcial Enterotomia Esofagoscopia Esplenectomia Extraco dentria Gastropxia Gastroscopia Gastrotomia Laparotomia exploratria Reduo de prolapso rectal Resoluo de fistula perianal Total 5 2 2 2 2 3 12 4 5 3 2 6 7 2 2 5 1 1 66

Feldeos 2 3 0 1 0 2 4 0 1 2 0 3 0 1 0 2 0 0 21

80

Tabela XVIII - Pele e Anexos

Candeos Bipsias de pele Drenagem de abcessos cutneos Exciso de ndulos Mastectomia Resoluo de otohematoma Sutura de laceraes Total 12 2 11 5 5 4 39

Feldeos 7 3 3 3 0 2 18

Tabela XIX - Oftalmologia

Candeos Cataratas Enucleao Resoluo de entropion Total 4 0 2 6

Feldeos 0 2 0 2

Tabela XX - Teriogenologia

Candeos Cesariana Cistotomia Orquiectomia Ovariohisterectomia Uretrostomia Total 4 1 5 8 0 18

Feldeos 0 0 14 15 4 33

Tabela XXI - Ortopedia

Candeos Amputao de cauda Amputao de membro Osteotomia tripla plvica Recesso da cabea do fmur 0 2 2 2

Feldeos 1 1 0 0 81

Resoluo cirrgica de fractura de fmur Resoluo cirrgica de fractura de mandbula Resoluo cirrgica de fractura de rdio/cbito Resoluo cirrgica de fractura de metatarso Resoluo cirrgica de luxao da patela Resoluo cirrgica de ruptura de ligamento cruzado Total

4 1 4 0 2 5 22 10

3 1 2 2 0 0

Tabela XXII - Neurologia

Candeos Colheita de liquido cefalorraquidiano Hemilaminectomia Mielografia Total 3 2 3 8

Feldeos 0 0 0 0

Tabela XXIII - Outros Procedimentos

Candeos Colocao de sonda nasal Colocao de sonda nasoesofgica Drenagem de ascite Toracocentese Total 4 5 3 2 14

Feldeos 3 1 1 4 9

82

Você também pode gostar