Educacin Continuada en el Laboratorio Clnico

Casos clnicos 2008-2009 (7)

CASO CLNICO: sndrome de Cushing

Mujer de 78 aos en la actualidad, que fue vista por primera vez durante una hospitalizacin hace 9 aos. Tena hipertensin arterial de 10 aos de evolucin en terapia con alfa metil dopa 250 mg c/8 h y furosemida 1 tab. da por medio y 3 meses antes se haba demostrado una glicemia de 8.88 mmol/L. Ingres por cuadro de decaimiento de 2 meses y compromiso de conciencia progresivo, y finalmente fiebre durante 1 semana. Al ingreso la paciente estaba en sopor superficial, tena facies redonda y congestiva, obesidad con tendencia centrpeta, atrofia muscular de extremidades, hirsutismo facial y de mentn y piel fina pero sin estras vinosas; presin arterial 100/60, T 38C, taquicardia, disnea y en el examen segmentario slo destacaba la presencia de signos de condensacin basal izquierda. Estudio de ingreso: Rx de trax: condensacin 1/3 superior izquierda. Resultados analticos (entre parntesis los valores de referncia)

Educacin Continuada en el Laboratorio Clnico

Casos clnicos 2008-2009 (6)

Se trat con antibiticos e infusin de KCI e insulina los primeros das, con lo cual la fiebre y el compromiso de conciencia mejoraron en 2 das, la kalemia en 5 das y el pH en 7 das. La hipertensin se manej con nifedipina retard y la hiperglicemia finalmente slo con rgimen. Antes del alta se midi cortisol matinal: 47,8 mg/dl (5-23) y DHEA-sulfato1,2 mg/dl (1.5-9). Un mes despus se le determin cortisol tras 1 mg de dexametasona nocturna: 45,2 mg/dl (sin frenacin). Despus se realiz una prueba de frenacin con 8 mg de dexametasona nocturna: cortisol basal: 24,3 mg/dL y cortisol post dexametasona: 39,5 g/dL. Ante la falta de frenacin se realiz un TAC de abdomen que mostr slo una posible hiperplasia suprarrenal bilateral. Posteriormente un TAC selar fue normal. Por lo anterior se realiz estudio de corticotropina (ACTH) en cateterismo de senos petrosos (ACTH expresada en pg/ml): seno petroso derecho: 97,8 pg/mL seno petroso izquierdo: 95,6 pg/mL vena perifrica simultnea: 62,4 pg/mL relacin senos petrosos/vena perifrica: 1,55 pg/mL vena cava superior: 98,9 pg/mL vena cava inferior: 94,9 pg/mL Este estudio no mostr gradientes entre ambos lados de la hipfisis ni entre esta glndula y la periferia, por lo que se descart el origen hipofisiario del Cushing. El TAC de abdomen y los valores de corticotropina descartaron el origen suprarrenal. Dado lo anterior y la coexistencia de un hipercortisolismo con una hipokalemia extrema, se plante la posibilidad de un sndrome de Cushing ectpico oculto, probablemente causado por un carcinoide pulmonar, que no pudo ser comprobado por un TAC de trax. Seis meses despus de su primer ingreso, fue sometida a una suprarrenalectoma bilateral con xito. La biopsia demostr una hiperplasia suprarrenal difusa. La evolucin post operatoria fue muy buena, quedando inicialmente con 30 mg/diarios de cortisol por va oral. La determinaci de cortisol plasmtico matinal tomado 10 das despus de la ciruga fue 3,5 mg/dL. Posteriormente la paciente ha evolucionado muy bien y se ha mantenido con concentraciones de glucosa y potasio completamente normales, y su hipertensin arterial ha sido controlada con enalapril 5 mg/da. Se controla anualmente hasta la fecha, sigue en excelentes condiciones y no ha presentado evidencias clnicas de recada del sndrome de Cushing ni tampoco hiperpigmentacin cutnea. La dosis de cortisol se ha reducido progresivamente hasta suspenderlo en el ltimo control. La

evolucin de las determinacions de cortisol plasmtico matinal ha sido la siguiente: 1 ao post op: 3,1 mg/dl 2 aos post op: 7,3 mg/dL 3 aos post op: 7,0 mg/dL 7 aos post op: 11,1 mg/dl 8 aos post op (ltimo control): 13,0 mg/dl; simultneamente se midi ACTH: 350 pg/mL Comentario del caso El aspecto clnico de la paciente junto a un cortisol matinal alto y la ausencia de frenacin del cortisol con dosis bajas de dexametasona (1 mg), con un valor muy elevado de cortisol post dexametasona (45,2 mg/dL), nos confirmaban que estbamos frente a un sndrome de Cushing (SC). La falta de frenacin con la dosis alta de dexametasona (8 mg), sugera inicialmente un SC de origen suprarrenal, lo que fue descartado completamente por el TAC suprarrenal y por los valores elevados de ACTH durante el estudio de senos petrosos; tambin poda sugerir un SC por un tumor ectpico productor de ACTH de curso agudo, lo que se descart por la inexistencia de un tumor y la evolucin crnica y estable del SC. El TAC hipofisiario normal no eliminaba la posibilidad de una enfermedad de Cushing, dado que los adenomas productores de ACTH pueden ser muy pequeos (< 4 mm) y no ser detectados por este estudio. El nico modo de descartar el origen hipofisiario del SC en esta paciente, era a travs de una medicin de ACTH en senos petrosos; la ausencia de gradiente de ACTH entre los senos petrosos y la periferia, elimin a la hipfisis como origen del SC. Debido a los resultados de las pruebas anteriores y a la presencia de hipokalemia severa en nuestro caso, se plante que la paciente tena un SC por un tumor ectpico productor de ACTH de curso crnico, probablemente causado por un carcinoide pulmonar (que no fue confirmado) y luego fue sometida a una suprarrenalectoma bilateral con xito. La evolucin post quirrgica ascendente del cortisol matinal, medido anualmente, permite suponer que qued un remanente suprarrenal y que ste creci progresivamente. El altsimo valor de ACTH (350 pg/ml) en su ltimo control, en presencia de un cortisol matinal normal, sugiere fuertemente que la fuente original ectpica de ACTH se mantiene, por lo que se debera buscar a travs de un estudio isotpico con octretido marcado.