UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N Servicio.: Santo toribio Cama:24

Nombre del Historiador:Miguel Mendivil De La Fuente Cargo

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad: 2. Edad Aparente : 3. Signo Destacado :

aparente estado de no gravedad 60 -65 aos sin signo destacado

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

- Mixta

1.- Filiacin: Datos personales

Nombre y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Estado Civil: Grado de Instruccin: Religin: Idioma: Fecha de Ingreso y hora: Forma de ingreso: Reyda Arroyo Ramos 64 hombre mestiza vendedor bellavista el agustino conviviente primaria catlica espaol 26 de febrero 2:15 p.m. consulta externa

2.- Enfermedad Actual:

Sntomas Principales: Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso de la Enfermedad: Relato cronolgico: disnea, palpitaciones ortopnea 6 meses insidioso progresivo

Paciente refiere que hace 6 meses aparecieron sensaciones de falta de aire cuando hace pequeos esfuerzos, sin embargo no le tomo mayor importancia.Hace 4 meses presenta difilcutades respiratorias al caminar cortas distancias , adems de tos seca que se presentaba en cualquier momento.Hace 2 meses presenta mayor dificultad respiratoria asociada a palpitaciones ,debilidad generalizada , por lo que es llevado a emergencias.

Funciones Biolgicas: -Apetito: conservado

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- Sed: conservado - Orina: oliguria - Deposiciones: conservado - Sueo: interrumpido, - Cambios ponderables: peso y talla conservados

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda: cerca del rio, material de adobe ,piso de tierra, techo tejado, 3 cuartos, ocupada por 2 personas, buena iluminacin , realiza sus deposiciones en un silo, toma agua de un pozo. - Crianza de animales: no - Alimentacin: balanceada (buena ingesta de protenas ,carbohidratos y grasa) - Vestimenta: paciente usa vestimenta adecuada para la estacin( se abriga)

- Hbitos Nocivos: fuma hace mas de 40 aos , bebe alcohol , caf - Situacin econmica social: pobre - Psicosociales: no refiere ningn transtorno , ya sea de ansiedad, fobias

- Residencias anteriores: no - Ocupaciones anteriores: no - Inmunizaciones: no recuerda - Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): no - Transfusiones sanguneas: no

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

-Prenatales: conservado -Natales : parto a los 20 aos -Tipo de parto: parto hospitalario eutocico -Lactancia y ablactancia: no refiere -Desarrollo Psicomotor : conservado -Relaciones Sexuales: inicio a los 15 aos ,muy baja frecuencia

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C- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la Infancia: no - Enfermedades de la Adolescencia, adultez: no - Hospitalizaciones anteriores: no - Intervenciones Quirrgicas: no - Transfusiones: no

D- Antecedentes Familiares
- Padre: vivo ,buen estado de salud - Madre: viva, sufre de artritis - Hermano : 1 hermano , vivo de buena salud

III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General A- Control de Signos Vitales
-Temperatura:37 C -Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto -Frecuencia de Pulso: 82 -Presin Arterial: 140-180 -Peso: 47,5 Kg

B- Aspecto General
-Estado de Gravedad: estado de no gravedad -Facies: facie no caracterstica -Tipo constitucional: leptosomico -Actitud: decbito dorsal activa -Estado de Nutricin: aparente mal estado nutricional -Estado de Hidratacin: aparente buen estado de hidratacin -Estado Mental: buen estado mental -Grado de Colaboracin: si colabora
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C - Examen de Piel y Faneras

-Color: triguea -Temperatura: normotrmico -Humedad: conservada -Consistencia: conservada -Hallazgos anormales : macula de color marrn menor de 1cm ubicada en pared lateral de la pierna derecha, equimosis color rojo vinoso en pared lateral anterior del brazo izquierdo.

D - Tejido Celular Subcutneo

-Cantidad :conservada -Distribucin: uniforme -Hallazgos anormales :sin hallazgos anormales (no presencia de edema)

E - Sistema Linftico
-Localizacin: No presenta adenopatas en las cadenas preauriculares, postauriculares, cervicales anteriores y posteriores, submentonianos, submandibulares, supraclaviculares, infraclavicular, cocleares, axilares medios, axilares anteriores, axilares posteriores ,inguinales y poplteas.

F - Aparato Locomotor:
-Columna Cervical: curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin conservadas. -Columna Dorso Lumbar: curvaturas, movimientos de flexin y extensin normales. Sensibilidad conservada. -Columna Sacro Ilaca: Sensibilidad conservada. -Cadera: simtrica con movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin y rotacin conservadas. -Rodillas: Simtrica con movimientos de flexin y extensin conservada -Pie: Movimientos de flexin dorsal y plantar conservada -Codos: simtrico, con movimientos de flexin y extensin conservada -Muecas y dedos: Muecas simtricas. No anormalidades en los dedos.

4.- Examen Regional A- Cabeza

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- Crneo: normocfalo . - Cuero cabelludo: abundante cabello ,color negro , lacio ,fino y bien implantado ,sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. - Frente: estructura conservada - Regin orbitaria y superciliar: cejas semipobladas,color acorde al cabello, sin seborrea aparente ni pediculosis aparente , de buena implantacin . - Prpados: configuracin conservada, sin problemas para elevar, pestaas conservadas. - Globo ocular: posicin central, ojos simtricos , movilidad muscular conservada. - Conjuntivas:eucromica, lisa , bien hidratada, sin secreciones. - Crnea: transparente, integra , sin lesiones aparentes. - Pupilas: tamao conservado , correcto reflejo fotomotor . - Regin Nasal: nariz en posicin central ,tamao normal, de color acorde al resto del cuerpo .Recta sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviacin .A la palpacin se encuentra huesos propios de la nariz presentes,sin dolor a la palpacin , cartlago integro. - Regin Auricular :implantacin a nivel del canto ocular,pabellones auriculares ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes.A la palpacin se encuentran estructuras cartilaginosas integras. - Regin mastoidea y Regin Pre auricular : ambas conservadas, sin hallazgos anormales. - Regin oral : labios simtricos ,de forma elptica, hidratados , color rosado, sin lesin aparente. Mucosa oral eucromica , bien hidratada , color rosado, encas sin lesiones aparentes. Dientes incompletos, conducto de stenon permeable. Buena oclusin de la boca , mucosa de la base de la boca conservada. Lengua central ,color rosado , hidratada, movimiento y tamao conservado .Paladar integro , sin lesiones. vula central

B- Cuello
- Inspeccin: cuello cilndrico ,corto, sin lesiones drmicas aparentes, sin tiraje. - Palpacin : sin masas palpables , ni dolor a la palpacin . - Trquea: posicin central, ligeramente movible ,sin hallazgos anormales.

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- Glndula Tiroides: tiroides no palpable - Auscultacin de soplos: no hay presencia de soplos. :

C- EXAMEN DE TORAX Y PULMONES -Inspeccin : no deformidad, hemitorax simtricos -Palpacin: vibraciones vocales pasan bien, amplexacion conservada
- Percusin: sonoridad conservada

-Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en AHT, no ruidos agregados

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